AANVRAAGFORMULIER TOT HET BEKOMEN VAN EEN AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIENTENDOSSIER
In uitvoering en volgens de modaliteiten van artikel 9 van de wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002
° exemplaar voor in medisch dossier ° 2e exemplaar (voor aanvrager) IDENTITEIT VAN DE PATIENT Naam: …………………….………………… Voornaam : ….......................……………………. Adres : ………………………………………………………………………………………………… Geboortedatum : ……………………………………………………………………………………..
AANVRAGER : Naam : …………………Voornaam : …....................……………………… Adres : …………………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer : …………………………………………………………………………………….
□ is de PATIENT zelf ◘
(aankruisen en aanvullen indien van toepassing)
zonder vertrouwenspersoon :
Opm : ook een minderjarige patiënt kan een afschrift aanvragen wanneer hij tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat kan worden geacht. Opm : de patiënt die bekwaam is zelf zijn rechten uit te oefenen kan zich laten bijstaan door een vertrouwenspersoon die samen met hem of in zijn naam kan optreden. Aan deze vertrouwenspersoon kan enkel een afschrift worden verleend na het invullen en ondertekenen van hierna vermelde machtiging. Indien deze vertrouwenspersoon een beroepsbeoefenaar is, kan hij ook afschrift bekomen van de persoonlijke notities van de zorgverlener.
◘
in aanwezigheid van of door volgende vertrouwenspersoon : Naam en voornaam : ………………………………………………………..
MACHTIGING VOOR EEN VERTROUWENSPERSOON AANGEDUID DOOR DE PATIENT Hierbij geeft ondergetekende patiënt ………………………………. (naam en voornaam patiënt), geboren op …………………………………. toestemming aan dr. …………………. ……………………………………………om aan dhr/mevr/dr ………………………..… . ………………(naam en voornaam van de vertrouwenspersoon ) met volgend RIZIV-nummer ………………….. (indien de vertrouwenspersoon een beroepsbeoefenaar is) afschrift van zijn patiëntendossier te verschaffen. Datum : ………………………………………………………….. Handtekening van de patiënt
Handtekening van de vertrouwenspersoon
…………………………………….
……………………………………………………
O.L.V. van Lourdes Ziekenhuis Waregem vzw – Vijfseweg 150 – B-8790 Waregem T 056 62 31 11 – F 056 62 30 20 –
[email protected] – www.ziekenhuiswaregem.be
□ is NIET de PATIENT zelf
(aankruisen indien van toepassing en onderstaande gegevens invullen)
ingevolge :
◘
minderjarigheid en niet in staat zijnde tot een redelijke beoordeling van zijn/haar belangen : relatie tot de patiënt : o ouders
o voogd
(attest samenstelling gezin of kopie beslissing rechtbank bijvoegen)
◘
meerderjarigheid vallend onder het statuut van de verlengde minderjarigheid of onbekwaamverklaring relatie tot de patiënt : o ouders
o voogd
(attest samenstelling gezin of kopie beslissing rechtbank bijvoegen)
◘
het feit dat de patiënt - ondanks zijn meerderjarigheid – tijdelijk of permanent wilsonbekwaam is (vb. comapatiënten, dementerende patiënten,…) relatie tot de patiënt : o de door de patiënt benoemde vertegenwoordiger Opm : deze moet een gedagtekend en door de patiënt én deze vertegenwoordiger ondertekend schriftelijk mandaat bij deze aanvraag voegen waaruit de toestemming van de patiënt blijkt.
Alleen wanneer er geen dergelijke vertegenwoordiger werd aangeduid of deze laatste niet optreedt komen de hieronder vermelde categorieën in aanmerking. o de samenwonende echtgeno(o)t(e) o de wettelijk samenwonende partner o de feitelijk samenwonende partner (attest samenstelling gezin bijvoegen)
Wanneer de hierboven vermelde partners niet wensen op te treden of ontbreken kunnen de rechten van de patiënt in dalende orde en de één bij uitsluiting van de andere uitgeoefend worden door : o een meerderjarig kind van de patiënt o een ouder van de patiënt o een meerderjarige broer of zus van de patiënt (kopie identiteitskaart bijvoegen)
2
DE GEWENSTE GEGEVENS HEBBEN BETREKKING OP :
o hospitalisatie op afdeling
………………………. periode : van ………… tot ………….. ◘ medische gegevens ◘ verpleegkundige gegevens ◘ andere : …………………………………………………………
o raadplegingen bij dokter …………..…………………….. periode /data ……………….………………………… ◘ medische gegevens ◘ andere
o onderzoek/behandeling op de dienst………………… periode / data ………………………………….. Opm : de persoonlijke notities en gegevens die betrekking hebben op derden komen niet in aanmerking voor afschrift. In dit geval kan de patiënt of zijn vertegenwoordiger een beroepsbeoefenaar als vertrouwenspersoon machtigen (zie hierboven) die afschrfit kan vragen van de persoonlijke notities.
MOTIVATIE OF REDEN VOOR DE AANVRAAG ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
Voor kopies wordt het wettelijk tarief van 0,10 EUR per pagina aangerekend. Voor afdrukken van beelden medische beelvorming wordt 5,00 EUR per gekopieerd beeld aangerekend, met een algemeen maximum van 10,00 EUR per digitale drager (CD van RX-afdrukken) en 25,00 EUR per opvraging. Het afschrift kunt u persoonlijk ophalen bij de ombudspersoon tegen contante betaling.
Datum :…………………………. Handtekening aanvrager die akkoord gaat met de uiteengezette procedure en bepalingen Ondergetekende is op de hoogte van de wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus 2002 alsook van het feit dat deze aanvraag wordt toegevoegd aan het medisch dossier van de patiënt. ………………………………. + Stempel in geval de aanvrager een gemandateerde beroepsbeoefenaar is
3
BEHANDELING VAN UW VERZOEK DOOR DE OMBUDSPERSOON De aanvraag werd ontvangen op ……………………………………………………………............
Handtekening ombudspersoon
Stempel
Huidig volledig ingevuld formulier wordt via de ombudspersoon overgemaakt aan de geneesheer die de betrokken patiënt heeft behandeld.
BESTEMD VOOR DE OMBUDSDIENST – Bij afgifte afschrift Dossier Het gevraagde afschrift werd persoonlijk en strikt vertrouwelijk overgemaakt op ………………………. in aanwezigheid van de ombudspersoon o ja
o neen.
TOTAAL ……………. EUR ontvangen op ……………………………………………………
Voor afgifte afschrift
Voor ontvangst afschrift
Handtekening ombudspersoon
Handtekening aanvrager
Stempel
4
TOESTEMMING OF WEIGERING DOOR DE ARTS Ik, Dr. ……………………………………
o geef toestemming aan dhr/mevr …………………………………..………..…om een afschrift te bekomen van de hoger gevraagde gegevens met uitzondering van de persoonlijke notities en de gegevens die betrekking hebben op derden;
o geef toestemming aan aan dr. …………………….. om in zijn hoedanigheid van gemandateerde beroepsbeoefenaar van de patiënt een afschrift te bekomen van de gevraagde gegevens met inbegrip van de persoonlijke notities;
o
kan na overleg met dr. ………………………….geen toestemming verlenen aan dhr/mevr …………………………………………… om een afschrift te bekomen van de gevraagde gegevens nu het meedelen van deze gegevens een ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt met zich zou meebrengen (therapeutische exceptie)
o kan geen toestemming verlenen aan dhr/mevr …………………………………………… om een afschrift te bekomen van de gevraagde gegevens omdat ik van oordeel ben dat mijn beroepsgeheim jegens derden in het gedrang zou komen. Er zijn mijns inziens duidelijke aanwijzingen dat de patiënt onder druk wordt gezet door een derde om het dossier te verkrijgen.
Handtekening Behandelend geneesheer
Datum en stempel
……………………………..
…………………………..
OPMERKING VOOR DE ARTS IN GEVAL VAN TOESTEMMING : Gelieve op het afschrift de woorden “STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK” te vermelden.
5
