Vyšší odborná škola, střední škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola MILLS, s. r. o. Čelákovice
Edukace rodičů o první pomoci při febrilních křečích Absolventská práce
Vedoucí práce: PhDr. Martina Muknšnáblová Čelákovice 2014
Vypracovala: Petra Jandíková
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsah u větším, než je krátká doslovná citace, je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb. je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Čelákovicích
............................................. Petra Jandíková
2
Obsah Úvod ………………………………………………………………………………………………4 1.
Cíl absolventské práce ........................................................................................................... 5 Hlavní cíl ....................................................................................................................... 5
2.
TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................................... 6 2.1
Febrilní křeče………………………………………………………………………….6
2.1.1 Vývoj CNS .………………………………………………………………………...6 2.1.2 Definice febrilních křečí…………………………………………………………….7 2.1.3 Rozdělení FK ……………………………………………………………………….8 2.1.4 Klinický obraz FK ………………………………………………………………...11 2.1.5 Incidence a recidiva FK …………………………………………………………...13 2.1.6 Laická první pomoc ……………………………………………………………….14 2.1.7 Odborná první pomoc ……………………………………………………………..15 2.1.8 Léčebné postupy…………... ……………………………………………………...16 2.1.9 Laboratorní vyšetření po FK….……………………………………………………18 2.1.10 EEG vyšetření po FK..……………………………………………………………19 2.1.11 Febrilní kolapsy ………………………………………………………………….20 2.1.12 Vliv genetiky na FK ……………………………………………………………..22 2.1.13 Pozdní komplikace a následky FK ………………………………………………24
3. PRAKTICKÁ ČÁST ……………………………………………………………………..28 3.1
Dotazníkové šetření …………………………………………………………………28
3.2
Vyhodnocení dotazníků ……………………………………………………………...29
3.3
Edukační příručka...........................…………………………………………………38
Diskuze …………………………………………………………………………………………..40 Závěr …………………………………………………………………………………………….43 Resume …………………………………………………………………………………………..44 Slovník a zkratky ……………………………………………………………………………….46 Bibliografie ……………………………………………………………………………………...49 Seznam tabulek …….…………………………………………………………………………...51 Přílohy …………………………………………………………………………………………...52
3
Úvod Záchvaty febrilních křečí tvoří nejčastější konvulzivní stavy útlého dětského věku a objevují se obvykle na počátku horečnatého onemocnění u dětí ve věku od šesti měsíců do 5 let. Jedná se o křeče, které jsou způsobeny teplotou. Objevují se náhle, nejčastěji v odpoledních nebo večerních hodinách, v době, kdy teplota stoupá a dítě je většinou unavené nebo vyčerpané. Vztah tělesné teploty a křečí v závislosti na věku znal již Hippokrates. Jsou většinou prvním iniciálním symptomem akutního horečnatého onemocnění, nebo se objevují během prvního, nejpozději však třetího dne onemocnění. Postihují 2 - 8 % dětských pacientů. [VAJNORSKÝ,1984] Febrilní záchvat je většinou dramatickou událostí. Jedná se o neočekávanou příhodu, která má krátkého trvání, odehrává se většinou během několika sekund nebo minut, ale rodičům připadá jako věčnost. Často propadají panice a nejsou schopni základní pomoci. Nejdůležitější v tomto okamžiku je zajištění dítěte proti pádu, zprůchodnění dýchacích cest a zajištění základních životních funkcí. Včasná a správně provedená první pomoc může zabránit vzniku případných komplikací, z nichž nejzávažnější je epileptická choroba nebo trvalé neurologické a psychické následky. Febrilní křeče se projevují v důsledku abnormální aktivity mozku ztuhnutím celého těla. Hlava se dostává do záklonu, pohled je upřený, někdy jsou oči vytočené v sloup, dítě je schvácené a dochází ke ztrátě vědomí. [HUMPL, 2008] Téma pro mou absolventskou práci jsem zvolila s přihlédnutím k mé vlastní zkušenosti, nedostatečné informovanosti o febrilních křečích a s tím spojené neadekvátní reakci při febrilních křečích, které prodělal ve věku 18. měsíců můj syn. Chtěla bych touto cestou pomoci ostatním rodičům přiblížit tuto problematiku a pomoci s řešením případně vzniklé situace. Cílem mé práce je zjistit míru povědomí široké veřejnosti o febrilních křečích. Vytvořit příručku, která by byla „ první pomocí " pro osoby, které se dostanou do kontaktu s tímto stavem a budou moci včasně a účelně pomoci.
4
1. Cíl absolventské práce
Hlavní cíl Charakterizovat problematiku FK, zvýšit povědomí o nich a poskytnout informaci o první pomoci při záchvatu febrilních křečí.
5
2. TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Febrilní křeče 2.1.1 Vývoj CNS Febrilní křeče jsou věkově vázaným fenoménem a projevují se jako generalizované křeče nejčastěji na počátku horečnatého onemocnění, při teplotách vyšších než 38 °C. Křeče
při
vyšších
teplotách
vznikají
epileptickým
mechanismem,
excesním,
hypersynchronním výbojem neuronálních populací v mozku. Základním funkčním prvkem CNS je neuron, nervová buňka, v níž je nápadné endoplasmatické retikulum bohaté na ribosomy, s výrazně vyvinutým Golgiho aparátem. Neuron novorozence je zřetelně nezralý a od dospělého jedince se liší v objemném jádru, malém množství Nielsovy substance, s převahou volných ribosomů, které syntetizují strukturní bílkoviny. Neuron dítěte má vytvořen základní dendrický kmen, ale chudou aborizaci, tedy dendrické větvení. Dendrifikace, neboli dendrické zrání probíhá intenzivně postnatálně, v kojeneckém, batolecím období. Činnost CNS je energeticky náročná pro procesy probíhající na membránách i pro nezbytnou obnovu bílkovinných substancí neuronu a u mladých jedinců, zejména po narození a až do období kojeneckého věku je energetická potřeba vysoká, hlavně pro intenzivní výstavbu struktur CNS. Febrilní křečová příhoda je nejčastější v období zrání ultrastruktur CNS. Pro febrilní křečovou příhodu je nejdůležitějším hlediskem základní noxa, která vyvolává febrilitu. [VAJNORSKÝ,1984] Š.Rucki , A. Bohm /1998/ ve své práci o febrilních křečích zmiňují citlivost mozkové kůry během časných měsíců života pro vznik křečí a tato neuronální excitabilita přetrvává téměř do poloviny první dekády života. Věková vazba na vznik záchvatů febrilních křečí není dosud vysvětlena, uvažuje se o změnách v neurotransmiterech či myelinizaci u nezralého CNS. Někteří autoři zastávají názor, že každá bytost, ať už lidská nebo zvířecí má určitý práh teploty a jeho překročení vede ke vzniku křečí. U dětí dochází při vysoké teplotě k retenci vody a současně k proporciálnímu zvýšení plazmatického objemu. Skutečnost, že se FK téměř nikdy nevyskytují před šestým měsícem života a po šestém až osmém roce, nám podává informaci o tom, že jsou vázané na ohraničené období ontogeneze mozku.
6
2.1.2 Definice febrilních křečí Názor na definování FK není jednotný. Jednou z možných přijatelných definic je, že febrilní záchvaty vznikají koincidencí výrazné samostatné genetické predispozice, určité úrovně ontogeneze mozku a teploty. Nalézáme řadu názorů a definic na téma FK. Carter / 1951/ " Jde o záchvat křečí, které se objevují výhradně v průběhu roseola infantum a horečnatých průjmových onemocnění vyvolaných salmonelami." [VAJNORSKÝ, 1984, s. 28 ] Wallaceová /1972 / je definuje jako křeče, jež se objevují v průběhu jakéhokoli horečnatého onemocnění, povětšinou virového původu. Asnese a spol /1975 / soudí, že jde o generalizovaný záchvat krátkého trvání, který se objevuje krátce po zvýšení tělesné teploty bez známek meningitidy nebo encefalitidy s normálním EEG nálezem za dva týdny po odeznění febrilního stavu. Heckmatt a spol /1976/ " Jde o záchvat křečí, které se objevují při vyšší teplotě v průběhu infekčního onemocnění bez primárního onemocnění mozku. "[VAJNORSKÝ, 1984, s. 28] Tsubi a End /1977/"Jedná se o záchvat křečí v průběhu horečnatého onemocnění bez zánětlivého postižení CNS nebo výrazné abnormality mozku"[VAJNORSKÝ, 1984, s. 29] Kempe a spol /1978 / tvrdí, že se jedná o záchvaty, které se objevují u dětí mezi šestým měsícem a pátým rokem života, u nichž se před febrilním záchvatem nikdy neobjevily záchvaty afebrilní a nejedná se o symptomatické záchvaty při primárním neurologickém onemocnění. V roce 1980 v USA, za účasti členů Americké pediatrické akademie, Americké neurologické akademie, Americké akademie rodinných lékařů a Společnosti dětské neurologie, byla přijata definice, která bohužel dosavadní mezery nevyplnila a zněla „ Febrilní záchvat je příhoda, která se vyskytuje v kojeneckém a dětském věku mezi třetím měsícem a pátým rokem při vyšší tělesné teplotě bez známek intrakraniální infekce nebo blíže uvedených příčin. Febrilní záchvaty, které se objevují u dětí po předchozím afebrilním záchvatu, nepatří do kategorie febrilních záchvatů. Febrilní záchvaty mají být rozlišovány od epileptických záchvatů, které jsou charakterizovány opakujícími se afebrilními záchvaty. " [VAJNORSKÝ, 1984, s. 29 ] Ivan Novák. /1999/ tvrdí, že se jedná o generalizované tonicko-klonické křeče nebo
7
hypotonický stav s bezvědomím (febrilní kolaps), provázené vegetativními projevy (poruchy dýchání, tachykardie, bradykardie, arteriální hypotenze nebo hypertenze). K. Goldemund /2001/o nich píše jako o úvodu do horečnatého onemocnění, pro které jsou typické generalizované tonicko-klonické křeče, které kromě křečových projevů mohou mít charakter febrilních synkop s poruchami vegetativních funkcí. V. Komárek /2002/ je nazývá věkově vázaným fenoménem, který se téměř vždy projevuje v podobě generalizovaných křečí v průběhu horečnatého onemocnění, obvykle na jeho počátku při vzestupu teploty nad 38 stupňů.
2.1.3 Rozdělení febrilních křečí Vajnorský ve své knize rozděluje febrilní křeče na jednoduché benigní a komplikované maligní. Za komplikované jsou považovány ty, které se mohou v budoucnosti opakovat, pravděpodobně vyústí v epileptickou chorobu nebo zanechají neurologické následky, případně povedou k mentální retardaci. Jednoduché záchvaty mají dobrou prognózu, pravděpodobnost následných FK, epilepsie a jiných komplikací je relativně malá a nevyžadují léčbu. Prichard /1974/ považuje za benigní ty, jež se objevují u dětí ve věkovém období mezi 6. měsícem a 4. rokem života v průběhu vyšší teploty, nejsou delší než 5 minut a neurologické vyšetření před i po záchvatu nevykazuje odchylky od norem. Wallaceová /1974/ uvádí 5 kritérií pro maligní záchvaty, a to sice, délka trvání více než 30 minut, opakované záchvaty, neurologické komplikace, u chlapců výskyt konvulzivních stavů u rodičů nebo sourozenců nezávisle na stáří dítěte a u děvčat první záchvat před 19. měsícem života nezávisle na rodinné zátěži. [VAJNORSKÝ, 1984] Jaffe a spol /1981/ za benigní FK považuje ty, které se objevují mezi 6. měsícem a 6. rokem života, vznikají do 12 hodin po nástupu vyšší teploty / minimálně 38,5°C /, jejichž trvání je kratší než 15 minut. Jsou generalizované, nikoli fokální, nesouvisí se zánětlivým onemocněním CNS a po prodělaném záchvatu dítě nejeví známky dysfunkce CNS. KATEGORIZACE ZÁCHVATŮ FK dle J. Vajnorského Záchvaty bezvědomí během horečnatých onemocnění můžeme blíže specifikovat a rozdělit dle klinického obrazu, EEG změn, okulokardiálního reflexu a biochemických
8
hodnot do 4 skupin. 1/ Febrilní kolapsy, které trvají ne déle než 2-3 minuty a dochází k nim povětšinou při vertikalizaci dítěte. Jejich klinický obraz je charakteristický buď tonickým vypětím / opistotonus /, na které může navazovat několik myoklonických záškubů končetin nebo je dán celkovou ochablostí /atonií /. Záznamy EEG jsou normální, stejně jako biochemické hodnoty. Nevyžadují preventivní léčbu. 2/ FK v širším slova smyslu, jsou generalizové křeče, nejčastěji klonické, jejichž trvání je 5 - 10 minut i delší. Biochemické hodnoty nacházíme normální, EEG záznamy bezprostředně po záchvatu ukazují nespecifické abnormality, které většinou rychle ustupují, ale u některých dětských pacientů mohou přetrvávat i několik let. 3/ Epileptické záchvaty navozené teplotou mohou být různě dlouhé, od několika minut až k vyústění ve status epilepticus. Křeče při nich jsou generalizované, parciální nebo unilaterální. Biochemické hodnoty vykazují normální hodnoty, EEG záznamy, zhotovené během několika minut či hodin po záchvatu jeví specifické epileptické rysy, většinou fokalizované. 4/
Symptomatické
FK,
které
po
klinické
stránce
probíhají
pod
obrazem
generalizovaných klonických křečí. Jejich trvání je zpravidla dlouhé, i několik hodin, mohou přejít v status epilepticus, dochází k nim i při afebrilním stavu, ale současný výskyt teploty nástup křečí urychluje. Velmi nápadné jsou biochemické změny (hypokalcémie, hyponantrénie, hypoglykémie, hypomagnesémie). Na EEG nalézáme difuzní nespecifické abnormality. Literární údaje poukazují na významný vztah komplikovaných záchvatů k pohlaví. Dlouhé a komplikované FK se častěji vyskytují u děvčat než u chlapců, ale jen ve věku do 18. měsíce života, v případě prvního záchvatu. Rozdíl je podstatně menší po 18. měsíci. Taylor a Ounsted /1971/ mluví o FK s následnou hemiparézou, které jsou rovněž častější u děvčat, a vysvětlují to rychlejší maturací/ zrání/ mozku u děvčat. Wallaceová a Zeally /1970/ vzhledem ke svým výzkumům poukazují na to, že se těžké záchvaty objevují mnohem častěji v průběhu virových infektů, než při hořečnatých onemocněních bakteriálního původu. Rovněž Lennox - Buchtalová /1973/ zdůrazňuje vliv virových infektů na vznik FK. Brocklebank /1972/ naopak uvádí, že v jejich výzkumu u 46 % dětí vznikly FK následkem onemocnění vyvolaného bakterií Haemophilus influenzae A. [VAJNORSKÝ, 1984] 9
Š. Rucki , A. Bohm /1998/ píše o Americké akademii pediatrie, která FK rozděluje na tři klinicky odlišné skupiny: 1/ Jednoduché křeče, které trvají méně než 15 minut, jsou generalizovaného charakteru a nerecidivují 2/ Komplexní křeče, které trvají déle než 15 minut, mají ložiskové projevy nebo recidivu do 24 hodin 3/ Symptomatické křeče s projevy infekčního onemocnění CNS, meningitidy, encefalitidy Z prognostického hlediska je dělí jen na 2 skupiny: jednoduché / nekomplikované/ a komplexní/ komplikované / křeče, viz tabulka níže. Rozdělení febrilních křečí
Jednoduché (nekomplikované) křeče 1/ primárně generalizované 2/ trvající do 15 minut 3/ bez recidivy do 24 hodin 4/ nepřítomnost věkových a neurologických abnormalit
Komplexní (komplikované) křeče 1/ fokální 15 minut 2/ delší než 1 3/ s recidivou do 24 hodin 4/ febrilní status epilepticus
Tabulka č. 1- Rozdělení FK [Š. RUCKI, A. BOHM, 1998] K. Goldemund /2001/ dělí FK také komplikované a nekomplikované. Za nekomplikované považuje ty, které proběhnou mezi 6. měsícem a 5 rokem života, jsou kratšího trvání než 10-15 minut a neopakují se. Jedná se o generalizované tonické křeče a pozáchvatový stav je bez komplikací. Komplikované jsou ty, které proběhnou ve věku nižším než 6 měsíců nebo vyšším než 5 let. Záchvat je delší než 10-15 minut, opakuje se během 24 hodin, charakter křečí je ložiskový a stav po záchvatu zaznamenává parézy, změny svalového tonu, symptomy 10
edému mozku nebo známky meningeálního dráždění. [GOLDEMUND, 2001] V. Komárek /2002/ febrilní křeče rozděluje na nekomplikované a komplikované. Komplikované mají trvání 15 a více minut, jsou asymetrické a je u nich zjištěna pozáchvatová hemiparéza. Nekomplikované jsou pak krátkého trvání a symetrické. Podle Ošlejškové / 2009 / febrilní křeče dle klinického projevu klasifikujeme na nekomplikované febrilní křeče, které jsou krátké, symetrické s iniciálním propnutím a následnými klonickými záškuby. Jako komplikované febrilní křeče pak označuje ty, které jsou asymetrické, lateralizované nebo ložiskové, protrahované (15 min a déle) a je u nich zjištěna pozáchvatová paréza. Tato rozdělení jsou zásadní pro odhad prognózy onemocnění. Dlouhodobá prognóza dětí, které prodělaly nekomplikované febrilní křeče je dobrá. Děti s komplikovanými záchvaty mají vyšší riziko rozvoje meziotemporální sklerózy s následnou temporální epilepsií. Obecné riziko následného rozvoje epilepsie je udáváno ve 2 - 4 %. [OŠLEJŠKOVÁ, 2009]
2.1.4 Klinický obraz FK Klinický obraz je poměrně typický, dochází ke svalovým záškubům končetin, případně celého těla, dítě se třese, škube s sebou a může dojít i ke ztrátě vědomí. Někdy ke křečovým projevům nedochází a klinické projevy mají charakter febrilních synkop s poruchou vegetativních funkcí. [GOLDEMUND,2001] Febrilní křeče jsou většinou prvním příznakem nemoci. Impulsem pro jejich vznik bývá prudký vzestup teploty, nastanou nečekaně a mohou dítě probudit i ze spánku. Dítě najednou ztuhne, svaly se prudce stáhnou a následně uvolní, situace se několikrát opakuje, takže dítě působí dojmem, jakoby sebou škubalo. V. Komárek, J. Hadač /2002/ rozlišují klinický obraz u komplikovaných a nekomplikovaných febrilních křečí. Nekomplikované popisují jako krátké, symetrické s iniciálním propnutím a následnými klonickými záškuby. Komplikované pak jako záchvaty, které splňují alespoň jedno z následujících kritérií. Jejich délka je 15 a více minut, jsou asymetrické, laterizovatelné nebo je u nich zjištěna pozáchvatová hemiparéza. U jedné pětiny komplikovaných FK může dojít k recidivě v rámci téhož horečnatého onemocnění.
11
Bydžovský /2008/ píše o typickém klinickém obraze při febrilních křečích v podobě třesu, pěny u úst, vysokých teplotách, překrvením v obličejové části, „vyvrácených očích“ a nepravidelném povrchním dýcháním. Po odeznění febrilních křečí pak dochází k dezorientaci a slabosti. N.Novotná /2012/ definuje klinický obraz symetrickou ztuhlostí celého těla se záškuby v maximální délce deseti minut, ztrátou vědomí, třesem, febrílií nad 39 °C, překrvením v obličeji, vyvrácenýma očima a nepravidelným povrchním dýcháním s následnou slabostí a dezorientovaností po jejich odeznění. Samotný průběh záchvatu popisuje Chavany /1958 /“ve vývojovém schématu jde o brutální, neočekávanou příhodu, která zachvátí mladého jedince v průběhu sání, sedícího na klíně matky, hrajícího si nebo ještě klidně ležícího ve své posteli. Ztráta vědomí nastává okamžitě. Jeho celé tělo ztuhne, obličejové svalstvo se zkroutí, hlava se dostává do záklonu, pohled je upřený nebo jsou oči stočeny, většinou nahoru. K této extrémní tonické křeči dříve nebo později přistupují klonické záškuby obličeje, končetin a břišních svalů, jejichž kontrakce vyvolá charakteristické chroptění. Toto malé drama se odehrává během jedné minuty nebo fragmentů minuty. "[VAJNORSKÝ, 1984, s. 31] V průběhu prvního dne horečnatého onemocnění se záchvaty objevují u 35 – 60 % dětí, během druhého dne u 28 % a třetího dne u 12 %. U více jak 50 % dětí je záchvat generalizovaný. Dle Millichapa /1968/ jsou křeče v 80 % případů klonické, v 14 % tonické a v 6 % atonické. Teploty u febrilních křečí bývají většinou vysoké, z výsledků výzkumu vyplynulo, že u 75 % dětí se záchvaty dostavily při teplotách 39 °C a vyšších, u 25 % dětí při teplotě 40,2 °C. [VAJNORSKÝ, 1984] Záchvat tonických křečí / opistotonus / končí obvykle rychle. U generalizovaných klonických křečí je ukončení záchvatu pozvolnější, intenzita a amplituda svalových záškubů se zmenšuje a delší dobu přetrvávají ojedinělé svalové klony na akrálních částech končetin. Během záchvatu dítě povětšinou nic necítí a po záchvatu si nic nepamatuje. Při neurologickém vyšetření po záchvatu jsou častým nálezem zvýšené šlachosvalové reflexy, mnohdy bez pyramidových jevů. [VAJNORSKÝ, 1984]
12
2.1.5 Incidence a recidiva FK Incidence FK je udávána v různých pracích v rozmezí 2 – 4 %, existuje však i určitá geografická variabilita, vyšší výskyt je v Japonsku a Asii než v Evropě a USA. [Š.RUCKI, A.BOHM, 1998] První záchvat se objeví u 42 % dětí mezi prvním a druhým rokem života a přibližně v 94 % se vyskytuje do třetího roku života. Podle. K. Goldemunda / 2001 / k nim dochází ve věku od 6 měsíců do 5 let, ojediněle pak ve věku do 7 let. V Evropě a USA onemocní FK 3 - 5 % dětí, v Japonsku pak 6 - 9 %. Výraznou roli v tomto směru hraje genetický faktor, viz níže, protože FK u 1. stupně příbuzenstva zvyšují riziko incidence 2-3 krát. U 20 % dětí se mohou FK opakovat v rámci jednoho febrilního onemocnění. Existuje předpoklad, že komplexní febrilní křeče způsobují plastické změny ve vyvíjejícím se mozku a ty pak mohou vést k vzniku dalších záchvatů. V průběhu 24 hodin se opakované FK vyskytují zhruba u 14 % postižených jedinců. [BERG, SHINNAR, 1996] Řadou experimentálně vyvolaných febrilních křečí, ke kterým došlo v intervalech po 3 - 4 hodinách bylo zjištěno, že teplotní práh pro vyvolání prvního záchvatu je výrazně nižší, v porovnání s druhým záchvatem. [DUBÉ, 2005] Výskyt opakovaných záchvatů po prvních febrilních křečích je uváděn v rozpětí 30 - 40 %. Nejdůležitějším faktorem pro recidivu je časný věk při prvním záchvatu, podle Nelsonové a Ellenberga v případě pacientů, u nichž se FK objevily v prvním roce života, došlo k recidivě u 50 % případů. Pozitivní rodinná anamnéza ve vztahu ke křečím riziko také zvyšuje, ale méně výrazně, než právě nízký věk v případě prvního záchvatu. Studie dánských autorů Knudsena a spol. prokázaly pět rizikových faktorů vzniku nových FK : věk pod 15 měsíců, FK u rodičů nebo sourozenců, epilepsie u rodičů nebo sourozenců, komplexní charakter prvních křečí a častější výskyt febrilních onemocnění. Riziko recidivy se zvyšovalo za přítomnosti některého z pěti faktorů, za přítomnosti jednoho bylo zhruba 12%, za přítomnosti všech bylo téměř 100%. Berg a spol. ve své studii prokázali, že riziko recidivy bylo ovlivněno krom věku / méně než 18. měsíců/ a výskytu FK v rodinné anamnéze také výškou teploty a délkou jejího trvání do momentu vzniku křečí. [Š.RUCKI, A. BOHM, 1998]
13
Riziko recidivy febrilních křečí
Věk při prvních febrilních křečích pod 15. měsíců Komplexní iniciální FK (prolongované, fokální, mnohočetné) FK u příbuzenstva prvního stupně Epilepsie u příbuzenstva prvního stupně Časté epizody teplot Nízká teplota při iniciálních křečích Krátké trvání teploty do vzniku iniciálních křečí Méně než jeden rok od prvních křečí
Tabulka č.2 – Riziko recidivy FK [Š. RUCKI, A. BOHM, 1998] K. Goldemund /2001/ definuje 7 faktorů ovlivňujících recidivu febrilních křečí. Rizikové faktory pro recidivu FK 1/ 1. záchvat v kojeneckém věku 2/ opakující se záchvat FK v rámci téhož onemocnění 3/ více jak jeden FZ během 24 hodin 4/ nízká teplota při 1. záchvatu 5/ incidence FK u 1. stupně příbuzenstva 6/ epilepsie u 1. stupně příbuzenstva 7/ neurologické a psychomotorické poruchy s nižší teplotou na začátku prvních křečí - mohou být rizikové faktory pro pozdější vznik epilepsie
2.1.6 Laická první pomoc Hlavní pozornost by měla být věnována zajištění základních životních funkcí. Při poruše vědomí by mělo dojít k uvolnění dýchacích cest správnou polohou hlavy. Je třeba dbát na bezpečnost postiženého v bezvědomí a během záchvatu. Je tu možné nebezpečí pádu a zranění s ním související, proto je důležité odstranit z okolí předměty, o které by se dítě mohlo zranit. Nikdy se nesmí křeče tlumit mechanickým násilím. Důležité je i zajištění maximálního klidu v okolí nemocného, vypnout hlasitou hudbu, televizor a případně ztlumit silné světlo. [SRNSKÝ A KOL., 2012] Je nevhodné násilím otevírat ústa, uvolňovat jazyk a neměli bychom vkládat žádné předměty mezi zuby z důvodu nebezpečí druhotného poranění. Po ukončení křečí bychom
14
měli uložit nemocného s poruchou vědomí do stabilizované polohy, nebo jiným způsobem zajistit zprůchodnění dýchacích cest. Je důležité setrvat u postiženého až do úplného nabytí vědomí. [SRNSKÝ P. A KOL., 2012] Pokud dítě nedýchá dostatečně nebo je tu podezření na hypostolii, či zástavu oběhu, je nutné zahájit neodkladnou resuscitaci. [NOVÁK, 2000] Volat neprodleně ZZS a dítě šetrně fyzikálně ochladit pomocí vlažných obkladů celého těla, zábalů a pokud je při vědomí, podávají se chladné nápoje. U dětí se špatně prokrvenou periferií se dávají sáčky s ledem nebo chladícím obsahem do třísel a nadklíčkových jamek. Na základě konzultace s lékařem se podávají před příjezdem ZZS léky na zmírnění horečky, protože antipyretika zasahují noxu, která FK vyvolává. Podle K. Goldemunda /2001/ to však v některých případech může působit prokonzultivně, protože takto prudce navozený pokles teploty může být následován stejně prudkým vzestupem teploty, což je „bod zlomu“, při němž k FK nejčastěji dochází. Pokud se jedná o opakované záchvaty febrilních křečí, je vhodné podat diazepam ve formě rektálního roztoku, který by po prodělaném záchvatu febrilních křečí neměl v lékárničce chybět.
2.1.7 Odborná první pomoc Odborná první pomoc, počíná v okamžiku, kdy se rodiče nebo osoby blízké dovolají na linku první pomoci. Po vyhodnocení stavu, jako febrilních křečí, je doporučováno kontrolovat stav vědomí, dýchacích cest a chlazení těla v oblasti hrudníku a břicha. Po příjezdu záchranné služby je léčba zahájena většinou antipyretiky, paracetamolem nebo ibuprofenem a atikonvulzivy, rektálně podaným diazepamem v dávce 0,3 - 0,5 mg/kg, který se podává v situaci, když jsou křeče delší než 3 minuty. Pokud nedochází k ústupu křečí, dávka diazepamu se opakuje. Nesmí však být překročena dávka 1 mg/kg. Pokud dojde k situaci, kdy křeče nepřestávají ani po opakované dávce, přistupujeme k pacientovi, jako by se jednalo o status epilepticus. [GOLDEMUND, 2001] Většinou dojde ke zklidnění křečí již po první dávce diazepamu, a to zhruba v 80 % případů do pěti minut. Jako možnou alternativu doporučuje K. Goldemund clonazepam nebo fenobarbital. Následuje převoz do nemocnice a tam pokračuje série dalších vyšetření.
15
2.1.8 Léčebné postupy Febrilní křeče jsou záchvatem v pravém slova smyslu, jedná se o dramatickou situaci, kdy dochází ke ztrátě vědomí, křečím a časté cyanóze. Na počátku nelze odhadnout tíži příznaků, dobu trvání, možnost opakování a ani riziko trvalých následků. Nejdůležitější je snaha o udržení homeostázy a zabránění hypoxicko - ischemického ohrožení organismu, to zejména mozku. [VAJNORSKÝ, 1984] Dítě je zpravidla hypotonické, případně hypertonické s ojedinělými myoklonickými , generalizovanými záškuby končetin. Uložení dítěte do vodorovné polohy, ke kterému dochází často až po příjezdu ZZP, vede k rychlému ústupu všech uvedených příznaků. Časový faktor, je rozhodující pro další rozvoj celého stavu. Jeden dlouhodobý epileptiformní záchvat může jednice poškodit s následky na celý život. Jsou možné 3 situace febrilního záchvatu: 1/Dítě je přivezeno k ošetření v křečích, což znamená, že záchvaty jsou delší než 10 min, nebo se opakují, závažnost situace stoupá, pokud nepřichází k vědomí, je tu možnost rozvoje v status epilepticus, který zvyšuje riziko rozvoje sekundárního, hypoxického ohrožení jednice. První pomocí je zastavení křečí, uvolnění dýchacích cest a tím zlepšení kyslíkové saturace. Lékem 1. volby je diazepam intravenózně nebo intramuskulárně. Nutno brát zřetel na riziko útlumu či zástavu dechové funkce. Diazepam zasahuje na úrovni tlumení a zastavení křečí. Pokud se jedná o křeče generalizované, tak funguje okamžitě. Nevede však k okamžitému návratu vědomí. Není vhodné poslat dítě v křečích bez odborného doprovodu, např. v osobním autě. 2/ Pokud je dítě přivezeno v bezvědomí, po křečích, je nutné se informovat o typu a trvání křečí, zjišťuje se hloubka poruchy vědomí, reaktivita na podněty, stav zornic, eventuelně parézy. Pokud je bezvědomí delší než 10 minut, je třeba dítě zajistit proti opakování křečí, protože nelze vyloučit recidivu. 3/ Dítě je přivezeno po křečích, které měly kratší trvání a již odezněly. Bývá při vědomí nebo usnulo a dominují příznaky základního horečnatého onemocnění. Je dobré podat zajišťovací dávku antikonvulzivního léku intramuskulárně / nelze odhadnout možnost opakování. [VAJNORSKÝ, 1984] Přijímací pediatr po základním a neurologickém vyšetření provede pomocná vyšetření (TK, kompletní krevní obraz, rozbor moči, různá biochemická vyšetření,
16
stanovení parciálního tlaku krevních plynů, rentgen plic a další). Svůj význam má i vyšetření mozkomíšního moku, které může svědčit o metabolických odchylkách, porušení HEB nebo o primárních zánětlivých procesech a EEG, které zjišťuje tíži postižení CNS. Závažnost poškození CNS je jedním z determinujících faktorů při zahájení terapie. Následná terapie spočívá jednak v rychlém zásahu při dlouhodobých záchvatech nebo febrilním status epilepticus, jednak v zahájení dlouhodobé profylaktické léčby. Ta sleduje jediný cíl, a to snahu zabránit organickému poškození mozku následkem hypoxie a anoxie, k níž může dojít po dlouhodobém, byť jednorázovém záchvatu, po status epilepticus, nebo po opakovaném záchvatu FK. [VAJNORSKÝ, 1984] Při akutní terapii se podává rektálně diazepam v dávce 0,3-0,5 mg/kg, je vhodné podávat jej, když křeče trvají déle než 3 minuty. Pokud křeče do 5 minut po aplikaci nepřestanou, dávka se zopakuje. Celková dávka však nemá překročit 1 mg/kg. Pokud křeče ani tehdy nepřestávají, postupuje se jako u status epilepticus. Diazepam se může aplikovat i v dávce intravenózně 0,2-0,3 mg/kg. Uklidnění křečí po aplikaci se dostaví do 5 minut u 80 % případů. Pokud však stále přetrvávají, dávka se opakuje, je možno 2-3 dávky zopakovat v deseti minutových intervalech. Intramuskulární podání není vhodné, protože požadovaná hladina léku se vytvoří za 30-90 minut. Jako alternativní léčbu je možno aplikovat i.v. clonazepam / RivotrilR / u dětí do 3 let 0,5-1 mg a starším dětem 1-1,5 mg a dávku je možno po 20-30 minutách zopakovat. Další alternativou je pak fenobarbital /LuminalR, GardenalR /5-10/20/mg/kg i.v. v maximální dávce 300 mg a je možno ji zopakovat po 20 minutách. [GOLDEMUND,2001] Při preventivní profylaktické léčbě byly barbituráty nebo valproáty dlouho sporné. V dnešní době řada lékařů antiepileptickou profylaxi nedoporučuje. Důvodů pro negativní postoj k této profylaxi bylo několik. Zejména dobrá prognóza onemocnění, dále pak nebyly zjištěny při opakujících se záchvatech FK negativní účinky na duševní vývoj dítěte a reziduální symptomy, stejně tak smrtelné komplikace jsou velmi vzácné. Naopak vedlejší účinky při léčbě barbituráty, jako somnolence, poruchy spánku, hyperaktivita, hyperiritabilita až agresivita, defekty při vytváření paměťových stop, poruchy pozornosti a eventuálně i snížený inteligenční kvocient, se vyskytují u 40 % léčených pacientů. Podání valproátu s sebou nese i riziko idiosynkratické fatální hepatotoxicity. Pokud je nutná profylaktická léčba upřednostňuje se podávání diazepamu, rektálně 0,5-0,7 mg/kg/den ve dvou až třech dávkách se současně podávanými antipyretiky.[VAJNORSKÝ, 1984] 17
Š. Rucki, A. Bohm /1998/ zmiňují důležitost profylaktických opatření hlavně s ohledem na rodiče, pro něž jsou FK u vlastního dítěte mnohdy tím nejotřesnějším zážitkem v životě. Dalším dobrým důvodem pro profylaxi FK pak je snaha zabránit vzniku status epilepticus při recidivě FK. Prolongované febrilní křeče mohou způsobit lézi mozku s patřičnou neurologickou symptomatologií. Přínos profylaxe vidí ve snížení počtu recidiv FK, omezení prolongovaných křečí, které mohou následně poškodit CNS a zmírnění obav rodičů. Profylaktická
opatření
rozdělují
do
3
skupin,
antipyretickou
profylaxi,
antikonvulzivní dlouhodobou profylaxi a antikonvulzivní profylaxi intermitentní. Profylaxe antipyretická zahrnuje paracetamol v jednotlivé dávce 10 – 15 mg/kg 4 krát denně nebo ibuprofen v dávce 5 – 10 mg/kg 4 krát denně. Zamezení vzniku vysokých teplot může do jisté míry omezit vznik nových febrilních křečí. Antikonvulzivní profylaxe dlouhodobá zahrnuje podávaná antiepileptika, fenobarbital a natrium valproát. Valproát je dobře tolerován, má málo nežádoucích účinků a nezpůsobuje pokles kognitivních funkcí. Od dlouhodobé profylaxe fenobarbitalem se ustupuje kvůli četným nežádoucím účinkům. Antikonvulzivní profylaxe intermitentní zahrnuje diazepam a mnohé výzkumy prokázaly jeho účinnost a bezpečnost při prevenci recidivy FK. Diazepam je lipofilní substance, která snadno proniká HEB a rychle dosáhne vysoké koncentrace v mozku. Diazepam v roztoku per rectum se může použít nejen jako profylaxe při teplotě, ale i při akutních křečích jako alternativa intravenózního podání v případě selhání profylaxe. Aplikace perorální formy Diazepamu jako profylaxe byla prokázána, ale není vhodná během křečí nebo těsně před začátkem FK z důvodu pomalého vstřebávání. Doporučené dávkování je 5 mg/kg/dávku ve 12 hodinových intervalech po dobu 48 hodin. [Š. RUCKI A.BOHM, 1998]
2.1.9 Laboratorní vyšetření po FK Po záchvatu FK se provádí široká škála rutinních vyšetřovacích metod, jako jsou krevní obraz, rozbor moči, určení hladin elektrolytů v séru, glykémie, kalcémie, N - urea, CRP, výtěry nosu a krku, případně lumbální punkce, rentgen plic a EEG vyšetření. V roce 1996 byl Americkou akademií pediatrie vypracován standardizovaný
18
vyšetřovací postup u nekomplikovaných febrilních křečí, který doporučuje soustředit se na 4 základní okruhy, a to sice lumbální punkci, EEG vyšetření, krevní vyšetření a zobrazovací metody CNS. [Š. RUCKI, A. BOHM, 1998] Dítě po 1. záchvatu FK by mělo být nejprve vyšetřeno dětským lékařem a během krátké hospitalizace i dětským neurologem, který na základě neurologického nálezu doporučí případná další vyšetření. Je prováděno základní biochemické vyšetření, zejm. iontogram, glykémie a obvykle i EEG. Podle klinického nálezu se provádí likvorologické či zobrazovací vyšetření. Diagnostiky je nutno vyloučit zánětlivé nebo jiné organické postižení mozku. [KOMÁREK, 2002] Při vyšetření mozkomíšního moku nalézáme změny často, jedná se o mírné zvýšení buněčných elementů. Mc Dougall /1962/ při svém výzkumu nalezl v cerebrospinálním moku při FK u afrických dětí nízkou hladinu bílkovin, pod 150 g/l, stejně tak Frantzeová /1971/ našla při svém výzkumu sníženou hladinu bílkovin u 58 % dětí. Shrnutím jiných údajů se však ukazuje, že při FK byl v mozkomíšním moku v 96 % případů nález negativní. Lumbální punkce se indikuje v případech, kdy je podezření na meningitidu a to většinou u dětí mladších než 9. měsíců. Dále ji je možno provést, když se FK opakují během téhož dne, v průběhu téhož hořečnatého onemocnění a i tehdy, pokud záchvat přetrvává i po parentálním podání antikonvulziv / DiazepamR, RivotrilR /. Hodnoty hemoglobinu, glykémie a hladina cukru v krvi při FK bývá většinou normální, stejně tak je tomu i u hodnot kalcia, které bývají také v normě. Hladina elektrolytů v séru - hodnota kalia bývá zpravidla normální, hodnota natria vykazuje také normální hodnoty při FK, výjimkou jsou pouze případy, kdy jde o dehydrataci. Vyšetření N - urey se provádí, když horečnatý stav doprovázený křečemi souvisí s akutním nebo chronickým onemocněním ledvin. Počítačová tomografie a magnetická rezonance se provádí v případech, kdy se jedná o dítě s psychomotorickou retardací nebo předchozí mozkovou poruchou a u fokálních křečí. [GOLDEMUND, 2001]
2.1.10 EEG vyšetření po FK Elektroencefalografické vyšetření nepatří k rutinním vyšetřovacím metodám, má velký význam z hlediska prognózy, ale i z hlediska zavedení profylaktické léčby. Podle K.
19
Goldemunda /2001/ může přinést spíše problémy než situaci řešit. V 1. a 2. týdnu se objevují přechodné patologické změny asi u 1/3 dětí a mohou být špatně interpretovány jako organicky podmíněné. Často se EEG po 1. záchvatu provádí u dětí úzkostlivých rodičů a to většinou 2 týdny po křečích pro získání jistoty, že je vše v pořádku. Abnormální EEG, specifické nebo nespecifické změny EEG po záchvatech FK vznikají vlivem vysoké tělesné teploty a to zejména při horečnatých onemocněních virové etiologie. Jde - li o EEG změny po záchvatech FK z hlediska prognózy uvádí J. Vajnorský ve své knize tři eventuality vývoje. 1/ Po prodělaném záchvatu FK se na EEG objevují nespecifické abnormality, jež se dříve či později upraví a pokud takto zůstanou, FK se neopakují. 2/ Pokud jde o mírně abnormální EEG, tak se objevují typické známky paroxysmální aktivity a většinou se kromě eventuelních dalších FK žádné jiné záchvaty afebrilní neobjeví. 3/ Objeví-li se na původně lehce abnormálních záznamech po záchvatu FK specifické EEG změny náhle, dříve či později se dostaví záchvaty epileptické. [VAJNORSKÝ, 1984] Nejdůležitější ukazatelé pozdějších epileptických záchvatů jsou specifické epileptické rysy na EEG záznamech a genetická zátěž. FK vznikají v podstatě stejným mechanismem, jako pravé epileptické záchvaty u větších dětí nebo dospělých.
2.1.11 Febrilní kolapsy Febrilní kolaps /synkopa / dle definice Gaustata /1959/ a Naqueta /1964/ „ je klinická příhoda, charakterizovaná náhlou ztrátou vědomí, trvající zpravidla krátkou dobu, jakožto následek časově ohraničené generalizované mozkové ischémie /anoxie/." [VAJNORSKÝ, 1984, s. 43] V klinické praxi se rozdělují do dvou kategorií, kolapsy symptomatické a esenciální. Symptomatické kolapsy jsou jedním, nikoli však hlavním klinickým projevem základního onemocnění a vyskytují se během kterékoli onemocnění, v jehož průběhu dochází k poruše cévního zásobení takového stupně, že se dostaví hypoxie nebo anoxie mozku. Esenciální synkopy se projeví tam, kde selžou fyziologické mechanismy, které
20
regulují kardiovaskulární aparát. U dětí se mohou vyprovokovat okulokardiálním reflexem. Kolapsové stavy se mohou projevit ve dvou formách, jednoduché nebo konvulzivní. Jednoduché se projevují ztrátou vědomí, pádem v důsledku svalové atonie, bledostí, obracením očí v sloup a jejich trvání je 6 - 8 sec. Návrat vědomí po pádu je téměř okamžitý. EKG vykazuje patrnou několikasekundovou srdeční zástavu, případně prolongovanou bradykardii, na EEG se v laboratorní praxi objevují někdy okamžitě, jindy po několika sekundách bilaterálně synchronní a symetrické pomalé vlny o vysoké amplitudě. Po odeznění kolapsu vlny rychle vymizí. [VAJNORSKÝ, 1984] Konvulzivní kolapsy se vyznačují ztrátou vědomí a pádem, ale 2-3 sec po pádu svalovou chabost vystřídá tonické vypětí / opistotonus /, na které navazuje nebo může navazovat několik záškubů, zpravidla 3 až 4. Objevuje se výrazná mydriáza, výjimečně pěna u úst nebo pomočení. Tento stav je zpravidla delší, pohybuje se kolem 10 - 12 s, někdy i více. Na EKG se ukazuje náhle vzniklá několikasekundová srdeční zástava, nebo se objevuje jen bradykardie, jež vyústí v kardioinhibici. Po odeznění kolapsu se srdeční rytmus vrací do normálu, změny na EEG jsou kvalitně stejné jako u jednoduchých, ale vždy se objevují anoxické vlny v podobě generalizovaných epizod a jejich trvání je delší. Kolapsové stavy se jak u dětí, tak u dospělých, vyskytují při vagové hyperexcitabilitě, která se stoupajícím věkem klesá a nejvyšší je v kojeneckém věku. Stephenson /1978/ na základě svých výzkumů vyslovuje názor, že „ febrilní kolapsy jsou ve většině případů anoxické a nikoliv epileptické. Ten kdo měl možnost vidět jednoduché či konvulzivní kolapsy, potvrdí shodu klinického obrazu s FK.“ [VAJNORSKÝ, s. 44]
Charakteristika febrilních kolapsů
Trvání – „chvilkové“ – několik sec či minut Dítě má oči v sloup Dítě je bledé bez cyanózy a hypersalivace Dochází k náhlému ochabnutí těla, případně poklesu hlavy na hrudník a to zpravidla pří částečné nebo úplné vertikalizaci v náručí Dítě je napjaté, „ohnuté v zádech jako luk „ a hlava je natažená dozadu Tabulka č. 3 – Charakteristika febrilních kolapsů [VAJNORSKÝ, 1984]
21
Vznik febrilních kolapsů je dán primární hypoxií mozku, která vede k náhlé paralýze činnosti neuronů. Rozdíl od činnosti neuronů v průběhu epileptického záchvatu, je v tom, že zde dochází k potlačení jejich aktivity. Nejčastějším vyvolávajícím momentem je náhlá vertikalizace dítěte (v náručí matky), která při selhání fyziologických regulačních mechanismů vede ke kolapsu. [VAJNORSKÝ, 1984]
2.1.12 Vliv genetiky na FK Rodinný výskyt FK popisuje řada autorů - Livingston, Metrakos, Portnov, Kantor, Jennings a Bird a role genetické predispozice při vzniku FK je obecně uznávána. Genetické faktory ovlivňují i prognózu FK a eventuelní přechod v epileptický charakter záchvatů. Š. Rucki a A. Bohm /1998/ píší o tom, že práh pro křečovou aktivitu je ovlivněn hereditárně. Rozdílnost názorů, jedná-li se o autozomálně recesivní, autozomálně dominantní nebo polygenní typ dědičnosti nepopírá skutečnost, že se febrilní křeče častěji vyskytují u členů rodiny jednotlivců postižených FK ve srovnání s běžnou populací. Sourozenci dětí, jež prodělaly febrilní záchvat, mají 3 - 4 krát větší riziko výskytu než děti s negativní rodinnou anamnézou. A toto riziko je dále navýšeno při současném výskytu febrilních křečí alespoň u jednoho nebo obou rodičů. K. Goldemund /2001/ tvrdí, že genetický faktor je důležitý, protože FK u 1. stupně příbuzenstva zvyšují riziko výskytu dvakrát až třikrát. Studie ukazují, že geny vnímavosti k FK jsou lokalizovány na 8. a 19. chromosomu. Riziko vzniku u dětí s pozitivní anamnézou FK nebo epilepsie 40-50 % FK u některého z rodičů a sourozence 10 % FK u sourozence 15 % FK u jednoho z rodičů 0-5 % jeden z rodičů má nebo měl epilepsii 5-10 % sourozenec má nebo měl epilepsii [GOLDEMUND, 2001] Úloha genetických faktorů při vzniku febrilních křečí - na základě genealogické studie z roku 1979 se předpokládá vysoký stupeň genetické predispozice FK, a to hlavně
22
u nekomplikovaných záchvatů. Nekomplikované záchvaty jsou charakteristické několika základními body, a to sice, nikdo v rodině netrpí epilepsií, je vyloučeno perinatální poškození, k vzniku FK dojde mezi 6. měsícem až 6. rokem, délka záchvatu je kratší než 20 minut, jedná se o křeče generalizované, oboustranně symetrické, záchvaty jsou jednorázové a v mezidobí je normální, jak klinický, tak psychologický obraz i EEG nález. V případě, že žádný z rodičů netrpěl FK je riziko pro sourozence nižší, pokud trpěl FK jen jeden z rodičů procento se zvyšuje a pokud v dětství trpěli oba rodiče, procento je velmi vysoké, téměř 100 %. Výskyt febrilních křečí u rodičů znamená zvýšené riziko postižení jejich dětí, výskyt onemocnění
u
vzdálenějšího
příbuzenstva
toto
riziko
výrazněji
neovlivňuje.
[VAJNORSKÝ, 1984] Genetická zátěž ovlivňuje nejen tíži onemocnění, která se zpravidla vyjadřuje frekvencí FK, ale zvyšuje i riziko následného vzniku epilepsie. Názory na výskyt epilepsie v rodinách dětí s FK nejsou jednotné. Někteří autoři, jako Frantzeová nebo Annengers, neudávají vyšší výskyt epilepsie oproti normální populaci, naopak Nevšímalová nebo Fukuyama nalezli v příbuzenstvu zvýšenou frekvenci nejen záchvatů FK, ale i epilepsie. Podle studií Annengerse a spol. z roku 1979 dochází ke vzniku epilepsie u nekomplikovaných FK pouze v 2,5 %, kdežto u komplikovaných záchvatů vzniká pozdější epilepsie u 17 % pacientů. Nevšímalova a spol. /1975/ zjistili následnou epilepsii u dětí s FK až 4 násobně vyšší v těch rodinách, kde se v blízkém příbuzenstvu objevily záchvaty epileptického či febrilního rázu oproti rodinám s negativní rodinnou anamnézou. U dětí s pozitivní rodinnou anamnézou dochází i k častějšímu opakování FK. Mají těžší průběh, který může posléze ovlivnit další prognózu onemocnění. FK jsou samostatnou nozologickou jednotkou, odlišnou od epilepsie s výraznou genetickou predispozicí. Její úloha při vzniku FK je nesmírně důležitá. Častěji se tato zátěž projevuje ze strany matky, častější rodinný výskyt onemocnění je u chlapců než u dívek. Čím častěji dochází u dítěte k opakovaným záchvatům FK, tím větší je pravděpodobnost, že budou postiženi i ostatní sourozenci. Genetická zátěž je tedy faktor, který výrazně zvyšuje riziko vzniku onemocnění a zhoršuje i jeho prognózu. [VAJNORSKÝ, 1984] 23
2.1.13 Pozdní komplikace a následky FK Prognóza febrilních křečí je velice dobrá a nemění se ani v souvislosti s neprováděnou intermitentní nebo profylaktickou léčbou. U komplikovaných záchvatů febrilních křečí současně s několika nepříznivými faktory lze vývoj epilepsie očekávat v 9 % případů a u dětí s nekomplikovanými FK pouze v 1 % případů. [GOLDEMUND, 2001] Nejvýznamnějším následkem FK je zvýšené riziko recidivy a lehce zvýšené riziko epilepsie ve srovnání s běžnou populací. [Š.RUCKI, A. BOHM, 1998] Závažnost u opakovaných záchvatů spočívá ve větší pravděpodobnosti mozkového postižení. Afebrilní epileptické záchvaty se ve větší míře vyskytují u dětí po opakovaném záchvatu FK, než po záchvatu jednorázovém a nejméně jich nacházíme u dětí, které žádné FK neprodělaly. Podle Lennox - Buchtalové /1973/ každý záchvat zvyšuje riziko delšího trvání následujícího záchvatu se všemi následky. První, stejně jako kterýkoli z dalších záchvatů FK může být příčinou závažnějších funkčních nebo strukturních změn mozku s následnou epilepsií. Fishman /1979/ uvádí, že pravděpodobnost nových FK, má úzkou souvislost s neurologickým stavem dítěte před 1. záchvatem, s charakterem záchvatu a stářím dítěte při 1. záchvatu FK. Lennox - Buchtalová uvádí na prvním místě stáří dítěte v době 1. záchvatu, z dalších rizikových faktorů pak uvádí pohlaví, výskyt záchvatových stavů v rodině a virovou etiologii horečnatého onemocnění. Opakované záchvaty se mohou objevit stejně často jak u děvčat, tak u chlapců. Další faktor, který zvyšuje možnost opakování je organická léze mozku, k níž může dojít v gestačním, perinatálním nebo neonatálním období. Organické poškození mozku má větší podíl na vzniku záchvatu. U dětí, v jejichž příbuzenstvu se vyskytují febrilní záchvaty, nikoli afebrilní, je pravděpodobnost dalších FK až dvojnásobně vyšší než u dětí s negativní rodinnou anamnézou. [VAJNORSKÝ, 1984] Zvýšená metabolická potřeba mozku a snižování energetických zásob během záchvatu jsou příčinami, jež vedou k ireverzibilním strukturním změnám CNS při FK. Faktory, které se uplatňují při zvýšení metabolických potřeb je teplota a vlastní záchvat.
24
Silné kontrakce dýchacího svalstva vedou při dlouhotrvajících záchvatech k respirační insuficienci až k apnoi s následnou cyanózou. Důvod, proč dochází k strukturním změnám CNS u dětí ve stáří 6 měsíců až 4 let vysvětluje Prichard /1974/ tím, že starší děti a dospělí se s poruchou homeostatického mechanismu lépe vyrovnávají. Rozdíl tkví v tom, že mozek dospělého člověka tvoří 2 %, u 15 ti měsíčního dítěte mozek představuje 10 % celkové tělesné hmotnosti, ale metabolická aktivita mozku batolete je stejná jako u dospělého. Rezervy pro normalizaci homeostázy jsou nízké a při FK selhává kompenzační mechanismus a tím dochází k hypoxii mozku, která může vést až k edému mozku. [VAJNORSKÝ, 1984]
Mortalita K nejzávažnějším, naštěstí nejvzácnějším komplikacím patří smrtelný průběh záchvatů. Eklholm a Niemineva /1950/ udávají až 11 % mortalitu, kdežto u Frantzové / Lennox Buchtalové /1973/ je nižší než 0,5 %. Patologickoanatomický nález byl ve všech případech téměř uniformní, došlo k edému mozku, těžkým ischemickým změnám nervových buněk mozkové kůry, vakuolizaci cytoplazmatu, venostáze a hyperémii mozku. [VAJNORSKÝ, 1984] Neurologické komplikace Doposud nebylo zjištěno, že by FK výrazně zvyšovaly riziko neurologického postižení, mentální retardace nebo kognitivních a behaviorálních poruch. [Š.RUCKI, A. BOHM, 1998] Po dlouhotrvajících záchvatech nebo po status epilepticus se objevují přechodné nebo trvalé neurologické poruchy, poruchy motoriky a koordinace, mentální retardace, obtíže při učení, porucha koncentrace, pozornosti, poruchy chování a epilepsie. K odhalení závažnějších neurologických následků stačí běžné neurologické vyšetření, k odhalení nápadného neurologického efektu, jako například apraxie, je nutné cílené vyšetření. Nejčastějším nálezem bývá hypotonie /25 %/, dále pak jednostranné pyramidové jevy a unilaterální dysdiadochokinéza. Aicardi a Chevrie /1976/ ve svém výzkumu 402 dětí zjistili u 24 dětí hemiplegie 25
(12 levostranných a 12 pravostranných), u zbývajících 13 jiné neurologické komplikace. U dětí, které měly tyto neurologické změny, se často objevila současně i epilepsie. Aicardi a Chevrie /1970/ podali zprávu o 239 dětských pacientech, z nichž u 28 % byla provokujícím faktorem teplota. V roce 1976 pak ze skupiny 402 dětí mělo 32,6 % vážné následky po FK, ať už epilepsii, neurologické abnormality nebo mentální retardaci a výskyt byl vyšší u těch, kteří prodělali komplikované nebo opakované záchvaty. U dětí, jež prodělaly první záchvat ve věku 20 měsíců a více se žádné komplikace nevyskytly. Výzkum Nelsona a Ellenberga, který byl proveden v roce 1978 a tvořil 1706 pacientů, byl více než pozitivní, přechodné neurologické komplikace byly pozorovány ojediněle a k žádnému úmrtí nedošlo. Výraznou roli pro vznik neurologických následků a pro vývoj intelektových schopností hraje jednak pohlaví a jednak stáří dítěte v době prvního záchvatu. [VAJNORSKÝ, 1984] Britští autoři Verity a spol. ve svém výzkumu 303 dětí s FK neprokázali rozdíly v jejich chování, tělesné výšce, obvodu hlavy nebo intelektuální zdatnosti při srovnání s kontrolní skupinou. A týkalo se to i 10 dětí, které prodělaly křeče delší než 60 minut. [Š. RUCKI, A. BOHM, 1998]
Epilepsie Patří k nejzávažnějším komplikacím FK. Může se objevit po různě dlouhé latentní době. Mezi FK a následnou epilepsií je úzký vztah a je dána následkem strukturních změn v mozku, které vznikly po jednorázovém, nebo častěji po opakovaném záchvatu FK. Lennox - Buchtalová /1973/ uvádí ukazatele, které mohou zvyšovat pravděpodobnost vzniku epilepsie po FK. Jedná se o dlouhotrvající záchvat, hemikonvulze, opakované FK, první záchvat před prvním rokem života u dívek, neurologické abnormality a mentální retardace před prvním záchvatem a epileptická choroba v rodině. Nelson a Ellenberg /1976/ uvádějí, že v případě komplikovaného 1. záchvatu FK u dosud zdravých dětí, je riziko následné epilepsie 3 - 4 x větší než u jednoduchých záchvatů, kdy je pouze 2 násobné. A v případě, že je dítě před záchvatem neurologicky nebo mentálně postiženo, je riziko 5 násobně vyšší. Hauser a spol /1977/ udává sedmi násobné riziko vzniku epilepsie u všech dětí po FK ve srovnání se zdravou dětskou populací. 26
Rozdílné jsou i názory na incidenci afebrilních záchvatů / epilepsie / po FK . Frantzenová a spol uvádějí 1 %, van den Berg a Yerusalmy 3 %, Svatý 4,5 %, Taylor, Ounsted, Degen, Goller 16 % Sogava a Imamura až 26 %. Po FK je častý výskyt parciálních záchvatů s komplexní symptomatologií nebo generalizovaný záchvat s křečemi nebo bez nich. Rozvoji epileptické choroby lze čelit jen rychlým ukončením vzniklého záchvatu FK a snížením rizika vzniku opakovaných záchvatů. [VAJNORSKÝ, 1984 ] Š. Rucki, A. Bohm, /1998/ ve své práci poukazují na to, že riziko následné epilepsie po benigních křečích je nižší než 3 %, ale za přítomností rizikových faktorů, viz tabulka níže, se může zvýšit až na 15 %. V běžné dětské populaci však přítomnost či nepřítomnost FK nepomáhá k určení prognózy možného vzniku epilepsie, protože zbývajících 85 % dětí, kteří trpí epilepsií nikdy FK neprodělalo. Riziko následné epilepsie
Komplexní iniciální křeče (fokální, delší 15 minut, recidivující během téhož onemocnění) Epilepsie u příbuzenstva prvního stupně (rodiče, sourozenci) Neurologická abnormalita nebo retardace vývoje
Tabulka č. 4 – Riziko následné epilepsie [Š. RUCKI,A. BOHM, 1998] Mentální retardace Dochází k ní po prodělaném febrilním status epilepticus, dle některých autorů u 48 % dětí. A čím je dítě mladší v době 1. záchvatu, tím větší je riziko psychického postižení. Pokud febrilní záchvaty vyústily v temporální epilepsii / parciální záchvat s elementární nebo komplexní symptomatologií /, byl inteligenční kvocient v performační i verbální č. Wechslerovy škály snížen. Odhaduje se, že se po FZ mentální retardace vyskytuje u 1,9-17 % dětí. V případě mentálně retardovaných pacientů se FK objevovaly většinou před 18. měsícem a jednalo se povětšinou o opakované záchvaty. [VAJNORSKÝ, 1984]
27
3. PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Dotazníkové šetření Jako výzkumnou metodu ke své práci jsem zvolila dotazníkové šetření. Dotazník je uveden jako příloha č. 1. Dotazníkové šetření proběhlo v březnu roku 2014 a zabývá se problematikou febrilních křečí, incidencí v rodině nebo blízkém okolí, schopností poskytnout první pomoc, profylaktickou léčbou, případnou recidivou tohoto stavu, první a opakovanou reakcí ze strany rodičů či pedagogů na záchvat febrilních křečí. Dotazník byl sestaven tak, aby byl pro oslovené respondenty co nejvíce srozumitelný. Dotazník byl anonymní, aby v některých lidech nevzbuzoval zbytečné obavy a nezasahoval příliš do soukromí jednotlivých osob. Dotazníkem jsem oslovila některé pedagogy ze ZUŠ v České Lípě, kde pracuji, stejně tak jsem oslovila pedagogy a rodiče z mateřské školy v České Lípě a pedagogy a rodiče, kteří se pohybují v mateřském centru Pumpkin v České Lípě, dále okruh svých známých, ze strany rodičů, kteří se s FK setkali nebo nesetkali. Následně sebraná data byla vyhodnocena pomocí tabulkového editoru Microsoft Word. Jednotlivé položky byly seřazeny, graficky znázorněny a vyhodnoceny v procentech. Dotazníkové šetření obsahuje 16 otázek, zkoumá všeobecné informace o respondentech, zkoumá incidenci febrilních křečí, délku a věk při prvním záchvatu, reakce přítomných na záchvat FK, profylaktickou léčbu, případnou recidivu a s ní spojenou následnou reakci na opakovaný záchvat. Bylo vytvořeno 100 dotazníků pro snazší procentuelní vyhodnocení a tento počet byl vyplněn 93 respondenty z řad široké laické veřejnosti, zahrnující rodiče dětí, známé dětí, jež FK prodělaly, pedagogy a pracovníky zdravotního zařízení.
28
3.2 Vyhodnocení dotazníkového šetření
Graf č. 1 – Pohlaví respondentů Z celkového počtu 93 respondentů, jak je patrno z grafu č. 1, dotazník vyplnilo 17 mužů (18 %) a 76 žen (82 %).
Graf č. 2 – Věk respondentů V mém dotazníkovém šetření jsem se soustředila i na věkové skupiny respondentů. Nejmladší skupinu ve věku od 20 do 30 let tvořilo 15 respondentů (16 %), druhou, nejpočetnější supinu, ve věku 31 až 40 let tvořilo 45 respondentů (48 %), třetí skupinu
29
ve věku 41 až 50 let tvořilo 25 respondentů (27 %) a zbývajících 8 respondentů (9 %) tvořila skupina lidí starších 50 let.
Graf č. 3 – Pracovní obor Ze zkoumaného vzorku byli v 11 případech (12 %) respondenti pracující ve zdravotnictví, 24 respondentů (26%) ve školství a zbývajících 58 respondentů (62 %) bylo pracujících mimo zdravotnictví a školství.
Graf č. 4 – Počet dětí Z celkového počtu 100 % respondentů mělo jedno dítě 35 dotazovaných (38 %), dvě děti 42 dotazovaných (45 %), tři děti 5 dotazovaných (5 %), čtyři a více dětí 3 dotazovaní (3 %) a 8 dotazovaných (9%) nemělo dítě žádné. 30
Graf č. 5 Znalost febrilních křečí V páté otázce mého dotazníkového šetření jsem se dotazovala na febrilní křeče. 65 respondentů (70%) mělo povědomí o FK a zbývajících 28 respondentů (30 %) nemělo.
Graf č. 6 – Kde jste se o FK dozvěděli Další otázkou zkoumání jsem chtěla zjistit, jakým způsobem se o FK respondenti dozvěděli. Největší skupinu, 33 %, tvořilo 31 respondentů, kteří se o FK dozvěděli od známých, 15 respondentů (16%) bylo o FK informováno při návštěvě pediatra, 13 respondentů (14%) až při samotné hospitalizaci s FK, 8 respondentů (9%) z internetových stránek a 26 respondentů (28%) o FK nikdy neslyšelo.
31
Graf č. 7 – Postup PP u febrilních křečí Následující otázkou jsem chtěla zjistit, jaký by byl postup při PP u febrilních křečí. Vzhledem k tomu, že někteří volili více než jednu variantu, vyhodnotila jsem i tyto kombinace. 35 respondentů (38 %) by snižovalo teplotu chladnými zábaly, 26 respondentů (28 %) by podávalo antipyretika, 13 respondentů (14 %) antikonvulziva, 10 respondentů (11%) by zvolilo kombinaci chladných zábalů s antipyretiky, 3 respondenti (3%) pak chladné zábaly s antikonvulzivy a zbývajících 6 (6%) by zvolilo všechny tři varianty.
Graf č. 8 – Volání na ZZS
32
Dalším zkoumáním jsem chtěla zjistit, kolik respondentů by kontaktovalo ZZS, v našem případě 62 respondentů (67 %) by volalo ZZS (33 ze skupiny těch, kteří měli povědomí o FK, ale nedošlo k nim, 19 ze skupiny, u které k FK došlo a 10 ze skupiny, jež neměla povědomí o FK) a zbývajících 31 respondentů (33 %) by ji nevolalo.
Graf č. 9 – Výskyt prvního záchvatu FK Otázkou č. 9 jsem zjišťovala incidenci FK, abych však oslovila větší množství respondentů, nesoustředila jsem se jen na incident v případě vlastního dítěte, ale i incident v blízkém okolí. 23 respondentů (25 %) odpovědělo, že v jejich blízkosti došlo k FK, 70 respondentů (75 %), že nikoli. V 7 případech se jednalo o zkušenost v případě prarodičů nebo blízkých příbuzných, kteří se v době incidentu pohybovali v přímé blízkosti záchvatu, v jednom případě se jednalo i o zkušenost s vlastními FK, prodělanými v dětství.
Graf č. 10 - Věk při 1. záchvatu 33
Otázku č. 10 jsem směřovala k zjištění věku dítěte v době 1. záchvatu FK. Z celkového počtu 23 (100 %), 10 respondentů (44 %) uvedlo věk dítěte od 6 do 12 měsíců, 9 respondentů (39 %) pak věk od 13 – 18 měsíců, 3 respondenti (13 %) věk od 19 - 36 měsíců a jeden respondent (4 %) věk od tří do pěti let.
Graf č. 11 – Délka záchvatu FK Dalším dotazem jsem chtěla ve svém šetření zjistit délku záchvatu FK. Ze 100 % (23) respondentů, 11 respondentů (48 %) uvedlo délku 1 minuty nebo kratší, 9 respondentů (39%) uvedlo délku záchvatu 3 - 5 minut. V 6 z těchto případů došlo k recidivě. Ve 3 případech (13 %) trval záchvat 6 – 10 minut a u 2 z nich došlo k recidivě, mohlo se zde jednat o komplikované FK.
Graf č. 12 – Profylaktická léčba
34
Otázka č. 12 se týká užívání léků, které byly po prodělaných FK pacientům doporučeny. 20 respondentů (87 %) z celkového počtu 23 s incidentem FK odpovědělo, že na základě doporučení užívá léky jako profylaxi FK, zbývající 3 respondenti (13%), že nikoli.
Otázka č. 13 -- Podání léků, jako profylaxe FK antipyretika
4% 12%
diazepam tbl
7% 8%
diazepam per rectum
69%
dle stavu diazepam tbl nebo per rectum
Graf č. 13 – Léky, jako profylaxe FK V otázce č. 13 respondenti odpovídali, jaké léky by u záchvatu FK podávali, ať už léky proti horečce, křečím nebo kombinaci obojího. Tato otázka byla ukazatelem toho, že rodiče u svých dětí už někdy febrilní křeče zažili a jsou správně erudováni, jak předejít opakování záchvatu. 4 respondenti (4 %) by podali antipyretika, 11 respondentů (12 %) pak diazepam tbl, 7 respondentů (7 %) diazepam per rektum, v případě vlastního záchvatu, 8 % diazepam tbl nebo per rektum, podle situace a zbývajících 64 respondentů (69 %), ze skupiny těch, kteří nezažili FK by nepodalo žádná farmaka, z důvodu nevědomosti. Toto šetření navýšili krom rodičů dětí s FK i pracovníci z řad zdravotnického oboru 6 % a pracovníci ze školství 2 %.
35
Graf č. 14 – Recidiva FK Otázka č. 14 se týká recidivy FK, z celkového počtu 23 případů (100 %) 10 respondentů (43 %) odpovědělo, že u nich došlo k recidivě FK, 13 respondentů (57 %) opakované záchvaty nepotvrdilo. Ze skupiny recidivujících FK bylo 6 % těch, u nichž proběhly FK křeče ve věku 6 - 12 měsíců, 2 % těch, u nichž došlo k FK ve věku 13 - 18 měsíců a 2 % s FK ve věku 19 - 36 měsíců.
Otázka č. 15 -- Průběh následných FK
31%
lehčí průběh těžší průběh
56%
k následným FK nedošlo
13%
Graf č. 15 – Průběh následných FK
36
Otázkou č. 15 mého dotazníku jsem chtěla zjistit průběh následných FK. U 13 respondentů (56 %), jež prodělali 1. FZ k žádné recidivě nedošlo. U 7 respondentů (31 %) k recidivě došlo, ale průběh záchvatu byl lehčí. Z tohoto počtu se ve 4 případech jednalo o první křeče ve věku 6 - 12 měsíců, ve dvou ve věku 13 - 18 měsíců a v jednom ve věku 19 - 36 měsíců a délka křečí byla u 2 případů 1 minutu a méně a u 5 případů délka 3 - 5 minut. Druhou skupinu, 3 případy (13 %) recidivujících FK tvořily ty s horším následným průběhem. Jednalo se o křeče, které ve 2 případech proběhly ve věku 6 - 12 měsíců a jejich délka byla 6 - 10 minut a v jednom případě se dostavily ve věku 19 – 36 měsíců a jejich délka byla 3 - 5 minut.
Graf č. 16 – Reakce na opakovaný záchvat Závěrem mého dotazníku jsem se ptala respondentů, kteří prožili 1. FZ a i následný FZ na jejich opakovanou reakci. 8 respondentů (80 %) odpovědělo, že reakce byla lepší, pohotovější, u 2 respondentů (20 %) byla stejná. V případech lepší následné reakce se jednalo o 4 respondenty ve věku 20 - 30 let a 4 respondenty ve věku 41 - 50 let, výjimkou byli jen 2 respondenti ze skupiny 20 - 30, u nichž reakce na opakovaný záchvat byla stejná.
37
3.3 Edukační příručka Vzhledem k zjištění mého dotazníkového šetření o nepříliš dobrém povědomí a současné PP u febrilních křečích jsem se rozhodla vytvořit příručku, která by mohla tuto problematiku několika základními body vyřešit, zabránit stresu z případně vzniklé situace a zamezit i případným následkům, spojeným s FK.
EDUKAČNÍ PŘÍRUČKA
Febrilní křeče se vyskytují u malých dětí jako reakce na rychlý vzestup teploty. Nejčastěji se objevují na počátku horečnatého onemocnění u dětí ve věku 6 měsíců až 5 let. Většina febrilních křečí nastává při teplotách 39 – 40 °C, ale mohou být i nižší, je to individuální. Délka záchvatu může být několik sekund nebo i minut (je-li delší než 15 minut, jedná se o záchvat komplikovaný). Během záchvatu dochází k svalovým záškubům končetin, případně celého těla, dítě sebou škube, třese se. Typické je nepravidelné povrchní dýchání a může dojít až ke ztrátě vědomí.
Projevy febrilních křečí
vysoké teploty, překrvení v obličejové části
nepravidelné povrchní dýchání
ztuhnutí těla, případně prohnutí do oblouku
třes
stav bezvědomí
oči obrácené v sloup
pěna u úst
38
První pomoc při febrilních křečích
položit dítě na postel nebo na zem
zabránit poranění dítěte (odstranit z dosahu předměty, o něž by se mohlo zranit)
zajistit a kontrolovat základní životní funkce
hlavu otočit na stranu pro případ zvracení a lepší odtok slin
kontaktovat ZZS
dítě šetrně fyzikálně ochladit pomocí vlažných obkladů celého těla
pokud je při vědomí, podávat chladné nápoje.
křeče netlumit mechanickým násilím
podávat léky proti horečce, je- li pacient při vědomí a nezvrací
podávat léky proti křečím
Kdy by se měl kontaktovat lékař
při prvním záchvatu FK
pokud jsou křeče delší než 15 minut
pokud dítě nepřichází k vědomí
při problémech s dýcháním
Prevence opakování febrilních křečí
snižování teploty již při prvních příznacích horečky
na základě doporučení lékaře podávat v prvních dnech horečnatého onemocnění tlumící léky (DiazepamR) v menších dávkách jako prevence křečí diazepam per rectum pro případ akutního febrilního záchvatu
Následky febrilních křečí
ve většině případů nejsou nebezpečné
nezpůsobují poškození nervového systému ani mozku
nejvýznamnějším následkem je zvýšené riziko recidivy.
riziko vzniku epilepsie je jen mírně vyšší u dětí s FK ve srovnání s běžnou populací a je typičtější po závažném průběhu febrilních křečí nebo častém opakování febrilních křečí. 39
DISKUZE . V průběhu psaní absolventské práce jsem čerpala i z mých vlastních zkušeností, které jsem získala během FK, které prodělal můj syn. Dotazníkové šetření poukázalo na skutečnost, že stejně jako v mém případě byli rodiče při záchvatu febrilních křečí vystresovaní, nevěděli co dřív dělat a první myšlenkou bylo kontaktování rychlé záchranné služby. Teoretická část práce je věnovaná souhrnu informací o febrilních křečích, ať už definici, rozdělení, klinickém obrazu, incidenci, recidivě, laické i odborné PP, vyšetření s nimi související, genetice a v neposlední řadě i případným komplikacím po prodělaném záchvatu. Praktická část pak byla věnována dotazování na FK, ať už na jejich znalost, PP, incidenci, recidivu, reakci při prvním záchvatu a následnou reakci při recidivě FK. Příjemným překvapením pro mě bylo zjištění otázky č. 5, kdy více než polovina respondentů, celých 70 % měla povědomí o febrilních křečích. Následující otázka potvrdila, že se většina z nich, 33 %, se o FK dozvěděla od známých, pouze 16 % při návštěvě pediatra a 14 % až při samotné hospitalizaci. Otázka č. 7, která byla věnována postupům PP při febrilních křečích, poukazovala na zkušenost s FK a na obor zaměstnání respondentů. Pracovníci z řad zdravotnictví zcela pochopitelně v 9 % odpovídali ve prospěch chladných zábalů a antipyretik, 2 % z nich by podala i antikonvulziva. Pracovníci pedagogického oboru pak ve 4 % volili kombinaci chladných zábalů a antipyretik, v 1 % antikonvulziva. Podle dotazníku z jedné MŠ jsem zjistila, že mají ve své lékárničce i diazepam ve formě roztoku pro rektální použití, což bylo milým zjištěním nejen z hlediska edukace zdejších pracovníků, ale i z hlediska možné akutní PP při případném incidentu. Další dotaz byl věnován kontaktování ZZS, 67 % respondentů by ji kontaktovalo. Kontaktování ZZS by volilo i 10 % z těch, kteří o febrilních křečích neslyšeli. Tato statistika byla zcela pochopitelná, protože při jakékoli život ohrožující situaci a s ní spojené neznalosti PP, je tato myšlenka na 1. místě. Zajímavým, i když ne překvapivým bylo zjištění, které jsem na základě dotazníků vypozorovala, že v případě rodičů, kteří měli více než jedno dítě, mělo zkušenosti
40
s poskytováním PP u dětí 26 respondentů, povědomí o FK pak 39 respondentů, z celkového počtu 50. Ze skupiny rodičů jednoho dítěte nebo žádného mělo povědomí o FK 28 z celkového počtu 43 respondentů. Otázka č. 5, jež měla zkoumat povědomí o FK, byla následně ověřena otázkami s FK spojenými, ať už se jednalo o postup při první pomoci při febrilních křečích, nebo i případnou vědomostí z hlediska profylaxe. Otázka č. 9 byla věnována incidenci FK. Poukazovala na 23 případů febrilních křečí, z nichž 10 proběhlo ve věku 6 - 12 měsíců, 9 pak ve věku 13 - 18, 3 ve věku 19 - 36 měsíců a v jednom případě se jednalo o FK ve věku 3 – 5 let. Délka záchvatů byla v 11 případech jedna minuta a méně, v 9 případech od 3 do pěti minut a zbývající 3 případy měly trvání delší než 6 minut. Vzhledem k věku a délce trvání FK se zřejmě jednalo o nekomplikované FK. Další dotazování bylo v otázce č. 12 směřováno na profylaktickou léčbu, 20 z celkových 23 zahájilo profylaktickou léčbu. Otázka č. 13 se soustředila na druh profylaktické léčby, 4 % respondentů by podávala antipyretika (ibuprofen, paracetamol), 12 % respondentů při vyšších teplotách DiazepamR tbl, 7 % DiazepamR per rektum při záchvatu a 8 % diazepam a lékovou formu by aplikovali podle stavu pacienta. Zbývajících 69 % respondentů by nepodávalo žádná farmaka, vzhledem k nevědomosti a neprodělaným záchvatům FK. K recidivě FK došlo u 10 případů. U 4 případů ze skupiny křečí, které proběhly mezi 6 – 12 měsícem a trvaly 3 - 5 minut došlo k recidivě s následným lehčím průběhem. Reakce rodičů byla ve všech případech lepší. U 2 případů, které proběhly ve stejném věku, měly však trvání 6 - 10 minut, byl průběh následných záchvatů horší a reakce ze strany rodičů stejná. Další 2 případy recidivujících FK měly lehčí průběh, k 1.FK u nich došlo ve věku 13 - 18 měsíců a délka jejich trvání byla 3 – 5 minut. Reakce ze strany rodičů byla lepší. Zbývající 2 případy recidivy tvořila skupina, u které došlo k prvním křečím ve věku 19 – 36 měsíců, délka záchvatu byla 3-5 minut, jen následné křeče se lišily. V prvním případě se jednalo o recidivu s lehčím průběhem a pohotovější reakcí ze strany rodičů. V druhém případě došlo k recidivě s těžším průběhem a reakce rodičů byla stejná. Vzhledem k odpovědím rodičů lze soudit, že většina z těch, kteří u svých dětí febrilní křeče už někdy zažili, je správně erudováno, jak předejít opakovanému záchvatu a vědí jak postupovat při dalším incidentu FK. 41
Nedostatky jsem odhalila v neinformovanosti některých rodičů ze strany dětských pediatrů. Informace o FK ze strany pediatra získalo pouze 16 % z respondentů, myslím, že tato statistika by měla být vyšší. A stejně tak povědomí o PP s nimi související. Informaci o možných FK a první pomoci při nich by měl znát každý rodič dítěte, jež alespoň jednou prodělá teploty vyšší než 38,5 °C. A právě proto jsem se v druhé části své absolventské práce snažila poskytnout příručku, která by podala základní informace o FK a první pomocí s nimi spojenou.
42
ZÁVĚR
Pro vytvoření této absolventské práce bylo zvoleno téma „ Edukace rodičů o první pomoci při febrilních křečích. “ Výzkum byl zaměřen na rodiče, pedagogy a širokou laickou veřejnost. V mé práci byl stanoven jeden hlavní cíl, charakterizovat problematiku FK, zvýšit povědomí o nich a poskytnout informaci o první pomoci při záchvatu febrilních křečí. V teoretické části absolventské práce jsem podala komplexní písemný souhrn informací o problematice febrilních křečí, včetně jejich incidence, recidivy, klinického obrazu, laické a odborné první pomoci a možných pozdních komplikacích. Praktická část byla zaměřena na dotazníkové šetření, prozkoumání hloubky znalostí FK, incidence, recidivy, znalosti poskytování první pomoci s tímto stavem spojené a dotazování směřovalo i na případnou profylaktickou léčbu po samotném incidentu FK. V závěru praktické části byla vytvořena stručná příručka pro rodiče a pedagogy, která by měla pomoci rozpoznat tento stav a poskytnout základní informace o postupu první pomoci při febrilním záchvatu. Vypracováním teoretické a praktické části byl splněn cíl mé absolventské práce. Provedením dotazníkového šetření bylo zjištěno, že řada z respondentů má povědomí o febrilních křečích, ale ne každý z nich je schopen racionálního přístupu a první pomoci. Většina z nich by na prvním místě kontaktovala linku první pomoci, podávala antipyretika a chladné zábaly. Většinou až po prodělaném záchvatu febrilních křečí byli respondenti správně erudováni o febrilních křečích a v případě recidivy došlo k výraznému zlepšení reakce z jejich strany. Záměrem mé absolventské práce, kromě předložení komplexního souhrnu informaci o FK, bylo podat stručnou informaci o základech při poskytování první pomoci, čehož jsem dosáhla vytvořením edukační příručky. Správná edukace by měla zbavit rodiče či osoby, které se dostanou do kontaktu s incidentem febrilních křečí zbytečného stresu a včasné a účelné poskytnutí první pomoci by mělo snížit nebezpečí tohoto stavu a zabránit případným následkům.
43
RESUME
Education of Parents about First Aid with Febrile Convulsions The aim of the assignment is to inform the general public and especially parents about febrile convulsions with their signs and symptoms, also to determine the level of awareness about this disease among the general public. Febrile seizures represent the most frequent convulsive states in early childhood and usually appear in the early febrile illness. They occur the most commonly in children aged six months to four years. Convulsions are caused by fever. They appear suddenly, usually in the afternoon or evening when the temperature rises and the child is usually tired or exhausted. Relations between the body temperature and convulsions were already known by Hippocrates. Acute febrile illness is usually accompanied by these convulsions that represent the first initial symptoms or occur from the first to the third day of the disease. Febrile convulsions affect 2 - 8 % of patients. Febrile seizure is an emergency situation that has a short duration, usually lasts only a few seconds or minutes, but for parents this time period seems to be long-lasting. As the result they often panic and are unable to think with a common sense. The most important step is to protect the child from falling, to ensure the airways and breathing. The efficient first aid is important for prevention of further possible complications, the most serious epileptic fits or permanent neurological and psychological consequences. Febrile convulsions manifest themselves as a result of abnormal brain activity by stiffening of all the body, with the head in tilted position, with the fixed view or the eyes turned heavenward. The child is usually exhausted and loses consciousness. Febrile seizures emergency treatment includes diazepam administered rectally if seizures last longer than 5 minutes and may be repeated after 5 minutes if the seizures have not stopped. Febrile seizures prevention includes antipyretics, diazepam given orally and
44
rectally that may prevent febrile seizures if it is given at onset of febrile illness. An antiepileptic drug such as Phenobarbital has the same effect in preventing febrile seizures. Prognosis is good. There is no evidence for an increased risk of death, even for children with status epilepticus. Febrile seizures recur in about 30 %. The risk of epilepsy increases with complex febrile seizures, other neurological abnormalities and family history of epilepsy. The author herself has own experience with febrile seizures when her son was 18 month old. The author creates the manual that will be at disposal for parents whose children are predisposed to febrile convulsion seizures.
Key words: febrile seizure, convulsion, awareness, prevent aspiration, health, abnormal brain activity
45
ZRATKY CNS – centrální nervová soustava FK – febrilní křeče FZ – febrilní záchvat HEB – hematoencefalická bariéra - je označení pro bariéru, která odděluje vnitřní prostředí mozku
obratlovců od cévního systému v těle a umožňuje jen omezený transport látek mezi mozkovou tkání a krví PP – první pomoc
SLOVNÍK Akrální – koncový, okrajový Antikonvulziva – léčiva k uvolnění křečových stavů a k léčbě epilepsie Apnoe – dočasné přerušení dýchání, ke kterému dochází během spánku Apraxie - ztráta schopnosti vykonávat koordinované, účelné a naučené pohyby Barbituráty - deriváty kyseliny barbiturové, mají vysoký tlumící účinek na CNS Benigní – nezhoubný, neškodný Bradykardie - pomalá, zpomalená srdeční činnost, snížená tepová frekvence Cyanóza – modrofialové zbarvení kůže a sliznic způsobené nedostatečným okysličováním krve Dysfunkce – narušená nebo odchylná funkce orgánů Determinující - vymezující Dysdiadochokinéza- nemožnost provádět rychlé alternující pohyby končetinami jako otáčení rukou do pronace/supinace Excesivní - nadměrný, přemrštěný, příliš intenzivní, extrémně výkonný Febrílie -horečnatý stav - zvýšená tělesná teplota Fenomén - jev, úkaz, skutečnost Genetická predispozice - vrozená nebo získaná náchylnost, sklon Gestační věk - počet týdnů strávený v děloze od početí, délka těhotenství od začátku oplodnění Generalizované tonické křeče - neboli "grand mal" – velký epileptický záchvat
46
Hemiparéza - částečné ochrnutí jedné poloviny těla, které je způsobeno některými neurologickými nemocemi, například krvácením do mozku nebo nádorem. Může také vzniknout nemocí zvanou encefalomalacie, což je nedostatečné prokrvování určité tkáně mozku. Homeostáza - samočinné udržování hodnoty nějaké veličiny na přibližně stejné hodnotě. U živých organismů je to schopnost udržovat stabilní vnitřní prostředí, které je nezbytnou podmínkou jejich fungování a existence, i když se vnější podmínky mění Hyperexcitabilita – vyšší dráždivost při postižení neurózami a psychózami Hyperiritabilita - zvýšená dráždivost Hypersalivace - zvýšené vylučování slin Hyponantréníe – pokles sodíku pod hodnotu 130 mmol/l, ztráty sodíku převažují nad ztrátami vody Idiosynkratická fatální hepatoxicita - toxické poškozením jater charakteru chronické hepatitidy / zánět / Incidence - nemocnost, demografický ukazatel počtu nových onemocnění k počtu obyvatel Intermitentní - střídavý, přerušovaný, občasný, nespojitý, periodický, vracející se, přerývaný Intravenózně, i.v. - podání léku do žíly Intramuskulárně, i.m. - podání léku do svalu Insuficience - nedostatečnost, selhání činnosti, slabost, neschopnost plnění Konvulzivní - křečový Likvor – mozkomíšní mok Maligní - zhoubné Maturace – zrání, dospívání Mydriáza - rozšíření zornice Myelinizace - postupné vytváření obalů (myelinových pochev) nervových spojů Neuronální excitabilita – dráždivost neuronů Neurotransmiter – „přenašeč „chemická látka uvolňovaná z nervového zakončení na synapsi. Slouží k přenosu impulsu přes synaptickou štěrbinu a umožňuje tak další šíření podráždění nebo vyvolání určité reakce Noxa – škodlivina Nozologie - nauka o třídění nemocí Okulokardiální reflex - jedná se o reflex, který způsobí zpomalení tepu při stlačení očních bulbů a je zprostředkován prodlouženou míchou. 47
Ontogeneze - původ a vývoj jedince Opistotonus – pozice těla s obloukovitým prohnutím dozadu (do „mostu“), které je způsobeno křečí zádového svalstva Perinatální - vztahující se k období před porodem dítěte a krátce po něm Postnatální - poporodní, po narození Profylaktický – zamezující nákaze, ochranný, zabývají se cílenou prevencí Prolongovaný – prodloužený, přetrvávající Recidiva – opakování, návrat Reziduální symptom – přetrvávající příznak Somnolence - snížená bdělost, ospalost, chorobná dřímota Status epilepticus – je stav přímo ohrožující život. Jedná se o dlouhodobé epileptické křeče, kdy
postižený nenabývá vědomí ani po 10 - 15 minutách od počátku křečí, nebo má více záchvatů během hodiny. Ultrastruktura – jemná struktura buněk Vakuolizace – buněčný edém, zvětšení buňky Venostáza – městnání krve v žilách Vertikalizace - pomalé uvedení do vertikální /svislé / polohy
48
Bibliografie 1. AMBLER, Z. Neurologie: pro studenty lékařské fakulty. 5. vyd. Praha: Karolinum, 2004. 400 s. ISBN 80-246-0894-4. 2. FULLER, G. Neurologické vyšetření snadno a rychle. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 256 s. ISBN 978-80-247-1914-6. 3. OREL, M., FACOVÁ, V., a kol. Člověk, jeho mozek a svět. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. 256 s. ISBN 978-80-247-2617-5. 4. OŠLEJŠKOVÁ, H. Epileptické a neepileptické záchvaty v dětství a adolescenci. 1. vyd. Plzeň: Adéla, 2009. 150 s. ISBN 978-80-87094-03-7. 5. ŠLAPAL, R. Vybrané kapitoly z dětské neurologie pro speciální pedagogy. Brno: Paido, 2002. 36 s. ISBN 80-7315-017-4. 6. VAJNORSKÝ. Febrilní křeče u dětí. 1984. vyd. Praha: Avicenum. ISBN 08-051-84 7. SRNSKÝ, Pavel. Standardy první pomoci. Praha : Český červený kříž, 2002. ISBN: 80- 239-2050-2.
Periodika: 8. NOVÁK, Ivan. Naléhavé situace u dětí v přednemocniční péči: Křeče a bezvědomí. Vox Pediatriae. 2005, roč. 5, č. 6, s. 18-20. ISSN: 1213-2241. 9. RUCKI, Štěpán — BÖHM, A. Febrilní křeče. Československá pediatrie, 1998, Roč. 53, č. 10, s. 637-644. ISSN: 0069-2328. 10. SIEGER, Ladislav. Monitorování teploty jako forma předcházení febrilních křečí. Lékař a technika, 2006, Roč. 36, č. 2, s. 104-106. ISSN: 0301-5491. 11. GOLDEMUND, Karel. Febrilní křeče. Pediatrie pro praxi, 2001, Roč. 2, č. 4, s. 177-179. ISSN: 1213-0494 Internetové zdroje:
12. HUMPL, Lukáš. Febrilní křeče. Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje [online]. 2008 [cit. 2014-05-13]. Dostupné z: http://www.zzsmsk.cz/Default.aspx?clanek=1302
49
13. HURT, Ondřej. Febrilní křeče u děti v přednemocniční péči [online]. Čelákovice, 2013 [cit. 2014-05-13]. Dostupné z: http://vos.mills.cz/assets/vos/vos-absolventske-prace2013/DZZ-denni/Hurt-DZZ-2013.pdf. Absolventská práce. Vyšší odborná škola, střední odborná škola a základní škola MILLS, s.r.o. Čelákovice. Vedoucí práce PhDr. Martina Muknšnáblová 14. NOVÁK, I. Febrilní křeče v dětském a dorostovém lékařství. Medicína – první český Zdravotnický portál[online].2000 [cit.2014-04-12].Dostupné http://nova.medicina.cz/odborne/clanek.dss?s_id=1900&s_ts=41399,6015625 15. KOMÁREK, Vladimír a Jan HADAČ. Febrilní křeče: Doporučené postupy pro praktické lékaře [online]. 2002 [cit. 2014-04-18]. Dostupné z:
.cls.cz/dokumenty2/os/t219.rtf. Projekt MZ ČR.
16. REKTOR, I., OŠLEJŠKOVÁ, H. Stručná epileptologie pro praxi. Solen [online]. 2010 [cit.2014-04-12]. Dostupné na
.solen.sk/index.php?page=pdf_vie &pdf_id=4636>
17. SRNSKÝ, P. a kol. Standardy první pomoci. Český červený kříž [online]. 2012
[cit. 2014-04-12 ]. Dostupné na
50
.cervenykriz.eu/cz/standardy/zdroje/
Seznam tabulek Tabulka č. 1 -- Rozdělení febrilních křečí – Š. Rucki, A. Bohm, 1998 Tabulka č. 2 -- Riziko recidivy febrilních křečí – Š. Rucki, A. Bohm, 1998 Tabulka č. 3 -- Charakteristika febrilních kolapsů – Vajnorský, 1984 Tabulka č. 4 -- Riziko následné epilepsie – Š. Rucki, A. Bohm, 1998
Seznam grafů
Graf č. 1 -- Pohlaví respondentů Graf č. 2 -- Věk respondentů Graf č. 3 -- Pracovní obor Graf č. 4 – Počet dětí Graf č. 5 – Znalost febrilních křečí Graf č. 6 – Kde jste se o FK dozvěděli Graf č. 7 – Postup PP u febrilních křečí Graf č. 8 – Volání na ZZS Graf č. 9 – Výskyt prvního záchvatu FK Graf č. 10 – Věk při 1. záchvatu FK Graf č. 11 – Délka záchvatu FK Graf č. 12 – Profylaktická léčba Graf č. 13 – Léky, jako profylaxe Graf č. 14 – Recidiva FZ Graf č. 15 – Průběh následných FK Graf č. 16 – Reakce na opakovaný záchvat FK
51
PŘÍLOHY Příloha č. 1 - Dotazník Dobrý den, jmenuji se Petra Jandíková a jsem studentkou 3. ročníku Vyšší odborné školy MILLS, Čelákovice, obor farmaceutický asistent. Pro mou absolventskou práci jsem si zvolila téma „Edukace rodičů o první pomoci při febrilních křečích“. Cílem práce je zjistit míru povědomí o febrilních křečích a informovanost rodičů popřípadě pedagogů o první pomoci při tomto stavu. Pomocí příručky bych chtěla poskytnout základní informace o první pomoci lidem, kteří se dostanou do přímého kontaktu s postiženým dítětem a budou schopni racionálně a bez jakýkoli obav včas reagovat. Chtěla bych Vás tímto požádat o pravdivé a svědomité vyplnění dotazníku. Tento dotazník je anonymní a veškeré informace v něm obsažené budou sloužit jen pro mou absolventskou práci. Předem děkuji za vyplnění dotazníku a čas, který mu věnujete.
1/ Jste muž nebo žena? a/ muž b/ žena 2/ Kolik je Vám let? a/ 20 – 30 let b/ 31 – 40 let c/ 41 -50 let d/ starší 50 ti let 3/ Pracujete v zdravotnickém nebo pedagogickém oboru? a/ ve zdravotnictví b/ ve školství c/ v jiném oboru 4/ Kolik máte dětí? a/ žádné b/ jedno c/ dvě d/ tří e/ čtyři a více 52
5/ Víte, co to jsou febrilní křeče? a/ ano b/ ne 6/ Jak jste se o febrilních křečích dozvěděl/a? a/ při návštěvě pediatra b/ od známých c/ z internetu d/ při samotné hospitalizaci e/ nevím o nich 7/ Jak byste postupoval/a při první pomoci při febrilních křečích? a/ Snižoval/a jste teplotu chladnými zábaly b/ Podával/a jste léky proti horečce c/ Podával/a jste léky proti křečím 8/ Kontaktoval/a jste záchrannou službu? a/ ano b/ ne 9/ Prodělalo někdy Vaše dítě nebo někdo z Vašich blízkých horečnaté onemocnění, které bylo provázeno febrilními křečemi? a/ ano b/ ne 10/ Jak bylo staré v době prvního záchvatu febrilních křečí? a/ 6 - 12 měsíců b/ 13 - 18 měsíců c/ 19 -36 měsíců d/ 3-5 let e/ starší 5 let 11/ Jak dlouho trval záchvat febrilních křečí? a/ 1 minutu a méně b/ 3-5 minut c/ 6 - 10 minut d/ 11 – 15 minut e/ delší než 15 minut
53
12/ Byla Vám doporučena nějaká preventivní léčba? a/ano b/ ne 13/ Jaké léky byste podával/a jako prevenci febrilních křečí? b/ Panadol, sirup nebo čípky b/ Ibuprofen sirup nebo čípky a/ Diazepam tbl b/ Diazepam per rectum 14/ Došlo k nějaké recidivě febrilních křečí? a/ ano b/ ne 15/ Jaký byl průběh následných záchvatů febrilních křečí? a/ lehčí b/ těžší 16/ Jaká byla Vaše reakce na opakovaný záchvat febrilních křečí? a/ lepší b/ horší c/ stejná
54
Příloha č. 2
Souhlasy s provedením výzkumného dotazníkového šetření Věc: Souhlas s provedením dotazníkového šetření v ZUŠ, Arbesova 2077, Česká Lípa Souhlasíme s provedením dotazníkového šetření, které se týká absolventské práce na téma „Edukace rodičů o PP při febrilních křečích“.
Věc: Souhlas s provedením dotazníkového šetření v MŠ, Bratří Čapků 2864, České Lípě Souhlasíme s provedením dotazníkového šetření, které se týká absolventské práce Petry Jandíkové na téma „Edukace rodičů o PP při febrilních křečích“.
Věc: Souhlas s provedením dotazníkového šetření v MC Pumpkin, Školní 2520, České Lípě Souhlasíme s provedením dotazníkového šetření na téma „Edukace rodičů o PP při febrilních křečích“.
55
