UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tingkat Bawah Lot 1, Bangunan TH, 148 Jalan Ipoh, 51200 Kuala Lumpur Tel : 03-4041 4155, 03-4042 4188 Faks : 03-4041 4166 Laman Web: http://www.yayasantaqwa-maiwp.com.my
Bulan
:
No. Siri
:
BORANG PERMOHONAN BANTUAN PERUBATAN A.
JENIS BANTUAN -
B.
Pesakit Kronik
DEFINISI KRONIK Maksud Kronik adalah kesakitan tubuh badan yang kronik dan berpanjangan lebih dari 6 bulan dan disahkan oleh pakar perubatan kerajaan atau swasta .Bantuan Perubatan ini merupakan bantuan ehsan bagi memenuhi keperluan segera sementara menunggu bantuan daripada mana-mana pihak lain.
C.
D.
SYARAT PENERIMA BANTUAN i.
Islam.
ii.
Menetap diluar Wilayah Persekutuan(diutamakan) dan dalam Wilayah (kes khas)
COP TERIMA YAYASAN TAQWA
(Cop Terima Yayasan Taqwa)
Borang Pindaan Pada Tarikh 24 Februari 2016 Borang ini boleh disalin cetak
1
E.
PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN i.
Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon (bagi berumur 18 tahun ke atas ) Manakala bagi permohonan yang masih berada dibawah tanggungan (bawah umur 18 tahun) permohonan mestilah di buat atas nama ketua keluarga/waris pemohon/penjaga.
ii.
Borang Permohonan ini mesti diisi dengan menggunakan“ball-pen” bewarna HITAM/ BIRUsahaja dan diisi dengan JELAS dan LENGKAP menggunakan HURUF BESAR.
iii.
Permohonan yang tidak jelas dan tidak lengkap dan mengandungi maklumat palsu akan DITOLAK.
iv.
Pengesahan/sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi daripada Jaksa Pendamai (JP)/ Pengetua/ JKKK/ Imam/ Pengerusi Jawatankuasa Masjid/ ADUN/ Ahli Parlimen dsb.
v.
Dokumen utama seperti yang dinyatakan perlu disertakan bersama bagi setiap permohonan.
F.
SENARAI SEMAK Sila sertakan dokumen-dokumen berikut yang telah disahkan (rujuk halaman2,Bahagian E.(iv)).
i.
Salinan kad pengenalan/ pasport, pemohon/ pesakit/ waris pemohon /penjaga
ii.
Salinan pengesahan pendapatan seperti penyata gaji/ pencen/ akuan sumpah pendapatan pemohon/ pesakit
iii.
SURAT PENGESAHAN BERMAUSTAUTIN pesakit (wajib)
iv.
Salinan pengesahan dari pakar perubatan kerajaan dan swasta TERKINI
v.
Salinan pengesahan tamat perkhidmatan berkerja (jika berkenaan)
vi.
Salinan gambar yang berkenaan
vii.
Salinan kad memeluk Islam bagi muallaf (jika berkenaan)
viii.
Salinan buku akaun/ penyata bank pemohon dan pesakit
ix.
Lain-lain surat atau dokumen sokongan
x.
Satu salinan kad orang kelainan upaya (OKU) pesakit
Nota : Semua dokumen di atas adalah WAJIB disediakan, Yayasan Taqwa (Majlis Agama Islam Wilayah Persekutuan) hanya akan memproses permohonan yang lengkap sahaja, Permohonan yang tidak lengkap akan DITOLAK.
2
ARAHAN : Sila baca garis panduan dengan teliti sebelum mengisi borang permohonan. *Jika pemohon adalah pesakit, abaikan ruangan 6.
1
MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON
Nama
No. Kad Pengenalan/ Pasport JANTINA Lelaki
PERTALIAN DENGAN PESAKIT
Perempuan TARIKH LAHIR
Anak
Ibu/Ayah
Pesakit
Lain-Lain (Nyatakan)
(DiriSendiri)
………………………… ALAMAT Alamat Tetap
No. Tel (rumah)
Poskod
No. Tel (bimbit)
E-Mail
2
MAKLUMAT PENGAJIAN PEMOHON (Bagi pemohon yang sedang menuntut sahaja dan sila abaikan ruangan 3)
Nama Sekolah/ IPTA/ IPTS Tahun/ Semester Nama Fakulti (untuk IPTA/ IPTS) Nama Kursus
3
3 Jenis Pekerjaan
MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON Kerajaan
Badan Berkanun
Swasta
Bekerja Sendiri
Jawatan& Gred
Nama & Alamat Majikan
No. Tel. (pejabat) (samb.)
Poskod
4
MAKLUMAT SUMBER PENDAPATAN PEMOHON
Gaji & Elaun Sebulan
RM
Pendapatan Sampingan
RM
Bantuan Luar (Contoh : JKM)
RM Bayaran bulanan
Komitmen Tetap Bulanan
Rumah Sewa/Sendiri
RM : .......................................
Kereta
RM : .......................................
Motosikal
RM : .......................................
Belanja utiliti (Bil-bil)
RM : .......................................
Belanja Perubatan
RM : .......................................
Belanja Pelajaran
RM : .......................................
Lain-lain Sila Nyatakan :
RM : .......................................
.............................................. Jumlah
4
RM : .......................................
Tidak Bekerja
5.
MAKLUMAT TANGGUNGAN WARIS/ PENJAGA/ KELUARGA/ PESAKIT
BIL.
NAMA TANGGUNGAN (seperti dalam kad pengenalan/sijil kelahiran)
NO. KP/SIJIL KELAHIRAN
HUBUNGAN DENGAN PEMOHON
UMUR
NAMA SEKOLAH/ IPT/ MAJIKAN
1 2 3 4 5
6
MAKLUMAT PESAKIT
Nama
No. Kad Pengenalan/ Pasport JANTINA Lelaki
PERTALIAN DENGAN PEMOHON
Perempuan TARIKH LAHIR
Anak
Ibu/Ayah
Saudara
Lain-Lain (Nyatakan) …………………………
ALAMAT Alamat Tetap
Poskod
No. Tel (rumah) No. Tel (bimbit)
E-Mail
5
8
MAKLUMAT PENYAKIT YANG DIALAMI (Kemukakan Laporan Perubatan terkini dari pihak doktor yang merawat pesakit)
Jenis Penyakit Anggaran tempoh telah mengalami Penyakit (Bulan/Tahun) Rawatan yang diperlukan Jangkamasa Rawatan
9 Kos rawatan
ANGGARAN PERBELANJAAN RAWATAN
RM Perkara
Kos sampingan
Jumlah
10
RM
MAKLUMAT AKAUN BANK
No. Akaun Bank (Sila sertakan salinan Penyata/Buku Bank) Nama Bank (Cth : Maybank, Bank Islam, dll)
6
Kos (RM)
11.
PERAKUAN PEMOHON Saya
mengaku dengan nama ALLAH S.W.T. bahawa
segala maklumat yang diberikan adalah betul dan benar belaka. Saya juga faham jika keterangan yang diberikan di atas didapati palsu, Yayasan Taqwa (Majlis Agama Islam Wilayah Persekutuan) berhak untuk menolak permohonan saya. Saya juga faham Yayasan Taqwa (Majlis Agama Islam Wilayah Persekutuan) tidak terikat untuk meluluskan permohonan saya walaupun telah memenuhi syarat dan kriteria yang ditetapkan.
Tarikh : ( Tandatangan Pemohon ) 12.
PENGESAHAN* Saya mengesahkan bahawa segala maklumat dan dokumen yang diberikan oleh pemohon adalah betul dan benar. *Rujuk halaman2,Bahagian E.(iv)
No. Tel : Tarikh : (Tandatangan & Cop Rasmi*)
7
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1
PENGIRAAN HAD KIFAYAH
Jumlah Pendapatan (RM) Komitmen Tetap Bulanan (RM) Kategori Tanggungan
Bil.
Kadar Had Kifayah (RM)
Jumlah (RM)
1
x 610.00
610.00
Dewasa Tidak Bekerja 19 Tahun ke atas
...........
x 170.00
...............................................
Dewasa Bersekolah 15-18 Tahun
...........
x 264.00
...............................................
Kanak-kanak Bersekolah 7-14 Tahun
...........
x 204.00
...............................................
Kanak-kanak Tadika 5-6 Tahun
...........
x 182.00
...............................................
...........
x 100.00
...............................................
Ketua Keluarga
Kanak-kanak 4 Tahun ke bawah
Jumlah Had Kifayah :
...............................................
Jumlah Had Kifayah + Komitmen Tetap Bulanan :
(A)
Pendapatan Sebulan – (A) : [Pendapatan Sebulan / (A)] x 100% :
%
Keputusan : Fakir
Miskin
Muallaf
Tidak Layak
Fisabilillah
Lain-lain Nyatakan : ..................................
Ulasan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nota : Asas kepadapengiraan Had Kifayah adalah berdasarkan kepada pengiraan purata diantara kadar Had Kifayah MAIWP dan LZS.
8
2.
SEMAKAN DAN ULASAN Permohonan ini adalah :
layak dipertimbangkan
tidak layak dipertimbangkan
Ulasan :
Tarikh : (Tandatangan & Cop Rasmi) YAYASAN TAQWA WILAYAH PERSEKUTUAN (MAIWP) 3.
PENGESAHAN UNIT KEWANGAN & SUMBER AM Ulasan :
Tarikh : (Tandatangan & Cop Rasmi) YAYASAN TAQWA WILAYAH PERSEKUTUAN (MAIWP) 4.
KELULUSAN PENGURUS BESAR Permohonan ini adalah :
Jumlah Bantuan diluluskan
diluluskan
tidak luluskan
: RM
Ulasan :
(Tandatangan & Cop Rasmi) YAYASAN TAQWA WILAYAH PERSEKUTUAN (MAIWP)
Tarikh :
9
5.
KELULUSAN AHLI LEMBAGA PEMEGANG AMANAH (LPA)
Nama :
Tarikh : (Tandatangan & Cop Rasmi) AHLI LEMBAGA PEMEGANG AMANAH YAYASAN TAQWA WILAYAH PERSEKUTUAN (MAIWP)
Nama
:
Tarikh : (Tandatangan & Cop Rasmi) AHLI LEMBAGA PEMEGANG AMANAH YAYASAN TAQWA WILAYAH PERSEKUTUAN (MAIWP)
Nama
:
Tarikh : (Tandatangan & Cop Rasmi) AHLI LEMBAGA PEMEGANG AMANAH YAYASAN TAQWA WILAYAH PERSEKUTUAN (MAIWP)
10
