Edukace žen po operaci pro zhoubné nádory rodidel

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta Katedra ošetřovatelství a porodní asistence

Bakalářská práce

Edukace žen po operaci pro zhoubné nádory rodidel

Vypracoval: Zdeňka Ellingerová Vedoucí práce: MUDr. Petr Sák, Ph.D České Budějovice 2014

Abstrakt Moje bakalářská práce na téma Edukace ţen po operaci pro zhoubné nádory rodidel, se zabývá především péčí a sebepéčí o ţeny po gynekologické operaci. V práci zjišťuji, v jakých okruzích péče porodní asistentky ţeny edukují. Práce je rozdělena do kapitol tak, aby byly objasněny všechny termíny. Začínám anatomií ţenských pohlavních orgánů, vyšetřovacími metodami v gynekologii, které ţeny podstupují při preventivních prohlídkách nebo naopak, kdyţ jdou ke svému lékaři s problémy. Dále pokračuji klasifikací nádorových onemocnění jednotlivých pohlavních orgánů, popisuji jejich specifika, projevy, vyšetřovací metody a moţnou léčbu. Gynekologické nádory je moţné do určité fáze vývoje onemocnění řešit operativně. Proto jsou v práci zahrnuty i moţné operační přístupy. Dále jsou v práci popsána i onkologická centra, jejich vybavenost a kolik jich v České republice je. Následně je rozepsána role porodní asistentky v péči o ţenu po operaci s onkologickým onemocněním, specifika péče, je zde popsán i psychologický přístup k ţeně, protoţe onkologické onemocnění je po ţenu těţkou ţivotní situací. Je úkolem porodní asistentky pomoci ţeně se s tímto vyrovnat. Kaţdá porodní asistentka by měla psychologický přístup znát, proto je mu věnována celá kapitola. Poslední kapitola je věnována ošetřovatelskému procesu v péči o ţenu s onkologickým onemocněním a edukaci ţeny porodní asistentkou. Je zde popsán ošetřovatelský proces jako metoda péče o ţenu. Zabývám se zde také edukací v péči o ránu a předcházení vzniku infekce, o stravování a vyprazdňování, o bolesti a jejím tlumení, o pohybu a vstávání a o sexuálním ţivotě po operaci. Cílem práce bylo zjistit, jak jsou ţeny edukovány zdravotnickým personálem, zda je pro ně míra informací srozumitelná a dostačující. Ve výzkumné části práce jsem pouţila kvalitativní metodiku- strukturované rozhovory, na které odpovídalo 7 pacientek operativní gynekologie Nemocnice České Budějovice, a.s. rozhovor se skládal ze 13 otázek, které byly doplněny dalšími dodatkovými informacemi podle typu onemocnění a operace. Respondentky byly v různém věkovém rozmezí, různého nejvyššího dosaţeného vzdělání, po různých typech

operací a v různých stádiích pooperační péče. Byly stanoveny tři výzkumné otázky, a to: Chtějí ţeny po operaci dostávat více informací o svém zdravotním stavu? Nepovaţují ţeny informace podané porodní asistentkou za příliš odborné? Dodrţují ţeny doporučení porodní asistentky? Ze sedmi rozhovorů s respondentkami vyplývá, ţe míra podaných informací je pro pacientky dostačující, ţeny si vědí v péči o sebe rady, v případě potřeby vědí, na koho se mohou s dotazem obrátit. V odpovědi na druhou otázku se jiţ všechny respondentky neshodly. Jedna ţádala od porodních asistentek, aby pouţívaly méně odborné výrazy, kdyţ s nimi hovoří. 6 ţeán bylo spokojeno, všemu rozuměly. Na třetí otázku se opět shodlo všech 7 ţen. Doporučení, která lékaři a porodní asistentky ţenám během hospitalizace dávají, dodrţují. Z uskutečněného výzkumu vyplývá, ţe ţeny jsou s pooperační péčí spokojeny, jsou spokojeny s mírou podaných informací, které jim stačí k tomu, aby o sebe adekvátně pečovaly. Jsou také velice spokojeny s péčí porodních asistentek, které jsou v rozhovorech často chváleny především za svůj přístup a profesionalitu. Všechny ţeny jsou poučeny ve specifikách péče o daný typ operace, péči o ránu, hygienu, předcházení vzniku infekce, stravování, vyprazdňování a o sexuálním ţivotě po propuštění z nemocnice. Myslím, ţe tato práce by mohla být pouţita jako edukační materiál pro porodní asistentky nebo studentky porodní asistence. Klíčová slova: Zhoubný nádor, gynekologie, onkogynekologie, edukace, porodní asistentka, psychologický přístup k onkologicky nemocné

Abstract The theme of my bachelor´s thesis is Education of women after surgery for malignant disease of the genitals. In the thesis I write about care and selfcare of women after gynecological surgery. I find out in whitch part of selfcare are women educated. The thesis is divided into chapters to clarify all technical terms. The first chapter is about anatomy of female genitals and examinig methods in gynecology. In the next chapter I write about classification of malignant disease of female genitals, I describe their specifics, manifestations, examinig methods and possible treatment. Some of gynecological malignant disease are operable, so I describe surgical approaches too. Further are described oncology centers, thein equipment and how many are there in the Czech republic. The next chapter is about a role of midwife in care of women after surgery for malignant disease of the genitals, and of course a psychological approach with oncology patients, becouse oncology disease is a very dificult life situation. And it is midwife´s mission to help these women. All of midwifes should know this psychological approach. The last chapter is about nursing, nursing process in care of oncological patients and about education. I describe an education about care of surgical wound and protect of infection, diet and emptying, pain and its relief, movement and sexual life after a surgery. The objectiv of my thesis was to find out chat women knouw about selfcare, if they understand the informations. I used qualitative method – structured interview, in the research part of thesis. The interview I did with 8 patients of gynekology department in a Hospital České Budějovice a.s. the structured interview have 13 questions. The patients are different ages, have different level of education and different surgery approaches. I set 3 research questions: Want the women to know more information about their health condition? Are the informations of midwifes undestandable or very professional? Observe the women recommendations of midwifes?

Eight interviews show that the rate of the submitted informations is sufficient, women know how to take care of yourself. And they know, if they need anything can ask a midwife. On the second did not answer all women equally. Two of the women said, they did not understand all of the midwifes said. They wanted less technical terms. Six of the women understood all. The third question answered all women equally. They observed the recommendations of midwifes. The research shows women are satisfied with nursing care after surgery. The level of informations is enough to care of yourself. They are satisfied with midwifes´care on the gynaecological department. All af women are educated about specifics of their type of surgery, care of surgery wound, hygiene, protect of infection, diet, emptying, sexual life after release from hospital. I think this tehsis can be used as an educational material for midwifes or students of midwife.

Key words: malignity disease, gynaecology, oncogynaecology, education, midwife, psychological approach to oncology patient

Prohlášení Prohlašuji, ţe svoji bakalářskou práci jsem vypracovala samostatně pouze s pouţitím pramenů a literatury uvedených v seznamu citované literatury. Prohlašuji, ţe v souladu s § 47b zákona č. 111/1998 Sb. v platném znění souhlasím se zveřejněním své bakalářské práce, a to – v nezkrácené podobě – v úpravě vzniklé vypuštěním vyznačených částí archivovaných fakultou – elektronickou cestou ve veřejně přístupné části databáze STAG provozované Jihočeskou univerzitou v Českých Budějovicích na jejich internetových stránkách, a to se zachováním mého autorského práva k odevzdanému textu této kvalifikační práce. Souhlasím dále s tím, aby toutéţ elektronickou cestou byly v souladu s uvedeným ustanovením zákona č. 111/1998 Sb. zveřejněny posudky školitele a oponentů práce i záznam o průběhu a výsledku obhajoby kvalifikační práce. Rovněţ souhlasím s porovnáním textu mé kvalifikační práce s databází

kvalifikačních

prací

Theses.cz

provozovanou

Národním

registrem

vysokoškolských kvalifikačních prací a systémem na odhalování plagiátů.

V Českých Budějovicích dne (datum)

....................................................... Zdeňka Ellingerová

Poděkování

Chtěla bych poděkovat především MUDr. Petru Sákovi, Ph.D., za cenné rady, metodické vedení a odbornou pomoc při zpracování této bakalářské práce.

Obsah Úvod .................................................................................................................................. 10 1

Současný stav ............................................................................................................ 11 1.1

Anatomie ............................................................................................................ 11

1.1.1

Vnější pohlavní orgány ............................................................................... 11

1.1.2

Vnitřní pohlaví orgány ................................................................................ 11

1.2

Klasifikace nádorových onemocnění a jejich šíření ........................................... 13

1.2.1

Šíření nádoru v organismu .......................................................................... 13

1.2.2

TMN klasifikace ......................................................................................... 14

1.3

Základní vyšetření v gynekologické onkologii .................................................. 14

1.3.1

Anamnéza ................................................................................................... 15

1.3.2

Vaginální vyšetření ..................................................................................... 15

1.3.3

Vyšetření per rektum ................................................................................... 16

1.3.4

Kolposkopie ................................................................................................ 16

1.3.5

Cytologie ..................................................................................................... 16

1.3.6

Role porodní asistentky během gynekologického vyšetření ....................... 17

1.4

Druhy nádorových onemocnění v gynekologii .................................................. 17

1.4.1

Karcinom vulvy .......................................................................................... 17

1.4.2

Karcinom pochvy ........................................................................................ 18

1.4.3

Karcinom děloţního hrdla........................................................................... 19

1.4.4

Karcinom děloţního těla ............................................................................. 19

1.4.5

Karcinom vejcovodů ................................................................................... 20

1.4.6

Karcinom vaječníku .................................................................................... 21

1.5

Léčebné postupy ................................................................................................. 22

1.6

Onkogynekologie ............................................................................................... 23

1.7

Role porodní asistentky ...................................................................................... 23

1.7.1

Edukace ţen s nádorovým onemocněním ................................................... 24

1.7.2

Perioperační péče porodní asistentky.......................................................... 25

1.7.3

Péče o ránu a infekci ................................................................................... 26

1.7.4

Stravování a vyprazdňování ........................................................................ 27

1.7.5

Bolest .......................................................................................................... 28

1.7.6

Pohyb a vstávání po operaci ....................................................................... 28

1.7.7

Sexuální ţivot.............................................................................................. 29 7

2

3

4

1.7.8

Radioterapie ................................................................................................ 30

1.7.9

Chemoterapie .............................................................................................. 31

1.7.10

Ošetřovatelské diagnózy ............................................................................. 31

Cíle práce a hypotézy ................................................................................................ 32 2.1

Cíle práce ............................................................................................................ 32

2.2

Výzkumné otázky ............................................................................................... 32

Metodika .................................................................................................................... 33 3.1

Metodika............................................................................................................. 33

3.2

Charakteristika výzkumného souboru ................................................................ 33

Výsledky výzkumu .................................................................................................... 34 4.1

Rozhovory s respondentkami ............................................................................. 34

5

Diskuse ...................................................................................................................... 41

6

Závěr .......................................................................................................................... 45

7

Citovaná literatura ..................................................................................................... 46

8

Přílohy ....................................................................................................................... 48 8.1

Seznam příloh ..................................................................................................... 48

8

Seznam použitých zkratek TNM = nádor (tumor) - uzlina (nodus) - stupeň postiţení lymfatických uzlin - metastáza- přítomnost metastáz v organizmu SIL = skvamozozní intraepteliální léze LSIL = Low grade sil = nízký stupeň dlaţdicové intraepitelové léze HSIL = High grade sil = vysoký stupeň dlaţdicové intraepitelové léze HPV = human papiloma virus CIN = cervikální intraepiteliální neoplasie VIN = vulvární intraepiteliální neoplazie VAS = vizuální analogová škála bolesti LAVH= laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie

9

Úvod „Denně děláme jednu ze dvou věcíbuď upevňujeme své zdraví, nebo podporujeme nemoc.“ Adelle Davisová Zhoubné nádory rodidel jsou po nádorech prsu a tlustého střeva nejčastěji se vyskytujícími zhoubnými nádory u ţen, se stále stoupající tendencí. Ve státech Evropské Unie ročně onemocní asi 33 000 ţen. V České republice je hlášení zhoubných nádorů povinné jiţ od roku 1951, jde o jeden z nejlépe fungujících onkologických registrů ve světě. V rámci Evropy to pak můţe působit dojmem, ţe je v České republice nápadně vyšší morbidita neţ v ostatních státech. V České republice také velice dobře funguje systém preventivních gynekologických prohlídek. Bohuţel ne všechny ţeny je pravidelně podstupují. MUDr. Jiří Vambera ve své práci „Prevence v gynekologické ambulantní péči. Srovnání údajů okresu Trutnov, České republiky a ostatních zemí.“ uvádí, ţe pravidelně na preventivní prohlídky dochází pouze 35% ţen. Je zodpovědností kaţdé ţeny dbát o své zdraví, zvláště má-li k tomu dobré podmínky. Téměř kaţdý člověk můţe říct, ţe se ve svém okolí setkal s někým, kdo měl nebo má zhoubný nádor. Incidence je vysoká. Je proto velice důleţité, abychom uměli o tyto pacienty adekvátně pečovat a znali psychologický přístup k onkologicky nemocným, protoţe špičková péče bez správného přístupu můţe být bezúčelná.

10

1 Současný stav 1.1 Anatomie Ţenské pohlavní orgány dělíme na vnější a vnitřní. Zhoubné nádory se mohou vyskytovat v obou těchto skupinách. Abychom mohli správně porozumět nádorovým změnám v těchto orgánech, je třeba si stručně připomenout základní anatomii ţenských pohlavních orgánů.

1.1.1 Vnější pohlavní orgány Vnější pohlavní orgány začínají hrmou, coţ je tuková vyvýšenina nad stydkou kostí. Kůţe hrmy je pokryta tuhou ochlupenou kůţí s četnými mazovými a potními ţlázami. Hrma pokračuje směrem kaudálním, ve velké stydké pysky. Podkladem velkých stydkých pysků jsou vazivově tuková tělesa. Velké stydké pysky k sobě přiléhají, a tvoří tak stydkou rýhu. Mezi stydké pysky ústí močová trubice. Mezi velkými stydkými pysky jsou uloţeny malé stydké pysky. Směrem k symfýze se malé stydké pysky rozbíhají do dvou řas, mezi nimiţ je uloţen poštěváček. Ten je obdobou muţského pyje a je orgánem topořivým. Poševní vchod je částečně uzavřen panenskou blánou. V dorzální třetině velkých stydkých pysků je několik ţláz, z nichţ největší je Bartholiniho ţláza. Vývod této ţlázy ústí do rýhy mezi velkými stydkými pysky a hymenem. Mezi análním otvorem a spojením stydkých pysků je oblast perineum. Je to část pánevního dna, která odděluje část pochvy od konečníku. Skládá se z tukové tkáně, fascií a svalů (1, 2, 3, 4, 5).

1.1.2 Vnitřní pohlaví orgány Mezi vnitřní pohlavní orgány řadíme pochvu, dělohu, kterou dělíme na děloţní hrdlo a děloţní tělo, vejcovody, vaječníky a děloţní vazy (4,5).

Pochva (kolpos, vagina) Pochva je dutý svalový orgán, dlouhý asi 10cm, vyznačující se velkou elasticitou. Horní část pochvy se upíná na vaginální část dělohy. Vytváří se tím štěrbinovitý prostor, nazývaný 11

poševní klenba. Stěna pochvy se skládá ze tří vrstev, a to sliznice, svaloviny a zevního vazivového obalu. Sliznice je tvořena vícevrstevným nerohovějícím epitelem. Tento epitel reaguje na hormonální změny v těle a je tvořen několika vrstvami různých druhů buněk (2,5). Děloha (metra, uterus, hystera) Děloha je dutý svalový orgán vystlaný sliznicí a částečně krytý pobřišnicí. Děloha se skládá ze tří částí: tělo děloţní (corpus uteri), hrdlo děloţní (cervix uteri) a úţina (isthmus). Tělo děloţní je u dospělé ţeny dvojnásobně dlouhé oproti děloţnímu hrdlu. Na děloţním těle rozeznáváme přední a zadní stěnu, které se v okraji spojují v hrany děloţní a v horní části tvoří fundus děloţní. Děloţní fundus je mírně vyklenutý a po stranách přechází v rohy děloţní, ze kterých vychází děloţní vazy a vejcovody. Děloţní hrdlo má válcovitý tvar, který se kaudálním směrem zuţuje. Hrdlo je poševním úponem rozděleno na dvě části: supravaginální a vaginální, této části říkáme děloţní čípek. Děloţní čípek má přední a zadní pysk, mezi nimiţ je zevní branka, která je ústím kanálu děloţního hrdla. Tento kanál spojuje děloţní dutinu s pochvou. Kanál hrdla vystýlá cylindrický epitel. Ectocervix je část obrácená do pochvy, je kryta dlaţdicovým epitelem (4, 6, 7). Dělohu tvoří tři vrstvy: endometrium - sliznice vystýlající děloţní dutinu; myometriumsvalová vrstva; perimetrium- povrchová vrstva dělohy (2, 5).

Vejcovod (tuba, salpinx) Vejcovod je dutý, párový orgán, který je dlouhý 8-13cm a tlustý 2-4 mm. Vejcovody vybíhají z děloţních rohů směrem k vaječníkům. Stěna se skládá ze třech vrstev: vnitřní sliznice s řasinkovým epitelem, střední vrstva z hladké svaloviny a zevně je vejcovod kryt serózou (1, 4). Vaječník (ovarium) Vaječník je párovou ţlázou o velikosti vlašského ořechu. Má dvojí funkci- rozmnoţovací a endokrinní (2,3). Jeho povrch je kvůli dozrávání folikulů hrbolatý, není kryt peritoneem. Vaječník se dělí na kůru a dřeň. Kůra obsahuje folikulární aparát v různém stadiu vývoje folikulů. Dřeň je tvořena vazivem a mnoţstvím cév (1, 4, 5).

12

1.2 Klasifikace nádorových onemocnění a jejich šíření Nádory jsou útvary tvořeny tkání, jejíţ růst se vymkl kontrole organismu. Dělíme je na benigní a maligní. Benigní nádory mají ohraničený růst, nepřemisťují se, nemetastazují. Často nemají větší negativní účinek na organismus (7). Maligní nádory jsou definované jako skupina nemocí, pro které je typický neomezený růst buněk tkání. To znamená, ţe normální mechanismus, který kontroluje růst buněk je trvale poškozen. Konečným výsledkem je nárůst buněčné masy nádoru, který napadá a ničí normální tkáň. Často rostou rychle, infiltrují se do okolí a vytváří metastázy - vzdálená loţiska. Pokud nejsou včas léčeny, způsobují smrt organismu (7). Morfologicky se nádorový růst projevuje způsoby: a) Růst expanzivní - mechanicky utlačuje okolí, okolní tkáň atrofuje. b) Růst infiltrativní - nádorové buňky vrůstají mezi buňky okolních tkání bez jejich přímého ničení. c) Růst invazivní - nádorové buňky vrůstají do buněk okolních tkání, ty jsou tak poškozeny a ničeny. Je to typický růst zhoubného nádoru. 1.2.1 Šíření nádoru v organismu Nádory se v organismu šíří čtyřmi způsoby: a) Pokračujícím místním růstem, který zasahuje někdy i rozsáhlé partie těla. Častěji v místech, kde nejsou anatomické překáţky pro volné šíření nádorových buněk. b) Metastazováním lymfatickými cestami, coţ znamená zakládání vzdálených loţisek v průběhu lymfatických cest. Můţe přejít v šíření krevní cestou, protoţe lymfatické cesty ústí do krevního systému. c) Metastazováním krevními cestami, kdy jde o šíření nádorových buněk krevním systémem. D) Implantačně (8).

13

1.2.2 TMN klasifikace Pouţívá se u morfologicky ověřených nádorů. Rozsah nádoru se zjišťuje dle předepsaných vyšetření. Onemocnění podléhají onkologickému hlášení a dále se označují jako zhoubné nádory či novotvary. Povinnost hlásit zhoubný nádor má kaţdý poskytovatel zdravotních sluţeb, který stanovil diagnózu do formuláře „Incidence a léčba zhoubného novotvaru“ a kaţdý poskytovatel zdravotních sluţeb, který odpovídá za léčení a dispenzarizaci. 7. verze byla v ČR vydána 1. 1. 2011 (sdělení ČSÚ č. 324/2010 ze dne 29. 11. 2010, částka 118/2010 Sb.). TNM je systém, kterým se popisuje anatomický rozsah změn k určení tří sloţek: T= rozsah primárního nádoru N= přítomnost či nepřítomnost a rozsah metastáz v regionálních uzlinách M= přítomnost či nepřítomnost vzdálených metastáz. Rozsah nádorového procesu systému

TNM kategorií je určen číslem přidaným za

písmeno. Čím je číslo vyšší, tím je vyšší i rozsah nádoru a jeho šíření v dané kategorii. Pokud nebyla provedena předepsaná vyšetření, pouţívá se pro stanovení kategorie symbol X. Moţná hodnocení jsou: T0, T1, T2, T3, T4, TX N0, N1, N2, N3, N4, NX M0, M1, MX(9).

1.3 Základní vyšetření v gynekologické onkologii Kaţdá ţena v České republice od 15-ti let věku, má ročně hrazeno jedno preventivní gynekologické vyšetření, včetně cytologie a kolposkopie. Díky preventivním prohlídkám dochází k včasnému odhalení prekanceróz, a to hlavně u hrdla děloţního. Je proto nutné ţenám vysvětlovat důleţitost preventivních prohlídek. Další věc, o které by měly porodní asistentky edukovat, jsou rizikové faktory vedoucí k prekancerózám a kancerózám. O těch se více zmíním u klasifikace nádorových onemocnění. (6) Preventivní gynekologické vyšetření má několik kroků, které by lékař neměl podkročit. Jedná se o: Odběr anamnézy, inspekci a prohmatání břicha, inspekci zevního genitálu, vyšetření v zrcadlech, bimanuální palpační gynekologické vyšetření, kolposkopii, cytologii, případně o ultrazvukové vyšetření. Při podezření na zhoubné onemocnění se provádí odběr tkáně na histologické vyšetření. Nejčastěji se provádí excize (pochva a vulva), 14

biopsie (děloţní hrdlo), kyretáţ a hysteroskopie (děloţní tělo). Při potvrzení zhoubného nádoru se před začátkem léčby obligatorně provádí gynekologické vyšetření, ultrazvuk pánve, dutiny břišní, rentgen plic. Fakultativně se provádí CT, NMR, vyšetření močového měchýře a střeva. (7) Diagnostické metody v onkogynekologii pomáhají v určení diagnózy, určení stadia onemocnění (staging), to znamená určení jeho rozsahu, zhodnocení prognózy léčby, sledování nemocného, plánování radioterapie, zjištění komplikací onemocnění nebo léčby. (8, 11)

1.3.1 Anamnéza Jsou to informace o předchozím zdravotním stavu ţeny. Vyšetření začíná rodinnou anamnézou, zjišťujeme karcinomy, nemoci srdce a plic, psychiatrická onemocnění, vrozené vývojové vady. Dále se ptáme na osobní anamnézu, zaměstnání, alergie. Gynekologicko – porodnická anamnéza zahrnuje údaje o menstruaci, její délku, délku cyklu, intenzitu, pravidelnost, poslední menstruaci. Pokud ţena rodila, pak průběh porodu a šestinedělí, prodělané potraty, uţívanou antikoncepci. Zjistíme současné zdravotní problémy. Otázky jsou kladeny cíleně, odběr anamnézy můţe vést k diagnóze. (1, 8) Sběr informací musí probíhat citlivě ale důsledně, protoţe některé pacientky mohou problémy zveličovat, jiné bagatelizovat. (11) 1.3.2 Vaginální vyšetření Provádí se na gynekologickém křesle nebo na lůţku. Kříţová oblast je podloţená, aby byla pánev mírně nadzdviţená. Vaginální vyšetření má svůj postup: Vyšetření pohledem zevních rodidel- typ ochlupení, velikost klitorisu, malých a velkých stydkých pysků, uloţení močové trubice, okolí poševního vchodu, dále výtoky a změny na kůţi a hrázi. Vyšetření v zrcadlech- toto vyšetření se zaměřuje na poševní vchod, změny v pochvě a na děloţní hrdlojeho povrch a sekret. Posledním krokem je palpační vyšetření, pro toto vyšetření je nutné, aby měla ţena vyprázdněný močový měchýř. Vyšetření se provádí jedním nebo dvěma prsty. Jedná se o bimanuální vyšetření. Jde o spolupráci prstů zavedených po pochvy a druhé ruky, která hmatá zevně na podbříšku. Tímto vyšetřením se popisuje tvar, konzistence, uloţení děloţního hrdla, tvar, konzistenci a velikost dělohy, změny na adnexech, v okolí dělohy a bolestivost při palpaci.

15

1.3.3 Vyšetření per rektum Provádí se v stejné poloze jako vaginální vyšetření, a to v případech, kdy je potřeba doplnit vaginální bimanuální vyšetření. Zejména pro posouzení změn na zadní stěně děloţní, pro posouzení šíření tumoru z čípku do parametrií, dále i k diagnostice nádoru rekta. Je vhodné, aby se na vyšetřovací rukavici nanesl gel (11).

1.3.4 Kolposkopie Kolposkop je binokulární lupa, to znamená lupa, do které se díváme oběma očima. Kolposkopem lze prohlédnout zevní rodidla, pochvu a děloţní hrdlo. Pokud čípek potřeme 3% kyselinou octovou a Lugolovým roztokem, dosáhneme přesnějšího vyšetření - jedná se o rozšířenou kolposkopii. Tímto vyšetřením můţeme rozeznat okem neviditelné změnyzhoubné bujení, exofytický růst, malé ulcerace.

1.3.5 Cytologie Cytologie slouţí k diagnostice změn ve tkáních. Buňky k cytologickému vyšetření získáváme stěrem, aspirací nebo punkcí z dutin. V prevenci se nejčastěji uţívá kartáčku „Cytobrush“. Materiál je natřen na sklíčko, fixován a následně odeslán do akreditované laboratoře. (1,4) Vyhodnocení cytologických stěrů: musí odpovídat stavu tkáně, ze které byly odebrány, to je histologii. Dnes se uţívá systém hodnocení dle Bethesda. Je to hodnocení cervikovaginálního stěru do všech podrobností. Je nutné přesné vyplnění průvodky k cytologickému stěru (příloha č. 1). Cytolog hodnotí kvalitu stěru a benigní změny (infekce, reparativní změny, hormonální stav, všechny atypické změny na dlaţdicovém epitelu, ţlázovém epitelu). Podmínkou pro stanovení správného cytologického závěru je zhotovení dokonalého stěru především odběrem buněk z odpovídajícího místa, v dostatečném mnoţství a správně nanesených na sklíčko (9). Nejčastěji nalézáme SIL= skvamozní intraepteliální léze. Jedná se o poruchu normální tkáně s tvorbou abnormální tkáně v oblasti povrchových buněk dlaţdicového epitelu. Je to kategorizace cytologických stěrů. Low grade sil = nízký stupeň dlaţdicové intraepitelové léze (LSIL) je prekanceróza lehkého stupně. Jádra buněk jsou 3-6x větší neţ jádra normálních buněk. Změny způsobují HPV. Buňky leţí jednotlivě nebo v plátech. Cytoplazma má zřetelné hranice. Cytologický obraz

16

můţe odpovídat i histologickému obrazu CIN I (cervikální intraepiteliální neoplasie) – lehká dysplazie. High grade sil = vysoký stupeň dlaţdicové intraepitelové léze (HSIL) Je to závaţná nebo těţší forma prekancerózy. Zvětšuje se poměr jádra a cytoplazmy. Cytologický obraz odpovídá histologickému obrazu CIN II (střední, těţká dysplazie) aţ CIN III (9). 1.3.6 Role porodní asistentky během gynekologického vyšetření Úkolem porodní asistentky je připravit ţenu ke gynekologickému vyšetření, změřit krevní tlak, puls, teplotu, zajistit moţnost vymočit se a provést hygienu genitálu. Poučí ţenu o odloţení oděvu do půl pasu a zajistí jí soukromí. V případě potřeby dopomůţe ţeně na gynekologické křeslo. Připravuje pomůcky a asistuje lékaři při vyšetření a odběru biologického materiálu. V indikovaných případech provádí orientační vyšetření moči. (5)

1.4 Druhy nádorových onemocnění v gynekologii Nádorová onemocnění postihují všechny orgány ţenského pohlavního aparátu. V následující kapitole se budu věnovat charakteristice nádoru jednotlivých orgánů, jeho projevům, diagnostice a moţné léčbě.

1.4.1 Karcinom vulvy Karcinomy vulvy tvoří 3-5% gynekologických maligních nádorů. Mezi zhoubné nádory patří spinocelulární karcinom, melanom, verukózní karcinom. Po menopauze vznikají často v oblasti dystrofických změn.. K rizikovým faktorům vzniku patří vyšší věk (maximum výskytu je v 70-80 letech). Sexuálně přenosné infekce, zejména high-risk typy lidských papilomavirů (HPV 16, 18), kouření, imunosuprese, VIN v anamnéze, diabetes mellitus, obezita, multiparita, pozdní menarché, časná menopauza. Klinickým obrazem zhoubného nádoru vulvy je špinění, krvácení, výtok, zápach, pálení, svědění, bolest. Objektivně ulcerózní defekt nebo exofytický nádor na vulvě (nejčastější lokalizace: 1. labia, 2. klitoris, 3. zadní komisura), zvětšení tříselných uzlin. Diagnóza a vyšetření: především sběr anamnézy- bolest, pálení, svědění, výtok, krvácení, špinění. Fyzikální vyšetření a to vyšetření celkové, vyšetření břicha a inguinofemorálních uzlin. Gynekologické vyšetření včetně vulvoskopie (vyšetření vulvy kolposkopem), kolposkopie a cytologie děloţního hrdla, bimanuální vyšetření. Reprezentativní biopsie s následným histopatologickým vyšetřením. Základní hematologická a biochemická vyšetření. 17

RTG srdce a plic, sonografie pánve, jater a ledvin nebo vylučovací urografie, uretrocystoskopie a rektoskopie. U pokročilejších nálezů CT pánve a retroperitonea. Léčba je individuální v závislosti na stadiu onemocnění. Jedná se o excizi, jednoduchou vulvectomii, při invazi onemocnění do 1mm; radikální vulvectomii- vulvectomie s oboustrannou ingvinofemorální lymfadenectomií, anovulvectomie + kolostomie (5). Při menším postiţení se místo systematické lymfadenektomie nyní provádí odběr sentinelové uzliny, coţ je pro pacientku šetrnější a systematická lymfadenectomie je nutná pouze v případě pozitivní histologie. Samotnou radioterapii či chemoradioterapii podstupují pouze ţeny s pokročilejším stádiem onemocnění, u kterých nelze provést operační léčbu. U ţen s pokročilým onemocněním se provádí předoperační radioterapie. Pooperační radioterapie je indikována u ţen se zasaţenými dvěma a více uzlinami, s nádorem větším neţ 4cm, nádorem T3 a T4, hloubkou invaze nádoru větší neţ 5mm. Chemoterapie se u karcinomu vulvy pouţívá zřídka, především u mladých pacientek s postiţením lymfatických uzlin či šíření nádoru mimo vulvu (13).

1.4.2 Karcinom pochvy Karcinomy pochvy tvoří asi 1-2% gynekologicky maligních nádorů. Mezi zhoubné nádory patří spinocelulární karcinom, adenokarcinom, metastazují sem nádory z karcinomu hrdla děloţního, vulvy, močového měchýře, rekta. Maximum výskytu je mezi 60. a 70. rokem věku) Mezi rizikové faktory patří sexuálně přenosné infekce, radioterapie v oblasti malé pánve, jiný gynekologický karcinom, imunodeficience, imunosuprese. Prognózu onemocnění ovlivňuje histologický typ, hloubka invaze, věk, velikost nádoru a počet pozitivních uzlin. Klinický obraz je výtok, špinění, krvácení, zápach, kontaktní- postkoitální špinění nebo krvácení, urologické a defekační obtíţe. U pokročilejších nálezů je bolestivost. Nádor vytváří exofytický útvar, infiltrát nebo ulcerózní defekt poševní sliznice. Diagnóza a vyšetření jsou podobné jako u karcinomu vulvy- anamnéza, fyzikální vyšetření, gynekologické vyšetření, kolposkopie a cytologie děloţního hrdla, palpační vyšetření per vaginam a per rektum, vyšetření třísel, vyšetření hematologické a biochemické, zobrazovací vyšetření- ultrasonografie tříselných uzlin, podle lokalizace cystoskopie a rektoskopie, CT pánve a retroperitonea, biopsie (5, 13)

18

Léčba je dle rozsahu a stadia onemocnění. Chirurgická léčba se provádí u mladých ţen s lokalizovanou intraepiteliílní lézí, a to částečná nebo prostá kolpektomie. Nejuţívanější léčbou je radioterapie a to především brachyterapie, u pokročilých nádorů teleterapie (13). 1.4.3 Karcinom děložního hrdla V České republice má nádor děloţního hrdla dlouhodobě vysokou incidenci. Mezi zhoubné nádory patří spinocelulární karcinom a adenokarcinom. Předchází mu prekancerózyabnormální epitel, dysplazie-porucha růstu. Výskyt je nejčastější u ţen mezi 40.-50. rokem věku. Mezi rizikové faktory karcinomu děloţního hrdla patří časný začátek sexuálního ţivota, promiskuita, nízký věk prvního porodu, multiparita, kouření, nízký socioekonomický status, imunodeficience, imunosuprese, sexuálně přenosné infekce. Klinický obraz karcinomu děloţního hrdla je spontánní nebo postkoitální špinění, krvácení, zapáchající vodnatý fluor, bolest. Dále dysurie, časté uroinfekce, urémie, tenesmy, bolestivá defekace, edém dolních končetin. Klasifikace je dle makroskopického vzhledu- exofytická forma vypadá jako křehké bradavičnaté nebo květákovité výrůstky, které se na povrchu rozpadají a pronikají do okolí. Bývá lokalizovaná především na povrchu čípku. Druhá forma je endofytická, nádor prorůstá do hloubky, infiltruje stěnu děloţního hrdla, později se rozpadá a tvoří se krvácející vřed. Diagnóza je především při screeningu- kolposkopie, cytologie. Je nutné provést histopatologické ověření nálezu prebiotických metod. Při pozitivitě nálezu pak RTG plic, cystoskopie, UZ ledvin. Hematologické vyšetření, biochemické testy, rektoskopie, MR a CT pánve a retroperitonea. Léčba závisí na stadiu onemocnění, na základě TNM klasifikace. (5). Standardně lze léčbu rozdělit pro časná stádia - dle FIGO stadium IA-IIA, kdy se uplatňuje chirurgická léčba a pro pozdní stádia, kdy je první volbou radioterapie či chemoradioterapie. U invazí do 3 mm se provádí konizace nebo hysterektomi. U hlubších invazí se provádí pánevní lymfadenektomie a radikální hysterektomie- odstranění dělohy, parametrií, resekce části pochvy (13). 1.4.4 Karcinom děložního těla Karcinom děloţního těla je nejčastějším gynekologickým nádorem se stoupající incidencí ve vyspělých zemích Evropy i Severní Ameriky. Nejčastější výskyt je mezi 60. a 70. rokem 19

věku ţeny. Mezi zhoubné nádory patří adenokarcinom endometria, sarkom. Adenokarcinom děloţního těla je nejčastější maligní nádor děloţního těla. Prevencí je včasná diagnostika. Mezi rizikové faktory patří pozitivní rodinná anamnéza, časná menarché, obezita, hypertenze, diabetes mellitus, pozdní menopauza- po 50. roce, nulliparita, dlouhodobé vystavení

estrogenům,

syndrom

polycystických

ovarií,

stav

po

iradiaci

pánve,

imunodeficience, imunosuprese. Organizovaný screening tohoto zhoubného nádoru neexistuje. Pokud jsou přítomny rizikové faktory, pak je po menopauze vhodná vaginální sonografie a cytologické vyšetření. Klinický obraz je výtok, metrorrhagia, zvláště perimenopauzální a postmenopauzální, větší měkčí děloha, bolest v podbříšku, hnisavý nebo vodnatý fluor, zaţívací potíţe, postiţení močového ústrojí. Existují dva typy maligního nádoru těla děloţního, první typ vzniká dlouhodobou stimulací endometria zvýšenou hladinou estrogenů. Druhý typ je karcinom, který vznikne bez vlivu estrogenů, tvoří metastázy a má horší prognózu. Podle pokročilosti onemocnění rozdělujeme čtyři stupně. První stupeň je nádor omezený na děloţní tělo, druhý stupeň se šíří do děloţního hrdla, třetí stupeň přerůstá do pochvy, vejcovodů nebo vaječníků, čtvrtý stupeň je nádor, který se šíří na okolní orgány. Diagnóza a vyšetření: anamnéza, gynekologické bimanuální vyšetření, cytologie endometria (uterobrushem), vyšetření per rektum, biopsie při hysteroskopii, základní biochemické vyšetření, RTG plic, UZ epigastria a cystoskopické vyšetření. (5) Chirurgická léčba karcinomu endometria se provádí u stadia onemocnění T1, T2 a T3 (příloha č. 2). A to totální abdominální hysterektomie s adnexetomií, resekcí vaginální manţety a peritoneální laváţ s cytologickým vyšetřením dolní střední laparotomií nebo laparoskopií. Lymfadenektomie se provádí v indikovaných případech. Pokud nelze provést chirurgickou léčbu zahajuje se kurativní radioterapie. Pooperační radioterapie je indikována vţdy, kdyţ jsou zasaţeny lymfatické uzliny. Hormonální terapie je spíše terapií paliativní, zejména u pacientek s plicními metastázami. Stejně tak chemoterapie je paliativní léčbou (13). 1.4.5 Karcinom vejcovodů Primární zhoubné nádory vejcovodu jsou vzácné, častější je sekundární prorůstání do vejcovodu z dělohy nebo vaječníku.

20

Mezi rizikové faktory patří sterilita, nulliparita, salpingitis v anamnéze, věk nad 50 let. Klinický obraz je tlak a bolest v břiše, často kolikovitá, nahnědlý výtok, který trvá i po kyretáţi, suspektní ţlázové buňky v cytologii při negativní kyretáţi, zvětšení břicha. Diagnóza a vyšetření: anamnéza, fyzikální a gynekologické vyšetření, onkologická cytologie děloţního hrdla, laboratorní vyšetření, marker Ca 125, zobrazovací metody. Léčba je stejná jako u karcinomu ovaria. (5) 1.4.6 Karcinom vaječníku Karcinom vaječníku je třetím nejčastějším nádorem ţenských pohlavních orgánů. Nejčastějším zhoubným nádorem vaječníku je cystadenokarcinom. Metastazují sem nádory z trávicí trubice. Podle histologického původu dělíme maligní nádor vaječníku na serózní, mucinózní nebo endometroidní. Dle pokročilosti onemocnění dělíme karcinomy na čtyři stádia. V prvním stádiu je karcinom omezen pouze na vaječník, druhý stupeň zasahuje vejcovod, dělohu a jiné tkáně, třetí stupeň se šíří mimo pánev a čtvrtý stupeň je karcinom se vzdálenými metastázemi. Mezi rizikové faktory patří pozitivní rodinná anamnéza, časná menarché, pozdní menopauza, nulliparita, vysoký příjem ţivočišných tuků, vyšší věk, virová infekce v anamnéze jako příušnice, karcinom endometria a kolorektální karcinom v anamnéze. Prevencí je hormonální antikoncepce uţívaná déle jak 5 let. Prevence i včasná diagnostika jsou obtíţné, včasná diagnostika je většinou náhodným nálezem při gynekologickém vyšetření jako hmatná rezistence v pánvi nebo břiše. Karcinom vaječníku je dlouho asymptomatický, později vznikají dyspeptické potíţe, tlak a bolest v břiše, poruchy vyprazdňování, poruchy menstruačního krvácení, sterilita, zvětšování břicha, ascites, hydronefróza způsobená tlakem nádoru na močový měchýř, úbytek hmotnosti, kachektizace, obraz náhlé příhody břišní při nekróze, krvácení, ruptuře, torzi tumoru. Asi polovina pacientek má zvýšenou hladinu nádorového markeru CA 125.

Můţe nastat

feminizace nebo maskulinizace u hormonálně aktivních nádorů. Diagnóza a vyšetření: anamnéza včetně anamnézy rodinné- dědičné syndromy: karcinom prsu a ovaria, fyzikální a gynekologické vyšetření včetně vyšetření per rektum, cytologie, základní hematologická a biochemická vyšetření, vyšetření nádorových markerů, RTG plic, ultrasonografie malé pánve, CT malé pánve, břicha, retroperitonea, cystoskopie, rektoskopie, koloskopie. 21

Terapie je chirurgická a konzervativní. Radikalita chirurgické operace závisí na rozsahu nádoru. Provádí se abdominální hysterektomie s oboustrannou adexektomií, omenektomií, stagingová biopsie, lymfadenectomie pánevní a paraaortální, appendektomie. Chemoterapie se uţívá neoadjuvantně u neoperabilních nádorů k jeho zmenšení, adjuvantně po chirurgických výkonech, při léčbě recidiv a paliativně. Po neoadjuvantní chemoterapii následuje při zmenšení nádoru interval debulking surgery.

1.5 Léčebné postupy Rozsah a náročnost léčby závisí na charakteru a lokalizaci nádorového bujení. Chirurgická léčba je buď radikální, kdy se odstraní celý nádor společně s okolními zdravými tkáněmi, a nebo léčba paliativní, která nemá léčebný účinek, ale zmírňuje klientce bolest a obtíţe. (14, 15) Operační přístupy jsou dva- abdominální a vaginální. Abdominální Laparotomie je chirurgické otevření dutiny břišní. (16) Je indikována při větším výkonu. Nevýhodou je větší pooperační dyskomfort, riziko vzniku hernií v jizvě, zpomalení střevní peristaltiky. Dolní střední laparotomie je řez od symfýzy k pupku, řez dle Phannenstiela je příčný řez nad symfýzou. Laparoskopie je endoskopický diagnosticko-terapeutický výkon v dutině břišní, který se provádí pomocí laparoskopu. Vaginální Řadí se sem operační výkony prováděné na vulvě, hrázi, poševních stěnách, pánevním dnu, děloţním čípku. Provádí se v gynekologické poloze. (5) Operační řešení můţe být doplněno ještě chemoterapií, radioterapií a hormonální léčbou. Chemoterapie je léčba cytostatiky, které ničí nádorovou buňku. Aplikují se enterálně nebo parenterálně, a to buď intravenózně, implantací podkoţního rezervoáru s kanylou ústící do horní duté ţíly, a nebo perfúzí nádoru cytostatiky přímo do tepny, která nádor vyţivuje. Radioterapie je léčebná aplikace ionizujícího záření. Klientka je před aplikací poučena o celkové hygienické očistě, o očistném klyzma před aplikací, o nutnosti vymočit se před aplikací. Velice důleţitá je i psychická podpora klientky. Hormonální léčba se pouţívá u hormonálně závislých nádorů- aplikují se vysoké dávky opačně působícího hormonu. (14)

22

1.6 Onkogynekologie Onkogynekologie je podoborem gynekologie a porodnictví, zabývá se diagnostikou a léčbou zhoubných nádorů rodidel. Tyto nádory tvoří 12-15% všech maligních nádorů ţen. A to z největší části karcinom děloţního hrdla, karcinom endometria a karcinom vaječníku. Freitag říká, ţe: „K častému výskytu nádorů reprodukčního traktu přispívá zřejmě několik faktorů. Sexuální život přináší možnost expozice některým přenosným infekcím, jejichž původci mají určitý onkogenní potenciál. To je prokazatelné například u rizikových typů lidských papilomavirů. Dále se zřejmě uplatňuje cykličnost a periodicita tkáňových přeměn ve fertilním věku, které dávají větší pravděpodobnost maligní transformace. Roli mají nepochybně životní styl a výživa žen.“ 17

1.7 Role porodní asistentky Kompetence a práci porodní asistentky vymezuje Zákon č. 96/2004 Sb. a vyhláška č. 55/2011 Sb.: Odborná způsobilost k výkonu povolání porodní asistentky (1) Odborná způsobilost k výkonu povolání porodní asistentky se získává absolvováním nejméně tříletého akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu porodních asistentek, tříletého studia v oboru diplomovaná porodní asistentka na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004 střední zdravotnické školy v oboru ţenská sestra nebo porodní asistentka, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1996/1997. (2) Porodní asistentka, která získala odbornou způsobilost podle odstavce 1 písm. c), můţe vykonávat své povolání bez odborného dohledu aţ po 3 letech výkonu povolání porodní asistentky na úseku péče o ţenu během těhotenství, porodu a šestinedělí a péče o novorozence. Porodní asistentka musí prokázat činnost na kaţdém z těchto úseků v minimální délce 1 měsíce, kromě úseku péče o ţenu během porodu, kde musí prokázat činnost v minimální délce 6 měsíců. Do té doby musí vykonávat své povolání pouze pod odborným dohledem. (3) Za výkon povolání porodní asistentky se povaţuje poskytování zdravotní péče v porodní asistenci, to jest zajištění nezbytného dohledu, poskytování péče a rady ţenám během těhotenství, při porodu a šestinedělí, pokud probíhají fyziologicky, vedení fyziologického porodu a poskytování péče o novorozence; součástí této zdravotní péče je také ošetřovatelská

23

péče o ţenu na úseku gynekologie. Dále se porodní asistentka ve spolupráci s lékařem podílí na preventivní, léčebné, diagnostické, rehabilitační, neodkladné nebo dispenzární péči. (4) Pokud způsobilost k výkonu porodní asistentky získal muţ, je oprávněn pouţívat označení odbornosti porodní asistent (19). 1.7.1 Edukace žen s nádorovým onemocněním Porodní asistentka, která je v kontaktu se ţenami s onkologickou diagnózou musí znát specifika jejich chování. Po sdělení diagnózy dochází k psychické odezvě. Ta má několik fází. Fáze probíhají zpravidla v následujícím pořadí, avšak někdy můţe dojít k jejich změně, či k úplnému přeskočení některé fáze. Definovala je Kübler-Rossová: Šok, jedná se o emočně velmi silnou odezvu, která se projevuje pláčem, ztíţeným dechem, silným neklidem nebo naopak strnulostí. Pacientka se ptá, proč onemocnění postihlo právě ji. Tato fáze trvá různě dlouho a zpravidla odezní sama. Popření, pacientka se nehodlá s diagnózou smířit, hledá racionální vysvětlení, pochybuje o správnosti diagnózy. Agrese, pacientka je v emoční pasti, projevuje se zlostně vůči zdravým lidem ve svém okolí. V závislosti na své mentalitě buď přestává se zdravotníky komunikovat, nebo je se vším nespokojena, hádá se a odmítají pomoc. Smlouvání, pacientky se uchylují k tzv. boţí, přírodní nebo lékařské autoritě. Za uzdravení slibují zlepšení ţivota. Odůvodňují svoji existenci dětmi, rodinou. Deprese, je nejtěţší fází odezvy, kdy se pacient zcela ponoří do beznaděje, strachu, úzkosti. Tato fáze je pro pacienty i léčbu nebezpečná, a je nutné ji překonat psychofarmaky. Smíření, jedná se o fázi psychického uvolnění. Převaţuje rozumový přístup k nemoci i k léčbě. Porodní asistentka musí znát tyto fáze, musí vědět, jak se pacientka v dané fázi pravděpodobně bude chovat, musí poznat, ve které fázi se pacientka aktuálně nachází, aby mohla adekvátně reagovat na pacientčiny poţadavky, nálady, chování. Měla by také s těmito fázemi a chováním seznámit rodinu a přátele pacientky. (8) Porodní asistentka si musí uvědomit, ţe pacientka je psychicky zdravá ţena, ve sloţité, emočně napjaté situaci. V krizových situacích, kdy na ni pacientka ventiluje svoji zlost, musí zachovat klid, svým chováním by měla sníţit pacientčinu úzkost. Na kaţdou pacientku by si měla vyhradit čas, kdy pacientka bude vědět, ţe je tu jen pro ni, ţe ji vyslechne. Povzbuzení a sílu pacientce dodá kaţdé pochválení za sebemenší úspěch. Pokud se bude porodní asistentka 24

aktivně ptát, co pro pacientku můţe udělat, vzbudí u pacientky důvěru, naději a povzbudí ke spolupráci v léčbě. (8) 1.7.2 Perioperační péče porodní asistentky Porodní asistentka pečuje o ţenu s onkologickým onemocněním před operací, během operace a po operaci. Ošetřovatelský proces Ošetřovatelství je Světovou zdravotnickou organizací definováno jako: „Systém typicky ošetřovatelských činností týkajících se jednotlivce, rodin a skupin, který jim pomáhá, aby byli schopni pečovat o své zdraví a pohodu“(21). Ošetřovatelství je zaměřeno především na udrţení zdraví, na jeho podporu a navrácení, na rozvoj soběstačnosti klienta, zmírňování utrpení nevyléčitelně nemocného člověka a zajištění klidného umírání a smrti. Vzájemně se podílí na prevenci, diagnostice, terapii a rehabilitaci (21). Metodou moderního ošetřovatelství je ošetřovatelský proces, to je způsob, jakým sestra vykonává péči o člověka. Tato péče musí být zaloţena na uváţeném a organizovaném uspokojování potřeb a řešení problémů. Člověk je zde chápán jako celek, na který působí řada faktorů ovlivňujících jeho proţívání zdraví a nemoci. Moderní ošetřovatelská péče klade důraz hlavně na podporu a udrţení zdraví, toho lze dosáhnout především aktivní účastí pacienta během ošetřovatelského procesu v rozhodování o své péči. Jednotlivec nebo skupina spolu s porodní asistentkou zhodnotí své potřeby, sestaví plán péče, společně se podílí na jeho plnění a zhodnocení dosaţených výsledků (21). Ošetřovatelský proces představuje sérii plánovaných činností, které jsou zaměřeny na dosaţení určitého výsledku. Je to systematická, racionální metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče, jejímţ cílem je zlepšení zdravotního stavu pacienta. Individualizovanou ošetřovatelskou péči provádí porodní asistentka sama nebo ve spolupráci s pacientem. Tyto ošetřovatelské činnosti umoţňují porodní asistentce samostatně rozhodovat o nejvhodnějším způsobu péče o pacienta, dosahování stanovených cílů a měření pokroku, kterého pacient dosáhl (21). Ošetřovatelský proces má pět fází: zhodnocení, diagnostika, plánování, realizace, vyhodnocení. Ve fázi zhodnocení porodní asistentka sbírá informace a hodnotí zdravotní stav pacienta, moţná rizika a patologické procesy. Během diagnostiky analyzuje data a stanovuje existující i potenciální problémy. Následně porodní asistentka spolu s pacientem určí 25

problémy vyţadující okamţitou pozornost, stanoví cíle a očekávané výsledky, určí činnosti potřebné k dosaţení cíle, zaznamená individualizovaný plán péče. Po sestavení plánu péče ho realizuje. Během realizace sleduje reakce pacienta, jeho stav, zda se nevyskytl nový problém a zda je plán péče stále aktuální. V poslední fázi zhodnotí spolu s pacientem, zda došlo k dosaţení stanoveného cíle (21).

Edukace Pojem edukace lze definovat jako proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech. Znamená to výchovu a vzdělávání jedince. Edukace by měla být součástí ošetřovatelské péče. Zpravidla se dělí na pět fází, které bychom měli zařadit do ošetřovatelského procesu. V první fázi zjistíme úroveň znalostí, dovedností a zvyků pacientky. Ke zjištění porodní asistentka vyuţije například rozhovor nebo pozorování. Ve druhé fázi- fázi projektování porodní asistentka naplánuje cíl, metodu, obsah a čas edukace. Třetí fází je realizace, kdy porodní asistentka pacientce zprostředkuje nové poznatky, je důleţité, aby si pacientka nové vědomosti a dovednosti zafixovala, aby byly nové vědomosti a dovednosti procvičovány a opakovány. Porodní asistentka se také snaţí ověřit, zda pacientka opravdu dané vědomosti má a dovednosti umí sama provést. Následuje fáze upevňování a prohlubování učiva, to znamená systematické opakování a prohlubování vědomostí a dovedností. Pátou fází je zpětná vazba (22). Edukace pacientky porodní asistentkou by měla zahrnout předoperační péči, perioperační péči a pooperační péči. Do pooperační edukace a péče řadíme péči o ránu a prevenci vzniku infekce, stravování a vyprazdňování, bolest, pohyb a vstávání, sexuální ţivot po operaci, specifika radioterapie a chemoterapie. 1.7.3 Péče o ránu a infekci Operační rána se můţe hojit primárně nebo sekundárně. Primární hojení probíhá, pokud jsou povrchy tkání uzavřené bez nepatrné ztráty tkáně, granulační tkáně a jizevnatění. Pokud se rána hojí sekundárně, má větší ztrátu tkáně. Od primárního hojení se liší delší dobou hojení, větším jizevnatěním a větším rizikem vzniku infekce. Naším cílem je primární hojení rány. 26

Při kontrole rány se zaměřujeme na její vzhled, otok, výtok, bolestivost. 3 aţ 5 dní po operaci můţeme očekávat silnou bolestivost v jizvě, která se postupně mírní. Pokud se bolest nezmírňuje, můţe to být známkou počínající infekce (23). U laparotomické operační rány je indikována její komprese alespoň na 12 hodin, čímţ se předchází vzniku hematomu v jizvě. Operační rána by měla být na 24 hodin překryta sterilním krytím. Porodní asistentka musí při kontaktu s operační ránou postupovat přísně asepticky. První pooperační den se rána ošetřuje dezinfekcí, následně ţena ránu umývá běţným mýdlem a po hygieně důkladně jemně osuší. Ránu udrţuje v suchu. U obézní ţeny, je vhodné do záhybů kůţe v místě jizvy vkládat sterilní longetu. Pokud je rána šitá pokračovacím stehem, je steh vyndáván 6. pooperační den. U sutury tvořené jednotlivými stehy se polovina stehů vyndává 5. pooperační den a druhá polovina 7. pooperační den (24). Chirurgicky se rány dělí na čisté, čisté kontaminované, kontaminované a znečištěné. Čistá rána je taková rána, kdy nedošlo k infekci, čistá kontaminovaná je taková rána, kdy byl zasaţen nesterilní trakt kontrolovaně, například operační rána na pochvě, a nevznikly ţádné známky infekce. Kontaminovaná rána je čerstvá otevřená rána, vznikající především poraněním nebo kontaminací při operaci. Znečištěná rána je rána s existující klinickou infekcí (25). Onkologičtí pacienti mohou mít oslabenou imunitu, a proto lze očekávat pomalejší hojení operační rány. Porodní asistentka pravidelně hodnotí tělesnou teplotu pacientky, sekreci z rány a drénů, zhoršení pooperační bolesti, změnu pohyblivosti pacientky, změnu prokrvení nebo otoky končetin (11). 1.7.4 Stravování a vyprazdňování Po operaci je důleţitá důsledná hydratace pacientky a dodrţování lékařem ordinované diety. Je nutné postupné zatíţení trávicího traktu spolu s dostatečným přísunem kalorií. Výţiva při nauzee a zvracení je specifická tím, ţe mezi tuhou stravou a pitím, by se měly dělat přestávky. Podávají se menší porce v častějších intervalech. Upřednostňují se studená jídla a jídla s vysokým obsahem sacharidů. (10) Při zácpě se podává strava bohatá na vlákninu a teplé nápoje. Podaná anestézie i samotný operační výkon mohou sníţit aţ zastavit hybnost střev. Obnovení střevních pohybů můţe být v tomto období problematické. Několik dní po operaci bývá také obtíţné močení, ale stav se upravuje sám (26). Nejpozději 4. pooperační den by mělo dojít k odchodu stolice. (24) 27

1.7.5 Bolest Nádorová bolest se vyskytuje aţ u 30% pacientek a aţ u 70% pacientek s pokročilým stádiem onemocnění. Současná medicína je schopna sníţit nádorovou bolest na snesitelnou míru u všech onkologicky nemocných pacientů. Proto je nutný důkladný odběr anamnézy a edukace pacientky (8). Po operaci klientka pociťuje akutní bolest. Akutní bolest netrvá dlouho, ale při vyšší intenzitě znamená pro pacientku stresovou záleţitost a psychickou zátěţ. Nekontrolovaná nebo špatně kontrolovaná bolest zhoršuje tělesné i duševní zdraví pacienta (27). Pro kvalitní tlumení bolesti je nutná její dobrá diagnostika. Zjišťujeme lokalizaci, kvalitu a intenzitu bolesti. Intenzitu bolesti zjišťujeme pomocí vizuální analogové škály bolesti (VAS). Porodní asistentka musí ţenu naučit s touto škálou pracovat. Hodnocení bolesti podle VAS probíhá pravidelně a subjektivně, podle pocitu pacientky. Hodnocení je od 0 do 10, kdy 0 není ţádná bolest a 10 je nesnesitelná bolest (26). Pacientky můţeme dělit podle zvládání bolesti do několika skupin. Optimistická pacientka bagatelizuje skutečnou míru bolesti, její závaţnost. Oproti tomu pesimistická pacientka trpí zvýšenou měrou obavami z nebezpečí, čeká komplikace, můţe být i depresivní. Nadměrně se zabývá svojí chorobou. Bolest pociťuje intenzivněji. Realistická pacientka důvěřuje ošetřujícímu personálu. Reálně přijímá svoji bolest (28). Podle nejnovějších medicínských poznatků je nejvhodnější k terapii léčby bolesti uţívat kombinaci farmakologických a nefarmakologických metod (29). Mezi nefarmakologické metody tlumení bolesti patří fyzikální terapie, alternativní a doplňkové terapie, kognitivní a behaviorální terapie (27). Vhodná je terapie chladem, tzv. kryoterapie, která vyvolá vazokonstrikci v místě poranění, sníţí průtok krve do poraněné oblasti, zpomalí rozvoj otoků a sníţí vznik modřin (30).

1.7.6 Pohyb a vstávání po operaci Porodní asistentka edukuje ţenu o dechových cvičeních, odkašlávání s přidrţením rány. O vstávání z lůţka a ulehání na lůţko přes bok. Ţena po vaginální operaci nesmí alespoň 14 dní sedět. Po odstranění močového katétru ţena aktivně procvičuje svaly pánevního dna. Dále edukujeme o tom, ţe alespoň 2 měsíce po operaci by neměla zvedat břemena těţší neţ 2 kilogramy. Po 3 měsících se můţe začít 28

věnovat rekreačním sportům s výjimkou jízdy na kole. Té by se měla vyvarovat ještě alespoň 6 měsíců. Ţena po břišní operaci nesmí do odstranění stehů napínat břišní stěnu. Edukujeme ţenu o zvedání břemen, která by po 10 aţ 12 týdnů od operace neměla být těţší neţ 2 kilogramy. Při jejich zvedání by měla ţena podřepnout a zvedat jej s pevnými zády, nepřepínat břišní stěnu. Rekreační sporty můţe začít provozovat asi po třech měsících. (31) 1.7.7 Sexuální život Ţena musí být před operací podrobně a srozumitelně informována o pravděpodobných handicapech, které jí operace přinese nebo o omezeních, která mohou nastat. Kaţdá gynekologická operace můţe mít negativní vliv na ţenskou vzrušivost, reaktivitu a sexuální chování. Abdominální operace ve většině případů nepřináší ţádné pooperační sexuální problémy. Výjimkami je odstranění endokrinních ţláz, kdy musí být ţena patřičně edukována o moţnosti, výhodách a rizicích hormonální substituční terapie; ovlivnění reprodukční funkce ţeny při odstranění reprodukčního orgánu. Pokud je ţena ve fertilním věku a přeje si otěhotnět, musí být řádně edukována o riziku sníţení fertilního potenciálu a případně o moţnostech asistované reprodukce. Z čistě anatomického hlediska by odstranění dělohy nemělo přinést negativní vliv na ţenskou sexualitu. Z psychologického hlediska je to pro ţenu často ztráta podstaty ţenství, protoţe nemohou menstruovat, otěhotnět. Kvalita sexuálního ţivota je nejvíce závislá na kvalitě před operací. Obecně platí, ţe u nekomplikovaných abdominálních operací není potřeba ţádných zvláštních opatření. Pohlavní styk je doporučován nejdříve po šesti týdnech od operace. U komplikovanějších, rozsáhlejších operací, pooperačních komplikací a abdominálních operací komunikujících s pochvou po zhojení operačního poranění. Vaginální operace jsou oproti abdominálním operacím méně invazivní a mívají lehčí pooperační průběh. Podle radikality operace dochází k vlivu na následný sexuální ţivot. Omezení očekáváme nejčastěji u exstirpace maligních tumorů s následnou chemoterapií a moţné poševní stenózy. Koitální sex po vaginální operaci se doporučuje aţ po úplném zhojení operačních ran a pokud nečiní ţeně ţádný tělesný dyskomfort. Mezi nejčastější pooperační komplikace patří poruchy lubrikace, dyspareunie, vaginismus, stenóza pochvy a poševního vchodu, zkrácení pochvy, prolaps vaginálního pahýlu. (32)

29

1.7.8 Radioterapie Různé tkáně jsou různě senzitivní na ionizační záření. Citlivost nádoru je odhadnutelná dle histologického typu, nádorové tkáně, lokalizace nádoru nebo rozsahu postiţení. Snahou radioterapie je vpravení co největší smrtící nádorové látky během určité doby. Limitující je bezpečnost pro okolní zdravou tkáň. Nežádoucí účinky radioterapie Při ozařování oblasti břicha se jedná především o nevolnost a zvracení. Snaţíme se psychologicky ovlivnit pacientku, odvracet pozornost, naučit ji hlubokému dýchání, edukujeme ji o tom, ţe je třeba pít po malých doušcích, jíst často a v malých porcích, zajistíme nedráţdivou dietu, odstraníme dráţdivé pachy. Ozařováním v oblasti pánve dochází k průjmům, enteritidě a cystitidě. Při zjištění průjmu či enteritidě zajistí porodní asistentka bezezbytkovou, lehce stravitelnou dietu, která je bohatá na bílkoviny a je kaloricky hodnotná. Dále zajistí kvalitní perineální hygienu případně poskytne mast na konečník. Zajistí dobrou dosaţitelnost podloţní mísy. Hodnotí účinky léků proti průjmu, sleduje četnost a konzistenci stolice, případně příměsi krve nebo hlenu. Pokud klientku postihne cystitida, edukuje ji porodní asistentka o příjmu tekutin, a to alespoň 2-3 litrů/den v pravidelných intervalech. Zajistí nedráţdivou dietu, klientka by měla vyloučit kávu, alkohol a cigarety. Porodní asistentka také hodnotí barvu a mnoţství vyloučené moče. Při ozařování pánve můţe dojít také k poškození krvetvorby, je proto nutné pravidelně sledovat krevní obraz klientky. Dochází také ke koţním změnám a to zejména při současném podání s chemoterapií. Rozlišujeme čtyři druhy koţních reakcí. Nejčastějším projevem je erytém, který se objevuje během prvního aţ třetího týdne. Klinické projevy připomínají spálení sluncem. Druhou koţní reakcí je olupování, takzvaná suchá deskvamace, jejím projevem je i svědění a dochází k němu během 3. - 6. týdne. Důvodem je zničení mazových ţláz, stav je reverzibilní. Další koţní reakcí je vlhká deskvamace, kdy dochází k tvorbě puchýřků a odlupování epitelových vrstev. Stav není trvalý, ale je vhodné na přechodnou dobu přerušit léčbu. Pokoţka se odlupuje v plátech, silně secernuje, přičemţ je tento stav velice bolestivý. Defekt oplachujeme fyziologickým nebo Ringerovým roztokem, dezinfikujeme a pouţíváme sterilní krytí. K atrofii kůţe dochází při zničení potních a mazových ţláz, můţe k němu docházet aţ do 5 let od aplikace radioterapie. Porodní asistentka edukuje pacientku o vhodném oblečení, to je volný nedráţdivý oděv. Dále o tom, ţe pokoţku musí udrţovat čistou a suchou, kůţe se jemně osprchuje a lehce osuší. Na postiţenou oblast nesmí pouţívat deodoranty ani parfémy. Kůţi by měla chránit před tepelným, mechanickým a chemickým podráţděním, také před 30

slunečním zářením. Po ozařování perianální oblasti by neměla pouţívat toaletní papír, ale vlhčené ubrousky a konečník po stolici sprchovat (8, 13).

1.7.9 Chemoterapie Chemoterapie znamená podání léků, které vznikly chemickou syntézou. V onkologii se podávají léky – cytostatika se snahou zničení nádorové buňky. Během léčby cytostatiky dochází k mnoţství neţádoucích účinků. Porodní asistentka edukuje pacientku o riziku jejich vzniku a také o následné péči. Útlum krvetvorby se spojenými komplikacemi jako je únava a sníţení obranyschopnosti je nejběţnější u prvního cyklu chemoterapie. Sníţená obranyschopnost se projevuje infekcí. Závažná infekce se projeví jednak horečkou, ale i zvýšenou tepovou frekvencí, poklesem krevního tlaku, zrychleným dechem a někdy i apatií. Nevolnost a zvracení závisí na druhu podaných cytostatik. Před prvním cyklem je nutné podat antiemetika. Vhodné je také sniţovat faktory stresu, strachu, úzkosti a sledovat a zaznamenávat účinky antiemetické léčby. Poškození sliznice trávicího traktu způsobuje průjem, někdy i krvavý. Je nutné edukovat pacientku o zvýšení hygieny, abychom předešli vzniku infekce na porušené sliznici. Alopecie je nejčastější neţádoucí účinek chemoterapie. Závisí na podaných cytostatikách (8). 1.7.10 Ošetřovatelské diagnózy Bolest Strach Zármutek Porucha sebedůvěry Únava Nedostatek tekutin Infekce, Riziko infekce Zácpa, Průjem Deficit znalostí

31

2 Cíle práce a hypotézy 2.1 Cíle práce Zjistit, jak jsou ţeny edukovány zdravotnickým personálem, zda je pro ně míra informací srozumitelná a dostačující.

2.2 Výzkumné otázky Otázka č. 1: Chtějí ţeny po operaci dostávat více informací o svém zdravotním stavu? Otázka č. 2: Nepovaţují ţeny informace podané porodní asistentkou za příliš odborné? Otázka č. 3: Dodrţují ţeny doporučení porodní asistentky?

32

3 Metodika 3.1 Metodika Ke zpracování výsledků výzkumného šetření mé bakalářské práce na téma „Edukace žen po operaci pro zhoubné nádory rodidel“ byla pouţita kvalitativní metoda. Jednalo se o strukturovaný rozhovor. Otázky se týkají názoru respondentek na srozumitelnost a míru podaných informací. Odpovědi byly průběţně zapisovány. Rozhovory se zakládaly na 13 otázkách (příloha č. 3) a probíhaly na oddělení operativní gynekologie Nemocnice České Budějovice, a.s. Díky tomu, ţe jsou rozhovory strukturované, je snadnější jejich vyhodnocení. Ţeny byly dotazovány na stejné otázky, a podle specifika jejich onemocnění a operace byly přidány další, doplňující otázky. Všechny ţeny poskytly ústní souhlas k zapsání a zveřejnění jejich odpovědí se zachováním částečné anonymity. Jsou zveřejněna jen křestní jména a věk.

3.2 Charakteristika výzkumného souboru Výzkumný soubor tvoří ţeny ve věku 49-73, které byly operovány pro zhoubný nádor rodidel. Jejich vzdělání je od odborného vyučení bez maturity aţ po vysokoškolské. Jedná se o ţeny hospitalizované poprvé i hospitalizované opakovaně.

33

4 Výsledky výzkumu 4.1 Rozhovory s respondentkami Klientky byly před rozhovorem informovány o účelu provedení rozhovoru. Také ústně potvrdily souhlas se zveřejněním v anonymní podobě – pouze iniciály.

1. Respondentka První respondentkou je paní N.O., které je 63 let. Její nejvyšší dokončené vzdělání je středoškolské s maturitou. Má 3 děti, všechna tři těhotenství i porody probíhaly bez komplikací. Paní N.O. je hospitalizovaná kvůli zhoubnému nádoru pochvy. K obvodnímu gynekologovi ji přivedly problémy trvající asi dva měsíce. „Především mě trápil silný výtok a špinění, později i zápach. Taky jsem měla pocit, že se nemůžu dostatečně vymočit.“ Lékař provedl sérii vyšetření. Rozhodující byla pozitivní biopsie. Seznámil ji s moţnostmi léčby. Pro paní N.O je to jiţ druhá operace, asi před 10- ti lety byla na operaci ţlučových cest. Nyní se jedná o vaginální operaci, byla jí provedena kolpektomie. Po operaci se dozvěděla o pozitivním výsledku histologického vyšetření a zařazení do onkologického týmu. „Nejhorší pro mě bylo, když mi řekli o pozitivní histologii, a že mě čeká radioterapie.“ Informace byly podávány citlivě a v přiměřeném mnoţství, lékaři sdělovali informace týkající se operace a léčby, porodní asistentky pak o ošetřovatelské péči. Většina informací byla sdělována na pokoji. „Myslím, že sestřičky mi říkají všechno tak, abych to pochopila, a vždycky se zeptají, jestli všemu rozumím.“ Porodní asistentky edukují paní N.O. o hygieně a péči o ránu, a to především tak, ţe operační rána musí zůstat čistá a suchá, je vhodné ji taky dostatečně větrat. Dále byla poučena o vstávání z lůţka. „To za mnou přišla už na JIPce rehabilitační sestřička a učila mě, jak se zvednout, aniž bych si sedla.“ Paní N.O. také ví, ţe ještě alespoň 2 týdny po operaci by si neměla sedat. „Měla jsem problémy s močením, po tom, co mi sestřička vyndala cévku, jsem se nemohla dlouho vyčůrat. Musela jsem pít hodně tekutin a čůrat ve sprše.“ Paní N.O. myslí, ţe porodní asistentky na ni mají dostatek času, kdyţ má nějaký dotaz nebo problém, tak ho zodpoví nebo vyřeší. Přestoţe byla většina informací sdělována na pokoji, nemá paní N.O. pocit, ţe by to nebylo v klidu. Všechna doporučení se snaţí dodrţovat. Především ta o hygieně, vstávání z lůţka a dostatečném příjmu tekutin. Lékaři jí také sdělili, co ji čeká v onkologickém týmu. „Největší strach mám z ozařování, nevím, co všechno to obnáší. Zatím mi jen řekli, že to bude vnitřní ozařování. Víc se dozvím v onkologickém týmu.“ 34

2. Respondentka Druhou respondentkou je paní B.P., které je 72 let. Je vyučená. Paní B.P. má 2 děti, kterým je 53 a 49 let. Posledních 5 let se stará o nemohoucího manţela, který je odkázaný na její péči. Říká, ţe neměla čas sledovat, co se s ní děje, natoţ chodit k lékaři, zanedbávala své problémy. K návštěvě lékaře ji donutilo aţ nepravidelné krvácení a bolesti zevních rodidel. Obvodní gynekolog ji po několika vyšetřeních a pozitivní biopsii objednal k operaci do nemocnice pro nádor vulvy. Den před operací byla přijata na oddělení operativní gynekologie, kde jí porodní asistentky z oddělení informovaly o tom, co se bude dít, mluvila i s lékařem, který ji operoval. Paní B. P. byla provedena radikální vulvektomie. Byla to její druhá operace. Před 12-ti lety byla na totální endoprotéze kolenního kloubu, takţe z nemocničního prostředí strach nemá. „Nebála jsem se ani tak operace, hlavně aby vše bylo v pořádku a rychle zahojené, protože manžel je teď přes den doma sám. Musím brzo domů, abych se o něj mohla starat.“ Říká, ţe za ní kaţdou chvíli chodí sestřičky a říkají, co a jak má dělat. Za to by jim chtěla moc poděkovat. Říká, ţe pobyt v nemocnici je moc dlouhý, a protoţe se jí rána špatně hojí, asi tu bude ještě několik dní. Z toho je nervózní. Bojí se o manţela. „Myslím, že všemu, co mi říkaly sestřičky, jsem rozuměla. Asi už jsou naučené mluvit laicky, žádná odborná slova. Doktor chodí o vizitě a tam když něčemu nerozumím, sestřička mi to vždycky vysvětlí.“ Nemyslí, ţe by na ni informace „vychrlili“ naráz, vţdy se vše potřebné dozvěděla včas. Kdyţ chodila sama do sprchy, tak jí sestry edukovaly o hygieně, ţe se nemá bát ránu umýt, aby v ní nezůstala ţádná zaschlá krev, pořádně, ale jemně osušit a co nejvíce větrat. Vstávat ji učila rehabilitační sestra, která, jak říká, byla moc fajn. „Vypadalo to, že má za sebou stejnou operaci jako já, protože přesně věděla, při jakém pohybu mě to bude bolet.“ O sexuálním ţivotě s paní Boţenou mluvil lékař ještě před operací, ale ujišťovala ho, ţe to uţ není její aktuální problém. Co jí dělalo problém, bylo močení po vyndání permanentního močového katétru. Byla nešťastná z toho, ţe jí musela být ještě dvakrát vycévkovaná moč, neţ se jí podařilo se spontánně vymočit. Říká, ţe uţ byla docela nervózní z toho, ţe se jí sestry opakovaně ptaly, jestli uţ se jí podařilo vymočit. Většinu informací jí sestry říkaly na pokoji, kdyţ se jednalo o intimnější problém, zvaly si ji na sesternu, kde jak říká, nikdy nezapomněly podotknout, ţe by ji vyzvaly, ať se posadí, ale to bohuţel ještě několik dní nesmí. Informací má dostatek, většinu z nich opakovanou několikrát, říká, ţe si občas přijde jako ve škole, kdyţ

35

si sestry nechají přeříkat, co má a nemá dělat. Všechno, co jí lékař i sestry řeknou, dodrţuje, proto ji mrzí, ţe se jí jizva špatně hojí. Doufá, ţe nejhorší má uţ za sebou a brzo půjde domů.

3. Respondentka Třetí respondentkou je paní L. B., které je 49 let. Paní L. B. má vysokoškolské vzdělání a má dvě děti, ve věku 27 a 25 let. Paní L. B. byla na preventivní prohlídce u obvodního gynekologa, který ji provedl cytologii hrdla děloţního, která vyšla pozitivně. Diagnóza nebyla stanovena ihned, dozvídala se postupně vývoj věcí, a co by to pravděpodobně mohlo a nemohlo být. Konečná diagnóza- zhoubný nádor hrdla děloţního, byla stanovena aţ po vyhodnocení vzorku tkáně. Paní L. B. byla také na rentgenu plic. Obvodní gynekolog paní L. B. objednal k operaci. Byla provedena radikální operace abdominální cestou. Informace jí jsou sdělovány postupně, ty, které se týkají jejího zdravotního stavu a diagnózy jí sděloval pouze lékař. Porodní asistentky se snaţí podpořit a dodat naději, informace, které podávají, se týkají spíše věcí typu péče o ránu nebo kam na kontrolu. „Přiznám se, že některým výrazům jsem nerozuměla nebo jsem je nebyla schopná vnímat vzhledem k děsu, který ve mně všechny tyto informace vyvolávaly, tyto informace jsem si nechala zopakovat a znovu vysvětlit, ale většina věcí si myslím, že mi byla podána srozumitelně.. Nečekala jsem, že by se něco takového mohlo stát zrovna mě, ačkoli o podobných hrůzách člověk slyší všude kolem sebe.“ Prostor pro otázky má. Paní L. B. bylo i opakovaně nabídnuto doptat se na věci, kterým nerozuměla nebo které ji zajímaly. Od porodních asistentek dostává spoustu informací. Všechny jsou moc ochotné, jak říká, a pokud něco potřebuje, pomohou nebo poradí. Po příjmu na oddělení si prošla sérií vyšetření, sestřičky byly moc milé a vypadaly, ţe pro ni jako ţenu, která nemá s nemocnicí ţádné zkušenosti, měly pochopení. Byla provedena na oddělení, poučena o stravě ten den a od kdy nesměla jíst, v kolik se bude co dělat, kdo ji bude operovat, i kolikátá jde na řadu. Po operaci byla také soustavně informována ať jiţ o vstávání, hygieně, péči o ránu, stravování a vyprazdňování, se kterým měla po operaci problémy. „Co se týče hygieny, dostala jsem od sester různé informace, jedna radila ránu mýt mýdlem, druhá pouze vodou.“ Jinak se ale informace podávané sestrami shodují. Všechna jejich doporučení a rady dodrţuje. Porodní asistentky ji také často utěšují a dodávají naději a radu jak svou těţkou situaci překonat. Dávají jí najevo, ţe jsou tu pro ni a ţe mají pochopení. Nebojí se na ně s čímkoli obrátit. Porodní asistentky na ni měly vţdy dost času. 36

Většina informací byla podávána v klidu a beze spěchu, sdělována v soukromí, některé na pokoji před ostatními pacientkami, ale to nešlo o tajné informace nebo informace, které by jí vadilo slyšet před ostatními ţenami. Jediné, co by paní Jana uvítala, je více informací od lékařů o alternativách léčby.

4. Respondentka Čtvrtou respondentkou je paní E. D., které je 66 let. Její nejvyšší ukončené vzdělání je střední odborné bez maturity. Paní E. D. má dvě děti. Paní E. D. přišla ke svému obvodnímu gynekologovi s problémy, a to se zácpou, zvětšováním, jakoby nafukováním břicha a bolestmi v podbříšku. Byla jí provedena série vyšetření, gynekologické vyšetření, ultrazvukové vyšetření, odběr krve na CA 125, následně i magnetická rezonance a rentgen plic. Následně lékař stanovil diagnózu zhoubný nádor vaječníku. Paní E.D. byla provedena radikální abdominální operace, po které bude následovat chemoterapie. Před operací paní E. D. moc informací nedostala, vše bylo řečeno zběţně, jen si pamatuje, ţe podepisovala spousty souhlasů. Po operaci uţ na ni měly sestry času více, ale při edukaci uţívaly odborné výrazy. „Kdybych neměla něco o této operaci načteno, asi bych jim ze začátku vůbec nerozuměla, ale pak jsem je poprosila, aby mluvily více laicky a už to bylo v pořádku“. Informace byly podávány průběţně, většinou na pokoji, je ráda, ţe ji sestry nezahltily informacemi naráz, protoţe by si z toho zapamatovala jen minimum. O věcech týkajících se výsledků operace, kdy půjde domů, kdy má mít další kontrolu, ji informoval lékař. Sestry doplňovaly zbytek, jak vstávat, aby rána moc netahala, ţe ji má pořádně vymýt, aby v ní nezůstaly zbytky krve. „Bála jsem se vytahování stehů, ale sestřička přišla, mluvila, mluvila a ani jsem si nevšimla, že už jsou stehy venku. Pak už byla i ta hygiena lepší, protože jsem se nebála, že za stehy zatáhnu.“ Sestry často opakovaly, jak je důleţité, aby rána zůstala čistá a suchá. „To jsem si vzala k srdci, chci brzo domů.“ Některé věci měla paní E. D. nastudované uţ před operací, takţe jí nepřijde, ţe by jich měla málo nebo ţe by si s něčím nevěděla rady. Ví, ţe je nutné se hodně pohybovat, dostatečně pít, starat se o ránu, i o dodrţování šestinedělí po propuštění. Oceňuje, ţe tyto soukromé informace jí sestřička říkala v soukromí, pozvala si ji na sesternu o odpolední směně, kdyţ byl na oddělení klid a vysvětlila jí, ţe je potřeba šestinedělí dodrţet, aby nedošlo k zavlečení infekce. Celkově je paní E. D. s péčí spokojená, ale těší se, aţ půjde domů.

37

5. Respondentka Pátá respondentka je paní A. T., které je 56 let. Její nejvyšší dokončené vzdělání je středoškolské. Má dvě děti narozené v letech 1980 a 1984. K lékařce přišla s problémy, jednalo se o krvácení připomínající menstruaci, ale paní A. T. nemenstruuje uţ 5 let. Lékařka provedla ultrazvukové vyšetření, a protoţe stanovila vyšší hladinu endometria, objednala paní Alenu na hysteroskopii, kde jí byla provedena biopsie. Po tom, co jí vyšly pozitivně výsledky z histologie, byla paní A. T. objednána k operaci pro nádor děloţního těla. Obvodní gynekoloţka jí vysvětlila, jak bude probíhat operace, jak dlouho bude v nemocnici. Pro paní A. T. to byla první operace, jednalo se o radikální operaci abdominální cestou. Hned při příjmu dostala informace od přijímajícího lékaře, vysvětlil jí, jak bude probíhat operace a její moţná rizika. „Byla jsem překvapená, že na mě měl pan doktor čas, všechno mi vysvětlil a několikrát se zeptal, jestli se nechci na něco doptat.“. Po příjmu na oddělení dostala informace od porodních asistentek, opět jak bude celá hospitalizace probíhat, ale v laičtější podobě. Všemu, co říkaly, rozuměla, protoţe nepouţívaly odborné výrazy. Po operaci dostávala informace pro kaţdý den zvlášť. „Sestřičky byly hrozně fajn, moc hodné, měly velké pochopení, že spoustu věcí člověk zapomene, a tak jim vůbec nevadilo opakovat informace několikrát.“ Byla také poučena, ţe kdykoli nastane problém, můţe se na sestru obrátit. Dostala informace o hygieně, ţe se nesmí bát ránu pořádně umýt pod tekoucí vodou, dostatečně, ale jemně osušit a nechat větrat. Asi po dvou týdnech má jizvu začít masírovat – tahem a krouţivými pohyby. Dále ji má promazávat nesoleným sádlem nebo neparfémovanými krémy. Velice uţitečnou shledává i edukaci o vstávání a pohybování. Kaţdý den docházela rehabilitační sestra a nacvičovala s ní vstávání z postele a uléhání zpět přes bok. Řekla jí o nutnosti cvičit svaly břišní stěny i doma, postupně, jak si ukázaly. Nejdříve prodýchávání břišní stěny, pak opatrné propínání, ale bez zbytečného zatěţování. Informace dostávala dohromady s pacientkou na pokoji, která měla stejnou operaci, ale věděla, ţe, kdyby jí to bylo nepříjemné, vzala by si ji sestra do soukromí. Měla dost prostoru pro otázky, nepřišla si odbytá. „Sestřičky na nás měly vždycky dost času, kdykoli jsem přišla, že něco potřebuji, byly opravdu ochotné. V noci pro led, lék na bolest, nikdy nebyl problém.“ Všechna doporučení, která dostala, dodrţuje. Byla zařazena do onkologického týmu, kam bude pravidelně docházet na další léčbu.

38

6. Respondentka Šestou respondentkou je paní T. K., které je 65 let. Vyučila se jako švadlena. S manţelem má tři děti. Nejstarší dceru rodila před 45 lety, druhou dceru před 43 lety a syna před 38 lety. Na prohlídku ke svému gynekologovi chodí pravidelně jednou ročně. Na mimořádnou prohlídku ji to vedlo tehdy, kdyţ dvanáct let po menopauze dostala krvavý výtok, dost ji to znepokojilo. Svěřila se s tím nejstarší dceři a ta ji přinutila navštívit svého gynekologa co nejdříve. „Poté mě gynekolog poslal na nějakou menší operaci, na odebrání vzorku z děložní dutiny. A potom se to potvrdilo. Měla jsem rakovinu dělohy.“ Ihned jí doporučili radikální operaci. Operace byla abdominální. Jednalo se o její druhou gynekologickou operaci, ale o první abdominální. Pro paní T. K. to je to velmi náročné období. „Ale když si představím, že by takovou operaci podstoupil někdo mnohem mladší, kdo ještě plánuje rodinu, tak si říkám, že to musím překousnout.“ Manţel je pro ni velkou oporou a to jí velmi pomáhá. Nejdříve ji informoval její obvodní gynekolog. Kdyţ k němu přišla na kontrolu s krvavým výtokem, říkal, ţe ji nechce strašit a ţe ji pošle na malý zákrok k odebrání vzorku. Histologie vyšla pozitivně. Poté se jí ujali v nemocnici a tam ji informoval její ošetřující lékař. Ten jí sdělil i to, ţe má rakovinu, jakého je druhu, a také o průběhu operace a o následující léčbě, sdělil jí, ţe bude zařazena do onkologického týmu, kde bude zahájena další léčba. Porodní asistentky ji zase informovaly o tom, jak o sebe budu pečovat, o hygieně, o reţimu v běţném ţivotě. Informacím rozuměla, myslí, ţe byly podány dostatečně laicky a ţe jich bylo dostatek. „Co sestřičky opakovaly nejčastěji, byl asi pitný režim, pořád upozorňovaly na to, že musím hodně a často pít.“ Všichni k ní byli moc milí a citliví. Nikdy na ni nemluvili v čekárně plné lidí. Vţdy s ní mluvili o samotě, dbali o to, aby se cítila co nejlépe. Zajišťovaly jí intimitu a to ji velmi těšilo. V nemocnici se cítila po operaci velmi unaveně a trochu méněcenně. „Přece jen už nejsem ta žena, jakou bych měla být.“ Pravidelně za ní chodila rehabilitační sestřička, která s ní cvičila. První vstávání bylo pro paní T. K. nejhorší, nebyla připravena na takovou bolest. S kaţdým dalším vstáváním uţ se jí dařilo lépe vstávat přes bok a dodrţovat správné drţení těla a koordinaci pohybů. Snaţila se dodrţovat reţim, jak ji poučovaly sestřičky a její ošetřující lékař.

39

7. Respondentka Poslední respondentkou je paní D. L., které je 73 let. Má 3 děti. Paní D. L. je vyučená. Od doby, co přestala menstruovat, tedy asi před dvaceti lety, přestala chodit na pravidelné prohlídky ke svému gynekologovi, nepovaţovala to za nutné. Chodila jen občasně, s problémy. Tentokrát ji k lékaři dovedlo silné svědění v okolí poševního vchodu, špinění a občasné krvácení. Lékař provedl několik vyšetření a nakonec byla stanovena diagnóza zhoubný nádor vulvy. Hospitalizovaná není poprvé, byla jiţ na operaci ţlučníku a appendektomii, takţe s nemocničním prostředím uţ je trochu seznámená. O léčbě a onemocnění ji informoval především lékař, dohodli se na radikalitě operace, informoval ji o moţných variantách, jak se můţe nemoc vyvinout a jak ji operace ovlivní v dalším ţivotě. Především ji informoval o nemoţnosti pohlavního styku po provedení operace. „Jsem už 9 let vdova, tak mě tohle netrápilo, spíš aby všechno dopadlo dobře.“ Paní D. L. tedy byla provedena radikální vulvektomie. Po operaci uţ dostávala většinu informací od sester. Překvapilo ji, ţe hned první den vstávala do sprchy. Poprvé jí se vším pomáhaly, radily, jak má vstávat z postele, ţe nesmí na ránu sedat a hlavně aby nezapomněla, ţe má zavedenou močovou cévku. Docházela za ní rehabilitační sestra, která jí ukazovala, jak má vstát z postele a zpátky uléhat, aby si na ránu nesedla. Porodní asistentky z oddělení jí pomáhaly pečovat hlavně o ránu. „Už mi není dvacet, abych se pořádně přesvědčila, jestli jsem jizvu pořádně dočista omyla. Sestřičky jsou moc hodné a chápavé a opravdu mi tu hodně pomáhají.“ Velký strach měla z odstranění močové cévky, jak říká, nakonec to vůbec nic nebylo, ale horší bylo se potom vymočit. „Sestřičky říkaly, že musím hodně pít, víc než jsem zvyklá doma, a že se mám vyčurat ve sprše, že to půjde líp.“ Většinu hospitalizace byla na pokoji sama, takţe informace dostávala v soukromí. Má pocit, ţe se jí tu všichni hodně věnují, kdyţ se na něco ptá, nikdo ji neodbude nebo neodbíhá k jiné práci a ještě ji sestry ujišťují, ţe cokoli bude potřebovat, ať si řekne nebo ať se kdykoli doptá, co nebude vědět. S péčí je tu opravdu spokojená. Informací měla dostatek. Na lístek si sepsala, co by doma měla a neměla dělat. Bude pokračovat v procvičování svalů pánevního dna, jak ji tady učili, ještě si nebude sedat, jen na nafukovací kruh, nesmí zvedat břemena těţší neţ 2 kilogramy a neměla by alespoň půl roku jezdit na kole.

40

5 Diskuse Cílem mé bakalářské práce na téma Edukace ţen po operaci pro zhoubné nádory rodidel, bylo zjistit, jak jsou ţeny po operaci edukovány zdravotnickým personálem, zda je pro ně míra podaných informací srozumitelná a dostačující. Rozhovory, které jsem prováděla, byly vedeny se sedmi ţenami, které byly hospitalizovány na oddělení operativní gynekologie v Nemocnici České Budějovice, a.s., a které podstoupily operaci pro zhoubný nádor rodidel. Před zahájením kaţdého rozhovoru, jsem klientce vysvětlila, čím se v mém výzkumu zabývám a za jakým účelem je práce psaná. Tedy zjistit, jak jsou klientky edukovány, kdo jim podává jaké informace, jakým způsobem jsou informace podány, zda dostatečně laicky, v soukromí a zda klientky podané rady dodrţují. V případě, ţe nejsou ţeny s péčí spokojeny, mohou tak svými připomínkami přispět k její nápravě, protoţe tato práce můţe slouţit jako výukový materiál pro porodní asistentky, které ošetřují klientky podstupující operaci pro zhoubné nádory rodidel. Ţeny, které rozhovor poskytovaly, daly v úvodu rozhovoru souhlas k tomu, ţe informace, které od nich zjistím, budou publikovány v anonymní podobě. Výzkumný soubor tvořilo celkem sedm ţen. V úvodu rozhovoru jsem se dotazovala na obecné otázky, tedy věk respondentky, její nejvyšší dosaţené vzdělání a to, zda rodily, a kolik mají případně dětí. Respodnentky byly ve věkovém rozmezí 49 aţ 73 let. Čtyři dotazované ţeny dosáhly jako nejvyššího dokončeného vzdělání odborné vyučení bez maturity, dvě ţeny měly vystudovánu střední odbornou školu v různých oborech a jedna ţena měla vysokoškolský titul. Všechny respondentky jiţ rodily, tři z nich měly tři děti a čtyři resdpondentky po dvou dětech. Další otázky se týkaly jiţ záleţitostí z oboru gynekologie. A to kolikátou operaci respondetky podstoupily, zda je pro ně nemocniční prostředí známé nebo naopak cizí. Dále o jaký operační přístup se jednalo a samozřejmě na diagnózu a operovaný orgán. Pro tři dotazované ţeny byla operace s následnou hospitalizací první, u třech ţen se jednalo jiţ o operaci druhou a u jedné ţeny o třetí operaci. Předpokládala jsem tedy, ţe tyto tři ţeny, které byly na operaci poprvé, budou mít horší adaptaci na hospitalizaci. Navzdory mému očekávání, se všechny respondentky, bez ohledu na to, jestli se jednalo o první nebo jiţ opakovanou hospitalizaci, shodly na tom, ţe před operací měly velký strach, ale díky příjemnému prostředí a postupnému poskytování dostatečného mnoţství informací byl strach regulován. Další z této skupiny otázek byla směřována na diagnózu, pro kterou byla ţeny operovány. Dvěma z dotazovaných klientek byl diagnostikován zhoubný nádor vulvy, jedné 41

respondetce zhoubný nádor pochvy, jedné respondentce zhoubný nádor hrdla děloţního, dvěma respondentkám zhoubný nádor těla děloţního a jedné respondentce zhoubný nádor vaječníku. Čtyřem respondentkám byla provedena operace břišní cestou, a to dolní střední laparotomií. Všechny ţeny podstoupily radikální operaci. Tři dotazované ţeny podstoupily vaginální operaci, přičemţ dvěma byla provedena radikální vulvektomie a jedné kolpektomie. Všech sedm respondentek dostávalo informace od ošetřujícího lékaře i od porodních asistentek. Shodují se na tom, ţe od lékaře dostaly největší mnoţství informací před operací, a to o tom, jak bude operace probíhat, jaká jsou moţná rizika spojená s operačním výkonem a jaká mohou očekávat omezení po operaci. Po provedené operaci pak dostávaly informace především o jejím výsledku, laboratorních výsledcích a o následné léčbě. Také o pokračování léčby v takzvaném onkologickém týmu. Od porodních asistentek pak respondentky dostávaly průběţně informace týkající se ošetřovatelské péče, většinou srozumitelně, pouze jedna respondentka poţádala o to, aby porodní asistentky pouţívaly méně odborných výrazů. Informace, které byly společné jak pro danou respondentku, tak pro ostatní pacientky, se kterými byla na pokoji, dostávaly ţeny společně, buď na pokoji, nebo v jídelně. Informace intimního charakteru, jako pohlavní styk po provedené operaci nebo informace týkající se jejich dané diagnózy, probíraly v soukromí, většinou na inspekčním pokoji. Ani jedna respondentka na dotaz o tom, zda nebyly informace podány například příliš hekticky a ve spěchu, neuvádí, ţe by na ni měla porodní asistentka málo času nebo se jí dostatečně nevěnovala, naopak všechny dotazované ţeny si chválí výbornou péči a přístup od porodních asistentek. Především ocenily, ţe byly opakovaně nabádány, aby se na cokoli v průběhu hospitalizace doptaly, v případě, ţe jim něco nebude jasné. V dalším okruhu otázek jsem od respondentek zjišťovala, v jakých oblastech péče je porodní asistentky edukovaly. Neptala jsem se cíleně na všechna témata, které by se měly klientky od porodních asistentek po operaci dozvědět, ale naopak jsem nechala respondentky volně vyprávět, co všechno se dozvěděly, čímţ jsem si také ověřila, zda si respondentky podané informace pamatují a zda jsou schopny dané úkony samy provádět. Témata, o kterých byly respondentky edukovány se dají shrnout do několika celků. A to, jak mají klientky vstávat po operaci z lůţka, tak, aby nedošlo k napětí břišní stěny u břišní operace nebo k sednutí na operační ránu po vaginální operaci, také o tom, jak se pohybovat, aby byla operační ráno co nejméně bolestivá. Samozřejmě i o rehabilitaci bezprostředně po operaci, 42

která zajišťuje lepší hojení operační rány. Dále se jednalo o celkovou hygienu a hygienu operační rány, a to především o bezpečnost klientek ve sprše a způsob péče o operační ránu. S tím souvisela i další péče o operační ránu. O vhodném stravování a problémech, které mohou nastat s vyprazdňováním moče a stolice v souvislosti s operací v břišní dutině a s podanou anestézií. Dále se jednalo o pohlavní styk, jeho moţná omezení či úplnou nemoţnost po operaci, s čímţ souvisí i dodrţování šestinedělí a nakonec i dodrţování klidového reţimu po propuštění z nemocnice. O vstávání z lůţka byly respondentky poučeny tak, ţe se mají zvedat pomalu, zhluboka dýchat, koukat se před sebe a aţ kdyţ si jsou jisté, netočí se jim hlava a nemají pocit hučení v uších, pomalu vstávat. Vstávání z lůţka závisí na typu provedené operace, tedy o operační přístup břišní a vaginální. U ţen s břišní laparotomickou operací jde o to, aby nebyla přetěţována břišní stěna, u vaginálních operací naopak o to, ţe klientka vstává z lehu přímo do stoje, protoţe by si ţena alespoň dva týdny po operaci neměla sedat. Podané informace od porodních asistentek se shodují s informacemi v knize P. Koláře „Rehabilitace v klinické praxi“. První

vstávání

a

chůze

klientky

po

operaci

by

měla

být

nejdříve

se

školeným doprovodem, aţ kdyţ se ţeny cítí jisté, mohou na krátké vzdálenosti chodit samy. Dotazované klientky měly povědomí o tom, ţe i mírný pohyb můţe pomoci vyřešit časté problémy s vyprazdňováním stolice. Edukace o hygieně zahrnovala především informace o hygieně operační rány, a to takové, ţe rána by měla být pořádně umytá, tak aby v ní nezůstávaly částečky zaschlé krve. Důkladně, ale jemně osušená. A pokud moţno, operační rána by měla být co nejčastěji větraná, především pro to, aby nedošlo k jejímu zapaření, zanícení nebo ke vzniku infekce a tím k nezdárnému hojení rány per primam. Všechna doporučení, která respondentky dostaly, se shodují s literaturou, kterou jsem pouţila, a to s knihou „Ošetrovatěľstvo“ autorek Koziérové, Erbové a Olivierové, dále s knihou „Pooperační péče po císařském řezu“ A. Roztočila a s knihou „Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi“ autorů Maďar, Podstatová a Řehořová. Většina klientek také ví o moţnosti ledování operační rány, které pomáhá sníţit její bolestivost. Coţ doporučuje i kolektiv autorů v knize „Sestra a urgentní stavy“. Dále jsou ţeny poučeny o tom, ţe by měly ránu několik dní po operaci masírovat, promazávat nesoleným sádlem nebo neparfémovaným krémem, aby jizva nepřirostla

43

k perimetriu, tuto informaci jsem nenašla v ţádné aktuální literatuře týkající se dané problematiky. Dalším důleţitým bodem, o kterém porodní asistentky edukovaly, je stravování a vyprazdňování po operačním výkonu. Protoţe po vyjmutí permanentního močového katétru můţe docházet k retenci moče a k jejímu ztíţenému odchodu, poučují porodní asistentky ţeny o tom, ţe je potřeba zvýšit příjem tekutin. Toto doporučení dodrţovaly všechny klientky svědomitě a zároveň nejsnáze, protoţe z problému s močením po odstranění permanentního močového katétru měly všechny velké obavy. O problémech s močením se vyjadřuje i Trachtová v knize „Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu“ a to tak, ţe problémy s močením jsou běţnou součástí pooperační rekonvalescence, ale stav se upravuje většinou sám. Při problémech se zácpou radí porodní asistentky klientkám, aby se snaţili zvýšit příjem vlákniny, tekutin a měly alespoň nějaký pohyb, například krátké procházky po chodbách, které podpoří včasnou peristaltiku střev. Jak se vyjadřuje A. Roztočil v knize „Pooperačné péče o císařském řezu“, k odchodu stolice by mělo docházet nejpozději do čtvrtého pooperačního dne. O sexuálním ţivotě po operaci informoval klientky především lékař a to ještě před provedením operace. Respondentkám sdělil případné problémy či komplikace týkající se dané diagnózy a dané operace. Ţenám, které měly naplánovanou radikální vulvektomii vysvětlil komplikace dalšího koitálního styku. Porodní asistentky pak edukovaly o dodrţování šestinedělí, především absence pohlavního styku a potřeby zvýšené hygieny. Všechny ţeny se shodly na tom, ţe se snaţí dodrţovat rady, které jim daly lékaři i porodní asistentky. O tom svědčí i fakt, ţe jsou schopny informace reprodukovat. Informace jsou podávány srozumitelně, jasně, v klidu a v soukromí a klientky jim rozumí a zvládají je dodrţovat. O chemoterapii či radioterapii nedostávají klientky bezprostředně po operaci a během hospitalizace moc informací. U většiny dotazovaných ţen převládá větší strach právě z této následné léčby neţ ze samotné operace a pooperačního průběhu. Bývá jim sděleno, ţe podrobnosti následné léčby, její typ, délku a vedlejší účinky se dozví po zařazení do onkologického týmu. Informace, které klientky dostávají od porodních asistentek na oddělení operativní gynekologie, se shodují s pouţitou literaturou. Nenašla jsem ţádné výrazné odchylky.

44

6 Závěr Jelikoţ neustále dochází k nárůstu nově diagnostikovaných zhoubných nádorů rodidel, je potřeba také neustále zvyšovat kvalifikaci porodních asistentek, které především ţeny po operaci edukují. Ve své práci jsem měla za cíl zjistit, jak jsou ţeny edukovány zdravotnickým personálem, zda je pro ně míra informací srozumitelná a dostačující. K výzkumu byla pouţita kvalitativní metoda výzkumu pomocí rozhovorů. Rozhovory byly strukturované, případně s dalšími doplňujícími otázkami dle typu onemocnění a operace. Celkem jsem vedla sedm rozhovorů se sedmi klientkami po operaci pro zhoubný nádor rodidel na operativním oddělení gynekologie Nemocnice České Budějovice, a.s. O čem a jak jsou edukovány, je podrobně rozepsáno v rozhovorech s jednotlivými ţenami. Ty se shodují na tom, ţe jsou s péčí i podanými informacemi spokojeny. Dále byly stanoveny tři výzkumné otázky a to: Chtějí ţeny po operaci dostávat více informací o svém zdravotním stavu? Nepovaţují ţeny informace podané porodní asistentkou za příliš odborné? Dodrţují ţeny doporučení porodní asistentky? Výsledky jsou takové, ţe ţeny jsou spokojeny s mírou podaných informací, vše potřebné jim personál sdělil a nemají tak potřebu dostávat informací více. Informace jsou většinou podávány dostatečně laicky, i kdyţ jedna respondentka uvádí, ţe poţádala porodní asistentky o srozumitelnější vysvětlení. Ţeny doporučení porodních asistentek dodrţují. Práce by dle mého názoru mohla být pouţita jako edukační materiál a zpětná vazba pro jiţ pracující porodní asistentky nebo jako edukační a informační materiál pro studentky porodní asistence.

45

7 Citovaná literatura 1. KOBILKOVÁ, Jitka. Základy gynekologie a porodnictví. 1. vyd. Praha: Galén, 2005, 368 s. ISBN 80-726-2315-X 2. KUDELA, Milan. Základy gynekologie a porodnictví pro posluchače lékařské fakulty. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2008, 273 s. ISBN 978-80-2441975-6 3. ČECH, Evţen. Porodnictví. Praha: Grada, 1999, 432 s. ISBN 80-716-9355-3. 4. SÁK, Petr. Vybrané kapitoly z gynekologie pro porodní asistentky. V Českých Budějovicích: Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, 2010, 82 s. ISBN 97880-7394-235-9. 5. SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3373-9. 6. BRECKWOLDT,

Meinert,

Gerhard

MARTIUS

a

Albrecht

PFLEIDERER. Gynekologie a porodnictví. Martin: Osvěta, 1997. ISBN 80-8882456-7. 7. ONKOGYN

[online].

2011

[cit.

2012-10-07].

Dostupné

z:

http://www.onkogyn.cz/verejnost/vulva 8. VORLÍČEK, J., J. ABRAHÁMOVÁ a H. VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1716-6. 9. KOBYLKOVÁ, Jitka a Zdeněk LOJDA. Gynekologická cytodiagnostika. 2. vydání. Praha: Galén, 2006. ISBN 80-7262-313-3 10. ŢÁKOVÁ, Barbora a Petr HALADA. Onkologická prevence v ambulanci gynekologa. Moderní babictví. 2011, č. 20. ISSN 1214-5572. 11. URBANOVÁ, Eva. Reprodukčné a sexuálne zdravie ţeny: v dimenzách ošetrovateľstva a porodnej asistencie. Martin: Osveta, 2010. ISBN 978-80-8063-3431 12. ROZTOČIL, Aleš. Vyšetřovací metody v gynekologii a porodnictví. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1998. ISBN 80-7013-255-8. 13. ŠLAMPA, Pavel. Radiační onkologie. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-469-0. 14. SLÁMA, J. Metody léčby zhoubných nádorů děložního hrdla. Moderní babictví. 2007, č. 13. ISSN 1214-5572.

46

15. REPKOVÁ, Adriana. Gynekologické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2010. ISBN 80-8063-236-7 16. KRAUS, Jiří. Nový akademický slovník cizích slov A-Ž. Praha: Academia, 2007. ISBN 978-80-200-1415-3. 17. FREITAG, Pavel. Onkologie: minimum pro praxi. Překlad Vladimír Šabata. Praha: Triton, 2001, 648 s. ISBN 80-7254-196. 18. Česká republika. Odborná způsobilost k výkonu povolání porodní asistentky. In: 96/2004. 2004. 19. WHO. Strategické dokumenty pro všeobecné sestry a porodní asistentky. Praha, 2000 20. Stnková, M: Základy teorie ošetřovatelství, Učební texty po bakalářské a magisterské studium. Praha: Karolinum, 1997. 193 s. ISNB 80-7184-243-5 21. TÓTHOVÁ, Valérie. Ošteřovatelský proces a jeho realizace. Praha: Triton, 2009. ISBN 978-80-7387-286-1. 22. JUŘENÍKOVÁ, Petra. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-2171-2. 23. KOZIEROVÁ, Barbara, Glenora ERBOVÁ a Rita OLIVIERIOVÁ. Ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2004. ISBN 8021705280. 24. ROZTOČIL, Aleš. Pooperační péče po císařském řezu. Moderní babictví. 2008, č. 15. ISSN 1214-5572. 25. MAĎAR, R., R. PODSTATOVÁ a J. ŘEHOŘOVÁ. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Praha: Grada, 2006. ISBN 978-80-247-6277-7. 26. TRACHTOVÁ, Eva. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. ISBN 80-7013-324-4. 27. KOLEKTIV AUTORŮ. Vše o léčbě bolesti: příručka pro sestry. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-1720-4. 28. ROŠKOVÁ, Silvia. Bolest – fyziologie, fáze a léčba. Sestra. 2012, č. 4. ISSN 12100404. 29. ROKYTA, Richard. Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80247-3012-7. 30. KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a urgentní stavy. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80247-2548-2. 31. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-6571 32. WEISS, Petr. Sexuologie. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-2492-8. 47

8 Přílohy 8.1 Seznam příloh 1. Ţádanka na vyhodnocení gynekologické cytologie 2. Klinická stádia zhoubného nádoru vaječníku 3. Strukturovaný rozhovor

48

Příloha č. 1

KŘÍŢOVÁ, Marta. Žádanka na vyhodnocení gynekologické cytologie [online]. [cit. 201405-01]. Dostupné z:http://www.cytologiebrno.cz/doc/zadanka_cytologie_brno.pdf

49

Příloha č. 2

ŠLAMPA, Pavel. Radiační onkologie. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-469-0.

50

Příloha č. 3 Otázky ke strukturovanému rozhovoru.

1. Kolik je Vám let? 2. Jaké máte nejvyšší dokončené vzdělání? 3. Máte děti? Kolik? Kdy jste rodila? Plánujete další děti? 4. O jakou operaci se jedná? (břišní, vaginální, laparoskopická?) 5. Jaký je to typ operace? (děloha, vaječníky…) jaké jste měla problémy, co Vás dovedlo k lékaři? 6. Byla to Vaše první operace? Jaké byly předchozí? 7. Informovali Vás o léčbě průběţně nebo Vám řekli všechny informace naráz? Kdo Vám hlavně sděloval informace, lékař nebo porodní asistentka/sestra? 8. Rozuměla jste informacím? Byly podány laicky? Nebylo pouţito moc odborných výrazů, kterým byste nerozuměla? Měla jste prostor pro otázky? 9. O čem Vás porodní asistentka/sestra informovala? (hygiena?, vstávání?, péče o ránu?) 10. Měla na Vás porodní asistentka/sestra dostatek času? 11. Podávala Vám porodní asistentka/sestra informace v klidu a soukromí? 12. Myslíte, ţe jste měla dostatek informací? Stačilo Vám to? Věděla jste si se vším rady? Nebo byste ocenila více informací? Od koho? 13. Dodrţovala jste doporučení lékaře, porodní asistentky/sestry?

51