Een cysteuze longafwijking uit Suriname

Een cysteuze longafwijking uit Suriname

Maurits van Meer AIOS Medische Microbiologie

NVP-WAMM symposium 15-9-2015

Mw. B, 15 juni 2015 op SEH  26 jaar met blanco VG

 A/ wakker geworden met dyspnoe, daarvoor nooit klachten van longen  Rookt niet, Nooit eerder X-thorax

 Reisanamnese:  Geboorte tot 10e levensjaar in Suriname, daarna naar Nederland  Regelmatig vakanties in Suriname

 Verder: 2009 India, 2010 Guyana

 LO/ crepitaties rechts dorsobasaal  Lab/ Leu 11.9, CRP en overig lab gb

Mw B.

Differentiaal diagnose  Grote solitaire longcyste in jonge niet-rokende pte uit Suriname 1.

Pulmonale echinococcose

2.

Congenitale cyste

(3. Atypische presentatie van zeldzame aandoening, zoals longcarcinoom)

 Indien inderdaad echinococcose, waarom dan zo plotseling klachten? • Ruptuur cyste? • Secundaire infectie van cyste? • Postobstructie pneumonie?

Echinococcus lintworm  Vier species pathogeen voor mensen:  E. granulosus

 Cysteuze echinococcose, wereldwijd

 E. multilocularis

 Alveolaire echinococcose, N-Amerika, N- en C- Eurazië

 E. vogeli

 Polycysteuze echinococcose, Z- en M-Amerika

 E. oligarthrus

 Polycysteuze echinococcose, Z- en M-Amerika

Lengte: < 6 mm

Echinococcus:

Levenscyclus

E. granulosus:

Verspreidingsgebied

E. granulosus:

Ei en uitgekomen oncosfeer

E. granulosus: cyste met broedkapsels en protoscolices

E. granulosus:

Volwasssen worm

Cysteuze echinococcose (hydatidose): Kliniek  Meestal langdurig asymptomatisch  Vaak toevalsbevinding  Klachtenpatroon afhankelijk van localisatie cyste

 Cysten van E. granulosus  Uniloculair en gevuld met vocht  Hydatide zand: vrije protoscolices, scolices en dochtercysten  Groeisnelheid variabel, meestal enkele cm per jaar  Localisatie  Lever

+/- 60%

 Long

+/- 25%

 Overig: hersenen, spier, nier, bot, hart, pancreas…

E. granulosus:

Lever- en longcyste

 Meestal in rechter leverkwab of rechter onderkwab long  20% van patiënten met longcysten ook levercysten  Vaak langdurig asymptomatisch indien < 10 cm  Complicaties:  Grote cysten: obstructie galwegen of vasculatuur  Ruptuur levercyste  peritonitis, cholangitis  Ruptuur longcyste toename van pijn / hoesten, vreemd smakend sputum  Anafylactische - allergische reacties na ruptuur - in +/- 25% van geruptureerde abdominale cysten

- in 0 – 5% van geruptureerde longcysten (grote case series) - ernstige / fatale anafylaxie zeer zeldzaam  Vorming (multipele) nieuwe cysten  Secundaire bacteriële infectie  lever/longabces

E. granulosus:

Longcyste kliniek

 Turkse studie in 288 patiënten met pulmonale cysten

Tor et al, Respiration 2000

E. granulosus:

Diagnostiek

 Beeldvorming: vaak zeer karakteristiek beeld  Algemeen lab: eosinofilie in < 15%, m.n. bij lekkage cyste inhoud  Serologie (ELISA)  Specificiteit: 95-100% (niet species-specifiek!)  Sensitiviteit levercysten: 80-90%, longcysten: 60-85%

 Microscopie van cyste inhoud: protoscolices en haakjes

Vroege stadia (levende parasiet) CE1:

Geen interne structuren

CE2:

Multivesiculair, ‘honeycomb’

CE3:

Loslaten en collaps cystemembraan, ‘water-lily sign’

Late stadia (dode parasiet) CE4:

Heterogeen echopatroon

CE5:

Gecalcificeerde cyste

E. granulosus:

Behandeling

Keuze afhankelijk van localisatie, grootte en stadium cyste: 1. Alleen medicamenteus: kleine levercysten 

Eerste keus: albendazol ged. 1 -6 mnd ogv beeldvorming



Tweede keus: mebendazol, praziquantel (minder effectief)

2. Percutane behandeling + medicatie: simpele levercysten in vroeg stadium  PAIR (of PEVAC bij cysten met dochtercysten)

3. Chirurgie + medicatie: levercysten in CE2, CE3 stadia, geruptureerde en extrahepatische cysten

4. Alleen observatie: levercysten in late (gecalcificeerde) stadia (CE4 en CE5)

Terug naar casus Mw. B  Verdenking pulmonale echinococcose  Solitaire uniloculaire laesie, meest suspect voor E. granulosus

 Knik in verhaal: plotseling ontstane dyspnoe en pijn  Ruptuur, secundaire infectie, postobstructie pneumonie?

 Avond na opname: koorts en urticarieel huidbeeld  d.d. anafylactische reactie bij spill van cyste inhoud, CT met contrast?

 Goede respons op anti-histaminica

 Beleid/  Aanvullende echo lever  Bloedbeeld incl eosinofiele granulocyten, Serologie echinococcen inzetten  Start albendazol 2dd 400 mg  Tzt chirurgie, eerst voorbehandelen

Mw. B:

Beloop

 Aanvullende echo lever: geen cysten  Perifere eosinofilie: begin negatief, duidelijke stijging tijdens opname  Vaak eerst alleen eo´s in sputum en dan pas later in bloed na ruptuur cyste

Perifere eosinofilie:

Vertraagd

In het begin negatief, pas 6 dagen na opname positief

Mw. B:

Beloop

 Aanvullende echo lever: geen cysten  Perifere eosinofilie: begin negatief, duidelijke stijging tijdens opname  Vaak eerst alleen eo´s in sputum en dan pas later in bloed na ruptuur cyste

 Serologie: begin negatief - dubieus, daarna duidelijke titerstijging tijdens opname  Suggestief voor lekkage cyste

E. granulosus/multilocularis serologie IgG ELISA Echinococcen 120

100

IgG (U/ml)

80

60

40

20 15

0 -2 okt 2011

-1 mei 2015

0

Acute dyspnoe, ruptuur

1

3

7

15

21

28

29

Dagen post-opname

< 10 = negatief, 10-15 = indifferent, > 15 = positief

Vertraagde positieve serologie na cyste ruptuur

Serologie 1e week negatief door verzadiging van antilichamen bij hoog antigeenaanbod na cyste ruptuur.

Mw. B:

Beloop

 Aanvullende echo lever: geen cysten  Perifere eosinofilie: begin negatief, duidelijke stijging tijdens opname  Vaak eerst alleen eo´s in sputum en dan pas later in bloed na ruptuur cyste

 Serologie: begin dubieus - negatief, daarna duidelijke titerstijging tijdens opname  Suggestief voor lekkage cyste

 Nieuwe koortsepisode met CRP stijging, hoesten neemt toe  Herhaling CT: verdenking secundaire infectie cyste  Goed herstel met Piperacilline / Tazobactam

 ‘Het sputum heeft zo’n bijzondere smaak…’

Directe microscopie sputum

~ 5 x 17.5 - 20 µm

Soms mogelijk om obv haakgrootte en morfologie Echinococcus sp. te differentiëren.

Mw. B:

Beloop

 Ruptuur nu dus bewezen  OK wordt gepland, is dan 5 weken voorbehandeld met albendazol  14-7-2015: lobectomie ROK  Cyste lijkt al deels leeg gehoest  Cyste en thoraxholte gevuld met hypertoon zout  Thoraxdrain, observatie op IC: ongecompliceerd

 22-07-2015: Naar huis en continueren albendazol 2dd 400 mg po

Protoscolices uit cystevocht

Geïnvagineerd

Geëvagineerd

Histologie: laminaire buitenlaag cyste wand

HE 25x

Histologie:

Protoscolices

PAS 200x

HE 400x

PCR op sputum of cyste-wand  Is het nu zeker een E. granulosus ?  Serologie differentieert niet  Gezien klinisch beeld en morfologie cyste en haakgrootte wel zeer waarschijnlijk  Mitochondriaal 12S rRNA (cestode) PCR op sputum (RIVM)  positief voor Echinococcus species  Sequencing van PCR-product: E. granulosus genotype G1 (schapenstam)

 Waar heeft patiënte dit dan opgelopen?  Meest waarschijnlijk Suriname (hoewel incidentie niet erg hoog)  Of toch India?  Genotype G1 komt wereldwijd voor

Follow-up  Wat is de kans op een recidief na chirurgie bij longcysten? Auteur

Jaar

Land

Aantal patiënten

Recidief %

Dogan

1987

Jerray

Nabehandeling

Turkije

1055

0.8

geen

1992

Tunesie

405

0.5

geen

Salih

1998

Turkije

386

1.5

geen (?)

Tor

2000

Turkije

288

11

Turk

2013

Turkije

75

0

geen Albendazol 3 mnd

 Wat is de verdere behandeling?  CT-thorax herhaald ivm dyspnoe (20/8): geen aanwijzingen voor recidief

 Albendazol post-OK: 3 maanden continueren  Controle CT-thorax na 3, 6 maanden en daarna regelmatige controle

Met dank aan  Marlies van Wolfswinkel, fellow Infectieziekten

 Karin Schurink, infectioloog  Jan Nouwen, infectioloog  Rob Verdijk, patholoog  Titia Kortbeek (RIVM)  Jeroen Roelfsema (RIVM)  Rob Koelewijn (parasitologie)  Jaap van Hellemond, parasitoloog