70. Žaludeční a duodenální vřed - etiologie, patogeneze. 71. Gastritis. Patofyziologie stavů po resekci žaludku

70. Žaludeční a duodenální vřed etiologie, patogeneze. 71. Gastritis. Patofyziologie stavů po resekci žaludku Prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové

Produkce žaludeční šťávy Mukózní bb – produkce hlenu a malého mn. pepsinogenu Hlavní bb - produkce pepsinogenu

Parietální bb – produkce HCl

Produkce HCl parietální bb sekrece záleží na aktivním transportu H+/K+ ATPáza - "protonová pumpa„

Mechanismus sekrece HCl taste, smell, sight of food M receptor HCl

Acetylcholin

gastrin receptor H2 receptor Parietal cell

X nerve

Gastrin Histamine

antral G cells

distension proteins ↑gastric pH

enterochromaffin-like (ECL) cells

Žaludeční sekrece  cefalická fáze = vagem zprostředkovaná stimulace sekrece za účelem přípravy žaludku už před očekávaným jídlem (vůně jídla atd.)  gastrická fáze reakce na kontakt s potravou – presoreceptory → vagus → uvol. Ach a histaminu, pylorický sfinkter – blok posunu, pylorus – uvolnění gastrinu do krve → ↑ sekrece a motility žaludku → část chymu do duodena →  intestinální fáze zprvu další sekrece gastrinu v duodenu, ale kontakt s kyselým chymem → sekrece GIP (gastric inhibitory peptide) → utlumení žal. sekrece a motility

70. Peptické vředy - patofyziologie

Peptická choroba = slizniční léze vyvolané působením žaludeční šťávy - povrchové – eroze

- hlubší – přesahující l. muscularis mucosae - vředy

Etiologie peptické choroby - multifaktoriální, ne plně vysvětlená - dysbalance mezi ochrannými a agresivními mechanismy

Ochranné faktory Preepiteliální  hlen  bikarbonáty Epiteliální „tight junctions“  prostaglandiny  růstové faktory Subepiteliální  slizniční krevní průtok  prostaglandiny

Prostaglandiny E2  inhibují sekreci HCl  indukují vazodilataci submukózních cév → ↑ eliminaci H+ → ↑ zásobení kyslíkem  ↑ sekreci mucinu  ↑ sekreci HCO3  ↑ epiteliální regeneraci

+

Prostaglandiny Fosfolipidy glukokortikoidy

Fosfolipáza

Arachidonová kyselina antiflogistika

Cyklooxygenáza

Prostaglandiny

Agresivní faktory vnitřní  genetická predispozice – častěji krevní skupina 0

 Helicobacter pylori  stres  chronická venostáza u pravostranného srdečního selhání nebo portální Hze  ↑produkce HCl

Agresivní faktory zevní  glukokortikoidy  nesteroidní antiflogistika  kouření  potrava

Působení agresivních faktorů 1) Hyperacidita gastrické šťávy = relativně vzácná příčina peptické choroby  gastrin - gastrinom - Zollinger-Ellison sy - antrální – pylorická gastritis – Helicobacter pylori

Zollinger-Ellisonův syndrom (ZES) Etiologie gastrin-produkující tumor pankreatu Patogeneza Hypergastrinémie → hypertrofie žaludeční mukózy (hypertrofická gastritis) →↑počtu parietálních bb →↑ bazální sekrece HCl i výdeje HCl → peptické vředy průjmy malabsorpce kvůli přímému poškození sliznice kyselinou, inaktivace pankreatických enzymů a precipitace žlučových solí

Působení agresivních faktorů 2) Helicobacter pylori objeven 1982 - Marshall a Warren Nobelova cena v r. 2005 za objev "Helicobacter pylori a jeho role u gastritidy a peptického vředu„  gram-negativní aerobní tyčinky, různé druhy  kolonizují žaludek, hl. antrum pylori, v duodenu přežívají jen v metaplastických obl.  přítomen u 95% patientů s duodenálním vředem, u 60 – 100% patientů s žaludečním vředem, ale i u osob bez příznaků pept. choroby

Působení HP Helicobacter pylori produkuje  ureázu – mění ureu na amoniak → změna lokálního pH → ↑přežití HP a ↑ produkci gastrinu → ↑ produkci HCl  proteázu – štěpí glykoproteiny hlenu  platelet activating factor → trombotické okluze povrchových kapilár  cytotoxiny → lokální zánět → chronická gastritis → oslabení bariéry → zpětná difůze H+

Působení HP a) antrální – pylorická gastritis postižení : G (gastrin sekretujících) bb - stimulace D (somatostatin sekretujících) bb – inhibice →↑uvolňování jídlem stimulované sekrece gastrinu →↑HCl parietal cell proliferation

duodenal ulcus

acid hypersecretion pyloric gastritis endocrine dysregulation  gastrin,somatostatin

Působení HP b) Gastritis těla (fundu) žaludku inhibice parietálních bb   produkce HCl atrofie žaludeční sliznice   obranyschopnosti  žal. vředy body gastritis atrophy of gastric glands acid hyposecretion

gastric ulcer

intestinal metaplasia risk of stomach ulcer

Působení agresivních faktorů 3) Stres vk ve splanchnické obl. – ischemie, ↓produkce mucinu - glukokortikoidy blokují fosfolipázu A2 →↓ produkce prostaglandinu E + prostacyklinu akutní = reakce na trauma, popáleniny, šokové stavy - rychlý rozvoj vředů (během hodin) - Nebezpečí perforace - Event. spontánní úprava chronický – peptická choroba

Působení agresivních faktorů 4) Acetylsalicylová kyselina + Nesteroidní antiflogistika (NSAIDs) - inhibují cyclo-oxygenázu a tím tvorbu PG E2 5) Glukokortikoidy – blokují fosfolipázu 6) Kouření → vasokonstrikce,↓produkce mucinu 7) Potrava - kofein, maso, alkohol, kořeněná jídla – ↑ produkci HCl

Vředová (peptická) choroba  pomalý vývoj  věk kolem 35 let  chronický průběh s relapsy  sezónní zhoršení příznaků – jaro, podzim  bolest je vázána na jídlo  symptomy se liší u žaludečního a duodenálního vředu, zřídka oba současně

Žaludeční vředy Charakteristika  Méně časté než duodenální (4-5 x)  Přibližně stejný výskyt u obou pohlaví  Nebezpečí pozdějšího vývoje nádorového onemocnění  Četné vředy doprovázejí hlavně gastrinom, Cushingův sy a terapii glukokortikoidy

Symptomy:  dyspepsie  váhový úbytek  bolest hned po jídle  krvácení – hematemesis nebo meléna

Duodenální vředy Charakteristika  častější  nikdy nepredisponují k nádorům  dominantní etiologický faktor - stres, často také↓produkce pankreatické šťávy (↓neutralizace kyselin v duodenu) Symptomy:  bolest při hladovění nebo po nejméně 2 hod po jídle, v noci - jídlo (mléko) zmírňuje bolest  tendence k přibývání na váze  drobné chronické krvácení - okultní (zjistitelné jen chemickými testy stolice) → anémie

Diagnostika  charakteristická anamnéza  event. meléna

 event. anémie  endoskopické vyšetření

Diagnostika H pylori - Invazivní testy - průkaz HP v endoskopicky získaném vzorku tkáně Rychlý ureázový test: agar impregnovaný ureou, indikátor pH - změna barvy, pokud vzorek obsahuje ureu - Neninvazivní testy Dechová zkouška Pacienti vypijí nápoj s ureou obsahující značený C (C13) a po 30 min vydechují do zkumavky. HP štěpí ureu a vydechovaný vzduch pak obsahuje ten značený C

Komplikace vředové choroby  krvácení – masivní nebo okultní (→ anémie)

 perforace → peritonitis  penetrace do okolních orgánů - colon transversum,

pankreas, játra, žlučník  deformity - pylorostenóza

 žaludeční adenokarcinom - 10% pacientů

Principy terapie  změna životosprávy – klid, pravidelné stravování, snížení příjmu kávy, silného čaje, alkoholu, kořeněných jídel, omezení kouření  antacida – jen na začátku léčby proti bolesti  inhibitory protonové pumpy  antagonisté M1 a H2 receptorů

 antibiotika x Helicobacter pylori  chirurgická léčba

- vagotomie - resekce žaludku - Billroth I, II, III

71. Gastritis. Patofyziologie stavů po resekci žaludku

Akutní erozivní gastritida Akutní dyspepsie x akutní gastritis „Gastritis“ musí být histologicky prokázaná

- Změny se týkají celého žaludku - Sliznice je hyperemická, edematózní s četnými drobnými erozemi

Akutní erozivní gastritida Etiologie  léky – aspirin, NSAID  alkohol, kouření  kořeněná jídla u lidí, kteří na ně nejsou zvyklí  akutní alimentární infekce  stres Symptomy Nausea, zvracení, bolest v epigastriu Terapie Dieta, tekutiny

Akutní korozivní gastritida Poškození žaludeční stěny kyselinami nebo louhy → nejprve erytém, edém, pak nekróza → peritonitis Symptomy Silná bolest, hematemesis, zvracení nekrotické tkáně

Terapie Rychlé naředění obsahu žaludku mlékem nebo vodou Parenterální výživa Antibiotika

Chronická gastritida = chronický zánět žaludeční sliznice Klasifikace podle etiologie:  Chemická Reflux žluči Nesteroidní antiflogistika  Autoimunní  Alergická  Zollinger Elison sy  G. vyvolaná Helicobacter pylori HP produkující vakuolizující toxin A → vředy HP produkující CagA protein → žal. Ca a/nebo vředy  G. vyvolaná TBC, mykózami, cytomegalovirem  G. Doprovázející Crohnovu ch., sarkoidózu  Ischemická g.- trombotizace a. celiaka a mezenterica sup.  Postradiační

Chronická gastritida Klasifikace podle histologického obrazu:  Neatrofická gastritis

 Atrofická gastritis  Hypertrofická gastritis

Atrofická gastritis Gastritis v těle žaludku  autoimmunní gastritis - AB x parietálním bb. → ↓ HCl - AB x intrinsic faktoru

 Infekce H. pylori (HP tvořící CagA protein) - 80% případů

Atrofická gastritida Patogeneza  Atrofie žaludeční sliznice včetně parietálních bb → ↓ produkce HCl + větší náchylnost ke vředům  Tvorba střevních metaplázií – riziko vzniku Ca

Atrofická gastritida Patogeneza  hypoacidita → opakované GIT infekce, malabsorpce proteinů  chybění intrinsic faktoru → perniciózní anémie  nedostatečná redukce Fe3+ na Fe2+ → hypochromní mikrocytární anémie

Symptomy většinou asymptomatická anémie těžká atrofická g. → achylický sy = epizodické průjmy vyvolané intermitentním zmnožením bakterií v tenkém střevě

Hypertrofická gastritida Etiologie  Zollinger Ellison sy -  gastrin  proliferace mukózy  Ménétrierova choroba - vzácné, chr. onem. neznámé etiologie - obrovské řasy, ale redukce parietálních bb - ev. prostup bílkovin narušenou stěnou do žaludku → hypoproteinémie - ev. prostup vody narušenou stěnou do žaludku → dehydratace - prekanceróza

Chemická gastritida Poškození sliznice vlivem:  refluxu žluči a pankreatické šťávy  léky - NSAID, acetylsalicylová kys., alkohol, chemoterapeutika Charakteristika  narušení epitelu, eroze až vředy a ev. regenerativní hyperplázie  poškození kapilár, otok sliznice, krvácení,↑hl. svaloviny v lamina propria  minimální zánětlivé změny!! – spíše tzv. gastropatie

Patofyziologie stavu po resekci žaludku Operace žaludku  Resekce: - Billroth I – gastro-duodenostomie odstranění pyloru a end to end anastomóza zbytku žaludku s duodenem - Billroth II – gastro-jejunostomie - Billroth III – esofago-jejunostomie  Vagotomie

Stavy po operacích žaludku Kapacita žaludku u dospělých je cca 1.5-2 l Parciální gastrektomie →↓kapacitu, rychlejší vyprazdňování Syndromy:  Dumping sy  Gastritida z refluxu žluči  Sy přívodní kličky  Malabsorpce  Anémie

Dumping syndrom nejčastější postprandiální sy  odstranění pyloru →↑rychlost vyprazdňování žaludku  gastro-jejunostomie → ztráta duodenální zpětnovazebné inhibice vyprazdňování žaludku → rychlý přísun velkého mn. osmoticky aktivního obsahu do duodena nebo jejuna → rychlý přísun velkého mn. cukrů do duodena nebo jejuna

Časný a pozdní dumping sy podle toho, jak rychle po jídle se projeví

Časný dumping syndrom 30 - 60 min po jídle Patogeneza rychlý přísun velkého mn. osmoticky aktivního obsahu do duodena nebo jejuna → přesun tekutin z cév do střeva

→ distenze střeva a zrychlení peristaltiky → křeče, zvracení, průjem → hypovolémie → sympato-adrenální aktivace → tachykardie, pocení

Symptomy časného dumping sy  Palpitace  Únava  Mdloby  Bolest hlavy  Zrudnutí  Pocit plnosti  Průjem  Nausea  Křeče v břiše

Pozdní dumping syndrom (pozdní postprandiální syndrom) 1 - 3 hod po jídle Patogeneza Rychlý přísun velkého mn. cukrů do tenkého střeva → rychlá absorpce glukózy → hyperinsulinémie → následná hypoglykémie („inkretinový efekt“ = inzulinová sekrece je více stimulována perorálním podáním glu –↑uvolnění glu-dependentního inzulinotropického peptidu a glucagon-like peptidu 1)

Symptomy pozdního dumping sy = symptomy hypoglykémie  Pocení  Třes  Poruchy koncentrace  Poruchy vědomí  Hlad

Gastritis z refluxu žluče Reflux žluči a alkalického duodenálního sekretu → poškození žaludeční slizniční bariéry Terapie: Cholestyramin - váže kyseliny a pepsin Event. totální gastrektomie

Syndrom přívodné kličky Relativně vzácná mechanická komplikace operace Billroth II a III = úplná nebo částečná mechanická obstrukce přívodné kličky →↑intraluminálního tlaku a distenze

akutní forma = ischémie stěny, gangréna, perforace a peritonitida chronická forma  obstrukční žloutenka, ascendentní cholangitida, pankreatitida  maldigesce, malabsorpce  zmnožení bakterií v přívodné kličce → dekonjugace žl. kys. → steatorhea, malnutrice, deficit vitaminu B 12 a Fe

Malabsorpce  deficit HCl →↓redukce of Fe3+ na Fe 2+→ mikrocytární, hypochromická anémie  ztráta parietálních bb → deficit intrinsic faktoru → perniciózní anémie  malabsorpce proteinů (kvůli hypoaciditě) → průjmy, flatulence, váhový úbytek, katabolismus proteinů Prevence postgastrektomických sy: jíst často malé porce s nízkou koncentrací karbohydrátů

Literatura  KUBA, Miroslav and KUBOVÁ, Zuzana. Pathophysiology – Basic overview for medical students. Praha. Karolinum, 2006. 255s.  NEČAS, Emanuel a spol. Patologická fyziologie orgánových systémů – část 2. Praha, 2000, 349s.  HULÍN, Ivan. Patofyziológia. Bratislava, 2002, 1333s.

Kontaktní informace prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, LFUK v Hradci Králové

+420495816391 [email protected]