BORANG PERMOHONAN PINJAMAN PELAJARAN PERUBATAN DI MESIR JABATAN KOMUNIKASI KORPORAT TINGKAT 14 , WISMA AMANAHRAYA NO.2 JALAN AMPANG, 50508 KUALA LUMPUR Tel : 03-2055 7373 Faks : 03-2072 1434 Laman Web : www.amanahraya.com.my
Untuk Kegunaan Pemohon Nama Pemohon Kursus / Peringkat Pengajian
Universiti/Cawangan
Tahun / Semester
Untuk Kegunaan Pejabat Tarikh Terima Permohonan Tarikh Tindakan diambil Status Semakan
Lengkap/ Tidak lengkap (Potong mana yang tidak berkaitan)
Tandatangan Pegawai Cop Rasmi
PERMOHONAN PINJAMAN PELAJARAN PERUBATAN DI UNIVERSITI MESIR SESI 20___ /20___
SILA LEKATKAN GAMBAR BERUKURAN PASPORT DI SINI
PERHATIAN PENTING : Borang Permohonan perlu diisi dengan hurup BESAR menggunakan Dakwat Hitam serta Maklumat & Dokumen yang diperlukan hendaklah lengkap & memenuhi syarat.
MAKLUMAT PELAJAR
A. 1.
Nama Penuh (huruf besar):
2.
No. Kad Pengenalan:
3.
No. Pasport :
4.
Tarikh Lahir :
5.
Tempat Lahir :
6.
Warganegara :
7.
Jantina [tandakan (
8.
Alamat Tetap :
-
-
-
) yang berkaitan] :
Lelaki
Perempuan
Poskod 9.
No. Telefon :
10.
No. Telefon Bimbit :
11.
E-mel :
12.
Taraf Perkahwinan
-
Berkahwin
Duda / Janda
Bujang 13.
Bangsa
Melayu
Lain-lain :
1
SILA LEKATKAN GAMBAR BERUKURAN PASPORT BAPA
B.
MAKLUMAT BAPA
1. Nama Bapa (seperti dalam Kad Pengenalan)
2.
Umur
3.
Alamat :
Poskod
-
4.
No. Telefon :
5.
No. Telefon Bimbit :
6.
Pekerjaan
Swasta
Kerajaan
Bekerja Sendiri
Majikan : Alamat :
SILA LEKATKAN GAMBAR BERUKURAN PASPORT IBU
Pendapatan Tahunan : RM Jumlah Pendapatan isi rumah : RM
C.
MAKLUMAT IBU
1. Nama Ibu (seperti dalam Kad Pengenalan)
2.
Umur
3.
Alamat :
Poskod
-
4.
No. Telefon :
5.
No. Telefon Bimbit :
6.
Pekerjaan
Kerajaan
Swasta
Majikan : Alamat : Pendapatan Tahunan : RM Jumlah Pendapatan isi rumah : RM
2
Bekerja Sendiri
D.
SILA LEKATKAN GAMBAR BERUKURAN PASPORT PENJAMIN
MAKLUMAT PENJAMIN 1
1. Nama Penjamin 1 (seperti dalam Kad Pengenalan)
2.
Umur
3.
Alamat :
Poskod
-
4.
No. Telefon :
5.
No. Telefon Bimbit :
6.
Pekerjaan
Swasta
Kerajaan
Bekerja Sendiri
Majikan : Alamat : Pendapatan Tahunan : RM Adakah anda pernah menjadi penjamin sebelum ini ?
Ada
Tiada
SILA LEKATKAN GAMBAR BERUKURAN PASPORT PENJAMIN
Jika ada sila nyatakan untuk tujuan apa dan institusi kewangan tersebut.
E.
MAKLUMAT PENJAMIN 2
1. Nama Penjamin 2 (seperti dalam Kad Pengenalan)
2.
Umur
3.
Alamat :
Poskod
-
4.
No. Telefon :
5.
No. Telefon Bimbit :
6.
Pekerjaan Majikan : Alamat :
Kerajaan
Swasta
Bekerja Sendiri
Pendapatan Tahunan : RM Adakah anda pernah menjadi penjamin sebelum ini ?
Ada
Jika ada sila nyatakan untuk tujuan apa dan institusi kewangan tersebut.
3
Tiada
F.
MAKLUMAT TANGGUNGAN (Termasuk anak yang bekerja) NAMA / NAME
G.
PEKERJAAN / OCCUPATION/SCHOOL
HUBUNGAN / RELATIONSHIP
UMUR/AGE
KELAYAKAN AKADEMIK
SPM
Sains Tulen
SPMV
Sains Agama
Sekolah/Kolej ........................................................................................................................................... SUBJEK / SUBJECT
GRED/GRADE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Sains Kemanusiaan
Tahun Peperiksaan .............................
SUBJEK / SUBJECT
GRED/GRADE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nyatakan jumlah gred :
A=
Kursus Perubatan yang diikuti sekarang :
B=
C= Farmasi
D=
Perubatan
E=
F=
Pergigian
Vaterinar
Keputusan Di Peringkat Universiti Semester 1 :
MUMTAZ
JAYYID JIDDAN
JAYYID
MAQBUL
DHUR THANI
Semester 2 :
MUMTAZ
JAYYID JIDDAN
JAYYID
MAQBUL
DHUR THANI
3.2. KEGIATAN AKTIVITI KO-KURIKULUM /CURRICULAR ACTIVITIES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Peringatan: Pengesahan salinan asal pencapaian Aktiviti Kokurikulum mesti disertakan bersama-sama dengan borang permohonan.
Adakah anda sedang menerima mana-mana biasiswa atau bantuan kewangan?
Ya
Tidak
Jika ya, sila nyatakan nama biasiswa dan organisasi tersebut: ............................................................................................................................................................. Sila terangkan sebab-sebab anda perlukan bantuan kewangan.
4
E.
AKUAN PEMOHON Saya, ....................................................................................................................................., mengaku bahawa maklumat yang diberikan oleh saya di dalam permohonan ini adalah benar and betul. Saya faham bahawa AmanahRaya berhak untuk mengubah atau menarik balik sebarang keputusan berhubung dengan permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak betul atau tidak tepat.
............................... Tandatangan
Nama : No. K/P : Tarikh :
AKUAN IBU BAPA / PENJAGA Saya, ....................................................................................................................................., mengaku bahawa maklumat yang diberikan oleh saya di dalam permohonan ini adalah benar and betul. Saya faham bahawa AmanahRaya berhak untuk mengubah atau menarik balik sebarang keputusan berhubung dengan permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak betul atau tidak tepat.
............................... Tandatangan
Nama : No. K/P : Tarikh :
AKUAN PENJAMIN Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan oleh saya di dalam permohonan ini adalah benar and betul. Saya faham bahawa AmanahRaya berhak untuk mengubah atau menarik balik sebarang keputusan berhubung dengan permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak betul atau tidak tepat.
...............................
............................... Tandatangan Penjamin1
Tandatangan Penjamin 2
Nama : No. K/P : Tarikh :
Nama : No. K/P : Tarikh :
5
SENARAI SEMAK PERMOHONAN PINJAMAN PELAJARAN PERUBATAN DI MESIR (Hendaklah diisi oleh pelajar semasa mengemukakan borang permohonan)
Sudahkah anda lampirkan perkara-perkara berikut? Sila tandakan √ sekiranya ya atau X sekiranya tidak di dalam kotak yang disediakan. Borang Permohonan yang telah diisi dengan lengkap; Tiga (3) salinan Kad Pengenalan (Pelajar, Ibubapa/Penjaga/Penjamin/ & Tanggungan Tiga (3) salinan Surat Beranak Tiga (3) salinan pasport (Pelajar); Tiga (3) salinan Surat Pengesahan Tawaran Tahun 2/3/4/5 (Pelajar); Tiga (3) salinan surat tawaran kemasukan ke universiti/institusi (Unconditional Offer); Tiga (3) salinan keputusan peperiksaan pengajian (dokumen asal) bagi tahun-tahun sebelumnya untuk pelajar yang sedang mengikuti pengajian di luar negara; Tiga (3) salinan Sijil SPM / Sijil STPM / Matrikulasi / Diploma / A- Level / IB / Lain-lain; Tiga (3) keping gambar (pelajar/ibu bapa / penjaga / penjamin) Tiga (3) salinan slip gaji ibubapa / penjaga/ penjamin;/Anak Yang Bekerja Tiga (3) salinan kad pencen ibubapa/penjaga & penjamin; dan Tiga (3) salinan borang J (Cukai Pendapatan) ibubapa / penjaga & penjamin untuk tahun semasa dan 2 tahun sebelumnya. NOTA 1.
Tarikh serahan borang pada 27hb November 2010.
2.
Kesemua salinan dokumen di atas hendaklah dalam Saiz A4 dan disahkan terlebih dahulu.
3.
Salinan hanya boleh disahkan : oleh Pegawai Kerajaan dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional, atau Wakil Rakyat .
4.
Bagi pelajar yang telah berada di luar negara pengesahan boleh juga dibuat oleh Pegawai Kedutaan Besar Malaysia / Jabatan Penuntut Malaysia yang juga dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional.
5.
SILA PASTIKAN BAHAWA DOKUMEN YANG DIPERLUKAN HENDAKLAH LENGKAP , MEMENUHI SYARAT & SEMUA MAKLUMAT YANG DITULIS DENGAN HURUF BESAR DAPAT DIBACA DAN DILIHAT DENGAN JELAS.
6.
Dokumen yang diserahkan tidak akan dikembalikan.
7.
Permohonan akan diproses sama seperti permohonan pinjaman di institusi kewangan negara.