Thoraco-abdominale letsels

Thoraco-abdominale letsels

donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE donderdag 21 oktober 2010

Thoracale letsels

Polytraumapatiënt RAUMATOLOGIE

69 % cerebraal trauma 62 % thorax trauma 36 % abdominaal trauma 86 % Frakturen extremiteit 40 % open frakturen 28 % bekken letsels 14 % wervelzuil letsels donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Mortaliteit 25 % doodsoorzaak 25 - 50 % mede doodsoorzaak hospitaalmortaliteit: geïsoleerd 4 - 10 % “polytrauma” 35 %


Doelstellingen

RAUMATOLOGIE

Herken en behandel mogelijk levensbedreigende letsels bij de primaire evaluatie Herken en behandel mogelijk levensbedreigende letsels bij de secundaire evaluatie Beschrijf het belang en behandeling van thoraxwand letsels


Verstoorde ademhaling

RAUMATOLOGIE

Hypovolemie

Trauma


Verstoorde ademhaling

RAUMATOLOGIE

Hypovolemie

Trauma


Hypoxie Hypercarbie Acidose

RAUMATOLOGIE

Primary Survey


Airway Breathing Circulation

RAUMATOLOGIE

Airway Luister en voel naar de aanwezigheid van ademhaling: neus mond longvelden


RAUMATOLOGIE

Airway Kijk naar: obstruerende losse voorwerpen/structuren intercostale/supraclaviculaire spier retracties


RAUMATOLOGIE

Airway Voel: palpeerbare defekten (oa posterieure luxatie SC-gewricht) larynx en trachea


Breathing RAUMATOLOGIE

Inspecteer: volledige borstkas halsvenenen qualiteit en kwantiteit van ademhalingsbewegingen opmerking: cyanose is slechts een zeer laattijdig teken van hypoxie in de hypovolemische patiënt donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Breathing Palpeer de ganse thoraxwand crepitaties van frakturen crepitatie van subcutaan emfyseem defekten


RAUMATOLOGIE

Breathing


Ausculteer: symmetrie van de AH cave: in de geïntubeerde patiënt is de meest frequente reden van eenzijdige afwezigheid van AH (meestal links) intubatie van een hoofdstambronchus (meestal rechts)

RAUMATOLOGIE

Levensbedreigende Bletsels bij primary survey spanningspneumothorax open pneumothorax fladderthorax en longcontusie massieve hemothorax


RAUMATOLOGIE

Levensbedreigende letsels bij secundaire survey Pneumothorax Hemothorax Long contusie Tracheobronchiaal letsel Stomp hart trauma


RAUMATOLOGIE

Spanningspneumothorax


Ontstaat wanneer lucht door een ‘one-way’ klep lekt naar de pleura vanuit de long of vanuit de buitenwereld.

RAUMATOLOGIE

Pneumothorax


Inademen: negatieve druk in de pleurale ruimte Uitademen: positieve druk in de pleurale ruimte

RAUMATOLOGIE

Pneumothorax


Inademen: negatieve druk in de pleurale ruimte + lek naar long of buitenwereld ⇓ Lucht wordt tussen de pleurabladen gezogen

RAUMATOLOGIE

Spanningspneumothorax


‘Lek’ is ‘one way’: bij iedere inademing wordt lucht tussen de pleurabladen gezogen ‘Lek’ is ‘two way’: bij uitademen wordt de lucht (gedeeltelijk) uit de pleuraruimte gepompt

RAUMATOLOGIE

Spanningspneumothorax ‘Lek’ is ‘one way’: bij iedere inademing wordt lucht tussen de pleurabladen gezogen blijvend: toenemende opstapeling van lucht tijdelijk: beperkte hoeveelheid lucht opgestapeld donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Spanningspneumothorax ‘Lek’ is ‘one way’: bij iedere inademing wordt lucht tussen de pleurabladen gezogen blijvend: toenemende opstapeling van lucht tijdelijk: beperkte hoeveelheid lucht opgestapeld donderdag 21 oktober 2010

Spanningspneumothorax RAUMATOLOGIE

Volledige collaps ipsilaterale long Compressie contralaterale long Shift mediastinum naar contra-lateraal: afknikken aanvoerende venen afknikken afvoerende bloed arteries shift van de trachea naar contralateraal



Shift trachea

Verdwijnen vasculaire tekening

Compressie long

Collaps long

Shift mediastinum



Is een klinische diagnose ! thoracale pijn kortademigheid →respiratory distress tachycardie hypotensie unilaterale afwezigheid van AH-geruis distensie halsvenen cyanose (laattijdig) donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Spanningspneumothorax Differentieel diagnose: harttamponade Afwezige AH geruisen aan 1 zijde Hypertympane percussie aan 1 zijde Evt. subcutaan emfyseem aan getroffen zijde


RAUMATOLOGIE

Behandeling

naald-thoracostomie mid-claviculair 2/3de intercostaal ruimte cave er blijft een gewone pneumothorax cave secundaire dislocatie donderdag 21 oktober 2010


RAUMATOLOGIE

Definitieve behandeling

Thoraxdrain: 5de intercostaal ruimte midaxillair donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Open pneumothorax Open verbinding tussen pleurale ruimte en buitenwereld: onmiddellijk wordt de druk in de pleurale holte gelijk aan de buitenwereld Indien de diameter van de holte ≥ 2/3 diameter trachea, gaat de luchtstroom via het gat in de thoraxwand (ventilatie wordt moeilijk hypoxie en hypercarbie) donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Initiële behandeling Afsluiten wonde met steriel verband Verband tapen aan 3 zijden, 1 zijde vrij laten (klep-effect) Thoraxdrain zo snel mogelijk


RAUMATOLOGIE

Flail chest en longcontusie


Segment van de thoraxwand dat de continuiteit met de rest van de thorax verloren heeft pardoxaal bewegend

RAUMATOLOGIE

Flail chest


Losliggend segment: meerdere ribben op 2 of meer plaatsen gebroken

RAUMATOLOGIE

Flail chest


Segment wordt naar binnen getrokken bij inademen en naar buiten geblazen bij uitademen

RAUMATOLOGIE

Flail chest Segment wordt naar binnen getrokken bij inademen en naar buiten geblazen bij uitademen Ernstige verstoring van de ademhalingsbeweging donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Flail chest Segment wordt naar binnen getrokken bij inademen en naar buiten geblazen bij uitademen Ernstige verstoring van de ademhalingsbeweging donderdag 21 oktober 2010

PIJN

RAUMATOLOGIE

Flail chest +

respiratoir falen


RAUMATOLOGIE

Flail chest Ernstige verstoring van de ademhalingsbeweging

+

respiratoir falen


RAUMATOLOGIE

Flail chest Ernstige verstoring van de ademhalingsbeweging

+

respiratoir falen


PIJN

RAUMATOLOGIE

Initiële behandeling Adequate ventilatie Vocht resuscitatie Intubatie bij tekens van respiratoir falen


RAUMATOLOGIE

Definitieve behandeling CPAP bij patiënt die niet in respiratoir falen gaat Positieve druk beademen ?? Osteosynthese ribben


Definitieve behandeling RAUMATOLOGIE

Surgical versus Conserva0ve

Pneumonia p- value < 0.0001 RD 0,253722 RR 3,336353 OR 4,663826 RRR -2,33635


Pulmonary related mortality p- value 0,0206 RD 0,064396 RR 2,249275 OR 2,413115 RRR -1,24928

Definitieve behandeling RAUMATOLOGIE

Ventilator time


ICU stay

Case : 48y, ♂, high-speed all-terrain-vehicle accident with rollover 

RAUMATOLOGIE







Multiple rib fractures: on the left : ribs 2 to 7 bifocal ( flail) + ribs 1, 8 and 9 on the right : rib 9 GCS 15



Associated injuries Bilateral hemothorax Bilateral subcutaneous emphysema Pulmonary contusion D11 impression fracture Scalp wound Clavicle fracture



Respiratory insufficiency  ETI with IPPV

     


  

RAUMATOLOGIE



   

Stabilization day 1 post-injury Single lung ventilation Paramidline posterior approach Posterior fracture sites of ribs 4 to 9: unstable  PSOS Extubation: day 3 ICU stay: 4 days Hospital stay: 13 days Complications: none

spirometry after 6 weeks: all measures within normal limits


RAUMATOLOGIE

Massieve hemothorax Compressie van de long

inadequate ventilatie


RAUMATOLOGIE

Massieve hemothorax Compressie van de long

inadequate ventilatie Hemodynamisch effect meestal belangrijker donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Circulation Beoordeel polsslag voor frequentie, kracht en regelmaat (a. carotis / a. femoralis) Meet de bloeddruk Beoordeel huiskleur (bleek - refill) Beoordeel de halsvenen Monitor de hartslag Pulseoxymetrie donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Masieve haemothorax Opstapeling van > 1/3 van het circulerend volume in de thorax (>1500 cc) Oorzaken: penetrerend trauma stomp trauma


RAUMATOLOGIE

Masieve haemothorax Klinisch beeld: shock hypoxie Diagnose: shock afwezige AH-geluiden dofheid bij percusie donderdag 21 oktober 2010

Behandeling RAUMATOLOGIE

herstel van circulerend volume decompressie van de thoraxholte (dikke thoraxdrain midaxillair op tepelhoogte) Thoracotomie aangewezen zo: initiële evacuatie van meer dan 1500cc bloed continuë bloeding > 200 cc/uur voor 2-4 uur donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Behandeling Hoge index of suspicion voor thoracotomie wegens perforerend letsel van hart, long hilus of grote vaten bij: perforerend letsel mediaal van de tepellijn posterieur letsel mediaal van de scapula donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Hart-tamponade


Opstapeling van bloed / vocht in de pericardzak zodanig dat de vulling van het hart door compressie bemoeilijkt wordt.

Hart-tamponade RAUMATOLOGIE

Triade van Beck: verhoogde CVD (stuwing halsvenen maar cave hypovolemie) verlaagde arteriële druk gedempte harttonen


Hart-tamponade RAUMATOLOGIE

Triade van Beck: verhoogde CVD (stuwing halsvenen maar cave hypovolemie) verlaagde arteriële druk gedempte harttonen Teken van Kussmaul: stijging van CVD tijdens inspiratie bij spontane AH donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Hart-tamponade Diagnose middelen: echocardiogram FAST pericardiaal venster pericardiocentese donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Behandeling:


Pericardvenster in OK (eventueel thoracoscopisch) Pericardiocentese met achterlaten drain

RAUMATOLOGIE

Resuscitatieve thoracotomie Indicaties: Penetrerend trauma met pulseless hart maar toch nog elektrische activiteit Stomp trauma met pulseless hart maar toch nog elektrische activiteit Stomp / penetrerend trauma zonder elektrische activiteit = DOOD donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Resuscitatieve thoracotomie Voordelen: evacuatie pericardiaal bloed direkte controle van massieve bloeding open hart massage cross clamping aorta descendens donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Potentieel levensbedreigende letsels bij secundaire survey Pneumothorax Hemothorax Long contusie Tracheo-bronchiaal letsel


Stomp hart letsel Aortascheur Diafragmascheur Slokdarmscheur

RAUMATOLOGIE

Pneumothorax


Defenitie: opstapellen van lucht tussen de viscerale en parietale pleura collaps van de long door wegvallen van de cohesie tussen long en thoraxwand

RAUMATOLOGIE

Klinische tekens Bemoeilijkte AH Verminderde AH geruisen Hypertympanisme by percusie


RAUMATOLOGIE

Radiografische tekens

Collaps long Wegvallen vaattekening


RAUMATOLOGIE

Radiografische tekens Cave: beperkte anterieure pneu alleen zichtbaar op CT


RAUMATOLOGIE

Behandeling Plaatsen thoraxdrain (steeds in 4de-5de IC ruimte midaxillair bij trauma). Enkel bij beperkte pneumothorax zonder weerslag kan afgewacht worden. Indien positieve druk beademing nodig zelfs bij de kleinste pneumothorax drain plaatsen donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Hemothorax Meest voorkomende oorzaken (< 1500ml): longlaceratie laceratie van een intercostaal bloedvat letsel va de a. mammaria fraktuur thoracale wervelzuil Meestal zelflimiterend


RAUMATOLOGIE

Behandeling Indien zichtbaar op Rx best drainage: voorkomt de vorming van een georganiseerd haematoom beste manier van monitoring van bloeding


RAUMATOLOGIE

Behandeling


Thoracotomie indien meer dan 1500 cc drainage of drainage van >200cc/uur gedurende 2 tot 4 uur Toenemende evidence dat ook bij lagere volumes een thoracoscopische evaluatie en lavage zinvol is.

RAUMATOLOGIE

Longcontusie Ontstaat door rechtstreeks impact Kan ook bestaan zonder ribfracturen (zeken bij kinderen) Meest voorkomend potentieel lethaal traumatisch thoraxletsel


RAUMATOLOGIE

Longcontusie


Evolueert progressief: fase 1: bloeding in interstitiëel weefsel bemoelijkt zuurstofuitwisseling en geeft rechtstreekse compressie van alveoli

RAUMATOLOGIE

Longcontusie


Evolueert progressief: fase 2: secundair oedeem doet de betrokken zone uitbreiden met zelfde effecten

RAUMATOLOGIE

Longcontusie


Evolueert progressief: fase 3: tertiair compressie van niet rechtstreeks betrokken alveoli leidt tot atelectase

RAUMATOLOGIE

Longcontusie bloeding longoedeem

Hypoxie resp. acidose

Myocard hypoxie

atelectasee ademarbeid 

vermindere weefselperfusie -> metabole acidose


RAUMATOLOGIE

Evolutie

Evolutie over 6 uur


RAUMATOLOGIE

Behandeling ademkiné - expectorantia - antibiotica intubatie - ventilatie CAVE:

pneumonie longembolieën


RAUMATOLOGIE

Tracheo-broncheale letsels Klinisch beeld: hemoptoe subcutaan emfyseem (spannings-)pneumothorax persiterend groot luchtlek na drainage Letsel meestal binnen een straal van 2,5 cm rond de carina donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Diagnose


Klinisch beeld Bronchoscopie

RAUMATOLOGIE

Behandeling Vroegtijdige intubatie die letsel overbrugt Conservatief: langdurige intubatie, maar geeft vaak vernauwingen Chirurgie


RAUMATOLOGIE

Stomp hart letsel Mogelijke letsels: myocardcontusie ventrikelruptuur dissectie van coronaire arterie klepscheur Steeds op bedacht zijn bij sternumfrakturen donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Stomp hart letsel Ruptuur van ventrikel geeft een hart tamponade Coronair letsel / myocardcontusie geeft beeld analoog aan myocardinfarct Klepletsels geven acuut hartfalen


Stomp hart letsel RAUMATOLOGIE

Diagnose: labo testen (inclusief troponines) zijn niet bruikbaar in de trauma setting ECG-afwijkingen (wisselend) Echocardiografie Behandeling: ondersteunend donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Aorta-dissectie


Oorzaak: descelleratie

RAUMATOLOGIE

Aorta-dissectie


85 % volledige ruptuur: death on arrival 15 % partiele ruptuur: ontwikkeling van vals aneurysma (cave secundaire ruptuur)

RAUMATOLOGIE

Aorta-dissectie Klinische tekens vaak afwezig Hoge index of suspicion RX: verbreed mediastinum verdwijnen van de Aorta-knop deviatie naar rechts van trachea donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Aorta-dissectie: RX verbreed mediastinum verdwijnen van de aorta-knop deviatie naar rechts van trachea verdringen van linker hoofdbronchus donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Aorta-dissectie: RX verwazen van aortapulmonair venster linker hemothorax pleural/apical cap


RAUMATOLOGIE

Diagnose


Angiografie CT met contrast Transeusophagale echografie

RAUMATOLOGIE

Behandeling Chirurgisch: interpositieprothese Minimaal invasief : endoprothese


RAUMATOLOGIE

Behandeling Chirurgisch: interpositieprothese Minimaal invasief : endoprothese

Image Prof Fourneau donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Diafragmascheur Stomp trauma

brede, uitstralende scheur met

herniatie (zeker links) Penetrerend trauma laattijdige herniatie


kleine scheur, vaak

Diagnose RAUMATOLOGIE

Klinisch: weinig specifiek RX: hoogstaand diafragma maagdilatatie haemothorax shift van oesophagus naar rechts links: maagsonde in thorax Contrast Rx of KST donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Diagnose


RAUMATOLOGIE

Diagnose

De diagnose van een rechtszijdige diafragmaruptuur is moeilijk en meestal laat. donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Behandeling

Steeds operatief donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Slokdarmletsels Stomp uitermate zelden meestal door impact op volle maag distale deel van de slokdarm Scherp meer frequent


RAUMATOLOGIE

Slokdarmletsel linker pneumo- / haematothorax ernstig impakt op laag sternum of maag shock zwaarder dan verwacht bij dit trauma pneumomediastinum aanwezigheid van voedselpartikels in thoraxdrain


RAUMATOLOGIE

Slokdarmletsel

oesophagoscopie slokdarmcontrast studie donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Behandeling


Drainage van mediastinum en pleura Direkt herstel indien mogelijk Laattijdige interpositie en vroegtijdige oesophagostomie zo reeds infectie

RAUMATOLOGIE

Subcutaan emphyseem


Behoeft geen behandeling Is teken van onderliggend letsel Indien ontwikkelend tijdens ingreep, steeds thoraxdrain plaatsen

RAUMATOLOGIE

Sternumfraktuur


Steeds het resultaat van hoog energetisch impakt Cave onderliggende hartletsels moeten uitgesloten worden.

RAUMATOLOGIE

Behandeling Symptomatisch Analgetica Ademhalingskine Zelden operatief


RAUMATOLOGIE

Ribfrakturen Steeds functioneel behandelen (nooit ondersteunende verbanden) cave onderliggende atelectase AH kine en analgetica Hospitalisatie zo meer dan 3 ribben gebroken oxygenatie evt epidurale anesthesie donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Operatieve behandeling flail chest ribseriefraktuur (?) niet controleerbare pijn andere reden voor thoracotomie /-scopie.



Abdominale letsels


Damage control versus Early total trauma care

RAUMATOLOGIE

In extremis Transient responders Stabilized


Unstable

Stable

RAUMATOLOGIE

e g a am

D In extremis

Unstable

Transient responders Stabilized

t o t ly

r a E donderdag 21 oktober 2010

l o r t n o C

r t al

e r a c a m u a Stable

RAUMATOLOGIE

n o ti

n e v r e t In extremis ic in Unstable t a t s o m e a H Transient

responders

Stabilized

o N donderdag 21 oktober 2010

c i t a t s o m e ha

e t in

n o i t n rveStable

RAUMATOLOGIE

Diagnose middelen Herhaald klinisch onderzoek: Penetrerende letsels Shock Abdominale prikkeling Veruitwendigd bloedverlies Specifieke tekens


RAUMATOLOGIE

Seat belt sign


Teken van hoog energetisch impact Steeds abdominaal letsel tot tegendeel bewezen

RAUMATOLOGIE

Teken van Kehr


Schouderpijn door diafragmarikkeling bij bloedende milt

RAUMATOLOGIE

Flank echymose

Laattijdig teken van belangrijke intra-abdominale bloeding donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Palpatio per anum Bloedverlies Tonus High riding prostaat Intakt zijn van rectum en sfinkter


RAUMATOLOGIE

Bloedverlies aan meatus


Bloedverlies aan de meatus wijst op urethra letsel Indien aanwezig geen blaassonde plaatsen

RAUMATOLOGIE

Vlinderhaematoom


Ook teken van urogenitaal letsel

RAUMATOLOGIE

Technische onderzoeken Echografie Peritoneale lavage CT scan Contrast-studies


RAUMATOLOGIE

Echografie FAST: focussed abdominal sonography for trauma ⇐ instabiele patiënt Meer volledige evaluatie ⇐ stabiele patient


RAUMATOLOGIE

Echografie FAST: focussed abdominal sonography for trauma ⇐ instabiele patiënt Meer volledige evaluatie ⇐ stabiele patient onderzoek is sterk onderzoeker dependent donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Peritoneale lavage Grotendeels overbodig geworden Steeds snel en eenvoudig uitvoerbaar Interventie Hoog sensitief, weinig specifiek Veel vals positieven donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

CT (met contrast) Hoge specificiteit Hoge sensitiviteit Tijdrovend indien niet aanwezig op spoedgevallen Cave afkoelen van patiënt donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

RX Rx-thorax: thoracale letsels diafragmaruptuur vrije lucht Rx bekken Rx abdomen=zinloos


RAUMATOLOGIE

RX IVP


Opsporen van nier letsels Kan ook op CT na IV contrast

RAUMATOLOGIE

RX SMD

Opsporen van duodenumletsels Kan ook op CT na oraal contrast Gedilateerd duodenum III met verdikte wand (duodenumcontusie)


RAUMATOLOGIE

Cystografie / urethrografie


RAUMATOLOGIE

ERCP


Visualisatie gal- en pancreaswegen

RAUMATOLOGIE

Indicaties voor laparotomie Bloeding Soiling Necrose


RAUMATOLOGIE

Bloeding Haemodynamisch instabiel: damage control Haemodynamisch gestabiliseerd doch ongoing bleeding: interventionele radiologie Haemodynamisch stabiel: conservatief


Damage control RAUMATOLOGIE

Pack

Shunt Asher Hirshberg MD

Tamponeer


RAUMATOLOGIE

Interventionele radiologie State of the art angiosuit 24 uur getrainde en beschikbare interventioneel radiologen/chirurgen Enkel op gestabiliseerde patiënten donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Conservatief Haemodynamisch stabiele patiënten ICU monitoring Cave hol orgaan letsels


RAUMATOLOGIE

Leverletsels


Lever letsel RAUMATOLOGIE

Haemstatische technieken: Klemmen: hilus (aorta,(cava)) Exploratie wonde (vingerdissectie) Ligatuur, overhechting vaat- en galwegletsels. (Gedeeltelijke resectie) Packing (levernet) Bypass, volledige resectie (“ramp”) donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Milt letsels


Miltletsels RAUMATOLOGIE

Miltsparende chirurgie netjes omentumflap weinig indicaties overgebleven Splenectomie Cave: OPSI Trombocytose donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Soiling Intra-peritoneaal verlies van: maag-darm inhoud gal exocriene pancreas sappen

Stop the soiling ! donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Soiling-damage control


Stop the soiling Secundair herstel

Soiling ETTC: principes RAUMATOLOGIE

Stop the soiling Hecht primair indien: klein niet geïnfecteerd milieu (vroegtijdig) Bescherm je hechting via drain/sonde Reseceer en deriveer (+ evt secundair herstel) massieve beschadiging geïnfecteerd milieu (laattijdig) donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Soiling thv pancreas en galwegen


Beperkte letsels kunnen gestent worden via ERCP

RAUMATOLOGIE

Soiling pancreas en duodenum Letsels van pancreas en duodenum zijn vaak het resultaat van een direct blow waarbij deze organen tussen het geweldsvoorwerp en de wervelzuil geplet geraken: vuistslag battered child fietsstuur in buik donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Soiling thv pancreas en galwegen Drainage naar buitenwereld Overhechten van ductus letsels (± stent) Resectie en derivatie bij laattijdige diagnose: Whipple Hepato-jejenustomie


RAUMATOLOGIE

Pancreaspseudocysten Drainage zo volume-effect extern naar maag


RAUMATOLOGIE

Soiling maag darm


Tijdelijke derivatie bij infectie -stoma

RAUMATOLOGIE

Necrose Afsterven van organen door letsel aan hun bevloeiïng: toxische stoffen soiling bij gevorderde necrose


RAUMATOLOGIE

Necrose

Resectie en herstel transit: in 1 tijd zo stabiele patiënt in 2 tijden zo instabiele patiënt donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Nierletsel (bloeding of laceratie) • Diagnose: •Flankpijn •Hematurie •Echografie •CT-scan met intraveneus contrast •Intraveneuze pyelografie •Arteria renalis angiografie


RAUMATOLOGIE

Nierletsel • Behandeling: •Bijna steeds conservatief: observatie •Vroege revascularisatie bij avasculaire nier •Drainage bij urinoom •Nefrectomie


RAUMATOLOGIE

Perforerend trauma


Perforerend trauma RAUMATOLOGIE

schotwonden: hoge energie overdracht steeds chirurgische exploratie cave caviteitseffect

low velocity donderdag 21 oktober 2010

high velocity

Perforerend trauma RAUMATOLOGIE

Steekwonden: lokale exploratie


fascia niet geperforeerd: observatie fascia geperforeerd:

• stabiel -niet geprikkeld: observatie • geprikkeld: laparotomie • niet stabiel:laparotomie • niet beoordeelbaar: laparoscopie

RAUMATOLOGIE

Traumascores Doel: inschatten van de ernst van het trauma vergelijken van outcome bij gelijkwaardige ernst voorspellen van overlevingskans


RAUMATOLOGIE

Shock classificatie Volume replacement in trauma

Table 1. Estimated fluid and blood losses Blood Loss (ml) Blood Loss (% Blood Volume) Pulse Rate Blood Pressure Pulse Pressure (mmHg) Respiratory Rate Urinary Output (ml/hr) CNS/Mental status Fluid Replacement (3:1 rule)

Class I

Class II

Class III

Class IV

Up to 750 Up to 15% <100 Normal Normal or increased 14 - 20 >30 Slightly anxious Crystalloid

750 - 1500 15 - 30% >100 Normal Decreased 20 - 30 20 - 30 Mildly anxious Crystalloid

1500 - 2000 30 - 40% >120 Decreased Decreased 30 - 40 5 - 15 Anxious, confused Crystalloid and blood

>2000 >40% >140 Decreased Decreased >35 Negligible Confused, lethargy Crystalloid and blood

Table 2. Therapeutic decisions based on patient response[4] Vital signs Estimated blood loss Need for more crystalloids donderdag 21 oktober 2010 Need for blood

Fast Response

Transitory Response

No Response

Back to normal

Transitory improvement, recurrence of !PA"FC Moderate (20-40%) High Moderate/High

Continue abnormal

Minimal (10-20%) Low Low

Severe (>40%) High Immediate

RAUMATOLOGIE

Glasgow coma scale oog

verbaal

motor

1

niet

niet

niet

2

pijnprikkel

kreunen

extensie op pijn

3

aanspreken

woorden

abnormale ﬂexie

4

spontaan

zinnen, verward

normale ﬂexie

5

zinnen,adequaat

localiseren

6


bevel uitvoeren

RAUMATOLOGIE

Abbreviated injury scale Regio’s: •Hoofd en hals •Aangezicht •Thorax •Abdomen •Extremiteiten •Extern


RAUMATOLOGIE

ISS: Injury severity score Som der kwadraten van de drie hoogste AIS-scores opm: als een AIS-score = 6 dan is de ISS per definitie 75

Polytrauma: ISS ≥ 16 donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

Revised Trauma Score

RTS ≤ 4: transport naar trauma center donderdag 21 oktober 2010

RAUMATOLOGIE

TRISS -kans op overleven


RAUMATOLOGIE

Online berekenen Hier vind je handige online berekeningstools

www.trauma.org/index.php/main/category/C16/



Thoraco-abdominale letsels

Recommend Documents