EEN BABY IS GEEN VER-VAN-JE-BED-SHOW

Arteveldehogeschool Katholiek Hoger Onderwijs Gent Bachelor in de Vroedkunde Campus Kantienberg Voetweg 66, BE-9000 Gent

EEN BABY IS GEEN VER-VAN-JE-BED-SHOW Het belang van co-sleeping voor de ontwikkeling van het jonge kind

Externe promotor:

Mevr. Griet De Backer

Interne promotor:

Mevr. Tania Van den Hove

Academiejaar:

2013-2014

Bachelorproef voorgedragen door: Charlotte RUTGEERTS tot het bekomen van de graad van Bachelor in de Vroedkunde

Arteveldehogeschool Katholiek Hoger Onderwijs Gent Bachelor in de Vroedkunde Campus Kantienberg Voetweg 66, BE-9000 Gent

EEN BABY IS GEEN VER-VAN-JE-BED-SHOW Het belang van co-sleeping voor de ontwikkeling van het jonge kind

Externe promotor:

Mevr. Griet De Backer

Interne promotor:

Mevr. Tania Van den Hove

Academiejaar:

2013-2014

Bachelorproef voorgedragen door: Charlotte RUTGEERTS tot het bekomen van de graad van Bachelor in de Vroedkunde

Een baby is geen ver-van-je-bed-show: het belang van co-sleeping voor de ontwikkeling van het jonge kind Promotiejaar:

2014

Student:

Charlotte Rutgeerts

Externe promotor:

Mevr. Griet De Backer

Interne promotor:

Mevr. Tania Van den Hove

Trefwoorden:

co-sleeping; borstvoeding; wiegendood

Co-sleeping komt tegemoet aan de biologische noden van de zuigeling en optimaliseert een gezonde fysieke en psychische ontwikkeling. De term omvat verschillende vormen van samen slapen. Er bestaan socio-economische, culturele, kinderlijke en ouderlijke motieven voor co-sleeping. Afgezonderd slapen tast onder andere de ontwikkeling van het stressresponssysteem in de hersenen onomkeerbaar aan. Met borstvoeding vormt co-sleeping een circulair systeem waarbij beide elkaar bekrachtigen. Er zijn vormen van co-sleeping die beschermend zijn tegen wiegendood. Over de veiligheidsgraad van een welbepaalde toepassing bestaat er discussie. De vroedvrouw moet bij het geven van gezondheidsvoorlichting dan ook in dialoog treden met de ouders. Op de kraamafdeling blijkt de sidecar crib het meest geschikte slaaparrangement te zijn voor de pasgeborene.

Inhoud Inhoud ............................................................................................................................ 5 Woord vooraf ................................................................................................................. 7 Inleiding ......................................................................................................................... 8 1

2

3

Co-sleeping, een bio-logische zaak ......................................................................... 10 1.1

Antropologisch onderzoek......................................................................................... 10

1.2

Nestblijvers en nestvlieders ....................................................................................... 10

1.2.1

De mens, immatuur geboren ....................................................................................................... 11

1.2.2

Menselijke moedermelk ............................................................................................................... 11

1.3

Een natuurlijke keuze ................................................................................................ 12

1.4

Tegen de natuur in .................................................................................................... 13

1.5

Kentering .................................................................................................................. 14

Het begrip ‘co-sleeping’.......................................................................................... 15 2.1

De praktijk: verschillende vormen ............................................................................. 15

2.2

Criteria ter omschrijving van de praktijk .................................................................... 16

2.3

Een zorgvuldige omlijning van het begrip is van levensbelang .................................... 16

Prevalentie ............................................................................................................ 18 3.1

4

3.1.1

Uit noodzaak ................................................................................................................................ 18

3.1.2

Praktische overwegingen ............................................................................................................. 19

3.1.3

De culturele achtergrond ............................................................................................................. 19

3.1.4

Kinderlijke factoren ...................................................................................................................... 19

3.1.5

Persoonlijke factoren ................................................................................................................... 20

3.1.6

Een bewuste opvoedingskeuze .................................................................................................... 20

Hoe solitair slapen indruist tegen sensitief-responsief ouderschap .......................... 22 4.1

De impact van stress op de fysiologie ........................................................................ 22

4.1.1

Stressresponses ............................................................................................................................ 23

4.1.2

Het stress-respons hormoon cortisol ........................................................................................... 23

4.1.3

De gevolgen van solitair slapen voor de ontwikkeling van het jonge kind .................................. 24

4.1.4

De gevolgen van stress voor volgende generaties ....................................................................... 26

4.2

De impact van stress op de psychologie ..................................................................... 26

4.2.1

Zelfregulatie ................................................................................................................................. 27

4.2.2

(Zelf)vertrouwen .......................................................................................................................... 28

4.3

5

Achter de cijfers: motivaties van ouders .................................................................... 18

Huilen ....................................................................................................................... 29

Gezonde zuigelingenslaap ...................................................................................... 31

5.1 5.1.1

5.2

6

7

Ongerustheden van ouders .......................................................................................................... 32

Slaaptraining............................................................................................................. 37

De wisselwerking tussen co-sleeping en borstvoeding ............................................ 41 6.1

De invloed van co-sleeping op borstvoeding .............................................................. 41

6.2

De invloed van borstvoeding op co-sleeping .............................................................. 42

6.3

Wederzijdse bekrachtiging ........................................................................................ 43

6.4

Als wordt gekozen voor kunstvoeding ....................................................................... 43

6.4.1

Consequenties voor de moeder ................................................................................................... 43

6.4.2

Consequenties voor de zuigeling ................................................................................................. 44

6.4.3

Co-sleeping ter compensatie........................................................................................................ 44

Wiegendood .......................................................................................................... 45 7.1

Incidentie ................................................................................................................. 45

7.2

Etiologie – pathofysiologie ........................................................................................ 46

7.2.1

Arousal ......................................................................................................................................... 47

7.2.2

Kritieke periode in de ontwikkeling ............................................................................................. 47

7.2.3

Kwetsbare baby ............................................................................................................................ 47

7.2.4

Exogene factoren ......................................................................................................................... 48

7.3

Co-sleeping en wiegendood....................................................................................... 48

7.3.1

Room-sharing ............................................................................................................................... 48

7.3.2

Bed-sharing .................................................................................................................................. 49

7.3.3

‘Geconnecteerd slapen’ ............................................................................................................... 50

7.4

8

De slaapfysiologie van de zuigeling ............................................................................ 31

Wiegendood en bed-sharing: een geïntegreerd adaptief systeem ............................... 50

7.4.1

Arousal ......................................................................................................................................... 51

7.4.2

De slaaphouding van moeder en kind .......................................................................................... 51

7.4.3

Borstvoeding ................................................................................................................................ 52

7.4.4

Fysiologische processen bij de zuigeling ...................................................................................... 53

7.4.5

Contextuele factoren ................................................................................................................... 53

De rol van de vroedvrouw ...................................................................................... 55 8.1

De principes van de biomedische ethiek .................................................................... 55

8.1.1

Autonomie.................................................................................................................................... 55

8.1.2

Weldadigheid ............................................................................................................................... 55

8.1.3

Rechtvaardigheid ......................................................................................................................... 55

8.1.4

Geen kwaad doen ........................................................................................................................ 55

8.2

Gezondheidsvoorlichting ........................................................................................... 56

8.2.1

Een dialoog tussen zorgverleners en ouders ............................................................................... 56

8.2.2

Waarom slaaptraining zo in trek is … ........................................................................................... 56

8.2.3

… maar niet het juiste advies ....................................................................................................... 57

8.2.4

Concrete richtlijnen ...................................................................................................................... 57

8.3

9

In de praktijk............................................................................................................. 60

8.3.1

Op de kraamafdeling .................................................................................................................... 60

8.3.2

Na ontslag uit het ziekenhuis ....................................................................................................... 64

Praktijkdeel: ontwerp van een co-sleeper voor de kraamafdeling ........................... 65 9.1

Ontwerpproces ......................................................................................................... 65

9.1.1

In kaart brengen van de doelgroep .............................................................................................. 66

9.1.2

Observatie van een ziekenhuiskamer en -bed ............................................................................. 66

9.1.3

Analyse van de producteigenschappen en zoeken naar analogieën ........................................... 66

9.1.4

Samenstellen van een analogieëndatabank ................................................................................. 66

9.1.5

Conceptgeneratie ......................................................................................................................... 67

9.1.6

Dimensionering van de onderdelen ............................................................................................. 67

9.1.7

Implementeren van veiligheidsnormen ....................................................................................... 67

9.1.8

Vormgeving .................................................................................................................................. 68

9.2

Beschrijving van de co-sleeper ‘Connect’ aan de hand van de algemene basisprincipes

van het handelen ................................................................................................................. 68 9.2.1

Hygiëne ........................................................................................................................................ 68

9.2.2

Veiligheid ...................................................................................................................................... 68

9.2.3

Beleving ........................................................................................................................................ 69

9.2.4

Zelfzorg en inspraak ..................................................................................................................... 69

9.2.5

Comfort ........................................................................................................................................ 69

9.2.6

Ergonomie .................................................................................................................................... 69

9.2.7

Economie/ecologie....................................................................................................................... 70

9.3

Tekortkomingen van het ontwerp ............................................................................. 70

9.4

De volgende stappen................................................................................................. 70

Algemeen besluit .......................................................................................................... 71 Literatuurlijst ................................................................................................................ 73 Bijlagenlijst................................................................................................................... 78 Bijlagen ........................................................................................................................ 79 Bijlage A: Ontwerpen van sidecar cribs door diverse designers ............................................................... 80 Bijlage B: Observatie van een ziekenhuisbed op de kraamafdeling (Kortrijk, AZ Groeninge) ................... 81 Bijlage C: Producteigenschappen en analogieën ...................................................................................... 82 Bijlage D: Analogieëndatabank ................................................................................................................. 83 Bijlage E: Conceptgeneratie met steekkaarten ......................................................................................... 84 Bijlage F: Schetsen van concepten ............................................................................................................ 85 Bijlage G: Gekozen concept ....................................................................................................................... 86 Bijlage H: Berekening van de gewichtsbelasting, stabiliteit en veilig toelaatbare spanning ..................... 87 Bijlage I: Uiteindelijk ontwerp: ‘Connect’ .................................................................................................. 88

Woord vooraf Graag wil ik mijn dank betuigen aan mevrouw Griet De Backer, vroedvrouw en externe promotor, en aan mevrouw Tania Van den Hove, vroedvrouw en interne promotor, voor de begeleiding van deze bachelorproef. Dokter Marleen Lauwers, Accio-opdrachthouder, wil ik oprecht danken voor de inspiratie tot het onderwerp van deze bachelorproef. Eveneens hartelijk dank aan de heer Andreas D’Hollandere, student Industrieel Productontwerpen aan Howest Kortrijk, voor zijn bijdrage aan het ontwerpproces dat we samen hebben doorlopen. Ik dank hierbij ook de medewerkers van Creax Projects nv, een innovation consultancy bureau in Kortrijk, voor hun expertise en de gelegenheid tot stage. Met name de heer Thomas Valcke voor de stagebegeleiding en mevrouw Anneleen Spooren voor de deur die zij liet opengaan. Mevrouw Michaela Vanloo en de heer Luc Faes wil ik van harte danken voor hun juridisch advies inzake eigendomsrechten. Mijn dank ook aan mijn zus Sofie Rutgeerts, voor het veelvuldige nalezen en haar enthousiasme voor het onderwerp. En aan mijn schoonvader Rik Demol, gepensioneerd taaladviseur voor Kind en Gezin, voor het corrigeren van taalfouten. In het bijzonder gaat mijn dank uit naar mijn echtgenoot Mattias Demol, voor zijn volste geloof in mijn werk. En naar mijn dochter Banu. Al drie jaar en langer toont ze mij elke dag opnieuw wat goed voor haar is.

Ondergetekende draagt de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor deze bachelorproef en staat toe dat haar werk in de mediatheek van de hogeschool wordt opgeslagen, geraadpleegd en gefotokopieerd.

Sint-Amandsberg, augustus 2014. 7

Inleiding “We must accept that the modern Western custom of an independent childhood sleeping pattern is unique and exceedingly rare among contemporary and past world cultures.” (Crawford, geciteerd in Ball, 2008, p. 2). Komen we in de zorg voor de pasgeborene werkelijk tegemoet aan zijn biologische noden of staan we er nog een heel eind van af? De laatste decennia is er heel wat aandacht gegaan naar de promotie van borstvoeding. Elke vroedvrouw weet intussen dat moedermelk de beste voeding is voor een zuigeling. Maar weten we ook voor de andere zorg, zoals slaap, wat optimaal is voor een gezonde groei? Deze bachelorproef werpt een licht op de praktijk van co-sleeping. Er wordt gezocht naar een antwoord op de vraag of co-sleeping tussen moeder en kind bijdraagt aan een gezonde fysieke en psychische ontwikkeling van de zuigeling in vergelijking met moeder-kindparen die niet samen slapen. Mogen we met andere woorden de titel van deze bachelorproef, namelijk ‘Een baby is geen ver-van-je-bed-show’, ook letterlijk nemen? De zoektocht naar een antwoord op deze vraag wordt aangevat met de antropologische vergelijking tussen mens en zoogdier. Van hieruit ziet de lezer in welke zorg biologisch gezien het meest geschikt is voor de menselijke zuigeling. Hij maakt zodoende kennis met co-sleeping en met zijn verschillende gedaantes. Inzake veiligheid spelen bij deze uiteenlopende vormen heel wat factoren een grote rol. Een zorgvuldige omschrijving van een gegeven praktijk is om die reden uiterst belangrijk. Voor de diverse toepassingen wordt dan ook nagegaan in welke mate er een verhoogd risico bestaat voor wellicht het voornaamste tegenargument voor co-sleeping, namelijk de kans op wiegendood. In het bijzonder gaat de aandacht naar bed-sharing. Deze praktijk vormt immers het grootste discussiepunt voor wat wiegendood betreft. Het accent ligt hierbij op de slaaplocatie en -structuren en niet zozeer op de slaapkledij, omgevingstemperatuur en dergelijke meer. Voorts krijgt de lezer zicht op de verspreiding en het voorkomen van bed-sharing wereldwijd. De focus ligt hoofdzakelijk op de beweegredenen achter de cijfers. Zo worden de socio-economische, culturele, kinderlijke en ouderlijke factoren die van invloed kunnen zijn besproken. Borstvoeding bijvoorbeeld heeft een onmiskenbaar aandeel. De relatie tussen co-sleeping en borstvoeding komt bijgevolg uitgebreid aan bod. Beide richtingen worden onder de loep genomen. Daarnaast ziet men welke rol co-sleeping kan spelen wanneer kunstvoeding geïntroduceerd wordt. Een korte historische schets van de zorg voor pasgeborenen in onze westerse samenleving laat zien dat men pas recentelijk in strijd is gegaan met de geëvolueerde biologie van moeder en kind. Dat deze beweging niet zonder gevolgen is voor de fysieke en psychische gezondheid van de mens, leest men uitvoerig. Er wordt een kritische blik geworpen op de toepassing van solitair slapen en slaaptraining. De lezer krijgt bovendien een duidelijk beeld van wat gezonde zuigelingenslaap dan wel inhoudt.

8

Hierbij wordt de vroedvrouw in haar rol aangesproken. Men kan lezen wat haar verantwoordelijkheden zijn en op welke manier zij haar doelen kan verwezenlijken bij de begeleiding van ouders. Verder wordt verwezen naar onderzoek waarbij het gebruik van een cosleeper op de kraamafdeling is getoetst op een aantal punten. In deze bachelorproef staat de relatie tussen moeder en kind centraal. Uiteraard verdienen ook de partner en andere leden van het gezin een prominente plaats binnen het onderwerp van cosleeping. Hier en daar worden zij dan ook aangehaald. Maar gezien het feit dat de vroedvrouw in de eerste plaats zorg verleent aan de moeder en haar baby, ligt de focus in dit werk op hen. Men zal bovendien merken dat er regelmatig voorbij de post-partumperiode van zes weken wordt gegaan. De bevoegdheid van de vroedvrouw gaat dan ook verder dan die initiële periode. Zij neemt de zorg voor moeder en kind op tot de eerste verjaardag. Tot slot is er het praktijkdeel. Dit houdt het ontwerp in van een co-sleeper voor de kraamafdeling. Het praktijkdeel brengt de voornaamste stappen van het ontwerpproces in kaart. Dit deel vormt overigens het motief om deze bachelorproef in de cluster ‘De vroedvrouw als ondernemer – Accio’ onder te brengen. Accio is het orgaan van Arteveldehogeschool dat studenten uitdaagt om nieuwe antwoorden, oplossingen, werkwijzen en ideeën te realiseren. Hierbij wordt creativiteit, innovatie en ondernemingszin gestimuleerd.

9

1

Co-sleeping, een bio-logische zaak

1.1

Antropologisch onderzoek

Ball (2009) stelt dat wanneer we de noden van moeders en pasgeborenen willen achterhalen, antropologisch onderzoek van belang is. In vergelijking met epidemiologische en klinische studies bijvoorbeeld, werpt het namelijk een nieuw licht op de nodige zorg voor zuigelingen. Het is een perspectief dat volgens Gettler en McKenna (2011) echter veelal wordt gemist in huidig pediatrisch slaaponderzoek. Het hanteren van dit perspectief in onderzoek biedt nochtans crossculturele, cross-soortelijke en ontwikkelingsgerichte data die geëvolueerde normen versus het werkelijke moeder-kind-slaapgedrag in kaart brengen. Bovendien voorziet het in de nodige context en achtergrond. Op die manier kunnen we de essentiële rol van de moeder-kind-nabijheid ten volle begrijpen. Een antropologisch onderzoek start met het maken van vergelijkingen tussen mensen en zoogdieren wat de zorg voor hun zuigelingen betreft. Vanuit dit perspectief kan men drie zaken definiëren. Ten eerste de kenmerken die menselijke pasgeborenen gemeen hebben met zoogdieren. Ten tweede de kenmerken die enkel terug te vinden zijn bij onze dichtste verwanten (de primaten). En ten slotte de kenmerken die uniek zijn voor onze soort. Een fundamentele gelijkenis met andere zoogdieren is het voortbrengen van relatief goed ontwikkelde pasgeborenen die moederlijke zorg – waaronder borstvoeding – behoeven. Hiermee beschrijven we meteen wat zo typerend is voor het zoogdier (Ball, 2009).

1.2

Nestblijvers en nestvlieders

Naargelang de zwangerschapsduur en de mate van ontwikkeling bij de geboorte, kunnen zoogdierjongen worden ingedeeld in twee categorieën: nestblijvers en nestvlieders. Nestblijvers worden met meerdere jongen in een worp geboren na een relatief korte periode van zwangerschap en zijn dus het minst ontwikkeld. Ze zijn naakt, doof en blind. Terwijl ze een periode van snelle groei ondergaan, verblijven ze afgescheiden van de buitenwereld in een nest dat veiligheid en warmte biedt. Ze hanteren een ‘schuilstrategie’. De moeder verlaat het nest om voedsel te zoeken. De jongen worden niet vaak gevoed: zo’n één à twee maal daags. Hun moeders produceren immers vetrijke melk die enige uren van vertering vraagt. De andere groep, nestvlieders, wordt omschreven als het tegenovergestelde. Nestvlieders worden als een- of tweeling geboren en zijn daarbij goed ontwikkeld; met vacht, zicht en gehoor. Ze zijn tevens in staat hun ledematen te coördineren, waardoor ze in geen tijd na de geboorte kunnen staan en gaan en zich vast kunnen grijpen. In plaats van te schuilen, volgen ze hun moeders of worden ze door hen gedragen. Ze verkeren zodoende voortdurend in de dichte nabijheid van hun moeders. Op die manier vinden ze warmte en veiligheid en kunnen ze frequent en op vraag worden gevoed. Dit gebeurt zowat ieder uur. De melk die hun moeders produceren is eerder vetarm maar rijk aan calorieën (lactose), wat licht verteerbaar is en hen snel voorziet van energie (Ball, 2008, 2009). 10

1.2.1

De mens, immatuur geboren

Bij de primaten (waartoe de mens behoort) vallen de jongen van de aap en van de mensaap onder de nestvliedercategorie. Ze worden geboren na een relatief lange periode van zwangerschap en beschikken over vacht, zicht en gehoor. Ze zijn bovendien voldoende bekwaam om zich van bij de geboorte vast te grijpen aan hun moeder. De moeder slaapt in de dichte nabijheid van haar jong. Primaten zijn erop geconcipieerd om fysiek verbonden te zijn met iemand die hen zal voeden, beschermen en verzorgen. Na miljoenen jaren van adaptatie verwachten ze dan ook niets anders dan die fysieke verbondenheid (Ball, 2008, 2009). De grijpreflex en de Moro-reflex, te zien bij menselijke pasgeborenen, getuigen hiervan. Deze lijken afkomstig uit de vroegere evolutieperiode, waarbij het kind zich aan de moeder vastklampte en door haar gedragen werd (Verhulst, 2008). Desondanks ontbreekt het menselijke zuigelingen aan neuromusculaire controle, wat net kenmerkend is voor de nestvlieder. Dit gebrek vindt zijn oorsprong in de geschiedenis van de mens en is het resultaat van een compromis. De evolutieve aanpassing van het bekken, om tegemoet te komen aan de mogelijkheid om rechtop te lopen, betekende immers een anatomische inperking van het geboortekanaal. Ter compensatie werd de zwangerschapsduur ingekort, opdat de baby het geboortekanaal toch relatief vlot zou kunnen passeren. Een kortere zwangerschapsduur impliceert weliswaar een gelimiteerde hersenontwikkeling. De menselijke pasgeborene wordt namelijk geboren met slechts een vierde van het volwassen hersenvolume. Bij chimpansees en gorilla’s is dat de helft. De voorwaarde is dus dat de zwangerschap zich na de geboorte extern voortzet en er om die reden totale afhankelijkheid van de verzorger bestaat. De menselijke zuigeling is als het ware een ‘secundaire’ nestblijver. In vergelijking met de meeste andere primaten is hij daarom in het bijzonder kwetsbaar, omdat hij neurologisch en fysiek het meest immatuur is. Hij kan zijn moeder niet volgen, kan zich niet aan haar vastgrijpen. Hij wordt niet in een worp geboren en kan daarom niet profiteren van het gezelschap van andere jongen. Zijn moeder voorziet hem bovendien niet van vetrijke melk, waarmee hij vele uren zonder haar zou kunnen. Voor een normale groei en ontwikkeling, zeker wat de hersenen betreft, hangt hij af van de moederlijke nabijheid en van de borstvoeding. Het foetale tempo waarin de hersenen zich ontwikkelen gaat namelijk door tot de leeftijd van één jaar (Ball, 2008, 2009; Gettler & McKenna, 2011).

1.2.2

Menselijke moedermelk

Menselijke moedermelk heeft een gelijksoortige compositie als die welke geproduceerd wordt door andere nestvlieders, namelijk relatief arm aan vet en proteïnen, maar rijk aan suikers (in de vorm van lactose). Dit leidt tot kortere periodes van verzadiging bij de zuigeling en vraagt erom frequenter te voeden. De melk is dus gericht op zuigelingen die gedurende dag en nacht herhaaldelijk en naar eigen wens zuigen. Maar doordat zij niet in staat zijn zich vast te grijpen, zijn menselijke zuigelingen afhankelijk van hun moeders, wil de dichte nabijheid verzekerd zijn (Ball, 2008, 2009; Gettler & McKenna, 2011). De menselijke moeder heeft daarom twee taken te 11

vervullen: zij moet niet alleen haar pasgeborene frequent voeden, zij moet ook zorgen voor het bewaren van het fysiek contact tussen zichzelf en haar pasgeborene.

1.3

Een natuurlijke keuze

De behoefte aan frequente voedingen impliceert dat zuigelingen hoogstwaarschijnlijk over het verloop van de menselijke evolutie in de nabijheid van of op het lichaam van hun moeder sliepen om gevoed en verzorgd te worden. Dit kan weliswaar nooit geheel bewezen worden. Maar gezien de uitdagende levensomstandigheden waar onze voorouders voor stonden, kan men toch veronderstellen dat moederlijke nabijheid onontbeerlijk was voor de zuigeling. De menselijke zuigeling zou simpelweg niet hebben kunnen overleven zonder het constante contact met zijn verzorger. Etnografische data van samenlevingen wereldwijd bevestigen dat moeders in traditionele culturen 24 uur per dag fysiek contact hebben met hun zuigelingen. Overdag worden de jonge kinderen gedragen of verkeren ze in de dichte nabijheid van hun moeders. ’s Nachts slapen ze naast hen. De borst krijgen ze op vraag. In een studie bij de !Kung (Botswana) zag men bijvoorbeeld dat de zuigelingen gemiddeld 4,06 keer per uur gevoed werden overdag. In een ander onderzoek, bij de Datoga (Tanzania), kregen de pasgeborenen gemiddeld 4,2 keer per nacht borstvoeding (Ball, 2009; Gettler & McKenna, 2011). De hoge frequentie van voedingsmomenten vergt dus een intens contact tussen moeder en kind, overdag maar evengoed ’s nachts tijdens het slapen. En zo was het waarschijnlijk normatief voor het merendeel van de menselijke evolutie. Tot de vroege 20ste eeuw was sociaal slaapgedrag een normaliteit. In 1839 beval Chavasse in ‘Advice to mothers’ aan om samen te slapen tot de zuigeling andere voeding dan borstvoeding genoot op de leeftijd van negen maanden. Voorts sprak Conquest in 1848 de volgende woorden uit: “The bosom of the mother is the natural pillow of her offspring” (Ball, 2008, 2009). Maar hoewel dit slaapcontact deel uitmaakt van onze geëvolueerde biologie, betekent dit niet dat het zonder enig risico is. Toch worden biologische motiveringen soms ten onrechte als argument gebruikt om bekommernissen rond veiligheid weg te wuiven. Terwijl het de absolute norm is onder zoogdieren voor moeders om in nabij contact te slapen met hun jongen, moeten we wel degelijk beseffen dat sterfte onder zoogdieren een vaak voorkomend fenomeen is binnen het eerste levensjaar. En net zoals de zoogdieren bleef de mens niet gespaard. Vele kinderen stierven terwijl ze met hun moeder sliepen. Eén aspect dat hierbij nader werd onderzocht, was de dood ten gevolge van ‘overliggen’. Dit is een situatie waarbij een ouder moedwillig of accidenteel op het kind gaat liggen. Om dit te voorkomen werd in Italië de ‘Arcuccio’ uitgevonden: een ‘omheind’ babybedje dat zuigelingen moest beschermen tegen hun slapende moeders (Ball, 2012).

12

Fig. 1. Slaapkasten uit 1730, de zogenaamde ‘Arcuccio’, om kinderen te beschermen tegen een verstikkingsdood (Erler, 2002).

1.4

Tegen de natuur in

Als we de menselijke zuigeling benaderen vanuit een evolutionair perspectief, komt de recente geschiedenis van de zorg voor pasgeborenen in onze westerse samenleving in een scherp daglicht te staan (Ball, 2008, 2009). In Italië zocht men met de uitvinding van de ‘Arcuccio’ naar een oplossing voor kindersterfte tijdens de slaap. Met dit hulpmiddel kon de dichte nabijheid tussen moeder en kind alsnog bewaard blijven. In andere landen zette men nu ook ’s nachts de hulpmiddelen in die lange tijd gebruikt werden om zuigelingen in te dragen en voor slaapjes tijdens de dag (zoals wiegen en manden). Dit gebeurde hoofdzakelijk naar aanleiding van de stijgende welvaart, toen grotere huizen tot de mogelijkheden behoorden en private slaapkamers modieus waren. In vele postindustriële naties resulteerden deze ontwikkelingen in cultuurgebonden slaappraktijken die nu in strijd zijn met de geëvolueerde biologie van moeder en kind (Ball, 2012). Het moderne westerse gebruik om een kind onafhankelijk te laten slapen is uniek en buitengewoon zeldzaam in de huidige en historische culturen over de wereld. Westerse trends in de zorg voor zuigelingen veranderden veel sneller dan de evolutionaire biologie van de zuigeling. Sinds het midden van de jaren ’30 van de voorbije eeuw wordt in vele westerse samenlevingen langdurige en onafhankelijke nachtelijke slaap beschouwd als het bewijs van een ‘brave baby’. De Amerikaanse psycholoog Watson, stichter van het behaviorisme, was voorstander van kinderlijke onafhankelijkheid en stelde dat een kind nooit te weinig affectie kan hebben. King beweerde dat een ‘brave baby’ eenzaamheid verkiest boven interactie. In vele Euro-Amerikaanse samenlevingen wordt de geboorte gezien als de start van de baby als autonoom wezen. Hij is niet langer fysiek verbonden met zijn moeder. Vroege kinderlijke onafhankelijkheid is iets geworden om na te streven, vooral tijdens de nacht. Dit doel snel kunnen verwezenlijken is dan een teken van succesvol kunnen opvoeden. Maar voor de meerderheid van de beschavingen over de wereld is het scheiden van moeder en kind tijdens de slaap weerzinwekkend en getuigend van nalatigheid. Westerlingen worden er volgens Ball ernstig voor bekritiseerd (Ball, 2008, 2009).

13

1.5

Kentering

Het belang van interindividueel contact voor de fysieke en psychische ontwikkeling van kinderen kwam gelukkig aan het licht in het midden van de twintigste eeuw. Harlows experimenten bij apen die bij de geboorte werden gescheiden van hun moeders, demonstreerden hoe fysiek contact, warmte en comfort van vitaal belang waren voor de ontwikkeling van de zuigeling. Daaropvolgende studies bij menselijke en niet-menselijke primaten toonden aan dat de belangrijkste fysiologische systemen van de zuigeling, zoals ademhaling, hartslag, slaaparchitectuur en thermoregulatie, worden beïnvloed door de aan- of afwezigheid van ouderlijk contact. Als gevolg van deze ontdekkingen is er sinds 1989 een kentering merkbaar. Het belang van contact en aanraking, voor wat de initiatie en de duur van borstvoeding betreft, wordt opnieuw erkend. Er is tevens een groter bewustzijn rond de rol van dichte ouderlijke nabijheid en monitoring van baby’s in het verminderen van wiegendood en verwaarlozing (Ball, 2008, 2009). Effecten van fysiek contact worden vandaag beschreven als volgt: -

het stelt de zuigeling gerust, kalmeert hem, vermindert gehuil;

-

het bevordert tevredenheid;

-

het bevordert slaap;

-

het onderhoudt warmte en energie;

-

het reguleert ademhaling, lichaamstemperatuur, calorieopname, stresshormoonlevels, immuniteit, oxygenatie;

-

de afwezigheid ervan is fysiologisch stresserend;

-

prematuren ervaren minder agitatie, apneu, bradycardie en een meer stabiele zuurstofsaturatie;

-

het vermindert moederlijke angst en stress;

-

er is meer efficiënte participatie in zorg;

-

er is meer effectieve borstvoeding.

Deze effecten zijn het gevolg van de onbedwingbare, neurologisch gebaseerde responses op moederlijke geuren, bewegingen en aanraking (Ball, 2008; McKenna, 2008). Ondanks de waarschuwingen en ontmoedigingen vanuit medische hoek en overheidsinstanties wordt co-sleeping tegenwoordig door de meerderheid van de jonge ouders toegepast. Antropologen beschouwen het dan ook als normaal opvoedend gedrag, eigen aan de soort. De (nachtelijke) habitat van de menselijke zuigeling is het lichaam van zijn moeder (Ball, 2008, 2009). Hadden ze de keuze, zo meent McKenna (2008), dan verkiezen baby’s duidelijk hun moeders lichaam boven het eenzame contact met een matras. Moeders vangen dat op hun beurt op en zwichten voor de voorkeur van hun zuigeling.

14

2

Het begrip ‘co-sleeping’

2.1

De praktijk: verschillende vormen

Co-sleeping (letterlijk: samen slapen) doet zich in velerlei gedaantes voor. De verschillende vormen van co-sleeping worden hier ter verduidelijking op een rij gezet: -

Room-sharing of rooming-in: het samen slapen in dezelfde kamer, maar niet in hetzelfde bed. In een wieg, mand of hangmat naast het bed van de moeder blijft de zuigeling binnen handbereik.

-

Bed-sharing: het samen slapen in hetzelfde bed. Er zijn auteurs die hierbij geen onderscheid maken in het type slaapoppervlak dat gedeeld wordt. Op die manier valt zowel het samen slapen op een zetel (sofa-sharing) als op een bamboemat op de grond onder bed-sharing. Pas recentelijk is men nauwkeuriger geworden in het differentiëren van de praktijken. Deze toepassing blijkt wereldwijd de meest voorkomende slaappraktijk te zijn.

-

‘Geconnecteerd slapen’ (dit is een persoonlijk gekozen benaming, in afwachting van een wetenschappelijke term): het samen slapen naast elkaar op een verschillend, weliswaar aangrenzend, oppervlak waarbij beide vlaktes op gelijke hoogte komen te liggen en er geen barrières bestaan tussen moeder en kind die het directe contact kunnen verhinderen. o

Een specifieke vorm van ‘geconnecteerd slapen’ is slapen met gebruik van een ‘sidecar crib’ of ‘clip-on cot’. Hierbij wordt een babybedje vastgemaakt aan de rand van het moederlijke bed. Het babybedje heeft aan drie zijden een rechtopstaande wand. Eén zijde blijft open en grenst aan het bed van de moeder. Er bestaan sidecar cribs voor thuisgebruik, maar ook voor gebruik op de kraamafdeling. Voorbeelden hiervan zijn respectievelijk te zien op onderstaande afbeeldingen.

Fig. 2. De Culla Belly co-sleeper (Designrulz, 2013).

Fig. 3. De clip-on-crib (Vos, 2009).

Bed-sharing en slapen met gebruik van een sidecar crib vallen beide onder het begrip ‘bedding-in’ (Ball, Ward-Platt, Heslop, Leech, & Brown, 2006; Ball, Ward-Platt, Howel, & Russell, 2011; Kendall-Tackett, 2012; McKenna & McDade, 2005). 15

2.2

Criteria ter omschrijving van de praktijk

Volgens Buswell en Spatz (2007) bestaat er geen universele definitie van ‘co-sleeping’. Wereldwijd bestaan er dan ook onmiskenbare verschillen in de toepassing ervan. Voor verder onderzoek naar het onderwerp is er volgens de auteurs weliswaar onvermijdelijk behoefte aan een universele omschrijving van co-sleeping. Deze definitie zou ten minste het volgende moeten omschrijven: de duur per nacht, het aantal nachten per week en het aantal inclusief de typering van de personen aanwezig in de slaapruimte. Maar ook al zou een gestandaardiseerde definitie volgens hen helpen bij vergelijkende studies, toch is zo’n vaststaande omschrijving van niet veel nut in de alledaagse praktijk, omdat elke familie zijn eigen gebruiken anders definieert. McKenna en McDade (2005) hebben oog voor deze opmerkelijke diversiteit van co-sleeping. Ze zijn de mening toegedaan dat alle vormen van de praktijk moeten worden onderscheiden. Ze pleiten ervoor dat de definiëring van het begrip meer eigenschappen omvat dan enkel de duur, de frequentie en de personen. Kijken we even naar die verschillende praktijken, dan doet de diversiteit zich voor in de compositie en conditie van de slaapstructuren: de meubelstukken of de materialen die worden gebruikt. De aard van het slaapoppervlak en het beddengoed en het gebruik van inbakerdoeken, slaapzakken, nachtkledij en/of dekens moeten daarom tevens worden ingecalculeerd. Alsook de mensen die in de nabijheid van de zuigeling of het kind slapen; hun intenties, motivaties en aandacht voor veiligheid en hun mogelijkheid om borstvoeding te geven. Inderdaad, McKenna en McDade zijn de enige auteurs die al sinds de jaren ’90 van de voorbije eeuw het al dan niet geven van borstvoeding mee in ogenschouw willen nemen (Buswell & Spatz, 2007). Dat is niet uit de lucht gegrepen. Bed-sharing kan zich bijvoorbeeld voordoen in huishoudens die in zwakke socio-economische omstandigheden verkeren, omdat een wiegje te duur is, waar kunstvoeding wordt gegeven. Deze vorm heeft waarschijnlijk een andere uitkomst voor wat de veiligheid van de zuigeling betreft dan wanneer bewust wordt gekozen voor bedsharing, omdat de moeder borstvoeding geeft en de beste zorg en bescherming wil bieden. Het borstvoeding-bed-sharinglandschap is niet te vergelijken met het kunstvoeding-bedsharinglandschap (McKenna & McDade, 2005).

2.3

Een zorgvuldige omlijning van het begrip is van levensbelang

Het is net omdát het samen slapen of ‘co-sleeping’ van moeder en kind wereldwijd vele verschillende vormen aanneemt (McKenna & McDade, 2005), dat er vele verschillende factoren van invloed zijn wanneer we de praktijk proberen te omschrijven (Buswell & Spatz, 2007). Bed-sharing en room-sharing zijn geheel verschillende toepassingen van co-sleeping, maar vallen wel onder dezelfde noemer. Er kunnen dus geen gevolgen worden gekoppeld aan co-sleeping, tenzij de factoren eigen aan elk type ervan mee in rekening worden gebracht. Toch nemen vele onderzoekers aan dat co-sleeping een uniforme en coherente praktijk is, met als gevolg dat één onveilige toepassing van co-sleeping al snel als karikatuur kan gelden voor alle toepassingen ervan. Maar ‘co-sleeping’ en ‘bed-sharing’ zouden niet door elkaar mogen worden 16

gebruikt. Zo zien we dat de toepassing van co-sleeping waarbij moeders en zuigelingen op een verschillend oppervlak slapen wel degelijk algemeen kan worden aanbevolen en bed-sharing niet, wegens zijn complexiteit en diversiteit in uitvoering. Universele richtlijnen schieten dan tekort (McKenna & McDade, 2005). Volgens een aantal onderzoekers kunnen bepaalde gezinnen weliswaar individueel begeleid worden in het veilig toepassen van bed-sharing wanneer de omstandigheden er zich voor lenen en alle risicovolle factoren worden uitgesloten. Maar er bestaat veel discussie rond de veiligheid van bed-sharing, zoals te lezen is in het hoofdstuk ‘Wiegendood’. In deze bachelorproef wordt wel degelijk meermaals verwezen naar onderzoek waarin men de effecten van bed-sharing beschrijft. Deze verwijzingen hebben niet als doel de praktijk ongenuanceerd te verdedigen, maar worden redelijkerwijs aangehaald omwille van de dichte nabijheid die op die manier ontstaat tussen verzorger en kind. Het directe contact tussen moeder en kind dat bed-sharing mogelijk maakt, kan immers in zekere zin worden vergeleken met het directe contact dat ontstaat wanneer moeder en kind naast elkaar, zonder enige barrière tussen hen in, op een verschillende, weliswaar aangrenzende ondergrond slapen. Bovendien stelde men in een onderzoek van Ball et al. (2006) naar de effecten van de slaaplocatie op de kraamafdeling vast dat moeders die borstvoeding geven gewoonlijk hun baby bij hen in bed nemen voor de voeding. Men kwam tot de bevinding dat zowel moeder als kind vaak in slaap vallen in deze situatie en dit ongepland en ongeacht de tegenadviezen van de vroedvrouwen. In die zin komen bed-sharing en ‘geconnecteerd slapen’ eveneens in elkaars vaarwater. In tegenstelling tot het hanteren van een vaag en allesomvattend containerbegrip, kiezen McKenna en McDade (2005) voor een welomlijnde beschrijving van co-sleeping waarin de nodige factoren voor de gunstige effecten van ouder-kindnabijheid opgenomen worden. Volgens hen beantwoordt een veilige toepassing van co-sleeping – tussen moeder en kind – aan de volgende formulering: Een waaier aan slaapmogelijkheden, waarbij ten minste één verantwoordelijke, opgeleide, volwassen co-sleeper (moeder of niet) voldoende dicht bij de zuigeling slaapt, zodat deze actief kan worden geobserveerd (en/of er borstvoeding aan kan worden gegeven), en dit gebruikmakend van ten minste twee sensorische modaliteiten simultaan (namelijk tactiel en visueel, auditief en visueel of auditief en tactiel). Deze toepassing wordt door de auteurs dus voorgesteld als een algemeen concept waarbij ten minste één verzorger in staat is om eventuele veranderingen te detecteren in het gedrag en de fysiologie van de baby. Zij (want dit is meestal de moeder) kan bovendien op deze veranderingen reageren. Dit is mogelijk dankzij haar motivatie en bekwaamheid. Er dient te worden opgemerkt dat men onder deze definiëring zowel room-sharing als bed-sharing kan verstaan. Co-sleeping omvat immers beide vormen. De veiligheidswaarde kan bijgevolg ruim worden geïnterpreteerd. Daarom is het noodzakelijk om aanvullend toe te lichten over welke specifieke vorm van co-sleeping het gaat en welke factoren van invloed zijn wanneer een gegeven toepassing ervan aan bod komt.

17

3

Prevalentie

Door de menselijke evolutie heen is bed-sharing de voornaamste slaapstrategie geweest (Luijk et al., 2013). En nog steeds is bed-sharing wereldwijd de meest voorkomende slaappraktijk (McKenna & McDade, 2005). Om die reden handelt dit hoofdstuk hoofdzakelijk over deze vorm van cosleeping. Bij het interpreteren van de cijfers moet er evenwel rekening worden gehouden met het feit dat het hier enkel over bed-sharing gaat en dat de werkelijke prevalentie van ouders en verzorgers die aan co-sleeping doen met hun kinderen dus hoger ligt (Jones-Vessey, Avery, & Simsek, 2012). In moderne samenlevingen komt bed-sharing minder vaak voor. Dit is enerzijds toe te schrijven aan culturele factoren. Zo geloven ouders en professionelen dat bed-sharing de ouderlijke intimiteit en de autonomie van het jonge kind in het gedrang brengt. Anderzijds zijn er de medische aanbevelingen, gebaseerd op epidemiologische studies, die de potentiële link aantonen tussen bed-sharing en wiegendood (Luijk et al., 2013). Uit een verslag dat de prevalentie beschrijft van bed-sharing in Noord-Carolina (VS) blijkt nochtans dat deze aanbevelingen hun beoogde doel niet bereiken. Meer dan de helft van de moeders deden er ondanks de medische adviezen aan bedsharing (Jones-Vessey, Avery, & Simsek, 2012). In bepaalde westerse naties waar bed-sharing kenmerkend nauwelijks wordt toegepast, is er de laatste decennia echter een stijging in bed-sharing op te merken. Tussen 1993 en 2000 zag men in de Verenigde Staten een stijging van 6 tot 13%. In de noordelijke Europese landen zoals Nederland en Noorwegen kon men een gelijkaardige toename constateren. Deze groei zou het resultaat kunnen zijn van een grotere aandacht voor het belang van de slaapomgeving voor borstvoeding. In niet-westerse culturen (door de auteur niet verder gespecificeerd) is de prevalentie van bedsharing nog steeds hoger. De International Child Care Practices Study rapporteerde in 2001 een prevalentie van 2 tot 88% over 21 landen. Ook in andere studies werd een gelijkaardige cross-culturele variatie opgemerkt. Wegens de culturele verscheidenheid is het weliswaar moeilijk om valide prevalentiecijfers te verkrijgen. De cijfers geven de onderliggende redenen voor deze slaappraktijk niet weer. Toch weten we dat bed-sharing resulteert uit vele op elkaar inwerkende, cultureel specifieke factoren. Bijgevolg is het noodzakelijk de menige socio-demografische, kinderlijke en moederlijke variabelen in kaart te brengen (Luijk et al., 2013).

3.1

Achter de cijfers: motivaties van ouders

3.1.1

Uit noodzaak

Socio-economische factoren zijn de meest gerapporteerde factoren die geassocieerd worden met een grotere prevalentie van bed-sharing. Wanneer er binnen een gezin geen financiële middelen beschikbaar zijn om een wieg of kinderbedje te kopen en de behuizing zo klein is dat een apart bedje of een aparte kinderkamer geen optie is, is bed-sharing een logisch gevolg. Hoe meer kinderen het gezin overigens telt, hoe groter de kans is dat in deze context aan bed-sharing zal worden gedaan (Luijk et al., 2013). 18

Gekoppeld aan het financiële vermogen speelt ook het opleidingsniveau een rol. Hoogopgeleide moeders zullen minder geneigd zijn om bed-sharing toe te passen (Jones-Vessey, Avery, & Simsek, 2012).

3.1.2

Praktische overwegingen

Een belangrijk moederlijk aandeel in het bed-sharingverhaal is borstvoeding. In het hoofdstuk ‘De wisselwerking tussen co-sleeping en borstvoeding’ wordt uitgebreid ingegaan op de wederzijdse bekrachtiging van beide. Bed-sharing faciliteert borstvoeding en omgekeerd initieert borstvoeding bed-sharing. Het slaaptekort door de nachtelijke waakmomenten kan op die manier geminimaliseerd worden. Moeders die bed-sharing toepassen, geven vaker borstvoeding. Borstvoeding is geassocieerd met meer kwaliteitsvolle maternale slaap. Moeders die bed-sharing toepassen slapen dus beter (Luijk et al., 2013).

3.1.3

De culturele achtergrond

Uit een grootschalig multi-etnisch onderzoek blijkt dat de prevalentie van bed-sharing verschilt naargelang de culturele achtergrond. Luijk et al. (2013) vergeleken hierbij Nederlandse, Turkse, Marokkaanse en Caraïbische moeders van wie de kinderen in Nederland werden geboren. Het merendeel van de Nederlandse moeders deed niet aan bed-sharing. Hoe ouder het kind, hoe onwaarschijnlijker de kans dat nog aan bed-sharing werd gedaan. Bij de andere groepen (Turkse, Marokkaanse en Caraïbische moeders) konden tegenovergestelde resultaten worden vastgesteld. De Nederlandse moeders lieten zich hierbij meer beïnvloeden door de omringende familie. Bij de niet-Nederlandse moeders speelden familiale en kinderlijke factoren nauwelijks een rol, wat suggereert dat er voornamelijk culturele factoren aan de orde waren. Literatuur uit de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk bevestigt dat bed-sharing vaker voorkomt bij niet-blanke etnische groepen. Er is bewijs dat etniciteit van grotere invloed is dan de socio-economische status. Over het algemeen doet bed-sharing zich minder voor in culturen die autonomie en individualisme hoog in het vaandel dragen, zoals in de meeste westerse en ontwikkelde naties. Ouders hebben er doorgaans de wens dat hun kinderen vroege onafhankelijkheid ontwikkelen en proberen dit te bereiken door hen alleen te laten slapen.

3.1.4

Kinderlijke factoren

Factoren eigen aan het kind kunnen van invloed zijn op de keuze van ouders om wel of niet aan bed-sharing te doen en voor welke periode. Het temperament van het kind is zo’n potentiële factor. Ontroostbare kinderen of kinderen die onvoorspelbaar gedrag vertonen kunnen een reden zijn voor ouders om samen te slapen. Een andere is het vóórkomen van slaapproblemen bij het kind. Ouders kunnen in zo’n geval beslissen om hun kind al dan niet tijdelijk in hun nabijheid te laten slapen (Luijk et al., 2013). Jones-Vessey, Avery en Simsek (2012) constateerden dat moeders van kinderen met een laag geboortegewicht meer geneigd waren om samen met hun kind te slapen. Kinderlijke factoren zijn voornamelijk bij blanke moeders van invloed (Luijk et al., 2013). 19

3.1.5

Persoonlijke factoren

Een andere situatie waarin de Nederlandse moeders uit het onderzoek van Luijk et al. (2013) uitzonderlijk toch bed-sharing toepassen, is die waarbij de moeder als enige de ouderrol opneemt. Overigens waren de gehuwde vrouwen minder geneigd tot bed-sharing. Verder blijkt dat hoe jonger de moeder is, hoe groter de kans is dat zij ’s nachts haar baby bij haar laat slapen (JonesVessey, Avery, & Simsek, 2012).

3.1.6

Een bewuste opvoedingskeuze

3.1.6.1

Evolutionary/natural parenting

Narvaez (2013) benoemt de periode waarin aan de noden van de zuigeling tegemoet wordt gekomen de geëvolueerde ontwikkelingsniche. Elk dier heeft zo’n niche die een optimale ontwikkeling voor het nageslacht bevordert. Sociale zoogdieren wenden zich meer dan 30 miljoen jaar geleden een intense opvoedingsstijl aan. Deze opvoedingsstijl, in overeenstemming met de geëvolueerde ontwikkelingsniche, heet vandaag evolutionary of natural parenting. De componenten van de niche zijn de volgende: een natuurlijke geboorte (zonder scheiding van de moeder en de baby en zonder aangebrachte pijn of trauma), twee tot vijf jaar borstvoeding op vraag, bijna constante aanraking, responsief gedrag op de signalen van het kind, verreikende positieve sociale ondersteuning van meerdere volwassen verzorgers en vrij spel met kinderen van alle leeftijden. Dit is wat elke zuigeling reeds miljoenen jaren verwacht wanneer hij de baarmoeder verlaat. Elk van deze factoren beïnvloedt de fysieke, mentale en psychosociale gezondheid. Wanneer de geëvolueerde ontwikkelingsniche niet wordt gevolgd, kan men atypische uitkomsten verwachten. Dit geldt niet alleen voor de gezondheid en het welzijn, maar ook voor de moraliteit.

3.1.6.2

Attachment parenting

Volgens de theorie van Bowlby over de ontwikkeling van hechting is een kind gehecht wanneer het sterk geneigd is om nabijheid en contact te zoeken met een specifieke figuur in bepaalde situaties. Het doet dit bijvoorbeeld wanneer het angstig, moe of ziek is. De emotionele connectie tussen de verzorger en het kind verzekert dat de twee in elkaars fysieke nabijheid zullen blijven. Zodra het kind de veiligheid van deze fysieke verbinding ervaart en het mobieler is, zal het de moed ontwikkelen om weg van de verzorger te gaan exploreren. Deze fascinerende paradox, de omwisseling van nagestreefde nabijheid in een grotere onafhankelijkheid, is de kern van de hechtingstheorie. Voeden en het voorzien van fysieke zorg is onvoldoende om over hechting te kunnen spreken. Emotionele ondersteuning en contact zijn minstens zo belangrijk. Responsieve moeders zijn moeders die fysieke zorg, emotionele communicatie, affectie en voldoende ruimte geven aan hun kinderen in duidelijke relatie tot hun behoeftesignalen. De responsieve verzorger resoneert met dat wat het kind uitzendt, ook al is dat soms moeilijk te ontcijferen voor anderen. Ouders die attachment parenting toepassen, engageren zich doorgaans tot langdurige borstvoeding, dragen hun zuigelingen in draagdoeken en doen aan co-sleeping. Deze dichte 20

nabijheid tussen moeder en kind zou een optimale omgeving kunnen zijn voor betere interacties en hechting. Onveilige hechting treedt op als risicofactor voor psychopathologie. In het volgende hoofdstuk ‘Hoe solitair slapen indruist tegen sensitief-responsief ouderschap’ wordt hier verder op ingegaan. Het aangeboren temperament van het kind kan gedeeltelijk van invloed zijn op de hechtingsveiligheid van het kind, maar vraagt verder onderzoek. Het temperamentenconcept kan ouders in ieder geval helpen om de karakteristieken van hun kind te begrijpen en te aanvaarden en om hun opvoedingsstijl hierop af te stemmen (Hong & Park, 2012).

3.1.6.3

Child-centered (versus parent-centered) parenting

Child-centered parenting houdt in dat ouders leren de signalen te lezen die hun kind uitzendt en daar adequaat op te reageren om zo stressvolle situaties voor het kind te reduceren. Co-sleeping, als een van de strategieën die passen binnen deze opvoedingsvorm, stelt ouders in staat om heel snel en vaak in te spelen op de noden van hun kind. Kinderen die co-sleeping genieten, zullen niet worden blootgesteld aan het langdurige huilen dat kan optreden wanneer zij alleen te slapen worden gelegd of wanneer ouders hen niet uit hun wieg optillen. Wanneer op het huilen van een kind wordt ingegaan, vermindert het huilen op lange termijn. Co-sleeping of fysiek contact tijdens de nacht is het equivalent van fysiek contact tijdens de dag in de vorm van het dragen en optillen van het kind. In een studie werden ouders die hun zuigeling voor een groot deel van de dag (zo’n vijftien tot zestien uur per dag) bij zich droegen vergeleken met ouders die dat in veel mindere mate deden. De zuigelingen die gedurende lange tijd werden gedragen, huilden in het algemeen 50% minder. Volgens de behavioristische leertheorie zou men het omgekeerde verwachten. Wanneer men immers op huilgedrag en verzoeken tot aandacht ingaat, zal men dit gedrag bekrachtigen en bijgevolg afhankelijkheid stimuleren. Onze cultuur is van deze gedachte doordrongen. Een van de bijkomende voordelen van child-centered parenting zou een betere zin voor verbinding met andere mensen kunnen zijn. Maar omdat fysiek contact en aanrakingen een minder prominente eigenschap is van westerse, meer specifiek Noord-Europese culturen, is deze hypothese nog maar zelden aan onderzoek onderworpen. Ten slotte fungeren ouders die zich engageren tot responsief ouderschap als model voor hun kinderen. Hierdoor promoten zij meer responsief en zelfs empathisch gedrag naar anderen (Miller & Commons, 2013b). Is bed-sharing geen bewust intentionele keuze, maar een reactie op het gedrag van het kind, of een gevolg van gebrek aan ruimte, dan ervaren moeders minder tevredenheid in hun huwelijk in vergelijking met hen die bed-sharing doelgericht inzetten als onderdeel van een positieve opvoedingsstijl (Luijk et al., 2013).

21

4

Hoe solitair slapen indruist tegen sensitief-responsief ouderschap

Menselijke zuigelingen zijn uniek onder alle soorten, voor wat hun verlengde periode van extreme afhankelijkheid van zorg en bescherming door een volwassene betreft. De zorg die zuigelingen ontvangen, legt de fundamenten voor de ontwikkeling van velerlei biologische processen die het hele fysieke, mentale en psychosociale functioneren ondersteunen. Tijdens de sensitieve periode van jonge groei en ontwikkeling zijn zowel de hersenarchitectuur als de volgroeiing van andere orgaansystemen namelijk uitermate ontvankelijk voor een hele reeks externe signalen (Center on the Developing Child, 2010). Het aantal en de soort stressvolle events (stressoren) waar een zuigeling gedurende de dag mee geconfronteerd wordt, kunnen dan ook een enorm effect hebben op de ontwikkeling. Verzorgers kunnen deze stressoren niet geheel elimineren, maar hebben wel een belangrijke controle over het aantal en de soort ervan. Door aanwezig te zijn, de baby vast te houden en gerust te stellen, hebben ze een impact op de manier waarop deze stressoren door de zuigeling ervaren worden. De succesvolle ontwikkeling van een kind is bijgevolg toe te schrijven aan een complex interactief proces tussen dat kind en zijn verzorgers (Miller & Commons, 2013a). De rol van volwassenen is om aan te voelen en te begrijpen wat de noden van het kind zijn (sensitiviteit) en hierop gepast te reageren (responsiviteit) (Verhulst, 2008). Bij gebrek aan consistente responsiviteit wordt deze interactie onderbroken, wat kan leiden tot fysieke en mentale gezondheidsproblemen op latere leeftijd (Center on the Developing Child, 2010). Wanneer kinderen solitair slapen (in een andere kamer dan de ouders) en zodoende tijdens de nacht van hun ouders gescheiden zijn, kunnen hun subtiele signalen van discomfort minder goed en minder snel worden beantwoord door ouderlijke vocalisaties en/of aanrakingen dan wanneer kinderen in de directe nabijheid van hun ouders slapen. Solitair slapen is dus gerelateerd aan meer frequente en meer intense ervaringen van onbehaaglijkheid tijdens de nacht, omdat de zuigeling genoodzaakt is zijn uitingen van ongenoegen te intensifiëren, wil hij zijn ouders kunnen bereiken. Dit gedrag brengt veranderingen teweeg aan de as gevormd door de hypothalamus, hypofyse en bijnierschors (de HPA-as; hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis), wat leidt tot verhoogde cortisolreactiviteit op stressoren, zowel tijdens de nacht als tijdens de dag (Tollenaar, Beijers, Jansen, Riksen-Walraven, & De Weerth, 2012).

4.1

De impact van stress op de fysiologie

Een ruim en groeiend aantal onderzoeken toont associaties aan tussen stressvolle of traumatische gebeurtenissen in de kindertijd en gezondheidsproblemen op volwassen leeftijd. Onderzoek naar de biologie van zulke events illustreert hoe de fysiologische balans in het lichaam ten onder gaat aan de cumulatieve effecten van chronische stress (Center on the Developing Child, 2010).

22

4.1.1

Stressresponses

Bij activatie van de stresssystemen in de hersenen komen stresshormonen en antilichamen vrij, versnelt de hartslag, zijn de bloeddruk en het glucosegehalte in het bloed verhoogd, ontstaat er een protectieve mobilisatie van voedingsstoffen en is er een veranderde bloedstroom in de hersenen. Men wordt bovendien alert en angstig. De normale, gezonde, tijdelijke activatie van deze systemen staat voor een “positieve” stressrespons en is beschermend, zelfs noodzakelijk, in geval van acuut gevaar. Een “tolereerbare” stressrespons is ernstiger, maar wordt verdragen wanneer ondersteunende ouders deze activatie verzachten. Met hun gedrag kunnen ze hun kind namelijk helpen om adaptieve coping responses te ontwikkelen. Een “toxische” stressrespons in de vroege kindertijd verzwakt de zich ontwikkelende hersenarchitectuur en stelt de drempel voor de activatie van het stressresponssysteem voor het leven bij (Center on the Developing Child, 2010).

4.1.2

Het stress-respons hormoon cortisol

Chronische stress is schadelijk voor de hersenen. Dit is het geval bij volwassenen, maar vooral bij kinderen onder de leeftijd van vijf jaar, van wie de hersenen nog gevormd worden en die daarom hoogst kwetsbaar zijn voor stress (Kendall-Tackett, 2013). In respons op stressoren reageert het lichaam met het vrijgeven van glucocorticoïden, hoofdzakelijk cortisol, door de HPA-as. Cortisol is het eindproduct hiervan. Deze as ontwikkelt zich reeds prenataal, maar is pas volgroeid na de geboorte. Een normale ontwikkeling houdt in dat de basale cortisolniveaus tijdens het eerste levensjaar langzaamaan verlagen en het circadiaans ritme (het biologisch 24-uursritme) zich binnen een aantal maanden na de geboorte begint te ontwikkelen. De HPA-as wordt gevormd door vroege externe factoren zoals ouderlijke zorg, separaties van de ouders of vroege stressevents (Tollenaar et al., 2012). Negatieve ervaringen in het vroege leven ontregelen de as, positieve ervaringen dragen daarentegen bij aan het meer optimaal functioneren ervan (Beijers, Riksen-Walraven, & De Weerth, 2013). Als een baby gestresseerd is, komt dus het toxisch hormoon cortisol vrij. Dit hormoon doodt neuronen (Narvaez, 2012). In een onderzoek dat het effect van stress wilde nagaan, werd de impact van het stresshormoon cortisol op de hypocampus (het deel van de hersenen dat betrokken is bij leren en geheugen) beschreven. Wanneer in vitro cortisol op hypocampuscellen werd gedruppeld, krompen deze cellen. Bij mensen die aan chronische stress of depressie leden, zag men kleinere hypocampi dan bij hen die geen tekenen van stress of depressie vertoonden. Vele andere studies over het effect van chronische stress op de hersenen kwamen tot gelijkaardige bevindingen. Ook de amygdalae (betrokken bij het verwerken van emoties) ondervinden schade door het vrijkomen van grote hoeveelheden cortisol (Miller & Commons, 2013a). Zoals reeds eerder aangegeven in het hoofdstuk ‘Co-sleeping, een bio-logische zaak’, wordt een aterme baby met slechts 25% van het volwassen hersenvolume geboren. De hersenen ondergaan een snelle groei, zodat het hersenvolume aan het einde van het eerste levensjaar ongeveer driemaal zo groot is. We hebben er evenwel het raden naar welke neuronen zich niet met elkaar verbinden of worden vernietigd tijdens periodes van extreme stress (Narvaez, 2012). 23

4.1.3

De gevolgen van solitair slapen voor de ontwikkeling van het jonge kind

Kind en Gezin (2012) stelt dat het belangrijk is voor een baby om te leren alleen in te slapen. Als de baby of peuter niet direct in slaap raakt, moet men proberen niet te reageren. Volgens de auteur zijn er nu eenmaal baby’s en kinderen die het gewoon nodig hebben om zich in slaap te huilen. Is het toch te moeilijk voor ouders om niet te reageren, dan reageren ze het best zo kort, consequent en neutraal mogelijk. Er wordt afgeraden het kind hierbij uit bed te halen. De bedoeling is dat het kind moet leren dat het ’s nachts geen extra aandacht moet verwachten van de ouder. Het zal na een tijdje niet meer om aandacht vragen. Het moet geleidelijk aan leren om zichzelf weer in slaap te krijgen, zonder de hulp van een verzorger. Daarom mag de ouder niet op elk klein huilmoment of geluid ingaan. Wanneer ouders hun kinderen echter – weliswaar goedbedoeld – trainen om alleen te slapen of om zelfstandigheid te ontwikkelen, onderwerpen zij hen aan praktijken die chronisch verhoogde cortisolwaarden teweegbrengen (Kendall-Tackett, 2013). Zulke omstandigheden van systematisch leed, waarbij het aan de bufferende ondersteuning van zorgzame en consistente relaties ontbreekt, kunnen bijgevolg permanente wijzigingen aanbrengen in de hersenen (Center on the Developing Child, 2010; Kendall-Tackett, 2013). Tijdens de eerste levensjaren zullen de stresservaringen van het kind het functioneren van zijn stressresponssysteem immers gestalte geven. Wanneer acute of chronische stress wordt ondervonden tijdens de kindertijd, kan de impact op dit systeem irreversibel zijn. Dit kan leiden tot de ontwikkeling van een hyperactief stressresponssysteem. De eerste ervaringen van een zuigeling zijn cruciaal voor het ontwikkelen van de HPA-as, omdat dit systeem zeer ontvankelijk is voor stimuli. Zelfs kleine gebeurtenissen, zoals worden uitgekleed, veroorzaken verhoogde cortisolwaarden. Er zijn zuigelingen die meer gevoelig kunnen zijn voor deze gebeurtenissen, omdat ze een meer reactief temperament hebben. Maar algemeen kan men stellen dat de vrijstelling aan stressoren op vroege leeftijd bepaalde systemen in de hersenen onomkeerbaar kan reorganiseren. Dit geldt voornamelijk voor de verbinding tussen het limbisch systeem (betrokken bij emotie, motivatie, genot en het emotioneel geheugen) en de HPA-as (de LHPA-as). Stoornissen in de LHPA-as zijn gerelateerd aan zowel fysieke als psychische pathologie. Deze effecten doen zich voor bij ernstige stressoren, zoals wanneer het kind van de moeder gescheiden is, maar evengoed bij minder ernstige stressoren (Miller & Commons, 2013a). In een onderzoek naar de relatie tussen ouder-kind-slaappraktijken en het functioneren van de HPA-as, kwam men tot de bevinding dat een geringer aantal jaren van co-sleeping gerelateerd was aan hogere basale cortisolniveaus bij Britse drie- tot achtjarige kinderen. Dit zou te wijten kunnen zijn aan voortdurend verhoogde cortisolreactiviteit op stressoren in de periode na de geboorte, wat uiteindelijk leidt tot chronisch verhoogde cortisolwaarden in de kindertijd (Tollenaar et al., 2012). Er is in feite sprake van een vicieuze cirkel: bij stress komt cortisol vrij, verhoogde cortisolwaarden ontregelen het stresssysteem, waardoor men gevoeliger wordt voor stressoren. Een prospectief longitudinale studie naar de relatie tussen slaappraktijken en de cortisolreactiviteit op stressoren bij jonge zuigelingen, uitgevoerd door Tollenaar et al. (2012), getuigt hiervan. Tijdens 24

een milde fysieke sensatie (een babybad) op de leeftijd van vijf weken werd de cortisolreactiviteit gemeten. Drie groepen zuigelingen werden met elkaar vergeleken: de solitaire slapers, de volle cosleepers en de gedeeltelijke co-sleepers. Co-sleeping werd gedefinieerd als room-sharing, waarbij geen onderscheid werd gemaakt tussen het slapen in een aparte wieg of bed-sharing. Men kwam tot de bevinding dat de solitaire slapers een hogere cortisolreactiviteit vertoonden in reactie op het babybad dan de volle of gedeeltelijke co-sleepers. Er waren geen significante verschillen in de cortisolniveaus van de volle en de gedeeltelijke co-sleepers. Externe factoren zoals de kwaliteit van de moederlijke zorg, borstvoeding en de aard van de slaap waren niet van invloed op de resultaten. De bevindingen zijn in lijn met dierproeven waarbij men een verhoogde reactiviteit op stressoren kon meten na vroege en frequente separaties van de ouders. De lagere cortisolreactiviteit op deze milde stressor (een babybad) bij de co-sleepers zou volgens de onderzoekers daarom gerelateerd kunnen zijn aan de grotere beschikbaarheid van de ouders tijdens de nacht. Een grotere nabijheid tot de ouders gedurende de nacht, met aldus meer en sneller fysiek en vocaal contact met de ouders, zou namelijk kunnen bijdragen aan de externe regulatie van stress. Deze externe regulatie leidt dan weer tot minder leed en daardoor tot verminderde stresssensitiviteit. In 2013 onderzochten Beijers, Riksen-Walraven en De Weerth of borstvoeding en co-sleeping gedurende de eerste zes levensmaanden geassocieerd kon worden met de cortisolregulatie van een zuigeling bij het ondergaan van een psychische stressor op de leeftijd van twaalf maanden. Cosleeping werd gedefinieerd als room-sharing, waaronder zowel slapen in een wieg als bed-sharing werd verstaan. Cortisolregulatie werd ontleed tot cortisolreactiviteit en –herstel. De associatie bleek te bestaan en bovendien lineair te zijn. Hoe meer weken van co-sleeping hadden plaatsgevonden in het vroege leven van het kind, hoe lager de cortisolreactiviteit op de stressor was. Men kon overigens een sneller cortisolherstel registreren na het stressevent wanneer de zuigeling meer weken van borstvoeding had genoten. In het hoofdstuk ‘De wisselwerking tussen co-sleeping en borstvoeding’ wordt duidelijk dat de duur van de lactatieperiode gekoppeld is aan co-sleeping. Niet alleen in de hersenen kan een stoornis in het stress-responssysteem voor het leven optreden, ook in de rest van het lichaam, via de nervus vagus. De nervus vagus heeft invloed op het functioneren van meerdere systemen, zoals de vertering. Zo kan aanhoudende ontbering in de vroege levensjaren resulteren in een zwak functionerende nervus vagus en uiteindelijk stoornissen als het prikkelbaredarmsyndroom veroorzaken (Narvaez, 2012). Mechanismen in het lichaam die stress managen, beïnvloeden tevens de immuniteits- en ontstekingsreacties. Deze zijn essentieel voor het bestrijden van ziektes. Als jonge kinderen zorg ontvangen van beschikbare en responsieve individuen die aan hun noden tegemoetkomen, ontwikkelen zij een goed functionerend immuunsysteem (Center on the Developing Child, 2010). Dat is niet onbelangrijk als je weet dat het immuunsysteem, naast vele andere systemen, pas jaren na de geboorte ten volle kan functioneren (Narvaez, 2013).

25

Chronische stress in de kinderjaren draagt dus in enorme mate bij aan gezondheidsproblemen als volwassene. Preventie tegen ziekte op volwassen leeftijd start bijgevolg met het verminderen van vroege blootstelling aan toxische stress (Kendall-Tackett, 2013).

4.1.4

De gevolgen van stress voor volgende generaties

Responsieve zorg speelt een hoofdrol in de normale volgroeiing van het neuro-endocriene systeem. Ze vormt de ontwikkeling van circuits die bepalen hoe individuen op stressvolle situaties reageren. Meer specifiek kunnen de kwaliteit en de kwantiteit van moederlijke zorg die een moeder zelf heeft genoten in haar kinderjaren, bepalen wanneer en waar bepaalde genen van haar eigen kinderen in- of uitgeschakeld worden. Genen die betrokken zijn bij het reguleren van de stressrespons zijn met name gevoelig voor ouderlijke zorg. Moederlijke zorg in de eerste levensjaren drukt haar stempel op die genen van het nageslacht die de instructies dragen voor de ontwikkeling van fysiologische responses en gedrag bij onaangename gewaarwordingen. Het is deze stempel, de epigenetische code, die de mate bepaalt waarin de nakomelingen meer of minder angstig en schuw zullen zijn in hun latere leven (Center on the Developing Child, 2010).

4.2

De impact van stress op de psychologie

Hechtingspatronen ontwikkelen zich over de eerste levensjaren en zijn van invloed op de mentale gezondheid en het psychisch functioneren tijdens de kindertijd en het volwassen leven (Center on the Developing Child, 2010). Studies suggereren dat de context van borstvoeding en co-sleeping (in de vorm van bed-sharing) de kansen dat de baby zijn moeders bewegingen, geluiden en aanrakingen kan opvangen en beantwoorden, maximaliseert. Verder promoot die context gemakkelijke en constante communicatie die dient als basis voor de groeiende wederzijdse hechting tussen moeder en kind; een allereerste vereiste voor een gezonde ontwikkeling van het jonge kind (McKenna & McDade, 2005). Sinds de 19de eeuw werden moeders door experten geadviseerd om hun kinderen niet te verwennen door te veel aandacht. Het vertroetelen van kinderen zou hen zwak, aanhankelijk en klagerig maken. Dus raakte men baby’s en kinderen het best niet te veel aan. Een pamflet dat werd uitgegeven door de overheid van de Verenigde Staten spoorde moeders aan om hun baby’s stil te laten liggen in hun bed, zodat ze van hen geen last hoefden te ondervinden. In de vroege 20ste eeuw, wanneer het naziregime in opmars was, droegen Duitse baby-experten soortgelijke liefdeloze adviezen uit. Ook slaapexperten legden de nadruk op ouderlijke onthechting van de baby. Ouders hadden het voor het zeggen, niet de baby (Narvaez, 2013). Het werd dus algemeen aanvaard dat een alleen (door)slapend kind moreel ‘goed’ was. Het was namelijk goed voor een baby om alleen te slapen en algauw concludeerde men dat ‘brave’ baby’s dat ook deden. De heersende culturele ideeën over hoe en waar baby’s zouden moeten slapen, hadden als doel de man-vrouwrelatie te beschermen en psychisch gezonde ‘onafhankelijke’ kinderen voort te brengen. De mogelijkheid om zichzelf reeds op jonge leeftijd te kunnen sussen was voorspellend 26

voor zelfvertrouwen, een goede slaaphygiëne en diverse competenties op latere leeftijd (McKenna & McDade, 2005). Het tegendeel is waar. Stabiele, responsieve en koesterende zorg in de eerste levensjaren is geassocieerd met intelligentie, betere schoolse prestaties, meer productieve bedrijvigheid, zelfregulatie, empathie, betere sociale en communicatieve vaardigheden, betere relaties, minder angst, afwezigheid van agressie en depressie, minder gedragsproblemen en minder criminaliteit op latere leeftijd (Center on the Developing Child, 2010; Hong & Park, 2012; Narvaez, 2012). Het belang van responsief ouderschap is algemeen bekend in de ontwikkelingspsychologie. Gebrek aan responsiviteit, zoals een kind laten huilen, kan resulteren in het tegenovergestelde van bovengenoemde positieve uitkomsten (Narvaez, 2012). Onveilig gehechte kinderen zijn vaker angstig, ook in niet bedreigende omstandigheden. Chronische waakzaamheid en angst doen de kans op een toekomstige angststoornis toenemen. Angst is een zeer krachtige stimulus tot emotionele stress en brengt een persoon in een hogere staat van arousal (een staat van hyperresponsiviteit op sensorische stimulatie of prikkelbaarheid). Zowel te weinig prikkeling door gebrek aan sensorische input of verveling als te veel en te lange prikkeling is schadelijk. Wanneer men niet in staat is om een gewenst niveau van prikkeling aan te houden, komt een optimaal optreden in het gedrang (Hong & Park, 2012). Onderzoek naar de potentiële psychische en emotionele voordelen van co-sleeping (in de vorm van bed-sharing) voor jonge kinderen en het latere volwassen leven, laat zien dat kinderen die nooit in het bed van hun ouders hadden geslapen, moeilijker te controleren, minder gelukkig en minder innovatief werden bevonden en bovendien minder in staat om alleen te zijn. In verscheidene studies vertonen ze meer driftbuien en zijn ze angstiger. Kinderen die co-sleeping hadden genoten, vertoonden beter gedrag en een groter engagement in sociale activiteiten. Ze waren ondergerepresenteerd in de groep die psychiatrische zorg nodig had. Ze hadden een hogere eigenwaarde en ervaarden minder gevoelens van schuld en angst. Ook op seksueel vlak scoorden ze beter. Ze hadden frequenter seks en voelden zich in het algemeen meer comfortabel bij fysiek contact en affectie. De kinderen ondervonden op volwassen leeftijd een gevoel van tevredenheid over het leven (McKenna & McDade, 2005).

4.2.1

Zelfregulatie

Vele toonaangevende kinderzorgexperten pleiten voor een vroege autonomie van het kind door ouders aan te moedigen hun kinderen te trainen in het zichzelf in slaap sussen en nachtelijke aandacht zo veel mogelijk te vermijden. Volgens McKenna en McDade (2005) wordt er echter nergens duidelijk omschreven wat er nu precies bedoeld wordt met die onafhankelijkheid of autonomie van de zuigeling. Het lijkt erop dat het concept vooral slaat op ouderlijke in plaats van kinderlijke onafhankelijkheid. De autonomie van de zuigeling wordt zogenaamd bewezen wanneer een kind geconditioneerd is om zelfstandig (weer) in slaap te vallen, zonder de hulp van ouderlijke zorg te willen uitlokken. Ze wordt met andere woorden gemeten aan de hand van zijn gedrag, niet van wat achter dat gedrag schuilgaat aan redenen of gevoelens. Niets impliceert overigens dat 27

daarom ook in andere situaties automatisch sprake is van deze onafhankelijkheid. Zonder enig bewijs blijven de meeste voorstanders van slaaptraining beweren dat juveniele en volwassen zelfzekerheid en individualisme gelinkt zijn aan het alleen kunnen slapen op jonge leeftijd. In geen enkel onderzoek werd ouders gevraagd of ze de vermeende onafhankelijkheid evenzeer van hun zes maanden oude als van hun veertien jaar oude kind verlangden. In de eerste maanden na de geboorte ontwikkelen de zelfregulatiecapaciteiten van de zuigeling zich snel, maar zijn ze nog gelimiteerd. Om die reden hebben ouders een belangrijke rol te vervullen als externe regulators van hun kind. Ze kunnen dit doen door sensitief-responsief gedrag te vertonen wanneer de baby zijn noden kenbaar maakt. Co-sleeping impliceert meer fysieke nabijheid tot de ouders tijdens de nacht dan solitair slapen. Het maakt ouders meer fysiek en sneller beschikbaar om de baby te helpen om te gaan met leed (Tollenaar et al., 2012). Wanneer positieve vroege ervaringen namelijk regelmatig en op voorspelbare wijze worden herhaald, creëren de complexe sequenties van neurale stimulaties wegen die meer en meer efficiënt worden. Als zuigelingen leren dat ze gesust en getroost worden kort nadat ze leed ondervonden, ontwikkelen zij effectieve fysiologische mechanismen waardoor zij op termijn beter in staat zijn om te kalmeren wanneer ze geprikkeld zijn en om zichzelf te sussen wanneer ze te slapen worden gelegd (Center on the Developing Child, 2010). De baby is volstrekt afhankelijk van zijn verzorger voor hoe hij moet leren zichzelf te reguleren. Responsieve zorg waarbij vóór of bij het ondervinden van narigheid aan de behoeften van de baby tegemoet wordt gekomen, doet zijn lichaam en hersenen afstemmen op kalmte. Als een baby angstig is en een ouder knuffelt hem en zorgt voor hem, bouwt de baby verwachtingen op voor wat troosten inhoudt. Dit kan hij uiteindelijk integreren in de mogelijkheid om zichzelf te sussen. Het moet in feite eerst voor hem worden gedaan, wil hij in staat kunnen zijn om het voor zichzelf te doen. Zuigelingen bedaren niet in isolement. Als zij huilen en alleen worden gelaten, leren ze om op te houden. Ze houden op met groeien, met voelen en met vertrouwen (Narvaez, 2012).

4.2.2

(Zelf)vertrouwen

Als op de behoeften van een baby wordt ingegaan, leert hij dat de wereld een betrouwbare plek is, waar relaties ondersteunen. Hij leert dat hijzelf een positieve entiteit is waarvan de behoeften worden erkend. Hij is niet alleen en moet het niet allemaal zelf aankunnen. Worden zijn behoeften afgewezen of genegeerd, dan ontwikkelt het kind een gevoel van wantrouwen voor relaties en voor de wereld. Ook zijn zelfvertrouwen wordt op die manier ondermijnd. Het krijgt de boodschap dat er iets mis is met hem wanneer het afziet. Het moet er zijn ouders namelijk niet mee lastigvallen. Mogelijk probeert het kind dan zijn leven lang een innerlijke leegte op te vullen (Miller & Commons, 2013b; Narvaez, 2012). Zo laten onder meer dierproeven zien dat toxische stress directe, negatieve en persistente effecten kan hebben op de hersencircuits die instaan voor de controle van beloning en motivatie. Onderzoek bij knaagdieren toonde bijvoorbeeld aan dat volwassen ratten meer naar drugs zochten wanneer zij tijdens hun vroege ontwikkeling onder verregaande nalatigheid hadden geleden (Center on the Developing Child, 2010). 28

4.3

Huilen

De schadelijke effecten van vroege stresservaringen op de ontwikkeling van de hersenen komen niet alleen voor bij extreme en repetitieve stressvolle situaties. Ook situaties waarin responsief ouderschap afwezig is, kunnen schadelijke gevolgen hebben. Van bij de geboorte hebben zuigelingen een gelimiteerde mogelijkheid om controle uit te oefenen op hun omgeving. Wanneer ze last ondervinden, zullen ze doorgaans huilgedrag vertonen. Maar het is niet aan hen om te bepalen wat er gebeurt in reactie op hun gehuil. Ze zijn niet in staat zichzelf te sussen en hangen af van een gepaste reactie van de verzorger. Naarmate ze ouder worden, breidt hun repertoire aan signalen uit. Zodoende kunnen de signalen effectiever beantwoord worden. Bovendien ontwikkelen hun coping en zelfregulerend gedrag zich gaandeweg en neemt hun afhankelijkheid geleidelijk aan af (Miller & Commons, 2013a). De aanpak om je kind te laten huilen kwam op als antwoord op het verschijnsel in de 20ste eeuw waarbij families zich langzaamaan ontvouwden en grootouders niet langer bij hun kinderen en kleinkinderen inwoonden. Grootmoeders wijsheid ging verloren naarmate de afstand tussen degenen met opvoedingservaring en -expertise enerzijds en de huishoudens met kinderen anderzijds groter werd. De knowhow over hoe je baby’s gelukkig kon houden, ging verloren tussen de generaties. Huilen werd dan maar als een normaal verschijnsel aangezien, als iets wat een baby nu eenmaal doet en wat de ouder erbij moet nemen. Volgens Narvaez (2012) mag huilen echter niet als een normaliteit worden beschouwd. Onder onze voorouders zou een baby roofdieren hebben aangetrokken met zijn gehuil. Net zoals de nestvlieder, huilt de menselijke zuigeling wanneer hij is gescheiden van zijn moeder (Ball, 2007). Opvoeders zorgden er daarom voor dat baby’s leed werd verzacht en dat huilen werd voorkomen, behalve in noodsituaties. Baby’s verwachten het equivalent van een externe baarmoeder na de geboorte. Negen tot achttien maanden lang na de geboorte zijn mensen nog steeds foetussen. Dat betekent dat de zorg voor ten minste negen maanden postnataal zo ondersteunend en non-stresserend moet zijn als de baarmoeder. Het equivalent houdt in dat de zuigeling constant wordt gedragen, borstvoeding op verzoek krijgt en dat men snel aan zijn behoeften tegemoetkomt. Op deze manier is een goede ontwikkeling van de hersenen en andere organen mogelijk. Discomfort bij de baby wijst op een onbeantwoorde behoefte. Extensief huilgedrag getuigt daarom van gebrek aan ervaring, kennis en/of ondersteuning van de opvoeders. We weten niet meer welke zaken een baby allemaal kan signaleren met zijn gehuil (Narvaez, 2012). Volgens Kind en Gezin (2012) zijn huilende baby’s wel normaal. De auteur beschrijft het huilgedrag van zuigelingen als volgt: huilen vindt meestal gebundeld plaats. Dit gebeurt vaak in de late namiddag en tijdens de avond. Het zijn de zogenoemde ‘huiluurtjes’. Het aantal uren dat een kind huilt is individueel verschillend, maar ook leeftijdsgebonden. De meeste pasgeborenen huilen per dag één tot anderhalf uur. Rond de leeftijd van zes weken is er een huilpiek en huilt de baby gemiddeld tweeënhalf uur per dag. Na drie maanden vermindert het huilen tot gemiddeld anderhalf uur per dag. Dit patroon blijft zo gedurende de rest van het eerste levensjaar.

29

Even huilen mag, zo meent Kind en Gezin. Het kind hoeft niet bij het eerste schreeuwtje gesust te worden. Pas als het huilen blijft duren, mag men het kind troosten. Maar huilt de baby omdat hij moe is, dan moet hij in bed worden gelegd en moet hij alleen in slaap vallen. Het is volgens de auteur lang niet altijd duidelijk waarom de baby huilt. Daarom moet de ouder in de eerste weken leren herkennen wat zijn kind precies wil. Wanneer men de baby beter kent, is het namelijk makkelijker om een onderscheid te maken tussen de verschillende soorten huilen. Redenen om te huilen kunnen honger, verveling, vermoeidheid en ongemak zijn. Bovendien, stelt Kind en Gezin, gaat het huilen meestal gepaard met andere signalen. Huilgedrag wordt echter voorafgegaan door subtiele signalen die discomfort aangeven. Omwille van hun subtiele karakter, vragen ze wel de nodige kennis en sensitiviteit van de verzorger om ook waargenomen te worden (Beijers, Riksen-Walraven, & De Weerth, 2013). Ouders zijn zich vaak niet bewust van de gevoelens en emoties van hun kind. We kennen de hongersignalen inmiddels, maar wantrouwen die snel wanneer de baby nog maar een uur eerder aan de borst lag. Tekenen die vermoeidheid aangeven zijn al moelijker te lezen. Laat staan de signalen die aan oprispen, urineren of zich ontlasten voorafgaan of interactie, aandacht, geruststelling of fysiek contact willen bewerkstelligen. Een nauwlettende afstemming op alle aspecten van het kind is een uiterst noodzakelijke opdracht (Hong & Park, 2012). Wanneer een zuigeling niet in de directe nabijheid van de opvoeders te slapen ligt, kunnen zij deze signalen onmogelijk opvangen en is de baby genoodzaakt om intensere negatieve vocalisaties aan te wenden en om dus te gaan huilen. Zijn behoeften worden zodoende minder frequent en/of minder snel beantwoord. Sensitief-responsief ouderschap wordt met andere woorden verhinderd (Beijers, Riksen-Walraven, & De Weerth, 2013). Om terug te gaan op Narvaez’ geëvolueerde ontwikkelingsniche (2013), aangehaald in het hoofdstuk ‘Prevalentie’, kan men zien dat slaaptraining schade berokkent aan de verscheidene karakteristieken van de geëvolueerde ontwikkelingsniche. Ten eerste is de zuigeling gescheiden van het lichaam van de volwassene, waardoor meerdere van zijn systemen worden ontregeld. Ten tweede wordt borstvoeding op vraag bemoeilijkt, waardoor het kind de frequente toevoer van hormonen en voedingsstoffen wordt ontnomen. Ten derde zijn de ouders te ver weg om responsief te kunnen handelen, wat tot discomfort en onbeantwoorde signalen leidt. En ten laatste ontvangt de baby de sociale ondersteuning niet die hij nodig heeft om zelfzekerheid en vertrouwen op te bouwen. Dit alles leidt ertoe dat het stressresponssysteem, samen met andere systemen, wordt misvormd. Als gevolg hiervan treden er op lange termijn bio-psychosociale gezondheidsproblemen op.

30

5

Gezonde zuigelingenslaap

5.1

De slaapfysiologie van de zuigeling

De eerste weken na de geboorte is de slaap gelijk verdeeld over dag en nacht. Er is nog geen regelmatig ritme in slapen en waken. Pasgeborenen slapen zestien tot achttien uren per etmaal, maar doen dat discontinu. De langste slaapepisode duurt slechts tweeënhalf tot vier uur. Ze hebben drie types slaap: de stille slaap (te vergelijken met de non-rapid eye movement-slaap of NREM-slaap, bestaande uit stadium 1, 2, 3 en 4), de actieve slaap (analoog aan de rapid eye movement-slaap of REM-slaap) en de onbepaalde slaap. Een slaapepisode start met de REM-slaap – bij volwassenen is dat de NREM-slaap – en gaat dan over in de NREM-slaap. Elke slaapepisode bestaat uit slechts één tot twee cycli van REM- en NREM-slaap. Deze typische slaaparchitectuur voltrekt zich hoofdzakelijk omdat het circadiaans ritme nog niet ten volle zijn intrede heeft gedaan. Het circadiaans ritme begint zich rond de leeftijd van twee tot drie maanden te ontwikkelen. Dit leidt tot een stabilisatie in slaap door langere waakmomenten tijdens de dag en langere periodes van slaap tijdens de nacht. De ontwikkeling van het circadiaans ritme in de eerste drie levensmaanden gaat als volgt: het optreden van de 24-uurs-lichaamstemperatuur-cyclus (op één maand); de progressie van de nachtelijke slaap (op twee maanden); de afwisseling van melatonine en cortisolhormonen in een circadiaans ritme (op drie maanden). De slaapcycli veranderen eveneens naarmate het circadiaans ritme opduikt en er sprake is van een grotere responsiviteit tot sociale impulsen (zoals borstvoeding en slaaprituelen). Op drie maanden worden de slaapcycli regelmatiger. Een slaapepisode begint dan met de NREM-slaap. De totale NREM- en REM-slaapcyclus duurt typisch 50 minuten. Bij volwassenen duurt de eerste cyclus 70 tot 100 minuten; de tweede en volgende cycli duren 90 tot 120 minuten. Tijdens elke cyclus bestaat er een gelegenheid om wakker te worden. Het is dus niet meer dan normaal dat een baby vaker wakker wordt dan een volwassene. Op de leeftijd van zes maanden kan de langste continue slaapepisode zo’n zes uren duren. Rond het eerste levensjaar slaapt het kind doorgaans veertien tot vijftien uren per dag, hoofdzakelijk ’s nachts, met één tot twee dutjes overdag (Colten & Altevogt, 2006). De meeste nieuwe ouders klagen over een tekort aan slaap. Velen onder hen zijn overigens bang dat hun baby een slaapprobleem heeft en dat wat ze ervaren niet normaal is. Ouders slaan er dan boeken op na en vragen vrienden, familie of zelfs artsen wat ze moeten doen met het problematische slaappatroon van hun kind. Een verklaring is volgens Cassels et al. (2013) deels te vinden in het feit dat we in een cultuur leven waarin ouders herhaaldelijk wordt gezegd dat ze zich zorgen moeten maken over de slaap van hun kind en dat er rampzalige gevolgen zullen zijn als hun kind niet genoeg slaap geniet. Vele van de huidige ideeën over gezonde zuigelingenslaap stammen uit achterhaalde culturele opvattingen die stoelden op onjuiste informatie. De eerste polysomnografische studies over de slaap van zuigelingen baseerden zich namelijk op kunstmelkgevoede, solitair slapende zuigelingen. De populariteit van de op uur gegeven kunstvoeding in de jaren 1950 bekrachtigde het idee dat ononderbroken solitaire slaap normaal was. In de late jaren 1950 en vroege jaren 1960 gaf minder 31

dan 9% van de moeders die het ziekenhuis verlieten borstvoeding. Kunst- en koemelk werd door medisch personeel gepromoot en als superieur beschouwd ten opzichte van moedermelk. De data die uit deze studies voortkwamen, waren dus niet representatief voor de normale slaapfysiologie van de zuigeling. Er werden geen ethologische studies van niet-menselijke primaten, noch crossculturele etnografische data van meer universele patronen gebruikt als vergelijkend materiaal. In de plaats daarvan ontstonden westerse sociale opvattingen over wat gezonde zuigelingenslaap inhield (McKenna & McDade, 2005). Een ander probleem is dat de meeste nieuwe ouders weinig tot geen ervaring hebben met kinderen voordat ze zelf kinderen krijgen. Ze hebben nauwelijks een idee van wat werkelijk normaal is wanneer het over zuigelingenslaap gaat. Het simpelweg bewust gemaakt worden van normale slaappatronen zou er echter toe kunnen bijdragen dat ouders minder stress en angst voelen (Cassels et al., 2013).

5.1.1

Ongerustheden van ouders

Cassels et al. (2013) brengen hieronder een aantal ongerustheden in kaart die bij ouders leven rond de slaap van hun zuigeling. “Mijn kind wordt elk uur wakker om gevoed te worden, dag en nacht.” Gezien onze maatschappelijke focus op het ‘doorslapen’ van zuigelingen, is het niet verwonderlijk dat ouders zich zorgen maken over het frequente wakker worden van hun kind voor een voeding. Maar doorslapen is biologisch gezien niet normaal, al helemaal niet voor een baby die borstvoeding krijgt. Kort na de geboorte kan de maag van een baby slechts een theelepel melk bevatten. Dit betekent dat hij frequent gevoed zal moeten worden om over voldoende energie te kunnen beschikken in deze periode van snelle groei. Hoewel de maag relatief snel toeneemt in omvang, bevat moedermelk veel minder vet en proteïnen dan melk van andere zoogdieren. Frequent voeden is bijgevolg vereist, ook voor het in stand houden van de borstvoedingsrelatie. Dit resulteert in veelvuldig wakker worden ’s nachts. Moedermelk is gemaakt voor zuigelingen die dag én nacht op vraag gevoed moeten worden en wordt snel en gemakkelijk verteerd. Kunstmelk, gemaakt van koemelk, is moeilijker – en dus ook trager – te verteren. Ze bevat immers meer vet en talloze additieven. Dit heeft als gevolg dat de slaap van een baby die kunstvoeding krijgt onnatuurlijk dieper is. Maar dit wil niet zeggen dat de ouders die kunstvoeding geven automatisch meer slaap genieten. Exclusief borstvoeding gevende moeders mogen dan wel vaker wakker worden, ze geven aan meer slaap te krijgen dan moeders die gedeeltelijk of geheel overstappen op kunstvoeding. Ze voelen zich overdag minder vermoeid, hebben meer energie, zijn minder geagiteerd en boos, en vertonen minder depressieve symptomen. Dit blijkt uit een recent onderzoek bij 6410 moeders met zuigelingen jonger dan één jaar. Hierover meer in het hoofdstuk ‘De wisselwerking tussen cosleeping en borstvoeding’. Nachtelijke waakmomenten blijven ook na het eerste levensjaar geregeld voorkomen bij het kind dat borstvoeding krijgt. 32

Ten slotte is het frequente wakker worden van de zuigeling niet alleen essentieel voor de borstvoeding, het is tevens functioneel als protectief mechanisme tegen wiegendood. Dit wordt duidelijk in het hoofdstuk ‘Wiegendood’. “Mijn kind sliep door en dan plots niet meer.” Een kind dat geleidelijk aan minder vaak wakker wordt ’s nachts, uiteindelijk doorslaapt en dan plots uit het schijnbare niets opnieuw geregeld van zich laat horen is een realiteit voor vele ouders. Deze ervaring veroorzaakt frustratie en wanhoop en doet vermoeden dat men als ouder iets verkeerd heeft gedaan of dat men iets moet doen om weer de ongestoorde slaap te verkrijgen. Maar het opnieuw optreden van nachtelijke waakmomenten na periodes van doorslapen is volstrekt normaal. Onderzoekers kwamen tot de constatatie dat zuigelingen die reeds enige tijd lange episodes doorslapen, plots vaker wakker worden ’s nachts tussen de leeftijd van zes en twaalf maanden. Volgens een longitudinale studie over de slaap van kinderen tussen 3 en 42 maanden oud is er gedurende deze periode geen stabiliteit te vinden in het nachtelijk wakker worden en ook niet in de slaapduur. De redenen voor deze veranderingen in het slaappatroon zijn divers en eigen aan elk kind. Voor het ene kan een groeispurt de oorzaak zijn of het doorkomen van de tanden. Voor het andere kan het een cognitieve sprong zijn of het opkomen van scheidingsangst. Recentelijk gaf een studie aan dat baby’s meer wakker neigen te worden wanneer zij leren kruipen. Voor een aantal kinderen zal men nooit de werkelijke reden kennen, maar wanneer kinderen ouder worden, ontwikkelen zij elk een circadiaans ritme. Ze moeten weliswaar door deze – voor ouders soms frustrerende – slaapcycli. Zodra ouders weten dat deze veranderingen normaal en te verwachten zijn, kunnen ze zich beter voorbereiden of op z’n minst proberen niet angstig te staan tegenover de slaapinterrupties. “Mijn kind wordt ’s nachts om twee uur wakker en blijft dan wakker gedurende één tot twee uren!” Het waarom van dit fenomeen is relatief onbekend. Maar we weten wel dat verlengde nachtelijke waakmomenten zoals deze bij vele kinderen voorkomen tot de leeftijd van drie jaar. Meestal zijn de waakmomenten kort en slaapt het kind gauw weer in. Maar soms duurt het langer voordat het zijn slaap weer vindt. In elk geval suggereren deze waakmomenten niet dat er sprake is van een slaapprobleem bij het kind. Een toename van waak- en huilmomenten komt gewoonlijk voor rond de leeftijd van zes maanden, en opnieuw wanneer men de leeftijd van twee jaar nadert. Deze momenten kunnen een van de vele manifestaties zijn van separatieangst die het kind dan ondervindt, een normaal teken dat het kind leert dat het een entiteit op zich is. Verscheidene studies toonden aan dat nachtelijke waakmomenten relatief veel voorkomen tussen de leeftijd van één en twee jaar. De perceptie van ouders van wat een slaapprobleem kan zijn, wordt mogelijk getriggerd door de kloof tussen de verwachtingen of ononderbroken slaap en het normale slaappatroon van een kleuter. De impact van een wakker wordende baby op de slaapkwaliteit en het dagelijks functioneren van ouders kan er tevens toe bijdragen dat men al gauw aan een slaapprobleem denkt. Toch zijn de veranderingen in de slaappatronen normale verschijnselen. Worden ze echter als problematisch beschouwd, dan zijn ze moeilijker te verdragen en ervaren ouders veel stress. 33

“Mijn kind wil niet slapen vóór tien uur ’s avonds.” In bepaalde delen van westerse samenlevingen is het niet ongewoon om te veronderstellen dat zuigelingen en jonge kinderen bijvoorbeeld om zeven uur ’s avonds in bed moeten liggen teneinde gezonde slaapgewoonten te kunnen ontwikkelen. Helaas is dat voor vele gezinnen niet de realiteit. Niet omdat zij het nalaten om hun kinderen tijdig in bed te krijgen, maar omdat er kinderen zijn die gewoonweg een ander circadiaans ritme hebben. Kinderen die samen met de ouders slapen, kunnen evenwel een slaappatroon ontwikkelen dat dicht bij dat van de ouders ligt. Laat gaan slapen is op zichzelf geen probleem. Wanneer het echter een probleem vormt voor het gezin in zijn geheel, kunnen ouders het slaapritueel geleidelijk aan vroeger starten om zodoende vroeger naar bed te kunnen. “Mijn kind slaapt minder (of meer) dan het aanbevolen aantal uren, wat ik ook doe!” Velen kennen de richtlijnen die aangeven hoeveel slaap een kind nodig heeft op een bepaalde leeftijd. Zo zouden pasgeborenen zestien tot achttien uren per dag moeten slapen, tweejarigen dertien uren per dag en zo verder. Maar onderzoek toont vaak aan hoeveel kinderen effectief slapen. Op die manier bepaalt men dus niet hoeveel ze zouden moeten slapen. Voor ouders is het belangrijk te weten dat dit aanbevelingen zijn, maar dat deze niet noodzakelijk bij elk kind passen. Het ene kind heeft meer slaap nodig dan de andere. Als een kind werkelijk te weinig slaap krijgt, zullen er duidelijke tekenen te zien zijn die daarop wijzen. Zulke tekenen zijn het wrijven in de ogen, staren, niet gefocust zijn op mensen of speelgoed, hyperactief worden laat op de avond en ’s morgens moeilijk wakker worden. Wanneer ouders aandacht geven aan de signalen en het gedrag van hun kind, zullen zij in staat zijn om vast te stellen of hun kind wel of niet genoeg slaap krijgt, los van het precieze aantal uren dat het slaapt. Overigens is slaap belangrijk, maar zijn er meerdere manieren om voldoende slaap te genieten dan die ene lange episode tijdens de nacht. “Mijn kind slaapt nog steeds bij ons in bed.” Vele ouders die samen met hun kind slapen krijgen opmerkingen als “Je kind zal nooit alleen willen slapen als jullie het er niet toe aanmanen” of vragen als “Wat met jullie seksleven?”. Laten we daarom de vraag stellen wanneer een kind het ouderlijk bed verlaat (Cassels et al., 2013). Gaat het over de consequenties voor de ontwikkeling van de HPA-as, dan moet men weten dat deze voor elke leeftijd verschillend zijn. De regulerende capaciteiten van de zuigeling ontwikkelen zich gedurende het eerste levensjaar en geleidelijk aan spelen de ouders minder en minder een rol als externe regulators (Beijers, Riksen-Walraven, & De Weerth, 2013). Maar de leeftijd waarop kinderen klaar zijn om naar hun eigen kamer te verhuizen varieert wereldwijd: zo jong als achttien maanden en zo oud als tien jaar. Er zijn een aantal factoren die van invloed kunnen zijn op de transitieleeftijd. Zo kan er een zus of broer aanwezig zijn in de andere kamer, waardoor men met een ander kind aan room-sharing kan doen, de aanwezigheid van een nieuwe baby kan vernieuwde aandacht vragen voor de veiligheid van het samen slapen en kan de slaap van het oudere kind verstoren en de eigen ontwikkelingsnoden van het kind kunnen ertoe 34

leiden dat het een verhuis naar een andere kamer initieert. Elk gezin zal de factoren die voor zijn eigen kind relevant zijn in acht moeten nemen. Onderzoek naar langdurige bed-sharing constateerde geen sociale, emotionele of cognitieve schade voor de kinderen die samen met hun ouders in een bed sliepen in vergelijking met kinderen die reeds op vroege leeftijd in hun eigen kamer sliepen. Het tweede issue – de intieme relatie van de ouders wanneer co-sleeping wordt toegepast – wordt behandeld in een onderzoek naar bed-sharing en de echtelijke tevredenheid. Bed-sharing op zich is niet van invloed op de intieme relatie wanneer bed-sharing zich intentioneel voordoet. Maar wanneer bed-sharing optreedt in reactie op slaapproblemen bij het kind, rapporteren ouders meer stress binnen hun relatie. Dit is evenwel waarschijnlijk te wijten aan de problemen die geassocieerd zijn met de slaapproblemen van het kind. Wat de intimiteit betreft, vinden ouders veelal creatieve manieren teneinde aan de persoonlijke behoeften tegemoet te kunnen komen. “Mijn kind valt enkel aan de borst in slaap.” De meeste ouders ervaren hoe snel hun baby in slaap valt terwijl hij borstvoeding krijgt. Wanneer de zuigeling nog klein is, staat men hier niet al te zeer bij stil. Maar wanneer het kind ouder wordt, komen de ongerustheden. Het feit dat ‘aan de borst in slaap vallen’ door slaaponderzoekers wordt gecategoriseerd als een van de slaapstoornissen, draagt daar zeker toe bij. Ook zal men van vrienden en familie te horen krijgen dat het niet goed is voor het kind en dat het nooit zal leren uit zichzelf in te dommelen. Vele ‘slaapexperten’ zullen uit angst voor het creëren van een slechte gewoonte aanbevelen om een baby niet in slaap te laten vallen aan de borst, maar om hem te wekken alvorens hem te slapen te leggen. Een kind dat moe genoeg is zal uiteindelijk wel slapen, met of zonder borstvoeding. Wanneer kinderen ouder worden, vallen ze in de meest ‘onmogelijke’ posities en plaatsen in slaap. Maar jonge zuigelingen zouden niet geforceerd moeten worden om zonder comfort in te slapen. Ze hebben het mogelijk nodig om borstvoeding te krijgen willen ze zich ontspannen en veilig genoeg voelen om de slaap aan te vatten. Bovendien moet men niet vergeten dat uiteindelijk alle kinderen worden gespeend (het afwennen van de borstvoeding) en er een einde komt aan de borstvoedingsperiode. Kinderen zullen de nabijheid, het comfort en de intimiteit die borstvoeding verschaft opzoeken als een natuurlijk onderdeel van de ontwikkeling. Borstvoeding is een natuurlijke manier om kinderen in slaap te helpen en is een belangrijke ondersteuning voor hun groei. Moedermelk bevat ’s avonds meer tryptofaan (een slaap inducerend aminozuur). Tryptofaan is een voorbode voor serotonine, een vitaal hormoon voor de hersenfunctie en -ontwikkeling. In de vroege levensjaren leidt tryptofaanconsumptie tot de ontwikkeling van meer serotoninereceptoren. Nachtelijke moedermelk bevat ook aminozuren die de synthese van serotonine bevorderen. Serotonine begunstigt een goede werking van de hersenen, zorgt voor een goede stemming en draagt bij aan het vormen van slaap-waakcycli. Omwille van tryptofaan en zijn effecten kan het voornamelijk voor kinderen belangrijk zijn om ’s avonds en ’s nachts borstvoeding te krijgen en niet alleen met als doel hen in slaap te krijgen. 35

Een andere zorg die bij ouders leeft is dat zuigelingen en kinderen die met behulp van borstvoeding in slaap vallen, naar dezelfde omgeving zoeken wanneer zij wakker worden. Dit kan als gevolg hebben dat baby’s huilen wanneer zij wakker worden in een andere omgeving dan de nabijheid van de moeder, zoals in een wieg. Daarom ondervinden ouders die aan bed-sharing doen en borstvoeding geven minder hinder door de signalen van hun kind. Naarmate ze ouder worden, leren de zuigelingen namelijk zelf de borst van de moeder op te zoeken en zijn ze in staat om zichzelf aan te leggen wanneer ze ’s nachts wakker worden. Hoewel er zich meer arousals (wekresponses of -mechanismen) voordoen bij bed-sharingkoppels, voorziet deze natuurlijke interactie in een eenvoudige en verzachtende manier om voor de wakker wordende zuigeling te zorgen. Wanneer kinderen zover zijn, kan men hen al neerleggen vóór ze helemaal zijn ingedommeld en hen de borstvoeding zelf laten beëindigen. Zodoende kan men de onrust reduceren die ze ervaren wanneer ze wakker worden op een andere plaats dan de armen van de moeder. “Mijn kind slaapt alleen buiten/al wandelende/op mij.” Uiteraard zou het fijn zijn mochten baby’s en kinderen precies daar slapen waar wij willen dat ze slapen. Helaas doen de meeste baby’s dat niet. We kennen allemaal de verhalen van moeders die genoodzaakt zijn – al dan niet buiten – te wandelen met hun baby om hem te doen slapen. Het advies dat aan jonge moeders wordt gegeven om te slapen of te rusten wanneer hun baby slaapt, is voor deze moeders gemakkelijk gezegd maar onmogelijk gedaan. De typische situaties waarin een zuigeling makkelijker tot slapen te brengen is, zijn die waarin aanraking, geluid en beweging aan de orde zijn – de drie zaken die voor de zuigeling rijkelijk voorhanden zijn tijdens de periode in de baarmoeder. Menselijke baby’s worden ten minste negen maanden te vroeg geboren in vergelijking met andere zoogdieren. Voor ten minste negen maanden verwacht hun lichaam dus een ‘externe baarmoeder’. Het is dan ook geen verrassing dat ze eenmaal buiten de baarmoeder, dezelfde zaken verwachten die hen helpen om in slaap te vallen. Wat betreft de eerste factor, aanraking, weten we dat oxytocine een grote rol speelt in gevoelens van tevredenheid, veiligheid en liefde. Dit alles is van invloed op de slaapkwaliteit. Het is bijgevolg niet verwonderlijk dat er bij zuigelingen die in de dichte fysieke nabijheid van hun verzorger verkeren, meer oxytocine wordt vrijgelaten en dat zij dus meer geneigd zijn om de slaap aan te vatten en te blijven slapen. Een tweede factor is geluid. In het bijzonder de hartslag van de verzorger, een geluid waar de zuigeling uitermate mee vertrouwd is. Wanneer het de moeder is die haar baby vasthoudt, helpen haar hartslag, stem en ademhaling de baby om zich veilig te voelen en hem slapende te houden. Maar hetzelfde effect kan ook bereikt worden bij iemand anders dan de gestationele moeder. De derde factor, beweging, was eveneens overvloedig aanwezig in de baarmoeder. Moeders kunnen zich allicht herinneren hoe hun baby merkbaar wakker was in de baarmoeder terwijl zij rustten en schijnbaar slapende terwijl ze bewogen. Moderne ouders in westerse culturen grijpen vaak naar een rit in de auto om hun kinderen te doen slapen. Het bedarende effect van de auto in combinatie met de geborgenheid van het autozitje helpt vele zuigelingen in slaap. Dezelfde bewegings-geïnduceerde slaap kan bereikt worden met het gebruik van een wandelwagen. 36

Maar de mogelijk beste van alle manieren is het gebruik van een draagdoek. Het dragen van een baby in een draagdoek bevordert beweging, aanraking en geluid, terwijl het de verzorger in staat stelt zijn algemene dagelijkse activiteiten te doen. Een draagdoek vertegenwoordigt waarschijnlijk de beste vorm van een externe baarmoeder voor een optimale ontwikkeling van de hersenen en het lichaam van de zuigeling. Het punt is dat het normaal is dat zuigelingen het verkiezen om in contact met anderen te slapen en niet van hen weg, op plaatsen die door veel mensen beschouwd worden als ‘ideale’ slaapplaatsen. Want ook al is het de wens van vele volwassenen, een bed in een stille kamer is niet noodzakelijk ideaal voor de slaapjes van een zuigeling. We kunnen besluiten dat wat ouders veelal beschouwen als problematische zuigelingenslaappatronen die ‘hersteld’ of ‘hervormd’ moeten worden, in feite vrij normaal zijn en passend bij de ontwikkeling van het kind. Het is belangrijk voor ouders om een beter inzicht te verwerven in wat normaal gedrag is voor een kind wat zijn slaap betreft. En wanneer de op het kind afgestemde slaapgewoonten worden geïnstalleerd, moeten ze weten wat noodzakelijk is om de veiligheid van de slaapsituatie te garanderen (Cassels et al., 2013).

5.2

Slaaptraining

De American Academy of Pediatrics [AAP] (McKenna & McDade, 2005) adviseert ouders in haar ‘Guide to Your Child’s Sleep’ (in 1999 uitgebracht) dat ze nooit mogen toestaan dat hun zuigeling in slaap valt aan de borst of in de armen van de moeder na een voeding. Ouders moet geleerd worden dat willen zij levenslange ‘gezonde’ slaapgewoonten installeren, ze hun zuigelingen moeten trainen om alleen te slapen. In diezelfde periode constateert men dat 62% van de volwassen Amerikanen, van wie de ouders waarschijnlijk deze aanbevelingen volgden, moeilijkheden ondervinden bij het in slaap vallen en blijven. Van de kinderen jonger dan achttien jaar klaagt 60% over vermoeidheid tijdens de dag, terwijl 15% van de kinderen toegeven in slaap te vallen op school. Deze data suggereren ofwel dat er geen correlatie bestaat tussen slaappatronen in het vroege leven en op volwassen leeftijd, ofwel dat slaaptraining niet alleen faalt maar zelfs het tegenovergestelde van ‘gezonde slaapgewoonten’ bewerkstelligt. Ondanks deze statistieken blijven folders over slaap in de kindertijd adviseren dat zuigelingen moeten leren zichzelf in slaap te sussen met minimale of zonder hulp van de ouders. Een voorbeeld van zo’n folder over slaapproblemen bij kinderen die slaaptraining predikt, is een folder uitgegeven door Opvoedingswinkel Genk (z.j.). De folder is vrij te raadplegen via internet. De tekst is gebaseerd op drie onlangs uitgebrachte opvoedingsboeken. De inhoud van de folder is opvallend omdat die haaks staat op wat sensitief-responsief ouderschap uitdraagt. Niet alleen geeft de auteur aan hoe slaapproblemen kunnen ontstaan, er wordt tevens advies gegeven over hoe de situatie weer kan worden rechtgetrokken. De folder is bedoeld voor ouders van wie de kinderen ‘hen geen goede nachtrust toelaten’, zoals men in de tekst kan lezen. Er is 37

zogezegd sprake van een slaapprobleem bij het kind als het zodanig afwijkend slaapgedrag vertoont, dat er voor de ouders een probleem ontstaat. Wanneer ouders dus een probleem ondervinden, is er een probleem met het kind. Volgens de auteur zijn er kinderen die door allerlei omstandigheden leren dat in slaap vallen alleen maar gaat als mama naast hen ligt. Het is met andere woorden een aangeleerde verkeerde gewoonte, geen natuurlijke reflex. Is er in de omgeving of bij het kind zelf geen aanwijsbare oorzaak te vinden die verantwoordelijk is voor het slaapprobleem, dan is de oorzaak vaak terug te brengen tot het vragen om aandacht op een ‘ongewenste’ manier: ’s nachts om de ouders roepen, heel hard huilen als zij de kamer verlaten en uit bed klimmen. Dit aangeleerd ongewenst gedrag kan je afgrenzen en omvormen tot ‘gewenst’ gedrag. Niet door boos te worden of te schreeuwen, maar door een stappenplan te volgen. Want alle woorden, emoties en tijd die de ouders speciaal naar hun kinderen richten, van welke aard ook, zijn vormen van aandacht en werken dus belonend. Volgens het stappenplan moeten zuigelingen van drie à vier maanden oud leren om zelfstandig in te slapen. Deze stelling wordt door de auteur niet beargumenteerd. Volgens Piagets inzichten in de cognitieve ontwikkeling van het jonge kind zijn baby’s echter pas op de leeftijd van acht tot twaalf maanden in staat tot intentioneel gedrag. Dit is het vermogen om bepaalde middelen in te zetten met een zeker doel voor ogen en het vermogen om op toekomstige omstandigheden te anticiperen. Deze intentionaliteit is gedeeltelijk het resultaat van de ontwikkeling van objectpermanentie die zich dan – weliswaar nog zeer rudimentair – voltrekt. Objectpermanentie houdt in dat een kind beseft dat mensen en objecten niet ophouden te bestaan, ook al zijn ze onzichtbaar. Als een kind dus alleen wordt gelaten in een kamer en objectpermanentie nog niet naar behoren ontwikkeld is, bestaan zijn ouders niet op dat moment en is het fundamenteel alleen. Het is bovendien niet in staat om bewust gedrag te stellen waarmee het een bepaald doel kan bereiken. Het is pas op de leeftijd van achttien maanden tot twee jaar dat men het vermogen verwerft om innerlijke mentale representaties van objecten te maken en men oorzaak-gevolgrelaties beter leert begrijpen (Feldman, 2010). Dit inzicht valt in de verste verte niet te rijmen met wat de folder verkondigt. Verder stelt men in de folder dat nachtvoedingen niet meer nodig zijn vanaf de leeftijd van zes tot acht maanden. Die moeten worden afgebouwd. Wel moet er voor het slapengaan in de primaire behoeften van de kinderen worden voorzien. Deze primaire behoeften zijn drinken, eten, een schone luier of op het potje gaan. De primaire behoefte om in de nabijheid van de verzorger te verkeren wordt niet vermeld. Wordt een kind ’s morgens vroeg wakker, dan mag de moeder het niet belonen door erbij in bed te komen liggen. Wanneer een kind hard huilt, mag men daar niet meteen op reageren. Van een afstand (de deuropening) kan men dan wel eventueel even kijken of er iets scheelt. Bij aanhoudend huilen kan men bij jongere kinderen kort controleren of ze geen last hebben van een vuile luier. Men moet echter proberen om het kind niet uit bed te halen. Discomfort door een vuile luier is met andere woorden gerechtvaardigd, discomfort door de afwezigheid van een verzorger niet.

38

Langdurig huilen moet, hoe moeilijk ook, worden genegeerd. De ouder mag wel zijn aanwezigheid kenbaar maken. Dit kan door kordaat, koel, krachtig en zakelijk te melden ‘ik wil dat je slaapt’, waarbij men hiervoor maximaal vijftien seconden neemt en oogcontact moet vermijden. Dezelfde vaste zin moet elke keer dat men de kamer binnengaat, worden herhaald. De eerste avonden doet men dat om de twee minuten, nadien om de drie, om de vier, vijf, ... minuten. Net zolang tot het kind zijn ‘ongewenste’ manier van aandacht zoeken heeft afgeleerd. Het is een kwestie van volhouden. Een alternatief kan zijn dat men achter de kamerdeur zit (waarbij het kind de ouder zeker niet mag zien) en men de zin ‘roept’. Als een kind uit zijn bed klimt of moet braken omdat het zodanig hard moet huilen, moet men op dezelfde kordate afstandelijke manier handelen. Angstige kinderen mogen maximaal drie minuten gerustgesteld worden. Angst bij kinderen kan namelijk waarachtig, maar mogelijk ook geveinsd (en dus een manier om aandacht te trekken) zijn. Ook mag men zich niet laten vangen door een kind dat met zijn hoofd tegen de rand van het bed gaat bonken of dergelijk gedrag vertoont. Want als men hierop reageert en gaat troosten, zo meent men, leert het kind dat het de volgende keer met zijn hoofd moet slaan om aandacht te krijgen. Een knuffeldier of een sjaaltje van mama kan dienen als surrogaat. Als een kind het reeds ‘gewend’ was geraakt om bij zijn ouders in bed te slapen, kan men een opgerold deken tegen het kind aan leggen. Zo krijgt het kind het gevoel tegen iemand aan te liggen als het zich ’s nachts omdraait. Ouders moeten zich samen door dit stappenplan slaan. Het contrast tussen de biologische noden van de zuigeling en het maatschappelijke doel om ouders en kinderen niet bij elkaar te laten slapen, verklaart wellicht waarom vele westerse ouders problemen ondervinden bij de slaapkwaliteit van hun kinderen. De emotionele respons van zuigelingen en kinderen om te huilen bij en te protesteren tegen ouderlijke isolatie is waarschijnlijk aangeboren en adaptief, aangezien de scheiding van de verzorger gelijkstond met een snelle dood. Zonder twijfel evolueerden deze oude onderliggende emoties, gecontroleerd door het limbisch systeem in de hersenen, naarmate de slaapomstandigheden evolueerden. Dit verklaart waarom 25 tot 45% van de anders gezonde zuigelingen en kinderen in westerse samenlevingen lijden aan slaapstoornissen en –problemen. Wanneer ouders ervoor kiezen om in de directe buurt van hun kinderen te slapen, zijn er volgens McKenna en McDade (2005) veel minder gevallen van deze stoornissen bekend. Volgens Miller en Commons (2013b) kan co-sleeping, in tegenstelling tot slapen in een aparte wieg of een aparte kamer, slaapproblemen grotendeels verzachten of zelfs geheel doen verdwijnen. Natuurlijk zijn er kinderen die de slaaptrainingspraktijken tot op zekere hoogte kunnen verdragen. Een aantal kinderen zal uiteindelijk leren om alleen in te slapen. Velen onder hen zullen zich vroeg of laat een aantal zelf-troostende maatregelen aanmeten. Dat wil niet zeggen dat de adaptatie compleet is. Zo ziet men dat kleuters en oudere kinderen nog steeds troost zoeken in het bed van hun ouders wanneer zij zich angstig of oncomfortabel voelen. Het gebruik van zelf-troostende objecten zoals fopspenen (letterlijk ‘fop-spenen’) en ‘knuffel’39

dekentjes en -dieren is overigens nergens zo groot (in culturen waar zuigelingen en kinderen niet alleen slapen en niet aangemoedigd worden om zichzelf te sussen) als in westerse culturen. Bovendien zegt gedrag niets over wat er achter dat gedrag schuilgaat aan emoties en fysiologische processen. Want ook al houdt een baby op met huilen, dit betekent niet dat de baby niet meer gestresseerd is. Een ouder kan gerustgesteld zijn en ervan overtuigd dat zijn aanpak werkt, maar de cortisolwaarden bij de baby kunnen nog steeds hoog zijn en schade aanrichten aan jonge neuronen (Narvaez, 2013). Toch moet men ervan uitgaan dat er individuele verschillen zijn in hoe kinderen reageren op dezelfde opvoedingspraktijken. Het ene kind is nu eenmaal meer kwetsbaar dan het andere. Er zijn kinderen die meer fysiek contact zoeken – en moeilijker te troosten zijn zonder – dan andere kinderen. Er zijn kinderen die er baat bij hebben om in de nabijheid van een ouder te slapen en er zijn er die alleen slapen zonder problemen (Miller & Commons, 2013b).

40

6

De wisselwerking tussen co-sleeping en borstvoeding

In Nieuw-Zeeland, waar co-sleeping de norm is onder de etnische groeperingen, kiezen de meeste vrouwen ervoor om borstvoeding te geven (Buswell & Spatz, 2007). Omgekeerd wordt er onder westerse ouders, in geval van borstvoeding, meer en meer gekozen voor co-sleeping en dat ondanks de oppositie van medische autoriteiten (McKenna & McDade, 2005). Zoals reeds aangegeven in het hoofdstuk ‘Co-sleeping, een bio-logische zaak’, doet dit vermoeden dat er een link bestaat tussen co-sleeping en borstvoeding.

6.1

De invloed van co-sleeping op borstvoeding

Co-sleeping werd reeds langere tijd gepromoot als een manier van slapen die borstvoeding geven vergemakkelijkt (The Academy of Breastfeeding Medicine [ABM] Protocol Committee, 2008). Ook de AAP geeft aan dat in elkaars nabijheid slapen bijdraagt tot een vlottere borstvoeding (Buswell & Spatz, 2007). Dat wordt bevestigd door Baddock et al. (The ABM Protocol Committee, 2008). Uit hun onderzoek in 2006 kwam onder andere naar voren dat zuigelingen die aan bed-sharing deden meer moederlijke aanrakingen, responsief gedrag en borstvoeding genoten. Een studie over bed-sharing en borstvoeding in de Verenigde Staten kwam tot gelijkaardige bevindingen. De zuigeling die op regelmatige basis aan bed-sharing deed met zijn moeder, kreeg tijdens de nacht zowaar drie keer langer borstvoeding dan de zuigeling die apart sliep. Er werden twee keer zoveel borstvoedingsmomenten geconstateerd en ze duurden ook langer. Als verklaring wordt gegeven dat de nabijheid en het sensorische contact het snelle responsieve gedrag van de moeder op de hongersignalen van haar baby bevorderen. De afhankelijke zuigeling wordt zodoende snel voorzien in zijn basisbehoeften, wat hem psychisch comfort biedt. Voor de ouders is het overigens geruststellend te weten dat zij onmiddellijk kunnen reageren op wat hun baby hen aangeeft. Wanneer er meer borstvoedingsmomenten zijn en wanneer die ook nog eens langer duren, impliceert dat een korter interval tussen de voedingen. Een studie bij moeders die exclusief borstvoeding gaven en die aan bed-sharing deden toonde een gemiddeld interval van anderhalf uur – meteen ook de duur van een volwassen slaapcyclus. Wanneer in aparte slaapkamers werd geslapen duurde de tussentijd gemiddeld twee keer zo lang (McKenna & McDade, 2005). Co-sleeping blijkt tevens een positieve invloed te hebben op het volhouden van borstvoeding. Blair en Ball (Buswell & Spatz, 2007) deden in 2004 onderzoek in het Verenigd Koninkrijk en constateerden dat iets minder dan de helft van de co-sleepende moeders nog steeds borstvoeding gaf op drie tot vier maanden, wat twee keer zoveel was als bij moeders die niet aan co-sleeping deden. Als co-sleeping borstvoeding vergemakkelijkt, zullen moeders waarschijnlijk ook voor een langere periode (langer dan de eerste zes levensmaanden) borstvoeding willen geven (McKenna & McDade, 2005).

41

De World Health Organisation [WHO] beveelt dan ook aan dat zuigelingen wereldwijd in de eerste zes levensmaanden exclusief borstvoeding krijgen met gecontinueerde borstvoeding tot de leeftijd van twee jaar of langer. Toch suggereren data dat het globale percentage aan baby’s die tot de leeftijd van zes maanden exclusief borstvoeding krijgen slechts 37% bedraagt. In Australië is dat maar 2%, terwijl 90% van alle moeders wel starten met het geven van borstvoeding. In de Verenigde Staten spreken we over 16,3%; in het Verenigd Koninkrijk over minder dan 1%. Dit heeft een enorme impact op de publieke gezondheid (Skouteris et al., 2014). Kortom, in geval van co-sleeping – zeker in de vorm van bed-sharing – is het aantal voedingen vermeerderd, is de duur van de voedingen verlengd en zijn de intervallen tussen de voedingen verkort. Bovendien beschikken moeders die kiezen voor borstvoeding en die aan co-sleeping doen over voldoende melk (McKenna & McDade, 2005). Frequente – succesvolle en onsuccesvolle – pogingen tot borstvoeding tijdens de eerste periode na de bevalling spelen namelijk een belangrijke rol bij het op gang brengen van de melkproductie en bij het leren zuigen voor de zuigeling. Vooral nachtelijke borstvoedingsmomenten (gekenmerkt door hoge prolactinelevels) zijn essentieel voor de initiatie van borstvoeding én voor een succesvolle langdurige lactatie, dankzij de ontwikkeling van voldoende prolactinereceptoren tijdens deze initiële periode. Elke interventie die de frequentie van – al dan niet nutritieve – borstvoedingsmomenten doet verhogen in de periode post partum is daarom aan te bevelen (Ball, Ward-Platt, Heslop, Leech, & Brown, 2006).

6.2

De invloed van borstvoeding op co-sleeping

Co-sleeping vergemakkelijkt dus de keuze voor borstvoeding. Omgekeerd blijkt borstvoeding een van de meest prominente redenen te zijn om voor co-sleeping te kiezen (Buswell & Spatz, 2007). Uit een grootschalig onderzoek in de Verenigde Staten, waarbij meer dan 10 000 gezinnen betrokken waren, kwam naar voren dat moeders die borstvoeding gaven drie keer meer geneigd waren om aan bed-sharing te doen dan moeders die voor kunstvoeding kozen. In een studie over ouder-zuigeling-bed-sharing in Groot-Brittannië werd vastgesteld dat borstvoeding een sterke link vertoonde met bed-sharing. Dat was niet alleen zo onmiddellijk na de bevalling, maar ook op drie maanden post partum (The ABM Protocol Committee, 2008). Andere studies kwamen tot vergelijkbare bevindingen voor respectievelijk Australië en Nieuw-Zeeland (McKenna & McDade, 2005). Ten slotte wees eerder onderzoek uit dat wanneer moeders exclusief borstvoeding gaven op het moment van ontslag uit het ziekenhuis, zij in een verder stadium thuis aan co-sleeping deden (Buswell & Spatz, 2007). Borstvoeding lijkt dus ook ten grondslag te liggen aan co-sleeping. Er zijn onderzoekers die zelfs stellen dat zonder co-sleeping borstvoeding niet eens mogelijk is, laat staan gemakkelijk te beoefenen. Zulke uitspraken zijn niet zonder enige grond. De compositie van menselijke moedermelk maakt korte intervallen tussen de borstvoedingsmomenten noodzakelijk. Co-sleeping vormt dan een essentieel en logisch gevolg. De constante fysieke nabijheid van de moeder is dus evolutionair gezien aangewezen (McKenna & McDade, 2005).

42

Co-sleeping laat de baby overigens toe om zich gemakkelijk naar en van de borst te bewegen en laat de moeder evenzeer toe om onmiddellijk hongersignalen te herkennen, waardoor zij hier snel op kan inspelen. Laten we daarenboven de moeder niet vergeten die een sectio caesarea onderging. Co-sleeping zal in haar geval niet alleen bijdragen aan het gemak van nachtelijk voeden, maar zal tevens van invloed zijn op haar pijnbeleving de eerste dagen na de bevalling. Wanneer zij al liggend borstvoeding kan geven, zal zij minder discomfort ervaren dan wanneer zij de madonnahouding toepast (Buswell & Spatz, 2007). Weliswaar niet alle auteurs zijn ervan overtuigd dat er een positieve associatie bestaat tussen borstvoeding en co-sleeping. Bij de betreffende studies werden echter niet alle culturele en demografische factoren in rekening gebracht. Voorts werd co-sleeping niet duidelijk gedefinieerd, waardoor aan de validiteit van de gegevens kan worden getwijfeld (Buswell & Spatz, 2007).

6.3

Wederzijdse bekrachtiging

We kunnen besluiten dat er een duidelijke link bestaat tussen co-sleeping en borstvoeding en dat zij elkaar wederzijds bekrachtigen. Ze vormen als het ware een geïntegreerd en circulair systeem, waarbij de keuze voor borstvoeding de keuze voor co-sleeping induceert, en de toepassing van cosleeping op haar beurt dan weer een positieve invloed heeft op de borstvoeding en het succes ervan. Co-sleeping vergemakkelijkt de borstvoeding, waardoor moeders meer, langer en voor een langere periode geneigd zijn borstvoeding te geven. Wanneer moeders dat comfort inzien of ervaren, zullen zij er waarschijnlijk automatisch voor kiezen om in de dichte nabijheid van hun baby te slapen (McKenna & McDade, 2005).

6.4

Als wordt gekozen voor kunstvoeding

6.4.1

Consequenties voor de moeder

Moeders die aanvullend of volledig kunstvoeding geven, genieten minder slaap dan moeders die exclusief borstvoeding geven. Ze hebben een kortere totale slaaptijd, minder energie gedurende de dag en een slechtere fysieke gezondheid, zo blijkt uit recente studies. Er bestaat hierin bovendien geen significant verschil tussen het combineren van borst- en kunstvoeding en het spenen (het afwennen van de borstvoeding). In relatief gelijke mate ervaren moeders in beide gevallen dus minder uren slaap, een slechter algemeen gevoel van welzijn en hebben ze meer kans op depressie. Moeders die ter compensatie voor hun vermoeidheid er op strategische wijze voor kiezen om kunstvoeding te introduceren, nachtelijke voedingen over te slaan of te spenen, komen dan ook bedrogen uit. Het is nochtans een advies dat nog steeds wordt gegeven aan moeders met een risico op depressie. In een recent populair boek over post-partumdepressie, namelijk “Postpartum depressie voor dummies” van Shoshana S. Bennett, wordt moeders geadviseerd om 8,4 uur per dag apart van de baby te slapen en om bijvoeding te geven wanneer nodig, om hun risico op depressie te 43

verkleinen. Deze benadering wordt tevens gehanteerd in ziekenhuisprogramma’s voor moeders met een depressie in het post partum. De zorg voor de zuigeling wordt er door het personeel gedurende een bepaalde periode geheel of gedeeltelijk overgenomen. De baby slaapt dan niet bij de moeder. De moeder die borstvoeding geeft, wordt aangespoord te kolven en/of te kiezen voor kunstvoeding voor de nachtvoedingen. Op deze wijze erkent men het belang van borstvoeding voor de moeder niet. Niet alleen is het een manier om haar baby te voeden, het helpt haar ook om te leren omgaan met depressie. Borstvoeding geven is namelijk vaak het enige waarbij men het gevoel heeft iets goeds te doen (Cassels et al., 2013; Kendall-Tackett, Cong & Hale, 2011).

6.4.2

Consequenties voor de zuigeling

Borstvoeding is in vele opzichten de meest geschikte voeding voor de pasgeborene. De consequenties worden hier niet allemaal besproken. Maar omdat in het hoofdstuk ‘Hoe solitair slapen indruist tegen sensitief-responsief ouderschap‘ reeds werd aangegeven dat de ontwikkeling van de HPA-as van groot belang is voor de fysieke en psychische gezondheid op latere leeftijd, gaan we hier even nader op in. Er zijn verschillende mechanismen verantwoordelijk voor de link tussen borstvoeding en de ontwikkeling van de HPA-as. Een eerste mechanisme is de moedermelk zelf. Het vet en de leptine in de melk reduceren de stressresponses van de zuigeling. Een tweede bestaat erin dat de elementen die eigen zijn aan de moeder-kindinteractie uniek aan borstvoeding (lichaamscontact, meerdere en langere voedingen) stimulerend werken op de ontwikkeling van de HPA-as. Als derde mechanisme vertonen borstvoeding gevende moeders meer interactie met hun zuigeling en raken ze hem meer aan. Deze moederlijke externe co-regulatie beschermt het kind tegen excessief leed en bevordert zijn groeiende capaciteit om fysiologische en psychische prikkels aan te kunnen (Beijers, Riksen-Walraven, & De Weerth, 2013). We kunnen in geval van kunstvoeding dus vermoeden dat de externe co-regulatie door de moeder ontoereikend is.

6.4.3

Co-sleeping ter compensatie

Beijers, Riksen-Walraven en De Weerth (2013) deden onderzoek naar de link tussen borstvoeding en co-sleeping gedurende de eerste zes levensmaanden en de cortisolregulatie (cortisolreactiviteit en -herstel) van een zuigeling op de leeftijd van twaalf maanden. Uit de resultaten blijkt dat borstvoeding gerelateerd is aan het cortisolherstel, terwijl co-sleeping gerelateerd is aan de cortisolreactiviteit. Beide ondersteunen de externe co-regulatie, maar werken elk op hun manier in op de ontwikkeling van de HPA-as. Wanneer er geen sprake is van borstvoeding, kan men dus veronderstellen dat co-sleeping een compenserende of schade-beperkende opdracht zou kunnen vervullen. Moeders die ervoor kiezen om kunstvoeding te geven lijken er daarom goed aan te doen om in de dichte nabijheid van hun zuigeling te slapen. Verder onderzoek moet hierover echter nog uitsluitsel geven. Volgens McKenna (2013) mag co-sleeping in dit geval dan wel niet in de vorm van bed-sharing plaatsvinden. Deze vorm is namelijk enkel veilig voor zuigelingen die borstvoeding krijgen. ‘Geconnecteerd slapen’ is wel een veilige optie. 44

7

Wiegendood Wiegendood is het plots, onverwacht overlijden van een kind jonger dan één jaar en meestal voorbij de onmiddellijke perinatale periode, waarbij uitgebreide onderzoeken zoals het herbekijken van de omstandigheden van het overlijden, het hernemen van de klinische anamnese en de uitvoering van een volledige autopsie geen doodsoorzaak kunnen aangeven. Het begin van de letale periode situeert zich meestal tijdens de slaap. (Kind en Gezin, 2008, p.5)

In de internationaal aanvaarde definitie van wiegendood hanteert men een leeftijdsgrens van één jaar. In Nederland echter wordt de leeftijdsgrens van twee jaar aangehouden. Ook internationaal gaat steeds meer aandacht naar het onverklaard overlijden voorbij het eerste levensjaar. Sinds kort worden dan ook de termen ‘sudden unexplained death in childhood’ of ‘sudden unexpected death in infancy’ [SUDI] gehanteerd, waarbij de bovengrens van de leeftijd niet duidelijk bepaald is (Munsters, Wierenga, Boere-Boonekamp, Semmekrot, & Engelberts, 2013). Vaker wordt de term ‘sudden infant death syndrome’ [SIDS] gebruikt. SIDS of wiegendood is in feite een deelverzameling van SUDI en slaat op sterftegevallen binnen het eerste levensjaar waarbij geen oorzaak kan worden gevonden. Wanneer een kind sterft en de oorzaak niet onmiddellijk zichtbaar is, wordt de dood gewoonlijk geclassificeerd als SUDI. Pas na grondig onderzoek kan worden bepaald of het gaat om wiegendood of niet (Matthews & Moore, 2013). De diagnose van wiegendood is immers een uitsluitingsdiagnose. Ze kan enkel gesteld worden wanneer een kind in bepaalde omstandigheden is overleden en als een uitgebreid onderzoek naar de doodsoorzaak is uitgevoerd. Wanneer niet is voldaan aan al deze voorwaarden, kan men enkel stellen dat het kind plots onverklaard gestorven is (Kind en Gezin, 2008). Maar zelfs na uitvoerige analyse is het moeilijk om wiegendood van andere types van SUDI te onderscheiden. Ten minste 50% van alle SUDI-casussen zijn gevallen van SIDS (Matthews & Moore, 2013). Anatoom-pathologische bevindingen, zoals minimale inflammatoire infiltraten of andere anomalieën die niet bijdragen aan het verklaren van het overlijden, zijn aanvaardbaar (Kind en Gezin, 2008).

7.1

Incidentie

Elk jaar sterven er in de Verenigde Staten meer dan 4500 zuigelingen plots en onverwacht. SUDI is nog steeds de belangrijkste en meest frequente oorzaak van post-neonatale sterfte. De incidentie van SIDS in de Verenigde Staten is 0,55 per 1000 levendgeborenen. Het is de op twee na belangrijkste doodsoorzaak voor zuigelingen jonger dan één jaar en komt voornamelijk voor in de post-neonatale periode (Matthews & Moore, 2013). Wel is er een opmerkelijke daling in incidentie van meer dan 50% sinds de wereldwijd toegepaste preventiecampagnes, zoals de Back-to-Sleepcampagne in 1994 ter promotie van het collectieve bewustzijn dat het slapen in buikligging risicovol is voor wiegendood (Kind en Gezin, 2008; Matthews & Moore, 2013).

45

In het Vlaams Gewest was er tussen 2000 en 2010 voor jongens een evolutie op te merken van 8% naar 4%; voor meisjes van 8% naar 1%. In 2011 stierven in Vlaanderen nog veertien kinderen aan wiegendood vóór de leeftijd van één jaar en twee kinderen na hun eerste verjaardag (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2013a, 2013b).

7.2

Etiologie – pathofysiologie

Kind en Gezin (2008) beschrijft de pathofysiologie van wiegendood volgens het triple-riskmodel dat in 1994 door Filiano en Kinney werd voorgesteld en inmiddels wijd geaccepteerd is. Hierbij wordt gesteld dat de oorzaak van wiegendood multifactorieel bepaald is. Wiegendood treedt op wanneer het om een kwetsbaar kind gaat dat wordt blootgesteld aan bepaalde uitlokkende exogene stressoren (ouder- en omgevingsfactoren) in de kritieke periode van zijn ontwikkeling (het eerste levensjaar). Enkel als alle drie de factoren aanwezig zijn, kan een zuigeling aan wiegendood sterven (Matthews & Moore, 2013)

Kritieke periode in de ontwikkeling: het eerste/tweede levensjaar

Kwetsbare baby

Exogene stressoren: ouder- en omgevingsfactoren

Fig. 4. Het triple-riskmodel ter beschrijving van de pathofysiologie van wiegendood.

Bovenstaande figuur van het triple-riskmodel werd resumerend samengesteld. Wiegendood doet zich dus tijdens een bepaalde ontwikkelingsfase bij een bepaald kind voor door interactie tussen genetische en multifactoriële factoren (omgevingsfactoren, ontwikkelings- en gedragspatronen en etnische predisposities). De mate waarin elk van de cirkels van het model van invloed is, kan sterk variëren. Het model maakt bovendien duidelijk dat niet alle kinderen die aan dezelfde exogene factoren worden blootgesteld, overlijden. Succesvolle preventiecampagnes hebben zich vooral op externe factoren gericht. Steeds meer onderzoek toont immers aan dat de ‘arousal’-reflex, het wakker worden bij bezwarende omstandigheden tijdens de slaap, een belangrijke beschermende factor is. De externe factoren die het risico op wiegendood verhogen, beïnvloeden bijna allemaal de ‘arousal’-drempel (Munsters et al., 2013).

46

7.2.1

Arousal

De negatieve beïnvloeding van een efficiënte arousal komt meer en meer centraal te staan in de pathogenese van wiegendood. “Arousal (wekrespons of –mechanisme) is het geheel van reacties op een potentieel levensbedreigende situatie zoals hypotensie of langdurige apnoe” (Kind en Gezin, 2008, p.7). Interne fysiologische veranderingen (hartritme, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie) kunnen die spontaan opwekken. Dit kan ook extern door toedoen van omgevingsfactoren (aanraking, geluid, licht). Een arousal manifesteert zich door autonome veranderingen (hartritme, bloeddruk, ademhaling) of door veranderingen in gedrag (lichaamsbeweging) zodat veiligheid kan worden gegarandeerd. Zo kan een kind door een arousal uiteindelijk dieper of opnieuw gaan ademhalen en wordt de levensbedreigende situatie op die manier gestopt. Door een genetisch defect, prenatale blootstelling aan nicotine, drugs, te warme omgevingstemperatuur en buikligging kan een arousal afwijkend zijn. Er zijn kinderen die een genetisch bepaalde gestoorde of vertraagde ontwikkeling hebben in de maturatie van hun hersenstamneuronen. De reden hiervoor is vooralsnog onbekend. Deze neuronen zijn verantwoordelijk voor arousal en fysiologische respons op situaties die levensbedreigend zijn tijdens de slaap. Deficitaire serotoninereceptoren in de ventrale medulla spelen ook een rol in arousal, chemosensitiviteit, ademhalingsfunctie, thermoregulatie en bloeddrukregulatie.

7.2.2

Kritieke periode in de ontwikkeling

Gedurende het eerste levensjaar heeft de baby door onrijpheid van de hersenfuncties onstabiele homeostatische controlemechanismen. Prematuren, maar ook aterm geboren kinderen, vertonen tijdens de slaapfase periodes van apneu. Deze periodes verminderen spontaan met het ouder worden. Steeds meer onderzoekers gaan voorbij het eerste levensjaar. Zo spreken Filiano et al. over een kritieke ontwikkelingsperiode in de cardio-respiratoire controle van nul tot twee jaar (De Bruyn, 2005).

7.2.3

Kwetsbare baby

Factoren eigen aan het kind die het kwetsbaar maken voor wiegendood zijn de volgende: -

Leeftijd: vooral onder de zes maanden met een piek tussen twee en zes maanden

-

Geslacht: tweemaal vaker bij mannelijke zuigelingen

-

Genetisch profiel: genpolymorfismen, ‘arousal’-defect en hersenstamdisfunctie worden in combinatie met andere factoren risicoverhogend

-

Voeding: afwezigheid van borstvoeding

-

Pre- en dysmaturiteit: de kans is omgekeerd evenredig met geboortegewicht en zwangerschapsduur

-

Medicatie die invloed heeft op het wekmechanisme van de zuigeling 47

Vaccinaties, infectieziekten en ALTE worden niet geassocieerd met een verhoogd risico op wiegendood (Kind en Gezin, 2008; Munsters et al., 2013).

7.2.4

Exogene factoren

7.2.4.1

Ouderfactoren

-

Rookgedrag: tijdens en na de zwangerschap roken verhoogt de kans

-

Alcohol: zowel rond de tijd van de conceptie, tijdens de zwangerschap als na de geboorte risicoverhogend

-

Drugs: afhankelijk van de soort drug en de combinaties ervan risicoverhogend

-

Lagere socio-economische status: vaker in de lagere socio-economische klassen

-

Etniciteit: door geassocieerde biologische, omgevings- en socio-economische factoren van invloed (Kind en Gezin, 2008)

7.2.4.2 -

Verzorgings- en omgevingsfactoren Slaaphouding: buikligging en zijligging (wegens de kans op secundaire buikligging) zijn risicovolle slaapposities voor de zuigeling

-

Temperatuur: verhoogd risico bij een hogere omgevings- en lichaamstemperatuur

-

Toezicht: bij afwezigheid van de verzorger is het risico verhoogd

-

Seizoen: vaker in de winterperiode

-

Bedmateriaal: risicovol wanneer een goede ventilatie wordt gehinderd

-

Co-sleeping: als het kind in een afzonderlijke kinderbed slaapt is co-sleeping risicoverlagend; het risicoverhogende effect van bed-sharing staat ter discussie

-

Plotse verandering in omgeving: is stresserend voor de zuigeling en veroorzaakt een verandering in het slaappatroon, wat risicoverhogend is

Er is geen verhoogd risico bij een verblijf op hoogte. Het gebruik van een fopspeen is beschermend tegen wiegendood (Kind en Gezin, 2008; Munsters et al., 2013).

7.3

Co-sleeping en wiegendood

7.3.1

Room-sharing

Wanneer ouder(s) en kind in dezelfde kamer slapen, waarbij het kind in een afzonderlijk kinderbed slaapt, verlaagt co-sleeping de kans op wiegendood tot de leeftijd van zes maanden. Door de interactie tussen ouder en kind en de verhoogde arousals bij het kind die ontstaan dankzij de aanwezigheid van de ouder in de buurt, is het toezicht intens. Regelmatig en rechtstreeks toezicht is volgens Kind en Gezin (2008) dan ook de enige betrouwbare manier om een slapend kind te controleren. Overdag toezicht houden gebeurt bij vele ouders spontaan. De pasgeboren baby slaapt dan immers doorgaans in een wieg in de woonkamer. Als de aanwezigheid van de ouder een

48

beschermend effect heeft op wiegendood, is de keuze van ouders om ’s nachts in dezelfde ruimte te slapen als hun pasgeborene een logisch gevolg.

7.3.2

Bed-sharing

Nadat de AAP in 2005 in de consensus ter preventie van wiegendood bed-sharing compleet afraadde, staat het risicoverhogende effect van bed-sharing op wiegendood ter discussie in een deel van de wetenschappelijke wereld. Vooral borstvoedingspromotende organisaties reageerden hier fel op (Kind en Gezin, 2008). In het hoofdstuk ‘De wisselwerking tussen co-sleeping en borstvoeding’ wordt duidelijk waarom. Het risico van bed-sharing voor wiegendood stoelt volgens De Bruyn (2005) op twee mechanismen: Het eerste mechanisme is ‘overliggen’. Dit houdt in dat de volwassene met wie de baby in bed ligt tijdens zijn slaap geheel of gedeeltelijk op de baby gaat liggen. Het tweede mechanisme berust op een onveilige slaapomgeving. Een bed voor volwassenen wijkt karakteristiek gezien fel af van een bedje bestemd voor zuigelingen. Met zachtere matrassen, dekens, dekbedden en kussens als slaapmateriaal is de kans op accidentele verstikking, verhoogde omgevingstemperatuur, het niet vrij blijven van het hoofd en hypoxie door rebreathing reëel. Het ‘overliggen’ is niet het meest significante risico, zoals velen misschien veronderstellen. Het vast komen te zitten van een baby tussen de matras en de muur, een meubelstuk of het bedframe waardoor hij kan stikken is meer waarschijnlijk (McKenna, 2013). Bij infraroodvideo-opnames van 40 borstgevoede kinderen die samen sliepen met de ouder, waarbij roken noch alcohol een rol speelde, werden potentieel gevaarlijke situaties voor het kind in beeld gebracht. De situatie waarbij het gezicht van het kind plots onder de deken terechtkomt, is een voorbeeld hiervan. In 80% van de gevallen was dit te wijten aan een wijziging in de slaaphouding van de ouder. In 15% van deze gevallen gebeurde dit na de voeding; in 17% van deze gevallen was dit te wijten aan bewegingen van het kind. De kinderen sliepen meestal in zijligging met het gezicht naar hun moeder gericht en dit ter hoogte van de tepel, waardoor bedekking van het hoofd door een laken of deken vaak voorkwam. Op die plaats in het bed was het kind dan wel weer meer beschermd tegen bedekking door een hoofdkussen. Deze situatie kwam vaker voor bij een lagere omgevingstemperatuur. Het kind reageerde hierop met bewegingen om zijn gezicht vrij te maken. Nadien kwam de reactie van de ouder. De arousal van het kind kwam dus eerder dan die van de ouder. Bij beide mechanismen geldt dat de gevaren versterkt worden wanneer de ouder zeer moe is, rookt, sedatieve medicatie, drugs of alcohol heeft genuttigd, waardoor zijn alertheid beïnvloed is. Het verhoogde risico hangt tevens af van de tijdsduur van bed-sharing; het risico is minder groot wanneer het kind voor korte tijd in bed wordt genomen en bij de ouder slaapt dan wanneer het kind de hele nacht bij de ouder blijft liggen. Een nog sterker risicoverhogende situatie is het samen slapen van de ouder met het kind op of in een zetel (sofa-sharing).

49

Uit een multicenter-onderzoek in Europa blijkt dat bed-sharing het grootste gevaar inhoudt voor de jongste leeftijdsgroep, jonger dan elf weken, dit onafhankelijk van het rookgedrag van de ouder(s) (Kind en Gezin, 2008). Bed-sharing zou niet mogen worden toegepast bij premature of dysmature kinderen (McKenna, 2013).

7.3.3

‘Geconnecteerd slapen’

Volgens Munsters et al. (2013) geldt het advies om het samen slapen van ouder en kind in eenzelfde kamer aan te raden. Samen slapen in eenzelfde bed moet worden afgeraden. Een tussenvorm, zoals ‘geconnecteerd slapen’, wordt door hen buiten beschouwing gelaten. Kind en Gezin (2008) stelt dat bed-sharing overal ter wereld wordt toegepast, ook op plaatsen waar de incidentie van wiegendood zeer laag is. Volgens hen is er echter een groot verschil tussen onze westerse slaapgewoonten en die van andere volkeren, wat de sociale en culturele omkadering betreft. De slaapomgeving en het bedmateriaal zijn daarom niet altijd te vergelijken. Waar bedsharing een culturele gewoonte is, stelt men, zijn de gebruiken totaal anders. Het kind slaapt op een stevige mat op de grond, naast de mat waarop de moeder slaapt. De afstand tussen beiden bedraagt vaak ongeveer een armlengte. Men besluit dat deze situatie niet te vergelijken is met de zachtere matrassen, dekens, dekbedden en kussens die in de meeste andere culturen als slaapmateriaal worden gebruikt. Inderdaad, deze toepassingen zijn niet te vergelijken. Want Kind en Gezin maakt hier een foutieve vergelijking. Deze vorm van co-sleeping (naast elkaar slapen op een afzonderlijke mat) is namelijk geen bed-sharing, aangezien het slaapoppervlak niet wordt gedeeld. Het is ‘geconnecteerd slapen’. Uit het onderzoek van Ball et al. (2006) dat uitgebreid wordt besproken in het hoofdstuk ‘De rol van de vroedvrouw’, blijkt dat het potentiële risico voor de veiligheid van de zuigeling even laag ligt voor ‘geconnecteerd slapen’ als voor room-sharing.

7.4

Wiegendood en bed-sharing: een geïntegreerd adaptief systeem

Hierboven werd reeds aangegeven dat er heel wat discussie bestaat rond bed-sharing en wiegendood. Om die reden en omdat bed-sharing en ‘geconnecteerd slapen’ – al dan niet bedoeld – kunnen worden gecombineerd, wordt hier een andere visie op de relatie uitgelicht. De belangrijkste factor die erom bekendstaat de kans op wiegendood te verminderen, is volgens McKenna en McDade (2005) het slapen van de zuigeling in rugligging, samen met zowel borstvoeding als co-sleeping tussen moeder en kind. Deze factoren vormen een geïntegreerd adaptief systeem. Wanneer ze op hun rug slapen, worden zuigelingen gemakkelijker geprikkeld en slapen ze doorgaans lichter. Maar de slaappositie van de zuigeling is slechts een van de vele interactieve variabelen voor gedrag en fysiologie tijdens de slaap. Elk van deze variabelen verandert in relatie tot de andere wanneer de moeder die borstvoeding geeft en haar baby in elkaars dichte nabijheid slapen. Deze variabelen behelzen verhoogde interacties en arousals van moeder en kind, face-to-face-lichaamsoriëntaties, meer borstvoeding, verhoogde hartslag, een

50

hogere lichaamstemperatuur bij de zuigeling, verhoogd aantal bewegingen en waakmomenten en minder diepe slaap. Dit alles terwijl meer totale slaap wordt verworven.

7.4.1

Arousal

Polysomnografische studies bij exclusief borstvoeding gevende moeders die ofwel geroutineerd aan bed-sharing deden, ofwel geroutineerd apart sliepen, gaven opmerkelijke resultaten. Wanneer zij aan bed-sharing deden, waren de moeders 30% meer frequent geprikkeld, zelfs in de diepste stadia van hun slaap. Zowel moeder als kind spendeerden significant minder tijd in stadium drie en vier, en significant meer tijd in stadium een en twee van de slaap. Een op de twee moederlijke arousals viel samen met of overlapte de arousals van de zuigeling. Beiden verwierven hierbij een verhoogde sensitiviteit voor de activiteiten van de ander. In twee derde van deze gevallen was de baby duidelijk de eerste die geprikkeld werd. Dit oppert een relatief hoge respons van de moeder. Door deze verhoogde sensitiviteit kan de moeder sneller een levensbedreigende situatie detecteren en daardoor sneller interveniëren. Wanneer zij ’s nachts van haar zuigeling is gescheiden, is zij daar in veel mindere mate toe in staat. De voorwaarde voor gelijke sensorische waakzaamheid, en dus voor het beschermende aspect van co-sleeping, houdt echter in dat er een sterke sociale en biologische band bestaat tussen de zuigeling en zijn verzorger. Deze beschermende factor is bijvoorbeeld niet van toepassing bij cosleeping met zussen en/of broers (McKenna & McDade, 2005). Een moeder die borstvoeding geeft vertoont sneller arousals in respons tot de bewegingen van haar baby. Dit komt door de positie waarin ze verkeert wanneer zij borstvoeding geeft, maar ook door de hormonaal geïnduceerde onderlinge sensitiviteit en communicatieve patronen die de veiligheid kunnen bevorderen (McKenna, 2013). Het is maar de vraag of er voldoende sprake is van gelijke sensorische waakzaamheid tussen vader en kind, of wanneer de partner van de moeder niet de biologische vader is. Zoals eerder werd aangegeven, speelt de intentie en de motivatie van de verzorger hoe dan ook een zeer belangrijke rol (McKenna & McDade, 2005). Het is absoluut essentieel dat beide ouders die in het bed aanwezig zijn hun verantwoordelijkheid voor de baby opnemen. Ze moeten weten waar de baby ligt en moeten zich bewust zijn van zijn aanwezigheid. Bed-sharing is meer dan alleen een fysieke handeling. Het is tevens een mentale handeling dat vraagt om een bewuste beslissing. Net zoals men er zich op instelt om niet uit het bed te rollen, of om vroeg op te staan, moet men er zich op instellen om responsief te zijn naar de baby toe. Dat geldt voor beide ouders, ook al kan het zijn dat de ene frequenter ingaat op de signalen van de baby dan de andere (McKenna, 2013).

7.4.2

De slaaphouding van moeder en kind

Uit verscheidene studies blijkt dat moeders die borstvoeding geven en aan co-sleeping doen, universeel en zonder enige instructie, hun zuigelingen op de rug te slapen leggen. De moeder doet dit waarschijnlijk omdat het moeilijk is, zij het niet onmogelijk, om haar op de buik slapende kind te voeden. Dat zij dit gedrag instinctmatig vertoont, draagt niet alleen bij aan haar comfort, maar in het bijzonder aan de veiligheid van haar baby. 51

In rugligging is de baby in staat om een deken te verwijderen van zijn gezicht, om zich naar en van de borst te wenden, zijn gezicht naar of weg van zijn moeders gezicht of lichaam te bewegen, om zijn eigen gezicht aan te raken en om aan zijn vuistje of vingers te zuigen. Het maximaliseert zijn complete vermogen om zijn micro-omgeving te controleren. Het is ook typisch voor deze moeders om hun baby weg te houden van kussens en/of van hun partner. Ze plaatsen hun baby onder de hoogte van hun schouders en houden ondertussen hun armen boven de baby. Ze plooien hun knieën en draaien zich op hun zij, gericht naar hun baby, op zo’n manier dat ze niet per ongeluk op de baby kunnen gaan liggen. McKenna en McDade (2005) kwamen tot de constatatie dat zowel moeder als kind zodoende een groot deel van de nacht spendeerden in een positie waarin ze elkaar aankeken. De zuigelingen spanden hierbij de kroon en sliepen voor bijna 100% van de tijd met hun aangezicht naar hun moeder gericht. Het geven van borstvoeding bevordert dus een veilige slaaphouding van de baby en een beschermende slaaphouding van de moeder om het risico op wiegendood te verlagen.

7.4.3

Borstvoeding

McKenna en McDade (2005), alsook Unicef, pleiten ervoor om bed-sharing waarbij borstvoeding wordt gegeven, niet over dezelfde kam te scheren als bed-sharing waarbij kunstvoeding wordt gegeven. Dit is volgens hen noodzakelijk en wenselijk omwille van de grote verschillen in uitkomst. Het weldoen van bed-sharing zou in feite op een risico-batenbalans geplaatst moeten worden, waarbij de aan- of afwezigheid van schadelijke of beschermende factoren van invloed zijn. Wanneer borstvoeding haar intrede doet, slaat de wijzer altijd door naar de positieve kant. Wanneer een kind kunstvoeding krijgt, is het aan te raden ‘geconnecteerd’ te slapen, of aan roomsharing te doen, maar geen bed-sharing toe te passen. Enkel borstvoeding gevende moeders beschikken over de noodzakelijke sensitiviteit om aan bed-sharing te doen (McKenna, 2013). Het zou kunnen dat de verhoogde internationale borstvoedingscijfers, gecombineerd met een veilige toepassing van deeltijds bed-sharing en de gewoonte om de zuigeling op de rug te leggen (wat logischerwijze samengaat met borstvoeding), bijdragen aan de internationale afname van wiegendood in westerse landen sinds de Back-to-Sleepcampagnes wereldwijd. Er bestaat geen multivariabele epidemiologische studie die aangeeft dat borstvoeding alleen zuigelingen beschermt tegen wiegendood. Maar van bepaalde levensstijlgewoontes, zoals het routinematig uitvoeren van huishoudelijke taken, borstvoeding en co-sleeping in afwezigheid van drugs en roken, en frequent contact tussen baby’s en hun moeders, weet men dat ze gepaard gaan met een geringere zuigelingensterfte, of deze nu te wijten is aan wiegendood of aan andere oorzaken. Er bestaat wel een kleine beschermende factor tegen wiegendood die groter wordt wanneer intenser en langduriger (in aantal maanden) borstvoeding wordt gegeven. Het suggereert dat de graad waarin borstvoeding beschermend zou zijn tegen wiegendood dosis-gerelateerd is (McKenna & McDade, 2005).

52

7.4.4

Fysiologische processen bij de zuigeling

7.4.4.1

Lichaamstemperatuur

Bij pasgeborenen kan de lichaamstemperatuur met één graad dalen wanneer ze hun moeders lichaam verlaten bij de geboorte. Dit gebeurt zelfs wanneer de pasgeborene nadien in een incubator worden geplaatst waar de lichaamstemperatuur van de moeder wordt nagebootst. Elf tot zestien weken oude zuigelingen die apart slapen, hebben een lagere axillaire huidtemperatuur dan zuigelingen die bed-sharing en borstvoeding genieten (McKenna & McDade, 2005).

7.4.4.2

Hartslag

De hartslag gaat trager bij solitair slapen dan bij bed-sharing, en dit gedurende alle slaapstadia (McKenna & McDade, 2005).

7.4.4.3

Ademhaling

Uit een laboratoriumonderzoek dat McKenna en McDade (2005) uitvoerden bij moeder-kindparen (paren die gewoonlijk apart slapen versus paren die gewoonlijk samen in een bed slapen) blijkt dat bed-sharing kan worden geassocieerd met meer centrale apneus, minder obstructieve apneus en meer periodiek ademhalen bij de zuigeling dan bij solitair slapen. Een experiment met mechanisch ademende teddyberen die naast aan apneu lijdende pasgeborenen werden geplaatst, had het effect de apneus met 40 tot 60% te doen dalen. De teddyberen representeerden het lichaam van de moeder en bewogen de pasgeborenen er zelfs toe om er naast te gaan slapen. Vele studies tonen gelijkaardig aan dat zoogdierzuigelingen, waaronder menselijke zuigelingen, reeds gevoelig blijken te zijn om sensorische signalen op te vangen die hen in contact brengen met een co-sleepingpartner. Deze signalen veranderen de fysiologie van de zuigeling: zijn hartslag, zijn adempatronen, alsook het doen ophouden van excessief nachtelijk huilen. Dit is een universeel gegeven. Terwijl de slaaparrangementen voor zuigelingen enorm variëren van cultuur tot cultuur, geldt dat niet voor de potentiële weldadige fysiologische en psychische effecten van co-sleeping. Tot recentelijk had elke zuigeling toegang tot ten minste één volwassene, gewoonlijk de moeder, tijdens zijn slaap. Het is dus niet verwonderlijk dat moederlijk contact garant staat voor het stimuleren van verscheidene verscholen regulerende processen die klinisch deugdzaam zijn voor de zuigeling (McKenna & McDade, 2005).

7.4.5

Contextuele factoren

Bed-sharing is geen riscofactor op zichzelf, maar vormt wel een bepaalde soort context waarin specifieke risico’s wel of niet kunnen optreden. De meeste westerse zuigelingen sterven aan wiegendood of andere fatale ongelukken tijdens een solitaire slaap, weg van de supervisie van een toegewijde volwassene. Het merendeel van de ongelukken doet zich niet voor binnen de 53

gemeenschappen waar borstvoeding wordt gegeven en aan bed-sharing wordt gedaan. Het is binnen de gemeenschappen waar stedelijke armoede heerst, waar de omstandigheden stressvol zijn en de huishoudens chaotisch, dat zuigelingensterfte vaker voorkomt. In deze milieus komen namelijk meerdere onafhankelijke risicofactoren voor wiegendood samen. Bovendien is kunstvoeding daar doorgaans de norm. De met bed-sharing geassocieerde ongunstige factoren in hoog-risicopopulaties zijn moederlijk roken, gebruik van kussens en donsdekens, de aanwezigheid van andere kinderen en/of huisdieren en het slapen op waterbedden of zetels. Bed-sharing met een andere volwassene dan de moeder of met obese ouders, moederlijke uitputting of gebruik van drugs en/of alcohol verhogen ook het risico op wiegendood of andere fatale ongelukken. Er bestaat geen gepubliceerd bewijs van verhoogd risico voor een baby door aan bed-sharing te doen wanneer er sprake is van een stevige matras dat niet grenst aan de muur of aan omringende meubelen, wanneer de temperatuur in de ruimte voldoende laag is, wanneer ouders niet roken, geen alcohol of drugs hebben geconsumeerd, wanneer het beddengoed niet over het hoofd van de baby kan komen te liggen, er geen knuffeldieren of -dekentjes aanwezig zijn en de baby niet op een kussen of onder een donsdeken slaapt. Bed-sharing an sich kan om die reden, omdat de uitkomst context-specifiek is, niet universeel gepromoot noch afgeraden worden (McKenna, 2013, McKenna & McDade, 2005).

54

8

De rol van de vroedvrouw

8.1

De principes van de biomedische ethiek

In de medische wereld gelden verscheidene ethische principes waar de beoefenaars van de geneeskunde zich doorgaans toe verbinden (Narvaez, 2013). Respect voor de autonomie van de patiënt, weldadigheid bevorderen (handelen in het belang van de patiënt), rechtvaardigheid promoten en geen kwaad doen, zijn de vier principes van de biomedische ethiek (Schotsmans, 2009).

8.1.1

Autonomie

Zuigelingen hebben weinig tot geen vermogen tot autonomie. Hun autonomie als volwassene kan echter ondermijnd worden wanneer de zorg in hun vroege leven niet correspondeert met hun behoeften. Worden ze niet naar behoren verzorgd, dan komt hun ontwikkeling van neurobiologische processen, veilige hechting, zelfcontrole en intelligentie in het gedrang (Narvaez, 2013).

8.1.2

Weldadigheid

Dit betekent dat gezondheidszorgverstrekkers in het belang van de zuigeling zouden moeten handelen. Dit vraagt volgens Narvaez (2013) kennis van de geëvolueerde ontwikkelingsniche en de gevolgen van het niet navolgen ervan. Wanneer medische professionelen niet handelen naar de geëvolueerde ontwikkelingsniche, schenden zij dit principe. Het promoten van scheiding tussen moeder en kind, een baby laten slapen in isolatie of laten huilen, zijn allemaal praktijken die afbreuk doen aan het principe van weldadigheid (Narvaez, 2013).

8.1.3

Rechtvaardigheid

Hier opnieuw zouden kennis en begrip van de ontwikkeling van het kind en de geëvolueerde ontwikkelingsniche kunnen bijdragen aan een attitude die gericht is op de noden van de baby. Zorgverleners en ouders moeten de rechten van de zuigeling meer centraal plaatsen (Narvaez, 2013).

8.1.4

Geen kwaad doen

We zijn het er zeker over eens dat volwassenen geen schade mogen berokkenen aan baby’s. Maar dan is correcte informatie over wat baby’s nodig hebben wel een vereiste. Baby’s moeten in hun vroege leven constant met een volwassene in contact zijn. Gezondheidszorgverstrekkers moeten ouders dus alternatieven voor solitaire slaap aanbieden die ouderlijke aanwezigheid en aanrakingen wel mogelijk maken (Narvaez, 2013).

55

8.2

Gezondheidsvoorlichting

8.2.1

Een dialoog tussen zorgverleners en ouders

Jonge ouders hebben vaak veel vragen en zorgen over hoe ze hun kinderen sterk en gezond kunnen grootbrengen. Gezondheidszorgverstrekkers zijn helaas niet geneigd om de verschillende opties voor nachtelijke zorg met ouders te bespreken, maar zeggen hen vaak gewoon wat ze moeten doen. Er wordt specifiek advies gegeven, zonder eerst te polsen naar de voorkeuren en de opvattingen van de ouders. Wanneer ouders echter louter gezegd wordt wat hen te doen staat, bestaat de kans dat zij het advies zullen negeren als dat niet verenigbaar is met hun persoonlijke overtuigingen. Wanneer professionelen bepaalde zaken openlijk kunnen bespreken met ouders, verzamelen ze de nodige informatie om ouders goed te kunnen begeleiden en verkrijgen ouders de nodige handvatten voor het nemen van beslissingen die tegemoetkomen aan hun familiale noden. Voor wat de zorg tijdens de nacht betreft, doen zorgverleners vaak specifieke aanbevelingen die gefocust zijn op het verminderen van waakmomenten, op solitair slapen en op gelimiteerd contact tussen ouder en kind bij het indommelen. Maar dergelijke aanbevelingen kunnen gesprekken over de meest geschikte slaaproutines, over veiligheid en over ouderlijke flexibiliteit bemoeilijken. Het is belangrijk om een evenwicht te vinden tussen de essentiële aspecten van de gangbare aanbevelingen en de ouderlijke keuzes. Op die manier kunnen professionelen ouders helpen om slaaproutines te creëren die veilig zijn, voldoen aan de criteria en tevens passen bij de geprefereerde opvoedingsstijl (Middlemiss, 2013).

8.2.2

Waarom slaaptraining zo in trek is …

Er zijn gezondheidszorgverstrekkers die houden van de aanpak om een kind te trainen tot solitair (door)slapen. De aanpak is immers eenvoudig uit te leggen. Het lijkt bovendien te ‘werken’, aangezien het resulteert in minder waakmomenten die ouderlijke aandacht vragen. Het resultaat is zichtbaar in het gedrag van de zuigeling en is daarom gemakkelijk te meten. Jammer genoeg komt deze ‘succesvolle’ aanpak niet tegemoet aan de borstvoeding, de sensitiviteit en responsiviteit van ouders, de normale fluctuaties van zuigelingslaappatronen op verschillende leeftijden, de emotionele regulatie van de zuigeling, de ontwikkeling van zijn autonoom functioneren, troost en veiligheid of de culturele voorkeuren van ouders. Een zuigeling kan via behavioristische slaapinterventies uiteindelijk leren om zichzelf (opnieuw) in slaap te sussen zonder de hulp van zijn ouders. Maar ook al doet een baby geen poging meer om de aandacht van zijn ouders te trekken door te huilen, toch toont onderzoek aan dat hij ook dan in hoge mate stress blijft ervaren. Als je weet dat huilen een essentiële manier van communiceren is voor een zuigeling, is het verontrustend wanneer hij dat plots niet meer doet, zelfs al heeft hij er alle reden toe. Er ontstaat dus een kloof tussen de fysiologische ervaring van stress en de expressie die hieraan wordt gegeven. Bovendien verhindert niet-responsief ouderschap de borstvoeding en beantwoordt het niet aan de biologische en fysiologische noden van de zuigeling (Middlemiss, 2013).

56

8.2.3

… maar niet het juiste advies

Uit onderzoek blijkt dat de ‘beste’ slaappraktijken die zijn waar de ouders zich goed bij voelen en die bovendien de familiale harmonie bevorderen. Een recente studie naar het ouderlijk welbevinden in het ouderschap suggereert dat ouders meer effectief zijn wanneer zij vol vertrouwen zijn over hun vaardigheden als opvoeders. Reageren zij responsief op de noden van hun zuigeling, dan functioneren zij beter als ouders en kunnen zij ook beter resoneren met hun opgroeiende kinderen. Ouders die zich aan de baby aanpassen, ervaren minder stress, vertonen meer responsief gedrag tijdens de nacht en ondervinden een betere slaapkwaliteit. Wanneer moeders zich overigens op hun baby afstemmen, slaapt ook de baby beter (Middlemiss, 2013).

8.2.4

Concrete richtlijnen

Professionelen kunnen ouders helpen bij het opstellen van een zorgsysteem dat een antwoord biedt op de noden van de zuigeling en tegelijk past bij hun geprefereerde zorg. Ouders voelen zich gerespecteerd wanneer er naar hun zorgen geluisterd wordt. Wanneer de aanbevelingen van gezondheidswerkers consistent zijn met de waarden en overtuigingen van ouders, zijn ouders bovendien meer geneigd om deze aanbevelingen te integreren in hun opvoeding. Men kan ouders aanmoedigen om hun kind te leren kennen en om te vertrouwen op hun instincten, terwijl hun waarden worden erkend. Ook kan men hen helpen begrijpen dat hun zuigeling hen ’s nachts nodig heeft en dat ook zij ervan zullen profiteren wanneer ze beschikbaar zijn om aan de noden van hun kind tegemoet te komen. Hierna volgen een aantal strategieën die ouders kunnen helpen bij het leren omgaan met nachtelijke zorg en het groeien in ouderschap (Middlemiss, 2013).

8.2.4.1

Moedig ouders aan hun kind te leren kennen en te vertrouwen op hun instincten

Een van de eerste stappen is ouders de natuur van nachtelijke zorg en de zich ontwikkelende en fluctuerende slaappatronen van hun kind te helpen begrijpen. Kennis over wat normale zuigelingenslaap inhoudt, draagt bij aan het creëren van realistische verwachtingen en aan het aanvaarden van het gedrag dat de baby vertoont. Bovendien helpt die kennis ouders in te zien wat essentieel is voor hun kind, voor de zorg die ze aanbieden en voor hun opvoedingsdoelen. Er zijn ouders die in hetzelfde bed als hun kind willen slapen en borstvoeding willen geven. Begeleidende gesprekken tussen de zorgverlener en deze ouders kunnen dan gaan over de voordelen van borstvoeding, over de potentiële slaappatronen en de veiligheid van de slaappraktijk. Andere ouders hebben de wens dat hun kind ’s nachts doorslaapt. De begeleiding van deze ouders kan zich op dat doel richten zonder afbreuk te doen aan de borstvoeding of aan de natuurlijke nood van de zuigeling aan responsiviteit en nabijheid. De nachtelijke waakmomenten worden dan niet als storend maar als een natuurlijk en te verwachten onderdeel van de slaaproutine beschouwd. Wanneer ouders zich comfortabel voelen bij de keuzes die ze maken omtrent de zorg voor hun baby en het idee hebben de ouderrol goed te vervullen, ervaren ouders en kinderen minder fysiologische stress tijdens de nacht. Zuigelingen ontvangen de zorg die hun 57

regulerende, sociale en fysiologische systemen opbouwt en tegemoetkomt aan hun specifieke ontwikkelingsbehoeften. Moeders voelen zich zelfzeker in het feit dat zij antwoord bieden op de noden van hun baby, terwijl ze hun eigen mentale gezondheid nog steeds voor ogen houden. Ze halen bovendien zekerheid uit het feit dat ze samen met hun partner beslissingen nemen rond opvoeding (Middlemiss, 2013).

8.2.4.2

Help ouders zich goed te voelen bij de opvoedingskeuzes die ze maken

De begeleidende gesprekken tussen de gezondheidszorgverstrekker en de ouders zouden niet mogen focussen op het reduceren van nachtelijke waakmomenten, maar op het feit dat er een hele diversiteit bestaat aan acceptabele toepassingen van nachtelijke zorg. Wanneer moeders aanvaarden dat er meerdere zorgkeuzes bestaan, zijn zij meer geneigd om achter hun eigen keuze te staan. Uit een recente studie kwam naar voren dat de moeders die voor co-sleeping kozen, meer onder stress leden wanneer zij de nachtelijke zorg aanvatten dan de moeders van wie de baby alleen sliep. De verhoogde stressniveaus bij de eerste groep waren gedeeltelijk te wijten aan hun gevoel bekritiseerd te worden voor hun opvoedingskeuzes rond nachtelijke zorg. De moeders gaven aan dat ze zich niet comfortabel voelden omdat ze wisten dat co-sleeping niet algemeen aanvaard werd. Hun persoonlijk welbevinden met de keuze die ze maakten, werd aangetast door het gevoel niet op de ‘juiste’ manier voor hun kind te zorgen zoals het zou moeten. De ‘juiste’ manier streeft immers naar zo weinig mogelijk ouderlijke aanwezigheid en richt zich voornamelijk op het reduceren van nachtelijke waakmomenten. Bij welke interventie ook moet er dus in de eerste plaats geluisterd worden naar de ouders. Het is immers via deze aanpak dat ouders zich vrij voelen om hun voorkeuren uit te spreken en dat professionelen richtlijnen kunnen bieden die resoneren met de opvoedingsdoelen van de ouders. Het bevorderen van een goed gevoel over de persoonlijke opvoedingskeuzes is essentieel, wil men op een succesvolle manier ondersteuning en nuttige informatie (over langdurige borstvoeding en veiligheid) kunnen geven. De slaap van een zuigeling varieert naargelang de voeding die hij krijgt, de ouders wel of niet aanwezig zijn tijdens zijn slaap en individuele variabelen, zoals temperament, prematuriteit of het algemeen welbevinden. Al deze variabelen zijn van invloed op de aard en de kwaliteit van de zuigelingenslaap. Uit onderzoek blijkt dat wanneer informatie wordt gedeeld over de normale zuigelingenslaap, dat een positieve impact kan hebben op de mentale gezondheid van de moeder (Middlemiss, 2013).

8.2.4.3

Stimuleer flexibiliteit in de opvoeding

Moeders zijn minder gestresseerd wanneer zij flexibel zijn in hun zorggewoonten. In een studie over de slaaplocatie van zuigelingen kwam naar voren dat moeders met een sterke mening over waar hun baby zou moeten slapen meer gestresseerd waren wanneer ze hun kind te slapen legden dan moeders die meer flexibiliteit toonden in hun slaapgewoonten. Deze bevinding gold zowel voor moeders die verkozen dat hun baby alleen sliep, als voor moeders die geloofden dat ze aanwezig moesten zijn terwijl hun baby sliep. In beide groepen waren er moeders die er flexibele 58

zorggewoonten op na hielden. Ze bleven bij hun baby tot hij in slaap viel en legden hem dan pas neer. Deze moeders, zelfs zij die solitaire slaapmethodes verkozen, ondervonden minder stress. Deze flexibiliteit is tevens van nut wanneer de slaappatronen van de zuigeling fluctueren naarmate zijn ontwikkeling vordert, bij ziektes en andere factoren die van invloed kunnen zijn op de slaap. Bovendien bevordert deze flexibiliteit langdurige borstvoeding. Maternale flexibiliteit heeft effecten op lange termijn. Een studie onderzocht de relatie tussen het gevoel dat moeders hadden bij de slaapgewoonten die ze er voor hun zuigelingen op na hielden en hun inschatting van de sociale competenties van hun kind op de leeftijd van vijf jaar. Men kwam tot de bevinding dat het comfortabel zijn met de slaapgewoonten gerelateerd was aan de sociale competenties van het kind. Ouderlijke aan- versus afwezigheid tijdens de slaap kon hier daarentegen niet aan worden gelinkt (Middlemiss, 2013).

8.2.4.4

Werp samen met ouders een licht op het dilemma ‘aanwezig zijn bij de zuigeling’ en ‘nachtelijke waakmomenten’

Soms krijgen ouders het idee dat ze moeten kiezen tussen langdurige borstvoeding (nachtelijke waakmomenten incluis) en hun kind helpen om alleen te leren slapen. Ouders kunnen het idee hebben dat de enige twee opties bed-sharing en solitair slapen zijn. Willen zorgverleners moeders helpen bij het vervullen van hun ouderrol en bij het comfort met de keuzes die ze maken, dan moeten ze informatie verschaffen over de verschillende en flexibele benaderingen van nachtelijke zorg en de voordelen ervan voor het gezin en de zuigeling (Middlemiss, 2013).

8.2.4.5

Geef correcte informatie over de veiligheid van verschillende slaappraktijken

Vele ouders prefereren bij hun kind te verblijven wanneer het in slaap dommelt en velen kiezen voor co-sleeping, al dan niet in de vorm van bed-sharing. Maar allerlei berichtgevingen over de potentiële risico’s van bed-sharing kunnen ouders ertoe brengen om keuzes te maken waar zij niet achter staan én die ongewild onnodige risico’s met zich meebrengen. Het is van uiterst groot belang ouders te informeren over veilige slaap. Los van schrikwekkende tactieken, maar genuanceerd over wat zuigelingenslaap gezond maakt. Ook al kan bed-sharing wegens de vele beïnvloedende factoren niet algemeen worden gepromoot, toch moet men inzien dat borstvoeding het risico op wiegendood doet afnemen, in het bijzonder in geval van bedsharing. In een studie naar de slaapomgevingen van moeder en kind, kwam men tot de conclusie dat moeders verschillende beschermingsmethoden ontwikkelden onder verschillende slaapomstandigheden. Daarom is het essentieel dat de geprefereerde ouderlijke zorg en de specifieke slaappraktijken bekend zijn en er informatie op maat kan worden gegeven (Middlemiss, 2013).

8.2.4.6

Help ouders de waarde van responsiviteit en aanwezigheid inzien

Een deel van het dilemma rond nachtelijke zorg is afkomstig van het algemene idee dat het niet goed is voor een kind om tijdens zijn nachtrust aanwezig te zijn en dat het slechte slaapgewoonten 59

installeert. Ouders zijn voornamelijk ongerust over het feit dat hun aanwezigheid tot meer waakmomenten zal leiden en de baby minder goed zal slapen. Het is belangrijk om ouders te verzekeren dat responsiviteit essentieel is. Men moet hen helpen om dit te integreren in hun zorg naar keuze. Dit is waarschijnlijk tevens de eerste stap naar het installeren en volhouden van nachtelijke borstvoeding. De manier waarop het huilen van de baby geïnterpreteerd wordt door de moeder is van invloed op haar responsiviteit. Moeders die het minst geneigd zijn het huilen van hun baby te aanhoren als een behoefte aan aandacht zijn het minst geneigd om hierop in te gaan. Dit gebrek aan responsiviteit veroorzaakt hogere niveaus van fysiologische stress bij de zuigeling in vergelijking met de zuigeling van wie de moeder zijn gehuil ontvangt als een indicatie van onbehagen. De waarde van responsiviteit gaat verder dan het belang voor de ontwikkeling van de zuigeling. Wanneer ouders op de hoogte worden gebracht van het weldoen van responsief ouderschap, helpt hen dat om zich goed te voelen bij hun opvoedingskeuzes en om flexibel te zijn in hun nachtelijke zorg (Middlemiss, 2013). Er zijn heel wat onderwerpen rond zuigelingenslaap die met ouders kunnen worden besproken. Niet alleen na de geboorte moet hiervoor de nodige tijd worden uitgetrokken. Ook bij het prenataal begeleiden van zwangere vrouwen zou er aandacht moeten gaan naar deze thematiek. Zo kan een volledige prenatale les worden gewijd aan de normale slaap van de zuigeling. Op die manier kunnen realistische verwachtingen worden gecreëerd en kunnen ouders met begrip de nachtelijke zorg voor hun pasgeborene aanvatten. Momenteel wordt dit aspect van de zorg zelden behandeld in prenatale lessen.

8.3

In de praktijk

8.3.1

Op de kraamafdeling

Hoewel we de positieve effecten van vroeg en frequent zuigen en huid-op-huidcontact voor de initiatie van borstvoeding kennen, is er nog maar weinig onderzoek gedaan naar het effect van moeder-kindcontact tijdens de eerste dagen post partum. Nachtelijke rooming-in verbetert de borstvoeding op vraag in vergelijking met de zorg die ’s nachts door verplegend personeel wordt overgenomen (Ball et al., 2006). Om die reden stelt het Baby Friendly Hospital Initiative (in 1991 door de WHO en Unicef gelanceerd ter bescherming, bevordering en ondersteuning van borstvoeding) met een van de tien vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding “dat moeder en kind dag en nacht bij elkaar op een kamer mogen blijven (‘rooming-in’)” (Coördinatie BFHI-IHAB van het Federaal Borstvoedingscomité & FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu, 2011, p.9). Maar rooming-in houdt in dat een baby in een afzonderlijk babybedje ligt te slapen dat geen continu contact of spontane voeding toelaat tussen moeder en zuigeling. Toch is zo’n contact van belang voor moeders, willen zij de signalen van hun baby kunnen begrijpen en hier op doeltreffende wijze antwoord op kunnen bieden.

60

Bij voorgaande studies naar moeder-kind-slaapcontact kwam men tot de bevinding dat de nachtelijke borstvoedingsfrequentie drie keer hoger is bij moeders en zuigelingen die in hetzelfde bed slapen dan bij hen die in aparte ruimtes slapen. Ongehinderd contact tussen moeder en kind op de kraamafdeling kan alleen worden verleend bij gebruik van een bepaald systeem waarbij beiden een continu contact kunnen onderhouden dat spontane borstvoeding toelaat. Er bestaan twee vormen van bedding-in die momenteel in ziekenhuizen worden toegepast. De eerste vorm is bed-sharing, waarbij de baby in het bed van de moeder slaapt en er gebruik wordt gemaakt van de bedhekkens om vallen te voorkomen. De tweede is het gebruik van een sidecar crib (of co-sleeper) die bevestigd is aan het frame van het bed van de moeder. Er bestaat een duidelijk verschil tussen beide toepassingen, maar de grens is moeilijker te trekken in de situatie waarin een moeder haar kind bij zich in bed neemt om borstvoeding te geven en ze samen in deze toestand in slaap vallen. Situaties als deze komen vaak voor, ongeacht of ze gepland zijn of niet, ongeacht de tegenadviezen van vroedvrouwen of ongeacht of er geschikte bedhekkens aanwezig zijn (Ball et al., 2006).

8.3.1.1

Na een vaginale partus

Ball et al. (2006) wilden met hun onderzoek determineren hoe verschillende gradaties in moederkindcontact in het onmiddellijke post partum de zorg voor de zuigeling (waaronder borstvoeding) beïnvloeden. Ook wilde men nagaan of de veiligheid van de zuigeling gevrijwaard kan worden wanneer baby’s en moeders in elkaars dichte nabijheid verkeren. De voor deze studie gerekruteerde moeders hadden reeds vóór de bevalling de intentie om borstvoeding te geven. De zuigelingen werden willekeurig ingedeeld in drie groepen: zij die in het bed van de moeder moesten slapen, zij die in een sidecar crib moesten slapen en zij die in een alleenstaand babybedje – naast het bed van de moeder – moesten slapen. Het aantal borstvoedingsmomenten en de veiligheid van de zuigeling werden gemeten aan de hand van nachtelijke video-opnames tijdens de eerste twee nachten na de bevalling. Men vroeg de moeders om hun pasgeborene op de aangewezen plaats te slapen te leggen. Waar of hoe ze borstvoeding moesten geven werd niet gespecificeerd. De resultaten van het onderzoek tonen de verdienste aan van onbelemmerd contact tussen moeder en kind voor de initiatie van borstvoeding tijdens het onmiddellijke post partum. De moeder-kindparen die de ongehinderde gelegenheid tot nachtelijke borstvoeding kregen, toonden meer inzet voor borstvoeding dan wanneer de zuigeling fysiek gescheiden sliep van zijn moeder in een plastieken babybedje. De inzet was zowel bij het pogen tot als bij het voeden zelf te zien. Er was hierbij geen verschil vast te stellen tussen de toepassing van bed-sharing en het gebruik van de sidecar crib. Inzake de veiligheid van de baby kwam men tot de constatatie dat zuigelingen significant meer en gedurende langere tijd blootgesteld werden aan potentieel gevaarlijke situaties (wegens bedekte luchtwegen) wanneer zij deel uitmaakten van de bed-sharinggroep dan wanneer zij tot de twee andere groepen hoorden.

61

Een andere bevinding uit het onderzoek was dat de slaapduur van moeders en baby’s voor de drie groepen gelijk was. Ondanks het argument dat moeders na de bevalling nood hebben aan ononderbroken slaap tijdens de nacht voor een goed herstel, tonen studies aan dat rooming-in moeders noch meer noch minder slaap verschaft tijdens de eerste nachten post partum dan moeders van wie de baby ’s nachts wordt opgevangen door het verplegend personeel. De graad van moeder-kindnabijheid, zelfs bed-sharing, heeft dus geen invloed op de slaapduur na de bevalling. Verder kon men opmerken dat de moeders die bedding-in toepasten het personeel significant meer opriepen dan de moeders die gebruikmaakten van een alleenstaand babybedje. Er kon weliswaar geen verschil worden geregistreerd in het aantal bezoeken aan de moeders door het personeel, of in de duur ervan. Wetende dat bedding-in bevorderlijk is voor het aantal borstvoedingsmomenten en dat het potentiële risico voor de veiligheid van de zuigeling even laag ligt bij het gebruik van een sidecar crib en als bij dat van een alleenstaand babybedje, werpt de sidecar crib zich bijgevolg op als het meest effectieve slaaparrangement voor zuigelingen op de kraamafdeling. Ze optimaliseert namelijk zowel de initiatie van borstvoeding als de veiligheid van het kind. De bevindingen uit deze studie kunnen echter enkel gegeneraliseerd worden naar moederkindparen waarbij sprake is van een vaginale bevalling, zonder toediening van opioïden in de voorbije 24 uur. Het gebruik van opioïden in het voorbije etmaal is namelijk een contra-indicatie voor bedding-in vanwege de invloed op het gedrag en de alertheid van moeder en kind. Ook kan men de resultaten niet doortrekken naar moeder-kindparen die een sectio caesarea hebben ondergaan, wegens de complicerende effecten ervan op de initiatie van borstvoeding, de interactie tussen moeder en kind en de slaap van de moeder. Onder de volgende titel ‘Na een sectio caesarea’ wordt specifiek op deze moeder-kindparen gefocust. Men kan zich evenwel afvragen of bedding-in kort na de bevalling zou mogen worden toegepast door moeders die er een zware en langdurige arbeid en bevalling op hebben zitten. Moederlijke uitputting verhoogt immers het risico op wiegendood of andere fatale ongelukken (McKenna & McDade, 2005). Het lijkt daarom redelijkerwijs raadzaam om bedding-in in zo’n geval te vermijden of om op z’n minst in extra toezicht te voorzien.

8.3.1.2

Na een sectio caesarea

Wanneer een moeder een sectio caesarea heeft ondergaan, moet zij haar tijd en energie zien te verdelen over de zorg voor haar pasgeborene en haar eigen noden. Het is niet evident om het herstel na de operatie te rijmen met de inspanning die borstvoeding vraagt. Alleenstaande babybedjes kunnen daarbij een onnodig obstakel vormen voor de borstvoeding en bovendien een gevaar betekenen voor de pasgeborene door de pijnbeleving en de beperkte mobiliteit van zijn moeder tijdens de eerste dagen post partum. Deze moeders hebben dan ook nood aan frequente assistentie bij het optillen van hun baby. Men kan daarenboven vaststellen dat de maternale interactie met de pasgeborene na een keizersnede minder gunstig verloopt dan na een vaginale bevalling wegens de langere tijdspanne tussen de geboorte en het vasthouden van de baby. De 62

cijfers voor borstvoeding na een keizersnede liggen bijgevolg lager dan voor borstvoeding na een vaginale bevalling. Tully en Ball (2012) wilden daarom met hun onderzoek het effect van een sidecar crib op de kraamafdeling nagaan voor moeders die een primaire sectio caesarea hebben ondergaan. Met een sidecar crib hoeven moeders namelijk hun bed niet uit om aan hun baby te kunnen. De auteurs beschrijven de borstvoedingsfrequentie en ander moeder-kindgedrag tijdens het verblijf in het ziekenhuis. Men vergeleek hierbij het gebruik van een sidecar crib met het gebruik van een alleenstaand babybedje. De groep die gebruikmaakte van een sidecar crib gaf vaker borstvoeding en vertoonde hierbij meer inzet. Er waren meer slaapoverlappingen bij moeder en kind. Men kon bovendien constateren dat de vroedvrouw bij deze groep minder aanwezig hoefde te zijn. Maar deze bevindingen waren statistisch gezien niet significant. De hoeveelheid tijd waarin de zuigelingen in fysiek contact spendeerden, waarin ze sliepen en waarin de moeders sliepen, verschilde niet over de twee groepen. Uit de interviews achteraf bleek er bij de moeders die een sidecar crib hadden gebruikt wel een groot enthousiasme over de faciliteit te bestaan. Geen enkele moeder uit deze groep was ontevreden over de sidecar crib. Ze liet hen visuele en fysieke toegang tot hun kind toe, maakte emotionele en troostende nabijheid mogelijk, vergemakkelijkte de borstvoeding en deed de nood aan professionele assistentie afnemen. De sidecar crib stelde hen in staat om meer en sneller responsief te zijn en dit met een minimaal lichamelijk discomfort. De andere groep opperde spontaan dat een interventie als een sidecar crib een enorm verschil had kunnen maken. Maar liefst 73% van deze moeders uitten hun ontevredenheid over de alleenstaande babybedjes. Ze vonden het onpraktisch en lomp. Volgens hen zouden sidecar cribs universeel moeten worden aangeboden op de kraamafdeling. Een moeder beschreef hoe haar huilende baby ’s nachts werd opgevangen door het verzorgend personeel omdat zij zelf niet in de mogelijkheid was om haar baby telkens uit zijn bedje te halen om te troosten. Een andere moeder vond het vervelend de vroedvrouw zowat ieder halfuur te moeten bellen ‘s nachts. Er waren enkele potentiële risico’s verbonden aan het gebruik van het alleenstaande babybedje in die zin dat de positie en de hoogte van het bedje de handelingen van de moeder bemoeilijkten. Zo kon het gebeuren dat een moeder van deze groep het soms naliet het hoofdje van haar baby te ondersteunen, dat ze tegen het bedje botste terwijl ze haar baby probeerde terug neer te leggen, dat ze haar baby liet vallen in het bedje en dat ze hem in buikligging te slapen legde. Zowat een derde van alle moeders deed aan bed-sharing tijdens de observaties. Maar het waren de moeders die een alleenstaand babybedje gebruikten, die hun baby tijdens bed-sharing op een kussen lieten slapen terwijl ze ook zelf sliepen. Dit doet vermoeden dat zij buiten hun intentie om in slaap vielen voordat ze hun kindje terug in zijn bedje hadden gelegd. Het is niet onwaarschijnlijk dat een moeder uit deze groep het uitstelde haar baby terug in het bedje te leggen omdat het hem zou kunnen wekken en haar pijn zou bezorgen. Het is duidelijk dat zo’n situatie heel wat gevaar inhoudt voor fatale ongelukken zoals vallen en verstikking.

63

8.3.2

Na ontslag uit het ziekenhuis

Moeders die dicht bij hun zuigeling slapen geven langer borstvoeding dan moeders die gescheiden slapen van hun baby. Zoals reeds beschreven in het hoofdstuk ‘De wisselwerking tussen cosleeping en borstvoeding’, weten we dat frequente stimulatie van de tepel bevorderlijk is voor de melkproductie en de melkvoorziening op lange termijn. Als moeders op de kraamafdeling kunnen genieten van onbelemmerd moeder-kindcontact, door het gebruik van een sidecar crib bijvoorbeeld, ervaren zij meer tepelstimulatie dan wanneer zij geen directe toegang hebben tot hun kind. Ball, Ward-Platt, Howel en Russell (2011) wilden daarom met hun onderzoek nagaan of het gebruik van een sidecar crib op de kraamafdeling ook van invloed is op de duur van de borstvoedingsperiode. In de studie vergeleek men het effect bij moeders die gebruikmaakten van een sidecar crib met het effect bij moeders die een alleenstaand babybedje ter beschikking hadden. De interventie duurde gemiddeld 24 uur voor moeders die een vaginale bevalling achter de rug hadden en gemiddeld 46 uur voor moeders die een sectio caesarea hadden ondergaan. Uit de resultaten blijkt dat de faciliteit van een sidecar crib op de kraamafdeling geen impact heeft op de duur van de borstvoedingsperiode. De wijze van bevallen, en dus de duur van blootstelling aan de interventie, was hierbij niet van invloed. Voorts had het gebruik van een sidecar crib geen effect op moeder-kind-bed-sharing in de thuissituatie. Het is denkbaar dat een langere blootstelling aan de interventie een andere uitkomst zou hebben. De periode post partum is immers een dankbare en doeltreffende periode om exclusieve borstvoeding tot de leeftijd van zes maanden te promoten. De meest succesvolle interventies door professionelen om dit doel te bereiken, vinden echter over een relatief lange periode en doorgaans in de thuissituatie plaats (Skouteris et al., 2014). Wat de invloed op de praktijk van co-sleeping in de thuisomgeving betreft, is verder onderzoek wenselijk. Wanneer ‘geconnecteerd slapen’ op de kraamafdeling een wijdverspreide en als ‘normaal’ beschouwde praktijk zou zijn, lijkt de toepassing ervan in de thuissituatie een logisch gevolg. Dit vraagt echter een mentaliteitsverandering. Momenteel is er weliswaar geen onderzoek bekend dat deze hypothese weerlegt of bevestigt. In voorgaande tekst wordt verwezen naar onderzoek met als onderwerp de slaaplocatie van zuigelingen op de kraamafdeling. Onderzoeksbevindingen rond de interactie tussen moeder en kind na de geboorte zijn richtinggevend voor de begeleiding door de vroedvrouw van kraamvrouwen in het ziekenhuis, maar evengoed voor de begeleiding van moeders die thuis of poliklinisch bevallen.

64

9

Praktijkdeel: ontwerp van een co-sleeper voor de kraamafdeling

In Nederland kan men al sinds een aantal jaren kennismaken met een co-sleeper in het ziekenhuis. Volgens S. Debonnet zijn er over het gebruik ervan in Vlaanderen geen cijfers bekend, omdat er geen registratiesysteem voorhanden is (persoonlijke communicatie, 6 augustus 2014). Ook in het Verenigd Koninkrijk bestaan er volgens M. Ooms geen cijfers over het voorkomen ervan (persoonlijke communicatie, 12 augustus 2014). Ziekenhuizen kunnen sidecar cribs wel, niet, gedeeltelijk, altijd of soms implementeren in hun zorg. Daarom is het niet evident om de praktijk weerspiegeld te zien in cijfers. Een sidecar crib voor gebruik op de kraamafdeling is in elk geval niet nieuw. Toch werd voor dit praktijkdeel een poging gedaan tot het ontwerpen van zo’n co-sleeper. Het is namelijk geen sinecure om een babybedje te bedenken dat compatibel is met het zeer complexe moederlijk ziekenhuisbed. Uit de pogingen van enkele designers die zich hier al op hebben toegelegd blijkt het dan ook een hele uitdaging te zijn. In de bijlage A zijn hier voorbeelden van te zien. Vaak wordt teruggegaan op een door wieltjes ondersteund model dat tegen het moederlijk bed wordt geschoven. Dit geeft heel wat mogelijkheden naar mobiliteit toe. Maar zodra het bed van de moeder verandert in hoogte, wordt de verbinding verbroken. De afstand tussen beide bedden is overigens vrij groot bij deze mogelijkheid. Bij andere ontwerpen zijn er geen wieltjes aanwezig en wordt het bedje rechtstreeks vastgemaakt aan het bed van de moeder. Dit brengt dan weer moeilijkheden met zich mee wanneer het hoofdeinde van het moederlijk bed wordt gemanipuleerd of wanneer de vroedvrouw de moeder wenst te bereiken. Enerzijds bestond daarom de wens om het meest ‘optimale’ bedje uit te denken. Anderzijds kon het ontwerpproces op zich inzicht verschaffen in de concrete gang van zaken bij co-sleeping op de kraamafdeling. De vele praktische vraagstukken onderweg brachten ook de potentiële problemen van de praktijk in beeld.

9.1

Ontwerpproces

Het idee voor een co-sleeper op de kraamafdeling kwam er na een Accio-brainstormsessie. Ik had de voordelen van een co-sleeper thuis ondervonden in de maanden na mijn bevalling en realiseerde me dat de mogelijkheid niet bestond toen ik nog in het ziekenhuis vertoefde. Via mevrouw Anneleen Spooren kwam ik in contact met het bedrijf Creax Projects nv, een innovation consultancy bureau in Kortrijk. Op 8 februari 2013 stelde ik mijn idee voor aan een zestal personeelsleden van Creax. Naar aanleiding hiervan werd mij een stageplaats bij het bedrijf aangeboden. De heer Thomas Valcke zou deze stage begeleiden en bracht me in contact met de heer Andreas D’Hollandere, een student Industrieel Productontwerpen aan Howest Kortrijk. In september 2013 vatten we samen het ontwerpproces aan van wat zijn afstudeerproject zou worden en het praktijkdeel van deze bachelorproef. Door het volledige ontwerpproces heen werden verscheidene door Creax aangereikte methodologische ontwerptechnieken gehanteerd. De belangrijkste worden hier kort geschetst. 65

9.1.1

In kaart brengen van de doelgroep

Alle betrokken partijen werden opgelijst en uitgebreid belicht: de pasgeborene, de ouder(s), het ziekenhuispersoneel en het ziekenhuis als instelling enerzijds en als gebouw anderzijds. Elke partij brengt specifieke aspecten met zich mee waar in het ontwerpproces rekening mee moest worden gehouden. Op basis hiervan werd een eisenpakket opgesteld met de vereisten waar het uiteindelijke ontwerp aan moest voldoen. Een voorbeeld hiervan is dat de co-sleeper snel moet kunnen wijken wanneer er aan de moeder zorg moet worden toegediend of wanneer hulp moet worden geboden bij de borstvoeding.

9.1.2

Observatie van een ziekenhuiskamer en -bed

Om de ontwikkeling van een product tot een goed einde te brengen is het van groot belang een helder beeld te krijgen van de context waarin het product terecht moet komen. Observatie van de ruimte is hierbij noodzakelijk. Volgende zaken konden na een bezoek aan AZ Groeninge in Kortrijk worden geconcludeerd (zie bijlage B): -

De beschikbare ruimte is minimaal in een ziekenhuiskamer.

-

Bevestigingen aan het bedframe zelf zijn geen evidentie wegens de verschillende bewegende onderdelen.

9.1.3

Analyse van de producteigenschappen en zoeken naar analogieën

Om een beter zicht te krijgen op de eigenschappen van een product en de bijbehorende functies, werd een productanalyse uitgevoerd. Er werd gekeken naar de elementen die een slaapgelegenheid maken tot wat ze is. Op basis hiervan kon er worden gezocht naar analogieën: alternatieve oplossingen die antwoord bieden aan dezelfde functie. De kracht van deze methode zit in het feit dat het eigen denkkader op die manier enorm wordt verruimd. Ze maakt het mogelijk om tot innovatieve oplossingen te komen die aanvankelijk niet zichtbaar zijn. Nemen we bijvoorbeeld de eigenschap die bij elke slaapgelegenheid terug te vinden is: een draagvlak. Het kan horizontaal, schuin of verticaal liggen. De functie is het ondersteunen van een lichaam, van een gewicht. Zoeken we naar analogieën die aan deze functie tegemoetkomen, dan denken we aan muurklimmers van wie het lichaam wordt gedragen door een katrolsysteem, aan een luchtballon, aan magnetische kracht, aan de nerven van een blad, aan een vlot op het water en zo meer. In de bijlage C zijn meerdere voorbeelden terug te vinden.

9.1.4

Samenstellen van een analogieëndatabank

Meer toegespitst op de slaapgelegenheid voor een baby op de kraamafdeling konden volgende functies worden onderscheiden: -

To adapt: het bedje moet in hoogte kunnen worden aangepast en in alle omstandigheden waterpas kunnen blijven. 66

-

To close: de zijkant van de co-sleeper moet kunnen worden afgesloten wanneer de onmiddellijke verbinding met het moederlijk bed wordt verbroken.

-

To fix: de co-sleeper moet geconnecteerd kunnen worden aan het moederlijk bed. De bevestiging moet degelijk zijn, maar flexibiliteit en mobiliteit toelaten.

-

To hold: het bedje moet een baby kunnen ondersteunen.

-

To transport/displace: het bedje moet mobiel zijn in geval van nood of bij het toedienen van zorg aan de moeder.

Er konden meer dan 500 verschillende analogieën voor deze functies gevonden worden. De bijlage D brengt er enkele van in beeld. Elke analogie werd gecodeerd en opgenomen in een Excelmatrix (zie tevens bijlage D). Aan elke analogie werd per functiecategorie een waarde toegekend naargelang de toepasbaarheid ervan. Hoe meer toepasbaar op de verschillende functies, hoe waarschijnlijker het was dat de analogie kon worden vertaald naar het concept van een co-sleeper.

9.1.5

Conceptgeneratie

Een volgende stap in het komen tot een concept waarin alle na te streven functies vervat zitten, was het werken met steekkaarten. Per functiegroep werden een aantal kaarten gemaakt met telkens een specifieke oplossing of analogie voor de betreffende functie. Wanneer uit elke functiegroep een kaart werd getrokken en deze werden samengevoegd, konden uit deze combinaties nieuwe concepten worden gegenereerd. De afbeelding in de bijlage E maakt dit duidelijk. De concepten werden uitgetekend (zie bijlage F) en beoordeeld op realiteit en kwaliteit. Uiteindelijk kon de keuze worden gemaakt voor een concept dat hierbij als beste naar voren kwam. Dit concept is in de bijlage G te zien.

9.1.6

Dimensionering van de onderdelen

Om een stevige en vooral veilige constructie te verkrijgen is het van kapitaal belang een grondige analyse van de gebruikte onderdelen uit te voeren. De focus lag hierbij hoofdzakelijk op het scharnier en de bijbehorende gekozen profielen. Dit technische luik omvat de materiaalkeuze en de keuze van het type profiel en scharnier. De gewichtsbelasting, stabiliteit en veilig toelaatbare spanning in het materiaal moesten ook worden berekend. Zie hiervoor de bijlage H.

9.1.7

Implementeren van veiligheidsnormen

Het garanderen van de veiligheid van de pasgeborene terwijl hij in de co-sleeper vertoeft is een van de belangrijkste doelen binnen dit project. Er bestaat geen specifieke normering voor babybedjes in het ziekenhuis. De huidige babybedjes die in het ziekenhuis worden gebruikt, worden genormeerd binnen de EN 1130-1-norm; Furniture – Cribs and cradles for domestic use. Het draait hierbij hoofdzakelijk rond het voorkómen van ongevallen, materiaalgebruik en stabiliteit (D’Hollandere, 2014). 67

9.1.8

Vormgeving

Rekening houdend met de vooropgestelde eisen werd het uiteindelijke ontwerp ‘Connect’ dat in de bijlage I te zien is, uitgetekend. Hierna wordt dit ontwerp meer uitgebreid besproken.

9.2

Beschrijving van de co-sleeper ‘Connect’ aan de hand van de algemene basisprincipes van het handelen

Wegens de complexiteit die eigen is aan elk ziekenhuisbed en de grote verscheidenheid aan ziekenhuisbedden, is de keuze gemaakt om zich voor het ontwerp te baseren op één type bed. Dit is de Olympia hospital II van Haelvoet nv. Het grote voordeel van dit type is dat de bedgalg synchroon met het bed meebeweegt in hoogte. Dit geeft de gelegenheid om de bedgalg te gebruiken als aanhechtingspunt voor de co-sleeper.

9.2.1

Hygiëne

Alle gebruikte materialen zijn snel te reinigen en kunnen ontsmet worden. Industriële reiniging in een wasstraat behoort tot de mogelijkheden aangezien er geen gebruik is gemaakt van elektronische apparatuur.

9.2.2

Veiligheid

Conform de normering rond ziekenhuisbedden werd er brandvertragend materiaal gebruikt. Alle materialen voldoen aan de EN 71-3-norm: een norm die specifiek is voor het connecteren van materialen. Het materiaal is overigens corrosieresistent. De randen van het babybedje zijn afgerond en beletten pijnlijke aanvaringen. Er zijn geen uitstekende of scherpe onderdelen. In verband met wiegendood zijn de veiligheidscriteria in acht genomen. Zo is de afstand tussen het babybedje en het moederlijk bed minimaal. Dit belet de pasgeborene om ertussen vast te komen liggen. Daarnaast bedraagt de afstand tussen de matras en de schelp conform de norm niet meer dan 25 mm (D’Hollandere, 2014). Bovendien blijkt het gebruik van een sidecar crib zoals eerder vermeld in gelijke mate beschermend te zijn tegen wiegendood als rooming-in (Ball et al., 2006). De transparante wanden van de co-sleeper maken toezicht op de baby vanuit alle hoeken van de kamer mogelijk. Wanneer de moeder in nood verkeert en spoedig hulp nodig heeft, kan de co-sleeper snel van het moederlijk bed weg worden geduwd en is de moeder vlot bereikbaar. Dit kan ook wanneer zij in trendelenburghouding in bed moet liggen. Eenmaal van het moederlijk bed weg, vormt een klepje de vierde wand van het babybedje. Wanneer een moeder het hoofdeinde wenst te bedienen, blijft de co-sleeper in zijn onafhankelijke positie staan. Het babybedje wordt dus niet gemanipuleerd wanneer het moederlijk bed wordt gemanipuleerd. 68

In geval van urgentie kan de co-sleeper snel door de vroedvrouw gedemonteerd worden van het bed, zodat dit gemakkelijk door de deuropening kan.

9.2.3

Beleving

Het contact tussen moeder en kind staat centraal. Er is gepoogd de toegang tot elkaar zo direct en open mogelijk te maken. Door het minimaliseren van barrières tussen beiden, wordt de symbiose gerespecteerd en kan de co-sleeper zo mogelijk als ‘externe baarmoeder’ fungeren. De groene kleur is rustgevend en sekseneutraal.

9.2.4

Zelfzorg en inspraak

Eigen aan elke sidecar crib is het stimulerende effect op de zelfzorg. Vooral voor de borstvoeding is dit duidelijk gebleken (Ball, 2006), maar we kunnen ook denken aan het wisselen van de luier. Voorts worden het moederlijk bed en de co-sleeper meer beschouwd als één fysiek geheel en zet die trend zich ook figuurlijk voort. Op die manier zou dit geheel een grotere belemmering kunnen vormen voor de vroedvrouw om bepaalde zorg over te nemen. Zij wordt aangespoord om een eerder coachende rol aan te nemen, wat de zelfzorg en inspraak van de kraamvrouw ten goede komt.

9.2.5

Comfort

Wanneer het moederlijk bed in hoogte moet worden veranderd bij het toedienen van zorg door de vroedvrouw, gaat de sidecar crib synchroon mee. De moeder hoeft het bed overigens niet in en uit te stappen wanneer zij haar baby bij zich wil nemen of te slapen wil leggen. Vooral na een sectio caesarea is dit een welkom gegeven (Tully & Ball, 2012). Voor de pasgeborene is het comfortabel te ervaren dat zijn behoeften snel kunnen worden bevredigd. Hij voelt zich veilig in de dichte nabijheid van zijn moeder. De co-sleeper kan aan beide kanten van het bed worden gemonteerd.

9.2.6

Ergonomie

De moeder kan de sidecar crib parallel met het moederlijk bed verder van haar weg of dichterbij schuiven. Ze doet dit door respectievelijk te duwen tegen of te trekken aan het babybedje. Ook voor de zorgverlener is de co-sleeper gemakkelijk te bedienen. Moet de vroedvrouw bijvoorbeeld hulp bieden bij het aanleggen, dan kan zij de moeder gemakkelijk bereiken door het bedje weg van het moederlijk bed te duwen. De mogelijke standen van de co-sleeper ten opzichte van het moederlijk bed zijn ofwel tegen het bed van de moeder, ofwel in een hoek van 90°, in het verlengde van het hoofdeinde.

69

9.2.7

Economie/ecologie

Omdat ‘geconnecteerd slapen’ een gezonde fysieke en psychische ontwikkeling optimaliseert, kunnen de gezondheidszorgkosten in het latere leven gedrukt worden. Dit levert op lange termijn een niet te onderschatten economisch voordeel op. Bij het ontwerpen van de onderdelen werd gestreefd naar een zo laag mogelijke productiekost. Er werd gekozen voor de technieken thermoforming en zandgieten, die de mogelijkheid geven om een kleine serie te produceren met een relatief lage opstartkost. Voor elke schelp van de cosleeper is een matrijs nodig. De kostprijs van een matrijs loopt op tot zo’n 10 000 euro. De matrasjes die in de huidige babybedjes gebruikt worden, passen in de co-sleeper en hoeven dus niet verloren te gaan.

9.3

Tekortkomingen van het ontwerp

Doordat er geen standaard bestaat voor de co-sleeper, kan deze niet op zichzelf staan wanneer hij van het bed van de moeder is losgekoppeld. Bij vervoer naar een andere afdeling voor onderzoek of naar een andere kamer voor het uitvoeren van een venapunctie bijvoorbeeld, kan de co-sleeper niet als vervoermiddel worden gebruikt. Zo is er ook geen mogelijkheid om de pasgeborene in de co-sleeper voor het raam te plaatsen in geval van fysiologische icterus. Een oplossing voor bovenstaande tekortkomingen kan zijn om de doorzichtige schelp zo vorm te geven dat hij uit de onderste schelp kan worden opgetild en op een bestaand frame met wieltjes kan worden geplaatst. Voor het bewerkstelligen van een anti-trendelenburghouding is het raadzaam een aangepaste matras te gebruiken, aangezien de positie van de schelp op zich niet kan worden gewijzigd. De ‘Connect’ is ontworpen voor een eenling. Voor een tweeling kan de co-sleeper aan beide zijden van het moederlijk bed worden vastgemaakt. Aan de ene kant is dan de bedgalg het aanhechtingspunt, aan de andere zijde de serumhouder. Beide hebben namelijk dezelfde diameter. Toch zou men er bij het ontwerpen naar moeten streven dat meerlingen ook in elkaars dichte nabijheid kunnen vertoeven.

9.4

De volgende stappen

Allereerst moet een promofoto worden gemaakt die kan dienen bij het benaderen van diverse bedrijven gespecialiseerd in het vervaardigen van medisch meubilair. We denken hierbij aan Haelvoet nv, Novymed International bv, Linet en Stiegelmeyer. Naast rechtstreekse contacten zal er ook genetwerkt worden op events om potentieel geïnteresseerde bedrijven aan te spreken. Zodra er in zee kan worden gegaan met een bedrijf, moet het ontwerpproces opnieuw volledig doorlopen worden. Hierbij is het verplicht een Notified Body onder de arm te nemen, een privaat en onafhankelijk controleorgaan dat vaststelt of de richtlijnen worden nageleefd en of een CE-label kan worden toegekend (Société Générale de Surveillance België, 2013). 70

Algemeen besluit Kijken we naar de geëvolueerde biologie van moeder en kind, dan kunnen we besluiten dat cosleeping de meest geschikte slaappraktijk is voor de menselijke zuigeling. Doordat hij zelf fysiek niet in staat is om de nabijheid van zijn moeder te bewerkstelligen en menselijke moedermelk het niet toelaat om slechts enkele malen per dag gevoed te worden, is het de verantwoordelijkheid van de moeder om dag en nacht fysiek contact te onderhouden met haar zuigeling. Er bestaan diverse manieren om dat te doen. Co-sleeping is een overkoepelende term voor velerlei toepassingen. Elke vorm is bovendien factorieel en contextueel bepaald. De praktijk die wereldwijd het meest wordt toegepast is bed-sharing. Hoewel de prevalentie in niet-westerse culturen nog steeds hoger ligt, is er de laatste decennia toch een stijging te constateren in de Verenigde Staten en de noordelijke Europese landen. Er zijn verschillende redenen voor bed-sharing. Een moeder kan er bijvoorbeeld financieel toe gedwongen worden. We zien dan ook dat jonge, alleenstaande of ongehuwde moeders meer geneigd zijn tot bed-sharing. De praktijk kan eveneens overwogen worden omwille van het praktische gemak bij de borstvoeding. Verder speelt ook etniciteit een rol en blijken niet-blanke moeders vaker en langer aan bed-sharing te doen en dit los van de regio waar ze zich bevinden. Vooral blanke moeders laten zich overigens leiden door het gedrag of de karakteristieken van hun kind. Daarnaast wordt co-sleeping ook heel bewust ingezet. Dat is het geval bij opvoedingsstijlen als evolutionary of natural parenting, attachment parenting en child centered parenting. Want wanneer zuigelingen niet in de nabijheid van hun moeder slapen, dan is dat niet zonder gevolgen voor hun fysieke en psychische gezondheid. Solitair slapen veroorzaakt stress bij de pasgeborene. De verhoogde stressniveaus tasten de ontwikkeling van het stressresponssysteem in de hersenen en van andere delen van het zenuwstelsel aan. De aangerichte schade is onomkeerbaar en is de oorzaak van pathologie op latere leeftijd, zowel op fysiek als op mentaal vlak. Co-sleeping zorgt voor een externe regulatie van stress en dat – wegens wijzigingen in de epigenetische code – voor meer dan één generatie. Een kind trainen om alleen te slapen kan bovendien slaapproblemen veroorzaken. Ouders moeten daarom weten wat normale zuigelingenslaap inhoudt. Niet willen slapen vóór 22 uur, minder slapen dan het aanbevolen aantal uren en co-sleeping op de leeftijd van tien jaar zijn geen reden tot ongerustheid. Zo zijn er nog situaties die eigen zijn aan de slaapfysiologie van een kind en dus geen slaaptraining vragen. Een kind dat bijvoorbeeld elk uur wakker wordt om gevoed te worden is normaal gedrag. Borstvoeding en co-sleeping gaan dan ook hand in hand. Borstvoeding induceert de keuze voor cosleeping en co-sleeping vergemakkelijkt het geven van borstvoeding. Co-sleeping stimuleert tot meer borstvoedingsmomenten die langer duren en bevordert een langere lactatieperiode. Borstvoeding komt bovendien net als co-sleeping de ontwikkeling van de HPA-as ten goede. Valt borstvoeding weg, dan lijkt co-sleeping hierin een compenserende rol te kunnen aannemen. Het introduceren van kunstvoeding draagt weliswaar niet bij aan meer slaap voor de moeder.

71

Voorts speelt borstvoeding een belangrijke rol bij het voorkómen van wiegendood. Dat geldt ook voor co-sleeping op zich, al zijn er verschillen. Room-sharing verlaagt de kans op wiegendood tot de leeftijd van zes maanden. Het potentiële risico voor de veiligheid van de zuigeling ligt even laag bij ‘geconnecteerd slapen’ als bij roomsharing. Over de veiligheidsgraad van bed-sharing bestaat er evenwel heel wat discussie. Meer dan bij andere toepassingen van co-sleeping moet er rekening gehouden worden met de contextuele factoren. Vandaar dat universele aanbevelingen voor bed-sharing altijd tekort zullen schieten. Bij het benoemen van een gegeven co-sleepingpraktijk dienen de specifieke beïnvloedende factoren steeds te worden vermeld, wil men de veiligheidsgraad van de betreffende toepassing kunnen taxeren. Beoordelingen op basis van generalisatie zijn bijgevolg niet achtenswaardig. Het is dus belangrijk om als vroedvrouw in dialoog te gaan met de ouders. Enkel in een open gesprek waarbij de vroedvrouw de nodige informatie verzamelt om ouders op maat te kunnen begeleiden, krijgen ouders de nodige handvatten voor het nemen van beslissingen in de zorg voor hun kind. Op de kraamafdeling werpt de sidecar crib zich op als het meest effectieve slaaparrangement voor zuigelingen. Ze optimaliseert zowel de initiatie van borstvoeding als de veiligheid van het kind. Moeders die een sectio caesarea hadden ondergaan, ondervonden heel wat voordelen aan het gebruik van een sidecar crib. Na ontslag uit het ziekenhuis blijkt de voorziening van een sidecar crib op de kraamafdeling geen impact te hebben op de duur van de borstvoedingsperiode en geen effect te hebben op moederkind-bed-sharing in de thuissituatie. Willen de interventies door professionelen om het doel van exclusieve borstvoeding tot zes maanden te bereiken echter succesvol zijn, dan moeten ze over een relatief lange periode en doorgaans in de thuissituatie plaatsvinden. Verder onderzoek is wenselijk wat de invloed op de praktijk van co-sleeping in de thuisomgeving betreft. Het ontwerpen van een sidecar crib voor gebruik op de kraamafdeling bracht vele praktische uitdagingen bij de toepassing ervan aan het licht. Met de co-sleeper ‘Connect’ is getracht hier zo goed mogelijk een antwoord op te bieden. Tijdens het proces is rekening gehouden met de algemene basisprincipes van het handelen, zijnde hygiëne, veiligheid, beleving, zelfzorg en inspraak, comfort, ergonomie en economie/ecologie. Het ontwerp heeft weliswaar nog tekortkomingen, waar in de toekomst eventueel een oplossing voor kan worden gevonden. Voornamelijk naar vervoer toe moeten verbeteringen worden doorgevoerd. Om tot slot een antwoord te formuleren op de vraag of co-sleeping tussen moeder en kind bijdraagt aan een gezonde fysieke en psychische ontwikkeling van de zuigeling in vergelijking met moeder-kindparen die niet samen slapen, kunnen we besluiten dat dit inderdaad het geval is. We mogen de titel van deze bachelorproef, namelijk ‘Een baby is geen ver-van-je-bed-show’, dus wel degelijk letterlijk nemen.

72

Literatuurlijst Artikels

-

Ball, H.L. (2009). Bed-sharing and co-sleeping. National Childbirth Trust New Digest, 48, 2227.

-

Ball, H. (guest ed.). (2012). Sleeping with baby: summary of current research findings. IBFAN Breastfeeding briefs, 53, 1-12.

-

Ball, H.L., Ward-Platt, M.P., Heslop, E., Leech, S.J., & Brown, K.A. (2006). Randomised trial of infant sleep location on the postnatal ward. Archives of Disease in Childhood, 2006(91), 1005-1010.

-

Ball, H.L., Ward-Platt, M.P., Howel, D., & Russell, C. (2011). Randomised trial of sidecar crib use on breastfeeding duration (NECOT). Archives of Disease in Childhood, 2011(96), 630634.

-

Beijers, R., Riksen-Walraven, J.M., & De Weerth, C. (2013). Cortisol regulation in 12-monthold human infants: associations with the infants’ early history of breastfeeding and cosleeping. Stress, 16(3), 267-277.

-

Buswell, S.D., & Spatz, D.L. (2007). Parent-infant co-sleeping and its relationship to breastfeeding. Journal of Pediatric Health Care, 21(1), 22-28.

-

Gettler, L.T., & McKenna, J.J. (2011). Evolutionary perspectives on mother-infant sleep proximity and breastfeeding in a laboratory setting. American Journal of Physical Anthropology, 144, 454-462.

-

Hong, Y.R., & Park, J.S. (2012). Impact of attachment, temperament and parenting on human development. Korean Journal of Pediatrics, 55(12), 449-454.

-

Jones-Vessey, K., Avery, M., & Simsek, F. (2012). Infant bed sharing: results from the North Carolina pregnancy risk assessment monitoring system survey, 2009-2010. State Center for Health Statistics Statistical Brief, 39, 1-6.

-

Kendall-Tackett, K. (2012). “Don’t sleep with big knives”: interesting (and promising) developments in the mother-infant sleep debate. Clinical Lactation, 3(1), 9-11.

73

-

Kendall-Tackett, K. (2013). Why cry-it-out and sleep-training techniques are bad for babes. Clinical Lactation, 4(2), 53-54.

-

Kendall-Tackett, K., Cong, Z., & Hale, T.W. (2011). The effect of feeding method on sleep duration, maternal well-being, and postpartum depression. Clinical Lactation, 2(2), 22-26.

-

Matthews, R., & Moore, A. (2013). Babies are still dying of SIDS: a safe sleep environment in child-care settings reduces risk. The American Journal of Nursing, 113(2), 59-64.

-

McKenna, J.J., & McDade, T. (2005). Why babies should never sleep alone: a review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breast feeding. Paediatric Respiratory Reviews, 6(2), 134-152.

-

Middlemiss, W. (2013). Bringing the parent back into decisions about nighttime care. Clinical Lactation, 4(2), 71-76.

-

Miller, P.M., & Commons, M.L. (2013a). Why not “crying it out” part 1: the science that tells us that responsiveness is key. Clinical Lactation, 4(2), 57-61.

-

Miller, P.M., & Commons, M.L. (2013b). Why not “crying it out” part 2: can certain infant care practices cause excessive stress? Clinical Lactation, 4(2), 62-65.

-

Munsters, J.M.A., Wierenga, H., Boere-Boonekamp, M.M., Semmekrot, B.A., & Engelberts, A.C. (2013). Aanvullende adviezen voor veilig slapen ter preventie van wiegendood. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2013(157), A5568.

-

Narvaez, D. (2012). Dangers of “crying it out”: damaging children and their relationships for the long-term. Clinical Lactation, 3(1), 32-35.

-

Narvaez, D. (2013). The ethics of early life care: the harms of sleep training. Clinical Lactation, 4(2), 66-70.

-

Skouteris, H., Nagle, C., Fowler, M., Kent, B., Sahota, P., & Morris, H. (2014). Interventions designed to promote exclusive breastfeeding in high-income countries: a systematic review. Breastfeeding Medicine, 9(3), 113-127.

-

The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee (2008). ABM clinical protocol #6: guideline on co-Sleeping and breastfeeding. Breastfeeding Medicine, 3(1), 38-43.

74

-

Tollenaar, M.S., Beijers, R., Jansen, J., Riksen-Walraven, J.M.A., & De Weerth, C. (2012). Solitary sleeping in young infants is associated with heightened cortisol reactivity to a bathing session but not to a vaccination. Psychoneuroendocrinology, 2012(37), 167-177.

-

Tully, K.P., & Ball, H.L. (2012). Postnatal unit bassinet types when rooming-in after cesarean birth: implications for breastfeeding and infant safety. Journal of Human Lactation, 28(4), 495-505.

Boeken

-

Ball, H. (2007). Night-time infant care: cultural practice, evolution, and infant development. In P. Liamputtong (Ed.), Childrearing and infant care issues: a cross-cultural perspective (pp. 47-61). New York: Nova Science Publishers.

-

Colten, H.R., & Altevogt, B.M. (Ed.). (2006). Sleep disorders and sleep deprivation: an unmet public health problem. Washington: National Academies Press.

-

Feldman, R.S. (2010). Ontwikkelingspsychologie (4de druk). Amsterdam: Pearson Education.

-

McKenna, J.J. (2013). A quick guide to safely sleeping with your baby: a parent’s guide to cosleeping. Washington: Platypus Media.

-

Schotsmans, P. (2009). Handboek medische ethiek (2de druk). Leuven: Lannoocampus.

-

Verhulst, F.C. (2008). De ontwikkeling van het kind (9de druk). Assen: Van Gorcum.

Elektronische bronnen

-

Ball, H.L. (2008). The nocturnal habitat of human infants. Geraadpleegd op 16 november 2013 via https://www.dur.ac.uk/resources/sleep.lab/presentations/OrlandoJan2008nocturnalhabit ats.pdf

-

Coördinatie BFHI-IHAB van het Federaal Borstvoedingscomité & FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu (2011). Praktische gids om te voldoen aan de BFHI-criteria voor het behalen van het kwaliteitscertificaat. Geraadpleegd op 24 april 2014 75

via https://www.zorg-engezondheid.be/uploadedFiles/Zorg_en_Gezondheid/Beleid/Kwaliteit_van_zorg/Kwaliteitsi ndicatoren_Vlaamse_ziekenhuizen/BROCHURE_BFHI_SEPTEMBER_2011.pdf -

Designrulz (2013). The Culla Belly co-sleeper attaches onto beds for easy access. Geraadpleegd op 7 mei 2014 via http://www.designrulz.com/design/2013/05/the-cullabelly-co-sleeper-attaches-onto-beds-for-easy-access/

-

Erler, T. (2002). Longitudinalstudie zur Erstellung polysomnographischer Referenzwerte für Kinder im ersten Lebensjahr unter besonderer Berücksichtigung von Grundlagen, Methodik und Anwendungsmöglichkeiten der Polysomnographie (PSG) im Säuglingsalter. Geraadpleegd op 21 maart 2014 via http://edoc.hu-berlin.de/habilitationen/erler-thomas2002-12-03/HTML/chapter6.html

-

Kind en Gezin (2008). Wetenschappelijk dossier veilig slapen. Geraadpleegd op 28 januari 2014 via http://www.kindengezin.be/brochures/KGWetdossierVeiligSlapen/index.html

-

Kind en Gezin (2012). Het ABC van baby tot kleuter: editie 2012. Geraadpleegd op 6 maart 2014 via http://www.kindengezin.be/brochures/ABCeditie2010/index.html#/0/

-

McKenna, J.J. (2008). Cosleeping and biological imperatives: why human babies do not and should not sleep alone. Geraadpleegd op 16 november 2013 via http://neuroanthropology.net/2008/12/21/cosleeping-and-biological-imperatives-whyhuman-babies-do-not-and-should-not-sleep-alone/

-

Opvoedingswinkel Genk (z.j.). Slapen: wat als het niet vanzelf gaat. Geraadpleegd op 28 maart 2014 via http://www.opvoedingswinkel.be/slaapfolder_tekeningen.pdf

-

Sims, E. (2012). Cosy: co-sleeping postnatal crib. Geraadpleegd op 26 september 2013 via https://www.behance.net/gallery/Cosy-Co-Sleeping-Postnatal-Crib/5925493

-

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013a). Oorzaken van foeto-infantiele sterfte. Geraadpleegd op 12 juni 2014 via http://www.zorg-engezondheid.be/Cijfers/Sterftecijfers/Foeto-infantiele-sterftecijfers/Oorzaken-van-foetoinfantiele-sterfte/

-

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2013b). Statistiek van de doodsoorzaken. Geraadpleegd op 12 juni 2014 via http://www.zorg-engezondheid.be/Cijfers/Sterftecijfers/Statistiek-van-de-doodsoorzaken/

76

-

Vos, S. (2009). De clip-on-crib. Geraadpleegd op 8 mei 2014 via http://www.bredavandaag.nl/fotoalbums/nieuws/de-clip-on-crib

-

Zennaro, D., Chiapponi, M., Bettega, A., Ciotti, A., & Romano, S. (2012). Hospital cradle for rooming-in: cradle-in. Geraadpleegd op 13 juni 2014 via http://meri.iuav.it/54/

Symposia

-

Société Générale de Surveillance België (2013, november). Medical devices: the role of notified bodies in medical device development. Tekst gepresenteerd op het Geneessseminarie over het produceren van een medical device geschikt voor de markt van DSP Valley vzw, Leuven.

Verhandelingen

-

Cassels, T., Ockwell-Smith, S., Middlemiss, W., Kendall-Tackett, K., Stevens, H., & Narvaez, D. (2013). Is your baby’s sleep a problem? Or is it just normal?: mother-baby sleep experts weigh in on normal infant sleep [Paper]. Texas: Praeclarus Press.

-

Center on the Developing Child (2010). The foundations of lifelong health are built in early childhood [Paper]. Crambridge: Harvard University.

-

D’Hollandere, A. (2014). Connect: een co-sleeping beleving op de materniteit [Eindproject]. Kortrijk: Howest Industrieel productontwerpen.

-

De Bruyn, L. (2005). Wordt er bij de verkoop van bedmateriaal aangeboden in babyspeciaalzaken rekening gehouden met correcte adviezen betreffende wiegendoodpreventie? [Thesis]. Leuven: KU, Gent: Universiteit, Antwerpen: Universiteit, Brussel: VU Interuniversitaire GGS-opleiding Jeugdgezondheidszorg.

77

Bijlagenlijst Bijlage A:

Ontwerpen van sidecar cribs door diverse designers

Bijlage B:

Observatie van een ziekenhuisbed op de kraamafdeling

Bijlage C:

Producteigenschappen en analogieën

Bijlage D:

Analogieëndatabank

Bijlage E:

Conceptgeneratie met steekkaarten

Bijlage F:

Schetsen van concepten

Bijlage G:

Gekozen concept

Bijlage H:

Berekening van de gewichtsbelasting, stabiliteit en veilig toelaatbare spanning

Bijlage I:

Uiteindelijk ontwerp: ‘Connect’

78

Bijlagen

79

Bijlage A: Ontwerpen van sidecar cribs door diverse designers

De Cradle-in, door Zennaro, Chiapponi, Bettega, Ciotti en Romano (2012).

De Clip-on-Crib, door Novymed International BV (Vos, 2009).

De Cosy, door Sims (2012).

80

Bijlage B: Observatie van een ziekenhuisbed op de kraamafdeling (Kortrijk, AZ Groeninge)

(D’Hollandere, 2014) 81

Bijlage C: Producteigenschappen en analogieën

Product

Eigenschappen

Functies

Analogieën

(D’Hollandere, 2014)

82

Bijlage D: Analogieëndatabank

(D’Hollandere, 2014) 83

Bijlage E: Conceptgeneratie met steekkaarten

84

Bijlage F: Schetsen van concepten

85

Bijlage G: Gekozen concept

(D’Hollandere, 2014)

86

Bijlage H: Berekening van de gewichtsbelasting, stabiliteit en veilig toelaatbare spanning

(D’Hollandere, 2014)

87

Bijlage I: Uiteindelijk ontwerp: ‘Connect’

(D’Hollandere, 2014) 88

(D’Hollandere, 2014)

89