Az epehólyag és az epeutak betegségei
Epehólyag és az epeutak anatómiája • Intrahepaticus – Epecanaliculusok – Hering csatornák – Intra- és interlobuláris epecsatornák – Ductus hepaticusok
• Extrahepaticus – – – –
Ductus hepaticus Ductus cysticus Ductus choledochus Vater papilla
Epehólyag • Epe koncentrálása, tárolása • 3x7 cm, 30-50 ml térfogat • Vérellátás: A. cystica • Postprandiális contractio (CKK) • Interdigestív fázisban ciklikus contractiók (motilin) • Epe koncentrálása (10x) Epehólyag
• „Epehólyag epe” - ↑ Na+, K+, epesav, bilirubin, koleszterin, lecitin, Ca++
Oddi sphincter • 4-6 mm; 10 Hgmm nyomáskülönbség – epeáramlás szabályozása • Védelem a duodenalis reflux ellen • Postprandiális relaxáció • Interdigestív kontrakciók (4-8/min)
Az epe •
Napi 600-800 ml
•
Alkotórészei: – Víz – Elektrolitok – Epesavak – Koleszterin – Foszfolipidek – Bilirubin
•
„Májepe” – canalicularis epe
•
A-B-C epe
•
Epeelválasztás – Epesavfüggő (2/3) – Epesav független (1/3)
Epesavak enterohepaticus keringése Véna portae Epesavak Máj
Szintézis
Vénás vér
Epehólyag Epevezeték
Epesavak Duodenum
95% felszívódik Epesavak
Vékonybél
Ileum 5% széklettel ürül
Az epehólyag betegségei • Epekőbetegség • Cholecystitis • Daganatos betegségek • Funkcionális rendellenességek
Epekőbetegség - cholelithiasis • Mo. előfordulás: ~ 15% • Kőtípusok – Koleszterinkövek (75%) • Tiszta – >90% koleszterin – kevés Ca
• Kevert – 50-70% koleszterin – Ca, epesavak, epepigmentek, foszfolipidek
– Fekete pigment • Ca-bilirubinát, Ca polimerek, glikoproteinek
– Barna pigment • Bilirubin, Ca, koleszterin, fehérjék
• Epehomok - „sludge”: mucin gélbe ágyazott Ca-bilirubinát granulumok → 14%-ban valódi kő
Epekövek Pigmentkő
Koleszterin kő Kevert koleszterin és pigmentkő
Képalkotó vizsgálatok Natív hasi rtg.
Orális cholecystographia
CT
Ultrahang
Koleszterin kő - pathogenetikai tényezők • Koleszterin supersaturatio • Fokozott nucleációs hajlam • Epehólyag hypomotilitás
Az epekőbetegség előfordulása egyes populációkban Populáció
Módszer
Életkor (év)
Nő (%)
Férfi (%)
Mexikói-amerikai 1982-1984 (n: 1388) Maurer KR et al: Gastroenterology 1989;96(2):487.
UH
20-39
13,8
2,6
40-59
26,4
9,7
60-74
44,4
15.5
Okinawa, Japán 1984 (n: 2727)
UH
20-29
3,0
1,0
30-39
3,5
2,5
40-49
3,0
2,0
50-59
4,0
1,5
60-69
9,0
4,5
20-29
3,9
-
30-39
6,4
-
40-49
6,5
4,7
50-59
14,2
22,4
60-69
22,4
11,5
15-25
12,7
0
25-34
73,2
4,4
35-44
70,8
11,1
45-54
75,8
31,9
55-64
62,0
66,3
65
89,5
67,8
20-29
4,4
1,3
30-39
5,2
1,1
40-49
8,2
5,9
50-59
11,9
7,3
60-74
16,4
17,2
Nomura H et al.: Am J Epidemiol 1992;136:787
Bristol, Nagy-Britannia 1987-1989 (n: 1896)
UH
Heaton IW et al.: Gut, 1991; 32:316 Pima indiánok (USA) 1967-1968 (n: 596)
Orális cholecystographia
Sampliner RE et al.: NEJM, 1970; 283:1358
Egyesült Államok 1988-1991 (n: 14.000) Everhart JE et al: Gastroenterology, 1999; 117:632
UH
Az epekőbetegség kockázati tényezői Kockázati tényező
Megjegyzés
Életkor
életkorral nő
Nem
nőkben gyakrabban
Genetikai
indián, spanyol
Terhesség
Hidrofób epesavak túltermelése → koleszterin oldatban tartása romlik; progeszteron csökkenti az epehólyag ürülést
Elhízás
Fokozott koleszterin szintézis és ürülés
Gyors súlyvesztés
Alacsony kalóriabevitel, műtéti súlycsökkentés után
Májcirrhosis
Csökkent epesav termelés és ürítés, magas ösztrogén szint, csökkent epehólyag ürülés
Hemolyticus anaemiák Hypertriglyceridaemia Gyógyszerek
Ösztrogén, orális fogamzásgátlók, clofibrát, ceftriaxon, octreotid
Terminális ileum resectió
pl. M. Crohn; enterohepaticus epesav keringés romlik
Epehólyag stasis
DM, teljes parenterális táplálás, postvagotomiás állapot, somatostatinoma, gerincvelő sérülés
Fizikai inaktivitás
férfiakban
Epekövesség tünetei - Az esetek többségében tünetmentes - „néma” kövek
- 20-30% tünetekkel járó – „szimptomatikus” – 38-50%-ban tünet ismétlődik → komplikációk - Epecolica: - gyakran nagy mennyiségű vagy zsíros étel fogyasztása - gyakran éjjel - súlyos, égő fájdalom - epigastriumból, jobb bordaív alól - fokozódó intenzitás, nem görcsös - kisugárzás a jobb vállba, lapockába - hányinger, hányás, verejtékezés - órák múlva szűnik - egyes esetekben (choledocholithiasis) obstructiós icterus követi
d. depaticus d.
Máj
d. hepaticus sin. d. hepaticus comm. d. choledochus pancreas
d. pancreaticus epehólyag
d. cysticus Oddi sphincter
duodenum
Epekő elzárja a epehólyag vezetéket
Epekő elzárja a közös epevezetéket és a hasnyálmirigy vezetéket
Epekövesség Differenciáldiagnózis • Fekélybetegség, gastroduodenitis • Gastro-oesophageális reflux (GOR), nyelőcső motilitás zavarok • Vesebetegségek: jobb oldali vesekövesség, pyelonephritis • Vastagbél betegségei: irritabilis bél szindróma, diverticulitis, carcinoma • Extraabdominális betegségek: angina pectoris, aorta aneurysma dissectio, spinalis neuralgia, pleuritis, pericarditis, akut intermittáló porphyria
Epehólyag funkcionális rendellenességei • Funkcionális „epés” fájdalom: krónikus vagy visszatérő postprandiális tünetcsoport • Organikus vagy biokémiai eltérés nem mutatható ki • 15/1000; nő:ffi 4:1 • Ok: – epehólyag motilitászavar – visceralis hiperszenzitivitás
• Epehólyag hypokinesis – Postprandiális kontractió hiányzik vagy csökkent • Primer: CCK receptorszám ↓ • Szekunder: CCK term. ↓stb.
• Epehólyag dyskinesis – Postprandiális kontractió van, de d. cysticus sphincter spasmus
Terápia • Konzervatív (belgyógyászati) – Tüneti • Diétás zsírszegény „epés” étrend (?) • Görcsoldó, fájdalomcsillapító szerek
– Oki • Epekőoldás, epekőzúzás – Gyógyszeres (orális epesavak – chenodezoxycholsav (CDCA/ és ursodezoxycholsav /UDCA/) – Oldószeres – Lökéshullám kezelés (ESWL) - lithotrypsia
• Sebészi (cholecystectomia) – Laparoscopos – Nyitott
Icterus = Cholestasis
sárgaság ≠ icterus Pseudoicterus aurantiasis carotinemia urokrómok
narancshéjbőr sárgarépa, sült tök uraemia
Icterus definiciója A bőr és nyálkahártyák bilirubin okozta sárga elszíneződése
A bilirubin nagy affinitással kötődik a kollagénhez és az elasztikus rostokhoz
SOURCES OF BILIRUBIN Hemoglobin from senescent red blood cells
80%
Heme Oxygenase
20%
BILIVERDIN Heme from hepatic enzymes and other proteins
BILIRUBIN
Heme
Biliverdi n
Bilirubin
BILIRUBI NEM KONJUGÁLT N KONJUGÁLT
BILIRUBIN METABOLIZMUS FELVÉTEL TRANSZPORT KONJUGÁCIÓ KIVÁLASZTÁS Sinusoi d Bilirubi n Albumi n
Canaliculu s Bilirubin Bilirubi Monoglucuroni n de + Ligandi n
Bilirubin Diglucuronide
UDP Transferase UDPGA HEPATOCYT E
Az icterus klasszifikációja
Prehepatikus Hepatikus Posthepatikus Nem konjugált bilirubin Konjugált bilirubin
Elsősorban nem konjugált bilirubin felszaporodása
Túltermelés Hemolysis Ineffektív erythropoiesis
Reticulocyte
PREDOMINÁNSAN NEM KONJUGÁLT HYPERBILIRUBINEMIA
Túltermelés Hemolysis Ineffektív erythropoiesis
Csökkent hepatikus felvétel Gilbert syndroma Gyógyszerek (pl.rifampicin)
GILBERT- Meulengracht syndroma FELVÉTEL TRANSZPORT KONJUGÁCIÓ KIVÁLASZTÁS
Canaliculus
Sinusoid
Bilirubin Albumin
Bilirubin + Ligandin
Bilirubin Monoglucuronide
Bilirubin Diglucuronide
UDP Transferase
UDPGA HEPATOCYTE
GILBERT’S SYNDROME
Elsősorban a nem konjugált bilirubin felszaporodással járó állapotok
Túltermelés Hemolysis Ineffektív erythropoesis
Csökkent hepatikus felvétel Gilbert syndrome Gyógyszerek (pl.rifampicin)
Csökkent konjugáció Gilbert syndroma Crigler-Najjar sy typ I. and II. Újszülöttkori sárgaság Hepatocelluláris betegség Gyógyszerek okozta enzimgátlás (pl. cholamphenicol)
Elsősorban konjugált HYPERBILIRUBINEMIA
Csökkent hepatikus kiválasztás Familiaris megbetegedések (Dubin-Johnson, Rotor sy., terhességi cholestasis, Progresszív Familiáris Intrahepatikus Cholestasis /FIC1-2-3/ (ATP8B1Byler- ABCD11-MDR3/ABCB4) Hepatocelluláris betegségek Gyógyszer indukálta cholestasis PBC Szepszis Postoperatív
DUBIN-JOHNSON sy. FELVÉTEL TRANSZPORT KONJUGÁCIÓ EXKRÉCIÓ
Canaliculus
Sinusoid
Bilirubin Albumin
Bilirubin + Ligandin
Bilirubin Monoglucuronide
Bilirubin Diglucuronide
UDP Transferase UDPGA HEPATOCYTE
DUBIN-JOHNSON SYNDROME
ROTOR syndroma
Predominánsan konjugált HYPERBILIRUBINEMIA
Károsodott hepatikus exkréció Familiáris betegségek (Dubin-Johnson, Rotor sy., terhességi cholestasis) Hepatocelluláris betegség Gyógyszer indukálta cholestasis PBC Szepszis Postoperatív
Elsősorban NEM konjugált HYPERBILIRUBINEMIA
Károsodott hepatikus exkréció Familiáris betegségek (Dubin-Johnson, Rotor sy., Ben Rec cholestasis, terhességi choletasis) Hepatocelluláris betegség Gyógyszer indukálta cholestasis PBC Szepszis Postoperatív
Extrahepatikus („mechanikai”) biliáris obstrukció Epekő Tumorok Biliaris striktúra Veleszületett betegségek – biliaris atresia, cysták
CHOLESTASIS CHOLESTATIKUS
MÁJBETEGSÉGEK
CHOLESTASIS SYNDROME
Intra-hepatic or extra-hepatic Morphological Functional Chemical Clinical
abnormalities
Each abnormality depends on duration
CHOLESTASIS SYNDROMA
A bélbe nem jut epe Shortage
Cholestasis Toxikus anyagok akkumulációja toxic substances
KLASSZIFIKÁCIÓ
INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS
Hepatocyta
Ductulus Ductus
Gyógyszer Hepatocelluláris Hormon (Canalicularis) Toxin Virus Cystic fibrosis Ductular VBDS (pl. PBC)
Ductal
PSC Epekő Tumor
Mechanikai/obstruktív •
extrahepatikus – komplett – inkomplett • intrahepatikus – inkomplett
Mechanikai / obstruktív · extrahepatikus – komplett – inkomplett · intrahepatikus – inkomplett Funkcionális · intrahepatikus · veleszületett · szerzett Hepatocelluláris- vagy biliáris sérülés vagy mindkettő Sárgasággal v. anélkül Akut és krónikus
DIAGNOSZTIKA Klinikai tünetek Biokémiai tesztek Képalkotó eljárások Hisztológia (májbiopszia) Genetikai tesztek Laparotomia
KLINIKAI TÜNETEK Ok: bilirubin retenciója
Icterus → bőrpigmentáció (melanin) Világos színű széklet Sötét vizelet Viszketés Xanthomák Bradycardia
Képalkotás Célja: A biliaris rendszer vizualizálása Intrahepatikus léziók felfedése UH CT MRI Cholangio CT, Cholangio MRI ERCP
CHOLESTATIKUS BETEGSÉGEK
EXTRAHEPATIKUS EPEÚT OBSTRUKCIÓ
Epeutak Kő Kő a közös epevezetékben Tumor CCC, adenoma Pancreas Klatschkin Strictura (postoperatív, gyulladás) Choledochus cysta Primer sclerotizáló cholangitis (PSC) Hemobilia Helminthiasis Mirizzi syndroma Atresia Vater papilla betegségei
HISZTOLÓGIA
Intracanalicular bile plug
Kőextrakció dormiakosárral
Közös epevezeték
stenosis prestenotikus tágulattal. 6 hónappal a laparascopos cholecystectomiát követően
Fibrotic stenosis of common bile duct
6 hónappal a műtét után
PSC (ERCP)
StenosisDilatációStenosis
Epehólyag daganatok • Benignus: – Polypoid adenomatosis – Mesenchymalis tu.
• Malignus: – Adenocc. – 15% differenciálatlan, vagy laphám
• Jellemzők: – 60-90% epekövesség is – Sokáig tünetmentes – GI tumorok között 5. helyen áll
Epehólyag carcinoma • Kockázati tényezők – Epekő (↑ egy nagy kő), chr. cholecystitis, porcelán epehólyag (25%) – Parazitózisok – IBD – Epehólyagpolyp
• Terápia – műtéti
• Kórjóslat – 5 éves túlélés 5-12% Porcelán epehólyag
INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS
Hepatocelluláris betegség (akut, krónikus) Virus hepatitis
1.
B.S. Blumberg 1976 Nobel díj hepatitis B virus
1990 in Budapest
Hepatitis C virus transmission with tatoo needle
INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1. Hepatocelluláris betegség (akut, krónikus) Virus hepatitis Alkohol (steatohepatitis, cirrhosis)
Only one drink
INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1. Hepatocelluláris betegtség (akut, krónikus) Virus hepatitis Alkohol (steatohepatitis, cirrhosis) Autoimmun hepatitis Gyógyszer okozta hepatitis
33 éves férfi Se. bilirubin: 314 umol/l dir. bilirubin: 251 mol/l ALP: 391 //l
GOT: 96 U/l GPT: 243 U/l GGT 106 U/l
Dg.:Akut hepatitis
Cholestasis
2 tbl Ecstasy 3 héttel előtte a diszkóban
INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 1. Hepatocelluláris (akut, krónikus) Vírus hepatitis Alkohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.) Autoimmun Gyógyszer (több mechanizmus) Toxinok (phalloidin)
Amanita phalloide s Gyilkos galóca
MÉRGEZÉS 1 gomba → 4 tagú család Hosszú lappangási idő (12-24 óra) Gasztrointestinális tünetek Heveny sárga májsorvadás
INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1. Hepatocelluláris (akut, krónikus) Vírus hepatitis Alkohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.) Autoimmun Gyógyszer (több mechanizmus) Toxinok (phalloidin) Hormonok (17C testost., ösztrogén) Terhességi cholestasis
INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 1. Hepatocelluláris (akut, krónikus) Vírus hepatitis Alcohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.) Autoimmun Gyógyszer (több mechanizmus) Toxinok (phalloidin) Hormonok (17C testost., ösztrogén) Terhességi cholestasis Parenterális táplálás Sepsis (endotoxin) Benignus recurráló cholestasis Toxikus epesavak (Litochol., monohydroxyES) Byler betegség (canalicul.memb.microfilament) Zellweger sy. (peroxisoma betegség)
INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 2. Kis-, közép-, nagyobb epeutak betegségei Később a májsejtek is károsodnak
Primer biliaris cirrhosis (PBC)
Az immunológiai támadás célpontja epevezeté k
V. portae
Art. hepatica
Akut cholecystitis (1) Akut cholecystitis
• Az epekövesek 5%-ában • >90% epekövesség talaján • 5-10% acalculosus cholecystitis • Ok: mechanikus irritáció ±
A májágy, az epeutak és a környező szövetek gyulladása
fertőzés (anaerobok, G-, Salmonella stb.) • Klinikum: epekőroham + hányás,
Összenövések a környezettel
láz, Charcot triász (fájdalom, icterus, láz), Murphy jel
Akut cholecystitis (2) • Murphy jel: – Tapintáskor jobb bordaív alatti fájdalom → légzésmegszakítás
• Labor, képalkotó: fvs ↑, balra tolt vérkép, We, se bi, transzamináz, AP; UH, CT, natív has • Diff. dg.: akut appendicitis, akut pancreatitis • Szövődmény: empyema, gangraena, perforáció, peritonitis, epekő ileus • Terápia: – Konzervatív: antibiotikum – Műtéti: korai cholecystectomia (24John Benjamin Murphy (1857-1916) 72h) sebész
Köszönöm a figyelmet!
