VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXIII

ÚNOR 2004

ČÍSLO 1

MOŽNOSTI VČASNÉ DETEKCE NEFROPATIÍ U SYSTÉMOVÝCH CHOROB POJIVA 1Miroslav BRNDIAR, 1Jaroslav KAČEROVSKÝ, 2Petr BRADNA, 1Ladislav JEBAVÝ, 1Alena VOSEČKOVÁ 1Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové 2II. interní klinika Fakultní nemocnice, Hradec Králové

Souhrn Postižení ledvin u systémových chorob pojiva (SCHP) patří mezi časté orgánové léze projevující se především proteinurií (P) a hematurií. Při výskytu těchto příznaků je z řady důvodů vhodné provést biopsii ledviny. V sestavě 50 nemocných se SCHP byla u 27 nemocných se systémovým lupus erythematodes (SLE) při vstupním vyšetření zjištěna P u 55 %, P a mikroalbuminurie (Ma) u 70,4 %. Do roka pak se Ma vyskytla téměř ve 100 % u skupiny se SLE. (Údaje u ostatních typů SCHP pro nízký počet nelze spolehlivě hodnotit). Autoři považují za racionální vyšetřovat Ma k včasné detekci možného postižení ledvin již při podezření na SCHP (zvláště pak na SLE), tj. ještě v době nespecifických projevů této skupiny chorob, kdy standardní močový nález je negativní. Klíčová slova: Proteinurie; Mikroalbuminurie; Systémové choroby pojiva; Lupusová nefritida.

Possibilities for the Early Detection of Nephropaties in Connective Tissue Diseases Summary Kidney affection in connective tissue diseases (CTD) is one of the frequent organ lesions which are manifested in particular by proteinuria (P) and hematuria. When these symptoms occur, a kidney biopsy should be performed for a number of reasons. In a group of 50 patients with CTD, 27 of whom had systemic lupus erythematodes (SLE), P was found in 55% of them and P and microalbumineria (Ma) in 70.4% of them during the entrance examination. Within one year Ma appeared in nearly 100% of patients in the group with systemic lupus erythematodes (data concerning other types of connective tissue diseases cannot be reliably evaluated due to their low number). The authors consider it rational to examine Ma for the early detection of possible kidney affection as soon as there is a suspicion of connective tissue disease (especially for SLE), i.e. at a time of non-specific manifestation of this group of diseases when the standard urinary findings are negative. Key words: Proteinuria; Microalbuminuria; Connective tissue disease; Lupus nephritis.

2

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Úvod Systémové choroby pojiva (SCHP) s jejich širokým klinickým spektrem a s téměř individuálně odlišným průběhem představují závažný diagnostický, léčebný i prognostický problém. Jedním z jejich nejzávažnějších orgánových projevů je postižení ledvin (7, 10). Přehled hlavních chorob této skupiny s možným a častým i časným poškozením ledvin je uveden v tab. 1 (1, 2, 7). Nefropatie provází nejčastěji systémový lupus erythematodes (SLE) a vaskulitidy. Postižení ledvin u SCHP může být jednak: - v rámci základního onemocnění, tj. jde o sekundární nefropatii − nejčastěji glomerulopatii, řidčeji tubulointersticiální nefritidu (např. lupoidní nefritida, Wegenerova granulomatóza), - v rámci léčby SCHP (např. membranózní nefropatie po léčbě zlatem nebo penicilaminem) (13). Léze ledvin obvykle rozhoduje o osudu nemocného častým vyústěním do chronické renální insuficience (11). Diagnostika nefropatií při SCHP se tak stává vysoce závažnou, neboť často rozhodujícím způsobem ovlivňuje taktiku léčby základního onemocnění, a tím i osud nemocného. Patologický močový nález při SCHP − obvykle jde o proteinurii (P) a hematurii − u velké části nemocných vyžaduje morfologické upřesnění nefropatie pomocí renální biopsie, s následným komplexním histologickým vyšetřením punktátu. Výrazný patologický močový nález při standardním vyšetření moči však představuje vždy již jednoznačnou, plně rozvinutou nefropatii, tj. nejde o časný, ale spíše o pozdní diagnostický symptom (9). Proto je časná diagnostika poškození ledvin u tohoto komplexu onemocnění důležitá. Vzhledem k mechanismu vzniku mikroalbuminurie (Ma) lze považovat za racionální věnovat se jejímu možnému výskytu i u SCHP. Prací publikovaných o této problematice bylo v dostupném písemnictví zjištěno minimum. V jedné studii byla sledována Ma u revmatoidní artritidy a její frekvence byla zjištěna u 27 % nemocných − na rozdíl od kontrolní skupiny, kde frekvence Ma byla v 7 % (12). V sestavě však byli už zahrnuti i nemocní léčení mj. preparáty zlata a penicilaminem, takže přínos této studie vzhledem ke sledované problematice je sporný. Dawnay a spol. (6) prokázali, že ve skupině 28 pacientů se systémovou sklerodermií (SSc) je Ma častější než u jiných kožních onemoc-

ROČNÍK LXXIII, 2004, č. 1

nění nepostihujících cévy. Jiní autoři (14) při vyšetření 30 pacientů se subklinickou lupusovou nefropatií (různé typy mezangioproliferativní glomerulonefritidy), ale s již přítomnou Ma prokázali, že její výskyt je závislý (statisticky významně) na nižší hladině C3 složky komplementu a také na nižším věku souboru. V jiných sestavách byly prokázány korelace mezi intenzitou P a hodnotou dusíkatých katabolitů a délkou přežívání nemocných se SCHP, jmenovitě u SLE (2, 3, 8). Tabulka 1 Difuzní choroby pojiva s možným poškozením ledvin Četnost léze ledvin

Charakter hlavních změn

Systémový lupus erythematodes

60−80 %

GLNF podle stadia (I−VI)

Systémová sklerodermie

15−50 %

Cévy − fibrinoidní degenerace

Polymyositidadermatomyositida

?%

GLNF mezangioproliferativní

Polyarteritis nodóza

85 %

Vaskulitida + fokální nekrot. GLNF

Hypersenzitivní vaskulitidy

50 %

Fokální segment, prolifer. GLNF (srpky)

Wegenerova granulomatóza

50 %

Fokální nekrotizující GLNF

Sjögrenův syndrom

4−6 %

GLNF imunokomplexová, intersticiální nefritida

20−40 %

GLNF mezangioproliferativní membranózní nefropatie

Sharpův syndrom

GLNF glomerulonefritida ? údaje v dostupné literatuøe nenalezeny

Soubor nemocných a metodika S cílem zjistit přítomnost Ma jako markeru včasné detekce nefropatie byla vyšetřena skupina 50 nemocných se SCHP. Základní rozdělení souboru nemocných je v tab. 2. Nemocní splňovali diagnostická kritéria podle zásad obecně přijatých revmatologickou společností. V době stanovení diagnózy SCHP měli všichni nemocní fyziologické hodnoty sérového kreatininu, dusíku močoviny, kyseliny močové,


3


Tabulka 2 Rozdělení souboru nemocných podle věku a diagnózy

Počet

Prům. věk

Věkové SLE rozmezí

Celkem

50

32

20−55

Muži

18

35

Ženy

32

29

SSc

PM/DM

27

13

10

22−48

7

6

5

20−55

20

7

5

SLE systémový lupus erythematodes SSc systémová sklerodermie PM/DM polymyositida-dermatomyositida

glykémie. Anamnéza stran jiné nefropatie byla němá. Nemocní neměli zvýšený krevní tlak, vyloučena byla i přítomnost jiného závažného postižení, např. vitálních orgánů (srdce a plic), nebo přítomnost jiného onemocnění, které by mohlo být též zdrojem P nebo Ma. Z parametrů detekujících aktivitu základní choroby byly sledovány hodnoty sedimentace erytrocytů, hladiny kyseliny sialové, C3 a C4 složka komplementu, u nemocných SLE vazba anti DNP protilátek ELISA metodou. Výsledky těchto šetření, potvrzujících aktitivu základního onemocnění, však nejsou uvedeny, protože přímo nesouvisí se sledovanou problematikou, tj. s detekcí Ma. Metodika stanovení Ma je popsána v našem sdělení o vyšetřování Ma při poruše metabolismu lipidů (4). Kvantitativní stanovení bílkoviny v moči bylo prováděno sety Microprotein (urine) od firmy Elitech diagnostics, Francie. Principem metody je vazba bílkovin obsažených v moči s pyrogallovou červení a molybdátem za tvorby barevného komplexu. Hodnocení vzorku se provádí fotometricky. Hranice citlivosti metody je 40 mg/l bílkovin v moči.

Výsledky Přítomnost P byla prokázána u 20 nemocných celé sestavy, tj. ve 40 %, z toho u 15 nemocných se SLE, u 3 nemocných se systémovou sklerodermií (SSc) a u dvou nemocných s polymyositidou-dermatomyositidou (PM/DM). Nejvyšší výskyt P byl prokázán u SLE (55,55 % vyšetřených). Ani procento výskytu P u SSc a PM/DM není u vstupního vyšetření při diagnostice onemocnění zanedbatelné (23,07 %, resp. 20 %) (tab. 3).

Přítomnost Ma byla zjištěna navíc (u nemocných bez P) u dalších 7 nemocných, tj. ve 14 % sestavy. Z toho 4krát u SLE, 2krát u SSc a 1krát u PM/DM (tab. 4). Známky postižení ledvin − podle nálezu P nebo Ma − byly tedy prokázány u 54 % nemocných sestavy se SCHP (tab. 5). Největší postižení ledvin bylo zjištěno u SLE (70,4 %). Ale i u ostatních dvou onemocnění (SSc, PM/DM) byla léze ledvin zjištěna téměř u 1/3 vyšetřených (38,5 %, resp. 30 %). Průměrná hodnota Ma u 4 nemocných se SLE byla 102,75 mg/24 h. U SSc byla u dvou nemocných průměrná hodnota Ma 79,5 mg/24 h a u jednoho nemocného s PM/DM to bylo 89 mg/24 h. Tabulka 3 Výskyt proteinurie v souboru nemocných v době diagnózy SCHP % % proteinurie Počet Četnost proteinurie vyšetřených proteinurie u dané v souboru diagnózy Celkem

50

20

40 %

SLE

27

15

30 %

55,55 %

SSc

13

3

6%

23,07 %

PM/DM

10

2

4%

20 %

SCHP systémové choroby pojiva SLE systémový lupus erythematodes SSc systémová sklerodermie PM/DM polymyositida-dermatomyositida Tabulka 4 Výskyt mikroalbuminurie v souboru nemocných v době diagnózy SCHP

Počet Četnost vyšetřených Ma

% výskytu Ma v souboru

% Ma u dané diagnózy

Celkem

50

7

14 %

SLE

27

4

8%

14,8 %

SSc

13

2

4%

15,3 %

PM/DM

10

1

2%

10 %

SCHP systémové choroby pojiva Ma mikroalbuminurie SLE systémový lupus erythematodes SSc systémová sklerodermie PM/DM polymyositida-dermatomyositida

4


Průměrná hodnota P u 15 nemocných byla 2,76 g/24 h, u 3 nemocných se SSc byla 1,84 g/24 h a u 2 nemocných s PM/DM byla 1,59 g/24 h (tab. 6). Průměrná hodnota Ma u celého souboru (7 nemocných) byla 94,14 mg/24 h. Průměrná hodnota P u celého souboru (20 nemocných) byla 2,507 g/24 h. Tabulka 5 Výskyt proteinurie a mikroalbuminurie v souboru nemocných v dobì diagnózy SCHP

Počet Četnost P % P a Ma vyšetřených a Ma v souboru

% P a Ma u dané diagnózy

Celkem

50

27

54 %

SLE

27

19

38 %

70,4 %

SSc

13

5

10 %

38,5 %

PM/DM

10

3

6%

30 %

Ma mikroalbuminurie P proteinurie SLE systémový lupus erythematodes SSc systémová sklerodermie PM/DM polymyositida-dermatomyositida Tabulka 6 Kvantita Ma a P u SCHP ∅ Ma

Rozpětí

∅P

Rozpětí

SLE

102,75

68−142

2,76

0,73−6,01

SSc

79,5

68−91

1,84

1,66−2,05

PM/DM

89

89

1,59

1,13−2,05

Celkem

94,14

68−142

2,507

0,73−6,01

SLE systémový lupus erythematodes SSc systémová sklerodermie PM/DM polymyositida-dermatomyositida ĆMa průměrná hodnota mikroalbuminurie (mg/24 h) Ć P průměrná hodnota proteinurie (g/24 h)


terapií pro nemocného hrozbu ledvinného selhání. Ledvinné klubíčko nejvíc postihují systémové vaskulitidy (polyarteritis nodosa, Wegenerova granulomatóza) a systémový lupus erythematodes. V naší sestavě, ze které jsme vyloučili nemocné s arteriální hypertenzí a poruchou glykoregulace, jsme zjistili přítomnost proteinurie a mikroalbuminurie u 70,4 % nemocných se SLE již při vstupním vyšetření. Přitom přítomnost P byla zjištěna u 55,55 % nemocných se SLE, což je známka závažnější ledvinné léze než přítomnost Ma. Tato skutečnost je v souladu s literárními údaji (3). P byla téměř ve všech případech neselektivní. Z literatury je známo, že čím větší je P u SLE, tím horší je prognóza onemocnění (2). U SLE byla zjištěna průměrná hodnota P (2,76 g/24 h) a průměrná hodnota Ma (102,75 mg/24 h). Vzájemné porovnání (statistickými metodami) všech tří skupin nemocných (SLE, PM/DM, SSc) však provedeno nebylo (malý počet vyšetření u PM/DM a SSc). Nicméně i u SSc se ve všech případech jednalo o P neselektivní, což je podle literatury u tohoto onemocnění typické (7). U PM/DM byla u dvou nemocných zjištěna také neselektivní P. Literární údaje o procentu postižení ledvin zde však chybí. Z bioptického materiálu je znám charakter postižení ledvin − mezangioproliferativní glomerulonefritida. Za 1 rok po zjištění SLE se Ma objevila téměř u všech nemocných. Ma u SSc a PM/DM byla za 1 rok zjištěna téměř u 50 % nemocných. Její prokazatelný nárůst v této sestavě však nelze jednoznačně interpretovat. Není jisté, zda byl způsoben progresí základního onemocnění, nebo příslušnou terapií. Proto není zahrnut do tab. 4. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem je pravděpodobné, že časná diagnostika SCHP a časná diagnostika nefropatie s následnou adekvátní léčbou mohou tento nepříznivý trend zvrátit. Alarmující je však zjištění, že více než 50 % nemocných z této sestavy má známky poškození ledvin (P, Ma) již při vstupním vyšetření (při stanovení diagnózy SCHP). Je otázkou dalších studií tohoto typu a další diskuse, zda by v budoucnosti nemělo být zvažováno (po zjednodušení a zlevnění metodiky vyšetřování Ma) její systematické preventivní vyšetřování v populaci, kdy řada nespecifických potíží budí podezření na počínající SCHP.

Diskuse

Závěry

Systémové choroby pojiva svojí afinitou k mikrokapilárnímu systému (tedy i ledvinnému glomerulu) představují při pozdním zjištění a neadekvátní

1. Systémové choroby pojiva vyvolávají ve značném procentu poškození ledvin (asi 50 % již při vstupním vyšetření).



2. Největší procento poškození ledvin (P, Ma) bylo u SLE (70,4 % nemocných). 3. Proteinurie zjištěná při vstupním vyšetření je většinou neselektivní. 4. Nutnost systematicky preventivně vyšetřovat Ma u vzorku populace budící podezření na SCHP (nespecifické projevy) se jeví jako racionální opatření k včasné detekci postižení ledvin.

7. 8. 9.

10. 11.

Literatura 1.

2.

3.

4.

5.

6.

AKMAL, M. − MASSRY, SG. Mixed connective tissue disease. In Massry, SG. − Glassock, RJ. (eds.). Textbook of Nephrology. Baltimore, Willliams and Wilkins Publi., 1989, p. 703−708. BALOW, JE. − AUSTIN, HA. Lupus nephritis. In Massry, SG. − Glassock, RJ. (eds.). Textbook of Nephrology. Baltimore, Willliams and Wilkins Publi., 1989, p. 692−702. BRADNA, P. − PALIČKA, V. − PODZIMKOVÁ, J. − KAČEROVSKÝ, J. − TICHÝ, M. Proteinurie u nemocných systémovými chorobami pojiva. Rheumatologie, 1993, roč. 7, s. 79−83. BRNDIAR, M. − MALÍŘ, F. − KAČEROVSKÝ, J. − KNÍŽEK, J. Mikroalbuminurie při poruše metabolismu lipidů. Voj. zdrav. Listy, 2001, roč. 70, č. 2, s. 49−53. CAMERON, JS. Rheumatology and the kidney. In Oxford textbook of clinical nephrology. Oxford, University Press, 1992, p. 2293−2299. DAWNAY, A. − WILSON, AG. − LAMB, E., et al. Microalbuminuria in systemic sclerosis. Ann. Rheum. Dis., 1992, vol. 51, no. 3, p. 384−388.

12.

13.

14.

5

DONOHOE, JF. Scleroderma and the kidney. Kidney Int., 1992, vol. 41, p. 462−477. DOSTÁL, C. Terapie systémového lupus erythematodes (SLE). Abstrakt. Čes. Revmatol., 2000, roč. 8, č. 4, s. 163. DVOŘÁK, Z. − PODHOLA, M. − MINXOVÁ, L., aj. Nefrologické klasifikační kritérium systémového lupus erythematodes podle ACR a renální biopsie. Abstrakt. Čes. Revmatol., 2000, roč. 8, č. 4, s. 163. KASHGARIAN, M. Lupus nephritis: lessons from the path lab. Kidney Int., 1944, vol. 45, p. 928−938. Kompendium klinické medicíny. 1. čes. vyd. Praha, X-Egem, 1996. PEDERSEN, LM. − NORDIN, H. − SVENSSON, B., et al. Microalbuminuria in patiens with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1995, vol. 54, p. 189−192. SCHÜCK, O. Progrese chronických renálních onemocnění (experimentální nálezy a možnosti klinické aplikace). Aktuality v nefrologii, 1995, č. 1, s. 33−37. VALENTE DE ALMEIDA, R. − ROCHA DE CALVALHO, JG. − DE AZEVEDO, VF., et al. Microalbuminuria and renal morphology in the evaluation of subclinical lupus nephritis. Clin. Nephrol., 1999, vol. 52, no. 4, p. 218−229.

Korespondence: Doc. MUDr. Miroslav Brndiar, CSc. Katedra válečného vnitřního lékařství Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové

Do redakce došlo 10. 6. 2003

6



KVALITA ŽIVOTA NEMOCNÝCH – JEDEN Z DŮLEŽITÝCH PARAMETRŮ KOMPLEXNÍHO HODNOCENÍ LÉČBY 1,2Ladislav

SLOVÁČEK, 3Birgita SLOVÁČKOVÁ, 1,2Ladislav JEBAVÝ, 2Martin BLAŽEK, 1Jaroslav KAČEROVSKÝ válečného vnitřního lékařství Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové 2II. interní klinika, oddělení klinické hematologie, Fakultní nemocnice, Hradec Králové

1Katedra

3Psychiatrická

klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové

Souhrn Autoři popisují problematiku kvality života u nemocných, význam tohoto parametru v komplexním hodnocení léčby u nemocného, možnosti hodnocení. Klíčová slova: Kvalita života; Dotazníky kvality života.

The Quality of Life in Patients – One of the Most Important Parameters for the Global Therapy Survey Summary The authors prepared for presentation: the quality of life in patients, the meaning of this parameter in the global therapy survey in patients and the possibilities for the survey. Key words: The quality of life; The quality of life questionnaire.

Úvod Definovat „kvalitu života“ (quality of life) je velmi nesnadné (11, 14, 20). Hovoříme-li o kvalitě života, obvykle sledujeme, jaký dopad má onemocnění jedince na jeho fyzický či psychický stav, na jeho způsob života a pocit životní spokojenosti (11, 19). Definice kvality života vychází z Maslowovy teorie potřeb, tj. naplnění základních fyziologických potřeb (potřeba nasycení, spánek, úleva od bolesti) je předpokladem aktualizace a uspokojení potřeb subtilnějších (potřeba bezpečí, potřeba blízkosti jiných, potřeba sebeúcty) (19). V současné době existuje celá řada definic kvality života, ale zdá se, že žádná z nich není všeobecně akceptována. Mají však jedno společné, a to, že pojem „kvalita života“ by měl obsahovat údaje o fyzickém, psychickém a sociálním stavu jedince (11, 19, 20). Na kvalitu života je pohlíženo jako na vícerozměrnou veličinu a obvykle je definována jako „subjektivní posouzení vlastní životní situace“. Zahrnuje tedy nejen pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění či léčby, ale v globálním pohledu také psychickou kondici, společenské uplatnění, náboženské a ekonomické aspekty apod. (11, 17) (viz tab. 1).

Mezi další faktory ovlivňující kvalitu života patří věk, pohlaví, polymorbidita, rodinná situace, preferované hodnoty (16, 18), ekonomická situace, vzdělání, religiozita, kulturní zázemí apod. Celková kvalita života je pak souhrnem výše uvedených faktorů (5).

Hodnocení dalších parametrů ve vztahu ke kvalitě života Kvalita života je obvykle posuzována na základě údajů získaných od daného nemocného, přičemž jsou určovány ještě některé parametry ve vztahu ke kvalitě života. Jedná se například o „ekvivalent počtu let plného zdraví“ (HYE, healthy years equivalent) neboli hypotetický počet let prožitých v perfektním zdravotním stavu (11). Dále se jedná o „kvalitu života ve vztahu ke zdraví“ (HRQoL, health-related quality of life), která je chápána jako ta část života, která je prvotně určována zdravím jedince a zdravotní péčí, která může být ovlivněna klinickými intervencemi. Je využívána zejména v oblasti sledování vlivu nemoci a její léčby na člověka (17). HRQoL charakterizuje a měří to, co jedinec zažívá (jaká je zkušenost jedince) jako následek poskytování zdravotní péče (17), jinými slovy, o


7


Tabulka 1 Faktory ovlivňující kvalitu života nemocného (modifikováno podle Klenera, 2002 a Stablové, 2002)

Faktor

Charakteristika veličiny

Fyzická kondice

Do značné míry určována výskytem různých symptomů onemocnění, event. i nežádoucími účinky aplikované terapie.

Funkční zdatnost

Zahrnuje především stav tělesné aktivity (performace status). Jeho posouzení je zpravidla prováděno podle stupnice WHO nebo stupnice navržené Karnofskym. Dále se jedná o schopnost komunikace s rodinou, se spolupracovníky, schopnost uplatnění v zaměstnání, v rodinném životě apod.

Psychický stav

Hodnocen zejména podle převládající nálady, postoje k životu a nemoci, způsoby vyrovnání se s nemocí a léčbou, dále pak osobnostní charakteristiky, prožívání bolesti apod.

Spokojenost s léčbou

Jde především o komplexní posouzení prostředí, ve kterém je nemocný léčen, dále pak technickou zručnost ošetřujícího personálu při provádění diagnostických a léčebných výkonů, sdílnost personálu, způsob komunikace s nemocným včetně podávání objektivních informací o zdravotních stavu nemocného.

Sociální stav

Hodnocen na základě údajů o vztazích nemocného k blízkým lidem, o jeho roli ve společenských skupinách, o jeho způsobech komunikace s lidmi apod.

kvalitě života v závislosti na zdravotním stavu rozhodují především faktory ovlivňované zdravotnickými intervencemi (11). V neposlední řadě lze z dalších údajů vzpomenout „rok života standardizované kvality“ (QALY, quality-adjusted life-year), který vyjadřuje výsledek určitého léčebného postupu v podobě počtu let, o která se díky tomuto postupu prodloužil život a která jsou standardizována vzhledem k jeho kvalitě. Tento parametr je využíván zejména při analýze účelnosti nákladů na léčbu (11).

Možnosti hodnocení kvality života u nemocných Kvalitu života lze v zásadě hodnotit na základě objektivních a subjektivních přístupů, přičemž nejpodstatnějším je subjektivní hodnocení nemocného, tak jak sám vnímá vlastní zdravotní situaci včetně schopnosti svého sebeuplatnění v pracovním, rodinném i sociálním prostředí. K hodnocení kvality života u nemocných jsou používány dotazníky kvantifikující dopad nemoci na běžný život nemocného formalizovaným a standardizovaným postupem. V praxi je vytvořena celá řada dotazníků k zjišťování kvality života, přičemž jejich psychometrická výpovědní hodnota a spolehlivost byly testovány podle současných standardů „měření zdraví“ (9). Základní oblasti vytvářející či ovlivňující kvalitu života jsou uvedeny v tabulce 2. Dotazníky k zjišťování kvality života lze rozdělit

na dva základní typy, a to dotazníky generické (obecné) a specifické, přičemž některé literární prameny uvádějí i třetí typ dotazníků, tzv. standardizované behaviour testy, zjišťující funkce fyzické a kognitivní (speciální neuropsychologické testy) (5, 6, 8). Generické dotazníky hodnotí všeobecně celkový stav nemocného bez ohledu na konkrétní onemocnění, jsou široce použitelné u jakýchkoli skupin populace, bez ohledu na pohlaví, věk apod. (9). K nejznámějším generickým dotazníkům patří Karnofsky Performence Status Scale, Activities of Daily Living (ADL), Sickness Impact Profil (SIP), Short Form 36 Health Subject Questionnaire (SF 36) (10, 15), Nottingham Health Profile (9), Euro-Qol EQ-5D, WHO Quality of Life Assessment (3) a další.

Tabulka 2 Okruhy vyšetřované v dotaznících kvality života 1. Fyzikální funkce − mobilita, soběstačnost, zrak, sluch, kontinence 2. Emocionalita − deprese, lítostivost, pocit strachu apod. 3. Sociální funkce − vztahy v rodině, její podpora, vztahy k okolí, náplň volného času 4. Práce, domácí práce, nakupování apod. 5. Bolest 6. Spánek a jeho kvalita 7. Symptomy specifické pro dané onemocnění

8


Specifické dotazníky jsou vytvořeny již pro jednotlivé typy onemocnění, jsou jednoznačně senzitivnější. Mnohdy je jejich součástí právě generický dotazník (viz výše). Pro příklad lze uvést dotazník zjišťování kvality života u nemocných s chronickým selháním ledvin − Kidney Disease Quality of Life Instrument (KDQOL) (19), jehož součástí je právě generický dotazník SF 36. Dalšími specifickými dotazníky na kvalitu života jsou například Quality of Life Enjoyment and Satisfaction (Q-LES-Q) pro nemocné s depresivní poruchou (17), dále Functional Assessment of Chronic Illness Therapy − General Version (FACT-G) (7, 13) pro nemocné s léčbou chronického onemocnění s jednotlivými modifikacemi, například for patients with Brest cancer (FACT-B), for patients with Bladder cancer (FACTBI), for patients with solid Brain tumors (FACTBr), for patients with Colorectal cancer (FACT-C), for patients under-going Bone Marrow Transplantation (FACT-BMT), for patients with Esophageal cancer (FACT-E), Functional Assessment of Multiple Sclerosis (FAMS), Functional Assessment of HIV Infection (FAHI), pro nemocné s nádorovým onemocněním Euro-pean Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30) (1, 13) nebo pro nemocné v terminálním stadiu onemocnění Missoula-Vitas Quality of Life Index V-25 (MVQOLI: 25 Item Version) či jeho modifikace Missoula-Vitas Quality of Life Index V-15 (MVQOLI: 15 Item Version) (16).


Vlastní vyhodnocení dotazníku je prováděno pomocí tzv. TS skóre (Transformed Scales Score) hodnocené v intervalu 0−100. Dalším typem dotazníku je European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30 (EORTC QLQ-C30) (1, 2, 4, 6, 8), který hodnotí 6 základních kvalit zdraví, a to: 1. fyzické zdraví, 2. funkční schopnosti, 3. emoce, 4. kognitivní funkce, 5. sociální zázemí, 6. obecný pocit zdraví. Tento typ dotazníku je často užíván zejména v amerických studiích hodnotících kvalitu života u nemocných. Dále je využíván generický dotazník World Health Organization Quality of Life Questionnaire (WHO QOL-100) (3), který rovněž hodnotí 6 základních kvalit, a to: 1. fyzické zdraví, 2. psychická úroveň, 3. úroveň nezávislosti (soběstačnosti), 4. sociální zázemí, 5. okolní prostředí, 6. duševní zdraví.

Závěr Nejčastěji užívané dotazníky a jejich modifikace v hodnocení kvality života u nemocných Z generických dotazníků je nejčastěji užívaným Short Form 36 Health Subject Questionnaire (SF 36) (10, 15, 19). Tento dotazník je často užívaným nástrojem k hodnocení kvality života v různých odvětvích medicíny vzhledem k jeho dobré výpovědní hodnotě. Hodnotí 8 základních kvalit zdraví, a to: 1. limitace ve společenských aktivitách, 2. limitace ve fyzické aktivitě z důvodu zdravotních problémů, 3. limitace v běžných aktivitách z důvodu fyzického zdraví, 4. tělesná bolest, 5. duševní zdraví, 6. limitace z důvodů citových, 7. vitalita, 8. obecný pocit zdraví.

S výše uvedenými dotazníky jsou zejména v zahraničí prováděny rozsáhlé studie na hodnocení kvality života (transverzální a longitudinální) (18, 20) u nemocných. Hlavním důvodem hodnocení kvality života u nemocných je zhodnocení efektu léčby. Z přístupných zahraničních literárních pramenů je zřejmé, že je snaha hodnotit efekt léčby komplexněji, a to nejen podle somatických a laboratorních markerů, ale i s pomocí hodnocení kvality života. V našich podmínkách hodnocení kvality života probíhá zejména z výzkumných důvodů a není běžnou součástí léčebného programu. Vzhledem k tomu, že v České republice jsou některé z těchto dotazníků dostupné (např. Short Form 36, EuroQol EQ-5D, WHO Quality of Life Assessment, Quality of Life Enjoyment and Satisfaction (Q-LES-Q)) v české verzi, bylo by dobré je využívat ke zhodnocení tohoto aspektu.



Literatura BAKER, F. − ZABORA, J. − POLLAND, A., et al. Reintegration after bone marrow transplantation. Cancer Pract., 1999, vol. 7, no. 4, p. 190−197. 2. BOYLE, D. − BLODGETT, L. − GNESDILOFF, S., et al. Caregiver quality of life after autologous bone marrow transplantation. Cancer Nurs, 2000, vol. 23, no. 3, p. 193−203. http://www.ons.org/xp6/ONS/Convention.xml/Abstracts.xml/ Abstracts_2001 3. BUREŠ, J. − ŽIVNÝ, P. − PECHAROVÁ, H., aj. Kvalita života nemocných léčených úplnou domácí enterální výživou. http://www.tigis.cz/dmev/DMEV199/06bures.htm 4. CARLSON, LE. − MAC RAE, JH. Quality of life issues following autologous bone marrow transplantation. http://www.future-drugs.com 5. CURTIS, JR. − PATRICK, DL. − ENGELBERG, RA., et al. Measure of the Quality of Dying and Death: Initial Validation Using After-Death Interviews with Family Members. J. Pain Sympt. Management, 2002, vol. 24, no. 1, p. 17−31 6. DURAES, MIC. Influencia da fonte de célula (progenitora periférica ou medula óssea) na qualidada de vida de pacientes onco-hematológicos submetidos ao transplante alogenico de medula óssea. Rev. Bras. Haematol. Hemoter., 2002, vol. 24, no. 1, p. 63−64. 7. FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy). http://www.facit.org/facit_questionnair.htm 8. HJERMSTAD, MJ. − KAASA, S. Quality of life in adult cancer patients treated with bone marrow transplantation − a review of the literature. Eur. J. Cancer. 1995, vol. 31A, no. 2, p. 163−173. 9. HUVAR, I. Kvalita života při močové inkontinenci. Prakt. Gynekol., 2003, č. 1, s. 18. 10. KING, JT. − ROBERTS, MS. Validity and reliability of the Short Form-36 in cervical spodylotic myelopathy. J. Neurosurg., 2002, vol. 97, no. 2, Suppl., p. 180−185. 11. KLENER, P., aj. Klinická onkologie. Praha, Galén, 2002. 12. KOPP, M. − SCHWEIGKOFLER, H. − HOLZNER, B., et al. EORTC QLQ-C30 and FACT-BMT for the measure1.

13.

14.

15.

16.

17. 18.

19.

9

ment of quality of life in bone marrow transplantat recipients: a comparison. Eur. J. Haematol., 2000, vol. 65, no. 2, p. 97−103. KOUDELKOVÁ, A. Kvalita života − základní principy konstrukce dotazníku. Praha, UK FTVS, 2002. http://www.ftvs.cuni.cz KOŽNAROVÁ, R. − HRACHOVINOVÁ, T. − SAUDEK, F., aj. Vliv úspěšné transplantace ledviny a pankreatu na kvalitu života diabetiků 1. typu. První zkušenosti s hodnocením dotazníkem SF-36 http://mail.tigis.c /DMEVSUP1/15htm MISSOULA-VITAS Quality of Life Index. http://www.dyingwell.com/MVQOLI%20User%20Survey.htm MULLEROVÁ, H. − LIBIGEROVÁ, E. − PROUZOVÁ, M., aj. Mezikulturní přenos a validace dotazníku kvality života Q-LES-Q (Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire) v populaci nemocných s depresivní poruchou. http://www.tigis.cz/PSYCHIAT/PSYCH201/05.htm Quality of Life for Patients with Chronic Illness. http://www.nih.gov/ninr/about/legislation/chronic_illnesss.htm STABLOVÁ, A. Kvalita života dialyzovaných nemocných. UK FTVS Praha, Laboratoř sportovní motoriky. www.ftvs.cuni.cz ZITTOUN, R. − ACHARD, S. − RUSZNIEWSKI, M. Assessement of quality of life during intensive chemotherapy bone marrow transplantation. Psychooncology, 1999, vol. 8, no. 1, p. 64−73.

Korespondence: Kpt. MUDr. Ladislav Slováček Katedra válečného vnitřního lékařství Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected]


10



MANAGEMENT OPERAČNÍ ÚNAVY VE VOJENSKÉM LETECTVU Jiří ŠULC Ústav leteckého zdravotnictví, Praha

Souhrn Autor pojednává o současných přístupech k aktivnímu ovlivňování únavy a stimulaci operační výkonnosti vojenských letců v bojových operacích. Podmínkou efektivní regulace psychofyziologické výkonnosti je dokonalá odborná připravenost leteckých lékařů na poskytování této speciální formy zdravotní péče. Klíčová slova: Únava; Bojový stres; Spánková deprivace; Stimulancia; Hypnotika; Chronobiotika.

Operational Fatigue Management in the Air Force Summary The author deals with contemporary approaches to active fatigue management and to the stimulation of operational effectiveness of military airmen in combat operations, respectively. The provision of an effective regulation of psychophysiological effectiveness consists of the perfect professional preparedness of flight surgeons in providing this special form of medical care. Key words: Fatigue; Combat stress; Sleep deprivation; Stimulants; Hypnotics; Chronobiotics.

Tabulka 1

Úvod Extrémně náročné bojové lety

Jedním z axiomů létání je, že pilot má k letu nastupovat plně odpočatý. Toto pravidlo lze ve vojenském letectvu respektovat pouze při výcviku v míru. Některé druhy bojových letů již v mírových podmínkách a tím spíše za války vyžadují na posádkách činnost nezřídka překračující hranice jejich výkonnostních rezerv. To platí zejména tehdy, jsou-li navíc významně omezeny podmínky pro náležitou obnovu fyzických a psychických sil. Mimořádnost pracovní zátěže je dána buď extrémní délkou jednotlivých letů, nebo nezvykle vysokým náletem za určité časové období (obvykle za 1 měsíc), anebo leteckými činnostmi, jejichž intenzita (denní, týdenní) nemusí být vysoká, ale je spojena se spánkovou deprivací. Lety bývají spojeny s rizikem ohrožení života a v některých případech je odolnost organismu navíc ovlivněna biorytmickým posunem (tzv. jet-lag). Přehled extrémně náročných letů obsahuje tabulka 1.

Charakteristika extrémních operačních zátěží Vojenské letectvo získalo první systematickou zkušenost s mimořádně vyčerpávajícími bojovými

• • • • • •

Strategický průzkum Strategické bombardovací lety Hlídkové lety Vzdušný most Nepřetržité operace (CONOPS) Vytrvalé operace (SUSOPS)

lety v průběhu 2. světové války. Řešilo ji masovým použitím budivých aminů (17, 18, 30). Po krátké době odklonu od umělé stimulace psychiky pilota se otázka bezpečného zmírňování únavy a udržení vysokého stupně situačního vědomí (situational awareness) letových posádek v nejrůznějších bojových misích vojenského letectva v letech 1974−2001 znovu stala jedním z klíčových témat letecko-lékařského výzkumu a polní praxe. Při NATO/AGARD, resp. NATO/RTO vznikla speciální poradní skupina, která věnovala této problematice již několik samostatných konferencí a seminářů (1, 25, 27, 29). V dnes už klasické studii podal Rayman zevrubnou charakteristiku letové zátěže a zdravotnického zabezpečení leteckého mostu mezi Thajskem a Kambodžou v roce 1974 (22). Bylo pro něj postupně najato 90 civilních dopravních pilotů, motivova-



ných vysokou finanční odměnou. Tzv. doba služby činila denně 14−17 hodin. V jejím průběhu posádky absolvovaly 3−4 lety dlouhé 1,4 hodiny. Nakládání materiálu na thajském letišti trvalo průměrně 1 hodinu a jeho vyložení v Phnom Phenu zhruba 10−20 minut. Posádky létaly v tomto režimu 4 dny po sobě a 5. den měly volno na základně, kterou nesměly opustit. Během prvního měsíce nalétaly 150−170 hodin, ve 2. měsíci 28denní nálet stoupl na 145−214 hodin. V té době v USAF platil maximální 30denní limit 125 hodin letu. Po dobu mise posádky neznaly nic jiného, než létání, jídlo a povinný odpočinek. Přestože na konci pracovního dne letci jevili známky únavy, stačil 12hodinový spánek, aby byli připraveni plnit náročný úkol znovu. Pouze dva piloti nevydrželi nároky tak intenzivního létání a kontrakt s nimi musel být zrušen. Úspěch celé akce, zvládnuté bez farmakologické podpory a nutnosti vyřadit nedostatečně odpočinutou posádku, připisuje Rayman vysoké profesní zralosti najatých letců. Druhá ze stěžejních prací o zátěži posádek dopravních letadel vychází ze zkušeností s dosud nejmohutnějším vzdušným mostem v historii letectví, který byl součástí operace Pouštní štít (4). Posádkám mělo být mezi jednotlivými lety poskytnuto 12hodinové osobní volno, z něhož 8 hodin mělo připadnout na spánek. Třicetidenní letová zátěž byla limitována 125 letovými hodinami a 90denní 330 hodinami. Již po několika prvních dnech operace však tyto teoreticky stanovené hranice vzaly za své. Třicetidenní limit byl zvednut na 150 hodin bez odpovídajícího prodloužení doby odpočinku. Denně bylo provedeno 300 vzletů a v prvních dvou měsících akce byly posádky letounů C-5 ve vzduchu průměrně 10,5 hodiny denně při trvání jednotlivých letů od 7−8 do 16−18 hodin. Z nejrůznějších příčin (nepříznivé meteorologické podmínky, zdržení při nakládání materiálu, organizační změny aj.) bylo téměř nemožné optimalizovat odpočinek posádek před plánovanými lety. Letci museli být v pohotovosti průměrně 10,3 hodiny před vzletem. Z naplánované doby služby připadlo na předletovou přípravu 15 %, na poletový debriefing 5 %, na vlastní let 22 % a na „pocházení kolem nakládací rampy“ 50 % (!) času. Tento režim významně přispíval k rozvoji kumulativní únavy. Její naléhavost byla u členů posádek letounů C-5 taková, že 66 % z nich si muselo během letu dopřát 2−2,4 hodiny spánku ve speciálně upraveném oddílu letounu. Za regulaci obnovy fyzických a psychických letců zodpovídal hlavní lékař základny. Byla založena výhradně na fyziologických a hygienických rekondičních postupech, far-

11

makologická regulace povolena nebyla. Poté co vyšlo najevo, že i přes oficiální zákaz někteří letci berou hypnotika, stimulancia a nepovolené potravinové doplňky, začaly být před letem prováděny testy na jejich přítomnost. Obdobná délka jednotlivých letů spolu s vysokým denním a měsíčním náletem je typická také pro pracovní zátěž posádek při hlídkových letech v bezletových zónách, letech na strategických průzkumných letounech a na tankovacích letounech. Kupříkladu hlídkové lety nad jižním Irákem z letadlové lodi Independence v rámci operace Jižní hlídka (3) trvaly v průměru 4−6 hodin. Specifickou zvláštností bojových misí byla nutnost až pětkrát doplňovat palivo za letu. Zkušení piloti absolvovali denně 2 hlídkové lety, mladí piloti byli nasazováni obden. Bojové lety byly organizovány ve 4−5denních cyklech, po nichž následoval 1 volný den. Průměrná délka spánku během operace činila 6 hodin, ale v ojedinělých případech byla redukována až na 2,6 hodiny. Během operací Pouštní štít a Pouštní bouře se intenzita bojové činnosti dále vystupňovala (12). Posádky taktického letectva pak nad Kuvajtem během 10 dnů při 10−14 hlídkových letech nalétaly 44−68,5 hodin a 270 hodin v 6 týdnech. Jak bude ještě uvedeno dále, u operací v Iráku bylo nutno přistoupit k farmakologické podpoře výkonnosti unavených posádek. Při podobně únavných průzkumných letech nad stejnou oblastí prováděných od února do listopadu 1994 posádky každý druhý den v průběhu 12−16hodinové letové služby (zahrnující předletovou přípravu a poletový debriefing) nalétaly 6−14 hodin. Všechny překročily standard 120 letových hodin za 30 dní. Letci se v bojové činnosti střídali vždy po 4−5 týdnech s druhou polovicí letky, která mezitím pobývala na mateřské základně. Únavu z letů, jejichž charakteristickým rysem byla monotonie, se dařilo likvidovat dostatečně dlouhým fyziologickým spánkem v poměrně komfortním prostředí (26). V historii zatím nejdelší, 36 hodin trvající bojový let bombardovacího letectva provedlo počátkem 90. let 7 letounů B-52. Letouny startovaly k bombardování cílů v Iráku z letecké základny Barksdale v Louisianě a po splnění úkolu se vrátily na americký kontinent. Podrobnosti o misi zatím nebyly zveřejněny, ale velitelství strategického letectva vzápětí zadalo Armstrongově laboratoři na Brooksově základně v Texasu provedení studie, jejímž smyslem bylo ověřit podmínky, nutné pro efektivní a bezpečné plánování takto extrémně

12


náročných letů (16). Podílelo se na ní 32 letců a operátorů rozdělených do tří posádek, které během 14 dnů absolvovaly v simulátoru 3 „superdálkové“ lety oddělené 12hodinovým odpočinkem. Experiment přispěl zejména k vylepšení ergonomického souladu mezi potřebami operátorů a vybavením interiéru letadla. V managementu únavy a výkonnosti se s farmakologickou podporou nepočítalo. Zásadní průlom do poznání nároků bojové činnosti vojenského letectva v podmínkách vyloučení jakéhokoli odpočinku během plnění bojového úkolu přínesl britsko-argentinský konflikt na Falklandských ostrovech (20, 27). Argentina je obsadila 2. dubna 1982 a do bojů, které následovaly, se aktivně zapojily všechny druhy Britského královského letectva. Bojiště bylo vzdáleno od Britských ostrovů 11 300 km. Proto bylo urychleně vybudováno polní letiště na ostrově Ascension, ležícím téměř přesně v poloviční vzdálenosti mezi Britskými a Falklandskými ostrovy. Byl cílovou destinací pro dopravní letouny Herkules a VC 10, které startovaly ve Velké Británii, a mateřským letištěm pro tankovací letadla Victor, průzkumné letouny Nimrod a bombardovací letouny Vulcan. Bitevní letouny Harrier GR 3 a vrtulníky Chinook HC 1 a Sea King HAR 3 startovaly vesměs z letadlové lodi Hermes v blízkosti Falklandských ostrovů a jejich operace jsou pro potřeby této stati nevýznamné. Letová zátěž posádek dopravních, průzkumných a tankovacích letadel vyjádřená trváním jednotlivých letů nebo kumulovanými letovými hodinami za určité časové období přesáhla mírové limity až o 70 %. V rámci možností určovaných průběhem bojů byl spolu s dalšími ozdravnými opatřeními letcům poskytován co nejdelší odppočinek a během několikatýdenní operace nebyla zaznamenána ani jedna mimořádná událost, jejíž příčinou by byla chyba posádky v důsledku únavy (2). Odlišný charakter měly lety bombardovacího letectva. Překonání trasy Ascension−Falklandy− Ascension trvalo průměrně 16 hodin a posádky musely za letu nejméně dvakrát doplňovat palivo. Pro tuto specifickou a rizikovou činnost byly posíleny pilotem-specialistou. Na odpočinek před dalším bojovým letem bylo teoreticky dost času. Přesto, zejména na úseku zpátečního letu, většina letců pociťovala ospalost, kterou se marně snažili potlačit. Pocit těžké únavy a psychického napětí přetrvávaly i po přistání, a přesto letci nemohli usnout. Aby nebyl tímto způsobem krácen čas na odpočinek, přikročila zdravotnická služba letectva poprvé v historii k farmakologickému ovlivnění usínání ultrakrátkodobými hypnotiky.


Také jednotky taktického letectva musí být dnes připraveny na vedení nepřetržité činnosti svou povahou výrazně vzdálené od běžného výcviku v míru. Při leteckém přepadu Libye v dubnu 1986 musela šestice letounů, složená ze čtyř bombardérů 4 EF-111 a dvou doprovodných stíhacích letounů, absolvovat 13hodinový let. V jeho průběhu třikrát doplňovala palivo za letu. Při přípravě bojové akce dostal plukovní lékař rozkaz, aby pilotům vydal hypnotikum a psychostimulans a instruoval je o účincích a vhodném časovém schématu jejich použití. Lékař zvolil seconal (100 mg) a dexedrin (5 mg). Hypnotikum žádný z pilotů poslední večer před letem nepoužil; při návratu, po posledním doplnění paliva však již všichni byli tak unaveni, že si vzali tabletu dexedrinu (24). Během operací Pouštní štít a Pouštní bouře alespoň jedenkrát použilo dexedrin 65 % pilotů taktického letectva (12). V subjektivních postojích k farmakologické regulaci výkonnosti mezi jednotlivými složkami tohoto letectva existují rozdíly − po stimulačním prostředku nejčastěji sahali stíhací piloti (3). V současnosti počítají operační plány pro vedení boje s ještě větší zátěží letců. Posádky bojových vrtulníků se připravují na leteckou podporu vojsk v takzvaných vytrvalých (SUSOPS = Sustained Operations) a nepřetržitých (CONOPS = Continuous Operations) bojových akcích. Rozdíl mezi nimi je v tom, že při SUSOPS bojují lidé úplně spánkově deprimovaní, kdežto při CONOPS mají jisté, byť omezené možnosti odpočinku. Oba typy operační zátěže, zatím lépe prozkoumané v simulovaném prostředí než ve skutečném boji, mohou letci zvládnout jen při dodržení komplexu pravidel, jejichž součástí jsou jak nefarmakologické, tak farmakologické regulační postupy (5, 6, 7, 25). Z dosavadních zkušeností vyplývá, že výkonnost letců v režimu SUSOPS po první noci bez spánku klesá o 30 %, po druhé probdělé noci o 60 % a po třetí noci bez spánku až o 90 %. Limitní použitelnost letce v boji činí 72 hodin. V režimu CONOPS jsou letcům během operačního nasazení dopřána opakovaná zdřímnutí v délce 15 minut až 4 hodin a za těchto podmínek mohou být nasazeni na misi trvající maximálně 96 hodin (25).

Formy ovlivňování operační únavy v poli Únava letců, kteří se podílejí na válečných operacích, není výhradně důsledkem nedostatečného odpočinku, resp. spánkové deprivace. Již před dese-


ti lety se podařilo precizně definovat bojovou únavu jako samostatnou nozologickou jednotku odlišnou od bojového stresu a od poruch chování a přizpůsobení jako reakce na těžký stres (28). Na její etiologii se kromě spánkového a odpočinkového deficitu podílejí takové faktory, jako jsou intenzita bojů, neuspokojivé velení, špatná strava, nedostatečná hygiena, obtížné terénní a klimatické podmínky, opakované odklady plánovaných bojových akcí. Posledně jmenované situace vytvářejí prostor pro úvahy o smysluplnosti války, provokují obavy o své blízké a další, vesměs depresivně laděné myšlenky. Rovněž symptomatologie únavy je velmi pestrá a sahá od projevů prosté skleslosti, ospalosti nebo insomnie a zpomalených reakcí přes podrážděnost, přecitlivělost na hluk, svalový třes až po panické reakce. Proto také regulační zásahy musí být podstatně sofistikovanější než jejich korigování pouhou „pilulkou“ (15). K ovlivňování operační únavy též nelze přistupovat až na bojišti, na úspěšný management výkonnosti letců je nezbytné připravit se předem. Do této přípravy musí být kromě zdravotnické služby zapojeni nejbližší velitelé, orgány logistiky a samozřejmě samotní letci. Tabulka 2

Základem úspěchu při zvyšování činnostního potenciálu letců v nadlimitní zátěži je jejich aktivní a uvědomělý přístup k dodržení zásad, které jsou pro toto zvýšení nezbytné. Seznámení s podstatou únavy, se základy fyziologie spánku a s technikami, jimiž lze i v nepříznivých vnějších podmínkách omezit spánkový dluh, je začleněno do osnov letecko-lékařského výcviku vojenského letectva (11). Letcům se tak dostane poučení nejen o struktuře spánku a možnostech jeho farmakologického ovlivňování, ale také o významu a technice krátkodobých zdřímnutí (19) a o nebezpečných důsledcích spánkové inerce po probuzení (13). Povinnou procedurou je test individuální tolerance na léky, s jejichž použitím se počítá pro management operační únavy. Jeho smysl nespočívá v ověřování kvality účinku léčiva, ale ve zjištění případné idiosynkrazie. Tabulka 3 Skupina

Psychostimulancia

Algoritmus managementu operační únavy •

Přípravná fáze

• • • • •

Realizační • fáze •

13


Poučení letových osádek o únavě a způsobech jejího ovlivnění v bojových podmínkách Individuální testování tolerance protiúnavových farmak Zajištění maxima dosažitelného komfortu pro odpočinek (spánek) pilotů Zhodnocení nároků bojového úkolu z hlediska vzniku těžké únavy Dohled nad dodržováním odpočinkového režimu Vydání stimulancií /hypnotik/ chronobiotik letovým osádkám s aktualizací poučení o jejich aplikaci Kontrola zdravotního stavu letových osádek po letu, odebrání nevyužitých léků, individuální rozhodnutí o možnosti pokračovat v bojové činnosti Lékařská a psychologická intervence u letců se známkami akutní a chronické bojové únavy

Role lékaře v první fázi se soustřeďuje na komplexní přípravu letců pro fyziologickou a farmakologickou stimulaci jejich výkonových rezerv.

Hypnotika

Chronobiotika

Léčiva • Amfetamin • Pomalu metabolizovaný kofein (SRC) • Modafinil • Pemolin • • • •

Poznámka

stažen pro hepatotoxicitu

Temazepam Zolpidem Zopiclone Zaleplon

• Melatonin • Tryptofan

stažen pro nevypočitatelný účinek

Pokud nároky operační činnosti přesáhnou možnosti regulovat výkonnost letců fyziologickými způsoby, zejména zajištěním kvalitního spánku, je na lékaři, aby zvážil možnost její farmakologické podpory. Rozhodnutí spočívá výhradně na něm; žádný velitel nemá právo nařídit ji rozkazem a také ji může každý pilot odmítnout (23). Jedná se vždy o velmi složitý krok, který musí být podložen velmi zodpovědným a odborně náročným posouzením individuálního stavu každého letce. Klíčovou otázkou vždy zůstává, zda lékem vůbec je co stimulovat. Z těžké únavy člověka nedostane nic, než normální spánek (21). Kromě klinicko-fyziologické erudice lékaře v hodnocení hloubky únavy přísluš-

14


níků jednotky dosud není k dispozici žádná metoda pro její objektivizaci. Zavedení polní aparatury FAST, pracující na principu hodnocení latencí pupilární odpovědi na světelný záblesk, dává určitou naději na zlepšení této situace (21). Farmakologický zásah do výkonnosti letců spočívá ve stimulaci únavou snížené bdělosti, podpoře usínání a spánku po vyčerpávající misi a v korekci chodu vnitřních „biologických hodin“ při chronobiologické zátěži. Jak bylo zmíněno již v úvodu této stati, nejdelší tradici má používání stimulancií. Odstraňují ospalost, posilují bdělostní mechanismy a urychlují psychomotoriku. Nejstarším farmakem používaným v letectvu k těmto účelům je amfetamin (Dexedrine®). Jednotlivá dávka činí 10 mg a ve výjimečných případech ji lze (nejdříve po 4 hodinách) podat opakovaně. Při správné indikaci nebyly pozorovány žádné nežádoucí vedlejší účinky, není třeba obávat se ani vzniku návyku. Americké vojenské letectvo (USAF) schválilo použití amfetaminu pro piloty jedno i vícemístných letadel (18). V polovině 90. let minulého století byl vyvinut a ve vojskových zkouškách úspěšně otestován pomalu metabolizovaný kofein („slow releasing caffeine“ − SRC). Původní preparát Stinergic® byl galenikem, později vytvořené léky (Modional® a Provigil®) se vyrábějí také v tabletové formě. Jednotlivá dávka se pohybuje mezi 250−300 mg, neměla by přesáhnout 600 mg. Maximum stimulačního účinku se projeví po 60 minutách a přetrvává až po dobu 10 hodin. Doporučuje se aplikovat ho teprve při známkách poklesu výkonnosti. Proti běžnému kofeinu nemá diuretický účinek. Nejnověji se do repertoáru psychostimulancií vhodných pro odstranění důsledků letecké únavy zařadil modafinil. Je to preparát vyvinutý původně pro léčbu narkolepsie a kataplexie (Vigil®). Podává se v jednotlivé dávce 300 mg, maximální plazmatické koncentrace dosahuje za 2−3 hodiny po požití. Jeho psychostimulační efekt je srovnatelný s amfetaminem, ale nevyvolává euforii, nenarušuje následný spánek a není návykový. Mechanismus jeho účinku není zcela objasněn. Některé neurofyziologické studie svědčí pro to, že blokuje subjektivní pocity ospalosti, a to i při přetrvávajících elektrofyziologických známkách únavy v prefrontální kůře, což tento prostředek činí poněkud rizikovým. Jeho uvolnění do rutinního používání proto zatím není aktuální (7). Americké vojenské letectvo v 90. letech zkoušelo také pemolin, jehož výhodou je eliminační polo-


čas (12 hodin). Lék se neosvědčil jednak proto, že má pomalý nástup účinku (2−4 hodiny), vykazuje velkou interindividuální variabilitu působení a je hepatotoxický. Proto byl z arzenálu psychostimulancií pro operační použití vyřazen. Jedním ze symptomů akutní a chronické bojové únavy je insomnie, neschopnost usnout navzdory naléhavým pocitům vyčerpanosti a ospalosti. Proto byla do repertoáru prostředků regulujících fyziologický proces spánku a bdění začleněna hypnotika. Z nich lze bez rizika ohrožení bezpečnosti letu použít pouze tzv. ultrakrátkodobá hypnotika usnadňující usnutí. Nemají vliv na paměť, nevyvolávají závislost a díky rychlému nástupu účinku jich lze použít jak k podpoře krátkých zdřímnutí při přerušení bojové činnosti, tak k navození fyziologického spánku u extrémně unavených jedinců. Ze zkušeností s jejich aplikováním letcům během bojových misí vyplynulo, že temazepam v dávce 10−20 mg nebo zopiclone v dávce 3,75−7,5 mg je vhodné podat tam, kde chceme nejen usnadnit usnutí, ale současně udržet spánek na dobu delší než 6 hodin. Zolpidem v dávce 10 mg má podobné indikace, ale spánek udrží jen na kratší dobu. Zaleplon v dávce 10 mg je typickým „uspávacím“ preparátem neprodlužujícím spánek; po probuzení nezanechává v psychických funkcích pilota žádné reziduální účinky. Nejméně úspěšná je zatím snaha o korekci biorytmů narušených časovým posunem při letech na dlouhé vzdálenosti s překonáváním časových pásem, tzv. chronobiotiky. Do vojskových zkoušek byly zařazeny dvě látky. Tryptofan, jednoduchá aminokyselina a rozpadový produkt melatoninu měl omezený a nevypočitatelný účinek, a proto se od jeho dalšího používání upustilo. Melatonin je epifyzární hormon regulující cirkadiánní rytmiku. Nepatří mezi léčiva, ale mezi tzv. alternativní biologické prostředky. V kontrolovaných studiích byl prokázán jeho příznivý vliv na resynchronizaci biorytmu narušeného časovým posunem (10, 14). Závažným problémem spojeným s jeho efektivním operačním použitím je suverénní zběhlost lékaře ve fyziologii biorytmů a dokonalá znalost farmakodynamického efektu hormonu. Tyto podmínky zatím splňuje jen malé procento lékařů první linie (8, 9).

Závěr Nefarmakologická a farmakologická podpora fyzických a psychických rezerv vojenských letců v bojových operacích klade na letecké lékaře vysoké



odborné i morální nároky. Zdravotnická služba letectva Severoatlantické aliance proto klade značný důraz na potřebu zvládnout tuto problematiku všemi lékaři první linie (7). Letečtí lékaři Armády České republiky v tomto směru získali určitý náskok, když počínaje rokem 1997 byla tematika managementu operační výkonnosti zařazena do osnov přípravy specialistů v oboru letecké lékařství.

Literatura 1.

2. 3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

GRAF, O. Increase of efficiency by means of therapeutics. In Department of Air Force: German Aviation Medicine in World War II. Vol. 2. Washington, 1950. BAIRD, JA. − NICHOLSON, AN. Human factors of air operations in the South Atlantic campaign. C.f. 5, s. 28/1−4. BELLAND KM. − BISSELL C. A subjective study of fatigue during Navy flight operations over southern Iraq: Operation Southern Watch. Aviat. Space Environ. Med., 1994, vol. 65, no. 6, p. 557−561. BISSON, RU. − LYONS, TJ. − HATSEL, C. Aircrew fatigue during Desert Shield C-5 transport operations. Aviat. Space Environ. Med., 1993, vol. 64, no. 9, p. 848−853. CALDWELL, JA. Fatigue in the aviation environment: an overview of the causes and effects as well as recommended countermeasures. Aviat. Space Environ. Med., 1997, vol. 68, no. 10, p. 932−938. CALDWELL, JA. − CALDWELL, JL. − CROWLEY, JS., et al. Sustaining helicopter pilot performance with Dexedrine® during periods of sleep deprivation. Aviat. Space Environ. Med., 1995, vol. 66, no. 10, p. 930−947. CALDWELL, JA. − CALDWELL, JL. − CROWLEY, JS. Sustaining female helicopter pilot performance with Dexedrine® during sleep deprivation. Internat. J. Aviat. Psychol., 1997, vol. 7, no. 1, p. 15−36. CALDWELL, JA. − GILREATH, SR. A survey of aircrew fatigue in a sample of U.S.Army aviation personnel. Aviat. Space Environ. Med., 2002, vol. 73, no. 5, p. 472−480. CALDWELL, JL. The use of melatonin: an information paper. Aviat. Space Environ. Med., 2000, vol. 71, no. 3, p. 238−244. COMPERATORE, CA. − LIEBERMAN, HR. − KIRBY, AW., et al. Melatonin efficacy in aviation missions requiring rapid deployment and night operations. Aviat. Space Environ. Med., 1996, vol. 67, no. 6, p. 520−524. Department of the Army. Aviation flight regulations, crew endurance. 1977. Washington, DC: Headquerters, Department of the Army; Army regulation 95-1. EMONSON, DL. − VANDERBEEK, RD. The use of amphetamines in U.S. Air Force tactical operations during Desert Shield and Storm. Aviat. Space Environ. Med., 1995, vol. 66, no. 3, p. 260−263. FERRARA, M. − De GENNARO, L. The sleep inertia pnehomenon during the sleep-wake transition: theoretical and operational issues. Aviat. Space Environ. Med., 2000, vol. 71, no. 8, p. 843−848.

15

14. FERRER, CF., Jr. − BISSON, RU. − FRENCH, J. Circadian rhythm desynchronosis in military deployments : a review of current strategies. Aviat. Space Environ. Med., 1995, vol. 66, no. 6, p. 571−578. 15. FERRER, R. Rôle du médicin PN de la force aérienne de combat dans l’opération Trident. Méd. Aéronaut. Spatiale, 2002, vol. 42, no. 159/02, p. 25−28. 16. FRENCH, J. − BISSON, RU. − NEVILLE, KJ., et al. Crew fatigue during simulated, long duration B-1B bomber mission. Aviat. Space Environ. Med., 1994, vol. 65, no. 5, Suppl. A 1-6. 17. GRAF, O. Increase of efficiency by means of therapeutics. In Department of Air Force: German Aviation Medicine in World War II. Vol. 2. Washington, 1950. 18. GRINKER, RR. − SPIEGEL, JP. Men under stress. New York, 1963. 19. NERI, DF. − OYUNG, RL. − COLLETTI, LM., et al. Controlled breaks as a fatigue countermeasure on the flight deck. Aviat. Space Environ. Med., 2002, vol. 73, no. 7, p. 654−664. 20. NICHOLSON, AN. Long-range air capability and the South Atlantic campaign. Aviat. Space Environ. Med., 1984, vol. 55, no. 4, p. 269−270. 21. RAPMUND, G. The limits of human performance: a point of view. Aviat. Space Environ. Med., 2002, vol. 73, no. 5, p. 508−514. 22. RAYMAN, RB. Cambodian airlift: a study of fatigue. Aviat. Space Environ. Med., 1997, vol. 48, no. 5, p. 460−464. 23. RAYMAN, RB. Go-pills. Aviat. Space Environ. Med., 2003, vol. 74, no. 3, p. 292. 24. SENECHAL, PK. Flight surgeon support of combat operation at RAF Upper Heyford. Aviat. Space Environ. Med., 1988, vol. 59, no. 6, p. 776−777. 25. Sleep/wakefulness management in continuous/sustained operations. RTO-EN-016. NATO 2001. 132 s. 26. STONER, JD. Aircrew fatigue monitoring during sustained flight operations from Souda Bay, Crete, Greece. Aviat. Space Environ. Med., 1996, vol. 67, no. 9, p. 863−866. 27. Sustained intensive air operations: physiological and performance aspects. AGARD-CP-338. NATO 1983. 222 p. 28. TAKLA, NK. − KOFFMAN, R. − BAILEY, DA. Combat stress, combat fatigue, and psychiatric disability in aircrew. Aviat. Space Environ. Med., 1994, vol. 65, no. 9, p. 858−865. 29. The operational consequences of sleep deprivation and sleep loss. AGARD-AG-193. NATO 1974. 52 p. 30. Use of benzedrine to overcome fatigue on operational flights in bomber command. Flying Personnel Research Committee. Rpt. no. 493, 1944.

Korespondence: Doc. MUDr. Jiří Šulc, CSc. Ústav leteckého zdravotnictví Generála Píky 1 160 41 Praha 6 e-mail: [email protected]


16



STRAVOVÁNÍ V PODMÍNKÁCH FRANCOUZSKÉ ARMÁDY Vladimír PAVLÍK Katedra vojenské hygieny Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové

Souhrn Autor popisuje systém stravování v podmínkách francouzské armády. Podává informaci o zásadách zdravé výživy, stravovacích návycích, konzumaci ovoce, zeleniny a mléčných výrobků ve Francii. Popisuje zároveň systém francouzských stravních dávek, přípravy a podávání stravy ve francouzské armádě. Klíčová slova: Francouzská armáda; Systém stravování; Zdravá výživa.

Conditions in the French Army Food Service Summary The author describes conditions in the French Army food service. He informs us about the knowledge of healthy nutrition, the consumption of fruits and vegetables, and of milk and dietary habits in France. He describes food rations in the French Army and the preparation and serving of food. Key words: French Army; Food service; Healthy nutrition.

Úvod

Výživa a stravování, obecný popis

V roce 2003 jsem měl možnost absolvovat Štábní školu ve Francii, v Compiegne. Tato škola, mimochodem povinná pro naprostou většinu francouzských důstojníků, připravuje vojáky pro práci ve štábních strukturách NATO. Mimo bohatý odborný program a pochopitelně i prohloubení znalostí ve francouzštině jsem se podrobněji zajímal o systém stravování a problematiku výživy francouzské armády obecně. Francouzská kuchyně a problematika výživy se v mnoha aspektech liší od našich národních zvyklostí. Z těch největších rozdílů musím uvést v neprospěch stravování v AČR neustále nízkou konzumaci zeleniny a ovoce s dopadem na množství konzumované vlákniny. Za další nešvar ve stravování naší armády považuji nedostatečnou konzumaci mléka a mléčných výrobků, odrážející se v trvalém a všeobecném neplnění dávek vápníku. I ve Francii se však za poslední roky zvyšuje procento obyvatel, kteří mají problémy související mimo jiné s příjmem potravy. Jedná se o problematiku nadváhy nebo dokonce obezity. I proto je pohled do zákulisí francouzské vojenské kuchyně zajímavý.

Stravování studentů a zaměstnanců Štábní školy (École d’ Etat Major, dále jen EEM) je zajištěno samoobslužnou restaurací s vlastní kuchyní, umístěnou ve středu celého komplexu školních budov. Jídelna je rozdělena do dvou pater. V prvním se stravují studenti, civilní zaměstnanci a vojáci do hodnosti kapitána včetně, ve druhém patře se stravují učitelé jednotlivých tříd od hodnosti majora výše a ostatní vyšší důstojníci. Tato jídelna je s obsluhou. Jídelna pro studenty pak funguje jako samoobslužná restaurace. Každý si hned u vchodu vezme tác, příbory, skleničku a bagetu. Následují chladicí pulty s nápoji, saláty, sýry, jogurty, dezerty a ovocem. Jako poslední jsou boxy s hlavním jídlem, kde stravu vydávají kuchaři. Poslední v řadě je pokladna, kde se platí magnetickou kartou. Vlastní jídelní část je prostorná, stoly jsou bez ubrusů a jako zajímavost uvádím nepřítomnost dochucovadel a koření na stole. Ty je možno si vzít v samostatných zásobnících za pokladnou, kde jsou umístěny v praktických malých baleních. Jídla jsou nabízena třikrát denně, obědy a večeře jsou teplé, a to včetně víkendů. Jídelníček na týden se připravuje se 14denním předstihem. Mění



17

Obr. 1: Výdejní box EEM

se pouze obědy a večeře, skladba snídaní zůstává stejná − sklenice džusu, teplý nápoj, malá bageta, máslo, džem nebo med. Velká nabídka ovoce je už při snídani a trvá potom celý den.

Skladba oběda v EEM Oběd, v EEM hlavní a nejnavštěvovanější chod dne, je skutečnou přehlídkou francouzské kuchyně a hlavně rozmanitosti druhů potravin. Je to také bezkonkurenčně největší energetický příjem toho dne. Oběd se skládá z několika, ve srovnání se systémem v AČR z velkého množství chodů. První, co si každý francouzský voják a potažmo každý Francouz na tác položí, je předkrm (entrée). Jsou to v podstatě rozmanité druhy zeleniny upravené na různé způsoby − zde jsem v největší míře viděl mrkev, papriku, kukuřici, fazole, kousky ryb, naopak málo cibule a okurek. V sezóně není nouze o čerstvé jahody nebo rajčata. K předkrmu se přikusuje bílá bageta, tu ostatně Francouzi jedí naprosto ke všemu a při každé příležitosti. Z hlediska objemu bohatý předkrm vyvažuje absenci polévky. Za celou dobu 5 měsíců jsem ve Francii neměl polévku ani jednou, a to ani při návštěvách u mých francouzských přátel v různých částech země. Přitom v nabídkách restaurací jsem polévky viděl, ale nikdy

u žádného hosta v restauraci na stole. Polévky sice běžně ve Francii existují, ale záleží zřejmě na krajinných zvyklostech. Po předkrmu přichází čas na hlavní jídlo. V EEM jsou k obědu nabízeny vždy dva druhy masa a k tomu několik příloh, vše jde různě kombinovat. Nabídka druhů masa je velmi široká, vždy dvakrát týdně je v nabídce rybí maso, dvakrát týdně bílé maso a jednou týdně nenajdete v nabídce ani hovězí ani vepřové. Skladba příloh je také zajímavá a hodně se lišící od našich poměrů. Ze sedmi dnů v týdnu jsem třikrát napočítal situaci, kdy byly jako přílohy nabízeny pouze luštěniny nebo dušená zelenina. Francouzi neznají knedlíky, vedle již zmiňovaných luštěnin a zeleniny stojí vysoko v žebříčku brambory na různý způsob a rýže, často smíchaná s plody moře. Z hlediska racionální výživy správný trend rovnováhy nebo spíše převahy ostatních druhů masa nad tradiční dvojkou vepřové−hovězí narušují ve Francii víkendy. V pátek odpoledne odjíždí drtivá většina studentů domů a ve škole zůstávají jenom službu konající důstojníci a zahraniční studenti. Přesto jsou obědy, ale i večeře podávány teplé. Skladba je však velmi jednotvárná, co se výběru masa týče. Ve velké míře je podáváno hovězí maso ve formě tzv. krvavých steaků, což je v podání místních kuchařů vlastně polosyrový steak s milimetrovou povrchovou vrstvičkou uvařeného masa.

18


Po zvládnutí hlavního chodu není oběd zdaleka u konce. Velmi oblíbený je ve Francii sýr. Francouzi zkonzumují za rok téměř 25 kg sýrů na hlavu, což je řadí na první místo v EU. V nabídce vojenské kuchyně je několik druhů tvrdého, velmi dobrého sýru. V restauracích je běžné, že po hlavním chodu koluje po stole velký dřevěný tác s minimálně pěti druhy sýrů, kde si každý může vybrat podle libosti. Každý z vojáků má dále k dispozici jednu porci 125g jogurtu − tyto jogurty jsou povětšinou ovocné, s nižším obsahem tuku. Dalším chodem je dezert, zde zastoupený pudingem, koláčem nebo sladkým zákuskem. Stejně jako sýr, neodpustí si Francouzi ani tuto kratochvíli. Místo dezertu může figurovat v nabídce miska s jahodami nebo hroznovým vínem. Pod pojmem dezert (dessert) si ovšem Francouzi představují nejenom zákusek nebo moučník, ale prostě jakýkoli závěrečný chod, v tomto případě tedy například i porci ovoce. Na závěr oběda si každý strávník dopřeje jednu porci ovoce, zde hlavně jablka, hrušky, citrusové plody a hroznové víno. Konzumace ovoce není omezena množstvím, ale většinou si klienti berou jeden kus ovoce, který pak sní během odpoledne. Nabídka nápojů je také velmi široká, v ceně oběda je láhev balené vody, několik druhů ovocných džusů, z alkoholických nápojů třetinka piva průměrné kvality a dva druhy levného stolního vína, které se nehodí na nic jiného než na zahnání žízně, svým přátelům bych ho ve svém vinném sklepě rozhodně nenabízel. Nejvíce jde na odbyt právě balená stolní voda, která také stojí ve větším balení na každém stole. Závěrem této kapitoly lze tedy konstatovat, že nabídka oběda ve francouzské vojenské kuchyni je velmi pestrá a splňující kritéria racionální výživy.

Skladba večeře v EEM Pro skladby večeří platí obdobné zásady jako pro obědy. Je zachována možnost výběru předkrmů, hlavního jídla, mléčné porce, ovocné porce a tekutin. Porcí večeře je připravována zhruba polovina, protože stálí zaměstnanci školy se stravují doma. Večer je tedy strava připravena pouze pro studenty školy. Jediným podstatným rozdílem je omezený výběr z hlavního jídla, kdy zůstává jeden druh masa a dva druhy příloh, z toho jedna příloha je vždy pouze dušená zelenina nebo luštěniny. Již jsem se zmínil, že o víkendech jsou sice ve škole zajištěny teplé večeře, ale prakticky se jedná buď o nedostatečně tepelně opracované steaky, nebo o hotová roz-


mražená jídla, která je nutno před konzumací předehřát v mikrovlnné troubě. Pro zajímavost uvádím ještě ceny, které byly jednotné pro oběd i pro večeři − studenti včetně zahraničních platili 4,75 euro za jedno jídlo. Je třeba poznamenat, že večeře probíhá zcela jinak ve vojenské kuchyni a jinak v domácích podmínkách. Ve vojenském prostředí jídelny se Francouzi dlouho nezdrží, event. dávají čas od času přednost restauraci ve městě. Doma naopak trvá vlastní posezení u večeře mnohem déle, zachovává se tradiční postup ve výběru pokrmů a je jakýmsi setkáním rodiny jednou za den.

Obr. 2: Večeře v EEM

Energetická hodnota stravy V podmínkách AČR jídlo a potraviny musí odpovídat stravním dávkám a přídavkům potravin, jejich energetickým normám a výživovým hodnotám podle vyhlášek č. 266/1999 Sb., č. 269/1999 Sb. a č. 272/1999 Sb. Naturální stravování tvoří podle náročnosti vykonávaného vojenského zaměstnání dva druhy stravních dávek. Jedná se o základní stravní dávku a stravní dávku pro výsadkáře. Hodnota základní stravní dávky v AČR je 14 560 kJ, pro výsadkáře o více než 3000 kJ vyšší (2). Ve francouzské armádě jsou rovněž energetické hodnoty stravy upraveny podle míry náročnosti vojenské profese. Rozlišují se tři základní kategorie. Pro sedavá zaměstnání platí rozmezí energetického příjmu mezi 10 500−12 500 kJ. Pro aktivity středního stupně potom energetické hodnoty do výše 14 500 kJ. Pro velmi intenzivní aktivity je stanoven strop ve výši 17 600 kJ. V případě francouzských důstojníků studujících v EEM platí energetické hodnoty přibližně odpovídající naší stravní dávce SD 1. Je třeba ovšem upozornit na dva aspekty, které



mohou celé počítání postavit na hlavu. Za prvé, v systému francouzského vojenského stravování prakticky neexistuje omezení, jaké množství stravy si můžete odnést. Energetický příjem toho kterého vojáka se tedy velmi liší v závislosti na tom, co si vybere ze široké škály pokrmů. Za druhé, většina vojáků se večer stravuje v domácích podmínkách, kde se skladba stravy pochopitelně liší, záleží na krajinných a rodinných zvyklostech a podobně. Závěrem této části lze tedy říci, že energetická hodnota stravy v podmínkách francouzské armády se významně neliší od hodnot v AČR. Rozdíly jsou ovšem ve skladbě a preferenci jednotlivých druhů potravin.

Diskuse a závěr Kvalita stravování vojsk má přímý vliv na zdravotní stav, fyzickou a duševní připravenost pro plnění náročných vojenských úkolů. V podmínkách francouzské armády se vhodně uplatňuje trend jedné z nejrozmanitějších světových kuchyní. Podmínky racionální výživy zde splňuje jak velký a pestrý výběr stravy, tak dále velká nabídka ovoce a zeleniny, dostatek mléčných výrobků a tekutin. Ve srovnání s Českou republikou mají Francouzi vyšší spotřebu sýrů a mléčných výrobků obecně, vyšší spotřebu ovoce a zeleniny. Spotřeba potravin v ČR sice v podstatě nevybočuje z průměrné úrovně států EU, ale mezi jednotlivými státy jsou značné rozdíly ve spotřebě rostlinných a živočišných potravin dané především stravovacími zvyklostmi dané oblasti, klimatickými podmínkami a v neposlední řadě propagací zdravé výživy. V neprospěch obyvatel České republiky hovoří nadále nadměrný příjem tuků, dále nízký příjem vápníku, který souvisí s poměrně nízkou spotřebou mléka a mléčných výrobků, a konečně nízký příjem ovoce a zeleniny (3). Naopak Francouzi se spolu s ostatními přímořskými státy mohou pochlubit vysokou spotřebou ovoce a zeleniny. Na tzv. francouzském paradoxu (tj. překvapivě nízký výskyt kardiovaskulárního onemocnění při vysoké spotřebě potravin) se vedle výživových faktorů podílí jistě i vysoká konzumace červeného vína, které obsahuje flavonoidy, zejména pak antokyany, tříslovinu aj. (1). I ve Francii ale narůstá počet osob, které bojují s nadváhou nebo obezitou. V roce 2003 žilo v zemi galského kohouta 30,3 % osob s nadváhou a 11,3 % osob s obezitou, to znamená, že více než 5 milionů Francouzů je obézních. Průměrná hmotnost obyvatele se od roku 1997 do roku 2003 zvýšila o 1,7 kg

19

(5). Nemám k dispozici údaje ve francouzské armádě, jenom osobní zkušenost. Po dobu půl roku jsem měl možnost žít s 200 francouzskými důstojníky ve věku od 32−40 let. Neviděl jsem u nich jediný příznak obezity, osob s nadváhou bylo minimum. Opačným extrémem byly hodnoty BMI u důstojníků z Afriky. Tito zástupci bývalých francouzských kolonií byli, navzdory neutěšené hospodářské situaci svých zemí, živeni diplomaticky řečeno nadmíru dobře. Vedle jistě správných stravovacích návyků Francouzů a vhodné skladby pokrmů z vojenské kuchyně zde důležitou roli hrála velká pohybová aktivita. V osnovách školy byly povinné týdně 4 hodiny sportu velké intenzity, převažovala jízda na kole a míčové sporty, dále sportovní klání, např. 10km orientační běh, který byl povinný i pro vedení školy včetně náčelníka v hodnosti generálmajora, štíhlého sportovního pána. Je tedy nutno vedle případné úpravy vojenských stravních dávek v našich podmínkách zvýšit i energetický výdej (4). Výživa hraje významnou úlohu pro udržení dobrého zdravotního stavu, proto je optimalizace nutričního stavu považována za důležitou podmínku plnohodnotného vykonávání specifického zaměstnání vojenských profesionálů. Zabezpečení jejich dobré fyzické a psychické zdatnosti je důležitým předpokladem dosažení vysoké bojové připravenosti i v extrémních podmínkách. Malá exkurze do systému vojenského stravování ve francouzské armádě nám může posloužit jako vodítko pro optimalizaci nutričního stavu v podmínkách AČR.

Literatura 1. 2. 3. 4. 5.

LUGASI, A. − BLAZOVICS, A. Cardio-protective effect of red vine. Orv. Health, 1997, no. 16, p. 673−678. Kolektiv autorů. Sborník příspěvků z konference na téma: Perspektivy rozvoje stravování v AČR do roku 2010. Vyškov, 2000. ŠTIKOVÁ, O. Vývoj spotřeby potravin, nutričního hodnocení a stravovacích zvyklostí. Výživa a potraviny, 2003, č. 1, s. 12−14. HRABĚ, J. Hotové pokrmy v bojových dávkách potravin armád NATO. Výživa a potraviny, 2003, č. 6, s. 162−164. PEREZ, M. Les Francais sont de plus en plus gros. Le Figaro, le 18 juin 2003. p. 11.

Korespondence: Mjr. MUDr. Vladimír Pavlík, Ph.D. Katedra vojenské hygieny Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected] Do redakce došlo 30. 1. 2004

20



KVALIFIKAČNÍ A POSTKVALIFIKAČNÍ VZDĚLÁVÁNÍ VŠEOBECNÝCH SESTER V EVROPSKÉ UNII 1Daniel JIRKOVSKÝ, 2Alexandra ARCHALOUSOVÁ 1Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 2Univerzita Karlova v Praze, Ústav sociálního lékařství Lékařské fakulty v Hradci Králové

Souhrn Autoři příspěvku předkládají základní přehled o podmínkách získávání způsobilosti všeobecné sestry k výkonu povolání a dále o direktivách a sektorálních směrnicích Evropského společenství k regulaci ošetřovatelské profese v členských zemích EU. Klíčová slova: Evaluační mise; Vzdělávání; Sestra; Studium; Kvalifikace; EU; Rada Evropy; ICN; WHO.

Qualification and Post-Qualification Education of Nurses in the European Union Summary The authors of this article present a basic survey concerning conditions for obtaining the nursing qualification for performing this occupation and also guidelines and sectoral guidelines of the European Community concerning regulation of the nursing profession in European Union Member States. Key words: Evaluation mission; Education; Nurse; Studies; Qualification; EU; the European Council; ICN; WHO.

Úvod Úroveň a postavení každého oboru ovlivňují dva základní předpoklady. Tím prvním je jeho obsah spojený s určitým stupněm pravomoci a odpovědnosti. Druhým a základním požadavkem je úroveň přípravy pracovníků oboru k získání, ale i k udržení odborné způsobilosti k výkonu povolání.

Vzdělávání všeobecných sester v EU Vzdělání všeobecných sester lze rozdělit do několika typů: 1. Základní kvalifikační (předregistrační) studium k získání odborné způsobilosti k výkonu povolání, které zpravidla probíhá na vysokých školách a univerzitách nebo na vyšších typech škol. 2. Další postkvalifikační (postregistrační) vzdělávání nezbytné k udržení odborné erudice sestry a případně i k jejímu růstu během profesionálního života. Do postkvalifikačního vzdělávání mimo jiné patří: A) Specializační studium, které je zaměřeno na specifiku ošetřovatelské péče v různých klinických oborech, na různé formy terénní a nemocniční péče a na management.

B) Univerzitní postkvalifikační studium bakalářského nebo magisterského stupně se zaměřením na všeobecné ošetřovatelství, management, pedagogiku nebo studium, které vede k získání specializované funkční způsobilosti. U nás je toto studium realizováno zpravidla na lékařských nebo zdravotně sociálních fakultách, v některých zemích existují samostatné fakulty ošetřovatelství nebo zdravotních věd. C) Kontinuální (celoživotní) vzdělávání, kdy sestra je povinna udržovat své odborné znalosti na úrovni současných vědeckých poznatků, a to prostřednictvím organizovaných forem vzdělávání, odborných akcí profesních organizací a samostudiem. Vzhledem k měnící se náplni práce sestry a stoupajícím nárokům na její kompetence je ve světě věnována velká pozornost vzdělávání sester, především vzdělávání pregraduálnímu, při němž sestra získává kvalifikaci, tedy odbornou způsobilost k výkonu povolání. Této problematice se věnuje celá řada mezinárodních organizací, např. Mezinárodní rada sester (ICN), Světová zdravotnická organizace (WHO), Evropskou unii nevyjímaje. Ta dlouhodobě usiluje o vysokou kvalitu ošetřovatelské péče v



členských zemích a chce poskytnout sestrám možnost volného pohybu v rámci jednotného pracovního trhu. K tomu je však nezbytně nutné, aby všechny členské země poskytovaly jednotnou úroveň a obsah odborné přípravy vedoucí ke způsobilosti k výkonu povolání všeobecné sestry. § Kvalifikační (předregistrační) příprava všeobecných sester Směrnice a doporučení EU Rada Evropy (EEC) vypracovala již v 60. letech základní směrnice pro jednotnou kvalifikaci a vzdělávání sester, které vznikly na základě společné dohody několika zemí. Dohodu postupně v letech 1967−1971 podepsalo 12 evropských států. V roce 1972 byla vyhlášena ve Strasburgu jako Evropská dohoda o vzdělávání sester č. 59 (European agreement on instruction and education of nurses) − oficiální dokument Rady Evropy, který je platný dodnes. Postupně se k němu přihlásily nejen všechny členské státy EU, ale i všechny významné mezinárodní organizace, např. Světová zdravotnická organizace (v roce 1985, 2000), Mezinárodní rada sester (1984, 1999) a Mezinárodní úřadovna práce (1986). Tento stručný dokument byl v roce 1995 doplněn dokumentem Rady Evropy „Role a vzdělávání sester“ (The role and education of nurses, Strasburg, 1995), který podrobně rozpracovává jednotlivé direktivy, včetně rámcového obsahu studia v odborných předmětech. Mezinárodní kritéria pro kvalifikační přípravu všeobecné sestry vydaná Radou Evropy lze shrnout do následujících požadavků: § Do ošetřovatelské školy jsou přijímáni uchazeči po ukončeném středním všeobecném vzdělání ve věku 18 let. § Pokud kvalifikační studium neprobíhá na univerzitě, musí stupeň kvalifikační přípravy sestře umožňovat, aby mohla být přijata na univerzitu. § Studium je výhradně odborné. § Délka odborné přípravy je minimálně 3 roky. § Teoretická část studia tvoří 35−50 % výuky, podíl praktické výuky minimálně 50 %. § Studium připravuje univerzální všeobecnou sestru, která se specializuje až po skončení kvalifikace. § Učební plány a osnovy jsou zaměřeny na samostatnou práci sestry v péči o zdravého i nemocného jedince, prostředí, zdraví i nemoc, nejčas-

§

§ §

21

tější choroby ovlivňující denní život jedince. V předmětech klinického i komunitního ošetřovatelství je kladen důraz na koncepci individualizované péče, komunikaci i praktické instrumentální dovednosti, historii ošetřovatelství a jeho vývoj, na ošetřovatelskou etiku. Výuka zahrnuje hodnocení kvality péče a rozvoj kontinuálního vzdělávání. Teoretické učivo zahrnuje také aplikovanou psychologii, sociologii a komunikaci. Odborná praxe obsahuje i oblast péče o zdravotně postižené občany a praxi v domácí a terénní péči. Studium poskytuje sestře dovednosti ve vedení pacienta/klienta a jeho rodiny k aktivní účasti a spolupráci. Absolventka je připravena nést vyšší odpovědnost a samostatně pracovat jak v nemocniční, tak i v terénní péči.

Kromě uvedených direktiv vydala Rada Evropy další dokumenty, které určují, za jakých podmínek je sestře uznána v členských zemích EU kvalifikace (např. Směrnice Rady ministrů EU č. 89/48/EHS, ve znění pozdějších doplňků z roku 1992 a 1995), to znamená, kdy je zcela uznáno její odborné vzdělání. Absolvování střední zdravotnické školy není akceptováno vůbec.

Doporučení Světové zdravotnické organizace Program Evropské úřadovny WHO Evropská strategie pro vzdělávání sester a porodních asistentek (Strategie NUR/WHO EURO 2000), který byl přijat ministry zdravotnictví členských států na 2. ministerské konferenci WHO v červnu r. 2000 v Mnichově, definuje nové a náročné úkoly sester a porodních asistentek na počátku nového tisíciletí a vymezuje základní principy kvalifikace sester, včetně charakteristiky škol, na nichž sestra získá oprávnění k výkonu svého povolání. Tento dokument má pouze doporučující charakter. Země však podpisem svých oficiálních zástupců vyjádřily souhlas s jeho aplikací v průběhu několika dalších let. Ministerstvo zdravotnictví České republiky tento dokument rovněž podepsalo, a to prostřednictvím tehdejšího 1. náměstka ministra zdravotnictví MUDr. Antonína Maliny. Z uvedeného dokumentu vyjímáme některé základní principy týkající se ošetřovatelství a vzdělávání všeobecných sester:

22

§ §

§ § § § § § §

§ § § § § §


Principy předregistrační přípravy sester: Ošetřovatelství musí být jako vědní obor součástí národní legislativy (zákonných a podzákonných norem). Ošetřovatelské vzdělávání je orientováno na podporu a udržování zdraví jednotlivců, rodin, komunity, skupin a na individualizovanou a holistickou péči o zdravé i nemocné. Péče bere v úvahu potřeby populace, je citlivá k sociální, kulturní, politické a ekonomické orientaci jedince a společnosti dané země. Ošetřovatelství se musí řídit odsouhlasenými standardy kvality péče. Centrem vzdělávání sestry je zdravý či nemocný jedinec, jeho rodina, partner, sociální skupina a komunita. Obsah ošetřovatelského vzdělávání je multiprofesní a interdisciplinární, aby zajišťoval pozdější účelnou týmovou práci. Do základní profesní přípravy lze vstoupit až po dokončení střední školy s maturitou, která opravňuje ke vstupu na vysokou školu. Akademická úroveň kvalifikace musí být na úrovni univerzitní hodnosti. Student není během studia v zaměstnaneckém poměru. Délka programu nesmí být kratší než 3 roky. Existuje pouze jedna úroveň sester. Jen pracovník, který získá kvalifikaci uvedeným způsobem, může být označen titulem sestra. Ostatní pracovníci jsou označováni jako zdravotnický asistent. Úspěšné zakončení kvalifikačního vzdělání dává oprávnění k výkonu profese všeobecné sestry. Kvalifikovaná sestra je kompetentní samostatně pracovat v nemocničních zařízeních i v zařízeních primární zdravotní péče. Porodní asistentka získává kvalifikaci buď až po získání kvalifikace sestry, nebo v uceleném samostatném studijním programu. Direktivy EU pro vzdělávání sester a porodních asistentek slouží jako minimum požadavků kladených na profesní přípravu. Statutu a titulu kvalifikované sestry může dosáhnout pouze absolvent ošetřovatelského studia, které odpovídá principům Strategie WHO/EURO. Univerzity, vysoké (vyšší) školy pro sestry a porodní asistentky, studijní programy a místa, v nichž probíhá studijní praxe, musejí být pro tuto činnost oficiálně akreditovány a pravidelně hodnoceny.

V současné době všechny státy, včetně posttotalitních zemí, které se chystají na členství v EU, uve-


dená doporučení EU a WHO respektují. Připravují a postupně realizují reformy ošetřovatelského školství, které již zahrnují i poslední doporučení Evropské úřadovny WHO. Česká republika je však v reformním úsilí velmi pozadu. Je v současné době jedinou zemí, která ještě připravuje sestru také na sekundární škole (SZŠ), a to je v rozporu se všemi vývojovými trendy. Tato skutečnost se negativně odrazila i v hodnotící zprávě evaluační mise expertů EU v dubnu 2002.

Postkvalifikační (postregistrační) příprava sester Specializační průprava je zaměřena jednak ke klinickým oborům, jednak k různým formám terénní a nemocniční péče. Prohlubuje v některém pracovním úseku všeobecnou kvalifikaci sestry. Evropská unie vydala pro specializační vzdělávání sester základní směrnice 89/48 EEC, 92/51 EEC, jimž by specializační studium mělo odpovídat. Z uvedených směrnic vyjímáme následující požadavky: § Specializační studium má být oficiálně stanovený program schválený akreditační komisí. § Studium musí probíhat v akreditované vzdělávací instituci vyššího typu nebo na univerzitě, kde mají vlastní pedagogický sbor a vyučujícími jsou sestry-specialistky. § Výběr studujících podléhá přijímacímu řízení, studující má před přijetím alespoň 1 rok praxe. § Délka studia je minimálně 12 měsíců nebo obsahuje 720 hodin, studium obsahuje minimálně 50 % praxe ve specializačním oboru. § Absolvování studia je zakončeno získáním diplomu. § Sestry-specialistky se podle oborů organizují v profesní sesterské organizaci. K dalším formám postregistrační přípravy všeobecných sester patří certifikované kurzy, inovační kurzy, odborné praxe a stáže v akreditovaných zařízeních, účast na školicích akcích, odborných konferencích, kongresech nebo sympoziích a samostatné studium odborné literatury.

Závěr V historicky krátké době dojde i v České republice k podstatným změnám v oblasti kvalifikačního,



ale i postkvalifikačního vzdělávání sester tak, aby bylo v souladu s direktivami a doporučeními EU a WHO/EURO. To samozřejmě povede i k zásadní změně stávajícího systému náboru a přípravy vojenských profesionálů a občanských zaměstnanců v oboru ošetřovatelství.

Korespondence: Mgr. Daniel Jirkovský Náměstek pro ošetřovatelskou péči Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Šrobárova 50 100 34 Praha 10 e-mail: [email protected] Do redakce došlo 1. 10. 2003

23

24



VEDLEJŠÍ ÚČINKY IONIZUJÍCÍHO ZÁŘENÍ IV: JEJICH TEORETICKÝ A PRAKTICKÝ VÝZNAM 1Jan ÖSTERREICHER, 2Jürgen VOGT, 2Tilman BUTZ, 3Leoš NAVRÁTIL, 1Aleš MACELA 1Ústav radiační a biologické ochrany Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně, Hradec Králové 2Abteilung für Nukleare Festkörperphysik, Fakultät für Physik und Geowissenschaften, Universität Leipzig, SRN 3Katedra radiologie Zdravotně sociální fakulty, Jihočeská univerzita, České Budějovice

Souhrn V poslední části cyklu o vedlejších účincích ionizujícího záření je uveden teoretický a praktický význam tohoto typu poškození. V teoretické oblasti výsledky studia vedlejších účinků dokládají zejména neplatnost lineárně-kvadratického modelu vzniku stochastických účinků. V praxi může výzkum vedlejších účinků ovlivnit současně principy a praxi radiační ochrany. Výsledky výzkumu dokládají, že četnost radiačně indukovaných nádorových onemocnění a mutací DNA je vyšší, než jaká vyplývá z lineárně-kvadratického modelu. Klíčová slova: Ionizující záření; Vedlejší účinky; Význam.

Bystander Effects of Ionizing Radiation IV: The Impact on Theory and Practise Summary This study summarizes the theoretical impact of bystander effect research on radiation biology and describes the results of bystander effect aimed studies on practice. It follows from bystander effect research that the frequency of radiation-induced stochastic effects as carcinomas and DNA mutations is higher than recent values derived from the invalid linear-quadratic model. Key words: Ionizing radiation; Bystander effects; Impact.

Teoretický a praktický význam vedlejších účinků

Radiační ochrana

Z výše uvedeného se můžeme domnívat, že vedlejší účinky ionizujícího záření lze vyvolat jen v případech funkční buněčné signalizace a mezibuněčné komunikace. Vedlejší účinky mají největší důležitost u velmi nízkých dávek ionizujícího záření, což znamená do 0,2 Gy. V tomto dávkovém rozmezí je četnost vedlejších účinků vhodným odůvodněním pro vyšší frekvenci stochastických účinků, než jaká vyplývá z lineárně-kvadratického modelu (1, 5). Tedy, teoretickým dopadem studia vedlejších účinků ionizujícího záření je zjištění, že lineárně-kvadratický model četnosti stochastických účinků neodpovídá skutečnosti u velmi nízkých a nízkých dávek ionizujícího záření, tj. v lineární části křivky (1). Další následné experimenty pak potvrdily chybnost lineárně-kvadratického modelu v dávkovém rozmezí kolem 1 Gy, kdy byla pozorována frekvence stochastických účinků cca 2−4krát vyšší, než jaká byla odvozena z lineárně-kvadratického modelu (4).

V této oblasti lze očekávat největší změny. Principy, kterými se problematika radiační ochrany řídí, jsou odůvodněnost ochrany, adekvátní ochrana a princip osobních limitů efektivních dávek. Všechny tři principy se dosud řídí prokazatelně neplatným lineárně-kvadratickým modelem. Revizí lineárně-kvadratického modelu bude nejvíce ovlivněn princip limitu efektivních dávek. Pokud z experimentálních studií vyplývá, že četnost stochastických účinků je v oblasti nízkých a velmi nízkých dávek záření asi 2−4krát vyšší (1, 4), než jaká vyplývá z dosud používaného modelu, znamenalo by to snížení současně platných limitů efektivní dávky u pracovníků v riziku i u civilního obyvatelstva. Avšak snížení limitu efektivních dávek není levnou záležitostí. Princip adekvátní ochrany je založen na rovnováze. Na jedné straně nákladů je ochrana pracovníků v rizikových režimech i civilního obyvatelstva před významnými zdroji ionizujícího záření a na druhé straně hodnota odvracené efektiv-



ní dávky, která je finančně odvozena od hodnoty života (což je sice „nelidské“, ale jde o jedinou prakticky realizovatelnou cestu). Budeme-li podle revidovaného lineárně-kvadratického modelu zvyšovat ochranu všech významnějších zdrojů ionizujícího záření tak, aby byla dodržena dnes předpokládaná úroveň četnosti stochastických účinků ionizujícího záření v populaci odvozená od lineárně-kvadratického modelu, pak tato cesta bude nesmírně finančně nákladná. Naopak, zachováme-li současné nominální hodnoty limitu efektivních dávek, pak je nutné předpokládat, že četnost radiačně indukovaných karcinomů a mutací DNA v populaci pracovníků v rizikových režimech i u civilního obyvatelstva je vyšší, než se předpokládalo. Ale ani tato cesta není bez finančního zatížení, zejména vezmeme-li v úvahu forenzní hledisko, kdy stát bude soudně napadán při jakémkoli výskytu nádorového bujení a výskytu mutace u obyvatelstva žijícího v blízkosti významných zdrojů ionizujícího záření. Zvýšeným nákladům vyplývajícím z uvažované revize lineárně-kvadratického modelu neujde ani vojenská zdravotnická služba. Jelikož v současnosti se za spodní hranici dispenzarizace vojáků považuje hranice 0,5 Gy, je pravděpodobné, že nová hranice (posunutá například na hodnoty 0,1−0,2 Gy) finančně zatíží rozpočet vojenské zdravotnické služby za opakované lékařské prohlídky u těch složek armády, jejichž příslušníci se budou podílet na misích i v oblastech s nízkým dávkovým příkonem. Tento fakt a forenzní hledisko samotné můžou navodit změny v plánování vojenských operací v takovýchto oblastech.

25

dává vzniknout představě, že abskopální účinky záření jsou jen klinicky manifestovanými následky vedlejších účinků záření. Nicméně, i zde je nutné provést řadu experimentálních a klinických studií.

Výhledy do budoucnosti Úkolem budoucího studia vedlejších účinků bude nejdříve identifikace všech mechanismů a látek schopných indukovat vedlejší účinky. K tomu přistupuje nutnost lepšího poznání mechanismů signální transdukce a jejich ovlivnění. Dále je také nutné objasnit pravděpodobnostní poškození jednotlivých genů a popsat změněnou skladbu aktivovaných genů včetně nalezení cest na funkční normalizaci genu v buňkách reagující na látky indukující vedlejší účinky. K tomu přistupuje přesné zjištění četnosti vedlejších účinků na typu, energii a dávce záření u ozářené populace. Významnou pomocí v této oblasti bude využití a další rozvoj mikroozařovacích technologií. Po poznání všech jednotlivých mechanismů vedoucích k vedlejším účinkům bude možné přistoupit k jejich efektivnímu utlumení. Podání látek inhibujících dané mechanismy však bude možné jen před ozářením samotným. V neposlední řadě výsledky studia vedlejších účinků budou využity i při uvažované revizi lineárně-kvadratického modelu četnosti stochastických účinků ionizujícího záření, jenž významně ovlivní problematiku praxe radiační ochrany.

Závěr Abskopální účinky u pacientů po radioterapii Lepší porozumění vedlejším účinkům ionizujícího záření může být novým impulsem pro studium abskopálních (vzdálených) účinků záření. Abskopální účinky u pacientů ozářených z nejrůznějších příčin, jako jsou např. bolesti hlavy či kloubů, jsou v literatuře dlouho známé a dobře popsané, ačkoli přesná příčina těchto stavů nebyla nalezena. Můžeme uvést dva příklady potvrzených abskopálních účinků. Jedním z nich je zánětlivá odpověď v horní části plic, které byly při ozáření báze plicní odstíněny (2). Druhým případem jsou klinické remise časných stadií non-hodgkinových lymfomů po jednorázovém ozáření dávkou 0,2 Gy (6). Podobnost mechanismu vedlejších účinků ionizujícího záření a fenoménu abskopálních účinků

Ačkoli existence vedlejších účinků byla známa po desetiletí, v klasických učebnicích radiobiologie o této problematice nenajdeme mnoho zmínek. Zejména pak v českém a slovenském písemnictví jsou ojedinělé. Výjimku tvoří práce profesora Kuny a jeho spolupracovníků (3) z druhé poloviny 80. let. Proto je nyní nezbytné doplnit vyučovaná schémata účinků ionizujícího záření. K přímému poškození buněk při ozáření dochází v důsledku poškození DNA prolétajícími fotony a částicemi. K nepřímému poškození DNA s následným ovlivněním všech buněčných pochodů pak dochází prostřednictvím radiolýzy vody a tvorby zejména kyslíkových radikálů. K těmto dvěma typům poškození je možné přiřadit třetí. Jsou jimi vedlejší účinky záření, které jsou definovány poškozením DNA v sousední neozářené tkáni vznikající

26


jako následek nefyziologické komunikace ozářených buněk s jejich okolím. Možnosti ovlivnění vedlejších účinků ionizujícího záření jsou definovány schopností regulovat poškozené signální cesty a inhibovat všechny mechanismy vedoucí k nefyziologickým signálům. Vzhledem k intenzitě projevu vedlejších účinků a nutnosti případné intervence v řádu minut po ozáření je tato oblast předmětem zájmu vědních a klinických disciplín, které se zaobírají účinkem velmi nízkých dávek ionizujícího záření.

3. 4.

5.

6.


KUNA, P. Modifikace abskopálních účinků gama ozáření hlavy myší cystaminem. Čs. Radiol., 1986, vol. 40, p. 345−352. MARPLES, B. − JOINER, MC. The response of Chinese hamster V79 cells to low radiation doses: evidence of enhanced sensitivity of the whole cell population. Radiat. Res., 1993, vol. 133, p. 41−51. SAWANT, SG. − RANDERS-PEHRSON, G. − GEARD, CR., et al. The bystander effect in radiation oncogenesis I: Transformation in C3H 10T1/2 cells in vitro can be initiated in the unirradiated neighbours of irradiated cells. Radiat. Res., 2001, vol. 155, p. 397−401. REES, GJ. Abscopal regression in lymphoma: a mechanism in common with total body irradiation? Clin. Radiol., 1981, vol. 32, p. 475−480.

Literatura 1.

2.

BRENNER, DJ. − LITTLE, JB. − SACHS, RK. The bystander effect in radiation oncogenesis II. A quantitative model. Radiat. Res., 2001, vol. 155, p. 402−408. KHAN, MA. − HILL, RP. − VAN DYK, J. Partial volume rat lung irradiation: an evaluation of early DNA damage. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1998, vol. 40, p. 467−476.

Korespondence: Mjr. doc. MUDr. Jan Österreicher, Ph.D. Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: [email protected] Do redakce došlo 17. 6. 2002



27

EXTRÉMNĚ ÚČINNÁ NARKOTICKÁ ANALGETIKA − NOVÝ TYP „IMOBILIZAČNÍCH“ BCHL? Část 1. Luboš DEJMEK

Souhrn „Uspávací plyn“ použitý k osvobození rukojmích zadržovaných v kulturním domě Na Dubrovce v Moskvě reprezentuje doposud neznámou, velmi efektivní neletální chemickou zbraň. Analýza událostí, které zaznamenaly tiskové agentury, přispěla k identifikaci použité chemické látky a umožnila interpretovat doposud utajované skutečnosti, jakými jsou např. charakteristika, způsob použití a farmakologické účinky plynu. Mediální monitorování plynového útoku odhalilo taktické možnosti operačního použití nové chemické zbraně i závažné chyby, kterých se dopustili organizátoři akce. Rozbor chyb a nedostatků v průběhu použití plynové zbraně dokazuje důležitost kvalitního výcviku chemických jednotek i naprostou nezbytnost profesionálního zdravotnického zajištění akce. Klíčová slova: Rukojmí čečenských povstalců; Útok ruských zvláštních jednotek; Uspávací plyn; Analoga fentanylu; Nezabíjející chemické zbraně.

Extremely Effective Narcotic Analgetics − A New Type of “Immobilization“ Chemical Warfare Agents? Part 1 Summary “Sleeping gas“ used for releasing the hostages from the Moscow theatre represents a very efficient non-lethal chemical weapon which has been unknown till now. Analysis of these events, as recorded by press agencies, helped to identify the chemical agents used as well as to interpret classified information about these agents, such as the method of usage, pharmacological effects etc. Medial monitoring of the gas attack has demonstrated the possibilities for tactical usage of this new chemical weapon. It has also shown the serious mistakes which the organizers of the action committed. Analysis of the blunders and failures during the gas weapon usage proves the importance of superior training of chemical troops and the absolute necessity of professional medical support. Key words: Chechen rebel hostages; Russian special forces attack; Sleeping gas; Fentanyl analogs; Non-lethal chemical weapons.

Říjen 2002 se stal dalším významným mezníkem v dějinách chemických zbraní. V časných ranních hodinách dne 26. 10. 2002 použily jednotky Ministerstva vnitra Ruské federace (FSB − Federalnaja služba bezopasnosti) tzv. neletální (nezabíjející) plyn proti čečenským bojovníkům zadržujícím rukojmí v moskevském kulturním domě „Na Dubrovce“. Plynový útok se nepodařilo utajit pro vysoké ztráty na životech v řadách rukojmích. Velký počet obětí rozhořčil ruskou veřejnost, zahraniční politici a vojenští experti byli znepokojeni použitím „plynu“, které je zakázáno mezinárodními konvencemi. Vláda Ruské federace byla proto nucena zodpovědět řadu otázek, zejména:

-

Co se vlastně v moskevském kulturním domě „Na Dubrovce“ stalo? Byla protiteroristická akce úspěšná, nebo neúspěšná? Proč a jak zemřelo tolik civilistů-rukojmích? Jaký plyn byl použit? Byla použitím neletálního plynu porušena konvence o zákazu BCHL?

Většina těchto otázek, které tak zajímaly politiky a veřejnost, byla oficiálními místy zodpovězena s velkou neochotou a mnohdy i inkoherentně. Je to škoda, použití nového, doposud neznámého plynu v centru Moskvy před objektivy televizních kamer

28


štábů z celého světa nemohlo uniknout pozornosti. Plynem bylo zasaženo téměř tisíc lidí, několik tisíc lidí se na akci přímo podílelo (vojáci, policisté, zdravotníci, lékaři…). Někteří dělali chyby, jiní ne. U televizních obrazovek přihlížely miliony diváků a ti chtěli vysvětlení, jak se chovat v extrémních situacích. Jasná odpověď nepřišla, z mnoha zbytečných slov zbyl strach, pochybnosti a obavy, že pokud by k něčemu podobnému mělo dojít v budoucnosti, není z čeho se poučit. Autor se domnívá, že se jednalo o velmi elegantní a mimořádně efektivní protiteroristickou akci posledních desetiletí. Taková událost určitě stojí za detailní analýzu − nikoli novinářskou sbírku senzací, nýbrž podrobný rozbor příčin, důsledků a souvislostí. Použití uspávacího plynu s okamžitým účinkem bylo originální, ruské velení bylo ochotno riskovat výhrady různých zájmových uskupení, která v tom mohou vidět použití chemických zbraní. Bylo použito chemické zbraně z oblasti neletálních zbraní s představou, že se jedná o analogii s tzv. policejními plyny, se kterými jsou značné praktické zkušenosti. Je nepochybné, že realizace této protiteroristické akce FSB již byla podrobně prostudována a vyhodnocena zpravodajskými službami, které však výsledky své práce obvykle nezveřejňují. Pokouším se zde (s dostatečným časovým odstupem) shrnout a zhodnotit zprávy a popis událostí tak, jak je uveřejnily tiskové agentury v tzv. přímém přenosu, a doplnit je běžně dostupnými (neutajovanými) vědecko-technickými informacemi z odborné literatury. I když takto získané „kompilované“ informace mohou být v interpretaci některých konkrétních událostí nepřesné, bývají často celkově hodnotnějším informačním zdrojem, než by se pesimistům mohlo zdát.

Co se vlastně v moskevském kulturním domě „Na Dubrovce“ koncem října 2002 skutečně přihodilo? Na tuto otázku se pokusím odpovědět velmi stručným shrnutím událostí, jak je v přehledu zaznamenaly tiskové agentury (1). Agenturní zpravodajství autor článku z pochopitelných důvodů zkrátil (z přehledu tiskových zpráv byla vyňata setkání politiků a hvězd showbyznysu s únosci či rukojmími, politické požadavky únosců, ev. stanoviska čečenských dizidentů a argumentace jejich protivníků), ale znění zpráv bylo zachováno beze změny:


Středa 23. 10. 2002 19.15 h (SELČ) − Během druhého dějství muzikálu Nord-Ost vtrhlo na scénu několik maskovaných mužů a výstřely přerušilo hru. K přepadení se přihlásili čečenští teroristé pod vedením Movsara Barajeva. 20.00 h − Teroristé neprodyšně uzavřeli všechny vchody do budovy, herci zůstali zamčeni v maskérnách. 22.00 h − Rukojmí informovali mobilními telefony, že únosci pokračují v zaminovávání scény a prvního balkónu divadla. 22.59 h − Teroristé propustili přes 130 rukojmích, hlavně muslimy, ženy a děti. Podle zpráv BBC (2, 3) asi 100 čečenských ozbrojenců zadržuje ještě asi 700 diváků. Pachatelé přepadení jsou ozbrojeni ručními automatickými zbraněmi, přičemž ve skupině je asi 40 mladých žen − vdov po zabitých čečenských bojovnících, které mají na těle připevněny výbušniny. Policie neprodyšně uzavřela okolí kulturního střediska a na strategických místech umístila odstřelovače. Čtvrtek 24. 10. 2002 11.00 h − Únosci odmítli navzdory původním slibům propustit 62 cizinců. 11.36 h − Teroristé vyhrožují smrtí rukojmích. CNN (4, 5) ve svém zpravodajství upřesňuje, že v budově je přítomno asi 700 rukojmích, z toho asi 75 cizinců. Čečenských bojovníků je údajně asi 40, včetně 10 maskovaných žen, přičemž se jedná o tzv. „sebevražedné komando“. Pátek 25. 10. 2002 14.17 h − Teroristé pohrozili popravami rukojmích od sobotních 04.00 h SELČ, pokud ruská vláda nesplní jejich požadavky. 15.55 h − Rukojmí poprvé dostali vodu, potraviny a základní hygienické potřeby. Sobota 26. 10. 2002 5.09 h − Probíhá úspěšná akce ruských bezpečnostních sil, nazývaná některými agenturami „Blesk“. Rukojmí opouštějí budovu divadla. Během akce je zabito 37 čečenských teroristů, včetně vůdce akce Movsara Barajeva. Začíná hromadný převoz raněných do nemocnic po celé Moskvě. 6.39 h − Zadržení všech teroristů, kteří útok přežili a snažili se zachránit útěkem. 11.44 h − Uveřejnění předběžných počtů obětí: 67. Zachráněno bylo kolem 750 osob.



17.30 h − Upřesňování počtu obětí pokračuje: ruské ministerstvo zdravotnictví oznámilo, že bylo zabito více než 90 rukojmích. Jak skutečně probíhala sobotní úspěšná akce ruských bezpečnostních sil je možné rekonstruovat na základě fragmentů výpovědí rukojmích, zpráv tiskových agentur a zpráv ruských bezpečnostních sil. Zdá se však, že FSB spolu s protiteroristickou akcí realizovala také zastírací akci, která měla plynový útok utajit; některé události se možná právě proto nedaří objasnit (6). Sobota 26. 10. 2002 4.00 až 7.40 h místního moskevského času (2.00 až 5.40 h SELČ) cca 4.00 h − Ve vstupní hale kulturního domu se objevil zakrvavený muž, který prohlásil, že pronikl policejními zátarasy a že se snaží najít svého syna, který je mezi rukojmími. Čečenští ozbrojenci tohoto muže považovali za agenta FSB a pravděpodobně ho zastřelili. FSB se ke ztrátě agenta nevyjádřila (6). 4.30 až 5.00 h − Chlapec nebo malý muž zaútočil lahví proti jedné skupině čečenských bojovníků a začal zmateně utíkat uličkou hlediště, čečenští ozbrojenci na něj začali střílet a zasáhli dvě nezúčastněné osoby v hledišti (6, 7). Oba zmíněné incidenty byly provázeny střelbou z automatických zbraní, poté nastalo přechodné zklidnění situace. cca 5.00 h − Do redakce rozhlasové stanice „Echo Moskvy“ zatelefonovala mobilním telefonem žena-rukojmí a byla přepojena přímo do vysílání. Překvapeným posluchačům sdělila: „Zaplynovávají nás! Všichni lidé sedí v hale. Opravdu nechceme být otráveni plynem.“ Její přítelkyně Anna, která vzápětí převzala telefon, pokračovala ve sdělování podrobností: Anna: „Zdá se nám, že Rusové něco začali. Dejte nám šanci. Můžete-li něco udělat, pomozte!“ Moderátor: „Pokusíme se. Můžete nám sdělit co cítíte? Jaký plyn to je?“ Anna: „Nevím jaký plyn to je, ale vidím reakce únosců. Nechtějí nás zabít, ale naše vláda nás nechce nechat naživu.“ Moderátor: „Anno, můžete nám říci, o jaký plyn se jedná? Co cítíte a co vidíte?“ Anna: „Nevím. Vidíme to, cítíme to, dýcháme přes naše šaty. Naše policie něco dělá. Už to začíná (je slyšet střelba). Slyšíte mě? Všichni vyletíme do vzduchu…“ Moderátor: „Co to bylo za střelbu?“

29

Anna: „Nevím, kryji se, nevím. Začalo to z venku…“ Poté Anna zřejmě ztratila vědomí (8). Jeden z rukojmích: „Seděli jsme a podřimovali v hledišti. Asi v 5 h ráno bylo najednou něco divného cítit. Poslední, co jsem ještě zaslechl, bylo volání Čečenců: „Spusťte klimatizaci, je tu plyn!“ (6) Ředitel divadla Georgij Vasilijev: „Když se začalo střílet, poručili nám Čečenci předklonit se na sedadlech a krýt si hlavu za opěradly. Pak jsme všichni usnuli…“ (6) 5.30 h − Přibližně 200 příslušníků jednotky ALFA zahájilo hlavní útok proti čečenským bojovníkům (6). Podle deníku Izvestija byl uspávací plyn použit 30 minut před začátkem útoku a těsně před zahájením útoku odstraněn. Televizní kanál ORT přenáší útok v přímém přenosu − vojáci útvaru ALFA pochodují až k budově kulturního střediska v sevřeném útvaru, bez jakékoli obavy z prozrazení útoku či napadení ozbrojeným protivníkem (9). Boj mezi FSB a rebely trval údajně více než hodinu (6), všichni čečenští ozbrojenci byli zastřeleni. 6.00 (?) až 7.20 h − Plynem zasažení rukojmí jsou vynášeni z objektu a transportováni do moskevských nemocnic (10, 11). K dispozici je sice více než 20 sanitek záchranné služby, ale to nedostačuje (12). K transportu rukojmích jsou používány autobusy a trolejbusy MHD − záběry televize a tiskových agentur ukazují bezvládná těla zhroucená na sedadlech dopravních prostředků (9, 13). 7.20 h − Budova kulturního domu je oficiálně prohlášena za bezpečnou a je umožněn přístup televizního štábu. Ruský televizní kanál ORT, kterému bylo umožněno natáčet (videozáznamy převzala CNN), ukázal prakticky nepoškozené hlediště kulturního domu s mrtvými těly čečenských bojovníků. Není pochyb, že byli usmrceni ve spánku (14). Kromě zabitých čečenských bojovníků bylo hlediště kulturního domu prázdné.

Byla protiteroristická akce úspěšná, či neúspěšná? Obsazení kulturního domu „Na Dubrovce“ a zadržení asi 900 rukojmích upoutalo pozornost celého světa − v tomto ohledu byli čečenští bojovníci úspěšní. Vyjednávání s ruskou vládou úspěšná nebyla a ani být nemohla, neboť stanoviska obou stran byla příliš rozdílná − čečenští bojovníci požadovali ukončení ruských vojenských operací v Čečensku, prezident Putin a ministr vnitra Gryzlov byli ochotni ušetřit životy teroristů, pokud propustí rukojmí. Bylo zřejmé, že se schyluje k střetnutí.

30


O tom, že v přímém střetu ruské vojenské a bezpečnostní síly nad čečenskými ozbrojenci zvítězí, nepochyboval asi nikdo. Jejich početní převaha, kvalita výzbroje a výcviku i výběr technických prostředků k zabezpečení akce je zcela favorizovaly. Úspěch nebo neúspěch osvobozovací vojenské akce se však poměřuje počtem obětí v řadách rukojmích. V živé paměti byly dva neúspěšné pokusy o osvobození rukojmích (15). V červnu 1995 skupina čečenských bojovníků pod vedením Basajeva obsadila nemocnici v Buďonnovsku a s několika sty rukojmími se vydala zpět do Čečenska (16). Podle čečenských zdrojů při protiútoku elitní protiteroristické jednotky ALFA zahynulo 16 čečenských bojovníků, 70 rukojmích a více než 100 příslušníků bezpečnostních oddílů. V lednu 1996 se ruské bezpečnostní síly pokusily v dagestánské vesnici Pervomajskaja osvobodit více než stovku rukojmích z jihoruského města Kyzlijar, které zajalo čečenské komando pod vedením Radujeva (17). Po čtyřdenních bojích a následném plošném bombardování vesnice bylo podle ruských zdrojů osvobozeno asi 80 rukojmích a zahynulo 26 příslušníků bezpečnostních oddílů a 153 čečenských bojovníků. Nezávislé zdroje tyto údaje nepotvrdily, většinu obětí nebylo možné identifikovat. Komando čečenských bojovníků, které obsadilo kulturní dům „Na Dubrovce“, bylo vyzbrojeno automatickými zbraněmi a výbušninami. Výbušniny byly považovány za hlavní překážku násilného osvobození rukojmích. Čečenští bojovníci měli k dispozici asi 25 náloží, většinou trubkové bomby s vysokým střepinovým efektem; největší nálož obsahující asi 20 kg výbušniny byla umístěna uprostřed hlediště, kde byli soustředěni rukojmí, menší nálože byly rozmístěny na exponovaných místech objektu a na tělech čečenských bojovníků. Celkem byly v objektu výbušniny ekvivalentní více než 110 kg TNT, tedy dostatečné množství pro totální destrukci objektu a fyzickou likvidaci všech přítomných osob (18, 19). První odhady vojenských expertů uváděly (20), že úspěchem bude osvobození rukojmích se ztrátami do 30 %. Skutečnost, že při násilném osvobození rukojmích nedošlo k použití výbušnin mezi rukojmími, je nečekaným úspěchem, který je zcela připisován použití uspávacího plynu − většina odborníků zastává názor, že jakékoli jiné řešení by nemohlo být efektivnější (10). Jen málokdo pochyboval o tom, že v průběhu osvobozovací akce bude většina čečenských bojovníků zabita, a předpoklady se potvrdily. Již první sobotní zprávy v časných ranních hodinách dne


26. 10. 2002 uváděly, že bylo zabito asi 34 čečenských bojovníků (21). Vše nasvědčovalo i tomu, že počet obětí mezi rukojmími je přijatelně nízký; první odhady uváděly 10 obětí na životech (21). Euforie se však rychle rozplývala při zvyšujícím se počtu obětí v řadách rukojmích. V sobotu v poledne byly zveřejněny informace o 67 obětech v řadách rukojmích (22), v odpoledních hodinách již bylo uváděno 90 obětí a 50 mrtvých čečenských bojovníků (23). Tiskové agentury zveřejnily v neděli 27. 10. 2002 šokující zprávu ředitele moskevského zdravotnického odboru Andreje Selcovského − pouze jediný ze 116 rukojmích, kteří přišli o život v kulturním středisku, zemřel v důsledku střelného poranění. Ostatní zabil plyn, který při akci použily ruské speciální jednotky (7); doposud zemřelo 63 mužů a 54 žen. Selcovský doplnil, že v Moskvě je hospitalizováno 646 rukojmích, z nichž dalších cca 150 osob je v kritickém stavu. Během dalších dnů zřejmě došlo již jen k ojedinělým úmrtím pacientů; bylo pozorováno náhlé zhoršení zdravotního stavu několika osob, které bylo nutno znovu hospitalizovat (24). Z ozbrojeného střetu s čečenskými bojovníky vyšly ruské bezpečnostní síly FSB mimořádně úspěšně − nebyly oznámeny žádné ztráty na životech (21), bez podrobností bylo uvedeno, že několik vojáků bylo při akci zraněno (12). BBC upřesnila (23), že dva muži jednotky ALFA byli zasaženi plynem − není známo nakolik bylo jejich zasažení vážné. Neuvěřitelně nízký počet obětí na straně zasahujících ruských sil je velkým překvapením. Není znám žádný podobný případ, kdy bezpečnostní síly zaútočily na více než 50 odhodlaných elitních bojovníků ve skvělém obranném postavení, téměř hodinu bojovaly s motivovaným protivníkem (25), násilně překonaly nástražné výbušné systémy s vysokým střepinovým účinkem a neztratily ani jednoho vojáka (21, 22)! Vysvětlení, že ruské speciální jednotky využily ješitnosti a nepozornosti teroristů, kteří v době útoku bezpečnostních sil sledovali videozáznam svého útoku na kulturní středisko (26) a opájeli se úspěchem své mise, je asi nutné brát s velkou rezervou; všichni svědkové uváděli, že čečenští ozbrojenci brali své poslání velmi odpovědně (25, 27). Bilance teroristické a protiteroristické akce je podle údajů moskevské prokuratury následující (28, 29): - 50 zastřelených čečenských bojovníků (32 mužů a 18 žen), - neznámý počet zatčených čečenských bojovníků (snad 2 osoby) (19),


-


4 (5) zastřelených rukojmích, 125 (124) rukojmích zabitých plynem, 634 rukojmích přežilo.

Celkové ztráty rukojmích účinkem plynu činí 16,5 %, přičemž počet obětí mezi zahraničními rukojmími byl poněkud nižší − ze 75 rukojmích zemřelo 9 lidí (30), tj. 12 %. Pro srovnání: v průběhu první světové války zemřelo asi 6 až 7 % osob (vojáků) zasažených plynem (31) − ruská vojska vykazovala ztráty vyšší (asi 11 %), americká vojska, která se zúčastnila až závěrečných fází války, měla ztráty nižší (asi 2 %). Při prvním plynovém útoku otravným (letálním) plynem chlórem na zcela nepřipravená spojenecká vojska 22. 4. 1915 u Ypres zemřelo 5000−6000 vojáků z 20 000 zasažených (asi 25 %). Udávaná čísla ztrát mohou být nepřesná; moskevský prokurátor Michail Avďukov uvedl, že zastřeleno bylo 41 teroristů (19). Nelze vyloučit, že někteří rukojmí byli považováni za únosce a nedopatřením zastřeleni (28), rovněž asi nelze očekávat, že by FSB případné pochybení oficiálně přiznala. Údaje moskevské prokuratury týkající se počtu rukojmích usmrcených plynem jsou některými komentátory zpochybňovány (28) a uvádí se i podstatně vyšší počet (asi 200) obětí. Pochybnosti jsou živeny velmi nekonzistentními údaji z různých oficiálních zdrojů − např. ministr práce a sociálních věcí Ruské federace Alexandr Počinok na tiskové konferenci uvedl, že v době plynového útoku bylo v kulturním domě „Na Dubrovce“ 858 rukojmích (19), přestože současně potvrdil 119 obětí plynu. Autor článku zastává názor, že výše uvedené údaje moskevské prokuratury jsou víceméně spolehlivé a lze je akceptovat jako vyhovující orientační údaj; spolehlivější a přesnější údaje zřejmě k dispozici nejsou a nebudou. Vysoký počet obětí v řadách rukojmích lze za použití vojenské terminologie označit jako „neuspokojivý výsledek“. Veřejné mínění bylo ochotné akceptovat i vysoké ztráty na straně rukojmích, pokud by byly způsobeny útočníkem a nepřítelem − čečenskými bojovníky. Skutečnost, že oběťmi osvobozovací akce FSB byli hlavně rukojmí, přičemž čečenští bojovníci ani v bezvýchodné situaci své zbraně proti rukojmím nepoužili, vedlo k úvahám, zda činnost ruských bezpečnostních sil byla opravdu motivována záchranou rukojmích. Ruské úřady se dostaly pod silný tlak veřejnosti, která požadovala objasnění smrti rukojmích a jednoznačné vysvětlení celé osvobozovací akce (33). Bylo proto nutné hledat (případně i najít) viníka.

31

Proč zemřelo tolik civilistů-rukojmích? Každý voják ví, že základním předpokladem úspěchu jakékoli ofenzivní akce je její utajení před protivníkem. Splnění tohoto předpokladu lze v ruských ozbrojených silách MV zajistit zodpovědným výběrem, proškolením a kontrolou vybraných osob, v civilním sektoru je nebezpečí úniku utajovaných informací podstatně vyšší. Bylo však zjištěno, že i přes uvedená opatření docházelo k úniku informací přímo od příslušníků FSB (33). Je proto pochopitelné, že pokud se velitelské složky FSB nechtěly dozvídat o přípravě svých tajných akcí ze zpravodajských relací tiskových agentur, zasvětily do rozpracovávaných operačních plánů jen nezbytně nutné minimum lidí: příslušníky jednotky zvláštního určení ALFA, odborníky (chemiky a farmakology) na chemické zbraně, diplomaty, politiky apod. Existenci uspávacího plynu se tak sice (krátkodobě) utajit podařilo, avšak účinek plynu byl nepochybně překvapením nejen pro čečenské bojovníky, ale i pro příslušníky jednotek FSB. Velitelé akce zřejmě uvěřili odborníkům na chemické zbraně, že „neletální“ uspávací plyn je rovněž netoxický (32), a podcenili zdravotnické zajištění plynového útoku − pravděpodobně lehkomyslně předpokládali, že účinek plynu samovolně rychle odezní a úloha zdravotníků bude jen doplňková. Lze rovněž předpokládat, že informace o vlastnostech uspávacího plynu byly jeho „objeviteli“ trochu vylepšeny a přikrášleny. Ruské bezpečnostní síly tak celému světu experimentálně prokázaly, že použitý „neletální“ plyn není a nemůže být považován za „nezabíjející“. Po úspěšném provedení přepadové akce, likvidaci čečenských bojovníků a snížení koncentrace plynu v divadelním sále zřejmě došlo k nečekaným komplikacím − převážná část rukojmích byla v hlubokém bezvědomí, se kterým si bezpečnostní síly nevěděly rady. Původní předpoklad, že rukojmí budou schopni vlastními silami opustit budovu kulturního domu a že specializovanou lékařskou pomoc bude potřebovat nanejvýš jen několik desítek lidí − k dispozici bylo asi 20 sanitních vozů (12), se nesplnil. S několika sty bezvládnými osobami pravděpodobně ani pesimistická verze operačního plánu nepočítala a pro velitele akce bylo jistě obtížné rozhodnout, zda dekonspirovat plynový útok přizváním pomocníků a záchranářů z civilního sektoru. Celkem realisticky asi usoudili, že vlastními silami FSB lze zajistit nanejvýš transport zasažených osob do nejbližších nemocnic a že spolupráce s civilními zdravotníky je nezbytná. Bylo jasné, že bojem

32


psychicky vyčerpaní příslušníci jednotky ALFA, obtížně se pohybující v neprůstřelných oblecích, ověšení zbraněmi a střelivem, jsou pro záchranné práce málo použitelní. Příslušníci jednotky rychlého nasazení MV (SOBR), kteří měli co nejrychleji dopravit rukojmí do nemocnic, zmatkovali a dopouštěli se organizačních, zdravotnických i etických chyb: vynášeli zasažené osoby bez zajištění základních život zachraňujících zákroků a bez nezbytného ošetření (podání antidota) přímo v sále divadla (35), přičemž zdravotníci, kteří zajišťovali přepravu do nemocnic, byli informováni, že zasažené osoby již byly ošetřeny. Televizní kanál ORT (TVS) přinesl záběry těl rukojmích, která byla skládána na hromadu před vchodem kulturního domu (28). Příbuzní rukojmích na záběrech poznávali své blízké a snažili se jim spěchat na pomoc. K transportu zasažených osob nebylo zajištěno dostatečné množství vozidel rychlé záchranné služby a dispečink sanitních vozidel byl neefektivní (36). Zůstává otázkou, zda pohotovostní lékařská služba v kterékoli světové metropoli by byla schopna zmobilizovat v časných ranních hodinách dostatečné množství sanitních vozů a posádek pro tak mamutí záchrannou akci. Nedostatek sanitních vozidel byl nahrazován improvizovanou autobusovou dopravou městskými dopravními prostředky (13, 36). Během transportu autobusy nebyla většině zasažených osob poskytnuta adekvátní (byť i jen symptomatická) lékařská péče (např. umělé dýchání) (34). FSB odmítla identifikovat použitý uspávací plyn a nesdělila ani lékařům, jak mají terapeuticky postupovat (7, 35, 41). Mnozí lékaři si s léčením plynem zasažených pacientů nevěděli rady a ztráceli čas experimentováním (37). Diagnóza „otrava plynem“ pro některé lékaře automaticky znamenala intoxikaci organofosfáty a přikročili k podávání (vysokých dávek) atropinu (38). Důsledky této „léčby“ byly nepochybně v mnoha případech fatální. Informace o podávání atropinu byly interpretovány jako důkaz použití BCHL. Ruský deník Kommersant ve svém článku z pondělí 28. 10. 2002 kritizoval FSB za použití neznámého plynu a obvinil ji z pokusu na lidech. Uvádí se zde, že ani samotné jednotky vůbec netušily, jakou látkou byli lidé v kulturním domě paralyzováni. Příslušníkům jednotky ALFA byla prý poskytnuta protilátka, zatímco členové jednotky rychlého nasazení MV (SOBR) šli do budovy bez ochrany (39). „Měli jsme po Alfě vyčistit budovu, skoncovat s teroristy a vyvést rukojmí. Ale jakmile jsme se dostali do sálu, začali jsme všichni zvracet“, prohlásil příslušník SOBR jménem Alexander. „Záchranná služba nemě-


la žádné prostředky, které by zneutralizovaly účinky plynu na rukojmí“, uvedl záchranář Jurij Pugačov. Kritiku průběhu záchranných prací striktně odmítl ministr zdravotnictví Jurij Ševčenko na tiskové konferenci v Moskvě dne 30. 10. 2002. Uvedl, že při osvobozování rukojmích byl použit derivát fentanylu, což je léčivo, které se běžně používá v lékařské praxi jako analgetikum (32, 34, 53, 57). Ruští specialisté jsou podle Ševčenka přesvědčeni, že použitý uspávací plyn sám o sobě nemohl způsobit smrt rukojmích. Uspávací plyn však byl nasazen za podmínek, kdy rukojmí již 58 hodin trpěli dehydratací organismu, hladem, nedostatkem pohybu, kyslíku a psychickým stresem. Ševčenko konstatoval, že smrt rukojmích způsobily nepříznivé faktory. Rozhodně popřel „spekulace“, že zdravotníci nebyli schopni zasaženým osobám poskytnout kvalifikovanou pomoc, protože o plánované operaci nevěděli: „Odborníci, včetně mě, byli upozorněni“, řekl. Rovněž uvedl, že pro zasažené osoby bylo připraveno přes 1000 dávek protilátky (32, 53). Současně všechny osoby, které participovaly na osvobození a záchraně rukojmích (příslušníci bezpečnostních sil, lékaři, zdravotníci apod.) dostaly přísný zákaz poskytovat médiím jakékoli informace (28). Moskevský prokurátor Michail Avďukov na tiskové konferenci prohlásil, že všechny okolnosti smrti rukojmích budou vyšetřeny. Ujistil, že se vyšetřuje každý jednotlivý případ úmrtí a že veřejnost bude s těmito výsledky seznámena (32); zatím jsou výsledky vyšetřování veřejnosti nedostupné. Ředitel moskevského zdravotnického odboru Andrej Selcovský uvedl (34), že všech 763 rukojmích bylo naživu při vynášení z kulturního domu; je téměř jisté, že při okamžité, skutečně profesionálně vojensky organizované zdravotnické pomoci by počet obětí mohl být podstatně nižší.

Jaký plyn byl použit? Všechna svědectví rukojmích se shodovala v tom, že plyn účinkoval velmi rychle a razantně; po několika málo vdechnutích vedl ke ztrátě vědomí. Zřejmě nejobjektivněji popsal plyn a jeho působení 17letý student Andrej Naumov (40): Reportér CNN: „Umím si představit, že to musel být děsivý zážitek pro vás. Řekněte stručně našim divákům, co se přihodilo, když ruské přepadové jednotky zaútočily a použily plyn?“ Naumov: „Když jsem plyn zpozoroval, uviděl jsem jen slabý bílý kouř. Ucítil jsem něco jako kouř a sesul



jsem se na podlahu. A pak už si nepamatuji nic do té doby, když jsem se vzbudil v nemocnici a bylo po všem.“ Reportér: „Vzpomínáte si, jak rychle plyn působil? Bylo to několik sekund nebo několik málo minut? Pokuste si co nejpřesněji vzpomenout, jak dlouho to trvalo, než jste ztratil vědomí?“ Naumov: „Kouř jsem viděl snad 10 sekund nebo možná trochu méně. Pak už si nic nepamatuji. Vzbudil jsem se v nemocnici asi za půl hodiny − nevím, odhaduji.“ Reportér: „Říkáte, že jste viděl kouř. Cítil jste něco? Nevzpomínáte si, že by plyn mohl být nějak cítit?“ Naumov: „Něco jsem cítil. Opravdu jsem něco cítil. Cítil jsem kouř, ale teď nevím, jestli to byl plyn, protože plyn byl neviditelný, a to, co jsem viděl, byl jen kouř, ne plyn.“ Reportér: „Co dělali ruští vojáci, když použili plyn; vypouštěli plyn z nějaké zbraně nebo z kontejneru? Jak se dostal plyn do divadla?“ Naumov: „Nevím. Myslím si, že plyn přišel z podlahy. Nevím.“ Reportér: „Co jste dělali celých těch 50 hodin, když jste seděli spolu s asi 700 dalších lidí, a byli drženi jako rukojmí? Dovolili vám vůbec pohybovat se během těch 50 hodin?“ Naumov: „Prostě jsme tam seděli. Nemohli jsme dělat nic jiného než sedět. Občas jsme se napili, občas jsme šli na toaletu, ale pohybovat jsme se mohli jen 15 minut během cesty na toalety a zpět. Jinak jsme celou dobu seděli a podřimovali na sedadlech.“ Reportér: „Zastávám názor, založený na zjištěných faktech, že mladší lidé jako vy byli těmi, kteří přežili. Je vám 17 let a jste zdravý. Ale někteří starší lidé zřejmě nemohli vzdorovat plynu nebo něčemu podobnému. Souhlasíte s tímto názorem?“ Naumov: „Snad by to tak mohlo být, ale někteří mladí lidé zemřeli, a někteří staří lidé také zemřeli. Neexistovala žádná pravidla, kteří lidé účinkem plynu zemřou nebo nezemřou. Byl to běžný plyn, který se používá při operacích, a ne plyn vojenský. Ale ne každý z nás stejně reagoval na stejný plyn; někteří z nás neusnuli vůbec a jiní usnuli na moc dlouho.“ Reportér: „A jak se cítíš právě teď, Andreji?“ Naumov: „Já se teď cítím OK. Všechno je prima. Přežil jsem.“ První informace o použitém „uspávacím plynu“ byly zveřejněny na tiskové konferenci dne 27. 10. 2002, kde hlavní moskevský anesteziolog Jevgenij Jevdokimov uvedl, že byla použita „narkotická

33

látka, která se používá při celkové anestezii“ (41). Podle jeho vyjádření silné dávky této látky „vyvolávají modifikace základních funkcí organismu, ztrátu vědomí, dýchací potíže a problémy s krevním oběhem“. Ruské úřady i lékaři odmítli sdělit další podrobnosti s ohledem na utajované skutečnosti. Nekonkrétní specifikace „uspávacího plynu“ měla za následek intenzivní spekulace málo odborně fundovaných pracovníků některých českých redakcí denního tisku. Objevují se informace, že byly použity nervově paralytické (39), popř. psychotomimetické (42−44) látky, ale z textu článků je zřejmé, že novináři pouze kombinují hrůzně znějící slova a o smyslu použitých slov nemají tušení − např. sdělení „nervově paralytický Agent BZ“(39), „všichni rukojmí… byli usmrceni… dusivým nervovým plynem“ (44) nebo „Agent BZ obsahuje silné analgetikum fentanyl“ (42−43), jsou textové perly, které nevyžadují další komentář. Americké velvyslanectví v Moskvě 28. 10. 2002 uvedlo (45), že použitým plynem byl blíže nespecifikovaný opiát. Zdroj informace velvyslanectví nesdělilo. Deník The New York Times ihned informaci rozvedl a upřesnil, že podle názoru amerických úředních míst z Pentagonu byl použit aerosol fentanylu (46). Pro nezasvěcené podal vysvětlení, že fentanyl je rychle působící, velmi účinné narkotické analgetikum-opiát a potvrdil zprávu CNN (37), že ruští lékaři v první linii používali k léčení osob zasažených plynem naloxon. Rozluštění záhady tajemného „uspávacího plynu“ ohlásili 29. 10. 2002 na tiskové konferenci toxikologové prof. Thomas Zilker a prof. Eberhard Kochs z Mnichovského ústavu soudního lékařství (47−49). Identifikovali „uspávací plyn“ hmotnostní spektrometrií vzorků moči, které získali od dvou německých občanů, 18leté studentky a 43letého obchodníka zasažených plynem. Na základě zjištění stopových množství halothanu v krvi německých rukojmích usoudili, že uspávacím plynem je toto klasické anestetikum. Zcela vyloučili použití sarinu, látky BZ a fentanylu, přičemž k použití fentanylu zaujali nesmlouvavé stanovisko (47): „Opiáty nemohou být použity ve formě plynu a látka námi zjištěná není opiát. Opiáty lze také snadno nalézt v moči a my jsme žádné nenalezli.“ Prohlášení prof. Zilkera ze zvukového záznamu pro BBC (45) je kategorické: „Jsem si zcela jist, že byl použit běžný anestetický plyn (halothan), používaný v Evropě dlouhá léta.“ Se závěry mnichovských toxikologů úspěšně polemizoval anesteziolog prof. van Aken z Univer-

34


zitní kliniky v Münsteru (50−52). Tvrzení, že jako „uspávací plyn“ byl použit halothan, vyvrací jednoduchým výpočtem − k dosažení uspávacího efektu by bylo nutno do divadla během několika desítek sekund nenápadně napumpovat nejméně 3000 až 5000 litrů (5500 až 9000 kg) halothanu, což je nereálné. Profesor van Aken je přesvědčen, že uspávacím plynem byl derivát fentanylu nazvaný carfentanyl − opiát, který je asi 10 000krát účinnější než morfin, a k rychlému uspání rukojmích v divadelním sále kulturního domu by stačila 1 litrová láhev. Nezávisle na probíhající polemice oznámil Ulrich Gosch z univerzitní kliniky v Lübecku, že podle jeho názoru by neznámým uspávacím plynem mohl být kysličník uhličitý (24) ve vydýchaném vzduchu; jeho domněnka je tak málo věrohodná, že dokonce ani mezi novináři nenalezla odezvu. Van Akenovu specifikaci uspávacího plynu potvrdil ministr zdravotnictví Ruské federace Jurij Ševčenko, který na tiskové konferenci 30. 10. 2002 oficiálně prohlásil (57, 63), že: „... k zneškodnění teroristů byla použita směs na bázi fentanylu“(53), resp. „... látka na bázi fentanylových derivátů.“ (63) Účastníci konference byli nuceni akceptovat skutečnost, že Ševčenko vlastně přesně nesdělil, jaký plyn ruské bezpečnostní síly použily (57). Svoji vyhýbavou odpověď zdůvodnil tvrzením, že podrobné informace ve špatných rukou by mohly ohrozit nevinné lidi. Zároveň Ševčenko zdůraznil, že fentanyl, který je široce používaný v lékařské praxi, nemůže být považován za smrtící plyn a že tento prostředek sám o sobě nemůže vyvolat smrtelnou reakci (34, 57). Tiskové agentury přinesly stručné shrnutí, co je to fentanyl a jak působí (55−58). Vedlejší účinky narkotických analgetik a působení naloxonu vedlo novináře i přizvané odborníky k závěru, že byl použit fentanyl. Diskutuje se (54, 61), zda byl fentanyl použit samostatně, nebo ve směsi s jinými sloučeninami. Je rovněž zdůrazňováno (58), že fentanyl jako pevná látka nemůže být převeden v plyn a že jeho hlavní použití je v injekcích nebo náplastech. Předpokládá se, že pokud byl v kulturním domě „Na Dubrovce“ opravdu fentanyl použit, pak jako aerosol nebo jemný prach (55). Všechna dosavadní sdělení shodně uváděla, že uspávací plyn reprezentuje kvalitativně novou, dosud neznámou chemickou zbraň. Přednosta Kliniky anesteziologie a resuscitace Všeobecné fakultní nemocnice v Praze M. Stříteský však uvedl (59),


že: „... látky příbuzné fentanylu byly v plynné formě v minulosti používány ve výjimečných případech, např. pro uklidnění sportovních fanoušků uvězněných na tribunách hořících stadionů.“ Přes usilovnou snahu se autorovi tohoto článku nepodařilo v literatuře najít žádnou zprávu o podobném případu od roku 1990 do současnosti − nelze vyloučit, že se jedná o nedorozumění. Dostupná svědectví a indicie (naloxon jako protilátka, popis komatózních stavů, deprese dýchacího centra, zvracení apod.) nepřímo potvrzují, že jako uspávací plyn bylo použito vysoce účinné narkotické analgetikum (opiát), pravděpodobně tedy fentanyl nebo derivát fentanylu. Specifikací uspávacího plynu se začala zabývat snad všechna významnější vojenská výzkumná střediska. Např. BBC sdělila (60), že se identifikací tajemného uspávacího plynu zabývá britské ministerstvo obrany − dva britští občané, Sidica Low a její syn Richard, byli ihned po osvobození převezeni do britského výzkumného střediska v Porton Downu, kde byly provedeny analýzy jejich tělních tekutin a šatstva. Analogicky postupovaly USA a Německo (38, 45). Dalo by se proto očekávat, že případné nepravdivé oficiální prohlášení představitelů Ruské federace by bylo rychle odhaleno a podrobeno zničující kritice. Místo fundované kritiky a nezpochybnitelných důkazů se objevily pochybnosti a námitky založené na spekulacích, a to i např. v renomovaných přírodovědeckých časopisech (61). Nedůvěru k oficiálnímu prohlášení přejímají i někteří čeští autoři (62).

Byla použitím neletálního plynu porušena konvence o zákazu BCHL? Použití uspávacího plynu v moskevském kulturním domě „Na Dubrovce“ znovu otevřelo otázku právních aspektů vývoje, výroby, přechovávání a použití chemických zbraní. Připomenutí „konvence“ bylo do jisté míry nátlakem k zpřístupnění ruských utajovaných informací (20). Skutečně nezabíjející chemické zbraně jsou považovány za humánní prostředek pro řešení konfliktních situací a jsou veřejným míněním přijímány bez námitek a emocí − použití slzného plynu k rozhánění demonstrací je dnes prakticky všude ve světě legalizováno. V politicky vyhrocené situaci, kdy již nepotvrzené vlastnictví chemických zbraní bylo hlavním argumentem pro přípravu rozsáhlé válečné operace v Iráku,



bylo použití plynu předmětem sporů a diskusí (64). Otázce dodržování mezinárodních konvencí věnovala diplomacie Ruské federace velkou pozornost a nepřipustila žádné zpochybnění morálního kreditu oficiálních představitelů. Ruský ministr zdravotnictví Jurij Ševčenko na tiskové konferenci 30. 10. 2002 uvedl: „Oficiálně prohlašuji: chemické látky, které by mohly spadat pod mezinárodní konvenci o zákazu chemických zbraní, nebyly při zvláštní operaci použity. Při osvobozování rukojmích v moskevském divadelním centru Na Dubrovce bylo použito látky na bázi fentanylu, která má účinky anestetika; jde o léčebný prostředek, který se široce využívá ve zdravotnické praxi (57). Ruští specialisté jsou přesvědčeni, že samy o sobě tyto prostředky nemohou způsobit smrt.“ Rovněž mluvčí ministerstva zahraničí Alexandr Jakovenko 30. 10. 2002 zdůraznil, že použití zvláštního prostředku při osvobozování rukojmích bylo v souladu s mezinárodními závazky Ruska, s konvencí o zákazu chemických zbraní i s ruskými zákony (32). Se stanoviskem ruských oficiálních míst se ztotožnili i odborníci na mezinárodní právo. Daniel Peaks z univerzity v Sussexu např. řekl: „Konvence o chemických zbraních z roku 1993, která platí od roku 1997, zakazuje užívání chemických zbraní k vojenským účelům, ale nezakazuje chemické zbraně jako takové. Chemických zbraní je možno podle této konvence použít pro vynucování zákona, včetně zvládání domácích nepokojů. Konvence nekonkretizuje, jaké chemické zbraně vlády smějí či nesmějí užívat pro vynucování zákona. Jestliže Moskva označí tento incident jako vynucování zákona, nijak svým postupem neporušuje mezinárodní právo.“ (44) Někteří čeští odborníci vyjádřili přesvědčení, že ruské bezpečnostní úřady mohly použitím nebezpečné látky neznámého složení porušit mezinárodní dohody, přičemž podle jejich názoru zvlášť problematický byl postup ruských sil z hlediska respektování lidských práv rukojmích i čečenských ozbrojenců (65). Zdá se však, že uvedené stanovisko nevychází z reálné situace a že proto nezískalo podporu mezinárodních organizací.

5. 6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13. 14. 15. 16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23. Literatura 1. 2. 3. 4.

Jak vrcholilo drama. Právo, 29. 10. 2002. Rebels seize Moscow theatre. BBC, Wednesday, 23 October, 2002, http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/europe/ 2354753. stm Čečenci zajali v Moskvě na muzikálu na 800 lidí. Právo, 24. 10. 2002. Seven freed from Moscow theater. CNN, Friday, October

24.

25. 26.

35

25, 2002, http://www.cnn.com/2002/WORLD/europe/10/24/ moscow.siege/index.html Čečenci zastřelili první rukojmí. Právo, 25. 10. 2002. How special forces ended siege. BBC, Tuesday, 29 October, 2002, http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/europe/ 2363601. stm Gas killed 115 Moscow hostages. CNN, Sunday, October 27, 2002, http://www.cnn.com/2002/WORLD/europe/10/27/ moscow. deaths/index.html Hostages speak of storming terror, BBC, Saturday, 26 October, 2002, http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/europe/2363679.stm In pictures: Moscow theatre siege ends, BBC, Saturday, 26 October, 2002, http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/europe/2365023.stm STEPHENS, A. Moscow raid ‘novel, but deadly’. CNN, Saturday, October 26, 2002, http://www.cnn.com/2002/ WORLD/europe/10/26/moscow.tactics/index.html 140 die in theatre siege climax. CNN, Sunday, October 27, 2002, http://www.cnn.com/2002/WORLD/europe/10/26/ moscow.standoff/index.html Russian forces storm siege theatre. BBC, Saturday, 26 October, 2002, http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/europe/ 2363475.stm Family reunited after Moscow siege. BBC, Sunday, 27 October, 2002, http://news.bbc.co.uk/1/hi/uk/2363547.stm Polizeibericht aus Moskau. n-tv.de CNN.de, Sonntag, 27. 10. 2002, http://www.n-tv.de/3075790.html Útoky čečenců proti civilistům. iDNES, http://zpravy. idnes. cz/zahranicni.asp?y =zpravodaj/ cecna. htm Chechen rebels’ hostage history. BBC, Tuesday, 24 October, 2002, http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/europe/2357109. stm O’CONNOR, E. − HARRIGAN, S. Scores dead at end of hostage siege. CNN, January 18, 1996, http://www.cnn.com/ WORLD/9601/chechen_rebels/01-18/chechnya_update Chechens ‘planned to wreck theatre’. BBC, Thursday, 31. October 2002, http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/europe/ 2380795.stm Rusko odškodní rodiny obětí z divadla. iDNES, 31. 10. 2002, http://zpravy.idnes.cz/zahranicni.asp?r=zahranicni&c=A021031_154003_zahranicni_kot Russia pressed to name siege gas. CNN, Monday, October 28, 2002, http://www.cnn.com/2002/WORLD/europe/10/28/ moscow.gas0610/index.html Moskva: Rukojmí čečenského komanda osvobozeni; 34 teroristů zabito. Tiscali-Zpravodajství, 26. 10. 2002, http://www.tiscali.cz/news/news center 021026.530877. html Russian forces storm siege theatre. BBC, Saturday, 26 October, 2002, http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/europe/ 2363475.stm Moscow hostage death toll soars, BBC, Saturday, 26 October, 2002, http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/europe/2364141.stm Rusové použili anestetikum halothane, Tiscali-Zpravodajství, 30. 10. 2002, http//www.tiscali.cz/news/news center 021030.531713.html Hostage-takers ‘ready to die’, BBC, Friday, 25 October, 2002, http://news.bbc.co.uk/2/hi/europe/2360735.stm Obležení skončilo, protože se čečenští teroristé dívali na

36

27.

28.

29.

30. 31.

32.

33.

34. 35.

36. 37.

38.

39. 40.

41.

42.

43. 44. 45.

46.

47.


video. Brit. Listy, 29. 10. 2002, http://www.blisty.cz/art/ 11949 html Survivors describe siege terror. CNN, October 29, 2002, http://www.cnn.com/2002/WORLD/europe/10/29/moscow. survivors/index.html Rusko zvýšilo počet obětí z divadla. iDNES, 7. 11. 2002, http://zprávy.idnes.cz/tiskni.asp?c=A021105 155047 zahranicni &r=zahranicni DOUGHERTY, J. Moscow hostage survivors sue. CNN, Sunday, January 19, 2003, http://www.cnn.com/ 2003/ WORLD/europe/01/19/moscow.survivor/index.html Russia reveals gas used in raid. The Globe and Mail Breaking News, Wednesday, October 30, 2002. PRENTISS, AM. Chemicals in War. New York, 1937. In Textbook of Military Medicine, Office of The Surgeon General at TMM Publications, Borden Institute, Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC 20307-5001, 1997, p. 162 and 174. Ruský ministr: Použili jsme fentanyl. Tiscali-Zpravodajství, http://www.tiscali.cz/news/news center 021030. 531921.html DVOŘÁČEK, M. − ZVOLÁNEK, J. Putin se omlouvá, mrtvých je přes 140. iDNES, 26. 10. 2002, http://zpravy. idnes.cz/zahranicni.asp?r=zahranicni&c=A021026_0850 24_zahranicni_kot Kreml luftet Gas-Geheimnis. n-tv.deCNN.de, Mittwoch 30. 10. 2002, http://www.n-tv.de/3076403.html Russia prepares to bury siege dead. CNN, Tuesday, October 29, 2002, http://www.cnn.com/2002/WORLD/europe/10/29/moscow.gas0510/index.html ROČEK, F. Takřka symbolické: selhala koncovka. Brit. Listy, 29. 10. 2002, http://www.blisty.cz/art/11952.html Doctors try to solve gas mystery. CNN, Monday, October 28, 2002, http://www.cnn.com/2002/WORLD/europe/10/28/gas/index.html Siege gas ‘was morphine spray’. CNN, Tuesday, October 29, 2002, http://www.cnn.com/2002/WORLD/europe/10/ 29/moscow.whichgas/index.html Rusko tají, jaký plyn zabíjel rukojmí. Hospodář. Noviny, 29. 10. 2002, http://vyhledavani.ihned.cz/index.php Russia hostage survivor: ‘I’m alive’. CNN, Tuesday, October 29, 2002, http://www.cnn.com/2002/WORLD/ europe/10/28/cnna.naumov/index.html Rukojmí opouštějí nemocnice. iDNES, 28. 10. 2002, http://zpravy.idnes.cz/zahranicni.asp?r=zahranicni&c=A 021027_105340_zahranicni_kot HOUDEK, S. − RADUŠEVIČ, M. Byl v Moskvě použit jako smrtící plyn „Agent BZ“? Hospodář. Noviny, 28. 10. 2002, http://vyhledavani.ihned.cz/index.php Použitým plynem může být Agent BZ. Hospodář. Noviny, 29. 10. 2002, http://vyhledavani.ihned.cz/index.php Rusové použili plyn BZ. Brit. Listy, 29. 10. 2002, http:// www.blisty.cz/art/11948.html US identifies deadly Moscow siege gas. BBC, 29. 10. 2002, http://news.bbc.co.uk/1/ hi/world/ europe/ 2370633. stm MILLER, J. − BROAD, W. Hostage Drama in Moscow: The Toxic Agent; U.S. Suspects Opiate in Gas In Russia Raid. The New York Times, Tuesday, October 29, 2002. HIGHFIELD, R. Test shows gas was „common narcotic“.

48.

49.

50. 51.

52. 53.

54.

55. 56. 57.

58. 59.

60. 61.

62.

63.

64.

65.


The Telegraph, 29. 10. 2002, http://www. telegraph. co. uk/news/main.jhtml?xml=/news/2002/10/29/wputin229.x ml In Moskau spricht alles fur gangiges Narkosegas. Aerzte Zeitung, 30. 10. 2002, http://www.aerztezeitung.de/docs/ 2002/10/30/196a0406.asp?cat=/magazin/abc waffen McGRORY, D. German survivors provide clue to deadly theatre gas. The Times, October 29, 2002, http://www. timesonline.co.uk/printFriendly/0,,1-3-462171,00.html Mystery gas revealed? The Toxicology Weblog, Wednesday, 30 October, 2002, http://radio.weblogs.com/0102537 Alle Schwestern haben Halothan im Blut. n-tv.de CNN.de, Mittwoch, 30. October 2002, http://www.n-tv.de/ 3076521. html Kreml luftet Gas Geheimnis. n-tv.de CNN.de, Mittwoch, 30. October 2002, http://www.n-tv.de/3076403.html ROLL, M. − BĚLOŠEVSKÝ, D. Moskva přiznala, že při útoku užila fentanylu. Hospodář. Noviny, 31. 10. 2002, http://vyhledavani.ihned.cz/index.php Fresh questions over killer gas. BBC, Thursday, 31 October, 2002, http://www.news.bbc. co.uk/1/hi/ health/ 2382149.stm Q&A: What gas was used? BBC, Wednesday, 30 October, 2002, http://www.news.bbc.co.uk/2/hi/health/2371085.stm Fentanyl − 200 mal starker als Morphium. n-tv.deCNN.de, Mittwoch 30. 10. 2002, http://www.n-tv.de/3076608.html Russia names Moscow siege gas. CNN, Wednesday, October 30, 2002, http://asia.cnn.com/2002/world/europe/10/ 30/moscow.gas Q&A: What is Fentanyl? BBC, Thursday, 31 October, 2002, http://www.news.bbc.co.uk/2/hi/health/2380661.stm Šíření plynu v moskevském divadle bylo těžké ovlivnit. Hospodář. Noviny, 31. 10. 2002, http://vyhledavani. ihned. cz/index.php MoD tests Moscow gas. BBC, Wednesday, 30 October, 2002, http://www.news.bbc.co.uk/1/hi/uk/2375011.stm ENSERINK, M. − STONE, R. Question Swirl Over Knockout Gas Used in Hostage Crisis. Science, 2002, vol. 298, 1150. REINIŠ, S. Chemie: Co se vlastně stalo tam v moskevském divadle? Neviditelný pes, 19. 2. 2003, http://pes.internet.cz/veda/clanky/28540_0_0_0.html Rukojmí zabíjí plyn na bázi fentanylu. iDNES, 30. 10. 2002, http://zpravy.idnes.cz/zahranicni.asp?r=zahranicni&c=A021030_134731_zahranicni_kot MARCUS, J. Was the gas legal? BBC, Monday, 28 October, 2002, http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/europe/ 2368077.stm Experti analyzují užití plynu v divadle. iDNES, 29. 10. 2002, http://zprávy.idnes.cz/tiskni.asp?c=A021029 164646 domaci kot&r=domaci

Korespondence: Ing. RNDr. Luboš Dejmek, CSc. DEPOCHE K Lesu 4 142 00 Praha 4 e-mail: [email protected]




37

IVOTNÍ JUBILEA K životnímu jubileu doc. MUDr. Jiřího Bajgara, DrSc. Začátkem roku 2004 si připomene své zralé životní jubileum − 60. narozeniny − plk. v. v. doc. MUDr. Jiří Bajgar, DrSc., vědecký a pedagogický pracovník katedry toxikologie Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně v Hradci Králové. Docent Jiří Bajgar se narodil dne 18. ledna 1944 v Bzenci, okres Hodonín. Po maturitě na Jedenáctileté střední škole v Kyjově (1958−1961) byl přijat ke studiu na Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Hradci Králové jako vojenský posluchač Vojenského lékařského výzkumného a doškolovacího ústavu J. E. Purkyně (VLVDÚ JEP). Promoval v roce 1967. Již v době svých medicínských studií se začal zajímat o obor toxikologie a od 2. ročníku studia pracoval na katedře toxikologie jako pomocná vědecká síla. Jeho zájem o biochemii vysoce toxických látek inicioval jeho školitel a učitel pan plk. MUDr. Jiří Tulach, CSc. Výsledky jeho výzkumné práce byly oceněny v roce 1966 na Celostátní vědecké konferenci studentů medicíny 2. cenou, 1. cenou v roce 1967 a v témže roce získal student medicíny Jiří Bajgar Cenu Československé akademie věd za nejlepší studentskou vědeckou práci v medicíně. Výsledky dosahované ve studiu, ve studentské vědecké a odborné činnosti a orientace k výzkumné činnosti byly důvody pro rozhodování o jeho popromoční kariéře vojenského lékaře, kdy npor. MUDr. Jiří Bajgar byl vybrán a nastoupil v roce 1967 na místo asistenta katedry toxikologie VLVDÚ JEP. Svoje vědomosti a metodické zázemí pro práci v oboru si mladý asistent katedry dr. Bajgar rozšířil účastí v Summer School in Medical Research v Edinburgu (1968), v IBRO − UNESCO Training Course v Lipsku (1977) a dále v intenzivním kurzu separačních technik v Praze (1980). Dr. Bajgar úspěšně obhájil v roce 1973 kandidátskou disertační práci, v roce 1981 byl habilitován a v roce 1990 obhájil doktorskou disertační práci a získal titul DrSc. Výsledky jeho práce a spolupracovníků publikované v odborných časopisech doma, ale zejména v zahraničí byly oceněny postupně na úrovni Unilever European Fellowship of the Biochemical Society (1969/1970), Cenou Československé lékařské společnosti J. E. Purkyně v oboru farmakologie (1973), European Science Foundation − Fellowship in Toxicology (1993), American Association of Clinical Toxicology − Scholarship to attend the 1995 North American Congress of Clinical Toxicology (Rochester) a Scholarship of IIT Research Institute Chicago (1996). Katedře toxikologie, oboru, vědecké a učitelské kariéře zůstal věrný až do dnešní doby. Prošel řadou funkcí na katedře toxikologie od asistenta (1967−1970), odborného asistenta (1970−1975), zástupce vedoucího katedry (1975−1989) až po vedoucího katedry (1989−1992). Odborné zaměření doc. MUDr. Jiřího Bajgara, DrSc. zahrnuje studium mechanismu účinku vysoce toxických látek − inhibitorů a dalších látek na cholinesterázový systém organismů in vivo a in vitro, možnosti diagnostiky, profylaxe a léčby otrav vyvolaných těmito látkami, způsoby detekce těchto látek ve tkáních. Docent Bajgar publikoval více než 300 odborných prací, podstatnou část z nich v zahraničních časopisech, jeho SCI zahrnuje více než 300 citací (bez autocitací), je autorem nebo spoluautorem 26 knih a učebních textů. Je úspěšným řešitelem a spoluřešitelem řady vědeckých projektů obranného výzkumu, grantových agentur včetně projektů zahraničních. Z dalších aktivit, které jednoznačně dokládají vědeckou způsobilost jubilanta, je nutné zmínit jeho působení jako experta na problematiku chemických zbraní na Konferenci o odzbrojení v Ženevě (1985−1992) a jeho dosavadní působení v Ad hoc Group vládních expertů států pro kontrolu biologických otravných látek v Ženevě. Dále je to členství v redakčních radách dvou časopisů vycházejících v USA − The ASA Newsletter a Journal of Medical Chemical Defence. Z výše uvedeného je nade vší pochybnost, že doc. Bajgar patří k předním osobnostem hradeckého vojenského zdravotnického školství. S Vojenskou lékařskou akademií, její existencí a rozvojem spojil celou svoji životní dráhu vědeckou, pedagogickou, výchovnou a také organizační. Významnou měrou se podílel na obsahovém směřování a odborné profilaci oboru vojenské toxikologie a jeho uznání doma i v zahraničí. Milý Jiří, jménem pracovníků katedry toxikologie, jménem vedení VLA i za svoji osobu Ti za tuto všestranně úspěšnou práci a výsledky děkuji a přijmi od nás do dalších let přání zdraví, pohody v osobním a rodinném životě a dalších úspěchů v oblasti vědecké a pedagogické práce. Ad multos annos. Prof. MUDr. Josef Fusek, DrSc.

38



Životní jubileum prof. MUDr. Jaroslava Kačerovského, CSc. Na 29. březen letošního roku připadá významné životní jubileum plk. v. v. prof. MUDr. Jaroslava Kačerovského, CSc., dlouholeté opory a představitele katedry válečného vnitřního lékařství Vojenské lékařské akademie Jana Evangelisty Purkyně v Hradci Králové a II. interní kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové. Jeho životní pouť se začala odvíjet v roce 1934 ve Vlastějovicích na Kutnohorsku. Povinnou školní docházku mu poznamenala válečná léta, jeho středoškolská studia jsou pak spjata se vzpomínkami na město Ledeč nad Sázavou. V roce 1953 složil na tamním reálném gymnáziu maturitní zkoušku. Rozhodl se pro studium na Vojenské lékařské akademii, která tehdy vstupovala do třetího roku své činnosti. Jako student měl možnost poznat všechny proslulé osobnosti tehdejší hradecké medicíny a jejího školství. Zažil mj. i téměř legendární hradecký majáles roku 1956, kterým se VLA-JEvP stala signatářem obnovené tradice studentského hnutí. Zápis na Tabuli cti Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně z roku 1959 dokumentuje, že čerstvý absolvent školy kpt. MUDr. Jaroslav Kačerovský byl výtečným studentem. Na postgraduální školení byl dr. Kačerovský vyslán do Vojenské nemocnice v Brně. S tímto městem byl spjat i následný výkon služby u vojsk − na funkcích hlavní lékař brigády a náčelník ošetřovny sboru. V roce 1966 se mjr. MUDr. Jaroslav Kačerovský vrací na svou „alma mater“, která však mezitím doznala pronikavých změn. K dni 1. září 1966 je jmenován asistentem tehdejší katedry válečné interny s tělovýchovným lékařstvím Vojenského lékařského výzkumného a doškolovacího ústavu Jana Evangelisty Purkyně. Vedl ji tehdy plk. prof. MUDr. Vilo Jurkovič, DrSc. MUDr. Kačerovský prošel postupně všemi odbornými stupni, v letech 1969−1973, již v hodnosti podplukovníka, zastával funkci odborného asistenta. V roce 1973 je pak jmenován náčelníkem skupiny. Věnuje se intenzivně profesnímu růstu. Získává hodnost kandidáta lékařských věd, v roce 1981 je jmenován docentem pro obor vnitřní nemoci. Již předtím, na sklonku roku 1978, stanul v čele skupiny intenzivní péče katedry válečného vnitřního lékařství. Současně vykonával funkci zástupce náčelníka katedry. V březnu roku 1990 byl plk. doc. MUDr. Jaroslav Kačerovský, CSc. jmenován profesorem pro obor vnitřní nemoci. I nadále plnil úkoly vyplývající z funkce zástupce vedoucího katedry válečného vnitřního lékařství, kterou vedl plk. prof. MUDr. Vladimír Pidrman, DrSc. Po jeho odchodu mimo činnou službu v roce 1992 stanul doc. Kačerovký v čele katedry a řídil ji do konce roku 1995, kdy sám končí dráhu aktivního důstojníka zdravotnické služby AČR. Jeho vědecká a pedagogická práce ve prospěch katedry však pokračuje. Na katedře zůstává jako občanský zaměstnanec ve funkci zástupce vedoucího tohoto pracoviště. Vedle řídících funkcí na KVVL pracuje prof. Kačerovský ve zdravotnické službě AČR i v dalších oblastech. V letech 1994−2003 byl předsedou Oborové rady klinických lékařských oborů, která metodicky a organizačně zabezpečuje klinický výzkum pro potřeby AČR. Ve stejném období je též předsedou Oborové rady doktorského studijního programu v akreditovaném oboru vojenské vnitřní lékařství. Obě rady nyní využívají jeho bohaté vědecké, klinické a organizační zkušenosti i nadále, pokračuje ve své práci jako jejich tajemník. Odborným zaměřením internisty prof. Kačerovského je nefrologie. V té se pak speciálně zaměřil jak v klinické, tak ve vědeckovýzkumné oblasti na rozvoj léčení selhání ledvin metodou peritoneální dialýzy. Vybudoval jedno z prvních center této specializované léčby (mnoho let před vznikem hemodialyzačních středisek), v němž se také doškolovali odborní pracovníci vojenských i civilních zdravotnických zařízení. To, co současná generace mladých lékařů v této oblasti považuje za samozřejmé, muselo být před čtvrtstoletím usilovně prosazováno. A právě zde se projevily výrazné odborné, organizační a lidské kvality prof. Kačerovského. Jako zkušený a široce vzdělaný klinik se věnoval nejen léčbě, ale vždy také akcentoval preventivní aspekty v moderní medicíně. Stál u zrodu řady preventivních programů ve zdravotnické službě naší armády. Profesor Kačerovský navázal úspěšně na práci svých předchůdců. Jako zkušený klinik internista a pedagog patří mezi ty, kteří pomáhají vychovávat další generace vojenských i civilních lékařů na VLA i LF v Hradci Králové. Nelze nevzpomenout, že za jeho vedení či za jeho přispění se na katedře a klinice habilitovalo několik docentů, řada pracovníků získala hodnost kandidáta věd či titul Ph.D. a jmenováni byli i noví profesoři. Nesmírně



39

rozsáhlý je i počet atestantů 1. a 2. stupně z vnitřního lékařství za jeho působení ve funkci předsedy nebo člena atestačních komisí. Úctyhodný je rozsah a význam jeho publikačních aktivit. Je autorem 127 publikací, 178 přednášek pro domácí i zahraniční fóra, zpracoval 13 závěrečných zpráv výzkumných úkolů a účastnil se na dalších 8 klinických studiích. Vedle toho je organizátorem četných odborných konferencí a setkání. Vážený pane profesore, milý Jardo. Za sebe i spolupracovníky Ti u příležitosti Tvého významného životního jubilea přejeme do dalších let pevné zdraví, neutuchající elán, osobní pohodu a ještě řadu spokojených chvil ve všech oblastech života. Prof. MUDr. Ladislav Jebavý, CSc., doc. PhDr. František Dohnal, CSc.



40

POKYNY PRO AUTORY publikující ve Vojenských zdravotnických listech

1. Ve VZL je možno publikovat původní práce ze všech lékařských oborů, farmacie a veterinárního lékařství, z oblasti organizace vojenského zdravotnictví a další práce, které odpovídají odbornému profilu časopisu (recenze, zprávy ze zahraničních stáží apod.). 2. Redakce přijímá práce v jazyce českém a slovenském, v jazyce anglickém pro uveřejnění v Suplementu VZL a v jazyce anglickém, německém a francouzském od zahraničních autorů. 3. Optimální je práci zaslat do redakce na disketě v textovém editoru MS Word pro Windows nebo T602 s přiloženým vytištěným textem. Grafy vytvářejte v MS EXCEL. Příspěvky lze rovněž zasílat elektronickou poštou na adresu: [email protected]. Také v tomto případě je nutno současně zaslat vytištěný text. Jinak rukopis článku pište na formát A/4 na stroji s normálním typem písma (nikoli perličkou), po jedné straně kancelářského papíru, novou (neopsanou) páskou. Jeden list rukopisu tak obsahuje 30 řádků (řádkovač č. 2) po zhruba 60 úhozech včetně mezer. Odstavce v článku je třeba odlišit pěti úhozy psacího stroje od levého okraje řádku. V textu nesmí být na jedné straně více než 5 oprav. 4. Rozsah práce má být úměrný tématu: u závažnějších sdělení 8-10 stran strojopisu (včetně dokumentace a literatury), u kazuistik, méně závažných sdělení a referátů 4-5 stran, u recenzí knih 2 strany. 5. Všechny veličiny uvedené v práci vyjadřujte v platných jednotkách měrové soustavy SI. 6. Na levém okraji rukopisné stránky vyznačte obdélníčkem s číslem místo, kde mají být v textu umístěny grafy, fotografie, tabulky apod. Grafy a nárysy, které nejsou zpracovány na počítači, proveďte černou tuší (i text) na bílý kladívkový papír nebo oleát. Uveďte přibližnou velikost reprodukce. Obrázky a fotografie podepište a očíslujte na zadní straně, nepodlepujte je. Legendu k obrázkům a grafům dodejte na samostatném listu (platí i pro grafy a obrázky dodané na disketě). Fotografie, které dodáte na disketě nebo elektronickou poštou, nevkládejte do textu, ale uložte je samostatně v původním formátu (.jpg, .tif, .bmp). 7. Odkazy na literaturu uvádějte v textu číslem v kulaté závorce. Abecedně řazený číslovaný seznam použité literatury uvádějte na konci textu. Citace musí odpovídat ČSN ISO 690 (01 0197) „Bibliografické citace“. V bibliografii uvádějte jen práce citované v článku. Doporučený maximální rozsah literárních citací je 30. 8. K práci připojte výstižný souhrn (150-200 slov) v češtině, pokud možno také v angličtině. Na konci práce uveďte klíčová slova (4-6). 9. V práci zachovávejte zásady ochrany utajovaných skutečností. Za obsah článku odpovídá autor. 10. V rukopisu uveďte přesnou adresu svého pracoviště (včetně telefonu a e-mailu) a kontaktní adresu, na kterou vám mají být zaslány autorské korektury, popř. honorář. Kontaktní adresa bude uveřejněna na konci publikované práce. Adresu bydliště spolu s rodným číslem uveďte na konci článku. U jména uvádějte hodnost a tituly. 11. Práce musí obsahovat čestné prohlášení autora, resp. prvního ze spoluautorů, že nebyla již publikována ani zaslána ke zveřejnění do jiného časopisu. Práce, které již byly publikovány v jiných časopisech, přijímá redakce k otištění pouze s písemným souhlasem původního vydavatele. 12. Práce publikované ve VZL mohou být otištěny v jiném časopise pouze po předchozím písemném souhlasu redakce VZL.

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Recommend Documents