Hormonálisan inaktív hypophysis daganatok. Hypopituitarismus. Diabetes insipidus. Tantermi előadás. Dr. Igaz Péter PhD DSc Semmelweis Egyetem ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
A normális hypothalamushypophysis sagittalis MR képe
Hormonálisan inaktív hypophysis daganatok • Nem okoznak hormonális túlműködést (korábban prolactinomákat is ide sorolták, mivel időskorban alig van tünetük) • A hormonlisan inaktív daganatok többsége gonadotrop sejtekből származik • LH, FSH a vérben emelkedett lehet, de gyakoribb, hogy csak immunhisztokémiailag mutathatók ki • Egyéb laborlelet – α-alegység
Epidemiológia • Hypophysisdaganatok populációs gyakorisága kb. 10 % • CT-MR 1-40 %, kb. 16 % • Macroadenoma ritka 1600-2000/1 millió • A hormonálisan inaktív daganatok a prolactinoma után a 2. leggyakoribb daganatok
Tüneteik 1. • Általában tünetszegények, incidentalis felismerés jellemző a microadenomákra • Macroadenomák térfoglaló hatásuk okozta tünetek jellemzőek – látótérkiesés chiasma compressio (bitemporalis hemianopsia), fejfájás, visus csökkenés, látásvesztés súlyos esetben, egyéb agyidegek (III, IV, V, VI), hydrocephalus, sinus cavernosus, súlyos esetben agytörzsi, hypothalamicus, egyéb neurológiai tünetek, liquorrhoea
Tüneteik 2. - hormonális • Gonadotropinomák nagyon ritkán nőkben ovarium hyperstimulációt, ovarium cystás megnagyobbodást, emelkedett ösztradiol szintet okozhatnak • Férfiakban nagyon ritkán Leydig-sejt túlműködés • Hypophysis nyél lézió – prolaktin szint emelkedettség • Macroadenoma az ép elülső lebeny compressiója folytán hypopituitarismust okozhat (lásd. köv. rész)
Hatalmas méretű hypophysis adenoma
Hormonálisan inaktív hypophysis adenomák kezelése • Microadenomák – általában csak observatio, időszakos MRI kontroll • Macroadenomák – Hypopituitarismus kezelése, ha fennáll – Műtét (általában transsphenoidalis, vagy supraciliaris behatolásból) – Műtéti indikációk: • Chiasma kompresszió (látótér, látás), neurológiai tünetek,
– Irradiáció
Craniopharyngeoma MR képe
Craniopharyngeoma • Rathke-tasak maradvány • Incidencia 1,3/1 millió lakos, intracranialis daganatok 2-5 %-a • 2 fő típus – adamantinosus és papillaris • Két életkori csúcs: 5-14 és 50-74 év • Tünetek – compressiós tünetek, hormonkiesések (hypopituitarismus), diabetes insipidus • Kezelése műtéti
HYPOPITUITARISMUS
• Primer inszufficiencia – a célszerv betegsége – célszerv hormon alacsony, hypophysishormon emelkedett • Szekunder inszufficiencia –Az elülső lebeny hormon hiánya –Célszerv hormon alacsony, trophormon alacsony • Tercier inszufficiencia –Trophormonok hiánya, mind alacsony
Hypopituitarismus Hypophysis elülső lebeny elégtelenség • Egy vagy több hypophysishormon hiánya • Prevalencia 46/100.000, Inzidencia: 4/100.000/Jahr • A hypophysishormonok kisési sorrendje: – 1. GH – 2. LH/FSH – 3. TSH – 4. ACTH
A hypopituitarismus okai • • • • • • •
•
Daganatok – hypophysis vagy hypothalamicus Trauma – Műtét, Trauma Irradiáció Veleszületett – p.l. Prader-Willi-szindróma, LaurenceMoon-Biedl szindróma, Kallmann-szindróma Gyulladásos – autoimmun hypophysitis, TBC, syphilis, meningoencephalitis Infiltrativ- sarcoidosis, histiocytosis X, haemochromatosis vascularis – postpartum necrosis (Sheehan-szindróma), Carotis-Aneurysma, Sinus-cavernosus Thrombosis, Stroke Gyógyszeres (hosszú szteroidterápia)
Sheehan-szindróma • Hypophysis infarctus postpartum bevérzés következtében • Enyhe eset – Anyatej hiánya a prolaktin kiesése miatt, majd a hypopituitarismus további tünetei, nemi szőrzet elvesztése, a szülés után amenorrhoea marad • Súlyos eset – anorexia, fogyás, letargia
A hypopituitarismus tünetei • Fogyás, fáradtság, gyengeség, az arc finom ráncai, hypotonia • szekunder Hypogonadismus – Libidovesztés, szekunder Amenorrhoea, Impotencia • szekunder Hypothyreosis – hideg intolerancia,, bradycardia, székrekedés, hyponatraemia • Szekunder mellékvesekéreg elégtelenség – Hypotonia, gyengeség, sápadtság, hányinger, hyponatraemia • NINCS Aldoszteronhiány – nincs Hyperkalaemia • Prolaktinhiány – postpartalis laktáció hiánya (a hypophysisnyél sérülése ugyanakkor magasabb prolaktinszintre vezet) • GH-hiány felnőttekben – fáradtság, teljesítmény csökkenése, izomtömeg vesztés
Növekedési hormon -Hiány • Gyerekekben – Arányos alacsonynövés
• Felnőttekben – A testfelépítés változása – zsírmennyiség növekedése – Csökkent izomtömeg – Csökkent életminőség – Dyslipidaemia – Cardiovascularis kockázati tényezők fokozódása
Hormonális Diagnózis • LH, FSH alacsony – Testosteron, Östradiol (E2) alacosny - szekunder Hypogonadismus (Ezzel szemben primer Hypogonadismus esetén az LH, FSH magas) • IGF-1 alacsony – GH-hiány • TSH alacsony, fT4 alacsony (primer Hypothyreosis esetén a TSH magas) • ACTH alacsony, Kortizol alacsony (M. Addison, esetén ACTH magas) – ha a reggeli kortizol >20 ug/dl (540 nmol/l), a hypadrenia kizárható • Synacthen-teszt – 250 ug Tetracosactid, 60’ után Kortizol > 20 ug/dl (540 nmol/l) – ACTH-hiányban a mellékvesekéreg atrophisál
Dinamikus tesztek a hypophysis vizsgálatára • TRH-stimuláció • LHRH-stimuláció • Inzulin-hypoglycaemia teszt
Inzulin-Hypoglycaemia teszt • Hypoglycaemia provokálja az ACTH és GH elválasztását • 0.1-0.15 E/Kg gyorshatású, kristály inzulin intravénásan • 15 percenként vérvétel az inzulin adása, és a hypoglycaemia során (vércukor ekkor <2.2 mmol/l) • Növekedési hormon hiány kritériumai: – GH < 3 ng/ml felnőttekben – GH < 7 ng/ml gyermekekben
Therapia 1. • Glukokortikoid pótlás – Hydrocortison – 15-20 mg/d – legnagyobb dosis reggel, vagy pl. Prednisolon 5 mg/d – Akut esetekben jelentős emelése szükséges (pl. 3x100 mg Hydrocortison/d intravénásan sepsis, shock, trauma esetén)
• L-Thyroxin – 1-2 μg/kg/d – általában 100-150 μg/d beállításra az fT4 használhat (szemben primer hypothyreosissal, ahol TSH-t használunk beállításra) ELŐSZÖR MINDIG GLUKOKORTIKOID, CSAK UTÁNA JÖHET AZ L-THYROXIN!!
Therapia 2. • Nemi hormonok pótlása – 1. A másodlagos nemi jellegek kialakítása, fenntartása • Testosteron – injekció, Transdermalis • Östrogenpótlás – tbl.
– 2. Nemzőképesség helyreállítása • LH/FSH pótláés, β-HCG
• GH-pótlás – Naponta GH-injekció adása, kb. 1 E/d (Beállításra, monitorizálásra IGF-1)
A hypophysis elülső lebeny diszfunkció hypothalamicus okai – tercier insufficientia
Kallmann szindróma • Izolált GnRH hiány • A GnRH neuronok migrációs zavara, az olfactoricus placodtól a hypothalamusba • XR, AD vagy AR öröklődés • Szekunder Hypogonadismus (alacsony LH, FSH alacsony nemi hormon szintekkel) + Anosmia/Hyposmia • MRI a hypoplastikus bulbus olfactoriust mutathatja • Prevalencia: 1:7500, férfiakban gyakoribb
Prader-Willi-Labhart szindróma
GnRH hiány, morbid obesitás, alacsonynövés, születéskor hypotonia és táplálási nehezítzerttség, később polyphagia, diabetes mellitus 1-es típus, strabismus, scoliosis, mentalis retardáció
Az ADH/vazopresszin élettani szekréciója és hatása V1 receptor: vasoconstrictio V2 receptor: distalis tubulus vízvisszaszívás
A hátsó hypophysis hormonok kémiai szerkezete
Az Arg-Vazopresszin térszerkezete
Az ADH szekréció változása a plazma ozmolalitás, térfogat ill. nyomás függvényében
Néhány alapfogalom • Polydipsia: túlzott folyadékfogyasztás • Polyuria: fokozott vizeletürítés • Adipsia: a szomjúságérzés elvesztése
DIABETES INSIPIDUS „ÍZTELEN HÚGYÁR”
A diabetes insipidus fő formái • Centrális diabetes insipidus. • Nephrogén diabetes insipidus. • Terhességi átmeneti diabetes insipidus (az ADH fokozott metabolizmusa okán) • „Primer polydipsia.” – elsősorban psychiatriai betegségek esetén, fő differenciál diagnosztikai probléma.
A centralis diabetes insipidus fő okai • Nem gyakori betegség, incidencia: 4/100.000 fő/év. • Fő okai: – Trauma – Idegsebészeti műtét (hypophysis daganat) – Hypothalamus, hypophysis daganatai – Ritka gyulladásos betegségek (histiocytosis X, sarcoidosis) – Intracranialis vérzés, Sheehan syndroma. – Nagyon ritka veleszületett formák.
A diabetes insipidus fő tünetei és diagnózisa • Polyuria, változó, a legsúlyosabb formákban napi 18-20 liter is lehet. • Polydipsia. • Alacsony vizelet fajsúly (1001-1005 g/cm3) és vizelet osmolalitás (<200 mosmol/kg). • Szomjaztatási próba: DI-ben a beteg szomjaztatás ellenére sem tudja vizeletét koncentrálni – kiszáradás veszély. • Oralis víz és sóterhelés (két egymást követő napon 20 ml/kg víz ill. 0.9 %-os NaCl), egészséges egyénben a sóterhelés utáni diuresis kisebb, mint vízterhelés esetén. • Desmopressin adására a vizeletmennyiség lecsökken.
A centralis diabetes insipidus kezelése • Az ADH nem eléggé stabil klinikai alkalmazáshoz. • ADH-analóg desmopressin, DDAVP elsősorban orrspray ill. ritkábban tabletta formájában áll rendelkezésre. • Napi adag 1-2x 1 befújás, ill. tabletában 3x100200 μg. • Egyéb, régebbi manapság alig alkalmazott gyógyszerek: clhlorpropamid ADH tubularis hatását fokozza, clofibrát, carbamazepin az endogén ADH-elválasztást serkenti.
A nephrogén diabetes insipidus • Az ADH renális hatásának zavara. • Két fő formája: – Ritka veleszületett (VP2 ill. AQP2 mutációk) – Szerzett (krónikus vesebetegségek, anyagcsere rendellenességek /hypercalcaemia, hypokalaemia, köszvény/, ozmotikus diuretikumok /mannitol/, gyógyszerek /lítium, demeclocyclin, vincristin/)
• Kezelés: – NSAID (indometacin, ibuprofen, aspirin) mérséklik a polyuriát, növelik az osmolalitást – Enyhe volumen depléció, tiazidok kombinációban NSAID-del hatékonyak. K-kímélő diuretikumok (amilorid) + tiazid is hatékony.
