Vol. 65, No. 1, Januari-April 2016 | Hal. 1–5 | ISSN 0024-9548
Efektifitas berkumur rebusan daun sirih 10% dibandingkan obat kumur yang mengandung Cetylpyridinium chloride terhadap penurunan jumlah bakteri rongga mulut (Effectivity of gargling boiled 10% betel leaves water compared to Cetylpyridinium chloride mouthwash in decreasing oral bacterial) Gema Nazri Yan dan Elizabeth Lilian Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Pencegahan/ Kesehatan Gigi Masyarakat Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Medan - Indonesia
Korespondensi (correspondence): Gema Nazri Yan , Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Pencegahan Kesehatan Gigi Masyarakat, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Jl. Alumni No.2 Kampus USU Medan 20155, Indonesia. E-mail: gemanazriyan @yahoo.com
ABSTRACT Background: The oral cavity is human’s most complex site and is susceptible for microbes colonization. Human’s oral cavity is the colonization site for over 700 identified species bacteria including streptococcus. Betel is a herbal plant which exhibits antibacterial, antioxidants and antifungal characteristics and it is called herbal medicine. Purpose: The aim of this study was to know the effectivity of gargling boiled 10% betel leaves water compared to gargling mouthwash containing Cetylpyridinium chloride (CPC) in decreasing oral bacterial. Method: This is an experimental clinical study with pre and post test control group design. The subjects were 30 dental students of University of Sumatera Utara, randomly divided into two groups where treatment group was given 15 ml boiled 10% betel leaves for 30 seconds and control group which was given 15 ml mouthwash containing CPC for 30 seconds. The saliva was collected before treatment (pretest / baseline) and after treatment (postest). All saliva samples were brought to Microbiology laboratory of Mathematics Exact Science Faculty (FMIPA) for total bacterial counts using Colony Forming Unit (CFU). Unpaired T-test was used to analyze the differences of total bacterial counts between two groups. Result: The results of this study showed significant decreased total bacterial counts in treatment group which is 255,80x103 ± 10,83x103 before treatment and 150,13x103 ± 11,53x103 after treatment (p<0,05) and control group’s total bacterial counts was 250,60x103 ± 10,54x103 before treatment and 149,40x103 ± 11,03x103 after treatment (p<0,05), but no significant difference in total bacterial counts between treatment group 105,67x103 ± 6,94x103 and control group 101,20x103 ± 6,01x103 (p>0,05). Conclusion: Gargling boiled betel leaves is effective as gargling mouthwash containing CPC in decreasing oral bacterial. Key words: bacteria; betel leaves; mouthwash containing CPC
ABSTRAK Latar belakang: Rongga mulut merupakan tempat yang paling kompleks dan mudah untuk mikroba berkolonisasi pada tubuh manusia. Rongga mulut manusia merupakan tempat bagi sekitar 700 spesies bakteri yang teridentifikasi salah satunya streptokokus. Sirih merupakan tanaman obat yang memiliki daya antibakteri, antioksidan dan antijamur (obat herbal). Tujuan: Untuk mengetahui efektivitas berkumur air rebusan daun sirih 10% dibandingkan dengan obat kumur yang mengandung CPC terhadap penurunan jumlah bakteri rongga mulut. Metode: Jenis penelitian ini adalah eksperimental klinis dengan rancangan pre dan post test control group design. Subjek penelitian adalah 30 orang mahasiswa FKG USU yang secara random dibagi menjadi 2 kelompok
2
Yan dan Lilian : Efek fitas berkumur rebusan daun sirih 10% dibandingkan obat kumur yang mengandung Cetylpyridinium chloride Jurnal PDGI 65 (1) Hal. 1-5 © 2016
yaitu kelompok perlakuan berkumur 15 ml air rebusan daun sirih 10% selama 30 detik dan kelompok kontrol berkumur 15 ml obat kumur yang mengandung CPC selama 30 detik. Pengumpulan saliva dilakukan sebelum perlakuan (pre test)/ baseline dan sesudah perlakuan (post test). Seluruh sampel saliva dibawa ke laboratorium Mikrobiologi FMIPA untuk penghitungan jumlah bakteri menggunakan Colony Forming Unit (CFU). Analisis perbedaan rata-rata jumlah bakteri sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok berkumur rebusan sirih dengan kelompok berkumur obat kumur mengandung CPC dilakukan dengan uji T. Hasil: Hasil penelitian menunjukkan adanya penurunan jumlah bakteri yang signifikan pada kelompok berkumur rebusan daun sirih yaitu sebelum perlakuan 255,80x103 ± 10,83x103 dan sesudah perlakuan 150,13x103 ± 11,53x103 (p<0,05) dan kelompok berkumur obat kumur mengandung CPC yaitu sebelum perlakuan 250,60x103 ± 10,54x103 dan sesudah perlakuan 149,40x103 ± 11,03x103 (p<0,05), tetapi tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara selisih jumlah bakteri pada kelompok berkumur rebusan daun sirih 105,67x103 ± 6,94x103 dan kelompok berkumur obat kumur mengandung CPC 101,20x103 ± 6,01x103 (p>0,05). Simpulan: Efektifitas berkumur air rebusan daun sirih sama dengan berkumur obat kumur yang mengandung CPC. Kata kunci: bakteri; daun sirih; obat kumur CPC
PENDAHULUAN Rongga mulut merupakan tempat yang paling kompleks dan yang mudah untuk mikroba dapat berkolonisasi pada tubuh manusia. Gigi, gingiva, lidah dan mukosa bukal mempunyai permukaan yang berbeda untuk kolonisasi mikroba. Produksi saliva yang konstan dan tersedianya gula dan asam amino dari makanan yang dimakan menyediakan nutrisi untuk pertumbuhan mikroba. Bakteri merupakan mikroba yang paling banyak ditemukan pada rongga mulut manusia. Rongga mulut manusia merupakan tempat bagi sekitar 700 spesies bakteri yang teridentifikasi.1 Salah satu penyakit rongga mulut yang disebabkan oleh bakteri adalah karies gigi. Karies gigi merupakan terlarutnya enamel dan permukaan akar (demineralisasi) oleh asam yang dihasilkan dari metabolisme karbohidrat yang difermentasi dalam diet oleh bakteri yang berkolonisasi pada permukaan gigi.2,3 Sebagian besar bakteri yang berkolonisasi pada permukaan gigi tersebut adalah organisme Streptokokus. Selain itu terdapat juga organisme Laktobasilus yang memiliki dampak dalam pembentukan karies.4 Streptokokus berperan dalam tahap awal terjadinya karies dengan cara merusak bagian luar email, selanjutnya Laktobasilus akan mengambil alih peran pada karies yang telah dalam dan akan lebih merusak.5 Menurut RISKESDAS tahun 2007, prevalensi karies aktif di Indonesia adalah sebesar 43,4%.6 Obat kumur dapat direkomendasikan sebagai antimikroba, agen anti-inflamasi topikal, analgesik topikal, atau untuk pencegahan karies.4,7 Cetylpyridinium chloride (CPC) merupakan kandungan obat kumur yang biasa dijual di pasaran. CPC merupakan senyawa amonium kuartenari yang memiliki spektrum antimikroba luas. CPC memiliki
sifat dapat larut dalam air, alkohol, kloroform, benzena dan eter.8,9 Indonesia memiliki jenis tanaman obat yang banyak ragamnya. Jenis tanaman yang termasuk kedalam kelompok tanaman obat mencapai lebih dari 1000 jenis, salah satunya yaitu sirih (Piper betle L.).10,11 Daun sirih sebagai tanaman obat (fitofarmaka) karena mengandung minyak atsiri yang terdiri atas betlephenol, seskuiterpen, hidroksikaviko, cavibetol, estragol, eugenol, karvakol dan kavikol yang memiliki daya mematikan kuman, antioksidasi dan anti jamur. 12-13 Masyarakat Indonesia sendiri telah menggunakan daun sirih dalam pengobatan tradisional untuk mengobati batuk, luka bakar, jerawat, keputihan, sariawan, perdarahan gusi, menghilangkan bau badan dan menghilangkan bau mulut. Sirih dapat ditanam di halaman rumah dan dapat digunakan sebagai tanaman obat keluarga (toga).13-16 Hanum dkk melakukan penelitian untuk melihat efek kumur air rebusan sirih terhadap pertumbuhan plak. Penelitian ini dilakukan pada 27 responden yang dibagi dalam 3 kelompok yaitu kelompok yang berkumur dengan air kemasan, kelompok yang berkumur dengan obat kumur yang mengandung CPC 0,05% dan kelompok yang berkumur dengan air rebusan daun sirih 10%. Didapatkan rata-rata skor plak pada kelompok yang diberi perlakuan berkumur dengan air rebusan daun sirih lebih rendah dibanding kedua kelompok kontrol yaitu 0,32±0,26. Sedangkan rata-rata skor plak pada kelompok yang berkumur dengan air putih kemasan adalah 0,74 ± 0,26 dan pada kelompok yang berkumur dengan obat kumur yang mengandung CPC 0,05% adalah 0,59 ± 0,29. Terdapat perbedaan bermakna antara skor plak hasil kumur-kumur dengan air rebusan daun sirih dibanding dengan air putih kemasan, tetapi tidak terdapat perbedaan
Yan dan Lilian : Efek fitas berkumur rebusan daun sirih 10% dibandingkan obat kumur yang mengandung Cetylpyridinium chloride Jurnal PDGI 65 (1) Hal. 1-5 © 2016
bermakna antara air rebusan daun sirih dan obat kumur yang mengandung CPC 0,05%.13 Obat herbal merupakan obat yang berasal dari tanaman, bagian tanaman yang digunakan dapat berupa akar, batang, daun, umbi atau mungkin juga seluruh bagian tanaman. 10 Obat herbal merupakan obat yang aman, efektif, dapat diterima oleh masyarakat dan memiliki efek samping yang minimal. Obat herbal digunakan oleh 80% populasi di dunia terutama di negara berkembang sebagai pengobatan yang utama.12 Hal ini menunjukkan walaupun obat-obatan modern telah berkembang cukup pesat, namun potensi dari tanaman obat cukup tinggi karena dapat diperoleh tanpa resep dokter, dapat diramu sendiri, bahan baku tidak perlu diimpor dan tanaman obat dapat ditanam sendiri oleh pemakainya, serta efek sampingnya yang relatif lebih kecil.17 Obat kumur bermerek yang dijual dipasaran memiliki beberapa kekurangan antara lain menggunakan bahan kimia, menggunakan pemanis buatan, menggunakan pewarna buatan, menggunakan pengawet, dan dapat menimbulkan efek samping. Efek samping yang ditimbulkan dapat berupa stain pada gigi dan gangguan pengecapan.18 Beberapa contoh obat kumur yang mengandung CPC antara lain: oral B, colgate plax dan total care. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas berkumur dengan air rebusan daun sirih hijau dibandingkan dengan obat kumur yang mengandung CPC terhadap jumlah bakteri rongga mulut pada mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Pada penelitian ini digunakan air rebusan daun sirih 10% sebanyak 15 ml selama 30 detik. Manfaat penelitian diharapkan air rebusan daun sirih dapat menjadi alternatif obat kumur yang murah, aman dan dapat dibuat sendiri serta tidak mengandung senyawa kimaiawi sehingga mengurangi efek samping penggunaannya.
BAHAN DAN METODE Jenis penelitian ini adalah penelitian eksperimental klinis dengan rancangan pre dan post test control group design. Subjek penelitian adalah 30 orang mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU dengan kriteria inklusi: bersedia menjadi subyek penelitian dan mempunyai skor DMFT 3-5 per orang dan lebih mengarah pada filling dan missing extracted. Kriteria eksklusi adalah pemakai piranti ortodonti cekat, pemakai protesa, menderita penyakit sistemik, rutin
3
menggunakan obat kumur antiseptik dan antibiotik sejak 3 bulan terakhir. Air rebusan daun sirih 10% dibuat dengan cara daun sirih ditimbang sebanyak 25 gram ( ± 8 lembar), kemudian dimasukkan kedalam 500 ml air, kemudian direbus sampai air rebusan berkurang menjadi 250 ml. Setelah berkurang menjadi 250 ml, air rebusan diangkat dan di diamkan sampai dingin (berdasarkan hasil penelitian Hanum dkk). Obat kumur yang mengandung CPC yang digunakan merek oral B.13 Subjek penelitian diinstruksikan untuk tidak mengonsumsi apapun selama 1 jam sebelum penelitian. Pengambilan sampel saliva awal dilakukan dengan metode spitting dan disimpan dalam tabung steril dan ditutup rapat untuk penghitungan jumlah bakteri sebelum perlakuan (pretest/ baseline). Kemudian subjek dibagi secara acak menjadi 2 kelompok yaitu kelompok perlakuan berkumur 15 ml air rebusan daun sirih 10% selama 30 detik dan kelompok kontrol berkumur 15 ml obat kumur yang mengandung CPC selama 30 detik. Subjek pada kedua kelompok diinstruksikan untuk berkumur dan kemudian dibuang. Selanjutnya saliva seluruh subjek langsung ditampung kembali dalam tabung steril dan ditutup rapat untuk penghitungan jumlah bakteri sesudah perlakuan (post test). Pengambilan sampel saliva dilakukan di klinik Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Pencegahan/ Kesehatan Gigi Masyarakat. Seluruh sampel saliva segera dibawa ke Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Sumatera Utara untuk penghitungan jumlah bakteri dengan menggunakan metode colony forming unit (CFU). Pengolahan data dilakukan menggunakan program komputer untuk uji statistik. Analisis data untuk menghitung perbedaan rata-rata jumlah bakteri sebelum dan sesudah berkumur dengan air rebusan daun sirih dan obat kumur yang mengandung CPC menggunakan uji T berpasangan. Uji T tidak berpasangan untuk menghitung perbedaan selisih jumlah bakteri antara kelompok berkumur air rebusan daun sirih dan kelompok berkumur obat kumur mengandung CPC.
HASIL Pada kelompok berkumur rebusan daun sirih rata-rata jumlah bakteri sebelum perlakuan (pre test) adalah 255,80x103 ± 10,83x103 CFU/ ml sedangkan rata-rata jumlah bakteri sebelum perlakuan (pre test)
Yan dan Lilian : Efek fitas berkumur rebusan daun sirih 10% dibandingkan obat kumur yang mengandung Cetylpyridinium chloride Jurnal PDGI 65 (1) Hal. 1-5 © 2016
4 Tabel 1.
Rata-rata jumlah bakteri sebelum berkumur (pre test), sesudah berkumur (post test) dan selisih jumlah bakteri pada kelompok berkumur rebusan daun sirih dan kelompok berkumur obat kumur mengandung CPC Kelompok
Berkumur rebusan daun sirih Berkumur obat kumur mengandung CPC
n
Sebelum perlakuan
Rata-rata jumlah bakteri (X±SD)(CFU ml) Sesudah perlakuan
Selisih
15
255,80 x 103 ± 10,83 x 103
150,13 x 103 ± 11,53 x 103
105,67 x 103 ± 6,94 x 103
15
250,60 x 103 ± 10,54 x 103
149,40 x 103 ± 11,03 x 103
101,20 x 103 ± 6,01 x 103
pada kelompok berkumur obat kumur mengandung CPC adalah 250,60 x 103 ± 10,54 x 103 CFU/ml. Hasil uji t menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan rata-rata jumlah bakteri sebelum perlakuan (pre test) antara kelompok berkumur rebusan daun sirih dengan kelompok berkumur obat kumur mengandung CPC (p=0,193). Pada kelompok berkumur rebusan daun sirih, rata-rata jumlah bakteri sebelum perlakuan (pre test) adalah 255,80 x 103 ± 10,83 x 103 CFU/ ml dan sesudah perlakuan (post test) adalah 150,13 x 103 ± 11,53 x 103 CFU/ ml. Pada kelompok berkumur obat kumur mengandung CPC, rata-rata jumlah bakteri sebelum perlakuan (pre test) adalah 250,60 x 103 ± 10,54 x 103 CFU/ml dan sesudah perlakuan (post test) adalah 149,40 x 103 ± 11,03 x 103 CFU/ ml. Hasil uji t menunjukkan terdapat penurunan jumlah bakteri yang signifikan pada kelompok berkumur rebusan daun sirih (p=0,000) dan kelompok berkumur obat kumur mengandung CPC (p=0,000). Selisih rata-rata jumlah bakteri sebelum perlakuan (pre test) dan sesudah perlakuan (post test) pada kelompok berkumur rebusan daun sirih adalah 105,67 x 103 ± 6,94 x 103 CFU/ ml sedangkan selisih rata-rata jumlah bakteri sebelum perlakuan (pre test) dan sesudah perlakuan (post test) pada kelompok berkumur obat kumur mengandung CPC adalah 101,20x103 ± 6,01 x 103 CFU/ ml. Hasil uji t menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kelompok berkumur rebusan daun sirih dan kelompok berkumur obat kumur mengandung CPC (p=0,070) (Tabel 1).
PEMBAHASAN Pada kelompok berkumur obat kumur mengandung CPC sebelum perlakuan (pre test) 250,60 x 103 ± 10,54 x 103 CFU/ ml dan sesudah perlakuan (post test) menjadi 149,40 x 103 ± 11,03 x 103 CFU/ml. Hasil ini sesuai dengan penelitian Akande dkk. yang meneliti efek tiga merek obat kumur yang berbeda terhadap jumlah bakteri rongga
Hasil uji sta s k
p = 0,070
mulut. Terdapat penurunan jumlah bakteri rongga mulut yang signifikan (p<0,05) pada kelompok obat kumur yang mengandung CPC. Obat kumur yang mengandung CPC mengurangi jumlah bakteri rongga mulut secara signifikan (p<0,05) lebih besar dibanding obat kumur yang mengandung senyawa fenol dan obat kumur yang mengandung minyak esensial.7 Penurunan jumlah bakteri terjadi karena CPC berpenetrasi kedalam membran sel bakteri dan menyebabkan terjadinya kebocoran pada komponen sel yang pada akhirnya mengakibatkan kematian sel.21 Hasil uji stastistik menunjukkan tidak terdapat perbedaan selisih rata-rata penurunan jumlah bakteri yang signifikan antara sebelum perlakuan dengan sesudah perlakuan pada kelompok berkumur rebusan daun sirih 105,67x103 ± 6,94x103 CFU/ml dan kelompok berkumur obat kumur mengandung CPC 101,20x103 ± 6,01x103 CFU/ml (p>0,05). Hasil ini sesuai dengan penelitian Hanum dkk tentang efek air rebusan daun sirih terhadap pertumbuhan plak. Pada penelitian tersebut didapatkan hasil bahwa terdapat perbedaan bermakna antara skor plak hasil kumur-kumur dengan air rebusan daun sirih dibanding dengan air putih kemasan, tetapi tidak terdapat perbedaan bermakna antara air rebusan daun sirih dan obat kumur yang mengandung CPC.11 Hasil ini menunjukkan air rebusan daun sirih sama efektif dengan obat kumur yang mengandung CPC dalam menurunkan jumlah bakteri. Hal ini mungkin disebabkan karena sirih dan CPC memiliki daya antibakteri yang dapat menyebabkan penurunan jumlah bakteri. Sirih mengandung kavikol yang merupakan turunan minyak atsiri yang memiliki daya bunuh bakteri lima kali lebih besar dari fenol. Turunan minyak atsiri ini dapat meningkatkan permeabilitas sel sehingga pertumbuhan sel akan terhambat, kemudian sel menjadi rusak dan mati. CPC berinteraksi dengan membran sel dari bakteri yang mempengaruhi permeabilitasnya dan kemudian berdampak pada hilangnya isi dari sel dan mengakibatkan kematian sel.19-22
Yan dan Lilian : Efek fitas berkumur rebusan daun sirih 10% dibandingkan obat kumur yang mengandung Cetylpyridinium chloride Jurnal PDGI 65 (1) Hal. 1-5 © 2016
Dapat disimpulkan bahwa berkumur air rebusan daun sirih sama efektifnya dengan berkumur obat kumur yang mengandung CPC. Hasil penelitian ini diharapkan air rebusan daun sirih dapat menjadi alternatif obat kumur yang murah (obat herbal), aman dan dapat dibuat sendiri serta tidak mengandung senyawa kimiawi sehingga masyarakat menengah kebawah dapat menggunakan obat kumur ini dan dapat terhindar dari efek samping negatif penggunaan obat kumur yang tersedia di pasaran.
DAFTAR PUSTAKA 1. Lamont RJ, Jenkinson HF. Oral microbiology at a glance. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. h. 3, 9. 2. Marsh PD, Martin MV. Oral microbiology. Fifth edition. London: Elsevier; 2009. p. 2. 3. Pintauli S, Hamada T. Menuju gigi dan mulut sehat. Medan: USU Press; 2012. h. 4. 4. Akinyele BJ, Oladejo BO, Akinyemi AI, Ezem LO. Comparative study of the antibacterial effect of mouth washes and Vernonia amygdalina (del.) on some tooth decay causing bacteria. British Microbiology Research Journal 2014; 4(7): 750. 5. Prasetya RC. Perbandingan jumlah koloni bakteri saliva pada anak-anak karies dan non karies setelah mengkonsumsi minuman berkarbonasi. Indonesian Journal of Dentistry 2008; 15(1): 66. 6. Departemen kesehatan. Riset kesehatan dasar 2007. 2008. h. 142. 7. Akande OO, Alada ARA, Aderinokun GA, Ige AO. Efficacy of different brands of mouth rinses on oral bacterial load count in healty adults. African Journal of Biomedical Research 2004; 4(7): 125-8. 8. Williams MI. The a nt ibacterial a nd a nt iplaque effectiveness of mouth washes containing cetylpyridinium chloride with and without alcohol in improving gingival health. The Journal of Clinical Dentistry 2011; 22(6): 17982. 9. He S, Wei Y, Fan X, Hu D, Sreenivasan PK. A clinical study to asses the 12-hour antimicrobial cetylpyridinium Chloride mouthwashes on supra gingival plaque. The
5
Journal of Clinical Dentistry 2011; 22(6): 196. 10. Hermawan A, Eliyani H, Tyasningsih W. Pengaruh ekstrak daun sirih (Piper betle L) terhadap pertumbuhan Staphylococcus aureus dan Eschericia coli dengan metode difusi disk. Artikel Ilmiah. Surabaya: Universitas Airlangga; 2007. h. 1. 11. Agoes HA. Tanaman obat indonesia. Buku 2. Jakarta: Salemba Medika; 2010. h. 110. 12. Kamboj VP. Herbal Medicine. Current Science research 2000; 78(1): 36. 13. Hanum NA, Ismalayani, Syanariah M. Uji efek bahan kumur air rebusan daun sirih (Piper betle L) terhadap pertumbuhan plak. Jurnal kesehatan 2012; 1(10): 5. 14. Syukur C, Hernani. Budi daya tanaman obat komersil. Jakarta: Penebar Swadaya; 2001. h. 102. 15. Bardan SN. Tanaman obat berkhasiat. Jakarta: Sunda Kelapa Pustaka; 2007. h. 14. 16. Kuncoro DM. Mengenal tumbuh-tumbuhan berkhasiat obat. Jakarta: Amalia; 2012. h. 38. 17. Dewoto HR. Pengembangan obat tradisional indonesia menjadi fitofarmaka. Majalah Kedokteran Indonesia 2007; 57(7): 205. 18. Djauhariya E, Hernani. Gulma berkhasiat obat. Jakarta: Penebar Swadaya; 2004. h. 1-4. 19. Agustin DW. Perbedaan khasiat antibakteri bahan irigasi antara hydrogen perokisida 3% dan infisium daun sirih 20% terhadap bakteri mix. Dent J 2005; 38(1): 45-7. 20. Subekti EN. Penyembuhan luka dengan jati. https:// www.google.com/url?s a=t&rcl=j&q=&esrc=s&so urce=web&cd=4&ved= 0CC0QFjAaaD&url=http% 3aA%2F%2Fskp.unair.ac.id/N2Frepository%2Fwebpdf%2FwbPenyembuhan luka_dengan_jati_ERLISA_ NURWAHIDA_SUBEKTI.pdf&dei=bZdxVJiID5CfugT o6oCYCw&usg=AFQjCNE38u1yEZ3qwDYh_Vv5bg9j Ln22gg&sig2=ze7kmQEdqmYymQQq03qB.80185997,d. c2E&cad=rja.(15November 2014) 21. Hughes P. Therapeutic mouthrinsing: an effective component to oral hygiene. hhtp://www.dentalcare.com. (29 April 2015) 22. Rawlinson A, Pollington S, Walsh TF. Efficacy of two alcohol free cetylpyridinium chloride mouthwashes-a randomized double-blind cross over study. J Clin Periodontal 2008; 35(3): 230-5.
