PERIODIEK TIJDSCHRIFT VIERENVIJFTIGSTE JAARGANG NO. 3, december 2007
IN DIT NUMMER ”DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN DIARREE BIJ DE KAT”
EEN GEZAMENLIJKE UITGAVE VAN:
Katten.indd 62
09-01-2008 13:06:29
IN
EEN GEZAMENLIJKE UITGAVE VAN:
Katten.indd 62
09-01-2008 13:04:13
Periodiek tijdschrift vierenvijftigste jaargang no. 3 - 2007
Omslagbeeld: Histologische coupe van het duodenum van een kat met maligne lymfoom (exocytose van lymfocyten). Omslagfoto: Prof. Dr. H. De Cock, DVM, PhD., Diplomate ACVP-Universiteit Antwerpen.
ISSN 0417 - 4631
De Stichting Diergeneeskundig Memorandum, opgericht in 1953, stelt zich ten doel aan dierenartsen in binnen- en buitenland voorlichting te geven van wetenschappelijke en commerciële aard op veterinair gebied. Ter uitvoering van haar doelstelling is zij uitgeefster van het tijdschrift “Diergeneeskundig Memorandum”. De exploitatie van dit tijdschrift wordt financieel mogelijk gemaakt in Nederland door: Alfasan Diergeneesmiddelen B.V. te Woerden. Boehringer Ingelheim bv te Alkmaar en Intervet Nederland B.V. te Boxmeer Het Tijdschrift wordt gratis beschikbaar gesteld aan de praktiserende dierenartsen in Nederland, Postdoctorale veterinaire studenten in Utrecht kunnen het tegen een kleine vergoeding verkrijgen bij het Reductiebureau. Voor anderen bestaat de mogelijkheid zich te abonneren; de kosten van een abonnement bedragen: Voor Nederland € 28,00 per jaargang. Voor het buitenland € 39,50 per jaargang. Extra exemplaren of oudere uitgaven kunnen worden besteld d.m.v. een overschrijving à € 11,50 per exemplaar voor Nederland of € 14,00 voor het buitenland op een van onze rekeningen. Redactiecommissie J. Goudswaard, voorzitter J. Schrooyen, secretaris Mw. A. Tolkamp (Alfasan Dierengeneesmiddelen B.V.) R. Schippers (Boehringer Ingelheim) J. Vernooij (Intervet Nederland)
EEN GEZAMENLIJKE UITGAVE VAN:
Redactie- en Administratieadres: Halderheiweg 11, 5282 SN Boxtel tel.: 0411-676822 fax: 0411-671595 e-m:
[email protected] website: de-em.nl Rabobank Boxtel 1688.49.674 BIC RABO NL2U IBAN NL50 RABO 0168 8496 74 Verklaring: De Redactie en uitgeefster aanvaarden geen aansprakelijkheid voor schade, welke- direct of indirect- het gevolg mocht zijn van gebleken onjuistheden in de inhoud van de in dit tijdschrift opgenomen artikelen. Niets uit dit tijdschrift mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt door middel van druk, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder schriftelijke toestemming van de Redactie. Opmaak en druk: Bloembergen Santee bv Nijmegen
Katten.indd 62
09-01-2008 13:09:23
Panacur®
Bescherming tegen wormen èn Giardia Intervet Nederland bv Postbus 50 5830 AB Boxmeer Tel: 0485 587652 Fax: 0485 587653 www.intervet.nl
Katten.indd 62
09-01-2008 13:07:43
Van de Redactie
Veel collegae herinneren zich ongetwijfeld nog het DM nummer : “ Klinische aspecten van diarree bij de hond met accent op chronische diarree “ ( eerste auteur : collega Lisette Overduin), dat in 2001 werd gepubliceerd. Het nummer werd destijds door de collegaepractici zeer gewaardeerd. Overigens : op de website de-em.nl kunt U zien, dat dit nummer nog steeds verkrijgbaar is! Toen werd het idee al geopperd om een vergelijkbaar DM nummer uit te geven over diarree bij katten. Het is echter sinds de oprichting van het Diergeneeskundig Memorandum een goede gewoonte om ( meestal: klinische) problematiek bij verschillende diersoorten, dan wel klinische onderwerpen met betrekking tot alle diersoorten, afwisselend te behandelen. Hierbij tracht de redactie ook nog evenveel aandacht te besteden aan de gezelschapsdieren, de landbouwhuisdieren en de bijzondere diersoorten. Daarom werd destijds besloten het onderwerp “diarree bij de kat” naar een later tijdstip te verplaatsen. Dit gaf de redactie ook de gelegenheid om in overleg met collega Overduin auteurs te zoeken voor het onderwerp. De redactie is bijzonder gelukkig, dat collega Greet Junius, specialist interne geneeskunde van de “European College of Veterinary Internal Medicine” en onder andere werkzaam
in Mechelen, bereid was om de handschoen op te nemen met betrekking tot het onderwerp “Diarree bij de kat”. Mede- auteurs zijn de collegae Schrauwen en Putcuyps : het is dus (weer) een geheel Vlaams DM geworden! Uit de inhoudsopgave blijkt al dat het onderwerp “Diagnostiek en behandeling van diarree bij de kat” zeer uitvoerig en diepgaand wordt behandeld. Met name de differentiaal diagnostiek t.a.v. acute- en chronische dunnedarmdiarree en dikke-darmdiarree krijgt grote aandacht. Er is voorts een geactualiseerde lijst met te gebruiken medicatie inclusief de doseringen opgenomen, als ook een aantal interessante casuistieken over de diagnostiek en behandeling van patiënten met diarree. Het overzichtsartikel is voortreffelijk geïllustreerd, met name met een aantal echografische figuren. De redactie stelt het bijzonder op prijs dat wederom Vlaamse collegae, dit is al weer het derde DM nummer dat recent door collegae uit België is geschreven, bereid gevonden zijn om een uitgave van het Diergeneeskundig Memorandum te verzorgen. Naar de mening van de redactie zal dit nummer in gezelschapsdierenpraktijken ongetwijfeld veelvuldig gebruikt en nageslagen worden.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz.
Katten.indd 1
21-11-2007 15:03:33
Boehringer-Ingelheim beëindigt participatie Diergeneeskundig Memorandum Al een groot aantal jaren, om precies te zijn bijna 10 jaar van de 54 jaar dat het D.M. bestaat, ontvangt u het Diergeneeskundig Memorandum dankzij de sponsoring van Alfasan, Boehringer-Ingelheim en Intervet. Deze sponsoring houdt niet alleen een directe financiële bijdrage in voor drukkosten etc., maar ook indirecte kosten vanwege het bestuurslidmaatschap vervuld door directieleden van genoemde bedrijven, van de Stichting Diergeneeskundig Memorandum en het redactielidmaatschap van collegae werkzaam bij Alfasan, Boehringer-Ingelheim en Intervet. Binnen Boehringer-Ingelheim is besloten prioriteiten te heroverwegen. Dit heeft geresulteerd in de spijtige beslissing om na 2007 de deelname in het D.M. niet te continueren. Nadrukkelijk zij gesteld, dat de samenwerking tussen de drie farmaceutische industrieën binnen het Diergeneeskundig Memorandum, altijd optimaal is geweest. Binnen de Redactie wordt collega Rein Schippers node gemist. Mede dankzij de voortreffelijke uitslag van de enquête, u ontvangt een samenvatting in het volgende nummer, hebben Alfasan en Intervet besloten om door te gaan met het Diergeneeskundig Memorandum, waarbij wordt uitgegaan van twee uitgaven per jaar. Het Diergeneeskundig Memorandum bestaat inmiddels bijna 55 jaar en heeft in die periode meerdere zware stormen getrotseerd, mede vanwege het soms wegvallen van sponsors. De oude Zeeuwse wapenspreuk ,,Luctor et Emergo” geldt dan ook zeker voor het D.M. Bestuur en Redactie zijn er trots op dat het D.M. nog steeds een belangrijke rol vervult bij de nascholing van de Nederlandse practicus: de vele lovende woorden en opmerkingen op de enquête-formulieren hebben ons daarin bevestigd. Alle reden dus om het Diergeneeskundig Memorandum te continueren. Rest ons om de collegae van Boehringer-Ingelheim, met name Winand Kissels en Rein Schippers, heel hartelijk te bedanken voor de plezierige samenwerking in Bestuur en Redactie Bestuur en Redactie Diergeneeskundig Memorandum
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz.
Katten.indd 2
21-11-2007 15:03:34
Inhoudsopgave
Van de Redactie 1 Boehringer-Ingelheim beëindigt participatie 2 Inhoudsopgave 3 De Auteur 5
1.
VOORWOORD
7
2.
INLEIDING
8
3.
DE ANAMNESE
9
4. HET KLINISCH ONDERZOEK 13 4.1 Algemeen onderzoek 13 4.2 Onderzoek gastrointestinaal (GI) stelsel 13 4.2.1 Inspectie 13 4.2.2 Abdominale palpatie 14 4.2.3 Auscultatie 14 4.2.4 Opwekken van klotsgeluiden 14 4.2.5 Undulatieproef 14 4.2.6 Onderzoek anus, rectum en omgeving door middel van 15 inspectie en rectaal onderzoek (RO) 15 5. OPSTELLEN VAN PROBLEEM EN DIFFERENTIAAL 17 DIAGNOSTISCHE LIJST VAN ACUTE EN CHRONISCHE DUNNE– EN DIKKE-DARM DIARREE 5.1 Acute diarree 17 5.2 Chronische diarree 18 5.2.1 Dunne-darm diarree 18 5.2.2 Dikke-darm diarree 19 6. AANVULLEND ONDERZOEK 6.1 Acute diarree 6.2 Chronische diarree 6.2.1 Chronische dunne-darm diarree 6.2.2 Chronische dikke-darm diarree
20 20 20 20 25
7. RADIOGRAFIE en ECHOGRAFIE 7.1 Radiografie 7.2 Echografie
27 27 27
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz.
Katten.indd 3
21-11-2007 15:03:34
8. DIAGNOSE en BEHANDELING VAN ACUTE EN CHRONISCHE DUNNE– EN DIKKE-DARM DIARREE 8.1 Acute diarree 8.1.1 Algemeen behandelingsplan acute diarree 8.1.2 Behandeling van meer specifieke oorzaken van acute diarree 8.2 Chronische diarree 8.2.1 Chronische dunne-darm diarree 8.2.1.1 GI Parasieten/protozoa/schimmels/algen 8.2.1.2 Voedselovergevoeligheid en/of -intolerantie 8.2.1.3 Exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI) bij de kat 8.2.1.4 Bacteriële overgroei (BO) – syndroom van idiopatische bacteriële overgroei (SIBO) 8.2.1.5 Enteropathie of “Inflammatory bowel disease” (IBD) 8.2.1.5.A Algemene behandeling van IBD bij de kat 8.2.1.5.B Verschillende vormen van IBD bij de kat 8.2.1.6 Neoplasie 8.2.1.7 Obstructie/subobstructie 8.2.1.8 Short bowel syndroom 8.2.1.9 Chronische idiopatische juveniele diarree 8.2.2 Chronische dikke-darm diarree 8.2.2.1 Parasieten/protozoa/schimmels/algen 8.2.2.2 Voedselintolerantie/-allergie 8.2.2.3 Colitis 8.2.2.3.A Algemene behandeling van colitis bij de kat 8.2.2.3.B Verschillende vormen van immuungemedieerde colitis bij de kat 8.2.2.4 Tumor (carcinoma, lymfoma), poliep
31 31 31 32 34 34 34 35 36 37 38 39 43 44 45 45 45 45 45 47 47 47 49 51
9. ENKELE KLINISCHE GEVALLEN OPGELOST VIA HET HIERVOOR BESCHREVEN DIAGNOSTISCHE PROTOCOL
52
10.
VEEL GEBRUIKTE MEDICATIES EN DOSERINGEN
55
11.
DANKWOORD
57
12.
DOOR DE AUTEURS AANBEVOLEN LITERATUUR
59
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz.
Katten.indd 4
21-11-2007 15:03:34
De Auteurs
Greet Junius is afgestudeerd als dokter in de Dierengeneeskunde in 1992 aan de Faculteit Diergeneeskunde in Gent. Gedurende de periode 1992 tot 1999 was zij werkzaam in verschillende dierenartsen praktijken in België. Tevens, heeft zij in deze periode een opleiding gastroenterologie en urologie gevolgd aan de Kliniek voor Gezelschapsdieren van de Faculteit der Diergeneeskunde in Utrecht. In 1999 is ze gestart met een opleiding interne geneeskunde aan de Faculteit Diergeneeskunde te Gent. In 2005 werd zij geaccepteerd als specialist interne geneeskunde van de “European College of Veterinary Internal Medicine”. Momenteel is Greet Junius werkzaam in dierenartsenpraktijk “Sirius” te Mechelen en dierenkliniek “Randstad” te Borsbeek. Greet Junius
Eric Schrauwen is afgestudeerd als dokter in de Dierengeneeskunde in juli 1977 aan de Faculteit Diergeneeskunde in Gent. Nadien is hij gedurende 9 jaar actief geweest als assistent/ onderzoeker aan het Rijksuniversitair Centrum Antwerpen (RUCA) en promoveerde hij aan de Rijks Universiteit Utrecht op 6 maart 1986 met het proef-schrift: ‘Pathophysiological role of endogenous vasoactive substances in endotoxic shock’. Nadien keerde hij terug naar de praktijk en was hij voltijds actief in Dierenkliniek Plantijn te Antwerpen. Hij werd geaccepteerd als ‘specialist interne geneeskunde kleine huisdieren’ door de KNMVD (Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde) in Utrecht op 8 september 1992. Eric Shrauwen is ‘Founding Diplomate of the European Eric Schrauwen College of Veterinary Internal Medicine - Companion Animals’ sinds 8 september 1994. Sinds 1979 stichter en voorzitter van postuniversitair onderwijs te Antwerpen voor de kleine huisdieren practici (Bijscholing Dierenartsen Antwerpen) welke al talloze postgraduate avonden en cycli inrichtte met de bedoeling de geïnteresseerde practici een degelijke bijscholing te bezorgen in het binnenland. Vanaf oktober 1998 tot 2000 werd hij gastprofessor aan de Faculteit Diergeneeskunde in Gent, Dienst Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren, voor de deelgebieden gastroenterologie, lever, pancreas en hematologie.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz.
Katten.indd 5
21-11-2007 15:03:35
Ingrid Putcuyps is afgestudeerd als dokter in de Dierengeneeskunde in 1989 aan de Faculteit Diergeneeskunde in Gent. Sinds 1995 is zij deeltijds werkzaam aan de Faculteit Diergeneeskunde in Gent, als clinical instructor bij de vakgroep Medische Beeldvorming. Verder is Ingrid Putcuyps werkzaam in haar doorverwijspraktijk, DAP Clos Fleuri te St Denijs Westrem.
Ingrid Putcuyps
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz.
Katten.indd 6
21-11-2007 15:03:36
1. Voorwoord
De bedoeling van de auteurs van dit Diergeneeskundige Memorandum (DM) getiteld “Diagnostiek en behandeling van diarree bij de kat” is dat het door de practicus op een gemakkelijke manier kan gebruikt worden bij het oplossen van dit probleem bij de patiënt. De meeste nadruk is gelegd op de aanpak van de chronische gevallen omdat deze het meest frustrerend zijn in de praktijk en hier een uitgebreide anamnese, onderzoek, behandeling en follow-up voor nodig zijn. Door in de praktijk deze klacht “diarree bij de kat” systematisch te benaderen, kan men in vele gevallen deze soms lastige klacht, die dikwijls al zeer langdurig aanwezig is, frequent met een goed resultaat oplossen. Hoe deze systematische aanpak eruit ziet wordt zo praktisch mogelijk uitgelegd in de volgende hoofdstukken. In het hoofdstuk “Diagnose en Behandeling” beperken we ons wel zoveel mogelijk tot de aandoeningen uitgaande van het maagdarmstelsel. Voor meer gedetailleerde uitleg over de oorzaken gelegen buiten het maagdarmstelsel verwijzen we naar andere gepaste literatuur.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz.
Katten.indd 7
21-11-2007 15:03:36
2. Inleiding
Er is sprake van diarree wanneer een van de karakteristieken van de faeces is veranderd, dat wil zeggen wanneer het volume en/of het percentage aan water zijn toegenomen. Ook wordt van diarree gesproken als – eventueel in combinatie met één of beide bovengenoemde kenmerken – de defaecatiefrequentie is toegenomen. Zoals het bijzonder belangrijk is om het onderscheid te maken tussen regurgiteren en actief braken, is het absoluut noodzakelijk bij chronische diarree gevallen het onderscheid te maken tussen dunne-darm en dikke-darm diarree. Bij de acute gevallen is dit dikwijls niet mogelijk en ook niet altijd noodzakelijk. Er worden twee typen diarree onderkend: dunne-darm en dikke-darm diarree. Er is sprake van een dunne-darm diarree als het effluent van de dunne darm naar de dikke darm qua volume en samenstelling zodanig is veranderd dat, ondanks de reservecapaciteit van het colon om water te absorberen, de uiteindelijke coloninhoud en daarmee de fae-
ces te volumineus en/of te waterig zijn. Deze vorm van diarree kan worden veroorzaakt door een verhoogde osmotische waarde van de darminhoud, door een verhoogde secretie en/of exudatie van het darmslijmvlies en/of door een afwijkende motiliteit. Dikke-darm diarree treedt op als gevolg van een abnormale motiliteit van het colon, een verminderd absorberend oppervlak van het colonslijmvlies of een toegenomen secretie en/of exudatie in het colon. Met behulp van de gegevens van de anamnese, later aangevuld met de gegevens van het lichamelijk onderzoek, tracht de dierenarts onderscheid te maken tussen de twee genoemde vormen van diarree. In Tabel 2 die zich verder in het artikel bevindt (Differentiatie dunnedarm en dikke-darm diarree) zijn de meest karakteristieke verschillen opgesomd. Hieruit blijkt dat het onderscheid tussen dunne-darm en dikke-darm diarree hoofdzakelijk wordt gebaseerd op de anamnese.
Diagnostisch Protocol “diarree bij de kat” 1. Anamnese Acuut of chronisch Als chronisch: Differentiaal diagnose (DD) dunne-darm of dikke-darm? 2. Klinisch onderzoek Algemeen Digestief systeem 3. Opstellen van probleem en differentiaal diagnostische(DD) lijst 4. Aanvullend onderzoek (aanpassen DD lijst) Laboratorium onderzoek Radiografie/echografie Endoscopie- laparotomie met bioptname 5. Diagnose 6. Behandeling
Tabel 1: Diagnostisch protocol ”diarree bij de kat”
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz.
Katten.indd 8
21-11-2007 15:03:36
3. De Anamnese
Bij het onderzoek van elke aandoening is het afnemen van de anamnese een zeer belangrijk maar frequent ondergewaardeerd onderdeel in de diagnostiek. Bij het afnemen van de anamnese is het nodig dat de dierenarts de vragen kort en bondig stelt zodat de eigenaar niet uitgebreid vele verhalen kan vertellen waardoor soms de belangrijkste dingen niet aan bod komen. Door het uitgebreid afnemen van een anamnese is het in sommige gevallen al mogelijk een aantal oorzaken van diarree uit te sluiten, waardoor het verder onderzoek veel beperkter en dus ook goedkoper voor de eigenaar kan worden. Elke vraag afzonderlijk is belangrijk; de reden van de vraagstelling wordt vermeld in cursief. Opbouw van de vraagstelling: Men start eerst met een aantal algemene vragen over aanvang, tijdsduur en patroon van de klacht. Nadien gaat men dieper in op de klacht van diarree en men sluit de vraaglijst af met een aantal vragen welke vooral betrekking hebben op de algemene toestand van de patiënt. In het geval van een acuut probleem zullen vele van deze vragen overbodig en niet relevant zijn, maar elke vraag heeft vooral bij de chronische gevallen zijn nut! 1. Op welke leeftijd werd de patiënt aangeschaft? 2. Had het dier toen reeds maagdarmproblemen? Het is belangrijk om ver in de tijd terug te gaan, aangezien de meeste eigenaars zich maar de laatste en de voor hen ook meest belangrijkste klachten herinneren. 3. Wanneer is het huidige probleem gestart? 1, 2 en 3 dienen om te bepalen op welke leeftijd de problemen zijn gestart. Voedselintolerantie: vooral op jonge leef-
tijd enteritis: jonge tot middelbare leeftijd. Tumoren: oudere leeftijd
4. Is het probleem acuut of chronisch, continu of episodisch? als het episodisch is: hoe lang duren de episodes? welk is het interval tussen de episodes? kunnen deze klachten spontaan verdwijnen? Enteritis: is dikwijls episodisch in de beginperiode. Exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI): is frequent een continu probleem, met soms gunstige reactie op aanpassen van de voeding. Verdwijnt het spontaan? Bacteriële overgroei gaat niet spontaan genezen. 5. Wat is het huidige probleem? Naast diarree kunnen ook nog andere klachten aanwezig zijn zoals bv. braken, anorexie en lethargie. Het is belangrijk deze eveneens te noteren, zodat men na het stellen van een diagnose ook deze klachten moet kunnen verklaren door de gestelde diagnose. Het is ook belangrijk te vragen, indien de klacht al zeer lang aanwezig is, of er een verschil is in het patroon van de klacht in de beginperiode ten opzichte van nu. Zo kan chronische dunne-darm diarree op termijn, door de aanwezigheid van vele onverteerde stoffen, aanleiding geven tot een dikke-darmprobleem, waardoor klachten als tenesmus soms zeer uitgesproken aanwezig kunnen zijn. Deze laatste klachten lijken dan voor de eigenaar soms het belangrijkste, waardoor de allereerste niet worden vermeld en men de primaire vorm van diarree niet onderkent. Pas na het stellen van deze algemene vragen richt men zich op het specifieke probleem zelf, namelijk de diarree. Hierbij is het belangrijk om proberen te bepalen of het hier gaat om een dunne-darm en of D.M. 54e jaargang - No. 3 blz.
Katten.indd 9
21-11-2007 15:03:37
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 10
Katten.indd 10
21-11-2007 15:04:08
dikke-darmprobleem. Dit is vooral nodig bij de chronische gevallen en meestal niet mogelijk of niet relevant bij de acute gevallen. De acute vorm presenteert zich als éénmalig, of een periode van diarree korter dan 2-3 weken, in tegenstelling tot de chronische vorm waar men spreekt over een permanente diarreeperiode van meer dan 2-3 weken of recidiverende episodische aanvallen. Acute diarree: hiermee bedoelt men een éénmalig periode korter dan 2-3 weken Chronische diarree: hiermee bedoelt men een periode van permanente diarree langer dan 2-3 weken, of een episodisch terugkerend probleem Omdat dit DM gaat over diarree bij de kat, behandelen we hier enkel het probleem diarree uitgebreid. Bijkomende klachten als braken kunnen in vele gevallen ook aanwezig zijn en moeten dan ook verder in detail worden bekeken. 6. Verdere vragen met betrekking tot de klacht van diarree diarree: onderscheid maken tussen dunne-
defaecatie frequentie tenesmus volume faeces mucus met faeces bloed met faeces polydipsie polyfagie gewichtsverlies
darm en dikke-darm diarree (de eerste 3 vragen zijn de belangrijkste om het onderscheid te kunnen maken!) o defaecatiefrequentie? o volume ontlasting? o tenesmus? • Aanhoudend persen of niet? o slijm of bloed in ontlasting? • Indien bloed: bijkomend vragen of dit vooral gemengd is in de ontlasting dan wel ervoor of op het einde van de defaecatie. o medicatie gegeven? Wat was het effect? • Bacteriële overgroei herstelt zich meestal binnen 24 – 48 uur na instellen van een antibioticum therapie en blijft perfect tijdens de behandeling om daarna te hervallen binnen 10 dagen na het stoppen van de therapie. o gewichtsverlies? • Hierbij is het belangrijk bijkomend een relatie te zoeken met de eetlust, nl. of er gewichtsverlies is met een normale, gedaalde of verhoogde eetlust. o ook braken? • Een probleem uitsluitend in de maag geeft meestal geen aanleiding tot diarree
Dunne-darm diarree
Dikke-darm diarree
normaal zelden hoog zelden zelden dikwijls dikwijls dikwijls
hoog dikwijls laag dikwijls dikwijls zelden zelden zelden
Tabel 2: Differentiatie dunne-darm en dikke-darm diarree
De volgende symptomen kunnen voorkomen bij beide vormen van diarree: braken veel gras eten veel borborygmen veel flatulentie slechte eetlust lethargie
Na deze uitgebreide bespreking van het probleem “diarree”, gaat men verder met een aantal algemene vragen. Hierdoor kan men in sommige gevallen te weten komen of het hier om een uitsluitend gastrointestinaal probleem gaat of dat er nog andere orgaansystemen in zijn betrokken. Bijvoorbeeld het bijkomend aanwezig zijn van klachten zoals veel drinken en plassen, lethargie en abnormaal gedrag geven een indicatie dat men zich niet enkel moet richten D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 11
Katten.indd 11
21-11-2007 15:04:11
tot het gastrointestinaal (GI) stelsel, maar dat men het onderzoek uitgebreider moet aanpakken. In tegenstelling hiermee is het eten van plantaardig materiaal wel een indicatie om te denken aan aandoeningen van het GI stelsel. 7. Hoe is de eetlust? Sterke vermindering van de eetlust bij maagcarcinoma Geen verandering van de eetlust bij chronische enteritis 8. Pica of coprofagie? Malabsorptie, EPI 9. Gewichtsverlies? Maagtumor, Malabsorptie, EPI
10. Ziek voorkomen? Lethargie? Polyurie (PU)/Polydypsie (PD)? Nierinsufficiëntie, peritonitis, enz. 11. Abnormaal gedrag? Tumor in hersenen, Hepatoencephalopathie (HE), Hyperthyroidie 12. Gras of andere planten eten? Wijst op probleem in maagdarmtractus (tussen maag en rectum) Komt niet voor bij pancreatitis 13. Borborygmen of flatulentie? Enteritis, Voedselintolerantie
Conclusie: Met behulp van deze uitgebreide anamnese kan men enerzijds een onderscheid maken tussen acute en chronische diarree en anderzijds of het hier gaat over een dunne-darm en of dikke-darm diarree. In sommige gevallen kan men ook een indicatie krijgen of men met een louter GI of een eerder algemeen intern probleem te maken heeft en kan men reeds een gepaste differentiaal diagnostische lijst opstellen. Hierdoor is het mogelijk een meer gericht aanvullend onderzoek uit te voeren, waardoor de verdere opwerking van het probleem minder uitgebreid en vooral voor de eigenaar minder bijkomende kosten met zich meebrengt.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 12
Katten.indd 12
21-11-2007 15:04:12
4. Het klinisch onderzoek
In dit hoofdstuk “ klinisch onderzoek” wordt meer gedetailleerd ingegaan op het uitvoeren van een goed klinisch onderzoek. Het doel hiervan is informatie te verzamelen die, in samenhang met het signalement en anamnese, kan bijdragen tot een meer gerichte probleemstelling, differentiaal diagnose en aanvullend onderzoek. Dit klinisch onderzoek beperkt zich niet uitsluitend tot het GI stelsel, maar dient te worden voorafgegaan door een algemeen klinisch onderzoek. Dit laatste omvat het onderzoek van ademhaling, pols, lichaamstemperatuur, beharing en huid, slijmvliezen, lymfeknopen en eventueel opvallende afwijkingen. Vervolgens wordt het digestie-apparaat onderzocht, waarbij het onderzoek gewoonlijk wordt beperkt tot het deel dat, voor het intussen geformuleerde probleem “diarree”, relevant is. Bij een volledig onderzoek van het digestieapparaat worden achtereenvolgens de mond, farynx, slokdarm, abdomen, rectum en omgeving, anus en omgeving onderzocht. Aangezien het in dit geval over het probleem “diarree” gaat kan men zich beperken tot het onderzoek van abdomen, rectum, anus en omgeving. Bij de oudere kat is het ook belangrijk te voelen naar de schildklier, wegens het frequente voorkomen van hyperthyroidie gepaard
gaande met diarree. Indien in de anamnese sprake is van afwijkend gedrag is het belangrijk een uitgebreid neurologisch onderzoek in het klinisch onderzoek op te nemen. 4.1 Algemeen onderzoek Lichaamstemperatuur Ademhaling Pols Auscultatie (hart en longen) Slijmvliezen Lymfeknopen Beharing en huid Aansluitend op deze onderzoeken is het belangrijk te kijken naar hydratatietoestand, alertheid en houding van de patiënt. Depressie en dehydratatie, in geval van acute diarree, kunnen een indicatie zijn van infectieuze of toxisch gerelateerde oorzaken. Klinische symptomen die indicatief kunnen zijn voor sepsis (koorts of hypothermie, tachycardie, tachypnoe, en shock) dienen te worden opgemerkt, om zo vlug mogelijk een effectieve behandeling te kunnen toepassen. Bij katten is het zeer belangrijk zorgvuldig de nek te palperen, om te kijken naar de aanwezigheid van opgezette schildklieren, die indicatief zijn voor hyperthyroidie.
4.2 Onderzoek GI stelsel Inspectie Abdominale palpatie Auscultatie Opwekken van klotsgeluiden Undulatieproef Onderzoek anus, rectum en omgeving door middel van inspectie en rectaal onderzoek (RO) 4.2.1 Inspectie Allereerst wordt het abdomen nauwkeurig geïnspecteerd. Men let hierbij vooral op de omvang en de vorm van de buik. Een toename van de buikomvang kan aanleiding geven tot een specifieke vormverandering van de buik.
Bij sterke overvulling van het darmkanaal kunnen bij inspectie zelfs darmlissen opvallen. Veel vocht in het abdomen veroorzaakt een ventrale uitzetting van de buik, terwijl de bovenzijde invalt (druppelvormig). D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 13
Katten.indd 13
21-11-2007 15:04:12
4.2.2 Abdominale palpatie Het belangrijkste deel van het buikonderzoek is de palpatie. Dit onderzoek wordt het best uitgevoerd terwijl het dier staat. Bij katten kan men, vooral om een goede fixatie te garanderen, de rug vasthouden met één hand. Met de andere hand kan men dan de buik tussen of voor beide achterpoten palperen. Op deze manier onderzoekt men systematisch alle compartimenten, waarbij men zich een oordeel probeert te vormen over alle organen in de buikholte. Gelet wordt op de dikte van de wand, de inhoud van het darmkanaal (en daarmee de diameter van het darmkanaal), lokale verdikkingen en eventuele pijnlijkheid. Bij de meeste gezonde dieren is het dunne-darmkanaal te voelen in de vorm van ‘soepele lisjes’, wat duidt op een niet afwijkende wand en weinig inhoud. Bij de kat maakt het darmkanaal een wat stevigere indruk. Verdikking van de darmwand kan wijzen op een pathologie. Lokale verdikkingen of onregelmatigheden kunnen een indicatie zijn van corpora aliena, adhesies, granulomen of tumoren. Ook kunnen verschijnselen worden waargenomen die wijzen op een belemmerde passage: te veel inhoud, wijde darmlissen, klotsgeluiden. Pijn kan in een dergelijk situatie wijzen op een peritoneale reactie. Meestal kan een duidelijk gevuld colon worden aangetroffen, behalve indien het dier enkele dagen niet heeft gegeten. Bij de kat is de ontlasting meestal wat meer gesegmenteerd dan bij de hond. De wand van een leeg colon voelt steviger aan dan de wand van de dunne darm. De diameter van het lege colon is ook groter dan die van de dunne darm. Indien de ontlasting niet te hard is, kan door voorzichtig indrukken een deformatie worden veroorzaakt, waarmee we het kunnen onderscheiden van een weke delenstructuur zoals een lymfeknoop of een corpus alienum. Door het zorgvuldig uitvoeren van een abdominale palpatie wordt vastgesteld of abnormale structuren aanwezig zijn, of er sprake is van orgaanvergroting, pijnlijkheid, een verdikte darmwand (neoplasie – ontsteking), crepitatie en of een invaginatie aanwezig is. Bij dieren met obesitas is het dikwijls niet mogelijk een goede buikpalpatie uit te voeren en hier moet sneller een radiografie of echografie worden uitgevoerd om afwijkingen te kunnen opsporen.
Bij palpatie van de lever kan men proberen de structuur van het oppervlak en eventuele pijnlijkheid vast te stellen, hoewel hierbij slechts zelden afwijkingen zijn te constateren. 4.2.3 Auscultatie Het doel van de auscultatie is het waarnemen van de geluiden die ontstaan in het maagdarmkanaal (borborygmi). Voorwaarde voor het ontstaan van borborygmi is de aanwezigheid van gas en vloeistof in combinatie met het optreden van peristaltiek. De frequentie van de borborygmi zegt indirect iets over de aard van de peristaltiek. Uiteraard is het al dan niet in digestie zijn van groot belang. Bij een totaal leeg darmkanaal kan elk geluid ontbreken. Bij een darmkanaal ‘in digestie’ zijn de opgewekte geluiden onderbroken, weinig frequent, vrij laagtonig en niet erg luid. Frequente, luide borborygmi met een zeer variabele toonhoogte wijzen op een zeer sterke motoriek. Afwezigheid van borborygmi, terwijl toch inhoud in de darmlissen is te palperen en klotsgeluiden zijn op te wekken (zie verder), wijst op het ontbreken van peristaltiek. Dit komt dikwijls voor bij darmobstructie. 4.2.4 Opwekken van klotsgeluiden Klotsgeluiden kunnen worden opgewekt als er in een afgesloten ruimte zowel gas als een grote hoeveelheid vocht aanwezig zijn. Vloeistofophopingen zonder gas, zoals ascites, een overvulde blaas en een vergrote uterus, gaan niet gepaard met klotsen aangezien de voorwaarden voor klotsen dan niet aanwezig zijn. We zien het wel optreden in de maag en de darm indien daar veel gas en vocht aanwezig zijn. 4.2.5 Undulatieproef Bij dieren met een toegenomen buikomvang is het noodzakelijk de oorzaak van deze omvangsvermeerdering vast te stellen. Met behulp van percussie kan gas als oorzaak worden vastgesteld of uitgesloten. Bij een gedempte percussietoon wordt vervolgens nagegaan of er sprake is van ophoping van vrij vocht in de buikholte (ascites), of dat de demping wordt veroorzaakt door vergroting van buikorganen of sterke vetopstapeling. Daartoe dient de undulatieproef.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 14
Katten.indd 14
21-11-2007 15:04:13
Achter het dier staande met de vlakke hand op één laterale zijde van de buikwand geeft de onderzoeker met de vingers van de andere hand een kort, scherp tikje aan de andere kant tegen de buikwand. De hierdoor opgewekte drukgolf verplaatst zich in de vloeistof en wordt praktisch op hetzelfde moment met de andere hand waargenomen. Bij een kat met veel buikvet kan bij deze proef een soortgelijke verplaatsing van een drukgolf door het vet optreden. Deze golf is echter niet zo duidelijk waarneembaar als bij ascites. Men spreekt dan wel van pseudoundulatie. Bij aanwezigheid van een cyste of veel urine in de blaas, waarbij contact bestaat tussen cyste- of blaaswand en linker en rechter buikwand, kan de undulatieproef ook positief zijn. Nauwkeurige palpatie leert dan dat er geen sprake is van ascites. Bij de zeer vette patiënt is dit laatste echter dikwijls niet mogelijk. 4.2.6 Onderzoek van anus, rectum en omgeving d.m.v. inspectie en rectaal onderzoek Inspectie Hierbij wordt gelet op de volgende punten: - Is het gebied naast de staart verdikt? Een verlies aan steun door de M. Coccygeus en/of de M. Levator ani kan leiden tot uitpuiling in dit gebied (hernia perinealis). Een dergelijke uitpuiling kan zowel links als rechts, of zelfs beiderzijds en ook ventraal aanwezig zijn. Bij katten is een
perineale breuk meestal secundair aan defaecatieproblemen. - Zijn er letsels in de perianaalstreek aanwezig? Rectaal onderzoek (RO) Het rectaal onderzoek wordt bij de kat alleen bij bepaalde indicaties uitgevoerd. Belangrijkste indicaties voor het digestieapparaat zijn: obstipatie (obstructie of strictuur), bloed op ontlasting (tumor, ontsteking), diarree (onderscheid dunne-darm of dikke-darm diarree), incontinentia alvi en tenesmus alvi. Daar de kat de neiging heeft dit onderzoek niet toe te laten zonder sedatie slaat men het nogal eens over, echter ten onrechte. Via rectaal onderzoek kan men eventueel ook een faecesmonster nemen. Onderzoek van de mucosa van het rectum is van groot belang bij dieren met verschijnselen van dikke-darm diarree. Bij gezonde dieren heeft het slijmvlies een soepel, enigszins geplooid en regelmatig karakter. Een ontsteking maakt het slijmvlies minder soepel en het oppervlak onregelmatig. Bovendien is het toucheren dan pijnlijk. Bij het toucheren wordt ook vastgesteld of er dikten in de rectumwand aanwezig zijn of van buitenaf op het rectum drukken en of er zich in het rectum een strictuur bevindt. Tijdens het toucheren kan een contractiering ontstaan; deze ring moet men niet aanzien voor een strictuur. Door zachte druk zal de contractiering uiteindelijk verstrijken.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 15
Katten.indd 15
21-11-2007 15:04:13
BIN/007-1 Adv.Metacam Susp_HOND
12-06-2007
10:03
Pagina 1
Met Metacam wint iedereen Hét NSAID voor de behandeling van chronische gewrichtsaandoeningen:
• COX-1 sparend • 24 uur effectief • Smakelijke, orale suspensie te doseren • Nauwkeurig Onbeperkte behandelingsduur •
Bewegingsvrijheid in druppelvorm.
ABCD
Product: Metacam, suspensie voor orale toediening. Werkzame bestanddelen: per ml 1,5 mg meloxicam in zoete, waterige suspensie. Indicatie: Verlichting van ontsteking en pijn in zowel acute als chronische aandoeningen van het bewegingsapparaat. Contra-indicaties: Niet gebruiken bij drachtige of melkgevende
Niet voor gebruik bij dieren die lijden aan gastro-intestinale afwijkingen of bij dieren waarbij een individuele overgevoeligheid voor het product is D.M. 54e jaargangdieren. - No. 3 gebruiken blz. 16 gebleken. Niet bij honden jonger dan 6 weken. Reg NL 9797. Kanalisatiestatus: UDA. Verdere informatie is op aanvraag beschikbaar. Boehringer
Katten.indd 16
Ingelheim bv, divisie Vetmedica, Postbus 8037, 1802 KA, Alkmaar. Telefoon: +31 (0)72 5662411.
21-11-2007 15:04:15
5. Opstellen van probleem- en differentiaal diagnostische lijst van acute en chronische dunne- en dikke-darm diarree De probleemlijst wordt opgesteld uitgaande van afwijkingen aanwezig in de anamnese, bij het klinisch onderzoek en de eventueel vooraf al uitgevoerde bijkomende testen. Alleen van de meest relevante problemen stelt men een differentiaal diagnostische lijst op. Nadat men een eventuele diagnose heeft gesteld is het belangrijk na te gaan of men alle problemen hierdoor kan verklaren. In de verdere bespreking beperken we ons tot het probleem en de differentiaal diagnose van diarree.
5.1 ACUTE DIARREE Dit kan zowel dunne-darm als dikke-darm diarree betreffen. Milde acute dunne-darm diarree is een veelvoorkomend probleem en wordt veroorzaakt door een aantal zelflimiterende factoren waarbij de meest voorkomende, dieetgerelateerde, infectieuze, parasitaire en toxische aandoeningen zijn. Andere aandoeningen geven meestal chronische diarree, maar deze kunnen zich in het beginstadium als acute diarree voordoen.
Dieet gerelateerd voedselvergiftiging – plotse voedselverandering voedselintolerantie – hypersensitiviteit (allergie) Infectieus: viraal/bacterieel/parasitair/protozoair/gisten Parvovirus – Coronavirus – FeLV, FIV gerelateerd – Salmonella Campylobacter Spoelwormen/haakwormen – Coccidiose – Giardia – Trichuris - Tritrichomoniase Medicatie en toxines laxativa, NSAID’S, digitalis, insecticiden, antiparasitaire middelen, chemotherapeutica, antibiotica, vele toxische stoffen Anatomisch invaginatie vreemd voorwerp Acute pancreatitis Metabolisch hypoadrenocorticisme (Addison) – hyperthyroidie – cholangitis
Tabel 3: Differentiaal diagnose ”acute diarree”
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 17
Katten.indd 17
21-11-2007 15:04:16
5.2 CHRONISCHE DIARREE Met behulp van de anamnese moet onderscheid worden gemaakt tussen dunne-darm en dikke-
5.2 darm CHRONISCHE DIARREE die op een meer algemene interne aandoening diarree en mogelijk een onderscheid tussen extra-gastrointestinale of gastrointestinale Ook het etenmeestal van gras oorzaken. Indien het om een louter GI oorzaak gaat wijzen. zijn de diarreeklachten het of plantaardig Metvoornaamste behulp van de anamnese materiaal kan een zijn voor een louprobleem en zijn er moet weinigonderandere bijkomende klachten dieindicatie op een meer scheid worden gemaakt tussen dunne-darm ter gras GI oorzaak. Indien het onderscheid moeialgemene interne aandoening wijzen. Ook het eten van of plantaardig materiaal kan een en dikke-darm diarree en mogelijk eenIndien on- hetlijk te maken is of indien men indicatie zijn voor een louter GI oorzaak. onderscheid moeilijk te maken is ofniet erg zeker indien men niet erg zeker is, is het beter de klacht benaderen en een onderscheid derscheid tussen extra-gastrointestinale of breed is, istehet beter de klacht breed tetebenaderen maken via bijkomend onderzoek zoals het bloedonderzoek, radiografie of echografie. gastrointestinale oorzaken. Indien om en een onderscheid te maken via bijkomend een louter GI oorzaak gaat zijn de diarreeonderzoek zoals bloedonderzoek, radiografie Tabel 4: Differentiaal diagnose “chronische dunne-darm diarree” klachten meestal het voornaamste probleem of echografie. en zijn er weinig andere bijkomende klachten 5.2.1 Chronische dunne-darm diarree Extragastrointestinaal Meestal aanwezigheid van andere relevante symptomen naast de klacht van diarree – Infectieus Viraal/bacterieel/parasitair/schimmels/gist. – frequent samenvallend met derde ooglidprotrusie – Niet-infectieus Hyperthyroidie/Addison/Hypothyroidie/Amine precursor uptake and decarboxylation (APUD) tumoren Hepatobiliaire aandoeningen – leverfalen/ intra- en extrahepatische cholestase/hepatoencefalopathie Pancreatitis/neoplasie Nieraandoeningen (uremie/nefrotisch syndroom) Congestief hartfalen Shock Neoplasie Medicatie Gastrointestinaal: Chronische diarree is het belangrijkste symptoom – – – – – – – – –
Parasieten/protozoa/schimmels/algen Voedselintolerantie/-allergie Exocriene pancreasinsufficientie (EPI) Bacteriële overgroei (BO) Enteropathie Neoplasie Obstructie/subobstructie/invaginatie Short bowel syndroom (Idiopathische juveniele diarree)
Tabel 4: Differentiaal diagnose ”chronische dunne-darm diarree”
17
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 18
Katten.indd 18
21-11-2007 15:04:17
Tabel 5: Differentiaal diagnose “chronische dikke-darm diarree”
5.2.2 Chronische dikke-darm diarree Extragastrointestinaal Infectieus Viraal/bacterieel/parasitair/schimmels/gist. frequent samenvallend met derde ooglidprotrusie Niet-infectieus Hyperthyroidie Chronische pancreatitis Gastrointestinaal: Parasieten/protozoa/schimmels/algen Trichuris/Ancylostoma/Giardia/Histoplasma/Prototheca/Pythiosis Voedselintolerantie/allergie Colitis immuun gemedieerd (lymfocytair-plasmocytair, eosinofiel, ulceratief, granulomateus, histiocytaire ulceratieve colitis (CHUC)) Tumor (carcinoma, lymfoma), poliep Proctitis Tabel 5: Differentiaal diagnose ”chronische dikke-darm diarree”
18
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 19
Katten.indd 19
21-11-2007 15:04:17
6. Aanvullend onderzoek
Monstername en interpretatie ervan zijn een niet te onderschatten onderdeel van het aanvullend onderzoek. Foutieve monstername en interpretatie geven aanleiding tot foutieve diagnose en behandeling. 6.1 Acute diarree 1. Onderzoek faeces: (ELISA onderzoek op Parvovirus – direct onderzoek – zink sulfaat flotatietechniek – eventueel faecale ELISA test voor Giardia) Monstername: a. Liefst zo vers mogelijk b. Voor Giardia en Trichuris moeten meerdere monsters (minimum 3 monsters op verschillende dagen) worden onderzocht wegens niet-continue cyste uitscheiding 2. Bloedonderzoek: patiënten met klinische tekenen van depressie, dehydratatie en koorts, in samenhang met de diarree: a. Witte bloedcellen (WBC) en differentiatie b. Ureum/creatinine, Na, K, glucose
c. Feline leukemie virus (FeLV) – Feline immunodeficiëntie virus (FIV) d. Feline pancreaslipase immunoreactiviteit (fPL). Deze test is voorlopig, de meest sensitieve en specifieke test voor de diagnose van pancreatitis. De bepaling kan voorlopig maar enkel in de USA worden uitgevoerd waarvoor een serumstaal dient te worden opgestuurd. 6.2 Chronische diarree Bij het opwerken van de chronische diarree gevallen is het belangrijk systematisch en stapsgewijs de bijkomende testen aan te vragen. Dit voorkomt onnodige kosten en onderzoeken voor eigenaar en patiënt. Het bijkomend onderzoek wordt vooral uitgevoerd om allereerst de extra-GI oorzaken te elimineren om nadien verder de intra-GI oorzaken te differentiëren. Het verder onderzoek is opgevat in een stappenplan om te tonen hoe men bij voorkeur verder gaat met het onderzoek van deze patiënten.
6.2.1 Chronische dunne-darm diarree Chronische dunne-darm diarree Stap 1: Faeces-, bloed- en urineonderzoek Stap 2: Beeldvormend onderzoek (RX – echo) Stap 3: Therapeutische trial met anthelmintica en hypoallergene voeding Stap 4: Endoscopie - laparotomie met bioptname (cytologie en/of histologie) De algemene toestand, afwijkingen in bloedwaarden en verder aanvullend beeldvormend onderzoek bepalen enerzijds de snelheid waarmee dit stappenplan verloopt, maar zijn ook bepalend voor het al of niet uitvoeren van een therapeutische trial (stap 3) alvorens tot verder ingrijpender onderzoek wordt overgegaan in stap 4. Dit algemeen plan moet dus aangepast worden aan elke patiënt.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 20
Katten.indd 20
21-11-2007 15:04:17
Stap 1: Faeces-, bloed- en urineonderzoek 1. Onderzoek faeces a. Parasieten Direct onderzoek – Zink sulfaat flotatie – eventueel fecale ELISA test voor Giardia - Uitsluitend een positieve test is diagnostisch, terwijl een negatief resultaat infectie niet uitsluit, omdat voor vele parasieten de uitscheiding intermitterend is. Daarom is het noodzakelijk meerdere (minimum 3) monters te laten analyseren. - ELISA Giardia: detectie van antigenen in faeces
Afbeelding 1: Microscopisch onderzoek: Identificatie van Giardia Trophozoieten
b. Verteringsonderzoek Bij verdenking op EPI (minimum 3 monsters) hoewel deze test niet frequent meer wordt aangevraagd gezien recent de Feline TLI beschikbaar is. 2. Laboratoriumonderzoek (vooral om extra-GI oorzaken uit te sluiten) Hematologie Hematocriet, leukocyten, differentiatie Biochemie Ureum, creatinine ALT, GGT en galzuren Totaal eiwit, albumine Na/K Glucose Feline T LI: (fTLI = Feline TrypsinLike Immunoreactivity): Deze test is gevalideerd voor katten en is de meest sensitieve en specifieke test voor de diagnose van EPI bij de kat. Voordien kon men ook de fecale proteolytische activiteit laten bepalen, maar deze test is minder specifiek. Voor beoordeling van deze fTLI test dient de
patiënt wel 12-18 uur nuchter te zijn. De test is voorlopig enkel aan te vragen in de USA ( kan eventueel via eigen laboratorium worden doorgestuurd) maar wordt daar frequent uitgevoerd zodat men meestal binnen de 3 weken resultaat heeft. Waarden fTLI kat – Normaal: > 12 – EPI: < 8 – Subklinische gevallen: 8-12 (hertesten na 1 maand en eventueel zoeken naar andere oorzaken van diarree) Vit B12 De B12 homeostase bij katten is anders dan bij mensen, waardoor er sneller deficiënties optreden. B12 tekorten worden vooral gezien indien onderliggende infiltratieve aandoeningen in het maagdarmstelsel (lymfoom, enteropathie), EPI, cholangitis aanwezig zijn. Het is belangrijk dit tekort te diagnosticeren omdat uit onderzoeken is gebleken dat bij B12 deficiëntie het supplementeren van B12 een gunstig effect heeft op zowel de klinische klachten (eetlust – braken – diarree) als ook de afwijkingen ter hoogte van de mucosae (ontstekingscelinfiltratie). Foliumzuur Foliumzuur deficiëntie komt betrekkelijk weinig voor, maar indien aanwezig is het zeker indicatief voor ernstige resorptieproblemen (proximaal jejunum) in het darmstelsel en moet het worden gesupplementeerd. T4: hyperthyroidie. Serologie: FIV/FeLV. Urineonderzoek: Eiwit/creat ratio Is vooral geïndiceerd indien er een hypoproteïnemie aanwezig is en men een differentiatie moet maken tussen eiwitverlies via de nier of darm of een leverfunctieprobleem. De urine wordt liefst genomen via cystocenthese en geïnterpreteerd in combinatie met sediment voor een juiste beoordeling. Stap 2: Beeldvormend onderzoek Indien in de anamnese, algemeen onderzoek, of aanvullend bloedonderzoek er een verdenking is van (sub)obstructie, abnormale structuur of pijn in het abdomen, verdikte darmD.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 21
Katten.indd 21
21-11-2007 15:04:20
lissen, hypoproteïnemie of indien in verder aanvullend onderzoek (bloed en urine) er indicatie is voor een functie probleem of afwijkingen aan andere organen, is het belangrijk om aanvullende beeldvorming onder de vorm van radiografie en of echografie uit te voeren. Echografisch onderzoek wordt frequenter uitgevoerd bij patiënten met verdenking van darmaandoeningen, aangezien hiermee beter de wanddikte, lymfeknopen en geloka-
liseerde massa’s kunnen worden beoordeeld en tegelijkertijd ook kunnen worden gepuncteerd. Echografisch onderzoek van de GI tractus geeft een evaluatie van peristaltiek, dikte van de wand en diameter, locatie van bepaalde laesies en aanwezigheid van luminale inhoud. Toename van de wanddikte kan voorkomen bij onder andere inflammatoire en neoplastische aandoeningen.
Conclusie stap 1 en stap 2: Met dit aanvullend onderzoek (faeces-, bloed-, urine- en beeldvormend onderzoek) kan men een groot deel van de extra-GI- en enkele van de intra-GI oorzaken uitsluiten. Het uitsluiten van parasieten op basis van faecaal onderzoek kan niet volledig en daarom wordt een testbehandeling met fenbendazole (50 mg/kg/dag gedurende minimum 5 dagen) steeds aangeraden. Overblijvende Differentiaal diagnostische lijst
– Occulte parasitaire oorzaken – Voedselintolerantie/- allergie – Enteropathie – Neoplasie – (Idiopathische juveniele diarree)
Stap 3: T herapeutische trial met anthelmintica en hypoallergene voeding In een niet algemeen zieke en normoproteïnemische patiënt is de volgende stap: starten met enkele therapeutische trials onder de vorm van een anthelminticum tegen occult parasitisme (vooral Giardia en zweepwormen) en hypoallergene voeding om voedselintolerantie uit te sluiten. Zelfs indien dit vooraf was uitgevoerd: realisere men zich dat voor een succesvolle behandeling van Giardia meestal meer dan 1 behandeling vereist is en ook een uitgebreide behandeling van de omgeving! Hypoallergene voeding bevat een nieuw eiwit van hoge kwaliteit waar de patiënt vroeger nooit mee in contact is geweest. Deze kan worden gegeven onder de vorm van een commerciële voeding of een zelfgemaakte uitgebalanceerde voeding. Soms is het nodig verschillende eiwitbronnen te testen. Dieet ‘trials’ worden meestal voor 4 tot 6 weken voorgeschreven en frequent reageert de patiënt binnen 3 tot 4 weken na instellen van het dieet, maar soms pas na 4
tot 6 weken. Indien voorafgaande behandelingen niet het gewenste effect hebben, gaat men verder naar het bijkomende onderzoek in stap 4, al of niet voorafgegaan door een echografie van het abdomen. Bij patiënten die hypoproteïnemie hebben of niet stabiel zijn gaat men best direct door naar stap 4. Ter uitsluiting van gelokaliseerde processen of andere afwijkingen in andere organen is het best voorafgaand een echografisch onderzoek van het abdomen uit te voeren. Stap 4: Endoscopie - laparotomie met bioptname (cytologie en/of histologie) De definitieve diagnostische stap (na voorafgaande uitgevoerde stappen) in het opwerken van chronische diarreepatiënten met niet responsieve diarree is het nemen van darmbiopten via endoscopie of laparotomie. Bioptname grijpt liefst niet plaats bij patiënten die onder corticoïden staan gezien dit een bemoeilijking geeft van de interpretatie en dit kan aanleiding geven tot een foutieve diagnosestelling. Het is daarom aan te raden, voor-
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 22
Katten.indd 22
21-11-2007 15:04:21
aleer deze behandeling te starten, te kiezen voor bioptname. Indien de patiënt toch onder behandeling staat met corticoïden is het aan te raden te stoppen (liefst minimum 4 tot 6 weken) alvorens bioptname uit te voeren. Indien dit niet mogelijk is, is het belangrijk de eigenaar in te lichten over de mogelijke problemen van interpretatie van de genomen biopten bij deze patiënten. Vooraleer onmiddellijk over te gaan tot endoscopie is het belangrijk om na te denken of het nemen van biopten via endoscopisch onderzoek wel adequaat genoeg is om tot een diagnose te komen en of niet eerder een laparotomie is aangewezen. In deze beslissing is het voorafgaand uitvoeren van een echografie een belangrijk hulpmiddel. Indien endoscopie niet beschikbaar is en de aanwezigheid van een focale lesie, lymfadenopathie, invaginatie of subobstructie wordt vermoed, is een exploratieve laparotomie zeker aan te raden. Bij katten gaat men dikwijls een laparotomie verkiezen boven een endoscopie aangezien inflammatoire aandoeningen van het GI stelsel frequent geassocieerd zijn met inflammatoire aandoeningen van lever, gal of pancreas en via laparotomie kunnen deze organen tegelijkertijd beoordeeld en gebiopteerd worden. Laparotomie is zeker ook te verkiezen indien er een verdenking van lymfoom bestaat of op echografisch onderzoek wandafwijkingen werden vastgesteld. Endoscopie Gezien bij endoscopisch onderzoek er frequent macroscopisch geen afwijkingen zichtbaar zijn, kan men enkel een diagnose stellen na het nemen van biopten. Multiple biopten moeten worden genomen op verscheidene plaatsen (gezien sommige afwijkingen focaal aanwezig zijn) en cytologisch en/of histologisch onderzocht worden. Interpretatie van deze biopten is op zich een moeilijk onderdeel van de diagnostiek en dient te gebeuren in samenhang met klachten, klinische afwijkingen en afwijkingen gevonden tijdens scopie. Een goed contact tussen patholoog en clinicus is hiervoor primordiaal.
Afbeelding 2: Endoscopisch onderzoek bij een kat
Afbeelding 3: Kat: normale villi (links en kat met ernstige lymfoplasmocytaire enteritis en villusatrofie (rechts)
Afbeelding 4: Kat met eosinofiele enteritis en milde villusatrofie
Laparotomie Het uitvoeren van een laparotomie kan van belang zijn voor onderzoek van alle buikorganen en aansluitend kan men biopsies (full thickness, Tru-cut, cytologie) nemen. Bij het uitvoeren van een laparotomie is het belangrijk het gehele darmstelsel te inspecteren alvorens biopten te nemen. Aansluitend D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 23
Katten.indd 23
21-11-2007 15:04:22
Genieten van het leven Kies vandaag voor verandering Kies voor een langer en beter leven Kies éérst voor Vetmedin
Katten.indd 24
Productnaam: Vetmedin. Werkzaam bestanddeel: Pimobendan; per capsule 1,25, 2,5 of 5 mg pimobendan. Indicatie: Vetmedin capsules zijn geïndiceerd voor de vermindering van de symptomen van chronisch hartlijden bij honden dat wordt veroorzaakt door gedecompenseerde cardiomyopathie of hartklepinsufficiëntie. Doeldier: hond. Contra-indicatie: Vetmedin capsules dienen niet te worden gebruikt bij gevallen met hypertrofische cardiomyopathieën of bij klinische condities waarbij een toename van de cardiale output niet mogelijk is vanwege functionele of anatomische redenen.; Bijwerkingen: In zeldzame gevallen kunnen een licht positief chronotroop effect en overgeven voorkomen. Deze effecten zijn echter dosis afhankelijk en kunnen worden voorkomen door in deze gevallen de dosis te verlagen. Dosering: Tweevoudige orale toediening van 0,25 mg pimobendan per kg lichaamsgewicht per dag, met een interval van 12 uur, een tot anderhalf uur voor de maaltijd. Registratienummer: REG NL 9963/9114/9115. Kanalisatiestatus: UDA.
21-11-2007 15:04:25
worden biopten genomen van elke lokaal afwijkende structuur, alsook de verschillende onderdelen van de dunne darm (minimum 3 monsters worden genomen: duodenum, jejunum en ileum) ook al is er geen afwijking zichtbaar. Vele patiënten met chronische dunne-darm diarree hebben normaal uitziende darmen op laparotomie en zonder bioptname kan er dus geen diagnose gesteld worden. Biopten kunnen genomen worden met behulp van een punch biopt of via een steekincisie. De biopten worden gefixeerd in formol en opgestuurd naar de patholoog.
Afbeelding 5: Bioptname van dunne-darm via punch biopt
6.2.2 Chronische dikke-darm diarree Chronische dikke-darm diarree Stap 1: Faecesonderzoek Stap 2: Bloed - urineonderzoek Stap 3: Beeldvormend onderzoek (RX – echo) Stap 4: Therapeutische trial met anthelmintica en hypoallergene voeding Stap 5: Endoscopie - laparotomie met bioptname (cytologie en/of histologie) Het opwerken van een patiënt met chronische dikke-darm diarree gaat volgens hetzelfde principe als chronische dunne-darm diarree, maar meestal is het aanvullend onderzoek minder uitgebreid. Stap 1: Faecesonderzoek
a. De faecesanalyse wordt meestal al bij het eerste onderzoek uitgevoerd. Het is aan te raden 3 tot 4 opeenvolgende dagen een monster te nemen om met zekerheid Trichuris vulpis te kunnen uitsluiten. a. Direct onderzoek – Zink sulfaat flotatie – eventueel faecale ELISA test voor Giardia b. Verschillende monsters c. Zo snel mogelijk het monster onderzoeken
Stap 2: Bloedonderzoek Bloedonderzoek geeft slechts zeer zelden informatie over een dikke-darm probleem, maar indien er in de anamnese een indicatie is voor systemische klachten zoals veel drinken en plassen, slechte eetlust, gewichtsverlies en braken in samenhang met de dikkedarm diarree is het nuttig bijkomend bloeden urine onderzoek uit te voeren. Hematologie Hematocriet, leukocyten en differentiatie Biochemie: Ureum, creatinine Totaal eiwit, albumine ALT – GGT – galzuren Glucose Serologie: FeLV en FIV T4
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 25
Katten.indd 25
21-11-2007 15:04:26
Stap 3: Beeldvormend onderzoek (RX – echo)
Stap 5: Endoscopie - laparotomie met bioptname (cytologie en/of histologie)
Radiografie en/of echografie kan worden uitgevoerd wanneer er afwijkingen te voelen zijn bij buikpalpatie (abnormale structuren, pijn) en bij verdenking van een afwijking in het colon: compressie, strictuur, tumor. Radiografie kan eventueel met contrast (pneumocolon, barium enema) Stap 4: T herapeutische trial met anthelmintica en hypoallergene voeding
Endoscopie van het colon met bioptname (cytologie of histologie). Colonoscopie vereist steeds een voorbehandeling van de patiënt: het colon moet immers volledig leeg zijn, wat in vele gevallen niet altijd mogelijk is. Complete colonoscopie wordt uitgevoerd met onderzoek van rectum, descending-, transversing- en ascending colon, caecum en ileocaecale opening. Biopten moeten steeds worden genomen, ook al is er geen verandering zichtbaar. Het is niet abnormaal dat patiënten met histologisch bewijs voor colitis een normaal uitziende colonmucosa hebben. Indien in voorafgaand onderzoek er een panhypoproteïnemie, braakklachten, vermageren en of dunne-darm diarree aanwezig zou zijn is het belangrijk het endoscopisch onderzoek uit te breiden naar het gehele maagdarmstelsel. Belangrijk is, indien volgens de anamnese, klinisch onderzoek of bijkomend onderzoek er enige indicatie bestaat dat beide delen van het maagdarmstelsel zijn aangetast, dit ook te onderzoeken. Te frequent worden incomplete diagnoses en behandelingen ingesteld doordat het endoscopisch onderzoek en bioptname te beperkt werden uitgevoerd.
Na het uitvoeren van stap 1, 2 en 3 gaat men bij de stabiele patiënten over tot een empirische behandeling met een adequaat ontwormingsmiddel (fenbendazole 50 mg/kg/dag gedurende 5 dagen), hygiëne, omgeving behandelen en, indien onvoldoende resultaat, een voedingstrial met een hypoallergene voeding om voedselgerelateerde aandoeningen uit te sluiten. Indien met bovenstaande behandelingen geen resultaat wordt gezien start men bij honden met een testbehandeling met sulfasalazine voor colitis. Gezien de kans op intoxicatie hiermee bij katten gaat men meestal direct over naar stap 5.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 26
Katten.indd 26
21-11-2007 15:04:26
7. Radiografie en echografie
7.1 Radiografie Abdominale radiografie is vooral aangewezen bij dieren waarbij men een abnormale structuur denkt te voelen in de buik of bij dieren met een gespannen, moeilijk te palperen abdomen. Ook indien men geen echo-apparatuur ter beschikking heeft, is radiografie de eerste keuze. Bij gevallen van malabsorptie en een normale buikpalpatie heeft het nemen van röntgenfoto’s weinig zin. Idealiter wordt er zowel een laterale als een ventro-dorsale opname gemaakt. Het doel is om peritoneaal vocht (verlies van serosaal detail), vrije lucht in het abdomen, een partiële obstructie door een vreemd voorwerp, een invaginatie of een gezwel of een ileustoestand op te sporen. Het duodenum vertoont bij katten dikwijls veel segmentatie en men moet voorzichtig zijn dit niet te verwarren met een lineair vreemd voorwerp. Bij de kat bevindt het overgrote deel van de darmen zich in het centrale abdomen. Processen uitgaande van de darmen of opgezette mesenteriale lymfeklieren zullen dus voornamelijk in deze regio zichtbaar zijn. Bij een volwassen kat met een normale hoeveelheid intra-abdominaal vet zijn de darmlussen meestal goed zichtbaar. De lussen moet glad afgelijnd zijn en mogen niet dikker zijn dan 12 mm. Met radiografisch onderzoek is het niet mogelijk de dikte van de darmwand te bepalen, aangezien zowel vocht dat zich in een darmlus bevindt alsook de darmwand zelf dezelfde opaciteit vertonen. De dikte van de darmwand kan dus enkel via echo bepaald worden.
Afbeelding 6: normaal abdomen van een kat
7.2 Echografie Echo is een zeer goede techniek om de buikorganen te evalueren bij dieren met chronische diarree. Het gastro-intestinaal stelsel en de abdominale lymfeklieren kunnen grondig bekeken worden. Bij de kat is hiervoor een 7.5 – 10 MHz lineaire-, sector- of micro-convex transducer aan te raden. Enkel de aanwezigheid van veel lucht in het spijsverteringsstelsel kan een storende factor zijn bij de visualisatie van de verschillende structuren. Bij de evaluatie van de maag en de darmen wordt er aandacht besteed aan de inhoud, de motiliteit en de verschillende lagen van de wand. Verder kan de dikte van de maagen darmwand accuraat gemeten worden. Er kunnen focale letsels geïdentificeerd worden zoals een darmtumor of er kan diffuse intestinale verdikking gezien worden, zoals bij chronische enteritis of bij diffuus intestinaal lymfoom. Echogeleide percutane dunnenaald aspiratie of biopsie van lokale veranderingen in de darmof maagwand of van een opgezette lymfeklier is een nuttige diagnostische techniek. De Maag De maag is goed te herkennen door zijn positie (links, net achter de lever) en aan de aanwezigheid van plooien. Bij een normaal dier vertoont de maag ongeveer vijf contracties per minuut, maar dit kan variëren naargelang D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 27
Katten.indd 27
21-11-2007 15:04:27
het soort voedsel en de hoeveelheid die zich in de maag bevindt. De normale dikte van de maagwand bij de kat bedraagt tussen 2 mm (tussen de plooien) en 4.4 mm (ter hoogte van de plooien). Net zoals in de rest van het spijsverteringsstelsel zijn er in de maagwand vijf lagen te zien (zie verder). De aanwezigheid van een matige tot grote hoeveelheid vocht in de maag van een dier dat niet net gedronken heeft, wijst op een vertraagde maaglediging en is een goede indicatie voor een onderliggend spijsverteringsprobleem.
Afbeelding 8: normale lagen te zien in de wand van het GI stelsel
Verdwijnen van het vijflagig aspect van de darmwand is vooral typisch bij neoplastische processen, maar wordt soms ook gezien bij andere infiltratieve processen of bij oedeem van de darmwand.
Afbeelding 7: normale maag van een kat
De dunne darm De dikte van de darmlussen neemt af van proximaal naar distaal. Het duodenum heeft dus de dikste wand (gemiddeld 2.1 mm bij de kat) en het colon de dunste (gemiddeld 1.7 mm). De wand van het spijsverteringsstelsel bestaat overal uit vijf lagen (zie figuur ). 1. De lumen-mucosa overgang = hyperechogeen 2. De mucosalaag = hypoëchogeen 3. Een dunne submucosalaag = hyperechogeen 4. E en dunne muscularislaag = hypoëchogeen 5. Een buitenste dunne subserosalaag = hyperechogeen
Afbeelding 9: lokaal intestinaal lymfoom in de dunne darm bij een kat. Merk de afwezigheid van de verschillende lagen op. Na de transitiezone is er rechts weer een normaal stuk darm te zien.
De dikke darm Het colon wordt gemakkelijk herkend door zijn positie (links in het abdomen), door de aanwezigheid van lucht en door zijn grotere diameter. Met een transducer van hoge kwaliteit is ook de ileocaecale overgang gemakkelijk in beeld te brengen bij een kat. Deze wordt gezien in het rechter craniale abdominale quadrant, mediaal en ventraal van de rechter nier. De mesenteriale lymfeklieren Met een hoog frequentie transducer kunnen de mesenteriale lymfeklieren onderzocht worden.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 28
Katten.indd 28
21-11-2007 15:04:35
Regionale lymphadenopathie wordt gezien bij chronische inflammatoire of neoplastische enteropathieën.
Afbeelding 11: grote hoeveelheid anechoïsch peritoneaal vocht met hierin drijvende darmlussen. Afbeelding 10: opgezette mesenteriale lymfeklieren bij intestinaal lymfoom
Het peritoneum Vrij vocht in de peritoneale holte is met echo gemakkelijk vast te stellen. Met een 10 MHz lineaire transducer kan ook de aflijning van het peritoneum bekeken worden. Bij dieren met peritonitis heeft het abdominale vocht meestal een zeer cellulair (sneeuwerig) aspect. Het omentum zal hyperechogeen zijn en de darmlussen kunnen gekarteld zijn. Dit laatste wordt veroorzaakt door irritatie van de darmwand en kan ook gezien worden bij ernstige enteritis of bij pancreatitis.
Afbeelding 12: Gekartelde darmlus bij een dier met septische peritonitis
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 29
Katten.indd 29
21-11-2007 15:04:37
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 30
Katten.indd 30
21-11-2007 15:04:41
8. Diagnose en behandeling van acute en chronische dunne- en dikke-darm diarree 8.1 Acute diarree In de meeste gevallen van acute diarree is het niet mogelijk om aan de hand van de anamnese, klinisch onderzoek en aanvullend onderzoek een exacte oorzaak te vinden. Hoewel anamnese en signalement een belangrijk hulpmiddel zijn in het zoeken naar een eventuele oorzaak, is het uitvoeren van aanvullende diagnostische stappen (zie aanvullend onderzoek acute diarree) een belangrijke stap in het stellen van een diagnose. Afhankelijk van de oorzaak kunnen braken, abdominale pijn en systemische ziekte aanwezig zijn. Bij de meeste patiënten met een anamnese van acute diarree is het initiële behandelingsplan ongeveer hetzelfde, uitgezonderd indien een specifieke oorzaak werd gevonden of zich klachten van braken, abdominale pijn of systemische ziekte zouden voorkomen. Indien deze laatste aanwezig zijn vereisen deze een bijkomende en vooral intensieve behandeling (opname met onder andere behandeling vochtbalans). In de hieronder gegeven behandelingen wordt een onderscheid gemaakt tussen een algemene behandeling (bij een enerzijds stabiele en anderzijds zieke patiënt) en een behandeling voor specifieke oorzaken van acute diarree (zie tabel 3: Differentiaal diagnose “acute diarree”). 8.1.1 Algemeen behandelingsplan acute diarree De meeste episoden van acute diarree worden veroorzaakt door virale of bacteriële infecties dan wel voedingsveranderingen. Deze zijn meestal zelflimiterend waardoor geen therapie vereist is. Milde aandoening zonder algemeen ziek zijn: Empirische ontworming Hiervoor is fenbendazole het aangeraden product (effectief tegen Giardia), zelfs indien faecesonderzoek negatief is.
Belangrijk is de ontworming te herhalen na 2-3 weken en na 1 maand. Het is ook belangrijk de andere aanwezige dieren te ontwormen alsook strikte hygiëne te respecteren. Voorts dient het haarkleed van de dieren na ontwormen alsook de omgeving met de gepaste producten te worden gereinigd. Dieet therapie Het invoeren van een strikt hypoallergeen dieet is meer geïndiceerd in de chronische gevallen en kan worden toegepast indien de acute diarree een chronisch karakter krijgt. Dieet therapie voor de acute vormen bevat eventueel beperking van voeding voor de eerste 24-48 uur (dit is vooral indien zich braken voordoet) en daarna geleidelijke introductie van een goed verteerbare voeding (met laag vetgehalte), bestaande uit witte rijst in combinatie met kip, tofu of cottage cheese in een 1:4 verhouding of een commerciële voeding met gelijkaardige samenstelling. Het frequent voederen (4 tot 6 keer) van kleine maaltijden wordt aangeraden voor enkele dagen. Daarna wordt overgeschakeld naar de vorige (commerciële) voeding of eventueel een andere indien vermoed wordt dat de voorgaande voeding de oorzaak is van de klachten. Indien persisterend braken Indien de patiënt braakt kan men als antiemeticum metoclopramide toedienen gedurende een periode van 5 tot 7 dagen, maar zeker niet indien braken het gevolg is van een darmobstructie. Loperamide kan worden gebruikt om de defecatiefrequentie te verminderen. Bij deze patiënten heeft het gebruik van antibiotica geen enkele zin. Indien de diarree zeer uitgesproken en langdurig is en als men te maken heeft D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 31
Katten.indd 31
21-11-2007 15:04:42
met zeer jonge dieren is het van essentieel belang om de hydratatiestatus na te gaan en, indien nodig, in te grijpen door toediening van vocht. Wanneer de patiënt ziek is: (hemorragische diarree, koorts, anorexie, braken, erg verzwakt, parvovirus, gedehydrateerd) Herstel van vocht en electrolyten balans Het is een prioriteit om de normale hoeveelheid circulerend vocht zo vlug mogelijk te herstellen; dit enerzijds ter preventie van nierfalen en anderzijds om verdere GI beschadiging te voorkomen. Zelfs indien dehydratatie klinisch nog niet is vast te stellen wordt aangenomen dat de patiënt ongeveer 5% gedehydrateerd is. Bij gedehydrateerde patiënten wordt de vloeistof altijd intraveneus toegediend. Bij zeer erge dehydratatie, zodat IV niet meer mogelijk is, kan een intraosseuse toediening worden toegepast. Goed gebalanceerde isotonische vloeistof is de beste vloeistof voor rehydratatie; controle van K en eventueel supplementatie hiervan is nodig. Vasten heeft zin wanneer: Vasten, niet langer dan 24– 48 (72)uur, heeft zin wanneer de voedsel- of drankopname braken veroorzaakt, wanneer er pancreatitis mogelijk aanwezig is of indien er sprake is van ernstige of bloederige diarree. Antibiotica wanneer: Antibiotica worden gegeven indien aanwezigheid van leukopenie, pneumonie, andere erge ontsteking, koorts en erge mucosabeschadiging weergegeven door bloederige diarree en of hypoproteïnemie. Indien de patiënt braakt kan men metoclopramide toedienen. 8.1.2. Behandeling van meer specifieke oorzaken van acute diarree. 1. Acute virale enteritis Bij de kat zijn de meest voorkomende oorzaken van virale enteritis feline panleukopenie, enterisch coronavirus, feliene infectieuze peritonitis, FeLV en FIV.
Feline panleukopenie Wordt veroorzaakt door een parvovirus dat nauw gerelateerd is met die bij de hond en ook dezelfde intestinale laesies geeft. Naast het veroorzaken van acute diarree, kan er door migratie van bacteriën uit de darm een sepsis ontstaan. Mortaliteit bij jonge kittens is erg hoog (50 – 90%). Feline enterisch coronavirus Geeft milde tot matig erge diarree en is soms geassocieerd met gewichtsverlies. Feline enterisch coronavirus is vooral belangrijk vanwege de kans op mutatie tot FIP. Feline infectieuze peritonitis (FIP) Kan bij katten aanleiding geven tot een palpeerbare massa in het colon of de ileocaecale klep en multinodulaire pyogranulomen door de gehele darmtractus heen. FeLV Fatale peracute enterocolitis en lymfocytaire ileitis. FIV Eerder een chronische vorm van enteritis met transmurale granulomateuze ontsteking. Diagnose: De diagnose wordt meestal gesteld op basis van de klinische klachten. De meest voorkomende klinische klachten zijn het acuut starten van braken en koorts, die nadien aanleiding geeft tot bloederige diarree en leukopenie. Deze klachten vindt men het frequenste terug bij jonge, niet, of recent gevaccineerde katten. Confirmatie van de diagnose kan eventueel via electronenmicroscopie of gepaarde serologie. De belangrijkste differentiaal diagnose is Salmonellose. Behandeling: De behandeling is vooral afhankelijk van klinische klachten en toestand van de patiënt (zie algemeen behandelingsplan acute diarree). Indien sprake van sepsis, leukopenie of bloederige diarree is een behandeling met antibiotica en opname aangewezen. Hiervoor kiest men best een penicilline in combinatie met een fluoroquinolone. Een van de belangrijkste gevolgen die tijdens de behandeling voor virale enteritis kan optreden is een invaginatie. Regelmatig herha-
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 32
Katten.indd 32
21-11-2007 15:04:42
len van buikpalpatie met controle op massa en het optreden van persisterend braken gedurende het herstel is een indicatie. 2. GI parasieten/protozoa Meest voorkomende klinische klachten zijn afhankelijk van de parasiet, maar de meeste kunnen braken en diarree veroorzaken, hoewel klachten niet altijd aanwezig zijn. Parasieten die diarree kunnen geven Rondwormen: Toxocara cati en leonina Haakwormen: Ancylostoma spp. Deze zijn minder een probleem bij katten dan bij honden. Diagnose: fecale flotatie Behandeling: anthelmintica zoals fenbendazole (50 mg/kg 1dd gedurende 5 dagen) of pyrantel (5-10 mg/kg PO). Het meermaals herhalen van de ontworming is noodzakelijk (na 2/3 weken en na 4/6 weken) Protozoa die diarree kunnen geven Giardia spp - Cryptosporidium spp - Isospora spp (Isospora felis, rivolta) - Toxoplasmose Voor verdere bespreking van Giardia als oorzaak van diarree bij de kat verwijzen we naar het hoofdstuk van chronische diarree. Cryptosporidium wordt meestal geassocieerd met een zelflimiterende diarree bij katten. De ernstige waterige tot bloederige diarree wordt meestal gezien bij katten met een immunodeficiënte (FeLV, FIV) of met een gastrointestinaal lymfoom. Isospora geeft meestal symptomen van een gemengde diarree (dunne- en dikke-darm diarree), hoewel in sommige gevallen enkel een dikke-darm diarree wordt opgemerkt. De diarree is frequent bloederig. Jonge katten en kittens vertonen meestal de klachten terwijl oudere katten meestal asymptomatisch of subklinisch zijn. Toxoplasmose geeft zelden aanleiding tot diarree en indien wel is deze geassocieerd met oocyste uitscheiding. Diagnose: Giardia: zie hoofdstuk chronische diarree. Cryptosporidium en Isospora spp (Isospora felis, rivolta): via de oöcysten hiervan in een
vers ontlastingsmonster kan een exate diagnose en identificatie worden gesteld.Voor Cryptosporidium bestaat ook een ELISA en PCR test. Behandeling: Cryptosporidium: Katten met klinisch significante Cryptosporidiose kunnen worden behandeld met azithromycine, clindamycine of tylosine, hoewel de klinische effectiviteit van deze geneesmiddelen nog niet is bewezen. Bij immunocompetente dieren is deze aandoening meestal zelflimiterend. Giardia: Zie behandeling chronische diarree Isospora: Behandeling bestaat erin de hygiëne te verbeteren (dagelijks verwijderen van faeces – reinigen van de omgeving: stoom – 10% ammonium oplossingen) en behandelen van bijkomende parasitaire infecties en optimaliseren van voedingstoestand zodat de immuniteit herstelt. Indien de problemen zich blijven voordoen of de klinische klachten ernstig zijn, kan men een behandeling instellen met Trimethoprim/sulfa – Sulfadimethoxine (15 mg/kg 2dd) gedurende 14 dagen. Toxoplasmose: Om de uitscheidingsperiode te verkorten kan men een behandeling instellen met clindamycine of azithromycine. 3. Bacteriële enteritis De meeste GI infecties door pathogene bacteriën zijn geassocieerd met diarree, maar aangezien vele van deze bacteriën ook geïsoleerd kunnen worden bij gezonde dieren, bestaat er enorme verwarring over het belang van deze organismen. Enteroinvasieve bacterieën zoals Campylobacter, Salmonella, Shigella en Yersinia kunnen pathogeen zijn, maar kunnen tevens ook geïsoleerd worden bij gezonde dieren. 50% van de katten met salmonellose wordt aangeboden met klachten van koorts zonder GI klachten. Campylobacteriosis is meest frequent bij kittens en deze bacterie geeft minder frequent systemische klachten dan salmonellose. De kans op infectie en klachten is dus algemeen het grootst bij jonge en immunodeficiënte dieren.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 33
Katten.indd 33
21-11-2007 15:04:43
8.2 Chronische diarree: In dit hoofdstuk worden enkel de intra-GI oorzaken besproken uitgezonderd de exocriene pancreasinsufficiëntie. Voor bespreking van de andere niet-GI aandoeningen refereren we naar andere gepaste literatuur. 8.2.1 Chronische dunne-darm diarree Voor de specifieke oorzaken van chronische diarree verwijzen we naar tabel 4: Differentiaal diagnose “chronische dunne-darm diarree” 8.2.1.1 GI Parasieten/protozoa/schimmels/algen
De meest voorkomende parasiet die verantwoordelijk is voor chronische dunne-darm diarree is Giardia en in mindere mate coccidiose. Chronische Giardiasis Giardia intestinalis kan intermitterende en chronische diarree (dunne-darm, maar bij katten zeker ook dikke-darm) veroorzaken. Andere klachten zijn gewichtsverlies, occasioneel braken, erg stinkende ontlasting en in de erge gevallen kan een eiwitverlies aanwezig zijn. Katten vertonen ook frequenter, in tegenstelling tot andere species, klachten van acute of chronische dikke-darm diarree met verhoogde mucus – tenesmus en hematochezie. Giardia is niet voor alle katten even pathogeen, wat een indicatie is dat de individuele afweer een belangrijke factor is, bij zowel de klinische klachten als bij controle van de infectie. Bij de mens is aangetoond, dat een goed functionerende immuniteit tegen deze infectie aanwezig moet zijn om immuun te zijn. Het onderkennen van onderliggende gastrointestinale afwijkingen zoals bacteriële overgroei en enteritis is dan ook een belangrijk onderdeel in het onderzoek van deze patiënten. Een immunosuppressieve dosis van glucocorticoïden of immunosuppressieve virale aandoeningen kunnen een latente Giardia infectie activeren. Giardia is niet alleen moeilijk aan te tonen, maar is ook lastig om met succes te behandelen.
Diagnose: Vers monster met druppel NaCl Verse faeces mixen met een druppel fysiologische zoutoplossing en uitstrijkje maken op een draagglaasje met een dekglaasje erover en met de microscoop zoeken naar motiele trophozoieten. Zink sulfaat flotatie Concentratie van de cysten verhoogt de sensitiviteit van het onderzoek. Door het nakijken van 3 monsters genomen over een periode van 3-5 dagen kan men de sensitiviteit verhogen van 70% naar 95%. Het verdient de voorkeur om de monsters binnen 10 minuten na preparatie na te kijken. ELISA voor Giardia antigen (Ag) in faeces Met de ELISA toont men het antigeen in de faeces aan. Hierdoor overkomt men het dilemma van de intermitterende cyste uitscheiding die kan interfereren met voorafgaande testen en vals negatieve resultaten kan geven. De sensitiviteit van deze test is 93%. In de humane geneeskunde is de gouden standaard beide (Ag en Zn sulfaat flotatie) testen uit te voeren. Directe IF essay Deze test wordt gebruikt in de humane geneeskunde, maar is nog niet volledig gevalideerd bij hond en kat Darmbiopten en duodenale aspiraten via endoscopie Deze methoden zijn niet altijd effectief bij het opsporen van Giardia! (Giardia bevindt zich vooral in het distale deel van de dunne-darm bij de kat) Behandeling: De behandeling van Giardia bestaat niet enkel uit een anthelminticum, maar preventie van reïnfectie door o.a. het behandelen van omgeving en baden van de patiënt. Het is een te frequent verwaarloosd onderdeel van de behandeling waardoor dikwijls een chronisch recidiverend probleem ontstaat. 1. Ontworming Alle aanwezige dieren moeten steeds worden behandeld, als ook de omgeving!
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 34
Katten.indd 34
21-11-2007 15:04:43
Fenbendazole: 50 mg/kg 1dd gedurende 5 opeenvolgende dagen Fenbendazole is ook de meest geprefereerde vorm van behandeling, gezien de toenemende resistentie ten opzichte van metronidazole Metronidazole 25 mg/kg 2dd, PO 5 dagen Heeft een mindere effectiviteit dan fenbendazole, maar heeft het voordeel dat het bijkomend antibacterieel en antinflammatoir werkt, wat soms handig is in gevallen waar het onduidelijk is welke aandoening de diarree veroorzaakt. Neveneffecten geassocieerd met metronidazole behandeling zijn vooral neurologische klachten (epileptiforme aanvallen – gedragsveranderingen) en zijn reversiebel bij stoppen van de medicatie. Albendazole Bijverschijnselen van albendazole zijn beenmergonderdrukking en hepatotoxiciteit. Het middel is teratogeen en wordt daarom niet aangeraden. 2. Preventie van reïnfectie a. Omgeving Reinigen van vloeren en kooien met quaternaire ammonium preparaten. Gezien de cysten infectieus blijven in een koele vochtige omgeving is ook het goed laten drogen van de omgeving sterk aangeraden. b. Patiënt Reinigen van perianale en perineale regio met shampoo en eventueel erna lokaal wassen met quaternaire ammonium shampoo. Deze mag men niet langer dan 3-5 minuten laten inwerken. Deze shampoo moet daarna grondig worden afgespoeld. Deze behandeling doet men na elke ontworming van de patiënt. 3. Vaccinatie Vaccinatie zou effectief zijn in preventie en behandeling bij de hond, maar deze effectiviteit is nog niet bewezen bij de kat.
4. Het is ook belangrijk bij het opstellen van een behandelingsplan te vermelden dat deze parasiet wordt beschouwd als een zoönose! Schimmel: Histoplasmosis Diarree geassocieerd met intestinale histoplasmose komt zelden voor bij de kat. Het is een aandoening die initieel een luchtweginfectie geeft welke zich vervolgens verspreidt naar de lever, gastrointestinale stelsel, milt, peritoneum, lymfeknopen, botten, beenmerg en de ogen. Deze aandoening treft men voornamelijk aan in de USA. De diagnose wordt gesteld op basis van cytologisch en histopathologisch onderzoek Behandeling met itraconazole (10 mg/kg PO 1dd) heeft een succesratio van 33% tot meer dan 90% en moet voor 1 maand na volledig oplossen van de klinische klachten worden verdergezet. De prognose is afhankelijk van ergheid van de klachten op het moment van aanbieden. Tritrichomoniasis Geeft vooral dikke-darm diarree bij de kat en wordt vervolgens verder besproken bij behandeling dikke-darm diarree. 8.2.1.2 Voedselovergevoeligheid en/of -intolerantie Reactie op voeding is een herhaalbare negatieve respons op bepaalde voedselcomponenten. Deze manifesteert zich onder de vorm van een immunologische reactie (voedselovergevoeligheid of -allergie) of een niet-immunologische reactie (intolerantie). Hoewel het hier over twee verschillende mechanismen gaat, zijn de klinische klachten en behandeling dezelfde, namelijk exclusie van de betreffende voedselcomponent. In een recente studie heeft men aangetoond dat 29% van de katten een negatieve reactie had op een bepaalde voeding. Welke katten een immunologische achtergrond hadden of niet werd niet gedocumenteerd. Bij katten is, in tegenstelling tot bij honden, chronisch braken een meer voorkomende klacht dan diarree bij patiënten met een onderliggende voedingsallergie. Belangrijk om op te merken is wel dat er D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 35
Katten.indd 35
21-11-2007 15:04:44
buiten voedsel gerelateerde diarree nog een aantal andere aandoeningen is die ook gunstig reageren op voedingsaanpassingen, zoals bacteriële overgroei – chronische enteritis – lymfangiectasie – exocriene pancreasinsufficiëntie – pancreatitis - portosystemische shunt. Diagnose De definitieve diagnose kan enkel gesteld worden door een positieve reactie op een hypoallergene voeding en recidivering van de klachten bij provocatie met de oorspronkelijke voeding. Intestinale biopten vertonen meestal een milde tot eventueel erge ontstekingscelinfiltratie, zodat ook op deze mannier geen differentiatie kan gemaakt worden tussen voedingsgerelateerde problemen en IBD. Een gestandaardiseerd protocol voor een voedingstest is niet bekend. De optimale behandelingsduur is ook onbekend; meestal krijgt men een positieve respons binnen de eerste 3 weken. Na het exclusiedieet zou men de patiënt terug in contact moeten brengen met de originele voeding om een relaps te veroorzaken en zo de diagnose te bevestigen. Maar blijkbaar gaan niet alle dieren recidiveren aangezien in de tussentijd de mucosabarrière is hersteld. Behandeling Behandeling bestaat erin over te schakelen op het gepaste eliminatie dieet (samenstelling dieet zie behandeling IBD). 8.2.1.3. Exocriene pancreasinsufficiëntie bij de kat (EPI) Etiologie De meest voorkomende oorzaak van pan-
creasinsufficiëntie bij de kat is chronische pancreatitis. Deze oorzaak van EPI kan ook aanleiding geven tot diabetes mellitus. Andere mogelijke oorzaken zijn pancreasadenocarcinoma, pancreas acinaire hypoplasie en aplasie. Enkele uitzonderlijke gevallen werden veroorzaakt door obstructie van de pancreasgangen door Eurytrema procyonis die aanleiding geeft tot pancreasatrofie. Idiopathische pancreas acinaire atrofie, de meeste voorkomende vorm van EPI bij de hond, is nog niet gerapporteerd bij de kat. Klinische klachten De meest voorkomende klinische klachten zijn zachte, slecht ruikende en volumineuze ontlasting en een slechte conditie. Gewichtsverlies is veel minder extreem dan bij de hond alsook de toename in eetlust. Slechte niet onderhouden vacht met een eerder vettig en vochtig voorkomen ter hoogte van de perianaalstreek. In sommige gevallen kan een deficiëntie van vit K (vetoplosbaar vitamine) aanleiding geven tot bloedingen (vit K responsieve coagulopathie). Diagnose Fecale proteolytische activiteit: de meeste katten met EPI hebben een niet te meten activiteit. Deze test is niet specifiek aangezien gezonde katten ook een verlaagde activiteit kunnen vertonen. Daardoor is het onderzoek van verschillende monsters aangeraden wat de kostprijs voor de eigenaar vergroot. fTLI: is de meest sensitieve en specifieke test voor EPI bij de kat. De kat moet wel voldoende nuchter zijn (minimum 12 uur) en deze test kan altijd worden uitgevoerd, ook al krijgt de kat pancreasenzymen gesupplementeerd.
Erg gedaalde fTLI concentraties (< 8) zijn diagnostisch voor EPI bij de kat Opmerking: fTLI meet geen luminale activiteit van de enzymen en kan dus normaal zijn in de gevallen waar er een obstructie is van de pancreasafvoergang. Deze aandoening komt echter zelden voor en in dit geval kan men altijd de fecale proteolytische activiteit nakijken die dan afwijkend zal zijn in multiple monsters ondanks de normale fTLI.
Differentiaal diagnose (DD) De belangrijkste aandoeningen waarmee men moet differentiëren zijn hyperthyroidie, diabetes mellitus en chronische darmontsteking. Het is wel belangrijk te onthouden dat bij oudere katten IBD frequent samen voorkomt met pancreasinsufficiëntie (ten gevolge van chronisch recidiverende pancreatitis) en in vele gevallen ook nog geassocieerd is met cholangitis.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 36
Katten.indd 36
21-11-2007 15:04:44
Behandeling De basisbehandeling bestaat net zoals bij de hond uit supplementatie van pancreasenzymen. Bij de kat moet men ervan uitgaan dat andere bijkomende behandelingen meestal nodig zijn om tot een optimale respons te komen. 1. Pancreas enzymen Poeder: starten met 0.5 à 1 theelepel per maaltijd en de dosis aanpassen aan effect. Verse varkenspancreas: starten met een hoeveelheid van 10% van het gewicht van het normale voer; soms wordt een hoeveelheid van 30 à 60 gr per maaltijd aangeraden. Deze verse pancreas kan bewaard worden voor meer dan een half jaar in de diepvries. Verse pancreas mag niet gekookt noch gebakken worden, omdat hierdoor de enzymen worden geïnactiveerd. 2. Supplementatie met Vit B12 De meeste katten met EPI hebben een Vit B12 tekort wat aanleiding kan geven tot villusatrofie, ontsteking van het intestinaal stelsel, malabsorptie en daardoor ook onvoldoende effect van de behandeling met pancreasenzymen. De behandeling bestaat in supplementatie van Vit B12 aan 100 – 250 µg SC 1 keer per week: 6-8 weken. Nadien maandelijks of om de 2 maanden, indien nodig. Regelmatige controle is aangewezen. 3. Foliumzuur tekort Dit komt bij de kat niet zo frequent voor, maar indien aanwezig moet dit g e s u p plementeerd worden: 400 µg dagelijks oraal tot normalisatie. 4. Controle op hypovitaminose K Vit K is een vetoplosbaar vitamine en aangezien door EPI een slechte vetvertering plaatsgrijpt kan er een deficiëntie van Vit K ontstaan met als gevolg een verlenging van de stollingstijden en vergrootte kans op bloedingen. De diagnose wordt gesteld via bepaling van de stolling waarbij men een verlengde PTT (prothrombine tijd), APTT (geactiveerde partiele thromboplastine tijd), normaal fibrinogeen of verhoogde PIVKA (proteïnes geïnduceerd door vit
K afwezigheid of antagonisme) eiwitten worden gevonden. Behandeling bestaat erin Vit K te supplementeren. 5. Aanwezigheid van een bijkomende bacteriële overgroei en ontsteking van de darmen Indien onvoldoende effect van voorafgaande behandeling optreedt, is de kans groot dat de patiënt bijkomend een bacteriële overgroei en of darmontsteking heeft. Daarvoor is verdere behandeling met metronidazole vereist, al of niet in combinatie met verder onderzoek van de darmen via bioptname vooraleer een behandeling met prednisolone wordt ingesteld. Zeer langdurige behandeling met antibiotica en of prednisolone is meestal niet nodig. 8.2.1.4. Bacteriële overgroei (BO) – syndroom van idiopathische bacteriële overgroei (SIBO) De term ‘syndroom van BO’ wordt gebruikt om patiënten te beschrijven die klachten hebben van diarree en gewichtsverlies tengevolge van een gastrointestinale afwijking die een abnormale proliferatie geeft van bacteriën in de darm (BO). Deze naam wordt ook gebruikt voor patiënten met dezelfde klachten maar waarvoor geen duidelijke oorzaak voor bacteriële proliferatie aanwezig is, maar die wel gunstig reageren op antibiotica (SIBO). Bij deze aandoening heeft men een overmatig aantal bacteriën in duodenum en jejunum, in uitgevaste status. Deze bacteriën gaan met elkaar in competitie voor verschillende nutriënten en produceren verschillende toxische substanties (gedeconjugeerde galzuren, gehydrolyseerde vrije vetzuren) die de mucosae kunnen aantasten en hierdoor aanleiding geven tot malabsorptie en diarree. Het is belangrijk te weten dat er een aantal aandoeningen zijn, anders dan BO, die ook gunstig reageren op antibiotica, onder andere Giardia, Helicobacter spp en patiënten met enteritis. Bij katten is weinig bekend over BO, gezien het beperkte voorkomen en voorlopig zijn er nog geen gevallen van idiopatische antibiotica responsieve diarree gedocumenteerd. Indien BO aanwezig is bij de kat, is het dus D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 37
Katten.indd 37
21-11-2007 15:04:45
meestal secundair ten gevolge van een onderliggende aandoening zoals EPI, obstructie, subobstructie en enteritis, waardoor het belangrijk is aanvullend onderzoek uit te voeren om met succes een onderliggend proces te identificeren. De diagnose is in praktijk moeilijk te stellen en hier is men enkel aangewezen op de anamnese waarbij telkens een reactie wordt gezien binnen 24 – 48 na start van de antibiotica behandeling, de toestand perfect blijft gedurende de therapie en er een recidief optreedt binnen een week na stoppen van de antibiotica. Spontaan herstel treedt niet op! Verschillende andere tests (kwantitatieve cultuur van duodenaal vocht, serum markers, cobalamine, foliumzuur, ongeconjugeerde galzuren) werden al gebruikt om de diagnose te stellen, maar geen enkele is tot hiertoe voldoende geëvalueerd. Intestinale biopten van patiënten met BO zijn frequent normaal of vertonen slechts minimale veranderingen zoals milde villusatrofie en minimale toename van het aantal inflammatoire cellen. Behandeling Gezien deze aandoening bij katten zelden idiopatisch is, is het belangrijk te zoeken naar een onderliggende oorzaak. Deze behandeling bestaat uit correctie van onderliggende anatomische of structurele afwijkingen, behandeling van EPI en van Vit B12 tekort, controle van abnormale flora met antibiotica en aanpassen van de voeding (goed verteerbaar – laag vetgehalte). Antibiotica gedurende 3-4 weken: Oxytetracycline: 20 mg/kg 3dd PO Tylosine: 10 mg/kg 3dd PO Metronidazole: 10 (15) mg/kg 2dd PO Amoxycilline: 10 – 20 mg/kg 2dd (3dd) PO 8.2.1.5. Enteropathie of “Inflammatory bowel disease” (IBD) Inflammatory bowel disease of IBD is een term gebruikt voor een groep van weinig bekende enteropathiën, die gekenmerkt zijn door een infiltratie met ontstekingscellen
(lymfocyten – plasmacellen – neutrofielen) in de mucosa van het maagdarmstelsel. Deze ontstekingscelinfiltratie kan eventueel gepaard gaan met veranderingen in de mucosa architectuur zoals villus atrofie, fusie, fibrose en lymfangiectasie. IBD is misschien ook wel de meest voorkomende diagnose bij katten die aangeboden worden met klachten van braken, diarree, gewichtsverlies en anorexie. Van deze klachten is braken in vele gevallen de meest voorkomende. De leeftijd waarop de meeste katten worden aangeboden met klachten is eerder middelbaar tot oudere leeftijd, met een mediaan leeftijd rond de 7 jaar. Tot op heden is relatief weinig bekend over de etiologie en pathogenese, maar de meeste studies geven aan dat er een complexe relatie moet zijn tussen de GI microflora, voedingsantigenen en het GI immuunsysteem waarbij een defect in de normale immuun tolerantie ten opzichte van onder andere mucosa-geassocieerde microflora een belangrijke etiologische factor zou zijn. Ten gevolge van deze ontstekingsinfiltratie worden verscheidene nutriënten, zoals vitaminen en mineralen, slecht opgenomen door het lichaam waarvan sommige een belangrijke invloed kunnen hebben op het effect van de behandeling. Bij katten is Vit B12 een belangrijke factor aangezien in onderzoeken is gevonden dat, indien dit tekort wordt gesupplementeerd, men een vermindering kreeg van de braak- en diarree klachten alsook een toename in eetlust en gewicht. De cobalamine homeostase bij katten is anders dan bij mensen en het gevolg hiervan is dat er zich vlugger deficiënties kunnen voordoen. Subnormale cobalamineconcentraties worden het meest gezien bij katten met intestinaal lymfoom, EPI en erge ontstekingscelinfiltratie in het maagdarmstelsel. De diagnose van chronische darmontsteking wordt gesteld op basis van de hierbij passende klinische klachten, histologische afwijkingen in biopten en exclusie van andere oorzaken (endoparasieten – voedselovergevoeligheid) van ontsteking van het maagdarmstelsel.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 38
Katten.indd 38
21-11-2007 15:04:45
Differentiaal diagnose van aandoeningen die sterk gelijken op IBD: Chronische Giardiasis Hyperthyroidie Voedselallergie en of - intolerantie Bacteriële overgroei Lymfoom Lymfangiectasie EPI FIP Neoplasie Pythiose en Histoplasmose 8.2.1.5.A Algemene behandeling van IBD bij de kat Algemene behandeling van IBD bij de kat 1. Behandelen van mogelijke GI parasieten 2. Dieet therapie 3. Farmacologische behandeling 4. Bijkomende behandelingen 1. Behandelen van mogelijke GI parasieten Fenbendazole trial: 50 mg/kg/dag gedurende 5 dagen – herhalen na 14 dagen en 1 maand 2. Dieet therapie Wordt ingesteld bij elke kat met enteritis. Bij katten met een milde vorm kan deze behandeling voldoende zijn om klinische klachten te onderdrukken. Resolutie van de klachten mag men meestal tamelijk vlug verwachten en ziet men meestal binnen de 4 – 6 weken. In de gevallen, waar dieet therapie op zich onvoldoende is, kan men met deze voedingsaanpassing dikwijls de farmacologische behandeling tot een minimum terugbrengen. Daarom word aangeraden bij katten met een milde aandoening enkel de voeding uit te testen en slechts met medicatie te starten indien onvoldoende reactie optreedt. Patiënten met een ernstigere vorm worden meestal gestart op beide behandelingen samen, dieet en medicatie; deze laatste wordt dan afgebouwd tot een minimum effectieve dosis of eventueel gestopt indien geen herval van klachten optreedt. Er is spijtig genoeg geen enkel dieet dat universeel is en werkt bij elke kat. Daar-
om wordt het dieet best gekozen op basis van de voedingsvoorgeschiedenis. Men selecteert een dieet met een nieuwe eiwitbron waarmee de patiënt voordien niet in contact is gekomen. Zelfgemaakte voeding Eiwitbron (waar patiënt vroeger nog niet in contact is mee geweest) Het is aan te raden telkens 1 specifiek eiwit uit te testen zoals vis, hertenvlees of cottage cheese. Men kiest best een glutenvrije koolhydratenbron zoals tapioca, aardappelen of rijst. De voeding moet ook goed verteerbaar zijn. Een voorbeeld van dergelijke voeding is het kronfelddieet (samenstelling zie kronfelddieet kat) Commercieel exclusie dieet Verscheidene beschikbaar Diëten op basis van gehydrolyseerde eiwitten bevatten geen intacte eiwitten, maar kleine peptiden die worden beschouwd als niet antigeen. Deze diëten vormen een goed alternatief hoewel men het over de effectiviteit nog niet volledig eens is alsook over de kans op het ontstaan van een eventuele verworven intolerantie. Het toedienen van Vit E, probiotica en prebiotica kan altijd, maar voorlopig zijn nog meer studies nodig om de effectiviteit te bewijzen. Indien bijkomend ook dikke-darm diarree aanwezig is, is het toevoegen van vezels sterk aan te raden. Het effect van het dieet wordt geëvalueerd na 4 -6 weken. Indien er sprake is van onvoldoende respons, D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 39
Katten.indd 39
21-11-2007 15:04:46
Nobivac Bb Cat 157x240
03-10-2007
15:36
Pagina 1
Nobivac® Bb voor katten
Aanvullende vaccinatie tegen niesziekte voor katten die naar pension gaan
Intervet Nederland bv Postbus 50 5830 AB Boxmeer Tel: 0485 587652 Fax: 0485 587653 www.intervet.nl
Katten.indd 40
Nobivac® Bb voor katten Samenstelling: >106,3 CFU levende Bordetella bronchiseptica bacteriën stam B-C2, per dosis van 0,2 ml opgeloste suspensie. Gebruik: actieve immunisatie van katten, van 1 maand of ouder, tegen Bordetella bronchiseptica. Aanvang van immuniteit: 72 uur na vaccinatie. Immuniteitsduur: 1 jaar. Contra-indicaties: geen. Bijwerkingen: in incidentele gevallen niezen, kuchen, milde en voorbijgaande oog- en neusuitvloeiing. REG NL 10083 Diergeneesmiddel UDD. Toediening uitsluitend door een dierenarts.
21-11-2007 15:04:48
maar de conditie van de patiënt stabiel blijft, kan een ander dieet worden uitgeprobeerd, of men start de medicamenteuze behandeling. Indien er voldoende respons aanwezig is, geeft men deze voeding verder en indien remissie voor 6 maanden of meer, kan men trachten andere dingen aan de voeding toe te voegen. 3. Farmacologische behandeling 3.1 Glucocorticoïden Glucocorticoïden vormen in vele gevallen de basis van de behandeling van enteritis. Dosis, frequentie en duurtijd van behandelen zijn meestal afhankelijk van de graad van ontsteking, aanwezigheid van hypoproteïnemie en ernst van klachten. De milde gevallen reageren frequent op een dosis van 0.5 tot 1 mg/ kg te verdelen over 2 keer daags voor 2 –4 weken en daarna geleidelijk afbouwend naar om de andere dag of om de drie dagen therapie na 2 tot 3 maanden. Bij sommige katten kan de behandeling na enkele maanden gestopt worden terwijl andere een lage dosis blijvend nodig hebben. Bij de ernstigere gevallen en de hypoproteïnemie gevallen is de begindosis hoger (1 – 2 mg/ kg) en wordt deze ook minder vlug afgebouwd. Combinatie therapie is in deze ernstige gevallen frequent nodig. 3.2 Metronidazole Kan gebruikt worden als enige therapie of in combinatie met glucocorticoïden. Werking: antiprotozoair, anti-inflammatoir en antibacterieel (anaëroben) Dosis: 5-10 mg/kg 2dd De behandeling wordt gedurende enkele maanden ingesteld en daarna wordt gezocht naar een minimum effectieve dosis. In ernstige gevallen kan men soms overgaan tot langdurig gebruik (maanden – jaren) of gebruik in cycli van 2 maanden. Bij deze lage dosis ziet men bij de kat zelden neveneffecten. Indien deze er zijn, dan ziet men vooral GI klachten (nausea, slechte eetlust, occasioneel braken en/of diarree), en neurologische klachten (ataxie, toevallen). Deze klachten zijn meestal volledig omkeerbaar binnen de week na het stoppen van de behandeling.
Het voordeel van metronidazole is de antibacteriële eigenschap die frequent geïndiceerd is bij patiënten met chronische enteropathie. Histologische afwijkingen zoals crypt abcessen en neutrofiele infiltratie zijn hier soms een indicatie voor. 3.3 Chlorambucil Indien geen remissie van de klachten optreedt met prednisolone en metronidazole kan men overschakelen op prednisolone met chlorambucil. De metronidazole kan men de eerste 4 weken nog erbij combineren, maar wordt daarna meestal gestopt. Vooraleer deze medicatie toe te voegen is het misschien belangrijk de diagnose nog een keer te bevestigen en eventueel bioptname te herhalen om na te kijken of er zich geen lymfoma heeft ontwikkeld. Verscheidene behandelingsschema’s zijn bekend. Wij gebruiken meestal een schema waarbij we starten met een tablet van 2 mg/per 5 kg LG 1 keer om de 2 weken. Bij goede klinische respons bouwen we af naar minimum effectieve dosis die meestal voor een kat van 5 kg 1 tablet van 2 mg is om de 3 à 4 weken. Neveneffecten zijn vooral beenmergonderdrukking, waarvoor men in de beginfase een bloedonderzoek moet doen (hematocriet - WBC en trombocyten) voor elke toediening. 3.4 Cyclosporine Bij honden zijn gevallen met een goed resultaat bekend, maar bij katten is er alsnog weinig ervaring. 4. Bijkomende behandelingen Vit B12 Bij katten met GI aandoeningen kunnen tengevolge van malabsorptie tekorten ontstaan in het Vit B12 gehalte en dit vooral indien bijkomende bacteriële overgroei of EPI aanwezig is. Deze tekorten dienen te worden genormaliseerd gezien een te laag Vit B12 aanleiding kan geven tot villusatrofie, ontsteking van de darmen, malabsorptie, slechte reactie op de therapie, gewichtsverlies en slechtere eetlust.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 41
Katten.indd 41
21-11-2007 15:04:49
Behandeling Vit B12 tekort: Parenterale supplementatie 100 tot 250 µg SC per week gedurende 6 weken Daarna om de andere week gedurende 6 weken Daarna om de maand gedurende 2 maanden Herhalen indien nodig 5. Mogelijke oorzaken die aanleiding kunnen geven tot een slechte respons op de behandeling: 1. Dosis, duur van de medicatie en stiptheid van de eigenaar 2. Bij ernstige aandoeningen kan men bij voorkeur overschakelen op een combinatie van verscheidene behandelingen, met metronidazole en/of chlorambucil 3. Het niet herkennen van bijkomende aandoeningen zoals Giardia, hyperthyroidie en hypomotiliteit tgv. onderliggende enteropathie. 4. Foutief hypoallergeen dieet 5. Het niet onderkennen van een te laag Vit B 12 gehalte 6. Indien colitis bijkomend aanwezig is, reageert die soms beter op sulfa’s dan op prednisolone en/of metronidazole 7. Onderliggend niet gediagnosticeerd lymfoom (hiervoor beter full thickness biopten nemen) Conclusie: I ndien slechte respons op behandeling: 1. Controle van bloed op andere bijkomende aandoeningen en Vit B12 tekort a. Hematologie b. Biochemie: nier – lever – ionen – eiwitten – glucose – T4 2. Indien er geen afwijkingen aanwezig zijn is het aangeraden een bijkomend echo abdomen uit te voeren om gelokaliseerde processen uit te sluiten 3. Indien geen afwijkingen in stap 1 en 2 kan men de behandeling aanpassen: a. Ontworming b. Andere hypoallergene voeding c. Combinatie verschillende medicatie nl. prednisolone combineren met metronidazole en eventueel chlorambucil.
4. Indien hiermee onvoldoende herstel wordt gezien, is het terug evalueren van de biopten ter controle van lymfoom de volgende stap.
6. Eventuele complicaties van IBD of therapie 1. Risico van IBD om te evolueren naar lymfoma. Algemeen gezien wordt dit risico beschouwd als gering, maar indien er onvoldoende herstel is met behandeling, of bij recidivering, is het aan te raden het histologisch onderzoek (liefst full thickness) te herhalen. De patiënten, waar een overgang naar lymfoma werd vastgesteld reageerden in eerste instantie perfect op de conventionele behandeling, maar recidiveerden in een periode van 9 tot 18 maanden nadien. Het is niet bewezen welke vorm van ontsteking het makkelijkst aanleiding geeft tot lymfoma, omdat het zowel is gezien bij lymfoplasmocytaire als de lymfoplasmocytaire-eosinofiele vorm. 2. Hemorrhagische diathese Indien aanwezig is dit meestal ten gevolge van chronische malabsorptie van vet en vetoplosbare Vit K. De behandeling omvat het SC toedienen van Vit K 3. Toxoplasmose en Giardia Intensieve immunosuppressieve therapie voor IBD kan de latente vorm van Toxoplasmose en Giardia reactiveren. Diagnose: serologische documentatie van actieve infectie en een positieve reactie op behandeling. 4. Te laag Vit B12 Geeft aanleiding tot villusatrofie, ontsteking van de darmen, malabsorptie, slechte reactie op de therapie, gewichtsverlies en slechtere eetlust.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 42
Katten.indd 42
21-11-2007 15:04:50
8.2.1.5.B Verschillende vormen van IBD bij de kat 1. Lymfoplasmocytaire enteritis (LPE) Dit is de meest voorkomende vorm van enteritis bij de kat. Deze wordt gekenmerkt door een overmatige infiltratie van lymfocyten en/of plasmacellen in de lamina propria van de darm. De infiltratie kan erg gelokaliseerd zijn. De graad van infiltratie is zeer variabel waardoor deze wordt ingedeeld in een milde, matige en ernstige vorm. Matige tot erge lymfoplasmocytaire enteritis kan gepaard gaan met eiwitverlies. Net zoals de graad van infiltratie is de ernst van de ontsteking ook erg variabel (lokaal of diffuus) en kan deze zich voordoen van duodenum tot de dikke-darm. Braken is de meest voorkomende klacht bij katten in tegenstelling tot die bij honden waar vooral chronische dunne-darm diarree, gewichtsverlies en braken de voornaamste klachten zijn. Bij klinisch onderzoek kan men in sommige gevallen verdikte darmlissen voelen of lymfadenopathie, maar in vele gevallen is het klinisch onderzoek volledig normaal. Indien eiwitverlies aanwezig is kunnen oedemen en ascites optreden. De diagnose wordt gesteld op basis van de gepaste klinische klachten, ernst van de histologische afwijkingen in biopten en exclusie van andere oorzaken (endoparasieten – voedselovergevoeligheid) van ontsteking van het maagdarmstelsel. Behandeling De behandeling is gebaseerd op aanpassen van het dieet, antibiotica en immunosuppressie; de mate van behandeling wordt deels ook bepaald door de ernst van de infiltratie en de aanwezigheid van lymfangiectasie en eiwitverlies. 2. Eosinofiele enteritis (EE) Wordt gekenmerkt door een overmatige infiltratie van eosinofielen in de lamina propria van de darm. In sommige gevallen kan deze vorm van ontsteking het gevolg zijn van een immunologische reactie ten opzichte van parasieten of voeding of een onderdeel uitmaken van het hypereosinofiel syndroom bij katten, waarbij eosinofiele infiltratie in vele andere organen optreedt (milt, lever, lymfeknopen en andere organen). De infiltratie kan ook
erg gelokaliseerd voorkomen en aanleiding geven tot, zowel diffuus verdikte, als focaal verdikte darmen. De graad van infiltratie is zeer variabel waardoor deze wordt ingedeeld in een milde, matige en ernstige vorm. De behandeling is zoals bij de andere vormen van enteritis gebaseerd op exclusie van mogelijke oorzaken zoals parasieten en voeding, maar in vele gevallen is het instellen van een medicamenteuze behandeling noodzakelijk.
Afbeelding 13: Endoscopisch beeld van het duodenum van een kat met eosinofiele enteritis
3. Andere inflammatoire enteropathieën: Neutrofiele en granulomateuze ontstekingsinfiltratie. Granulomateuze enteritis is op zich een niet frequent voorkomende vorm van enteritis, die gekenmerkt wordt door mucosale infiltratie met macrofagen die aanleiding geven tot de vorming van granulomen. De distributie kan locaal zijn en is denkelijk hetzelfde als regionale enteritis waarbij ileale granulomen werden gerapporteerd. Sommige van deze kunnen geassocieerd zijn met bacteriële- of schimmelinfecties. In geval van granulomateuze ontstekingscelinfiltratie zijn specifieke kleuringen en cultuur van de mucosa biopten, intestinale lymfeklieren en eventueel andere orgaanbiopten aangeraden voor controle op infectieuze organismen (histoplasmose, pythiose, mycobacteriose). Bij katten wordt deze vorm van enteritis ook geassocieerd met feline infectieuze peritonitis. De prognose van idiopatische granulomateuze en neutrofiele enteropathie is gereserveerd tot slecht.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 43
Katten.indd 43
21-11-2007 15:04:53
8.2.1.6 Neoplasie Maligne lymfoom
Afbeelding 14: Maligne Lymfoom (locale massa) jejunum kat
lust, gewicht en lethargie, hoewel in het begin van de ziekte de eetlust soms verhoogd kan zijn waardoor de klachten sterk gelijken op hyperthyroidie en IBD. Bij algemeen onderzoek kan men soms diffuus verdikte darmen voelen. Diagnose Aangezien endoscopisch genomen biopten de laesies kunnen missen of enkel een LPE als diagnose geven wordt het nemen van ‘full thickness’ biopten aangeraden. Voor pathologen is het dikwijls moeilijk een ernstige vorm van LPE te differentiëren van een GI lymfoom, maar in deze gevallen is het bijkomend uitvoeren van immunohistochemie zeker een optie om tot een diagnose te komen. Serumconcentraties van cobalamine zijn frequent te laag en soms ook de foliumzuur concentraties. Hypoproteïnemie kan aanwezig zijn. Behandeling: Katten met intestinaal lymfocytair lymfoma kunnen soms langdurig en goed reageren op een behandeling met prednisolone en chlorambucil. Supplementatie van cobalamine en foliumzuur wordt gegeven indien nodig. Lymfoblastisch lymfoma is meestal minder responsief. Andere tumoren
Afbeelding 15: Diffuus maligne Lymfoom darm
Het maligne lymfoom wordt gekenmerkt door mucosale en submucosale infiltratie van neoplastische lymfocyten die aanleiding geven tot malabsorptie. Katten met GI lymfoom zijn meestal FeLV negatief. Bij katten kan chronisch, laaggradig lymfoom er klinisch hetzelfde uitzien als IBD. Differentiatie is enkel mogelijk op basis van ‘full thickness’ biopten. In sommige patiënten kan LPE evolueren naar lymfoom. Deze aandoening kan zich voordoen als een locale massa of eerder diffuus verspreid over het gehele GI stelsel. Klinische klachten Klinische klachten komen meestal voor bij oudere katten (6 – 18 jaar). De meest voorkomende klinische klacht bij lymfoom is chronische diarree. Bij de meer gevorderde stadia is er ook verlies van eet-
Intestinaal adenocarcinoma Deze aandoening wordt frequenter gezien bij oudere Siamese katten en geeft vooral aanleiding tot de vorming van anullaire obstructieve laesies met als voornaamste klacht braken, anorexie en algemene malaise. Intestinale mastceltumoren, Leiomyoma – sarcoma, Fibrosarcoma, Carcinoied en Plasmacytoma Deze tumoren komen minder frequent voor en worden vooral gezien bij katten op oudere leeftijd. De meest voorkomende klachten zijn gewichtsverlies en anorexie. Braken en diarree worden hierbij minder gezien. Indien diarree aanwezig is, is deze meestal chronisch maar met een acute aanvang.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 44
Katten.indd 44
21-11-2007 15:05:01
8.2.1.7 Obstructie/subobstructie Behandeling Chirurgie Na chirurgie dient men zo vlug mogelijk (binnen de 24 uur) de orale voeding op te starten voor het herstel van de motiliteit waardoor een vermindering op postoperatieve ileus ontstaat. 8.2.1.8 Short bowel syndroom Klassiek is dit een gevolg van chirurgische correctie waarbij een groot deel van het GI stelsel werd weggenomen. Het gevolg hiervan is dat er een te grote hoeveelheid vloeistof het colon bereikt, waardoor dit onvoldoende kan worden geabsorbeerd, met diarree als gevolg. Normaal grijpt er in het colon een adaptatie plaats in de volgende 2 – 6 weken, maar indien meer dan 85% van de dunne-darm werd weggenomen is de kans voor volledige aanpassing klein. Katten met deze aandoening vertonen frequent hypoproteïnemie, hypocholesterolemie, bacteriële overgroei en Vit B 12 tekort. De behandeling bestaat uit het instellen van een goed verteerbare voeding met een laag vetgehalte, behandelen van bacteriële overgroei (metronidazole), Vit B 12 en eventuele Vit K tekort aanvullen. De kans op herstel is kleiner indien de diarree aanhoudt gedurende meer dan 2 maanden na resectie. 8.2.1.9 Chronische idiopatische juveniele diarree omt voor bij kittens en jonge katten onder K de 1 jaar (frequent raskatten). Het is een zelflimiterende aandoening (meestal na enkele maanden) met een tot nu toe onbekende pathogenese. De vraag is wel of dit een aparte oorzaak is van chronische dunne-darm diarree en geen onderliggende voedingsintolerantie of –allergie, aangezien veel van deze katten gunstig reageren op een hypoallergene goed verteerbare voeding. Deze katten hebben enkel chronische diarree, zijn verder gezond en komen goed in gewicht aan.
ifferentiaal diagnostisch moet gedacht worD den aan parasitaire-, protozoaire-, virale-, bacteriële- en voedingsgerelateerde oorzaken van diarree. Behandeling: goed verteerbare hypoallergene voeding. 8.2.2 Chronische dikke-darm diarree Voor de specifieke oorzaken van chronische dikke-darm diarree verwijzen we naar tabel 5: Differentiaal diagnose “chronische dikkedarm diarree” 8.2.2.1 Infectieus: Parasieten/protozoa/schimmel/algen Parasitaire colitis: Trichuris
Afbeelding 16: Trichuris vulpis ova
Bij honden wordt deze parasiet frequent geassocieerd met acute, chronische of intermitterende dikke-darmdiarre. De feline Trichuris echter is zeer zeldzaam en meestal niet geassocieerd met klinische klachten. Protozoaire colitis Tritrichomonas foetus en Giardia kunnen beide aanleiding geven tot mucoide dikkedarm diarree, welke in sommige gevallen zelfs bloederig is. Tritrichomonas foetus Dit is een flagellaat die aanwezig is in het colon en caecum. De flagellaat wordt zowel teruggevonden in normale faeces als bij diarree. Klachten worden vooral gezien bij jonge katten, meestal afkomstig van een asiel of catterie. Deze parasiet veroorzaakt voornamelijk klachten van colitis met verhoogde D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 45
Katten.indd 45
21-11-2007 15:05:05
frequentie, halfvaste tot vloeibare faeces, al of niet met vers bloed en mucus. Hierdoor kan de anus erg ontsteken en pijnlijk worden, waardoor fecale incontinentie kan ontstaan. Frequent wordt dit protozoön samen gezien met andere pathogenen en vooral met Giardia infectie. De diarree kan periodiek zijn, slechte geur hebben en er kan bloed en slijm aanwezig zijn.
Afbeelding 17: Tritrichomonas foetus
Diagnose: Rechtstreeks onderzoek (faeces en vooral mucus), cultuur (‘In Pouch tm TF’ test :BioMed Diagnostics, Oregon , USA ) en PCR (polymerase chain reaction) op verse faeces. Prognose: Op lange termijn meestal gunstig aangezien de meeste katten de infectie kunnen beperken. Hoewel dit een uiterst langzaam proces is (volgens een studie: gemiddeld 9 maanden tot zelfs 2 jaar). Blijkbaar scheiden katten dit organisme na herstel van de diarree nog uit, via faeces, gedurende verscheidene maanden. Behandeling: Verschillende soorten antibiotica en traditionele antiprotozoaire medicaties zijn getest, maar geen enkel was succesvol. In een recente studie bleek ronidazole (30-50 mg/kg 1 tot 2 keer daags 14 dagen) een goede effectiviteit te bezitten, hoewel het potentieel toxisch kan zijn. Een aantal van de patiënten ontwikkelden neurologische klachten (epilepsie – spiertrillingen) gelijkend op die zoals worden gezien bij metronidazole. Deze herstelden na stoppen van de medicatie. Soms kan men door een goed verteerbaar dieet te geven, dat de frequentie en fecale consistentie verbetert, in vele gevallen de klinische klachten controleren. Giardia Bespreking; zie hoofdstuk over behandeling dunne- darm diarree
Mycose: Histoplasma Histoplasmose geeft een uitgebreide transmurale granulomateuze ontsteking van dunne- en/of dikke-darm met mucosa-ulceratie en aantasting van de geassocieerde lymfeknopen. De macrofagen in het aangetaste deel bevatten de Histoplasma organismen. Deze mycose is vooral aanwezig in de regio van de Mississippi en geeft meestal aantasting van de longen en soms het maagdarmstelsel. Bij colonoscopie is een ernstige granulomateuze ulceratieve colitis te zien. Behandeling: oraal itraconazole tot 2-3 maand na klinische remissie (meestal is een behandelingsduur van 4-6 maanden nodig). Indien ondanks behandeling toch nog teveel klachten van colitis blijven, kunnen eventueel 5-aminosalicylaten worden toegevoegd.
Afbeelding 18: Histologisch beeld van een granulomateuze colitis veroorzaakt door Histoplasma Capsulatum
Algen: Prototheca colitis Prototheca veroorzaakt ernstige necrotiserende of ulceratieve colitis en geeft klachten van chronische dikke-darm diarree met hematochezie. Dit organisme dissemineert meestal door het hele lichaam met vooral lokalisatie in oog en CZS. Bij de kat is ook een cutane vorm beschreven. Diagnose: colonoscopie en bioptname. De organismen kunnen zowel in histologische biopten als in cytologische preparaten worden herkend. Behandeling: zelden succesvolle behandeling mogelijk. Eventueel te proberen zijn amphotericine B en itraconazole.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 46
Katten.indd 46
21-11-2007 15:05:10
8.2.2.2 Voedingsintolerantie/-allergie De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische klachten (dikke-darm diarree), afwezigheid van afwijkingen bij klinisch onderzoek, minimale afwijkingen in biopten en tijdens colonoscopie en complete respons op dieet verandering. Sommige patiënten reageren al op een goed verteerbaar dieet (matig vetgehalte en goed verteerbaar eiwit) al of niet in combinatie met vezels (bijvoorbeeld psyllium), terwijl andere een eerder strikt hypoallergeen dieet nodig hebben (zie bespreking behandeling enteritis). Hypersensitiviteit of allergie is gekenmerkt door een immunologische reactie ten opzichte van een bepaalde eiwitcomponent in de voeding. Het beste hypoallergene voedsel ter uitsluiting van voedingsallergie is een zelfgemaakt dieet (nieuwe eiwitbron: hertenvlees – konijn – vis – kangoeroe – krokodil) en een koolhydratenbron onder de vorm van rijst of aardappelen). Voor langdurig gebruik gaat men bij voorkeur over naar een commerciële voeding of een volledig uitgebalanceerde zelfgemaakte voeding. 8.2.2.3 Inflammatoir: colitis Idiopatische of inflammatoire colitis is een verzamelnaam voor een groep van aandoeningen die wordt gekenmerkt door diffuse
infiltratie van ontstekingscellen in de mucosa (eventueel submucosa) van het colon. De meest dominante soort van ontstekingscellen, teruggevonden in de biopten, is verantwoordelijk voor de histopathologische classificatie: lymfoplasmocytaire -, eosinofiele -, neutrofiele - , granulomateuze - , histiocytaire ulceratieve colitis. Soms kunnen er ook mengvormen aanwezig zijn. De meest voorkomende is de lymfoplasmocytaire vorm. De diagnose wordt gesteld op basis van klachten en uitsluiten van andere oorzaken van colitis (voeding gerelateerd, parasieten, neoplasie) maar wordt pas definitief door de karakteristieke laesies aan te tonen in de colonbiopten. De juiste oorzaak is tot nu niet bekend hoewel dieet, verhoogde mucosapermeabiliteit, genetische-, bacteriële- en immunologische factoren een belangrijke rol spelen. Inflammatoire colitis moet dus wel gedifferentieerd worden van parasitaire-, infectieuze- en voedingsgerelateerde oorzaken. Dit onderzoek wordt normaal uitgevoerd vooraleer men overgaat tot bioptname. Hoewel de oorzaak niet bekend is, bestaat de behandeling uit zowel een dieetaanpassing als een medicamenteuze behandeling. Bijkomend kunnen motiliteitsmodificatoren zoals loperamide een belangrijk deel van de klachten normaliseren.
8.2.2.3.A Algemene behandeling van colitis bij de kat Algemene behandeling van colitis bij de kat 1. Behandelen van mogelijke GI parasieten 2. Dieet therapie (hypoallergeen, supplementatie van vezels, laag residu) 3. Farmacologische behandeling 4. Bijkomende behandelingen De meeste katten reageren op een combinatie behandeling van aangepast dieet met prednisolone en of metronidazole. In vele gevallen blijven ze stabiel op een aangepaste voeding. 1. Behandelen van mogelijke GI parasieten Fenbendazole 50 mg/kg 1 keer daags gedurende 5 dagen Herhalen na 14 dagen en 1 maand Behandeling van omgeving.
2. Dieet therapie (hypoallergeen, suplementatie van vezels, laag residu) Hypoallergeen dieet gebaseerd op een nieuw eiwit (zie enteritis behandeling), gesupplementeerd met vezels (psyllium, pompoen) en aangepaste hoeveelheden omega 3 en omega 6 vetzuren. Verschillende voedingen kunnen geprobeerd worden en meestal treedt er een verbetering op binnen 4-6 weken.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 47
Katten.indd 47
21-11-2007 15:05:11
3. Farmacologische behandeling De meeste katten reageren op een behandeling van: 3.1 ontstekingsremmers, immunosuppressiva en immuunmodulerende medicatie 5-aminosalicylzuur (5-ASA) Deze medicatie moet voorzichtig worden gebruikt bij de kat, omdat deze de medicatie slecht metaboliseert en een deel reabsorbeert in de dunne darm, in tegenstelling tot de hond. Sulfasalazine 5-10 mg/kg 2dd Neveneffecten: keratitis sicca – hemolytische anemie - polyarthritis – cholestatische icterus – allergische dermatitis Uitvoeren Shirmer Tear Test (STT) voor het starten van de behandeling en daarna elke maand herhalen. Olsalazine en Mesalazine Een hoger percentage van deze medicatie bereikt het colon en heeft iets minder neveneffecten dan sulfasalazine. Voor olsalazine kan men een dosis gebruiken van 5-10 mg/kg 2dd. Indien onvoldoende effect bereikt wordt met deze medicatie gaat men deze combineren met corticoïden of metronidazole Corticoïden Glucocorticoïden zijn in vele gevallen de basis van de behandeling van colitis. Dosis, frequentie en tijdsduur van behandelen zijn afhankelijk van de graad van ontsteking en de klinische klachten. Bij de kat wordt meestal gestart met een dosis van 1-2 mg/kg (prednisolone) 2dd gedurende 2 weken en daarna geleidelijk afbouwend naar om de dag, of om de drie dagen therapie over een periode van 3 maanden. Bij sommige katten kan de behandeling na enkele maanden gestopt worden, terwijl anderen een lage dosis blijvend nodig hebben. Indien onvoldoende effect met glucocorticoïden wordt verkregen kunnen deze gecombineerd worden met 5-ASA of metronidazole. Wanneer met deze combinatie de klach-
ten persisterend aanwezig blijven is het belangrijk de oorspronkelijke diagnose nog eens te evalueren en bijkomende parasitaire of niet gediagnosticeerde voedingsproblemen, na te kijken en te behandelen. Het herhaaldelijk uitvoeren van een uitgebreid klinisch onderzoek - inclusief rectaal toucher - is een niet te vergeten onderdeel van het onderzoek. Indien geen enkele andere oorzaak te vinden is voor de hardnekkige klachten van chronische dikke-darm diarree, kan men overgaan naar de combinatie van corticoïden en metronidazole met chlorambucil of eventueel een behandeling met cyclosporine starten. 3.2. Antibiotica Metronidazole Kan gebruikt worden als enige therapie of in combinatie met glucocorticoïden. Werking: antiprotozair, anti-inflammatoir en antibacterieel (anaëroben). Dosis: 10 mg/kg 2dd De behandeling wordt verder gezet gedurende enkele maanden en daarna wordt gezocht naar de minimum effectieve dosis. In erge gevallen kan men soms overgaan tot langdurig gebruik (maanden – jaren) of gebruik in cycli van 2 maanden. Aan deze lage dosis ziet men bij de kat zelden neveneffecten. Indien aanwezig ziet men vooral GI klachten (nausea, slechte eetlust, af en toe braken en/of diarree) en neurologische klachten (ataxie, toevallen, blindheid, desoriëntatie). Deze klachten zijn meestal volledig omkeerbaar binnen de week na stoppen van de behandeling. 4. Bijkomende behandelingen 4.1 Motiliteitsmodulerende medicatie Deze kunnen bij de basisbehandeling worden toegevoegd: Loperamide: 0.1 – 0.15 mg/kg PO elke 12 uur
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 48
Katten.indd 48
21-11-2007 15:05:12
8.2.2.3.B Verschillende vormen van immuungemedieerde colitis bij de kat 1. Lymfoplasmocytaire colitis (LPC) Zoals eerder vermeld is in de meeste gevallen de oorzaak niet bekend, hoewel deze vorm van ontsteking soms gezien wordt bij katten met een onderliggende voedingsallergie, darmpathogenen, en lymfoma. Aangezien voedingsallergie, parasieten en bacteriële enteropathogenen LPC kunnen veroorzaken, is het belangrijk eerst onderzoek te doen op het voorkomen van deze aandoeningen. Behandeling: Omdat in de meeste gevallen van LPC geen oorzaak te vinden is, gebruikt men een behandeling van een combinatie met een dieet en een ontstekingsremmer (corticoïd of 5-ASA). Indien dieet en antiinflammatoire behandeling niet voldoende zijn, kan men metronidazole toevoegen voor de antibacteriële en immuunmodulerende activiteit. Voor de erg milde gevallen kan er eventueel alleen met metronidazole gestart worden en het effect worden geëvalueerd. Indien bij de ernstige gevallen onvoldoende reactie is, kan bij de medicatie een immunosuppresivum (zoals chlorambucil) worden toegevoegd. 2. Eosinofiele colitis (EC) Kan op zich zelfstaand zijn, als onderdeel van eosinofiele gastroenterocolitis of als onderdeel van het feline hypereosinofiel syndroom (uitgebreide infiltratie van eosinofielen niet enkel in het GI stelsel, maar ook in vele extra GI weefsels). Bij de kat vindt men soms transmurale eosinofiele granulomen in het colon die een sterke gelijkenis vertonen met neoplasie en aanleiding kunnen geven tot intestinale obstructie. Hiervoor is chirurgische excisie een oplossing. Deze vorm van ontsteking kan gepaard gaan met perifere eosinofilie, maar dit is meestal niet het geval. Mogelijke oorzaken zijn een onderliggende voedingsallergie of parasitaire allergie, maar in de meeste gevallen is geen onderliggende oorzaak bekend en wordt het beschouwd als idiopatisch. De diagnose kan gesteld worden door histologisch onderzoek uit te voeren van de genomen biopten.
Behandeling Allereerst uitsluiten van eventuele parasitaire infecties (zweep- en haakwormen) door een behandeling met fenbendazole. Daarna een onderliggende voedingsallergie uitsluiten door het geven van een hypoallergeen dieet. Idiopatische gevallen worden behandeld met dieet en medicatie zoals prednisolone (zie schema enteritis) al of niet gecombineerd met immunosuppressiva. De transmurale granulomen dienen chirurgisch te worden verwijderd, gevolgd door een prednisolone therapie. 3. Andere inflammatoire enteropathieën: Neutrofiele en granulomateuze (regionale) ontstekingsinfiltratie. De neutrofiele infiltratie wordt meestal geassocieerd met ulceratie, necrose of crypt abcessen. Deze aandoening is gewoonlijk geassocieerd met onderliggende bacteriële enteropathogenen. Regionale granulomateuze colitis is een weinig voorkomende vorm van ontsteking. De oorzaak is meestal idiopathisch, maar eventueel onderliggende aandoeningen die men moet uitsluiten zijn histoplasmose, pythiose, mycobacteriose en FIP. De definitieve diagnose wordt gesteld door histologisch onderzoek uit te voeren van biopten en het uitsluiten van eventueel onderliggende oorzaken. Behandeling van de idiopatische vorm is dezelfde als bij de LPC, uitgezonderd indien stenose aanwezig is; deze dient chirurgisch te worden verwijderd, gevolgd door een behandeling met prednisolone. De prognose is erg gereserveerd. 4. Histiocytaire ulceratieve colitis Er zijn geïsoleerde gevallen van histiocytaire colitis bij de kat bekend, maar men is niet zeker of het hier om dezelfde aandoening gaat als bij de boxer. Bij de boxer behoort een onderliggende bacteriële oorzaak tot de mogelijkheden gezien de gunstige reactie van patiënten op een langdurige enrofloxacine behandeling.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 49
Katten.indd 49
21-11-2007 15:05:12
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 50
Katten.indd 50
21-11-2007 15:05:28
8.2.2.4 Neoplasie
Afbeelding 19: neoplasie van het colon met opgezette lymfeklieren
Polypoïde structuren, adenocarcinoma, lymfoma, mastceltumoren en neuroendocrien carcinoma zijn de meest gevonden neoplasieën in het colon. Een adenocarcinoma bij de kat wordt meer gelokaliseerd in de dunnedarm, maar indien aanwezig in het dikkedarmgedeelte is het vooral gelokaliseerd in het colon en minder ter hoogte van het caecum en rectum. Katten met deze tumoren zijn meestal oudere katten: adenocarcinoma wordt meer gezien bij de Siamees.
Klinische klachten: hematochezie, dyschezie, tenesmus en in sommige gevallen mucoïde en bloederige diarree. In ernstige gevallen kan er vernauwing optreden die aanleiding kan geven tot obstructie. Diagnose: biopsie en histologisch onderzoek zijn nodig voor de diagnose. Bij colonoscopisch genomen biopten verkrijgt men meestal voldoende neoplastische cellen, maar soms is het monster niet voldoende voor een diagnose waardoor verder chirurgische bioptname vereist is. Behandeling: zowel voor polypoïde laesies als voor adenocarcinoma is dit chirurgische wegname, indien mogelijk. Bij maligne tumoren is het belangrijk een klinisch onderzoek te doen vooraleer gedacht wordt aan chirurgische wegname wegens de grote kans op metastases. Metastase ziet men vooral in de regionale lymfeklieren, omentum, mesenterium, peritoneum en minder vaak naar lever, milt, en andere plaatsten van het maagdarmstelsel. Metastase in de longen is zelden gerapporteerd. Daarom zijn bijkomende echografie/radiografie aangeraden.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 51
Katten.indd 51
21-11-2007 15:05:32
9. Enkele klinische gevallen opgelost via het hierboven beschreven diagnostische protocol Sam, europese korthaar, 4 jaar, mannelijk, gecastreerd Sam is een Europese korthaar van 4 jaar, die werd doorgestuurd voor verder onderzoek van de klacht chronische diarree. Anamnese Sam werd aangekocht als kitten en heeft, buiten een voorgeschiedenis van recidiverende hematurie, geen ziekteproblemen. De huidige klachten van diarree en, periodiek, ook braken zijn ongeveer 4 maanden geleden gestart en sindsdien ook continu aanwezig. Het braken is erg sporadisch en betreft meestal gele slijmen. De ontlasting is erg dun en waterig en meestal zijn het grote hoeveelheden, met een frequentie van 2 tot 3 keer daags. Bij de diarree is er geen bloed en er zijn ook geen klachten van aanhoudend persen. Verder is Sam erg levendig, heeft goede eetlust, vertoont geen pu/pd, noch gewichtsverlies, maar eet wel regelmatig gras. Geen van voorafgaande behandelingen (amoxi-clavulaanzuur – enrofloxacine – doxycycline – prednisolone – dexamethasone –pyrantelembonaat en prazinquantel- kip en rijst ) heeft het probleem opgelost of gaven verbetering. Voorafgaand bloed en faecesonderzoek vertoonden geen afwijkingen.
Een plan van aanvullend onderzoek werd in samenspraak met eigenaar opgesteld. Allereerst werd alle voorafgaande medicatie gestopt en een faecesonderzoek uitgevoerd. In afwachting werd Sam behandeld met fenbendazole. Het faecesonderzoek was diagnostisch voor Toxocara infectie, wat op zich zelden een oorzaak is van dergelijke chronische diarree. Zowel tijdens als na ontworming werd geen verbetering opgemerkt van de diarree en vervolgens werd gestart met een hypoallergene voeding, gebaseerd op een vooraf nog niet gekregen eiwitbron. Bij Sam werd gekozen voor een zelfgemaakte voeding voor een periode van 6 weken op basis van vis. 7 dagen nadat deze voeding werd ingevoerd vertoonde Sam voor de eerste keer in enkele maanden normale ontlasting. Na 8 weken werd de voorafgaande voeding terug geïntroduceerd en na 2 dagen waren er al weer klachten van braken en diarree. Na het instellen van het Kronfeld dieet (op basis van vis) verdwenen de klachten terug. Sam staat nu op een volledig uitgebalanceerde voeding op basis van vis en heeft sinds de laatste 6 maanden geen enkele klacht meer gehad. Piepje, Europese korthaar, vrouwelijk, gesteriliseerd, 12 jaar.
Algemeen klinisch onderzoek Vertoonde geen enkele afwijking. Sam was erg alert en had een goede algemene toestand. Opstellen probleem en DD lijst Rekening houdend met anamnese en klinisch onderzoek werd een differentiaal diagnostische lijst van het probleem chronische dunnedarm diarree opgesteld. Omdat Sam enkel klachten heeft van diarree, gras eet, maar geen andere klachten heeft, werd er vooral gezocht naar gastrointestinale oorzaken van diarree.
Piepje werd aangeboden voor verder onderzoek van de klacht chronische diarree.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 52
Katten.indd 52
21-11-2007 15:05:36
Allereerst werd gestart met een uitgebreide anamnese: Piepje werd aangekocht als kitten en had tot ongeveer een jaar geleden geen specifieke ziekte voorgeschiedenis. 1 jaar geleden zijn de klachten van chronische diarree gestart en deze klacht is sindsdien ook continu aanwezig. Geen enkele van de voorafgaande medicatie (antibiotica – dieet – ontworming – tabletten met pancreasenzymen) had het probleem opgelost. Wanneer we verder vragen naar de diarree, is er sprake over een normale frequentie met een sterk vloeibare vorm van diarree. Er zijn geen klachten van persen noch van bloed of slijmen. Verder braakt de kat af en toe, is er een iets verhoogde drankopname, en een milde afname van gewicht. De kat eet wel veel gras en planten en vertoont soms pica. Piepje is verder erg levendig en maakt geen zieke indruk. Bij algemeen klinisch onderzoek waren geen afwijkingen te vinden, uitgezonderd een verdenking van verdikte darmen en mild pijnlijke buikpalpatie. Opstellen van probleem en differentiaal diagnostische lijst. Na de anamnese en klinisch onderzoek werd beslist Piepje verder te onderzoeken voor het probleem van chronische dunnedarm diarree. Aanvullend onderzoek Aangezien Piepje ook veel gras eet, is de kans groot dat het hier om een gastrointestinaal probleem gaat. Maar vanwege de leeftijd en het iets meer drinken werd aanvullend bloed genomen om met zekerheid de extragastrointestinale oorzaken te kunnen uitsluiten en ook een controle te doen op EPI, eiwitverlies en B12. Faecesonderzoek werd aansluitend uitgevoerd. Aanvullende RX werd genomen gezien de licht pijnlijke buikpalpatie en verdacht verdikte darmlissen.
Met deze resultaten van het aanvullend onderzoek werd de differentiaal diagnostische lijst aangepast en blijven alleen enteropathie en neoplasie als mogelijke blijvende oorzaken. Voor verder onderzoek werd bioptname aangeraden, maar gezien de verdikte maag en darmwand werd dit via laparotomie uitgevoerd. In dit geval werd wegens de laparotomie en afwezigheid van afwijkingen op bloed en RX geen echografisch onderzoek uitgevoerd. Tijdens de laparotomie werden een afwijkende pancreas en lever opgemerkt. Full thickness biopten werden genomen ter hoogte van maag, duodenum, jejunum, ileum en ook van de pancreas en lever. In afwachting van de resultaten werd Piepje behandeld met fenbendazole, hypoallergene voeding en metronidazole. Histologie Pancreas: matige letsels van chronische pancreatitis. Lever: de letsels in de lever waren indicatief voor degeneratieve veranderingen die frequent voorkomen bij oudere katten. Maagbiopten vertoonden geen afwijkingen, maar in alle darmsegmenten was er een beeld aanwezig van lymfocytaire enteritis, waarbij de distributie van de lymfocyten, alsook het monomorfe karakter eerder wezen in de richting van lymfocytose (preneoplastisch stadium van lymfoom) dan IBD. Gezien geen reactie op voorafgaande behandeling werd de therapie aangevuld met prednisolone en leukeran, waarop ze het initieel heel goed deed. Winny, Burmees, vrouwelijk, gesteriliseerd, 1O jaar
Aanvullend bloedonderzoek (inclusief TLI - T4 – B12) vertoonde geen afwijkingen. Radiografisch onderzoek vertoonde een duidelijke indicatie voor verdikte darm- en maagwand. D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 53
Katten.indd 53
21-11-2007 15:05:39
Winny werd aangeboden voor verder onderzoek van de klacht chronische diarree Anamnese Winny werd aangeboden met de klachten van chronische diarree sinds ongeveer 10 maanden. De klachten van diarree zijn in het begin periodiek gestart, maar de perioden komen korter en korter op elkaar zodat de laatste tijd de diarree een continu karakter heeft. De diarree zelf is brijig en gaat niet gepaard met een verhoogde defecatie frequentie. Tenesmus en slijmen zijn niet aanwezig, maar af en toe wordt er soms wel bloed opgemerkt in de ontlasting. Verder gaat Winny frequent gras en planten eten, heeft ze veel last van flatulentie en erg stinkende ontlasting. De eetlust blijft goed, maar ondanks dit is er een mild gewichtsverlies. Winny blijft ook levendig en heeft geen klachten van veel drinken of plassen. Voorafgaande behandeling met prednisolone had weinig tot geen effect. Klinisch onderzoek toonde een alerte kat zonder enige verdere afwijking. Aan de hand van anamnese en klinisch onderzoek werd een differentiaal diagnostische lijst opgesteld voor het probleem van chronische dunne-darm diarree. Met de eigenaar werd een plan voor aanvullend onderzoek opgesteld aan de hand van de opgestelde differentiaal diagnose. Ter uitsluiting van extragastrointestinale aandoeningen werd bloed genomen en faeces werden onderzocht op parasieten. Resultaat
van het bloedonderzoek vertoonde een normale T4, Vit B12 en eiwitten. In afwachting van het resultaat van de faeces werd de kat behandeld met fenbendazole. Het faecesonderzoek (3 monsters – Zn sulfaat flotatie en rechtstreeks) vertoonde geen afwijkingen. Op de al uitgevoerde ontworming was geen verbetering te zien, waardoor de kat vervolgens op een zelfgemaakt Kronfelddieet werd geplaatst op basis van lamsvlees. Winny vertoonde na 10 dagen een sterke verbetering van de ontlasting, maar nog geen volledige normalisatie. Vervolgens wenste de eigenaar toch nog een andere voeding op basis van struisvogel uit te proberen, met alweer hetzelfde resultaat, namelijk verbetering, maar geen volledige normalisatie alsook geen toename in gewicht en steeds een erg stinkende ontlasting. In samenspraak met eigenaar werd vervolgens bloed genomen ter controle op EPI via aanvraag TLI. Het resultaat van de uitgevoerde TLI was 6, wat diagnostisch is voor EPI (veroorzaakt door chronische pancreatitis) en een verklaring is voor de klachten van diarree (met goed resultaat op aanpassing van de voeding, in samenhang met gewichtsverlies en een normale eetlust). Winny doet het 1 jaar na de diagnose van EPI nog steeds goed met een behandeling van pancreasenzymen en verse pancreas. Regelmatig moet er wel een antibioticumkuur (metronidazole of amoxi) worden ingesteld voor bijkomende bacteriële overgroei, waar Winny steeds binnen de 48 uur perfect op reageert.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 54
Katten.indd 54
21-11-2007 15:05:40
10. Veel gebruikte medicatie en doseringen
Amoxicilline: 10 – 20 mg/kg PO, SC, IM, IV 2 tot 3 keer daags Bacteriële overgroei Azithromycine: 5 – 10 mg/kg PO, 1 keer daags gedurende 5 dagen Toxoplasmose Chlorambucil: 2.0 - 2.5 mg (totaal) per kat PO elke 2 weken en daarna afbouwen naar om de 3 – 4 – 5 weken – soms wordt een dosis van 2 mg gebruikt om de 48 uur (grote kans op beenmergsuppressie) Enteropathie, lymfoom, colitis Chlorpromazine: 0.1-0.5 mg/kg IM, IV 3 tot 4 keer daags Antiemeticum bij pancreatitis Cimetidine: 2,5- 5 mg/kg PO, IM, IV 3 tot 4 keer daags H2 receptor antagonist antiemeticum Cisapride: Per kat: 2, 5 – 5 mg/kg PO 2 keer daags Prokinetisch: megacolon Cobalamine (B12): 100 tot 250 µg per kat SC 1 keer per week B12 tekort Domperidon: 0.2 mg/kg 3 tot 4 keer daags PO, SC, IV antiemeticum Famotidine: 0.5 mg/kg PO, IM, SC 1 tot 2 keer daags H2 receptor antagonist, maagzuurremmer antiemeticum Fenbendazole: 50 mg/kg PO 1 keer daags gedurende minimum 5 dagen Ontworming, Giardia Loperamide: 0.1 – 0.15 mg/kg PO elke 12 uur Colitis Metoclopramide: 0.5 mg/kg PO – IV – IM - SC te verdelen over 4 keer daags Antibraakmiddel en prokinetisch Metronidazole: 10 mg/kg PO, IV 2 keer daags – voor Giardia: 25 mg/kg 2 keer daags Enteropathie – colitis – (Giardia) Olsalazine: 5 – 10 mg/kg PO 1 tot 2 keer daags Colitis Psyllium: 2-4 gr PO 1 tot 2 keer daags in natte voeding Colitis Ranitidine: 0.5 mg/kg PO, SC, IV 2 keer daags Maagzuurremmer Braken Sulfasalazine: 5-10 mg/kg P0 2 keer daags Colitis Medicatie niet te gebruiken bij de kat Azathioprine: Beenmergsuppressie Scopolamine: gedragsveranderingen
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 55
Katten.indd 55
21-11-2007 15:05:40
Kronfeld dieet KAT Dit dieet bevat alle bestanddelen die de kat nodig heeft, in de juiste verhoudingen.
Het is de bedoeling dat dit dieet als enig voedsel gegeven wordt. Toevoegingen zijn overbodig en soms zelfs schadelijk.
gram per dag voor gewicht van 1 kg rijst of macaroni (droog gewicht) 14 schapenvlees of paardenvlees 17 maïsolie 0.5 ml zeezout (met jodium) 0.2
Het vlees in water koken of in de maïsolie en wat margarine braden. De rijst of macaroni apart koken, afkoe-len en toevoegen. Dan kan het voedsel in porties worden verdeeld en even-tueel enkele dagen worden bewaard in de koelkast. Wanneer het voedsel goed wordt opgenomen kan het in grotere hoeveelhe-den worden gemaakt (voor enkele weken of een maand) en dan in dag- of maaltijdporties worden ingevroren. Het is aan te raden om regelmatig ook een vitaminepreparaat te geven.
voor ....... kg ....... ....... ....... ml .......
Het kan gebeuren dat de poes dit voedsel niet wil eten; dan kan men deze berei-ding maken zonder de rijst of macaroni en dus een puur vlees/vet mengsel geven. Uiter-aard dient dan de hoeveelheid per dag vergroot te worden. De vermelde hoeveelheden zijn slechts een richtlijn. Activiteit en groei kunnen deze sterk beïnvloeden. Indien blijvende honger of vermageren wordt opgemerkt -moet de portie worden vergroot (maar met behoud van de verhouding tussen de verschil-lende bestanddelen). Indien een gewichtstoename wordt opgemerkt, moet een kleinere hoeveelheid worden gegeven.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 56
Katten.indd 56
21-11-2007 15:05:40
11. Dankwoord
Om enig inzicht te krijgen in de interne geneeskunde en vooral in de gastroenterologie heb ik (Greet Junius) een erg lange weg afgelegd. Veel mensen hebben me tijdens dit leerproces enorm geholpen en hun ben ik veel dank verschuldigd. Het zou teveel pagina’s innemen als ik hen afzonderlijk zou bedanken. Enkele mensen die zowel rechtsreeks als onrechtstreeks betrokken zijn bij het tot stand brengen van dit Diergeneeskundig Memorandum zou ik toch graag vermelden. Allereerst gaat mijn speciale dank uit naar Eric Schrauwen, aan wie ik meer dan de helft (om niet te zeggen alles) van mijn kennis te danken heb en vooral bedankt voor het geloof in mij ondanks de vele tegenslagen
tijdens mijn opleiding. Bruce (Belshaw), bedankt voor het overbrengen van je onnoemelijke interesse en kennis in de gastroenterologie en je geduld tijdens de lange scopiedagen. Als laatste gaat mijn dank enerzijds uit naar Ingrid Putcuyps (dierenartsenpraktijk ClosFleuri) voor de leuke bijdrage en vooral de langdurige en oprechte vriendschap en anderzijds Christine Piek (specialist Interne Geneeskunde der Gezelschapsdieren Faculteit Utrecht) voor de enorme steun en erg leuke vriendschap. Lisette bedankt voor het doorgeven van deze opdracht. Veel leesgenot!!!!!!!!!!
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 57
Katten.indd 57
21-11-2007 15:05:41
BIN/007-1 Adv.Metacam Inj_KAT
12-06-2007
11:11
Pagina 1
Met Metacam wint iedereen Hét NSAID voor post-operatieve pijnbestrijding:
• Injectie voor hond én kat • Pre-operatieve toediening • Uitstekende veiligheid • 24 uur effectief • Géén accumulatie
ABCD Katten.indd 58
Product: Metacam, injectie voor honden en katten. Werkzame bestanddelen: Meloxicam 5 mg/ml. Indicatie: Honden: verlichting van ontsteking en pijn in zowel acute als chronische aandoeningen van het bewegingsapparaat. Vermindering van post-operatieve pijn en ontsteking na orthopedisch chirurgische ingrepen en weke delen chirurgie. Katten: vermindering van post-operatieve pijn na ovario-hysterectomie en na kleine chirurgische ingrepen van de weke delen. Contraindicaties: Niet gebruiken bij drachtige of melkgevende dieren, niet gebruiken bij dieren die lijden aan gastro-intestinale afwijkingen of bij dieren waarbij een individuele overgevoeligheid voor het product is gebleken, niet gebruiken bij dieren jonger dan 6 weken en bij katten die minder dan 2 kg wegen. Reg NL 9798. Kanalisatie: UDD. Verdere informatie is op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv, divisie Vetmedica, Postbus 8037, 1802 KA, Alkmaar. Telefoon: +31 (0)72 5662411.
21-11-2007 15:05:43
12. Door de auteurs aanbevolen literatuur
1. Evans SE, Bonczynski JJ, Broussard JD, Han E, Baer KE. Comparison of endoscopic and full-thickness biopsy specimens for diagnosis of inflammatory bowel disease and alimentary tract lymphoma in cats. J Am Vet Med Assoc. 2006 Nov 1;229(9):1447-50 2. German AJ. Bacterial enteritis. World Congress proceedings 2006 : Praag, oktober 3. German AJ. Update on inflammatory bowel disease – small and large intestinal diarrhea: cause and treatment. World Congress proceedings 2006 : Praag, oktober 4. German AJ and Hall EJ. Diseases of the Small Intestine. In: Textbook of veterinary Internal Medicine, 5th Ed. Eds S. J. Ettinger and E. C. Feldman. W.B. Saunders 1332-1378. 5. Gunn-Moore DA, McCann TM, Reed N, Simpson KE, Tennant B. Prevalence of Tritrichomonas foetus infection in cats with diarrhoea in the UK. J Feline Med Surg. 2007 Jun;9(3):214-8. 6. Murdoch DB. The Abdomen. In: Manual of Small Animal Diagnostic Imaging 2nd Ed. 1995 BSAVA 68-84 7. Newell SM et al. Sonography of the normal feline gastrointestinal tract. Vet Radiology Ultrasound, Vol 40, nr 1, 1999, 40-43. 8. Olson EJ, Morales SC, McVey AS, Hayden DW. Putative metronidazole neurotoxicosis in a cat. Vet Pathol. 2005 sep; 42(5):665-9 9. Penninck DG. Gastrointestinal tract. In: Small Animal Diagnostic Ultrasound 2nd Ed 2002 W.B.Saunders Company 207-228 10. Rand J. Cat with signs of gastrointestinal tract disease. In: Problem based Feline Medicine First published 2006 Elsevier 697 - 781 11. Rosado TW, Specht A, Marks SL. Neurotoxicosis in 4 cats receiving ronidazole. J Vet Intern Med. 2007 Mar-Apr;21(2):328-31 12. Ruaux CG. Cobalamin in the diagnosis and treatment of chronic gastrointestinal disease. In: Consultations in Feline Internal Medicine 5th Ed. 2006 Elsevier Saunders 109 – 144. 13. Washabau R.J. and Holt D.E. Diseases of the Large Intestine. In: Textbook of veterinary Internal Medicine, 5th Ed. Eds S. J. Ettinger and E. C. Feldman. W.B. Saunders 13781408. 14. Waly NE, Gruffydd-Jones TJ, Stokes CR, Day MJ. Immunohistochemical diagnosis of alimentary lymphomas and severe intestinal inflammation in cats. J Comp Pathol. 2005 Nov; 133(4):253-60. 15. Zoran DL. Section I: Diseases and disorders: gastroenterology. In: Clinical veterinary advisor dogs and cats First published 2007 Mosby Elsevier.
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 59
Katten.indd 59
21-11-2007 15:05:43
NOBIVAC HONDENVACCINS: 3 JAAR IMMUNITEITSDUUR
Maatwerk in vaccineren is nu echt mogelijk NIEUW
Nobivac is de eerste vaccinreeks met een geregistreerde immuniteitsduur van 3 jaar tegen hondenziekte,
hepatitis, parvo en rabiës. Naast de unieke producten Nobivac KC, Nobivac Puppy DP, Nobivac Lepto en Nobivac Rabiës, is nu Nobivac DHP aan de reeks toegevoegd. Dit combinatievaccin, met een geregistreerde immuniteitsduur van 3 jaar tegen hondenziekte, hepatitis en parvo, maakt echt maatwerk in vaccineren mogelijk. Wilt u het nieuwe Nobivac vaccinatieschema bij u in de praktijk introduceren? Neem dan contact op met uw Intervet Rayon Manager Gezelschapsdieren of bel Intervet Nederland.
Intervet Nederland bv Postbus 50 5830 AB Boxmeer Tel: 0485 587652 Fax: 0485 587653 www.intervet.nl
D.M. 54e jaargang - No. 3 blz. 60
Katten.indd 60
21-11-2007 15:05:46