Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lampiran 1 DAFTAR ISIAN BAGI CALON PEMEGANG SAHAM PENGENDALI (PSP) ATAU ULTIMATE SHAREHOLDERS BANK SYARIAH – PERORANGAN (Gunakan lembar jawaban terpisah apabila halaman yang tersedia tidak mencukupi) 1.
Nama lengkap (termasuk alias)
2.
Nama lain (apabila ada)
3.
Tempat, tanggal lahir
4.
Alamat sesuai bukti identitas diri
5.
Alamat domisili/korespondensi (apabila berbeda dengan angka 4)
6.
Kualifikasi profesi Saudara dan periode waktunya. (sebutkan secara lengkap)
7.
Jelaskan profesi/aktivitas bisnis dan keanggotaan profesi Saudara dalam dua tahun terakhir. Jelaskan termasuk nama perusahaan, bidang usaha, jabatan, asosiasi profesi yang diikuti dan informasi lain yang relevan.
8.
NPWP (bagi WNI) atau yang setara (bagi WNA).
9.
Sebutkan jumlah seluruh harta Saudara pada akhir Desember tahun terakhir. (lampirkan copy dokumen pendukung)
10. Sebutkan jumlah seluruh kewajiban Saudara pada akhir Desember tahun terakhir. (lampirkan copy dokumen pendukung) 11. Sebutkan jumlah dan sumber pendapatan atau penghasilan Saudara dalam 3 tahun terakhir. (lampirkan copy dokumen pendukung) 12. Sebutkan pembayaran pajak penghasilan Saudara dalam 3 tahun terakhir. (lampirkan copy dokumen pendukung)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 1 13. Sebutkan perkiraan jumlah dan sumber pendapatan yang akan diperoleh dalam tahun berjalan. 14. Jelaskan sumber dana yang akan Saudara gunakan untuk membeli saham bank, apakah dari: a. Kekayaan pribadi? b. Pinjaman dalam negeri? c. Pinjaman luar negeri? d. Lainnya? (Sebutkan sumbernya) 15. Jelaskan perusahaan yang Saudara miliki (secara langsung dan tidak langsung/nominee). 16. Jelaskan kewajiban dan tanggung jawab Saudara pada perusahaan tersebut. 17. Apa tujuan Saudara menjadi PSP Bank Syariah? Apa yang ingin Saudara capai? Jelaskan. 18. Apa yang akan Saudara lakukan baik dalam jangka pendek maupun dalam jangka panjang sebagai PSP Bank Syariah? 19. Apakah saat ini Saudara merupakan PSP pada bank lain? Jelaskan 20. Apakah Saudara saat ini berperan sebagai PSP pada perusahaan non bank? 21. Apakah bank lain pada pertanyaan no. 19 dan atau perusahaan non bank pada pertanyaan no.20 memiliki hubungan bisnis dengan bank yang sahamnya akan Saudara beli? Jelaskan. 22. Apakah Saudara berniat membeli saham tersebut dengan tujuan untuk investasi jangka panjang (strategic partner)? Jelaskan.
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 1 23. Apakah saat ini Saudara telah memiliki saham pada bank yang sahamnya akan Saudara beli tersebut (secara langsung maupun tidak langsung). Jelaskan detail dengan komposisinya. 24. Berapa banyak saham yang yang akan Saudara beli? Berapa nilai pembeliannya? Berapa porsinya dari keseluruhan saham Bank? 25. Apabila Saudara telah memiliki saham Bank sebagaimana dimaksud pada pertanyaan no.23, berapa porsinya jika ditambah dengan jumlah saham yang akan Saudara beli saat ini? 26. Bagaimana penggunaan hak suara Saudara pada bank tersebut, secara sendiri-sendiri (Saudara sebagai individu) ataukah bersamasama dengan kelompok usaha/afiliasi Saudara? 27. Apakah Saudara: a. memiliki hutang bermasalah, baik yang tercatat dalam sistem perbankan maupun di luar sistem perbankan di Indonesia; dan/atau b. pernah dinyatakan pailit oleh otoritas terkait di Indonesia atau negara lainnya? Jelaskan secara spesifik. 28. Apakah Saudara pernah diminta untuk berhenti bekerja, dikenakan tindakan disiplin/sanksi oleh perusahaan atau dikenakan sanksi larangan untuk menjalankan profesi Saudara? 29. Apakah pada saat Saudara mengelola atau memiliki perusahaan, perusahaan tersebut pernah dinyatakan pailit oleh otoritas terkait di Indonesia atau negara lainnya?
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 1 30. Apakah Saudara (sendiri atau dalam asosiasi), perusahaan Saudara atau kelompok usaha Saudara, pernah dipublikasikan dan/atau menjadi obyek investigasi pihak otoritas hukum berkaitan dengan permasalahan pidana dan/atau tindak tercela di bidang keuangan? Jelaskan, termasuk penyelesaiannya.
hasil
akhir
31. Apakah Saudara pernah memiliki perusahaan yang dibekukan izinnya oleh otoritas terkait di Indonesia atau negara lain? Jelaskan. 32. Apakah Saudara atau perusahaan Saudara memiliki izin menjalankan bisnis tertentu di Indonesia atau di negara lain? Jika ada, jelaskan jenis bidang usaha, berapa lama, dimana? Apabila terdapat perizinan yang dibekukan/dibatalkan, jelaskan secara spesifik. 33. Apakah Saudara (sendiri atau dalam asosiasi), perusahaan Saudara atau kelompok usaha Saudara pernah ditolak permohonan izinnya di bidang perbankan/keuangan oleh otoritas terkait di Indonesia atau di negara lain? Jelaskan secara rinci. 34. Apakah Saudara dan/atau kelompok usaha Saudara memiliki rencana untuk melakukan bisnis lain di Indonesia atau di negara lain yang akan berpengaruh terhadap bank yang sahamnya akan Saudara beli? Jelaskan. 35. Apakah Saudara (sendiri atau bersamasama), perusahaan Saudara atau kelompok usaha Saudara pernah gagal memenuhi kewajiban kepada pihak lain berdasarkan hukum di Indonesia atau negara lain (misal pembayaran pajak, kredit dsb) ? Jelaskan.
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 1 36. Apakah aktivitas bisnis Saudara atau perusahaan Saudara/kelompok usaha Saudara sedang atau akan dijamin oleh pihak lain? Jelaskan. 37. Jelaskan apabila terdapat informasi lain yang dapat memberikan data sebagai pertimbangan Bank Indonesia dalam memproses permohonan Saudara.
Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa: 1. telah memahami ketentuan-ketentuan yang berkaitan dengan hak dan kewajiban saya selaku PSP/Ultimate Shareholders sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku. 2. informasi yang diberikan di atas adalah benar, lengkap dan akurat; 3. akan menginformasikan kepada Bank Indonesia dalam waktu 30 (tiga puluh) hari apabila terdapat perubahan informasi yang signifikan; 4. apabila pernyataan/informasi di atas terbukti tidak benar, maka dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sanggup untuk mengundurkan diri dari PSP Bank Syariah. Jakarta, ...........…
(Tandatangan di atas materai cukup) (Nama/jabatan)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6/DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lampiran 2 DAFTAR ISIAN BAGI CALON PEMEGANG SAHAM PENGENDALI (PSP) ATAU ULTIMATE SHAREHOLDERS BANK SYARIAH – BADAN HUKUM (Gunakan lembar jawaban terpisah apabila halaman yang tersedia tidak mencukupi) NO.
PERTANYAAN
1. 2.
Nama perusahaan dan alamat lengkap Sebutkan anggota Dewan Komisaris dan anggota Direksi perusahaan Saudara Tempat dan tanggal perusahaan didirikan Lembaga Pengawas/Regulator perusahaan Saudara: a. Nama Lembaga : b. Alamat : c. Web Site : Apakah otoritas pengawas perusahaan Saudara bersedia menerima konsep consolidated supervision bersama Bank Indonesia ? Nama lengkap (pihak yang mewakili perusahaan) Jabatan dalam perusahaan Jelaskan kewajiban dan tanggungjawab Saudara sebagai pihak yang mewakili perusahaan Bisnis utama perusahaan saat ini dan sesuai anggaran dasar perusahaan Apakah saat ini perusahaan Saudara merupakan PSP pada bank lain ? Jelaskan. Apakah saat ini perusahaan Saudara berperan sebagai PSP pada perusahaan non bank ? Jelaskan. Apakah perusahaan pada pertanyaan no.9 memiliki hubungan bisnis dengan bank yang akan diakuisisi atau dengan bank pada pertanyaan no.8 ? Jelaskan. Apakah perusahaan Saudara bermaksud menjadi pengendali/sebagai PSP dengan tujuan investasi jangka panjang (strategic partner) ? Jelaskan.
3. 4.
5.
6.
7. 8. 9. 10.
11.
JAWABAN
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 2 12.
Apa tujuan perusahaan Saudara menjadi PSP Bank Syariah? Apa yang ingin perusahaan Saudara capai? Jelaskan
13.
Apa yang akan perusahaan Saudara lakukan baik dalam jangka pendek maupun dalam jangka panjang sebagai PSP Bank ?
14.
Apakah saat ini perusahaan Saudara telah memiliki saham bank yang akan diakuisisi (secara langsung maupun tidak langsung/nominee)? Jika Ya, jelaskan komposisinya secara rinci dan jelaskan pencatatan nominee atas nama siapa, jelaskan alasannya.
15.
Uraikan secara rinci, besar nominal/prosentase kepemilikan yang akan diakuisisi oleh perusahaan Saudara dan kelompok bisnis Saudara.
16.
Jelaskan penggunaan hak suara perusahaan Saudara pada bank yang akan diakuisisi: Apakah digunakan secara sendiri-sendiri (perusahaan Saudara secara independen) ataukah bersama-sama dengan kelompok bisnis Saudara sebagai satu kesatuan? Sebutkan nama dan jabatan “key person” pada perusahaan Saudara. Khusus pengendali, jelaskan informasi rinci meliputi kebangsaan, kualifikasi akademis dan profesi, serta pekerjaan dalam lima tahun terakhir.
17.
18.
Informasikan secara rinci seluruh daftar pemegang saham pada perusahaan Saudara dan PSP-nya.
19.
Apakah saat ini perusahaan Saudara telah mengendalikan secara langsung maupun tidak langsung bank yang akan diakuisisi? Jelaskan.
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 2 20.
Apakah perusahaan Saudara pernah dipublikasikan atau menjadi obyek investigasi pihak berwenang di Indonesia atau negara lain dalam perkara pidana atau tindak tercela lain di bidang keuangan? Jelaskan, termasuk penyelesaiannya.
21.
hasil
akhir
Apakah perusahaan Saudara pernah menjadi pengendali pada perusahaan lain yang izin usahanya dicabut atau direkomendasikan untuk dicabut oleh otoritas terkait di Indonesia atau negara lain. Jika ya, jelaskan.
22.
Apakah perusahaan Saudara atau kelompok usaha Saudara pernah memiliki izin untuk menjalankan bisnis tertentu di Indonesia atau di negara lain yang kemudian dibekukan/ dibatalkan izinnya ? Jika ya, jelaskan.
23.
Apakah perusahaan Saudara atau kelompok bisnis Saudara pernah ditolak permohonan perizinannya di bidang perbankan/ keuangan oleh otoritas di Indonesia atau di negara lain ? Jika ya, jelaskan.
24.
Apakah Saudara dan/atau kelompok bisnis Saudara memiliki rencana untuk melakukan bisnis lain di Indonesia atau di negara lain yang akan berpengaruh terhadap bank yang akan diakuisisi ? Jika ya, jelaskan.
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 2 25.
Apakah perusahaan Saudara atau kelompok bisnis Saudara pernah gagal memenuhi kewajiban (pembayaran pajak, kredit dsb.) kepada pihak lain berdasarkan hukum di Indonesia atau negara lain ? Jika ya, jelaskan.
26.
Apakah kegiatan perusahaan Saudara/perusahaan lainnya dalam kelompok bisnis Saudara dijamin atau diekspektasikan akan dijamin oleh pihak lain? Jika ya, jelaskan oleh siapa dan bagaimana penjaminan itu akan dilaksanakan.
27.
Jelaskan sumber dana yang akan digunakan perusahaan Saudara untuk mengakuisisi bank (jawaban wajib disertai dengan dokumen pendukung).
28.
Jelaskan alasan/informasi lain yang dapat memperkuat pertimbangan Bank Indonesia dalam memproses permohonan akuisisi bank oleh perusahaan Saudara (disertai dengan bukti pendukung).
Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa: 1. telah memahami ketentuan-ketentuan yang berkaitan dengan hak dan kewajiban saya selaku PSP/Ultimate Shareholders sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku. 2. informasi yang diberikan di atas adalah benar, lengkap dan akurat; 3. akan menginformasikan kepada Bank Indonesia dalam waktu 30 (tiga puluh) hari apabila terdapat perubahan informasi yang signifikan; 4. apabila pernyataan/informasi di atas terbukti tidak benar, maka dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sanggup untuk mengundurkan diri dari PSP Bank Syariah.
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010
Lanjutan Lampiran 2 Jakarta, ..........................
(Tandatangan di atas materai cukup) Nama & Jabatan: _________________________________________________ Nama Perusahaan yang diwakili : ____________________________________ Dasar hukum untuk mewakili
: _____________________________________
*) Saudara diperkenankan untuk menggunakan lembar jawaban terpisah jika kolom yang tersedia tidak mencukupi (sebagai satu kesatuan).
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lampiran 3 DAFTAR ISIAN BAGI CALON PEMEGANG SAHAM PENGENDALI (PSP) ATAU ULTIMATE SHAREHOLDERS BANK SYARIAH – PERORANGAN (PERUBAHAN KEGIATAN USAHA MENJADI BUS/BPRS) (Gunakan lembar jawaban terpisah apabila halaman yang tersedia tidak mencukupi) 1.
Nama lengkap (termasuk alias)
2.
Nama lain (apabila ada)
3.
Tempat, tanggal lahir
4.
Alamat sesuai bukti identitas diri
5.
Alamat domisili/korespondensi (apabila berbeda dengan angka 4)
6.
Kualifikasi profesi Saudara dan periode waktunya. (sebutkan secara lengkap)
7.
Jelaskan profesi/aktivitas bisnis dan keanggotaan profesi Saudara dalam dua tahun terakhir. Jelaskan termasuk nama perusahaan, bidang usaha, jabatan, asosiasi profesi yang diikuti dan informasi lain yang relevan.
8.
NPWP (bagi WNI) atau yang setara (bagi WNA).
9.
Sebutkan jumlah seluruh harta Saudara pada akhir Desember tahun terakhir. (lampirkan copy dokumen pendukung)
10. Sebutkan jumlah seluruh kewajiban Saudara pada akhir Desember tahun terakhir. (lampirkan copy dokumen pendukung) 11. Sebutkan jumlah dan sumber pendapatan atau penghasilan Saudara dalam 3 tahun terakhir. (lampirkan copy dokumen pendukung)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 3 12. Sebutkan pembayaran pajak penghasilan Saudara dalam 3 tahun terakhir. (lampirkan copy dokumen pendukung) 13. Sebutkan perkiraan jumlah dan sumber pendapatan yang akan diperoleh dalam tahun berjalan. 14. Jelaskan perusahaan yang Saudara miliki (secara langsung dan tidak langsung/nominee). 15. Jelaskan kewajiban dan tanggung jawab Saudara pada perusahaan tersebut. 16. Apa tujuan Saudara menjadi PSP Bank Syariah? Apa yang ingin Saudara capai? Jelaskan. 17. Apa yang akan Saudara lakukan baik dalam jangka pendek maupun dalam jangka panjang sebagai PSP Bank Syariah? 18. Apakah saat ini Saudara merupakan PSP pada bank lain? Jelaskan 19. Apakah Saudara saat ini berperan sebagai PSP pada perusahaan non bank? 20. Apakah Saudara: a. memiliki hutang bermasalah, baik yang tercatat dalam sistem perbankan maupun di luar sistem perbankan di Indonesia; dan/atau b. pernah dinyatakan pailit oleh otoritas terkait di Indonesia atau negara lainnya? Jelaskan secara spesifik. 21. Apakah pada saat Saudara mengelola atau memiliki perusahaan, perusahaan tersebut pernah dinyatakan pailit oleh otoritas terkait di Indonesia atau negara lainnya?
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 3 22. Apakah Saudara (sendiri atau dalam asosiasi), perusahaan Saudara atau kelompok usaha Saudara, pernah dipublikasikan dan/atau menjadi obyek investigasi pihak otoritas hukum berkaitan dengan permasalahan pidana dan/atau tindak tercela di bidang keuangan? Jelaskan, termasuk penyelesaiannya.
hasil
akhir
23. Apakah Saudara pernah memiliki perusahaan yang dibekukan izinnya oleh otoritas terkait di Indonesia atau negara lain? Jelaskan. 24. Apakah Saudara atau perusahaan Saudara memiliki izin menjalankan bisnis tertentu di Indonesia atau di negara lain? Jika ada, jelaskan jenis bidang usaha, berapa lama, dimana? Apabila terdapat perizinan yang dibekukan/dibatalkan, jelaskan secara spesifik. 25. Apakah Saudara (sendiri atau dalam asosiasi), perusahaan Saudara atau kelompok usaha Saudara pernah ditolak permohonan izinnya di bidang perbankan/keuangan oleh otoritas terkait di Indonesia atau di negara lain? Jelaskan secara rinci. 26. Apakah Saudara (sendiri atau bersamasama), perusahaan Saudara atau kelompok usaha Saudara pernah gagal memenuhi kewajiban kepada pihak lain berdasarkan hukum di Indonesia atau negara lain (misal pembayaran pajak, kredit dsb) ? Jelaskan. 27. Apakah aktivitas bisnis Saudara atau perusahaan Saudara/kelompok usaha Saudara sedang atau akan dijamin oleh pihak lain? Jelaskan.
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 3 28. Jelaskan apabila terdapat informasi lain yang dapat memberikan data sebagai pertimbangan Bank Indonesia dalam memproses permohonan Saudara.
Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa: 1. telah memahami ketentuan-ketentuan yang berkaitan dengan hak dan kewajiban saya selaku PSP/Ultimate Shareholders sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku. 2. informasi yang diberikan di atas adalah benar, lengkap dan akurat; 3. akan menginformasikan kepada Bank Indonesia dalam waktu 30 (tiga puluh) hari apabila terdapat perubahan informasi yang signifikan; 4. apabila pernyataan/informasi di atas terbukti tidak benar, maka dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sanggup untuk mengundurkan diri dari PSP Bank Syariah. Jakarta, ...........…
(Tandatangan di atas materai cukup) (Nama/jabatan)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lampiran 4 DAFTAR ISIAN BAGI CALON PEMEGANG SAHAM PENGENDALI (PSP) ATAU ULTIMATE SHAREHOLDERS BANK SYARIAH – BADAN HUKUM (PERUBAHAN KEGIATAN USAHA MENJADI BUS/BPRS) (Gunakan lembar jawaban terpisah apabila halaman yang tersedia tidak mencukupi) NO.
PERTANYAAN
1. 2.
Nama perusahaan dan alamat lengkap Sebutkan anggota Dewan Komisaris dan anggota Direksi perusahaan Saudara Tempat dan tanggal perusahaan didirikan Lembaga Pengawas/Regulator perusahaan Saudara: a. Nama Lembaga : b. Alamat : c. Web Site : Apakah otoritas pengawas perusahaan Saudara bersedia menerima konsep consolidated supervision bersama Bank Indonesia ? Nama lengkap (pihak yang mewakili perusahaan) Jabatan dalam perusahaan Jelaskan kewajiban dan tanggung jawab Saudara sebagai pihak yang mewakili perusahaan Bisnis utama perusahaan saat ini dan sesuai anggaran dasar perusahaan Apakah saat ini perusahaan Saudara merupakan PSP pada bank lain ? Jelaskan. Apakah saat ini perusahaan Saudara berperan sebagai PSP pada perusahaan non bank ? Jelaskan. Apa tujuan perusahaan Saudara menjadi PSP Bank Syariah? Apa yang ingin perusahaan Saudara capai? Jelaskan
3. 4.
5.
6.
7. 8. 9. 10.
JAWABAN
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 4 11.
Apa yang akan perusahaan Saudara lakukan baik dalam jangka pendek maupun dalam jangka panjang sebagai PSP Bank Syariah?
12.
Sebutkan nama dan jabatan “key person” pada perusahaan Saudara. Khusus pengendali, jelaskan informasi rinci meliputi kebangsaan, kualifikasi akademis dan profesi, serta pekerjaan dalam lima tahun terakhir.
13.
Informasikan secara rinci seluruh daftar pemegang saham pada perusahaan Saudara dan PSP-nya.
14.
Apakah perusahaan Saudara pernah dipublikasikan atau menjadi obyek investigasi pihak berwenang di Indonesia atau negara lain dalam perkara pidana atau tindak tercela lain di bidang keuangan? Jelaskan, termasuk penyelesaiannya.
15.
hasil
akhir
Apakah perusahaan Saudara pernah menjadi pengendali pada perusahaan lain yang izin usahanya dicabut atau direkomendasikan untuk dicabut oleh otoritas terkait di Indonesia atau negara lain. Jika ya, jelaskan.
16.
Apakah perusahaan Saudara atau kelompok usaha Saudara pernah memiliki izin untuk menjalankan bisnis tertentu di Indonesia atau di negara lain yang kemudian dibekukan/ dibatalkan izinnya ? Jika ya, jelaskan.
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 4 17.
Apakah perusahaan Saudara atau kelompok bisnis Saudara pernah ditolak permohonan perizinannya di bidang perbankan/ keuangan oleh otoritas terkait di Indonesia atau di negara lain ? Jika ya, jelaskan.
18.
Apakah perusahaan Saudara atau kelompok bisnis Saudara pernah gagal memenuhi kewajiban (pembayaran pajak, kredit dsb.) kepada pihak lain berdasarkan hukum di Indonesia atau negara lain ? Jika ya, jelaskan.
19.
Apakah kegiatan perusahaan Saudara/perusahaan lainnya dalam kelompok bisnis Saudara dijamin atau diekspektasikan akan dijamin oleh pihak lain? Jika ya, jelaskan oleh siapa dan bagaimana penjaminan itu akan dilaksanakan.
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan, bahwa: 1. telah memahami ketentuan-ketentuan yang berkaitan dengan hak dan kewajiban saya selaku PSP/Ultimate Shareholders sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku; 2. informasi yang diberikan di atas adalah benar, lengkap dan akurat; 3. akan menginformasikan kepada Bank Indonesia dalam waktu 30 (tiga puluh) hari apabila terdapat perubahan informasi yang signifikan; 4. apabila pernyataan/informasi di atas terbukti tidak benar, maka dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sanggup untuk mengundurkan diri dari PSP Bank Syariah. Jakarta, .......................... (Tandatangan di atas materai cukup) Nama & Jabatan: _________________________________________________
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 4 Nama Perusahaan yang diwakili : ____________________________________ Dasar hukum untuk mewakili
: _____________________________________
*) Saudara diperkenankan untuk menggunakan lembar jawaban terpisah jika kolom yang tersedia tidak mencukupi (sebagai satu kesatuan).
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lampiran 5 DAFTAR ISIAN BAGI CALON ANGGOTA DEWAN KOMISARIS DAN CALON ANGGOTA DIREKSI BANK SYARIAH SERTA CALON DIREKTUR UUS (NEW ENTRY) (Gunakan lembar jawaban terpisah apabila halaman yang tersedia tidak mencukupi) NO.
PERTANYAAN
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama lengkap (termasuk alias) Nama lain (apabila ada) Tempat, tanggal lahir Alamat sesuai bukti identitas diri & lainnya Alamat terakhir Sebutkan profesi/aktivitas bisnis dan keanggotaan profesi Saudara dalam lima tahun terakhir. Uraikan nama perusahaan (termasuk bank), bidang usaha, jabatan, asosiasi profesi yang diikuti dan informasi lain yang relevan. NPWP (bagi WNI) atau yang setara (bagi WNA) Sebutkan pihak yang mencalonkan Saudara sebagai anggota Dewan Komisaris /anggota Direksi /Direktur UUS. Hubungan Saudara dengan pihak yang mencalonkan Saudara sebagai anggota Dewan Komisaris/anggota Direksi /Direktur UUS. Jelaskan. Apa kiat-kiat atau strategi umum Saudara di dalam melakukan: a. pengawasan (untuk Dekom); atau b. pengelolaan (untuk Direksi / Direktur UUS) Bank Syariah atau UUS? Perusahaan-perusahaan yang pernah dan/atau sedang Saudara miliki (termasuk bank) baik secara sendiri-sendiri atau secara bersama-sama dan besarnya kepemilikan Saudara.
7. 8.
9.
10.
11.
JAWABAN
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 5 12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Apakah Saudara atau perusahaan Saudara (termasuk bank) pernah ditolak permohonan izinnya di bidang perbankan/keuangan oleh otoritas terkait di Indonesia atau di negara lain? Jelaskan. Apakah Saudara pernah memiliki perusahaan (termasuk bank) yang dinyatakan pailit, dibekukan, dicabut atau ditutup oleh otoritas terkait di Indonesia atau negara lain? Apakah perusahaan (termasuk bank) yang pernah Saudara miliki atau perusahaan (termasuk bank) dimana Saudara pernah bekerja, pernah gagal memenuhi kewajiban kepada pihak lain berdasarkan hukum di Indonesia atau negara lain? Apakah perusahaan Saudara (termasuk bank) yang pernah dan sedang Saudara miliki, pernah atau sedang mempunyai pinjaman yang telah jatuh tempo dan bermasalah? Apakah Saudara sendiri atau dalam asosiasi, perusahaan (termasuk bank) Saudara atau kelompok usaha Saudara, pernah dipublikasikan dan/atau menjadi obyek investigasi pihak otoritas hukum berkaitan dengan permasalahan pidana dan/atau tindak tercela di bidang keuangan? Apakah Saudara pernah bekerja di perusahaan (termasuk bank) yang pernah atau sedang mempunyai pinjaman yang telah jatuh tempo dan bermasalah? Uraikan jabatan, tanggung jawab dan kewajiban Saudara pada perusahaan (termasuk bank) tersebut. Pernahkah permohonan pencalonan Saudara sebagai pengurus di bidang perbankan/keuangan ditolak oleh otoritas terkait di Indonesia atau di negara lain?
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 5 19.
20.
21.
22.
23.
24.
Apakah Saudara mempunyai pinjaman yang bermasalah baik secara sendiri-sendiri atau secara bersama-sama? Apakah Saudara pernah bekerja di perusahaan (termasuk bank) yang dinyatakan pailit atau telah dinyatakan dicabut ijin usahanya atau ditutup oleh otoritas terkait di Indonesia atau negara lain? Uraikan jabatan, tanggung jawab dan kewajiban Saudara pada perusahaan (termasuk bank) tersebut. Pernahkah Saudara dikenakan tindakan disiplin/sanksi oleh perusahaan (termasuk bank) atau sanksi larangan untuk menjalankan profesi Saudara atau pernah diminta untuk berhenti bekerja? Pernahkah Saudara mengikuti ujian Sertifikasi Perbankan? Apabila pernah, pada level apa dan memperoleh predikat apa? Apakah Saudara memiliki hubungan dengan PSP dan pengurus lain (keluarga, keuangan, kepengurusan, kepemilikan)? Informasi lain yang dapat dijadikan pertimbangan Bank Indonesia dalam memproses permohonan Saudara
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 5 Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan, bahwa: 1. telah memahami ketentuan-ketentuan yang berkaitan dengan hak dan kewajiban saya selaku anggota Dewan Komisaris/anggota Direksi/Direktur UUS sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku; 2. informasi yang diberikan di atas adalah benar, lengkap dan akurat; 3. akan menginformasikan kepada Bank Indonesia dalam waktu 30 (tiga puluh) hari apabila terdapat perubahan informasi yang signifikan; 4. apabila pernyataan/informasi di atas terbukti tidak benar, maka dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sanggup untuk mengundurkan diri sebagai anggota Dewan Komisaris/anggota Direksi Bank Syariah/Direktur UUS. Jakarta, ..........................
(Tandatangan di atas materai cukup) Nama & Jabatan: _________________________________________________
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010
Lampiran 6 DAFTAR ISIAN BAGI CALON ANGGOTA DEWAN KOMISARIS DAN CALON ANGGOTA DIREKSI BANK SYARIAH (PERUBAHAN KEGIATAN USAHA MENJADI BUS/BPRS) (Gunakan lembar jawaban terpisah apabila halaman yang tersedia tidak mencukupi) NO.
PERTANYAAN
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama lengkap (termasuk alias) Nama lain (apabila ada) Tempat, tanggal lahir Alamat sesuai bukti identitas diri & lainnya Alamat terakhir Sebutkan profesi/aktivitas bisnis dan keanggotaan profesi Saudara dalam lima tahun terakhir. Uraikan termasuk nama perusahaan (termasuk bank), bidang usaha, jabatan, asosiasi profesi yang diikuti dan informasi lain yang relevan. NPWP (bagi WNI) atau yang setara (bagi WNA). Sebutkan pihak yang mencalonkan Saudara sebagai anggota Dewan Komisaris /anggota Direksi. Hubungan Saudara dengan pihak yang mencalonkan Saudara sebagai anggota Dewan Komisaris/anggota Direksi. Apa kiat-kiat atau strategi umum Saudara di dalam melakukan: a. pengawasan (untuk Dekom); atau b. pengelolaan (untuk Direksi) Bank Syariah? Apakah Saudara mempunyai pinjaman yang bermasalah baik secara sendiri-sendiri atau secara bersama-sama? Pernahkah Saudara mengikuti ujian Sertifikasi Perbankan? Apabila pernah, pada level apa dan memperoleh predikat apa?
7. 8.
9.
10.
11.
12.
JAWABAN
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 6 13.
14.
15.
16
17.
Apakah Saudara memiliki hubungan dengan PSP dan pengurus lain (keluarga, keuangan, kepengurusan, kepemilikan)? Apa komitmen Saudara ke depan setelah dilakukannya perubahan kegiatan usaha (konversi) menjadi syariah? Jelaskan tujuan Saudara menjadi Komisaris/Direksi Bank Syariah? Apa yang ingin Saudara capai setelah perubahan kegiatan usaha (konversi)? Apa yang akan Saudara lakukan setelah melakukan perubahan kegiatan usaha (konversi) baik dalam jangka pendek maupun dalam jangka panjang? Informasi lain yang dapat dijadikan pertimbangan Bank Indonesia dalam memproses permohonan Saudara
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan, bahwa: 1. telah memahami ketentuan-ketentuan yang berkaitan dengan hak dan kewajiban saya selaku anggota Dewan Komisaris/anggota Direksi sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku; 2. informasi yang diberikan di atas adalah benar, lengkap dan akurat; 3. akan menginformasikan kepada Bank Indonesia dalam waktu 30 (tiga puluh) hari apabila terdapat perubahan informasi yang signifikan; 4. apabila pernyataan/informasi di atas terbukti tidak benar, maka dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sanggup untuk mengundurkan diri sebagai anggota Dewan Komisaris/anggota Direksi Bank Syariah. Jakarta, ..........................
(Tandatangan di atas materai cukup) Nama & Jabatan: _________________________________________________
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010
Lampiran 7 DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Calon: PSP/Komisaris/Direktur Bank Syariah dan calon Direktur UUS) I. DATA PERSONAL 1. 2. 3. 4. 5.
Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat & Tanggal Lahir Agama Alamat Rumah
: : : : :
.................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... Telepon Rumah & Handphone.................................. Kode Pos.................................................................... 6. Alamat Kantor : .................................................................................... .................................................................................... Telepon Kantor........................................................... 7. Nama Orang Tua : .................................................................................... 8. Jumlah Saudara Kandung/angkat: ......................................................................... 9. Status Pernikahan : Belum Menikah/Menikah/Bercerai*) 10. Nama Istri/Suami : .................................................................................... 11. Nama-nama Anggota Keluarga yaitu: a. Orang tua kandung/tiri/angkat : ..................................................................... b. Saudara kandung/tiri/angkat beserta suami/istrinya : .................................... c. Anak kandung/tiri/angkat : ..................................................................... d. Kakek/nenek kandung/tiri/angkat: ................................................................... e. Cucu kandung/tiri/angkat : ...................................................................... f. Saudara kandung/tiri/angkat dari orang tua beserta suami/istrinya : ............. g. Suami/istri : ...................................................................... h. Mertua : ...................................................................... i. Besan : ...................................................................... j. Suami/istri dari anak kandung/tiri/angkat : .................................................... k. Kakek atau nenek dari suami /istri : .................................................... l. Suami/istri dari cucu kandung/tiri/angkat : .................................................... m. Saudara kandung/tiri/angkat dari suami/istri beserta suami/istrinya : ...........
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 7 II. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Tingkatan
Tahun
Nama Institusi
Fakultas / Jurusan
Lulus / Gelar yang dicapai
Sekolah Dasar Sekolah Menengah Pertama Sekolah Menengah Umum Akademi Perguruan Tinggi Pasca Sarjana
III. PELATIHAN / KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI Nama Pelatihan / Kursus
Tahun
Penyelenggara
Lokasi
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
Tahun
Tanggung Perusahaan Jabatan Prestasi Jawab
Penghargaan
Total Aktiva /omzet
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 7 V. PENGALAMAN SPESIFIK (Uraikan pengalaman spesifik anda di tempat kerja yang menggambarkan situasisituasi yang dapat menggambarkan kemampuan anda dalam menangani situasi yang sulit). Demikianlah Daftar Riwayat Hidup ini saya susun dengan sebenar-benarnya.
Jakarta, .....................
(Tanda tangan di atas materai cukup)
(Nama)
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lampiran 8
Tabel penetapan hasil akhir uji kemampuan dan kepatutan:
a) Untuk PSP:
Nilai 5 5 5 5 5 5 0 0 0 0 0 0
Integritas Bobot Nilai Akhir 150% 7,5 150% 7,5 150% 7,5 150% 7,5 150% 7,5 150% 7,5 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0
Kelayakan Keuangan Nilai Bobot Nilai Akhir 0 0% 0 1 25% 0,25 2 50% 1 3 75% 2,25 4 125% 5 5 150% 7,5 0 0% 0 1 25% 0,25 2 50% 1 3 75% 2,25 4 125% 5 5 150% 7,5
Hasil Akhir 7,5 7,75 8,5 9,75 12,5 15 0 0,25 1 2,25 5 7,5
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 8
b) Untuk anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi, Direktur UUS dan Pejabat Eksekutif: Integritas Nilai Bobot 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150% 150%
Nilai Akhir 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5 7,5
Kompetensi Nilai Nilai Bobot Akhir 0 0% 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0% 0 1 25% 0,25 1 25% 0,25 1 25% 0,25 1 25% 0,25 1 25% 0,25 1 25% 0,25 2 50% 1 2 50% 1 2 50% 1 2 50% 1 2 50% 1 2 50% 1 3 75% 2,25 3 75% 2,25 3 75% 2,25 3 75% 2,25 3 75% 2,25 3 75% 2,25 4 125% 5 4 125% 5 4 125% 5 4 125% 5 4 125% 5 4 125% 5 5 150% 7,5 5 150% 7,5 5 150% 7,5 5 150% 7,5 5 150% 7,5 5 150% 7,5
Reputasi Keuangan Nilai Nilai Bobot Akhir 0 0% 0 1 25% 0,25 2 50% 1 3 75% 2,25 4 125% 5 5 150% 7,5 0 0% 0 1 25% 0,25 2 50% 1 3 75% 2,25 4 125% 5 5 150% 7,5 0 0% 0 1 25% 0,25 2 50% 1 3 75% 2,25 4 125% 5 5 150% 7,5 0 0% 0 1 25% 0,25 2 50% 1 3 75% 2,25 4 125% 5 5 150% 7,5 0 0% 0 1 25% 0,25 2 50% 1 3 75% 2,25 4 125% 5 5 150% 7,5 0 0% 0 1 25% 0,25 2 50% 1 3 75% 2,25 4 125% 5 5 150% 7,5
Hasil Akhir 7,5 7,75 8,5 9,75 12,5 15 7,75 8 8,75 10 12,75 15,25 8,5 8,75 9,5 10,75 13,5 16 9,75 10 10,75 12 14,75 17,25 12,5 12,75 13,5 14,75 17,5 20 15 15,25 16 17,25 20 22,5
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 12/ 6 /DPbS tanggal 8 Maret 2010 Lanjutan Lampiran 8 Integritas Nilai Bobot 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Nilai Akhir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kompetensi Nilai Nilai Bobot Akhir 0 0% 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0% 0 1 25% 0,25 1 25% 0,25 1 25% 0,25 1 25% 0,25 1 25% 0,25 1 25% 0,25 2 50% 1 2 50% 1 2 50% 1 2 50% 1 2 50% 1 2 50% 1 3 75% 2,25 3 75% 2,25 3 75% 2,25 3 75% 2,25 3 75% 2,25 3 75% 2,25 4 125% 5 4 125% 5 4 125% 5 4 125% 5 4 125% 5 4 125% 5 5 150% 7,5 5 150% 7,5 5 150% 7,5 5 150% 7,5 5 150% 7,5 5 150% 7,5
Reputasi Keuangan Nilai Nilai Bobot Akhir 0 0% 0 1 25% 0,25 2 50% 1 3 75% 2,25 4 125% 5 5 150% 7,5 0 0% 0 1 25% 0,25 2 50% 1 3 75% 2,25 4 125% 5 5 150% 7,5 0 0% 0 1 25% 0,25 2 50% 1 3 75% 2,25 4 125% 5 5 150% 7,5 0 0% 0 1 25% 0,25 2 50% 1 3 75% 2,25 4 125% 5 5 150% 7,5 0 0% 0 1 25% 0,25 2 50% 1 3 75% 2,25 4 125% 5 5 150% 7,5 0 0% 0 1 25% 0,25 2 50% 1 3 75% 2,25 4 125% 5 5 150% 7,5
Hasil Akhir 0 0,25 1 2,25 5 7,5 0,25 0,5 1,25 2,5 5,25 7,75 1 1,25 2 3,25 6 8,5 2,25 2,5 3,25 4,5 7,25 9,75 5 5,25 6 7,25 10 12,5 7,5 7,75 8,5 9,75 12,5 15
