Een melanoom, wat nu? E.E.M. Schepers- van der Sterren | oncologisch chirurg | 25-02-2013
Aanvullende diagnostiek • • •
Is er op gericht om aan te tonen dat er sprake is van gelokaliseerde ziekte Gelokaliseerde ziekte = een primair melanoom met ten hoogste satelliet-, intransit- of regionale lymfekliermetastasen Bij gelokaliseerde ziekte is er sprake van in opzet curatieve behandeling
E.E.M. Schepers- van der Sterren | oncologisch chirurg | 25-02-2013
Gelokaliseerde ziekte
•
Om dit aan te tonen worden de volgende pre-operatieve onderzoeken gedaan: – Geen palpabele huidafwijkingen/lymfeklieren in het stroomgebied van het primaire melanoom -> Geen aanvullende diagnostiek – Indien wel palpabele afwijkingen, dan aanvullende echo met cytologische punctie – Bij melanoom hoofd-hals gebied wordt ook bij niet palpabele lymfeklieren een echo verricht om pathologische klieren uit te sluiten – Indien bewezen lymfogene metastasering dan aanvullende PETscan om verdere (hematogene) metastasering uit te sluiten
E.E.M. Schepers- van der Sterren | oncologisch chirurg | 25-02-2013
Behandeling gelokaliseerde ziekte 1. Behandeling primair melanoom 2. Diagnostiek/behandeling regionale lymfeklieren
E.E.M. Schepers- van der Sterren | oncologisch chirurg | 25-02-2013
Behandeling primair melanoom •
Therapeutische re-excisie – In verband met mogelijkheid van niet zichtbare satelieten op korte afstand van het primaire melanoom – Re-excisie marge bedraagt 0,5cm bij melanoma in situ – Re-excisie marge bedraagt 1cm bij Breslowdikte tot 2mm – Re-excisie marge bedraagt 2cm bij Breslowdikte > 2mm – Diepte re-excisie tot aan de onderliggende fascie – Meestal is het goed mogelijk de wond primair te sluiten – Evt vrij huidtransplantaat (bijv Tierschplastiek) indien wond niet primair te sluiten is
E.E.M. Schepers- van der Sterren | oncologisch chirurg | 25-02-2013
Behandeling primair melanoom • •
Therapeutische re-excisie kan vaak onder lokale field block anaesthesie plaatsvinden Indicaties voor algehele narcose – Sentinel node biopsie in dezelfde sessie – Lymfeklierdissectie in dezelfde sessie – Kans op vrij huidtransplantaat indien wond niet primair te sluiten is
E.E.M. Schepers- van der Sterren | oncologisch chirurg | 25-02-2013
Diagnostiek regionale lymfeklieren • • • • •
Lichamelijk onderzoek van de regionale lymfeklieren (melanomen op de romp oksel en liezen bdz!) Bij palpabele lymfomen aanvullende echografie en cytologische punctie Bij melanomen hoofd/hals altijd echo halsklieren Indien geen aanwijzingen voor lymfogene metastasen dan sentinel node biopsie overwegen bij alle melanomen vanaf stadium 1B Indien bewezen lymfogene metastasen dan PETscan om verdere metastasering uit te sluiten
E.E.M. Schepers- van der Sterren | oncologisch chirurg | 25-02-2013
Diagnostiek regionale lymfeklieren • •
• • •
Sentinel node biopsie bij alle melanomen behalve stadium 1A (breslowdikte <1mm, geen ulceratie) Dit heeft met name prognostische betekenis, het is niet duidelijk of een sentinel node direct gevolgd door regionale lymfeklierdissectie bij aangetoonde metastasering de overleving verbetert Sentinel node zonder metastase -> 5 jaars overleving ong 90% Sentinel node met metastase -> 5 jaars overleving ong 65% Complicaties sentinel node biopsie: • Lymfeoedeem (10%) • Lymfe fisteling (2%) • Allergische reactie op de kleurstof (0,5%)
E.E.M. Schepers- van der Sterren | oncologisch chirurg | 25-02-2013
Behandeling regionale lymfeklieren •
• • •
Indien macrometastase in sentinel node of indien reeds gevonden lymfekliermetastase bij echo dan is een aanvullende klierdissectie in principe geïndiceerd Geen bewezen winst op overleving Okselklierdissecties in St-Anna Ziekenhuis Halsklier- en liesklierdissecties in melanoomcentrum
E.E.M. Schepers- van der Sterren | oncologisch chirurg | 25-02-2013
Stroomdiagram behandeling melanoom Melanoom stadium 1A
Re-excisie geen sentinel node
Geen palpabele klieren Sentinel node zonder metastasen of geisoleerde tumorcellen Melanoom >stadium 1A
Re-excisie + sentinel node Sentinel node met micrometastasen>0,1mm of macrometastasen
melanoom
Palpabele klieren
Echo + punctie
PA bewezen melanoom metastase
E.E.M. Schepers- van der Sterren | oncologisch chirurg | 25-02-2013
Overweeg regionale klierdissectie
Geen metastasen op afstand
Re-excisie + regionale klierdissectie
Metastasen op afstand
Palliatieve therapie +/metastasectomie
PET scan
Locoregionaal recidief in de followup • • • •
Recidief in excisielitteken Satelliet metastasen (cutane metastasen) In transit metastasen (subcutane metastasen) Regionale kliermetastasen
• • •
Deze zijn allen in opzet curatief te behandelen Eerste keus: chirurgische excisie Alternatieven: radiotherapie regionale geïsoleerde perfusie
E.E.M. Schepers- van der Sterren | oncologisch chirurg | 25-02-2013
