Concurrentie in de ziekenhuissector Consultatiedocument 3128/ 16 Den Haag, juni 2003
Consultatiedocument Concurrentie in de Ziekenhuissector 1
Inleiding............................................................................................................................ 3 1.1
Inleiding................................................................................................................................. 3
1.2
Afbakening van het onderzoek............................................................................................ 5
1.3
Probleemstelling ................................................................................................................... 5
1.4
Concurrentie op ziekenhuismarkten .................................................................................. 6
1.4.1 Definitie van concurrentie ................................................................................................................ 6 1.4.2 Specifieke kenmerken ...................................................................................................................... 6
1.5
2
Indeling consultatiedocument ............................................................................................. 7
Beschrijving van de markt voor ziekenhuiszorg ............................................................. 8 2.1
Inleiding................................................................................................................................. 8
2.2
Omvang en financiering van de ziekenhuiszorg ................................................................ 8
2.3
De vraag naar ziekenhuiszorg ............................................................................................. 9
2.3.1 Zorgverzekeraars als vrager van ziekenhuiszorg............................................................................ 10 2.3.2 Omvang van de vraag..................................................................................................................... 10 2.3.3 Wachtlijsten.................................................................................................................................... 11
2.4
Aanbod van ziekenhuiszorg............................................................................................... 12
2.4.1 De omvang van het aanbod van ziekenhuiszorg............................................................................. 13 2.4.2 Medisch specialisten en verpleegkundigen .................................................................................... 17
2.5
3
Samenvatting ...................................................................................................................... 18
Regelgeving inzake ziekenhuiszorg – ruimte voor concurrentie? ................................ 20 3.1
Inleiding............................................................................................................................... 20
3.2
Wet op de Ziekenhuisvoorzieningen................................................................................. 20
3.2.1 Inleiding ......................................................................................................................................... 20 3.2.2 Welke aanbieders van ziekenhuiszorg worden door de WZV geraakt? ......................................... 21 3.2.3 Materiële reikwijdte WZV ............................................................................................................. 21 3.2.4 Consequenties voor aanbieders van ziekenhuiszorg....................................................................... 22 3.2.5 WBMV........................................................................................................................................... 25 3.2.6 Voorlopige Conclusies - ruimte voor vragers / aanbieders............................................................. 26
3.3
Wet Tarieven Gezondheidszorg ........................................................................................ 27
3.3.1 Inleiding ......................................................................................................................................... 27 3.3.2 Ziekenhuizen .................................................................................................................................. 27 3.3.3 ZBC’s, overige privé-klinieken en medisch specialisten................................................................ 31 3.3.4 Diagnose Behandeling Combinaties............................................................................................... 33
3.4
De Ziekenfondswet ............................................................................................................. 37
3.4.1 Inleiding ......................................................................................................................................... 37 3.4.2 Contracteerplicht ............................................................................................................................ 38 3.4.3 Omgekeerde contracteerplicht........................................................................................................ 40
1
3.4.4 Verbod op het zelf aanbieden van bepaalde diensten en zaken ...................................................... 40 3.4.5 Consequenties voor vragers en aanbieders ..................................................................................... 41
3.5
4
Conclusies............................................................................................................................ 42
Marktafbakening in de ziekenhuissector ...................................................................... 44 4.1
Inleiding............................................................................................................................... 44
4.2
Uitgangspunten voor het afbakenen van relevante markten.......................................... 44
4.3
Kenmerken van belang voor marktafbakening in de ziekenhuissector ........................ 46
4.3.1 Planbaarheid ................................................................................................................................... 46 4.3.2 Topzorg of reguliere zorg............................................................................................................... 47 4.3.3 Tweede of derde compartiment ...................................................................................................... 48 4.3.4 Frequentie....................................................................................................................................... 48 4.3.5 Opnameduur ................................................................................................................................... 49 4.3.6 Schematische weergave van de verschillende kenmerken.............................................................. 49
4.4
5
Conclusie ............................................................................................................................. 53
Conclusies....................................................................................................................... 54 5.1
Inleiding............................................................................................................................... 54
5.1.1 Concurrentie op ziekenhuismarkten ............................................................................................... 54 5.1.2 Keuzevrijheid ................................................................................................................................. 54 5.1.3 Inkomsten ....................................................................................................................................... 55
5.2
Conclusie ............................................................................................................................. 56
2
1
Inleiding
1.1
1.
Tussen 1998 en 2002 is een aantal fusies tussen ziekenhuizen aangemeld bij de NMa. De NMa heeft bij de behandeling van deze fusies geconcludeerd dat van overheidswege daadwerkelijke mededinging tussen ziekenhuizen niet mogelijk was. Op basis van deze overweging werd geconcludeerd dat deze fusies tussen ziekenhuizen niet inhoudelijk getoetst behoefden te worden.
2.
Het onderhavige onderzoek is een heroriëntatie op de vraag of ziekenhuizen in staat zijn te concurreren met elkaar, dan wel met andere aanbieders die mogelijk deels op dezelfde markten actief zijn. Aanleiding voor dit onderzoek zijn onder meer geweest de wijzigingen in de regelgeving van de afgelopen tijd en de maatschappelijke discussie omtrent de wenselijkheid van een voortgaande concentratie in de ziekenhuissector. Het onderzoek heeft zich gericht op de relevante economische en juridische context waarin aanbieders van ziekenhuiszorg opereren zoals die feitelijk bestaat sinds 1 januari 2003. Daarbij zij aangetekend dat het niet alleen consequenties heeft voor fusiecontrole, maar voor de toepassing van de Mededingingswet in het algemeen.
3.
Het onderzoek heeft geleid tot dit consultatiedocument, waarin een eerste analyse van de bovenbeschreven problematiek is gemaakt. De NMa heeft zich in haar onderzoek tot een aantal gesprekspartners moeten beperken. Derhalve heeft dit consultatiedocument mede ten doel om reacties te verzamelen van marktpartijen of betrokken instanties die voor de NMa nuttig kunnen zijn bij het verder vormen van haar visie op de ziekenhuissector.
4. Het document bevat onder andere de voorlopige resultaten van een beschrijvend onderzoek, dat wil zeggen gericht op het beschrijven van de actuele stand van zaken met betrekking tot marktwerking op markten waarop ziekenhuizen actief zijn, zodat het kan dienen als basis voor toekomstige NMabesluiten. Daarnaast bevat het document een aantal uit het onderzoek voortkomende vragen die de NMa aan de sector wil voorleggen. Het bevat derhalve geen oordeel over, noch loopt vooruit op de vraag of de Mededingingswet is of wordt overtreden. Dit neemt niet weg dat partijen ook ten aanzien van de huidige situatie in de sector expliciet worden uitgenodigd om hun ervaringen of standpunten aan de NMa kenbaar te maken. 5.
Dit consultatiedocument is een uitnodiging aan allen die betrokken zijn bij de ziekenhuissector om een reactie te geven op de geformuleerde hypothesen en stellingen of om een visie te geven op de zienswijze die in dit document wordt weergegeven. Daarnaast zoekt de NMa naar antwoorden op de specifieke vragen die in het document worden gesteld.
3
6.
Partijen kunnen zowel schriftelijk als mondeling hun zienswijzen kenbaar maken. Op 29 augustus 2003 organiseert de NMa een bijeenkomst waarin partijen hun mondelinge visie naar voren kunnen brengen. De consultatieronde zal op 1 september 2003 worden afgesloten. Schriftelijke reacties en aanmeldingen voor de bijeenkomst van 29 augustus kunnen worden verzonden naar: De Nederlandse Mededingingsautoriteit Postbus 16326 2500 BH DEN HAAG
7.
Met inachtneming van de mondelinge en schriftelijke reacties op het consultatiedocument zal vervolgens de visie van de NMa op ziekenhuissector neergelegd worden in een Visiedocument Ziekenhuiszorg.
4
1.2
8.
Het volledige aanbod van zorg en diensten dat door ziekenhuizen wordt geboden, heeft direct of indirect te maken met de behandeling van patiënten. Patiënten kunnen in een ziekenhuis terecht voor medisch specialistische zorg, met alle daar direct bijbehorende para- en perimedische zorg, verpleging en verzorging1. In het navolgende wordt deze zorg aangeduid met de term ‘ziekenhuiszorg’. Hierbij moet worden opgemerkt dat de medisch specialistische zorg niet uitsluitend is geconcentreerd in ziekenhuizen, maar ook los van het ziekenhuis wordt aangeboden (bijvoorbeeld door privé-klinieken). De term ‘ziekenhuiszorg’ wordt in onderhavig consultatiedocument derhalve gebruikt voor de medisch specialistische zorg geleverd door ziekenhuizen én door andere zorgaanbieders.
9. Naast het aanbieden van deze ziekenhuiszorg, bieden ziekenhuizen steeds vaker ‘niet-traditionele’ ziekenhuiszorg aan. Daarbij valt te denken aan kraamvoorzieningen en extramurale (farmaceutische) hulp. Voorts treedt een ziekenhuis op als vrager op diverse (inkoop)markten. Het betreft hier bijvoorbeeld de inkoop van facilitaire middelen, de inkoop van geneesmiddelen, alsmede de inkoop van medisch specialistische zorg bij vrijgevestigde medisch specialisten.2 Al deze activiteiten van ziekenhuizen, alhoewel mogelijk van invloed op het aanbod van ziekenhuiszorg, zijn in het kader van dit consultatiedocument niet diepgaand onderzocht. Dit laat onverlet dat reacties uit de sector aanleiding kunnen zijn voor de NMa het onderzoek op deze punten uit te breiden. 10. De kern van onderhavig consultatiedocument is derhalve de ziekenhuiszorg. Een soortgelijk onderzoek naar AWBZ-instellingen is parallel aan dit onderzoek verricht en heeft geleid tot een ander consultatiedocument.
1.3
11. Rekeninghoudend met de voornoemde afbakening is de doelstelling van het onderzoek het maken van een analyse van de actuele stand van zaken met betrekking tot de mogelijkheid voor concurrentie op de markt of markten voor ziekenhuiszorg, zodat het kan dienen als basis voor toekomstige NMabesluiten. Het gaat hierbij om een heroverweging van de vraag of het gedrag van ziekenhuizen kan worden getoetst aan de Mededingingswet. 12. Wij trachten voornoemde doelstelling te bereiken door antwoord te vinden op de volgende centrale probleemstelling: “ Hebben ziekenhuizen voldoende mogelijkheden om daadwerkelijk te kunnen concurreren op de markt of markten voor ziekenhuiszorg?”
1
Medische ondersteuning betreft onder andere de beeldvormende diagnostiek, het algemeen orgaanfunctieonderzoek, de
ziekenhuisapotheek en de laboratoria. De facilitaire ondersteuning omvat hoofdzakelijk voorzieningen ten behoeve van de bedrijfsvoering, zoals administratie, informatievoorziening, centrale keuken, technische dienst en personeelsvoorzieningen. 2
De Integratiewet brengt mee dat het ziekenhuis en de vrijgevestigde medisch specialisten extern als één entiteit optreden, namelijk
het ziekenhuis als geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf. Deze wet heeft de aanspraken van verzekerden op medischspecialistische hulp en ziekenhuishulp samengevoegd (geïntegreerd) tot één aanspraak op medisch specialistische zorg verstrekt door of vanwege het ziekenhuis.
5
13. Hiertoe is gekeken naar de feitelijke verhoudingen binnen de ziekenhuissector en in hoeverre de weten regelgeving ruimte laat voor marktwerking in het algemeen. Tevens is onderzocht welke markt of markten er mogelijk te onderscheiden zijn, en of hierop ruimte aanwezig is voor marktwerking.
1.4 1.4.1
Definitie van concurrentie
14. In dit stadium is het verhelderend een aanduiding te geven van wat in dit consultatiedocument onder het begrip concurrentie (of: mededinging) wordt verstaan. Ter beoordeling van de vraag of concurrentie op een (ziekenhuis-)markt mogelijk is, is het uitgangspunt dat concurrentie beter mogelijk is naarmate:
·
Aanbieders meer vrijheid hebben in het bepalen van de hoeveelheid, samenstelling, vorm, prijs en/ of kwaliteit van hun aanbod.
·
Aanbieders op de hiervoor vermelde wijze invloed kunnen uitoefenen op de vraag naar hun product, met name wanneer afnemers (patiënten en verzekeraars) meer mogelijkheden hebben om een aanbieder te kiezen en de omvang en inhoud van de zorgvraag te bepalen.
·
Er voor aanbieders financiële prikkels bestaan om de ‘productie’ en daarmee de inkomsten te verhogen en de kosten te verlagen.
15. Naarmate in hogere mate wordt voldaan aan deze voorwaarden, zijn er meer mogelijkheden voor concurrentie. Om te kunnen spreken van concurrentie dient aan de hierboven genoemde voorwaarden ten minste in enige mate te zijn voldaan. Wanneer dat het geval is, dus indien en voor zover concurrentie mogelijk is, is de Mededingingswet ook materieel van toepassing.
1.4.2
Specifieke kenmerken
16. Er is op voorhand een aantal specifieke kenmerken te noemen die de concurrentiemogelijkheden in de ziekenhuissector beïnvloeden. Het gaat daarbij om klassieke vormen van ‘marktfalen’. De belangrijkste daarvan zijn: de ‘gebondenheid’ van de consument c.q. patiënt, informatie-asymmetrie en de ‘onzichtbaarheid’ van prijzen. 17. De gebondenheid van consumenten ten aanzien van de consumptie van zorg is van invloed op zorgmarkten. Ten eerste bepaalt een consument niet zelf of hij ziek wordt of een aandoening krijgt. Ondanks mogelijke preventieve maatregelen die een consument kan nemen, heeft een patiënt over het algemeen geen reële keuze om al dan niet essentiële zorg af te nemen. Ten tweede is het moment waarop de medisch specialistische zorg wordt genoten, niet altijd vrij te bepalen. Zo geldt bijvoorbeeld dat ten aanzien van spoedeisende hulp behandeling niet kan worden uitgesteld. Voor andere typen zorgvragen3 heeft de patiënt soms wel enige keuzevrijheid. 18. Informatie-asymmetrie is een ander aspect dat de zorgmarkt karakteriseert. Dit komt voornamelijk tot uiting in het beoordelen van de kwaliteit van de aangeboden zorg, die door een patiënt vaak moeilijk is 3
Bijvoorbeeld voor ‘electieve’ zorg. Voor een uiteenzetting van verschillende vormen van ziekenhuiszorg zie hoofdstuk 2.
6
vast te stellen. Een vergelijking tussen aanbieders op basis van kwaliteit is vanwege een gebrek aan informatie dan ook problematisch. Ten eerste is een patiënt, als gevolg van gebrek aan specifieke kennis, meestal niet in staat zelf te bepalen welke zorg of hulp hij of zij nodig heeft. De patiënt is hierbij afhankelijk van de huisarts of medisch specialist. Ten tweede gaat het bij de zorgmarkt om dienstverlening. Elke zorgvraag vergt maatwerk van de zijde van de aanbieder. Ondanks de vooraf gestelde garanties, kunnen zich complicaties voordoen die vooraf niet waren te voorzien. De kwaliteit van zorg is derhalve vaak hooguit achteraf te bepalen. Door het verhogen van de transparantie, door bijvoorbeeld de introductie van prestatie-indicatoren voor ziekenhuizen, kan de informatie-asymmetrie in de toekomst mogelijk worden verminderd. 19. Voorts vormt de onzichtbaarheid van prijzen een specifiek kenmerk in deze sector. Dit is mede ingegeven door het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel. Hierdoor zijn directe prijsprikkels bij de aanschaf van zorg voor een consument c.q. patiënt in het algemeen vrijwel uitgeschakeld. Bovendien zullen verzekerden weinig oog hebben voor de kosten van zorg, zolang hun verzekering de kosten dekt. Er is in het algemeen geen remmende werking op het gebruik van extra zorg of extra dure zorg, omdat er voor verzekerden nauwelijks extra kosten aan zijn verbonden.4 20. De drie voornoemde vormen van marktfalen zijn van invloed op de concurrentievoorwaarden op zorgmarkten en zijn daar waar relevant in de analyse meegenomen. Vraag 1 Zijn er, naast de specifieke kenmerken van de ziekenhuiszorg zoals hierboven geschetst, nog andere factoren waarmee rekening moet worden gehouden met betrekking tot concurrentie in de ziekenhuiszorg?
1.5
21. In het vervolg van het consultatiedocument wordt nader ingegaan op de vraag of en in hoeverre wordt voldaan aan de in paragraaf 1.4.1 genoemde concurrentievoorwaarden. Het document is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 wordt een beschrijving gegeven van de markt(en) voor ziekenhuiszorg. Daarbij wordt onder andere ingegaan op de kenmerken van de vraag naar en het aanbod van ziekenhuiszorg en de aanbieders van ziekenhuiszorg. In hoofdstuk 3 volgt een analyse van de belemmeringen en mogelijkheden die de bestaande wet- en regelgeving biedt aan ziekenhuizen om te concurreren. In hoofdstuk 4 wordt een aanzet gegeven voor de afbakening van (de) relevante markt(en) voor ziekenhuiszorg, resulterend in een indeling in verschillende typen van dienstverlening waarvoor gelijksoortige concurrentieomstandigheden gelden. In hoofdstuk 5 wordt besloten met een samenvatting en conclusie.
4
De kosten die een verzekerde maakt bestaan uit premiebetalingen en in bepaalde gevallen een eigen risico. Deze kosten vormen op
dit moment geen remmende factor op de consumptie van zorg.
7
2
Beschrijving van de markt voor ziekenhuiszorg
2.1
22. Om antwoord te kunnen geven op de kernvraag van dit consultatiedocument ‘Hebben ziekenhuizen voldoende mogelijkheden om daadwerkelijk te kunnen concurreren op de markt of markten voor ziekenhuiszorg?’, is het van belang inzicht te hebben in de feitelijke situatie op deze markt of markten voor ziekenhuiszorg. 23. Dit tweede hoofdstuk is er dan ook op gericht om een algemene beschrijving te geven van de feitelijke situatie op de markt voor ziekenhuiszorg zoals deze er thans in Nederland uitziet. Het uitgangspunt hierbij is een beeld te schetsen van vraag en aanbod op de markt voor ziekenhuiszorg en welke actoren op deze markt actief zijn. Het betreft een beschrijvend hoofdstuk waar geen standpunten of visies van de NMa worden beschreven. Mochten er echter feiten of beschrijvingen in zijn opgenomen die naar uw mening niet overeenkomen met de werkelijkheid, dan nodigen wij u uit deze aan ons kenbaar te maken. 24. In onderhavig hoofdstuk wordt eerst een indicatie gegeven van de omvang en financiering van de ziekenhuiszorg in Nederland (paragraaf 2.2). Vervolgens wordt een uitgebreide beschrijving gegeven van de vraag naar en aanbod van ziekenhuiszorg (respectievelijk paragraaf 2.3 en paragraaf 2.4). Ten slotte wordt een samenvatting gegeven (paragraaf 2.5).
2.2
25. De totale bruto zorguitgaven5 die in de Zorgnota 2003 worden gepresenteerd bedragen EUR 44 miljard, waarvan EUR 16,6 miljard (ongeveer 38%) bestemd is voor uitgaven aan curatieve zorg. Van deze uitgaven aan curatieve zorg is ruim EUR 8 miljard bestemd voor de algemene en categorale ziekenhuizen en ruim EUR 2,8 miljard voor de academische ziekenhuizen. Voorts is nog eens EUR 1,3 miljard opgenomen voor medisch-specialistische zorg.6 26. Wat betreft de financiering van de gezondheidszorg, worden in Nederland drie compartimenten onderscheiden. Het eerste compartiment bestaat uit langdurige zorg (care) en de zogeheten onverzekerbare medische risico’s. De verstrekking en financiering van deze zorg worden grotendeels geregeld door de overheid via de AWBZ en enkele subsidieregelingen. Het tweede compartiment bevat kortdurende noodzakelijke geneeskundige zorg (cure) die voor iedereen toegankelijk moet zijn. Bij de verstrekking en financiering van de zorg in dit compartiment hebben zowel de overheid als de ziekenfondsen en de particuliere verzekeraars een rol. Het derde compartiment bevat zorg die niet in het eerste en tweede compartiment is ondergebracht en waarvoor iedere burger zich vrijwillig aanvullend kan verzekeren. Voorbeelden van deze laatste categorie zijn alternatieve geneeswijzen en cosmetische operaties en plastische ingrepen verricht door medisch specialisten waarvoor geen medische indicatie aanwezig is.
5
De Zorgnota-uitgaven is het totale bedrag aan ramingen over alle sectoren en over alle compartimenten.
6
Zie Zorgnota 2003, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS), p. 73 en p. 84.
8
27. Zoals uit onderstaande tabel blijkt, worden ziekenhuizen grotendeels gefinancierd met middelen uit het Ziekenfonds (tweede compartiment). Een verschil in bekostiging tussen de algemene en categorale ziekenhuizen en de academische ziekenhuizen is dat laatstgenoemden nog een extra bijdrage krijgen van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen. Dit geld is in beginsel bestemd voor onderwijs en onderzoek. Tabel 2.1 Financiering ziekenhuizen in mln euro Financiering
Algemene en categorale ziekenhuizen
Academische ziekenhuizen
2000
2001
2000
2001
AWBZ
72,35
106
72,7
70,88
ZFW
4.845,31
5.373,02
1.274,72
1.331,09
Particuliere
1.628,73
1.779.21
581.68
625,77
Overheid
-
-
441,21
440,08
Eigen betaling
189,23
191,04
30,04
30,04
6.735,62
7.449,27
2.400,35
2.497,86
verzekering
particulier Tot. Jaarbeeld Zorg 2001 Bron: Brancherapport Cure – 98-‘01, Ministerie van VWS, 2002, tabel 145-146
2.3
28. Patiënten vormen het bestaansrecht van zorgaanbieders en zorginstellingen. Van patiënten komt de vraag naar genezing of, als genezing niet mogelijk is, naar het draaglijk maken van hun ziekte. In de praktijk wordt de zorgvraag in de meeste gevallen in eerste instantie opgevangen door de eerstelijnszorg, doorgaans de huisarts. Deze fungeert als filter of poortwachter binnen de gezondheidszorg. Deze eerstelijnszorgaanbieder bepaalt of een verwijzing van de eerste lijn naar de tweede lijn (waaronder specialistische zorg en AWBZ-voorzieningen) of naar de zogenaamde derde lijn (verpleging en verzorging) is gewenst.7 Ziekenhuiszorg valt in beginsel binnen de tweedelijnszorg. 29. De medisch specialistische zorg die door ziekenhuizen (maar ook door Zelfstandige Behandelcentra en overige privé-klinieken) kan worden geboden, is te onderscheiden in de vraag naar verschillende specialistische productcategorieën. Zo zijn er zijn ongeveer 30 specialismen.8 30. Naast deze indeling naar specialisme is het vanuit de invalshoek van de patiënt mogelijk een tweede indeling op hoofdlijnen te maken.9 Onderscheiden worden; spoedeisende of acute zorg - een onvoorziene
7
Zie ‘Een perspectief voor de eerstelijnsgezondheidszorg’, Commissie Modernisering Eerste Lijn, 13 mei 2002, hoofdstuk 4.
8
Te onderscheiden specialismen zijn onder andere allergologie, anesthesiologie, cardiologie, cardio-thocacale chirurgie, dermatologie
en venerologie, gastro-enterologie, heelkunde, inwendige geneeskunde, keel-, neus- en oorheelkunde, kindergeneeskunde, klinische chemie, klinische genetica, klinische geriatrie, longziekten en tuberculose, medische microbiologie, neurochirurgie, neurologie, nucleaire geneeskunde, oogheelkunde, orthopedie, pathologie, plastische chirurgie, psychiatrie, radiologie/ radiodiagnostiek, radiotherapie, reumatologie, revalidatiegeneeskunde, urologie, verloskunde en gynaecologie en zenuw- en zielsziekten. Zie hiervoor Branche rapport ‘98-’01, Ministerie van VWS, p. 75.
9
en onmiddellijke behoefte aan medische diagnostiek en behandeling (interventie), waarbij sprake is van een levensbedreigende situatie of een situatie die zonder onmiddellijk ingrijpen tot blijvende gezondheidsproblemen kan leiden; urgente zorg - een ernstige situatie zonder onmiddellijke levensbedreiging of risico op blijvende schade aan de gezondheid waarbij uitstel van behandeling met enkele uren tot dagen mogelijk is; en electieve zorg waarbij de diagnostiek en/ of behandeling reeds is geïndiceerd en uitstel van dagen tot weken verantwoord is. De interventie is dan ook goed te plannen en te organiseren.10
2.3.1
Zorgverzekeraars als vrager van ziekenhuiszorg
31. De vraag naar zorg wordt sterk bepaald en beïnvloed door de behoeften van de patiënten. Echter, aangezien ziekenfondsverzekeraars op basis van de Ziekenfondswet verplicht zijn ziekenhuiszorg in te kopen,11 wordt de vraag naar ziekenhuiszorg ook gestuurd en beïnvloed door deze zorgverzekeraars. Waar patiënten optreden als vrager op de zorgmarkt, treden zorgverzekeraars op als vrager op de zorginkoopmarkt waar zij de benodigde ziekenhuiszorg voor hun verzekerden inkopen.12 Ondanks het feit dat patiënt en zorgverzekeraar zich in beginsel dus op een andere markt begeven, is hun zorgvraag nauw met elkaar verbonden en vormt de vraag van de zorgverzekeraar een afgeleide van de zorgvraag van de patiënt. 32. De zorgverzekeraar neemt een steeds belangrijkere positie in bij het op elkaar afstemmen van vraag en aanbod. In 1998 was ziektekostenverzekeraar Géové de eerste zorgverzekeraar die reclame maakte voor wachtlijstbemiddeling voor patiënten.13 Nu levert bijna elke zorgverzekeraar deze dienst. Particuliere ziektekostenverzekeraars doen dit uit service-overwegingen; bij ziekenfondsen speelt tevens hun wettelijke zorgplicht een rol. Wachtlijstbemiddeling houdt in dat de zorgverzekeraar voor de patiënt op zoek gaat naar een plek waar de patiënt ‘eerder’ kan worden geholpen. Bemiddeling voor de specifieke wachtlijstverrichtingen richt zich naast het aanbod van ziekenhuizen, voornamelijk op het aanbod van Zelfstandige Behandelcentra (hierna: ZBC’s) en andere privé-klinieken. Bovendien houdt de bemiddeling niet op bij de Nederlandse grens. Steeds vaker worden patiënten, door bemiddeling van hun zorgverzekeraar, behandeld in het buitenland (zie ook randnummer 51 en 52).
2.3.2
Omvang van de vraag
33. De vraag naar zorg neemt toe. De belangrijkste oorzaken hiervoor zijn onder andere een veranderend profiel van de zorgvrager14, demografische en epidemiologische ontwikkelingen (waaronder de vergrijzing), technologische ontwikkelingen (meer onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden) en
9
Zie onder andere ook het rapport ‘Spreiding ziekenhuiszorg‘, vervolg-uitvoeringstoets 1e, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op
14 januari 2002 en uitgebracht aan de Minister van VWS, p. 15-17. 10
De kenmerken uit deze indeling zijn mede van belang bij het afbakenen van de relevante markt, zoals zal worden beschreven in
hoofdstuk 4. 11
Zie paragraaf 3.4.2 over de contracteerplicht.
12
Zie ook randnummer 75 en verder van de ‘Richtsnoeren voor de zorgsector’, d.d. 14 oktober 2002, uitgebracht door de NMa.
13
Krantenbericht: ‘Sta je op de wachtlijst? Eigen schuld’, NRC Handelsblad, 11 januari 2003.
14
De gemiddelde burger wordt steeds mondiger, is beter geïnformeerd en steeds meer geëmancipeerd.
10
maatschappelijke verschijnselen (zoals een toenemende multiculturele samenleving en de welvaartsgroei).15 34. De verandering van de vraag komt mede tot uitdrukking in de verschuiving van klinische opnamen naar dagopnamen. Zo daalde het aantal klinische opnamen per 1ooo inwoners tussen 1996 en 2001 met 2,4% per jaar.16 Het aantal dagopnamen per 1000 inwoners is in dezelfde periode daarentegen fors gestegen met gemiddeld 6,3%. Voorts is het aantal polikliniekbezoeken per 1000 inwoners tussen 1991 en 2001 sterk toegenomen met gemiddeld 5,3%.17 Bovendien is ook de gemiddelde verpleegduur tussen 1996 en 2001 gedaald met 2,5% per jaar.18 Op basis van ramingen gemaakt door het Bouwcollege is te verwachten dat de gemiddelde verpleegduur verder zal dalen. De raming is dat in 2015 het benodigd aantal bedden zal liggen tussen de 1,7 en 2,3 per 1000 inwoners, waar er nu nog circa 3 bedden beschikbaar zijn voor 1000 inwoners.19
2.3.3
Wachtlijsten
35. De daadwerkelijk omvang van de vraag is in de praktijk groter dan de jaarlijks uitgevoerde opnamen en poliklinische behandelingen, met als gevolg wachtlijsten. Wachtlijsten voor ziekenhuiszorg hebben voornamelijk betrekking op de electieve zorgvraag (zie randnummer 30). Ondanks de gestegen uitgaven aan zorg zijn de wachtlijsten in 2001 niet merkbaar korter geworden.20 Dit kan onder meer worden verklaard door de gestegen kosten van de zorg (bijvoorbeeld de loonkosten), de bestaande tekorten aan opgeleid personeel en de fors toegenomen zorgvraag. 36. Terwijl de wachttijden21 voor dagverpleging en klinische opname zijn afgenomen, zijn de wachttijden voor een poliklinische behandeling gestegen.22 Per type behandeling, maar ook per specialisme kunnen de wachttijden aanzienlijk uiteenlopen.23 37. Teneinde deze wachttijden en de wachtlijsten terug te brengen zijn extra middelen ter beschikking gesteld.24 Het betreft extra geld om extra zorg en/ of capaciteitsuitbreiding te realiseren. Voor 2002, 2003 en verder heeft het kabinet 391 miljoen euro extra wachtlijstmiddelen gereserveerd.25 In het
15
Zie de Nota positionering algemene ziekenhuizen, van het Ministerie van VWS, d.d. september 2000, p. 8, ‘Vraag aan bod.
Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel’, Tweede Kamer, 2000-2001, p.21 en ‘Spreiding ziekenhuiszorg, vervolgonderzoek, 2de tranche’, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 8 juli 2002 en uitgebracht aan de Minister van VWS, p. 12. 16
Bedgebruik ziekenhuizen signaleringsrapport, College Bouw ziekenhuisvoorzieningen, 13 januari 2003, p. 3.
17
Zie voor een concreet voorbeeld in de praktijk van verschuiving van klinische naar poliklinische zorg het bericht ‘Jeroen Bosch
verschuift de klinische zorg’, d.d. 15 januari 2003, Medisch Vandaag. 18
Bedgebruik ziekenhuizen signaleringsrapport, College Bouw ziekenhuisvoorzieningen, 13 januari 2003, p. 3.
19
Bedgebruik ziekenhuizen signaleringsrapport, College Bouw ziekenhuisvoorzieningen, 13 januari 2003, p. 23.
20
Zie het boek ‘De zorg van Nederland, waarom de gezondheidszorg tekortschiet’, F. de Kam en F. Nypels, 2001, p. 16.
21
Door diverse partijen uit de zorgsector zijn gezamenlijk normen voor maximaal aanvaarbare wachttijden opgesteld. In de praktijk
worden deze zogeheten treeknormen regelmatig overschreden. Zie ‘De achterkant van de wachtlijst, een verkennende studie naar de achterliggende factoren van de wachtlijstproblematiek’, september 2000, Prismant, p. 13. 22
Zie Zorgnota 2003, uitgegeven door het Ministerie van VWS, p. 37.
23
Zie het Brancherapport Cure ’98-’01, van het Ministerie van VWS, tabel 121-123.
24
Zie Zorgnota 2002, uitgegeven door het Ministerie van VWS, p.10-11.
25
Zie Zorgnota 2003, uitgegeven door het Ministerie van VWS, p. 36.
11
verlengde hiervan ontwikkelen andere partijen ook initiatieven om wachttijden te verkorten, zoals wachtlijstbemiddeling door zorgverzekeraars en het ontwikkelen van websites die patiënten inzicht geven in waar hij of zij snel kan worden geholpen.26
2.4
38. Het aanbod van ziekenhuiszorg wordt sterk beïnvloed door de specifieke kenmerken van de in randnummer 30 beschreven vraagtypen. Zo vraagt elke soort aandoening om een specialistische diagnose en behandeling, die onderling meestal niet uitwisselbaar zijn. Voorts speelt de ernst en urgentie van een klacht of aandoening een belangrijke rol. Bovendien betreft het ene type vraag een standaard of routine klus, terwijl een andere vraag juist zeer specialistische zorg oproept. 39. Het merendeel van het zorgaanbod, de diagnostiek en behandeling die in ziekenhuizen27 wordt geboden, kan worden gekarakteriseerd als reguliere zorg. Het betreft min of meer ‘uitontwikkelde’ zorg waarvoor een relatief grote patiëntenpopulatie bestaat en die elke specialist voor zijn/ haar vakgebied in beginsel kan bieden.28 40. Naast reguliere zorg is topklinische zorg te onderscheiden.29 Dit betreft hooggespecialiseerde, veelal dure zorg voor een beperkte patiëntenpopulatie. Topklinische zorg wordt aangeboden door acht academische ziekenhuizen en circa twintig algemene ziekenhuizen die hiervoor over een WBMVvergunning beschikken.30 Kader 2.1: Wet op Bijzondere Medische Verrichtingen Op grond van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen(hierna: WBMV) zijn de volgende verrichtingen als topklinisch aangemerkt:31 orgaantransplantatie, bijzondere interventies aan het hart, radiotherapie, neurochirurgie, bijzondere perinatologische zorg, in-vitro-fertilisatie, klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering en stamceltransplantatie. Het aanbod van deze topklinische zorg wordt gereguleerd door middel van een vergunningensysteem. Op grond van kwaliteits- en doelmatigheidsoverwegingen32 mag een beperkt aantal ziekenhuizen topklinische verrichtingen aanbieden. Dit varieert per specialisme en hangt samen met de omvang van de patiëntenpopulatie, de gewenste geografische spreiding en de behoefte (het voldoende geachte aanbod aan voorzieningen). De Minister van VWS kan daarbij randvoorwaarden stellen waaraan de aangeboden zorg dient te voldoen. Vergunningen worden tijdelijk verleend.33
26
Zie onder andere www.nvz-ziekenhuizen.nl, www.wachtlijst.nl en www.wachtlijsthulp.nl.
27
Hier wordt dus naast de traditionele ziekenhuisinstellingen ook gedoeld op ZBC’s en privé-klinieken die ziekenhuiszorg leveren.
28
Binnen deze reguliere zorg is een onderscheid te maken tussen eenvoudige en iets wat complexere basiszorg. De eenvoudige zorg
kan in vrijwel elk ziekenhuis worden verleend, meer complexe zorg kan geconcentreerd zijn in een groter ziekenhuis. Zie de Nota positionering algemene ziekenhuizen, Ministerie van VWS, september 2000, p. 20. 29
Zie de Nota positionering algemene ziekenhuizen, Ministerie van VWS, september 2000, p. 20.
30
Zie de Nota positionering algemene ziekenhuizen, Ministerie van VWS, september 2000, p. 20.
31
Het beleid ten aanzien van de WBMV-verrichtingen is in diverse planningsbesluiten en beleidsvisies neergelegd.
32
Ook andere motieven spelen een rol zoals besturing door de overheid van geavanceerde voorzieningen en de noodzaak tot
concentratie op grond van grootschaligheid van uitvoering. 33
De vergunningen kunnen bijvoorbeeld expireren of er kan een evaluatie plaatsvinden.
12
In de praktijk worden de topklinische verrichtingen doorgaans niet voorbehouden aan één ziekenhuis, maar komen meer ziekenhuizen in aanmerking voor een vergunning. Alleen ten aanzien van long-, hart-, lever- en pancreastransplantaties is het aanbod zeer beperkt(variërend van 1 tot 3 ziekenhuizen).34 Voor de overige topklinische zorg is het aanbod aanzienlijk groter (variërend van 7 tot 21 ziekenhuizen).
41. Ten slotte is topreferente zorg te onderscheiden. Topreferente zorg betreft zeer specialistische patiëntenzorg die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is (een soort ‘last resort’-functie).35 De zorginhoudelijke verschijningsvormen van topreferente zorg zijn zeer divers. Bovendien is de definitie steeds aan verandering onderhevig, met name door ontwikkelingen in medische wetenschap en technologie. Topreferente zorg vindt van oudsher plaats in de academische ziekenhuizen, mede door de verwevenheid met het onderzoekskarakter van de academische ziekenhuizen en die van de medische faculteiten. Om deze redenen en het zeer gespecialiseerde karakter is deze zorg nog steeds geconcentreerd bij de academische ziekenhuizen. Het komt voor, bijvoorbeeld doordat een medisch specialist van topniveau daar werkzaam is, dat deze zorg ook geleverd wordt in algemene ziekenhuizen.36
2.4.1
De omvang van het aanbod van ziekenhuiszorg
42. Het aanbod van medisch specialistische zorg is voornamelijk geconcentreerd in ziekenhuizen, maar wordt ook geleverd door andere aanbieders, zoals ZBC’s en overige privé-klinieken, ziekenhuisinstellingen in het buitenland en door zorgaanbieders die zich in een ander echelon binnen de zorgketen bevinden.37
Ziekenhuizen 43. Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw is ten aanzien van ziekenhuiszorg geleverd door ziekenhuizen een tendens tot schaalvergroting waar te nemen. Enerzijds is deze schaalvergroting mede te verklaren door ontwikkelingen binnen de beroepsgroep – onder andere door verdergaande specialisatie en de voorkeur van medisch specialisten om te werken in grotere ziekenhuizen38 –, en de
34
Voor longtransplantaties is er slechts 1 ziekenhuis, voor harttransplantaties 2 en voor de lever- en pancreastransplantaties zijn er 3
ziekenhuizen die een vergunning hebben. 35
Zie de Nota positionering algemene ziekenhuizen, Ministerie van VWS, september 2000, p. 20
36
Zie onder andere ‘Uitkomsten werkconferentie stuurgroep DBC 2003’, 1 november 2002
37
In een brief aan de Tweede Kamer (VWS0200126, dd.1 februari 2002) heeft de minister verschillende verschijningsvormen van
ziekenhuiszorg beschreven. Deze definities zijn opgesteld door het Bouwcollege. Onderscheid wordt gemaakt tussen huisartsenposten in ziekenhuizen, verplaatste ziekenhuiszorg, buitenpoli, profielziekenhuis, basisziekenhuis, topklinisch ziekenhuis en academisch ziekenhuis. Bron: rapport ‘Spreiding ziekenhuiszorg‘, vervolg-uitvoeringstoets 1e en 2e tranche, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 14 januari 2002 en 8 juli 2002 uitgebracht aan de Minister van VWS. 38
Bovendien stellen wetenschappelijke verenigingen vaak eisen aan de omvang van een maatschap: deeltijdarbeid, feminisering, arbo-
eisen en de wens om te sub-specialiseren, leiden tot een omvang van 5 à 6 fte’s per maatschap. Voor deze omvang is niet elk ziekenhuis groot genoeg en samenwerking met andere ziekenhuizen is dan noodzakelijk. Bron: zorgnota 2003, Ministerie van VWS, p. 84.
13
introductie van dure medisch-technologische ontwikkelingen. Anderzijds heeft het gevoerde overheidsbeleid de concentratie bevorderd.39 44. Zo hebben kleine ziekenhuizen midden jaren zeventig, als reactie op het overheidsbeleid om het aantal bedden te reduceren, onder meer gekozen voor een fusie als overlevingsstrategie.40 Vanaf de jaren tachtig zouden fusies ook tot stand zijn gekomen om te anticiperen op de aangekondigde invoering van marktwerking in de gezondheidszorg. Voorst bestaat er nog steeds een ‘groottetoeslag’, ook wel ‘fusiebonus’ genoemd. De gedachte hierbij is dat een groter ziekenhuis, complexere zorgvragen behandelt en daarvoor meer kosten maakt per patiënt. Deze fusiebonus, verdisconteerd in de beleidsregels van het CTG, is recent aangepast. Hierbij is het verschil in de toeslag voor een klein ziekenhuis en een groot ziekenhuis verkleind. 45. Ten aanzien van deze tendens tot schaalvergroting is momenteel een zogenoemde ‘standstill’ voor fusies van toepassing.41 Het betreft een “ gezaghebbend beroep” op de Raden van Bestuur an ziekenhuizen om voorlopig geen definitieve of onomkeerbare besluiten te nemen.42 46. De trend tot schaalvergroting heeft geleid tot een daling van het aantal ziekenhuizen. Deze vermindering heeft zich met name voorgedaan in de gezondheidsregio’s Utrecht, Den Haag, Dordrecht, Kennemerland en Zuid-Limburg.43 Dit heeft echter niet geleid tot een evenredige afname van het aantal ‘ziekenhuislocaties’ 44. In de vorm van buitenpoliklinieken zijn er zelfs locaties bijgekomen.45 Op dit moment zijn er in Nederland 94 algemene ziekenhuizen, 8 academische ziekenhuizen en 10 categorale ziekenhuizen.46 Vraag 2 Verwacht u dat in de toekomst deze tendens tot schaalvergroting zich zal voortzetten? Wat zijn mogelijke redenen dat deze tendens zich wel of niet zal voortzetten?
Kader 2.2: Soorten ziekenhuizen Academische ziekenhuizen leveren patiëntenzorg en staan mede ten dienste van het wetenschappelijk geneeskundig onderwijs en onderzoek aan de universiteit waaraan zij zijn verbonden.47 Ten aanzien van de patiëntenzorg heeft een academisch ziekenhuis als kerntaak het leveren van topreferente zorg. Daarnaast levert een academisch ziekenhuis ook topklinische zorg en reguliere patiëntenzorg.
39
Zie ‘Spreiding ziekenhuiszorg’, vervolg-uitvoeringstoets, 1ste tranche, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 14 januari 2002 en
uitgebracht aan de Minister van VWS, p. 14. 40
Zie ‘Spreiding ziekenhuiszorg’, vervolg-uitvoeringstoets, 1ste tranche, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 14 januari 2002 en
uitgebracht aan de Minister van VWS, p. 14. 41
Zie de zorgnota 2003.ministerie van VWS, p. 85.
42
Zie het krantenbericht ‘Nederland moet wennen aan een nieuw type ziekenhuis’, NRC Handelsblad, d.d. 21 juni 2002
43
Zie de Uitvoeringstoets gewenste ziekenhuisspreiding, College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 2 oktober 2000, p. 3.
44
Zie ook randnummer 47.
45
Zie de Uitvoeringstoets gewenste ziekenhuisspreiding, College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 2 oktober 2000, p. 3.
46
Zie het Brancherapport Cure ’98-’01, Ministerie van VWS, tabel 126.
47
Zie het rapport Positionering academische ziekenhuizen, ministerie van VWS, 1998.
14
Binnen de categorie algemene ziekenhuizen is een onderscheid te maken tussen basisziekenhuizen en topklinische ziekenhuizen. In een basisziekenhuis, dat zich toelegt op de veel voorkomende vormen van ziekenhuiszorg, zijn onder andere de poortspecialismen48 en de onmisbare ondersteunenden specialismen49 vertegenwoordigd. Een topklinisch ziekenhuis vervult in het algemeen dezelfde functies als een basisziekenhuis, maar heeft aanvullend topklinische functies (zie ook kader 2.1). Categorale ziekenhuizen bieden, net als academische en algemene ziekenhuizen, medisch specialistische behandelingen en de daarbij noodzakelijke verpleging aan, met dit verschil dat de behandeling en verzorging zich beperkt tot slechts één of enkele specialismen. Het betreft onder andere revalidatie- en brandwondencentra. De meeste categorale ziekenhuizen zijn kleine instellingen in termen van beddencapaciteit (< 250 bedden).50
47. De in dit kader omschreven ziekenhuizen kunnen meerdere locaties hebben; twee of meer gelijkwaardige locaties of een centrale locatie met een of meer decentrale locaties.51 Deze decentrale voorzieningen kunnen zowel ‘dagziekenhuizen’ 52 als ‘buitenpoli’s’ 53 zijn, die qua zorgaanbod vergelijkbaar zijn met de ZBC’s. Moeilijke en complexe verrichtingen zijn doorgaans geconcentreerd op de centrale (hoofd)locatie. In de hieraan verbonden dagziekenhuizen of buitenpoli’s wordt voornamelijk de reguliere zorg geleverd. Dit type ziekenhuis, bestaande uit meerdere locaties, is mede ontstaan als gevolg van het grote aantal fusies dat heeft plaatsgevonden (zie randnummer 44).
Zelfstandige Behandelcentra en overige privé-klinieken 48. Naast de centraal gereguleerde en centraal gefinancierde gezondheidszorg, heeft de overheid er mee ingestemd ook particulier gefinancierde zorgaanbieders op de markt van de gezondheidszorg toe te laten. Voorheen bestond het verzamelbegrip ‘niet klinische behandelcentra’ voor al deze initiatieven. Nu is er een duidelijk onderscheid te maken tussen de zogenaamde ZBC’s en de overige privéklinieken. Kader 2.3: ZBC’s en overige privé-klinieken Zowel ZBC’s als de overige privé-klinieken richten zich op het aanbieden van algemene, niet te complexe medisch specialistische zorg, waarvoor geen opname is toegestaan van langer dan 24 uur.
48
Interne geneeskunde, (cardiologie en pulmonologie), chirurgie (urologie), gynaecologie/ obstetrie, kindergeneeskunde, neurologie,
KNO-heelkunde, oogheelkunde en dermatologie (bron: ‘spreiding ziekenhuiszorg’, vervolg-uitvoeringstoets, 1ste tranche, College Bouw, 14 januari 2002. p .18) 49
Radiodiagnostiek, anaesthesiologie, medische microbiologie, klinische pathologie, klinische chemie en klinische neurofysiologie (zie
‘Spreiding ziekenhuiszorg’, vervolg-uitvoeringstoets, 1ste tranche, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 14 januari 2002 en uitgebracht aan de Minister van VWS). 50
Bron: www.zorgatlas.nl.
51
Er kan dus een onderscheid worden gemaakt tussen ziekenhuisorganisaties - in dit document omschreven als ‘ziekenhuis’, en
ziekenhuislocaties. Een ziekenhuisorganisatie is een organisatievorm die kan bestaan uit één of meerdere ziekenhuislocaties. 52
Een dagziekenhuis is een ziekenhuis dat zich toelegt op de algemene niet te complexe medisch specialistische zorg en dat voorziet
in poliklinische zorg (geen 24-uurs zorg en geen intensieve zorg of hartbewaking) en dagbehandeling/ - verpleging. 53
Een buitenpoli is een voorziening voor ambulante zorg - in het algemeen geen behandeling - die alleen overdag en op werkdagen is
geopend. Tussen buitenpoli’s bestaan grote verschillen in functie. De meest eenvoudige vorm is een spreekuurvoorzienig voor medisch specialisten.
15
ZBC’s zijn, ingevolge de Regeling Zelfstandige Behandelcentra54, organisatorische verbanden die niet deel uitmaken van of fungeren ten behoeve van een ziekenhuis en die strekken tot de verlening van medischspecialistische zorg behorende het tweede compartiment. Het betreft voornamelijk behandeling van wachtlijstverrichtingen zoals cataract-, knie-, en heupoperaties. De definitie verhindert niet dat ZBC’s tevens verrichtingen uit het derde compartiment kunnen uitvoeren. De overige privé-klinieken bieden voornamelijk ziekenhuiszorg behorende tot het derde compartiment aan. Het betreft een uiteenlopend aanbod van zorg en/ of medische ingrepen. Te denken valt aan cosmetische operaties, zoals ooglidcorrecties, neus-, kin-, en wangoperaties, lip en borstvergrotingen en vetafzuigingen (liposuctie) alsmede refractie. Onder deze categorie vallen ook de privé-klinieken die zorg uit het tweede compartiment aanbieden, maar die niet voldoen aan het criterium ‘in organisatorisch verband’. 49. In totaal zijn er ongeveer 45 ZBC’s in Nederland. Het merendeel bevindt zich rondom Utrecht, Amsterdam, Rotterdam en enkele andere grotere steden. Daarnaast zijn er nog zo’n 65 privé-klinieken niet zijnde ZBC’s,55 waaronder een aantal klinieken dat zich uitsluitend bezighoudt met zorg behorende tot het derde compartiment. 50. Een toename van het aanbod via deze particuliere initiatieven lijkt aannemelijk, zeker nu de Minister van VWS recentelijk heeft aangekondigd er naar te streven per 1 juli 2003 een aantal toetredingsvoorwaarden voor ZBC’s af te schaffen.56 Enkele ziekenhuizen en zorgverzekeraars hebben aangegeven nieuwe initiatieven te willen ontwikkelen door het opzetten van een (privé-)kliniek.57 Inmiddels is bij het Bouwcollege een tiental aanvragen aanhangig voor oprichting van nieuwe ZBC’s, daarnaast zijn er veel meer aanvragen in voorbereiding.
Buitenlandse aanbieders van ziekenhuiszorg 51. Naast het aanbod van Nederlandse ziekenhuisinstellingen, ZBC’s en overige privé-klinieken, wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van het aanbod van ziekenhuiszorg in het buitenland. Voornamelijk als gevolg van bemiddeling door zorgverzekeraars worden steeds meer patiënten in een buitenlandse ziekenhuisinstelling58 behandeld. Evenals bij de privé-klinieken betreft het hier vooral specifieke wachtlijstverrichtingen. In het algemeen is voor een dergelijke behandeling in een buitenlandse instelling geen aparte goedkeuring vereist van de zorgverzekeraar, mits deze een contract heeft gesloten met deze instelling.
54
Met de regeling Zelfstandige Behandelcentra (11 februari 1998, Stcr 1998, nr. 30, p. 9) zijn ZBC’s aangewezen als
ziekenhuisvoorziening. Dit sluit aan op de Integratiewet (zie voetnoot 2), die naast de medisch-specialistische zorg die wordt verleend door of vanwege het ziekenhuis, de aanspraak regelt op medisch-specialistische zorg die geheel buiten het ziekenhuis wordt verleend en waarbij op geen enkele wijze gebruik wordt gemaakt van ziekenhuisfaciliteiten. 55
Zie www.zorgaltas.nl.
56
Brief d.d. 31 maart 2003 met kenmerk CZ/ IZ-2369484 inzake verruiming ZBC-regeling. Zie ook kader 3.1 van dit document.
57
Zie onder andere het krantenbericht ‘Verzekeraar wil een eigen kliniek openen’, Haagse Courant d.d. oktober 2002 en ‘Ziekenhuis wil
zich niet schamen voor extra kosten’, Volkskrant, d.d. 2 januari 2003 en ‘Ziekenhuis start keten van klinieken’, Het Financieele Dagblad, d.d. 8 januari 2003. 58
Dit kan zowel een regulier ziekenhuis als een privé-kliniek zijn.
16
52. Tot nu toe zijn het voornamelijk de zorgverzekeraars in de grensgebieden, zoals bijvoorbeeld CZ, VGZ en Amicon59 die voor hun verzekerden behandeling zoeken in het buitenland.60
Overig aanbod: zorgketens 53. Het aanbod van ziekenhuiszorg verschuift tevens naar andere aanbieders binnen de zorgsector. Men spreekt ook wel van transmurale zorg, hetgeen betekent dat een gedeelte van de zorg geleverd door het ziekenhuis, buiten de muren van het ziekenhuis wordt geplaatst. Concrete samenwerkingsprojecten tussen eerste, tweede en derde lijnszorg worden ook wel zorgketens genoemd. 54. Mede voor het wegwerken van de wachtlijsten is het van belang dat er een goede doorstroom plaatsvindt tussen de verschillende echelons in de zorgketen.61 Hierbij is een trend waar te nemen waarbij de verschillende echelons uit de keten naar elkaar toe groeien of zelfs elkaar overlappen. Zo heeft het Utrechts Medisch Centrum in Utrecht aangekondigd vanaf eind 2003 garant te staan voor de eerstelijnszorg in Leidsche Rijn.62 Andere voorbeelden zijn een huisartsenpraktijk die tweedelijns diagnostiek uitvoert, de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen in de eerste lijn en de ontwikkeling van de ambulancezorg, die gezien de kwaliteitsverbetering gekarakteriseerd kan worden als vooruitgeschoven ziekenhuiszorg.63 Door deze ontwikkelingen treedt marktvervaging op binnen de traditionele zorgketen.
2.4.2
Medisch specialisten en verpleegkundigen
55. De kwaliteit en omvang van de ziekenhuiszorg is mede afhankelijk van het aantal beschikbare medisch specialisten en verplegend personeel. Door de toenemende vraag naar ziekenhuiszorg is er ook een toenemend aantal specialisten en verpleegkundigen nodig. Hoewel de tekorten in de ziekenhuissector in vergelijking met andere sectoren lijken mee te vallen en vooral van regionale aard zijn, is er sprake van een stijging van het aantal vacatures binnen de ziekenhuissector.64 56. Uit cijfers blijkt dat ziekenhuizen met name problemen hebben met het opvullen van vacatures voor gespecialiseerde verpleegkundigen, zoals anesthesiemedewerkers, operatieassistenten en icverpleegkundigen.65 Het probleem van tekorten aan verpleegkundigen verschilt echter per regio.
59
Krantenbericht: ‘Sta je op de wachtlijst? Eigen schuld’, NRC Handelsblad, 11 januari 2003.
60
In toenemende mate wordt ook gebruik gemaakt van aanbiedingen waarbij medisch specialistische zorg wordt gecombineerd met
een vakantie, bijvoorbeeld naar Hongarije of Zuid-Afrika. 61
Uit onderzoek blijkt dat gemiddeld circa 2200 ziekenhuisbedden bezet worden door mensen waarvan de feitelijke medisch
specialistische behandeling is afgerond (de zogeheten ‘verkeerde bedpoblematiek’). Bron: Bedgebruik ziekenhuizen signaleringsrapport, College Bouw ziekenhuisvoorzieningen, 13 januari 2003, p. 8. In de praktijk komt het ook voor dat patiënten langer op een afdeling voor spoedeisende hulp verblijven dan op medische gronden noodzakelijk zou zijn. In zekere zin levert dit ook een vorm van ‘verkeerde bedproblematiek’ op. 62
Zie krantenbericht ‘UMC Utrecht vult eerstelijnszorg in Leidsche Rijn’, Medisch Vandaag, 23 oktober 2002
63
Zie ‘Spreiding ziekenhuiszorg’, vervolg-uitvoeringstoets, 1ste tranche, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 14 januari 2002 en
uitgebracht aan de Minister van VWS, p. 22. 64
Zie ‘Zorg voor het ziekenhuis’, Nyfer, mei 2002, p. 52-53.
65
Zie ‘Zorg voor het ziekenhuis’, Nyfer, mei 2002, p. 126.
17
57. Het tekort aan medisch specialisten wordt mede veroorzaakt door een toenemende zorgvraag, de relatief lange doorlooptijd van de opleiding tot medisch specialist, de wens bij beroepsbeoefenaren om korter of in deeltijd te werken en de vergrijzing van de huidige beroepsgroep. Uit onderzoek blijkt dat er thans onvoldoende basisartsen worden opgeleid om in de toekomst evenwicht te bereiken tussen zorgvraag en zorgaanbod.66 67 58. Om de tekorten aan te pakken, heeft de overheid in het afgelopen decennium het aantal opleidingsplaatsen voor geneeskunde drastisch uitgebreid.68 Daarnaast heeft het kabinet aangegeven dat zij wil bijdragen aan het zoveel mogelijk beslechten van overige belemmeringen in het opleidingstraject.69 Gesignaleerde belemmeringen zijn onder andere het vaststellingsmechanisme van het aantal opleidingsplaatsen, de financieringsstructuur van de opleidingsplaatsen, het toelatingsbeleid voor buitenlands gediplomeerden en de differentiatiemogelijkheden voor opleidingen.70
2.5
59. De voorgaande algemene beschrijving van de markt voor ziekenhuiszorg kan in de volgende punten worden samengevat.
·
De sector voor ziekenhuiszorg is een omvangrijke sector, er gaat ruim EUR 11 miljard in om.
·
De vraag naar zorg wordt bepaald door patiënten en zorgverzekeraars en neemt toe.
·
De vraag naar zorg verschuift van klinische opname naar dagopname, hetgeen betekent dat de
·
Ziekenhuiszorg wordt niet alleen aangeboden door ziekenhuizen, maar ook door ZBC’s, andere
behoefte aan beddencapaciteit daalt. privé-klinieken, buitenlandse instellingen en andere zorgaanbieders in de zorgketen.
·
Ten aanzien van ziekenhuizen is er een tendens te zien naar schaalvergroting.
·
Het aanbod van ziekenhuiszorg wordt mede bepaald door het beschikbare personeel. Voor bepaalde specialismen en in bepaalde regio’s zijn er tekorten aan goed opgeleid personeel.
·
Doordat vraag naar en aanbod van ziekenhuiszorg niet goed op elkaar aansluiten, zijn er wachtlijsten.
· 66
Er worden extra middelen vrijgemaakt om wachtlijsten te bestrijden.
Capaciteitsplan 2001 van het Capaciteitsorgaan. Het Capaciteitsorgaan is een door de Minister van VWS in het leven geroepen
orgaan, dat de Minister adviseert over de behoefte aan huisartsen, specialisten en tandartsen in de toekomst. 67
Zie Medisch Contact, jaargang 56 nr. 35 – 31 augustus 2001.
68
Het opleiden van basisartsen behoort tot de verantwoordelijkheid van het ministerie van Onderwijs Cultuur en wetenschap. De
vervolgopleidingen van medisch specialisten behoren tot de verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS. Zie ‘Nooit meer wachten, minder toetredingsbelemmeringen voor medische beroepen’, MDW werkgroep, juli 2001, p. 23, de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer, d.d. 16 oktober 2001, kenmerk: MEVA\ MESO2223095 en de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer, d.d. 12 november 2001, kenmerk IBE-BO-2232427. 69
Zie ook: de brief van minister van VWS aan Tweede Kamer, d.d. 12 november 2001, kenmerk IBE-BO-2232427, de brief van minister
van VWS aan Twee de Kamer, d.d. 16 oktober 2001, kenmerk: MEVA\ MESO2223095 en het rapport ‘Nooit meer wachten, minder toetredingsbelemmeringen voor medische beroepen’, MDW-werkgroep, juli 2001. 70
Op dit moment zijn ten aanzien van deze differentiatiemogelijkheden en daarmee samenhangend de taakverdeling tussen de
beroepen in de zorg, verschillende initiatieven in gang gezet. Voorbeelden hiervan zijn de HBO-opleiding tot physician assistant in Utrecht70 en de teaching hospitals, waarbij onderwijs en opleiding in de samenwerkende topklinische ziekenhuizen steeds meer aandacht krijgen. Zie onder andere bericht in Medisch Contact, jaargang 57, nr. 45, 8 november 2002.
18
Vraag 3 Vormt dit hoofdstuk een adequate beschrijving van de markt voor ziekenhuiszorg? Zijn er aspecten die naar uw mening ontbreken en die van invloed zijn op de concurrentiemogelijkheden van aanbieders van ziekenhuiszorg?
19
3
Regelgeving inzake ziekenhuiszorg – ruimte voor concurrentie?
3.1
60. In onderhavig hoofdstuk wordt in algemene zin bekeken op welke punten wet- en regelgeving ruimte laat voor de diverse actoren in de ziekenhuissector om hun marktgedrag te bepalen. Dit betekent dat niet alle wet- en regelgeving, hoe belangrijk ook voor de ziekenhuissector, aan de orde zal worden gesteld. De aandacht zal, conform het in hoofdstuk 1 weergegeven toetsingskader, specifiek uitgaan naar de vrijheden en keuzemogelijkheden van aanbieders en vragers op het gebied van prijzen, kwaliteit, hoeveelheden, vorm en samenstelling van de aangeboden of gevraagde ziekenhuiszorg. Daarnaast wordt onderzocht of er een eenduidige relatie bestaat tussen de productie van een aanbieder van ziekenhuiszorg en de inkomsten die daarmee worden gegenereerd. 61. De belangrijkste wetgeving in dit verband is 1) de Wet op de Ziekenhuisvoorzieningen (hierna: WZV); 2) de Wet Tarieven Gezondheidszorg (hierna WTG); en 3) de Ziekenfondswet (hierna: Zfw). De Kwaliteitswet Zorginstellingen blijft verder buiten beschouwing. Deze wet maakt de instelling integraal aansprakelijk voor de kwaliteit van de in de instelling verleende zorg, waaronder de zorg verleend door vrijgevestigde medisch specialisten in een ziekenhuis. In algemene zin geldt dat kwaliteitswetgeving niet aan concurrentie in de weg staat. Ziekenhuizen en andere instellingen die ziekenhuiszorg aanbieden, zijn vrij in de wijze waarop zij hun verantwoordelijkheden in het kader van de Kwaliteitswet vormgeven. 62. De WZV, de WTG en de Zfw staan niet op zichzelf, maar zijn onderling en met andere, soms meer specifieke wet- en regelgeving verweven. Voor zover dat relevant is voor onderhavig onderzoek, worden deze verbanden tevens behandeld.
3.2 3.2.1
Inleiding
63. De WZV beoogt met behulp van planning en regulering van de bouw van ziekenhuisvoorzieningen een zo doelmatig mogelijke spreiding en onderlinge afstemming van ziekenhuisvoorzieningen tot stand te brengen. De wet regelt onder meer welke instellingen welke zorg mogen aanbieden en waar de gebouwen komen te staan. Het gaat daarbij niet alleen om een doelmatige aanwending van de schaars aanwezige financiële middelen, maar ook om de doelmatigheid van de voorzieningen zelf. 64. In de navolgende paragrafen wordt eerst behandeld welke aanbieders van ziekenhuiszorg door de WZV worden geraakt. Vervolgens wordt ingegaan op de materiële reikwijdte van de WZV en de consequenties van de WZV voor de betreffende aanbieders. Daarna wordt ingegaan op de relatie van de WZV met de WBMV. Ten slotte worden conclusies getrokken ten aanzien van de ruimte die de WZV voor aanbieders van ziekenhuiszorg laat en de consequenties daarvan voor de vraagkant.
20
3.2.2
Welke aanbieders van ziekenhuiszorg worden door de WZV geraakt?
65. De WZV is van toepassing op bepaalde aangewezen categorieën van inrichtingen voor gezondheidszorg, alsmede op een met zodanige inrichting verbonden of ten behoeve van een of meer inrichtingen fungerende bouwkundige voorziening (artikel 1, lid 1, onder c WZV). 66. Onder de categorie ‘ziekenhuizen’ vallen: algemene en categorale ziekenhuizen, inrichtingen waarin een enkelvoudige onderzoek- of behandelfunctie wordt uitgeoefend, revalidatie-inrichtingen, sanatoria en centra voor epileptici.71 Academische ziekenhuizen en ZBC’s zijn afzonderlijk als ziekenhuisvoorziening aangemerkt.72 De overige privé-klinieken vallen niet onder het toepassingsbereik van de WZV.73 Zie voor het onderscheid ZBC’s en overige privé-klinieken kader 2.3 van dit consultatiedocument. 67. De gemeenschappelijke noemer van academische, algemene en categorale ziekenhuizen en van ZBC’s is dat zij in ieder geval medisch specialistische zorg uit het tweede compartiment 74 aanbieden. De WZV staat er echter niet aan in de weg dat zij ook activiteiten op gebied van het derde compartiment verrichten.
3.2.3
Materiële reikwijdte WZV
68. De WZV richt zich op investeringsactiviteiten die worden afgebakend door het begrip ‘bouw’. Onder bouw wordt mede verstaan het uitbreiden, verbouwen of vervangen van een ziekenhuisvoorziening, het als ziekenhuisvoorziening inrichten of in gebruik nemen van een gebouw (of een gedeelte daarvan), alsmede het wijzigen van de bestemming van een ziekenhuisvoorziening.75 69. Het uitbreiden van het aantal specialisten of het aantal bedden zonder bouw in voornoemde zin, valt derhalve niet onder de WZV. Ook staat het ziekenhuizen vrij het aantal bedden te reduceren om de oppervlakte die daarmee wordt gewonnen, aan te wenden voor andere activiteiten.76 70. Naast bouw, voorziet de WZV ook in sluiting en vermindering van de capaciteit van ziekenhuisvoorzieningen. Zowel de Minister van VWS als het Bouwcollege kunnen direct invloed uitoefenen op de capaciteit van ziekenhuisvoorzieningen.77
71
Artikel 1, lid 1, Besluit aanwijzing inrichtingen Wet ziekenhuisvoorzieningen.
72
Wet aanpassing regelgeving academische ziekenhuizen van 4 oktober 1990, Stb. 535. Regeling Zelfstandige Behandelcentra, 11
februari 1998, Stcr 1998, nr. 30, p. 9. Zie ook kader 2.3. 73
Privé-klinieken die aan de definitie van ZBC’s voldeden en die voor 15 mei 1998 een accountantsverklaring omtrent hun capaciteit
hadden overgelegd, kregen een jaar de tijd een vergunningaanvraag op grond van de WZV in te dienen. Van de bestaande privéklinieken (in totaal circa 110) zijn er in de loop van 2000 ongeveer 45 omgezet in ZBC’s. 74
Zie voor een uitleg van het begrip tweede compartiment randnummer 26.
75
Zie voor deze definities het Besluit begripsomschrijvingen Wet ziekenhuisvoorzieningen.
76
De exploitatie van de ziekenhuisvoorziening mag echter niet in strijd zijn met de WZV-vergunning.
77
Zie artikel 18a en 15, lid 4, WZV). In de praktijk komt dit niet of nauwelijks voor.
21
3.2.4
Consequenties voor aanbieders van ziekenhuiszorg 1)
Ontbreken van winstoogmerk
71. Een consequentie van het zijn van een ziekenhuisvoorziening is dat een winstoogmerk niet wordt toegestaan.78 72. Het ontbreken van een winstoogmerk brengt mee dat deze instellingen geen winstuitkeringen mogen doen en derhalve geen aandeelhouders kunnen hebben. Het verbod staat er niet aan in de weg dat instellingen aanvullende inkomsten of ‘winst’ genereren (bijvoorbeeld door extra patiënten aan te trekken, efficiënt te werken of extra diensten te verlenen); alleen dienen deze gelden terug te vloeien in de zorg. Ziekenhuizen en ZBC’s kunnen deze bedragen derhalve investeren ten bate van de activiteiten van de instelling. Ook het hanteren van een vorm van prestatiegerichte beloning voor medewerkers in de instelling is mogelijk. Uit het voorgaande volgt dat het verbod op het hebben van een winstoogmerk marktwerking niet uitsluit. Vraag 4 In hoeverre vormt het verbod op het hebben van een winstoogmerk een belemmering om een ziekenhuis of ZBC te starten en/ of om externe financiers aan te trekken? Vraag 5 Zijn er ook zonder winstoogmerk voldoende prikkels voor ziekenhuizen en ZBC’s om doelmatig te werken?
2)
Vergunning of melding
73. De WZV kent een vergunningsprocedure en een meldingsprocedure. Eenvoudig weergegeven, zijn bouwinitiatieven die gericht zijn op de oprichting van een nieuwe ziekenhuisvoorziening of op de uitbreiding van het zorgniveau van een bestaande ziekenhuisvoorziening, vergunningsplichtig. De uitbreiding van het zorgniveau wordt gemeten in het aantal bedden.79 74. Voorbeelden van vergunningsplichtige initiatieven zijn: het bouwen van een nieuw ziekenhuis, het in gebruik nemen van een bestaand pand door een ZBC en het verbouwen van een ziekenhuislocatie waarbij extra beddencapaciteit wordt gecreëerd. 75. Indien een initiatief vergunningsplichtig is, dan geldt naast een absoluut verbod op bouw tevens dat zonder de vergunning van het Bouwcollege niet tot exploitatie van de ziekenhuisvoorziening mag worden overgegaan. De WZV-vergunning ziet derhalve niet alleen op de bouw, maar ook op de exploitatie van hetgeen met bouw is toegestaan. Een WZV-vergunning kan bovendien alleen worden overgedragen met toestemming van het Bouwcollege.
78
Een vergunning voor bouw en exploitatie wordt namelijk uitsluitend verleend aan een rechtspersoon van wie mag worden
aangenomen dat zijn werkzaamheid niet is gericht op het behalen van winst (zie artikel 15 WZV). 79
Uitbreiding van een ziekenhuisvoorziening met functie-eenheden wordt tegenwoordig gezien als instandhouding van het zorgniveau
en niet als uitbreiding daarvan.
22
76. Bouwinitiatieven die niet gericht zijn op uitbreiding van de beddencapaciteit, kunnen in aanmerking komen voor de meldingsprocedure.80 Het gaat dan om instandhoudingsinitiatieven die, kort weergegeven, niet als nieuwbouw of bestemmingswijziging81 zijn aan te merken en waarvoor de instelling genoeg middelen beschikbaar heeft.82 77. Voorbeelden van bouwinitiatieven die in aanmerking komen voor de meldingsprocedure zijn83: (1) het verbouwen van een therapiegebouw tot een patiëntenhuisvesting84, (2) ruimtelijke uitbreiding van een bestaand gebouw of verplaatsing van infrastructuur (bijvoorbeeld naar een buitenpolikliniek) en (3) bouw in verband met de uitbreiding van het aantal functie-eenheden, mits het aantal bedden niet wordt uitgebreid en er voldoende middelen zijn opgebouwd. Indien deze middelen niet aanwezig zijn, dan dient de instelling een vergunning aan te vragen. Vraag 6 In welke mate laat de meldingsregeling van de WZV bestaande aanbieders van ziekenhuiszorg ruimte om te concurreren op basis van bereikbaarheid (door bijvoorbeeld een buitenpoli in een Vinex-locatie te openen)? 78. De meldingsprocedure is doorgaans binnen 8 weken afgerond. Het Bouwcollege geeft geen inhoudelijk oordeel; er wordt alleen op rechtmatigheid getoetst. De initiatiefnemer krijgt daarvan een bevestiging en mag dan beginnen met de uitvoering. De meldingsprocedure vormt hiermee geen belemmering voor de aanbieders van ziekenhuiszorg om hun aanbod uit te breiden. 79. Het voorgaande geldt niet zonder meer voor de vergunningsprocedure. Deze procedure kan veel tijd in beslag nemen (in enkele gevallen 4 jaar).85 Er kan alleen extra ziekenhuiscapaciteit in termen van bedden worden gebouwd voor zover de Minister van VWS de behoefte daaraan erkent en er voldoende middelen voor vrij kan maken. Het vergunningensysteem van de WZV kan daarmee de toetreding van nieuwe ziekenhuisvoorzieningen belemmeren. Daarnaast kan het een belemmering vormen voor aanbieders van ziekenhuiszorg die de beddencapaciteit van hun voorzieningen willen uitbreiden. 80. In de praktijk blijkt ruim 90% van de bouwinitiatieven in de ziekenhuissector via de meldingsregeling te lopen. De meeste bouwinitiatieven zijn namelijk niet gericht op het uitbreiden van beddencapaciteit.
80
Besluit uitzondering toestemmingsprocedures Wet ziekenhuisvoorzieningen. Zie ook Circulaire wijziging meldingsprocedure Wet
ziekenhuisvoorzieningen, 31 mei 2001 Z/ PB-2138208, Stcrt 12 juni 2001, nr. 110, p. 15. 81
Zie voor deze definities het Besluit begripsomschrijvingen Wet ziekenhuisvoorzieningen.
82
De middelen moeten zijn opgebouwd via de CTG-beleidsregel instandhoudingsinvesteringen. Deze beleidsregel verschaft middelen
voor afschrijving van de instandhoudingsinvesteringen. 83
Ontleend aan de Circulaire wijziging meldingsprocedure WZV, 31 mei 2001Z/ PB-2138208.
84
Onderlinge vervanging van hoofdfunctiegroepen zonder uitbreiding van het aantal bedden komt in aanmerking voor de
meldingsprocedure. Als hoofdfunctiegroepen van de categorie ziekenhuizen worden onderscheiden: patiëntenhuisvesting, medische zorg/ onderzoek en medische zorg/ behandeling, paramedische zorg, beheer en opleiding, civiele en technische diensten en personeelsvoorzieningen. 85
Voordat de aanvraag wordt ingediend, moet het ziekenhuis een lange-termijnhuisvestingsplan hebben voorgelegd aan de
stakeholders (zorgverzekeraars, provincie, gemeente en patiëntenorganisaties). Een ander vereiste voor het in behandeling nemen van de vergunningaanvraag, naast een verklaring van behoefte van de Minister van VWS, is dat het Bouwcollege een schetsontwerp voor de beoogde bouw (een uitgewerkt bouwplan) moet hebben goedgekeurd (artikel 7 WZV). De uitvoering van de verklaring van behoefte wordt bevroren totdat er door de overheid middelen voor zijn gereserveerd.
23
Dit kan onder meer worden verklaard door het feit dat er in de ziekenhuizen reeds voldoende beddencapaciteit aanwezig is.86
Kader 3.1: Toetreding van ZBC’s – van restrictief beleid naar een positieve waardering De toelichting op de Regeling ZBC’s uit 1998 vermeldt nadrukkelijk dat het de bedoeling is om medischspecialistische zorg buiten de muren van het ziekenhuis, die niet wordt verleend in het kader van de geïntegreerde ziekenhuisorganisatie, beperkt te houden. De belangrijkste overwegingen hiervoor zijn kwaliteit, doelmatigheid en kostenbeheersing.87 Het overheidsbeleid is er dan ook op gericht ZBC’s te integreren in algemene ziekenhuizen door middel van een organisatorische en bestuurlijke binding.88 Om voor een vergunning in aanmerking te komen moet de initiatiefnemer van het ZBC voldoen aan de algemene eisen van de WZV – rechtspersoonlijkheid en het ontbreken van winstoogmerk – en beschikken over een verklaring van behoefte van de Minister van VWS. Daarnaast mogen er geen patiënten worden opgenomen (beperking tot 24-uurszorg) en moet zijn voldaan aan de definitie van ZBC’s in de Regeling Zelfstandige Behandelcentra (zie 2.3 van dit consultatiedocument). Er bestaat slechts behoefte aan de oprichting van een nieuw, of uitbreiding van een bestaand, ZBC indien het initiatief mede gezien de visie van de zorgverzekeraars en de naburige ziekenhuizen89 een zinvolle, duurzame bijdrage kan leveren aan het verkorten van wachtlijsten in de regio van vestiging.90 Het Ministerie van VWS is ZBC’s positief gaan waarderen. Zij dragen bij aan het verkorten van wachtlijsten en wachttijden en bevorderen de dynamiek in de markt.91 Het huidige standpunt is dat ZBC’s zich blijken te ontwikkelen van ‘noodzakelijk kwaad’ tot ‘nuttig goed’. Het Bouwcollege heeft onlangs voorgesteld het beoordelingskader hieraan aan te passen, zodat er ruimere mogelijkheden voor nieuw aanbod van ZBC’s ontstaan.92 De Minister van VWS heeft in een brief van 31 maart jongstleden aan de Tweede Kamer aangekondigd, er naar te streven per 1 juli 2003 een aantal toetredingsvoorwaarden voor ZBC’s af te schaffen.93 Het betreft het vereiste van het bestaan van een wachtlijst, de samenwerkingsovereenkomst met een ziekenhuis en de visie van de zorgverzekeraar(s).
86
Zie het Signaleringsrapport ‘Het zelfstandig behandelcentrum: van noodzakelijk kwaad tot nuttig goed?’, voorstel voor een nieuw
beoordelingskader, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 17 februari 2003 en uitgebracht aan de Minister van VWS, p. 6. 87
De geplande ziekenhuisinfrastructuur zou worden ondergraven door een buitenproportionele ontwikkeling van ZBC’s (meer dan
tijdelijke wachtlijstbestrijding). 88
Zie ook paragraaf 12 van hoofdstuk 2 (Ziekenhuizen) van de Beleidsregels ex artikel 3 WZV over zelfstandige behandelcentra.
89
ZBC’s krijgen in de vergunning doorgaans een jaar de tijd om de noodzakelijke samenwerking met ziekenhuizen te concretiseren
(calamiteiten, achtervang, verwijzingsbeleid en medical audit). 90
Zie paragraaf 12 van hoofdstuk 2 van de Beleidsregels ex artikel 3 WZV. Laatstelijk gewijzigd bij besluit van 30 juni 1999, CSZ/ ZT, nr.
995354, Staatscourant 1999, nr. 145, p. 7. 91
Zie Handelingen Tweede Kamer d.d. 27 november 2002, 26-1835 en verder (voortzetting van de behandeling van het wetsvoorstel
Vaststelling van de begrotingsstaat van het Ministerie van VWS voor het jaar 2003 (28600-XVI)), met name 26-1846. 92
Zie het Signaleringsrapport ‘Het zelfstandig behandelcentrum: van noodzakelijk kwaad tot nuttig goed?’, voorstel voor een nieuw
beoordelingskader, zoals vastgesteld door het Bouwcollege op 17 februari 2003 en uitgebracht aan de Minister van VWS. 93
Brief met kenmerk CZ/ IZ-2369484 inzake verruiming ZBC-regeling.
24
Het Bouwcollege heeft in dit verband voorgesteld ziekenhuisparticipaties in ZBC’s en ZBC’s die innovatieve zorg aanbieden (bijvoorbeeld een hoofdpijnkliniek), toe te laten.94 Vanwege de eis van zelfstandigheid en van wachtlijstgerelateerdheid is dat in de huidige situatie niet mogelijk. Bij het Bouwcollege is thans een tiental aanvragen aanhangig voor oprichting van nieuwe ZBC’s. Daarnaast zijn er veel meer aanvragen in voorbereiding. Een deel van de initiatieven heeft betrekking op innovatieve zorg. Vraag 7 Zijn er factoren die de concurrentie tussen reguliere ziekenhuizen en ZBC’s beperken? Zo ja, welke zijn dat? Vraag 8 Zijn er factoren, ook na de versoepeling van de voorwaarden per 1 juli 2003, die het opzetten van ZBC’s tegengaan? Zo ja, welke?
3.2.5
WBMV
81. De WBMV is voortgekomen uit de WZV en hangt daar nauw mee samen. De WBMV bevat instrumenten om – gelet op de geldende medisch-ethische en maatschappelijke inzichten – bepaalde geneeskundige ontwikkelingen te stimuleren, te concentreren, af te remmen of te verbieden en beïnvloedt daarmee, net als de WZV, het aanbod van ziekenhuiszorg.95 82. De invalshoek van de WBMV verschilt van die van de WZV: de medische verrichting staat centraal (ongeacht de plaats van uitvoering). Dit kan er toe leiden dat, indien bouw vereist is om een bepaalde bijzondere medische verrichtingen te kunnen uitvoeren, er twee vergunningsprocedures moeten worden doorlopen (op grond van de WZV en de WBMV). In deze situatie houdt de Minister van VWS de beslissing op een aanvraag om een WBMV-vergunning aan en neemt hij omtrent beide vergunningen in samenhang een beslissing.96 Hierbij gelden de termijnen van de WZV. 83. Het instrumentarium van de WBMV is te onderscheiden in drie systemen: 1)
Regulering van topklinische zorg door verbod behoudens een vergunning van de Minister van VWS (zie ook kader 1.1 van dit consultatiedocument).97 In beginsel beslist de Minister binnen 13 weken na ontvangst van de aanvraag.98
2) Regulering door algeheel verbod99 3)
94
Regulering door financiële ondersteuning100
Zie vorige noot. Als de regionale zorgverzekeraar deze zorg wil afnemen, dan zijn daar in beginsel geen bezwaren tegen. Het
Bouwcollege verwijst daarbij naar de Regeling Initiatiefruimte ziekenfondsverzekering, een verruimde flexizorgregeling, op grond waarvan ziekenfondsen maximaal 5 procent van hun budget mogen besteden aan zorgvernieuwende activiteiten. 95
Het beleid ten aanzien van de WBMV-verrichtingen is in diverse planningsbesluiten en beleidsvisies neergelegd.
96
Zie artikel 2 van de Regeling vergunningsprocedure bijzondere medische verrichtingen, d.d. 17 augustus 1998, Stcrt. 162.
97
Zie de artikelen 2 en 5 WBMV juncto het Besluit aanwijzing bijzondere medische verrichtingen, 23 december 1991, Stb. 511.
98
Zie artikel 2 Regeling vergunningsprocedure bijzondere medische verrichtingen. Een vergunning is bijvoorbeeld nodig voor
orgaantransplantatie, bijzondere interventies aan het hart, radiotherapie, neurochirurgie en in-vitro-fertilisatie. 99
Artikel 3 WZV. Algeheel verboden zijn: geslachtskeuze om niet-medische redenen en xenotransplantatie. Het spreekt vanzelf dat
voor deze verrichtingen geen sprake is van marktwerking. 100
Artikel 8 WZV. Financieel ondersteund worden bijvoorbeeld de traumacentra en uitnameteams orgaandonatie.
25
84. Wat betreft de vrijheid voor aanbieders van ziekenhuiszorg om bijzondere medische verrichtingen aan te bieden, kan het volgende worden opgemerkt. De verrichtingen die worden gestimuleerd door een aantal ziekenhuizen financieel te ondersteunen, kunnen in principe ook worden uitgevoerd door ziekenhuizen die deze financiële ondersteuning niet krijgen. Ruimte voor concurrentie is hierbij niet op voorhand uitgesloten, zij het dat degenen die financieel worden ondersteund direct een concurrentievoorsprong hebben. Degenen die geen financiële ondersteuning krijgen, kunnen worden belemmerd in hun toetreding omdat de investeringskosten voor WBMV-verrichtingen vaak (uitzonderlijk) hoog zijn. Vraag 9 Is het mogelijk om als aanbieder van ziekenhuiszorg een WBMV-verrichting waarvoor een regeling van financiële ondersteuning is ingesteld, uit te voeren zonder deze ondersteuning?
85. De overheid bepaalt met het vergunningensysteem direct hoeveel ziekenhuizen de topklinische verrichtingen mogen uitvoeren en welke dat zijn. Hierbij kan ten eerste sprake zijn van concurrentie om een vergunning, aangezien vergunningen tijdelijk worden verleend. Ten tweede is concurrentie mogelijk na de vergunningverlening. Of daadwerkelijk sprake is van concurrentie, is onder andere afhankelijk van het aantal ziekenhuizen dat een vergunning heeft gekregen, de omvang van de geografische markt en het type verrichting. Indien de verzorgingsgebieden van ziekenhuizen die een bepaalde onder de WBMV vergunningsplichtige verrichting uitvoeren elkaar (deels) overlappen kan er sprake zijn van concurrentie tussen de instellingen die over de betreffende vergunning beschikken. Dit zal per geval moeten worden onderzocht. Vraag 10 In welke mate wordt er op dit moment tussen aanbieders van ziekenhuiszorg geconcurreerd om een WBMV-vergunning te krijgen? Van welke factoren is dit afhankelijk? Vraag 11 In welke mate en op welke wijze concurreren aanbieders van een WBMV-verrichting om de behandeling van een patiënt? Welke factoren spelen hierbij een rol? Zijn er verrichtingen waar dit meer of juist minder speelt?
3.2.6 ·
Voorlopige Conclusies - ruimte voor vragers / aanbieders De WZV-vergunningsprocedure vormt een toetredingsbelemmering voor potentiële aanbieders van ziekenhuiszorg.
·
De WZV vormt geen belemmering voor aanbieders van ziekenhuiszorg om wijzigingen aan te brengen in hun aanbod voor zover het geen uitbreiding van beddencapaciteit betreft.
·
Ziekenhuizen en ZBC’s mogen op grond van de WZV geen winstoogmerk hebben. Dit verhindert niet dat zij kunnen concurreren.
·
Privé-klinieken die geen ZBC zijn, waaronder de eenmanspraktijken en de privé-klinieken die uitsluitend zorg uit het derde compartiment aanbieden, zijn niet aan de WZV gebonden. Zij zijn niet gebonden aan de vergunningsprocedure en kunnen daardoor eenvoudiger toetreden.
26
De WBMV sluit wat betreft het vergunningensysteem en de financiële ondersteuning concurrentie
·
niet uit. Vraag 12 Onderschrijft u deze voorlopige conclusies van de NMa? Zijn er aspecten die naar uw mening ontbreken en wellicht tot andersluidende conclusies of nuanceringen leiden?
3.3 3.3.1
Inleiding
86. De WTG regelt welke tarieven door “ organen van gezondheidszorg” mogen worden gedeclareerd bij zorgverzekeraars en patiënten. Het College Tarieven Gezondheidszorg (hierna: CTG) voert de WTG uit. 87. De WTG is een zogenoemde kaderwet. Dit houdt in dat de WTG niet zelf de tarieven voor de organen van gezondheidszorg bevat; de WTG regelt slechts de wijze van totstandkoming van beleidsregels en de op basis daarvan goedgekeurde of vastgestelde tarieven. De beleidsregels vormen de basis voor de onderhandelingen tussen de organen van gezondheidszorg en de zorgverzekeraars over de tarieven. Er mogen geen tarieven in rekening worden gebracht die niet in het kader van de WTG tot stand zijn gekomen. Dit betekent tevens dat deze organen alleen hun diensten kunnen aanbieden voor zover daarvoor een WTG-tarief aanwezig is. 88. Ziekenhuizen, ZBC’s, andere privé-klinieken en vrijgevestigde medisch specialisten vallen onder de reikwijdte van de WTG. Dit betekent dat zij beperkt zijn in hun vrijheid zelf tarieven te bepalen. Zoals nog zal blijken, zijn ziekenhuizen het meest beperkt. Privé-klinieken en vrijgevestigde medisch specialisten zijn minder gebonden. 89. In het navolgende wordt eerst ingegaan op het verschil in tarifering tussen ziekenhuizen en de overige aanbieders van ziekenhuiszorg. Hierbij wordt behandeld welke ruimte de verschillende systemen laten voor het marktgedrag van de betreffende aanbieders en de consequenties voor de vraagkant. Ten slotte wordt ingegaan op het DBC-experiment dat voorziet in een nieuwe wijze van bekostiging van de ziekenhuiszorg voor alle genoemde aanbieders. Het hoofdstuk eindigt met een aantal conclusies.
3.3.2
Ziekenhuizen Budgetsystematiek
90. Ziekenhuizen zijn gebudgetteerde instellingen. Dit betekent dat de uitgaven (‘kosten’) zijn gemaximeerd tot de hoogte van het budget. In beleidsregels heeft het CTG neergelegd hoe het budget moet worden opgebouwd. Een deel van het budget wordt berekend aan de hand van parameters die een waardering in geld hebben (ook wel beleidsregelbedragen genoemd). Een klein deel is gebaseerd op historische cijfers of wordt nagecalculeerd aan de hand van werkelijke kostengegevens (zoals de kapitaallasten).
27
Kader 3.2: Opbouw ziekenhuisbudget Het budget van een ziekenhuis bestaat globaal weergegeven uit de volgende vier componenten of kostensoorten. Locatiegebonden kosten: kosten die verband houden met de infrastructuur van een instelling (gebouwen en installaties), waaronder de kapitaallasten (afschrijvingskosten en rente),101 onderhoudskosten en kosten voor het gebruik van de infrastructuur. Vaste kosten (kosten die niet variëren met de bedrijfsdrukte): het gaat hierbij om de beschikbaarheidskosten van het ziekenhuis. Deze worden bepaald aan de hand van de budgetparameter adherente inwoners. Deze parameter reflecteert het verzorgingsbereik van het ziekenhuis en de mate waarin men van het ziekenhuis gebruik maakt. De vaste kosten van het ziekenhuis worden jaarlijks herijkt; bij de berekening wordt uitgegaan van het gemiddelde over drie jaar. Semi-vaste kosten: de kosten die op korte termijn niet door de omvang van de productie worden beïnvloed, ook wel de capaciteitsgebonden kosten genoemd. De parameters voor deze categorie zijn het erkende bed102 en de specialisteneenheid103. De capaciteit van een instelling kan veranderen door vaststelling van die veranderingen door de overheid (bijvoorbeeld via de WZV). Variabele kosten: de kosten die variëren met de bedrijfsdrukte, ook wel de productiegebonden kosten genoemd. Relevante parameters voor de reguliere ziekenhuisproductie zijn: aantallen opnamen, dagbehandelingen, eerste poliklinische bezoeken en verpleegdagen.104 Daarnaast zijn er productiegebonden kosten die verband houden met de bijzondere functies van de WBMV.105 Het ziekenhuis maakt jaarlijks vooraf productieafspraken met verzekeraars over deze parameters (zie ook randnummers 97 en verder). Tussentijdse aanpassingen zijn mogelijk. De variabele kosten zijn in beginsel niet begrensd106; de daadwerkelijk gerealiseerde productie is bepalend.107
91. De variabele, de vaste en de semi-vaste kosten worden gezamenlijk wel het FB-budget 108 genoemd. Het FB-budget (circa 70%) vormt samen met de locatiegebonden kosten (circa 30%) de aanvaardbare kosten van het ziekenhuis. De verhoudingen binnen het FB-budget waren in 2002 als volgt: 14% aan vaste kosten, 32% aan semi-vaste kosten en 54% aan variabele kosten. Per 1 januari 2003 is echter het
101
Op grond van de WZV-vergunning krijgen instellingen kapitaallasten nagecalculeerd en capaciteitsgebonden kosten vergoed in
budgetten of tarieven. Voor ZBC’s geldt dat overigens niet. Zie hiervoor randnummer 102. 102
Het aantal bedden is bevroren op het erkende aantal ultimo 1995.
103
Via deze parameterwaarde krijgt het ziekenhuis een vergoeding voor het feit dat medisch specialisten als poortwachters grote
invloed uitoefenen op wat de kosten voor het ziekenhuis zullen zijn. De vergoeding die het ziekenhuis krijgt is afhankelijk van het relatieve belang van het betreffende poortspecialisme voor de kosten van het ziekenhuis (wegingsfactoren). De omvang van deze budgetcomponent is verder afhankelijk van het aantal specialisten dat feitelijk in het ziekenhuis werkt. 104
De parameterbedragen zijn in beginsel dus niet gekoppeld aan bepaalde verrichtingen. De bedragen zijn normatief vastgesteld en
kunnen afwijken van de daadwerkelijk door een ziekenhuis gemaakte kosten. 105
De parameters kunnen in dit verband zijn gekoppeld aan bepaalde bijzondere verrichtingen. In het kader van de WBMV wordt met
name voorzien in parameters voor zover de betreffende kosten buiten het reguliere budget vallen. 106
Het macro-kader van de overheid stelt wel grenzen: bij overschrijding van dit kader kunnen kortingen worden toegepast.
107
Introductie van het boter-bij-de-vis principe (door nacalculatie van de daadwerkelijke zorgproductie). Extra kosten in verband met
wachtlijstproductie worden op grond daarvan ook vergoed. 108
FB staat voor Functiegerichte Budgettering.
28
variabele deel toegenomen met 10 procentpunten tot 64%109 (ten koste van het semi-vaste en vaste deel van het FB-budget).110 Vraag 13 In welke mate en op welke wijze hebben ziekenhuizen hun productie anders ingericht (bijvoorbeeld door efficiëntere werkprocessen) sinds het variabele deel van het FB-budget met 10 procentpunten is toegenomen? 92. Vanaf 2001 hebben ziekenhuizen de mogelijkheid om in lokaal overleg met verzekeraars 2% van het variabele budget als toeslag af te spreken voor zogeheten zorgvernieuwingsprojecten. Dit zijn prestaties die niet direct in de reguliere parameters te vangen zijn, maar die wel leiden tot meer productie en meer kosten. Voor zeer bijzondere omstandigheden kan in aanvulling daarop een extra toeslag worden afgesproken van 3% van het variabele budget (per 1 januari 2003). Deze lokale productiegebonden toeslagen worden bij het FB-budget opgeteld en toegevoegd aan de aanvaardbare kosten van het ziekenhuis. Vraag 14 In hoeverre maken ziekenhuizen en verzekeraars gebruik van de lokale productiegebonden toeslagen? Wat is de reden dat hiervan veel c.q. weinig gebruik wordt gemaakt?
93. Het budgetresultaat (het verschil tussen het budget en de daadwerkelijk gemaakte kosten) is voor rekening en risico van het ziekenhuis en komt ten laste van of ten goede aan de Reserve Aanvaardbare Kosten. 111 Deze reserve is niet gemaximeerd. 94. Ziekenhuizen kunnen ter financiering van het budget op grond van de WTG twee soorten tarieven in rekening brengen: verrichtingentarieven en verpleegtarieven. De opbrengsten van het ziekenhuis bestaan voor ongeveer 70% uit de in rekening gebrachte verpleegtarieven en voor ongeveer 30% uit de gedeclareerde verrichtingen.112 95. De verrichtingentarieven zijn vaste tarieven afkomstig van het CTG (de Tarieflijst Instellingen), die landelijk gelden. De verrichtingentarieven vormen zoveel mogelijk een benadering van de gemiddelde kostprijs van de betreffende verrichting.113 Het verpleegtarief wordt niet landelijk vastgesteld, maar verschilt per ziekenhuis. Het verpleegtarief vormt een tarief om het budget van een ziekenhuis sluitend te maken (‘sluittarief’). De berekening is als volgt:
109
Het CTG heeft daartoe de vergoeding voor verpleegdagen en opnames met bijna 20% verhoogd.
110
De relatieve verhouding tussen de budgetcomponenten wordt pas definitief berekend door het CTG na ommekomst van de ex ante
productieafspraken in mei 2003. 111
Zoals eerder vermeld, geldt dit niet voor extra of minder kosten in verband met extra of minder productie. Het budget is in dit
opzicht voorlopig; de daadwerkelijk gerealiseerde productie is uiteindelijk bepalend. 112
Afgezien van inkomsten die niet ter dekking van het budget dienen. Zie kader 3.2 van dit document.
113
Deze tarieven dekken niet zonder meer de werkelijke kosten van een ziekenhuis. De kosten voor verrichtingen kunnen per locatie
verschillen.
29
begrote kosten (budget) – opbrengsten geraamde verpleegdagen 96. De opbrengsten uit gedeclareerde verpleegdagen en verrichtingen kunnen verschillen van de aanvaardbare kosten van het ziekenhuisbudget. Dergelijke overschotten of tekorten114 worden verrekend met het verpleegtarief voor het volgende jaar (via een aftrek respectievelijk een toeslag). Dit betekent dat het verpleegtarief tevens kosten uit het verleden draagt. Als sluittarief houdt het verpleegtarief bovendien geen verband met de daadwerkelijke kosten voor het verplegen van een patiënt. Kader 3.3: Aanvullende inkomsten Ziekenhuizen kunnen bepaalde opbrengsten buiten het ziekenhuisbudget om ontvangen. Deze opbrengsten dienen niet ter dekking van het budget, maar kunnen onder bepaalde voorwaarden door het ziekenhuis worden behouden. Voorbeelden van dergelijke vrij besteedbare inkomsten zijn: inkomsten uit levering van extramurale farmaceutische hulp, uit prestaties behorende tot het derde compartiment, uit verhuur van accommodatie en sponsoring en uit zorgverlening bij overleden patiënten.115
97. De hiervoor beschreven budgetsystematiek heeft er in de praktijk toe geleid dat verzekeraars collectief onderhandelen met de instelling over het budget. Een ziekenhuis kent immers één budget. Uit dit budget vloeit het verpleegtarief voort, dat net als de verrichtingentarieven aan alle verzekeraars en patiënten in rekening wordt gebracht. 98. De collectieve onderhandelingen van de verzekeraars met een ziekenhuis worden aangeduid met de term lokaal initiatief. In de praktijk zijn bij deze onderhandelingen de grootste ziekenfondsverzekeraar in de regio en één andere verzekeraar die de overige ziekenfondsen en particuliere verzekeraars vertegenwoordigt (de zogeheten regiovertegenwoordiger) aanwezig. De inhoud van de onderhandelingen wordt, zoals hiervoor weergegeven, bepaald door de door het CTG erkende parameters. 99. Na indiening van de productieafspraken (= tariefverzoek) 116 berekent het CTG aan de hand van de geldende beleidsregels het budget van de instelling en geeft zij een nieuwe tariefbeschikking af.
Consequenties voor ziekenhuizen en verzekeraars 100. Voor ziekenhuizen:
114
Let op: het gaat hier niet om verschillen vanwege extra of minder productie.
115
Zie de Beleidsregel aanvullende inkomsten zorginstellingen van het CTG (I-433 / II-393 / III-564). Deze aanvullende inkomsten zijn
niet gemaximeerd. 116
Het kan hierbij gaan om een eenzijdig verzoek van het ziekenhuis of de verzekeraars om vaststelling van een tarief (artt. 8-10 WTG)
of om een gezamenlijk verzoek om goedkeuring van een tarief (artt. 4-7 WTG). De tariefverzoeken kunnen worden gedaan door representatieve organisaties die daartoe door de Minister van VWS bevoegd zijn verklaard (zoals bijvoorbeeld Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging van Academische Ziekenhuizen, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Raad van Particuliere Klinieken en de Orde van Medisch Specialisten).
30
Ziekenhuizen kunnen op grond van de WTG niet zelf integrale tarieven per verrichting bepalen; zij
·
zijn gebonden aan de budgetsystematiek. Hun opbrengsten bestaan voor circa 70% uit gedeclareerde verpleegtarieven. Deze tarieven worden afgeleid uit het budget (sluittarieven). De budgetsystematiek voor ziekenhuizen (1 budget en 1 verpleegtarief) leidt ertoe dat
·
ziekenhuizen periodiek met een collectief van verzekeraars onderhandelen over de te realiseren productie en niet kunnen differentiëren naar verzekeraar. Ziekenhuizen zijn volledig vrij om het toegekende budget naar eigen inzicht te besteden en in dit
·
opzicht zelf hun aanbod vorm te geven. De budgetsystematiek bevat op dit moment een groot aantal productie- en efficiencyprikkels,
·
zoals het boter-bij-de-vis-principe, de vrij besteedbare aanvullende inkomsten, de extra ruimte voor zorgvernieuwing en het mogen behouden van een positief budgetresultaat. De gemeenschappelijke noemer van deze prikkels is dat de relatie tussen de prestaties van een ziekenhuis en het toegekende budget is vergroot en meer aansluiting is gezocht bij de realiteit (de concrete activiteiten en omstandigheden) van het ziekenhuis117. Dit maakt het voor ziekenhuizen aantrekkelijker om het eigen aanbod te bepalen. Ziekenhuizen worden beloond voor extra productie of extra efficiency. 101. Voor verzekeraars: Een verzekeraar weet niet welke verrichtingen tegen welke prijs hij inkoopt. De productieafspraken
·
kunnen namelijk alleen gaan over de parameters die het CTG heeft vastgesteld in beleidsregels. Deze parameters hebben geen betrekking op verrichtingen (producten), maar op aantallen opnamen, verpleegdagen, eerste polikliniek bezoeken en dagopnamen (zie kader 3.2). Bovendien hebben de productieafspraken betrekking op de totale door een ziekenhuis (aan patiënten) te leveren zorg en vormen de verpleegtarieven (circa 70% van de opbrengsten) een sluitpost. Verzekeraars kunnen hierdoor moeilijk de prijs – kwaliteit verhouding van de prestaties van ziekenhuizen onderling vergelijken. Vraag 15 Onderschrijft u deze voorlopige conclusies van de NMa? Zijn er aspecten die naar uw mening ontbreken en wellicht tot andersluidende conclusies of nuanceringen leiden?
3.3.3
ZBC’s, overige privé-klinieken en medisch specialisten Verrichtingensystematiek
102. Voor ZBC’s, overige privé-klinieken en andere medisch specialisten die ziekenhuiszorg aanbieden, geldt niet de budgetsystematiek maar tarifering volgens de verrichtingensystematiek. Zij kunnen maximaal de tarieven in rekening brengen zoals omschreven in de vigerende tarieflijsten voor medischspecialistische hulp van het CTG (Tarievenboek medisch specialisten). Dit zijn honorariumtarieven. 103. Daarnaast kunnen ZBC’s op grond van een beleidsregel van het CTG bepaalde kostentarieven in rekening brengen.118 Deze kostentarieven voor ZBC’s zijn gelijk aan de tarieven voor de prestaties zoals
117
Bijvoorbeeld bij de berekening van de vaste en de semi-vaste kosten (zie kader 3.2).
118
De Beleidsregel kostentarieven voor A29a en A29b-organen (nr. I-589). ZBC’s zijn als aparte categorie van organen voor
gezondheidszorg aangewezen in de WTG (categorie 29a).
31
deze zijn vermeld in de vigerende Tarieflijst Instellingen. Deze beleidsregel geldt tevens voor de privéklinieken die alleen medisch specialistische zorg aanbieden uit het derde compartiment en alleen daarom geen ZBC zijn (de zogeheten gelijkgestelde privé-klinieken).119 104. De kostentarieven voor ZBC’s en de gelijkgestelde privé-klinieken zijn geen vaste, maar maximumtarieven.120 121 Vraag 16 ZBC’s en gelijkgestelde privé-klinieken kunnen, in tegenstelling tot de ziekenhuizen, hun kosten voor infrastructuur (gebouwkosten e.d.) niet apart nacalculeren. In hoeverre vormt dit een belemmering voor de concurrentie tussen ziekenhuizen en ZBC’s?
Consequenties verrichtingensystematiek 105. Voor ZBC’s, overige privé-klinieken en medisch specialisten:
·
De overige aanbieders van ziekenhuiszorg kunnen, in tegenstelling tot de ziekenhuizen, hun tarieven vrij bepalen tot een vastgesteld maximum. Deze tarieven geven hun de ruimte om zich te onderscheiden van andere aanbieders van ziekenhuiszorg en voor zover deze onder het maximum blijven, aansluiting te zoeken bij hun kostprijzen.
Vraag 17 In hoeverre liggen de tarieven die in de praktijk in rekening worden gebracht onder het wettelijk maximum? Verschilt dit per specialisme? Van welke factoren is dit afhankelijk?
106. Voor verzekeraars:
·
ZBC’s, overige privé-klinieken en medisch specialisten kennen geen budget, dat in de loop van het jaar wordt gevuld met de te declareren verpleegdagen en verrichtingen, maar een systeem van verrichtingen. Dit geeft verzekeraars meer inzicht in wat ze inkopen en tegen welke prijs.
·
Verzekeraars hebben de mogelijkheid om te onderhandelen over de tarieven met ZBC’s, overige privé-klinieken en medisch specialisten, aangezien het maximumtarieven betreft. Bij vaste tarieven ontbreekt deze mogelijkheid.
Vraag 18 Onderschrijft u deze voorlopige conclusies van de NMa? Zijn er aspecten die naar uw mening ontbreken en wellicht tot andersluidende conclusies of nuanceringen leiden?
119
Deze privé-klinieken zijn als aparte categorie in de WTG aangewezen (categorie 29b).
120
Het is op dit moment niet duidelijk of deze tarieven aansluiten bij de werkelijke kosten. In 2000 is het CTG ten behoeve van het
vaststellen van afzonderlijke kostentarieven voor ZBC’s een onderzoek gestart naar de werkelijke kosten van ZBC’s. Dit onderzoek heeft onvoldoende gegevens opgeleverd en krijgt een vervolg. 121
De privé-klinieken en ZBC’s zijn van mening dat de kostentarieven niet hoog genoeg zijn om de infrastructurele kosten te dekken.
Het Bouwcollege heeft echter recentelijk opgemerkt dat, “gezien het feit dat ZBC’s er wel in slagen om in de markt te blijven, de financiering kennelijk zo ruim is dat de ZBC’s in staat zijn om ook hun infrastructuur daaruit te bekostigen”. Zie hiervoor het reeds geciteerde Signaleringsrapport van 17 februari 2003.
32
3.3.4
Diagnose Behandeling Combinaties Inleiding
107. Vanaf 1 januari 2003 is een experiment gestart met een systeem van prestatiegerichte bekostiging op basis van vrije prijsvorming voor een beperkt aantal Diagnose Behandeling Combinaties (hierna DBC’s). De DBC’s hebben betrekking op de combinatie van ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg en zijn van toepassing op ziekenhuizen, ZBC’s en de daarmee gelijkgestelde privé-klinieken.122 108. Een DBC omvat, eenvoudig weergegeven, alle diensten die een ziekenhuis verleent aan een patiënt op basis van zijn of haar zorgvraag (inclusief de diensten van de vrijgevestigde intramuraal werkende medisch specialisten). Het ziekenhuis ontvangt voor deze DBC één prijs van de verzekeraar of de patiënt. 109. In eerste instantie gaat het om 17 groepen van behandelingen,123 met circa 100 daarbij behorende DBC’s.124 Met deze ingrepen is in het huidige systeem circa 750 miljoen euro gemoeid, dat wil zeggen circa 7% van de totale uitgaven aan ziekenhuiszorg. De overige activiteiten blijven op de huidige wijze bekostigd. Het is de eerste fase in een traject, ingezet door de minister van VWS, dat zou moeten leiden tot een integrale invoering van de DBC-systematiek en vrije onderhandelingen over prijs, volume en kwaliteit tussen (individuele) ziekenhuizen en verzekeraars, per 1 januari 2006 (streefdatum). 110. In het navolgende wordt de invoering van de DBC-systematiek nader uitgewerkt. Daarbij wordt aangegeven welke ruimte er is voor zorgaanbieders en zorgvragers.
Fase 1: 1 januari 2003 – 1 januari 2004 111. In de eerste fase gaat het om overeen te komen prijzen die dekking geven voor de inzet van het ziekenhuis (exclusief kapitaallasten) met inbegrip van de inzet van de betrokken medisch specialisten. 112. Bij de ontwikkeling van DBC’s is informatie vastgelegd over onder meer kostprijzen en zorgprofielen, vergaard in 40 koploperziekenhuizen. Per DBC zijn (eenmalig) gewogen gemiddelde kostprijzen, gevalideerde zorgprofielen en normtijden van de medisch specialist vrijgegeven, om de zorgverzekeraar van enige ‘startinformatie’ te voorzien.125 Met betrekking tot de honorering van medisch specialisten (als onderdeel van de DBC-prijs) geldt dat lokaal kan worden onderhandeld over het te hanteren uurtarief.
122
Zie de beleidsregel van het CTG I-604 inzake tariefstelling DBC’s algemene, categorale en academische ziekenhuizen en I-603
inzake de tariefstelling DBC’s overige instellingen. 123
Liesbreuk, cholecystectomie (electief), spataderbehandeling, arteriële chir. buikaneurysma electief, arteriële chir. shunt/ stent been
electief, borstkankerbehandeling chirurgisch, prostaatingreep, sterilisatie man, sterilisatie vrouw, totale heupoperatie, totale knieoperatie, knie ingreep, HNP thoracaal/ lumbaal, borstverkleining, cataract, chronische dialyse en cervixafwijkingen. 124
Een groot deel van de DBC’s kan door ZBC’s geleverd worden en betreft wachtlijstgerelateerde zorg.
125
Brief minister van VWS aan Tweede Kamer (CZ/ B-2333090), d.d. 15 november 2002.
33
113. Wat betreft de DBC’s voor ziekenhuizen, is in deze fase aangesloten bij de bestaande wijze van onderhandelen.126 Dat wil zeggen: het collectief van verzekeraars maakt met individuele ziekenhuizen afspraken over het benodigde volume en de prijs per DBC, alsmede over de bijbehorende correctie op het resterende functiegerichte budget. 114. Als redenen voor het voortzetten van het model van collectieve onderhandelingen heeft het CTG aangevoerd dat in deze fase behalve over de prijs van de DBC-prestatie ook over de budgetcorrectie dient te worden onderhandeld. Voor het merendeel van de ziekenhuisproductie blijft namelijk het model van de functiegerichte budgettering overeind.127 115. Het resultaat van de collectieve onderhandelingen wordt voorgelegd aan het CTG, dat zonder inhoudelijke beoordeling van de hoogte van de DBC-prijs tot goedkeuring overgaat. Van de op deze wijze tot stand gekomen DBC-prijzen mag niet worden afgeweken. 116. ZBC’s en gelijkgestelde instellingen kunnen bij het CTG een verzoek indienen tot vaststelling van maximumtarieven voor DBC’s. Het verzoek moet worden ingediend door de betrokken instelling en door of namens één of meer ziektekostenverzekeraars.128 In tegenstelling tot bij de ziekenhuizen, zijn derhalve geen collectieve onderhandelingen voorgeschreven. Het maximumtarief geldt uitsluitend in de verhouding tussen de betreffende instelling die het verzoek heeft gedaan en de ziektekostenverzekeraar(s) die het verzoek heeft of hebben gedaan (inclusief hun verzekerden). Het CTG toetst ook hier niet de hoogte van het tarief. 117. Deelname aan de eerste fase is niet verplicht. Het is derhalve mogelijk dat een aantal instellingen kiest voor behoud van de FB-systematiek in 2003. De verwachting is dat circa tweederde van de ziekenhuizen in 2003 voor een aantal DBC’s contracten zullen sluiten. Vraag 19 In welke mate worden er op dit moment DBC-contracten afgesloten tussen zorgverzekeraars en aanbieders van ziekenhuiszorg? Wat zijn de bezwaren om reeds in deze fase met de DBC’s te starten? Welke voordelen zijn er aanwezig?
Fase 2 (1 januari 2004 – 1 januari 2006) en fase 3 (vanaf 1 januari 2006) 118. De tweede fase behelst een (verplichte) integrale invoering van de DBC-systematiek met zogenaamde vangnetten (streefdatum 1 januari 2004). Ook voor topklinische en topreferente zorg worden DBC’s opgesteld. Dat betekent dat het gehele variabele deel van het ziekenhuisbudget wordt vervangen door DBC-overeenkomsten. Het vangnet zal de functie hebben dat de aanpassingen voor individuele ziekenhuizen met een zekere geleidelijkheid kunnen verlopen, wanneer er verschillen zijn tussen de opbrengsten uit DBC’s en het FB-budget.
126
Zie de beleidsregel van het CTG I-604 inzake tariefstelling DBC’s algemene, categorale en academische ziekenhuizen. Een verzoek
tot goedkeuring van tarieven voor DBC’s moet op grond van artikel 4.1. worden ingediend door het betrokken ziekenhuis en door of namens alle ziektekostenverzekeraars. Zie ook de brief van het CTG aan de Minister van VWS d.d. 11 december 2002 (kenmerk: JM/ ru/ A/ 02/ 148). 127
Zie de brief van het CTG aan de Minister van VWS d.d. 11 december 2002 (kenmerk: JM/ ru/ A/ 02/ 148).
128
Zie de beleidsregel van het CTG I-603 inzake de tariefstelling DBC’s overige instellingen, artikel 4.1.
34
119. De vangnetten worden als volgt vormgegeven. Voor alle DBC’s is het af te spreken volume vrij, maar met betrekking tot de prijs geldt een bandbreedte ten opzichte van de uitgangssituatie om eventueel te grote prijseffecten tegen te gaan. Deze bandbreedte zal in de loop van de tijd groter worden tot aan de invoering van het eindmodel (streefdatum 1 januari 2006). In deze tweede fase geldt ten aanzien van de onderhandelingen tussen instellingen en verzekeraars hetzelfde als in fase 1; ziekenhuizen dienen met de bestaande vertegenwoordiging van zorgverzekeraars te onderhandelen over de DBC’s. 120. In het eindmodel is er sprake van een uniforme productstructuur en worden de integrale kosten129 inclusief kapitaallasten doorberekend in de DBC-prijzen. Het is de bedoeling dat in deze fase onderhandelingen over volume, prijzen en kwaliteit niet langer plaatsvinden in het lokaal overleg, maar tussen individuele verzekeraars en ziekenhuizen. Daarbij geldt niet langer een maximaal toegestane bandbreedte voor de prijzen. Vraag 20 Verwacht u dat door de invoering van DBC’s aanbieders van ziekenhuiszorg meer met elkaar gaan concurreren? Welke factoren of randvoorwaarden zijn hiervoor van belang? Zijn er op dit punt verschillen te verwachten tussen de DBC’s?
Consequenties DBC’s voor vragers / aanbieders Voor ziekenhuizen 121. DBC’s maken inzichtelijk wat een ziekenhuis in antwoord op de zorgvraag van een patiënt levert aan medische verrichtingen en wat de kosten daarvan zijn. Met behulp van DBC’s, die een beter inzicht in de (kost)prijzen geven, kunnen zowel de ziekenhuizen als de verzekeraars een betere prijs-kwaliteit vergelijking maken. DBC’s vergroten hiermee de transparantie voor de onderhandelingen. Ziekenhuizen hebben een beter inzicht in hun eigen kosten, terwijl verzekeraars eenvoudiger vergelijkingen kunnen maken tussen de verschillende ziekenhuizen, alsmede tussen ziekenhuizen en andere aanbieders. 122. Een ander gevolg is dat de onderhandelingen over de DBC’s inhoudelijk vrij zijn, dat wil zeggen niet gebonden aan door het CTG vastgestelde parameters en meer gerelateerd aan concrete producten (namelijk DBC’s). Verzekeraars krijgen met DBC’s derhalve meer inzicht in wat ze inkopen bij ziekenhuizen en tegen welke prijs. 123. Wanneer de DBC-systematiek is ingevoerd en daarmee de budgetsystematiek is verlaten, lijkt de ratio voor collectieve onderhandelingen afwezig te zijn.130 In het eindmodel van de invoering van de DBCsystematiek zijn dan ook onderhandelingen tussen individuele verzekeraars en ziekenhuizen voorzien. Zoals hiervoor aangegeven, zijn collectieve onderhandelingen voor de DBC’s per 1 januari 2003 evenwel voorgeschreven in een beleidsregel van het CTG. De reden hiervoor is dat in de overgangsfase de budgetsystematiek en DBC’s naast elkaar bestaan en DBC-afspraken gecompenseerd zullen moeten worden in het FB-budget.
129
Exclusief de academische component en opleidingen.
130
Zie voor deze ratio randnummer 97.
35
124. Hierbij moet worden opgemerkt dat op grond van de Zfw ziekenhuizen verplicht zijn om op verzoek van een ziekenfonds een ‘gelijke’ overeenkomst te sluiten met dat Ziekenfonds als het ziekenhuis reeds met een ander ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten (de zogeheten omgekeerde contracteerplicht). Deze verplichting werkt differentiatie tussen en onderhandelingen met individuele ziekenfondsen niet in de hand (ook al schrijft het geen collectieve onderhandelingen voor).131 Vraag 21 In hoeverre worden ziekenhuizen door de onderhandelingen met een collectief van verzekeraars en de omgekeerde contracteerplicht beperkt in hun mogelijkheden om per verzekeraar te differentiëren in hun voorwaarden van dienstverlening? Vraag 22 In hoeverre worden verzekeraars door de collectieve onderhandelingen en de omgekeerde contracteerplicht beperkt in hun mogelijkheden om zich van elkaar te onderscheiden door middel van een beter inkoopbeleid?
Voor ZBC’s en gelijkgestelde privé-klinieken 125. Bij ZBC’s en gelijkgestelde privé-klinieken zullen de DBC-prijzen de honorariumtarieven en de kostentarieven vervangen en daarmee de relatie met de daadwerkelijke kosten van ZBC’s vergroten. Verzekeraars kunnen niet alleen ziekenhuizen onderling, maar ook ziekenhuizen en ZBC’s en ZBC’s onderling met elkaar vergelijken. 126. Een belangrijk verschil met ziekenhuizen is dat het CTG geen collectieve onderhandelingen tussen verzekeraars met individuele ZBC’s voorschrijft. Zoals hiervoor aangegeven, laat de betreffende beleidsregel wel toe dat een ZBC met meer ziektekostenverzekeraars tegelijk onderhandelt over DBC’s.132 Betrokken partijen dienen hierbij rekening te houden met de Mededingingswet, aangezien het collectieve inkoop van diensten of zorgproducten betreft.133 127. De DBC-prijzen van ZBC’s en gelijkgestelde privé-klinieken zijn maximumtarieven. Of in de praktijk ZBC’s met individuele verzekeraars afspreken om onder deze prijs te gaan zitten, is niet duidelijk. Vraag 23 Bestaan er voor ZBC’s en gelijkgestelde privé-klinieken prikkels om een tarief in rekening te brengen dat onder het maximumtarief ligt? Van welke factoren is dit afhankelijk? Vraag 24 Onderschrijft u deze voorlopige conclusies van de NMa? Zijn er aspecten die naar uw mening ontbreken en wellicht tot andersluidende conclusies of nuanceringen leiden?
131
Zie ook paragraaf 3.4.3.
132
ZBC’s zijn bovendien niet verplicht om met Ziekenfondsen ‘gelijke’ contracten (op hun verzoek) te sluiten. Ziekenhuizen zijn dat
wel (zie paragraaf 3.4.3). Dit geeft ZBC’s ruimte voor gedifferentieerde contracten op het gebied van DBC’s. 133
Zie randnummer 152 en verder van de Richtsnoeren voor de zorgsector, d.d. 14 oktober 2002.
36
3.4 3.4.1
Inleiding
128. De Zfw regelt voor de verzekerden de aanspraken op en de financiering van de door instellingen en individuele beroepsbeoefenaren verleende zorg. De ziekenfondsverzekering is een verzekering van rechtswege.134 Ongeveer tweederde van de Nederlandse bevolking is verzekerd in het ziekenfonds tegen kosten voor ziekenhuisopname,135 eenderde sluit daarvoor een particuliere verzekering af en een kleine groep is niet verzekerd. 129. Op grond van artikel 8, lid 1 Zfw kunnen ziekenfondsverzekerden aanspraak maken op medischspecialistische zorg verleend door of vanwege een ziekenhuis en op medisch-specialistische zorg geleverd los van de ziekenhuisorganisatie.136 Een ziekenfonds draagt er zorg voor dat de bij hem ingeschreven verzekerden hun aanspraken op deze medisch-specialistische zorg tot gelding kunnen brengen. Verzekerden kunnen hun aanspraak op medisch specialistische zorg in beginsel alleen geldend maken op verwijzing van de huisarts of op verwijzing van de specialist naar wie de verzekerde werd verwezen.137 130. Om aan hun zorgplicht 138 te kunnen voldoen sluiten ziekenfondsen jaarlijks overeenkomsten af met zorgaanbieders (zogeheten medewerkerovereenkomsten). Deze medewerkersovereenkomsten moeten in overeenstemming zijn met een door het College voor zorgverzekeringen goedgekeurde Uitkomst van Overleg (hierna: UvO), dan wel bij het ontbreken daarvan met een door dat college vastgestelde modelovereenkomst.139 In het kader van de totstandkoming van een UvO of bij het opmaken van een modelovereenkomst, waarbij het College voor zorgverzekeringen betrokken organisaties hoort,140 moeten de representatieve organisaties onder meer overeenstemming bereiken over de te verlenen verstrekkingen, de kwaliteit van zorg en de aard en omvang van de wederzijdse rechten en verplichtingen. Hiervan zijn uitgezonderd de rechten en verplichtingen voor zover die zijn geregeld bij of krachtens de WTG (kortom: de tarieven). 131. In beginsel kan een ziekenfondsverzekerde zijn aanspraak op ziekenhuiszorg dus slechts geldend maken door zich te wenden tot een persoon of een instelling waarmee zijn ziekenfonds een
134
Wie aan in de wet neergelegde criteria voldoet, is automatisch verzekerd en daarmee verplicht om de wettelijke premie te betalen,
ongeacht of men van de door de wet geboden voordelen gebruik wenst te maken. 135
Verzekerden op grond van de Zfw zijn de groepen zoals omschreven in artikel 3 Zfw.
136
Artikel 8, lid onder a en onder c Zfw.
137
Zie artikel 12 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.
138
Zie artikel 8, lid 5 Zfw. Wanneer een zorgverzekeraar niet aan deze zorgplicht kan voldoen als gevolg van een tekortschietende
capaciteit is de zorgverzekeraar echter niet aansprakelijk voor het tekort aan zorg. Zie: ‘Het stelsel voorbij? Sturingsperikelen in de gezondheidszorg en jurisprudentie-overzicht’ , prof. Mr. J.H. Hubben en Mr. L.A.M. van Zenderen (redactie), Bouwcollege, 2002, p.56 en vergelijk Pres. Rb Zwolle 14 februari 2000, RZA 2000, 53, TvGR 2000/ 29; Pres. Rb Den Haag 1 juni 2001, RZA 2001, 73, TvGR 2001/ 43. 139
In casu heeft het College voor zorgverzekeringen zowel ten aanzien van ZBC’s als ten aanzien van ziekenhuizen een UvO
goedgekeurd: een UvO tussen ZN en NVZ/ VAZ (Stcrt 2002, nr. 72) en een UvO tussen ZN en de Nederlandse Raad van Particuliere Klinieken (Stcrt 2002, nr. 208). 140
Zie artikel 44a, lid 2 Zfw.
37
medewerkerovereenkomst heeft gesloten.141 Dit stelsel biedt de ziekenfondsverzekerde het recht op zorg in natura. De Zfw heeft geen betrekking op particuliere ziektekostenverzekeringen. Particulier verzekerden hebben dientengevolge geen aanspraak op zorg in natura, maar op vergoeding van de door hen gemaakte kosten voor medische zorg (het zogenoemde declaratiestelsel). 132. In het zorgstelsel staat de Zfw niet op zichzelf. Een instelling kan alleen verstrekkingen verlenen krachtens de Zfw, indien zij is toegelaten.142 Slechts instellingen die voldoen aan de vereisten van de WZV worden toegelaten tot de financiering van de zorg krachtens de Zfw. ZBC’s worden voor de toepassing van de wet als toegelaten aangemerkt. Buitenlandse zorginstellingen kunnen als toegelaten instellingen worden aangemerkt, mits zij op grond van de wetgeving in het land van (hoofd)vestiging reeds wettelijk zijn erkend. 133. In deze paragraaf wordt met name ingegaan op de contracteerplicht voor ziekenfondsen en de omgekeerde contracteerplicht voor ziekenhuizen (respectievelijk paragrafen 3.4.2 en 3.4.3). Tenslotte wordt in paragraaf 3.4.4 aandacht besteed aan artikel 42 van de Zfw, die kort weergegeven, ziekenfondsen verbiedt zelf medisch-specialistische zorg aan te bieden.
3.4.2
Contracteerplicht
134. Op grond van artikel 47 Zfw is een ziekenfonds verplicht om met ieder ziekenhuis in haar werkgebied143, desgevraagd een medewerkersovereenkomst te sluiten als bedoeld in artikel 44 Zfw. 135. In beginsel komt het er op neer dat elk ziekenfonds met elk ziekenhuis in Nederland een medewerkersovereenkomst sluit. Een belangrijk onderdeel van deze contracten vormen de uitkomsten van de afspraken tussen het ziekenhuis en de verzekeraars in het lokaal initiatief. Opgemerkt dient te worden dat dit lokaal initiatief plaatsvindt in het kader van de huidige budgetteringssystematiek (zie paragraaf 3.3.2). 136. De wettelijke contracteerplicht beperkt een ziekenfonds in het vaststellen van zijn inkoopbeleid ten aanzien van ziekenhuiszorg. In beginsel kan een ziekenfonds namelijk niet selectief te werk gaan en slechts ziekenhuiszorg inkopen bij ziekenhuizen waar het de voorkeur aan geeft. 137. De wet laat enige ruimte open voor ziekenfondsen. Ten eerste kan een ziekenfonds op grond van artikel 47 Zfw een ziekenhuis een medewerkerovereenkomst weigeren indien zij ernstige bedenkingen daartegen heeft. Er zijn allerlei gronden waarop een ziekenfonds een overeenkomst kan weigeren, bijvoorbeeld slechte kwaliteit of een te hoog tarief.144 Vraag 25 Komt het in de praktijk voor dat ziekenfondsen een ziekenhuis een medewerkersovereenkomst weigeren? Zo ja, op welke gronden gebeurt dit dan?
141
Zie artikel 9 en 44 Zfw.
142
Deze bepaling laat onverlet dat een instelling ook niet-verzekerde zorg, zoals cosmetische chirurgie, mag verrichten.
143
Vanaf 1992 kunnen Ziekenfondsen in het hele land werkzaam zijn.
144
Zie ook de toelichting bij artikel 47 van de Zfw in Schuurman & Jordens, De Nederlandse wetgeving, Ziekenfondswet, veertiende
druk, 2001, p.265.
38
138. Ten tweede kunnen ziekenfondsen door middel van een pro-actief beleid gericht op hun verzekerden proberen de vraag naar ziekenhuiszorg te sturen, bijvoorbeeld door middel van een mailing naar hun verzekerden, via gerichte reclamecampagnes of via wachtlijstbemiddeling.145 Uit een gesprek met een ziekenfonds is gebleken dat zij daar ook steeds meer mee bezig zijn (zie ook paragraaf 2.3.1).146 Indien ziekenfondsen in staat zijn de vraag te sturen, kunnen zij op een indirecte manier hun eigen inkoopbeleid vormgeven. Vraag 26 In hoeverre en op welke wijze proberen ziekenfondsen hun verzekerden te sturen in hun vraag naar ziekenhuiszorg (bijvoorbeeld ten aanzien van de keuze voor een bepaald ziekenhuis)?
139. Ten derde hebben ziekenfondsen ten aanzien van ZBC’s, overige privé-klinieken en buitenlandse ziekenhuizen geen contracteerplicht.147 Ziekenfondsen kunnen hier dus vrijelijk hun inkoopbeleid bepalen, mits zij kunnen voldoen aan hun zorgplicht.148 Uit gesprekken met marktpartijen is gebleken dat ziekenfondsen van deze vrijheid gebruik maken door selectief met ZBC’s een contract af te sluiten. Voorts is gebleken dat ziekenfondsen deze contracteervrijheid voornamelijk benutten om overcapaciteit van het zorgaanbod te creëren. Deze overcapaciteit geeft het ziekenfonds een betere onderhandelingspositie ten opzichte van de ziekenhuizen waarmee zij verplicht een contract moet sluiten. Bovendien kan het de onderlinge concurrentiepositie van een ziekenfonds ten opzichte van haar concurrenten versterken. Vraag 27 Kunnen ziekenfondsen voordeel halen uit het feit dat ze geen contracteerplicht hebben ten aanzien van ZBC’s, overige privé-klinieken en buitenlandse ziekenhuizen? Op welke wijze?
Vraag 28 Komt het voor dat ziekenhuizen druk uitoefenen op verzekeraars om ZBC’s, overige privé-klinieken en buitenlandse ziekenhuizen niet te contracteren? Zo ja, op welke wijze?
145
Dat ziekenfondsverzekerden op grond van artikel 9, lid 2 Zfw de vrije keuze wordt gelaten uit de door het ziekenfonds
gecontracteerde instellingen, staat niet aan deze sturingsmogelijkheden van het ziekenfonds in de weg. 146
Voorbeeld is een ziekenfonds dat aangeeft er naar te streven om in de toekomst de verzekerde te ‘sturen’ op het moment dat deze
zich als nieuw verzekerde aanmeldt. Het voorbeeld is gegeven waarbij twee verschillende polissen worden aangeboden: een ‘standaard-polis’, waarvoor je minder betaalt en het ziekenfonds bepaalt waar je wordt behandeld en een ‘alles-kan-polis’, waarvoor je meer betaalt, maar zelf kan bepalen waar je wordt behandeld. 147
Zie voor ZBC’s het besluit van 1 februari 1985, houdende toepassing van artikel 8a, tweede lid, van de Ziekenfondswet. Privé-
klinieken en buitenlandse ziekenhuisinstellingen zijn geen toegelaten instellingen krachtens de Zfw. 148
Indien de behoefte aan een ZBC op grond van de WZV wordt erkend door een vergunning, kan de zorgplicht van verzekeraars
echter de facto, bijvoorbeeld in het geval van wachtlijsten, wel leiden tot een onderhandelingsplicht – NB dit is iets anders dan een contracteerplicht – voor zorgverzekeraars. Zie de President van de Rechtbank te Maastricht, 25 mei 1999, TvGr 2000/ 11. Dit geldt met name voor de grootste verzekeraar in een regio. Deze verzekeraar heeft immers een positieve visie afgeven over het ZBC in het kader van de WZV-vergunningsprocedure.
39
3.4.3
Omgekeerde contracteerplicht
140. Artikel 48 Zfw zorgt ervoor dat een ziekenhuis, dat met een ziekenfonds een medewerkersovereenkomst heeft gesloten, gehouden is met andere ziekenfondsen op hun verzoek een gelijke overeenkomst te sluiten (de zogeheten omgekeerde contracteerplicht). Slechts indien het ziekenhuis daartegen ernstige bedenkingen heeft kan het ziekenhuis een dergelijke overeenkomst weigeren. Vraag 29 Wordt in de praktijk door ziekenfondsen gebruik gemaakt van de mogelijkheid een gelijke overeenkomst te verlangen van een ziekenhuis? In welke mate en op welke wijze komt dit voor?
Vraag 30 Wat betekent in concreto ‘gelijk’ in de ‘gelijke overeenkomst’ van artikel 48 van de Ziekenfondswet?
Vraag 31 Komt het in de praktijk voor dat een ziekenhuis een gelijke overeenkomst weigert aan een ziekenfonds? Zo ja, op welke gronden gebeurt dit dan?
141. Uit artikel 48 Zfw vloeit voort dat ziekenfondsen recht hebben op een gelijke medewerkersovereenkomst met een ziekenhuis voor zover zij daarom verzoeken. De omgekeerde contracteerplicht biedt voornamelijk voordelen aan de kleine ziekenfondsen in een bepaalde regio (met een zwakke onderhandelpositie ten opzichte van het ziekenhuis). 142. Aangezien de omgekeerde contracteerplicht materieel gezien, leidt tot het zelfde resultaat (namelijk gelijke medewerkerovereenkomsten), stimuleert deze wetsbepaling individuele ziekenfondsen niet tot het voeren van afzonderlijke onderhandelingen met een ziekenhuis. Collectieve onderhandelingen zijn op grond van deze bepaling echter niet verplicht.149 143. Aanvullend dient hierbij te worden opgemerkt dat een goedgekeurde UvO of een modelovereenkomst opgesteld door het College voor zorgverzekeringen, ook bijdraagt tot uniformering van de individuele contracten tussen ziekenhuis en ziekenfonds.
3.4.4
Verbod op het zelf aanbieden van bepaalde diensten en zaken
144. Het is voor een ziekenfonds, in tegenstelling tot particuliere ziektekostenverzekeraars, op grond van artikel 42 Zfw verboden zelf ziekenhuiszorg te leveren. Bovendien is het een ziekenfonds verboden een
149
Het feit dat men in de praktijk collectief onderhandelt, vloeit uitsluitend voort uit de budgetsystematiek. Zie randnummer 97 en
verder. Zie ook het antwoord van de Minister van VWS op vragen van het kamerlid Wilders, TK 2002-2003, nr. 836, Aanhangsel, 1756.
40
aanbieder van ziekenhuiszorg financieel te steunen.150 Het College zorgverzekeringen kan hiervoor een ontheffing verlenen. 145. Ziekenfondsen kunnen op basis van een ontheffing van het verbod van artikel 42 Zfw zelf aanbod creëren voor hun eigen vraag, bijvoorbeeld door het openen van een ZBC of privé-kliniek. In de praktijk maken ziekenfondsen wat ziekenhuiszorg betreft echter geen gebruik van deze ontheffingsmogelijkheid. Vraag 32 Wat is (zijn) de reden(en) dat er geen gebruik wordt gemaakt van de ontheffingsmogelijkheid voor ziekenfondsen om zelf ziekenhuiszorg aan te bieden?
3.4.5 ·
Consequenties voor vragers en aanbieders
Patiënten of verzekerden zijn in beginsel vrij in de keuze van een aanbieder van ziekenhuiszorg, met dien verstande dat ziekenfondsverzekerden de keuze hebben uit de door het betreffende ziekenfonds gecontracteerde aanbieders.
·
De contracteerplicht, die slechts geldt ten aanzien van ziekenhuizen en niet voor ZBC’s, overige privéklinieken en buitenlandse instellingen, vormt een belemmering voor de keuzevrijheid van ziekenfondsen. Ziekenfondsen hebben nauwelijks de vrijheid om met een bepaald ziekenhuis geen contract te sluiten, waardoor hun onderhandelingspositie met ziekenhuizen verzwakt.
·
Ondanks de contracteerplicht hebben ziekenfondsen mogelijkheden om hun zorgvraag via het stimuleren van hun verzekerden te sturen, waardoor efficiënter kan worden ingekocht.
·
De omgekeerde contracteerplicht beperkt ziekenhuizen in het vaststellen van hun (verkoop)voorwaarden van dienstverlening ten aanzien van individuele ziekenfondsen en hun verzekerden. Het beperkt hen in hun mogelijkheden te differentiëren tussen deze vragers. De omgekeerde contracteerplicht ziet niet op particuliere ziektekostenverzekeraars, waardoor – theoretisch gezien - ziekenhuizen particuliere verzekeraars gunstigere (inkoop)voorwaarden kunnen geven.
·
De omgekeerde contracteerplicht geldt niet voor ZBC’s, overige privé-klinieken en buitenlandse
·
Wettelijk gezien hebben ziekenfondsen de mogelijkheid om de dynamiek in de ziekenhuissector te
instellingen, waardoor zij geheel vrij zijn om een gedifferentieerd verkoopbeleid te voeren. vergroten door zelf een ziekenhuis of privé-kliniek te exploiteren of deze financieel te ondersteunen. Zij dienen hiervoor een ontheffing aan te vragen bij het College voor zorgverzekeringen. Particuliere ziektekostenverzekeraars zijn niet gebonden aan de Zfw en zijn vrij om zelf in de vraag naar ziekenhuiszorg te voorzien. Vraag 33 Onderschrijft u deze voorlopige conclusies van de NMa? Zijn er aspecten die naar uw mening ontbreken en wellicht tot andersluidende conclusies of nuanceringen leiden?
150
Artikel 42, lid 1, 2 en 3 Zfw.
41
3.5
146. In voorgaande paragrafen is in algemene zin onderzocht of en in welke mate regelgeving ruimte laat voor concurrentie in de ziekenhuissector conform het in hoofdstuk 1 weergegeven toetsingskader. Hiervoor is bekeken welke consequenties de WZV, de WBMV, de WTG en de Zfw hebben voor vragers naar en aanbieders van ziekenhuiszorg. Indien deze regelgeving in samenhang wordt bezien, kunnen de volgende conclusies worden getrokken. 147. Ziekenhuizen kunnen voor het grootste gedeelte van de door hen aangeboden ziekenhuiszorg op dit moment niet of nauwelijks concurreren op basis van de prijzen voor hun diensten (met uitzondering van de DBC’s: zie hierna). Ziekenhuizen hebben op grond van de WTG geen vrijheid om integrale tarieven per verrichting bepalen, maar zijn gebonden aan de budgetsystematiek. De verpleegtarieven, die daaruit voortvloeien, zijn niet kostprijsgerelateerd (maar sluittarieven) en vormen circa 70% van de opbrengsten van ziekenhuizen. 148. Ziekenhuizen zijn echter wel vrij in het bepalen van de hoeveelheid, samenstelling, vorm en kwaliteit van hun aanbod en kunnen zich derhalve op deze punten van elkaar en van andere aanbieders van ziekenhuiszorg onderscheiden (om de gunst van patiënten en verzekeraars). 149. Zo staat regelgeving er niet aan in de weg dat ziekenhuizen zich specialiseren of hun dienstverlening verbreden (bijvoorbeeld door extra specialismen aan te bieden). Ziekenhuizen hebben daarenboven ruimte om te concurreren op basis van kwaliteit. Bovendien is concurreren op basis van bereikbaarheid denkbaar, door bijvoorbeeld activiteiten te verplaatsen naar een buitenpoli. Ook de WBMV sluit concurrentie niet uit 151. Daarnaast kunnen ziekenhuizen hun budget vrij besteden. 150. Voorts bestaat er een eenduidige relatie tussen de productie van een ziekenhuis en de inkomsten die daarmee worden gegenereerd. Alle budgetcomponenten sluiten aan bij de concrete activiteiten van een ziekenhuis. Zorgvernieuwing, aanvullende activiteiten, extra productie en efficiency worden in de huidige budgetsystematiek beloond. Dit directe verband tussen productie en inkomsten maakt het voor ziekenhuizen aantrekkelijk om zich van elkaar te onderscheiden en te concurreren om de gunst van patiënten en verzekeraars. Ziekenhuizen kunnen mogelijk extra patiënten aantrekken door bijvoorbeeld een goede reputatie op te bouwen op het gebied van kwaliteit of service. Daarnaast is gebleken dat er geen belemmeringen zijn voor verzekeraars om hun patiënten te stimuleren naar de zorgaanbieder (ziekenhuis of privé-kliniek) van hun voorkeur te gaan. 151. Ondanks de huidige beperkingen op het gebied van prijzen, is er derhalve ruimte voor ziekenhuizen om te concurreren. Met de integrale invoering van DBC’s (naar verwachting per 1 januari 2004) wordt deze ruimte alleen maar vergroot. Per 1 januari 2003 kunnen ziekenhuizen reeds voor een beperkt aantal verrichtingen concurreren op basis van prijs. Dit DBC-experiment maakt het immers mogelijk dat ziekenhuizen, na onderhandelingen met verzekeraars in het lokaal initiatief, een eigen prijs (per verrichting) in rekening brengen bij verzekeraars (die afwijkt van de prijzen van andere ziekenhuizen).
151
Wanneer er voor een verrichting landelijk slechts één vergunning wordt verstrekt en voor die verrichting bestaat er een aparte markt,
dan is er geen sprake van concurrentie, maar bestaat er voor die verrichting een wettelijk monopolie. De Mededingingswet is dan van toepassing, in die zin dat het de aanbieder van deze verrichting verboden is misbruik te maken van haar economische machtspositie op basis van artikel 24 van de Mededingingswet.
42
Deze onderhandelingen zijn inhoudelijk vrij en niet gebonden aan bepaalde parameters zoals in de budgetsystematiek. 152. De overige aanbieders van ziekenhuiszorg zijn vrij in hun prijsbeleid tot aan een bepaald maximum en kunnen zich derhalve op basis van prijs van elkaar onderscheiden. Daarnaast zijn zij in beginsel vrij de hoeveelheid, samenstelling, vorm en/ of kwaliteit van hun aanbod te bepalen. De WZV bevat beperkingen voor ZBC’s (met name om toe te treden), maar laat ruimte voor hen open om te concurreren op basis van andere concurrentieparameters waaronder bereikbaarheid, snelheid (wachtlijsten) en kwaliteit. De overige privé-klinieken en medisch specialisten vallen niet onder het toepassingsbereik van de WZV. Hierdoor kunnen zij geen tweede compartiment ziekenhuiszorg aanbieden. Voor het overige hebben zij ruimte om hun eigen aanbod te bepalen. 153. Patiënten of verzekerden zijn in beginsel vrij in de keuze van een aanbieder van ziekenhuiszorg. Ziekenfondsverzekerden hebben daarbij de keuze uit de door het ziekenfonds gecontracteerde instellingen; particuliere verzekerden zijn geheel vrij. 154. Ondanks het feit dat de contracteerplicht een belemmering is voor de keuzevrijheid van ziekenfondsen, hebben ziekenfondsen mogelijkheden om hun zorgvraag te sturen en dus efficiënt in te kopen. Zeker nu het aanbod van ziekenhuiszorg zich niet beperkt tot ziekenhuizen, maar er ook contracten kunnen worden gesloten met ZBC’s, overige privé-klinieken en buitenlandse instellingen. Vraag 34 Onderschrijft u deze voorlopige conclusies van de NMa? Zijn er aspecten die naar uw mening ontbreken en wellicht tot andersluidende conclusies of nuanceringen leiden?
43
Marktafbakening in de ziekenhuissector
4 4.1
155. Tot nu toe heeft de NMa in haar besluiten aangaande ziekenhuizen niet eerder de relevante markt(-en) afgebakend. Dit hoofdstuk van het consultatiedocument heeft tot doel inzicht te geven in de uitgangspunten die de NMa specifiek van belang acht voor de afbakening van de relevante markt in concrete zaken met betrekking tot ziekenhuiszorg en een eerste aanzet te geven voor marktafbakening in deze sector. 156. Hierbij dient men in het oog te houden dat marktafbakening steeds in concrete mededingingszaken afzonderlijk dient te gebeuren en dat per zaak de omstandigheden kunnen verschillen. De in dit hoofdstuk genoemde uitgangspunten en kenmerken kunnen hiervoor als leidraad dienen. Er is dus geen sprake van een limitatieve of definitieve opsomming. 157. Ten slotte moet worden vermeld dat de NMa thans nader onderzoek doet naar de geografische dimensie van marktafbakening in de ziekenhuissector. Dit zal in het definitieve document worden uitgewerkt. 158. Daarnaast heeft de NMa Ecorys Research and Consulting opdracht verleend een onderzoek te doen naar de factoren die bepalend zijn voor de keuze van zorgvragers uit het aanbod van ziekenhuizen. Binnen verschillende regio’s wordt onderzocht op welke overwegingen zorgvragers hun keuze voor een bepaald ziekenhuis baseren en welke instellingen zij bij hun afweging betrekken. Het onderzoek zal, naar mag worden verwacht, inzicht bieden in de mate waarin en de wijze waarop ziekenhuizen zich ten opzichte van elkaar kunnen onderscheiden en zodoende met elkaar kunnen concurreren op grond van andere factoren dan prijzen. In dit onderzoek wordt een onderscheid gehanteerd tussen de verschillende zorgdiensten: spoedeisende zorg, urgente zorg en electieve zorg. Daarnaast wordt een onderscheid tussen topzorg en reguliere zorg gehanteerd (zie ook randnummer 167 en verder). 159. Uit voorlopige resultaten blijkt dat van de mogelijke factoren152 die een rol hebben gespeeld of zullen spelen bij de keuze van een ziekenhuis, in het algemeen de reistijd voor de patiënt en de deskundigheid van medisch specialist en verplegend personeel het meest worden genoemd. De uiteindelijke, volledige resultaten van dit onderzoek zullen eveneens in het definitieve document worden opgenomen.
4.2
160. Marktafbakening is een noodzakelijke stap in de mededingingsrechtelijke analyse. Het voornaamste doel van marktafbakening is om de concurrentiedwang te onderkennen waarmee de betrokken
152
Uit de voorlopige resultaten blijkt dat de factoren die van belang (zouden) zijn geweest, zijn: de reistijd van huis naar het
ziekenhuis, informatie(verstrekking) van de specialist en verplegend personeel, de deskundigheid van het personeel, het comfort van de faciliteiten, de aanwezige voorzieningen in het ziekenhuis, de behandeling of bejegening door de specialist en verplegend personeel, de mate van bewegingsvrijheid in het ziekenhuis; de bezoektijden van het ziekenhuis, de levensbeschouwelijke identiteit van het ziekenhuis en de lengte van de wachtlijst voor de betreffende behandeling.
44
ondernemingen worden geconfronteerd.153 De relevante markt kent twee dimensies: de relevante productmarkt en de relevante geografische markt. 161. Bij de afbakening van de relevante productmarkt neemt men de goederen of diensten die door de mededingingsrechtelijk te beoordelen gedragingen van ondernemingen worden beïnvloed als uitgangspunt. Onderzocht wordt tot welke relevante productmarkt deze producten behoren. 162. Producten die tot dezelfde markt behoren oefenen concurrentiedruk op elkaar uit. Een bron van concurrentiedruk op aanbieders van een bepaald product is de mogelijkheid van de afnemer om op andere producten over te stappen (ook wel vraagsubstitutie genoemd). Concurrentiedruk kan tevens ontstaan doordat bepaalde ondernemingen, die nu nog andere goederen produceren makkelijk en snel het betreffende product op de markt zouden kunnen brengen omdat zij alle bronnen en expertise in huis hebben. Dit wordt ook wel aanbodsubstitutie genoemd.154 Kader 4.1: Voorbeeld relatie vraag- en aanbodsubstitutie bij afbakening productmarkt. Ten aanzien van ziekenhuiszorg is vraagsubstitutie met name afhankelijk van het gebruik waarvoor een behandeling of diagnose is bestemd. Aangezien elke aandoening in beginsel een op maat gemaakte dienst vereist, zou in de meest nauwe afbakening van de productmarkt kunnen worden geconcludeerd dat er geen onderlinge substitutie mogelijk is tussen de ene behandeling/ verrichting en de andere. Immers, voor een patiënt met een zorgvraag naar een kniebehandeling vormt een aangeboden hartoperatie geen substituut. Het is echter wel denkbaar dat de kniebehandeling kan worden geleverd door middel van een knieoperatie, dan wel via een andere kniebehandeling. Indien meerdere behandelingsmethoden mogelijk zijn, kan er vanuit de verschillende behandelmethoden onderling een zekere concurrentiedruk uitgaan. De patiënt zou dan het ene zorgproduct kunnen substitueren door het andere zorgproduct. De productmarkt zou in dit concrete geval dan ook ruimer moeten worden afgebakend tot alle behandelingsmethoden die geschikt zijn voor de desbetreffende zorgvraag. Indien de marktafbakening ruimer is dan alleen de specifieke knieverrichting dan kunnen concurrentievoorwaarden vanuit de aanbodzijde niet leiden tot een verkleining van de productmarkt. Een nog ruimere afbakening dan hierboven beschreven is daarentegen wel denkbaar. Zo kunnen er elementen aan de aanbodzijde zijn die op andere substitutiemogelijkheden duiden. Dit vergt dat aanbieders in het algemeen vrij eenvoudig kunnen overschakelen op de levering van de relevante kniebehandeling en deze op korte termijn op de markt kunnen brengen zonder aanzienlijke bijkomende kosten te maken. Indien aan deze voorwaarden is voldaan, kan dit een disciplinerende werking hebben op het concurrentiegedrag van de betrokken ondernemingen. De productmarkt zou dan ruimer moeten worden afgebakend tot die behandelingen waarvan de aanbieders relatief eenvoudig ook de betreffende kniebehandeling kunnen aanbieden. 163. De relevante geografische markt is het gebied waarin de betrokken ondernemingen zijn gevestigd die met elkaar concurreren en waarbinnen de concurrentievoorwaarden voldoende gelijk zijn. Ook hier is van belang van welke producten en/ of ondernemingen concurrentiedruk uitgaat. 164. De relevante markt waarop een bepaalde mededingingskwestie moet worden beoordeeld, wordt derhalve vastgesteld aan de hand van de combinatie van de productmarkt en de geografische markt.
153
Zie Richtsnoeren voor de zorgsector, randnummers 66-67.
154
Zie de Bekendmaking van de Commissie inzake de bepaling van de relevante markt voor het gemeenschappelijke
mededingingsrecht, 9 december 1997, Pb EG 1997, nr. C372, p. 5.
45
4.3
165. Bij het afbakenen van de relevante productmarkt en de relevante geografische markt spelen specifieke kenmerken van de desbetreffende sector en van de goederen en diensten die worden onderzocht een rol. Mede op basis van de hoofdstukken 2 en 3, is een aantal kenmerken te onderscheiden die de NMa relevant acht voor het afbakenen van de relevante markt(en) voor ziekenhuiszorg. Deze kenmerken hebben betrekking op het type zorgvraag (of -aanbod) en op relevante wet- en regelgeving. Het betreft: planbaarheid, topzorg of reguliere ziekenhuiszorg, tweede of derde compartiment, frequentie en opnameduur. Een analyse van deze kenmerken kan in concrete zaken een eerste aanzet zijn tot het afbakenen van de relevante markt. Mogelijkerwijs dient vervolgens ook naar andere, specifiek op dat concrete geval van toepassing zijnde, kenmerken te worden gekeken.
4.3.1
Planbaarheid
166. Het gaat bij het criterium ‘planbaarheid’ voornamelijk om het gegeven dat het moment van de vraag naar en het aanbod van ziekenhuiszorg niet altijd vrij is te bepalen door vragers en aanbieders van ziekenhuiszorg. Zo heeft een patiënt in een acuut levensbedreigende situatie een wezenlijk andere zorgvraag, dan een patiënt waarbij de zorg kan worden uitgesteld (met uren, dagen of weken) zonder dat er een levensbedreigende situatie of permanente gezondheidsschade optreedt. 167. Zoals in hoofdstuk 2 is beschreven, is er op basis van het criterium ‘planbaarheid’ een indeling te maken naar de zorgvraag van de patiënt:
·
Spoedeisende zorg (ook wel aangeduid als acute zorg) wordt geleverd aan patiënten die in een levensbedreigende situatie verkeren of een acuut risico hebben om permanente gezondheidsschade op te lopen. Het gaat om patiënten met een ernstig en onvoorzien trauma of letsel waarbij geen tijd is om de opname en behandeling te plannen.
·
Bij urgente zorg is er sprake van een ernstige situatie zonder onmiddellijke levensbedreiging of risico op blijvende schade aan de gezondheid. Er is enige uren (tot maximaal twee dagen) de tijd voor planning tussen de aanmelding en de diagnostiek en behandeling.
·
Electieve zorg betreft medisch specialistische zorg waarbij diagnose en/ of behandeling is geïndiceerd maar uitstel van dagen tot weken verantwoord is. De behandeling is daardoor goed te plannen. Electieve ziekenhuiszorg is een benaming voor zeer uiteenlopende vormen van verrichtingen.
168. Deze indeling is van belang aangezien het iets zegt over de feitelijke keuzevrijheid van de zorgvrager (zie het toetsingskader). De aard van de zorgvraag leidt er in geval van spoedeisende zorg mogelijk toe dat de zorgvrager geen keuzevrijheid heeft bij welke aanbieder hij deze zorg wil afnemen. Bij het ontbreken van deze keuzevrijheid van de afnemer van ziekenhuiszorg is er geen concurrentie mogelijk voor het aanbieden van spoedeisende ziekenhuiszorg. Zoals blijkt uit het voorgaande randnummer, is deze keuzevrijheid er bij electieve en urgente zorgvragen in beginsel wel. Wat betreft deze typen zorgvragen is dan ook concurrentie mogelijk. Vraag 35 Bent u van mening dat er bij spoedeisende hulp in veel gevallen voor de patiënt enige keuzevrijheid bestaat naar welk ziekenhuis hij wil gaan en dat derhalve concurrentie tussen aanbieders mogelijk is?
46
Vraag 36 Is het denkbaar dat er gespecialiseerde spoedeisende eerste hulp klinieken of ziekenhuisnevenvestigingen ontstaan, zodat aanbieders van spoedeisende zorg met elkaar zouden concurreren op basis van locatie of beschikbaarheid?
4.3.2
Topzorg of reguliere zorg
169. Zoals uit hoofdstuk 3 blijkt, mag niet iedere aanbieder van ziekenhuiszorg topklinische zorg leveren, zelfs niet als dat medisch-technisch gezien wel zou kunnen. Slechts aanbieders die beschikken over een vergunning op basis van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV), mogen de desbetreffende topklinische verrichting aanbieden. 170. Benadrukt dient te worden dat een WBMV-vergunning slechts wordt verleend voor het uitvoeren van een specifieke topklinische verrichting en niet voor een scala van verrichtingen. In een concrete zaak waarin topklinische ziekenhuiszorg een rol speelt, betekent dit dat productmarkten worden afgebakend per specifieke WBMV-verrichting. Het is immers voor aanbieders die niet beschikken over de betreffende vergunning niet mogelijk om WBMV-verrichtingen te gaan aanbieden. Ondanks dat het aanbod van een WBMV-verrichting is beperkt tot het aantal vergunninghouders voor deze WBMVverrichting, is onderlinge concurrentie tussen deze aanbieders in principe mogelijk (zie ook randnummer 85). 171. Een vergelijkbare wijze van afbakening is van toepassing op topreferente zorg. Zoals aangegeven in hoofdstuk 2, is het aanbod van dit type zorg geconcentreerd in de academische ziekenhuizen.155 Een afbakening per specialisme of specifieke verrichting ligt in de rede, omdat het zeer specialistische patiëntenzorg betreft, die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling die slechts op een beperkt aantal plaatsen beschikbaar is. Vraag 37 Is het mogelijk dat andere dan de bestaande aanbieders op korte termijn en zonder aanzienlijke additionele kosten topreferente zorg gaan aanbieden? Van welke factoren is dit afhankelijk? Welke randvoorwaarden zijn van belang?
Vraag 38 Is de geografische markt voor topreferente zorg, vanwege de concentratie van het aanbod, aanzienlijk groter dan voor reguliere zorg?
172. Het aanbod van reguliere ziekenhuiszorg, is niet beperkt (wettelijk of feitelijk) en kan in beginsel door alle aanbieders worden aangeboden.
155
Ondanks dat er geen wettelijke belemmering voor bestaat, wordt topreferente zorg slechts door een beperkt aantal aanbieders
geboden. Het betreft voornamelijk de academische ziekenhuizen en enkele algemene ziekenhuizen die de ‘last-resort’-functie kunnen vervullen.
47
4.3.3
Tweede of derde compartiment156
173. Binnen het Nederlandse verzekeringsstelsel worden drie compartimenten van zorg onderscheiden (zie ook randnummer 26). Ziekenhuiszorg behoort hoofdzakelijk tot het tweede compartiment en voor een klein gedeelte tot het derde compartiment. 174. Ziekenhuiszorg uit het tweede compartiment betreft noodzakelijke geneeskundige ziekenhuiszorg die voor iedereen toegankelijk moet zijn en waar iedere Nederlander in beginsel voor is verzekerd. Ziekenhuiszorg behorende tot het derde compartiment is veelal luxe en/ of innovatieve zorg, die niet essentieel is voor iemands gezondheid. Voor een deel van deze derde compartimentszorg kan iedere burger zich eventueel aanvullend verzekeren, voor een ander gedeelte kan men zich niet verzekeren en zal de patiënt derhalve zelf voor deze zorg dienen te betalen. Voor dit type zorg zal derhalve de prijs een belangrijker rol spelen in de afweging van patiënten om dit type zorg af te nemen dan wel in de keuze voor een bepaalde aanbieder. 175. Gezien het voorgaande spelen in het onderscheid tussen tweede en derde compartimentszorg, bezien vanuit de vraagzijde, twee aspecten een rol. Ten eerste heeft de patiënt wanneer het gaat om noodzakelijke (tweede compartiments-) zorg geen reële keuze om de zorg wel of niet af te nemen, die voor derde compartimentszorg wel bestaat. Daarnaast speelt de wijze van financiering een rol in het keuzeproces van de patiënt, zoals in het vorige randnummer uiteengezet. 176. Ook vanuit het oogpunt van de aanbodzijde is dit onderscheid van belang. Immers, slechts een aanbieder van ziekenhuiszorg die beschikt over een WZV-vergunning mag ziekenhuiszorg behorende tot het tweede compartiment aanbieden. Het aanbod van deze zorg is op grond daarvan voorbehouden aan ziekenhuizen en ZBC’s (zie ook hoofdstuk 3, randnummers 65 tot en met 67). Het leveren van ziekenhuiszorg behorende tot het derde compartiment is daarentegen niet wettelijk beperkt en kan zowel worden geleverd door ziekenhuizen en ZBC’s als door de overige privé-klinieken en medisch specialisten.
4.3.4
Frequentie
177. Er is een onderverdeling te maken op basis van de frequentie waarmee patiënten gebruik maken van dezelfde soort zorg. In dit geval gaat het om het onderscheid tussen enerzijds veelvuldig en regelmatig gebruik van electieve zorg en anderzijds incidenteel en in beginsel eenmalig gebruik van electieve zorg.157 In medische termen gaat het om chronische of niet-chronische zorg. 178. Het onderscheid tussen chronisch en niet-chronische zorg kan met name een rol spelen bij het afbakenen van de relevante geografische markt. Zo lijkt het aannemelijk dat patiënten met een chronische aandoening het criterium ‘afstand’ relatief zwaar zullen laten meewegen bij het maken van een keuze voor een zorgaanbieder. Indien bijvoorbeeld om de twee weken een nieuw bezoek moet 156
Het betreft de indeling in compartimenten en niet op het onderscheid tussen ziekenfonds en particuliere verzekeringen. Op het
eerste gezicht is er ook geen aanleiding om dit tweede criterium apart te behandelen. Reden hiervoor is dat ziekenhuiszorg in algemene zin door alle verzekeringsvormen in Nederland volledig wordt gedekt. 157
Het onderscheid is hierbij slechts van toepassing op electieve zorgvragen en niet op spoedeisende of urgente zorgvragen die per
definitie slechts eenmalig van aard zijn.
48
worden gebracht aan de medisch specialist is het zeer wel denkbaar dat de patiënt de voorkeur geeft aan een nabijgelegen zorgaanbieder. Een patiënt met een niet-chronische klacht zal daarentegen mogelijk minder waarde hechten aan dit criterium, omdat de afstand slechts incidenteel dient te worden afgelegd. Anderzijds kan voor chronische patiënten de kwaliteit van de behandeling of service van groter belang zijn, waardoor zij mogelijk bereid zijn een grotere afstand af te leggen. Vraag 39 Is de geografische markt voor chronische zorg groter of kleiner dan de geografische markt voor nietchronische zorg? Welke factoren spelen naar uw mening een rol?
4.3.5
Opnameduur
179. Afhankelijk van de aandoening en de vereiste behandeling kan het zijn dat een patiënt via een poliklinische behandeling of dagbehandeling (de zogeheten dagopname) kan worden geholpen of dat een patiënt daadwerkelijk moeten wordt opgenomen (de zogeheten klinische opname). 180. Het wezenlijke onderscheid tussen poliklinische behandeling en dagopname enerzijds en een klinische opname anderzijds, is de tijdsduur van de behandeling dan wel opname. Een klinische opname betekent dat een patiënt minimaal 24 uur moet blijven, terwijl voor een poliklinische of dagbehandeling de patiënt binnen 24 uur naar huis kan. 181. Bij het afbakenen van de relevante productmarkt kan dit criterium van belang zijn, aangezien zowel vraagsubstitutie als aanbodsubstitutie tussen zorg die korter of langer duurt dan 24 uur niet altijd mogelijk is. Vanuit de zorgvrager bezien is het namelijk niet altijd mogelijk een behandeling waarvoor klinische opname is vereist, te vervangen door een behandeling die binnen 24 uur kan wordt gedaan. 182. Aan de aanbodzijde wordt substitutie door de WZV beperkt. Zo is het ZBC’s, overige privé-klinieken en individueel werkende medisch specialisten op grond van deze wet verboden patiënten te behandelen die langer dan 24 uur dienen te worden opgenomen. Hierdoor is het aanbod van behandelingen die slechts kunnen worden uitgevoerd met behulp van klinische opname beperkt tot de ziekenhuizen. Zij kunnen derhalve vrij eenvoudig substitueren tussen poliklinische en dagbehandeling en klinische opname, terwijl ZBC’s, overige privé-klinieken en medisch specialisten deze ruimte niet hebben. Vraag 40 In hoeverre zijn er mogelijkheden voor privé-klinieken om behandelingen aan te bieden waarvoor een opname langer dan 24 uur noodzakelijk is, door bijvoorbeeld gebruik te maken van ‘hotelherstelbedden’? In welke mate wordt daar gebruik van gemaakt?
4.3.6
Schematische weergave van de verschillende kenmerken
183. De voornoemde kenmerken van ziekenhuiszorg vormen in beginsel het uitgangspunt bij het afbakenen van de relevante productmarkt en geografische markt, waarbij het in een concreet geval van belang kan zijn om ook andere kenmerken van de desbetreffende zorgvraag of zorgaanbod in ogenschouw te nemen.
49
184. Bovendien is het zeer wel denkbaar dat verscheidene van de bovengenoemde kenmerken tezamen een rol spelen bij de marktafbakening. De verschillende combinaties van deze kenmerken die ziekenhuiszorg onderling onderscheiden, maakt een indeling mogelijk die schematisch is weergegeven in figuur 4.1. Figuur 4.1: Schematische weergave van onderscheidende kenmerken bij marktafbakening (inclusief voorbeelden)
2e compartiment
3e compartiment
Electief Spoedeisend
Urgent
chronisch niet - chronisch
o.a.: Hypertrofie van mamma
o.a.: Chronische o.a.: hart infarct
Reguliere
o.a.: Acute appendicitis
o.a.: refractie; luchtwegobstructie
zorg
³ 24h ³ 24h < 24h < 24h
o.a.:Multipele sclerose
esthetische chirurgie
o.a.: Cataract
o.a.: implantatie van o.a.: ?
o.a.: longtransplantatie
a.mammaria,
Topzorg
meervoudig
Vraag 41 Zijn er verrichtingen die gerekend kunnen worden tot electieve topzorg voor chronische aandoeningen?
Vraag 42 Zijn er verrichtingen die gerekend kunnen worden tot spoedeisende topzorg?
Vraag 43 Zijn er verrichtingen die gerekend kunnen worden tot topzorg behorende tot het derde compartiment?
185. Deze schematische weergave kan behulpzaam zijn bij het afbakenen van de relevante markt(en), omdat het de verrichtingen onderscheidt en grenzen aangeeft waar de concurrentievoorwaarden mogelijk verschillen. In het algemeen zal de substitueerbaarheid van ziekenhuiszorg behorende tot verschillende clusters beperkter zijn dan de substitueerbaarheid van diensten binnen een cluster.
50
186. Deze schematisch weergegeven indeling op basis van de genoemde kenmerken maakt in het algemeen een afbakening per verrichting onwaarschijnlijk. Verrichtingen binnen een cluster kunnen veelal tot dezelfde relevante markt gerekend worden, aangezien er weinig belemmeringen zijn voor aanbodsubstitutie en de bij de verrichtingen behorende relevante geografische markten goeddeels overeen komen. Aanbodsubstitutie kan zich uitstrekken tot over de grenzen van specialismen, aangezien in het algemeen niet specialisten of maatschappen, maar ziekenhuizen aanbieders zijn van ziekenhuiszorg. 187. Een uitzondering op de in het vorige randnummer voorgestelde algemene wijze van marktafbakening wordt gevormd door verrichtingen waarvoor een WBMV-vergunning vereist is of ziekenhuiszorg die aangemerkt kan worden als topreferent. Zoals eerder beschreven, is het in die gevallen waarschijnlijk noodzakelijk om markten af te bakenen op het niveau van individuele verrichtingen of specialismen. 188. In concrete gevallen zouden op basis van het voorgaande markten afgebakend kunnen worden zoals in de volgende hypothetische voorbeelden. Kader 4.2: Fictieve zaken van de NMa waarbij de markt voor ziekenhuiszorg wordt afgebakend. Voorbeeld 1: Bij de NMa komt een melding binnen van een voorgenomen fusie tussen ziekenhuis A uit Helmond en ziekenhuis B uit Eindhoven. De NMa zal de voorgenomen fusie beoordelen op mogelijk mededingingsbeperkende gevolgen. Daartoe is het noodzakelijk eerst de markt waarop de twee ziekenhuizen actief zijn af te bakenen. Uit analyse van de diensten die beide ziekenhuizen aanbieden, blijkt dat het gaat om spoedeisende zorg, urgente zorg en electieve zorg. Slechts één van beide ziekenhuizen biedt ook topzorg aan. Beoordeling: In navolging van de genoemde productkenmerken worden de relevante markten afgebakend als de markt voor (a) electieve tweede compartimentsziekenhuiszorg, (b) electieve derde compartimentsziekenhuiszorg en (c) urgente ziekenhuiszorg. Daar slechts één van beide ziekenhuizen topzorg aanbiedt, zal een fusie met betrekking tot het aanbod van topzorg geen mededingingsbeperkende effecten hebben. De afbakening van die markt kan dan ook in het midden worden gelaten. Het gaat bij de afgebakende markten zowel om opnames langer dan wel korter dan 24-uur. Bovendien gaat het zowel om chronische – als om niet-chronische zorg die wordt aangeboden. Stel dat er is geconcludeerd dat er geen marktwerking mogelijk is bij spoedeisende zorg. Spoedeisende zorg zal dan in de beoordeling buiten beschouwing blijven. Op de markten voor tweede – en derde compartiments-electieve ziekenhuiszorg en urgente ziekenhuiszorg kennen beide ziekenhuizen overlappende activiteiten. Bovendien blijkt dat zij op dezelfde geografische markten actief zijn. Mocht in het vervolg van de beoordeling blijken dat het nieuwe gefuseerde ziekenhuis op een of meer van deze markten een economische machtspositie zou verkrijgen, dan kan de NMa de fusie verbieden of aan de fusie een aantal voorwaarden verbinden. Voorbeeld 2: Zelfstandig behandelcentrum X uit Zwolle dient een klacht in bij de NMa, gericht tegen de gedragingen van nabij gelegen ziekenhuis Y. ZBC X beschuldigt het ziekenhuis ervan dat het misbruik maakt van zijn economische machtspositie door onbillijk lage prijzen te rekenen voor refractiebehandelingen (“ predatory pricing” ). ZBC X stelt dat het ziekenhuis hiermee tot doel heeft de ZBC ‘uit de markt te drukken’. ZBC X biedt louter refractiebehandelingen aan welke behoren tot het derde compartiment. Ziekenhuis Y biedt naast deze refractiebehandelingen nog vele andere vormen van ziekenhuiszorg aan.
51
Beoordeling: Rekeninghoudend met mogelijke vraag- en aanbodsubstitutie en de verschillende productkenmerken zoals die hierboven zijn genoemd, wordt de relevante markt afgebakend. Het blijkt dat het aanbieden van refractiebehandelingen dure apparatuur en gespecialiseerd personeel vergt, zodat het niet aannemelijk is dat andere dan de huidige aanbieders op korte termijn zullen toetreden tot de markt voor refractiebehandelingen. In dat geval is aanbodsubstitutie geen argument om de productmarkt breder af te bakenen dan de markt voor refractiebehandelingen. Vanuit de vraagzijde bezien bestaat echter nog de mogelijkheid dat bijvoorbeeld aanbieders van contactlenzen een substantiële concurrentiedruk uitoefenen op de aanbieders van refractietherapie, wanneer een substantieel gedeelte van de patiënten afziet van een refractiebehandeling als het relatieve prijsverschil met contactlenzen zou stijgen. In dat geval zou onderzocht kunnen worden of refractiebehandelingen en contactlenzen mogelijk tot dezelfde markt gerekend kunnen worden. De NMa komt tot de conclusie dat ziekenhuis Y misbruik maakt van haar economische machtspositie op de regionale markt voor refractiebehandelingen. Aangezien ZBC X op het punt staat failliet te gaan, legt de NMa ziekenhuis Y een voorlopige last onder dwangsom op, waarmee ziekenhuis Y verplicht wordt het hanteren van onbillijk lage prijzen te staken. Voorbeeld 3: Drie ziekenhuizen (A, B en C) uit de regio Amsterdam en omstreken maken al enige tijd afspraken over de postcodegebieden van waaruit zij patiënten met een electieve zorgvraag behandelen. Het management van ziekenhuis C vreest een omvangrijke boete van de NMa als deze marktverdelingsafspraak bekend wordt. Om deze te ontlopen, klapt het hierover uit de school bij het clementiebureau van de NMa. Naast de electieve zorg waarover afspraken zijn gemaakt bieden de ziekenhuizen ook spoedeisende – en urgente zorg aan. Bovendien biedt ziekenhuis B ook topzorg aan. Beoordeling: Na onderzoek stelt de dg-NMa vast dat er inderdaad sprake is van marktverdelingsafspraken. Dit vormt een zogenaamde ‘hardcore’ overtreding van art. 6 van de Mededingingswet, het kartelverbod. In navolging van de voornoemde kenmerken worden de relevante markten in deze zaak afgebakend. Het blijkt te gaan om de markt voor reguliere tweede compartiments-electieve ziekenhuiszorg (zowel chronisch als niet-chronisch) en de markt voor derde compartiments-electieve ziekenhuiszorg. Topzorg blijft buiten beschouwing aangezien dit niet tot de eerder genoemde relevante markten gerekend kan worden en de marktverdelingsafspraken hierop geen betrekking hebben. De NMa maakt rapport op van de overtreding en er volgt een sanctiebeschikking waarin ziekenhuizen A en B een boete wordt opgelegd. Ziekenhuis C krijgt clementie.
Vraag 44 Kunt u zich vinden in de kenmerken die hierboven genoemd zijn als criteria voor het afbakenen van verschillende markten? Of zou u wijzigingen of aanvullingen willen voorstellen?
189. De relevante geografische markt zal, evenals de relevante productmarkt, in een specifieke mededingingszaak telkens moeten worden afgebakend op basis van de concrete kenmerken van die zaak. Om vooraf echter een indruk te krijgen van de dimensies van de geografische markt van verschillende typen productmarkten, voert de NMa in samenwerking met het onderzoeksinstituut Prismant een onderzoek uit, waarbij ongeveer 930.000 verrichtingen (± 40% van het totaal in de Landelijke Medische Registratie) toegeschreven aan verschillende clusters zoals weergegeven in figuur 4.1 zijn betrokken. Er wordt getracht een beeld te krijgen van de omvang van de geografische markten
52
op het niveau van aaneengesloten postcodegebieden en inwonertal. Van elk in figuur 4.1 genoemd cluster worden een aantal representatieve regio’s afgebakend welke samen een beeld moeten geven van de geografische dimensies van verschillende productmarkten. 190. De eerste resultaten wijzen erop dat enkele van de aannames zoals die in dit hoofdstuk zijn gemaakt inderdaad opgeld doen. Hierbij dient te worden opgemerkt dat het om preliminaire uitkomsten gaat die nog kunnen afwijken van de uiteindelijke resultaten. Enkele van deze uitkomsten worden hier echter al genoemd omdat ze inzicht kunnen verschaffen in de verwachte geografische markten in concrete NMa-zaken. Zo lijkt de geografische markt voor WBMV-zorg (topzorg) aanzienlijk groter te zijn dan de markten voor reguliere zorg (2 tot 4 provincies groot). Daarnaast zijn er kleine verschillen te verwachten in de grootte van geografische markten voor spoedeisende zorg ten opzichte van urgente zorg. Dit kan erop duiden dat het onderscheid tussen beide typen zorg ook op basis van geografische karakteristieken gerechtvaardigd is. Ten slotte kan al worden opgemerkt dat ook het verschil tussen chronische en niet-chronische zorg waarschijnlijk tot uiting komt in de omvang van de geografische markt. Daarbij lijkt de geografische markt voor chronische zorg iets kleiner te zijn, hetgeen de aanname zou bevestigen dat afstand een belangrijk criterium is voor chronische patiënten. De definitieve resultaten van het onderzoek en de implicaties daarvan voor de marktafbakening zullen in het definitieve document worden uitgewerkt.
4.4
191. Met betrekking tot de mogelijkheden voor concurrentie op mogelijke deelmarkten voor ziekenhuiszorg leiden de in dit hoofdstuk beschreven kenmerken tot de volgende conclusies. 192. Met betrekking tot spoedeisende zorg kan worden gesteld dat het ontbreken van enige tijd tussen het ontstaan van de zorgvraag en de noodzakelijke behandeling kan betekenen dat de patiënt feitelijk geen vrijheid heeft in de keuze van een aanbieder, terwijl het noodzakelijk is dat de zorg wordt afgenomen. Dit zou kunnen leiden tot de conclusie dat er geen concurrentie mogelijk is met betrekking tot het aanbieden van spoedeisende ziekenhuiszorg. 193. Voor de overige ziekenhuiszorg lijkt concurrentie tussen aanbieders in principe mogelijk. Daarbij kan een onderscheid gemaakt worden in clusters van verrichtingen tussen welke de concurrentievoorwaarden verschillen. Vraag 45 Onderschrijft u deze conclusies van de NMa? Zijn er aspecten die naar uw mening ontbreken en wellicht tot andersluidende conclusies of nuanceringen leiden?
53
5
Conclusies
5.1
194. De doelstelling van dit onderzoek is het maken van een analyse van de actuele stand van zaken met betrekking tot de mogelijkheid voor concurrentie op de markt of markten voor ziekenhuiszorg, zodat het kan dienen als basis voor toekomstige NMa-besluiten. Het gaat hierbij om een heroverweging van de vraag of het gedrag van ziekenhuizen kan worden getoetst aan de Mededingingswet. 195. Daarbij dient een antwoord gevonden te worden op de vraag of de actuele economische en juridische context van de ziekenhuiszorg zodanig is dat, kort gezegd, aanbieders van ziekenhuiszorg enige keuzevrijheid hebben met betrekking tot hun aanbod en hun keuzes invloed hebben op de vraag naar hun product, met de bijbehorende gevolgen voor hun inkomsten. 196. Hiertoe is gekeken naar de feitelijke verhoudingen binnen de ziekenhuissector en in hoeverre de weten regelgeving ruimte laat voor marktwerking in het algemeen. Tevens is een aanzet gegeven voor de afbakening van (de) relevante markt(-en) voor ziekenhuiszorg, resulterend in een indeling in verschillende typen van dienstverlening waarvoor gelijksoortige concurrentieomstandigheden gelden.
5.1.1
Concurrentie op ziekenhuismarkten
197. In deze paragraaf worden de belangrijkste voorlopige conclusies uit de voorgaande hoofdstukken samengevat, aan de hand van de in hoofdstuk 1 aangegeven criteria voor het bestaan van concurrentie. In de hierna volgende subparagraaf wordt eerst ingegaan op de keuzevrijheid voor aanbieders van ziekenhuiszorg in het bepalen van hun aanbod en de invloed die zij daarmee kunnen uitoefenen op de vraag. Vervolgens wordt ingegaan op de financiële consequenties daarvan.
5.1.2
Keuzevrijheid
198. Patiënten zijn in zekere mate beperkt in hun keuzemogelijkheden. Ten eerste hebben patiënten in het algemeen geen reële keuze om al of niet noodzakelijke zorg af te nemen. Daarnaast is het voor patiënten veelal niet eenvoudig om de kwaliteit van aanbieders te vergelijken. Anderzijds neemt de behoefte aan keuzevrijheid van patiënten en verzekeraars toe. Daarbij zijn patiënten in beginsel vrij in de keuze van een aanbieder van ziekenhuiszorg. Dit geeft aanbieders mogelijkheden om de vraag naar hun diensten te beïnvloeden door zich van elkaar te onderscheiden. 199. De WZV vormt geen belemmering voor aanbieders van ziekenhuiszorg om wijzigingen aan te brengen in hun aanbod voor zover het geen uitbreiding van beddencapaciteit betreft. Bovendien zijn ziekenhuizen volledig vrij om het hun toegekende budget naar eigen inzicht te besteden en in dit opzicht zelf hun aanbod vorm te geven. Ziekenhuizen zijn vrij in het bepalen van de hoeveelheid, samenstelling, vorm en kwaliteit van hun aanbod en kunnen zich derhalve op deze punten van elkaar en van andere aanbieders van ziekenhuiszorg onderscheiden. De mogelijkheden voor ziekenhuizen om zich te onderscheiden op basis van prijs zijn vooralsnog zeer beperkt (zie de volgende subparagraaf).
54
200. De WZV-vergunningsprocedure vormt een belemmering voor uitbreiding voor aanbieders van tweede compartimentsziekenhuiszorg voor zover het een uitbreiding van de beddencapaciteit betreft. Uit hoofdstuk 2 is echter gebleken dat de behoefte aan beddencapaciteit daalt, doordat voor steeds meer aandoeningen een kortere behandeling (poliklinisch of dagopname) mogelijk is. Hierdoor is het in de praktijk in de meeste gevallen geen daadwerkelijke belemmering voor het vergroten van de productie door een bestaande aanbieder. Wel bemoeilijkt de WZV toetreding door nieuwe aanbieders tot de markt voor intramurale tweede compartimentszorg. 201. De budgetsystematiek voor ziekenhuizen leidt ertoe dat de vrijheid van ziekenhuizen met betrekking tot hun aanbod enigszins wordt beperkt. Zij dienen immers periodiek met een collectief van verzekeraars te onderhandelen over de te realiseren productie en kunnen niet differentiëren naar verzekeraar. 202. De contracteerplicht, die slechts geldt ten aanzien van ziekenhuizen en niet voor ZBC’s, overige privéklinieken of buitenlandse instellingen, vormt een beperking voor de keuzevrijheid van ziekenfondsen en daarmee een beperking van de invloed die aanbieders van ziekenhuiszorg kunnen uitoefenen op de vraag naar hun product. Ziekenfondsen hebben nauwelijks de vrijheid om met een bepaald ziekenhuis geen contract te sluiten. Verzekeraars hebben daarentegen wel mogelijkheden om hun zorgvraag via het stimuleren van hun verzekerden enigszins te sturen. 203. De omgekeerde contracteerplicht beperkt ziekenhuizen in hun mogelijkheden te differentiëren in het vaststellen van hun (verkoop)voorwaarden van dienstverlening ten aanzien van individuele ziekenfondsen en hun verzekerden. De omgekeerde contracteerplicht geldt niet voor ZBC’s, overige privé-klinieken en buitenlandse instellingen, waardoor zij geheel vrij zijn om een gedifferentieerd verkoopbeleid te voeren. 204. Voorts beperkt de omgekeerde contracteerplicht ziekenfondsen om zich van elkaar te onderscheiden door middel van hun inkoopbeleid.
5.1.3
Inkomsten
205. Ziekenhuizen kunnen op grond van de WTG niet zelf integrale tarieven per verrichting bepalen; zij zijn gebonden aan de budgetsystematiek. Gevolg van deze systematiek is dat een verzekeraar niet weet welke verrichtingen tegen welke prijs hij inkoopt. De productieafspraken tussen ziekenhuizen en verzekeraars kunnen namelijk alleen gaan over de parameters die het CTG heeft vastgesteld in beleidsregels, welke geen betrekking hebben op verrichtingen (producten), maar op aantallen opnamen, verpleegdagen, eerste polikliniek bezoeken en dagopnamen. Bovendien hebben de productieafspraken betrekking op de totale door een ziekenhuis (aan patiënten) te leveren zorg en vormen de verpleegtarieven (circa 70% van de opbrengsten) een sluitpost. Concurrentie op basis van prijzen is daarmee nauwelijks mogelijk, aangezien verzekeraars niet de verrichtingenprijzen van verschillende ziekenhuizen kunnen vergelijken. 206. De in het voorgaande randnummer beschreven systematiek geldt niet voor ZBC’s, overige privéklinieken en medisch specialisten. Voor deze aanbieders geldt een systeem van verrichtingen dat verzekeraars meer inzicht geeft in wat ze inkopen en tegen welke prijs. Hiervoor gelden maximumtarieven, zodat in principe tussen verzekeraars en aanbieders onderhandeld kan worden over prijzen.
55
207. In het kader van het DBC-experiment kunnen ziekenhuizen sinds 1 januari 2003 voor een beperkt aantal verrichtingen concurreren op basis van prijs. Dit DBC-experiment maakt het immers mogelijk dat ziekenhuizen, na onderhandelingen met verzekeraars in het lokaal initiatief, een eigen prijs (per verrichting) in rekening brengen bij verzekeraars (die afwijkt van de prijzen van andere ziekenhuizen). Deze onderhandelingen zijn inhoudelijk vrij en niet gebonden aan bepaalde parameters zoals in de budgetsystematiek. Met de integrale invoering van DBC’s (naar verwachting per 1 januari 2004) wordt de ruimte voor concurrentie op basis van prijs verder vergroot. 208. De budgetsystematiek bevat een groot aantal productie- en efficiencyprikkels, zoals het boter-bij-devis-principe, vrij besteedbare aanvullende inkomsten, extra ruimte voor zorgvernieuwing en het mogen behouden van een positief budgetresultaat. Daarmee is er een directe relatie tussen de concrete activiteiten van het ziekenhuis en het toegekende budget. Dit maakt het voor ziekenhuizen aantrekkelijker om het eigen aanbod te bepalen. Ziekenhuizen worden beloond voor efficiëntie en extra productie. Anderzijds leidt een lagere productie tot een lager budget en zal inefficiëntie moeten worden bekostigd uit de eigen financiële reserves.
5.2
209. Concluderend kan worden gesteld dat aanbieders van ziekenhuiszorg in het algemeen een zekere mate van vrijheid hebben in het bepalen van de hoeveelheid, samenstelling, vorm, kwaliteit en prijs van hun aanbod, waarmee zij invloed kunnen uitoefenen op de vraag naar hun product, hetgeen gevolgen heeft voor hun inkomsten. 210. Met betrekking tot spoedeisende zorg is geconcludeerd dat het ontbreken van enige tijd tussen het ontstaan van de zorgvraag en de noodzakelijke behandeling kan betekenen dat de patiënt feitelijk geen vrijheid heeft in de keuze van een aanbieder, zodat er geen sprake kan zijn van concurrentie. Men zou mogelijk kunnen beargumenteren dat aanbieders zouden kunnen concurreren op basis van beschikbaarheid (locatie), maar het is de vraag of het op dit moment in de rede ligt te veronderstellen dat ziekenhuislocaties worden geopend om te concurreren om patiënten voor spoedeisende zorg. 211. Voor de overige ziekenhuiszorg is concurrentie tussen aanbieders in principe mogelijk. Daarmee is concurrentie op markten voor ziekenhuiszorg mogelijk en moet derhalve de Mededingingswet op deze markten van toepassing worden geacht. 212. Ten aanzien van de afbakening van markten voor ziekenhuiszorg geldt dat er niet een markt voor ziekenhuiszorg bestaat, maar een onderscheid gemaakt kan worden in deelmarkten waarop concurrentievoorwaarden verschillen. Vraag 46 Onderschrijft u deze conclusies van de NMa? Zijn er aspecten die naar uw mening ontbreken en wellicht tot andersluidende conclusies of nuanceringen leiden?
56
