Tinnitus patofiziológiája és korszerű kezelése Dr. Bencsik Beáta Semmelweis Egyetem Fül--Orr Fül Orr--Gégészeti és FejFej-,Nyaksebészeti Klinika
ÓKORI EGYIPTOM „a fülzúgás az elvarázsolt fülből ered, és akinek fülzúgása van, az egyúttal társalog az Istenekkel” Kr. E. a 4. SZÁZAD Hippokrátész és Arisztotelész bevezették a maszkolás ötletét. „Miért hallgat el a zúgás a fülben, ha valaki kiad egy hangot? Talán a nagyobb hang kioltja a kisebbet?” RÓMA „a tinnitust a depresszióval és a rohamokkal kapcsolták össze „ - közös kórélettan KÖZÉPKOR Gilbetus Anglicus ,1240 - Conpendium: „a szél beszorult a fülbe, ezért zúg” - processus mastoideus trepanatio
„Mindkét fülem éjjel-nappal szüntelenül sípol és zúg. Ez minden egyéb hivatás esetén inkább elviselhető lenne, de az enyémben egy ilyen állapot valójában megrendítő... Hogy valami fogalmat adjak az én rendkívüli süketségemről, meg kell mondanom, hogy a színházban kénytelen vagyok egész közel hajolni a zenekarhoz, hogy megértsem a szereplőket. Kissé távolabb az énekesek és a hangszerek magas hangjaiból semmit nem hallok. Gyakran meghallom a halk beszélgetést, de nem a szavakat, és mihelyt valaki kiabál, az elviselhetetlen.” / Ludwig van Beethoven, 1801./
A fülzúgás évezredek óta ismert tünet: Michelangelo Buonarroti (1475-1564) Martin Luther (1483-1546) Sir Francis Bacon (1561-1626) Jean-Jacques Rousseau (1712-1778) Francisco Goya Lucientes (1746-1828) Ludwig von Beethoven (1770-1827) Robert Schumann (1810-1856) Charles Darwin (1809-1882) Bedrich Smetana (1824-1884)
…csengés, berregés, búgás, morajlás, zúgás, kopogás, sziszegés, dobogás, sistergés, fütyülés, zümmögés, ciripelés,…
Prevalencia • kevés megbízható vizsgálat, mert nem standardizáltak a kérdőívek • idősebb populáció esetén 10-15 % (Davis and Rafaie, 2000) • korral tinnitus prevalencia nő (Hoffmann and Reed, 2004) • pl. USA: 40-60 millió ember érintett (Schleuning at al.2006) • Kína: 14.5% (Xu X..at al.),
Patológiás tinnitus • legalább 5 percen át tartó hangélmény, mely hetente több, mint 2 alkalommal jelentkezik ( Dauman and Tyler, 1992) .
Tinnitus fő típusa: • objektív vagy szubjektív
Objektív tinnitus
A beteg fülzúgása (általában fonendoszkóppal) az orvos vagy más személy számára is hallható vagy akusztikai módszerrel detektálható.
Objektív tinnitus okai I. • Vaszkuláris eltérések Kongenitalis arteriovenozus malformatio Szerzett arteriovenozus shunt - glomus jugulare tumor - glomus tympanicum tumor
Arteriás eredetű tinnitus - merev, abnormis carotis - carotisstenosis - belső fül érhurok
Vénás eredetű tinnitus - hypertonia - bulbus venae jugularis csontos fal dehiscentia - sinus transversus részleges elzáródása
Objektív tinnitus okai II. • Patológiás fülkürt • Lágy szájpad izmainak ( musc. tensor et levator veli palatini ) myoclonusa • Dobüregi izmok ( musc.tensor tymp., musc. stapedius ) myoclonusa • Temporomandibuláris izület betegségei (arthritis, arthrosis)
Szubjektív tinnitus • a beteg olyan hangot érzékel, melyet más nem hall • nem betegség, hanem tünet, melynek hátterében több betegség állhat Szubjektív idiopathiás tinnitus – LEGGYAKORIBB
Szubjektív tinnitus „akusztikus stimuláció nélküli hanghallás” (ANSI, 1969) „ fantom auditoros jelenség” (Folmer) „ a hallópálya bármely részének működészavara vagy irritációja okozhatja a cochleától a temporális lebenyig ill. hippocampusig, ennek eredményeként „patológiás háló” alakul ki az auditoros jelfeldolgozásban ” (Jastreboff)
a populáció 10-35 %-át érinti
Probléma • nincs egységes terápia, több teória és megközelítés • „fülzúgás észlelése”, a beteg reakciója lényeges! • érzelmi központ (limbikus rendszer, amygdala) szerepe „negatív megélés” – súlyosbító körülmény
Tinnitus nem csak a hallókéreg produktuma Zavar az agy több területén • Utóbbi 20 év tudományos kutatási eredményei mutatják: Fülzúgásban szenvedő betegek túlzott szinkron sejtaktivitást mutatnak
számos auditoros és nem auditoros agyi területen! „Hallás“ Akusztikus szignálok feldolgozása a hallókéregben (temporális lebeny)
„Kapcsolódó hálózat“ Tudatos percepció és elemzés a dorsolaterális, prefrontális és parietális lebenyben ( emócionális és szenzoros jelek integrálása)
„Emóciók és memória“ Akusztikus szignál értelmezése mélyebb temporális régiókban. ( limbikus rendszer: amygdala, cingulum, etc.)
Source: Kleinjung & Langguth, Gehirn & Geist , 1-2011, 38-42; http://www.musik.uni-osnabrueck.de
ANM Adaptive Neuromodulation GmbH
Szubjektív tinnitus patomechanizmusa (Jastreboff) • • • •
idegrendszer plaszticitása „kindling” mechanizmus neurotranszmitterek és –modulátorok hallópálya neuronális kapcsolatai más idegrendszeri struktúrákkal • akusztikus ingerek feldolgozási módjai • akusztikus kérgi reprezentációk • polimodális szenzoros és szenzomotoros integráció
Idegrendszer plaszticitása • „megváltozott anatómiai vagy fiziológiai folyamatok, melyek az idegrendszer reorganizációjával járnak” • ha a szenzoros input megváltozik, akkor a kérgi reprezentáció is átszerveződik • pl.: vakok mutatóujj kérgi reprezentációs területe megnagyobbodik – Braille olvasók (Pascual-Leone és mts.,1993) • idegsejtek szinaptikus kapcsolat nélkül elpusztulnak • tinnitus esetében a plasztikus jelenségekhez hiperaktivitás,.hiperszenzitivitás társul - lehet reverzibilis: pl. szalicilát
„Kindling”- gerjesztés fenomén • kisülésküszöb alatti ismételt inger – amygdalában ingerküszöb csökkenés – kisebb ingerre is kisülés – szomszédos területeken is – új interneurális kapcsolatok jönnek létre (Goddard 1972.) • leggyakoribb a limbikus rendszerben • ennek észe az amygdala – emócionális memória • tinnitus genezisében a formáció reticulárisban is – „integráló és elosztó” rendszer – ARAS –akusztikus és fájdalom ingerre érzékenyebb
A szinapszisok plaszticitása a kulcs a tanulási folyamatban Alapvető tulajdonsága az agynak A tanulási folyamat sematikusan : Tanulás előtt
Tanulás után
1. szignál
Alacsony szinaptikus aktiváció= „gyenge“ kapcsolat
„tanulás“
„Unlearning“: a szinaptikus kapcsolat kódolása/megerősítése nélkül a kapcsolat újra „gyengévé” válik
Source: The Principles of Neural Science, 2007
ismételt szignál
Magas szinaptikus aktiváció= „erős“ kapcsolat „Data highway“
ANM Adaptive Neuromodulation GmbH
Spontán aktivitástól a patológiás működésig Szinaptikus plaszticitás és önszerveződés Az agy megtanulja az időközben kórossá váló szinkron aktivitást 2
Spontán neuron aktivitás
Az erősödő sejtkapcsolat a szinkron működést segíti ( ez alapja az önszerveződésnek ) (slaving principle)!
Az fokozott szinkron működés egy erős neuron hálózatrendszer felépülését segíti. Szinaptikus plaszticitás = erősödő sejtkapcsolat 1
Önszerveződés = szinkronizáció
Az agy szinaptikus plaszticitásának köszönhetően a hiperaktív neuronok egyre erősebb kapcsolatba lépnek!
Source: The Principles of Neural Science, 2007
ANM Adaptive Neuromodulation GmbH
Neurotranszmitterek és –modulátorok • acetyl-kolin – leszálló auditoros pálya és szőrsejtek transzmissziója (Puel, 1995.) • GABA – gátló transzmitter, colliculus inferiorban (CI) csökken: presbyacusis, audiogén epilepszia, tinnitus • CI kiemelkedő a tinnitus genezisében: auditoros és szomatoszenzoros afferenciák konvergálnak, moduláló hatás (Gerken, 1996.) • szerotonin – akusztikus rendszer szenzoros modulációja ((Marriage, Barnes 1995.)
• dopamin – belső szőrsejtek modulációja (Paul et all.,2002.) • endogén endorfin – hyperacusis, tinnitus (Sahley et all.,2001.)
Hallópálya neuronális kapcsolatai egyéb idegrendszeri struktúrákkal • hangfeldolgozás egyéb agykérgi területei: parietális, frontális, temporális lebeny • limbikus rendszer • glükózmetabolizmus megnőtt bal old. Br.41,42. – tinnitus oldaltól függetlenül (Wang és mts.,2001.) • PET – jobb prefrontális-temporális auditoros asszoc.cortex (Mirz és mts.,2000.) • tinnitusban aktív agyi területek PET, SPECT és fMRI alapján: Br.41,42,46,47,49,10,15,21,22,39 „neuronális hálórendszer” (Shulman ,1995.)
Tinnitussal járó kórképek 1. Fül:
cerumen, cerumen, külsőfül és középfül betegségek, otosclerosis,, otosclerosis Meniere betegség, zajkárosodás (akut és krónikus), ictus cochlearis, cochlearis, labyrinth commotio, commotio, fej trauma, acusticus neurinoma neurinoma,, neurovascularis compressio (n.VIII.). n.VIII.).
Belgyógyászati betegségek: metabolikus betegségek (máj, vese, pajzsmirigy, diabetes..), hypertrigliceridémia,, hipercholesterinémia hypertrigliceridémia hipercholesterinémia,, anaemia,, anaemia mérgezések ( koffein, alkohol, toxinok… ), cink hiány, vitamin hiány, arteriosclerosis,, arteriosclerosis szívritmuszavar.
Tinnitussal járó kórképek 2.
Neuropsychiátriai betegségek: intracraniális tumor, sclerosis multiplex, koponya és agy sérülés, commotio commotio,, ostorcsapás sérülés, meningitis,, meningitis depresszió, szorongás,pánik, fóbia. Egyéb: cervicalis myalgia, myalgia, spondylosis.. scoliosis, spondylosis scoliosis, Iatrogén:: lumbalpunkció Iatrogén lumbalpunkció..
Tinnitussal járó kórképek 3. Gyógyszer ototoxicitás ill. mellékhatás: Acetyl-szalicilsav és származékok: aspirin Aminoglikozid antibiotikumok: gentamycin, kanamycin, neomycin, streptomycin, tobramycin, amikacin. Nem szteroid gyulladáscsökkentők: indomethacin, ketoprofen, naproxen. Tri- és tetraciklikus antidepresszánsok: amitriptyline, imipramine maprotiline, trazodone. Kemoterápiás, daganatellenes szerek : vinblastin, cisplatin, carboplatin, asparaginas.
Tinnitus kivizsgálása anamnézis! fül fül--orr orr--gégészet auscultatio audiológiai kivizsgálás: tisztahangküszöb, recruitment vizsgálat, beszéd hallás, beszéd tisztahangküszöb, értés, kellemetlenségi küszöb, tinnitometria, impedancia vizsgálat - tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, fáradás
otoakusztikus emisszió elektrofiziológiás vizsgálat: elektrocochleographia, BERA, MLR, VEP, EEG
otoneurológia belgyógyászat, szemészet, neurológia, rheumatológia, psychiátria képalkotó vizsgálatok: CT, MRI, MRA, SPECT, angiographia
Carotis-vertebralis Doppler, transcraniális Doppler Carotislabor
Terápia I. Oki kezelés: Kivizsgálás és diagnózis felállítása után lehetőség szerint a kiváltó ok kezelése ill. megszűntetése. E mellett figyelembe venni, hogy anxietas előbb--utóbb kíséri a tinnitust! előbb
Terápiás lehetőségek • gyógyszeres terápia (per os, parenterális, intratympanális) • zaj- ill. zeneterápiák: - hangdúsítás - tinnitus masker (H.Feldmann) - habituáció - tinnitus noiser, /TRT/ (Jastreboff, Hazel)
• • • • • • • •
- hallókészülék, „zen” technológia egyéb stimulációs terápiák (elektrostimuláció) hiperbárikus oxigénkezelés /Tan és mts.1999./ ortopédiai és manuálterápia - nyaki gerinc, állkapocs izület akupunktúra psychoterápia (kognitív, relaxáció) mágnes terápia neuromoduláció (Tass, 2010.) konzultáció/tanácsadás
• Az akut tinnitus (3 hónapon belüli kezdet) esetén intravénás keringésjavító infúziók és mikrokeringést javító gyógyszerek per os tartós szedése a napi rutinban elterjedt, de evidencia nincs a hatékonyságukra vonatkozóan . • Ezen keringésjavítók hatásmechanizmusa különböző, így sok esetben kombinációjuk is alkalmazható. • Krónikus tinnitusban hatásuk szintén kétséges, evidencia nincs effektivitásukra.
A fülzúgás kezelésében használatos gyógyszerek
Antidepresszánsok
szelektív szerotonin reuptake inhibitorok (fluvoxamin, fluoxetin, citalopram, sertralin), MAO bénítók (moclobemid), triciklikus antidepresszánsok (nortryptilin, amytriptilin)
Antiepileptikumok
lamotrigine, carbamazepine
Anxiolítikumok
alprazolam, diazepam, clonazepam,
Corticosteroidok
dexamethason ( intratympanalisan)
Izomrelaxánsok
baclofen, tolperison
Helyi érzéstelenítők Nootropikumok Perifériás értágítók Szédülés elleni készítmények Thrombocyta-aggregáció gátlók
procain, lidocain (intratympanalisan) piracetam, vinpocetin, ginkgo biloba extractum nicergolin, pentoxifillin betahistin, cinnarizin, flunarizin acetilszalicilsav, clopidogrel, ticlopidin
Terápia II. Tüneti kezelés: • Gyógyszeres terápia (per os os,, parenterális, parenterális, intratympanális) intratympanális) • zaj zaj-- ill. zeneterápiák: - hangdúsítás - tinnitus masker (H.Feldmann) H.Feldmann) - habituáció - tinnitus noiser noiser,, /TRT/ (Jastreboff Jastreboff,, Hazel Hazel))
- hallókészülék, „zen” technológia • Egyéb stimulációs terápiák: - elektrostimuláció - ultra magas frekvenciájú stimuláció - ultrahangos stimuláció • Alternatív terápiák • n.VIII. n.VIII. sebészi átvágása
Gyógyszeres kezelés I. keringésjavító szerek: pyracetam (Nootropil, Lucetam, Memoril..) idegsejt glükózglükóz- és oxigén anyagcseréjét javítja, microcirculációt javítja, vvt.deformabilitást növeli stb. 12g/die infúzió 10 napig 800--2400 mg., 1800 1-1-0 tabl./die vinpocetin (Cavinton) microcirculatiót és az idegsejtek oxigénmetabolizmusát javítja, vvt.deform.növeli, trombocytaaggregáció gátlás 1mg/kg emelkedőemelkedő-csökkenő dózis max. 13 amp./die infúzió 3 x 10 mg tabl. ( Cavinton Forte)
Gyógyszeres kezelés II. pentoxifyllin (Chinotal, Trental..) vvt. deformabilitást és flexibilitást befolyásolja, sludge-képződést gátolja, kisér atheriosclerosis esetén jav. 2 x 100-600 mg naponta infúzióban 10 napig 2 x 400 mg tabl./die betahisztin (Betaserc, Betagen..) H3 receptoron vesztibuláris magok érzékenységét csökkenti, H1 receptoron belsőfülben keringést növeli 3 x 16 mg, 2 x 24 mg tabl./die – tól felfelé
Gyógyszeres kezelés III. antidepresszánsok: szelektív szerotonin reuptake gátló (SSRI), neurotransmitter: fluvoxamin (Fevarin)
Ferenczi, Szalai 2001.2001.- hyperacusis, tinnitus, anxietas Figgitt 2000., Rausch 2001.2001.- alvászavar
fluoxetin (Floxet, Prozac) Shemen 1998. paroxetin (Paroxát,Rexetin) Christensen 2001. Németh, Ágoston 2002. – szorongás amitriptyline (Teperin) citalopram (Seropram)
Gyógyszeres kezelés IV. anxiolítikumok szorongáscsökkentő, antikonvulzív és altató hatás, GABA--erg hatás növelés GABA alprazolam (Xanax, Frontin) 2-3 x 0,250,25-0,5 mg carbamazepine (Stazepine, Tegretol) 2-3 x 200200-400 mg clonazepam (Rivotril) 0,5 0,5--2 mg/die diazepam (Seduxen) 5-20 mg/die Hozzászokás!
Gyógyszeres kezelés V. GABA receptor agonista terápia • GABA: általános gátló transmitter
gabapentin (Neurontin Neurontin)) epilepszia ill. neuralgia esetén alkalmazott terápia dózisa egyénre szabott 100100-3000 mg/die klonopin potenciálja a clorid áramlást a GABAGABA-A receptoron, ezzel növelve a gátló funkciót 0,25 mgmg-1mg esténként
Gyógyszeres kezelés VI. lidocain infúzió
/Schmidt és mtsa. 1994., Rosanowski 1997./ 1mg/kg/die infúzióban USA, Németországban alkalmazzák
kalcium antagonisták Ca--metabolizmus és CaCa Ca-felvétel csökkentés, idegsejtre is hatva cinnarizine (Stugeron) 3 x 11-3 tabl./die flunarizine (Sibelium) /Hulshof 1986. – ha szédülés is van/ 5 -10 mg/die (migrain)
Gyógyszeres kezelés VII. baclofen (Baclofen) ellentétes eredmények, állatkísérletekben pozitív hatás a felszálló auditoros rendszerben /Szczepaniak 1995/, de human terápiában nem vált be /Westerberg 1996/ palatális myoclonusban hatékony
ginkgo biloba (Tebofortan) növény tiszta kivonata, agyi keringésjavító 2-3 x 4040-80 mg/die /Morgenstern,Biermann 2002/
nicergoline (Ergotop, Sermion) cathecolamin és dopamin anyagcsere fokozó, antiaggregációs hatás 1-2 x 30 mg/die
Intratympanális gyógyszeres kezelés lidocain cochlearis eredetű tinnitus esetén 0,5--1 ml 4% 0,5 4%--os lidocain inj. intratympanálisan 44-5 naponta, max. 44-5 alkalom /Sakata 1974/ mellékhatás: vertigo!, nausea steroid cochlearis eredetű tinnitus esetén 0,5--1 ml dexamethason inj.intratympanálisan 4mg/die 4-5 0,5 napig /Sakata/ lidocain + steroid M.Meniere--ben 0,5 ml 4%M.Meniere 4%-os lidocain + 2mg dexamethason 4 naponta 4 alkalommal /Sakata 1992/
Tinnitus masker elv: egy akusztikus jel egy másik akusztikus jel hatására megváltozik, elfedődik, nem lesz érzékelhető (Hellweg,1998) maszkerzaj: - keskenysávú zaj, ritkán fehérzaj - tinnitusnál erősebb - csak a tinnitusos fülre ma már nem korszerű! - szubkortikális szinten szenzibilizáló lehet - hallásromlást okozhat - nincs habituáció
Hallókészülék • környezet hangjainak erősítésével a tinnitus „háttérbe” kerülhet • jó illesztésre van szükség • legjobb a digitális hallókészülék • nő a neurális aktivitás, az agy korrigálni képes a kórosan csökkent mértékű (efferens) gátlást • mérséklődik a fáradtság és a stressz, több erőforrás áll rendelkezésre a tinnitus elleni küzdelemhez • elősegíti a habituációt
Új fejlesztés: „zen” technológia • Az egyszerű, nem ismétlődő (nem repetitív), szöveget nem tartalmazó, instrumentális zene az, ami megnyugtató, és segíti a koncentrációt. • Fraktál terápiás szoftver, amely egy véletlenszerűen generált, atonális nyugtató hatású speciális zene, „harangjáték”, önmagát nem ismétli. • A harangjáték létrehozása kapcsán azt vették alapul, hogy a relaxáló típusú zenét mi jellemzi (Robb et al., 1995): Sokféle választási lehetőség legyen. Megfelelő ütem, nyugalmi szívritmus közelében (60-72 ütem/perc). Szabályos ritmus, folyamatos, kellemes melódiák. Ne legyenek hirtelen intenzitás váltások. Alacsony pitch, relaxáló. Basszus hangok, lassú tempó, kevés hangszer, kevés legyen a tempó és hangerő váltás. Optimálisabb a passzív zenehallgatás. Ne legyenek gyors amplitúdó váltások. Tanulmány
nem készült.
Hangdúsítás • hasonló elv alapján – hangdúsítás (éjjel-nappal) háttérzaj erősítés, csönd kerülés, elalváskor ( természetes zajforrás: zene, vízcsobogás…) • Célszerű javasolni a relaxáló hatású háttérzenét (így aktiválhatjuk a paraszimpatikus rendszert), ugyanakkor fontos elkerülni a zavaró vagy negatív emocionális töltetű zenéket (ezek aktiválhatják a szimpatikus rendszert).
Tinnitus noiser TRT = TINNITUS RETRAINING THERAPY
Jastreboff (1988.) módszere: a cél elérni azt, hogy a betegek - bár változatlanul érzékelik fülzúgásukat, ha ráfigyelnek - mégis képesek nem tudomásul venni ill. ha érzékelik is, nem okoz bosszúságot nekik.
A TRT komplex terápia a terápia 2 pillére: • auditoros retraining – készülék orientált rész (zajgenerátor /noiser/ illesztés, ~ hallókészülék illesztés) • verbális retraining – psychoterápia orientált rész (tanácsadás, konzultáció)
A TRT lényege: • zajgenerátor (noiser) mindkét fülre, nyitott illesztéssel • széles sávú zaj: fehérzaj - minden frekv. azonos hangenergia tartalom rózsazaj - frekv. nő, hangenergia csökken - kellemesebb • noiser zaj hangerőssége kisebb, mint a tinnitusé • naponta 6-8 órán át • kb. 18-24 hónap után hoz eredményt • habituáció - stimulus ismétlésével egyre csökkenő reakció, többnyire negatív megerősítés hiányában, training • jól képzett szakember kell hozzá (szakpszichológus)
„A hozzászokást (habituációt), a kiváltó inger okozta reakciók eltűnése eredményezi, mert hiányzik az inger megismétlődése ill. a vele kapcsolatos pozitív vagy negatív megerősítés”. (Jastreboff, Gray&Gold, 1996) 1996)
• Egyetlen 123 beteget bevonó randomizált vizsgálat igazolta, hogy a TRT hatékonyabb a tinnitus maszker terápia ill. a nem kezelt csoporttal szemben. • evidencia IV.
Stimulációs terápia I. elektrostimuláció • süket egyéneknél promontóriumra vagy kerekablakra helyezett elektródon át ingerlés csökkenti a tinnitust (Aran et al. 1979, 1983) • cochlearis implantáció során is leírták ezt a jelenséget (Hause et al. 1984) • transtympanális vagy transcutaneus elektród eredménye ugyanaz (Lodi)
Stimulációs terápia II. Ultra magas hangfrekvenciájú stimuláció • 10.000 10.000--20.000 Hz stimulus - UltraQuiet terápia • 60 dBdB-nél nem nagyobb hallásromlás esetén • mastoid területén transducerrel egy oldali ingerlés, csontvezetéssel másik oldalra is terjed • naponta fél fél--egy óra hallásküszöb felett 66--12 dBdB-lel • hang helyett zene is lehet (Davis és Wilde) • Cél: abberáns auditoros phenomenon/jelenség helyett új interneurális hálózat kialakítása
Stimulációs terápia III. Ultrahangos stimuláció • csontvezetéssel 100.000 HzHz-ig is van auditoros percepció (Lenhardt, 1991) • ultrahang jobb masker mint a hallható frekvenciák • 20.000 Hz feletti stimulus – HiSonic TRD • csontvezetéses ingerlés • masker és noiser is lehet
Alternatív terápiák I. • hiperbárikus oxigénkezelés /Tan és mts.1999/ - drága (kapillaris érrendszer regeneráció) akut esetben vizsgálatok még kevés értékelhető eredményt közöltek, akut tinnitus első két hetében igazoltak hatékonyságot (evidencia nincs). • ortopédiai és manuálterápia - nyaki gerinc, - állkapocs izületi betegség, feszülés harapásemelő összefüggés oka még tisztázatlan – azonos beidegzés? • mágnes terápia: terápia: BEMER – pulzáló mágneses tér kezelés mikrokeringés javítása TMS – „transcranial magnetic stimulation stimulation”” evidencia nincs. • Akupunktúra Akupunktúra:: anxiolitikus hatáson keresztül ? - evidencia nincs
Az akusztikus CR® - neuromoduláció /Peter Tass 2010./ • kórosan szinkronizálódott idegsejtek működését deszinkronizálja, visszaállítja a természetes sokhangúságot • hosszú távon a deszinkronizáció a hiperaktív ideghálózatok kórosan megerősödött kapcsolódását gyengíti és az agy a plaszticitásának köszönhetően fokozatosan elfelejti a szinkronitást és ezzel együtt a tinnitus hangot is • jellemző jelenség a kezelés során a tinnitus hangok frekvenciájának fokozatos eltolódása, hangerejének gyengülése.
Betegbeválasztás kritériumai Krónikus tinnitus (> 6 hónap) Tonális tinnitus 200 Hz-től 10000 Hz-ig A betegnek meg kell tudnia határozni a fülzúgás frekvenciáját vagy a domináns frekvenciát ( domináns = leghangosabb és/vagy a legkellemetlenebb frekvencia) Egy- vagy kétoldali tinnitus A betegnek meg kell hallania az összes stimulus frekvenciát (hallásromlás, szélső frekvencia értékek!) Kizáró kritérium Akusztikus hallucináció, Ménière-betegség, agytörzs betegségei, bizonyos pszichiátriai kórképek, súlyos társbetegségek, objektív fülzúgás ANM Adaptive Neuromodulation GmbH
Alternatív terápiák II. psychoterápia
- stressz oldás - relaxáció - kognitív terápia, autogén training - biofeedback /Grossan 1977./
diéta ( só, koffein stb.) botulinum A toxin
–
palatális myoclonusban hatékony
masszázs terápia (hypnoterápia /Marllowe 1973, Marks 1985/) n.VIII.. sebészi átvágása: n.VIII
~ 55% nem változott vagy rosszabb lett, ~ 45 % javult
TINNITUS KÖR
egy zaj / hang állandó érzékelése
a panasz erősödése kognitív fixáció
neurofiziológiai egyensúlybomlás stresszreakció
Pszychoterápia • Autogén training, kognitív terápia: • 8 prospektív, randomizált, kontroll vizsgálatot értékelve a „quality of life”felmérő skálák alapján szignifikáns javulást igazol, depresszió mérő skálák esetén nem különbözött egyéb psychoterápiás eredményektől • tinnitus hangosságát nem mérsékelte. • Evidencia C, II.b.
Konzultáció/tanácsadás • konzultáció/tanácsadás lényeges a tinnitus kezelésében (Hall and Ruth 1999., Sweetow 1986.,2000.) - magas hang expozíciótól óvakodjon! - életviteli tanácsok, amelyek csökkenthetik a tinnitus intenzitását: stressz kerülés, megfelelő alvás idő, koffein, alkohol kerülés - háttérzaj alkalmazása (hangdúsítás), csend kerülés - megfelelő aktivitás/elfoglaltság – tinnitusról figyelem elterelés
A fülzúgás hat a beteg életvitelére: koncentráció zavart, alvászavart, szorongást, tanácstalanságot, kétségbeesést, pánikot ill. depressziót okoz. Erősödik a tinnitus negatív értékelése. (fájdalom megéléséhez hasonlítható folyamat) Kialakul a „tinnitus kör”, kör”, öngerjesztő folyamat. Befolyásolja a munkaképességet és a beteg egész személyiségét. Psychoterápia nem nélkülözhető.
Tehát akkor melyik is a hatásos terápia?
• Mindegyik ….a betegtől függ ez nagyrészt. • Bármelyikkel, amellyel van jó tapasztalatunk és a beteg elfogadja. • A beteg igényeihez kell adaptálni a terápia és a management fonalát.
Összefoglalás • kivizsgálás • kezelés koncepciójának felállítása • nincs egységes kezelési módszer, a terápia személyre szabott • team munka: fülfül-orrorr-gégész, neurológus, psychiáter, psychiáter, psychológus psychológus-psychoterapeuta ….
Köszönöm a figyelmet!
