Epebetegségek
Dr. Németh Anna Mária 2015.04.14.
A máj anatomiája
Az epeútrendszer betegségei Veleszületett eltérések: agenezia atrezia choledochuscysta kettős- és hyperplaziás epehólyag Caroli betegség epehólyag diverticulum Epekő betegség: Gyulladásos epeúti betegségek: cholecystitis (calculosa-acaculosa) choangitis sclerotizáló cholangitis
Funkcionális eltérések: epehólyag hypokinesis epehólyag dyskinesis Vater papilla dyskinesis Epehólyag daganatok: jóindulatú (adenomyoma, lipoma) Cholecysta carcinoma Epeúti daganatok: Jóindulatú ( papilloma , adenoma, cystadenoma) intraduct papillomatosis epeúti carcinoma
Az epe • Az epe fő összetevői: epesavak, koleszterin,
foszfolipid, bilirubin, HCO3 (aktiv transp.) víz, elektrolitok (passzív transport) • Napi termelt mennyisége: 600 ml • Az epehólyag kapacitása~ 40ml víz 90 %-a 3-4h alatt felszívódik • szekr.: 2/3 epesav függő, 1/3 epesav független
• Az epeelválasztást fokozza:
szekretin, CCK, gasztrin, VIP csökkenti: somatostatin
• • • • • • • • • • •
Az epe összetétele •
Máj-C epe fajsúly: 1010-1012 pH :6,5-8,6, Víz: 96% epefesték mg/dl 2-30 epesavak: g/l 1,2-2,5 koleszterin mg/dl: 20-18o lecitin mg/dl: 250 bicarbonat maeq/l: 2o-25 fehérje mg/dl: 180 Ca maeq/l: 4,o Na, K, Cl, ALP, zsírsav
• • • • • • • • • •
Hólyag epe 1012-1059 pH: 6,1-8,6 Víz 80-96% 50-1000 2,3-11 100-1500 350 25-50 450 4,o-60 NA,K,Cl,ALP zsírsavak ~10X koncentráció
Az epekövek fajtái Kicsapódott kristályos szerkezetű kövek:
Cholesterinkő
Nagyok, néha enormisak
Pigmentkő
Kevertkő
Biru-monohydrát Morzsalékonyak
Epestazis+fertőzés
„Sludge”
Kemények, facettáltak Mucingélbe ágyazott Cabilirubinát és cholesterinmonohydrát
A cholesterinkő Pathogenesis: cholesterin szuperszaturáció= lithogén epe cholesterinszekréció fokozódása epesav –koncentráció csökkenése A lithogen epében a cholesterin a micellumokból uni- multilamellaris vesiculumok formájában kiválik, Ca-sók és fehérjék (nucleáció) körül monohidrát kristályokat képez . +Tartós epehólyag- hypomotilitás
A cholesterinkövek képződésének kockázati tényezői Terhesség Zsíranyagcsere zavara Diabetes Öregedés Chr cholestazis
Négy „F”: Female Fertile Over Forty Fat
Gyógyszerek: clofibrat, ceftriaxon octreotid oestrogen Terminális ileum betegsége, progeszteron vagy rezekciója Éhezés Genetika: Gyors fogyás CYP7A1Total parenterális táplálás MDR3génmutáció
Epekőbetegség epidemiológiája • Nyugati országokban 75-85% cholesterin alapú • • • • •
kő (hólyag), Ázsiában pigmentkő (epeutakban) is. A világban a népesség 10%-ában mutatható ki USA: 20 millió cholecystolithiasis Magyarországon a felnőtt lakosság 15%-nál alakul ki epekő Az esetek 2/3 részében a kő „néma” Nőkben 3x gyakoribb, mint férfiakban
Az epekövesség klinikai tünetei: epekólika • Epehólyagtáji panasz: epeútakban P>25 vizcm;
húzó fájdalom, epigastriális nyomás, puffadás, • Epekőkólika: epeutakban P>30 vízcm: tünetek 70-80%-ában oka a hólyagnyak,-cysticus rövid idő alatt kialakuló feszülése, elzáródása. A fájdalom gyakran „diétahiba” után órákkal -főként este, éjjel epigasztriumban, jobb bordaiv alatt, hátba, jobb lapocka alá sugárzó. A beteg összegörnyed (hólyagnyak Head zónája D6-11 hypereszteziás). Émelygés,verejtékezés„epés”hányás jelentkezik, choledocholithiasisban icterus. • Kezelés: parenterális spazmolytikum, analgeticum, pethidin.
Az epekövesség diagnosztikája: ultrahang A vizsgálat éhomra történik-rétegvastagság, gázosság zavar. Epekövességben szenzitivitás: 98%, specificitás: 95% Epeúttágulat okát nem mindig tisztázza - indirekt jelek vannak Cholelithiasis nem mindig igazolható Microlithiasis nem ad hangárnyékot Epehólyagfal megvastagodása, kettőzöttsége: acut v. chr gyulladás, kontrahált epehólyag falat infiltráló tu, ascitesben úszó epehólyag lehet. Vastag epehólyagfal mellett folyadéksáv: fedett perforatio, pericholecystitises infiltratum, abscessus lehet. Epehólyagban szöveti szerkezetű terime: adenoma, gyulladásos polyp, adenomyomatosis-esetleg carcinoma ! Cholecysta kontractio is vizsgálható.
Cysticus-zárókő
Az epehólyagkövesség további diagnosztikus lehetőségei Laboratórium: -neg., vagy se biru, SGOT emelkedés Képalkotók: natív májtáji felv., per os, iv. cholecystopgraphia, CT, MR, hepatobiliaris scintigraphia
Epekövek 15-17%-a tartalmaz meszet
Az epekövesség differenciáldiagnosztikája reflux betegség és nyelőcső motilitászavarok fekélybetegség, gastroduodenitis irritabilis bél syndr. diverticulitis acut int.porphyria felcsapott appendix
jobb old vesekövesség angina pectoris aorta aneurysma diss. pleuritis pericarditis spinalis neuralgia acut pancreatitis
Az epehólyagkövesség kezelése Belgyógyászati kezelés:
• „epés” diéta (epehólyag-kontrakció, kőmigratio
•
elkerülésére) parenterális görcsoldók, fájdalomcsillapítók kábító:pethidin
• • MŰTÉT: A symptomaticus betegek 60-75% nál a tünetek ismétlődnek: az első colica = műtéti indikáció Műtéti indikáció alakulása „néma epekőnél”: 5 éves utánkövetésnél 10%, 10. évnél 15%, 15. évnél 18%
Az epe- és epeúti kövesség sebészi megoldása Epehólyag hólyag-kövesség esetén tervezett időben végezhető: laparoscopos, minilaparotomiából, laparotomiából cholecystectomia Acut cholecystitis esetén acut fázisban v. „á froid” Társuló choledocholithiasis esetén: endoszkópos epeúti kőeltávolítást követően, vagy laparotomiával és choledochotomiával, Kehr cső behelyezéssel.
A cholecystolithiasis szövődményei • • • • • • • • • •
acut cholecystitis empyema cholecystae gangrenosus cholecystitis emphysematosus cholecystitis perforatio (fedett v. szabad) epekőileus (rtg:ileus+levegő az epeutakban) choledocholithiasis---papilláris zárókő + pancreatitis acuta krónikus cholecystitis---hydrops vesicae felleae---empyema Mirizzi szindroma cholecysta carcinoma
Acut cholecystitis • 90%: epekő a d.cysticusban (10%: acut acalculosus!) • Obstructio, mechanikus irritatio+lecitin, epesavak •
=kémiai cholecystitis + szekunder bacteriális inf. (E.coli, Klebsiella, Streptococcus) Tünetek: elhúzódó fájdalom, hányás, magas láz ,Murphy jel, tapintható resistencia, peritoneális -és szisztémás, toxikus tünetek, 15%-ban icterus (choledocholithiasis, Mirizzi sy)
Murphy jel
Acut cholecystitis Dg: labor+haemocultura! , UH, nativ has felv., CT Belgyógyászati th: carentia,+antibiotikumok (cephamandol, cefuroxim ill. kombinációs aminoglyc.,ampicillin + metronidazol. Folyadék electrolith pótlás!! Spazmolyticum + analgeticum.
Korai cholecystectomia! (24-72 órán belül-mortalitás <0,5%) Empyema , gangrenosus v. emphysematosus cholecystitis sepsis, perforatio esetén azonnali műtét! Esetleg percutan drainage.
Cholecystitis acuta calculosa
Az acut cholecystitis szövődményei
• • • • • • • • •
empyema cholecystae gangrenosus cholecystitis emphysematosus cholecystitis perforatio (fedett v. szabad) epekőileus (rtg:ileus+levegő az epeutakban) choledocholithiasis---papilláris zárókő + pancreatitis acuta krónikus cholecystitis---hydrops vesicae felleae---empyema Mirizzi szindroma cholecysta carcinoma
Akut acalculosus cholecystitis (5-10%)
• okok: obstructio, mechanikus irritatio, hydrolizált
lecitin és felszívódó epesavak következtében kémiai szekunder bacteriális gyulladás--szövődményes gangrenás cholecystitis, perforatio ! • Idős, érbetegek, éhezés, parent. nutr., immundefect. shock, rossz splanchnicus keringés (+ sec. infectio) • Dg: UH, CT vastag fal, pericholecystitises infiltr. • Th:széles spectr. antibioticumok, urgens cholecystectomia,v. UH vezérelt percutan punctio--iv. CCK analógok?
Epekő ileus
Choledocholithiasis Epeköves betegek 15 %-ában fennáll, az arány a korral nő. Klinikai kép: 1. súlyos, órákig tartó , jobb bordaív alatti, epigastriális, jobb vállba, lapockába sugárzó fájdalom, 2.hidegrázás, láz, 3.sárgaság = Charcot triász (cholangitis) ,hányinger, hányás, a lázat követően hypotermia, Gramnegatív shock – ileus kísérheti. Elzáródásos icterus: acholiás széklet, UBG a vizeletben. Labor: obstructios májenzymek emelkedése, leucocytosis Papilláris zárókő esetén: pancreatitis (amylase, lipase) Dg: (rtg), UH, ERCP, helicalis- CT, MRcholangiographia,PTC, EUS Obstructios icterus differenciáldiagnosztikája: pancreas-fej térfoglalás, Vater-papilla-, choledochus neopl., májkapui nycs.
Choledocholithiasis, UH, ERCP, MR, EUS
Choledocholithiasis
Az ERCP (endoscopos retrograd cholangiopancretographia) ERC: Az epeutaknak és a hasnyálmirigy-vezetéknek a Vater papilla orificiumából rtg kontrasztanyaggal való feltöltése, rtg diagnosztikaSzövődmények miatt gyakorlatilag csak therápiás céllal végezzük. Indikációi: más diagnosztikus módszerrel nem tisztázható epebetegség gyanúja, icterus-epeúti elzáródás klinikai képe, biliodigesztív anasztomozisok vizsgálata, tisztázott epeúti betegségek esetén operatív endoszkópos beavatkozások végzése. Cél: az epeelfolyás biztosítása!
ERP: pancreas diagnosztika –és therápia
EST (endoszkópos sphyncterotomia)
Extrahált kis cholesterin és pigment kövek
Cholangitis • Extra,-intrahepaticus ,cholangio-litis--hepatitis • Acut cholangitis: Genny az epeutakban + fájdalom, májtáji érzékenység , láz , sárgaság (Charcot) v.fájdalom, láz, sárgaság, alterált mentális állapot, shock ( Reynold) + leukocytosis, cholestasis >>bacteriaemia >>sepsis
• • Recurráló cholangitis - Chronicus cholangitis (>>secunder biliaris cirrhosis) • Leggyakoribb ok: epeúti obstructio
Cholangitis és májtályogok
A cholangitis antimicrobas kezelésének általános elvei • Epeelfolyás mielőbbi biztosítása! (lehetőleg 24 órán belül) •
•
•
endoszkópos, sebészi, vagy „belgyógyászati”(kőoldás ) Empirikus gyógyszer választás alapja: a betegség súlyossága, (50% -ban bacteriaemia van!) a feltételezett kórokozókkal (50% polymicrobás!) szembeni, in vitro hatékonyság. Antibioticus th: Nincs standard kezelés! széles spektrumú, Gram poz., neg. ellen is ható, epében kiválasztódó, az epe-pH ne hatástalanítsa, vérben ,szövetekben magas concentrációt érjen el ,ne legyen nephrotoxicus, th időtartama: minimum 7-10 napig Kombinált antibioticus th: harmadik generációs cephalosporin+ aminoglycosid kezelés előtt haemocultura, epeleoltás
Chronicus cholecystitis Ismételt acut rohamokat követőn, vagy chr., kő –okozta irritatió miatt alakul ki. (általában kövességhez társul)
5%-ban cholesterolosis - a villususok cholesterin „polypjai” Epehólyagfal myoma szerű megvastagodása: pseudotumor
Elzáródott epehólyag: hydrops vesicae felleae Xanthogranulomatosus cholecystitis (zsírtartalmú macroph.-k) Porcelánepehólyag ( CC!) Zsugorepehólyag
Porcelán epehólyag
Cholecysta-kövesség és malignitás
• cholecystolithiasis carcinoma kockázata 3x az átlag populacióhoz viszonyítva • főként symptomatikus betegek , fokozott rizikójú: nagy epekő, zsugor-epehólyag, „porcelán” epehólyag
• (epekövesség és colon cc összefüggése)
Cholecysta carcinoma Az ötödik leggyakoribb emésztőszervi daganat nő: ffi = 2,5:1 Etiológia: 90%-ban kövesség talaján, polypok >1cm, fejlődési rendellenességek talaján
Klinikum: tünetszegény felismeréskor 70% inop.! Képalkotók : UH, CT , MR
Műtét 15-30%-ban sikeres Túlélés: átlag 6 hónap! 5 éves 5%-nál kevesebb
Primer sclerotizáló cholangitis Ismeretlen eredetű, krónikusbetegség,epeutak gyulladása , fibrosisa, chr .cholestasis, pigmentkővek, epeúti elzáródás égül secunder biliaris cirrhosis alakul ki. Gyulladásos bélbetegségekhez társulhat, ésszisztémás fibrozisok hoz, autoimmun kórképekhez. Pathogenetikai alap:keringő immunkomplexek + komplement fragmensek: immunkomplex –mediált vasculitis, esetleg májba kerülő toxinok okozzák. Családi halmozódás van. 25-45é ; icterus, bőrviszketés, májtáji fájdalom láz. Steatorrhoea, vitaminhiány, osteoporosis, sec. cirrhosis. élettartam:9-17 év , cholangiocc 10-15%-ban alakul ki.
Sclerotizáló cholangitis Dg:ERC, cholangioMR,májbiopszia-small duct Kezelés: immunsuppresszív- hatástalan, Tüneti: ursodesoxicholsav –nem változtat a progresszión- antihisztamin, cholestyramin, antibioticumok, vitaminok. Átmeneti javítás: extrahepaticus epeutak endoszkópos tágítása, stent. Tényleges th: májtranszplantáció
Postcholecystectomiás syndroma • Biliáris eredetű, a műtét időpontjával kapcsolatba • •
•
hozható , vagy visszatérő hasi panaszok Cholecystectomián átesettek 20-40%-ában, ,5%-ban kifejezett Organikus:restkő,Vater papilla stenosis,-tu, postop stenosis, amp. choledochokele, cystic.csonk-kő, amp. neuroma, fonalgranuloma, sec. biliaris cirrh. Extrabiliaris szerv betegségei, v. műtéti heg miatt Funkcionális: (biliaris) Oddi sph. dyskinesis, postcholecystectomiás diarrhoea (extrabiliaris) irritabilis colon, NUdispepsia
Köszönöm a figyelmet!
Diéta Sebastian Kneip szanatóriumában javasolt étrend. 1890. Wörishofen
Sárgaság ellen
Házi patika , kézirat 1663 körül •
Férfiúnak végy egy hím récét, asszonyállatnak nőstényt és a fejit mosd meg, azután mesd meg és vérit csepegtesd borban vagy serben , és add meginnia a betegnek. Használ . Probatum. • Sárgaság ellen, ha gyermeken van: A zsindelen, aki zöld moha terem, csak abba fürödjék, igen jó.
Gyulladásos epebetegségek Betegség acut cholecystitis chr cholecystitis Choledocholithiasis
Klinikum Laborleletek Diagnosztika Terápia fájdalom,há- leucocytosis nyás, láz,
UH,HIDA
antibioticum, LC
UH, HIDA
LC
Murphy
epecolica, jobbold., fájdalom
normálisak
panaszment es, v.láz, icterus pancreatitis
cholestaticus UH,ERCP enzymek, leucocytosis, amylaseem.
~panaszmen normálisak porcelán epehólyag tes cc veszély!
Rtg v.CT
ERCP, kőextractio, műtét, antibioticum LC
A cholangitis antibioticus kezelési javaslata 1 • penicillin (ampicillin) + aminoglycosid • • • •
(gentamicin)>>Gram poz., neg. (enterococc.) hátránya: anaerobokat kevéssé fedi le, ampicillinre gyakori Gram - resistencia, aminoglycosid nephrotoxicitás Quinolonok: monotherapiában, - vagy kombinálva jók (purulens cholangitis, előrehaladott sepsisben) Metronidazolra anaerobok miatt szükség van ! Cephalosporinok: anaerobokra kevéssé hat (
A cholangitis antibioticus kezelési javaslata 2 • monotherapia: ureidopenicillin széles spektrumú,
több anaerob, Gram+ streptococc. ,enterococc. és Gram --ok pl P.aerugin. mezlocillin: (epe MIC- E. coli 15o x > , serum 1ox> mint ampicillin + aminoglycosid) piperacillin: (azonos hatás mint ampicillin+tobramycin)
• kombináció: P.aeruginosa v.Enterobact. infectio >> ureido-penicillin + aminoglycosid
Recurráló cholangitis „fenntartó” antimicrobás kezelése • Fenntartó therápia: > 3 hónap • Kívánalmak: széles spectrum, jó aktivitás (MIC), • •
megfelelő oralis bioavaibilitás, kiválasztódás epében, hosszútávú tolerálhatóság javasolt:cotrimoxasole(trimethoprim/sulphametoxazol e- aerob biliaris flóra!) epe conc2-3x> serum c. v. ciprofloxacin 2x500 mg 7 napig, majd 1x500 Veszély: superinfectio: resistens enterobacteriacea, Pseudomonas, Candida--enterális mycosisok!!
ERCP esetén mikor szükséges az antibacteriális profilaxis ? (septicaemia és cholangitis rizikó faktorai)
• • • • • •
– az epeelfolyás biztosítása sikertelen ERCP-kor fennálló cholangitis, cholecystitis cholestasis, leukocytosis malignus szűkület idős beteg, v. infectióra hajlamositó állapot előző ,”diagnosztikus” ERCP !!! az ERCP-s technika és a dezinficiálás
Biliaris stentek • Első EST: 1973, első stent: 1980-ban Soehendra és Reynders -Frederic
• polyethylene stentek : 7-10-11,5 Fr
•
Szövődmények: korai -cholangitis 7-10% késői: 3-4 hónap után occlusio (-gátlása: cholere-ticumok, antibioticumok , aspirin ) migratio >> double layer stent metal stentek (self- / ballon expandable) szövődmények: recurraló cholangitis 18%, tu túl-növés 4%, benövés 7 % átlagos élettartam 270 nap
Acut cholecystitis endoscopos megoldása • endoprothesis, vagy nasobiliaris drain
behelyezése a ductus cysticusba >> a láz azonnal csökken Csak súlyos acut cholecystitis esetén, extreme magas műtéti kockázatú betegnél ! (Takada és mtsi)
