Univerzita Karlova v Praze 2.
lékařská
fakulta
ZLOMENINY ACETABULA, JEJICH KOMPLIKACE A NÁSLEDNÁ REHABILITACE B aka l ářská
práce
Autor: Sabina Suljakoviéová, obor fyzioterapie Vedoucí prác : doc. MUDr. Valér Džupa, CSc. Praha 2010
Bibliografická identifikace Jméno a
příjmení
autora: Sabina Suljakoviéová
Název diplomové práce: Zlomeniny acetabula, jejich komplikace a následná rehabili tace P ra coviště:
Klinika rehabilitace a
tělovýchovného lékařství
Vedoucí diplomové práce: doc. MUDr. Valér Džupa, CSc. Rok obhaj oby diplomové práce: 2010 Abstrakt:
B akalářská
práce
přináší přehled
acetabu\a. Rizika a komplikace související se studií publikovaných u nás i v lécebně rehabilit ačn ího
Klíčov á
zahraničí.
o epidemiologii, diagnostice a terapii zlomenin zraněním
a
léčbou
jsou popisovány na
základě
Práce popisuje postup krátkodobého a dlouhodobého
plánu.
slova: Zlomeniny acetabula, diagnostika, terapie, kyč e l ní kloub, rehabilitace.
Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb.
Bibliografická identifikace v
anglič tině
Author's first name and surname: Sabina Suljakoviéová Title of tbc mastcr thesis: Acetabular fractures, complications, follow ing physiotherapy Department: Department of physiotherapy Supervisor: Valér Džupa, MD, PhD, Assoc Prof Tbc year of prcscntation: 20 I O
Abstract: The bachelor work provides an overview of the epidemiology, diagnosis and therapy
of acetabulum fractures . The risks and complications associated with injury and treatment are described on the researches published at home and abroad. The work describes how short-and long-tenn hospital rehabilitation is planed. Kcy words: A etabular fractures, diagnostics, therapy, hip joint, rehabilitation.
I agree L!,.e thesis paper to be lent within the library service.
Prohlašuji , ž jsem diplomovou práci zpracovala
samostatně
pod vedeIÚm doc . MUDr. Valéra
Džupy CSc., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady etiky.
V Praze dne 12. dubna 20 10
•• •
~
--
••• ••• o ••••••••• • o •••••••• • •••••••••••••••••••
vědecké
Poděkování
Děkuji
autora:
doc. MUDr. V. Džupovi Csc. za cenné rady a vedení
Marti ně Šimkové za připomínky ke kapitole rehabilitace.
bakalářské
práce a fyzioterapeutce
OBSAH 1
ÚVOD ....................................................................................................................9
2
CíL .......................................................................................................................10
3
KYČELNí KLOUB ................................................................................................11 3. 1
3.2
4
kyčelnih o
kloubu... ..... ... ... ... ... .. ..... ... .......... .. ........... ........ .. ..... ....... .... .. ... 11
3. 1.1
Kosti........... ....... .... ' .......... .. ... . ............. .. ... ... ..... .. ... .. .. ..... ... ........... ......... ...... 11
3.1.2
Svaly..... .. .. ... .. ....... ... ... ..... .... ... ..... ....... .......... .... ...... .. ........ .... ... .. .. .. ....... .... 12
3.1.3
Vazy.... ...... ..... .... .....
Biomecha nika
kyče lní ho
..... ..... ..... ............ ................. ........ .............. ... .12
kloubu .. ......... ....... ... ... .... .... .. ...... ....... ..... ............ ..... ... ...... 14
3.2 .1
Kinematika .... ........ ........... .. ......... .. .... ... .. ... ... ............ ...... ..... ...... ... ..... ........ 14
3.2.2
Statika a dynamika ............... ... ..... ...... ..... ..... .. .. ....... .. . ..... .. ....... ... ...... .. ...14
ZLOMEN INY ACETABULA ............................................................................... 16 4.1
Pojednání o zlomeninách ........ ... ...... .. .... ...... ...... . .... ...... ........ ... ....
4.2
Diagnostika . .... .... ...... .... ................. .... ....... .. ..... .......... ..... .. ... ........ ... ..... ... .. .. .. .......... 17
43
Klasifikace ..... ... .... .... .. .... .. .. .. ......... ........ .. .. .... ... .. .... ... .. ... ... .. .. ......... ..... ..... .... .... ... ..... .19
44
5
Anatomie
...... .. ... .. .. .... 16
Terapie ............ ........ .. ........ ....... ... ... ... ....... ......... ... .. ....... .. .. ....... .. .. .... .. .. ...... .. .... .. .. ... .. 21 léčba .... ..... ........ .. ..... .. ..... .. ....
44.1
Konzervativní
.. .. .. .......... .... ......... ... ......... ..21
44.2
Operač n i léčb a .. .. ... ... ...... ..... ....... ... ............... ... ......... .... ..... ... ...... ............ .. 21
DALŠí PÉČ E ........................................................................................................ 25 5.1
Rehabilitace ....... ..... .......... .. ... ..... .... .. ... .... ......... .. ... ......... ............. .......... ...... ...... ..... .25
6
KOMPLIKACE ..................................................................................................... 27
7
TOTÁLNí ENDOPROTÉZA PO ZLOMENIN Ě AC ETABULA .............................. 30
8
REHABILITACE ................................................................................................... 31 8.1
Rehabilitace
8.2
Rehabilitace
8.3
Krátkodobý
pred o perační ...... ........... .... ..... .... ........ .... .. ............ ..... .. ........................ 31 časná .. ........ ............. .. ....... .. .... ........ .......
léčebně rehabilitační
.. ..... .... ... ..... .. .. ........ . .......... 31
plán ........ .... ... ... .. ..... ........... .......... .... ..... ......... ..... 32
hospi tal izačn í. .. ....... .... .... .... .. .... .. .... ... .... .. .. .. ... ..... ... ........... .. .. .. ......
8. 3.1
Fáze
... 32
8. 3.2
Fáze ambulantní ....... .... ..... .......... ........ ..... ..... .. .. ... ...... .. .... ... .... .. ... ... ......... 34
léče bně reh abilitačnr
8.4
Dlouhodobý
plán ....... ..
............ ..... ......... ..... .......... ... .... .35
8.5
Kom plikace rehabilitace.. .. .. .. ... .......... ... ..... ....
....... ...... ...... .... ...... .. .. .... ...... ..... 37
8. 5.1
Vliv typu zlomeniny na
průběh l éčby ......... .. ..... .............. ..... ..... .. .. ... ... ..... 38
9
DiSKUZE ............................................................................................................. 40
10
ZÁVĚR ................................................................................................................. 43
11
REF ERENČNí SEZNAM ............•...............•.........................................................44
12
PŘílOHY 12.1
Kazuistika pacienta
12.2
Obrázky, tabuky
Seznam zkratek
3D
Tř íd imenzionální
a.
Arteria
ADL
Activities of daily living
AO
Arbeitsgemeinschaft fůr Osteosynthesefragen
CISP
Centrum pro integrované studium pánve
CT
Computer tomography
OK
Dolní končetina
dx.
Dextra
FAST
Focused Assesment for the Sonographic Examination ofthe Trauma patient
HK
Horní
končeti n a
HKK
Horní
končetiny
HSSP
Hl uboký
lig.
Ligamentum
LTV
Léčebná tělesná
m.
Musculus
mm.
Musculi
MRl
Magnetic Resonance lmaging
n.
Nervus
PCA
Patient Controlled Analgesia
RTG
Rentgen
sm.
Sin istra
TrPs
Trigger points
v.
Ve na
stab il i zační
systém páteře
výchova
1
ÚVOD Zlomeniny pánve
komplikací, kt eré mohou
patří
mezi
nej závažnější poranění
bezprostřed ně
ohrožovat život. Jsou při
(výjimkou jsou stan lidé, osteoporotický terén), moč ových ,
struktur, jako vývodných cest
kterém
způsobeny
často
vždy velkým násilím
dochází k
břišn í, poranění
orgám1 dutiny
počet
skeletu. Provází je vysoký
poranění
blízkých
nervového systému
a velkých cév (Džupa, 2008 Chmelová et a1., 2009). Vyskytují se
předev š ím
u lidí mladšího a
středního věku
a mají proto významný
společenský dopad. Častěji se v skytují u mužů ve 4. deceniu, ženy dominují ve věku nad 80 let
a
při
suicidních pokusech skokem z výše (Džupa, 2009). Dle studií se
počet případů úrazů
pánve
u nás za posledních 15 let zvýšil na vybraných pracovištích o více než 200 % (Derevjaník et a1., 2007, Pavelka et a!., 2006, Pavelka et a1., 2007). Příčinou
význanm ého zvýšení
po čtu úrazů
pánve u nás i v
zahraničí
související s rozvojem automobilismu a motorismu, ale také v souvislosti s prvky moderních péče
automobi lů,
které
umožňují
závažné nehody
přežít.
a zdokonalení mezioborové spolupráce dávají šanci na
pacientům
zlomenin acetabula
spočí vá
v
přesné
nehod
bezpečno stními přednemocn ičn í
polytraumatizovaným
anatomické repozici, rigidní fi xaci a
mobilizaci. Typické pro zlomeniny acetabula je nízk ý Jejich
řešení přísluší
a dostatkem zkušeností s
věk zraněných
specializovaným pracovištím s
léče bným
mezioborovou
péčí ,
a vysoký
potřebným
počet
časné
trvalých
technickým zázemím
postupem a mezioborovou spoluprací (Pavelka et a1., 2007).
Rozhoduj ícím faktorem pro budoucí ŽÍvot pacienta je dobrý ovl ivněn
přežití
nárůst
s nepříznivou prognózou (Džupa, 2008, Džupa 2009).
Léčba
následků.
Zlepšení
je
funkční
výsledek po
léčbě ,
je
zkušeností operatéra a kvalitní primární a následnou rehabilitací,
ke které je nutná spolupráce pacienta (Džupa, 2008). Zranění nejtěžší
a
pánve a acetabula se staly samostatným podoborem v traumatologii a
nejobtížněj i řešite lné
a operace by
měli provádět
úrazy, proto by
péče měla
patří
mezi
být koncentrována do traurnacen ter
zkušení traumatologové (Rickrnan et al. , 2008, Džupa, 2009).
Podkladem pro další výzkum a studium
poranění
pánve u nás je multicentrická studie
zahrnující pacienty ze 14 pracovišť v České republice a Slovenské republice provedená v Centru
pro integrované studium pánve (CrSP)
při
3.
lékařské fakultě
9
Univerzity Karlovy v Praze.
2
CÍL PRÁCE Cílem bakalářské práce Zlomeniny acetabula, jejich řešení a následná rehabilitace je: • podat ucelený přehled o epidemiologii, diagnostice a terapii zlomenin retabula, • uvést rizika a komplikace související se zraněním a léčbou, • popsat postup rehab ilitačního plánu.
10
3
KYČELNÍ KLOUB
3.1
Anatomie
kyčelního
klou bu
3.1.1 Kosti Kyčelní
kloub (arliculatio coxae) je jednoduchý kulový kloub (articulatio sphaeroidea), čtyřmi
omezený (enarthrosis), se
stupni volnosti . Jamku kloubu
tvoří
část
centrální
nazývaná acetabulum a hlavici proximální konec stehenní kosti
zakončený
kosti pánevní
hlavicí (caput
femoris ). Artikulujícími plochami jsou hyalinní chrupavka pokrývající hlavici kosti stehenní asi třetin
ze dvou
(Bartoníček
povrchu a chrupavkou pokrytá
tvořeno
kost sedací (os ischium)
tvoří
ze
značně
základě
část
tvoři
kost
kyčelní
a kost stydká (os pubis) dolní pilířů (předního
dvou pánevních (Bartoníček
(os ilium),
přední část.
Dle
a zadního), které ve
et a1., 2004). Dnes byla koncepce
rozsáhlejšího studia zlomenin je tvar acetabula chápán jako obrácené
(ilioischiální)
distálně , přední pilíř
a1. , 2009).
součástí
pánevních kostí. Strop
zesiluj í celou pánevní kost
dopracována a na pilíř
třech těl
dolní zadní
Letournela (1981) je acetabulum
Y. Zadní
acetabula pánevní kosti (facies lzmata)
et al., 2004, Nedoma et aJ., 2006).
Acetabulum je
tvaru V
část
tvoří
kostí
kyčeln í
p roximálně
(os i/ium )
a kost sedací (os ischium)
(iliopubický) zasahuje od crista iliaca až k symphysis pubica (Chmelová et
Nejsilnější částí
pilířů.
acetabula je jeho horní okraj , kde se protínají oba systémy
V klinické praxi se popisuje j ako
stříška, často samostatně
význam pro stabilizaci stehenní kosti (Dylevský, 2009).
osifikuje a její sklon má Střed
značný
acetabula je prohlouben
v centrální jamku ifossa acetabuli). Kloubní chrupavka zde chybí, prostor je
vyplněn polštářkem
z tukového vaziva (pu/vinar acetabuli) a je místem vazivového spojení hlavice kosti steherulÍ se spodinou acetabula. Vyvýšený okraj kloubní jamky
přerušuje ventrokaudálně
hluboký
(incisura acelabuli). Na volný okraj acetabula navazuje vazivové labrum acetabulare,
zářez
zaj išťující
prohloubení a zvětšení jamky kyčelního kloubu (Č i hák, 2006, Bartoníček et a1.,2004). Na proximálním konci femuru popisujeme hlavici,
krček
a trochanterický masiv. Hlavic
(capuI femoris) má tvar koule, na jejím vrcholu je otvor (fovea capitis) pro úpon nitrokloubního vazu lig. capitis j emoris. Za normálních okolností Linea intertrochanterica tvořeným
vpředu
je
přechodem
přechází
mezi
hlavice v
krčkem
krček
(colium femoris).
a trochanterickým masívem
velkým a malým chocholíkem (trochanter major et minor). Trochanter major j e
umí stěn laterokraniá1ně,
minor
směřuj e mediodorsálně.
II
Vzadu spojuje oba trochantery vyvýšená
hrana (crista intertrochanterica) (Bartoníček
ohrani čující
prohloubený útvar vzadu (jossa trochanterica)
et al., 2004).
Obrázek I : Kosti tvoNd pánevní kost, os i/um, os ischium a os p ubis (převzato z http:// www.theodora com/anatomy/images/image237.gif).
Obrázek 2 : Znázornění předního pilíře (tmavší barvou) a zadního pilíře (světlejší barvou) (převzato z http://mgm edscape.com /.../ /230552-/24605 7- /72 /.jpg) .
3.1.3 Svaly "Rozsáhlý pohyb
V kyče lním
kloubu je
zajištěn
21 svaly, které jsou
umístěny v
oblasli
pánve, hýždě a stehna" (Nedoma et al., 2006,194). Čihák (2006) rozděl uj e svaly kyčelního kloubu na přední skupinu (m. iliopsoas), zadní
skupinu
(povrchově
uložené m. gluteus maxim us, medius, minimus a m. tensor fasciae lafa e)
a hluboké pelvitr chanterické svaly (m. piriformis, mm. gem eII i, m. obturatorius internus a
m. quadratus femoris) . Pohyb tlexorů
kyčelního
kloubu dále
ovlivňují
svaly stehna: ventrální skupina
(m. sartorius a m. rec/us femoris), mediální skupina
adduktorů
(m. pectineus,
m. adductor longus, bre vis et magnus, m. gracilis a m. obturatorius externus) a dorsální skupina xtenzorů
a6v
(m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus) (viz obrázky 3, 4, 5,
příloze) .
Dle
přev l ádaj ící
funkce je dále
dělíme
na flexory, extenzory, krátké zevní rotátory,
adduktory a abduktory. S jednotlivými pohyby souvisí
rozdělení svalů
neutralizační a stabilizační (tabulka 1 v příloze) (Čihák, 2006).
3.1.2 Vazy 12
na h lavlú, pomocné
Vazivový aparát zajišťující stabilitu
kyčelního
kloubu je velmi silný. Je
tvořen
vazivovým
prstencem na okraji acetabula (labrum acelabulare), kloubnim pouzdrem (capsula articularis) a zesilujícími vazy. Na labrum acetabulare navazují další dva vazy lig. transversum acetabuli (přemosťující
polu s labrem incisuru acetabuli) a z
něj
odstupující intraartikulámí lig. capitis
fe moris, které se upíná na hlavici fem uru. Labrum acetabulare kyčel ního
přispívá
k prohloubení jamky
kloubu. Kloubní pouzdro je připevněno na acetabulum po celém okraji
těsně zevně
od
labnltTI acetabulare (Čihák, 2006, N edoma et a1. , 2006). Na femur dosahuje ventrálně na bazi krčku,
na spodním okraji
přibližně
jeho
středem ,
2006). Pouzdro je ventrální
straně
krčku
se upíná nad Irochanler minor, na zadní p loše
takže jeho laterální
zpevňováno
část
je
probíhá
(Nedoma et al. ,
velmi silnými mimokloubními vazy. Jsou to lig. iliofemorale na
kloubu (od spina iliaea anterior inferior po linea intertrochanterica) lig.
pubofemora/e (od ramus sl/perior ossis p l/bis jde straně
umístěna extraartikulámě
krčku
kaudálně),
lig. ischiofemorale na dorzální
(od eorpus ossis isehli) a prstencový vaz zona orbicularis obkružující
krček
femuru v jeho
nejužším místě (upíná se na spina iliaea anterior inferior) (Čihák, 2006). Labrum a vazy srůstají s kloubním pouzdrem v jeden celek. Volné je j en lig. capUis f emoris al., 2006). Kloubní pouzdro je dorzokraniálně
nejmohutnější
ve své ventrálni
uvnitř
části
kloubu (Nedoma et
a naopak zeslabeno
(Dungl et al., 2005).
Obrázek 7: Kloubní pouzdro a zona orbiclaris (SIarding, 2005).
Obrázek 8: Pohled do kloubu (Nelter, 2005).
13
vnitřku
3.2
Biomechanika
3.2.1 Kinematika pohy bů
Rozsah
je omezen
řad a faktorů
přísl ušným i
ov livňuje
celá
kyčelního
kloubu (Bartoníček et al. 2004, Nedoma et al. , 2006).
jako je
věk,
vazy a vysokým labrum glenoidale. Dále ho ale
téměř
Pohyby v kloubu jsou možné (zvětšuje
provést flexi do 120° se
při současné
směry
se
postižení kloubu
všemi
při současné
onemocněními
směry.
a úrazy a cel kový stav
Ze základního postavení je možno
abdukci), extenzi do 13°, abdukci do 40°
(zvětšuj e oběma
flexi), addukci do 10°, zevní rotaci do 15° a VnithlÍ rotaci do 35° (rotace
se zvětšuje při současné flexi) a pohyby cirkumd ukční (Dylevský, 2009).
3.2.2 Statika a dynamika Statika a dynamika kloubu je velmi komplikovaná. Tvar acetabula, velikost hlavice femuru
směr
stabilitu
kyčelního
osy femo rálního
krčku
a osy acetabula jsou hlavními
kostěnými
faktory pro
kJoubu (Kapandji 1987).
AcetabuJum se v
dospě l osti
sklání
zevně do lů
velmi individ uální a variabilní, závislý na
věku
a
dopředu, nicméně
postavení a sklon je
a pohlaví. Na acetabulu popisujeme rovi nu
proloženou okrajem acetabula (tzv. acetabulární úhlel), svírající s horizontální rovinou úhel 40čelní
45° (tzv. inklinace acetabu la) a s (Dylevský, 2009). Osa acetabula
směřuje kaudálně, laterálně
Dlouhý, šikmo probíhající První
působí p řes
femunt
rovinou asi úhel 30°-35° (tzv. anteverze acetabula)
krček
femuru je formován
acetabul um na hlavici, druhá
(Bartoníček
et al. , 2004). Osa
(Kapandji, 1987). Odchylky od osy
ventrálně
a
krčku
krčku
přes
dvěma
krčku.
V
rovnině
femuru
směřuje kraniálně, mediálně
femuru popisují dva úhly. V
transverzální pak torzní úhel,
femunt a ramenem totožným s osou zatížení v v
průbeh u
dospělém věku
krčku.
silovými komponentami.
velký trochanter na proximální metafýzu
ko lodiafyzární úhel, definovaný jako úhel, který svírá podélná osa jejího
(Kapandji, 1987).
měřený
Oba úhly jsou
těla
rovině
ventrál ně
a
frontální je to
stehenní kosti s osou
mezi ramenem spojujícím kondyly působením
tahu
svalů
ontogeneze fyziologicky fonnovány ve smyslu snižování obou
a
způsobem
úhl ů.
Nonna
je 125° u kolodiafyzámího úhlu a 14° u torzního úhlu s tolerancí 8°_15° (Dungl
et a1., 2005). Ve
vzpřímené
pozici není hlavice femuru zcela kryta acetabulem a
vystavena její ante ro-superiomí
část.
největšímu
Moment, kdy je hlavice zcela kryta jamkou, je
14
tlaku j e
přibli žně
v 90° flexi , malé abdukce a zevní rotace (Kapandji, 1987). Míru centrace hlavice v Jamce kyčel n í ho
spoj nicí
kloubu udává tzv.
středu
Wibergův
úhel, který svírá kolmice procházející
hlavice a laterálního okraje acetabula. Normou v
dospělosti
středem
hlavice se
je 20° (Dungl et a!.,
2005). Indivi dualita tvaru acetabula, horního konce femuru a prostorové orientace být brána v potaz
p ři výpočtech zátěže
kostech (kolodiafyzární úhel, torzní úhel v acetabulu) a z nich vyplývaj ící
daného kloubu. krčku
změny
fem uru
působí cích
v kloubu
p ůsobí cí
či Wibergův
změn (Bartoníček
směr
závisí na
musí
pom ělů
na
úhel centrace hlavice femuru modelační
procesy
et a!. , 2004).
na kloub je výslednicí gravitace, svalových a vazivových
na kloubní plochy a jeho velikost a
(Barton íček
biomechanických
v tlakovém zatížení, vyvolávají
v kosti a mohou vést k rozvoji osteoartrotických Silový vektor
Změn y
krčku
způsobu
tahů
pohybu a postavení
et a!. , 2004).
Obrázek 9 "a - ontogenetický vývoj kolodiafYzárního úhlu. Čísla pod j ednotlivými figurami značí věk (O - narození, D - dospělost), b - vývoj orientace acetabula. Řez středem kyčelního kloubu ve frontální rovině (J - Y chrupavka, 2
- facies lunata, 3 - fossa acetabuli, 4 - labrum acetabulare). Podle Lanz-Wachsmuth. Praktische Anatomie. Springer-Verlag, 1938" (Dungl el al. , 2005, 810).
15
4
ZLOMENINY ACETABULA
4.1
Pojednání o zlomeninách "Zlomeniny lze definovat jako porušení kontinuity kosti, ke které dochází působením sily
překračující pevnost Nejčastěji
do bě
a pružnost dané kosti"
(Višňa
et al., 2004, 23).
způ sobeny vzrůstající m počtem
jsou
zejména dopravních
úrazů
a v poslední
se jejich počet s rozvojem automobilismu významně zvýšil. Další podíl má i rozvoj
stavební činnosti (pády z výše) a adrenal inové sporty (Čech et al., 1978, Džupa, 2009, Chmelová et al., 2009). Úrazy pánve převažují u pacientů mladého a středního věku, častěj i u mužů, ženy dominují ve
věku
pokusů
nad 80 let a u suicidálních
skokem z výšky (Džupa, 2009). Dle
nej rozsáhlejší studie, kterou publikovali Giannoudis et a!. (2005), je let a dva ze
tří případů
průměrný věk pacientů
jsou muži (Rickman et a1., 2008).
Zlomeniny acetabula jsou zlomeniny nitrokloubní (intraartikulárni). Vznikají mechanismem po pilířů.
Dle
kyčelní,
přenesení
průběhu
násilí
lomné linie
nebo se od ní zcela
plánování
operačního
39
přes
hlavici stehenní kosti. Mohou se týkat jednoho nebo obou
může část
oddělit.
ne přímým
kloubní plochy průběh
Lokalizace a
výkonu, volbu správného
zůstat
spojena s intaktní
částí
kosti
lomných linií má zásadní význam pro
operačního přístupu
a taktiku repozice
fragmentů
zlomeniny (Chmelová et al., 2009). Epidemiologie vzniku zlomenin acetabula je
• Vysokoenergetické násilí - skupinu převažují
nad ženami.
Poranění při
tvoří
(převažují kyčelni,
poranění
ženy). Komplikací u
oblast
křížok yčelního
céva nervů úlomky kostí,
vzniklé
při
těchto poranění
kloubu)
případně
% jsou zlomeniny spojeny s luxací
při
chodců
mechanismy vzniku:
středního věku,
přenesené přes
č i distálně
muži
pádu z výšky a
při
jasně
flektované koleno
autem nárazem do boku) a
je propagace linie lomu
hlavně
suicidálních pokusech proximálně
(na lopatu
(sedací hrbol, raménka stydké kosti),
poranění
zlomenina femuru (Džupa, 2008, Rickman et a1., 2008). V 50 kyčelního
kloubu
• Nízkoenergetické násilí - tuto skupinu (predispozice žen), úrazy
lidé mladého a
autonehodách (násilí
o palubní desku tzv. dash board inj ury, poražení motonehodách. Dále pak
zapříčiněna dvěma
(Višňa
tvoří
et al., 2004) .
lidé vyššího
věku
prostém pádu v terénu na bok, nebo
(Džupa, 2008).
16
při
s osteoporotickou kostí pádu ze štaflí
či
kola
B
Obrázek 10: A: Izv. "dash board injury", násilí působící přes jlektované koleno B: násilí působící velký trochanter (TUe, 1995).
přes
4.2
Diagnostika ,Při
je
třeba
primární diagnostice, primárních
vycházet ze standardizovaných
léčebných opatřen ích
postupů,
a
výběru operačn ích výkon ů
které je nutné modifikovat podle celkového
sIavu zraněného a j eho reakci na lé(~bu" (Džupa, 2009, 14). "Klinické
vyšetření
pouze napovídá možnost poranění acetabula" (Pokorný et a\., 2002,
20). Při
acetabula
vysokoenergetických úrazech je u polytraumatizovaného pacienta zlomenina zřídka
kdy hlavním bodem zájmu a život ohrožující krvácení z acetabulárního lomu je Nicméně při
velmi neobvyklé.
standardní RTG kontrole je
zlomeninu pánve a acetabula, která se zlomeniny acetabula. V zlomen ině
později
často
těchto případech
vyskytuje v
se musí v
pánve, významném zdroji krvácení, a
třeba vyloučit
přítomnosti významně
léčebném
řešení
kombinovanou dislokované
procesu postupovat jako
při
acetabulární zlomeniny je odloženo na
(Rickman et a\., 2008). Diagnosti ka
provede rozvaha o Při
poranění
léče bném
pánve se opírá o klinické postupu
( Višňa
vyšetření,
RTG a CT dle kterých se
et al., 2004).
diagnostice vycházíme z anamnézy (mechanismus úrazu) a klinického nálezu (tvar
17
pánve, asymetrie). příznaky
a
Pal pačně předozadním
bočním
končeti ny,
krepitace
(bolest, otok,
funkční
jisté (defonnace
příznaky prav děpo dobné
a
úlomků,
porucha končetiny)
funkcí dolní
Traumatizovaný má dolni
kon četiny
k onče tinu
ve
k yč e lním
acetabula a posunu hlavice stehenní kosti do pánve
kloubu
(Višňa
se dva kyčle
kloubu i
pi líře
je
anatomickém postavení. vzrůká
vyšetřeni při
předozadní
končetina
určení průběhu
U
poranění
zlomeninách acetabula je používáno provedení
snímky (na pánev a na postiženou
kyčel)
a
doplňují
jednotlivých lomných linií,
přítomnosti
a
oploštění
snímek.
čtyř snímků .
Provádí
se o dva šikmé snímky pořizují
vchodové (inlet
vyšetření
fragmentů,
volných
je lokalizace
typu dislokace
skeletu pánve (Chmelová et al., 2009).
závažnějších
dů sledku častých přidružených
zlomenin a v
zraněními,
provedení CT
vyšetře n í téměř
Výhodou CT
komplikací, zej ména je-Ii
je indikováno komplexní CT
(Pavelka et a!., 2006 ). Rickman (2008) tvrdí, že s výjimkou
vyšetření
mimořádných případů
je nyní
povin né.
vyšetření
je kvalita a rozsah zobrazení, detailní morfologie zlomeniny,
zobrazení devastace kloubní plochy a
však kvalitní 3D rekonstrukce, kteří
prolomení dna
před ozadní
pánevního skeletu slouží standardní
fraktura vzniklá spolu s dal ími významnými
přesné
Při
ve zkrácení a semif1exi v kolenním
(pravé a levé) navržené L toumelem. U všech zlomenin pánve se
poraněného
pasivní poloze
ko nčetiny
zkrácení dolní
view) a východové projekce (outlet view) dle Penala a Sutherlanda. Cílem a
při
et aJ., 2004).
K rychlé orientaci o Jako základní
et al., 2004).
(omezením nebo neschopností volní aktivity).
změněném
trochanterické krajiny, u zlomenin zadniho
(Višňa
se
končetiny)
patologická pohyblivost
Zlomeniny acetabula se projevují šokující bolestí v končetiny, změněno u
Zj išťují
tlakem posuzujeme stabilitu.
m ůže
přítomnosti
být hodnocení
volných
skenů
fragmentů
v kloubu. Chybí-Ii
obtížné. Tuto situaci
řeší
Harris et al,
navrhli novou klasifikaci zlomenin dle CT obrazu (Chmelová et a\., 2007). Chmelová et al.
dále poukazují na to, že u hemodynamicky stabilních pacienul mohou CT skeny nahradit outlet a intlet snimky postižené pánve, ale dokonce i standardní
předozadní
snímek u
případ ů,
kde by
nešla provést požadovaná centrace a expozice (Chmelová et al., 2006). Dalšími diagnostickými metodami v ultrasonografi cké
vyše tření
případě
podezření
na zlomeninu pánve JSou
tzv. FAST (Focused Assesment for the Sonographic Examination of
the Trauma patient), kt rým lze velmi rychle prokázat volnou tekutinu v poškození intraperitoneálních
orgánů ,
kontrastní látky prokáže nebo
vyloučí
dál
dutině břišní
a tím
retrográdní uretrocystografie, která rychle pomocí
poškození
močového měchýře
18
a uretry (možností je i j ej í
podáni spolu s CT
vyšetřením),
a angiografie, která rychle lokalizuj e krvácení a embolizuje
zdroje krvácejících tepen. Pro posouzení stavu
měkkých
tkání pak slouží MRl (Chmelová et al .,
2009).
4.3
Klasifikace Klasifikace zlomenin acetabula je návodem pro diagnostiku a terapii.
zlomeninu dle typu, lokalizace a závažnosti a jejich
léčení
směr
dislokace závisí na kombinaci
hlavice femuru v okamžiku násilí je přítomnost
nebo acetabula) a zařad i t
do
porovnání výskytu zlomenin a výsledku
(pavelka et a!., 2009).
Protože typ zlomeniny a
posunutí,
umožňují
U možňuje zařadit
dislokace,
počet
některého
počet fragmentů ,
možných
typů
modelu, což
k porovnání jednotlivých
počet proměnných
p ří padů
síly a pozice (směr
u acetabulamích lézí mnoho
poškození kloubní chrupavky hlavice femuru
zlomenin je obrovský.
umožňuj e
směru působ ící
Téměř
všechny zlomeniny lze ale
jej ich klasifikace. Dle Tilea klasifi kace slouží léčbu
mezi specializovanými centry a je vodítkem pro
(Rickman et aJ. , 2008, Tile, 1995). Nej častěji
se zlomeniny acetabula klasifikují dle Judeta a Letournela. Jejich
klasifikace zlomenin je založena na které jsou dobře
čitelné
přesné
definici
předního
používá
pilíře
(viz anatomie),
na klasických RTG snímcích. Vychází z představy, že acetabulum
jen jamka, ale zahrnuje i kostní struktury, které ji podpírají. klasifikaci
a zadního
dvoupi lířová
komplexní
klasi fikace
systému
Momentálně
AO
Osteosynthesefragen), která z Letoumelovy klasifikace vychází
se ale stále
netvoří
častěji
(Arbeitsgemeinschaft
(Višňa
pro fiir
et aJ., 2004, Chmelová et
al.,2009). Pro hodnocení zlomenin acetabula pomocí CT klasifikaci založenou na hodnocení axiálnfch CT způsobu
vyšetření, vytvořili
skenů,
Harris et aJ. novou
která pomáhá v orientaci
při
novém
zobrazování (Chmelová, et aJ., 2009).
AO klasifikace acetabula rozeznává 3 základní typy zlomenin a dále 9 skupin a 27 podskupin : • Typ A - zlomeniny
částečně
intraartikulámí, postižení pouze jednoho
pilíře (předního
nebo zadního), Al: zlomeniny zadní hrany acetabula (stabilní - nestabilní), vzniká nárazem hlavice femuru na
stříšku
kyčle),
19
acetabula,
často
poměrně časté zranění
které
bývá spojeno se zadní luxací
A2 : zlomeniny zadního
pilíře ,
A3: zlomeniny předního okraje a zlomeniny předni ho
• Typ B - zlomeniny oběma pilíři
částečně
a pánevní kost
intraartikulárni,
rozděluje
na dvě
příčná
pilíře,
zlomenina acetabula (lom prochází
části), částečně
nestabilní,
BI: transverzální lom, B2: T-lom, B3:
přední/zadni p i líř horizontálně
• Typ C - zlomeniny
orientován,
kompl etně
intraartikulámí, postiženy oba
pi lí ře
s
oddělením
kloubní plochy od lopaty kosti kyčelní (tzv. "plovoucí acetabulum"), často protruduje hlavice femuru do nitra pánve,
A 1 Poslerior wall fraclure
B1-1 Transverse fracture
A3-1 Anterior wall fracture
A2 Posterior column fraclure
B2 T-type fracture
B1 -B2 Transverse fracture w ith posterior wa ll fracture
C l Both column fracture, fracture line to iliac crest
C2 Both column fracture , frac\ure line to anterior inferior iliac spine
Obrúzek ll: Klasifikace dle systému A/O (převzato z http://emedicine.medscape,com/articlel/246057-overview)
20
A3 -2 Anterior column frac\ure
B3 Anterior column , posterior hem itra nsverse
C3 Both cclumn fracture , fra ctu re line into SI joint
pilířů
Cl: zlomeniny obou
- vertikální lom Osou časté),
C2: horizontální lom C3: zlomeniny obou
pi lí řů
křížokyčelního
s poškozením
kloubu (Tile, 1995, Pokorný,
2002). Zlomeniny typu A vznikaj í zlomenin typu BaC se
působením
pravděp od o bnost
menší úrazové energie. U vysokoenergetických př i družený ch poranění
dalších
zvyšuj e na 80 %
(Džupa, 2009).
4.4
Terapie léčenÍ.
Klasifikace je terapeutickým návodem k jejich zlomeni nu a dle toho naplánovat operační výkon.
Přidružená poranění výběr
oblasti pánve jsou rozhoduj ícím faktorem pro jednotlivých
kroků
Je nutné
přesně
klasifikovat
struktur vyskytujících se v časování
terapeutického postupu,
a prognózu pacienta (Džupa, 2008).
4.4.1 Konzervativní léč ba Ke konzervativní terapii lze
přistoupit
u jednoduchých nedislokovaných nebo jen málo
dislokovaných zlomen in s intraartikulárním posunem do 2 mm (což je
průměrná
acetabulární chrupavky) a v případě, že to celkový stav pacienta nebo lokální stav
hloubka
měkkých
tkání
nedovoluje operovat (Rickman et al., 2008).
U nedislokovaných zlomenin je terapií končetiny
(Pokorný et a1., 2002).
Nejčastěji
chůze
o berlích bez
se však využívá skeletální trakce vose
kondyly stehenní kosti, tahem 1110 hmotnosti pacienta po dobu 3-4 Postel by
mě l a
mít
mírně skloněnou
výhody
operač ní léčby,
týdnů
postižené
končetiny
za
(Pavelka et a!. , 2006).
hlavu, aby se zabránilo posunu pacienta po posteli ke
spodnímu konci (Ri kman et a1., 2008). Trakce je také indikována u převyšuj e
zatěžování
ale i
přechod ně
u
pacientů
pacientů,
kde riziko výkonu
s výraznou vertikální dislokací
acetabularního segmentu (Pavelka et al. , 2006, Pokorný et al., 2002). Hlavní nevýhodou konzervativní
léčby
je dlouhodobá imobilizace na
(tromb embol ických, kardiopulmonálních, v místě zavedené trakce) vč etně ztížené
4.4.2
Operativní
lůžku
dekubitů,
a s tím související riziko komplikací
úbytku svalové hmoty, kanálkový infekt
ošetřovatelské péče
o
zraněné
(Pokorný et al. , 2002).
léčba
U zlomenin acetabu!a je v
současné době
21
kladen
důraz
na operativní
řešení,
které je
zaji Vtěno
stabilní osteosyntézou. Dokonalá anatomická repozlce, dosažení správného tvaru
kloubní plochy a stabil ity kloubu, rozhoduje o dobré funkci kloubu (Džupa, 2008, Rickman et al., 2008). Zákrokem se minimalizuje rozvoj postraurnatické artrózy v
kyčeln ím
kloubu,
akceleruje rehabilitace a tím daj í předpoklady pro dobrý funkční výsledek (Čech et al., 1982, Džupa 2008). J když po operativním restaurování není prognóza kloubu dobrá, je anatomická repozice nutná k přípravě terénu pro budoucí
rekonstrukční
výkony (Perry et a1., 1997) .
• Indikace k výkonu Dislokované acetabulámí zlomeniny komplikované luxací nebo subluxací js u
většinou
indikací k okamžité operativní léčbě, pokud to celkový stav pacienta dovoluje (Čech et al ., 1982). Indikací k výkonu je kloubní instabilita, která rychle vede k degenerativním (Rickrnan et al., 2008). Luxace příležitostí
první možné přítomnost
luxace
kyčle
(subluxace nebo úplná luxace), by
měla
být
zm ěnám
řeš
na
při
a obvykJe vyžaduje celkovou anestezii. Je prokázáno, že pokud
kyčle přetrvává,
dochází ke zvýšení rizika vzniku avaskulární nekrózy hlavice
femuru z 5,6 % na 9,2 % (Rickrnan et a1., 2008). S přibývající dobou od úrazu také
narůstá
riziko
poškozeni n. ischiadicus, zhoršují se podmínky prokrveni, riziko trombózy (Čech et al., 1982). Operač n í řešení patří
používají šrouby a operovaných •
mezi
neutralizačnÍ
pacientů
nejobtí žněj ší
ostesyntézy v traumatologii. Pro stabilizaci se
dlahy (Višna et a1., 2004, Pokorný et a1., 2002).
Počet
je výrazně vyšší u typu C (Džupa, 2009) .
Operační přís tupy
Výběr operačního přístupu
Stabilizace zlomenin zadlú Landebeckova je zároveií.
pří stupu
nej častěj ší
stěny
k acetabulu závisí na typu zlomeniny (viz obrázek 12). a zadního
pilíře
acetabula se provádí z Kocherova-
(Perry et al., 1997). Rizikem je možnost poškození n. ischiadicus, které
nervovou lézí spojenou s
2006). Operatér musí být v této oblasti
dobře
ošetřováním
zlomenin pánve (Pavelka et al .,
orientován, protože anatomie této oblasti je
variabilní (Rickman et a1. , 2008). Přístup
Smith-Petersenovou cestou je
(Pavelka et a1., 2006).
Komplikovanější
Judeta a Letournela.
Při
bezpečný
k
zlomeniny je nutno
tomto rozsáhlém
přístupu
ošetření předního pilíře řešit
je riziko
ilioinguinálnírn poranění
acetabula
přístupem
dle
a. et v. Femoralis,
n. femoralis, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis, n. cutaneus femoris lateralis, n. obturalorius,
nervového
kořene
L5,
močového měchýře
vzniku třísel né kýly v ji zvě
pooperačně
a funiculus spermaticus u
(Pavelka et al., 2006). U
22
mužů
některých
a hrozí také rizi ko
kompl ikovaných
typů
zlomenin acetabula je nutno provést repozici a ostoesyntézu z obou operačních přístupů, nebo použít rozsáhlý iliofemorální přístup dá ající přehled o celé polovině pánve (Višna et al., 2004,
Rickman et al., 2008).
Obrázek 12: Stylizované kresby Kocher-Langenbeckova a Letournelova Ilio-inguinálního přístupu a rozsah terénu který mllže být z daného přístupu viděn - v barvě tyrkisové, nebo nahmatán - ve fialové. Dole pak rozšířený iliofemorální přístup (Rickman et a!. , 2008).
23
Při
rozhodování o
zároveň
ce stě přístupu
k acetabulu je nutno vzít v úvahu benefi ty a limitace, ale
komplikace, které mohou přijít se ztrátou času, krve, a poškození kůže a svalové tkáně
(Perry et al., 1997). Extrakce použitého kovového materiálu je technicky
náročná
a je nutno ji
a někd y od ní lze i ustoupit. Pro jednoduché fixace u zlomenin typu A I lze z šrouby
vstřebatelné
dobře
uvážit
těch to důvodů
požít
(Pokorný et al. , 2002) .
• Kontraindikace obecné - vážné systémové
onemocnění ,
sekundární multiorgánové selhání v souvislosti
s polytraumatem, systémová infekce nebo celková sepse, lokální - místní infekce, extrémní osteoporóza, relativní -
těžké
rozdrcení, již existující artróza (www.emedicine.com).
24
5
"" ,
,
'rl
DASI PECE pooperačn ím
V
období Je
důležité
zabezpečit
sledovat a
funkci kardiovaskulárního
a res p iračního systému, homeostázu organismu, dále pak správnou funkci drenáže rány, jejího sterilniho krytí a
zabezpečení nízkoinfekčního prostředí
(Gulášová, 2008). V rámci profylaxe intravenózně
po operačni ch
v
bezprostřední
blízkosti pacienta
doporučují
komplikací se
podávat
aplikovaná širokospektrá antibiotika po dobu 72 hodin (Ryšavý et al. , 2006).
Pacienti
se
zlomeninami
acetabula
a
pánve
tromboembolických kompl ikací. Trauma vzniklé pánevnich cév,
přidružená zranění včetně zranění
mají
zvýšené
riziko
vysokoenergetickým
dolních
končetin , potřeba
k
násilím,
rozvoji poranění
krevní transfuze
před
a po operaci, delší do ba operace a následné imobilizace pacienta jsou predisponujícími faktory pro tvorbu krevních sraženin (Ryšavý et al., 2006). Jako prevence jsou nasazeny antitrombotická farmaka a doporučuje se pokračovat v jejich užívání po dobu 3 měsíců (Pokorný et al., 2002). Výrazným limitujícím faktorem provázejícím bolest podávány
injekč ně , nicméně
Při
pacientům
nebezpečí,
použití nehrozí
je bolest.
Zpočátku
mnozí pacienti jsou schopni používat tzv.
(Patient Controlled Analgesia). To nabízí své bolesti.
zranění
jsou léky na
čerpadlo
PCA
výhody vlastního dávkováni léku a kontroly
že by pacient dostal
příliš
velkou dávku léku díky
funkci nastavení maximální dávky (www.emedicine.com). samostatně
Stav pacienta a neschopnost se katétru. Je nejdří ve
třeba
dbát, aby se nestal zdrojem sepse, a proto by
(www.emedicine.com). V
a pacienti trpí zácpou. projím adel by
vyprázdnit často vyžaduje zavedení
měla
důsledku
Do statečný příjem
pomoci k
měl
být
odstraněn
dlouhodobé imobilizace se
vyprázdnění.
Pokud jsou tato
pokud možno co
mění
tekutin, strava s obsahem vlákniny,
močového
funkce
případně
opatření neúspěšná,
střev
podání
je indikován
klystýr (Gulášová, 2008).
5.1
Rehabilitace "Léc~ení
dostatečnou
zlomenin
spočívá v zásadě
imobilizaci a rehabilitací" součástí léčby
Rehabilitace je
na
třech
(Maňák
principech:
přesné
repozici, retenci
úlomků
operačním
výkonu
et al. , 1998, 14).
zlomenin. Výsledek
léčby
závisí jak na
realizovaném na vysoké odborné úrovni, ale také i na následné rehabilitaci (Gulášová, 2008) .
• Rehabilitace
čas ná
S rehabilitacÍ na (pavelka et al., 2006).
lůžk u
Zaměřuje
se
začíná bezprostředně
se na prevencí:
25
po
odeznění pooperacčních
bolestí
- tromboembolických a kardiopulmonálních komplikací - pacientem
aktivně prováděná
cévní gymnastika, polohování končeti n, použití kompresních punčo ch (Gulášová, 2008), důvodu
- pnewnonie (z
neadekvátní funkce plic) - pacientem
aktivně prováděná
dechová
gymnastika (Hromádková et al., 1994), - d ekubitů -
nečinností
na
lůžku
vznikají dekubity, kterým je nutno
předcházet zaji štěn ím
pravidelného polohování predisponovaných míst (Mikula et aJ., 2008), - úbytku svalové hmoty proto jakmile to bude možné
extrémně
začleníme
rychle dochází k úbytku svalové hmoty z
prvky izometri ckého
cv iče ní
nečinnosti,
svalů
na aktivaci
(zejména
m. quadriceps femoris) (Hromádková et aj., 1994). • Krátkodobý léčebný plán Pokračuje
svalstva dolních končetině
v rehabilitaci ve smyslu zachování maximální možné kondice, posílení končetin,
končetin
horních
a trupu,
rozšiřování
svalové síly voperované dolní
a s šetrnou mobilizací kloubu začínáme již po 1 týdnu od operace (Gulášová, 2008).
• Vertikalizace Čas vertikalizace závisí na operatérovi. Časná vertikalizace je možná u poranění bez
porušení pánevního kruhu, s minimálním postižením stabilní osteosyntézy
předního
segmentu, jinak je
křížokyčel ních k l oubů
doporučováno
po provedení
odložit vertikalizaci o 5-6
týdnů
po operaci (Džupa, 2008). • Zátěž Diskutabilní je otázka
časné
vertikalizace a timingu
et al., 2007). U zlomenin acetabula se z se
zátěží
nepospíchá
Mobilizace se zahájí
Průměrně
chůzí
je
důvodu
zátěže
protekce úrazem vždy postižené hlavice femuru
doporučován čtyřtýdeIU1í
o berlích bez
zátěže
(Pavelka et a!., 2006, Pavelka,
postižené dolní
klid na končetiny
lůžku
(Ožupa, 2009).
(Pavelka et al., 2006).
Částečná zátěž do jedné třetiny hmotnosti se povoluje po 12 týdnech, plná zátěž nej dříve po 5-6 měsících
nebo
později
(Pavelka et al., 2007).
Při
mámkách nekrózy hlavice femuru v
průběhu
léčby, je nutné dlouhodobé odlehčení (Čech et al., 1982).
• Dloubodobý
léčeb ný
plán
Návrat provozování sportovnich
činností může
být po
poučeni
a za
komplikací asi po roce (www.emedicine.com). Nemocní jsou sledování po ambulantní jednou
péče
ročně
v 6 týdnech ve 3, 6, 9 a ve 12
po dobu 5 let (Pavelka, et al. , 2009).
26
měsíci,
nepřítomnosti propuštění
do
pokud nenastanou komplikace pak
6
KOMPLIKACE Komplikací
léčby
a
terapeutického
postupu jsou
a anatomických struktur v malé pánvi. Vyskytuj í se
především
u
při družená
poranění
poranění
o rgánů
typu BaC a týkají se
neurogenních struktur (n. ischiadicus, plexus lumbosacralis, n. femoralis, n. obturatorius), urogenitálního traktu (uretra, vesica urinaria), genitálu (vagina, uterus, penis, skrotum) a gastrointestinálnmo traktu (anus, rek/um, colon, ileum ). závažné krváceni je příj ezdem
poranění
cév, které
často
Nejčastějším poraněním způsobují cím
většiny pacie ntů
vede u
ještě před
k vykrvácení
záchranné služby (Pavelka et al. , 2009, Džupa, 2008).
Dalším
přidruženým poraněním
j sou primární nebo sekundární
změny
na sympatických
a parasympatických nervových pleteních (plexus hypogastricus sup. et inJ, plexus vesicalis, při
plexus rectalis, p lexus uretrovaginalis u ženy a plexus prosta/icus u muže) vznikajících vstřebávání hematomů
v malé pánvi a vedoucích ke vzniku poúrazové impotence i
močové
inkontinence (Džupa, 2008). říci
Lze
(věk
pacienta,
přidružená poranění)
a faktory
že na následné komplikace mají vliv faktory neovlivnitelné
kvalita kosti, typ a rozsah zlomeniny, poškození ovlivnitelné (timing operace,
nervů
a cév a
výběr operačního přístupu
a techniky, míra dosažení repozice
a stability, minimalizace dalších komplikaci) (Pokorný et a!., 2002, Džupa, 2008). Pavelka et al. (2009) komplikace
• Komplikace
děli
na peroperační a
pooperační (časné
a pozdní) .
pe roperační
Mohou vycházet j iž: načasování
(např.
-
z
-
z di''!vodu obtížné repozice (za
operace
poranění) ,
odklad operace pro polytrauma nebo sdružené úspěšnou
repozici lze považovat
štěrbinu
nebo schod
do 1,5 mm), technicky
náročné
nebo nedokonalé osteosyntézy (zavedení implantátu do kloubu),
nedokonalého zvládnutí
operačního přístupu
a s ním související
poranění
nervových
a cévních struktur, -
po ran ní nervových struktur - souvisí s v
Riziku je vystavený
před ev ším
operačními pří stupy
n. i ciadicus, a to
(Pavelka et al ., 2009). Paréza nervu
27
zapříčiňuje
nejčastěji
značné
a typem zlomeniny. jeho peroneální
komplikace
při
část
chůzi
(přepadávání špičky
nohy - tzv. kohoutí
chůze) .
pozorovali poškození n. ischiadicus v ] 6 %
Giannoudis et al. ve své studii (2005)
případů. Při přítomnosti
dislokace kloubu
se riziko zvýšilo až na 40 % (Rickman et al., 2008). Dále pak poškození n. fem oralis a senzitivního n. culaneus f emoris la/eralis, který je
proťat
téměř
vždy
při
pří stupu,
ilioinguinál ním
poškozeni cév - má vliv na pozdější výživu hlavice femuru, poranění
céva nervů je ale častou
• Komplikace -
součástí
úrazu (Pavelka et aJ., 2009) .
pooperační časné
u konzervativní
léčby
- všechna rizika dlouhodobé imobilizace (tromboembolická
choroba, kardiopul monálni komplikace, dekubity, úbytek svalové hmoty) a kanálkový infekt v
místě
zavedené skeletální trakce (Po korný et al. , 2002), časného
úmrtí - nejvyšší riziko
úmrtí
představuje
poranění při
zlomeniny typu C a následky abdominálního přidružená poranění
rozsáhlé krvácení provázející úrazu, dále pak ireparabilni
dutiny lební a hrudní u polytraumatizovaných
pacientů
(Grill et
aJ., 2009), -
hematom v
-
časný
ráně
vyžadující si revizi rány (Pavelka et al. 2009),
infekt - je jednou z
nejzávažnějš ích
nebo prodlužuje hojení rány a s celkovým
závažným
zhmožděním m ěkkých
stavem
komplikací
vyčerpává
operační léčby. Znemožň uje
imunitní systém organismu. Souvisí
polytraumatizovaného
pacienta
a
výrazným
tkání, ale i dlouhodobým pobytem v rizikovém
prostřed í
anesteziologicko-resuscitačního pracoviště. Řešení vyžaduje obvykle opakovanou operační
-
časné
selhání osteosyntézy - z
kloubu -
revizi a znásobuj e utrpení pacienta (Džupa et al. , 2008, Džupa, 2009),
důsledkem
důvodu
nedokonalého provedení, luxace
selhání osteosyntézy nej sou
časté
kyčelního
( Pavelka et al., 2009),
tromboembolická choroba - standardní metodou prevence je podání antikoagulancií p řed
a po operaci. U mnoha
používáni
příliš
pacientů
s
přidruženými poraněními
je však
při
jejich
velké riziko krvácení, proto lze použít zavedení filtru do vena cava
(Perry et al., 1997) .
• Komplikace pooperační pozdní Násilí vzniklé
při
traumatu obvykle poškodí 28
hlavici femuru v důsled ku
čeho může
vzniknout (Džupa, 2009): -
poúrazová artróza (4-48 %) nebo parartikulární osifikace kloubu (3 -69 %) - jsou nejčastěj šími pooperačními
komplikacemi (Pokorný et a1., 2002). K rozvoji artrózy
dochází v důsledku neobnovení dokonalé kongurence v kyčelním kloubu na podkl adě nedokonalé repozice nebo rekonstrukce defektu zátěžové plochy (Pavelka et al., 2009). Bolest v
kyčli,
omezená hybnost,
č asný
nástup artrózy se vyskytují u více než
70 % pacientů (Perry et aJ., 1997). K rozvoji může dojít kdykoliv po úrazu . Rychlost vzniku závisí na kvalitě skeletu, rozsahu defektu chrupavky a stupni defonnity (Pokorný et a1.
2002, Pavelka et al., 2009). K hodnocení
stupně
artrózy
a paraartikulární osifikace slouží hodnotící škály například dle Harrise a Brookera (viz tabulka 2. v příloze) (Dungl et aJ., 2005), -
avaskulární nekróza s deformací hlavice - je často inclikací k implantaci totální endoprotézy, projeví se nej častěji do 18 měsíců od traumatu, ale může i později (Pokorný et al. , 2002),
-
pozdni infekt - je vzácný a řeší se odstraněním implantátu (Pavelka et al. , 2009)
-
pakloub - je porucha hoj ení kosti vzniká vzácně, na podkladně n vhojených devitalizovaých fragmentů v tří šti vé zóně (Pavelka et al., 2009, Višňa et al., 2004).
29
7
TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA PO ZLOMENINĚ ACETABULA pacientů
U
s
defektem acetabula,
těžce
současnou
zlomenin ou
TEP) indikována jako primární věku zraněných ,
krčku
osteoporotický terén)
femuru a nerekonstruovatelným
ky čelního
hlavice femuru nebo již existuj ící artrózou
k nízkému
(např.
rozdrceným, nerekonstruovatelným
kloubu,
způsob ošetření. Nicméně
může
poraněním
být totální endoprotéza (dále
je vždy snaha,
převážně
vzhledem
o zachování kloubu vlastního (Pavelka et al ., 2006).
Nedokonalá repozice s následnou deformitou, aseptická nekróza hlavice femuru, pakloub příči nou relativně
nebo selhání osteosyntézy je
vysokého
počtu pacientů
indikovaných k TEP do
10 let od primárního úrazu. Poúrazové postižení kloubu vede vždy k rychlejšímu rozvoji artrotických jediným
změn.
Pro výrazné omezení funkce a bolest je alopastika
řešen ím.
Uizevnaté překážející
změny
echnické provedení je
komplikovanější
než
při
kyčelního
kloubu
často
klasické implantaci TEP
ve svalech, paraartikulární osifikace, devitalizované fragmenty kosti, ovlivněny
implantáty). Výsledky jsou
předchozím
rekonstrukčním
výkonem,
reziduální deformitou nebo defektem acetabula (Pavelka et a!. , 2006). Nízký
věk zraněn ých
pod 40 let,
přev ažuj ící
pohybovou aktivitu (než u celkového souboru
pacientů
zastoupení
mužů,
zvýšené nároky na
s TEP), nesou také zvýšené nároky na
implantát po operaci (Pavelka et a1. 2006). Nepřízni vým
léčby
faktorem
a negativní psychické
úrazu). Pacienti od TEP úzkostní a
léčby
naladění (neočekávaný
očekávaj í
nedůvěřiví , často
je nespokojenost nemocných s výsledek
návrat ke stylu života
vyhledají jiné
pracoviště
léčby,
před
průběhem předcházej ící
komplikace, cizí
zavinění
léčbě
jsou j iž
úrazem, ale v
než byli operováni
původně
(Pavelka et a!.,
2006).
Obrázek 13: ,,381etý muž 6 let po zlom enině acetabula typu Bl: a - nekróza hlavice při sf érickém, zhojeném acetabulu, b - aplikovánavána TEP Zweymiiller, stav po 2 letech, c - axiální proj ekce po 2 letech " (Pavelka et al., 2006).
30
8
REHABILITACE Jakmile je povolena postupná mobilizace pacienta, hraje fyzi oterapie zásadn í ro li.
N icméně
8.1
návrat k plné možné funkci však
akutním trawnatu se
předoperační
gymnastiku, dle stavu pacienta je možno lůžku.
pouze na
trvat až 12
měsíců
(Rickman et al., 2008).
před operač ní
Reha bilitace Při
může
Pokud
před
výkonem
rehabilitace
zařad i t
zaměřuje
aktivní/pasivní
naučíme
pacienta
pouze na dechovou a cévní
procvi čení
provádět
m. quadriceps f emoris a gluteál ního svalstva, pacient lépe reaguje na předoperační
operaci. Podle Sosny et al. (1999) je cílem
celkovou kondici pacienta a pripravit pacienta na změněné
8.2
vše
izometrickou kontrakci rehabilitační
rehabilitace d
pooperační
kloubů,
volných
postupy po
statečně připravit
pohybové možnosti.
pooperační časná
Rehabilitace
S rehabilitací na (Pavelka et al., 2006).
lůžk u
P ři
se
začíná bezprostředně
rehabilitaci se musí
počítat
s celkovo u slabostí a zvýšenou únavností pacienta.
po
odeznění pooperačních
s bolestivostí hojící se Zaměřuje
se
bolestí
operační
především
rány,
na prevenci
tromboembolických a kardiopulmonálních komplikací, pneumonie, deku bitů a úbytku svalové hmoty (Gulášová, 2008) . • Cévní gymnastika střídání
Principem je končetin.
Slouži jako
cv i čení
dorzální a plantární flexe nohy v
různých
polohách dolních
adaptace céva využívá svalovou pumpu pracujícího lýtkového
svalstva k omezení stagnace krve v cévách dolních
končetin.
Je
účinná
jako prevence
tromboembolických a kardiopulmonálních komplikací. Také použití kompresních napomáhá cirkulaci krve v dolních
končetinách
otoků,
punčoch
(Hromádková et a1. , 1994)
• Dechová gymnastika
Je na
součástí
důležitosti
každého systému
a pro
neadekvátně
tělesných cvičenÍ. Při
dlouhodobé imobilizaci však nab)'rvá
:funguj ící plíce je prevencí rozvoje pneumonie. Slouží i jako
prevence hypostázy a zlepšuje zásobení krve kyslíkem (Hromádková et a!., 1994). Gúth et aI. (2005)
dělí
dechovou gymnastiku na základní a speciální. Základní dechová gymnastika
ke zvýšenému
provzdušnění
přispívá
plic, zlepšení pohyblivosti hrudníku, nácviku správného rytmu
dýchání a jeho koordinaci s pohybem. Speciální dechová gymnastika pracuje s dýcháním klidovým volním, dynamickým a vědomě prohloubeným (Gúth et al., 2005).
31
• Polohování Nečinností
lůžku
na
předcházet
vznikaj í dekubity, kterým je nutno
pravidelného polohování predisponovaných míst, použitím polohovacích pokožky v
čistotě
predilekčních
a suchu, jemnou masáží
a ložního prádla (Mikula et aj, 2008). V jedné poloze by přes
hodiny
den a
tři
míst,
měl
pomůcek,
zajišt ěním
udržováním
častou výměnou
nemocný setrvat
osobního
maximálně dvě
hodiny v noci (Ha1adová et a1., 2007) .
• Prvky izometrického cvičení K úbytku sva10vé hmoty z začlení
nečinno sti
cvičení
se proto prvky izometrického
extrémně
dochází až na aktivaci
svalů
rychle. Jakmile to je možné
(zejména m. quadriceps fem oris)
(Hromádková, 1994).
8.3
Krátkodobý
léčebně reh abilitační
Krátkodobý postupů
léčeb ně reh a bilitač ní
a jejich koordinaci v
určitém
plán
plán
představ uj e
kratším a
časově
stanovení
bezprostředních ,
omezeném úseku
(řádově
konkrétních týdny). Jeho
délka je individuální, závisí na zdravotním stavu a kondici pacienta, na povaze a druhu onemocnění
a poškození, na jeho akutnosti
krátkodobý plán je zahrnuta fáze
8.3.1
Fáze
a ambulantní (Gúth et al., 2005).
příjmu
od
pacienta do nemocnice,
z nemocnice. V této fázi je obsaženo: polohování, (dále LTV),
péče
na následných komplikacích. Pod
ho spitalizační
péči
Zahrnuje
hospi talizační
či chronicitě,
přes
operaci a i
péč i
propuštění
po
kondiční cvičení, léčebná tělesná
o jizvu, nácvik chůze o berlích, nácvik samostatnosti a
soběstačnosti
výchova
a edukace
pacienta (Hromádková et al, 1994) .
•
Kondiční cv ičení
U všech
pacientů
(Dungl et aJ., 2005).
je cílem zachovat stávající stav a zabránit celkové dekondici pacienta
Kond i ční cvičení
nepostiženými
končetinami
je především preventivní a má
zamezit vzniku komplikací, j ako je svalová atrofie, omezení kloubní hybnosti, atonická zácpa. Dále vede ke zvýšení fyzické zdatnosti organismu, urychluje Může
být
pro váděno
jak ve
formě
skupinového
cvičení,
regenerační
tak ve
formě
a
reparační
pochody.
individuálního
cvičení
(Haladová et a1. , 2007) .
•
Péče
o jizvu
Stehy se zpravidla ale
někdy může
odstraňují
10.-12.
pooperační
den. Rána po ilioínguinálním
hojit déle (www.emedicine.com).Je-li rána dobře zhojená, klidná a
vhodné, pacient se
může
osprchovat.
Při
hojení rány 32
může
přístupu
lékař
se
uzná za
docházet k jejímu ulpívání k podkoží
a
měkkým
může
tkáním. Jizva se pak
stát zdrojem komplikací. Terapii zahajujeme jemnou
tlakovou masáží, která zlepšuje lokální prokrvení případně vepřovým
krémem,
a podkoží technikami dosažení bariéry fascie a svaly abychom
měkkých
čekáme
na tzv. fenomén tání.
roze vřeni
její
Léčebná tělesná
•
(např.
tkání
přizpůsobením směru
nezpůsobili
Měs íc
sádlem).
(doporučuje
řasa
Postupně
s
promašťujícím
ov livněním kůže
tvaru podkovy nebo tzv. lze
Směr
a hloubky tlaku.
působit
es í čka).
Po
i na hlubší vrstvy podkoží,
tlaku musí vždy
směřovat
do jizvy,
(Lewit, 2003, Sosna et al., 1999) .
výchova (LTV)
Ve smyslu zachování mobi lity nepostižených prováděné
aktivní pohybové terapie
pokračujeme
po operaci
kožní
se kombinace s
kloubů (předev ším
kotník a rameno) a
pacientem. Fyzioterapeut dle povolené míry
zátěže
dávkuje
množství, kontroluje a instruuje pacienta (Dungl et al., 2005). Se šetrnou mobilizací postiženého začínáme
kloubu
obvykle po 1 týdnu od operace
operatéra), není povolená flexe nad 90°,
nedoporučuje
končetin
addukcí. Vhodné je posi lování hornícb
(opět
variabilní
se také
nadměrná
průběh,
rozhodnutí dle
extenze a zevní rotace s
pro zachování síly pro budoucí nácvik
chůze
o
berlích (Hromádková et al., 1994). Pokračuje
glutei) a dle stavu pacienta lze cv i čení
cvi č eníc h (převážně
se v izometrických
zařadit
další prvky analytických
dle svalového testu) . Jejich podstatou je analýza
hypertrofické, s trigger-pointy),
změn
svalů
rehabilitačních
metod
(např .
(které jsou oslabené, zkrácené,
v ligamentech a fasciích, bolestivých
pů sobí me (uvol ňujeme,
postižené struktury pak
na m. quadricipitis f emoris a mm.
úponů.
Na tyto
protahujeme, posilujeme, snažíme se udržet
jejich funkci) (Dungl et al. , 2005). Při
dynamickém cvicení Je kladen
nadměrnému ošetření svalů
tlaku, používá se
cvičení
v
důraz,
aby nebyl
rotátorů .
Zejména na
ně
kloub vystavován
odleh čení. Při nejpoužívanějším operačním přístup u
zadního segmentu pánve dle Kochera-Landebecka, je vždy
a zevní h
kyčelní
je
třeba
se
zaměřit
změněna
k
funkce gluteál ních
následným posilováním (Dungl et al.,
2005, Perry et al., 1997). Se svaly, které nezvládnou akti vní pohyb proti gravitaci rotátory
kyčle),
končetinu ,
(hlavně
abduktory a zevní
pracujeme v horizontální poloze posunem po podložce. Fyzioterapeut nadlehč uj e
pomáhá vést a
dokončovat
pohyb. Podobnou dopomocí je
např.
pohyb v
závěsu
nebo
LTV ve vodě (hydrokinezioterapie) (Čech et al. ,1882, Dungl et al. , 2005). Jakmile se smí pacient na posteli posadit, posilujeme excentrickou kontrakcí m. iliopsoas (důLežité
pro nácvik
K
odstranění
vykročení
a chůze) (Hromádková et al., 1994).
hypertonu a
spoušťových bodů
33
(tzv.trigger-pointy) ve svalech používáme
relaxační
techni ky (postizometrická relaxac ,
reciproční
inhibice,
přímý
tlak, masáž horká role)
(Lewit, 2003) .
• Nácvik vertikalizace a
chůze poranění
Timing vertikalizace závisí na typu týdnech po operaci. Jako
příprava
zvýšeným sklonem hlavy postele. oběhu
a sklon k ortostatickým hypotenzím. Proto s vertikalizací
lůžku započ íná
následuje nácvik
pomůckami
chůze
končet iny.
dolní
s
které
zajišťuj í
o podpažních berlích.
Chůze
ChllZi(výkrok s berlemi a postiženou
začínáme
změněnou
lůžka
funkci
velmi pomalu
přes
se vzhledem k dlouhodobému upoutání
Samozřejmostí
chůzí
končetinou) ,
kroku zdravou
po 5-6
lepší stabilitu pacienta (vysoké chodítko), dále
Nácvik zahajujeme trojdobou
končetiny, dokončení
často
sloužit už vhodné polohování
má po dlouhé imobilizaci vždy
nácvik samostatného posazování a postavování. na
může
na vertikalizaci Zraněný
a na rozhodnutí operatéra,
je absolutní
od l ehčení
(výkrok berlemi,
přísun
přecházíme
po zvládnutí
končetinou společně). Pokračuje
postižené postizené
na dvojdob u
se nácvikem
chůze
po
schodech, po nerovném povrchu a v terénu (Gulášová, 2008, Hromádková et al, 1994). N ačasování
a míra intenzity
zátěže
(Džupa, 2007). S povolením minimální
je
opět značně
zátěže
se
individuální a na rozhodnutí operatéra
přechází
na francouzské berle (Dungl et al.,
2005) .
• Ergoterapie Úkolem ergoterapie je pomoci pacientovi s návratem k samostatnosti ve všedních denních
či nnostech
života (Activities of Dail y Living, dále ADL). Dungl et al. (2005) je
dělí
na
ADL primární (osobní hygiena, používání toalety, oblékáni) a ADL instrumentální (jízda v dopravních po můckami pomůcek
prostředc í ch,
domácího
(např.
nákup). Ergoterapie zahrnuje nácvik
těchto či nností, prostředí
madla, nástavec na WC) i pracovního
a
výběr
vybavení vhodný h
pro lokomoci (berle, hole, vozíky) (Dungl et aJ., 2005).
8.3.2
Fáze ambulantní
Následuje po fázi hospitalizace. Tato fáze zahrnuje: LTV, všechny formy fyzikální terapie
součástí
Vhodnější
je i ergoterapie (nácvik denních
než ambulantní docházení na
rehabilitační
činností, výběr
rehabilitační oddělení
a manipulace s
je následná hospitalizace na
klinice, která poskytuje intenzivní fyzioterapeutickou
rehabilitace. Další možností je komplexní
lázeňská léčba,
péči
a akceleruje tak postup
o kterou pacient
jednoho roku po operaci (Gúth et aJ., 2005, Hromádková et al, 1994). 34
pomůckam i).
m ůže
požádat do
• FyzikáJní terapie Léčb u
po dpořit
je vhodné
hovoříme
energie využíváme
širokým spektrem možností fyzikální terapie. Dle toho které
o mechanoterapii, elektroterapii, hydroterapii, termoterapii,
magnetoterapii a fototerapii (Capko, 1998). Mechanoterapie -
spočívá především
ve využití technik
měkkých
tkám na
kůži ,
podkožÍ, fasci e a svaly. Vodoléčba
jeden
-
mě síc
předpokladem vodoléčby
po operaci z
důvodu
j e klidná jizva, indikována je ale
zvýšeného rizika infekce rány. Voda
ulehčí
pacienta a facil ituje pohyb
končetin
také možný nácvik a analgetický
chůze. Důležitý
účinek
mobilizaci kloubu. Vodní zároveň pohybům
a
je i relax ační (pobyt ve
vody Možné jsou i
až
působí příznivě
nadlehčuje ponořené části těla, COŽ
na orgamsmus mechanicky i vztlakem, který velmi usnadní pohyby a
minimálně
vířivé
prostředí
nadlehčuje
klade odpor. V bazénu je vodě
navozuje libé pocity)
koupele kombinující hydroterapii
s mechanoterapií. Fototerapie - na hojem
rozsáhlé
účinky
p ooperačních
ran má
příznivý účinek
biolampa a pro svoje
laser (stimulace kolagenu, zvýšená vaskularizace
tkáně,
zvýšení
pevnosti tkáně v tahu, urychlení regenerace). Termoterapie - využívá se ve formě negativni termoterapie (kryoterapie). Účinek je
analgetický a antiedematózní, používá se kryosáčků
zabalených v ručn íku
přímo
myorelaxační
a
měkkých
účinků
potlačuje
tkání,
po operaci ( aplikace pomocí
na ránu).
Magnetoterapie - magnetoterapie využívá
podporuje hojení
časně
vazodilatační účinek.
elektromagnetického pole, které
zánět
a otok, má analgetický,
Podmínkou je, že použitý kov osteosyntézy
není feromagnetický. Elektroterapie - aplikace elektroterapie je lehce omezená, protože všeobecná
a absolutní kontraindikace je segmentální aplikace a denervovaných
svalů
přítomnost
distanční
kovu v proudové
zóně .
Lze ale využít j jich
procedury (Bassetovovy proudy). Pro
dráždění
lze použít elektrostimulaci, pro posilování oslabených
sval ů
elektrogymnastiku (Capko, 2003, Dungl et al., 2005).
8.4
Dlouhodobý Dlouhodobý
léčebně re habilitační
léčebně
rehabilitační
plá n
plán stanovuje celkové cíle rehabilitace dle 35
"rehabi li tačního
potenciálu" ("rehabilitovatelnosti") pacienta. Je považován za stanovení
celoživ tni perspektivy. by
měl
být
poučen
a sporty, snažit se
S poč ívá
v dodržování doporučených zásad, pravidelném
o pravidelných kontrolách u eventuál ně
o
změnu
lékaře,
cv i čení,
pacient
doporučné či nnosti
nadále respektovat
životosprávy a optimalizaci hmotnosti. Zapojuje další
medicínské postupy a obory, složky sociální a psychologické rehabilitace, snaží se o tzv. resocializaci pacienta (Gúth et al., 2005, Sosna et al., 1999) .
• Speciální techniky Speciální
rehabilitační
podkladě.
Využívaj í toho, že
periferie
přes
techniky jsou založené
ovlivnění
příslušných
na neurofyziologickém
centrálních nervových struktur lze dosáhnout stimulací
proprioreceptory, exteroreceptory,
Výsledkem je stimulace
především
mechanoreceptory a smyslové vstupy. "průchodnosti"
center v mozku, podpora
motorických drah a podpora hybnosti postižené
části těla, případně cvičení
poškozený h
vyrovnání vzniklý h
je jej ich komplexní
působení
poznatků
vývojové
určitých
polohách
aktivovány fylogeneticky starší motorické programy. Ty vedou k
vytvoření
svalových disbalancí. Výhodou oproti analytickému v rámci určitého motorického vzoru (Dungl et al., 2005).
Vojtova metoda reflexní lokomoce - metoda vychází z kineziologie. Cíleným tlakem na reflexně
fyziol ogického nastavení
přesně určená
křivek páteře
místa jsou v
končetin
a podporují svalové souhry
a trupu
v rámci vybavované lokomoce (Dungl et aJ. , 2005). Bobatb ův
koncept - metoda "vychází z
vyvolaná aktivací uplatnění
vývojově
předpokadu,
že porucha hybnosti je
nižších tonických pohybových
vzorců,
které
znemožňují
vyšších posturálních reakcí" (Dungl et al. , 2005,10 1). Cílem je inhibice reflexů
nižších pohybových přísunem podnětů
a faci litace vyšších posturálních
z periferie z tzv. klíčových
bodů
kontroly
(Pavlů,
reflexů
neustálým
2003).
ProprioceptivnÍ neuromuskulární facilitace (PNF) - metoda používá cílené ovli vňování
aktivity motorických
aferentních
i mpulzů
a smyslových Pracuj e se
orgánů
dvěma
ze
neuronů předních rohů
svalových,
a následné
šlachových
odpovědi
eferentních
základními pohybovými
uzavřeném
v
otevřeném
i
v
kořenovém
kloubu (Dungl et al., 2005).
kinematickém
a
prostřednictv ím
kloubních
propriocepto rů
impulzů
řetězci,
z mozkových center.
tzv. diagonálami.
řetězci
ve
Při
terapii
diagonály (tzv. pohybovou komponentu) a vyhnout se 36
míšních
směru
Cvičí
se
flexe nebo extenze
můžeme
přílišnému
použ ít jen
část
zatížení kloubu
pohybům.
nebo zakázaným
posilování nebo relaxaci
přís lušných
(Pavlů,
pohybů,
princip postizometrické relaxace,
2003).
Sensomotorická stabilizace (SMS) - metoda využívá facilitace
propri oceptorů
v nejcitli vějších oblastech (v šíjových svalech a na ploskách nohou) k
ovlivnění řízení
stoje a aktivaci spino-cerebello-vestibulárních drah. Cílem j e nejprve
prostřednictvím
receptorů zprostředkovat
zvýšené aferentace z svalů
v
potřebném
pořadí
stupni a
nové vstupy, které stimulují aktivaci
tak, jak to vyžaduje optimální a
Při
kontroly. balanční
nejméně zatěžuj ící
výraznější
provedení pohybu. Další fází je jejich zautomatizování bez
kortikální
aplikaci metody se využívá labilních plošin (kulové a válcové
sandály,
balanční m íče).
re habilitačního
plánu
(Pavlů ,
2003).
Metoda Klappova - metoda vychází z poznatku, že lokomoce na všech příznivé úč i nky
pohybů (pavlů ,
čtyřech
na páteř. Aplikace metody slouží k trojrozměrné mobilizaci
korekci vadných
zakřivení páteře
úseče,
zatěžování ko nčetiny,
Použití metody vyžaduj e plné
využívá se proto až v pozděj ší fázi
-
na
svalových skupin (technika rytmické stabilizace,
opakovaných kontrakcí, rytmická iniciace použití therabandu)
můžeme zaměřit
Dalšími modifikacemi metody se
páteře ,
má ke
a také ke zlepšování svalové síly a koordinace
2003).
Aktivace hlubokého
sta bilizač n ího
systému páteře (tzv. HSSP) - stabilizaci
páteře
provádí trupové svaly Cm. tranversus abdominis, svaly pánevního dna, bránice, krátké autochtonní zádové svaly), které fungují jednotka a dysfunkc
společně
stab ilitě páteře
a je
každým pohybem musí být
8.5
dechovou.
Cvičíme
therabandy
( Ko lář
řetězcích
jako jedna
fu nkční
jediného z nich znamená vždy dysfunkci celého tohoto
systému. Správná funkce systému je významná dynamické
v
klíčová
pro
zajištěna
zajištění
držení
těla
(posturální funkce),
tzv. posturální baze pohybu
postura). Je
výrazně
provázána s funkcí overbally,
- asymetrie pánevního kruhu nebo diskongurence v
kyčelním
využít
můžeme např.
(před
míče,
bez i s
pomůckami ,
při
velké
et al. , 2005).
Komplikace rehabilitace • Problémy
kloubu vede
často
při c h ůzi
k bolesti nebo i rozdílné délce
v kloubu, rychlejší rozvoj degenerativních
změn
končetin. Změna
biomechanických
poměrů
a insuficiencí pelvitrochanterického svalstva na
37
straně
postiženi, vede bez
l éčby (rehabili tačni,
ortotické i
kulhání (Pavelka et al., 2006). Zásadní roli hrají fungují jako laterální stabilizátory pánve a pánve na proti lehlé kyčle
straně . Důležitá
hlavně
zabraňují při
operační)
k definitivnímu zafixování
gluteální svaly. Ve stojné fázi kroku
stoji na j edné dolni
končetině
poklesu
je také reedukace správného stereotypu extenze a abdukce
(Dungl et al., 2005).
• Neurogenní poruchy - následky poškozeni nervových struktur uložených v oblasti pánve j sou velmi závažné. Jsou to
především kořeny
lumbosakrálniho plexu, n. lschiadicus,
n. pudendus, n. ob/ura/orius. n. f emoralis., n. cutaneus femoris lateralis a n. Genitofemoralis.
K jejich poškození mohlo dojít j ak případech
při
traumatu samotném, tak v
průběhu
operace. V
těchto
je vždy nutná spolupráce s neuro logem (Džupa, 2008).
Poškození vegetativních struktur (plexus hypogastricus superior et inferim; plexus
vesicalis, plexus rectalis, plexus uretrovaginalis a plexus prostaticus) se projeví poruchou urologických (inkontinence, dysurické problémy) a sexuálních funkcí (poruchy erekce a ejakulace, bolest při erekci)( Džupa, 2008, Pavelka et aJ., 2006).
• Poruchy
měkkých
tkání - poškození
některých
svalových skupin (zevní rotátory,
gluteální svaJy), kloubniho pouzdra a kloubních ligament v přístupu, může
vést k poúrazové
rekonstrukci kloubu
(Višňa
instabilitě
bývá
pacientů tvoří
často
i ciZÍ
většinou
operač n ího
indikací k operativní
nepříznivým
faktorem je i psychické naladění. Největš í
mladí aktivní jedinci, které úraz zastihl v plném zdraví.
zaviněni.
nepřináší očekávané
úrazu nebo
et al., 2004).
• Odlišná psychika pacienta skupinu
kloubu. Ta je
důsledku
V souvislosti s dlouhodobou a komplikovanou
úrazu
a pokud
léčba
stylu života) se stávají
nedůvěřivými
a úzkostnými (Pavelka et aj., 2006). Možnou pasivitu nemocného k terapii je ale
třeba překon at
stálou motivací k
výsledky (návrat k
aktivitě ,
původnímu
léčbou
Příčinou
která však vždy vyžaduje dostatek
času
a
trpělivosti (Maňák
et al.,
1998).
8.5.1 Vliv typu zlomeniny na Operativní fixace
prů běh léčby
fragmentů
v
léčbě
acetabulárních zlomenin není
umožnila plné zatížení kloubu než se kost zcela zhojí. V nebo aktivní
c vičení
s
vyloučením
gravitace
poúrazové artrózy. Rehabil itace by se proto
může
měla
et a1., 2007).
38
dostatečně
některých případech
vést k dislokaci
pevná, aby
dokonce pasivní
fragmentů
a tím rozvoji
vyhnout zatížení acetabula v linii lomu (Daniel
Daniel et al. (2007), ve své práci zkoumali pomocí 3D matematických působící
na acetabulum
končetiny,
že
při
abdukci (ABD) ve
vleže na zádech a vleže s ABD
největší
síly vyvíjené na
kyče lní
sunutím po podložce ( I ,2MPa), nižší
třech
končetiny
s
mode lů
sílu a tlak
polohách: ve svislé poloze bez zatíženi
vylo učením
gravitace. Daniel et al. zjistili,
kloub j sou v ABD bez dopomoci (1 ,3MPa) a při
ABD ve svislé poloze
končetiny
při
ABD
(0,5MPa) a nejmenší
pak při ABD v leže na zádech s dopomocí (O,2MPa). Dle vý sl edků by proto
mě l a
být ABD v leže
na zádech s dopomocí zahájena jako první (Daniel et al., 2007). Strickland et al. (1 992) ve svých dvou studiích srovnali tlaky vyvíjené na acetabulum in vivo
během časné
" uspěchanou"
a následné rehabilitace. Zkoumali vliv tlaku na acetabulum
rehabilitací a následný vztah k bolesti , rozsahu pohybu a dalších klinických
ukazatelů. Měření pro váděli
pomocí
dobu prvních dvou týdnú po operaci, pomocí svalového testu, užíváním zaznamenala postupu
zapříčiněný příl iš
značný
lůžkové
tenzometrů zároveň léků
s klinickými údaj i, rozsahem pohybu,
proti bolesti a samostatnosti
nesoulad mezi vyvíjenými tlaky a aktivitami
rehabilitace. lzometrická
nutí k zamyšlení o
implantovaných v endoprotéze typu Moore po
změně
cv i čení
standardizovaného
39
prováděnými
chůzi.
Měření
v rámci
běžného
proto nemusejí být zcela neškodná, a proto
rehab ilitačního
(Strickland et al., 1992).
při
vyšetřením
plánu v
péči
po operacích
kyč le
9
DISKUZE Počet
úrazí, pánve a acetabula se u nás i ve
v odborných kruzích probíhají na téma vhodného následků
komplikací, zhodnocení trvalých časováni
a dávkováni vhodné
Zranění
ře šení patří
zranění,
Následky
výsledků
přesné
před
které by
cUky zdokonalení
podob ně.
a
především ohledně
doby
a standardizované postupy v rámci mnohooborové
15 lety byly smrtelné, lze díky novým
pacientů
lékařské
pánve u žen
při
Trvalé následky
poranění
Pavelka et al.
biomechanických
u nás a na Slovensku zpracovává Centrum pro
fakulty Univerzity Karlovy v Praze.
l éčba,
jsou popisovány ve všech studiích s menšími
suicidálním seskoku z výše. oborů
poměrů
(psychologové,
pánve lze z
pánvi,
Vysvětlení
psychiatři)
pozoruhodně
vyšší
faktu by vyžadovalo
(Derevjaník et a!., 2007).
důvodu častých přidružených poranění těžko především
(2006) popsali na
postupům
Podklady ke studiu a zhodnocení
Ve studii publikované Derevjaníkem et a!. (2007) byl
spolupráci s odborníky s dalších
hodnotit.
léčbou
vzniklých úrazem i
Rizika kom plikací nesoucí úraz ale i
zraněni
a taktiky terapie, minimalizování rizik
přednemocniční péče léčit.
integrované studium pánve (CISP) 3.
výskyt
zvýšil. Diskuze
do specializovaných traumacenter.
lé by takto traumati zovaných
odchylkami
výběru
době značně
pánve a acetabula se staly samostatným podoborem v rámci traumatologie
spolupráce a jejich
předevší m
v poslední
zátěže.
pohybového aparátu a vyžadují
a
světě
následky
ireverzibilních
související
poškození
se
nervových
změnou
struktur
a urogenitálního systému. Džupa et a!. (2008) pak poukázali na léze sympatických a parasympatických nervových struktur v oblasti pánve (plexus hypogastrícus sup. et inJ, plexus
vesicalis, plexus rectalís, plexus uretrovaginalís u ženy a plexus prostatícus u muže), které se neprojeví neurologickým deficitem, ale poruchou funkce
orgánů
inervovaných
příslušnými
pleteněmi. Nej di skutovanější
kapitolou je správné
a závisí na rozhodnutí operatéra.
Důvodem
načasování zátěže.
Doba je vždy individuální
je ochrana úrazem vždy poškozené hlavice femuru
(Džupa, 2009, Pavelka et al ., 2006, Pavelka et al. , 2007). U
poměrně
vysokého procenta
pac ientů
hrozí riziko rozvoje posttraumatické nekrózy hlavice femuru do dvou let od úrazu (15-20 %) a u všech
pac i e ntů
vede úraz k rychlejšímu rozvoji osteoartrózy (Pavelka et al., 2006).
Prvním patogenním mechanismem vzniku je poškození cévního zásobení hlavice femuru (úrazem,
při
operaci), druhým jsou
změny
v metabolických pochodech poškozené kloubní
40
chrupavky. Výživa kloubní chrupavky je závislá na
přísunu
živin difúzí ze synoviální tekutiny
která j e pohybem a tlakem "vmasírována" mezi chondrocyty (Dungl et al., 2005). Dlouhodobá absence
zátěže
výživu chondrocytů a kloubní chrupavky
Nové poznatky o prováděný
na
zátěži kyčelního
počítačových
implantovaných TEP
kloubu souvisí s rozvoj em biomechaniky. Výzkum
modelech a studiích "in vivo" pomocí
umožňuj í přesnější určení
zatěžována (Bartoníček
femuru
znesnadňuj e.
tenzometrů
j ak velikou silou a z j akých
zabudovaných do směrů
je hlavice
et al., 2004). Studie Daniela et al. (2007) a Stricklanda et al.
(1992) zkoumají tlaky vyvíjené na femur a acetabulum v průběhu rehabilitace a v rámci denních aktivit pomocí hodnotám a že dokonce Toto postupu
zjištění
tenzometrů
převyšují
Přestože
zj išťují ,
tlaky vyvíjené na kloub
nutí k zamyšlení a
při poranění kyčelního
"uspěchané , časné'
"in vivo" a
že neodpovídají
běžnýc h
p ředpokládaným
při chůzi.
přehodnocení průběhu
standardizovaného
rehabil itačního
kloubu. Nabízí se zpracování výzkumu vlivu
zátěže příliš
rehabilita e na hojení lomných linii v kloubu (Strickland et al.,1992).
jsou ve keré snahy
komplikací (nedokonalá repozice,
směřovány
změny
k zachování kloubu vlastního, z důvodu pozdních
kongruence kloubních ploch, aseptická nekróza hlavic
femuru, pakJoub nebo selhání osteosyntézy) je
relativně
počet pacientů
vysoký
k aplikaci totální endoprortézy do 10 let od primárního úrazu. Toto
řešení
je však
indikován
konečné
a je
zatíženo dalšími možnými komplikacemi (vykloubení, infekt) (Pavelka et al., 2006). Následná diskuze tkáňového
oh l edně
dalších možných
postupů
se opírá o poznatky v oboru
inženýrství. Zde j sme ale na počátku cesty.
Rehabilitace součástí. Začíná
patří
k mezioborové
péč i
o pacienta s
poraněním
pánve a je její podstatnou
se s ní již od prvního dne po operaci a dle Rickmana et al. (2008)
v závislosti na závažnosti postižení trvat až 12
měsíců.
Pavelka et al. (2006)
prevence trornboembolických a kardiopulmonálních komplikací v rámci péče .
S tím souhlasí Gulášová (2008) a Mikula et al. (2008)
zdůrazňují
nutnost
časné rehabilitační
doporučující včasné
a dechové gymnastiky. Pokorný at al. (2002) a Ryšavý et al. (2006)
může
zaháj ení cévní
upozorňují
na vhodnost
podávání antitrombotických fannak a pokračování v jejich užívání po dobu 3 měsíců. Dlouhodobá imobilizace pacienta na
lů žku
je rizikovým faktorem pro vznik
dekubitů.
Haladová et al (2004) a Mikula et al. (2008) popisují prevenci jejich vzniku pravidelným polohováním a použitím polohovacích pomůcek . Výrazným limituj ícím faktorem rehabilitace je bolest. Její tlumení
41
zpo čátku
zaji t uje
injekční
lé ků.
podávání
pacientům
Controlled Analgesia) nabízející příliš
aplikace
výhody tzv.
důvodu
kryosáčků zmiňují
čerpadla
PCA (Patient
možnost kontroly bolesti bez hrozícího
velké dávky léku. Antialgické a antiedematózní
aplikované pomocí Z
zmiňuje
(www.emedicine.com)
účinky
nebezpečí
negativní termoterapie
Capko (1 998) a Dungl et al. (2005). nečinno sti
rychlého úbytku svalové hmoty z
(zejména m. qadriceps)
začleňují
jakmile to bude možné (Hromádková et al. , ] 994) a Gulášová (2008) prvky izometrického cvičení.
Dungl et al.(2005) s postupem souhlasí a
pacienta
zařadit kondiční cvičení
et al.(2008) podotýká že timing
začínáme
zátěže
s Dunglem et aJ. (2005) vysvětlují
spou šťových bodů
inhibice,
dů ležitost péče
Gúth at al . (1 998) a Hromádková
přímý
kyčel
nicméně
Džupa
může
ve svalech
relaxační
o jizvu.
t aJ. (1994)
fyzikální terapie a možnost využití komplexní
-
o berlích.
tlak, masáž, horká role) a spolu
doporučují
speciálních fyzioterapeutických technik na neurofyziologickém
páteř
chůze
klid na lůžku.
hypertonu a
reciproční
kloubu
celkové dekondice
kloubu závisí na rozhodnutí operatéra. Pavelka et al.
odstran ění
techniky (postizometrická relaxace,
" Onemocnění kyčelniho
zabráně ní
již po prvním týdnu od operace,
doporučující průměrně čtyřtýdenní
Lewit (2003) používá k
k
a vhodnost posílení HK pro pozděj ší nácvik
Se šetrnou mobilizací kloubu
(2006, 2007)
doporučuj í
lázeňské péče
cílenou LTV, použití
podkladě
a všechny formy
do jednoho roku po operaci.
ovlivnit f unkci celého kinetického
- koleno - noha" (Dungl, 2005, 46). Na správné funkci
řetězce:
kyčelního
bederní
kloubu se tedy
podílejí svalové sou.hry i v oblasti chodidla a trupu ve vzájemné koaktivaci se svaly celého Při
terapii se proto
zaměřujeme
kyčelní
kloub a jeho okolí, ale snažíme se pomocí
opětovné
zapojení v rámci svalových souher z pohledu
nejen na
speciálních rehabili tačních technik o jeho
těl a.
vývojové kineziologie. Komplikacemi rehabil itace se mohou stát poškození
měkkých
struktur v malé pánvi a okolí. Džupa et al. (2008) a Pavelka et al (2006) a zároveň i vliv odlišné psychiky pacienta na Dlouhodobý stanovení
cílů
pravidelném
léče bně rehabi litační
tkání a neurogenních zmiňují
průběh rehabil itační péče.
program pro takto závažné
poranění spočívá
rehabilitace dle ,,rehabilitovatelnosti" pacienta, v dodržování
cvičeni
jejich následky
a kontrolních prohlídek u lékaře.
42
doporučenýc h
ve
zásad,
,
10
v
ZAVER Zl omeniny pánve a acetabula se vyskytují
40 let
věku.
I lavní
příčinou úrazů
častěji
u
m užů, zraněnými
jsou mladí lidé do
jsou dopravní nehody. U zlomenin typu C je vyšší výskyt
polytraumat a pridružených traumat,
operačních výkonů
i úmrtí.
Pouze postup založený na správné diagnostice, terapii a mnohooborové spolupráci dává pacientovi šanci na přeži tí a na budoucí dobrý Ačkoliv
pokroky,
funkční
výsledek.
terapie zlomenin pánve a acetabula zaznamenala v posledních letech velké
přesto patři
tato
poranění
mezi velmi problematická.
Operační
terapie zlomenin pánve
se stala samostatnou disciplínou v rámci traumatologie pohybového aparátu. Změny
ústrojí u
často
poraněni
biomechaniky pánve, ireverzibilní
znehodnocuje celkové výsledky
náročné
pánve nese jak samotný úraz
(často
i iatrogenní poškození v redislokace
poranění
fragmentů)
p růběhu či
operace,
pooperační
nervových struktur a urogenitálního
operativní
léčby
skeletu. Trvalé následky
polytraumatizovaný pacient), možné je komplikace (infekt, selhání osteosyntézy,
pozdní komplikace ve smyslu degenerativních kloubních
změn
a osteonekróz. Z
důvodu
načasování
ochrany úrazem vždy postižené hlavice femuru, je diskutabilní správné zátěže.
vertikalizace a
Doba je však vždy individuální a závisí na rozhodnutí
operatéra. Nedokonalá repozice s následnou deformitou, aseptická nekróza hlavice femuru , pakloub nebo selhání osteosyntézy je
příčinou relati vně
vysokého
počtu pacientů
indikovaných k totální
endoprotéze do 10 let od primárního úrazu. Rehabilitace patří k mezioborové Sledování
průběh u
k posouzeni dlouhodobých
péči
o pacienta aje její podstatnou
terapie a zhodnocování trvalých výsledků
so učástí.
následků
a napomáhá k plánování nových strategií
se zlomeninou pánve.
43
poranění ,
slouží
při léčbě pacientů
v
11
,
REFERENCNI SEZNAM
BARTONíČEK, J., Heřt, J.: Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf, 2004. ČECH, O. Stryhal, F, Sosna, A. Beznoska S.: Stabilní osteosyntéza v traumatologii a ortopedii. Praha: Av icenum, 1982.
čmÁK, R.: Anatomie 1. Praha: Grada, 2006.
DANIEL, M. et al.: Acelabular forces and contacl stresses in active abduction rehabilitation. 11 th Mediterranean Conference on Medical and Biomedical Engineering and Computing, 2007, vol. 16, s. 915 - 9 18. DEREVJANÍK, P., Ryantová, V Džupa, V: Demografická a epidemiologická studie pacientů s poraněním pánve.
Rozhledy v chirurgii, 2007, vo\. 86, no. 8, s. 423-427.
DUNGL, P., et aJ.: Ortopedie, Praha: Grada, 2005. DŽUPA, V., Ryantová, Infekčni
komplikace
v., Skála-Rosenbaum, J., Vyhnálek, F., Fric,
operačn í léčby
M., Gri ll, R., Horák, L., Pavelka, T.:
zlomenin pánve. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumato logiae
Čechoslovaca, 2008, vol. 75, s. 293-296.
DŽUPA, V.: Poranění pánve: role ortopedie v rámci mnohooborové péče. Atestační práce, Praha: Institut postgraduálního
vzděláván í
ve zdravotnictví v Praze, Subkatedra úrazové chirurgie, 2009 .
DŽUPA, V.: Poranění pánve II dospělých. Zdravotnické noviny, příloha lékařské listy, 2008, vol. 15. DŽUPA, V., Chmelová, J., Pavelka, T., Otruba, P., Wendsche, P., Šimko, P., CISP Investigators::
Multicentrická studie
pacientů
s
poraněním
pánve: základní analýza souboru. Acta Chi rurgiae
Orthopaedicae et raumatologiae Čechoslovaca, v tisku. DYLEVSKÝ, J.: Speciá/nf kineziologie. Praha, Grada, 2009.
GIANNOUDIS, P.V. et al. : Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum: a metaana/ysis. Journal
oť Bone
and Joint Surgery, 2005, vol. 87B, s. 2-9.
GRILL, R., Waldauf, P. Džupa, V , Wendsche, P., Fric, M.,
Báča,
v., Skála-Rosenbaum, J.: Riziko úmrtí
u polytrauma/izovaných pacientů s poraněním pánve. Rozhledy v chirurgii., 2009, vo\. 88, no. 2, s. 75-78.
GULÁšov Á, I.: Význam rehabilitácie v procese komplexne} liečebne} a ošetrovatel'ske} starostlivosti u pacienta před a po operách totá/ne} endoprotézy bedrového kíbu. Rehabilitácia, 2008, vol. 45, no 4., s. 250-255.
GÚT B, A. et al.: Vyšetrovacie metodiky v rehabilitácii pre fyzioterapeutovo Bratislava: Liečreh Gúth, 1998.
44
HALADOV Á, E., et al. Liečebná telesná výchova. Brno: NCO NZO BRNO, 2004. HROMÁDKOVÁ, J., et al: Léčebná rehabilitace. Praha: H&H, 1994. CHMELOVÁ, J., Mrázková, D., Džupa, V , Báča, V
Grill, R., Pleva, L. : Význ am klasického
rentgenového snímku při poranění pánve v době moderní cr diagnostiky. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechoslovaca, 2006, vol. 73, s. 394 - 399 . CHMELOVÁ, J., Džupa, V, Pavelka, T., Ryšavý, M., Báča, V, Vavrečka, J., Otčenášek, M., Grill, R. :
Diagnostika zlomenin pánve a acetabula. Praha: Galen, 2009. CHMELOV Á, J., Džupa,V , Šprindrich, J., Báča, V, Grill, R.: Může míl nová CT klasifikace zlomenin
acetabula výmam pro klinickou praxi? Acta Chi rurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechoslovaca 2007, vol. 74, s. 2 10 - 217. KAPANDJI, J. A.: The physiology ojjoints. Vol ume two. Ed imburg: Churchi ll Livingstone, 1987. KOLÁŘ, P., Lewit K.: Výmam hlubokého slabílřzačního systému v rámci vertebrogennich obtiží.
Neurologie pro praxi , 2005, vol.5, s. 270-275.
LETOURNEL, E., Judet, R.: Fractures oj the Acetabulum. 2nd edition. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1993 .
LEWIT, K.: Manipulační léčba. Praha: Nakladatelství Sdě lovací techni ka ve spolupráci s Českou lékařskou společností
J. E. Purkyně, 2003.
MAŇÁK, P., Wondrák, E.: Traumatologie repetitorium pro studující lékařství. Olomouc: Vydavatelství
Univerzity Palackého, 1998. MIKULA, J., Mullerová, N. : Prevence dekub itů. Praha: Grada, 2008. NEDOMA, J., Stehlík, J., Bartoš, M., Denk, F., Džupa,
Biomechanika lidského skeletu a umělých náhrad jeho
NETTER, F.: Anatomický atlas
člověka.
částí.
M.:
Poranění
J.,
Hlaváček,
I. , Klézl, Z.,
Květ,
1. :
Praha: Nakladatelství Karolinum 2006.
Praha, Grada, 2005.
PAVELKA, T., Džupa, V., Ryšavý, M., Grill, R. , Otčenášek,
v., Fousek,
Báča,
V, Skála-Rosenba um, J., Chmelová, J.,
pánevního kruhu. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae
Čechoslovaca, 2006, vol. 73, s. 405-413.
PAVELKA, T., Džupa,
v.,
Šprindrich, J., Grill, R., Báča., V: Výsledky operační léčby nestabilního
poranění pánevního kruhu. Acta Chimrgiae Orthopaedicae et Traumato logiae Čechoslovaca, 2007, vol.
74, s. 19-28. PAVELKA, T., Linhart, M.,
H ouček
, P. : Aloplastika
kyčelního
kloubu po
operačním léčení
zlomenin
acetabula. Acta Chiru rgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechoslovaca, 2006, vol. 73 , s. 268-274.
45
PAVELKA, T., Houcek, P.: Komplikace operačního léčení zlomenin acetabula. Acta Chi rurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čeehoslovaca, 2009, vol. 76, s. 186-193. PAVLŮ, D.: Speciá/nífyzioterapeutické koncepty a metody. Brno: CERM, 2003.
PERRY, D., DeLong, W.: Acetabuar fractures. The Ortopedie Clinics. Trauma to the adult pe lvis and hip. 1997, vol. 28, no. 3, s. 405-41 7. POKORNÝ, V. Et al.: Traumatologie. Praha: Triton, 2002. RlCKMAN, M., Bircher, M.D.: Acetabu/ar fractures in the 21st century. Trauma, 2008, vol. 10, s. 149173 . RYŠAVÝ, M., Arun, K. P., Džu pa, V: Let/er
10
editor to " Surgical treatment ofdisplacedfractures of
posJerior column and posJerior wa/l of lhe of the acelabulum ". [nju!)', 2006, vol. 35, s. 296-297. SOSNA, A., Pokorný, D., Jahoda, D.: Endoprotéza yčelního kloubu. Praha: Triton, 1999. STANDRING, S.: Gray's anatomy: the anatomica/ basis of clinical praclice. Edinburgh: Elsevier, 2005 . STRICKLAND, M.E. et al.: In vivo acetabu/ar contact pressures during rehabilitation, part I: acute
phase. Physio Therapy, t 992, vol. 72, no. 10, s. 691-699 . TILE, M.: Fracture of the pe/vis and acetabu/um 2nd ed. USA : Williams and Wilki ns, 1995. VIŠŇA, P. Hoch, J.: Traumatologie dospělých. Praha: Maxdorf, 2004.
Internetové zdroje: Acetabu/um fraclures: Treatmenl [onl ine]. 2009, 08.07.2009 [cit. 2010-03- 11]. Dostupný z WWW: <( http://emcd icine.medscape.eom/articlc/ 124605 7-treatment».
Acetabu/um fractures
[online] .
2009,
08.07.2009
[cit.
.
46
2010-03-11].
Dostupný
z
WWW:
12
"
,
PRlLOHY
12.1 Kazuistika pacienta Jméno:
X.X.
Ro čn ík
narození:
1984
Datum
vyšetřen í:
2 1.3.20 10
RA :
bez onkologické
AA:
nikl , pyl, prach,
FA:
Xyzal,
OA:
běžné dětské
při
zátěže,
bez vrozených vývojových vad
roztoči
potížích Symbicort, cbodroprotektiva n moci, st.p.fr. pravé tibie 2001 , řešené osteosyntézou s následnou parézou
n. peroneus I. dx, motorická úprava téměř ad intergum Sport:
rekreačně různé
PA:
student
Abusus: NO:
sporty 3 x
týd ně
nekouří , pří l ežitostně
po úrazová instabilita levé
tréni nk 3-4 hodiny týdně
alkohol
kyčle, zvětšuj e
se
při s oučasné
kulhání, pozitivní trendelenburgova zkouška, hypotrofie abdukce a zevní rotace levé Dg.:
svaů
flexi, problémy
levé DK,
výrazně
při c h ůzi,
oslabené
kyč le.
st. p. fr. acetabuli sin. comminutiva dislocata, st. p. fr processus transversalis L2, L4 . dx.,
st. p. PNO partialis si n. , st. p. revisio, repositio cruenta, osteosyntehesis metall ica 7.2009
Obrázek 14: Kineziologický rozbor pohled
zepředu,
z boku a zezadu.
Kineziologický rozbor: •
Vyšetření
stoje:
P řed sunuté
držení hlavy a krku ve normě ,
konfigurace a reliéf HKK v
střední čáře,
ramena v protrakci, osa,
vlevo menší tajle. Trup v mírném záklonu
prominence dolních žeber. Asymetrické držení pánve ve frontální Ochablé
hýžďové
svaly.
Zatěžuj e
více pravou DK. Levá DK v mírné
po osteosyntéze na pravém koleni a ilioinguinálním klidné pohyblivé, jizva po dorsolaterálním posunlivo t. Asymetrie kontury střední čáře .
Umbilicus ve
boků,
přístupu
přístupu
rov i ně
(pravá výš).
vnitřní
rotaci. Jizvy
vlevo zhojeny per primam
vyhojena per secundam, zhoršená
vlevo konkávni lom v oblasti velkého trochanteru.
Achillovy šlachy
oboustranně
prominují, planovalgózní
postavení nohou. •
Vyšetření chůze:
zvýrazní se
při
Porucha rytmu chÍlze, stranové asymetrická, více chÍlzi pozpátku. Pozitivní TrendelenburgÍlv
úklonem trupu, zvýrazní se více
při
rychlej ší chÍlzi a
při
zatěžuje
pří znak
pravou DK,
kom penzačním
s
stoj i na jedné DK. Horší
odvinování levé plosky od podložky. •
Kloubní rozsah: Znaky
konstituční
Omezená vnitřn í i zevní rotace •
Neurologické (L5-S2)
vy šetření:
přiměřený,
hypermobility a hyperextenze v lokti a na prstech.
kyče lního
kloubu vlevo, ostatní klouby v nonn ě.
R. patelární (L2-L4)
oboustranně přiměřený, r.
Mingazziniho zkouška negativní, pyramidové
Achilovy šlachy
iritač ní
j vy negativní.
Napínací manévry Laségue negativní (bolest zkrácené hamstringy), obrácený Laségue negativní. •
Svalový tonus : Mírná hypotrotle všech svalÍl levé DK, svalová síla m. gluteus maximu s dx. 4+, sin. 4, m. gluteus medius dx. 4+, sin. 2, tensor facie latae dx. 4+, sin. 3, hamstringy dx. 4+,sin. 4+, adduktrory
•
V šetření
TrPs: Pozitivní
tl
kyčelního
kloubu dx. 4+, sin. 4+.
m. trapezi us, m. levator scapulae, m. supraspinatus, mm .
erectores trunci, m. gluteus maximus, m. piriformis, m. tensor fasciae latae, m. quadratus lumborum, mm.adductores •
obo ustranně.
oboustranně.
Čití: Dysestezie v oblasti anterolaterál ní plochy levého stehna a anestezie v okolí jizev po
dorsolaterálním a ilioinguinálním •
mm. solei
Svalové zkrácení: M. soleus m . tensor fasciae latae, m. rectus femoris, m. iJiopsoas, mm. adductores
•
oboustranně ,
HSSP: Dysfunkce šikmých
přístupu.
břišních řetězců
v testu flexe trupu a v testu flexe natažených
DK, hyperak'ti vita horní porce m. rectus abdominis, vyklenutí laterální
stěny břišní.
Po
bři šni stěny
korekci lze zaktivovat svaly
bez
narůs tajícího
hypertonu v horní porci m.
rectus abdominis. •
RHB plán podkladě
•
LTV na neurofyziologickém
•
korekce svalových dysbalancí
•
posilování pel vifemoráJního svalstva
•
techniky měkkých tkáni
•
péče
•
protažení
o jizvu a okolí adduktorů ,
hamstr in gů
a
svalů
kyčelního
kolem
kloubu
pomocí
postizometrické relaxace a trakce •
nácvik HSS P v
tříměsíční
poloze na zádech s
důrazem
na oslabení aktivity horn ích
porcí m. rectus abdominis •
nácvik fixace pánve při pohybu DK v otevřeném i uzav ř ném kinematickém řetězci
•
reflexní lokomoce dle Vojty, reflexní plazení a reflexní otáčení I. a II.
•
cviky dle konceptu senzomotorické stim ulace - nestabilní plošiny, ain'ex
•
aproximace do kloubu dle konceptu Bobatha
Závěr
Nácvik HSSP, správná fixace pánve posílení kvalitu
abduktofŮ kyče lniho chůze
a stabilitu
při
pohybech dolních
kloubu, stabilizace
kyče l ního
budoucí možné komplikace v oblasti
kloubu
k loubů
vy šetřované
kyčel n ího
dolní
končetin ,
končetiny
a jsou
rovněž
kloubu a celkové postury.
nácvi k abdukce a
mají zásadní vliv na faktory
ovlivňujícími
12.2 Obrázky, ta bul ky
ObrlÍzek 15: Pohled z laterální strany na pánevní kost úpony svalů. (Starding, 2005)
znáz orňuje
Obrázek 16: Pohled na pánevní kost z mediální strany svalové úpony. (Stardíng, 2005)
znázorňuje
-
-
.."'_I-.., c-. ...... , ~
I ·..- ~ I
OhrlÍzek 17: Stehenní kost z dorzální strany. Na obrázkujsoll patrné úpony svalů. (Starding, 2005)
Obrázek 18: Stehenní kost z ventrálního pohledu. Zobrazeny jsou svalové úpony. (Starding, 2005)
PftEHI.FT> SVALŮ ZŮCASTNt
YCH NA ZÁKLADNlcH
POHYBECH
""'It:
m. illOpiOM. ml'"" m. IUIIU relllOnI
m.~on
.....
ID Imaur ".11: l.u.c. mIn ll".." . muJJUS CI IDmÍI1lIA,
• p.-oC' pdll'h:. ,\'111)' bhlnl Clit. O/' "IroVi')
ID.
~rc\lll>f
I~. ml
. . ~,huc_b . tle I Dl. po.'1IlICIIS. riile mm. ruin I mm :td",H1C'Irt, n,ti ,-rit.
JCnW .tdIIb: ,,~m,.1o
min ...IdU~'N lonpus. ~'U
'Y
polybu
Clm
m.prKi lL
m. 8Clcb:WC'
lUl CUl
(~"'lMI
I
X
lL
bicqH
flSlClrlS
(('8l'ul~).
IcrdnulU,
tuba- III:bKtdu:um ~
bhIol.~
1)-
m
:II!
(
IxIIIJtCt
U
• .tdul*Y nd;a
p4n\ •
lIo6al • fllILh.'1Il
nůr I (:bij \TI. K
....'" IkUOo
med u
lL
>t'i!lk
Imdcnt.--c
l.III CI 1111'
mm.ttI*i ... ~
mrq\lllJrwtu
ra( 1 ~nl
1wnNI1I.W1. ,.
~'.
Ie.-
"'\ ili~
nlll ) bIůII
I Ciu.: P
...
lOl'
ll)
m. (llulCIU -.l_ .. m ,lUleth nua rub Ir\'n~ I\lC.W'rI
/tUli r
m. tz1Kim.
C\"'fT1I1~
m po;
rn. dra_ r(lIIO;'C'i... m Ilinpmaa (ph ne",
101kU '1M
ce
IMl
..""'", '"
.. ooIJoo1uo .... III>I.~'
p1b)'"
Tab" lka J: Přehled hlavních, pomocných, fIXačních a (Čihák, 2003).
neutralizačních svalů při
..
>.tl..)"
pohybech v kyčelním kloubu
Tab. 21.2 Fu .<'::111 hO'!rlut:ttni
k~'Í'
I' IIQ k C Cll i>od , rl'
Iii
Ol
:-1 ')
-1
II /\
6 G II
IV. III )' Il,:\
A
)(0
h
15
x~
-totlnocon l:
IJO
JO~:xI
.. ,·borll;- ''''J.o _
~'~.::xl
80
... U dvt
lcc
~ "l ..
k
7(J
8: bodu l; pc j ...
\I~
I
.; 70
Tablllka 2: Harri.l' ův formulář funkčního hodnocení kyčelního kloubu. 100-90 bodů výborný V)Jsledek, 90-80 dobrý výsledek, 70-80 bodli uspokojivý výsledek, méně než 70 bodů špatný výsledek. (Dungl, 2005).
bodů
