Nonalzheimerovské demence Doc. MUDr. Roman Jir{k, CSc Psychiatrick{ klinika 1. LF UK a Katedra psychiatrie IPVZ
Demence s Lewyho tělísky (Lewy body disease, DLBD) Forma kortikosubkortik{lní Forma subkortik{lní
Diffuse Lewy body dementia – neurobiologie 1 » - Lewyho tělíska se vyskytují v podkorových oblastech – substantia nigra, locus coeruleus a j. » - Lewyho tělíska se vyskytují v kortik{lních oblastech – např. ve front{lním a tempor{lním laloku, v entorhin{lním kortexu, v gyrus cinguli. » - V Lewyho tělíscích je obsažen alfa-synuklein (synukleinopatie)
Diffuse Lewy body dementia – neurobiologie II • - V tempor{lním laloku se vyskytují spongiformní změny. • - V hipokampu jsou četné dystrofické změny v are{ch CA2CA3. • - Vyskytují se senilní plaky jako u Alzheimerovy choroby. • - Vyskytují se neurofibril{rní tangles jako u Alzheimerovy choroby.
Neurobiologie DLBD III: • Vaskul{rní změny jsou přítomny u 30 - 50 % případů DLBD: korové infarkty, infarkty bílé hmoty, patologie malých mozkových cév. • Na rozdíl od Alzheimerovy choroby jsou obvykle relativně zachovalější medi{lní struktury tempor{lního laloku. • Neurofibril{rní tangles a jejich biologické markery jsou přítomny v mnohem menší míře než u Alzheimerovy nemoci.
Diagnostick{ kriteria DLBD 1: • Neurologické příznaky DLBD: - Extrapyramidov{ symptomatika (mírnější než u PD): Maskovit{ tv{ř, poruchy chůze, bradykinéze, flekční držení končetin, zpomalené pohyby, tremor. - Přecitlivělost na neuroleptika, zhoršení extrapyramidových projevů po antipsychoticích.
Diagnostick{ kritéria DLBD 2: • Hlavní psychiatrick{ symptomatika: - Dlouhodobě – progredientní demence. - V kr{tkém časovém horizontu čast{ fluktuace stavu, především kolís{ní pozornosti. - Čast{ přidružen{ tranzitorní deliria. - Zrakové halucinace, paranoidněpersekuční bludy.
Neuropsychologický profil pacientů s DLBD:
• Výrazný deficit pozornosti (zjistitelný např. zapamatov{ním číselných řad). • Defekt verb{lní fluence. • Defekt vizuospaci{lních funkcí.
Epidemiologie DLBD: • McKeith a spol. (2001): DLBD představuje 15-20 % sekčně ověřených případů demence ve vyšším věku. • Fluktuace klinického stavu, zejména pozornosti, se vyskytuje u DLBD v 80 %, u AD v 6 %. • Perzistentní zrakové halucinace se vyskytují u DLBD v 70 %, u AD v 15 %. • Parkinsonské příznaky se vyskytují u DLBD v 75 %, u AD ve 20 %.
Terapie DLBD: • Postupy shodné jako v terapii Alzheimerovy choroby. • Z farmakoterapie prok{zaly největší účinnost inhibitory cholinester{z (studie s donepezilem, rivastigminem, galantaminem). • Pokud je nutno užít neuroleptika, používají se moderní antipsychotika (SDA, MARTA).
Frontotempor{lní demence a příbuzné demence (skupina tauopatií)
Zastoupení FTD mezi ostatními demencemi
• Jsou to demence , za které se zapomíná, často chybně diagnostikované jako jiný typ demence • Statistiky jejich výskytu udávají zastoupení mezi demencemi do 5 %, většinou méně (5% je asi reálný odhad)
Demence jako proteinopatie Degenerovaný protein Alzheimerova nemoc
Betaamyloid
++
Frontotemporální demence Demence s Lewyho tělísky
Parkinsonská demence
Tauprotein
Alfasynuclein
+ ++
+
+
++
++
Frontotemporální demence • Náleží mezi atroficko-degenerativní choroby • Degenerace je lobární, postihující frontální a/nebo temporální kortex • Dochází k degeneraci intraneuronálního tau proteinu, tato degenerace je odlišná od degenerace při Alzheimerově chorobě (Pickův typ frontotemporální demence), a k nonspecifické degeneraci čelních laloků • Vyskytují se geneticky podmíněné FTD s mutacemi génu pro tau protein (na 17. chromozomu). • Některé frontotemporální demence jsou spojeny s amyotrofií včetně amyotrofické laterální sklerózy a demence z ostrova Guam
Klinické rozdělení FTD • Pickova choroba a frontotemporální demence bez Pickových tělísek • Progresivní nonfluentní afázie • Sémantická demence • Choroby příbuzné FTD
Kortikobazální degenerace Progresivní supranukleární obrna Nemoc s argyrofilními zrny (repeatová tauopatie) Frontotemporální demence s amyotrofickou laterální sklerózou
Klinika Pickovy choroby 1 • Pomalý a nenápadný začátek, progredientní průběh • Choroba končí letálně • Trvání choroby obvykle 10 i více let • Začátek obvykle ve věku 45-70 let, dříve výjimečně • Choroba klinicky začíná poruchami chování, nikoli poruchami kognitivních funkcí • Dochází k výrazné změně osobnosti postižených, k poruše sociálních vztahů • Časté jsou poruchy emotivity – rozjařenost, moriatická nálada, později deprese, apatie.
Klinika Pickovy choroby 2 • Časté stereotypní, neúčelné chování, perseverativní projevy • Postižení se přestávají se starat o svůj vzhled • Přestávají dodržovat naučená společenská pravidla, může se objevit i deviantní sexuální chování • Velmi častá hyperoralita, někdy i požívání nepoživatelných látek • Postupně úbytek kognitivních i exekutivních funkcí • Zaměňují objekty (např. v restauraci pijí z cizích sklenek), nesprávně časově lokalizují (odcházejí na nákup v neděli večer apod.)
Klinika Pickovy choroby 3 • Významné postižení řeči • Na počátku snížení schopnosti verbalizace, někdy používání frází • Opakují stejná slova, výrazy nebo celé věty • Někdy mutizmus • Jindy těžké fatické poruchy, logoklonie a palilalie, až vydávání nesrozumitelných skřeků • Intelekt zůstává dlouho relativně zachován, dlouho zachována krátkodobá paměť, poznávání osob • Typ FTD desinhibovaný, apatický a stereotypní (Snowden)
Progresivní nonfluentní afázie • Podkladem je degenerace levého frontálního kortexu • Řečový výkon se postupně zhoršuje, není plynulý, jsou agramatizmy, parafázie, anomie • Rozvíjí se demence, ale kognitivní funkce nemusí být postiženy výrazně • Postupně také rozvoj agrafie a alexie • V mírnějších stadiích není plynulé čtení, v psaní se projevují gramatické chyby
Sémantická demence • Je přítomna postupně progredující afázie, která je fluentní • Je přítomna vizuální agnózie • Pacienti dobře artikulují, spontánní řeč je plynulá • Řeč bývá bezobsažná, i když je syntakticky správná, pacienti si neuvědomují význam slov • Bývá anomie • Epizodická paměť, zvláště recentního charakteru, bývá zachována • Velmi častá je deprese
Příznaky FTD prvního řádu • • •
• • • •
Pomalý, plíživý začátek Postupné, graduální zhoršování příznaků choroby Časné změny osobnosti (zhrubění, porucha eticko-estetického schématu, porucha charakteru, redukce zájmů) Změny interpersonálních vztahů (destabilizace sociálních kontaktů) Kolísání, instabilita emocí Časná ztráta náhledu choroby Poruchy řeči (nejsou zcela konstantní) perseverace, echolalie, palilalie a logoklonie, mutizmus
Příznaky FTD druhého řádu • •
• • • • • • • •
Stereotypní, perseverativní, repetitivní chování Hyperoralita - hlavně v pozdějších stadiích (postižení vkládají do úst i nepoživatelné předměty) Spolu s hyperoralitou roste nepřiměřeně chuť k jídlu. Roztržitost, nepozornost Úbytek paměťových schopností (většinou nebývá jako první příznak). Duševní rigidita, nepřizpůsobivost Ztráta péče o osobní hygienu a vzhled Někdy hypersexualita, nepřiměřené sexuální chování Apatie, sociální stažení, nedostatek empatie k jiným Může být přítomna zraková nebo sluchová agnózie
Nejčastější somatické příznaky, doprovázející FTD • • • • •
Inkontinence moči i stolice Hypokinéze Výrazná svalová rigidita a/nebo třesy Mohou být výbavné axiální reflexy Může být svalová ochablost i svalové fascikulace • V pozdních stadiích bývá přítomna bulbární paralýza s poruchami polykání • Někdy je přítomna hypotenze nebo kolísavý krevní tlak
3 typy klinických obrazů FTD dle Snowdena: • 1. Desinhibovaný typ - má moriatickou náladu, vyznačuje se úpadkem sociálních vztahů a vazeb, je přítomna nesoustředivost, roztržitost • 2. Apatický typ - vyznačuje se bradysychizmem, apatií, hypospontaneitou, nesoustředivostí, perseverativními projevy, mentální rigiditou • 3. Stereotypní typ - je přítomna kompulzivita, stereotypie v chování
Demence při kortikobazální degeneraci • Začíná v šestém - sedmém deceniu • Klinicky se podobá Pickově chorobě a progresivní supranukleární obrně • Je hypokinetický syndrom s rigiditou nebo dystonie paže s myoklonem. Také porucha vertikálního pohledu, často poruchy chůze, dysarthrie, poruchy grafestézie, příznak odcizené ruky • Velmi často se vyskytuje konstrukční apraxie • Je úbytek neuronů frontálně a parietálně, v thalamu, subst. nigra, v tegmentu a locus coeruleus • Jsou přítomny neamyloidové plaky, obsahující Tau protein
• • •
•
•
Progresivní supranukleární obrna (sy. Steele-Richardson-Olszewski) Náleží k demencím typu Parkinson +, ale příbuzná také FTD, tauopatie Progredientní demence, končící smrtí Typický neurologický nález - obrna vertikálních očních pohybů, hypokineticko-rigidní syndrom, pády Sporadicky se vyskytující onemocnění neznámé etiologie. Neexistuje specifická terapie, choroba končí letálně většinou do 5 let
Nemoc s argyrofilními zrny • Choroba příbuzn{ Alzheimerově chorobě, snad varianta Alzheimerovy choroby. • N{leží mezi tauopatie. Argyrofilní zrna v neuron{lních výběžcích. • Jsou poruchy kognitivních funkcí, emotivity i osobnosti. • Obtížně klinicky diagnostrikovateln{ jednotka, diagnostikuje patolog. • Nemoc je let{lní.
Demence při Parkinsonově chorobě • Rozvíjí se u 10-20 % případů PD, některé statistiky ukazují ještě větší četnost. • Často neuropatologicky kombinace parkinsonských a alzheimerovských změn. • Přev{žně „podkorové“ projevy demence. • Není specifick{ terapie parkinsonské demence.
Multisystémov{ atrofie • • • • •
Pomal{ progrese od středního věku. Hypertonicko-hypokinetický syndrom. Mozečkov{ ataxie. Poruchy vegatativních funkcí. Postižení kognitivních funkcí nekonstantní, zpravidla mírné. Přev{žně podkorové projevy. • Olivopontocerebel{rní degenerace. • Shy-Dragerův syndrom • Striatonigr{lní degenerace
Huntingtonova chorea • Je to autosom{lně dominantně přenosné onemocnění. • Mutace na 4. chromozomu způsobuje nadměrné opakov{ní tripletu AMK - to vede k chybné syntéze proteinu huntingtin. • Huntingtonova chorea se projevuje především jako demence podkorového typu. • Neexistuje specifick{ terapie.
Vaskul{rní demence • Aby vznikla vaskul{rní demence, musí být infarzací postiženo alespoň 50 - 100 ml. mozkové tk{ně. • U demencí na podkladě infarktů ve strategicky důležitých oblastech pro kognitivní funkce stačí již 50 ml infarzované mozkové tk{ně. • Tíže demence koreluje s množstvím postižené mozkové tk{ně. • Funkční výpadky korelují s lokalizací mozkových infarktů.
Typy vaskul{rních demencí • Vaskul{rní demence s n{hlým zač{tkem. • Multiinfarktov{ demence. • Vaskul{rní demence přev{žně podkorov{ (Binswangerova choroba) - je častější než předpokl{d{me, vznik{ téměř vždy na podkladě hypertenzní encefalopatie. • Ostatní vaskul{rní demence.
Demence infekční etiologie • Progresivní paralýza a jiné formy neurolues. • Demence při Lyme borrelióze. • Demence při AIDS (AIDS dementia complex). • Ostatní demence infekční etiologie jsou u n{s vz{cné.
Demence prionové etiologie • Creutzfeldt - Jakobova choroba • Bovinní spongiformní encefalopatie • Kuru • Gerstmann - Sträusslerův syndrom • Heidenhainova choroba
Metabolicky podmíněné demence • • • •
A) Geneticky nepodmíněné: Demence při jaterním selh{ní Uremick{ demence Demence při elektrolytových rozvratech • B) Geneticky podmíněné: • Wilsonova choroba • Akutní intermitentní porfyrie
Demence na podkladě hypovitaminóz • Pellagra -nedostatek niacinu. 3 hlavní příznaky - demence, dermatitis, diarrhea. Léčba substituční. • Deficit vitaminu B12 ? • Deficit fol{tu ?
Toxicky podmíněné demence • • • •
Alkoholové demence Farmakogenní demence Demence po intoxikacích CO Demence po intoxikacích průmyslovými škodlivinami • Demence při zneužív{ní drog
Demence při normotenzním hydrocefalu • Etiologie hlavně z{nětliv{ nebo poúrazov{, často se původ nezjistí. • 3 hlavní příznaky: Demence, poruchy chůze, inkontinence. • Léčení chirurgické - shunt, odv{dějící likvor na periferii.
Ostatní symptomatické demence • • • • • • •
Demence při tumorech Demence paraneoplastické etiologie Demence při kolagenóz{ch Demence posttraumatické etiologie Demence při epilepsii (?) Dialyzační demence (?) Demence při endokrinopatiích (hypothyreóza)
Děkuji za pozornost