UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství

Anna Jánská

Morbus Scheuermann v dětském věku Bakalářská práce

Praha 2012

Autor práce: Anna Jánská Vedoucí práce: Mgr. Martina Ježková Oponent práce: Datum obhajoby: 2012

Bibliografický záznam JÁNSKÁ, Anna. Morbus Scheuermann v dětském věku. Praha: Univerzita Karlova, 2. Lékařská fakulta, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, 2012. 86s. Vedoucí bakalářské práce Mgr. Martina Ježková.

Anotace Scheuermannova nemoc představuje jednu z nejčastějších příčin strukturální kyfózy u adolescentů. Bakalářská práce „Morbus Scheuermann v dětském věku“ se zabývá celkovou problematikou Scheuermannovy kyfózy. Shrnuje poznatky o klinickém obrazu, etiologii, diagnostice, stádiích onemocnění a zdůrazňuje vliv pohybové aktivity, jako nedílné součásti léčby. Velká část práce je věnována souhrnu terapeutických metod a přístupů, které se nejčastěji využívají k léčbě tohoto onemocnění. V závěru práce stručně charakterizuje korzetoterapii, chirurgickou léčbu a nejběžnější komplikace doprovázejících onemocnění. Součástí je kazuistika pacienta s m. Scheuermann s krátkodobým a dlouhodobým rehabilitačním plánem.

Annotation Scheuermann's disease is one of the most frequent causes of structural kyphosis in adolescents with no gender predominance. The bachelor’s thesis “Morbus Scheuermann in children” deals with the overall issue of Scheuermann’s kyphosis. The thesis summarizes findings about the clinical picture, etiology, diagnostics, stages of the disease, and points to a crucial influence of kinetic activity as an integral part of the treatment. A significant part of the thesis is focused on an overview of therapeutic methods and approaches which are most frequently used to influence the disease. In the conclusion of the thesis, there is a brief characterization of corset therapy, surgical treatment and a summary of the most frequent complications of the disease. The thesis is supplemented with a casuistry of a patient with m. Scheuermann, accompanied by a short term and a long term rehabilitation plan.

Klíčová slova Morbus Scheuermann, juvenilní kyfóza, Scheuermanova kyfóza, bolesti zad u dětí, terapie u m. Scheuermann, hyperkyfóza, adolescent

Keywords Morbus Scheuermann, juvenile kyphosis, Scheuermann's kyphosis, back pain in children, teraphy in m. Scheuermann, hyperkyphosis, adolescent

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Martiny Ježkové, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, že stejná práce nebyla použita pro k získání jiného nebo stejného akademického titulu.

V Praze 17. 4. 2012

Anna Jánská

Poděkování Na tomto místě bych především ráda poděkovala své vedoucí Mgr. Martině Ježkové za trpělivé vedení, cenné rady a návrhy při zpracovávání bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala Prof. Miroslavu Kučerovi za velmi motivující připomínky a konzultace. Velký dík patří také mé rodině a přátelům za jejich neochvějnou podporu a pomoc během celého studia.

Bakalářská práce

Morbus Scheuermann v dětském věku

Obsah SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK .................................................................................................. 7 ÚVOD ................................................................................................................................................... 9 CÍL PRÁCE ....................................................................................................................................... 10 HLAVNÍ PROBLEMATIKA............................................................................................... 11

1 1.1 1.2 1.3 1.4

MORBUS SCHEUERMANN ......................................................................................................... 11 ANATOMIE .............................................................................................................................. 12 KINEZIOLOGIE......................................................................................................................... 14 VÝVOJ OSOVÉHO ORGÁNU ....................................................................................................... 15

2

ETIOLOGIE ........................................................................................................................ 17

3

KLINICKÝ OBRAZ ............................................................................................................ 19 3.1 STÁDIA CHOROBY ................................................................................................................... 23 3.2 DALŠÍ ASPEKTY ONEMOCNĚNÍ ................................................................................................. 24 3.2.1 Neurologické komplikace .............................................................................................. 24 3.2.2 Dechové obtíže .............................................................................................................. 25 3.2.3 Bolest ............................................................................................................................ 25 3.2.4 Kvalita života s morbus Scheuermann ............................................................................ 26

4

DIAGNOSTIKA ................................................................................................................... 27 4.1 4.2 4.3 4.4

VYŠETŘENÍ ........................................................................................................................ 34

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 6

DIAGNOSTIKA POMOCÍ SUBJEKTIVNÍCH POTÍŽÍ .......................................................................... 27 DIAGNOSTIKA POMOCÍ OBJEKTIVNÍCH POTÍŽÍ............................................................................ 27 DIAGNOSTIKA POMOCÍ ZOBRAZOVACÍCH METOD ...................................................................... 28 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA ................................................................................................. 31

ANAMNÉZA............................................................................................................................. 34 ASPEKCE ................................................................................................................................ 34 PALPACE................................................................................................................................. 36 SPECIÁLNÍ TESTY .................................................................................................................... 36 VYŠETŘENÍ ZKRÁCENÝCH A OSLABENÝCH SVALŮ ..................................................................... 37 MĚŘENÍ PROFILU PÁTEŘE ......................................................................................................... 38 TERAPIE U MORBUS SCHEUERMANN ......................................................................... 40

6.1 FYZIOTERAPIE ......................................................................................................................... 41 6.1.1 Vojtův princip reflexní lokomoce................................................................................... 42 6.1.2 Dynamická neuromuskulární stabilizace dle Koláře (DNS) ............................................ 43 6.1.3 Klappovo lezení ............................................................................................................ 45 6.1.4 Metoda dle Schrottové ................................................................................................... 46 6.1.5 Postizometrická relaxace ............................................................................................... 47 6.1.6 Dechové techniky .......................................................................................................... 48 6.1.7 Mobilizační techniky ..................................................................................................... 48 6.1.8 Spirální dynamika ......................................................................................................... 49 6.1.9 Škola zad....................................................................................................................... 49 6.1.10 Metoda Roswithy Brunkow ....................................................................................... 49 6.1.11 Brügger koncept ....................................................................................................... 50 6.1.12 Sensomotorická stimulace (SMS) .............................................................................. 52 6.1.13 Spinální cvičení ........................................................................................................ 53 6.1.14 Relaxační techniky.................................................................................................... 54 6.1.15 Feldenkreisova metoda.............................................................................................. 54 6.2 FYZIKÁLNÍ TERAPIE ................................................................................................................. 55 6.3 KORZETOTERAPIE ................................................................................................................... 56 6.3.1 Typy korzetů ................................................................................................................. 57



6.3.2 Doba nošení .................................................................................................................. 58 6.4 CHIRURGICKÁ LÉČBA .............................................................................................................. 59 6.4.1 Možnosti chirurgických přístupů .................................................................................... 59 7

ZÁTĚŽ A POHYBOVÁ AKTIVITA ................................................................................... 62

KAZUISTIKA .................................................................................................................................... 64 DISKUZE ........................................................................................................................................... 74 ZÁVĚR ............................................................................................................................................... 80 REFERENČNÍ SEZNAM .................................................................................................................. 81 SEZNAM PŘÍLOH ............................................................................................................................ 86 PŘÍLOHY .......................................................................................................................................... 86



SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

a.

anamnéza

ADL

aktivity běžného dne (Activities of Daily Living)

AEK

agisticko-excentrická kontrakce

A/P

anterio/posteriorní, předo- zadní

atd.

a tak dále

Cp

krční páteř

CNS

centrální nervový systém

CT

počítačová tomografie (computer tomography)

č.

číslo

dg.

diagnóza

DK

dolní končetina

DKK

dolní končetiny

DNS

dynamická neuromuskulární stabilizace

FT

fyzikální terapie

HAZ

hyperalgická zóna

HK

horní končetina

HKK

horní končetina

HSSP

hluboký stabilizační systém páteře

IR

infračervené záření

LP

long period (dlouhá perioda)

Lp/L

bederní páteř

LDK

levá dolní končetina

LHK

levá horní končetina

m.

musculus/ morbus

mm.

musculi

MRI

magnetická rezonance

MT

měkké techniky

např.

například

N. O.

nynější onemocnění

NSB

nociceptivní somato-blokující efekt

7



obr.

obrázek

OGE

Obolenskaja-Goljanitzki efekt

p.

pan

PA

pohybová aktivita

PC

počítač

PDK

pravá dolní končetina

PHK

pravá horní končetina

PIR

postizometrická relaxace

PHK

pravá horní končetina

RK

ramenní kloub

RTG

rentgenové vyšetření, rentgenový/é, rentgenologický

s.

strana

sec.

sekundy

SIAS

spina iliaca anterior superior

SIPS

spina iliaca posterior superior

SMS

sensomotorická stimulace

TENS

transkutánní elektrická nervová stimulace

Th

hrudní páteř

Th/L

thorakolumbální přechod

TrPs

trigger – points, spoušťové body

tzv.

takzvaný

VATS

video-asistovaná torakoskopická chirurgie

8



ÚVOD Morbus Scheuermann je jednou z nejčastějších strukturálních deformit páteře, která se bez výjimek vyvíjí v období puberty, ale nejvíce viditelná se stává během adolescentní růstové akcelerace (Dungl et al., 2005, s. 618). Mezi nejzřetelnější klinické projevy patří zvýšené kyfotické zakřivení hrudní páteře a prohloubení krční a bederní lordotické křivky. Dochází též ke změně držení těla a velmi často také k chronickým bolestem zad v dětském věku (Fotiadis et al., 2008, s. 674). Toto téma jsem si pro svou bakalářskou práci zvolila především díky vysoké incidenci onemocnění nejen v dětské populaci, uvádí se výskyt od 8 do 20% (Dungl et al., 2005, s. 618). Výběr tématu také souvisí s mým záměrem věnovat se v budoucnu dětským pacientům a z něj plynoucí potřeby hlubšího prostudování této problematiky. Zastávám názor, že včasná rehabilitace nabízí velký potenciál ke zkvalitnění života pacientů s m. Scheuermann.

9



CÍL PRÁCE Shrnout celkovou problematiku m. Scheuermann Hlubší seznámení s klinickými projevy, diferenciální diagnostikou a hlavně spektrem možností, kterými můžeme toto onemocnění ovlivnit Vytvořit si komplexní a ucelený pohled Shrnout mnou dostupné informace, studie a výzkumy týkající se této problematiky Zpracovat kazuistiku pacienta s m. Scheuermann Stanovit krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán na základě kineziologického rozboru

10



1

HLAVNÍ PROBLEMATIKA

1.1

Morbus Scheuermann Morbus Scheuermann neboli juvenilní kyfóza je strukturální sagitální vada páteře

(Weinstein et al., 2005, s. 498). Etiologie není dosud zcela objasněna a existuje mnoho názorů na příčinu tohoto onemocnění, ale žádné z nich není potvrzené. Scheuermannova kyfóza je nejčastějším typem hyperkyfóz (Zaina et al., 2009, s. 597). Výskyt tohoto onemocnění je u adolescentů ve věku od 13 do 17 let v rozmezí 0.4% - 10% (Hart et al., 2010, s. 365). Zaina et al. (2009, s. 597) uvádí osmnáctiprocentní zastoupení v celkové populaci nehledě na věk. Těžké deformity jsou velmi vzácné, hyperkyfózou přesahující 70° trpí méně než 1% pacientů. Nejvíce postiženým úsekem bývá oblast hrudní páteře v rozsahu Th3 - Th9, oblast Th/L přechodu v rozsahu Th11 – L2 a výjimečně i bederní páteř. Onemocnění se objevuje v období předpubertálním či pubertálním, nejvíce však prominuje v době adolescentní (Fotiadis et al., 2008, s. 673). Častými komplikacemi plynoucí z onemocnění jsou např.: bolesti zad, omezená pohyblivost páteře, časný vznik degenerativních změn na páteři a také pocity studu za své estetické vzezření. Četnost onemocnění se u jednotlivých pohlaví podle jednotlivých autorů velmi liší. Nejnovější studie z roku 2010 zastává názor, že je toto onemocnění u mužů i žen zastoupeno rovným dílem (Hart et al., 2010, s. 365, Tsirikos et al., 2008, s. 857). Přestože se o tomto onemocnění mluví většinou jen u dětí a adolescentů, přetrvává se svými negativními doprovodnými jevy po celý život (Kučera et al., 1998, s. 154).

11


1.2


Anatomie Axiální systém tvoří základní nosnou a pohybovou konstrukci lidského těla.

Vznik osového (axiálního) aparátu je společným znakem všech strunatců (Dylevský, 2009, s. 69).

Axiální systém se skládá z:

Osového skeletu - páteře Spojů na páteři - ligamenta a kloubní pouzdra Svalů a pohybujících a stabilizujících osový skelet Kosterního základu hrudníku, jeho spojů a dýchacích svalů Svalů pánevního dna

Obr. č. 1 (http://www.cvicime.cz/cviceni-praha/anatomie/stavba.html) Páteř je pevná a zároveň velmi pohyblivá opora těla. Délka celé páteře činí přibližně 35 % výšky člověka a její esovité zakřivení umožňuje člověku vzpřímenou bipedální chůzi. Je dvojnásobně esovitě prohnutá - krční a bederní lordóza, hrudní a kyfotické zakřivení křížové kosti jí dodává na pružnosti (Dylevský, 2009, s. 69, Čihák, 2001, s. 119-120).

12



Na stavbě páteře se podílí: Obratle ( vertebrae) - 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových a 4-5 kostrčních Meziobratlové disky (disci invertebrales) - chrupavčité útvary spojující terminální plochy sousedících těl, proto se s nimi tvarově shodují. Celkový počet je 23 a nachází se v presakrální části páteře. Ligamenta páteře - rozdělují se na krátká - spojující sousední segment a dlouhá, která spojují prakticky celou páteř. Meziobratlové klouby - umožňují intersegmentální pohyby, menší roli hrají i z hlediska nosnosti páteře. Každý obratel je základním stavebním prvkem páteře. Má tři základní složkytělo, oblouk a výběžek, které se mechanicky liší ve své funkci. Detailně viz obrázek č. 2.

Obrázek č. 2 Schéma obratle a jeho částí (Čihák, 2001, s. 101)

13


1.3


Kineziologie Axiální systém je základním prvkem všech hybných aktivit. Vzhledem ke

vzpřímenému držení těla ve stoji i při lokomoci je axiální systém základní pohybovou bází, od kterého se každý pohyb odvíjí. V celkovém pojetí se k němu řadí i řídící složka, centrální nervový systém. Základní složkou osového systému je páteř, pro analýzu stavby páteře je dobré vycházet z tzv. pohybového segmentu. Pohybový segment - základní funkční jednotka páteře, který se z funkčního hlediska skládá ze dvou sousedících obratlů, jejich meziobratlových vazů a kloubů, vmezeřené meziobratlové destičky s příslušným cévním zásobením a přilehlých svalů páteře. Páteř je celkově složena z 24 pohybových segmentů. Obratle neboli nosné komponenty pohybových segmentů, - jsou fixovány kloubními pouzdry, vazy a hluboký zádovými svaly. Vazivové spoje jsou spíše pasivní složkou, přestože jsou významným akumulátorem pohybové energie. Meziobratlové ploténky –

disci invertebrales

-

jsou hydrodynamickou

komponentou páteře, spolu s cévním systémem. Základní částí ploténky je: anulus fibrosus, vazivově uspořádaný prstenec tvořený kolagenními vlákny. Díky svému uspořádání vzniká v rámci disku komplikovaná trojrozměrná struktura odolávající vertikálnímu tlaku. Druhou částí je tzv. nucleus pulposus, který je uložen spíše v zadní části disku. Jádro je tvořeno chordovými (tzv. vodnatými) buňkami, obsahujícími vodu. Toto rozložení umožňuje přerozdělovat zátěž mezi další ploténky. Množství vody v jádru zvyšuje celkovou pružnost páteře (Dylevský, 2009, s. 79). Funkční úseky osového orgánu nejsou tak přesně definovány jako ty anatomické, ale lépe vystihují pohybové možnosti systému. Horní krční sektor - C1 - C3/C4 Dolní krční sektor - C3/C4 – Th4/5 Horní hrudní sektor - C7 - Th6/7 Dolní hrudní sektor – Th6/7 - L1/2

14



Horní bederní sektor - Th12 - L3 Dolní bederní sektor – L4 - S1 „Existence ne zcela oddělených sektorů má nejen funkční význam, ale i značný klinický.

Narušené

funkční

vztahy

jednotlivých segmentů

se

promítají do

symptomatologie poruch vznikajících v těchto oblastech“ (Dylevský, 2009, s. 88).

1.4

Vývoj osového orgánu Zakřivení lidské páteře slouží ke zvyšování pružnosti celého kostěného sloupce

a současně je prvkem zvyšujícím pevnost páteře. Lidská dospělá páteř je zakřivena nejen v rovině sagitální, ale mírně i v rovině frontální. Pro sagitální zakřivení je typické střídání lordóz a kyfóz (Dylevský, 2009, s. 90). a) Lordóza je obloukovité vyklenutí dopředu. Vyskytuje se v krční a bederní páteři. Krční lordóza má vrchol u C4 - C5 a bederní u L3 - L4. b) Kyfóza je oblouk vyklenutý dozadu. Hrudní kyfóza má vrchol u Th6 - Th7 a kyfotické zakřivení má i křížová kost. „Oblouk je pevnější než tyč, páteř se dvěma lordózami a dvěma kyfózami je sedmnáctkrát pevnější, než kdyby ji tvořil jediný oblouk (Dylevský, 2009, s. 90). Páteř plodu i novorozence je převážně kyfotická s nepatrně naznačeným promontoriem. Lordózy se vyvíjí a především fixují zejména v době, kdy dítě zvedá hlavičku a aktivně zapojuje šíjové svaly a v období, kdy si sedá, učí se stát a chodit zapojuje přitom hluboké zádové svaly. Lordózy nejsou tedy poměrně dlouho fixované, a proto se ještě u šestiletých dětí ve spánku vyrovnávají. Během následujících let se stabilizuje kyfóza v hrudní oblasti a lordotické postavení v krční a bederní oblasti se stává stabilním. Minimální proměnlivost lordóz však trvá celý život, a to zejména u žen, kdy se od 30. do 50. roku života bederní lordóza zvyšuje, zatímco u mužů je úroveň zakřivení velmi podobná (Dylevský, 2009, s. 90, Zaina, 2009, s. 595). Společnost pro výzkum skolióz definovala fyziologický rozsah hrudní kyfózy od 20° do 40° u 15



vyvíjejícího se adolescenta. Bederní páteř má lordotický tvar s velikostí úhlu v rozmezí od 20° do 50° (Arlet et al., 2005, s. 820). V průměru se zvětšuje hrudní kyfóza s věkem od 20° v dětství, k 25° v adolescenci, po 40° u dospělých. Frontální zakřivení páteře - každá páteř je i bez zatížení mírně frontálně zakřivená, důležité je, že obratle nejsou rotovány. V 85% směřuje toto vybočení doprava a v 15% doleva. Nejvýraznější zakřivení ve frontální rovině je v oblasti hrudní páteře v rozsahu Th3-Th5. Vysvětlením je tzv. kompenzační zakřivení, které je adaptací páteře na zkříženou asymetrii končetin (delší PHK i LDK u praváků), vyvolávající šikmý sklon pánve ve frontální rovině ( Dylevský, 2009, s. 90). Správné (vzpřímené) držení těla - jde o dynamický proces udržující tělo ve vertikálním postavení, specifický člověku. Vzpřímené držení těla lze definovat jako uspořádání pohybových segmentů v podélné ose těla probíhající ve vertikále tak, aby vzdálenost od paty opírající se o podložku k vrcholu hlavy byla co největší, při zachování mírných fyziologických zakřivení páteře. Držení vzpřímeného postavení je závislé na fyzikálních parametrech (výška těla, hmotnosti segmentů, gravitaci, vlastnostech oporné plochy, atd.), ale také zejména na svalové aktivitě. Správné držení těla je tím těžší, čím se průmět těžiště přibližuje k okrajům oporné báze (Véle, 2006, s. 102-103). Je to jev dynamický, který se mění v závislosti na vnějších, ale i vnitřních podmínkách po celou dobu života. Každý jedinec má své charakteristické držení (Haladová et al., 2007). Modelace páteře se mění po celý lidský život (De Mauroy et al., 2010, s. 2).

16


2


ETIOLOGIE V současné době není přesná etiologie známá, nejpravděpodobněji se na vzniku

m Scheuermann podílí více faktorů najednou, přičemž velmi významný podíl má genetika (Hart et al., 2010, s. 365). Vědci odhalují další sekundární nedostatky u dětí s tímto onemocněním, ale primární důvod stále není znám (Lowe and Line, 2007, s. 115). Autoři se neshodují ohledně četnosti postižení jednotlivých pohlaví. Hart et al., (2007, s. 365) uvádí, že incidence u mužů je 2:1, zatímco u žen 7:1. Mezi nejčastěji diskutované a předpokládané příčiny vzniku patří: porucha enchondrální osifikace a následná nekróza krycích plotének obratlů (Repko et al., 2011) narušená struktura kolagenních fibril obratlů V růstových chrupavkách obratle s následným oslabením povrchu jejich těl. Tato porucha uskupení kolagenních fibril může být sekundárním projevem nemoci (Lowe et al., 2007, s. 116). V každém případě porucha struktury může mít za následek vznik degenerativních změn na páteři. genetické predispozice Hypotéza, která není zcela potvrzena, ale v současné době je nejvíce zkoumána. Předpokládá možnost dominantně autozomální dědičnosti vázané na gen COL1A1 (McKenzie et al., 1991, s. 41). Studie vytvořená v Dánsku na dvojčatech potvrzuje významný vliv genetiky na vznik tohoto onemocnění, uvádí kvocient dědičnosti 0,74 ( Damborg et al., 2011, s. 602). zvýšené mechanické nároky na páteř v určité fázi kostního růstu Je dokázáno, že děti s m. Scheuermann jsou vyšší a těžší ve srovnání se zdravými dětmi. V kombinaci s abnormální zátěží může i tento mechanický vliv stát za vznikem choroby. V hrudním regionu roste zadní část obratle rychleji než část přední a větší váha zvyšuje kompresivní tlak na přední část hrudních obratlů. Dochází zde proto k nerovnoměrnému rozložení sil působících na stykové plochy obratlů. Vyšší hodnoty

17



výšky a váhy u těchto pacientů mohou být však i sekundárním důsledkem (Fotiadis et al., 2008, s. 676). Pacienti s m. Scheuermann jsou v průměru vyšší než jejich vrstevníci. Jejich kostní věk je pokročilejší než věk biologický (Skinner, 2003, s. 270). S tímto vysvětlením souvisí i vyšší zatěžování páteře v určité statické poloze (Murray et al., 1993, s. 236). zvýšené vyplavování růstového hormonu v určité růstové fázi během dospívání juvenilní osteoporóza (Ashton et al., 2001, s. 15) další příčiny, mezi něž patří: trauma, častý emoční stres, deficit vitamínu A, poliomyelitida a zánět růstových chrupavek (Fotiadis et al., 2008, s. 675)

18


3


KLINICKÝ OBRAZ Scheuermannova kyfóza je druhým nejčastějším důvodem abnormální hrudní

kyfózy u dětí a adolescentů, prvním je vadné držení těla (Hart et al., 2010, s. 367). Počátek nemoci se obvykle objevuje v předpubertálním období, kdy dochází k růstovému spurtu. Klinicky patrným se stává později, kolem 11. - 14. roku života. V tomto období dochází k strukturalizaci a fixaci deformity (Hart et al., 2010, s. 366).

Obr. č. 3 Typický obraz Scheuermannovy kyfózy http://www.vital.hu/themes/sick/hanyagtartas1.htm Dle lokalizace vrcholu hyperkyfózy rozlišujeme 3 základní klinické obrazy: Hrudní hyperkyfóza s vrcholem v Th7 - Th9 Hyperkyfóza je lokalizovaná do hrudní páteře v 75% (Bezer, 2004, s. 141). Jedná se nejčastější místo projekce onemocnění. Je spojen s nestrukturální hyperlordózou bederní a krční páteře. Torako - lumbální hyperkyfóza s vrcholem v Th10 - Th12 Torako - lumbální typ není zcela běžný. Pokládá se za horší progresivnější variantu, zejména v období dětství. Tento názor je však založen pouze na názorech odborníků, které nejsou podloženy studiemi (Lowe et al., 2007, s. 115). Lumbální hyperkyfóza – klinický nález v podobě vyhlazení bederní lordózy

19



Lumbální typ je velmi ojedinělou variantou, která se vyskytuje zejména u mladých přetěžovaných atletů. Předpokládaný je traumatický původ (Skinner, 2003, s. 271). U těchto mladých sportovců dochází k ohromnému mechanickému přetěžování páteře a jejího okolí. S lumbálním typem jsou spojovány vyšší bolesti zad než s typem hrudním (Afshani and Kuhn, 1991, s. 274). Ztráta lordózy v bederní oblasti přímo koreluje se vznikem chronických bolestí zad v dětství. Jakkoli rozsáhlá lumbální delordotizace vede k decentrovanému postavení páteře, které může následně vést k chronickým bolestem zad (De Mauroy et al., 2010, s. 2). Dochází k nestabilitě celé páteře. Je nutné odlišit, vzniká-li delordotizace na základě životního stylu nebo díky progresi onemocnění (McIntosh and Sucato, 2007, s. 536). Weiss et al. (2003, s. 40) ve své studii poukazuje na zajímavé výsledky. Hyperkyfotické držení je mnohem lépe tolerováno v horní hrudní páteři než v lumbální části. Fyziologické lordotické zakřivení v lumbální části stabilizuje páteř s respektem k laterálním deformitám. Nejvýznamnější klinické projevy nemoci: Rigidní hrudní kyfóza, která prominuje při provedení hyperextenze Nepravidelnost meziobratlových disků (Murray et al., 1993, s. 236) Nepravidelnost koncových plotének, která může být tak vážná, že lumbální m. Scheuermann může být zaměněn za infekci, tumor či další závažné onemocnění (Wenger et al., 1999, s. 2630) Zúžení intervertebrálních prostor postižených obratlů Postupné strukturální změny na obratlových tělech, v konečné fázi klínovitý tvar obratlů

20



Obr. č. 4 Postupný vznik strukturálních změn na obratlích (Wolff, 1980) Přítomnost Schmorlových uzlů Schmorlovy uzly jsou intraspongiózní chrupavčité hernie intervertebrálních disků, které narušují strukturu obratlového těla. Bývají součástí deformity ve 40 % případů. Jsou přítomny i na jinak rovné páteři, proto do klasifikace nemoci nepatří, ale do souhrnu klinického obrazu ano (Ali et al., 1999, s. 71). Nejpravděpodobnějším mechanizmem vzniku Schmorlových uzlů je asymetrické zatěžování dotykových ploch obratlů a následné narušení kontinuity meziobratlové destičky. Nejzřetelnější bývají v konečné fázi onemocnění.

21



Obrázek č. 5 Schmorlovy uzly (http://prepgmedicos.redstetho.com/forum/viewtopic.php?f=22&t=1538) Vadné držení těla (Ali et al., 1999, s. 71) Celkové napětí svalstva je snížené. Jsou oslabené hluboké flexory krku, následně dochází k sekundárnímu zkrácení mm. pectorales a následnému předsunutému držení hlavy (Kučera et al., 1998, s. 151). Při dlouhodobém zkrácení prsních svalů se v pozdějším věku může vyskytnout bolest ramenních kloubů a následné omezení funkčního rozsahu horní končetiny. Díky insuficienci dolních fixátorů a stabilizátorů lopatek vzniká protrakce ramen. Dochází k nedostatečné funkci břišního svalstva, zejména svalového trupového korzetu. V horších případech dochází ke zkrácení m. iliopsoas a flekčnímu držení trupu. Dochází ke kompenzační hypermobilitě krční a bederní páteře. Tyto segmenty jsou často hypermobilní, aby kompenzovali sníženou pohyblivost hrudní páteře (Fotiadis, 2008, s. 674). Mezi další projevy patří: Vznik gibbu v oblasti hrudní páteře prominující při předklonu Zkrácení hamstringů a zvýšení bederní lordózy 22



Páteř se v každém případě stává méně pohyblivou

3.1

Stádia choroby Onemocnění m. Scheuermann se člení do 4 základních stádií: prodromální,

floridní, reparační a klidové. Prodromální stádium se začíná projevovat nejčastěji kolem 8. - 9. roku života. První projevy nemoci záleží na rychlosti progrese onemocnění, přičemž rozvoj nemoci souvisí s růstovou akcelerací. V prodromálním stádiu se začínají objevovat první klinické příznaky. Možné jsou také patologické mikroskopické nálezy na dotykových plochách obratlových těl. Častým prvotním projevem bývá bolest zad v Lp nebo Th oblasti. Floridní stádium se objevuje počátkem puberty a řadí se již mezi akutní fáze choroby. Objevují se i další klinické příznaky a to především trvající bolesti zad se zvětšováním kyfolordósy v Th/Lp oblasti s insuficiencí svaloviny zad (Kučera et al., 1998, s. 150). Po této době progrese deformity již nevniká (Dungl et al., 2005, s. 618). V tomto období se především snažíme snížit riziko lokálního přetěžování. Přechod z floridního do reparačního stádia se rozpozná díky vytvoření sklerotického lemu na obratlových lamelách (Kučera et al., 1998, s. 151). V tomto období je také nutné zahájit včasnou rehabilitaci nebo jinou pohybovou kompenzační aktivitu. V žádném případě nesmí dojít k pohybovému omezení ze stran lékařů. V tomto období můžeme zasáhnout do vznikající deformity a pohybovými aktivitami ji do značné míry ovlivnit nebo alespoň v mezích kompenzovat. U pacientů je možné provést zhodnocení etapy kostního růstu a odhadu celkové výšky k odhadu možné progrese deformity. Pokud do konce růstu chybí méně než 5%, není třeba se obávat další progrese (Kolář, 2009, s. 448). Málokdy se však podaří zachytit onemocnění ve floridním stádiu. V období reparačního stádia dochází k fixaci obratlových deformit a k adaptaci svalové, vazivové a chrupavčité tkáně. Proces nemoci se ustaluje a přechází do subakutní či chronické fáze. V této době je velice důležité utvoření svalového

23



korzetu, pro rovnoměrné zatížení dotykových ploch obratlů. Přechod do dalšího období přichází mezi 23. a 24. rokem života (Kučera et al., 1998. s. 153). Období relativního klidu, doba, kdy je organizmus již adaptován na změny vzniklé onemocněním a našel si kompenzační mechanizmy k vykonávání všech všedních činností. Pokud se však svalovina dále nestimuluje, dochází k lokálnímu přetěžování a bez kompenzačních aktivit, mohou předčasně vznikat degenerativní změny (Kučera et al., 1998. s. 153).

3.2

Další aspekty onemocnění 3.2.1 Neurologické komplikace Neurologické komplikace u m. Scheuermann jsou velmi ojedinělé. Nejčastěji

zjištěnými neurologickými komplikacemi byly: Extradurální spinální cysta Útlak míchy Výhřez meziobratlového disku v oblasti vrcholu kyfózy (Kapetanos et al., 1999, s. 556) Spondylolýza či spondylolistéza, přítomny zejména u výrazné bederní lordózy K velmi vážným neurologickým komplikacím dochází především u neléčených případů m. Scheuermann. Rentgenové snímky u dospělých mohou zobrazovat progresivní zužování meziobratlové ploténky, osteofyty v přední části obratle a obraz artritidy na kloubních fasetách (Ali et al., 1999, s. 72-73). Vážnost neurologických komplikací nekoreluje s velikostí zakřivení deformity. U mužů je vyšší výskyt útlaku míchy především v druhé dekádě života, tedy v době, kdy rostou výrazněji do výšky než ženy. Celkově jsou neurologické komplikace méně časté, pokud deformita zasahuje větší počet segmentů (Kapetanos et al., 1999, s. 556).

24



Paajaaen at al. zaznamenali degeneraci meziobratlového disku na MRI (magnetické rezonanci) u poloviny mladých pacientů se Scheuermannovou kyfózou. Zatímco 10% pacientů bylo zcela asymptomatických. Není potvrzeno, jde-li o primární příčinu onemocnění nebo je to následek abnormálního mechanického přetěžování daného úseku páteře. (Lowe et al., 2007, s. 116)

3.2.2 Dechové obtíže Dechové obtíže se mohou vyskytovat spíše u neléčených forem m. Scheuermann a mohou skončit až dechovým selháním (Murray et al., 1999, s. 244). Restriktivní onemocnění plic je dokumentováno u pacientů s kyfózou přesahující 100st., s vrcholem kyfózy v horní hrudní páteři. Překvapivě pacienti s m. Scheuermann vykazují vzestup funkčních plicních kapacit (Arlet et al., 2005, s. 820). Studie potvrzují, že starší osoby s hyperkyfózou, zejména ženy mají postižené plicní funkce např.: sníženou vitální kapacitu, sníženou totální plicní kapacitu nebo přítomnost subjektivních pocitů dušnosti (Kado, 2009, s. 585). Proto je nutné vyšetřit spirometrické hodnoty, zejména celkový plicní objem, dechový objem a difúzní kapacitu plic (Murray et al., 1993, s. 239, Kado, 2009, s. 585).

3.2.3 Bolest Bolest bývá lokalizována do oblasti deformity. U hrudního typu bolest dominuje zejména v mezilopatkové oblasti nebo ve vrcholu zakřivení. U hrudního typu m. Scheuermann trpí bolestí až 20 - 60% pacientů (Tribus et al, 2008, s. 38). Sorenson objevil zajímavou korelaci mezi věkem intenzitou bolesti. Bolest v hrudní páteři během adolescence byla přítomna u 50% pacientů, po ukončení kostního růstu byla pociťována pouze u 25 % pacientů (Arlet and Schlenzka, 2005, s. 819). U lumbálního typu zažívá bolest zad až 80% pacientů (Martinez et al., 1992, s. 17). Bolest v bederní oblasti pravděpodobně vzniká díky zvýšené lordóze s následným snížením dotykových kloubních ploch obratlů vedoucí k nerovnoměrnému zatížení kloubních plošek (McIntosh et al., 2008, s. 820). U lumbálního typu si také pacienti občas stěžují na bolesti iradiující do oblasti hýždí a oblasti dolních končetin. Tyto bolesti mohou být až tak silné, že brání spánku (McIntosh et al., 2007, s. 537).

25



Optimálně vybraný a dávkovaný pohyb v mnoha případech předchází, zamezuje a ulevuje od bolesti. Bolest může být stupňována při dlouhém sezení, stání a namáhavé fyzické aktivitě. Po ukončení kostního růstu se obvykle bolest snižuje (Ali et al., 1999, s. 71). V některých případech lze bolesti předejít rehabilitací.

3.2.4 Kvalita života s morbus Scheuermann Někteří autoři upozorňují na zvýšenou vyčerpanost pacientů s m. Scheuermann. Ta může být zapříčiněna zvýšeným vnímáním bolesti, které je samo o sobě energeticky velmi náročné (Gopalan et al., 2010). U hyperkyfotického držení jsou zvýšeny kompresivní síly na oblast malé pánve. Ženy mohou být náchylnější k orgánovým prolapsům či vzniku inkontinence (Kado, 2009, s. 587). Schneiderova teorie spojuje m. Scheuermann a vliv deficience vitamínu A na růstové chrupavky. Erich Schneider (1937) své knize uvádí, že několik dětí s m. Scheuermann trpí lehkou šeroslepostí a xeroftalmií (nemoc při níž dochází k vysychání spojivky a rohovky, což vede k těžkému očnímu poškození). Zatímco u skupiny dětí pouze s posturální kyfózou tyto oční problémy nalezeny nebyly (Simon, 1942, s. 682).

26


4


DIAGNOSTIKA Často je toto onemocnění nazýváno juvenilní kyfózou, k diagnostice dochází

právě v pubertálním období, mezi 13. - 17. rokem života (Axenovich et al., 2001, s. 275). Málokdy se nemoc diagnostikuje u dětí do 10 let (Skinner, 2003, s. 270), protože až v období pubertální růstové akcelerace dochází na obratlových tělech k výrazným strukturálním změnám (Dungl et al., 2005, s. 618). Svaly se nestačí adaptovat na změnu výšky a při chybném stereotypu může docházet k patologickým tahům svalů a ke vzniku prohloubení deformity. V tomto období dochází k prvním náznakům bolesti zad. Z přítomnosti objektivních či subjektivních obtíží nemůžeme s jistotou určit diagnózu m. Scheuermann.

4.1

Diagnostika pomocí subjektivních potíží Je zajímavé, že jako první si náznaků nemoci všímají rodiče, než děti samotné.

Rodiče následně k lékaři přichází s pocitem, že se jejich dítě začíná ,, hrbit “ a nechodí rovně. Přímo děti, zejména chlapci si velmi často žádných zvláštních změn na svém těle nepovšimnou, pokud ano tak mezi ty nejvýznamnější patří: nespokojenost s estetickým vzezřením, zejména výrazná kyfotizace páteře ztuhlost celé páteře bolesti zad v celém rozsahu páteře, nejčastěji do oblasti beder vadné držení těla mírná dyspraxie ve vnímání vlastního těla nedostatečná stabilita

4.2

Diagnostika pomocí objektivních potíží

Mezi nejvýraznější objektivní potíže můžeme zařadit: vadné držení těla změněný profil páteře, ať už ve smyslu zvýšené kyfózy či lordózy v jakékoli části páteře

27



tuhost kyfotického zakřivení, nutno vyloučit nejde- li o posturální kyfózu zkrácené svaly (více viz kapitola 4.5)

Diagnostika pomocí zobrazovacích metod

4.3

Pacient s podezřením na m. Scheuermann by měl být vždy vyšetřen pomocí radiologického vyšetření (Hart et al., 2010, s. 367). Standardní zobrazovací metodou sloužící k potvrzení diagnózy jsou rentgenové snímky. Magnetická rezonance detailněji zobrazí strukturální změny na páteři, přilehlé měkké tkáně jako míchu, nervové kořeny, intervertebrální disky a také možné nádory měkkých tkání (Ali et al., 1999, s. 71- 73). Obraz utvořený pomocí MRI by měl být prováděn u pacientů s výraznou progresí křivky nebo při jakýchkoli neurologických symptomech či náznacích určitých neurologických deficitů (McIntosh and Sucato, 2007, s. 538). Obraz je vždy centrován na vrchol kyfotického zakřivení. Z rentgenového snímku vyčteme velikost zakřivení páteře pomocí tzv. Cobbova úhlu.

Obr. č. 6 Cobbův úhel (Pavel Kolář et al., 2009)

28



Cobbův úhel - (obr. č. 6) určuje velikost úhlu zakřivení páteře. Měří se z RTG snímku. Na snímku proložíme přímku horní krycí plochou proximálního koncového obratle křivky a dolní krycí plochou distálního koncového obratle křivky. Kolmice vztyčené k těmto přímkám se protínají v určitém úhlu, jehož doplňkový úhel vyjadřuje tíži křivky - Cobbův úhel. RTG snímky hrudního typu m. Scheuermann:

Obr. č. 7

Obr. č. 8

(http://radiopaedia.org)

( Tsirikos et al., 2011, s. 859)

Podmínkou určení diagnózy juvenilní kyfózy podle Ali et al. (1999, s. 70) je : nepravidelnost krycích ploch obratlových těl zúžení meziobratlových prostor v rozsahu poškozených obratlů tři a více za sebou jdoucích klínovitých obratlů s klínem nad 5° hyperkyfóza páteře větší než 45°

29



Na RTG snímku můžeme přesně určit postiženou oblast páteře, zasažené obratle, přítomné strukturální změny a v neposlední řadě, odhadnout přibližnou progresi zakřivení. RTG vyšetření je hlavní součástí kontrolních vyšetření, které probíhají jak u pacientů léčených korzetoterapií, tak u těch, kde křivka neprogreduje a jsou pouze sledováni. Změny viditelné na RTG snímku mohou být jasnou indikací ke konzervativní léčbě, ale i k chirurgickému zákroku. U morbus Scheuermann rozeznáváme 3 stupně velikosti hyperkyfózy: mírná hyperkyfóza - do 50° střední hyperkyfóza - mezi 50 - 70° vážná hyperkyfóza - nad hranici 70° Standard zobrazovací diagnostiky vychází z předo - zadního (A/P) a laterálního RTG snímku ve vzpřímeném postavení nebo snímek dlouhého formátu v boční projekci doplněný o reklinační snímek s vypodložením na vrcholu deformity (Repko, 2011). Na posteriorním snímku je nutné vyloučit přítomnost jiné deformity. Skolióza páteře je přítomna u 30 % pacientů (Dungl et al, 2005, s. 619). Jedna třetina pacientů má lehkou skoliózu, spondylolýzu L5 nebo lumbosakrální spondylolistézu (Tsirikos et al., 2011, s. 857). Součástí vyšetření m. Scheuermann je určení kostního věku pacienta pomocí tzv. Risserových zón (obr. č. 11) (McIntosh and Sucato, 2007, s. 537). Ty určují kostní věk pacienta a prognózu další progrese deformity, zejména díky tomu, že poskytuje informace o etapě uzavírání růstových štěrbin. Stanovují se na rentgenovém snímku, kde se hodnotí postup osifikace apofýzy hřebene lopaty kosti kyčelní a jejího srůstu s pánví (Sosna et al., 2001, s. 85). K uzavírání růstových štěrbin u dlouhých kostí dochází u dívek mezi 13. - 15. rokem a u chlapců mezi 15. - 17. rokem.

Risserova zóna 1 - 25% apofyzární osifikace předního horního hřebene kyčelního, poukazuje na předpubertální či pubertální období

30



Risserova zóna 4 - 100% osifikace hřebene kyčelního, nastává zpomalení růstu Risserova zóna 5 - kyčelní apofýza se zcela přeměnila v kyčelní hřeben, doba zastavení růstu, kdy na RTG nejsou patrny žádná osifikační centra

Obrázek č. 9 Risserovy zóny (Janíček a kol., 2007)

4.4

Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika pomocí doplňujících vyšetření postupně vylučuje

nemoci s podobnými klinickými projevy a tím potvrzuje či vyvrací původní diagnózu. Onemocnění, která se mohou zaměnit s dg. m. Scheuermann: Posturální kyfóza - je charakterizována nestrukturálními změnami na páteři, křivka je pohyblivá a postura může být zkorigována samotným pacientem. K viditelnému rozdílu dochází při provedení hyperextenčního testu, kdy u posturální kyfózy hyperkyfotické držení vymizí, zatímco u m. Scheuermann se zdůrazní (Skinner, 2003, s. 270). Pro potvrzení diagnózy a odlišení onemocnění od posturální kyfózy můžeme udělat rentgenový snímek (Ali et al., 1999, s. 70).

Kongenitální kyfóza - je způsobená přední poruchou segmentace – tvoří se tzv. přední lišta (srůst obratlů vpředu) nebo formace (zadní poloobratel). Tyto deformity se nedají konzervativně ovlivnit, progredují a vyžadují časnou 31



operaci. Poruchy segmentace přední části obratlů vytváří obloukovou kyfózu a v případě zadního poloobratle kyfózu úhlovou (Paul et al., 2009, s. 74). Juvenilní ankylózující spondylitida - tzv. Bechtěrevova nemoc, postihuje zejména osoby mladšího věku (s maximem výskytu v pozdní adolescenci a u mladých dospělých). Jedná se o chronické zánětlivé onemocnění zad, vedoucí až k následné ankylóze jednotlivých obratlů. Bolest dominuje v noci a časně po ránu, zvětšuje se v klidu a při pohybu klesá. Idiopatická juvenilní osteoporóza - onemocnění charakterizované úbytkem kostní hmoty. Mezi hlavní charakteristiky patří: začátek onemocnění před pubertou, kompresivní fraktury obratlů, spontánní upevnění změn po dosažení kostní zralosti. Příčina je neznámá. Nejčastějším doprovodným jevem je bolest páteře a končetin.Velmi specificky rozpoznatelné na RTG snímku (Paul et al., 2009, s. 74). Vývojová spondylolistéza - jedná se o posun obratle s přerušením či protažením pars interarticularis. Dominuje zejména v dětství a dospívání. V některých případech se zhoršuje tak, že se zvětšuje posun obratle dopředu. Někdy může být doprovázen bolestmi, někdy projevy nervového dráždění a poruchami hybnosti (Paul et al., 2009, s. 74). Pravděpodobnou možností příčiny vzniku je mechanické přetěžování, což dokládá zvýšený výskyt u gymnastů, plavců, skokanů a fotbalistů.

Obrázek č. 10 Znázorněna oblast pars interarticlaris (http://orthoinfo.aaos.org/figures/A00053F01.jpg)

32



Spondylololýza - je jednostranné či oboustranné přerušení zúžené části obratlového oblouku (istmu) mezi trnovým a spodním kloubním výběžkem interartikulární částí. Nejčastější variantou je vrozený defekt, méně často vzniká úrazem.

33


5


VYŠETŘENÍ Kvalitní vyšetření je zcela nezbytné pro správnou terapii, od správného vyšetření

se odvíjí adekvátní diagnóza a následná cílená terapie. Samotné vyšetření sestává z anamnézy, palpace, aspekce, speciálních testů, měření, celkového kineziologického rozboru a specifických vyšetření.

5.1

Anamnéza Kladení stručných a přímých otázek může vést k velkému množství důležitých

informací. Rozhovor by měl být vždy veden fyzioterapeutem, který je ochoten naslouchat a dává najevo svůj zájem o pacienta, což může následně vést k větší spolupráci pacienta při terapii. Ptáme se na základní symptomy, historii onemocnění, kdy se objevily první problémy a na základě jaké příčiny. Součástí je i složka bolesti charakter, intenzita, trvání, lokalizace (Gross et al., 2005, s. 34).

5.2

Aspekce Aspekce neboli vyšetření pohledem. Samotné vyšetření začíná aspekcí při vstupu

pacienta do místnosti. Můžeme pozorovat hrubé deficity v motorickém chování, chůzi, svlékání i mluvě. Můžeme si všímat přirozených, nekorigovaných pohybů a postojů pacienta. Tímto způsobem získáme cenné informace o držení těla, modifikaci chůze, stupni a projekci bolesti, celkové funkci pohybové aparátu a jeho omezeních (Gross et al., 2005, s. 37 - 38). Při prvním setkáni si všímáme postavení a zatížení plosek nohou, není-li přítomna hyperextenze kolen, napětí v hamstrinzích,v m.rectus abdominis a v m. pectoralis major et minor, protrakce ramen, předsunutého držení hlavy a hlavně zvýšení hrudní hyperkyfózy nebo vyhlazení bederní lordózy. Při vyšetřování a popisu postupujeme systematicky směrem kaudálním nebo kraniálním.

34



Aspekční vyšetření dělíme: a) Statické vyšetření – vyšetření probíhá za klidového stavu pacienta, který je vyšetřen pohledem při stoji ze všech stran. Všímáme si deficitů a příčin celkového držení. Hodnotíme vyváženost páteře jak v rovině frontální, tak i sagitální. Optimálním držením rovnováhy v sagitální rovině při stoji je průmět těžiště těla do plochy opěrné baze. Hodnotíme kompenzační mechanismy při držení těla. b) Dynamické vyšetření využívá a hodnotí pohyblivost a rozsahy celé páteře. Celkově si všímáme postupného rozvíjení páteře např. při předklonu, sledujeme symetrii paravertebrálních, svalů i pohyby hrudníku. Při úklonech hodnotíme plynulost oblouku a stabilizaci trupu a pánve, kde by nemělo docházet k rotacím. Testy využívané pro hodnocení dynamické pohyblivosti páteře: Schoberova vzdálenost - poukazuje na rozvíjení bederní páteře. V extenzi naměříme od výběžku obratle S1 10 cm proximálně a při flexi trupu by se tato vzdálenost měla prodloužit minimálně o 5cm Stiborova vzdálenost - ukazuje rozvíjení hrudní a bederní páteře, jedná se o vzdálenost obratlového trnu L5 k obratlovému trnu C7, v předklonu by se měla tato vzdálenost zvýšit o 7 - 10cm Thomayerova vzdálenost - zkouška prostého předklonu, nespecificky hodnotí rozvíjení celé páteře, všímáme si zejména tvaru a rozvoje křivky. Ottova distance

- hodnotí pohyblivost hrudní páteře, od trnu C7 naměříme

distálně 30cm, při maximálním předklonu by se tato vzdálenost měla zvýšit minimálně o 3cm rozsah do lateroflexe, který bývá u hyperkyfotického tvaru hrudní či bederní páteře omezen. Díky tomu, že páteř je u m. Scheuermann rigidní, dynamické testy budou vykazovat hodnoty nižší než průměrné

35



Čepojova vzdálenost – poukazuje na rozsah pohybu v krční páteři do flexe. Od trnu obratle C7 naměříme 8 cm kraniálně, při maximálním předklonu by se tato vzdálenost měla zvýšit minimálně o 2,5 - 3cm Forestierova fleche – je významným ukazatelem zvýšené kyfózy při flekčním držení hlavy. Je to kolmá vzdálenost protuberantia occipitalis externa od stěny, norma je rovna 0

5.3

Palpace Palpace je subjektivní metoda, při jejímž provádění využíváme vnímání skrze

doteky a následně hodnotíme i zpětnou reakci pacienta na náš dotek. Vnímáme tonus, barvu, teplotu, potivost a odpor dané palpované tkáně. Zjišťujeme přítomné TrPs, což nám umožňuje lépe lokalizovat a rozeznat bolest pacienta. Velmi častým jevem u tohoto onemocnění je právě bolest vrcholu kyfózy či bederní páteře.

5.4

Speciální testy test dle Matthiasse - tento orientační test odhalí ochablé držení těla, spojené s celkově nižším napětím svalstva. Test vychází z předpokladu, že aktivní držení těla je možné udržet jen po určitou dobu. Na počátku vyzveme pacienta ke vzpřímenému držení s předpažením HKK do 90° a necháme jej takto po dobu 30 sekund. Hodnotíme držení těla na počátku a po uplynutí 30 -ti sekund. Všímáme si, zda je vůbec pacient schopen zaujmout správné postavení. Test lze provádět u pacientů starších 4 let. Adamsův test - test předklonu. Zvýrazňuje asymetrii paravertebrálních svalů při předklonu, může zdůraznit hyperkyfotický tvar hrudní či bederní páteře a také poukázat na přítomnost skoliózy. Dále hodnotíme, dokáže-li pacient v předklonu zkorigovat své držení těla. Pokud ano, jedná se o posturální kyfózu, zůstane-li však hrudník rigidní jedná se pravděpodobně o strukturální příčinu hyperkyfózy, např. o m. Scheuermann.

36



Obrázek č. 11 Adamsův test předklonu (http://www.scoliosisnutty.com/adam-test.php) Hyperextenční test - test hyperextenze páteře, zejména páteře hrudní. Hodnotíme velikost záklonu a tvar křivky. U m. Scheuermann bývá pohyb minimální, kyfóza je rigidní a nedovoluje rozvoj jednotlivých obratlů. Hodnotíme schopnost kompenzace a dekompenzace zvýšených patologických zakřivení páteře při předklonu a záklonu a také rigiditu hyperkyfózy (Zaina et al., 2009, s. 597).

Vyšetření zkrácených a oslabených svalů

5.5

Mezi nejčastěji zkrácené svaly patří svaly hlubokých extenzorů krku, mm. pectorales major et minor, svaly trapézové a horní část m. rectus abdominis. Objevují se kontraktury v oblasti paravertebrálních a iliopsoatických svalů. Dochází ke zkrácení hamstringů. Mezi typicky oslabené svalstvo patří hluboké flexory krku, mezilopatkové svaly s insuficientními dolními fixátory lopatek, oslabená spodní část m. rectus abdominis, gluteální a svaly lýtkové, především tibialis anterior a mm. peronei (Weiss et al., 2003, s. 42).

37


5.6


Měření profilu páteře Pomocí olovnice můžeme zhodnotit sagitální a frontální profil páteře (Zaina et al.,

2009, s. 597). Vertikála (plumbline) (viz. obrázek č. 9) určuje vyváženost zakřivení páteře. Vždy vycházíme ze základního postavení těla. Při hodnocení zezadu je určujícím měřítkem profilu normativní průběh olovnice od spinálního výběžku C7 po Th12 a L3 skrze intergluteální rýhu k přímce spojující vnitřní kotníky s respektováním nejvíce prominujícího místa páteřní křivky. Vertikální osa těla prochází zevním zvukovodem, středem obratle C7, předním okrajem Th9, zadním okrajem S1, zadní částí kyčelního kloubu a zevním kotníkem. Díky hodnocení z boku, získáme informace o bodu těžiště pacienta. U zvýšené hrudní kyfózy se těžiště těla vychyluje z opěrné báze směrem dopředu. Ověřujeme si, zda je u pacienta přirozeně zvýšené flekční držení. Hodnotíme také celkový profil zakřivení páteře.

Obr. č. 12 Vertikály ve frontální a sagitální rovině za fyziologické situace (Kolář et al. 2009) Pomocí goniometru měříme rozsahy pohybů v kloubech. Můžeme změřit zkrácení např. hamstringů, které jsou u m. Scheuermann velmi často postiženy. Výchozí je poloha vleže s jednou DK pokrčenou do 90°. Měříme úhel mezi stehenní a holenní kostí tzv. popliteální úhel. -

méně než 30° - normální zkrácení

38


-

mezi 30° - 60° - mírné zkrácení

-

mezi 60° - 90° - zkrácení vážné


Vyšetření zobrazovacími metodami je nedílnou součástí celkového vyšetření.

39


6


TERAPIE U MORBUS SCHEUERMANN Základem léčby navzdory etiologii by mělo být zabránění progrese a během

adolescence také snaha o lepší vyrovnání páteřní křivky (Zaina et al., 2009, s. 598). Rozhodnutí k léčbě Scheuermannovy kyfózy jsou podmíněna: vážností deformity věkem pacienta přidruženými symptomy a subjektivními problémy pacienta (Ali et al., 1999, s. 73). Biomechanický princip konzervativní léčby je snížit mechanickou zátěž na přední část obratlových těl a umožnit rozložení síly na co největší dotykovou plochu obratlů (DeMauroy, 2010, s. 2). Při terapii dětských pacientů s m. Scheuermann je nutné zvážit jejich neukončený kostní růst, proto cílíme terapii, na co nejsprávnější formování dětského skeletu. Terapie se nejčastěji skládá z kombinace korzetování, rehabilitace a chirurgické léčby (Weiss et al., 2003, s. 39). Může být však také doplněna o farmakologickou terapii, nejčastější variantou je protizánětlivá léčba (Kado, 2009, s. 587). Při progresi se doporučuje upustit od nadměrného zatěžování, např.: vrcholový sport. U lumbálního typu ve floridním stádiu je zátěž kontraindikací. Pacienti subjektivně bez obtíží, bez výrazné progrese a křivky menší než 50° nemusí být zařazeni do léčebného programu. Jsou pouze pravidelně sledováni zobrazovacími metodami, do doby svého ukončeného kostního vývoje. Terapie by měla být zahájena v případě, že u pacienta dochází k viditelným známkám progrese a velikost zakřivení je větší než 50° (Ali et al., 1999, s. 73).

40


6.1


Fyzioterapie Fyzioterapie je obvykle indikována u adolescentů se strukturálními nálezy na

rentgenovém snímku a s kyfotickým zakřivením přesahujícím 40 - 45° (Arlet et al., 2005, s. 820) Hlavní úlohou rehabilitace není zlepšit současný stav onemocnění, ale zabránit progresi zakřivení, zvýšit celkovou kondici pacienta, ulevit od bolesti (Arlet et al., 2005, s. 820) a zamezit vzniku sekundárních patologických změn. Základem terapie při využití jakékoli metody by mělo být: protahování zkrácených a posilování oslabených svalů, které podporují patologické držení těla (Weiss et al. 2003, s. 43) techniky měkkých tkání k uvolnění svalů v hypertonu, k ovlivnění přítomnosti trigger pointů a k uvolnění fascií (Tsirikos et al., 2011, s. 858) dechová fyzioterapie, přesněji práce s dechovým stereotypem (Hromádková et al., 2002, s. 101 -102) utvoření svalového korzetu, který by umožňoval lepší plošné rozložení působících sil na nerovnoměrné stykové plochy obratlů, umožňující správné napřímení páteře (Kučera et al., 1998, s. 154) trénink napřimování páteře je nutný pro její správnou funkci a zachování pohyblivosti. Snahou je dosáhnout, co nejideálnějšího zakřivení páteře, samozřejmě respektujeme míru onemocnění. trupová stabilizace (Tsirikos et al., 2011, s. 858) aktivace dynamické neuromuskulární stabilizace zvýšení propriocepce z periferních částí těla a zlepšení rovnováhy pacienta – sensomotorika (De Mauroy et al., 2010, s. 3) nácvik správného sedu, stoje chůze a následné začlenění do běžného denního stereotypu pacienta (Zaina, 2009, s. 602)

41



trénink ADL a aplikace ergonomie do běžného denního života Weiss, Dieckmann a Gerner vytvořili skupinu 351 pacientů mezi 17. - 21. rokem, kteří trpěli určitým typem Scheuermannovy choroby. Zkoumali vliv terapie na intenzitu bolesti zad. Terapie těchto pacientů probíhala v rámci fyzioterapie, osteopatie a manuální terapie. Výsledkem bylo snížení intenzity bolesti v průměru o 16% - 32%, z čehož lze vyvodit pozitivní vliv fyzioterapie na toto onemocnění (Tsirikos et al., 2011, s. 858). Zvláště u bederního typu m. Scheuermann je velmi často přítomna bolest bederní oblasti, proto je v určitých momentech důležité cílit terapii právě na její odstranění (Weinstein et al., 2005, s. 500).

6.1.1 Vojtův princip reflexní lokomoce Na základě vlastních pozorování, vytvořil český neurolog Václav Vojta diagnosticko - terapeutický princip. Metoda je založená na neurofyziologickém a vývojovém podkladu, s cílem znovuobnovení vrozených fyziologických vzorů, které byly díky postižení mozku v dětství blokovány nebo díky traumatu ztraceny. Základní hybné vzory jsou podle Václava Vojty naprogramovány geneticky v centrálním nervovém systému každého jedince. Právě díky reflexní lokomoci je možné aktivovat CNS a vyvést ho z jeho porušené situace s cílem navození vrozených fyziologických pohybových vzorů. Celá metoda je založena na znalostech vývojové kineziologie. Vojtova metoda pracuje s tzv. reflexními vzory, které jsou typické pro časný věk dítěte. Technikou dle Vojty lze zasáhnout do geneticky kódovaného programu člověka a tím i do jeho řízení. Přesnou stimulací z periferie pomocí tzv. spoušťových zón se vyvolá jasně definovaná motorická dopověď. Tyto spoušťové zóny slouží k vyvolání automatických lokomočních pohybů, sám autor je označil jako reflexní otáčení a reflexní plazení. Díky přesnému nastavení těla do určité polohy a přesné aplikaci tlaku vyvoláme opět určitou motorickou reakci, která není nahodilá, ale zákonitá a pravidelná (Zounková et al. in Kolář et al., 2009, s. 265 - 272).

42



Samotnou reflexní lokomoci aktivujeme ve třech přesně definovaných polohách, a to vleže na břiše, na zádech, v kleku s maximální flexí v kolenou i kyčlích. Celkové cíle reflexní lokomoce: -

Nastolení fyziologických průběhů pohybů, dříve než tomu bude zabráněno rozvojem vzorů patologických, vzorů náhradních či vznikem nevratných deformit

-

Aktivace svalů ve správných pohybových vzorech, které dosud nebyly fyziologicky zapojovány, nebo nepracovali vůbec

-

Globální změny v dosavadním držení těla, zlepšení v přesunu těžiště, kvalitnější napřímení a vzpřimování páteře, koordinovanější držení těla a zlepšení celkové stability a rovnováhy

-

Terapie může u malých dětí, školáků a dospívajících pozitivně ovlivnit proces zrání a celkového růstu

-

Ovlivnění vegetativních funkcí a dýchání Při správné aplikaci dochází k ideální souhře skupin, které na sebe vzájemně

navazují. Jsou v tzv. svalovém zřetězení, svalová síla se rozšiřuje na celé tělo. Tato reflexní zřetězení jsou u pacientů s m. Scheuermann velmi důležitá. Umožňují svalové souhry, kterých sám pacient schopen není. Zapojují se svaly, které jsou u těchto pacientů zcela nebo částečně vynechány z celkového pohybového schématu. Velkou výhodou této metody je také přítomnost fáze napřímení trupu a tím i páteře v každé poloze, je to základní pohyb, ze kterého vychází všechny další fázické pohyby. Vliv napřímení je u m. Scheuermann velmi významný, u pacientů k němu dochází jen velmi zřídka. Díky utvoření opěrných bodů, může dojít ke změně polohy těžiště. Celý děj má dynamický charakter, pravidelně dochází ke střídání stojných a kročných fází na končetinách.

6.1.2 Dynamická neuromuskulární stabilizace dle Koláře (DNS) Koncept DNS dle Koláře je založen na aktivaci svalu v jeho posturálnělokomoční funkci. Celá metodika je založena na poznatcích z vývojové kineziologie. Při samotné aktivaci svalu nejde jen o jeho úpon a začátek, ale je nutná aktivita okolních 43



svalů pro tzv. stabilizační funkci, která následně umožní kvalitně vykonat chtěný pohyb. Tuto koaktivaci umožňuje právě dobrá funkce DNS (dynamické neuromuskulární stabilizace). CNS se snaží vykonávat většinu pohybů v tzv. centrovaném postavení v kloubu, což znamená, že kloubní plochy jsou v maximálním kontaktu a okolní síly působící na kloubní plochy jsou ideálně biomechanicky rozloženy a dochází k rovnoměrnému zatěžování podílejících se okolních struktur. Pokud dochází opakovaně k chybnému náboru svalů a stabilizaci určitého pohybu nebo polohy může dojít až k stereotypnímu přetěžování určité části pohybového aparátu. Dynamická neuromuskulární stabilizace páteře představuje souhru, která zabezpečuje stabilizaci během všech vykonávaných pohybů. Svaly DNS jsou aktivovány při jakémkoli statickém pohybu a doprovází každý cílený pohyb. Toto zapojení svalu do stabilizace je automatické bez našeho volního přispění. Na této stabilizaci se nikdy nepodílí jen jeden sval, ale vždy je to celý svalový řetězec (Kolář et al., 2005, s. 273). Stabilizační funkci pro pohyby páteře tvoří extenzory páteře ve spolupráci se svaly břišního lisu, které stabilizují páteř z přední strany (břišní svaly, bránice a pánevní dno). Předpokládá se, že insuficience stabilizační funkce svalů vede k nepřiměřenému zatížení kloubů a ligament páteře a tím k následné mikrotraumatizaci. Pro onemocnění m. Scheuermann je velmi důležitá aktivace DNS, který umožní centrované postavení v kloubech, zabrání nefyziologickému svalovému řetězení a tím i vzniku přetížení v organizmu. Pacienti s m. Scheuermann budou pravděpodobně mít pozitivní brániční test. Je dokázané, že většina těchto jedinců má inspirační postavení hrudníku, přetížené pomocné inspirační svaly a s tím i nedostatečnou funkci bránice. Významným důvodem k indikaci této metody u m. Scheuermann je možnost dosažení lepšího rozložení působících sil na dotykové plochy obratlů, díky tomu můžeme určitým způsobem zasáhnout do modelace strukturálních změn na dotykových plochách obratlových těl. Cvičíme napřimování a izolovanou pohyblivost páteře v jednotlivých segmentech, důležitá je správná funkce lopatek, při addukčním pohybu znemožňují napřímení páteře. Pacient s m. Scheuermann mají velmi omezenou schopnost napřímení páteře. Izolovaný pohyb v hrudní páteři je téměř nemožný, proto je toto cvičení velmi vhodné. Vznikem

44



kyfotického zakřivení dochází ke ztížené stabilizaci lopatek, bez které není možný kvalitní pohyb horní končetiny (Kolář et al., 2009, s. 233-246, Kolář P., 2006, s. 155- 170).

6.1.3 Klappovo lezení Terapeuticky se zde využívá lokomoce v kvadrupedální pozici, kdy dochází k odlehčení páteře a ke správnému proporcionálnímu vývoji zádového svalstva. Tato horizontální poloha je ochranná, odpočívající, preventivní i cvičební a je průpravou pro bipedální chůzi. Slouží k mobilizaci páteře a ke korekci jejích vadných zakřivení a k zlepšování svalové síly, koordinace a vytrvalosti (Pavlů, 2003, s. 200). Princip cvičení spočívá v rozložení páteře mezi 4 body opory se současnou lokomocí - lezením, s přímým vlivem na rotabilitu a protažení páteře s posílením svalového korzetu. Cvičení přizpůsobujeme vždy individuálně pacientovi, ale jsou dané zásady, kterých je nutné se držet: vycházíme vždy z přesně nastavené počáteční pozice, pohyb má být plynulý a pomalý s využitím tlaku končetin do podložky v kročné fázi. Snažíme se vždy dodržet zevní rotaci a mírnou abdukci v kořenových kloubech s napřímením celé páteře. Dříve to bylo velmi statické cvičení, ale dnes se přechází na volbu dynamickou, kdy se do tohoto konceptu přidávají i složky z vývojové kineziologie. Důraz se dává i na dechový stereotyp (Kolář et al. in Kolář et al., 2009, s. 446).

Tato metoda je pro terapii m. Scheuermann velmi vhodná. Díky kvadrupedální lokomoci mizí statické zatížení páteře a je umožněna větší rotace. Důraz je kladen na dechový stereotyp, současně s pohybovými nároky jako je to v běžném životě, což je zásadní (Kolář et al. in Kolář et al., 2009, s. 446).

45



Obrázek č. 13 Hadovité vlnění (http://ejercicios-terapeuticos.blogspot.com/p/ejercicios-de-klapp.html)

Obr. č. 14 Nízká poloha (stejný zdroj viz obr. č. 13) U Klappova lezení se snažíme zaujmout spíše nižší polohy, ve kterých se lépe dostaneme do oblasti hrudní páteře (Weiss et al., 2003, s. 40).

6.1.4 Metoda dle Schrottové Katharina Schrottová původně vycházela z empirického poznání, podle něhož se trup skládá ze tří zhruba pravoúhlých bloků, které stojí nad sebou (Pavlů, 2003, s. 205). 1. Pánevní (začíná podbřiškem a končí spodními žebry) 2. Hrudní (začíná od dolní třetiny žeber do výše Th6) 3. Ramenní (od výše ramen k mandibule) (Kolář et al. in Kolář et al., 2009, s. 446) V sagitální rovině jsou tyto bloky již ve fyziologické kyfóze mírně posunuty a lehce klínovitě pozměněny, zatímco při větší kyfóze je posunutí bloků a jejich klínovité formování ještě viditelnější. Klínovité zformování postižených bloků a rotování

46



obratlových těl vede ke snížení výšky páteře a omezení pohyblivosti žeber, což nepříznivě ovlivňuje dýchací funkce. V terapeutickém přístupu je prováděna korekce nikoli hlavních zakřivení v oblasti žeber, ale je zahajována v oblasti nohou, pokračuje dolními končetinami a rovněž oblastí pánve. Tzn., že dochází ke korekci pacienta zdola směrem vzhůru. Při samotné terapii využíváme následující terapeutické prostředky: Aktivní prodloužení ve směru podélné osy Cílená korekce postavení pánve Cvičení svalů při derotačním postavení než je deformita Cílené dechové cvičení při derotačním postavení V rámci samotné terapie dbáme na pacientovo vlastní uvědomění si korigovaného a vzpřímeného držení. Pacient je edukován, aby byl schopen integrovat toto držení do denních aktivit, mezi něž patří např. sezení, stání, chůze a také cvičení doma. Pacienti s m. Scheuermann mají velmi zhoršené vnímání vlastního těla, je proto nedílnou složkou terapie učit je prožívat správný vzpřímený stoj, samozřejmě s ohledem na možnosti kvality provedení u této diagnózy. Součástí léčby je také nácvik vhodného způsobu dýchání, vedoucí ke korekci nepříznivých dechových vzorů, jež mohou přispívat k progresi onemocnění. Důležitým bodem terapie je aktivní stabilizace, trénované během fáze výdechu ve formě izometrických svalových kontrakcí. (Pavlů, 2003, s. 205-207)

6.1.5 Postizometrická relaxace Postizometrická relaxace (PIR), patří do kategorie neuromuskulárních technik založených na neurofyziologickém podkladě. Je zaměřena na svalové spazmy, zejména spoušťové body ve svalech tzv. trigger points (TrPs). Pro aktivaci vláken obsahující TrPs, vyvíjí pacient při volní kontrakci jen velmi malou sílu. V terapii užíváme efekt postfacilitačního útlumu.(Lewitt, 2003, s. 230 - 232). 47



Tato metoda je velmi efektivní u přetížených svalů. Po krátké době dochází k uvolnění a přetížených svalových vláken, ke zvýšení rozsahu pohybu a může dojít i k odstranění bolesti. U m. Scheuermann využívají PIR nejčastěji na mm. pectorales, mm. scaleni, mm. sternocleidomastoidei, m. trapezius, m. levator scapulae, m. iliopsoas, m. erector spinae a ischiokrurální svaly.

6.1.6 Dechové techniky Samotné dechové techniky jsou součástí plicní rehabilitace a u m. Scheuermann také nezbytnou terapeutickou činností. Pacient má často změněn správný dechový stereotyp, obvykle mají inspirační postavení hrudníku a také přetížené pomocné inspirační svaly. Hromádková a kol. doporučují využívání prvků dechové gymnastiky ke zlepšení dynamiky hrudníku a správné korekci dechového rytmu u Scheuermannovy kyfózy (Hromádková et al. 2002, s. 101-102). Pro ovlivnění dechového vzoru můžeme využít měkké a mobilizační techniky a také metody založené na neurofyziologickém podkladu. (Smolíková et al., 2010).

6.1.7 Mobilizační techniky Mobilizační techniky jsou součástí manipulační léčby. Cílem, je obnovit kloubní vůli, která umožňuje fyziologické rozsahy v kloubech. Při samotné terapii využíváme tzv. předpětí, prvního lehkého odporu. Po dosažení předpětí (bariéry) máme v zásadě dvě možnosti, jak obnovit normální pohyblivost: a) Pérujícím pohybem, častěji vyčkáváním při bariéře za velmi mírného tlaku dosáhnout fenoménu uvolnění, tj. normalizace bariéry - mobilizaci b) Z dosaženého předpětí provedeme náraz, tj. nárazovou manipulaci (Lewitt, 1996, str. 171-172) U pacientů s m. Scheuermann provádějí mobilizaci páteře, zejména střední hrudní a bederní oblasti. Dle Koláře (2009, s. 448) se páteř v této oblasti pohybuje ,,en bloc “. Mobilizace žeber a páteře mohou následně umožnit pacientovi zvýšenou segmentální hybnost a tím zvýšit celkový rozsah pohybů páteře.

48



6.1.8 Spirální dynamika Spirální dynamika je anatomicky a funkčně podložený pohybový a terapeutický koncept. Usiluje o poznání časových a prostorových sledů optimální koordinace lidského pohybu a jejich integraci do každodenních i výjimečných pohybových aktivit. Koncept vychází ze znalosti struktury šroubovice jako základního strukturálního elementu pohybového aparátu člověka. Trup představuje dvojitou spirálu, což umožňuje spirálovitě- šroubovité pohyby doprava a doleva. Horní a dolní končetiny tvoří jednoduché spirály, které jsou vyvinuty v protichůdném směru. Základem správné terapie je důkladné vyšetření pacienta. Hodnotíme kvalitu držení těla a celkovou pohybovou koordinaci u běžných denních aktivit. Na základě vyšetření se provádí terapie, postupující od jednoduchých pohybů ke komplexním celkům. Pacient je veden k uvědomění si prováděných pohybů a jejich následné fixaci. Na závěr jednotlivých lekcí se obvykle sestaví několik cviků pro domácí cvičení. Účelem je spojení učebního obsahu s konkrétní běžnou činností.

6.1.9 Škola zad Cílem tohoto konceptu je jak primární, tak i sekundární prevence především u funkčních i degenerativních onemocnění páteře. Metodika vychází z poznatků o vlivu držení těla na meziobratlové ploténky. Jedná se o didaktické metodické postupy, kdy je snahou vyloučit nebo alespoň kompenzovat takové držení těla v běžném denním životě, které vyvíjí vysoké zatížení na meziobratlové disky. Heslem je dosažení co, nejekonomičtější zatěžování kloubů. Náplň terapie: protahovací, posilovací a automobilizační cvičení za účelem zvýšit kloubní hybnost, zlepšit koordinaci, nácvik správných pohybových stereotypů, nácvik základních denních činností jako je sed, vstávání, ohýbání a zvedání břemen. (Pavlů, 2003, s. 213-215)

6.1.10

Metoda Roswithy Brunkow

Terapeutický koncept R. Brunkowové je založen na cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců, která umožňuje zlepšení funkce oslabeného svalstva, stabilizační

49



trénink pro páteř a končetiny, bez nežádoucího zatěžování kloubů a reedukaci správných pohybů. Autorka sama na sobě pozorovala, že při izometrickém napínání rukou a nohou se aktivace svalů postupně rozšiřuje do celého trupu a i k hlavě. Brunkowová se snažila přes pasivní a později i aktivní nastavení končetin v opoře aktivovat svalové řetězce a tím docílit napřímení celého trupu. Určitým způsobem vychází z vývojové kineziologie, při výběru vzpěrných reakcí respektuje jednotlivé stupně motorického vývoje dítěte, využívá však pouze dílčí prvky postury při výchozích postaveních. Terapeutickým základem jsou tzv. vzpěrná cvičení a izometrická vzpírání. Např.: u vzpěrných cvičení maximálně užíváme dorsální flexi na rukou a na nohou. Tato flexe aktivuje svalové řetězce, kdy punctum fixum leží proximálně a aktivace postupuje z distálních částí končetin proximálním směrem. (Pavlů, 2003, s. 133 - 136)

6.1.11

Brügger koncept

Koncept švýcarského neurologa Dr. Aloise Brüggera představuje ucelený terapeutický a diagnostický přístup k funkčním poruchám pohybového systému. Objevil souvislost mezi bolestí a jejím možným funkčním podmíněním. Zabýval se také studiem sternosymfyzálního zátěžového držení, definováním tendomyóz, které představují reflektorické změny v artromuskulárním systému. Poté definoval, nociceptivní somatoblokující efekt“ jako základní patofyziologický princip pro diagnostiku a terapii funkčních onemocnění pohybového aparátu. Základní myšlenky Brüggerova konceptu: a) Působením

patologicky

změněných

aferentních

signalizací

dochází

v

artromuskulárním systému ke vzniku reflektorických ochranných mechanizmů (NSB) b) Ty vyvolávají ochranné reakce ve formě artrotendomyotických reakcí a tím dochází ke změně fyziologických průběhů pohybů a držení, takže se stávají neekonomickými

50



c) Cílem terapie je tuto patologickou aferentaci určit a poté eliminovat, aby se obnovilo fyziologické držení d) V centru konceptu je vzpřímené držení těla charakterizované torako-lumbální lordózou, sahající od Th5 po os sacrum Cílem diagnostiky je určení patologických aferentních vlivů, tzv. rušivých faktorů, k tomu používáme – anamnézu, inspekční a funkční vyšetření, které hodnotí návykové držení a držení korigovaného stoje. Mezi další vyšetřovací přístupy patří Th5 pružení, které hodnotí pevnost páteře, klopení pánve vpřed a retropozici ramen. Základní prvky terapeutického postupu: a) Korekce držení těla - model tří ozubených kol - klopení pánve vpřed, zvednutí hrudníku a protažení šíje

Obrázek č. 15 Brüggerův sed (Kolář et al., 2009) b) Přípravná opatření – polohování s obkládáním 4 klíčových oblastí (sternokostální skloubení, extenzory šíje, bederní páteř a oblast symfýzy

51



a adduktorů stehen) za současného využit speciálních tepelných aplikátorů (termoforů) k celkové relaxaci c) Pasivní terapeutické přístupy – aplikace horké role k ovlivnění mikroedémů (OGE), vzniklých v důsledku opakujících se pohybů d) Aktivní terapeutické přístupy – agisticko - excentrické kontrakční postupy (AEK), cílem je zlepšit schopnost excentrické kontrakční schopnosti svalových skupin, tím vytvořit synergii agonistických a antagonistických svalových skupin. Dále pak cvičení s therabandem, který umožňuje střídavou excentrickou a koncentrickou kontrakci. Nácvik všedních denních činností (ADL) a integraci vzpřímeného držení těla do běžného života. Poslední částí jsou tzv. aktivní cviky a terapeutická chůze dle Brüggera. (Pavlů in Kolář et al., 2009, s. 278 - 280)

6.1.12

Sensomotorická stimulace (SMS)

Tato metodika vychází ze vzájemné provázanosti aferentních a eferentních impulzů při řízení pohybu. Klade se důraz na facilitaci pohybu z chodidla. Aference se zvyšuje skrze facilitací kožních exteroceptorů a proprioceptorů ze šlach, svalů a kloubů. Snažíme se facilitovat hluboké svaly planty, především pomocí vytvoření tzv.: malé nohy, díky kterým jde do CNS více informací o aktuálním nastavení segmentu. Začínáme cvičením vsedě, cílem je dovést pacienta do cvičení ve stoji, aby mohlo dojít k provázání cvičení s běžnými denními činnostmi. Metoda vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení: Prvním stupněm je budování nového pohybového programu pomocí opakování právě naučeného prvku korové řízení. Tato fáze učení je velmi náročná a únavná. Mozek postupně přenáší informace z korové do podkorové oblasti, kde dochází k automatizaci. Pohybové programy řízené subkortikálně dovolují rychlejší nastartování pohybu. Nově nabitý program se velmi špatně přetváří, proto je nutné dbát v první fázi na kvalitu provedení. K celkovému nácviku se používají pomůcky, jako jsou kulové a válcové úseče, balanční sandály, točna, fitter, minitrampolína a balanční míče.

52



Ve vztahu k m. Scheuermann sensomotorická stimulace zlepšuje držení těla, umožňuje zlepšit stabilizaci trupu ve stoji, upravuje poruchy rovnováhy zejména ve vztahu k přenesenému těžišti těla směrem dopředu. Pacienti s m. Scheuermann celkově trpí sníženou aferencí. Cílem SMS je zvýšení aference z distálních částí těla a zvětšit počet impulzů přicházejících do CNS (Pavlů, 2003, s. 126-127, Veverková et al in Kolář et al., 2009, s. 272-274).

6.1.13

Spinální cvičení

Dle Koláře jsou vhodná cvičení, kde se využívá zejména rotační komponenty páteře (Kolář et Kolář et al., 2009, s. 448). Dochází zde k protažení krátkých zádových svalů a zádových fascií, které bývají velmi často zkrácené. Spinální nebo krouživé (torzní) cvičení páteře patří mezi nejúčinnější a proto často využívané při jejích bolestech. Cvičíme je v pohodlné poloze v lehu na zádech nebo na břiše v sérii 8 cviků v jednotlivé poloze. Cvičení ovlivňuje i okolní nervové pleteně, které mají důležitou funkci v činnosti vnitřních orgánů. Jedná se o velmi jednoduché a nenáročné cviky. Obvykle se snažíme cvičit do bolesti i přes sníženou pohyblivost. U m. Scheuermann je velmi důležité provádět rotační cvičení, zejména kvůli zachování pohybové rotační komponenty páteře, neméně pak z důvodu protahování zádových fascií.

Obrázek č. 16 cvik č. 7 na břiše

Obrázek č. 17 cvik č. 5 na zádech

(http://sluncenakopci.blog.cz/0908/spinalni-cviky)

53



6.1.14

Relaxační techniky

,,Relaxovat, znamená snížit duševní a fyzické napětí těla“ (Smolíková et al., 2010, s. 59). Jakékoli zdravotní problémy se projektují ve změně svalového napětí, proto cílem těchto technik je vlastní uvědomění si zvýšeného napětí v příčně pruhovaném svalstvu a následné vědomé uvolnění. Tato volní relaxace je spojená s pocitem volnějšího dýchání a s celkovou psychickou pohodou. Prostřednictvím duševní relaxace dochází ke snížení napětí ve svalech. Cílem je naučení se rozdílu mezi svalem relaxovaným a napjatým. Relaxaci je vhodné zahájit např. masážním hlazením či protažení kůže a podkožního vaziva. Mezi nejznámější techniky patří Schultzův autogenní trénink (Smolíková et al., 2010, s. 59-60).

6.1.15

Feldenkreisova metoda

Podstatou metody je uvědomělé vnímání a ovládání pohybů a poloh jednotlivých částí těla. Feldenkreisova metoda není orientována na projevy nemoci, ale na rozšíření pohybového potenciálu. Feldenkreis vychází z myšlenky, že jednáme dle obrazu, který jsme si o sobě sami vytvořili a tím pádem používáme své tělo na základě zkreslených informací. Čím více se naše představa přibližuje k realitě, tím jsou naše pohyby účelnější a přesnější. Cílem metody je zlepšit časoprostorovou koordinaci a naučení se vykonávat pohyb při co nejmenším úsilím, s co největší účinností. Celkově jde o co nejlepší zkvalitnění pohybu. V praxi se metoda provádí dvěma způsoby: - uvědomění si svého těla pomocí pohybu. Jde o vědomé vnímání a ovládání částí těla na pokyny terapeuta. Postupuje se z nižších poloh do vyšších pomocí několikrát opakovaných, snadných a pomalých pohybů nejprve v jednotlivých a poté i ve více tělesných segmentech. - funkční integrací, kdy se snažíme pomocí aktivních i pasivních jemných dotyků a pohybů naučit jedince vnímat rozdílné pohybové situace a docílit tak maximálního uvolnění (Lepšíková in Kolář et al., 2009, s. 275 - 276).

54


6.2


Fyzikální terapie O aplikaci fyzikální terapie (FT) u m. Scheuermann se z odborné literatury

dozvídáme jen velmi málo, protože neexistují podrobnější studie zabývající se léčbou onemocnění pomocí fyzikální terapie. Pro úplnost práce zde přesto uvádím souhrn možných léčebných postupů z oblasti FT. Fyzikální léčba se necílí na onemocnění jako takové, ale je zaměřeno na léčbu jednotlivých symptomů a potlačení bolesti. V úvahu musíme brát vždy aktuální stav pacienta a podle toho zaměřit terapii a mít na mysli kontraindikace k jednotlivým procedurám. Výčet terapií je stručný a zaměřuje se především na účinky jednotlivých aplikací vztahujících se k problematice juvenilní kyfózy. Celková aplikace tepla Teplé koupele - nejvhodnější aplikací z výběru teplých koupelí je koupel o teplotě 37 - 38°C. Dochází zde k výrazné relaxaci příčně pruhovaných svalů a tím k uvolnění svalů v hypertonu či k uvolnění stažených kloubních pouzder (Poděbradský et al., 1998, s. 66). Aplikaci celkového tepla můžeme využít při následném aktivním či pasivním cvičení (Capko, 1998, s. 78), kdy jsou struktury uvolněnější a je možné kvalitnější protáhnutí svalů nebo lepší uvědomění si provedení pohybu, což je při terapii m. Scheuermann velmi podstatné. Déletrvající teplé procedury působí celkově relaxačně (Poděbradský et al., 1998, s. 66), díky tomuto můžeme alespoň krátkodobě dosáhnout celkové relaxace příčně pruhovaných svalů. Subakvální masáže - velmi vysoký efekt mají na snížení či odstranění celkových myalgií. U m. Scheuermann pak zejména na snížení bolesti v bederní oblasti. (Capko, 1998, s. 82) Lokální aplikace tepla Mezi hlavní účinky lokálního tepla ve vztahu k m. Scheuermann patří uvolnění ligament, fascií, kloubních pouzder a dalších vazivových struktur, spasmolytický účinek na kosterní i hladké svalstvo, analgetický účinek, zrychlení resorpce patologických infiltrátů v tkáních, zejména ve vazivu. Dále pak účinek myorelaxační, kdy je

55



nespornou výhodou možnost zacílení aplikace přímo na hypertonická či spastická svalová vlákna (Poděbradský et al., 1998, s. 20). Mezi nejpoužívanější procedury využívající lokální aplikace tepla patří: parafínové zábaly, vlhké horké obklady, termofory, solux, peloidní zábaly a obklady. (Capko, 1998, s. 93 - 99)

Fototerapie Z oblasti fototerapie stojí za zmínku infračervené záření (IR) typu A. Mezi jeho největší účinky patří hyperémie dané oblasti a tepelný účinek ve tkáních, který má analgetický a spasmolytický účinek (Poděbradský et al, 1998, s. 139). Nejedná se jen o vliv lokální, ale díky reflexní vasodilataci se účinky přenáší na mírně vzdálené oblasti těla (Capko, 1998, s. 111).

Elektroterapie Mezi nejvyužívanější proudy k navození analgetických a spasmolytických účinků patří diadynamické proudy střídající se v dlouhé periodě (LP), využívající se například u myalgií, lumbalgií a kontraktur. Dále pak Träbertovy proudy, které mají také vysoký analgetický účinek, jehož výhodou je velmi často okamžitý nástup. Proudy TENS (transkutánní elektrostimulace) snižují vnímání bolesti díky dráždění nervů na různých úrovních nervového systému, přesněji přes teorii vrátkového systému. Velmi účinně tak působí k uvolnění svalů v hypertonu. Magnetoterapie- v dnešní době jedna z nejvyužívanějších a nejdostupnějších fyzikálních terapií. Mezi její hlavní účinky patří analgetické, spasmolytické a myorelaxační působení. Často popisovaným dějem je právě myorelaxační účinek na hypertonické paravertebrální svaly, které jsou u m. Scheuermann výrazným problémem. Díky zlepšené perfuzi dochází i k rychlejšímu odplavování kyselých metabolitů z tkání způsobujících bolestivé dráždění (Capko, 1988, s. 211 - 214).

6.3

Korzetoterapie Je velmi málo studií potvrzujících či vyvracejících účinnost korzetoterapie. Studie

vychází z velmi rozličných kritérií, nemají dostatečné kontrolní skupiny pro spolehlivé

56



závěry (Weiss et al., 2009, s. 5). I přesto je korzetoterapie velmi doporučována pacientům s neukončeným kostním růstem (Tribus, 1998, s. 41). Korzetování je velmi efektivním konzervativním způsobem pro děti nebo adolescenty, kteří dosud nemají ukončený kostní vývoj a dochází u nich k progresi deformity (Hart et al., 2010, s. 368). Zároveň však Sachs et al. poukázali na velmi nízkou úspěšnost korzetování u křivek větších než 75° (Ali et al., 1999, s. 73). Nejvyšší efektivita nošení korzetu je u pacientů, u kterých se velikost zakřivení pohybuje v rozptylu mezi 55° až 80° a u takových, kteří mají neukončený kostní růst (Lowe et al. 2007, str. 118). Je všeobecně uznávaným faktem, že korzetování či nošení tzv. odlitku je neefektivní u pacientů, kteří mají hodnotu Risserovy zóny na st. 4 - 5 (Arlet and Schlenzka, 2005, s. 820). Významnými indikacemi k zahájení korzetoterapie jsou: křivka pohybující se mezi 55° a 80° (Hart et al., 2010, s. 368) negativní kosmetické aspekty Hlavním cílem samotné korzetoterapie je udržování dosavadního stavu deformity a také prevence před vznikem progrese deformity. Součástí je snaha o změnu rozložení sil na dotykových plochách obratlů pomocí užití heyperextenčních sil. Na tomto principu je právě korzetoterapie založena (Hart et al., 2010, s. 368). Pravidelným a správným nošením korzetu lze předcházet zhroucení dalších předních částí obratlových těl. Pacienti trpící Scheuermannovou kyfózou, kteří nosí korzet, musí být pravidelně klinicky a rentgenologicky sledování každých 6 měsíců, dokud není ukončen kostní růst (Hart et al., 2010, s. 368). Tyto kontroly slouží k zhodnocení efektivnosti korzetoterapie. K dosažení, co nejlepších výsledků je nutná kontinuální péče ortopeda i ortotika. Známkou efektivního nošení korzetu je zastavení progrese deformity.

6.3.1 Typy korzetů Milwaukee korzet – korzet doporučován zejména pro kyfózy lokalizované v hrudní páteři, které mají vrchol v oblasti Th8 a výše. Jedná se o jedinou ortézu, která dokáže efektivně využít trojbodou korektivní sílu centrovanou na vrcholný

57



obratel zakřivení ve střední hrudní páteři. Korzet také snižuje lumbální lordózu a pomáhá ke korekci negativní sagitální nerovnováhy (McIntosh et al., 2007, s. 538). Torakolumbosakrální ortéza (TLSO) – aplikovaná na deformity, kdy je vrchol v úrovni Th9 a níže. Obvykle užívaná s pomocnými předními sternálními nebo podklíčkovými podpěrami k zajištění extenčního momentu směřovaného do oblasti vrcholu (Mc Intosh et al., 2007, s. 538). Užívá se při léčbě dolní hrudní, torakolumbální a lumbální kyfózy. Stejně jako Milwaukee korzet zmenšuje bederní lordózu. Lumbosakrální ortéza (LSO) – velmi dobře koriguje bederní lordózu a tím, nutí pacienta k aktivnímu držení mimo kyfotické zakřivení hrudní páteře. Zdá se být efektivní při korekci flexibilních kyfóz a kyfóz se zakřivením menším než 70°. Nelze ji použít u přítomných kontraktur ischiokrurálních svalů. V tom případě by mohlo dojít ke ztrátě stability jedince a také ke vzniku kompenzačního, ale o to horšího zakřivení v jiné části páteře. U závažnějších případů, kdy není korzetování efektivní se přechází k utvoření tzv. individuálního odlitku, který je velmi náročný na nošení, ale zato velmi efektivní na korekci hrudní hyperkyfózy. Doba nošení se pohybuje kolem 6 - 9 měsíců a poté se přechází na nošení typických korzetů pro další podporu korekce zakřivení, dokud nedojde k ukončení růstu (Hart et al., 2010, s. 368).

6.3.2 Doba nošení Doba nošení je velmi individuální. Závisí na velikosti deformity, přítomnosti dalších problémů a předešlé léčbě. Pro korekci deformity se změnou na RTG snímku se nabízejí 2 varianty nošení: nošení na plný úvazek - 22 hodin denně a nošení na úvazek částečný - 12 hodin denně. Volba délky terapie spočívá na vážnosti deformity. Korzet by měl být vždy nošen dle režimu předepsaného ortopedem do doby kostní zralosti, což je v průměru u žen kolem 14 roku u mužů kolem 16 let (Hart et al., 2010, s. 368). Během celodenního nebo i částečného nošení je korzet možné odejmout pouze pro účely cvičení a mytí. V určitých případech zlepšení se korzet nosí už jen na spaní.

58


6.4


Chirurgická léčba Chirurgická léčba je tím jediným prostředkem, jak významně zlepšit deformitu

spojenou s m. Scheuermann (Hart et al., 2010, s. 368). Ostatní konzervativní možnosti pouze udržují současnou deformitu a snaží se zabránit její progresi. Cíle chirurgické léčby jsou zastavení progrese křivky, korekce deformity a úleva od bolesti (Ali et al., 1999, s. 74). Operační léčba by měla být u většiny případů indikována ne z důvodu vlastního postižení obratle, ale kvůli vážnějším strukturálním deformitám páteře, např.: výrazná lordosa či deviace osy páteře. Chirurgická léčba Scheuermannovy nemoci je určená pacientům s: -

ukončeným kostním růstem

-

progresivní či rigidní křivkou měřící nad 70°- 75° s přetrvávajícími bolestmi zad

-

těžko přijatelným vzhledem

-

neurologickou symptomatologií (Hart et al., 2010, s. 368) Dle Loweho et al. by kyfóza nikdy neměla být chirurgicky zmenšena o více než

50% původního zakřivení, aby nedošlo k následným neurologickým komplikacím. Předcházíme tím také vzniku kompenzační hyperkyfózy v torakolumbálním přechodu (McIntosh et al., 2007, s. 539). Před samotnou operací je nutné vyloučit výhřez disku v hrudní páteři, přítomnost epidurální cysty nebo zúžený páteřní kanál (Arlet et al., 2005, s. 821). Biomechanické principy korekce kyfotického zakřivení zahrnují prodloužení a stabilizaci předního sloupce páteře a zkrácení a stabilizaci zadního sloupce páteře (McIntosh et al., 2007, s. 539).

6.4.1 Možnosti chirurgických přístupů Fúze obratlů – spojení obratlů - horní limit pro fúzi obratlů zahrnuje horní obratel, který je nakloněn do kyfotického zakřivení, což prakticky znamená fúzi až k obratli Th2. Posledním článkem spojení by měl být první meziobratlový prostor

59



v bederní páteři. Snažíme se utvořit tzv. stabilní páteř pomocí stabilních obratlů (McIntosh et al., 2007, s. 539). Přední přístup korekce a fúze obratlů – je vhodnější u vážnějších a tužších zakřivení přesahující hranici 75°. Samotnému přednímu přístupu předchází přístup zadní a artrodéza (Hart et al., 2010, s. 368). Pokud zvolíme tuto metodu, jedná se o stupňový či dvoustupňový přístup, oba dva kroky jsou vykonány v jeden den za pomocí užití různých typů instrumentárií. Chirurgické uvolnění zahrnuje rigidní vrcholné segmenty, v závažnějších případech i celou hrudní páteř. Uvolnění je prováděno pomocí pravostranné torakotomie nebo torakoskopie. Kostní štěp je umístěn do každého meziobratlového prostoru. Někdy může dojít ke kombinaci předního i zadního přístupu, což chirurgům umožní lepší stabilizaci páteře (McIntosh et al., 2007, s. 539). Torakotomie - přední přístup skrz hrudník, měl by být rovnoběžný s žebrem, které vede k nejvyššímu segmentu zakřivení. Obsah meziobratlových prostor je odstraněn a s ním i apofýza s koncovými ploténkami obratlů. Následně dochází k nahrazení kostním transplantátem z resekovaného žebra (McIntosh et al., 2007, s. 540). Torakoskopie - méně invazivní metoda než torakotomie. Jednou z možností je video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) (Hart et al., 2010, s. 368). Jedná se o torakoskopickou diskektomii přístupem skrze ventrální hrudník. Operatér odstraní 5 - 6 horních meziobratlových disků s dotykovými plochami obratlů a nahradí je kostním štěpem. Klinické testy prokazují stejnou korekci jako u torakotomie. Výhodou je kratší operační čas a menší vstupní rána (McIntosh, 2007, s. 540). Zadní přístup korekce a fúze obratlů – vhodný u více pohyblivých křivek a menších než 70° (Hart et al., 2010, s. 368). Fixace páteře je prováděna v poloze na břiše pomocí fixačních háků a šroubů. Jde o třísloupcovou podporu, která zajišťuje multisegmentální kompresi a extrémně jistou konstrukční stabilitu páteře. Typická zadní konstrukce zahrnuje minimálně 8 zpevněných segmentů pod a nad vrcholem kyfózy. Vzájemně jsou nejčastěji propojeny dvěma tyčemi

60



rovnoběžnými s páteří, zpevňující její sagitální stabilitu (McIntosh et al., 2007, s. 542). Problémem je, že kromě vážných neurologických obtíží zde neexistují vědecky podložená přesná kritéria k indikacím operační léčby (Arlet et al., 2005, s. 820). Ze studií je patrné, že s chirurgickou intervencí se zvyšuje nebezpečí ohrožení života (Weiss et al., 2009, s. 15). Existuje shoda, že intervenční léčba je potřebná v nejzávažnějších případech, protože konzervativní terapie je sama o sobě velmi efektivní. Tento předpoklad není dosud vědecky potvrzen. Nese s sebou velmi výraznou intervenci do lidského těla a také ztrátu určitých fyziologických funkcí a rozsahů páteře (Zaina et al., 2009, s. 600). Mezi možné pooperační komplikace můžeme zařadit plicní embolie, infekce, cévní poškození, pseudoartróza, ztráta korekce křivky, hemotorax, pneumotorax, bolesti zad a neurologické komplikace (Poolman et al., 2002, s. 562).

61


7


ZÁTĚŽ A POHYBOVÁ AKTIVITA Správná volba pohybových aktivit je nedílnou součástí konzervativní terapie u m.

Scheuermann, proto je velmi důležité umožnit pacientům především v dětském období dostatek pohybu. Adekvátní aktivita je hlavním prostředkem komplexní léčby (Kučera a kol., 1998, s. 154). Důležitou roli při terapii hrají režimová opatření. Za předpokladu probíhajícího floridního stádia je třeba zcela omezit pohybové aktivity - to je jediný případ, kdy je nezbytné fyzické aktivitě bránit. Vhodný pohyb vede především k rozvoji svalové i vazivové složky pohybového aparátu. Proto se ve všech obdobích doporučuje pohybovým aktivitám (PA) nevyhýbat, a naopak vyhledat všechny dostupné a vhodné možnosti, samozřejmě až na výjimky určitého období. Pacientovi v dětském věku je nezbytně nutné zajistit dostatečný pohyb nejen ve volném čase, ale i v průběhu vyučování. Dlouhodobé statické sezení je typickým nevhodným stereotypem s rizikem lokálního přetížení. Velkým problémem ve floridním období je právě statické zatěžování, které působí nepříznivě na růst obratlových těl. Protažení během školní hodiny by mělo být samozřejmostí. Bez možnosti protažení či kompenzace se mohou velmi záhy objevovat bolesti zad s následným vznikem strukturálního poškození povrchu jednotlivých obratlů. Právě bolesti zad po delší jednostranné zátěži (dlouhé stání, sezení, dlouhé pochody, nošení břemen, zejména školních brašen) vedou k nutnosti vyhledání lékaře (Kučera et al., 1998, s. 152). V době reparačního stádia se zaměřujeme na složku vytrvalostní a rychlostní. Zvyšování kondice organismu je základní potřebou tohoto období (Kučera et al., 1998). Důraz klademe také na utvoření svalového korzetu, který pomáhá ideálně rozložit síly na celé tělo. Právě funkční svalový korzet pomáhá snižovat přímé působení na již tak zmenšenou dotykovou plochu obratle. Daná pohybová aktivita by měla být přiměřená aktuálnímu stavu a věku dítěte. Mezi sportovními činnostmi se snažíme vyhýbat skokům, doskokům, statickým polohám či cvičením se závažími, proto nejsou doporučovány gymnastické cviky, bojové sporty (judo), tenis, odbíjená a musíme být opatrní i při košíkové (Kučera et al., 1998, s. 153). Plavání patří mezi rozporuplné sporty, nejsou doporučované styly jako prsa či delfín. Velmi vhodným stylem je však znak. Pohybová aktivita příznivě působí 62



na celkový rozvoj a osifikaci skeletu pacienta. Dochází ke stimulaci kostních buněk (osteoblastů). Při sebemenším podezření na toto onemocnění se absolutně zakazují všechny jednostranné sporty, jednostranné cviky s rizikem mikrotraumatizace. Celkově lze shrnout, že diagnóza m. Scheuermann vyžaduje celoživotní pohybovou stimulaci v adekvátním množství a v nepřetěžující formě.

63



KAZUISTIKA A. ANAMNÉZA Jméno: J. K. Datum narození: 17.2. 1994 Rodinná a.: v rodině nikdo neudává bolesti zad od dětství, bez diagnostiky m. Scheuermann ve dvou generacích Sociální a.: žije s rodiči, student všeobecného gymnázia, denně sedí ve škole cca 8 hodin, doma pak při učení nebo u počítače další 3 - 4 hodiny Sportovní a.: absolvuje běžnou TV ve škole, v zimě lyžuje a v létě plavání, a to všechny styly pod vedením trenéra Farmakologická a.: žádná Osobní a.: negativní, váží 75 kg, měří 178 cm N. O.: diagnóza m. Scheuermann, posturální změny znatelné již od 12 let věku, v 15- ti letech byla doporučena korzetoterapie po dobu 6 měsíců na 24 hodin denně. Korzetoterapie po 6 měsících ne příliš úspěšná, volba odlitku- nošen po dobu 3 měsíců na 24 hodin denně, korzet i odlitek byl sundáván pouze na mytí, cvičení a plavání. Rehabilitaci proděl současně s nošením korzetu a odlitku. Po sundání už nikdy na RHB nechodil, edukace ke cvičení proběhla, ale nyní si z toho nic nepamatuje. Doma necvičil, ani rodiče ho k tomu nevedli. V současné době jako největší problém udává bolest šíje, ztuhlost Cp po ránu. Žádné jiné obtíže neudává, žádná bolest beder, hrudní či mezilopatkové oblasti. Posun těžiště dopředu nevnímá jako problémový. Omezenou pohyblivost páteře subjektivně jako problém také nedefinuje. Pouze po delší chůzi jej bolí chodidla. Jeho kyfotická křivka dle Cobba ukazuje zakřivení 64° a vrchol je lokalizován v hrudní páteři do oblasti mezi Th8 - Th11.

64



B. VYŠETŘENÍ

1. Statické Aspekce I. Zpředu Plochonoží obou DKK, planovalgózní postavení pat- LDK více, LDK v předsunutém držení, obě DKK ve vnitřních rotacích- zejména PDK, valgotizace a vysoké postavení obou čéšek- více P, zvýšené napětí v m. rectus femoris, mírné flekční držení díky zkrácenému m. ilopsosatu, rotace pánve L SIAS (spina iliaca anterior superior) je výše postavená než-li pravá SIAS a levá SIPS ( spina iliaca posterior superior) je níže než pravá SIPS, torakobrachiální trojúhelník je větší vlevo- mírná skolióza na pravou stranu, zvýšené napětí v horní části m. rectus abdominis , spodní část je spíše oslabena, odstávající dolní žebra, insuficience funkce bránice, oslabené šikmé břišní svaly, mírné inspirační postavení hrudníku, protrakce ramen, zkrácené mm. pectorales minor et major, levé rameno je výše než-li vpravo, celková rotace trupu k levé straně, předsunuté držení hlavy

II. Z boku Zatížení obou DKK je nerovnoměrné, pravé chodidlo je více zatěžováno, levá noha je v předsunutém držení, těžiště těla leží spíše na přední části chodidel- pod

1. - 5.

metatarsem, hyperextenční postavení kolen, viditelná vnitřní rotace bérců i femurů, zvýšené napětí hamstringů, při stoji se zavěšuje do vazů na DKK, anteverzní postavení pánve, vyklenutá spodní část m. rectu abdominis, zvýšená bederní lordóza- krátká a hluboká, hyperkyfóza v hrudní páteři s vrcholem v Th8 - Th11, přetížený Th/L přechod, zvýšená protrakce ramen, zvýšená krční lordóza s předsunutým držením hlavy zejména v oblasti C5 - C6.

III. Zezadu Zvýrazněné valgózní držení pat – pravá více, pravá Achillova šlacha je tužší a silnější, zdůrazněná vnitřní rotace obou DKK, zvýšené napětí v m. triceps surae

a

v ischiokrurálních svalech, na pravé DK je toto napětí vyšší, pánev je rotována k levé 65



straně, výrazně zvýšené napětí v paravertebrálních svalech, zejména v bederní a krční páteři, skolióza páteře napravo, konkávním tvarem doleva dominuje v horní hrudní páteři, obratle jsou díky skolióze také více rotovány na pravou stranu, oslabené dolní fixátory a stabilizátory lopatek, levá lopatka má tendence k odstávání, zvýšené napětí v m. trapezius,více vlevo, levé rameno je postaveno výše, výrazná krční hyperlordóza zkrácené hluboké extensory krku Celkově: pacient má problémy s volní relaxací, nedokáže aktivovat svaly a následně je zcela uvolnit, je v dobré kondici, chybný dechový stereotyp - převaha hrudního typu dýchání, při stoji se zavěšuje do vazů místo svalové aktivity, minimální pohyblivost v hrudní a krční páteři. 2. Dynamické I.

Vyšetření pohyblivosti páteře:

limit pacient Splnil-A NesplnilN

Ottova distance

Čepojevova vzdálenost

Min. o 3cm o 2cm N

Min. o 2,5- Min. o 5 Min. o 7- =0 3cm cm 10cm o 1cm o 7cm o 5cm 6 cm N A N N

Schoberova distance

Stiborova distance

Forestierova fleche

Thomayerova zkouška

--------------7cm ----------

Tabulka č. 1 Testy k vyšetření pohyblivosti páteře a jejich vyhodnocení II.

Cp Thp Lp

Vyšetření rozsahů pohybů páteře: flexe 35st. 0-5st. 55st.

extenze 30st. 0st. 25st.

Lateroflexe 5-10st. 0st. 15-20st.

rotace 30-35st. 5-10st. 5st.

Obr. č. 2 Tabulka rozsahu pohybů páteře III.

Speciální testy: Adamsův test prostého předklonu - zvýraznění

pravostranné skoliózy,

přítomen gibbus vpravo, prominence vrcholu kyfózy v oblasti Th8 - Th11,

66



Hyperextenční test - test záklonu, pohyb v hrudní páteři do extenze minimální- rigidní kyfóza, v krční páteři je pohyb také velmi omezen Test zatěžování končetin pomocí vah - velmi kvalitní zatěžování DKK stejným dílem, 37 kg na pravé noze a 34kg na noze levé Stoj na jedné DKK - dobrá stabilita, jsou přítomny určité menší kompenzace, ale 3sec. vydrží Vyšetření chůze před terapií neprováděno.

A. TERAPIE

Rehabilitaci prováděla fyzioterapeutka z ambulantního zařízení v Praze. Samotná terapie probíhala dvakrát týdně po dobu 30 minut. Celkem trvala 5 týdnů. o 1. týden  Korekce sedu, stoje a chůzového stereotypu  PIR (postizometrická relaxace) – m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m.trapezius,

mm.

pectorales,m.

piriformis,

ischiokrurální

svaly,

m.

gastrocnemius,  MT (měkké techniky) – oblast šíje, zejména hluboké extensory a flexory krku, na oblast hrudníku  AEK (agisticko - excentrická kontrakce) – na svaly břišní stěny  Centrace ramenního kloubu dle Čápové  Nácvik volní relaxace  Vojtova reflexní lokomoce – reflexní plazení 1. pozice o 2. týden  Nácvik správného dechového stereotypu-brániční dýchání- 5-ti měsíční model, změna inspiračního postavení hrudníku

67



 Centrace ramenního kloubu dle Čápové  Vojtova reflexní lokomoce – reflexní plazení  Nácvik stabilizace a centrace lopatek pomocí cviků z vývojové kineziologie  DNS - napřimování páteře pomocí 3 měsíčního modelu s oporou o lopatky, 5- ti měsíčního modelu, aktivace hlubokých extensorů a flexorů páteře- 5-ti měsíčního model o 3. týden  Kontrola dechového stereotypu  Vojtova reflexní lokomoce – reflexní plazení a reflexní otáčení  DNS - poloha tripodu pro stabilizaci lopatky a správné napřimování páteře z hrudní oblasti bez protrakce hlavy a ramen, s minimální aktivitou m. trapezius  DNS - poloha nákroku pro uvolnění adduktorů a flexorů kyčelního kloubu  DNS - poloha šikmého sedu nácvik správného napřimování páteře  Sensomotrická stimulace - nácvik malé nohy vsedě o 4. týden  Kontrola dechového stereotypu  Centrace ramenních kloubů dle Čápové  DNS - předešlé polohy  Sensomotrická stimulace - nácvik malé nohy ve stoji, trénink stability ve stoji  Práce s přenášením těžiště těla ve vzpřímené poloze o 5. týden  Celková kontrola provádění předešlých cvičení  Trénink výpadů s ,,malou nohou“ vpřed a vzad  Trénink stability na dřevěných labilních plochách

68



 Korekce chůze a odvíjení plosky nohy

B. KRÁTKODOBÝ A DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN

Krátkodobý rhb plán -

Zlepšit vnímání vlastního těla

-

Nácvik volní relaxace

-

Protahování zkrácených svalů, posilování svalů oslabených. Cílem je snaha o dobrou možnost koaktivace agonistů i antagonistů.

-

Měkké techniky na svaly v oblasti šíje a hrudníku

-

Centrace ramenních kloubů, umožní lepší svalovou souhru v oblasti ramenního pletence a umožní kvalitní opěrnou funkci HK. Díky zvýšené aferenci může dojít ke změně postavení v RK.

-

Mobilizace RK, lopatky, páteře, žeber, acromioklavikulárního spojení

-

Nácvik správného dechového stereotypu, snaha zamezit prohlubování mírného inspiračního postavení. Ve větší míře zapojit brániční dýchání a mírně utlumit aktivitu pomocných dýchacích svalů.

-

Centrace lopatek a zapojení dolních fixátorů lopatek v poloze s oporou o lokty, poloze na 4

-

Využití Vojtovy reflexní lokomoce pro pasivní reflexní aktivizaci svalů ve správných pohybových řetězcích a následně se snažila je aktivně vyvolat

-

Aktivní trénink napřimování páteře s oporou nebo bez ní. Vhodnou variantou je i metoda DNS, zejména polohy s oporou o lokty, tripodu a šikmého sedu.

-

Korekce sedu, stoje a chůze

-

Využití sensomotorické stimulace k zvýšení propriocepce z plosky nohy. Aktivovat drobné svaly plosky ve větší míře, zároveň bránit progresi oplošťování chodidla. Zvýšit aferentaci a změnit výchozí nastavení jednotlivých segmentů.

-

Trénink stability a rovnovážných reakcí

69



Dlouhodobý rhb plán

-

Docházet pravidelně na rehabilitaci probíhající vždy ve formě kontroly deformity a sekundárně vznikajících kompenzačních mechanizmů. Kontrolní návštěvu fyzioterapeuta bych doporučovala jedenkrát do měsíce. Důraz v terapii bych dávala hlavně na zlepšení vnímání vlastního těla.

-

Pokračovat ve cvičení jako v autoterapii (HSSP, SMS, protahování zkrácených struktur, uvolňování přetížených svalů, dechová cvičení, DNS)

-

Je nutné, aby si pacient doma sám cvičil, bez odborného dohledu. Edukace pacienta o cvičeních na doma, které se každý měsíc mohou přizpůsobovat aktuálnímu stavu.

-

Zvážit spolupráci s ergonomem. Pacient trpí např.: otlačeninami na zádech od židle ve škole, nenosí kvalitní ortopedickou obuv ani vhodný batoh na záda. Velmi důležitým bodem je uzpůsobení domácího prostředí tělesnému schématu pacienta a snažit se všemožnými prostředky zabránit progresi onemocnění a vzniku bolestí.

-

Edukace správného sedu u PC, nastavení monitoru, využití alternativních pomůcek k dlouhodobému sezení, např.: balón, klekátko, balanční ploška,…

-

Výroba individuálních ortopedických vložek do bot

-

Vhodná konzultace fyzioterapeuta s rodiči a kondičním trenérem o vhodné pohybové aktivitě chlapce. Pacient dvakrát týdně chodí plavat, kde dochází k přetěžování již přetížené oblasti páteře, zejména při stylu jako kraul a prsa. Osobní trenér není seznámen s problematikou onemocnění.

-

Pokud by docházelo k větší bolestivosti zad, bylo by dobré zvážit lázeňský pobyt. Zejména lázně zaměřené na pohybový aparát, např. Jánské Lázně.

70



C. FOTOGRAFICKÁ PŘÍLOHA

Obr. č. 18 Pohled zpředu

Obr. č. 19 Pohled z boku

71



Obr. č. 20 Pohled zezadu

Obr. č. 21 Adamsův test předklonu

72



Obr. č. 22 Hyperextenční test

Obr. č. 23 Poloha na čtyřech

73



DISKUZE Etiologie Již v roce 1921 definoval Dr. Scheuermann Scheuermannovu kyfózu, ale jak už bylo výše zmíněno, přesná příčina onemocnění je stále nejasná. Současné histologické nálezy ji neumožňují specifikovat (Hart et al., 2010, s. 366). Dnes je považována za nejpravděpodobnější etiologii porucha enchondrální osifikace s následnou nekrózou krycích plotének, vliv genetiky, abnormálního mechanického zatěžování a chybného držení pohybového aparátu, zejména páteře. Damborg et al. provedli studii založenou na výzkumu výskytu m. Scheuermann u dvojčat jednovaječných a dvouvaječných. Vyšší výskyt byl nalezen u jednovaječných dvojčat, které jsou geneticky identická. Závěrem zdůraznil, že tento objev poukazuje na významný podíl genetické predispozice (Hart et al., 2010, s. 366). Naopak Murray et al.(1993, s. 236) navrhli zajímavou myšlenku, že důvodem vzniku může být převaha patologického a statického zatěžování páteře, podkladem k tomuto přesvědčení jsou studie potvrzující vyšší výšku a větší váhu u dětí s tímto onemocněním v porovnání s ostatními dětmi (viz etiologie). Existují však také názory, které spekulují o zvyšujícím se počtu celkových pacientů s m. Scheuermann, kupříkladu Zaina et al.(2009, s. 595) uvádí, že nemocí je postiženo kolem 18% z celkové populace. Kladu si otázku, jestli by toto onemocnění opravdu nemohlo být spojeno se změnou životního stylu posledních let. Je zcela zřejmé, že děti tráví mnohem víc času sedavým způsobem života než před 50 lety a také že mnohem méně sportují. Již Lewitt řekl: ,,Funkce formuje orgán“. Dle mého názoru z těchto úvah plyne, že převaha statického nad dynamickým pohybem, zejména v období kostního růstu, může tělo formovat do takto patologických vzorců. Další možností zvýšené incidence oproti minulosti však také může být zdokonalení přístrojových a vyšetřovacích technik a metod. Dungl et al. (2005, s. 618) tvrdí, že strukturální změny na obratlích vznikají zejména v období růstové akcelerace a to v průběhu zhruba tří až šesti měsíců, kdy pacient naroste kolem 5% své celkové výšky. Ústně mi bylo sděleno panem Prof. MUDr. Kučerou, že toto tvrzení není pravdivé. Strukturální změny na obratlových tělech vznikají již od předpubertálního období a prochází několika typickými fázemi proměn (viz obr. č. 4). Kvůli vývoji těchto změn je pro terapii velmi vhodné zachytit

74



onemocnění již v samém počátku a snažit se tak zabránit vzniku dalších strukturálních změn. Teorie pana Prof. MUDr. Kučery jsou podložené fotodokumentací z knihy od Wolffa z roku 1980. Nezastupitelnou roli v oblasti včasné diagnostiky hrají dětští lékaři, kteří se s nemocí u dítěte setkávají jako první. Správná edukace těchto lékařů by umožnila včasný záchyt pacientů a následné odeslání k dalším specifickým vyšetřením. Četnost onemocnění v populaci To, že se odborníci neshodují na četnosti výskytu tohoto onemocnění v závislosti na pohlaví, je poměrně vzácný fenomén. Poměr výskytu mezi chlapci a dívkami je v historii velmi nejednotný. Např.: poměr 7,3:1 (Scheuermann et al., 1920), 1:2 (Bradford et al., 1974), dále 2:1 (Murrey et al. 1993), 1:1 (Tribus 1998). V nejnovějším článku shrnujícím tuto problematiku uvádí Tsirikos et kol. (2011) výskyt 1:1, tudíž bez závislosti na pohlaví. Je velmi zajímavé, že v roce 1920 byla tak ohromná převaha chlapců, kteří byli diagnostikováni jako pacienti trpící chorobou m. Scheuermann. Od té doby můžeme sledovat postupný pokles tohoto fenoménu až do současnosti, kdy se poměr zastoupení chlapců a dívek téměř vyrovnal. K tomuto problému je nutné si uvědomit, že v minulém století nebyly vyšetřovací metody na tak vysoké úrovni jako dnes. Lišila se kritéria pro diagnostiku choroby, samozřejmě postupem času se zdokonalovala a specifikovala. Tyto údaje je třeba brát s rezervou, protože jejich relevance může být zkreslena historicko - sociální situací v tehdejší době. Zdravotní návyky většiny obyvatel se mohly odlišovat od současných. Dle mého názoru, mohli chlapci navštěvovat lékaře četněji než dívky, z důvodů jejich nepostradatelnosti při práci a chodu rodiny. Samozřejmě zde může být i významný vliv zastoupení pohybové aktivity v adolescentní době až do současnosti. Diagnostika Jedině s RTG snímkem v ruce by měla být vyslovena diagnóza m. Scheuermann. Procentuální

hodnoty

předpokládaného

výskytu

onemocnění

v populaci

se

v jednotlivých studiích velmi liší. Odhad se pohybuje od 0.4% (Hart et al., 2010, s. 365) k 31% v mužské populaci (Afshani et al. 1991, s. 274). Rozdílné názory lékařů na

75



indikaci vedou v důsledku k nesourodým diagnózám. K mylným závěrům diagnózy může docházet zejména díky variabilitě utváření laterálních RTG snímků, možnostem podexponování a tím i znehodnocení snímku, nepřesnosti počátečního nastavení pacienta. Všechny tyto drobnosti snižují přesnost anatomického obrysu postižené oblasti (Hart et al., 2010, s. 367). Summers et al.,(2008, s. 383) ve své studii uvádějí zajímavý poznatek, že 86% praktických lékařů by diagnostikovalo svým pacientům Scheuermannovu kyfózu, ale pouze 51% z nich bylo seznámeno s celkovou podstatou onemocnění a nutností potvrzení diagnózy RTG snímkem. Myslím si, že je velmi podstatné, aby byli praktičtí lékaři, zejména pediatričtí odborníci, lépe seznámeni s touto problematikou. Nemocné dítě nejprve přichází do ordinace praktického lékaře, proto je nezbytně nutné, aby právě zde docházelo k primárnímu a včasnému záchytu těchto dětí. Pokud se začne terapie aplikovat v časném stádiu, je zde velký potenciál léčebných možností a tím i korekce symptomů. Za velmi důležité také pokládám přesnou lokalizaci oblasti postižených obratlů. Pokud dojde k nepřesnému určení postiženého místa, dochází následně i ke špatné terapii. Fyzioterapeut je schopen rozpoznat lokalizaci vrcholu kyfózy jen u vážnějších deformit. U každého typu onemocnění má terapie svá specifika. Pacienti v počátečním, prodromálním stádiu,

ve kterém je zachycení

onemocnění nejideálnější nemají žádné nebo jen mikroskopické strukturální nálezy na obratlích, avšak bolesti zad mohou být již přítomné. Proto v tomto období k určení diagnózy téměř výhradně nedochází. Osobně bych kladla důraz na včasnou rehabilitaci při sebemenším podezření na onemocnění, např.: právě při bolestech zad. Je lepší, aby dětský lékař a fyzioterapeut aktivně zasáhli dříve a nečekali na výrazné strukturální změny a také pozměněné držení těla. Strukturální změny jsou patrnější v průběhu floridního stádia, kdy RTG snímek většinou již prokáže specifické znaky onemocnění. Sorenson uvádí zajímavou korelaci: 50% jeho pacientů v období adolescence vnímalo bolest v hrudní páteři. Po ukončení kostního růstu byla bolest pociťována pouze 25 % pacientů (Arlet and Schlenzka, 2005, s. 819). Včasná diagnóza umožní zahájení brzké terapie.

76



Při diagnostice m. Scheuermann je třeba vyloučit, že se nejedná o jiné nemoci s podobnými klinickými projevy. Nejčastěji se Scheuermann zaměňuje za posturální kyfózu, která je snadno vylučitelná na RTG snímku, kde nejsou přítomny žádné strukturální změny (Lowe et al., 2007, s. 115). Pokud nemáme RTG snímky pacienta, je nutné, abychom si dali pozor na diagnostiku lumbálního typu m. Scheuermann, kdy symptomatika může poukazovat spíše na neurologickou podstatu onemocnění, ne strukturální. U tohoto typu můžeme objevit bolesti iradiující do oblasti hýždí a DKK, v určitých případech dochází díky bolesti až k omezení pohyblivosti a buzení během noci (McIntosh et al., 2007, s. 537). Toto je dalším důkazem o nezbytnosti provádění RTG. Rehabilitace V současnosti dostupná literatura postrádá kvalitní studie zaměřené na efektivitu korzetování a rehabilitace a jejich výsledky. (Hart et al., 2010, s. 370). Zatím neexistují studie dokumentující zlepšení kyfózy pomocí rehabilitace (Weiss et al., 2009, s. 4). Chtěla bych podotknout, že jsem nenalezla studii, která by naopak potvrzovala zhoršení kyfózy za současně probíhající rehabilitace. Fyzioterapie je velmi efektivním postupem, zejména pro zmírnění bolestí, spíše než pro korekci samotné deformity (Ali et al., 1999, s. 73). I kdyby měla rehabilitace efekt pouze na zmírnění bolesti, myslím, že je to efekt velmi cenný, zvláště pokud bolestmi trpí 20% - 60% pacientů s hrudním typem m. Scheuermann (Hart et al., 2010, s. 366). Je také nutné zdůraznit, že pro tento patologický stav je nejnevhodnější dlouhé sezení než samotné nevhodné cvičení. Stále tu je pozůstatek zastaralých názorů, kdy se těmto dětem naopak zcela zakazuje jakákoli pohybová aktivita. Z mého pohledu, při zcela minimální pohybové aktivitě musí právě docházet k výraznějším bolestem v oblasti zad. Pacienti jsou indikováni k rehabilitaci, pokud mají známky progrese zakřivení a křivku větší než 50 st. (Ali et al., 1999, s. 73). Jak už výše argumentuji, kladla bych větší důraz na přítomnost bolesti, jako jednoho z prvních, avšak ne vždy nutně přítomných jevů na počátku onemocnění. Osobně bych zahájila terapii již v okamžiku náznaků bolesti zad s jistotou vyloučení jiné diagnózy. Je třeba provést mnoho studií, aby se potvrdilo, jaká kombinace léčebných možností je ta nejvhodnější pro Scheuermannovu kyfózu. Za rozhodující pokládám včasnou diagnózu a včasné zahájení terapie samotné. Nepostradatelnou a také velmi podstatnou složkou je aktivní 77



spolupráce pacienta, bez níž nemůže nikdy dojít ani k částečné kompenzaci onemocnění. Pohybovou terapii je nutné dodržovat po celý život, proto je důležité motivovat pacienta a nalézt pohybovou aktivitu jemu vyhovující. Operační léčba Chirurgická intervence je jedinou možností zlepšující současný stav deformity, zároveň jsou však známé možné komplikace tohoto zákroku (Hart et al., 2010, s. 368). Proto je velmi důležité zvážit její výhody a nevýhody. Kvůli vysokým rizikům by operační léčba měla být vždy až poslední možností při řešení Scheuermannovy nemoci. Účinnost i potenciální komplikace chirurgické léčby pomocí přední či zadní fúze u Scheuermannovy kyfózy jsou v literatuře velmi dobře zpracované. Neshody však panují v indikacích nezbytných k chirurgické léčbě. (Lowe et al., 2007, s. 118). Hart et al., (2010, s. 368) jako indikace uvádějí progresivní či rigidní zakřivení páteře přesahující 70-75°, Ali et al.,(1999, s. 73) doporučují chirurgickou léčbu u dětí s neukončeným kostním růstem, bolestmi zad, nevyhovující korzetoterapií a křivkou větší než 70°, Martinez et al.(1992, s. 20) uvádějí, že chirurgická léčba by měla být provedena u křivek větších než 65-75° nebo v případě klínovitého obratle při zakřivení více než 10°. Nejčastěji se v literatuře vyskytuje názor, že operativní léčba u Scheuermannovy nemoci by měla být vyhrazena pro adolescenty s kyfózou větší než je 75° trpících stálou bolestí a dlouhotrvající nespokojeností se svým vzhledem (Poolman et al., 2002, s. 568, Arlet et al., 2005, s. 820). Dle mého názoru by bylo vhodné vytvořit určitá kritéria pro indikace chirurgické léčby, čímž by se umožnilo sjednocení výsledků dále prováděných studií a vyšetření. Myslím si také, že je publikováno málo studií, které sledují pacienty po absolvování chirurgické léčby. Jedná se zejména o studie sledující vývoj deformity a následnou celkovou kvalitu života. Je otázkou, jestli je operativní zákrok na strukturálně deformovaných obratlích pouze dočasnou záležitostí, která na určitou dobu pozmění tvar obratlů nebo je to zásah trvalý. Tah svalů a svalová síla, které zůstaly nezměněny, by mohly v určitých případech způsobit recidivu zakřivení nebo minimálně bolesti zad.

78



Neurologické komplikace Kapetanos et al.(1999, s. 553-555) publikovali zajímavý případ pacienta, který je důkazem, že m. Scheuermann není jenom onemocnění zad či utvoření strukturálních změn na obratlích, ale má vliv na celé tělo, a především na struktury okolo postižených obratlů. Je opravdu nutné věnovat se komplexnosti onemocnění, ne jen jednotlivým složkám. Kapetanos et al. publikovali případ 14- ti letého chlapce s vážnou spastickou paraparézou. V posledních 5 měsících se vyvinula porucha chůze a oboustranná necitlivost dolních končetin. Během této doby se jeho symptomy výrazně zhoršily. Klinické vyšetření odhalilo spastickou paraparézu pod úrovní Th9. Laboratorní testy byly v normě, RTG páteře však odhalilo přední klínovatění několika za sebou jdoucích obratlů o více než 5°, Th7 - 12°, Th8 - 14°, Th9 - 17° a Th10 - 15°. Byla potvrzena diagnóza m. Scheuermann a MRI odhalila výhřez meziobratlového disku v hrudní páteři, přesně na úrovni Th8 - Th9, kde byl lokalizován vrchol kyfózy. Díky vážnosti deformity byla indikována chirurgická léčba, která se skládala jak z předního tak i ze zadního přístupu. Byl nalezen a vyňat výpotek meziobratlové ploténky za tělem obratle Th9. Chlapec mohl 2 měsíce po operaci stabilně chodit a neurologické symptomy byly zcela v normě. Dva roky po operaci měl pacient normální chůzi, a ani s postupem času nedošlo ke zvýšení strukturální deformity v oblasti páteře (Kapetanos et al., 1999, s. 553-555).

Na závěr diskuze je nutno podotknout, že termín morbus Scheuermann je nepřesný, protože se nejedná o nemoc jako takovou, ale o samotný klinický příznak. Skolióza také není nazývána skoliotickou chorobou.

79



ZÁVĚR Tato práce mi umožnila hlubší seznámení se s problematikou Scheuermannovy kyfózy. Ucelila mi pohled na onemocnění a ukázala vzájemnou propojenost pohybového, dýchacího a řídicího systému ve vztahu k této nemoci. Objasnila mi některé terapeutické metody a přístupy, které lze efektivně využít při fyzioterapii u pacientů s m. Scheuermann. Díky samotnému zpracování jsem si uvědomila, že tato nemoc má určitý typický klinický obraz, ale projekce jednotlivých nedostatků navenek se u každého jedince velmi liší. Je tedy nutné vždy myslet na individualitu pacienta, který stojí před námi, a nesoustředit se pouze na již známý a kvalitně popsaný klinický obraz nemoci. Při zpracovávání této práce jsem také pochopila, že konzervativní terapie není vždy tou správně volenou terapeutickou jednotkou. Existují i případy, které z objektivního hlediska nepatří mezi ty závažnější a nemusí tedy dojít k chirurgické operaci, přesto si však pacient raději zvolí právě chirurgickou léčbu. Toto rozhodnutí je nutné respektovat, neboť je třeba mít na paměti, že pacient je tím, kdo se s nemocí denně potýká. V průběhu psaní práce jsem si také uvědomila, jak důležitá je edukace pacienta o jeho vlastní nemoci. Scheuermannova kyfóza je sice onemocnění hlavně dětského a adolescentního věku, ale určitých příznaků a symptomů se pacient už nikdy nezbaví, proto je nutné, aby sám znal dobře svou nemoc a mohl jí tak lépe čelit. V dospělosti mluvíme již o proběhlé Scheuermannově nemoci. Z pohledu budoucího fyzioterapeuta mi tato práce umožnila díky kazuistice nahlédnout do reálných problémů a potíží adolescentních pacientů s morbus Scheuermann.

80



REFERENČNÍ SEZNAM AFSHANI, Ehsan; KUHN, Jerald P. Common causes of low back pain in children. RadioGraphics. 1991, 11, 2, s. 269-291 ALI, Raed M.; GREEN, Daniel W.; PATEL, Tushar C. Scheuermann´s kyphosis. Current Opinion in Orthopaedics. 1999, 11, s. 70-75. ISSN 1040-8703. ARLET, Vincent; SCHLENZKA, Dietrich. Scheuermann’s kyphosis: surgical management. Eur Spine. 2005, 14, s. 817–827. ISSN 00586-004-0750-0. ASHTON, L., STEHEN, J. Osteoporosis: A possible aetiological factor in the development of Scheuermann´s disease. Journal of orthopaedic surgery. 2001;9(1): 1517. AXENOVICH, T. I., et al. Segregation analysis of Scheuermann Disease in Ninety Families From Siberia. American Journal of Medical Genetics. 2001, 100, s. 275-279. BEZER, Murat, et al. Low back pain among in children and adolescents. Acta othopedica et traumatologica turcica. 2004, 38, s. 136-144. CAPKO, Ján. Základy fyziatrické Léčby. 1. vyd. Praha: Grada, 1998. ISBN 80-7169341-3. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 1. 2. upravené a doplněné vydání. Praha: Grada, 2001. 497 s. ISBN 80-7169-970-5. DAMBORG, Frank, Vilhelm ENGELL a Jan NIELSEN. Genetic epidemiology of Scheuermann’s disease: Heritability and prevalence over a 50year period. Acta Orthopaedica. 2011, 82 DE MAUROY, JC, et al. 7th SOSORT consensus paper: conservative treatment of idiopathic and Scheuermann´s kyphosis. Scoliosis Journal [online]. 2010, 9, 5, [cit. 2011-03-28]. DUNGL, Pavel, et al. Ortopedie. 1. Praha: Grada, 2005. 1273 s. ISBN 80-247-0550-8. DYLEVSKÝ, Ivan. Obecná kineziologie. 1. Praha 7: Grada., 2007. 190 s. ISBN 978-80247-1649-7. DYLEVSKÝ, Ivan. Speciální kineziologie. 1. Praha 7: Grada, 2009. 184 s. ISBN 97880-247-1649-0. DYLEVSKÝ, I. a kol. Pohybový systém a zátěž. 1. vyd. Praha: Grada, Avicenum, 1997. ISBN 80-7169-258-1. FOTIADIS, E., et al. Scheuermann´s disease: focus on weight and height role. European Spine Journal. 2008, 17, s. 673-678. ISSN 00586-008-0641.

81



FOTIADIS, E, GRIGORIATOU, A., KAPETATOS, G. et al. The role sternum in the etiopathogenesis of Scheuermann disease of the thoracic spine. Spine. 2008;33:E21E24. GAVIN, T. M. The etiology and natural history of Scheuermann´s kyphosis. Journal of prosthetic and orthotics. 2003;15(4):11-14. GOPALAN, Hitesh, et al. Ortopaedic Surgeons [online]. 24.6.2010 [cit. 2011-03-27]. SCHEUERMANN’S KYPHOSIS. Dostupné z WWW: . GROSS, Jeffrey M.; FETTO, Joseph; ROSEN, Elaine. Vyšetření pohybového aparátu. 2. Praha: Triton, 2005. 599 s. ISBN 80-7254-720-8. Haladová Eva a kolektiv. Léčebná tělesná výchova: cvičení. 3. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2007. 135 s. ISBN 57-861-07. HART, Erin S., et al. Scheuermann´s thoracic kyphosis in the adolecent patient. Orthopaedic Nursing. November/December 2010, 29, 6, s. 365-371. HROMÁDKOVÁ, Jana, et al. Fyzioterapie. 1. Praha: Nakladatelství H & H, 2002. 428 s. ISBN 80-86022-45-5. JANÍČEK, Pavel, et al. Ortopedie. 1. Brno: Masarykova univerzita, 2007. 124 s. ISBN 20080528. KADO, D. M. The rehabilitation of hyperkyphotic posture in elderly. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2009, 45, 4, s. 583-593. KAPETANOS, George A., et al. Thoracic cord compression cause by disk herniation in Scheuermann´s disease: A case report and review of the literature. European Spine Journal. 2006, 5, 15, s. 553-558. ISSN 00586-005-0053-0. KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. 1. Praha: Galén, 2009. Juvenilní kyfóza (m. Scheuermann), s. 448. ISBN 978-80-7262-657-1. KOLÁŘ, P. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce svalů - diagnostika. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2006, č. 4, 155 – 170 KOLÁŘ, Pavel; LEWIT, Karel. Význam hlubokého stabilizačního systému v rámci vertebrogenních obtíží. Neurologie pro praxi. 2005, 5, s. 270-275. ISSN 1213-1814. KOLÁŘ, Pavel; ŠAFÁŘOVÁ, Marcela. Rehabilitace v klinické praxi. 1. Praha: Galén, 2009. Skolióza, s. 446. ISBN 978-80-7262-657-1. Kolektiv autorů. Pohybový systém a zátěž. 1. Praha 7: Grada, 1997. 260 s. ISBN 807169-258-1.

82



KUČERA, M. a kol. Pohyb v prevenci a terapii. Praha: Karolinum. 1998, s. 196, ISBN 80-7184-042-4. KUČERA, Miroslav; DYLEVSKÝ, Ivan a kolektiv. Sportovní medicína. 1. Praha 7: Grada, 1999. 284 s. ISBN 80-7169-725-7. LEPŠÍKOVÁ, Magdaléna. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. Feldenkreisova metoda, s. 275-276. ISBN 978-80-7262-657-1. LEWIT, Karel. Manipulační léčba. 5. Praha: Sdělovací technika, spol. s.r.o., 2003. 411 s. ISBN 80-86645-04-5. LOWE, Thomas G.; LINE, Breton G. Evidence based medicine: Analysis of Scheuermann Kyphosis. Spine. 2007, 32, 19, s. 115-119. ISSN 0362-2436. MARTINEZ, A. G.; WEINSTEIN, S. L. Scheuermann´s juvenile kyphosis. The Department of Orthopaedics University of Iowa [online]. 1992, 12, [cit. 2011-04-06]. Dostupný z WWW: . MURRAY, PM; WEINSTEIN, SL; SPRATT, KF. The natural history and long-term follow-up of Scheuermann kyphosis. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1993, 75, s. 236-248. MCINTOSH, Amy L.; SUCATO, Daniel J. Scheuermann´s kyphosis. Current Opinion in Orthopaedics [online]. 2007, 18, [cit. 2011-03-26]. ISSN 1041-9918. MCKENZIE, Louise; SILLENCE, D. Familial Scheuermann disease :a genetic linkage study. Journal of Medical Genetics. 1991, 29, s. 41-45. MŰLLER I., MŰLLEROVÁ B. Scheuermannova choroba - rehabilitační a protetická péče. IN KOLEKTIV AUTORŮ. XII. sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny. 1. vyd. Praha: Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny. 2005. ISBN 80239-4173-9 PAVLŮ, Dagmar. Rehabilitace v klinické praxi. 1. Praha: Galén, 2009. Brüggerův koncept, s. 278-280. ISBN 978-80-7262-657-1. PAVLŮ, Dagmar. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody: Koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické úrovni. 2. Brno: Akademické nakladatelství Cerm, s.r.o., 2003. 239 s. ISBN 80-7204-312-9. PAUL, Jan, et al. Dětská ortopedie. první. Praha 5: Galén, 2009. 401 s. ISBN 978-807262-622-9. POOLMAN, R. W.; BEEN, H. D.; UBAGS, L.H. Clinical outcome and radiographics results after operative treatment of Scheuermann´s disease. European Spine Journal. 2002, 11, s. 561-569. ISSN 00586-002-0418-6. 83



SCHNEIDER, ERICH : Die Vitamine in der Chirurgie. (Vortrage aus d. praktischen Chirurgie, H. 17.) 5. 53. Stuttgart, Ferdinand Enke, 1937. SIMON, Robert s. The diagnosis and treatment of kyphosis dorsalis juvenilis( scheuermann´s kyphosis) in the early stage. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1942, 24, s. 681-683. REPKO, M. Morbus Scheuermann- terapeutické postupy. 1. Státní léčebné lázně, Janské Lázně: Libor Dvořák, Hradec Králové, 2012. ISBN 978-80-260-1318-1. SKINNER, Harry. Current Diagnosis and Treatment in Ortopaedics. 3. United States: The McGraw-Hill companies, 2003. 758 s. ISBN 0-07-138758-7. SMOLÍKOVÁ, Libuše; MÁČEK, Miloš. Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010. 194 s. ISBN 978-80-7013-527-3. SOSNA, Antotnín, et al. Základy ortopedie. 1. Praha: Triton, 2001. 175 s. ISBN 807254-202-8 SUMMERS, B. N.; SINGH, J. P.; MANNS, R.A. The radiological reporting of lumbal Scheuermann´s disease: an unnecessary source of confusion amongst clinicians and patients. The British Journal of Radiology. 2008, 81, s. 383-385. TRIBUS, CB. Scheuermann: diagnosis and management. Orthopaedic Surgery. 2008, 6, 1, s. 36-43. TSIRIKOS, A.I. a A.K. JAIN. Scheuermann’s kyphosis; current controversis. THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY. 2011, 93-B(7). DOI: 10.1302/0301620X.93B7. VÉLE, František. Kineziologie: Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2. Praha 10: Triton, 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9 VEVERKOVÁ, Michaela; VÁVROVÁ, Marie. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. Sensomotorická stimulace, s. 273-275. ISBN 978-80-7262-657-1. WEINSTEIN, Stuart L.; BUCKWALTER, Joseph A. Turek´s Ortopaedics: Principles and their application. 6. Philadelphia: Lippicott Williams and Wilkins, 2005. 761 s. ISBN 0-7817-4298-6. WEISS, HR.; DIECKMANN, J.; GERNER, HJ. The practical use of surface topography: following up patients with Scheuermann. Pediatric Rehabilitation. 2003, 1, 6, s. 39-45. WENGER, Dennis R.; FRICK, Steven L. Scheuermann Kyphosis. Spine. 1999, 24, 24, s. 2630-2639.

84



WHITE, A.A.; PANJABI, M. M.; THOMAS, C. L. The Clinical Biomechanics of Kyphotic Deformities. Clinical Orthopaedics and related research. 1977, 128, s. 8-17. WEISS, HR.; TURNBULL, D.; BOHR, S. Treatment for patients with Scheuermann: a review of the literature and first experiences with a new brace design. Scoliosis. September 29, 2009, 4, 22, s. 1-17. ISSN 1748-7161-4-22 WEISS, H. R.; WERKMANN, M. Unspecific chronic low back pain – a simple functional classification tested in a case series of patients with spinal deformities. Scoliosis Journal. 2009, 4, s. 1-7. ZAINA, F., et al. Review of rehabilitation and orthopedic conservative approach to sagittal plane disease during growth: hyperkyphosis, junctional kyphosis, and Scheuermann disease. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2009, 45, 4, s. 595-603. ZDAŘILOVÁ, Eva, et al. Techniky plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie při poruchách dýchání u neurologicky nemocných. Neurologie pro praxi. 2005, 5, s. 267269. ZOUNKOVÁ, Irena; ŠAFÁŘOVÁ, Marcela. Rehabilitace v klinické praxi. 1. Praha: Galén, 2009. Vojtův princip: reflexní lokomoce, s. 265-272. ISBN 978-80-7262-657-1.

85



SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Ukázka procentuálního zatěžování stykové plochy obratle (obrázek)

PŘÍLOHY Příloha č. 1: Zobrazení procentuálního zatěžování dotykových ploch obratle a postupný vývoj strukturálních změn na obratli (obrázek)

Obr. č. 24 (Wolff, 1980)

86

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

Recommend Documents