Doktori (Ph.D.) értekezés KÜLÖNBÖZŐ MALIGNITÁSÚ PETEFÉSZEK-DAGANATOK PROGNOSZTIKAI FAKTORAINAK JELENTŐSÉGE A TERÁPIÁS EREDMÉNYEK FÜGGVÉNYÉBEN

Doktori (Ph.D.) értekezés

KÜLÖNBÖZŐ MALIGNITÁSÚ PETEFÉSZEK-DAGANATOK PROGNOSZTIKAI FAKTORAINAK JELENTŐSÉGE A TERÁPIÁS EREDMÉNYEK FÜGGVÉNYÉBEN Dr. Demeter Attila

Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Klinikai Orvostudományok Tudományági Doktori Iskola Téma- és programvezető: Prof. Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár Bíráló Bizottság:

Elnök: Prof. Dr. Szende Béla 1.titkár: Dr. Takácsi Nagy László 2. tag: Prof. Dr. Hernádi Zoltán

Hivatalos bírálók:

Dr. Dank Magdolna Dr. Tiba János

Budapest, 2005.

1

TARTALOMJEGYZÉK 1. BEVEZETÉS

3

2. CÉLKITŰZÉSEK

18

3. BETEGANYAG ÉS MÓDSZER

19

3.1. Kliniko-pathologiai prognosztikai faktorok

19

3.2. Molekuláris prognosztikai faktorok

23

3.2.1. Matrix metalloproteináz-2/9

23

3.2.1.1. Zselatináz aktivitás vizsgálata poliakrilamid-gél elektroforézissel 3.2.2. Fibronectin

24 26

3.2.2.1. Western blottal fibronectin kimutatás 3.2.3. Timidin kináz izoenzimek aktivitása

26 29

3.2.3.1. Timidin kináz vizsgálatának módszere

29

3.3. Betegkövetés

30

3.4. Statisztika

31

4. EREDMÉNYEK

32

4.1. Kliniko-pathologiai prognosztikai faktorok és gyógyulási eredmények

32

4.2. Molekuláris prognosztikai faktorok

39

4.2.1. Az MMP-2/9 aktivitás és a fibronectinkoncentráció a különböző malignitású petefészek-daganatokban, a szérumban és az ascitesben

39

4.2.2. A kliniko-pathologiai prognosztikai faktorok, az MMP-2/9 aktivitás és a fibronectinkoncentáció összehasonlítása a követési idő alatt recidiváló és nem recidiváló petefészekrákban 4.2.3. Timidin kináz sejtproliferáció

43 47

5. MEGBESZÉLÉS

49

6. KÖVETKEZTETÉSEK

64

7. RÖVIDÍTÉSEK

66

8. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

68

9. IRODALOMJEGYZÉK

69

9.1. Onkológiai tárgyú publikációk

82

9.2. Egyéb közlemények

84

9.3. Idézhető absztraktok

84

2

1. BEVEZETÉS A fejlett ipari országokban a petefészekrák több beteg haláláért felelős, mint az összes többi nőgyógyászati daganat együttesen (39,44,46,77,78,96,98,100). A jelenség magyarázatában számos tényező játszhat szerepet: -

praeinvasiv állapotban felfedezik a méhnyakcarcinomák jelentős hányadát

-

uterusra lokalizált állapotban diagnosztizálják általában a méhtesttumort

-

ovariumrák tünetszegény

-

hatásos szűrővizsgálat hiányzik

-

aetiológiájáról kevés adat áll rendelkezésre

-

biológiai viselkedése a többi genitális ráknál kedvezőtlenebb

A nők malignus daganatai közül negyedik az Egyesült Államokban és nyolcadik Magyarországon (77,96,97). A petefészekcarcinoma a harmadik leggyakoribb nőgyógyászati malignoma, közel azonos számú nőt érint, mint a méhnyak vagy a méhtestrák (1. táblázat). Száma emelkedett a XX. század utolsó évtizedeiben (46,77,78,98). Az ok ismeretlen. Az incidencia az életkorral növekszik, a hatodik évtizedben éri el a csúcsot (46,98,100). 1. táblázat Nőgyógyászati daganatok incidenciája Magyarországon (2001)* Petefészekrák

1027

Méhnyakcarcinoma

1132

Méhtest malignus daganatai

1119 *Otto Sz, Kásler M:Magy Onkol 2002;46:111-117 (97)

Az ovariumcarcinoma szűrése nem megoldott (6,7,46,78,80,90,96,98,100). Hosszú ideje tartják kiindulási helyének az ovarium felületi hámrétegét, de pontosan nem ismerik sem a rákmegelőző állapotot, sem a sejtféleséget, amelyből kifejlődik (4,7,12,46,80,90,98). Terjedése eltér az egyéb hámeredetű daganatokétól, mivel a progresszió fő mechanismusa az intraperitonealis disszemináció, amelynek során tumorsejtek exfoliálódnak a peritoneális folyadékba (4,12,46,63,90,98,100). A tumorprogresszió az ovarium felszínét borító köbhám infiltrálásával kezdődik, de a makroszkóposan épnek imponáló tok mellett is kialakulhat (46,98). A sejt,-és

3

szövetváltozások nem ismertek, amelyek kísérik a korai carcinogenesist (4,7,46,90,98,100). A leggyakrabban használt CA-125 tumormarker, illetve a hüvelyi ultrahang-vizsgálat nem bizonyult hatékony szűrővizsgálatnak (46,90, 98,100). A diagnosztikai módszerek fogyatékossága és a daganat tünetszegénysége okozza, hogy általában előrehaladott állapotban

1. ábra. Carcinosis peritonei

ismerik fel, amikor a peritoneumra és a környező kismedencei szervekre terjedés miatt, nehéz a hatékony kezelés (46,98,100). Régen a gynecologusok ezért nevezték „néma gyilkosnak”a kórképet. Az intraperitonealis tumorprogresszió okozhat ascitest, amelyben valószínűleg a hashártyán kialakuló és a felszívódását gátló disszemináció, a carcinosis peritonei (12,46,98) játszik szerepet (1. ábra). A daganat kórlefolyását, biológiai viselkedését prognosztikai (továbbiakban még kórjelző) faktorokkal (továbbiakban még tényezők, markerek) jellemzik, amelyek elősegítik a fokozottan veszélyeztetett, recidívára hajlamos tumoros betegek azonosítását (9,17,18,38,46,48,98,122). Az ovarium-daganatok prognosztikai faktorai lehetnek kliniko-pathologiai, illetve molekuláris tényezők. A kliniko-pathologiai faktorokat három csoportba sorolják: beteggel, tumorral és terápiával kapcsolatos markereket különítenek el (2. táblázat). 2. táblázat

Az ovariumcarcinoma prognosztikai faktorai (38)

Beteggel összefüggő

Tumorral kapcsolatos

Terápiával összefüggő

Életkor

Stadium

Optimális sebészi eradicatio

Erőnlét

Nagyság

Beteg-complience

Szociális- gazdasági helyzet Biológiai/biokémiai jellemzők Elhelyezkedés Hisztológia Grade Ascites

4

A kliniko-pathologiai prognosztikai faktorok mellett egyre több molekuláris markert alkalmaznak, hogy pontosabban megítéljék a tumor várható viselkedését és már a diagnózis felállításakor elkülönítsék a fokozottan veszélyeztett, recidivára hajlamos eseteket (7,17,18,46,63,135,136,149). Az emlőrák kutatásában, majd diagnosztikai és kezelési protokolljaiban használták kezdetben a molekuláris prognosztikai tényezőket, de napjainkban szinte minden daganattípus terápiájában szerepet játszanak (2,3,10,17,18,90,98,101,121,122,124,149). E faktorok nagy jelentőségüek a (mikro)metasztázis és a kórlefolyás összefüggésében, a recidiva kialakulás és a túlélés előrejelzésében (17,18,38,46,98). A molekuláris markerek hat csoportját különítik el (3. táblázat). Felismerésükhöz, olyan kísérletes vizsgálatok vezettek, amelyek tanulmányozták a malignus daganatok biológiáját (10,63,88,98). 3. táblázat A jelenleg ismert molekuláris prognosztikai faktorok Marker

Genetikai és sejtszinten bekövetkező változások

Onkogének/szupresszor gének és termékeik C-myc p-53 mutáció Bcl-2 Nm-23

amplifikáció sejtciklus reguláció elvesztése overexpresszió overexpresszió

Receptorok a daganatsejtekben ER, PgR pozitivitás EGFR overexpresszió HER-2(C-erbB2) overexpresszió TGFß1 overexpresszió metasztázis Sejtadhézió faktorok Fibronectin E-kadherin Integrinek

overexpresszió overexpresszió overexpresszió

Proteázok MMP-k (MMP-2/9) Katepszin-D µPA

overexpresszió overexpresszió overexpresszió

Következmény

rossz prognózis proliferáció nő apoptózis gátlása, metasztáziskészség nő

jó prognózis rossz prognózis rossz prognózis nyirokcsomó

ismeretlen infiltrációkészség nő ismeretlen invazivitás nő, rossz prognózis invazivitás nő, rossz prognózis invazivitás nő, rossz prognózis

5

Angiogenezis faktorok VEGF PDGF bFGF PDECGF (TP) MVD (Microvessel density)

overexpresszió overexpresszió overexpresszió overexpresszió overexpresszió

rossz prognózis rossz prognózis rossz prognózis rossz prognózis rossz prognózis

overexpresszió overexpresszió overexpresszió

fokozódó mitotikus aktivitás proliferáció nő, rossz prognózis proliferáció nő, rossz prognózis

Sejtproliferációs faktorok Timidin kináz 1 CiklinD1 fehérje Ki-67

Munkám során külön tárgyaltam a daganattal összefüggő biológiai/biokémiai jellemzők közül a molekuláris prognosztikai faktorokat és a többi előrejelző tényezőt összesítve kliniko-pathologiai faktorként nevesítettem. A terápiás döntéseknél figyelembe kellene venni a prognosztikai faktorokat, mert segítségükkel a kórlefolyás jelentősen befolyásolható (9,17,18,38,44,46,48,122,149). Alkalmazásukkal meghatározható a kuratív beavatkozásra alkalmas beteg, akinél agresszív terápia indokolt a végleges gyógyulás esélyével. Kedvezőtlen kórjelző tényezők fennállásakor a beteg megkímélhető a megterhelő, de a betegség kimenetelét érdemben nem befolyásoló kezeléstől. El kell különíteni prognosztikai és prediktív markert (18,46,63,64,98,149). Utóbbi fontos a chemotherapiás gyógyszerérzékenység és toxicitás előrejelzésében, valamint a gyógyszerreszisztencia kimutatásában és a betegségmentes túlélés előrejelzésében (néha átfedés tapasztalható: pl. a HER-2 növekedési faktor overexpresszió egyaránt prognosztikai és prediktív marker az emlőrákban (18,144,149). A heterogenitás az ovariumdaganat egyik sajátossága, vagyis biológiai viselkedése rendkívül változatos (4,9,44-46,48,66,78,85,90,98,113,121,140). A kórlefolyás lehet kedvező, amely az alacsony malignitású (a továbbiakban még változó malignitású) petefészek-daganatra (low malignant potential, LMP) és a korai, tokot nem áttörő, ascitesképződéssel nem járó rákra jellemző (4,9,46,66,85,90,98,121,140). Az előrehaladott, anaplasticus carcinoma ezzel szemben gyakran okoz carcinosis peritoneit és rövid idő alatt, a műtéti és a gyógyszeres kezelés ellenére fatális (4,6,9,44-46,77-78,90,113). A petefészek-daganat várható kórlefolyásának becslése, a legmegfelelőbb kezelési séma megválasztása a különböző prognosztikai faktorok együttes alkalmazásával optimalizálható.

6

Az értekezésemben vizsgált kliniko-pathologiai kórjelző tényezők és jellemzőik: -

Ovariumcarcinoma bármilyen életkorban előfordulhat, de leggyakoribb 50-75 év között (9,44-46,77-78). Fiatalon (60 év alatt) kedvezőbb a gyógyulási kilátás, mint idősebb (60 év feletti) életkorban (46,74,78,90,94,98,107,133).

-

Legfontosabb prognosztikai faktor a stadium (6,9,39,44-46,71,76-78,90,94,96,98,115, 120,122,141,148).

-

Daganat mérete a nőgyógyászati tumorok közül a méhnyakrákban fontos, ugyanakkor petefészekrákban limitált marker (9,39,44-46,71,78,90,98)

-

Biológiai, biokémiai tényezők adekvát elemzése jelenleg folyamatban van, de bizonyító eredmények, megfelelő nagyságú betegcsoport és randomizált prospektív vizsgálatok hiányában, egyelőre hiányoznak (2,3,7,10,17,29,46,63,64,91,98,125,144,149). Többek között ez is szerepet játszik abban, hogy a petefészekrák kezelési protokolljaiban még nem alkalmazzák rutinszerűen a molekuláris prognosztikai faktorokat.

-

A túlélés és a szövettani felépítés közötti összefüggés nem egyértelmű (9,39,44-46,71, 77,90,94,98,108). A jelenlegi konszenzus szerint a hisztológiai típus limitált faktor, amelynek jelentősége kisebb, mint a stadiumé és a differenciáltságé (46,108,122). Agresszív formának tarják a leggyakoribb altípust a serosust, szemben az endometrioid és mucinosus rákkal (39,44-46,71,78,90,98). A világos-sejtes carcinomáról a vélemények ellentmondásosak. Egyesek viszonylag kedvező prognózisúnak, mások igen malignusnak tartják (44-46,71,78,90,98)

-

A petefészekrák szövettani differenciáltságának (grading) jelenlegi osztályozását Federation International d’Gynecology et Obstetrique (FIGO) Gynecology Oncology Group (GOG), World Health Organization (WHO) hiányosságai és bizonytalanságai miatt számosan bírálták (49). A legtöbb tanulmányban ennek ellenére önálló prognosztikai faktor (44-46,90,98,147). A szövettani differenciáltság meghatározása az invazív ovariumcarcinomára és nem az alacsony malignitású daganatra vonatkozik.

-

A disszeminációra utaló tényezők közül az ascites, illetve annak hiányában a peritoneális mosófolyadékban igazolt tumorsejtek kedvezőtlen kórjelző markerek (39,46,49,77-,78,90,98,147).

-

A kezeléssel összefüggő előrejelző tényezők közül a residualis tumor nagysága,

7

illetve ezzel szoros összefüggésben az elvégzett műtét típusa a legfontosabbak (9,39,44-46,71,76-78,90,98,120,122), mert a kezelőorvos által nagymértékben befolyásolhatók. Ovariumcarcinoma sebészi ellátásakor olyan műtétet kell végezni, amellyel a sebész a daganat (primaer és metasztázis) legteljesebb eltávolítására törekszik (46,98,100). A korszerű előrejelző tényezőktől elvárható a tumorrecidiva valószínűsítése, az általános és szövetspecifikus áttét predikciója, mikrometasztázisok azonosítása, residualis tumorsejtek kimutatása és segítségnyújtás az átlagos és betegségmentes túlélés megbecsülésében, illetve az adjuvans kezelés helyes megválasztásában (17,18,38,46,63-64,98). A tumor szerkezetileg sejtekből (parenchyma) és extracelluláris mátrixból (ECM) áll (1,54,63). Kötőszöveti rostok és alapállomány alkotja az utóbbit (1,54,63). Az ECM négy molekulacsoportból épül fel: kollagén, elasztin, glycoproteinek és proteoglycanok (63). Arányuk a különböző szövetekben más és más. Régebben csak passzív, támasztó szövetnek gondolták az ECM-et, de kiderült, hogy az invázióban játszik fontos szerepet (63,134). Az extracellularis mátrix része a bazális membran (BM), amely egyik legfontosabb akadálya a daganatsejt terjedésének (63,134-136). Az ECM lehet intersticiális típusú, amely gazdag I-,II-,V-, és VI-os típusú kollagénben és lehet bazális membrán típusú, amely gazdag IV-es típusú kollagénben, lamininben, fibronectinben és heparán-sulfatban (1,63). Ovariumban bazális membrán tipusú ECM található (4,88). Az invázió és a metasztázisképzés sejtleválással kezdődik a primaer daganatban (63,134). A szabaddá vált sejt a normálistól eltérő jelátviteli úttal rendelkező molekulák segítségével a környező bazális membránhoz tapad (adhézió), majd áthatol rajta (proteolízis) és addig vándorol (migráció), amíg a vér- vagy nyirokér falhoz nem érkezik (63,134-136). Az endothelsejtek között jut az érfalon keresztül a lumenbe, ahol találkozik és kölcsönhatásba lép a plazma alkotórészeivel és az immunrendszer sejtjeivel, majd elpusztul vagy megakad távoli szervek capillarisaiban. Az endothelsejtek között a bazális membránon áthatolva a célszerv stromájában megtelepszik és osztódik (metasztázis). A fenti folyamat eredményeként a tumorsejtek csekély hányada (kb. 0,1%-a) jut a keringésbe (63,134). E láncot metasztáziskaszkádnak nevezzük (2. ábra).

8

2. ábra A metasztáziskaszkád vázlata Primaer tumor

Lokális invázió

angiogenesis

adhezió

VEGF angiogenin bFGF integrinek fibronectin kadherinek szelektinek MMP-k/TIMP-ek

ECM

proteolízis

katepsinek/gátlóik

(degradáció)

plasminogénaktivátorok/gátlók AMF/gp78,

migráció

autotaxin, HGF/cMET

Intravasatio

keringés

extravasatio

metasztázis

Forrás:Kopper L:A daganatok növekedése és terjedése (5. fejezet). In:Kopper-Jeney: Onkológia (63)

A metasztáziskaszkád molekuláris szekvenciájában az extracelluláris matrix játszik döntő szerepet, amelynek része a bazális membrán, amely a daganatterjedés legfontosabb akadálya (1,63). A hámeredetű daganatok maguk termelik saját BM-jukat és ehhez vannak kihorgonyozva (1,63,135). Malignus sejtproliferáció során a metasztáziskaszkád aktiválódik és proteolitikus enzimek közreműködésével a BM lebomlik és a tumorsejtek az intersticiális matrix kollagénjéhez kapcsolódnak (134-136). Az elsődleges daganat proliferációjának feltétele az angiogenesis, amely a környező erek endothelsejtjei osztódásának serkentésével valósul meg (10,22,34,43,47,50,54,63,88,136). A tumorban két különböző értípus található: az infiltrált területen már meglévő, illetve az angiogeneticus faktorok hatására újonnan képződő (63). A neovascularisatio során képződő érben nincs muscularis réteg, fala és bazális membránja vékony, gyenge (63). Serkentő és gátló faktorok szabályozzák az angiogenesist. Az előbbiek közül a vascular endothelial growth factor (VEGF), amelyet a tumorsejt termel és endothelspecifikus

9

mitogén, valamint a basic fibroblast growth factor (bFGF) amely timidilát foszforiláz és thrombocyták állítják elő (63,73,92,129,139,142,156). Mindkettő stimulálja az endothelsejtek proliferációját (129,139). A gátló tényezők közül a legjelentősebbek: a thrombospondin-1 (TSP1), az angiostatin és az endostatin (34,42,92,129,153). Mindhármat inaktív alakból proteázok hasítás útján aktiválják (139). A metasztatizálás egyik meghatározó lépése a matrixfelismerő és tapadóképesség növekedése és az adhezió megváltozása, amelyben különböző sejtadhéziós molekulák játszanak kulcsszerepet (63). A tumorsejtekben a normális sejtektől eltérő jelátviteli úttal rendelkező adhéziós molekulák jelennek meg (3,10,29,63,88,110). Az integrinek adhéziós és jelátvivő receptorok, amelyek kétféle transzmembrán alegységből (α és β) állnak és megkötik a protein kinázokat, membránfehérjéket, calciumkötő fehérjéket és matrixligandokat (pl. kollagén, laminin, fibronectin) (63). A szelektinek extra, és intracellularis doménnal rendelkeznek és az erek endotheljéhez kapcsolják a tumorsejteket (63). A kadherinek transzmembran glycoproteinek, amelyek fokozzák a kötődés után olyan gének expresszióját, amelyek stimulálják a proliferációt vagy gátolják az apoptózist (63,134-136). Tanulmányomban az adhéziós molekulák közül a petefészekrák progressziójának hátterében álló biokémiai változások pontosabb megismerése céljából a fibronectint (FN) választottam, amelyről feltételezik, hogy prognosztikai szerepe lehet ovariumcarcinomában (35,65,79). A fibronectin molekula nagy molekulasúlyú (230-250 kD) glycoprotein, amely két polipeptidláncból épül fel, amelyek egyenként 250 kDa nagyságúak és C-terminális végüknél S-S híddal kapcsolódnak (35,63,79,83,93). A FN nagymértékben elnyújtott (60 nm hosszú és 2,5 nm széles) és hét szerkezeti egységből áll (79,83). Kettő-kettő a fibrinhez, a kollagénhez, és a heparinhoz, egy a kötőszöveti matrixhoz kapcsolódásért felelős (35,79,93). A fibronectinennek két formája van, a sejtfelszíni és a plazmában lévő (35,79,31) és elsősorban a sejt-sejt és sejtextracellularis matrix interakciókban fordul elő. Részt vehet a normális sejtműködésben, de megfigyelhető a tumoros infiltrációkor fellépő metasztáziskaszkád során, az adhézióban (35,79,93). A progresszió során a tumorsejteknek a környező szövetekben utat kell nyitniuk maguknak és az extracellularis mátrixot, valamint az erek bazális membránját le kell bontaniuk

10

(13,15,52,63). Az ECM degradációja enzimatikus bontás, amelyet proteázok végeznek (13,15,63). A proteázok különböző szempontok alapján osztályozhatók (15,52): -

a fehérjék hasításának módja szerint (az amino- vagy a karboxilvégen történik-e a hasítás)

-

a proteáznak a sejten belüli elhelyezkedése szerint (citoplazma, membránhoz kötve, lizoszóma)

-

az enzim aktív centrumában elhelyezkedő aminosavak, kofactorok alapján

A proteázok funkciója és gátlása szempontjából az aktív centrum szerint történő osztályozás a legelfogadottabb, eszerint elkülönítenek szerin proteázokat (véralvadási factorok többsége, pl. plasminogén/plasmin, tripsinek, kimotripsin stb.), a matrix metalloproteinázok (MMP-k), a cisztein-, aszparto és threoninproteázok (63). Az általam vizsgált másik molekuláris marker a fématomot (cink) tartalmazó endopeptidázok családjába tartozó MMP-ok, amelyeket mind a kötőszöveti, mind a tumorsejt termelhet és képes bontani az extracellularis matrix (ECM) alkotóelemeinek széles spectrumát (15,52,63,87). Több mint 20 féle MMP-t mutattak ki (4. táblázat), amelyek négy csoportba sorolhatók szubsztrát specificitásuk alapján: kollagenázok, zselatinázok, stromalisinek, és membran-típusúak (15,52,63,87). 4. táblázat A matrix metalloproteináz család és szubsztrátspecificitása Enzim

Molekulasúly (kDa)

MMP

Szubsztrát (kollagén típusa)

Intersticiális kollagén

52

MMP-1

I, II, III, VII, IX

Polimorphonuclearis kollagenáz Kollagenáz-3

85

MMP-8

I, II, III

60

MMP-13

II

Kollagenáz

54

MMP-18

II, III, VII

Zselatináz-A ((IV típusú kollagén)

72

MMP-2

IV, V, VII, X, fibronectin, elastin

Zselatináz-B (IV típusú kollagén)

82

MMP-9

IV, V

Stromalizin-1

57

MMP-3

IV, V, IX, X

11

Stromalizin-2

53

MMP-10

proteoglycan, fibronectin laminin III, IV, V

Stromalizin-3

61

MMP-11

fibronectin, laminin

Matrilizin (PUMP1)

28

MMP-7

proteoglycan,fibronektin

Matrilizin-2

29

MMP-26

denaturált kollagén

Metalloelasztáz

54

MMP-12

elastin

Stromalizin típus

57

MMP-19

stromalizinek

Enamelizin

54

MMP-20

amelogenin

Membrán-típusú (MT1-MMP)

63

MMP-14

I, II és pro-MMP-2-13 aktiválása

MT2-MMP

64

MMP-15

laminin és pro-MMP2 aktiválása

MT3-MMP

64

MMP-16

pro-MMP2 aktiválása

MT4-MMP

70

MMP-17

TNF-α

MT5-MMP

65

MMP-21

pro-MMP2 aktiválása

MT6-MMP

63

MMP-25

pro-MMP2 aktiválása

A petefészekrák terjedésében feltételezések szerint az MMP-2 (zselatináz-A) és az MMP-9 (zselatináz-B) játszanak alapvető szerepet (19-24,30,36-37,67-68,84,111,114,119,126,154-157). Ezek képesek a IV-típusú kollagén és a bazális membrán bontására, ezért nélkülözhetetlenek a tumorsejtek inváziójához (19-24,30,36-37,67-68,84,111). A zselatinázok rendelkeznek a közös funkcionalis domén mellett egy fibronectinszerű doménnel is (63). A zselatinázok proenzim formájában, zimogén alakban (latens forma) választódnak ki (MMP2:72 kDa, MMP-9:92 kDa), amely már rendelkezik aktivitással (82), majd a latens forma aktiválása proteolízis eredményeképpen történik (aktivált-MMP-2: 62 kDa, aktivált-MMP-9: 82 kDa). Az utóbbi forma aktivitása sokkal nagyobb. Az MMP-2/9 a IV-típusú kollagén mellett képesek a TGF-β hasítására (13,15,52,82). Az MMP-2 szerepet játszik a tumor angiogenesisben és neovascularisatioban (13,15,52). Az ovariumcarcinoma terjedése sok tekintetben eltér az egyéb szervek hámeredetű daganataitól, mert a szóródás leggyakoribb útja az exfoliálódott tumorsejtek disszeminációja és implantációja a hasüregben (4,12,46,98,100). A ráksejtek követik a peritoneális folyadék

12

mozgását és a metasztázisok leggyakrabban ennek mentén alakulnak ki: a csepleszben, a Douglasüregben, a felszálló és leszálló vastagbél mentén, a rekesz hasüregi felszínének jobb oldalán, a máj hashártyaborítékán, a vékonybeleken és a mesenteriumon (carcinosis peritonei). Felismerték, hogy összefüggés van a zselatinázok (MMP-2, MMP-9) expressziója és a metasztatikus képesség között, továbbá a fibronectin az MMP-9 indukción keresztül fokozza a petefészekráksejtek invazív tulajdonságát (3.ábra) (118,132). A peritoneális eredetű mesothel sejtekből kiáramló fibronectin fokozza az ovariumcarcinoma sejtek MMP-9 termelését és feltehetően ezzel összefüggésben invazív növekedését és disszeminációját (118). A megfigyeléssel összhangban áll, hogy az előrehaladott petefészekrákos betegek ascitesében fibronectin mutatható ki. (79). A fibronectin MMP-9 expressziót indukáló jelátviteli útjának aktiválásában az első lépés valamely növekedési faktor kötődése a sejtfelszíni fibronectinhez, ami aktiválja a Ras oncogént (3. ábra). 3. ábra A fibronectin MMP-9 expressziót indukáló jelátviteli útja Fibronectin α4β1 integrin Ras MAPK

SP-1

DNS

MMP-9

Forrás:Reddy K.B: Mitogen activated protein kinase (MAPK) regulates the expression of MMP-9 in breast epithelial cells (106)

Az aktiválás beindítja a protein kináz kaszkádot, amelynek kulcsenzime a mitogén aktivált protein kináz (MAPK) család (106,132). A MAPK aktivitásának emelkedése fokozza a transzkripciót, majd a transzlációt, ezek következtében indukálódik és overexpresszálódik az MMP promoter régiója (3. ábra). Nem tudják a kaszkádfolyamat elindításának pontos okát, de feltételezik, hogy a sejtekből felszabadult növekedési faktorok, hormonok, citokinek kötődnek a sejtfelszíni fibronectinhez (106,132).

13

A daganatok terjedése ritka kivételtől eltekintve nem passzív folyamat, hanem a daganatsejtek vándorlása aktív, irányított mozgás révén valósul meg, amelyben migrációs faktorok (AMF, HGF) játszanak szerepet (25,63,134). Jelenlegi ismereteink szerint a mozgó daganatsejtnek ki kell lépnie a sejtciklusból, azaz a proliferáció és az aktív mozgás egymást kizáró jelenségek (134). Ez azt jelenti, hogy a ráksejtek osztódásának megállítása nem jár együtt a mozgás (invázió) folyamatának leállításával (134). Transzformált, osztódó sejtek alkotják a tumort, amelyekben a DNS-szintézis jelentősen nagyobb, mint a normális szövetekben (125,147-149). E folyamathoz a purin és pirimidin nukleotidok „de novo” és „salvage” út enzimjeinek fokozott szintézise egyaránt szükséges (144145). A sejtek fő nukleotidforrása a „de novo” bioszintézis, amelyben a szénhidrát- és aminosav-anyagcsere köztitermékeiből bonyolult és energiaigényes úton keletkeznek a ribonukleotidok, majd a ribonukleotid-reduktáz (RR) enzim közreműködésével a négy dezoxiribonukleotid (4. ábra). A legtöbb sejt- és szövet azonban rendelkezik egy tartalék enzimrendszerrel is, amelyben a nukleinsavak lebontásából és a táplálékból származó kész nukleotidokat tudja újra hasznosítani, ez az ún. nukleotid „salvage” vagy „mentő” út (128,150-153). A DNS-szintézishez timidintrifoszfát (TTP) szükséges, amely tehát két úton is keletkezhet (4. ábra). A fő út a dezoxyuridin monofoszfát (dUMP) metilálása, amelyet a timidilát szintáz (TS) katalizál (4. ábra). A „mentő” út a dezoxi-timidin (dT) direct foszforilációja, amelyet a timidin kináz-1 (TK1) izoenzim katalizál, amely a citoplazmában található, aktivitasa sejtciklusfüggő, az S-fázisban tízszer magasabb, mint a nyugalmi G1-fázisban (128). (4. ábra).

14

4. ábra A nukleotid mentő út

DNS

dATP

dGTP

dCTP

dADP

dGDP

dCDP

dUTP

dTTP

RR NDP

dUDP

dTDP TS

de novo

dAMP

dGMP

dCMP

dUMP

dTMP

ribonukleotid szintézis dCK dA

dG

dTK1 dC

dU

dT

dA=dezoxadenin dU=dezoxyuridin dGMP=dezoxyguanin monofoszfát dG=dezoxyguanin dT=dezoxytimidin dCMP=dezoxycitidin monofoszfát dC=dezoxycitidin TK=timidin kináz dUMP=dezoxyuridin monofoszfát dCK=dezoyxcitidin kináz dAMP=dezoxyadenozin monofoszfát dTMP=dezoxytimidin monofoszfát RR=ribonukleotid reduktáz TS=timidilát szintáz NDP=nukleozid difoszfát dADP=dezoxyadenozin difoszfát dTDP=dezoxytimidin difoszfát dGDP=dezoxyguanin difoszfát dCDP=dezoxycitidin difoszfát dATP=dezoxyadenosin trifoszfát dGTP=dezoxyguanin trifoszfát dCTP=dezoxycitidin trifoszfát dUTP=dezoxyuridin trifoszfát dTTP=dezoxytimidin trifoszfát A DNS-szintézis a tumorsejtekben a „salvage” úton keresztül akkor is folytatódhat, ha gátoljuk a „de novo” út enzimjeinek működését (128,150-153). A timidin vonatkozásában ez azt jelenti, hogy hiába blokkoljuk a „de novo” szintézis kulcsenzimét a timidilát szintázt, ha a mentő pályája megnyílásával a TK1 közreműködésével a DNS-szintézis tovább folyhat (4. ábra). A mitochondriumok önálló DNS-el és szintézissel rendelkeznek, amelyhez a mitochondriális

15

dezoxinukleozid kinázok (dNK) biztosítják nukleotidokat (128). Közéjük tartozik a TK2 izoenzim, amelynek működése nem változik a sejtciklussal (5. táblázat). 5. táblázat A timidin kináz izoenzimek jellemzői Jellemzők pH-optimum

TK1

TK2

a pH 5-ön mért aktivitas

a pH 5-ön mért aktivitas

60-70%-a a 7,6 pH-n mért értéknek 15-20%-a 7,6 pH-án mértnek Foszfát donor

ATP

ATP és CTP

specificitas Összefüggés

éretlen sejtekben dominál

érett sejtekben dominál

citoplazma

mitochondrium

a sejtmorfológiával Lokalizáció

A „de novo” és a „salvage” utak pontos biológiai jelentősége ma sem ismert, de bizonyított, hogy a dNK salvage enzimek aktivitása nemcsak a sejtproliferációtól függ, hanem a szöveti specificitása is jellegzetes (57-58,112,123,128). Hazánkban az ovariumrák vezeti a nőgyógyászati carcinomák mortalitási listáját (6. táblázat). 6. táblázat Nőgyógyászati daganatos halálozás Magyarországon* Év

1980

1990

2000

Petefészekrák

683

652

652

Méhnyakcarcinoma

669

602

481

Méhtest malignus daganat

414

387

496

13577

14693

Összesen

12578

*Otto Sz, Kásler M:Magy Onkol 2002;46:111-117 (97)

Az utóbbi évtizedekben, a gyógyszeres, a sebészi és a sugaras kezelés fejlődésének köszönhetően az ovariumrák okozta halálozás lassan csökkent. Az American Cancer Society (ACS), valamint a 16

FIGO szerint a petefészekrákban szenvedő betegek 5-éves túlélése az ötvenes évektől az ezredfordulóig majdnem megduplázódott, 26%-ról megközelítette az 50%-ot (7. táblázat). A FIGO rendszeresen áttekinti a nőgyógyászati rosszindulatú daganatok kezelésének eredményeit, a 25-ik jelentése 2003. októberében jelent meg (44). 7. táblázat Petefészekrákos betegek túlélési adatai (FIGO) Túlélés stádiumok szerint (%) Év

Esetszám

1958- 62 2320 1963- 68 4588 1969- 72 4892 1973- 75 5268 1976- 78 6724 1979- 81 8082 1982- 86 10912 1987- 89 7059 1990- 92 2942 1993- 95 3409 1996- 98 4879

Ia

Ib

60,7 66,7 72,0 69,7 72,3 76,6 82,3 83,5 87,2 89,9 91,7

51,9 62,5 63,9 56,1 67,7 74,9 79,3 71,9 84,7 76,0

Ic

IIa 42,0 49,7 52,2 51,8 47,7 51,1 60,6 64,6 67,5 69,0 78,8

Ib-IIa

57,4 50,3 58,1 59,6 67,7 73,1 78,7 80,0 81,2

IIb 31,6

IIc

IIIa

IIIb IIIc

6,9 38,0 8,6 37,5 10,8 42,2 13,3 42,1 13,5 43,5 17,4 53,8 22,7 58,0 22,9 55,1 57,0 40,9 25,1 23,4 63,7 66,5 58,5 39,9 28,7 64,0 69,5 57,0 43,8 30,2

IIb-IIc

IV 2,6 5,0 4,6 4,1 4,5 4,7 8,0 14,3 11,5 16,8 13,7

Átlagos túlélés % 26,8 27,3 30,1 30,5 29,8 30,9 35,0 39,1 41,9 48,4 46,4

Összesen 61075 Forrás: (FIGO Annual Report 44)

17

2. CÉLKITŰZÉS Témaválasztásomhoz az a megfigyelés vezetett, hogy hasonló klinikai és pathologiai jellemzőkkel rendelkező petefészekrákos betegek kórlefolyása azonos műtéti és gyógyszeres kezelés mellett sokszor különbözött. A probléma vizsgálatához az alábbi témacsoportok részletes tárgyalását tekintettem feladatnak 1.

A Semmelweis Egyetem (SE). I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán 1993-2003 között kezelt petefészekrákos betegeken az 5-éves túlélést meghatározó kliniko-pathologiai prognosztikai faktorok vizsgálata. Mennyiben használhatók ezek a markerek a betegség lefolyása és a várható túlélés előrejelzésében?

2.

A klinikai beteganyag gyógyulási eredményének összehasonlítása a 2003-as 25. FIGO jelentéssel, hogy nemzetközi összefüggésben is értékelni lehessen a kezelés hatásfokát.

3.

Az alacsony malignitású petefészek-daganatok előfordulási gyakoriságának, kórlefolyásának és molekuláris jellemzőnek tanulmányozása. A negyven évesnél fiatalabb LMP daganatos betegeken a szervmegtartó műtétekkel szerzett tapasztalatok elemzése.

4.

Az ovariumcarcinomás betegek kivizsgálásában a klinikai gyakorlatban még nem alkalmazott molekuláris prognosztikai tényezők közül az MMP-2, MMP-9 proteázok és a sejtadhéziót befolyásoló fibronectin részletes vizsgálata.

5.

A molekuláris előrejelző tényezők és a kliniko-pathologiai prognosztikai faktorok összehasonlítása a petefészekrák kórlefolyásában.

6.

A DNS szintézis „mentő” útjának egyik kulcsenzimének, a timidin kináz aktivitásának és thermostabilitasának tanulmányozása ovariumcarcinomában és normális szövettani szerkezetű petefészekben.

A célkitűzések megvalósításához kísérleti és matematikai-statisztikai módszereket használtam.

18

3. BETEGANYAG ÉS MÓDSZER Az értekezésben elemeztem az SE. I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán 1993. január és 2003 szeptember között, hám eredetű petefészek-daganat miatt műtétben részesített 202 beteg adatait. A vizsgált csoportban 155 carcinomát és 47 alacsony malignitású tumort találtam. Kizártam azokat a betegeket, akiken bármilyen malignus folyamat következtében korábban műtét, sugaras vagy gyógyszeres kezelés történt, illetve az onkoterápia nem a klinikán kezdődött. Az Semmelweis Egyetem Tudományos és Kutatásetikai Bizottságának engedélye alapján együttműködés indult a SE. I. Sz. Pathológiai és Kísérletes Rákkutató Intézete és a klinika onkológiai osztálya között az ovariumtumorok eltérő kórlefolyásában szerepet játszó molekuláris prognosztikai markerek tanulmányozására. A kutatás célját abban határoztuk meg, hogy összefüggést keressünk a petefészekrák kórlefolyása és a tumorszövet-mikrokörnyezet kétirányú kapcsolata között. Biológiai vizsgálati módszerrel tanulmányoztam a molekuláris faktorok prognosztikai szerepét. A szükséges minta a klinikán operált különböző malignitású petefészekdaganatos betegektől származik és a betegek átlagos követési ideje 30,5 hónap. A tanulmányba beválasztás több kritérium alapján történt. -

A FIGO 1988-es beosztása szerint I-IV stádium

-

Karnofsky-index >70

-

Szövettanilag igazolt petefészekrák (G1-3) vagy LMP daganat

-

Regioban korábban nem kezeltek malignus tumort

-

Klinikai és laborvizsgálatok

-

Mellkas röntgen, hüvelyi ultrahangvizsgálat, kismedence-has CT vagy MRI

-

Citológia (méhnyak) és kolposzkópia

-

Rectosigmoideo-colonoscopia (bélre terjedés gyanuja)

3.1. Kliniko-pathologiai prognosztikai faktorok A betegtől függő prognosztikai faktorok közül külön nem vizsgáltam az erőnlétet, de minimális szintjét Karnofsky 70-ben határoztuk meg (8. táblázat). Feltételnek számított, hogy a szérum hemoglobin érték 100 g/l felett legyen. Az irodalmi adatok alapján a petefészekrák prognózisa fiatal életkorban kedvezőbb, mint időseken. A megállapítás vizsgálatára két részre osztottam a betegcsoportot, 60 évnél meghúzva a választóvonalat. 8. táblázat Karnofski-skála

19

100 egészséges állapot, panaszmentes 90 normál aktivitásra alkalmas, a betegség enyhe tüneteivel 80 erőfeszítéssel normál aktivitás, a betegség számos tünetével 70 saját magát ellátja, de normál aktivitásra vagy munkára alkalmatlan 60 alkalmi segítséget igényel, számos dologban képes magát ellátni 50 jelentős segítséget és gyakori orvosi ellátást igényel 40 munkaképtelen, specialis segítséget és orvosi ellátást igényel 30 súlyosan munkaképtelen, kórházi ellátás indokolt 20 súlyos beteg, ágyban fekvő, szupportív kezelést igényel 10 moribund állapot 1 halál

Egyéb nőgyógyászati daganatokkal szemben a szövettani eredmény meghatározásához sebészi feltárás, hasműtét szükséges (46,98,100). A kórkép stadiumbeosztása sebészi, amelynek meghatározásához a has megnyitása szinte kizárólag alsó median laparotomiával történt. Az ascitesből vagy a peritonealis mosófolyadékból vettünk mintát citológiai vizsgálatra. Eltávolítottuk a méhet és a függelékeket, rezekáltuk a nagycseplesz colon transversum alatti szakaszát. Áttapintottuk a retroperitonealis teret és próbaexcindáltuk a megnagyobbodott nyirokcsomókat. Regionalisnak tekintettük az a. iliaca communis, az a. iliaca externa, az a. hypogastrica és az a. sacralis lateralis mentén elhelyezkedő lymphoglandulákat. A másodlagos regionalis nyirokcsomók paraaorticusan és inguinalisan találhatók. A továbbiakban alaposan áttapintottuk hasűri szerveket a rekesztől a Douglasig és az áttétre gyanús hashártyafelszinekről biopsiát végeztünk. Optimálisnak tekintettük a beavatkozást, ha a daganatból 1 centiméternél kisebb maradt vissza (46,98). Szuboptimalisnak tartottuk a műtétet, ha a residalis tumor mérete meghaladta a 1 cm-t. Amennyiben a feltárás során a folyamat irresecabilisnak bizonyult, a laparotomia csak szövettani mintavételre korlátozódott. Korai (T1-T2) stadiumú petefészekráknál egyre több intézetben végeznek kismedencei lymphadenectomiát (98,141). A vizsgált időszakban nem alkalmaztuk e módszert. 1988-ban Rio de Janeiroban dolgozták ki a ma is érvényben lévő FIGO-klasszifikációt (9. táblázat).

20

9. táblázat FIGO-stadiumbeosztás

I stadium: a daganat a petefészek(kek)re korlátozódik IA

a daganat csak az egyik petefészket érinti, nincs malignus sejteket tartalmazó ascites, a külső felszínen nincs

tumor, a tok ép, a mosófolyadék nem tartalmaz malignus sejteket IB

Mindkét petefészek érintett, nincs malignus sejteket tartalamzó ascites, a külső felszínen nincs tumor, a tok

ép, a mosófolyadék nem tartalmaz malignus sejteket IC

IA vagy IB stadiumú daganat, de a daganat tokja megrepedt, vagy a külső felszínen tumoros növedék látható,

vagy malignus sejteket tartalmazó ascites van, vagy a perotoneális mosófolyadék cytologiai letete pozitiv

II stadium: a daganat érinti az egyik vagy a másik petefészket és a kismedencére terjed IIA

a daganat a méhre és/vagy a petevezetékbe terjed

IIB

a daganat a kismedence egyéb szöveteire is terjed

IIC

IIA vagy IIB stadiumú daganat, de a daganat tokja megreped, vagy a külső felszínen tumoros növedék

látható, vagy malignus sejteket tartalamzó ascites van, vagy a peritonális mosófolyadék cytológiai lelete positiv

III stadium: a daganat egyik vagy mindkét petefészket érinti, a kismedencén kívüli peritoneális metasztázis és/vagy pozitív retroperitonealis vagy inguinalis nyirokcsomók, májfelszínen metasztázis, és/vagy szövettanilag igazolt vékonybél vagy nagycseplesz áttét IIIA

mikroszkópos peritonealis metasztázis, nyirokcsomó negatív

IIIB

2 cm-nél kisebb peritonealis metasztázis, nyirokcsomó negatív

IIIC

2 cm-nél nagyobb peritonealis metasztázis, és/vagy pozitív retroperitoneális vagy inguinalis nyirokcsomó

IV stadium: a daganat egyik vagy mindkét petefészket érinti, valamint távoli metasztázis is kimutatható. Pleuralis metasztázis bizonyítható vagy metasztázis a máj parenchymában Az ovariumtumorok leginkább elfogadott osztályozását alkalmaztam, amely a histogenesisen alapul (10. táblázat). A Word Health Organization (WHO) kidolgozta 1973-ban és elfogadta a FIGO, a Society of Gynecological Oncology (SGO) és a International Society of Gynecological Pathologists (ISGP). A három szöveti típus: a hám-eredetű (epithelial), az ivarléc-stróma (sexcord stroma) és a csírasejtes (germ-cell) tumorok (46,98,100). A megközelítően 90%-ot kitevő hám-eredetű daganatok felosztását a 10. táblázat szemlélteti.

10. táblázat Hám-eredetű ovarium tumorok klasszifikációja

Serosus tumorok Benignus serosus cystadenoma

21

Atípusosan proliferáló serosus cystadenoma Serosus cystadenocarcinoma

Mucinosus tumorok Benignus mucinosus cystadenoma Atípusosan proliferáló serosus mucinosus cystadenoma Mucinosus cystadenocarcinoma

Endometrioid tumorok Benignus endometrioid cystadenoma Atípusosan proliferáló endometrioid cystadenoma Endometrioid cystadenocarcinoma

Világos-sejtes (clear-cell) tumorok Benignus világos sejtes daganat Atípusosan proliferáló világos sejtes daganat Világos sejtes cystadenocarcinoma

Brenner (transitionalis-sejtes) tumor Benignus Brenner daganat Atípusosan proliferáló tumor Malignus daganat Transitionalis-sejtes tumor

Laphámsejtes daganat Differenciálatlan carcinoma Kevert hámeredetű tumor Elkülönítenek alacsony malignitású daganatot és rákot (46,98,100). Az előbbi, régi nevén „borderline daganat” makroszkóposan nagyon hasonló a carcinomához, mikroszkópos képe azonban eltér (46,85,98,100). Epithelialis hyperplasia, fokozott mitotikus aktivitas, cellularis és nuclearis atypia jellemzi, de nincs stromainvázió (46,90,98,140). Sokáig az ováriumon belül marad, amennyiben átlépi a petefészek határát, a rákhoz hasonlóan adhat áttétet (98,140). Újabban az LMP daganatokon belül elkülönítenek egy magas-rizikójú csoportot, amely kórlefolyása agresszív és malignizálódhat (98,140). A petefészekrák differenciáltsági fokának két legelterjedtebb beosztása a FIGO és a WHOklasszifikáció (46,49,98). A FIGO-osztályozás a szöveti szerkezeten alapul: a differenciálatlan sejtek aránya az első fokozatban 5%-nál kevesebb, a második csoportban 5-50%, míg a harmadik

22

csoportban 50%-nál nagyobb (46,49). A WHO-rendszer a hisztológiai felépítés mellett figyelembe veszi a citológiai jellemezőket, de számszerűen nem definiálja (49). Az ascites citológia vizsgálatára mindig vettünk mintát, illetve lemértük és nagy mennyiségűnek tekintettük, amennyiben meghaladta az egy litert. A terapiával kapcsolatos prognosztikai tényezők közül tanulmányoztam a műtét típusát és a

residualis tumor nagyságát. Elemeztem a betegek túlélési idejét, és a prognosztikai faktorok szerepét a túlélésben. Az alacsony malignitású petefészek-daganattal rendelkező, 40 évnél fiatalabb betegeknél vizsgáltam a szervmegtartó műtét lehetőségét (az érintett oldali függelék eltávolítása és a cseplesz-resectio) és amennyiben a beteg még nem szült, a sebészi beavatkozást követő sikeres terhességek arányát. Negyven év feletti LMP daganatos betegen hasi méh-, és mindkét oldali függelék eltávolítást végeztük a cseplesz resectiojával. Összehasonlítottam a gyógyulást a 2003-as 25. FIGO-jelentéssel, hogy értékelni lehessen a kezelés hatássoságát nemzetközi összefüggésben. 3.2. Molekuláris prognosztikai faktorok Intézetek közti együttműködés keretében külön tanulmányoztam a petefészekrák kivizsgálásában hazánkban rutinszerűen nem alkalmazott molekuláris faktorokat, amelyek közül technikai és szervezési megfontolásokból hármat vizsgáltam: a matrix metalloproteáz 2/9 a proteázok, a fibronectin az adhéziós, a timidin kináz izoenzimek a sejtproliferációs markerek közé tartozik. A betegek átlagos követési ideje 30,5 hónap. 3.2.1. Matrix metalloproteináz 2/9 Huszonkét petefészek-daganat miatt operált beteg tumorát, ascitesét és szérumát vizsgáltuk (17 carcinoma, 5 borderline). Kontrollként öt, ép szöveti szerkezetű ovarium szolgált. A mintában az MMP aktivitas analizise zselatin tartalmú poliakrilamid-gél elektroforézissel történt (zimogram technika). Az anyagot o4C-ra hűtve szállítottuk a pathologiai intézetbe, ahol izopentánnitrogénben fagyasztottuk a molekuláris vizsgálat megkezdéséig. 3.2.1.1. MMP-2/9 (zselatináz-A/B) aktivitas vizsgálata poliakrilamid-gél elektroforézissel A minta előkészítéséhez lizáló oldatra és kétszeres koncentrációjú pufferre volt szükség. A lizáló oldat összetétele:

(50 mM TRIS HCL pH 7,6, 500 mM NaCl, 5 mM CaCl2). A kétszeres

23

koncentrációjú minta puffer összetétele: (100 mMTRIS HCL pH 6,8, 20% glicerin, 2% Natrium laurilszulfát (SDS), 0,02% brómfenolkék).

A következő lépésben a mintát homogenizáltuk 20-50 mg fagyasztott anyag, 4 0C-os 10 µl/mg koncentrációjú lizáló pufferrel Braun mikro-diszmembrátorban, majd ultrahangkezeltük 10 másodpercig Braunsonic 300 S-el,. A centrifugálás következett 11 000 g-vel 30 percig, majd szétválasztottuk a szupernatanst és az üledéket. A vizsgált fehérje meghatározása a felülúszóból mikrotárgylemezre BioRad DC protein assay segítségével a következő módon történt (137): először higítási sort készítettünk standard görbéhez bovin szérum albuminból 0,2-1,5 mg/ml fehérjetartalmú lízishez használt pufferrel, majd 5-5 μl standardokat és a mintákat (lizált tumor, ascites, vér) pipettáztuk a tárgylemezre. Az A-reagensből 25 μl-t, a B-reagensből 250 μl-t adtunk hozzá, majd a bemérés következett az ELISA reader-ben 5 másodpercig. Ezután 15 perc múlva 690 nm-nél leolvastuk az abszorpciót és kiszámítottuk a fehérje tartalmat (a minták higítása lízis pufferrel 10 μg/10μl koncentrációra, kétszeres koncentrációjú minta higítása pufferrel 1:1 arányban történt)

Vizsgált és kontrol fehérje elválasztás gél elektroforézissel (BioRad mini protean II készülék) A poliakrilamid gél öntéséhez szükséges oldatok az alábbiak: Szükséges oldatok

(10% Ammónium perszulfát, 10% Natrium-laurilszulfát (SDS) Tetrametil Etiléndiamin (TEMED) 1,878 M TRISHCl pH 8,8 (szeparáló puffer), 1,25 M TRISCHCl pH 6,8 (stacking gel puffer), 30% akrilamid + 0,8% N,N bisakrilamid)

10 ml 300 μg/ml zselatin tartalmú 7,5%-os poliakrilamid gél öntése (30% akrilamid + 0,8% N, N bis-akrilamid, 2,5 ml 1,878 M TRISCHCl pH 8,8 (szeparáló gel puffer) 2,0 ml, 10% Nátrium-laurilszulfát 0,100 ml, H2O5,90 ml, TEMED, 0,010 ml, 10% Ammonium perszulfát 0,100 ml)

2 ml. 4%-os stacking gél öntése (30% akrilamid + 0,8% N,N bis-akrilamid, 0,27ml 1,25 M TRISHCl pH 6,8 (stacking gél puffer) 0,20 ml 10% Natrium laurilszulfát 0,02 ml, H2O, 1,58 ml TEMED 0,002 ml, 10% Ammonium perszulfát 0,020 ml

Kimértünk 3 mg zselatint, majd feloldottuk melegítéssel a gélhez szükséges vízben. Kihűlés után pótoltuk az elpárolgott vizet és elegyítettük a többi gél alkotórésszel. A folyékony gélt üveglapok

24

közé öntöttük, tetejére n-butanolt rétegeztünk, majd hagytuk polimerizálni. Ezt követően a futtató gél felszínét desztilált vízzel öblítettük és stacking gélt öntöttünk rá. A futtatáshoz szükséges oldat: futtató puffer 0,192 M glicin, 0,025 M TRIS, 0,1% SDS. Minden mintából 10 μg fehérjét vittünk fel a gélre, majd a mintákat futtatuk a poliakrilamid gélen állandó feszültségen (200 V, 30 perc).

MMP-2/9 enzim aktivitás mérése Az MMP-2/9 aktivitásának kimutatásához először emésztettük a mintát (a szükséges oldatok:2,5% Triton X-100, emésztő puffer: 50 mM TRIS*HCl pH 7,4 10 mM CaCl2, 0,02% NaN3),

majd a gélt a futtatás befejezése után 2,5% Triton X-100 oldattal 30 percig mostuk gyenge rázás mellett, végül öblítettük az inkubáló oldattal és inkubáltuk friss oldatban (37oC-on 20 órán át).

Poliakrilamid gél festés A festéshez szükséges oldatok az alábbiak: fixáló és differenciáló oldat (30% metanol, 10% ecetsav) és festő oldat:(0,5% Coomassie blue R 250, 30% metanol, 10% ecetsav)

Az inkubálás befejezése után (30% metanol, 10% ecetsav) festés (30 perc) differenciálás (30% metanol, 10% ecetsav) következett.

MMP-2/9 aktivitás kiértékelés Denzitometriával történt, Eagle Eye II készülékkel. Az MMP-2/9 enzimaktivitás sötétkék háttéren fehér csíkban látszik (5. ábra) az aktivitás egysége integrált optikai denzitás (OD)/10 microgramm protein volt.

25

5. ábra Zselatin zimogram 3.2.2. Fibronectin Huszonkét petefészek-daganat miatt operált beteg tumorát, ascitesét és vérét vizsgáltuk (17 carcinoma, 5 borderline). Kontrollként öt ép szöveti szerkezetű ovarium szerepelt. 3.2.2.1. Fibronectin kimutatás western blottal A minta előkészítéséhez szükséges oldatok az alábbiak: lizáló oldat (50 mM TRISHCl pH 7,2, 150 mM NaCl, 0,1% Nátrium-laurilszulfát 1% Triton X 100, 20 μg/ml aprotinin, 20 μg/ml leupeptin, 1mM Phenil Metil Szulphanil Fluorid (PMSF) és kétszeres koncentrációjú minta puffer, amelynek

összetétele ugyanaz, mint a zselatináz kimutatásnál + 10% merkaptoetanol.

26

Az előkészítés első lépései során a mintából 20-50 mg-ot kimértünk és porítottuk dörzsmozsárba, majd lizáltuk az anyagot 10 μl/mg koncentrációban lizáló pufferben 4OC-on, 30 percig. Ezután centrifugáltuk a mintát 11000 g-en, 4OC-on, 30 percen keresztül, végül szétválasztottuk szupernatansra és üledékre.

A vizsgált fehérje meghatározása BioRad DC protein ASSAY-vel mikroplate-n a szupernatansból történt (ugyanúgy, mint a zselatináz kimutatásnál) Elválasztás gél elektroforézissel BioRad mini protean II készülékkel A poliakrilamid gél öntéséhez szükséges oldatok megegyeztek a zselatináz kimutatásnál használtakkal:

10 ml. 10%-os poliakrilamid gel öntése (30% akrilamid + 0,8% N,N bis-akrilamid, 3,32 ml 1,878 M TRIS*HCl pH 8,8 szeparaló puffer 2,0 ml 10% Nátriumlaurilszulfát 0,100 ml H2O 4,560 ml TEMED 0,010 ml 10% Ammonium perszulfát 0,100 ml) 2 ml 4%-os stacking gél öntése (30% akrilamid + 0,8% N,N bisakrilamid, 0,27 ml 1,25 M TRIS*HCl pH 6,8 stacking gél puffer 0,20 ml 10% Natrium laurilsulphat 0,02 ml H2O 1,58 ml TEMED 0,002 ml 10% Ammonium perszulfát 0,020 ml)

A gél alkotórészeit elegyítettük, üveglapok közé öntöttük, majd n-butanol rétegeztünk a tetejére, végül hagytuk polimerizálódni. A futtató gél felszínét polimerizálódás után desztilált vízzel öblítettük és stacking gélt öntöttünk rá, majd azonos mennyiségű, 10μg fehérje helyeztünk a gélre és futtattuk (poliakrilamid gélen, 200 V-on, 30 percen át).

A blottolás nitrocellulose membranra BioRAD mini trans cell készülékkel történt (6-7. ábrák) A szükséges oldatok az alábbiak: blottoló puffer (192 mM glicin, 25 mM TRIS, 20% metanol)

Az equilibrálás blottoló pufferrel történt, 15 percig, majd a szendvicsösszerakás következett blottoló pufferben vagy előre nedvesített üveglapon (6. ábra).

27

- elektród szűrőpapír gél nitrocellulose membran szűrőpapír szivacs szorítólap + elektród 6. ábra Szendvicsösszerakás blottoló pufferben vagy előre nedvesített üveglapon

7. ábra Western-blot készülék A rétegzést buborékmentesen végeztük, majd tankba helyeztük az összerakott „szendvicset” és hűtöttük 4Co-on a puffert. A blottolás állandó feszültség mellett történt (100 V/250 mA 1 órán át).

Fibronectinkoncentráció meghatározás denzitometriával (Eagle Eye) A fibronectinkoncentráció egysége integrált OD/10 mikrogramm protein volt (5).

28

3.2.3. A timidin kináz izoenzimek aktivitása Az Egyesült Államokban, 1994-1995-ben az Indiana Egyetem Kísérleti Onkológiai Laboratóriumában tanulmányoztam a harmadik molekuláris marker -a sejtproliferációs faktorok közé tartozó- timidin kináz izoenzimek aktivitását és thermostabilitását carcinomában és ép szöveti szerkezetű petefészekben. Mindkettőből 1 gr.mintát vettünk. Felszeleteltük 30 percen belül és homogenizáltuk 5 ml. 0,15M KCl (pH:7,4) hozzáadásával. Az anyagot centrifugáltuk 30 percen keresztül 33 000 rpm. fordulatszámon. A felülúszóból meghatároztuk a timidin kináz aktivitást. A TK aktivitását ¹4C → TdR+ATP TK

14

C-dTMP+ADP PEI-cellulose lemez (PEI-

cellulose disc radioassay) módszerrel mértük meg (8. ábra).

8. ábra Liquid szcintillációs számláló műszer A radióaktív szubsztrát TdR-t PEI-cellulose vékonyrétegen választottuk el. A módszer röviden: a felülúszóból 50 μl-t adtunk 150 μl (37ºC) reakcióelegyhez, amely tartalmazott 40 μl 250 mM pH 29

7,5 TrisHCl-t, 10 μl 100 mM pH 7,4 ATP-t, 10 μl 50 mM MgCl-t, 20 μl 10 mM 14C-t timidint és 70 μl desztillált vizet. A reakcióelegyből 30 perc elteltével 25 μl-t cseppentettünk a PEIlemezeken rajzolt 2 x 2 cmoldalú négyzetekre. Kontrollként inkubáltunk 150 μl reakcióelegyet és 50 μl 0,15 mM pH 7,4 KCl-t 5 percig, majd cseppentettünk 25 μl-t a PEI-lemezekre. Az összes négyzetet, eltekintve a kontrollként szolgáló 3 ún. „mosatlantól”, három különféle mosófolyadékba helyeztük, a jelzett TdR és dTMP elválasztása céljából. Ammónium-formiátban (1 mM) mostuk a PEI-lemezt 3 x 15 percig, majd desztillált vízben 10 percig, végül methanolban 5 percig. A lemezt megszárítottuk, a négyzeteket kivágtuk, s a szcintillációs folyadékba, majd szcintillációs számlálóban mértük a radióaktivitást (8. ábra). Mindegyik mintából 3 parallel készült. A timidin kináz aktivitását nmol/óra/mg. protein egységben adtuk meg. A TK termostabilitásának vizsgálatához három órán keresztül inkubáltuk 37 Co-on a mintákat és 15 percenként meghatároztuk a TK aktivitásokat. A különböző TK izoenzimek meghatározásához ATP, illetve CTP szubsztrátot alkalmaztunk és a CTP/ATP hányados segítségével különítettük el foszfátdonor specificitás alapján a TK1 és TK2 izoenzimeket (5. táblázat). 3.4. Betegkövetés Követési lapot szerkesztettünk (9. ábra). A betegeket a klinika onkologiai osztályán rendszeresen ellenőriztük. A kezelés befejezése után az első évben havonta, a második esztendőben három havonta, a harmadik évtől félévente végeztük a kontrollt. A harmadik évtől 6 havonta CA-125, képalkotó (UH, CT vagy MRI) és nőgyógyászati diagnosztika történt. 9. ábra Betegkövetési lap 1. Kód, életkor 2. Stadium 3. Szövettan: (serosus, mucinosus, endometrioid, világos-sejtes és egyéb) 4. Invazivitás, érbetörés, fibronectin, kollagenáz kimutatás 5. Differenciáltság (grading) 6. Képalkotó vizsgálat (UH, CT esetleg MR) 7. Tumormarker (CA-125) 8. Diagnózis felállítás módja

30

9. Sebészi beavatkozás 10.Gyógyszeres terápia 11. Ellenőrző vizsgálatok (időpont, megállapítások) 12. Egyéb megjegyzés 3.4. Statisztika Különböző biostatisztikai módszerekkel értékeltem az adatokat. A műtét napjától számoltam a túlélést. A kapcsolatos információk részben a klinika adatbázisából, részben a Népességnyílvántartó Intézet adatállományából származnak. Cox-féle regressziós analízisissel vizsgáltam az eltérő kliniko-pathologiai prognosztikai faktorok túlélést meghatározó szerepét és Kaplan-Meier görbén ábrázoltam az információkat. Statisztikailag akkor tekintettem szignifikánsnak a különbséget, ha a „p” kisebb volt, mint 0,05. Az átlagok mellett meghatároztam a statisztikai hibákat és a minimális-maximális értéket. A timidin kináz aktivitás összehasonlításakor student-t teszttel vizsgáltam a két adat közötti kapcsolat szorosságát. A molekuláris jellemzők közül szóráselemzéssel (ANOVA) és t-próbával analizáltam statisztikailag az MMP-2/9 aktivitást és a fibronectinkoncentrációt.

31

EREDMÉNYEK 4.1. Kliniko-pathologiai prognosztikai faktorok és gyógyulási eredmények A carcinomás betegek átlagéletkora 60 év (a legfiatalabb 19, a legidősebb 94 éves), az LMP daganatos betegeké 48 év (a legfiatalabb 15, a legidősebb 78 éves). Azt találtam, hogy a morbiditás az életkor előrehaladtával növekszik, a carcinoma leggyakoribb 60-70 év, az alacsony malignitású tumor 40-50 év között (11-12. táblázat). Az I. és II. stadiumú betegek száma közel azonos (11. táblázat). Előrehaladott stadiumban ismertük fel a rákok 79%-át. A leggyakoribb, III. stadiumú daganatok közül a legtöbben III/C. csoportba tartoztak. Az összes beteg tíz százalékában tapasztaltam disszeminációt (11. táblázat). 11. táblázat Petefészekrák prognosztikai faktorainak vizsgálata (n=155) n*

%

84 82

54 53

Életkor <30 év 30-40 év között 40-50 év között 50-60 év között 60-70 év között 70 év felett

2 4 24 48 50 27

1 3 16 31 32 17

Stadium I. II. III. IV.

18 15 107 15

11 10 69 10

Szövettani típus Serosus Mucinosus Endometroid Világos-sejtes Kevert

115 14 18 6 2

74 9 12 4 1

12

8

Halálozás összesen Halálozás tumor következtében Prognosztikai faktorok

Grading G1

32

G2 G3

33 110

20 72

Ascites Nincs Kevés (<1 liter) Nagy mennyiségű (>1 liter)

22 69 64

14 45 41

Műtét Optimalis (residualis tumor<1 cm) Szuboptimális (residualis tumor>1 cm) Szövettani mintavétel

83 52 20

53 34 13

*betegszám

Az LMP tumorok 88%-a korai folyamat, döntő részük I/A. stadiumú a diagnózis felállításakor (12. táblázat). Előrehaladott stadiumban diagnosztizáltuk a borderline daganatok 12%-át, valamennyien a III/A-ba tartoztak (12. táblázat) 12. táblázat LMP daganatok prognosztikai faktorainak vizsgálata (n=47)

Halálozás összesen Halálozás rák következtében

n*

%

3 3

6 6

Prognosztikai faktorok Életkor <30 év 30-40 év között 40-50 év között 50-60 év között 60-70 év között 70 év felett

5 8 20 6 6 2

11 17 43 13 13 3

Stadium I. II. III. IV.

41 1 6 -

86 2 12 -

33

Szövettani típus Serosus Mucinosus Endometroid Világos-sejtes

30 17 -

64 36 -

Ascites Nincs Kevés (<1 liter)

45 2

96 4

*betegszám

A carcinomák több mint kétharmada bizonyult hisztológiailag serosus típusunak (11. táblázat). Az LMP daganatoknál hasonló megoszlást találtam (12. táblázat). Két betegen diagnosztizáltunk kevert hámeredetű (endometrioid és világos sejtes) daganatot (11. táblázat). A borderline daganatok között beteganyagunkban nem találtam endometrioid és világos sejtes tumort. Meglepő adatnak tűnt, hogy a carcinomák nagy része mutatott dedifferenciált jelleget (11. táblázat). Majdnem az összes betegen észleltünk ascitest, amelynek mennyisége általában korrelált a folyamat kiterjedésével (11. táblázat). A petefészekrákos betegek valamivel több, mint felében végeztünk optimális beavatkozást és nem hagytunk vissza makroszkópos méretű residualis tumort. A betegek 13%-ban csak szövettani mintavételre nyílt lehetőség (11. táblázat). A 47 LMP tumoros betegekből tizenhárom volt 40 évesnél fiatalabb (12. táblázat). Tíz betegen, akik szerettek volna vállalni terhességet, elvégeztük az érintett oldali függelék eltávolítását. Öten lettek terhesek, és élő egészséges újszülöttet hoztak világra. Carcinoma következtében vesztettük el a betegek döntő többségét (11. táblázat). A tanulmány lezárásakor a 155 ovariumcarcinomás betegből 71 élt. A 47 alacsony malignitású daganatos betegek mindössze 6%-a halt meg. Ők valamennyien III. stadiumú daganattal rendelkeztek és ezért a műtétet követően chemotherapiát kaptak. 97 beteget tudtunk legalább 5 éven keresztül követni, a tanulmány lezárásakor 30 volt életben. A 47 LMP petefészek-daganatos betegből 30 beteget tudtunk legalább 5 éven keresztül követni. Közülük 3 beteget veszítettünk el, így az alacsony malignitású petefészek-daganatos betegek 5-éves túlélése 90% (12. táblázat). A hat vizsgált tényező közül öt kliniko-pathologiai prognosztikai faktor bizonyult kedvezőtlennek (13. táblázat).

34

13. táblázat Petefészekrákos betegek túlélését meghatározó kliniko-pathologiai prognosztikai faktorok többváltozós összehasonlítása (n+=97)

Prognosztikai faktorok

5-éves túlélés (%)

p-érték

Relatív kockázat

95% CI*

Életkor <60 év 60 év felett

39 20

referencia S**

1,0 1,8

1,11-2,45

Stadium I. II III. IV.

74 67 22 0

referencia NS*** S S

1,0 1,3 2,5 5,5

0,85-1,75 1,25-3,75 2,74-8,24

Szövettan Serosus Mucinosus Endometroid Világos-sejtes Kevert

31 38 32 50 0

referencia NS NS NS NS

1,0 0,7 1,5 1,2 1,1

0,29-1,12 1,24-1,85 0,51-1,94 0,47-1,65

Grading G1 G2 G3

89 67 15

referencia NS S

1,0 1,4 4,1

1,17-1,67 2,23-5,88

Ascites mennyisége Nincs Kevés (<1 liter) Nagy (>1 liter)

76 32 4

referencia S S

1,0 2,1 4,5

1,82-2,41 3,12-5,85

Műtét típusa Optimalis Szuboptimalis Szövettani mintavétel

44 4 0

referencia S S

1,0 8,9

5,15-12,65

+

=betegszám **S=szignifikáns

*CI=Confidence Interval ***NS=nem szignifikáns

35

10. ábra Túlélés az életkor függvényében Kaplan-Meier görbén ábrázolva

11. ábra Túlélés a stadium szerint Kaplan-Meier függvényen ábrázolva

36

12. ábra Túlélés a hisztológiai altípusok függvényében Kaplan-Meier görbén

13. ábra Túlélés a szövettani differenciáltság függvényében Kaplan-Meier görbén

37

14. ábra Túlélés az ascites függvényében Kaplan-Meier görbén

15. ábra Túlélés az alkalmazott műtét szerint Kaplan-Meier görbén

38

A Kaplan-Meier görbék elemezése alapján a folyamat kiterjedése mutatta a túléléssel a legerősebb összefüggést (11. ábra). A korai (I-II stadium) rákokon belül a túlélésben nem találtam különbséget (11. ábra). Az előrehaladott carcinomáknál a túlélés szignifikánsan alacsonyabb, mint a korai stadiumú daganatoknál, közülük a 70%-ot képező, III. stadiumú tumorral rendelkező minden negyedik beteg élt öt évig (13. táblázat). Disszeminált, IV. stadiumban az átlagos túlélése 11 hónap, senki sem élt öt évig (11. ábra). Az életkor és a túlélés között találtam érdekes, fordított összefüggést (10. ábra). Általában minél idősebb a beteg, annál alacsonyabb az életben maradás esélye és a 60 évnél fiatabb rákos betegek átlagosan közel kétszer hosszabb ideig maradtak életben (10. ábra). A szövettani altípusok közül a a mucinosus bizonyult a legkedvezőbbnek, az endometrioid a legrosszabb prognózisúnak, a különbség azonban nem érte el statisztikailag a szignifikáns szintet (12.ábra). Rendkívűl kedvezőtlennek találtam a túlnyomó többségét alkotó differenciálatlan tumorok prognózisát, átlagosan egyhatod annyi ideig éltek, mint a jól differenciált rákban szenvedő betegek (13. ábra). Nem találtam a túlélésében szignifikáns különbséget a jól, illetve a mérsékelten differenciált carcinománál. Ascites hiányában az 5-éves túlélés több mint kétszer magasabb, mint a hasvizet termelőknél (14.ábra). Az 5-éves túlélés 10% alá esett, amennyiben az ascites menyisége meghaladta az egy litert (14.ábra). A második legerősebb prognosztikai faktor a műtét típusa (15. ábra). Az optimális sebészi beavatkozásban részesített betegek 5-éves túlélése közel tízszer nagyobb, mint a nem optimálisan operáltaké (15. ábra). 4.2. Molekuláris prognosztikai faktorok Az MMP-2/9 aktivitás és a fibronectinkoncentráció a különböző malignitású petefészekdaganatokban, a szérumban és az ascitesben Normális szöveti szerkezetű petefészkekben sem aktivált MMP-9-et (82 kDa), sem MMP-2-t (62 kDa) nem észleltünk (14-15. táblázat). Aktivált MMP-9-et a carcinomában 30%-ban, LMP daganatban 40%-ban lehetett kimutatni (15. táblázat). Aktivált MMP-2-t, a carcinomák 41%-ban, az LMP daganatok 60%-ban észleltünk (14. táblázat). Az aktivált MMP-2, -és MMP-9 aktivitás az

39

LMP daganatokban volt a legmagasabb (14-15. táblázat). Az aktivált MMP-9 magasabb a 60 év feletti és az előrehaladott stadiumú rákos betegekben. A különbség azonban nem szignifikáns. 14. táblázat MMP-2 aktivitás MMP-2 szérum ascites 72 kD 62 kD 72 kD Normális szerkezetű petefészek OV26 0 0 *** OV30 0 0 *** OV33 0 0 *** OV34 0 0 *** OV38 3,97 0 *** átlag 0,9925 0 SD 1,985

Int.OD/10 μg protein

Kód

62 kD *** *** *** *** ***

tumor 72 kD 0,585 0,253 0,382 0,125 0,184 0,236 0,11049 9

62 kD 0 0 0 0 0 0

Alacsony malignitású ovarium-daganat OV05 0,288 0 *** *** 2,4 0,7 OV06 0,15 0 *** *** 0,69 0,19 OV09 *** *** *** *** 8,8 1,4 OV32 0 0 0,235 0 0,45 0 OV35 0,149 0 0,375 0 0,35 0 átlag 0,14675 0 0,305 0 2,538 0,458 SD 0,11761 0 0,09899 0 3,59839 0,59943 9 5 8 3 Petefészekrák OV01 *** *** 1,316 0 0,677 0,577 OV02 *** *** 0,523 0,232 2,202 2,699 OV03 *** *** *** *** 0,352 0,233 OV04 0,4 0 0,914 0 0,919 0 OV07 0,11 0 0,73 0 0 0 OV10 2,92 0 *** *** 6,7 1,03 OV12 2,06 0,23 4,1 0 0,97 0 OV13 0 0 0,54 0 0,23 0 OV14 0,3 0 1,1 0 0,2 0 OV16 0,06 0 *** *** 1,05 0,49 OV17 0,14 0 1,39 0 0,17 0 OV19 0,24 0 1,17 0 1,06 0,14 OV21 0,24 0 0,34 0 0,15 0 OV23 1,46 0 7,81 0 0,67 0 OV28 0 0 0,324 0 0,47 0,32 OV37 0,392 0 1,153 0 1,159 0 OV41 2,049 0 0,605 0 2,132 0 átlag 0,73073 0,01533 1,5725 0,016571 1,12426 0,34310 3 3 3 5 SD 0,92553 0,05938 2,02446 0,062005 1,48235 0,64250 8 6 2 4

40

A szérumban aktivált MMP-2-t egy petefészekrákos mintában, MMP-9-et egy carcinomás és egy alacsony malignitású betegnél találtam (14-15. táblázat). Pro-MMP-9 és pro-MMP-2 aktivitást az az LMP és a rákos minták szérumának többségében ki tudtam mutatni (14-15. táblázat). Normális szöveti szerkezetű ovariumban pro-MMP-2 aktivitast egyetlen, pro-MMP-9 aktivitást minden mintában észleltünk (14-15. táblázat). A szérumban MMP-2 és MMP-9 aktivitásokat összehasonlítva, látható, hogy az MMP-9 dominál (16. ábra). 16. ábra Az MMP-9/MMP-2 aktivitások megoszlása a tumorban, szérumban és ascitesben petefészekrákban,sex-cord-stroma (SCST) ovarium daganatban és benignus ovarium elváltozásokban

MMP9 / MMP2 1000

100

10

szérum 1

ascites tumor

0,1

0,01

0,001 benignus

LMP

malignus

SCST

Az ascitesben aktivált MMP-2-t, illetve MMP-9-t néhány előrehaladott stadiumú, disszeminált petefészekrákos betegekben észleltem (14-15.táblázat). Pro-MMP-2-t a petefészekrákos betegek 82%-ban, pro-MMP-9-et 59%-ban találtam (14-15. táblázatok). Ascitesben tehát az MMP-2 aktivitás dominált (16. ábra).

41

15. táblázat MMP-9 aktivitás Kód

Int. OD/10 ascites 92kD 82kD

μg protein

szérum tumor 92kD 82kD 92kD 82kD Normális ovarium OV26 3,42 0 *** *** 9,828 OV30 2,78 0 *** *** 0 0 OV33 3 0 *** *** 0 0 OV34 1,2 0 *** *** 0,54 0 OV38 0,744 0 *** *** 0 0 átlag 1,931 0 2,0736 0 SD 1,126483 0 0,27 0 Alacsony malignitású ovarium-daganat OV05 6,358 0 *** *** 3,4 4,2 OV06 6,8 0,7 *** *** 2,8 0,44 OV09 *** *** *** *** 2,64 0 OV32 4,454 0 1,08 0 0,272 0 OV35 0,647 0 *** *** 0,862 0 átlag 4,56475 0,175 1,08 0 1,9948 0,928 SD 2,80316 0,35 1,350046 1,839 Petefészekrák OV01 *** *** 0,9 0 3,589 0 OV02 *** *** 11,743 3,894 4,024 2,294 OV03 *** *** *** *** 6,367 1,287 OV04 10,231 0 5,379 0,589 8,77 2,957 OV07 4,35 0 0 0 2,5 2,36 OV10 7,4 0 *** *** 2,4 0 OV12 3,36 0,18 2,3 0 1 0 OV13 0,24 0 0 0 1,66 0 OV14 2,13 0 0,12 0 16,7 1,33 OV16 7 0 *** *** 12,5 0 OV17 1 0 0,31 0 4,6 0 OV19 3,72 0 1,15 0 3,4 0 OV21 1,1 0 4,1 1,1 0,41 0 OV23 5,59 0 4,58 0 0,71 0 OV28 0 0 0 0 1,13 0 OV37 4,507 0 6,469 0 3,502 0 OV41 0 0 0 0 0 0 átlag 3,5612 0,012 2,6465 0,398786 4,235895 0,538316 SD 3,028453 0,046476 3,463475 1,05589 4,303609 0,98588

A molekuláris markerek közül a fibronectinkoncentráció különítette el legpontosabban a különböző malignitású hám eredetű daganatokat (16. táblázat). Amennyiben a különböző malignitású, hám eredetű petefészek-daganatban szóráselemzéssel hasonlítjuk össze a fibronectinkoncentrációt, a különbség nem szignifikáns (ANOVA program p=0,057). A szérumban mindhárom csoportban hasonló fibronektinkoncentrációt mértünk (16. táblázat).

42

16. táblázat Fibronectinkoncentráció Int.OD/10 μg protein Kód szérum ascites tumor Normális ovarium OV26 4,72 *** 0,094 OV30 3,6 *** 0,471 OV33 3,8 *** 0,421 OV34 3,4 *** 0,328 OV38 3,97 *** 0,184 átlag 3,6925 0,351 SD 0,246762 0,12611 Alacsony malignitású ovarium-daganat OV05 6,045 *** 3,915 OV06 4,281 *** 3,563 OV09 *** *** 3,03 OV32 6,04 5,31 1,47 OV35 1,89 4,8 0,67 átlag 4,564 5,055 2,5296 SD 1,966 0,360624 1,3980802 Petefészekrák OV01 *** 13,49 3,805 OV02 *** 3,05 8,41 OV03 *** *** 11,84 OV04 7,68 7,903 6,289 OV07 5,211 7,434 10,51 OV10 6,986 *** 3,649 OV12 1,455 10,63 2,365 OV13 1,267 3,53 1,47 OV14 4,394 2,09 0,849 OV16 5,52 *** 9,085 OV17 3,069 1,682 0,6632 OV19 3,072 0,578 3,921 OV21 5,321 1,812 0,27 OV23 7,07 9,677 0,179 OV28 0,191 3,34 0,411 OV37 5,4 4,33 6,932 OV41 5,19 5,8 1,507 átlag 4,287 5,381857 4,1488526 SD 2,270 3,892441 3,8168664

4.2.2. A kliniko-pathologiai prognosztikai faktorok, valamint az MMP-2/9 aktivitás és a fibronectinkoncentáció összehasonlítása a követési idő alatt recidiváló és nem-recidiváló petefészekrákban A követése idő alatt (átlagosan 30,5 hónap) a petefészekrákos betegek közel felében kiújult a daganat (17. táblázat). A recidivák közül hét III/C, egy IV stadiumú (17. táblázat). Tíz betegen optimalis, hatnál szuboptimális műtétet végeztek, egy alkalommal szövettani mintavételre került

43

sor (17. táblázat). A recidivált tumorokból 6 serosus, egy mucinosus, egy pedig endometrioid carcinoma (17. táblázat). A nyolc kiújult rákból hét differenciálatlan, egy mérsékelten differenciáltnak bizonyult a szövettani vizsgálat alapján (17. táblázat). A 6 szuboptimalisan operált beteg közül a követési idő alatt 3 betegben recidivált a tumor (17. táblázat). 17. táblázat Kiújult és kiújulást nem mutató petefészekrákok kliniko-pathologiai prognosztikai faktorai (n*=17) Prognosztikai faktorok

Recidiváló n=8

Nem recidiváló rákok n=9

Életkor 60 év alatt 60 év felett

3 5

4 5

Stadium I. II. III. IV.

7 1

2 7 -

Hisztológia Serosus Mucinosus Endometrioid

6 1 1

9 -

Grading G1 G2 G3

1 7

2 7

Ascites Nincs Van

8

2 7

Műtét Optimális (reziduális tumor<1 cm) Szuboptimalis (reziduális tumor>1 cm) Szövettani mintavétel

4 3 1

3 6 -

n* betegszám

A 17. táblázat adataiból látható, hogy a kiújult rákok kliniko-pathologiai prognosztikai faktorai nem különböztek a követési idő alatt nem recidivált carcinomák kliniko-pathologiai jellemzőitől.

44

Ugyanakkor a recidiváló petefészekrákok fibronectinkoncentrációja szignifikánsan nagyobb, mint a nem recidiváló petefészekrákoké (17. ábra). A recidiváló betegek ascitesében és szérumában is nagyobb fibronectinkoncentrációt mértünk, mint a többi beteg mintáiban, de a különbség nem bizonyult szignifikánsnak (17. ábra és 18. táblázat). 17. ábra. A recidiváló petefészekrákok fibronektinkoncentrációja és MMP-9 aktivitása összehasonlítva a nem-recidiváló petefészekrákokéval

15

10

5

0

A

B

A

B

t test fibronectin p=0.0031 MMP9 p=0.0230

A recidiváló rákokban az MMP-9-nek úgy az aktivált, mint látens formájának aktivitása szignifikánsan nagyobbnak bizonyult (18. táblázat). A kiújult tumoroknak mind a szérumában, mind az ascitesében az MMP-9 aktivitás magasabb, mint a nem-recidiváló tumoroké, de a különbség csak az ascitesben szignifikáns (18. táblázat). Recidiváló petefészekrákban a lényegesen magasabbnak találtam az aktivált MMP-2-t, mint a kiújulást nem mutató ováriumtumornál, de a különbség nem szignifikáns (18. táblázat).

45

18. táblázat MMP-2 és MMP-9 aktivitas és fibronectinkoncentráció összehasonlítása recidiváló és nem-recidiváló petefészekrákokban

Nem-recidiváló betegek (n*=9) MMP-2 72kDa

MMP-9 62kDa 92kDa OD/10µg. protein±S:D

Fibronectin 82kDA

SZÉRUM

1,06±0,87

0

2,78±2,21

0

4,34±2,35

ASCITES

2,10±1,60

0

2,28±1,53

0,14±0,08

4,92±2,53

TUMOR

1,41±1,09 0,15±0,05

0

1,87±1,21

1,52±1,13

Recidiváló betegek (n=8) MMP-2 72kDa

MMP-9 62kDa 92kDa OD/10µg. protein±S:D

Fibronectin 82kDA

SZÉRUM

0,16±0,06

ASCITES

0,87±0,33

0,04±0,02

3,19±2,64

TUMOR

0,89±0,69

0,51±0,22

5,35±3,66** 1,11±0,87**

0

5,10±3,73

0

4,55±2,45

0,75±0,55**

5,99±3,61 6,92±3,64**

Petefészekrákban meghalt betegek (n=4) MMP-2 72kDa

MMP-9 62kDa 92kDa OD/10µg. protein±S:D

Fibronectin 82kDA

SZÉRUM

0,08±0,03

ASCITES

0,94±0,54

1,18±1,05

TUMOR

0,98±0,55

0,85±0,55** 5,85±3,67** 3,37±2,25**

0

2,02±1,55 3,44±2,32

n*betegszám **p<0,05

46

0 0,97±0,45**

2,07±1,56 6,14±4,55 6,67±3,55**

4.2.3. A timidin kináz sejtproliferáció A proliferációs marker vizsgálatok közül a timidin „salvage” út kulcsenzimének a timidin kináz 1-es izoenzim aktivitásának vizsgálatakor hét petefészekrákból, illetve kilenc ép szöveti szerkezetű petefészekből vettünk mintát. Valamennyi petefészekrákos beteg előrehaladott III/C stadiumúnak bizonyult a műtét során. A timidin-kináz akivitas átlagos értéke normális szöveti szerkezetű petefészekben 1,8± 0,2 nmol/óra/mg. protein, ugyanakkor petefészekrákban a timidinkináz enzimaktivitás átlagos értéke 21,2 nmol/óra/mg. protein (19.táblázat) 19. táblázat Timidin kináz aktivitás ép szöveti szerkezetű petefészekben és petefészekrákban

Betegkód

Hisztológia

Életkor

(petefészek)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

(nmol/óra/mg. protein)

kornak megfelelő atrophia atrophia kornak megfelelő kornak megfelelő kornak megfelelő kornak megfelelő kornak megfelelő kornak megfelelő

57 69 64 57 44 47 45 45 50 átlag:53,1±12,2

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Timidin-kináz aktivitás

serosus, G3 kevert, G3 endometrioid, G3 serosus, G3 serosus, G2 serosus, G3 serosus, G3

48 42 72 51 49 73 47 átlag:54,6±21,1

47

1,3 1,5 1,8 2,6 2,3 1,9 0,9 2,9 1,1 átlag:1,8±2,5 13,3 32,3 28,6 22,5 16,3 17,6 17,8 átlag:21,2±9,5

Az ovariumcarcinomában mért 12-szeres TK aktivitásemelkedés student t-teszttel szignifikánsnak bizonyult (p<0,05). Lényeges különbséget találtam a TK enzimek hőstabilitásában a tumoros és normál szövetek között.(18.ábra) A rákban mért TK aktivitás 37Co-on történő inkubálást követően 30 perc elteltével csökkent szignifikánsan, ugyanakkor a normális szöveti szerkezetű ovariumban mért TK aktivitás hasonló hőmérsékleten történő inkubálás után 120 perc elteltével csökkent hasonló mértékben, ami alátámasztja, hogy különböző izoenzimekről van szó. A TK aktivitás 180 perc eltelte után ép ovariumban az eredeti aktivitás 21%-a, rákban 5%-a (18. ábra). 18. ábra Timidinkináz aktivitása 37 0C ép szöveti szerkezetű petefészekben és carcinomában

a kontroll aktivitás%-ban

normál ovarium

carcinoma

120 100 80 60 40 20 0 0

15

30

45

60

120

180

200

idő (perc

Az TK felezési ideje ép petefészekben 82 perc, petefészekrákban 36 perc. A normál ovariumban mérhető az alacsony aktivitasú, hőstabil TK2 izoenzim, ami a sejtek mitochondriumából származik. A carcinomában mérhető a kevésbé hőstabil TK1 izoenzim, ami aktivan osztódó sejtekre jellemző és csak az S-fázisban jelenik meg.

48

5. MEGBESZÉLÉS Az ovariumcarcinoma incidenciája a fejlett ipari országokban folyamatosan emelkedik és egyre fiatalabb korban jelentkezik (46,98). Magyarországon az előfordulási gyakoriság jelentősen, a mortalitás lassan növekedett az utóbbi években (20. táblázat). 20. táblázat A petefészekrák incidenciája és mortalitása Magyarországon 1999-2003 között* Év

1999

2000

2001

2002

2003

Incidencia

1085

1055

1027

1050

1316

Mortalitás

637

652

617

612

675

*Otto Sz, Kásler M:Magy Onkol 2002;46:111-117 (97)

A kórkép érinti a nők kb. 1,5%-át és elveszítjük a betegek 30-46%-át (39,46,77,98,100). Egyre több rizikófaktor (korai menarche, késői menopausa, nulliparitas, családi halmozódás) válik ismertté, de a betegség etiológiájáról mégis nagyon keveset tudunk (4,6,9,39,46,71,77,98). A petefészekrák progressziója rendhagyó, elsősorban a testüregi (hasüregi) szóródás veszélyezteti a beteg életét (4,12,46,63,98,100,134). Az előrehaladott petefészekrák hosszú távú prognózisa rossz. A kezelt carcinoma gyógyulási eredményei a FIGO szerint jelentős javulást mutatnak (7. táblázat). A folyamatos fejlődés azonban megtorpant 2003-ban, sőt a mortalitás emelkedett (7. táblázat). A legkorszerűbb terápia ellenére az előrehaladott carcinomák több mint fele a gyógykezelés befejezése után 2 éven belül kiújul (39,44,46,63,77,90,98). Az onkológia mai ismeretei szerint a kiújult petefészekrák kezelése hosszú távon ritkán eredményes. Napjainkban a diagnózis felállításakor és a kezelés megkezdésekor a prognosztikai faktorok nem tudják valószínűsíteni, hogy a daganat melyik betegekben fog kiújulni (7,17,18,46,63,90,98,). Az ovariumcarcinoma kezelése mindig a prognosztikai tényezők ismeretén kellene, hogy alapuljon. A petefészekrák eredményes kezelése a pontos első sebészeti stadiummeghatározástól és a tumor tömegének csökkentésétől függ (46,98,100). A primaer tömegcsökkentés az előrehaladott stadiumú ovariumcarcinoma kezelésének de facto standardja, ezért e malignoma egyike annak a néhány kórképnek, amelynél a metasztatikus betegség kezelésének egyik alapvető modalitása a

49

műtét (46,98). A tumortömeg csökkentése akkor tekinthető optimálisnak, ha a residualis tumor 1 cm-nél kisebb (46,98). Optimális tömegcsökkentés során két-három tumorsejtlánc távolítható el, ezáltal a szisztémás chemotherapiával kezelendő residualis daganat térfogata és mennyisége egyaránt csökken (46). A sebészi citoredukciónak a túlélésben betöltött szerepét nem lehet pontosan meghatározni, mert randomizált, prospektív vizsgálatban még nem történt meg a tömegcsökkentés és a tömegcsökkentés nélkül végzett exploráció eredményeinek összehasonlítása (98). Nem valószínű azonban, hogy valaha is végeznek randomizált vizsgálatot a chemotherapiával kigészített tömegcsökkentéssel és a csak chemotherapiával kezelt betegek túlélésének összehasonlítására. A rendelkezésre álló retrospektív vizsgálaton alapuló bizonyíték azt támasztja alá, hogy jobb a citoredukciót elvégezni, mint elhagyni és a műtét során visszamaradó daganat mérete és a mennyisége fordítva arányos a túlélés hónapokban mért hosszával (56,98,100,146). Fontos kérdés a műtét eredményessége. Kiemelkedő onkológiai centrumokban a III/C stadiumú rákos betegek közel 70-80%-át optimális módon meg tudják operálni, azonban nemzetközi felmérések szerint optimális műtétet végeznek általában az előrehaladott petefészekrákos betegek kb. egyharmadában (46,98). Magyarországon csak a legjobb onkológiai centrumokban haladja meg az optimális opusok aránya az 50%-ot (104). A tanulmányunkban vizsgált 155 ovariumcarcinomás beteg 53,5%-ban macroscopos residualis tumort nem hagytunk vissza, ami nemzetközi összehasonlításban is kiemelkedőnek tekinthető. A petefészekrák chemotherapiás kezelésének elkülönítik három korszakát (46,98). Az első az 1960-as és ’70-es években monoterapia formájában alkalmazott alkilező szerek (cyclophosphamid, endoxan) időszaka volt (46). Áttörést hozott a gyógyításban a 70-es évek végén bevezett és a 80-as években elterjedt platinaalapú készítmények polichemotherapia formájában (cytoxan-adriamycin-cisplatin) történő adása (46,146). Az 1990-es években vezették be az ovariumcarcinoma kezelésében a taxánokat (46,76)). Az új évezredben a primaer chemotherapiás kezelést a taxol-carboplatin kombináció jelenti (46,98,100). A chemotherapiás kezelésre adott „response rate” vagy „hatásossági arány” az alkilezőszerek esetén kb. 20%, a 80as években a platinaalapú kombinációkkal kb. 35%,-ra emelkedett és a jelenlegi „gold standardnak” számító taxol-carboplatin kombinációval elérheti a 70-75%-ot (46). Magyarországon 1996 májusában vezették be a taxánokat a petefészekrák kezelésébe, először másodvonalbeli, majd 1998 júliusa óta elsővonalbeli gyógyszerként (104). Tanulmányomban nem

50

választottam külön a taxolkezelésben részesülő és azt nem kapott betegek túlélését, mert a közelmúltban klinikánon született PhD-értekezés vizsgálta ezt a kérdést (130). A molekuláris markerek vizsgálatát azonban kizárólag olyan beteganyagon végeztem, akik ugyanazt a primaer chemotherápiás protokollt (taxol-carboplatin) kapták. A gyógyszeres kezelés hatékonyságát befolyásolhatja a műtét és a kezelés között eltelt idő hossza (103-104,146). Minél hosszabb idő telik el a laparotomia és a chemotherapia kezelés elindítása között, annál rosszabb a hatásosság (46,98,104). Az optimális időtartam hét nap (104). A vizsgálatba bevont betegek esetén átlagosan 15 nap telt el a két különböző modalitású kezelés között, amely kissé hosszabb a nemzetközi ajánlásoknál, de magyar viszonylatban nagyon jónak tekinthető. Pulay és munkatársainak 2004-ben megjelent felmérése szerint Magyarországon a betegek 8%-nál kezdődik el a chemotherapia a műtétet követő 10 napon belül és csak 25% kap gyógyszeres kezelést a sebészi beavatkozást követő harminc napon belül. Klinikánkon önálló hisztológiai laboratórium működik, ezért viszonylag rövid idő szükséges a szövettani diagnózis megszületéséhez, ami a chemotherapiás kezelés megkezdésének feltétele. Eredményeim alapján megállapítható, hogy az előrehaladott III-IV. stadium, a differenciálatlan, anaplasticus tumor, az ascites jelenléte, illetve 1 liternél nagyobb mennyisége, a 60 év feletti életkor és a szuboptimális műtéttel összefüggő 1 cm-nél nagyobb residualis tumor kedvezőtlen prognosztikai faktornak bizonyult. Beteganyagomban a folyamat stadiuma és az alkalmazott műtét mutatta a kórlefolyással a legerősebb összefüggést és e megfigyelés öszhangban van az irodalomból ismert adatokkal (46,98). Nem találtam szignifikáns különbséget a túlélésében az I-es és II-es stadiumú rákok, valamint a különböző hisztológiai altípusú daganatok között. A petefészekrák szövettani altípusa és a prognózis közötti összefüggést tárgyaló irodalmi adatok sem egyértelműek (44,46,71,78,80, 90, 98,108). A National Health Institute által szervezett konszenzus konferencián a hisztológiai altípust nem sorolták a prognosztikai faktorok közé (90). A nemzetközi felmérésekben általában a mucinosus rákkal rendelkező betegek túlélése a legkedvezőbb és a világos-sejtes tumorral rendelkező betegeké a legkedvezőtlenebb és a szövettani altípusnak a prognosztikai jelentősége az I-es stadiumban a legnagyobb (44,46,90,98). A FIGO vizsgálatában a mucinosus rákkal küzdő betegek 5-éves túlélése közel kétszerese (62,8% vs. 36,9%) a serosus tumorral bíró betegekének (44). A kedvezőbb gyógyulás hátterében azonban szerepet játszik, hogy a mucinosus daganatok a FIGO-vizsgálatban gyakrabban fordultak elő korai stadiumban, mint a serosus tumorok (44).

51

Vizsgálatomban a szövettani differenciáltság megoszlása hasonló a nemzetközi felmérésekben, így a FIGO-jelentésben közölt arányokhoz, amely szerint a jól-differenciálttól a rosszul-differenciáltig emelkedő mértéket mutat (44,46,98). Ez a megfigyelés érdekes módon eltér Pulay és munkatársainak az összes magyarországi centrum adatait tartalmazó adataitól, amely szerint a carcinomás betegek többségének tumora mérsékelten differenciált (104). A klinikán kezelt alacsony malignitású petefészek-daganatos betegek 5-éves túlélése hasonló a 25-ik FIGO-jelentésben szereplő értékekkel, a carcinomás betegek túlélése ugyanakkor alacsonyabb. A különbség elsősorban az előrehaladott tumorral diagnosztizált betegek eltérő gyógyulási arányából adódik (21. táblázat). 21. táblázat SE. I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán kezelt petefészekrákos betegek 5-éves túlélési adatainak összehasonlítása a 25. FIGO jelentés eredményeivel Prognosztikai faktorok

Saját betegcsoport

25. FIGO jelentés

n*=97

n=4879 5-éves túlélés (%)

Stadium I. II. III. IV.

74 67 22 0

81 71 37 13

Grading G1 G2 G3

89 67 15

86 78 26

Hisztológia Serosus Mucinosus Endometrioid

31 38 32

37 63 59

* betegszám

Korai stadiumú betegeink 5-éves gyógyulása gyakorlatilag megegyezik a FIGO-felméréssel, ugyanakkor a III-stadiumú carcinomás betegeknél tizenöt százalékkal alacsonyabb túlélést találtam.

52

Nemzetközi ajánlások szerint, jól-differenciált, tokon belüli carcinoma esetén, még abban az esetben sem indokolt chemotherapia, ha a folyamat mindkét petefészeket érinti. Amennyiben a tumor tokon belüli, de mérsékelten, -vagy rosszul-differenciált, illetve ha a daganat jóldifferenciált, de műtét közben megrepedt, indokolt a gyógyszeres kezelés. A korai stadiumú és jól-differenciált petefészekrákos betegek 26%-a meghalt beteganyagunkban tumor következtében. A nemzetközi felmérésben a hasonló betegek közel 20% nem élt a diagnózist követő hatodik évben. Ezek az adatok azt bizonyítják, hogy I. stadiumú ovariumcarcinoma esetén a jelenleg ismert kliniko-pathologiai prognosztikai faktorok csak korlátozottan alkalmasak a magas-rizikójú betegek meghatározásában. Nehezen magyarázható a disszeminált ovariumcarcinomában szenvedő betegek túlélésében megfigyelt különbség beteganyagunk és a FIGO-felmérés között. Feltételezhető, hogy a recidiva kialakulásának klinikai szakasza előtt, már a tumormarker emelkedése alapján elkezdett kombinált chemotherapia és szupportív kezelés állhat a háttérben, amely klinikánkon az ezredforduló körül vált lehetővé. A másik magyarázat, hogy hazánkban az első-vonalbeli taxol-kezelés bevezetése később (1998) kezdődött, mint a FIGO-felmérésben szereplő országok egy részében. A harmadik ok az lehet, hogy beteganyagunkban a disszeminált carcinomás betegek többsége 70 évnél idősebb, ami eleve kedvezőtlenebb esélyt jelent a gyógyulásra és számukra a taxol-kezelés sokkal később vált elérhetővé. Érdemes megemlíteni, hogy a Magyarországhoz hasonló populációjú, 10,5 millió lakosú észak-kaliforniai regioban a petefészekrákos betegek 5-éves túlélése megegyezik a saját betegcsoport eredményeivel (94). Az előrehaladott rákok aránya a FIGO-felmérésben 55%, a kaliforniai vizsgálatban 74%, a klinika beteganyagában 79%, ami magyarázhatja a magyar és a kaliforniai petefészekrákos betegek hasonló gyógyulását (44,94). A tumorral összefüggő prognosztikai markerek közül minden vizsgálatban legfontosabb a folyamat kiterjedése, stadiuma, aminek meghatározása a műtétet végző orvos és a pathologus feladata (kliniko-pathologiai stadium) (46,98,100). A terápiával kapcsolatos tényezők közül pedig kiemelkedik az alkalmazott műtét szerepe (46,98). Mindkét prognosztikai faktor meghatározásában kulcsszerepe van a beteget operáló orvosnak. Rosszul elvégzett stadiumba sorolás az adjuváns kezelés elhagyását vonhatja maga után. Valószínűleg ezzel van összefügésben, hogy a FIGO-felmérésben az I/B stadumú betegek 5-éves túlélése alacsonyabb, mint az I/C stadiummal rendelkezőké (76 vs. 81%)

53

A FIGO nem vizsgálta az ascites prognosztikai értékét (44). Dolgozatomban az 5-éves túlélés szignifikánsan csökkent, ha az ascites már kialakult, különösen pedig akkor, ha az ascites mennyisége meghaladta az egy litert. Magyarázatként valószínűsíthető, hogy az ascites kialakulásának hátterében carcinosis peritonei áll, amely sebészileg már nem uralható és a chemotherapia is csak ritkán elégséges (4,12,46,98). A nagy mennyiségű asciteshez társuló négy százalékos 5-éves túlélés feltételezhetően már disszeminált tumor következménye, amelynek gyógyítása az onkoterápia jelenlegi lehetőségeivel szinte reménytelen. Az ovariumtumorok életkori megoszlását vizsgálva azt találtam, hogy az LMP daganatok a FIGO-vizsgálathoz hasonlóan 40-50 év között fordulnak elő leggyakrabban, ugyanakkor klinikánk beteganyagában a legtöbb carcinomát 60-70 év között kórisméztük. Ennek a megfigyelésnek a jelentőségét alátámasztja, hogy az LMP daganatos betegek gyógyulása a két vizsgálatban azonos, ugyanakkor a petefészekrákkal rendelkező betegek gyógyulása vizsgálatunkban rosszabb, mint a FIGO-tanulmányban szereplőké, ami arra utalhat, hogy hazánkban a diagnosztizálás általában később történik. A daganat kiújulása elsősorban a hasüregben jelentkezett, távoli, rekesz feletti, illetve csontokba adott áttét a betegek kevesebb, mint tíz százalékában alakult ki. Vizsgálatomban az alacsony malignitású petefészek-daganat előfordulási aránya és kórlefolyása megfelelel az irodalmból ismert adatoknak (44,46,85,90,98,140). A nemzetközi felmérésekhez hasonlóan beteganyagunkban is az LMP daganatos betegek többsége 50 évnél fiatalabb. A konzerváló sebészi beavatkozás egyoldali LMP tumornál vagy I/A stadiumú ráknál jön szóba (46,90,98,140). A klinikán szervmegtartó műtétet csak negyven évnél fiatalabb, korai stadiumú, LMP daganatos betegen végeztük. A műtét során eltávolítottuk az érintett oldali függeléket és a csepleszt. Minden második beteg a meghagyott másik ovariummal fogant és egészséges újszülöttet hozott világra. A vizsgált beteganyagban a petefészekrákos betegek körében a kórlefolyást tekintve az előrehaladott stadium, a differenciálatlan, anaplasticus tumor, az ascites jelenléte, a 60 év feletti életkor és a szuboptimális műtéttel összefüggő 1 cm-nél nagyobb residualis tumor, mint kedvezőtlen prognosztikai tényező bizonyítást nyert. Ugyanakkor ezeknek a prognosztikai mutatóknak a figyelembe vételével nem tudjuk a kórlefolyást pontosan meghatározni, hiszen a fenti kedvezőtlen markerekkel rendelkező betegek között is találtam az onkoterápiás kezelés

54

befejezése után hosszú idő múlva is tumormentes, egészséges betegeket, másrészt több, kedvező kliniko-pathológiai prognosztikai faktorral rendelkező betegen gyorsan kiújult a carcinoma. Tanulmányunk adatai alapján levonható az a következtetés, hogy a vizsgált klinikopathologiai prognosztikai faktorok alkalmazása a petefészekrák biológiai viselkedésének és kórlefolyásának előrejelzésére nem megbízható. Intenzív kutatások folynak olyan prognosztikai és prediktív tényezők keresésére, amelyek segítségével, a kezelés elkezdésekor kiemelhetők azok a betegek, akiken agresszív onkoterápia indokolt, míg kedvező prognosztikai faktorok esetén a beteg megkímélhető az agresszív kezelés mellékhatásaitól (17,46,98). A molekuláris prognosztikai faktorok mind a korai stadiumú petefészekrákok, mind az előrehaladott folyamatok esetén igéretesek. Korai, kedvező kliniko-pathologiai paraméterekkel (FIGO-1 std., G1) rendelkező daganatoknál megmutathatják, hogy kik azok a betegek, akiknél mégis számítani kell a visszaesésre. Ezeknek a markereknek a keresése elsősorban molekuláris szinten történik, a tumorsejtek jelátviteli pályáinak vizsgálata segítségével (2,3,10,17,34,41,43, 47,50,54,63,64,66,69, 88,92,98, 101,106,121,124,134-136,139,141,144,149). Vizsgálatom során a daganatok proliferációs és az extracelluláris matrix tulajdonságait jellemző molekuláris prognosztikai faktorokat vizsgáltam. A daganat keletkezéséért és progressziójáért mai ismereteink szerint három fő tényező felelős (2,3,7,10,43,54,63,88,134-136): -

A sejtek növekedését (proliferáció) és pusztulását (apoptózis) szabályozó gének (onko-, tumorszupressor) hibái (2,3,10,63).

-

A génállomány épségét biztosító és szabályozó gének (DNS repair, telomerase, metilatio/histon acetilatio) hibái (63,101).

-

A folyamatok hibái, amelyek szabályozzák a tumorsejt és környezete, azaz a sejt és az extracellularis matrix (ECM) kapcsolatát (63,134-136).

A molekuláris markerek egy része direkt (sejtciklus szabályozók) vagy indirekt (növekedési faktorok, angiogenesis markerek) kapcsolatban áll a proliferációval vagy az apoptózissal (2,3,10, 22,34,47,50,91,129,134). Az ovariumcarcinoma biológiai viselkedése alapvetően függ a sejtproliferáció mértékétől, amely jól ismert életciklusokon keresztül zajlik (63,128,150). A nyugalmi G0-fázisból stimulus hatására a sejt G1-fázisba jut (63). Mindkét szakasz időtartalma széles határok között változhat. A G1-ben a sejt felkészül az S-fázisra, amelyben történik a DNS-szintézis és megkettőződik a genom (63). Az

55

S-fázist ismét nyugalmi G2-szakasz követi, amely alatt jellegzetes változások mennek végbe a kromatidákban és a sejt felkészül a mitózisra (M). A mitózis után az utódsejtek vagy G0-fázisba jutnak, vagy újabb G1-fázisba lépve ismételten osztódhatnak (63). A G1-S-G2-fázisokat interfázisnak nevezik, amely a sejtciklus legnagyobb része, de morfológiailag nem különíthető el (63,149). Ezzel szemben a mitotikus fázis fénymikroszkóppal is könnyen azonosítható. Ez képezte az alapját a fénymikroszkóppal is könnyen meghatározható mitotikus index bevezetésének, amely a legrégebben ismert, könnyen vizsgálható és meghatározható proliferációs marker (149). A mitózis aktivitási index (MAI) -amely azonos a 400-szoros nagyítással 1,6mm2-es áreában megszámolt osztódó sejtek számával- szolid daganatok egy részében fontos prognosztikai marker (149). Ugyanakkor a mitózis időtartalma nem állandó, különösen aneuploid daganatokban ezért a mitotikus index nem egyenesen arányos a sejtproliferációval (63,98,149). A proliferációt jobban jellemzi a növekedési faktorok immunhisztokémiai vizsgálata, amely során vizsgálnak proliferációs-antigéneket mint pl. Ki67, topoizomeráz IIα, PCNA (149). A sejtproliferáció gold standard vizsgálata az inkorporációs technikákon alapul (63,149). Ezek közül a két legfontosabb a bromodeoxyuridine (BrdU) és a timidine beépülés indexe (149). A timidine beépülési index a szolid tumorok közül emlőrákban már bizonyítottan molekuláris prognosztikai faktor (149). Tanulmányunkban vizsgáltuk, hogy a timidin-szintézis egyik kulcsenzimének a timidin kináznak az aktivitása milyen összefüggést mutat a sejtproliferációval. A sejtekben a nukleotidok fő forrása az ún. „de novo” bioszintézis, amelyben a szénhidrát, és aminosavanyag-csere köztitermékeiből bonyolult és energiaigényes úton keletkeznek a ribonukleotidok, majd a dezoxiribonukleotidok (128,150-152). Ugyanakkor működik a sejtekben egy tartalék enzimrendszer, amely a nukleinsavak lebontásából és a táplálékból származó kész nukleozidokat hasznosítja újra, ez az ún. „salvage” vagy mentő út (128,150-152). A mentő út legfontosabb enzimei a dezoxinukleozid kinázok (dNK), amelyek segítségével a dezoxinukleozidokból monofoszfátok keletkeznek, egy nukleozid-trifoszfát, általában ATP felhasználásával (128). A dNK kulcsenzimei a timidin kináz izoenzimek (TK1, TK2) és a dezoxicitidin kináz (dCK) (4. ábra és 20. táblázat). A daganatterápiában alkalmazott gyógyszerek egyik legjelentősebb csoportját a nukleozidanalógok alkotják (128). Azok a molekulák hatékonyak a sejtosztódás gátlásában,

56

amelyek nukleotiddá, foszforilált származékokká alakulnak át a sejtekben (128,150-152). Ennek az átalakulásnak kulcsenzimei a dezoxinucleozid kinázok, közülük a TK1 és TK2 (128,150-152). A citoplazmatikus TK1 fontos szerepet játszik az S-fázisú sejtekben a dNTP-pool biztosításában, amíg a TK2 izoenzim a mitochondrialis DNS-szintézishez szükséges (128). A

dezoxinukleozid kinázok határozzák meg sok esetben a sejteknek a szer iránti érzékenységét vagy rezisztenciáját (57-58,112,128). Érthető, hogy ezeknek az enzimeknek közülük a TK1-nek a genetikájával és biokémiájával széles körben foglalkoznak (16,57-58,112,128,150-152). A timidin kinázt tanulmányozták emlőrákban, hererákban, non-hodgkin lymphomában (98,149). A TK aktivitása korrelált a folyamat kiterjedésével és a prognózissal (98,149). A timidin-szintézis „de novo” útjának kulcsenzime a timidilát szintáz (TS) aktivitása pedig emlőrákban és a colorectális carcinomában bizonyult kórjelző tényezőnek (64,149).

Azt tapasztaltam, hogy a timidin kináz aktiviáas szignifikánsan nagyobb petefészekrákban, mint normális szöveti szerkezetű petefészekben. A nagyobb TK aktivitás felgyorsult sejtproliferációt és mitotikus aktivitást jelez. Az ép ovariumban mérhető az alacsonyabb aktivitásu, hőstabil TK2 izoenzim, ami a sejtek mitochondriumából származik. A a carcinomában mérhető a kevésbé stabil, TK1 izoenzim, amely aktívan osztódó sejtekre jellemző és csak az Sfázisban jelenik meg (128). A lényeges különbség, amelyet találtam a TK enzimek hőstabilitásában a tumoros és az ép szövetek között, alátámasztja, hogy különböző izoenzimekről van szó. Az elmúlt évszázadban a primaer daganat ellátása hozta a legnagyobb előrelépést. A metasztatizáló tumorok kezelésében nem volt áttörés, amelynek fő oka az áttétképződés molekuláris hátterének elégtelen ismerete (63,134). A daganatos betegek életét elsősorban a disszemináció veszélyezteti, amely történhet haematogén, lymphogen úton, illetve a testüregekbe (134). A lymphaticus és a haematogén áttétképzés, bár egyes elemeiben nagyfokú hasonlóságot mutat, mégis jelentősen eltér egymástól, főleg a szervspecificitás vonatkozásában (134-136). Bár az áttétképzés biológiai mechanismusát jól ismerjük, a metasztáziskaszkádnak az egyes tumortípusokra jellemző pontos molekuláris mechanismusát csak az utóbbi időben kezdték megismerni (134-136). Mindebből következik, hogy nehéz olyan általános terápiás célpontot

57

kijelölni, amely valamennyi daganat áttétképzési folyamatában egyformán fontos szerepet játszik (10,41,47,54,63,88,92,101,134-136). A petefészekrák disszeminációja elsősorban a hasüregbe történik, de lymphogén terjedés is előfordul. Haematogén szóródás ritka. Tanulmányunkban haematogén disszeminációt a rákok 15%-ban figyeltem meg és a metasztatizálásnak ez az útja csak előrehaladott stadiumban fordult elő. A lymphaticus és a haematogén terjedésben közös, hogy a primaer tumorból a daganatsejtnek el kell jutni a stroma matrixán keresztül a nyirok- illetve a vérerekhez (63,134136). Fel kell ismernie az extracelluláris mátrix fehérjéit és ki kell tapadnia a bazális membránhoz (adhézió), majd le kell bontania (degradáció) az extracelluláris mátrixot, végül pedig vádorolnia kell (migráció). E három képesség bármelyikének hiányában a daganatsejt képtelen az invázióra, amely pedig a rosszindulatú daganat legfontosabb tulajdonsága (63,134-136). A daganatos progresszió molekuláris mechanismusának megismerése felhívta a figyelmet arra, hogy az áttétképzés folyamatának kulcslépései a sejtproliferációtól független események (134-136). Ennek ismeretében érthető, hogy a jelenlegi daganatellenes gyógyszeres terápiák kevéssé hatékonyak az áttétképzés folyamatának fékezésében vagy megelőzésében, hiszen azok elsősorban a sejtproliferáció gátlásán alapulnak (128). A daganatprogresszió soklépcsős, kaszkade folyamat, amelyben a sejtproliferációtól független molekuláris események zajlanak, amelynek kulcslépései a matrixfelismerés, matrixlebontás, majd a vándorlás (63,134-136). Az MMP-k kimutatására különböző módszerek állnak rendelkezésre (15,19-24,52,82). Az immunhisztokémia, az in situ hibridizáció, a northern-blot, a reverz-transzkriptáz, a PCR, az ELISA és a zymogram technika közül egyszerűsége és elérhetősége miatt alkalmaztam az utóbbit. A metalloproteázok aktivitása a daganatban különösen a bazális membrán áttörése előtt magas (127). Feltételezik, hogy ezek az enzimek elsősorban a tumor proliferációjában és kevésbé az áttétképződésben játszanak szerepet (116,127). Vizsgálataim alátámasztják ezt a hipotézist, hiszen a legmagasabb aktivitást az LMP daganatokban mértem, amelyek rendelkeznek a malignus tumorok szinte összes hisztológiai jellemzőivel, de nem mutatnak stromainváziót. A proteázok klinikailag a prognózis megállapítása szempontjából jelentősek (13-15,52). A szolid tumorok közül az emlőrákban a katepszin-B vagy D (ciszteinproteáz), a PAI-1

58

(szerinproteáz) és az MMP-2 emelkedett aktivitása valószínűsít rossz kórjóslatot (15,52,55,89,95, 124). A petefészekrákok mikrokörnyezete jelentősen befolyásolja a tumorsejtek disszeminációját (2,3,4,10,19-22,28-30,32-33,47,75,88,113,118,121). A peritoneális szövetből kiáramló fibronectin indukálja a tumorsejtek MMP-9 termelését és feltehetően ezzel összefüggésben invazív növekedését (2. ábra). A fibronectinek, amelyeket 1948-ban írtak le, glycoproteinek, amelyek az

α4β1 integrinen, majd a Ras, illetve a MEKI/MAPK jelátviteli utakon keresztül fokozzák az MMP-9 indukcióját és ily módon növelik a petefészekráksejtek invazív tulajdonságát (118,132). Franke és munkatársainak tanulmánya 2003-ban jelent meg, amelyben 211 petefészekrákos beteg túlélését vizsgálta és összefüggést talált a folyamat kiterjedése, valamint a betegek túlélése és a FN expresszió között (35). A fenti megfigyelések indítottak az MMP és a fibronectinkoncentráció egyidejű vizsgálatára a különböző malignitású petefészek-daganatokban, ascitesben és szérumban, amelyeket eddig párhuzamosan -tudomásom szerint- még nem vizsgáltak. Amennyiben az áttétképző daganatsejtet tekintjük célpontnak, a környező matrixfelismerő és migrációs képesség molekuláris alapjai fontosak (10,101,134). Ezért a sejtfelszíni citokin- (pl. c-erbB1-2), integrin- vagy fibronectin-receptorok (pl. v3) lehetnek a célpontok, amelyeket elsősorban antitestek, esetleg peptidomimeticumok révén lehet befolyásolni (134-136). Amenyiben ezekből a receptorokból kiinduló jelátviteli pályákat tekintjük célpontnak, akkor a tirozin kinázok (pl. c-erbB1, Iressa, Glivec) a RasGTP-ázok (farnezil-transzferáz gátlók) vagy a Ca++ csatorna-gátlók (pl. Verapamil) lehetnek fontos terapiás célpontok (134-136). Amennyiben a daganatsejt-gazdaszervezet kölcsönhatását tekintjük célpontnak, még sokrétűbb beavatkozási lehetőségek körvonalazódnak. Az invázió és a metasztázis folyamata nem valósulhat meg a környező matrix-struktúrák legalább részleges lebontása nélkül, amiben az MMP-k ugyan farmakológiai célpontok, de önmagukban nem elegendőek terápiás hatás kialakítására, hiszen az MMP-ket a plazminogén aktivátor vagy a lizoszómális katepszin rendszere mindenben helyettesíteni képesek (13-15,52,63,124). Ugyanakkor a proteáz inhibitorok a daganat-indukált neoangiogenesist és a daganatos haemostasis változásokat egyaránt képesek kedvezően modulálni (8,11,14,27,34,41,53,59,72,92,105,109). Az utóbbi években egyre több bizonyíték alátámasztja, hogy a petefészekráknak kórlefolyása alapján két jól elhatárolható szubtípusa van (66,113,121). Az egyik viszonylag jó 59

prognózisú, hosszú ideig egyensúlyban lévő, szemben a másik agresszíven viselkedő, gyorsan kiújuló formával (66,113,121). A módszer még nem ismert, amellyel a diagnózis felállításakor elkülöníthető a két forma. Munkám során vizsgáltam, hogy a klinikai és a hisztológiai vizsgálatokon túl, biokémiai vizsgálatokkal elkülöníthetők-e a különböző dignitású ovariumtumorok. Számos tumorral kapcsolatosan (colorectális daganat, hasnyálmirigy, -húgyhólyag,- gyomorrák, emlőcarcinoma, lymphoma, tüdőrák, fej-nyaki tumor, terhességi trophoblast daganat, stb.) jelent meg közlemény, amely rámutatott az MMP-k magas aktivitása és a tumorok invazivitása közötti szoros összefüggésre (11,13,15,23,37,40,53,56,60,61-63,70,81,95,109,138,143,145). Petefészekrákban a magas MMP-9 és MMP-2 aktivitás kapcsolatba hozható a daganat progressziójával (19-24,30,36-37,67-68,84,99,111). Lengyel és mtsai. adatai alapján a pro-MMP9 (92 kDa) aktivitása prognosztikai faktornak bizonyult, ellentétben az aktivált MMP-2 (62 kDa) és az aktivált MMP-9 (82 kDa) aktivitásával (68). Eredményeim alapján megállapítható, hogy az MMP-2/9 aktivitás a fibronectinkoncentráció és a hisztológia között nem volt összefüggés, jóllehet ép szöveti szerkezetű ovariumban nem észleltünk aktivált MMP-2 és aktivált MMP-9 aktivitást, ugyanakkor más vizsgálatokhoz hasonlóan petefészek-daganatokban ki tudtuk mutatni MMP-2 és MMP-9 aktivitást. Rosszindulatú daganatokban magasabb MMP-2/9 aktivitast észleltünk, mint benignus tumorokban. Az MMP-2/9 aktivitás kapcsán tett megfigyeléseink összhangban vannak az irodalomból ismert adatokkal, amelyek szerint „in vitro” sejtvonalakon vagy szövettenyészetekben mindig ki lehet mutatni az emelkedett MMP-aktivitás és a petefészekrák invazivitása közötti összefüggést. Hasonló összefüggés „in vivo” körülmények között nem mindig megfigyelhető (19-24,30,32,36,67-68,131). Eredményeim azt mutatják, hogy a tumorban a fibronectinkoncentráció a malignitás fokozódásával párhuzamosan jelentősen emelkedik. Korai stadiumú rákoknál alacsonyabb, előrehaladott rákoknál magasabb fibronectinkoncentrációt mértem. A túlélés és a FN expresszió között fordított összefüggést figyeltem meg, a petefészekrákban meghalt betegek FNkoncentrációja szignifikánsan magasabb. Hasonló összefüggést a zselatinázok aktivitása és a daganatok dignitása között nem figyeltem meg. A legmagasabb MMP-aktivitást az LMP tumorokban észleltem, amely

60

alátámasztja azt a hipotezist, miszerint az MMP-k aktivitása a bazális membrán áttörése előtt különösen magas. Egyes szolid tumorokkal (prostata-, gyomorrák) rendelkező betegek szérumában magas MMP-aktivitást találtak (31,40,51,102,117), eredményeim alapján azonban a szérum MMP-2/9 aktivitása nem alkalmas sem a petefészekrák szűrésére, sem a különböző dignitású ovariumdaganatok elkülönítésére. A szérum fibronectinkoncentráció és a tumorok hisztológiája között nem volt összefüggés. Egészségesekben naponta kb. 800-l000 ml. peritoneális folyadék termelődik a hasüregben és ez a mennyiség teljesen felszívódik (12). Carcinosis peritonei esetén a resorptio károsodik, ennek következménye a kórosan felhalmozódó hasűri folyadék (98). Menzin feltételezte, hogy a fibronectin fontos szerepet játszik az ovariumcarcinomasejtek peritoneális kitapadásában (79). Vizsgálataim során azt tapasztaltam, hogy a petefészekrákos betegek ascitesében mért fibronectinkoncentráció nem magasabb, mint az LMP daganatok peritoneális folyadékában. A recidiváló rákos betegek ascitesében mért szignifikánsan nagyobb FN-expresszió azonban arra utal, hogy a fibronectin kulcsszerepet elsősorban az intraperitoneális disszeminációban játszhat és szerepe a proliferációban jelentéktelenebb.

A követési idő alatt recidivált rákok szignifikánsan nagyobb MMP-9 aktivitása azt valószínűsíti, hogy az MMP-2-vel ellentétben az MMP-9 nemcsak a petefészek-daganatok proliferációjában, hanem az áttétek megtapadásában és azok további növekedésében is fontos szerepet játszhat, esetleg azok a ráksejtek amelyek magasabb MMP-9 aktivitást és FN-expressziót mutatnak ellenállóbbak a chemotherapiával szemben. A daganatokban észlelt magas proteázaktivitás szelektív gátlása enzimosztályonként más és más stadiumban tart (14,41,59,72,105,129). Az angiogenesisgátlók közül az endosztatin és az angiosztatin tanulmányozása túl van fázis-II vizsgálatokon neuroendokrin tumorokban. Egy másik angiogenesisgátló a thrombospondin-1, amely egyelőre fázis-I vizsgálaton jutott túl (14). A proteázinhibitorok daganatellenes alkalmazása adjuváns lehetőséget jelenthet a közeli jövőben. Az antiproteolitikus onkoterápiás eljárások kifejlesztésekor és vizsgálatakor figyelembe kell venni, hogy a különböző daganatok proteázspektruma különböző, a különböző daganatok különböző proteázokat termelnek (59,62). A proteázinhibitorkezelés egyedi megtervezése előtt ezért valószínűleg meg kell majd vizsgálni az adott daganat proteázprofilját (59,62).

61

A molekuláris chemotherapia fegyvertárában a jelenleg kipróbálás alatt álló MMP-2/9 gátló molekulák közül a legígéretesebb a Neovastat, amely nemcsak a zselatinázokat, hanem a VEGF receptorát a VEGRF1-t is inaktiválja (8,27). A Neovastatot humán tumorok közül először immunterápiára rezisztens veserákban alkalmazták, a nőgyógyászati alkalmazás még nem történt meg (8,27). Az eddigi, hiányos ismeretek az áttétképződés folyamatáról világossá teszik, hogy a folyamat klinikailag hatékony befolyásolása komplex therapia keretében valósulhat meg, ahol az általános (egész szervezetet érintő) és célzott (elsősorban a daganatsejteket érintő) beavatkozások kombinációinak lehet esélye terjedő daganat disszeminációjának megfékezésére. Ezzel magyarázható, hogy csalódást keltett a mátrix-metalloproteáz-inhibitorokkal kapcsolatos első klinikai vizsgálatok eredményeinek publikálása. Vizsgálataim alapján azokban a petefészekrákokban valószínűsíthető a kiújulás, amelyekben a fibronectin által mediált jelátvitel során fokozódik az MMP-9 enzimexpresszió. Ennek a megfigyelésnek jelentősége lehet a petefészekrák és az alacsony malignitású daganatokon belül a magas rizikójú, agresszív kórlefolyású tumorok azonosításában, ezért érdemes megfontolni olyan molekuláris-pathologiai vizsgáló módszer bevezetését, amely magában foglalja az ovariumdaganatok MMP-9 és fibronectin expresszióinak a meghatározását. Adódik a kérdés, hogy milyen kezelési lehetőség ajánlható fel jelenleg azoknak a betegeknek, akiknél a molekuláris prognosztikai markerek agresszív kórlefolyást valószínűsítenek. Az egyik lehetőség a dózisintenzitás emelése, amely történhet a jelenlegi háromhetenkénti adagolási mód mellett a dózis növelésével vagy hetenként történő gyógyszerbevitellel (46,98). Másik lehetőség a ciklusszámnak a jelenleg alkalmazott hatról nyolcra vagy tízre való növelése. A harmadik lehetőség harmadik gyógyszer (vinorelbin, oxaliplatin,capecitabin) hozzáadásának lehetősége a standard taxán-carboplatin kombinációhoz. Újabb lehetőség a magas-rizikójú betegek számára a molekuláris chemotherapia vagy célzott kezelés alkalmazása, amely történhet apoptózis-indukcióval (TLK286.3017) vagy epitheliális növekedési faktor-receptor(EGFR) gátlóval vagy proteáz-gátlókkal (46). Teljesen új irányzat és lehetőség a specifikus génterápia alkalmazása, illetve immunterápia CA-125-el szemben monoklonális antitestek alkalmazásával (46).

62

5. KÖVETKEZTETÉSEK ÉS ÚJ MEGÁLLAPÍTÁSOK 1.

Többváltozós összehasonlítás alapján saját anyagunkban megállapítottam, hogy a

petefészekrák túlélését kedvezőtlenül befolyásolja az előrehaladott stadium, a differenciálatlan szövettani szerkezet, az ascites (különösen 1 liternél nagyobb mennyiség), a 60 év feletti életkor, az egy centiméternél nagyobb residualis tumor (szuboptimális műtét). Más vizsgálatoktól eltérően nem találtam különbséget a különböző hisztológiájú carcinomák túlélésében. Tanulmányunk adatai alapján levonható az a következtetés, hogy a vizsgált kliniko-pathologiai prognosztikai faktorok alkalmazása a petefészekrák biológiai viselkedésének és kórlefolyásának előrejelzésére nem megbízható. 2.

A Semmelweis Egyetem I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika korai stadiumú

ovariumcarcinomás betegeinek gyógyulását hasonlónak találtam a nemzetközi irodalomban közölt adatokkal, ugyanakkor az előrehaladott daganattal rendelkező betegek gyógyulása kedvezőtlenebb. Az 5-éves túlélés beteganyagunkban III. stadiumú rákos betegeknél 15%-al, IV. stadiumú carcinomáknál 13%-al alacsonyabb, mint a FIGO-felmérésben szereplő betegeké. Ennek magyarázataként feltételezhető, hogy hazánkban az első-vonalbeli taxol-kezelés bevezetése később (1998) kezdődött, mint a FIGO-felmérésben szereplő országok egy részében. 3.

Az alacsony malignitású petefészek-daganat előfordulási aránya, kórlefolyása és

gyógyulása beteganyagunkon megegyezett az irodalmi adatokkal. A fiatal, korai stadiumú, LMP tumoros betegeken indokolt a szervmegtartó műtét. Terhességet vállalt és később kiviselte azt a betegek fele, ami nemzetközi összehasonlításban is kiemelkedő. 4.

Az MMP-2/9 aktivitás, a fibronectinkoncentráció és a hisztológia között nem találtam

összefüggést. Carcinomás betegek szérumában és az ascitesében az MMP-2/9 aktivitás és a fibronektinkoncentráció nem magasabb, mint az ép szöveti szerkezetű ovariummal rendelkező betegekben, így ezeknek a molekuláris markereknek a vizsgálata az ovarium epitheliális eredetű malignus daganatainak szűrésére, követésére nem alkalmas. 5.

Megállapítottam, hogy a petefészekrák fibronectinkoncentrációja, valamint MMP-9

aktivitása összefüggést mutatott a kórlefolyással. E két molekuláris marker expressziója szignifikánsan nagyobb a kiújulást mutató betegekben. Az MMP-9 aktivitás és a fibronectinkoncentráció alkalmasnak tűnik a petefészekrák agresszív, gyorsan recidiváló szubtípusának meghatározására .

63

6.

A timidin kináz 1 izoenzim aktivitását szignifikánsan magasabbnak találtam a

petefészekrákos szövetmintákban, mint az ép szöveti szerkezetű ovariumokban, ami aktívan osztódó S-fázisú sejtpopulációra utal. Ennek az enzimnek a szelektív gátlása lehetőséget jelenthet az ovariumcarcinoma adjuvans gyógyszeres kezelésében.

64

7. RÖVIDÍTÉSEK ACS

-

American Cancer Society

BRCA

-

Breast Cancer Antigen

BM

-

Bazális Membrán

CA-125

-

Carcinoma Antigén-125

DFS

-

Disease-Free Survival

DNS

-

Dezoxyribonukleinsav

ECM

-

Extracellularis Matrix

ELISA

-

Enzime-linked immunosorbent assay

FIGO

-

Federation International d’Gynecology et Obstetrique

FN

-

Fibronectin

G

-

Grade

GOG

-

Gynecologic Oncology Group

ISGP

-

International Society of Gynecologic Pathology

LH

-

Luteinizáló Hormon

LMP

-

Low Malignant Potential

MAI

-

Mitózis Aktivitási Index

MMP

-

Matrix Metalloproteázok

NCI

-

National Cancer Institute

NSAID

-

Non Steroid Anti-Inflammatory Drug

OD

-

Optikai Denzitás

OS

-

Overall Survival

PCR

-

Polimerase Chain Reaction

PEI

-

Polietilénvinil-cellulóz

SE

-

Semmelweis Egyetem

SGO

-

Society of Gynecologic Oncology

SCST

-

Sex-Cord-Stromal Tumor (Ivarléc tumor)

TGF

-

Transforming Growth Factor

TK

-

Timidin kináz

65

TTP

-

Time To Progression

vs

-

versus

WHO

-

World Health Organization

PAI

-

Plazminogán Aktivátor Ihibitor

VEGF

-

Vascular Endothelial Growth Factor

66

8. KÖSZÖNETNYÍLVÁNÍTÁS Hálás köszönettel tartozom Dr. Papp Zoltán Professzor Úrnak, akivel még orvostanhallgatóként találkoztam először Debrecenben. Ő első találkozásunkat követően felkeltette érdeklődésemet a szülészet-nőgyógyászat iránt, majd lehetőséget biztosított, hogy intézetében dolgozhassak. Dr. Papp Zoltán Professzor Úrnak köszönhetem, hogy klinikai orvosként az Egyesült Államokban, az Indiana Egyetem Nőgyógyászati Klinikáján 18 hónapot tölthettem el ösztöndíjasként. A későbbiekben is támogatott, segített és motivált, miközben lehetőséget teremtett magyar és nemzetközi kongresszusokon való részvételre és szereplésre, valamint arra, hogy egyre nagyobb önálló szerepet kaphassak a gyógyítás örömében. Köszönettel tartozom Dr. Jeney András Professzor Úrnak, aki lehetőséget adott laboratóriumában a petefészekrákok molekuláris vizsgálatának tanulmányozására és mindig nagy türelemmel biztatott a tudományos munkában való elmélyülésre. Külön szeretném megköszönni Dr. Jeney András Professzor Úr munkatársának, Oláh Juliannának a laboratóriumi vizsgálatok elvégzésében nyújtott pótolhatatlan segítségét. Köszönettel gondolok Dr. Katherine Y. Look és Dr. George Weber Professzorokra, akik Indianapolisban támogattak és biztosították, hogy gyakorlatot és tapasztalatot szerezhessek a nőgyógyászati onkológia klinikumában, valamint annak enzimológiai vizsgálatában. Nagyon hálás vagyok Dr. Staub Mária Professzor Asszonynak, aki segítette a sejtproliferációra jellemző timidin kinázzal kapcsolatos kutatás befejezését. Köszönöm valamennyi munkatársamnak, aki segített és támogatott abban, hogy a gyógyító munka mellett időt szakíthassak a tudományos vizsgálatokhoz szükséges adatok összegyűjtésére. Különösen hálás vagyok az onkológiai osztály valamennyi dolgozójának, különösen vezetőjének Dr. Szánthó András Docens Úrnak támogatásáért és biztatásáért. Végül, de természetesen nem utolsó sorban szeretném megköszönni családom tagjainak, hogy lehetővé tették azt, hogy időt szakíthassak kutatómunkámra és mindenben segítették ennek a dolgozatnak az elkészülését.

67

9. IRODALOM 1.

Adam JC, Watt FM: Regulation of development and differentiation by the extracellular matrix. Development 1993, 117, 1183-98

2.

Alper O, Bergmann-Leitner ES, Bennett TA, Hacker NF, Stromberg K, Stetler-Stevenson WG: Epidermal growth factor receptor signaling and the invasive phenotype of ovarian carcinoma cells. J Nat Can Inst 2001, 93, 1375-84

3.

Amsterdam A, Gold RS, Hosokawa K, Yoshida Y, Sasson R, Jung J, Kotsuji F: Crosstalk among multiple signaling pathways controlling ovarian cell death. Trends Endocrinol Metab 1999, 7, 155-62

4.

Auersperg N, Edelson MI, Mok Sc: The biology of ovarian cancer. Semin Oncol 1998, 25, 281-304

5.

Babó I., Bocsi I., Jeney A: The site dependent growth characteristics of a human xenotransplanted basaloid squamous cell carcinoma. Int J Cancer Res Clin Oncol 1999, 125141

6.

Balli S, Fey MF, Hanggi W: Ovarian cancer: an institutional review of patterns of care, health insurance and prognosis. Eur J Canc 2000, 36, 2061-68

7.

Bast RC. Jr., Boyer CM, Xu FJ, Wiener J, Dabel R, Woolas R, Jacol I, Berchuck A: Molecular approaches to prevention and detection of epithelial ovarian cancer. J Cell Biochem Suppl 1995, 23, 219-22

8.

Batist G, Champagne P, Hariton C: Dose-survival relationship in a phase II study of neovastat in refractory renal cell carcinoma patients. Proc Am Soc Clin Oncol 2002, 21 (Abstract 1907)

9.

Bjorge T, Engeland A, Sundfor K: Prognosis of 2,800 patients with epithelial ovarian cancer diagnosed during the 1975-94 and treated at the Norwegian Radium Hospital. Acta Obstet Gynecol Scand 1998, 77, 777-81

10. Blume-Jensen P, Hunter T: Oncogenic kinase signalling. Nature 2001, 411, 355-65 11. Bonomi P: Matrix metalloproteinases and matrix metalloproteinase inhibitors in lung cancer. Semin Oncol 2002, 29, 78-86 12. Clarke-Pearson D, Rodriguez G, Boente M: Patterns of spread. In: Rubin S, Sutton G: Ovarian cancer. McGraw-Hill, New York, 1993, 361-65, 13. Chambers AF, Matrisian LM: Changing views of the role of matrix metalloproteinases in

68

metastasis. J Nat Canc Instit 1997, 89, 1260-70 14. Coussens L, Fingleton B, Matrisian L: Matrix metalloproteinase inhibitors and cancer: trials and tribulations. Science 2002, 295, 2387-92 15. Cox G., O’Byrne: Matrix metalloproteinases and cancer. Antican Res 2001, 21, 4207-4220, 16. Csapó Zs, Keszler G, Sasvári-Székely M: Similar changes were induced by Cladribine and by Gemcitabine, in the deoxypyrimidine salvage, during short term treatments. Adv Exp Med Biol 1998, 431, 525-29 17. Csuka O, Péley G, Dubecz S, Hargitai Á, Tóth K, Kámory E, Doleschall Z, Péter I, Tóth J: Emlődaganatok prognosztikai faktorai. Magy Onkol 2000, 44, 53-60 18. Dank M: A prediktív és prognosztikus faktorok jelentősége az emlőrák kezelésében. PhD-értekezés 2003. 19. Davidson B, Goldberg I, Berner A, Nesland JM, Givant-Horwitz V, Bryne M, Risberg B, Kristensen GB, Trope CG, Kopolovic J, Reich R: Expression of membrane-type 1,2 and 3 matrix metalloprotenases messnger RNA in ovarian carcinoma cell in serous effusions. Am J Clin Pathol 2001, 115, 517-24 20.

Davidson B, Reich R, Berner A,Givant-Horwitz V, Goldberg I, Risberg B, Kristensen GB, Trope CG, Bryne M, Kopolovic J, Nesland JM: Ovarian carcinoma cells in serous effusions show altered MMP-2 and TIMP-2 mRNA levels. Eur J Cancer 2001, 37, 2040-49

21.

Davidson B, Givant-Horwitz V, Lazarovici P: Matrix metalloproteinases (MMP) emperin (extracellular matrix metalloproteinase inducer) and mitogen-activated protein kinases (MAPK): co-expression in metastatic serous ovarian carcinoma. Clin Exp Metast 2003, 20, 621-631

22. Davidson B, Goldberg I, Kopolovic J, Gotlieb W, Givant-Horwitz V, Nesland J, Berner A, Ben-Baruch G, Bryne M, Reich B: Expression of angiogenesis-related genes in ovarian carcinoma-A clinicopathologic study. Clin Exp Metast 2000, 18, 501-508 23. Davidson B, Goldberg I, Gotlieb W, Kopolovic J, Ben-Baruch G, Nesland J, Berner A, Bryne M, Reich R: High levels of MMP-2, MMP-9, MT1-MMP and TIMP2 mRNA correlate with poor survival in ovarian carcinoma. Clin Exp Metast 1999, 17, 799-808 24.

Deryugina EI., Luo GX., Reisfild RA: Tumor cell invasion through matrigel is regulated by activated matrix metalloproteinase-2. Anticancer Research 1997, 17, 32013210

69

25. Di-Renzo, Olivero F, Katsaros D: Overexpression of the Met/HGF receptor in ovarian cancer. Int J Cancer 1994, 58, 658-662 26.

Dolo V, Ascenzo S, Violini S: Matrix-degrading proteinases are shed in membrane vesicles by ovarian cancer cells in vivo and in vitro. Clin Exp Metast 1999, 17, 131-40

27.

Escudier B, Venner P, Buckowski R: Phase III trial of neovastat in metastatic renal carcinoma patients refractory to immunotherapy. Proc Am Soc Clin Oncol 2003, 22, 211 (Abstract 844)

28.

Ellerbroek SM, Wu YI, Overall CM, Stack MS: Functional interplay between type I collagen and cell surface matrix metalloproteinase activity. J Biol Chem 2001, 276, 24833842

29.

Ellerbroek SM, Halbleib JM, Benavidez M, Warmka JK, Wattenberg EV, Stack MS, Hudson LG: Phosphatidylinositol 3-kinase activity in epidermal growth factor-stimulated matrix metalloproteinase-9 production and cell surface association. Canc Res 2001, 5, 185561

30.

Ellerbroek SM, Fishman DA, Kearns AS, Bafetti LM, Stack MS: Ovarian carcinoma regulation of matrix metalloproteinase-2 and membrane type 1 matrix metalloproteinase through beta1 integrin. Canc Res 1999, 7, 1635-41

31.

Endo K., Maehara Y., Baba H: Elevated levels of serum and plasma metalloproteinases in patients with gastric cancer. Anticancer Research 1997, 17, 2253-2258

32.

Fishman DA, Liu Y, Ellerbroek SM, Stack MS: Lysophosphatidicacid promotes matrix metalloproteinase (MMP) activation and MMP-dependent invasion in ovarian cancer cells Can Res 2001, 61, 3194-99

33.

Fishman DA, Bafetti LM, Banionis S, Kearns AS, Chilukuri K, Stack MS: Production of extracellular matrix-degrading proteinases by primary cultures of human epithelial ovarian carcinoma cells. Cancer 1997, 80, 1457-63

34. Fox SB, Gasparini G, Harris AL: Angiogenesis: pathological, prognostic, and growth-factor pathways and their link to trial design and anticancer drugs. Lancet Oncol 2001, 2, 278-89 35.

Franke FE, Georgi R, Zygmunt M, Münstedt K: Association between fibronectin expression and prognosis in ovarian carcinoma. Antican Res 23, 4261-68, 2003

70

36.

Furuya M, Ishikura H, Kawarada Y, Ogawa Y, Sakuragi N, Fujimoto S, Yoshiki T: Expression of matrix metalloproteinases and related tissue inhibitors in the cyst fluids of ovarian mucinous neoplasms. Gynecol Oncol 2000, 78, 106-112

37.

Furuya M, Ishikura H, Ogawa Y, Kawarada Y, Shibata M, Fujimoto S, Yoshiki T: Analyses of matrix metalloproteinases and their inhibitors in cystic fluid of serous ovarian tumours. Pathobiol 2000, 68, 239-44

38.

Gasparini G, Arena MG, Fanelli M: Prognostic factors. In: Souhami RL, Tannock I, Hohenberger P, et al: Oxford Text Book of Oncology. Second Ed Oxford Univ Press 2002, 335-342

39.

Gatta G, Lasota MB, Verdecchia A: Survival of european women with gynecological tumours, during the period 1978-1989. Europ J Canc 1998, 34, 2218-25

40.

Gohji K., Fujimoto N., Hara I: Serum matrix metalloproteinase-2 and its density in men with prostate cancer as a new predictor of disease extension. Int J Cancer 1998, 79, 96-101

41. Golub TR, Slonim DK, Tamayo P: Molecular classification of cancer:class discovery and class prediction by gene expression monitoring. Science 1999, 286, 531-537 42. Gordon Ms, Mendelson D, Guirguis MS: ABT-510, an anti-angiogenic thrombospandin-1 (TSP-1) mimetic peptide, exhibits favorable safety profile and early signals of activity in a randomized phase IB trial. Proc Am Soc Clin Oncol 2003, 22, 195 (Abstarct 780) 43. Hanahan D, Weiberg R: The hallmarks of cancer. Cell 100, 57-70, 2001 44.

Heintz APM, Odicino F, Maisonneuve P: Carcinoma of the ovary. Int J Gynecol Obstet 25th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer 2003, Vol. 83 Suppl. 1. 138-141

45.

Heintz APM, Odocino F, Maisonneuve P: Carcinoma of the ovary. J Epidemiol Biostat 2001, 6, 107-138

46.

Hernádi Z: A petefészek és a petevezető hámeredetű rosszindulatú daganatai. Nőgyógyászati onkológia. Therapia kiadó 114-148, 2004

47.

Herrera CA, Xu L, Bucana CD, Silva VG, Hess KR, Gershenson DM, Fidler IJ: Expression of metastasis-related genes in human epithelial ovarian tumours. Int J Oncol 2002, 20, 5-13

48.

Hogberg T, Carstensen J, Simonsen E: Treatment results and prognostic factors in a population based study of epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1993, 48, 38-44

49.

Ioffe O., Silverberg S: A petefészekrák szövettani érettségének általános osztályozási

71

rendszere. Nőgyógy és Szül Továbbkép Sz. 2003, V (2) 111-116 50. Itoh T, Tanioka M, Yoshida H: Reduced angiogenesis and tumour progression in gelatinaseA deficient mice. Cancer Res 1998, 58, 1048-51 51.

Izasa T, Fujisawa T, Suzuki M: Elevated levels of circulating plasma matrix metalloproteinase 9 in non-small cell lung cancer patients. Clin Canc Res 1999, 5, 149-53

52.

John A, Tuszynski G: The role of matrix metalloproteinase in tumour angiogenesis and tumour metastasis. Pathol Oncol Res 2001, 7, 14-23

53. Jones Jl, Glynn P, Walker RA: Expression of MMP-2 and MMP-9, their inhibitors and the activator MT1-MMP in primary breast carcinomas. J Pathol 1999, 189, 161-16 54. Juliano Rl, Haskill S: Signal transduction from the extracellular matrix. J Cell Biol 1993, 120, 577-585 55.

Kalembeyi I, Inada H, Nishiura R, Imanaka-Yoshida K, Sakakura T, Yoshida T: Tenascin-C upregulates matrix metalloproteinase-9 in breast cancer cells:direct synergistic effects with transforming growth factor beta1. Int J Canc 2003, 105, 53-60

56.

Kanayama H., Yokata K., Kurokawa Y: Prognostic values of matrix metalloproteinase-2 and tissue inhibitor of metalloproteinase-2 expression in bladder cancer. Cancer 1998, 82, 13591366

57.

Keszler G, Spasokoukotskaja T, Csapó Zs: Selective increase of dATP pools upon activation of deoxycitidine kinase in lymphocytes: implications in apoptosis. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids 2004,

58.

Keszler G, Szikla K, Kazimierczuk Z: Selective activation of deoxycitidine kinase by thymidine-5’-thiosulphate and release by deoxycytidine in human lymphocytes. Biochem Pharmacol 2003, 65, 563-71

59.

Kolkhorst V, Sturzebecher J, Wiederanders B: Inhibition of tumour cell invasion by protease inhibitors:correlation with the protease profile. J Cancer Res Clin Oncol 1998, 124, 598-606

60.

Koshiba T., Hosotani R., Wada M: Involvement of matrix metalloproteinase-2 activity in invasion and metastasis of pancreatic carcinoma. Cancer 1998, 82, 642-650

61.

Kossakowska AE., Urbanski SJ., Edwards DR: Tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP-1) RNA is expresses at elevated levels in malignant nonHodgkin’s lymphomas. Blood 1991, 77, 12475-12481

62. Kossakowska AE., Huchcroft SA, Urbanski SJ: Comparative analysis of the expression

72

patterns of metalloproteinases and their inhibitors in breast neoplasia, sporadic colorectal neoplasia, pulmonary carcinomas and malignant non-Hodgkins lymphoma in humans. Brit J Cancer 1996, 73, 1401-08 63.

Kopper L. A: A daganatok növekedése és terjedése (5. fejezet). In: Kopper-Jeney Onkológia. Medicina Kiadó, Budapest, 103, 2002

64.

Kralovánszky J, Köves I, Orosz Zs: Prognostic significance of the thymidilate biosynthetic enzymes in human colorectal tumours. Oncology 2002, 62, 167-174

65.

Labat-Robert J: Fibronectin in malignancy. Semin Canc Biol 2002, 12, 187-95

66.

Lassus H, Leminem A, Lundin J, Lehtovirta P, Butzow R: Distinct subtypes of serous ovarian carcinoma identified by p53 determination. Gynecol Oncol 2003, 91, 504-12

67.

Lee-Wen Huang, Garrett AP, Bell DA, Welch WR, Berkowitz RS, Mok SC: Differential expression of matrix metalloproteinase-9 and tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 protein and mRNA in epithelial ovarian tumours. Gynecol Oncol 2001, 77, 369-76

68.

Lengyel E, Schmalfeldt B, Konik E, Spathe K, Harting K, Fenn A, Berger U, Fridman R, Schmitt M, Prechtel D, Kuhn W: Expression of latent matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) predicts survival in advanced ovarian cancer. Gynecologic Oncology 2001, 82, 291-298

69.

Lewis TS, Shapiro PS, Ahn NG: Signal transduction through MAP kinase cascades. Adv Canc Res 1998, 74, 49-129

70.

Mac Dougall JR., Bani MR., Lin Y: The 92-kDa gelatinase-B is expressed by advanced stage melanoma cells: Suppression by somatic cell hybridization with early stage melanoma cells. Cancer Research 1995, 55, 4174-4181

71.

Makar AP, Baekelandt M, Trope CG: The prognostic significance of residual disease, FIGO substage, tumor histology, and grade in patients with FIGO stage III ovarian cancer. Gynecol Oncol 1995, 56, 175-80

72. Macaulay VM, O’Byrne KJ, Saunders MP: Phase I study of intrapleural batimastat (BB-94), a matrix metalloproteinase inhibitor, in the treatment of malignant pleural effusions. Clin Can Res 1999, 5, 513-520 73.

Manenti L, Paganoni P, Floriani I, Landoni F, Torri V, Buda A, Taraboletti G, Labianca R, Belotti D, Giavazzi R: Expression levels of vascular endothelial growth factor, matrix metalloproteinases 2 and 9 and tissue inhibitor of metalloproteinases 1 and 2 in the plasma of patients with ovarian carcinoma. Eur J Cancer 2003, 39, 1948-56

73

74.

Markman M, Lewis JL, Jr. Saigo P: Impact of age on survival of patients with ovarian cancer. Gynecol Oncol 1993, 49, 236-39

75. McCawley Lj, Matrisian LM: Matrix metalloproteinases: they are not just for matrix anymore. Curr Opin Cell Biol 2001, 13, 534-40 76.

McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF: Cyclophopshamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and IV ovarian cancer. N Engl J Med 1996, 334, 1-6

77.

McGuire WP, Herrinton L, Whittemore AS: Race, epithelial ovarian cancer survival, and membership in a large health maintenance organization. Epidemiology 2002, 13, 231-34

78.

McGuire WP, Jesser CA, Whittermore AS: Survival among U.S. women with invasive epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2002, 84, 399-403

79.

Menzin AW, Mola L, Bilker WB, Wheeler JE, Rubin Sc, Freinberg RF: Identification of oncofetal fibronectin in patients with advanced epithelial ovarian cancer:detection in ascitic fluid and localizationto primary sites and metastatic implants. Cancer 1998, 82, 152-58

80. Modugno F,and the ovarian cancer and high-risk women symposium presenters: Ovarian cancer and high-risk women: implications for prevention, screening, and early detection. Gynecol Oncol 91, 15-31, 2003 81.

Muller D, Breathnach R, Engelmann A: Expression of collagenase-related metalloproteinase genes in human lung or head and neck tumours. Int J Canc 1991, 48, 550-61

82.

Murphy G, Santon H, Cowell S: Mechanisms for pro matrix metalloproteinase activation. APMIS 1999, 38-44

83.

Murthy MS, Scanlon EF, Silverman RH,Goodheart CR, Goldschmidt RA, Jelachich ML: The role of fibronectin in tumor implantation at surgical sites. Clin Exp Metast 1993, 11(2), 159-173

84. Murthy P, Barker G, Nowell C, Rice G, Baker M, Kalionis B, Quinn M: Plasminogen fragmentation and increased production of extracellular matrix-degrading proteinases are associated with serous epithelial ovarian cancer progression. Gynecol Oncol 92, 80-88, 2004 85. Nakayama K, Takebayashi Y, Namiki T, Tamahashi N, Nakayama S, Uchida T, Miyazaki K, Fukumoto M: Comprehensive allelotype study of ovarian tumours of low malignant potential: potential differences in pathways between tumours with and without genetic predisposition to invasive carcinoma. Int J Cancer 2001, 15, 605-609

74

86.

Naylor MS, Stamp GW, Davies BD, Balkwill FR: Expression and activity of MMP-s and their regulators in ovarian cancer. Int J Canc 1994, 58, 50-56

87.

Nelson AR: Matrix metalloproteinases: biologic activity and clinical implications. J Clin Oncol 2000, 18, 1135-49

88.

Nicosia SV, Bai W, Cheng JQ, Coppola D, Kruk PA: Oncogenic pathways implicated in ovarian epithelial cancer. Hematol Oncol Clin North Am 17, 927-43, 2003

89.

Nielsen BS, Rank F, Lopez JM: Collagenase-3 expression in breast myelofibroblasts asa molecular marker of transition of ductal carcinoma in situ lesions to invasive ductal carcinomas. Cancer Res 61, 7091-7100, 2001

90.

NIH consensus conference. Ovarian cancer. Screening, treatment and follow-up. NIH Consensus Development Panel on Ovarian Cancer. JAMA 1995, 373, 491-97

91.

Nishikawa A, Iwasaki M, Akutagawa N, Manase K, Yamashita, S, Endo T, Kudo R: Expression of various matrix proteases and Ets family transcriptional factors in ovarian cancer cell lines: correlation to invasive potential. Gynecol Oncol 2000, 79, 256-63

92.

Noel A, Maillard C, Rocks N, Jost M, Chabottaux V, Sounni NE, Maquoi E, Cataldo D, Foidart JM: Membrane associated proteases and their inhibitors in tumour angiogenesis. J Clin Pathol 57, 577-584, 2004

93.

Olt G, Berchuck A, Soisson AP,Boyer CM,Bast RC Jr.: Fibronectin is an immunosuppressive substance associated with epithelial ovarian cancer. Cancer 1992, 8, 2137-42

94.

O’Malley CD, Cress RD, Campleman SL,Leiserowitz GS: Survival of Californian women with epithelial ovarian cancer, 1994-1996:a population based study. Gynecol Oncol 2003, 91, 608-15

95.

Onisto M, Riccio MP, Scannapieco P: Gelatinase-A/TIMP-2 imbalance in lymph node positive breast carcinomas, as measured by RT-PCR. Int J Cancer 1995, 63, 621-626

96.

Oriel KA, Hartenbach EM, Remington PL: Trends in United States ovarian cancer mortality, 1979-1995. Obstet Gynecol 1999, 93, 30-33

97.

Otto Sz, Kásler M: Rákmortalitás és –incidencia hazánkban, az európai adatok tükrében. Magy Onkol, 2002, 46, 111-117

75

98.

Ozols RF, Schwartz PE, Eifel PJ: Ovarian Cancer, fallopian tube carcinoma and peritoneal carcinoma. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA: Cancer principles and practice of oncology. 5th ed. Lippincott-Raven Philadelphia-New York 1997, 1509-1514

99.

Paju A, Sorsa T, Tervahartiala T, Koivunen E, Haglund C, Leminen A, Wahlstrom T, Salo T, Stenman UH: The levels of trypsinogen isoenzymes in ovarian tumour cyst fluids are associated with promatrix metalloproteinase-9 but not promatrix metalloproteinase-2 activation. Brit J Canc 2001, 10, 1363-71

100. Papp Z. A női nemi szervek jó-és rosszindulatú daganatai (15. fejezet). In: Papp Z: szülészet-nőgyógyászat tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest, 733-736. 1999 101. Perou CM, Serlie T, Eisen MB: Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000, 406, 747-52 102. Petricoin EF, Ardekani AM, Hitt BA: Use of proteomic patterns in serum to identify ovarian cancer. Lancet 2002, 359, 572-577 103. Piccart J: A new standard of care for treatment of ovarian cancer. Europ J Canc 2000, 36, 10-12 104. Pulay T, Baki M, Bodoky Gy, Dank M, Cseh J. és mtsai: A petefészerák gyógykezelésének helyzete a különkeretes centrumokban 2002-2003-ban Magyarországon. Magy Onkol 2004, 48, 275-280 105. Quirt I, Bodurth A, Lohmann R: Phase II study of marimastat (BB-2516) in malignant melanoma: A clinical and tumor biopsy study of the national Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Invest New Drugs 2002, 20, 431-37 106. Reddy KB, Kreuger JS, Kondapaka SB: Mitogen-activated protein-kinase (MAPK) regulates the expression of progelatinase B (MMP-9) in breast epithelial cells. Int J Canc 1999, 82, 268-73 107. Ries LA: Ovarian cancer. Survival and treatment differences by age. Cancer 1993, 71, 52429 108. Risch HA, Marrett LD, Jain M: Differences in risk factors for epithelial ovarian cancer by histologic type. Results of a case-control study. Am J Epidemiol 1996, 144, 363-72 109. Roopprai HK., Mc Cormick D: Proteases and their inhibitors in human brain tumours: a review. Anticancer Research 1997, 17, 4151-4162

76

110. Saad S, Gottlieb D, Bradstock KF, Overall CM, Bendall LJ: Cancer cell-associated fibronectin induces release of matrix metalloproteinase-2 from normal fibroblasts. Canc Res 2002, 62, 283-89 111. Sakata K, Shigemasa K, Nagai N, Ohama K: Expression of matrix metalloproteinaes (MMP2, MMP-9, MT1-MMP) and their inhibitors (TIMP-1, TIMP-2) in common epithelial tumours of the ovary. Int J Oncol 2000, 17, 673-81 112. Sasvári-Székely M, Spasokoukotskaja T, Soóki-Tóth A, és mtasai: Deoxycitidine is salvaged not only into DNA but also in into phospholipid precursors. ARA-C does not inhibit the latter process in lymphoid cells. Biochem Biophys Res Commun 1989, 163, 1158-67 113. Sato T, Saito H, Morita R: Allelotype of human ovarian cancer. Cancer Res 1991, 51, 511822 114. Schmalfeld B, Prechtel D, Harting K, Spathe K, Rutke S, Konik E, Fridman R, Berger U, Schmitt M, Kuhn W, Lengyel E: Increased expression of matrix metalloproteinases (MMP2, MMP-9) and the urokinase-type plasminogen activator is associated with progression from benign to advanced ovarian cancer. Clin Can Res 2001, 8, 2396-404 115. Scholl HS, Benedicic C, Haas J: Stage IV ovarian cancer: prognostic factors and survival beyond 5 years. Antican Res 2001, 21, 3729-32 116. Scorilas A, Karameris A, Arnogiannaki N: Overexpression of matrix metalloproteinase-9 in human breast cancer: a potential favourable indicator in node negative patients. Brit J Cancer 2001, 84, 1488-96 117. Sherief MH, Low SH, Miura M, Kudo N, Novick AC, Weimbs T: Matrix metalloproteinase activity in urine of patients with renal cell carcinoma leads to degradation of extracellular matrix proteins: possible use as a screening assay. J Urol 2003, 169 (4), 1530-134 118. Shibata K, Kikkawa F, Nawa A, Suganuma N, Hamaguchi M: Fibronectin secretion from human peritoneal tissues induces Mr 92,000 type IV collagenase expression and invasion in ovarian cancer cell lines. Cancer Res 1997, 23, 5416-5420 119. Shibata K, Kikkawa F, Nawa A, Tamakoshi K, Suganuma N, Tomoda Y: Increased matrix metalloproteinase-9 activity in human ovarian cancer cells cultured with conditioned medium from human peritoneal tissue. Clin Exp Metast 1997, 15, 612-19

77

120. Silvestrini R, Daidone MG, Veneroni S: The clinical predictivity of biomarkers of stage IIIIV epithelial ovarian cancer in a prospective randomized treatment protocol. Cancer 1998, 82, 159-167 121. Singer G, Kurman RJ, Chang HW: Diverse tumorigenic pathways in ovarian serous carcinoma. Am J Pathol 2002, 160, 1223-28 122. de Souza PL, Friedlander ML: Prognostic factors in ovarian cancer. Hematol Oncol Clin N A 1992, 6, 761-82 123. Spasokoukotskaja T, Sasvári-Székely M, Keszler G, és mtsai: Treatment of normal and malignant cells with nucleoside analogues and etoposide enhances deoxycytidine activity. Eur J Canc 1999, 35, 1862-67 124. Spyratos F, Maudelonde T, Brouillet J: Kathepsin D:an independent prognostic factor for metastasis of breast cancer. Lancet 1989, 2, 1115-18 125. Srnivas PR, Barnett SK, Srivastava S: Trends in biomarker research for cancer detection. Lancet Oncol 2001, 2, 698-703 126. Stack MS, Ellerbroek SM, Fishman DA: The role of proteolytic enzymes in the pathology of epithelial ovarian carcinoma. Int J Oncol 1999, 12, 569-76 127. Stamenkovic I: Matrix metalloproteinaeses in tumor invasion and metastasis. Semin Can Biol 2000, 10, 415-33 128. Staub M: A dezoxicitidin-kináz speciális szerepe a kemoterápiás nukleozidanalógok aktiválásában és a sejtosztódás gátlásában. Magy Onkol 2004, 48, 229-235 129. Stetler-Stevenson WG: Matrix metalloproteinases in angiogenesis: a moving target for therapeutic intervention. J Clin Invest 1999, 103, 1237-41 130. Szánthó A: A cytostaticus gyógyszerekkel kezelhető nőgyógyászati rosszindulatú daganatok hazai előfordulása és ezen kórfolyamatok felismerésében, kezelésében klinikánkon elért eredmények. PhD-értekezés, 2003 131. Talvensaari-Mattila A, Paakko P, Hoyhtya M: Matrix metalloproteinase-2 (MMP-2) immunoreactive protein: a mark of aggressiveness in breast carcinoma. Cancer 1998, 183 1153-62 132. Thant AA, Nawa A, Kikkawa F, Ichigotani Y, Zhang Y, Sein TT, Amin AR, Hamaguchi M: Fibronectin activates MMP-9 secretion via the MEK1-MAPK and the PI3K-Akt pathways in ovarian cancer cells. Clin Exp Metast 2000, 18, 423-428

78

133. Thigpen T, Brady MF, Omura GA: Age as a prognostic factor in ovarian carcinoma. The Gynecologic Oncology Group experience. Cancer 1993, 71, 606-14 134. Tímár J: A daganatos progresszió molekuláris mechanizmusa. Krompecher emlékelőadás. Magy Onkol 2004, 48, 3-11 135. Tímár J, Csuka O, Orosz Zs, és mtsai: Molecular pathology of tumor metastasis. Pathol Oncol Res 2001, Vol 7, No, 217-230 136. Tímár J: A tumorprogresszió problémája:kétségek vagy remények az új évezred küszöbén? Orvosi Hetilap 2000, 141, 891-899 137. Tímár F, Boyánszky JH, Süli-Vargha: The antiproliferative action of a melphalan hexapeptide with collagenase cleavable site. Cancer Chemother Pharmacol 1998, 77, 123-24 138. Tomita T: Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in thyroid C-cells and medullary thyroid carcinomas. Histopathology 1997, 31, 150-156 139. Townson Jl, Naumov GN, Chambers AF: The role of apopotosis in tumor progression and metastasis. Curr Mol Med 2003, 3, 631-42 140. Trimble CL, Kosary C, Trimble E: Long-terms survival and patterns of care in women with ovarian tumours of low malignant potential. Gynecol Oncol 2002, 86: 34-37 141. Trimbos JB: Staging of early ovarian cancer and the impact of lymph node sampling. Int J Gynecol Cancer 2000, 10, 8-11 141. Ueda M, Ueki M, Terai Y, Ueki K, Kumagai K, Fujii H, Yoshizawa K, Nakajima M: Biological implications of growth factors on the mechanism invasion in gynecological tumor cells. Gynecol Obstet Invest 1999, 48, 221-28 142. Ueda M, Terai Y, Kumagai K, Ueki K, Yamaguchi H, Akise D, Ueki M: Vascular endothelial growth factor C gene expression is closely related to invasion phenotype in gynecological tumour cells. Gynecol Oncol 2001, 82, 162-66 143. Vacca A., Moretti S., Ribatti D: Progression of mycosis fungoides is associated with changes in angiogenesis and expression of the matrix metalloproteinases 2 and 9. Eur J Cancer 1997, 33, 1685-1692 144. Van t’Veer LJ, Dai H, van de Vijver MJ: Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer. Nature 2002, 415, 530-36

79

145. Végh Gy, Fülöp M, Cseh I, és mtsai: Az MMP-1, MMP-3 és MMP-9 tumormarkerek megjelenése terhességi trofoblasttumorokban és a normál lepényben. Magyar Nőorv. L 2000, 63, 241-245 146. Venesmaa P: Epithelial ovarian cancer: impact of surgery and chemotherapy on survival during 1977-1990. Obstet Gynecol 1994, 84, 8-11 147. Vergote I, De Brabanter J, Fyles A: Prognostic importance degree of differentiation and cyst rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001, 357, 176-82 148. Villa A, Parazzini F, Acerboni S: Survival and prognostic factors of early ovarian cancer. Brit J Canc 1998, 77, 123-124 149. Walker RA: Prognostic and predictive factors in breast cancer: An overview. Prognostic and predictive factors in breast cancer. Taylor and Francis. 1-7, 2003 150 Weber G. Biochemical strategy of cancer cells and the design of chemotherapy:G.H.A. Clowes Memorial Lecture. Cancer Res 1983, 43, 3466-92 151. Weber G. Enzymes of purine metabolism in cancer. Clin Biochem 1983, 16, 57-63 152. Weber G. Enzymology of cancer cells. New Engl J Med 1977, 296, 541-51 153. Yang JC, Haworth L, Sherry Rm: A randomized trial of bevacizumab, an anti-vascular endothelial growth factor antibody, for metastatic renal cancer. N Eng J Med 2003, 349, 427-434 154. Xiaohua Wu, Haili L, Kang L, Li Li, Wang W, Shan B: Activated matrix metalloproteinase2 potential marker of prognosis for epithelial ovarian cancer. Gynecologic Oncology 2002, 84, 126-134 155. Westerlund A, Apaja-Sarkikinen M, Höyhtya M, Puistola U, Turpeenniemi-Hujanen T: Gelatinase-A immunoreactive protein in ovarian lesions-prognostic value in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1999, 75, 91-98 156. Yabushita H, Shimazu M, Noguchi M: Vascular endothelial growth factor activating matrix metalloproteinase in ascitic fluid during peritoneal dissemination of ovarian cancer. Oncol Reprod 2003, 10, 89-95 157. Young TN, Rodrigez GC, Rinehart AR, Bast RC, Pizzo SV, Sharon M, Stack MS: Characterization of gelatinases linked to extracellular matrix invasion in ovarian adenocarcinoma:purification of matrix metalloproteinase 2. Gynecol Oncol 1996, 6, 89-99

80

81

A szerző onkológiai tárgyú publikációinak jegyzéke 1.

Szánthó A, Demeter A, Papp Z: A méhnyakrákos betegek ellátásának aktuális helyze hazánkban. (A felismerés) Orv Hetil. 1994, 135, 899-902.

2.

Szánthó A, Demeter A, Papp Z: A méhnyakrákos betegek kezelése hazánkban. Orv Hetil. 1994, 135, 1179-1182.

3.

Szánthó A, Demeter A, Papp Z: A méhtestrákos betegek ellátásának helyzete hazánkban. Orv Hetil. 1994, 135, 2473-2476.

4.

Szánthó A, Szabó I, Demeter A, Papp Z: A rosszindulatú petefészek-daganatos betegek ellátásának aktuális helyzete hazánkban. Orv Hetil. 1994, 138, 405-411.

5.

Demeter A, Szánthó A, Papp Z: A vulva carcinoma etiológiája. Nem egységes entitás? Magy Nőorv L. 1998, 61, 409-413.

6.

Demeter A, Abonyi M, Look K. Y, Varga Sz, Szánthó A, Weber G: A timidinkináz enzimaktivitás összehasonlítása egészséges petefészekben és epitheliális petefészekrákban. Magy Onkol. 1998, 42, 215-218.

7.

Demeter A, Szirmai K, Rigó J. Jr, Joó J. G, Csaba Á: A Cervicalis Intraepithelialis Neoplasia (CIN) terhesség alatti diagnosztikája és terápiája. Magy Nőorv L. 1999, 62, 115119.

8.

Demeter A, Nemeskéri Cs, Szánthó A, Konrád S, Csapó Zs: Granulosasejtes ovariumtumor késői recidívája. Magy Nőorv L. 1999, 62, 389-391.

9.

Demeter A, Szirmai K, Szendei Gy, Szánthó A: Emlőrák késői áttéte a petefészekben. Magy Nőorv L. 2000, 63, 63-65

10.

Demeter A, Sziller I, Sembery K, Papp Z: A citológiai vizsgálat során észlelhető koilocytosis diagnosztikus értéke a méhnyak látens és szubklinikai human papillomavírus (HPV) fertőzésében. Magy Nőorv L. 2000, 63, 491-495

11.

Keszler G, Csapó Zs, Spasokoutskaja T, Sasvári-Székely M, Virga S, Demeter A, Eriksson S, Staub M.: Hyperthermy increase the phosphorylation of deoxycytidine in the membrane phospholipide precursors and decrease its incorporation into DNA. Advan. Exp. Med. Biol. 2000, 486, 333-337

12.

Demeter A, Abonyi M, Look K. Y, Keszler G, Staub M, Weber G.: Differences in thermostability of thymidine kinase isoenzymes in normal ovary and ovarian carcinoma. Antican Res. 2001, 21, 353-358 82

13.

Szánthó A, Szabó I, Bálega J, Demeter A, Csapó Zs, Papp Z.: Assessment of myometrial and cervical invasion of endometrial cancer by transvaginal ultrasonography. Eur J Gynecol Oncol. 2001, 22, 209-212

14.

Demeter A, Szirmai K, Bálega J, Sipos N, Szánthó A, Papp Z: Az alacsony malignitású petefészek daganatok (LMP) kezelésével szerzett tapasztalataink Klinikánk 10 éves beteganyagában (1990-2000). Magy Onkol. 2001, 45/5 393-396

15.

Demeter A, Sziller I, Csapó Zs, Szánthó A, Papp Z: Outcome of pregnancies after conization of the uterine cervix during pregnancy. Eur J Gyneacol Oncol. 2002, 23, 207210

16.

Sipos N, Bálega J, Demeter A, Szánthó A, Papp Z: A petefészek transzpositiója méhnyakrák miatt végzett radikális méheltávolítás során. Orv Hetil. 2002, 143, 189-192

17.

Demeter A, Sipos N, Bálega J, Szánthó A, Csapó Zs, Papp Z: A retrospective study of 27 ovarian tumor of low malignant potential. Eur J Gynaecol Oncol. 2002, 23. 415-418

18.

Demeter A: A HPV vírusinfectio szerepe nőgyógyászati kórképekben. Háziorvosi Továbbképző Szemle. 2002, 7: 400-403

19.

Demeter A, Szirmai K, Oláh J, Tímár F, Pogány G, Jeney A: Mátrix metalloproteinázok aktivitásának vizsgálata különböző malignitású petefészekrákok progressziójában. Magy Nőorv L. 2003, 66, 123-129

20.

Szánthó A, Bálega J, Szabó I, Sípos N, Demeter A, Papp Z: Adjuvant chemotherapy following surgery in the management of uterine sarcoma. Eur J Gynaecol Oncol.2003, 24, 421-424

21.

Demeter A, Szirmai K, Oláh J, Papp Z, Jeney A: A mátrix metalloproteázok aktivált formáinak megjelenése és a fibronektin koncentrációjának emelkedése a recidíváló petefészekrákban. Orv Hetil. 2004, 145, 1617-1624

22.

Demeter A, Csapó Zs, Szánthó A, Papp Z, Oláh J, Jeney András: Különböző malignitású petefészek-daganattal kezelt betegek prognosztikai faktorainak vizsgálata. Magyar Onkol 2004, 48/3 259-265

23. Halmos A, Hargitai B, Demeter A, Papp Z: Praenatalisan diagnosztizált placentáris chorioangioma. Magy Nőorv L. 2005, 70 24. Demeter A, Sziller I, Csapó Zs, Oláh J, Jeney A, Papp Z: Comparing molecular markers of recurrent and non-recurrent epithelial ovarian (megjelenés alatt Anticancer Research) 83

9.2.

A tudományos munkásságot megalapozó egyéb közlemények

25.

Sziller I, Ujházy A, Bardóczy Zs, Demeter A: A hüvely és a cervix fertőzéseinek korai és késői következményei. Orvostovábbkép Szeml Suppl. 1997, 9-10

26.

Sziller I, Bardóczy Zs, Demeter A, Ujházy A: Az alsó genitális traktus fertőzései és fertőzést utánzó megbetegedései. Orvostovábbkép Szeml Suppl. 1997, 4-5

27.

Sziller I, Bardóczy Zs, Sembery K, Demeter A, Papp Z: Cervicalis Chlamydia trachomatis fertőzések kezelése josmycinnel. Magy Ven Arch. 1997, 1, 125-127

28.

Bardóczy Zs, Sziller I, Sembery K, Ujházy A, Demeter A, Papp Z: Szexuális úton terjedő fertőzések

előfordulása

serdülőkorú

lányokon,

különös

tekintettel

a

Chlamydia

trachomatisra. Magy Ven Arch. 1997, 2, 117-120 29.

Abonyi M, Demeter A: Korszerű fogamzásgátló készítmények és a májszövődmények. Kórház. 1999, 5, 21-23

30.

Szigeti Zs, Szabó G, Silhavy M, Demeter A: Húgyhólyagba perforált IUD érdekes esete. Magy Nőorv L. 2002, 65, 450-452

Nemzetközi folyóiratban megjelent absztrakt: 31.

Demeter A., Abonyi M., Look K. Y., Weber G.: Difference in thermostability of thymidine kinase and isoenzymes in normal ovary and ovarian carcinoma. Americ Assoc for Canc Res Suppl. 1996.

32.

Szánthó A., Szabó I., Demeter A., Papp Z.: Clinical experience with uterine sarcoma: sonographic characteristics and treatment. Int J Gynecol Cancer 9, 142-143, 1999

33.

Demeter A., Sziller I., Papp Z.: Treatment of subclinical HPV infection of the uterine cervix. First Congress on Controversies in Obstetrics and Gynecology and Infertility Suppl. 1999. 49

34.

Demeter A., Szánthó A., Papp Z.: Fertility sparing surgical treatment of ovarian tumors of low malignant potential. Fetal diagnosis and therapy Suppl. 17, 33-34, 2002

35.

Kőhalmi B., Kulka J., Kiss I., Belics Z., Demeter A., Görbe É., Jeager J., Papp Z.: Cystic duplication in the intestinal tract of a newborn infant. Fetal diagnosis and therapy Suppl. 17, 53, 2002

36. Demeter A., Jeney A.: Elevated expression of matrix metalloproteinases (MMP) and 84

fibronectin concentration in recurrent ovarian cancer Ann Oncol Suppl 3 iii23, 2004 Magyar nyelven megjelent poszterek és előadások: 37. Demeter A., Szánthó A., Papp Z.: A preinvazív, a mikroinvazív és a korai invazív méhnyakrák felismerése és kezelése terhesség alatt a SOTE I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika beteganyagában. Magy Onkol. 43, 286, 1999 (Magyar Onkológiai Társaság XXIII. Kongresszusán elhangzott előadás) 38. Demeter A., Sziller I., Sembery K., Bardóczy Zs., Ujházy A., Papp Z.: A méhnyak szubklinikai HPV-fertőzése. Magyar Venerol Arch 184, 1999 (Magyar STD Társaság IV.Nagygyűlésén elhangzott előadás) 39. Bardóczy Zs., Ujházy A., Sembery K., Demeter A., Sziller I., Papp Z.: STD-fertőzések prevalenciája tinédzser ambulanciánkon. Magyar Venerol Arch 187, 1999 (Magyar STD Társaság IV.Nagygyűlésén elhangzott előadás) 40. Sziller I., Sembery K., Bardóczy Zs., Ujházy A., Demeter A., Papp Z.: Méhen kívüli terhesség mint STD. Magyar Venerol Arch 187, 1999 (Magyar STD Társaság IV. Nagygyűlésén elhangzott előadás) 41.

Ujházy A., Sziller I., Sembery K., Demeter A., Bardóczy Zs., Papp Z.: A méhen kívüli terhesség gyakoriságának alakulása Magyarországon. Magyar Venerol Arch 188, 1999 (Magyar STD Társaság IV. Nagygyűlésén elhangzott előadás)

42. Szánthó A., Szabó I., Demeter A., Bálega J., Sipos N., Papp Z.: Tapasztalataink az uterus sarcoma kezelésében LAM. 11 S22, 2001 (Magyar Klinikai Onkológiai Társaság I. Kongresszusán elhangzott előadás) 43. Demeter A., Csapó Zs., Szánthó A., Oláh J., Pogány G., Tímár F., Jeney A.: Mátrix metalloproteázok aktivitásának vizsgálata különböző malignitású petefészekrákok progressziójában. Nőgyógy és Szülész Továbbkép Sz Szuppl. 129, 2002 (Magyar Nőorvos Társaságának XXVII. Naggyűlésén elhangzott előadás) 44. Demeter A., Szirmai K., Szánthó A., Oláh J., Pogány G., Tímár F., Papp Z., Jeney A.: A petefészek-daganatok molekuláris prediktív faktorainak vizsgálata. Magyar Onkol 46/3 3, 2002 (Magyar Klinikai Onkológiai Társaság II. Kongresszusán elhangzott előadás) 45. Demeter A, Szirmai K, Szánthó A, Oláh J, Pogány G, Tímár F, Papp Z, Jeney A:

85

A petefészek daganatok molekuláris prediktív faktorainak vizsgálata. Magy Onkol Szuppl. 2002, 46, 3 (Magyar Onkológusok Társaságának kecskeméti kongresszusán elhangzott előadás) 46.

Demeter A., Szirmai K., Szánthó A., Oláh J., Tímár F., Jeney A.: A különböző malignitású petefészek daganatok klinikai és biokémiai jellemzőinek összehasonlító vizsgálata. Törekvés a petefészekrák molekuláris prognosztikai markereinek kialakítására. Magyar Onkol 47, 249, 2003 (Magyar Onkológiai Társaság XXV. Kongresszusán elhangzott előadás)

Könyvfejezet: 47.

Papp Z, Demeter A: XIII. fejezet: Szülészet-nőgyógyászati rehabilitáció. A rehabilitáció gyakorlata. Szerk: Katona Ferenc 2004, 413-423

86

ÖSSZEFOGLALÁS Cél: A petefészekrák kórlefolyása változatos, a hasonló kiterjedésű, stádiumú, szövettani szerkezetű és differenciáltságú daganatok biológiai viselkedése és prognózisa gyakran eltérő. Célkitűzés volt egyrészt összehasonlítani a Semmelweis Egyetem I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán 1993-2003 között kezelt különböző malignitású petefészek-daganatos betegek túlélését és az azt meghatározó prognosztikai faktorokat a Nemzetközi SzülészNőgyógyász Társaság (FIGO) közelmúltban közzétett jelentésében szereplő hasonló adatokkal, másrészt a progressziót és a kiújulást előrejelző vizsgálati módszer kidolgozása az MMP-aktivitás, a fibronektinkoncentráció és a kórlefolyás összevetésével.

Módszerek: A 2003 októberében megjelent 25-ik FIGO-jelentés 32 országban, 1995-98 között diagnosztizált és kezelt 5694 különböző malignitású petefészek-daganatos beteg kezelési eredményeit tartalmazza. Magyarország nem szerepel a jelentésben részt vevő országok között. A Semmelweis Egyetem I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati és Klinikán 1993-2003 között 202 különböző malignitású petefészek-daganatos beteget kezeltünk. A túléléssel kapcsolatos információ részben a klinikai adatbázisból, részben a Népességnyílvántartó Intézet adatállományából származik. A különböző prognosztikai faktoroknak a túlélést meghatározó szerepét Cox-féle regressziós analízissel vizsgáltam. A molekuláris prognosztikai faktorok közül vizsgáltam a fibronektin-expressziót, valamint a mátrix metalloproteináz-2/9 aktivitását 22 különböző malignitású petefészek-daganatos beteg tumorában, szérumában és ascitesfolyadékában. A sebészi úton eltávolított tumor, szérum és ascites mátrix metalloproteáz-2/9 aktivitásának kimutatása és kvantitatív meghatározása zselatin-zimogram technikával, a fibronektin koncentráció vizsgálata Western-blot technikával történt. Az enzimaktivitás meghatározása denzitometria (Eagle Eye Stratagene CA. USA) segítségével történt, egysége integrált OD/10 µg protein volt.

Eredmények: A Semmelweis Egyetem I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán kezelt alacsony malignitású petefészek-daganatos betegek 5-éves túlélése 90%, az epitheliális petefészekrákos betegek 5-éves túlélése 30,9% volt. Az előrehaladott, III-IV stádium, a szuboptimális műtét, a 60 év feletti életkor, az ascites jelenléte, különösen annak egy liternél nagyobb mennyisége és az anaplasztikus, grade-3 tumor kedvezőtlen prognosztikai faktornak bizonyult, szemben a daganat szövettani altípusával, amely nem bizonyult prognosztikai faktornak. Az MMP-2/9 aktivitás a 87

fibronektinkoncentráció és a hisztológia között nem volt összefüggés, ugyanakkor a követési idő (medián:30,5 hónap) alatt recidivált petefészekrákok fibronektinkoncentrációja és MMP-9 aktivitása szignifikánsan nagyobb volt, mint a követési idő alatt kiújulást nem mutató petefészekrákoké.

Következtetések: A petefészekrák eredményesebb kezeléséhez a jelenleg ismert prognosztikai faktorok mellett, szükség van olyan további markerek kutatására, amelyek segítségével már a kezelés megkezdésekor azonosíthatóak azok a betegek, akiknél agresszív kórlefolyás valószínűsíthető. A hasonló kiterjedésű, stádiumú, szövettani szerkezetű és differenciáltságú daganatok közül azokban valószínűsíthető kedvezőtlen kórlefolyás, amelyeknek magas az MMP-9-aktivitása és fibronektinkoncentrációja.

SUMMARY Objective The outcome and prognosis of apparently similar cases of epithelial ovarian cancers

with the same histology and stage is highly variable. The objective was to compare survival and prognostic factors of patients treated at the 1st. Department of Obsterics and Gynecology Semmelweis University Faculty of Medicine between 1993-2003 with the similar data of the twenty-fifth Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer of FIGO. In addition the aim was to assess the prognostic value of MMP activities and fibronectin concentration in ovarian tumour patients.

Methods The twenty-fifth Annual Report of FIGO included 5694 patients with ovarian tumours from 32 countries diagnosed in 1995-98 and treated in 1996-98. Hungary did not participate in the twenty-fifth Annual Report. Between 1993 and 2003 202 patients with common epithelial ovarian tumours had been treated at the 1st. Department of Obsterics and Gynecology Semmelweis University Faculty of Medicine. Treatment and survival data were supplemented from medical record review and from the Population Register Office. In order to compare different prognostic factors a multvariate Cox proportional regression analysis was performed. The authors measured MMP activities in 17 surgically removed ovarian tumours, serum and ascites by applying zymographic technique and MMP activities were expressed as integrated arbitrary units (IU) per microgram of proteins. Fibronectin content was identified by immunotechnique blot analysis and quantity estimated in densitometric analysis.

88

Results The 5-year survival was 90% of ovarian tumours with low malignant potential and 30,9% of epithelial ovarian cancers respectively. Multivariate analysis identified adverse prognostic factors including advanced age (>60 years) and stage, high grade and suboptimal operation with residual macroscopic disease and the presence of ascites. However the histological type was not identified to be an adverse prognostic factor in this study. No correlation could be seen between the histology of the ovarian tumours and the elevation of MMP-2/9 activity. More interestingly however ovarian cancer patients who develepod recurrent disease, expression of MMP-9 and fibronectin concentration were significantly elevated and the activated forms of both MMP-9 and MMP-2 were more freqent in this group of patients compared with the non-recurrent ones.

Concluson A great deal of effort should be devoted for identification of further prognostic factors to improve treatment of ovarian cancer. These prognostic factors might help to identify those ovarian cancer patients at the time of diagnosis whose disease will have unfavorable outcome. Our data support the notion that high expression of MMP-9 and fibronectin indicates poor prognosis of ovarian cancer patients with similar clinicopatological stage and tumor histology

89

90