Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang INWONER van: o o o o o
GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN
Persoonlijke gegevens Uzelf Naam en voorletters
Uw partner (indien van toepassing) Naam en voorletters:
Adres:
Adres:
postcode en plaats:
Postcode en plaats:
Burgerservicenummer:
Burgerservicenummer:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
IBAN-nummer:
IBAN-nummer:
E-mailadres:
E-mailadres:
Correspondentieadres ( indien anders): Naam en voorletters Adres:
Postcode en plaats:
o u bent alleenstaande ouder o u bent gehuwd/samenwonend Kruis aan wat van toepassing is. LET OP! Uw aanvraag wordt in behandeling genomen wanneer uw aanvraag compleet is. Dus inclusief de benodigde bewijsstukken.
In te vullen door medewerker van WIL Datum aanvraag
Cliëntnummer en werkprocesnummer
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail:
[email protected] 1
Tegemoetkoming kosten kinderopvang Voor wie? U kunt alleen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming als u en/ of uw partner behoren tot: een van de doelgroepen (zie vraag 6) én u een kinderopvangtoeslag van de belastingdienst ontvangt of kunt ontvangen. Indien u of uw partner de mogelijkheid heeft om uw kind zelf op te vangen, dan is er geen recht op tegemoetkoming kinderopvang. Bewijsstukken Bij het beoordelen van uw recht, houden wij rekening met uw situatie. Wij doen dit onder andere op basis van bewijsstukken. Zonder de juiste bewijsstukken kunnen wij uw aanvraag niet beoordelen. Dit teken komt u regelmatig tegen op dit formulier De bewijsstukken bij dit teken moet u inleveren.
Voor het vaststellen van uw recht op tegemoetkoming stellen wij vragen over uw situatie en uw inkomen. Wij rekenen op uw begrip.
1.
Wat is de reden van uw aanvraag? Schrijf hier in uw eigen woorden waarom u de tegemoetkoming aanvraagt.
2.
Met ingang van welke datum vraagt u de tegemoetkoming aan?
3.
Welke nationaliteit heeft u?
O Nederlandse Soort identiteitsbewijs
nr.
Kopie ID-bewijs inleveren. Geldig paspoort, identiteitskaart of vreemdelingendocument. O Niet Nederlandse – namelijk: Soort identiteitsbewijs geldig tot
4.
Verblijft uw partner op dit moment op uw adres?
O Ja O Nee, maar op adres: Straat Postcode
5.
Welke nationaliteit heeft uw eventuele partner?
huisnummer woonplaats
O Nederlandse Soort identiteitsbewijs
nr.
Kopie ID-bewijs inleveren Geldig paspoort, identiteitskaart of vreemdelingendocument. O Niet Nederlandse – namelijk: Soort identiteitsbewijs
geldig tot
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail:
[email protected] 2
6.
Doelgroep
U zelf
U ontvangt een uitkering op grond van de WWB, IOAW/IOAZ of Anw én u maakt gebruik van een voorziening die gericht is op arbeidsinschakeling
partner
JA
/
NEE
JA
/
NEE
JA
/
NEE
JA
/
NEE
JA
/
NEE
JA
/
NEE
JA
/
NEE
JA
/
NEE
JA
/
NEE
JA
/
NEE
JA
/
NEE*
of U heeft een inkomen uit werk, aangevuld met een bijstandsuitkering op grond van de WWB of U bent (alleenstaande) ouder jonger dan 18 jaar en u volgt een fulltime opleiding. of U bent een (alleenstaande) ouder jonger dan 18 jaar en u ontvangt een uitkering van de WWB of u kunt deze ontvangen of U volgt een voltijd opleiding. U staat ingeschreven bij een school of onderwijsinstelling volgens de Wet Studiefinanciering of WTOS of Uw partner heeft inkomen uit arbeid en behoort niet tot bovengenoemde doelgroepen
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
( *nee; dan heeft u geen recht op deze tegemoetkoming)
Doorhalen wat niet van toepassing is
Meesturen indien van toepassing: kopie inschrijving opleiding en beschikking DUO studiefinanciering of WTOS 7.
Vul hier de gegevens van uw kinderen in
1. Voorletters Geboortedatum 2.
Voorletters
Geboortedatum 3.
Voorletters
Geboortedatum 4.
Voorletters
Geboortedatum
Doorhalen wat niet van toepassing is
achternaam BSN achternaam BSN achternaam BSN achternaam BSN
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail:
[email protected] 3
8.
Voor welk kind hebt u kinderopvang nodig?
Kind 1 Van ____-____-____ t/m ____-____-____ Kind 2 Van ____-____-____ t/m ____-____-____
Kind 3 Van ____-____-____ t/m ____-____-____ Kind 4 Van ____-____-____ t/m ____-____-____
9.
Voor hoeveel uren heeft u kinderopvang nodig?
Kind 1 __________ uren per week / maand Kind 2 __________ uren per week / maand Kind 3 __________ uren per week / maand Kind 4 __________ uren per week / maand
Meesturen: een kopie van het kinderopvangcontract, inclusief de prijsgegevens. 10.
Gegevens kinderopvangcentrum of gastouderbureau
Gaan uw kinderen naar meer dan één organisatie? Vermeld deze dan bij het einde van het formulier.
Naam organisatie
Adres
Postcode en plaats
Contactpersoon
Telefoonnummer
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail:
[email protected] 4
11.
Inkomen ( indien u een WWB uitkering ontvangt gaat dan door naar vraag 15, uw inkomen is bij ons bekend) Wat is uw inkomen? Wat is het inkomen van eventuele partner?
O Uitkering van uzelf
€
van uw partner
€
O Pensioen Meesturen: Salarisstrook en/of uitkeringsspecificatie
€
€
O Uit werk
€
€
O Uit (onder) huur
€
€
O Overige inkomsten
€ 12a
12b.
Heeft u of uw partner een voorlopige teruggave van dit jaar bij de belastingdienst aangevraagd? (geldt alleen voor studenten met werkende partner)
O Nee
Ontvangt u of partner een voorlopige teruggave van de Belastingdienst?
O Nee
Meesturen: Beschikking voorlopige teruggave inleveren! Deze kunt u opvragen bij de belastingdienst
€
O Ja
O Ja, te weten: Teruggave voor uzelf: Soort:
per maand/ per jaar.
€ Teruggave voor partner: Soort:
per maand /per jaar.
€ (Doorhalen wat niet van toepassing is) 13a.
Heeft u recht op alimentatie?
O Nee
Meesturen: Beschikking van de rechtbank
O Ja, namelijk Voor uzelf
€
voor de kinderen
€
per maand/ per jaar per maand/ per jaar (Doorhalen wat niet van toepassing is) 13b.
Ontvangt u daadwerkelijk alimentatie?
O Nee
Bankafschrift of betaalbewijs inleveren
O Ja, namelijk Voor uzelf
€
voor de kinderen
€
per maand/ per jaar per maand/ per jaar (Doorhalen wat niet van toepassing is)
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail:
[email protected] 5
14.
Heeft u een eigen woning? (zowel in Nederland als in het buitenland) Dan moet u ook deze gegevens invullen.
O Nee O Ja
Meesturen: definitieve belastingaanslag voorafgaande jaar en/ of voorlopige belastingaanslag huidig jaar. (Afhankelijk van uw situatie kunnen extra gegevens worden opgevraagd).
15a.
Betaling: Op welk IBAN-rekeningnummer wilt u de toeslag ontvangen?
Rekeningnummer van uzelf/ kinderopvang (doorhalen wat niet van toepassing is)
Ten name van: 15b.
Wilt u dat wij de tegemoetkoming rechtstreeks aan de kinderopvangorganisatie betalen? Vermeld dan het banknummer van de organisatie.
16
Machtiging: Hierbij machtig ik WIL de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik van WIL ontvang, rechtstreeks te betalen aan:
Naam organisatie
naam 2e organisatie
Adres
adres 2e organisatie
Ondertekening Ik heb alle vragen begrepen en volledig beantwoord. Ik weet dat op basis van mijn aanvraag: - WIL mijn persoonlijke gegevens registreert; - WIL informatie kan vragen bij instanties, werkgevers en andere personen. Dit betreft uitsluitend inlichtingen die nodig zijn voor de uitvoering van de betreffende wetgeving; - ik omstandigheden, die van invloed kunnen zijn op mijn aanvraag, direct aan WIL moet melden; - opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging, terugvordering, vermindering van de uitkering en/of een maatregel.
Datum Handtekening van de aanvrager
Handtekening van de eventuele partner
Wet bescherming persoonsgegevens WIL registreert en verwerkt uw persoonsgegevens. De door u ingevulde formulieren en kopieën van bewijsstukken worden bewaard in het door WIL te maken of reeds aanwezige dossier. Bij de uitvoering van de WWB verzamelt en verifieert WIL in voorkomende gevallen ook gegevens door middel van waarnemingen. De verkregen gegevens worden overeenkomstig de Wet bescherming persoonsgegevens verwerkt. Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail:
[email protected] 6
