Díl jedenáctý - Pigmentová onemocnění MUDr. Stanislava Polášková Recenzi provedla MUDr. Štěpánka Čapková Pigmentace kůže je hlavním obranným mechanizmem před poškozením oragnizmu UV zářením. Kromě toho je barva kůže významným rasovým rysem a často se stává určujícím faktorem i v sociálním postavení. Proto všechny odchylky od normální pigmentace jsou rodiči i dětmi velmi citlivě vnímány a někdy i malé pigmentové změny způsobují, že děti jsou svými spoluvrstevníky odmítány. Dětská kůže je po porodu vždy světlá a postupem času tmavne. Hyperpigmentace na scrotu a linea alba jsou časté u tmavých dětí. U tmavších ras mívají novorozenci často mongolské skvrny, časté jsou i skvrny café au lait. Změny pigmentace u dětí budí často první podezření na genodermatózu, např. hypopigmentované makuly na tuberózní sklerózu a café au lait na neurofibromatózu. Získané pigmentové změny jsou také časté. Prevalence vitiliga je asi 5,5 na 1000 dětí školního věku, benigní pigmentové névy má asi 3 % prepubertálních dětí. Kapitola je rozdělena na bílé a hnědé léze.
Bílé léze 1. Kongenitální ohraničené plošné hypopigmentace nebo depigmentace • Piebaldizmus a Waardenburgův syndrom • Bílé makuly u tuberózní sklerózy • Hypomelanóza u systémových onemocnění (mycosis fungoides, sarkoidóza, kwashiorkor) • Hypomelanóza u infekčních onemocnění (Pityriasis versicolor, leprózy, sekundární syfilis) • Naevus depigmentosus • Hypomelanosis Ito • Naevus anemicus 2. Získané ohraničené plošné hypopigmentace nebo depigmentace • Vitiligo • Pityriasis alba simplex • Pozánětlivé hypopigmentace 3. Difuzní hypopigmentace – albinismus
Hnědé léze 1. Ohraničené plošné hyperpigmentace • Ephelides • Lentigines • Café au lait skvrny • Naevus spilus • Mongolské skvrny • Otův/Itův névus • Lineární névoidní hypermelanóza • Pozánětlivá hyperpigmentace • Hyperpigmentace po těžkých kovech a po lékách • Riehlova melanóza • Melasma • Erythema dyschromicus perstans • Syndrom bronzového dítěte
1
2. Pigmentové névy • Kongenitální pigmentové névy • Získané pigmentové névy • Dysplastické névy • Modrý névus • Halo névus • Névus Spitzové • Beckerův névus • Maligní melanom 3. Acantosis nigricans 4. Difuzní hyperpigmentace
Bílé léze 1. Kongenitální ohraničené plošné hypopigmentace nebo depigmentace Lokalizovaná ložiska s hypopigmentovanou kůží nejsou u dětí a novorozenců častá. Bývá postiženo asi 8 dětí z 1000 narozených, pruhy bílých vlasů mají 3 z 1000 novorozenců. Piebaldismus a Waardenburgův syndrom Piebaldismus je název určený pro cirkumskriptní ložiska s chyběním pigmentu u novorozenců. Onemocnění je autosomálně dominantní. Přesto, že v ložiskách zcela chybí melanocyty, skvrny je obtížné rozeznat hned po porodu, protože kůže novorozenců je světlá. Pomoci může Woodova lampa, s jejíž pomocí jsou viditelné rozdíly v pigmentaci. Někdy můžeme frontálně najít pruh bílých vlasů. Waardenburgův syndrom je autosomální dominantní syndrom, který zahrnuje bílé prameny vlasů frontálně, bílé makuly na kůži, heterochromické duhovky, hluchotu a další defekty. Diferenciální diagnóza: zahrnuje všechny bílé léze uvedené v základním přehledu. Diagnóza: u novorozenců je obtížná, pomůže vyšetření Woodovou lampou, popř. pozitivní rodinná anamnéza. Léčba: neexistuje, pacienti s Waardenburgovým syndromem jsou vyšetřováni na příslušných odděleních podle obtíží. Pacienty je nutno poučit o genetické zátěži. Bílé skvrny u tuberózní sklerózy Patogeneze: tuberózní skleróza (TS) je autosomální dominantní onemocnění s různou penetrací. Zjistit rodinnou anamnézu bývá někdy těžké, často se jedná o spontánní mutaci (60–70 % případů). Byly identifikovány 2 lokusy pro TS: na chromozómu 9q34, druhý na chromozómu 16p13. Klinické projevy: mají typickou triádu – epilepsii, mentální retardaci, adenoma sebaceum nebo papulózní angiofibromy na obličeji. Onemocnění má řadu dalších projevů – viz tab. 1, které se manifestují až později v dětství. Nejsnadněji diagnostikovatelným příznakem, který je patrný již při porodu a který mají 2/3 až 90 % pacientů s TS, jsou bílé makuly typického vzhledu: mající tvar jasanového listu (oválná skvrna s jedním kulatým a druhým špičatým koncem) nebo jsou polygonální nebo vypadají jako konfety. Makuly mají různou velikost od 0,1 do 12 cm v nejdelší ose. Jsou lokalizovány kdekoliv, predilekčně na zádech a končetinách. U novorozenců mohou být jedinou známkou TS, často přehlédnutelnou, na druhou stranu nejsou jediným kritériem pro TS, protože 2–3 zdraví novorozenci z 1000 také mají tyto skvrny. Zvýšenou pozornost je potřeba věnovat novorozencům v rodinách s výskytem TS, u nich doporučujeme vyšetření Woodovou lampou. Ostatní symptomy včetně kožních se rozvíjejí později v dětství. Angiofibromy na nose a tvářích, které mohou napodobovat akné, se objevují mezi 5.–10. rokem. Křeče vznikají v prvních 10 letech života, zatímco renální tumory a periunguální fibromy až po pubertě. Při narození nebo později v dětství bývá patrná tzv. šagrénová kůže – ložiska ztluštělé kůže normální nebo slonové
2
barvy v sakrální krajině, jejichž podkladem je pojivový névus. Sekundárním projevem TS je červená fibrózní makula na čele. V histologickém vyšetření makulí je normální denzita melanocytů, ale snížená funkce epidermálních a folikulárních pigmentových buněk. Diferenciální diagnóza: zahrnuje všechny bílé léze na kůži; naevus depigmentosus postihuje velké segmentální plochy. Hypopigmentovaná ložiska u Itovy hypomelanózy jsou spirálovitého charakteru a na velkých plochách těla. Léčba: neexistuje. Je nutná ochrana před UV zářením. Je třeba mezioborové spolupráce, rodiče musí být poučeni o všech možných příznacích onemocnění. Děti s 1 nebo 2 typickými makulami je třeba vyšetřit se zaměřením na možné onemocnění.
Tab. č. 1 Diagnostická kritéria TS Primární znaky
Sekundární znaky
Terciální znaky
Angiofibromy na obličeji Mnohočetné periunguální fibromy Kortikální hrboly (histologicky potvrzené) Subependymální hrboly nebo velkobuněčný astrocytom (histologicky potvrzené) Mnohočetné subependymální kalcifikované noduly s protruzí do komory (dle radiogragie) Mnohočetné retinální astrocytomy Postižení rodičů či sourozenců Srdeční rhabdomyom (histologicky nebo radiologicky potvrzený) Hamartrom nebo achromické skvrny na retině Mozkové hrboly (dle radiologického vyšetření) Nekalcifikované subependymální noduly (dle radiologie) Šagrénová kůže Ložiska na čele Plicní lymphangiomatóza (histologicky potvrzená) Renální angiomyolipomy (histologicky potvrzené) Renální cysty (histologicky potvrzené) Hypomelanotické makuly Kožní projevy typu „konfet“ Renální cysty (dle radiologického vyšetření) Nepravidelně uspořádané důlky ve sklovině dočasného či trvalého chrupu Polypy rekta (histologicky potvrzené) Kostní cysty (radiologicky potvrzené) Plicní lymphangiomatóza (radiologicky potvrzená) Fibromy na gingivách Hamartromy dalších orgánů (histologicky potvrzené) Spazmy u dětí
Diagnóza je jistá, pokud je přítomen alespoň 1 primární znak nebo 2 sekundární znaky, nebo 1 sekundární a 2 terciální znaky. Diagnóza je pravděpodobná, pokud je přítomen alespoň 1 sekundární a 1 terciální znak nebo 3 terciální znaky. Podezření na diagnózu budí přítomnost alespoň 1 sekundárního nebo 2 terciálních znaků.
3
Hypomelanózy u systémových onemocnění Mycosis fungoides Změny pigmentace u tohoto onemocnění jsou pozorovány nejčastěji u mladších dospělých snědé kůže. Makuly mohou být malé 1–2 cm nebo mohou být velké až difuzní. Ložiska mohou být lokalizována na různých partiích těla včetně obličeje, zpočátku nejsou atrofická, někdy jsou růžová, lehce se olupující. Sarkoidóza Hypopigmentace u sarkoidózy je dobře známým projevem onemocnění, více vyjádřeným u tmavších ras a snědých lidí. Jedná se o bílé makuly, někdy se vyskytující samostatně, jindy současně s dalšími projevy sarkoidózy, ať již kožními (papuly, noduly, infiltrace kůže) nebo orgánovými. Kwashiorkor Kwashiorkor je forma proteinové malnutrice, ke které dochází z nejrůznějších důvodů (rozvojové země, mentální anorexie apod.). U dětí má typické kožní projevy – nejdříve nad velkými klouby a poté i na končetinách se objevují erytémové makuly, které tmavnou a olupují se. V místech poranění a tlaku (např. pod plenami) dochází k depigmentaci. Často zesvětlají i vlasy. Kromě toho jsou přítomny další příznaky jako periorificiální erytémy, otoky, postižení jater, neurologické příznaky, průjem a neprospívání. Hypomelanózy u infekčních onemocnění Pityriasis versicolor Jde o povrchní mykotické onemocnění způsobené lipofilní kvasinkou Malassezia furfur. Onemocnění je častější u dospělých, ale může postihovat i děti, hlavně v létě a ve vlhkém klimatu. Onemocnění je asymptomatické nebo mírně svědivé. Jedná se o oválné makuly na ramenou a horních partiích zad, místy splývajících do větších ložisek. Jsou nahnědlé barvy, v létě se opálí jen okolní kůže, takže původní ložiska se jeví bílá. Onemocnění je častější u imunosuprimovaných dětí, u diabetiků, při malnutrici. Malassezia furfur produkuje dikarboxylovou kyselinu, kyselinu azelaikovou, která je inhibitorem tyrosinásy, což je vysvětlením hypopigmentací u tohoto onemocnění. V diferenciální diagnóze je potřeba uvažovat o pozánětlivých depigmentacích a vitiligu. Leprózy Hypopigmentace u dětí s leprózou jsou časnou asymptomatickou známkou onemocnění, bez poruchy čití. Onemocnění v této fázi lze jen těžko dokázat. Makuly mohou za několik měsíců spontánně odeznít nebo splývat a přejít do další fáze onemocnění. U tuberkuloidní lepry mají bílé makuly hmatné elevované okraje, v ložiskách je snížené pocení a vnímání bolesti. Mohou být na pohmat bolestivé příslušné senzitivní nervy. Sekundární syfilis U sekundární syfilis se bílé makuly projevují formou „Venušina náhrdelníku“ na krku a po odeznění sekundárního exantému. Mizí za několik měsíců po léčbě. Naevus depigmentosus Naevus depigmentosus neboli naevus achromicus je neobvyklá sporadická leukodermie, přítomná již při narození. Klinicky se jedná o plošnou depigmentaci v určitém dermatomu, nejčastěji na trupu a dolních končetinách. Ložisko nemusí být nutně achromické, může mít jen světlejší barvu než okolní kůže. Je trvalé a zvětšuje se v souladu s růstem dítěte. V diferenciální diagnóze je nutné odlišit hlavně tuberózní sklerózu a hypomelanosis Ito. Léčba: neexistuje, ložisko je v létě třeba chránit před sluncem, aby se zamezilo bolestivým spáleninám.
4
Hypomelanosis Ito Projevy onemocnění jsou většinou přítomny již při narození, u části postižených se objevují později v dětství. Jedná se o různě rozsáhlé hypopigmentované plochy sledující Blaschkovy linie – mají bizardní pruhovitý (na končetinách) nebo spirálovitý (na trupu) tvar, který konfigurací připomíná incontinentia pigmenti, proto bylo onemocnění dříve označováno jako incontinentia pigmenti achromians. Tento nález se opouští, protože se jedná o jiné onemocnění. Hypopigmentace jsou rozsáhlé, mohou postihovat až polovinu těla, mohou být bilaterální. V polovině případů jsou současně přítomny i příznaky neurologické, abnormality skeletu a oční změny. Příčina onemocnění je neznámá, dohady o dědičnosti nejsou prokázané. K poruše dochází během embryogeneze, hypopigmentace je sekundární – v pigmentových buňkách i v keratinocytech je snížené množství melanosomů. Léčba: neexistuje, je třeba vyloučit jiné orgánové postižení. Naevus anemicus Naevus anemicus je vaskulární kongenitální anomálie, která se projevuje jako hypopigmentovaná makula při narození nebo krátce poté. Důvodem výbledu je lokalizovaná vaskulární hypersenzitivita na katecholaminy. Při diaskopii okraje skvrny mizí. Tření kůže nebo její zahřátí způsobí reflexní hyperémii a zarudnutí okolní kůže, ložisko zůstává bílé. Léčba: není třeba, jedná se o benigní záležitost.
2. Získané ohraničené plošné hypopigmentace nebo depigmentace Vitiligo Vitiligo je makulární depigmentace spojená s destrukcí pigmentu. Historie onemocnění sahá tisíce let do minulosti. Z psychologického hlediska jde o velmi nepříjemné onemocnění. Z hlediska zdravotního může být součástí autoimunního onemocnění. Incidence je asi 1–2 % populace bez ohledu na pohlaví, častěji jsou postižené tmavé rasy. 50 % případů vzniká před 20. rokem života, 25 % před 10. rokem života. Při vzniku onemocnění se uplatňují i vlivy genetické – v první příbuzenské linii se v některých pracích uvádí až 42 % postižených, pokusy o nalezení zodpovědného genu ztroskotaly, onemocnění je pravděpodobně heterogenní. Nejčastější formou je generalizované vitiligo, které má akrální lokalizaci. Klinické rozdíly mezi vitiligem u dospělých a u dětí nejsou, u dětí oproti dospělým, se vyskytuje častěji segmentální vitiligo. Klinicky: se jedná o ložiskovou ztrátu pigmentu. Skvrny jsou plošné, depigmentované, ostře ohraničené, v okrajích bývá „návějovitá“ hyperpigmentace. Vzácně mohou být okraje zarůžovělé. Pokud postihuje kštici, nalézáme pruhy bílých vlasů. Podle lokalizace se rozlišují 2 typy: typ A má projevy generalizované, akrální a zhruba symetrické. Typ B má lokalizaci segmentální, v dermatomech. Typ A je častější u dospělých. Postihuje přednostně extensory končetin, obličej a krk. Pomalu progreduje během mnoha let, zatímco typ B se rychle, obvykle během 1 roku, rozšiřuje a poté zastavuje. Vzácně se typ A vyskytuje v souvislosti s diabetes mellitus, asthmatem, areátní alopecií, perniciózní anémií, Addisonovou chorobou, hypothyreoidizmem nebo hypoparathyreoidizmem. Vitiligo na obličeji, v obočí a ve kštici může mít souvislosti s uveitidou, dysakusí. Autoimunní onemocnění u dětských pacientů s vitiligem není časté, proto se screening autoprotilátek doporučuje jen v případech pozitivní rodinné anamnézy nebo při klinických symptomech. Patogeneze: je dosud nejasná, existuje několik teorií, vysvětlujících příčinu onemocnění – autoimunní, autocytotoxická, neurální a genetická. Jelikož se jedná o heterogenní onemocnění, je možné vzít v úvahu všechny teorie. Autoimunní teorie vychází ze spojitosti vitiliga s autoimunními onemocněními a z důkazu protilátek proti melanocytům (proti různým melanocytárním proteinům – tyrosináse, tyrosinásou uvolněnému proteinu TRP-1 a Pme1). Jiná teorie vychází z předpokladu, že příčinou destrukce melanocytů je primární buněčná abnormalita. Jiná věří, že jde o cytotoxickou
5
reakci na kyslíkové radikály. Neurální teorie vychází z faktu, že melanocyty jsou neuroektodermálního původu a nervová zakončení jsou v depigmentované kůži v přímém kontaktu s epidermálními melanocyty, při depigmentaci nacházíme velké množství metabolitů katecholaminů (může se ale jednat o sekundární jev). Diferenciální diagnóza: závisí na typu vitiliga a lokalizaci. Typ A je potřeba odlišit od pityriasis alba simplex, pozánětlivých hypopigmentací, tinea versicolor, morfey, lichen sclerosus, peibaldismu, Waardenburgova syndromu a hypomelanosis Ito. Typ B může být zaměněn s naevus depigmentosus a anemicus. K odlišení vitiliga od jiných hypopigmentací napomohou 2 zásadní fakty: vitiligo není přítomno u novorozenců a v ložiscích zcela chybí pigment (napomoci může vyšetření Woodovou lampou). U případů zánětlivého vitiliga, kdy jsou okraje ložisek růžové, je klinická diagnóza obtížná. Therapie a prognóza: závisí na věku pacienta, lokalizaci a rozsahu a také na psychickém dopadu onemocnění. Někteří pacienti se léčit nechtějí – pak je potřeba je poučit o totálním chybění pigmentu a možnosti spálení na slunci. Doporučujeme jim důslednou ochranu před sluncem buď oděvem nebo krémy s vysokým ochranným faktorem. Ložiska lze kamuflovat make-upem nebo samoopalovacími krémy (barva však nemusí být přirozená). Léčbou první linie bývají lokální kortikoidy. Volíme většinou středně potentní kortikosteroidy za důsledné kontroly případných počínajících vedlejších účinků. Silně potentní kortikosteroidy nemají statisticky vyšší procento úspěšnosti a způsobují častěji a dříve vedlejší účinky. Aplikace je dlouhodobá. V poslední době se objevují zprávy o efektivním působení lokálních imunosupresiv, hlavně v oblasti očí, na obličeji a krku. Na specializovaných pracovištích lze provádět lokální pUVA – aplikaci psoralenů s následným UVA ozářením ložisek, pokud se jedná o plochu menší něž 20 % těla. U starších dětí (nad 14 let) lze podávat psoraleny celkově a následně ozářit UVA, před zahájením léčby je nutné oční vyšetření, provést krevní obraz, jaterní testy a autoprotilátky. Obě metody jsou časově náročné, trvají několik měsíců a procedury se provádějí po celou dobu obvykle 2x týdně. Pigmentace začíná většinou perifolikulárně, mnohdy není kompletní, a tak výsledkem je někdy skvrnité ložisko, které je kosmeticky vnímáno stejně nepříznivě jako bílé. Nadějné se jeví ozařování úzkými paprsky UVB. Pokusit se o repigmentaci lze i transplantací melanocytů. Léčba vitiliga je stále neuspokojivá a její výsledky jsou vždy nejisté. Někdy může dojít ke spontánní repigmentaci. Generalizované vitiligo je pomalu progredující onemocnění, u kterého většinou nedochází ke spontánní pigmentaci. Segmentální vitiligo progreduje rychle, je méně léčebně ovlivnitelné než generalizované, ale nepřechází do generalizované formy. Velmi malým dětem vitiligo většinou nevadí, bývají naopak otrávené docházením k lékaři, později se však stává psychosociálním problémem a děti samy léčbu vyžadují. Vitiligo může být kožní známkou Vogt-Koyanagi-Harada syndromu – akutního multisystémového autoimunního onemocnění. Začíná horečkami, meniengoencefalitidou, uveitidou a dysakuzí, poté se objevuje vitiligo. Závažné je postižení očí těžkou kataraktou, retinální pigmentovou atrofií a glaukomem. Onemocněním trpí častěji dospělí, pokud jej mají děti, mívají těžké oční změny. Pityriasis alba simplex Pityriasis alba je velmi častým onemocněním, které je více patrné u lidí se snědou kůží nebo v letním období a po intenzivním slunění, kdy okraje více kontrastují s okolní opálenou kůží. Klinicky jsou typické mnohočetné oválné makuly, světlé nebo světle růžové, s jemnými šupinami na povrchu. Měří 5–10 mm v průměru; jsou známé i folikulární formy s folikulární hyperkeratózou. Nejčastěji je postižen obličej, paže a horní partie trupu. Postihuje nejvíce děti mezi 3.–16. rokem a vyskytuje se u více než 30 % všech dětí. Nesvědí, dětem většinou vadí jen z kosmetických důvodů. V diferenciální diagnóze: je zapotřebí uvažovat o pityriasis versicolor. Patogeneze: je neznámá, příčinou hypopigmentací jsou patrně zánětlivé mediátory, které inhibují funkci melanocytů. Jindy je dáváno do souvislosti s atopickou dermatitidou, ale mnoho dětí s těmito projevy žádné příznaky atopické dermatitidy nemá.
6
Léčba: není třeba, lokální aplikace 1% hydrokortisonu po dobu několika týdnů má dobrý efekt, současně nedoporučujeme prudké slunění a plavání. Onemocnění má chronický průběh, může trvat řadu let a odeznívá po pubertě. Pozánětlivé hypopigmentace U dětí jsou časté po proběhlých zánětlivých dermatózách, popáleninách, poraněních, ekzému a infekcích, které způsobují po zhojení hypopigmentace, patrnější u snědých dětí. Kožní pigmentové změny odpovídají předcházejícímu onemocnění, a to jak lokalizací, tak zhruba i tvarem – tyto 2 fakty jsou důležité k určení diagnózy. Patogeneze: je nejasná, melanocyty jsou poškozeny zánětem stejně jako epidermální buňky a dochází ke snížené produkci pigmentu a jeho transferu. V diferenciální diagnóze: je potřeba uvažovat o vitiligu, pityriasis versicolor, ale i dalších výše uvedených diagnózách. Léčba: není nutná, ke spontánní pigmentaci dochází za několik měsíců. Repigmentace závisí na mnoha faktorech – na věku, anatomické lokalizaci, specifické individuální odpovědi a dalších faktorech.
3. Difuzní hypopigmentace – albinismus Albinismus se rozděluje do dvou velkých skupin – u pacientů s postižením pouze očí (okulární albinismus) a u pacientů s kombinovaným postižením očí, kůže a vlasů (okulokutánní albinismus – OKA). OKA má základní 4 typy (viz tab. č. 2), z nichž každý má další podtypy, u všech variant se jedná o poruchu syntézy melaninu, jejímž výsledkem je částečné nebo úplné chybění pigmentu, počet melanocytů je však normální. U všech pacientů s OKA jsou viditelné abnormality. Tab. č. 2 Klasifikace okulokutánního albinismu Tyrosináza-pozitivní OKA, typ 1 Tyrosináza-negativní OKA Neklasifikované OKA – Hnědý OKA – Rufousův OKA
Syndrom Heřmanského-Pudláka Chédiakův-Higashiho syndrom
Všichni pacienti s albinismem jsou extrémně citliví na slunce, i mírná expozice může vyvolat akutní až vesikulobulózní solární dermatitidu. Následky trvalé expozice jsou patrné už u mladých lidí; jde o aktinickou elastózu, teleangiektázie, aktinické keratózy s přechodem do spinocelulárních karcinomů, někdy již v pubertě. Kromě toho se u postižených vyskytuje nystagmus a různý stupeň zrakové slabosti. Léčba: neexistuje, je nutná pečlivá ochrana před UV zářením a pravidelné kožní kontroly se zaměřením na vyhledávání případných prekanceróz a jejich včasné odstranění.
Hnědé léze 1. Ohraničené plošné hyperpigmentace Ephelides Pihy jsou velmi časté u lidí se světlou pletí a ryšavými vlasy. Jsou autosomálně dominantně dědičné. Jedná se o malé, ostře ohraničené makuly velikosti 1–5 mm, světle hnědé či rezavě hnědé, které v létě tmavnou a v zimě jsou světlejší. Jsou lokalizovány na obličeji, na ramenou a extenzorových partiích končetin. Po narození nejsou patrné, objevují se mezi 2.–4. rokem života a v dospělosti „vybledávají“.
7
Lentigines Lentigines jsou hnědé nebo hnědočerné makuly, 1–2 mm, které mohou být lokalizovány kdekoliv na těle včetně sliznic. Objevují se obvykle ve školním věku. Podobají se pihám, ale nemění barvu po slunečním ozáření a spontánně nemizí. Projevy mohou být součástí multisystémových onemocnění dědičného původu – Peutz-Jeghersův syndrom, LEOPARD syndrom a dalších. Peutz-Jeghersův syndrom je autosomálně dominantní dědičné onemocnění s postižením střev a urogenitálního systému. Lentigines jsou lokalizovány nejvíce na rtech a na sliznicích rtů, mohou být i periorbitálně a na hřbetech rukou, vzácněji jsou i na konjuktivě. Narozdíl od jiných lentiginóz mohou skvrny s věkem ustupovat, takže jediným kožním symptomem v dospělosti mohou být pigmentace na sliznici ústní dutiny. Současně bývá střevní polypóza, kterou doprovází zvracení a bolesti břicha. Klinické symptomy pak mají charakter ileu s krvácením do GIT a sekundární anémií. Polypy mají tendenci malignizovat, je zvýšená tendence ke vzniku urogenitálních karcinomů. Léčba: je chirurgická při hrozícím ileu, doporučují se pravidelně endoskopické kontroly. LEOPARD syndrom (lentigines, ekg abnormality, oční hypertelorizmus, pulmonální stenóza, abnormality genitálií, retardace růstu, deafness-hluchota), nemusí mít všechny příznaky rozvinuté. Je vzácný, jeho praktický význam je v upozornění, že lentiginóza může znamenat postižení vnitřních orgánů. Café au lait skvrny Café au lait skvrny jsou uniformní okrouhlé nebo oválné makuly barvy bílé kávy s přesně ohraničenými okraji různých kontur. Skvrny se prvních několik let úměrně zvětšují s růstem dítěte a poté zůstávají stejné. Nikdy neregredují. Měří většinou více než 0,5 cm a mohou být ojedinělým projevem nebo se jich vyskytuje více. Po porodu nebývají patrné, objevují se většinou po 2. roce života. Jednu skvrnu café au lait má zhruba 10 % dětí, jedná se většinou o benigní záležitost bez systémového postižení. Naproti tomu mnohočetné skvrny mohou být známkou multisystémového onemocnění – neurofibromatózy, tuberózní sklerózy, McCune-Albrightova syndromu, Watsonova syndromu a dalších (viz tab. č. 3). Tab. č. 3 Onemocnění spojená s mnohočenými café au lait skvrnami Onemocnění Ataxia teleangiectasia Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrom Basocelulární névus syndrom Bloomův syndrom Fanconiho anémie Gaucherova nemoc Hunterův syndrom Jaffe-Campanacciho syndrom Maffuciho syndrom McCune-Albrightův syndrom Lentiginosis profunda Mnohočetný slizniční neuromový syndrom
8
Základní znaky progresivní ataxie, lymforetikulární malignity makrosomia, megaloencephalie, lipomy, střevní polypóza mnohočetné basaliomy, cysty na mandibule, abnormality sketelu malý vzrůst, fotosenzitivita, chromozomální zlomy, malignity anomálie končetin, ledvin, pancytopenie židovská rasa, ataxie, mentální retardace ztluštění kůže, hrubý výraz tváře, papuly na kůži, kloubní kontraktury fibromy dlouhých kostí, hypogonadismus, mentální retardace, oční a srdeční anomálie venózní malformace, enchondromy polyostotická fibrózní dysplazie, předčasná puberta mnohočetné lentigines, hypertelorismus, pulmonální stenóza slizniční neuromy, karcinom štítné žlázy, feochromocytom, adenom příštítných tělísek, dysautonomie
Neurofibromatóza Russell-Silverův syndrom Tuberózní skleróza Watsonův syndrom
neurofibromy, tumory CNS, hamartromy na duhovce, axilární pihy, abnormality skeletu krátký vzrůst, asymetrie, abnormality končetin bílé makuly, mnohočetné hamartromy, abnormality CNS pulmonální stenóza, axilární pihy, snížený intelekt
Nejčastější spojení bývá s neurofibromatózou I. typu, kde se výskyt mnohočetných café au lait skvrn považuje za patognomické znamení (viz tab. 4). Šest a více skvrn velikosti 0,5 cm a více u prepubertálních dětí (u starších dětí velikosti 1,5 cm a více) patří mezi základní diagnostická kritéria neurofibromatózy. U 89 % dětí s těmito projevy se během 3letého sledování rozvinuly další příznaky. Kožní projevy bývají často jediným příznakem onemocnění až do puberty, kdy se přidávají další obtíže. Tab. č. 4 Diagnostická kritéria neurofibromatózy I. typu Šest nebo více skvrn café au lait 0,5 cm nebo větších u prepubertálních dětí; 1,5 cm nebo větších u pubertálních dětí Dva nebo více neurofibromů jakéhokoliv typu Jeden plexiformní neurofibrom Axilární pihy Inguinální pihy Dva nebo více hamartromů na rohovce (Lischovy noduly) Kostní postižení – např. sphenoidní dysplazie nebo ztluštění dlouhých kostí s nebo bez pseudoartrózy Postižení příbuzných 1. linie K diagnóze jsou nutné 2 nebo více diagnostických kritérií. Děti s McCune-Albrightovým syndromem (polyostotická fibrózní dysplasie) mají také mnohočetné café au lait skvrny, ale je jich méně, jsou větší, ale tmavší, s nepravidelnými okraji. Kromě charakteristického kostního postižení zahrnuje syndrom endokrinologické postižení (předčasná puberta u dívek), thyreotoxikózu, pituitární gigantizmus a Cushingův syndrom. Histologicky: mají skvrny zvýšené množství epidermálního melaninu bez melanocytární proliferace. Léčba: není nutná, projevy nemají sklon k malignizaci, mohou být jen kosmetickým problémem. Děti s mnohočetnými projevy je vhodné sledovat z hlediska možných výše uvedených syndromů. Naevus spilus Naevus spilus je světle hnědá ostře ohraničená skvrna s tečkovitými tmavě hnědými makulami nebo papulami. Je lokalizován na horních končetinách nebo na trupu. Histologické vyšetření může mít různé výsledky – tmavší projevy mohou mít charakter lentiga nebo i junkčních melanocytárních névů. Ačkoliv se výjimečně objevují zprávy o maligním zvratu, tendence k malignizaci je malá. Léčba: není nutná, dispenzarizace je vhodná. Mongolská skvrna Mongolská skvrna je hyperpigmentovaná plocha patrná u novorozenců nebo krátce poté, velmi častá u tmavé rasy – u černochů až v 86 % novorozenců, u bělochů jen v 10 %. Nejčastější lokalizací je lumbosakrální oblast, často bývá také na ramenou a nad extensory končetin, vzácně může být i na břiše, hrudníku, dlaní i chodidel. Typická mongolská skvrna je patrná již po porodu, má charakteristickou modrošedou nebo modrozelenou barvu, nepravidelný tvar a okraje. Zvětšuje se během 1–2 let, nejvýraznější je kolem 1. roku a poté během dalších 4 let bledne až většinou úplně zmizí. Přetrvává jen ve 3–4 % případů.
9
Histologicky: jde o melanocytární proliferaci hluboko v dermis podél kolagenních svazků. Patogeneze: je neznámá – např. je nevyjasněno, proč je upřednostněna sakrální lokalizace a tmavá rasa. Diagnóza: je díky typické lokalizaci i barvě snadná. Kongenitální pigmentový névus může být podobný, ale má nerovný povrch a většinou hnědou barvu. Modrý névus je u novorozenců velmi vzácný, je drobný. Nejspíše by mohl být zaměněn za ekchymózu, pak by bylo nutno pomýšlet na zneužití dítěte. Otův/Itův névus Otův névus je plošná, modrošedá pigmentace a tečkovitými hyperpigmentacemi lokalizovaná na obličeji. Postihuje častěji (v 75 %) ženy, v polovině případů je patrný při narození, ve 40 % se objevuje v pubertě. Je lokalizován v oblasti očí nebo maxily v průběhu V. hlavového nervu. Jsou popsány 4 typy: • orbitální typ s hnědošedým zabarvením na očních víčkách nebo v zygomatické krajině unilaterálně • středně velký typ s postižením očí, zygomatické krajiny a kořene nosu, tmavě šedé až hnědé barvy s tečkovitými hyperpigmentacemi • intenzivní typ s tmavě modrou barvou v lokalizaci od kštice nad maxilu • bilaterální typ (vzácný) Časté je postižení sliznic – v uších, pharyngu, na tvrdém patře a v nose. Oči jsou postiženy ve 46–65 % případů. Pigmentace jsou na skléře, mohou být na rohovce, konjuktivě a optickém nervu. Itův névus je stejného původu, liší se jen lokalizací – je unilaterální nad klavikulou, deltoideem, nebo nad lopatkou – distribuce odpovídá kožním nervům. Skvrna má různou barvu od tmavě modré do světle hnědomodré. Oba névy přetrvávají celý život. Patogeneze: je nejasná, uvažuje se o vlivu pohlavních hormonů (postiženy více ženy, často začátek v pubertě a někdy změna barvy během menstruačního cyklu podporuje tuto hypotézu). Histologicky: se nacházejí melanocyty v dermis, většinou v horní části. V diferenciální diagnóze: mohou být problémy při odlišení extrasakrální mongolské skvrny – mongolská skvrna bývá patrná již při porodu x Otův névus většinou v pubertě, mongolská skvrna má jednotnou homogenní modravou barvu, neostré ohraničení, nebývá postižení sliznic. Je možné uvažovat i o jiných hyperpigmentacích – viz níže popsané. Léčba: není nutná, k malignizaci nedochází. Z kosmetických důvodů se lze pokusit o destrukci laserem. Lineární névoidní hypermelanóza Projevy jsou výrazem kožního mozaicismu pigmentového systému. Hyperpigmentované makuly jsou uspořádány v pruzích odpovídajícím Blaschkovým liniím, nepřesahují středovou čáru. Jsou viditelné již po porodu nebo v časném dětství a jsou trvalé. Histologicky: se nachází zvýšené množství melanocytů v epidermis a keratinocyty obsahují větší množství melaninu. Ložiska by mohla být zaměněna na 3. fázi incontinentia pigmenti nebo Itovu hypomelanózu. Léčba: není nutná. Pozánětlivé hyperpigmentace Děti se snědou kůží mívají často po odhojených zánětlivých dermatózách hyperpigmentace, které mohou persistovat několik měsíců. Intenzita a persistence hyperpigmentací závisí nejen na schopnosti syntézy melaninu, ale také na příčině zánětu. Dermatózy, které poškozují basální membránu epidermis (např. lichen planus nebo lupus erythematosus) způsobují výraznější pozánětlivé změny i přesto, že klinické známky zánětu nejsou příliš silné. Zánět může často
10
způsobit také hypopigmentaci. K hyperpigmentacím může dojít po poranění – odřeninách, infekci, ekzému. Hyperpigmentace mají nepravidelný tvar odpovídající původnímu postižení a hnědavou nebo šedomodrou barvu. Hyperpigmentace mohou vzniknout i po lokální léčbě – např. některých prostředcích proti akné. Uspíšit proces vstřebávání nelze, doporučujeme důslednou ochranu před sluncem, aby nedošlo k dalšímu zvýraznění barvy. Hyperpigmentace po těžkých kovech a po lékách Hyperpigmentace mohou způsobovat i celkově podávané léky nebo jiné chemikálie. Některé z těchto látek nebo jejich metabolity se mohou ukládat přímo v kůži a způsobovat charakteristické zabarvení. Jiné látky stimulují epidermální melanogenezu, u dalších se navíc uplatňuje zvýšená citlivost na UVA záření. Argyrie je lokalizovaná nebo difuzní modrošedá dyskolorace způsobená depozity stříbra. Dříve bývala častější, soli stříbra bývaly obsaženy v očních a nosních kapkách. Vzniká po velmi dlouhé době expozice za řadu let. Postiženy jsou i sliznice. Pigmentace se zesiluje po oslunění. Léčba je neúspěšná, zabarvení je trvalé. Nutná je ochrana před sluncem. Zlato podávané parenterálně pro revmatoidní artritidu způsobuje trvalou modrošedou dyskoloraci vyjádřenou více na osluněných partiích, hlavně kolem očí. Mnoho léků podávaných celkově může u dětí způsobit lokalizovanou nebo difuzní hyperpigmentaci. Nejčastější je fixní lékový exantém – zmiňovaný v kapitole polékových reakcí. Minocyklin a tetracyklin používaný v léčbě akné mohou způsobit různé pigmentové změny, např. modrošedou dyskoloraci v místech předchozího zánětu (jizvy po akné) nebo na trupu a předních plochách bérců. Další možností je generalizovaná šedohnědá dyskolorace. Po přerušení léčby barevné změny mizí, někdy až za 2 roky. Phenothiaziny dlouhodobě užívané mohou také způsobit barevné změny, hlavně na slunci vystavených místech. Jsou modrošedé nebo nafialovělé a tmavnou po slunění. Modrošedá barva je i u nehtových lůžek. Antimalarika způsobují nepravidelné šedavé plaky na předních plochách bérců. Pigmentace mohou být i na obličeji a subunguálně. Riehlova melanóza Projevy popsal poprvé Riehl během 1. světové války jako „válečnou dermatózu“. U dětí i dospělých pozoroval tmavě hnědé pigmentace na obličeji, které přičítal chudé válečné stravě. Zjistilo se však, že se jedná o zvláštní variantu kontaktní dermatitidy, kterou způsobují některé chemikálie – hydrokarbony, minerální oleje, dehtové deriváty, anilínová barviva v kosmetice a optická bělidla používaná v domácnostech. Pigmentace jsou ve formě asymptomatických tmavě hnědých makulí na obličeji (laterální plochy tváří) a krku. Persistují po celou dobu expozice a velmi pomalu blednou. Melasma Melasma je velmi častá dermatóza na obličeji ve formě hnědavých ložisek. Vyskytuje se u dospívajících dívek a občas i u pubertálních chlapců. Typickým dětským pacientem s melasmem je dospívající dívka, která bere hormonální antikoncepci (popř. je těhotná). Skvrny tmavnou po oslunění a v zimě blednou. Ostře ohraničené skvrny mají nepravidelný tvar, jsou na čele, spáncích, tvářích, popř. i na dolním okraji mandibuly. Patogeneze: je neznámá, za významný etiologický faktor se považují estrogeny a progesteron (vznik v těhotenství, hormonální antikoncepce, vznik v pubertě), nevysvětluje vznik projevů u mužů. Uplatňuje se i vliv slunečního záření. Diferenciální diagnóza: zahrnuje fotokontaktní dermatitidu (Berlocque dermatitidu) po látkách obsahujících furokumariny v parfémech, citrusových plodech a některých rostlinách, uvažovat lze i o pozánětlivých hyperpigmentacích. Léčba: není nutná, po odstranění příčiny pigmentace velmi pomalu blednou, nutná je ochrana před sluncem. Využít lze kosmetické léčby – bělící přípravky, chemický peeling, laser.
11
Erythema dyschromicus perstans Jedná se o vzácnou dermatózu charakterizovanou hustým výsevem popelavých skvrnitých hyperpigmentací na trupu, někdy v liniích čar štěpitelnosti kůže, na pažích a obličeji, vynechává dlaně a plosky. Postupem času se ložiska zvětšují, přičemž okraje jsou zarudlé. Projevy jsou asymptomatické nebo mírně svědí. Zvláštní zbarvení je způsobeno inkontinencí pigmentu, tzn. depozity melaninu v horním koriu v melanofágách i mimo ně. Má charakter tetováže. V diferenciální diagnóze: přichází v úvahu incontinentia pigmenti. Léčba: je neúčinná, ložiska často přetrvávají celý život. Vhodná je ochrana před sluncem. Syndrom bronzového dítěte Jde o vzácné získané generalizované pigmentové onemocnění novorozenců. Je charakterizováno šedohnědou dyskolorací u dětí s hepatální dysfunkcí, které byly léčeny fototerapií. Příčinou je pravděpodobně změna profyrinu při fototerapii a hnědá depozita v kůži. Děti dále dobře prospívají kromě případů s hepatálními anomáliemi.
2. Pigmentové névy Pigmentové névy jsou projevy tvořené melanocyty (s pigmentem nebo bez pigmentu), někdy s účastí nervových elementů. Névoidní buňky (melanoblasty) pocházejí z neurální lišty a migrují do kůže mezi 10. týdnem a 6. měsícem fetálního vývoje. Kongenitální pigmentové névy (KPN) Epidemiologie: při narození mají asi 4 % dětí na kůži pigmentové projevy, ale jen v 1 % se jedná o kongenitální pigmentové névy. Kongenitální névy zahrnují širokou skupinu projevů, a to jak klinicky, tak histologicky. KPN se podle velikostí dělí na 3 skupiny. Gigantické kongenitální pigmentové névy jsou větší než 20 cm v průměru, nebo zaujímají plochu větší než 120 cm2, nebo jsou přes celé dlaně novorozenců (cca 6 cm), a proto je nemožné je kompletně chirurgicky odstranit běžnou metodou. Jsou velmi vzácné, ale významné, protože jsou kosmeticky znetvořující, s negativními psychosociálními důsledky a také pro možnost maligního zvratu. Velké kongenitální névy jsou větší než 1,5 cm v průměru a menší než 20 cm; postihují asi 0,6 % novorozenců. Malé kongenitální névy jsou menší než 1,5 cm v průměru a postihují asi 1 % novorozenců. Klinické projevy Gigantické kongenitální névy bývají již u novorozenců nerovného verukózního povrchu, mají různý tvar a hnědou až modrou barvu. Okraje jsou většinou nepravidelné, v okolí bývají satelitní pigmentované papuly. Jak dítě roste, postižená ložiska nabývají heterogenní barvu, povrch se stává více nerovný, objevují se tmavší papuly, noduly a hrubé tmavé chlupy. Tyto změny jsou nejvýraznější v pubertě. Gigantické névy lokalizované na hlavě a šíji mohou být asociované s leptomeningeální melanocytózou a sekundárními neurologickými onemocněními jako epilepsií. Projevy nad páteří mohou být asociované s defekty páteře, např. meningokélou nebo spinou bifidou. Mohou se objevit i melanomy. Malé kongenitální névy jsou světle nebo tmavě hnědé pigmentované makuly nebo sotva hmatatelné papuly hladkého povrchu. Příliš se časem nemění, příležitostně se v nich objevují silné tmavé chlupy. Velké kongenitální névy leží klinickými projevy někde mezi malými a gigantickými névy. Mají různý povrch – hladký nebo mírně verukózní, mohou být ochlupené. Histologické projevy: mají určité odlišnosti od získaných pigmentových névů, vyžadují hodnocení zkušeným histopatologem. Diferenciální diagnóza projevů při narození může být obtížná: • café au lait skvrny jsou homogenní světlé barvy, mohou mít nepravidelné okraje, jsou hladkého povrchu
12
• mongolské skvrny jsou velmi časté, modrošedé barvy (na rozdíl od hnědé barvy KPN), jsou plošné, mají ostré nebo neostré okraje a mizí ve věku 5 let • Otův/Itův névus je snadno zaměnitelný s KPN, protože zaujímá velkou plochu kůže a persistuje. Má však typickou šedomodrou barvu a typickou predilekci (Otův na obličeji, Itův na ramenou). • Epiteliální névy jsou hamartromy epiteliálního a dermálního původu, mohou být pigmentované, obzvláště pokud mají verukózní povrch. Okraje jsou jasně ohraničené, barva zachovává základní tón pigmentace okolní kůže. Mají lineární charakter. • Lentigo je u novorozenců vzácné, klinicky identické s malým KPN • transitní neonatální pustulóza a acropustulosis infantum pigmentace jsou přechodné Léčba ani prognóza: není jednoznačně určená. Nejpodstatnějšími následky u gigantických a velkých KPN je permanentní psychologický problém v důsledku znetvoření a případná malignizace, nejčastější vznik maligního melanomu. Incidence těchto změn není jednotně udávána (2–31 %). Riziko přechodu do melanomu u gigantických KPN je oproti ostatním jedincům vyšší – zhruba o 5 %. Nebezpečnější lokalizací je trup, kde je malignizace častější, zatímco na končetinách je méně častá. Pokud k ní dojde, jedná se nejčastěji o superficiálně se šířící melanom. Ideálním preventivním řešením by bylo, pokud je to proveditelné, odstranění celého gigantického KPN – riziko operace však často převyšuje riziko melanomu. Pokud dojde ke vzniku melanomu z KPN, v polovině případů je tomu tak v prvních 5 letech života. U malých a středních KPN je vhodnější s excizí vyčkat do puberty: riziko vzniku melanomu do puberty je minimální, zákrok je možno provést v lokální anestezii a kosmetický efekt je příznivější. Postačí pravidelné sledování 1–2x ročně. Děti s KPN je vhodné dispenzarizovat, u dětí s gigantickými KPN na hlavě je třeba provést vyšetření magnetickou rezonancí k vyloučení leptomeningeální melanocytózy. U středních a malých KPN je třeba postupovat individuálně – posoudit lokalizaci (někdy je lépe projevy zakrýt než excidovat), zásadní je patřičné poučení rodičů o možných rizikách a o možnostech odstranění. Dítě by nemělo být omezováno ve svých aktivitách a rodina by se neměla soustřeďovat na tento problém. Získané pigmentové névy (ZPN) U většiny lidí se během prvních 30 let života objeví na kůži několik pigmentových névů (15– 40). ZPN mají typický průběh: začínají jako 2–3 mm velká makula s typickým histologickým obrazem proliferujících melanocytů v basální vrstvě, popř. se shluky névoidních buněk typických pro tmavě hnědý junkční névus. Névoidní buňky migrují do dermis – klinicky se makula mění v hladkou papulu (smíšený névus) – névoidní buňky jsou v epidermis i dermis. S věkem „odkapávají“ névoidní buňky do dermis – intradermální névus , který přetrvává celoživotně nebo spontánně mizí po 65. roce života. Barva je různá – od světle hnědé přes modravou až po hnědočernou podle množství a hloubky uložení pigmentu. Névus může obsahovat i chloupky. Počet a lokalizace ZPN je dána genetickými dispozicemi, hormonálními změnami a okolními vlivy. Chlapci mívají névů méně než dívky, výrazná je rodinná zátěž. Existují rodiny, jejichž členové mají velký počet různých typů pigmentových névů vznikajících již v dětství. Členové těchto rodin mají zvýšené riziko vzniku melanomu. Podezřívány jsou i hormonální vlivy; ZPN přibývají nejvíce v pubertě a nejvíce se mění v těhotenství. Vliv slunečního záření je nejednoznačný, každopádně po intenzivním opalování se množství névů zvyšuje (mnohočetné névy bývají na laterálních plochách předloktí, zatímco mediální plochy jsou ušetřeny). S rozvojem névů souvisí i kožní fototyp, barva vlasů, očí, pihy a expozice slunci. Děti se světlou kůží, světlými vlasy, modrýma očima, s četnými pihami opakovaně na slunci spálené mají větší počet pigmentových névů. Také chemoterapie a imunosupresiva po transplantacích podporují tvorbu ZPN u dětí.
13
Junkční névy začínají jako plošné, ostře ohraničené makuly, hnědé nebo hnědočerné. Mají pravidelný tvar s ostrým ohraničením a mohou mít světlejší okraj a tmavší centrum. Měří většinou 2–5 mm, občas i více. Jsou nejčastějšími névy v dětství. Pokud je jich do 5 let na kůži přítomno více, je to signálem, že po pubertě jich výrazně přibude. Jsou lokalizovány kdekoliv na těle, nejvíce na nejvíce sluncem exponovaných partiích. Mohou být i na dlaních, ploskách a genitálu. Smíšené névy (compound) vznikají z junkčních (viz výše). Jsou drobné, vyvýšené, ostře ohraničené, hnědé až hnědočerné. V centru mohou být tmavší než na okraji, ale mohou být i barvy kůže. Často tmavnou v pubertě, v těhotenství nebo při užívání hormonální antikoncepce. Intradermální névy nejsou před pubertou časté. Jedná se o papuly, noduly, polypoidní nebo papilomatózní projevy různých odstínů hnědé nebo barvy kůže (bez pigmentu jsou nejčastěji ve kštici). Jsou okrouhlé, ostře ohraničené, lokalizované častěji na obličeji a krku, mohou být i jinde. Obtížně se odlišují od junkčních névů. Léčba: není nutná, jedná se o benigní projevy. Nedoporučuje se destrukce elektrokauterem, laserem apod. Indikace k odstranění ZPN (A,B,C,D,): • A – asymetrický tvar – část névu se odlišuje od zbylé • B – border – nepravidelné okraje • C – color – barva se mění, pigmentace není homogenní (šedé, černé nebo bílé okrsky) • D – diameter – průměr větší než 6 mm • Svědění, popř. krvácení • Lokalizace – v místech trvalé traumatizace (např. na zápěstí nebo krku) nebo v místech obtížně vyšetřitelných (anogenitální oblast a sliznice). Tato kritéria odpovídají změnám při přechodu do maligního melanomu nebo vzniku dysplastických změn, které jsou prekursory melanomu. Dysplastické névy (atypické névy) Dysplastické névy jsou pigmentové névy nepravidelného tvaru a zabarvení, které mají zvýšené riziko vzniku melanomu. V současné době se doporučuje používat spíše název „atypické“ névy, aby se zabránilo záměně pojmu s dysplasií. Byly popsány poprvé v roce 1978 a nyní se hlavní pozornost zaměřuje k přesné definici, klinické důležitosti a terapeutickému přístupu. Epidemiologie: objevují se v každém věku, častěji postihují muže, incidence je asi 2–5 %. Jsou známy případy familiárního výskytu (syndrom dysplastických névů) s autosomálně dominantní dědičností. Byl odhalen gen zodpovědný za familiární postižení – 1p36 a 9p21. Na vzniku se podílí i sluneční záření a léčba imunosupresivy. Vyskytují se i solitární dysplastické névy. Průběh: klinické i histologické projevy u familiárnch i u solitárních dysplastických névů jsou podobné. Po porodu a prvních několik let života je kůže beze změn. Mezi 5.–10. rokem se na kůži objevují drobné pigmentové névy benigního vzhledu. Během puberty se mění, nabývají nepravidelného vzhledu nebo se tvoří de novo. Jedinou výjimkou vzniku jsou dysplastické névy ve kštici, které vznikají již v prvních letech života a jsou nejčasnější známkou onemocnění. Jsou asymptomatické, pokud se objeví svědění nebo krvácení, může jít o malignizaci. Klinické projevy: mají známky benigních pigmentových névů, ale i melanomu. Makuly nebo papuly měří 5–15 mm v průměru, jsou okrouhlé nebo oválné, mají nepravidelné nebo „vykousané“ okraje. Většina projevů je jak plošná, tak elevovaná – a to v centru. Barva je různá – od světle hnědé po červenohnědou, příležitostně s černými tečkami. Nejčastější lokalizací jsou záda, ale objevuje se i na sluncem chráněných místech – např. na prsou, hýždích a ve kštici. Diferenciální diagnóza: v úvahu připadají 2 projevy – benigní pigmentové névy a melanom. Benigní névy jsou menší než 6 mm, mají pravidelné okraje i tvar, homogenní zabarvení na rozdíl od nepravidelných okrajů a barvy dysplastických névů. Melanomy mají četné společné rysy s dysplastickými névy, ale mají ještě více nepravidelné okraje a mapovitý tvar a neostré ohraničení, barva bývá různorodá – v tomtéž projevu mohou být odstíny červené, bílé i modré. Diagnóza: je potvrzena histologicky.
14
Léčba: v rámci vyšetření je vhodné vyšetřit i přímé příbuzné, aby se zjistil familiární výskyt onemocnění. U familiárního výskytu kontrolujeme děti 1–2x ročně, doporučujeme ochranu před sluncem (pravidelné používání ochranných krémů, zákaz intenzivního slunění). Vedeme pacienty k samovyšetřování (každé 2 měsíce) – poučíme je, co mají sledovat (A,B,C,D – viz výše). Mnohdy jsou tak odhaleny první známky přechodu v melanom. Chirurgické odstranění je jednoduché, ale nedoporučujeme jej, dokud projevů stále přibývá. Odstraňování mnohočetných névů je nepraktické. Preventivně odstraňujeme dysplastické névy ve kštici. Samozřejmé je odstranění při podezření na melanom. Prognóza: je dobrá při pravidelné dispenzarizaci, která odhalí možné maligní změny. Důležité je náležité poučení rodičů. Modrý névus Modrý névus se může objevit kdykoliv během věku, nejčastěji je přítomen již po porodu. Vzniká z ektopických melanocytů lokalizovaných v dermis, kde byly zadrženy během embryonální migrace do epidermis. Přetrvává celý život aniž by měnil velikost. Má charakter makuly nebo papuly o velikosti 2–10 mm a má typickou namodralou barvu, často je modročerný, je kruhovitý nebo oválný. Nejčastěji je lokalizován na obličeji, může být i na pažích, rukou, ploskách a hýždích. Diferenciální diagnóza: • Tetováž (poranění tužkou) • Dermatofibroma • Glomus tumor • Melanom • Névus Spitzové Diagnózu: provádíme na základě klinického obrazu, popř. histologického potvrzení. Prognóza je dobrá, maligní degenerace je řídká. Névus může během věku blednout. Chirurgické odstranění není nutné, pokud je névus menší než 1 cm a během let se nemění. U větších névů je preventivní odstranění na místě. Halo névus (Morbus Sutton) Halo névus je obvykle intradermální nebo smíšený névus, který podléhá spontánní involuci a regresi. Nacházíme ho ve věku 3–45 let, nejčastěji se objevuje v pubertě. V rodině nebo u pacienta se často vyskytuje vitiligo. Příčinou je autoimunní reakce proti melanocytům, ale spouštěcí faktory nejsou známé. Klinicky: se jedná o hnědý vyklenutý névus velikosti 5 až 10 mm s depigmentovaným halo, lokalizovaný na zádech. Depigmentace kolem névu trvá několik měsíců, poté se pigmentový névus ztrácí (za několik měsíců až let) a následuje repigmentace (za několik měsíců až let). Léčba: není nutná, je třeba ho odlišit od melanomu. Naevus Spitzové (benigní juvenilní melanom) Névus vzniká mezi 3.–13. rokem života, patofyziologie je neznámá. Objevuje se náhle, rychle roste a poté roky stagnuje. Je asymptomatický, může přetrvávat po celý život nebo se mění v intradermální névus. Je lokalizován na obličeji, jde o růžovou nebo červenohnědou papulu nebo hrbolek 6–10 mm velký. Má benigní průběh, svým rychlým vznikem a rychlým růstem často zneklidňuje rodiče. Histologicky: se obtížně odlišuje od melanomu. Beckerův névus Beckerův névus je benigní plošný pigmentový projev, který začíná kolem 10. roku života nebo kolem puberty, postihuje více chlapce (incidence je 0,5 % u chlapců mezi 17–26 lety). Etiologie je neznámá, občas se vyskytuje familiárně. Během prvního roku trvání se projev ochlupuje. Přetrvává celý života a je asymptomatický. Klinicky: jde o skvrnu hladkého nebo verukózního povrchu, světle hnědou, se zvýšeným ochlupením.
15
Ložisko je rozsáhlé, měří několik cm v průměru, má nepravidelný tvar a je lokalizováno nejčastěji na ramenou, zádech, méně často na pažích a DK. Vzácně může být spojeno s hypoplazií jiných tkání – např. zkrácením končetiny). Diferenciální diagnóza: může být zaměněn na skvrnu café au lait nebo gigantický pigmentový névus. Léčba: není nutná, chlupy lze odstranit laserem, pokud je pacient vnímá jako handicap. Maligní melanom Maligní melanom je u dětí velmi vzácný, obzvlášť pokud se na kůži nenacházejí kongenitální névy nebo dítě netrpí xerodermia pigmentosum. Tvoří asi 3 % všech malignit v dětství. Ojedinělé jsou případy kongenitálního melanomu, ke kterému může dojít transplacentárně při šíření melanomu matky nebo se jedná o časnou maligní degeneraci kongenitální névu. Incidence melanomu vzrůstá v období puberty, je častější u dívek než u chlapců. Existují četné rizikové faktory pro vznik melanomu: • Důležité je včasné sledování množství a charakteru pigmentových névů nejen na končetinách, ale na celém těle • Kožní fototyp – děti se světlou pletí, rusými vlasy, modrýma očima, náchylností ke spálení na slunci a neschopností zhnědnout mají vyšší pravděpodobnost vzniku melanomu, a to i v pozdějším věku • Spálení sluncem a nadměrná expozice UV záření do 10 let věku také zvyšuje pravděpodobnost vzniku melanomu i v pozdním věku • Přítomnost gigantických kongenitálních névů • Pozitivní rodinná anamnéza • Přítomnost névů na rohovce • Xeroderma pigmentosum • Dlouhodobá imunodeficience Anamnéza – melanom se jeví zpočátku jako pigmentová léze, která je asymptomatická a postupně se začíná měnit. Může být lokalizován kdekoliv, nejčastěji je na krku, zádech a dolních končetinách. Klinicky: má melanom mnoho tváří. Důležité je včasné rozpoznání, v té době jsou změny nenápadné – pečlivě je třeba posoudit symetrii projevy, pravidelnost okrajů, ostrost ohraničení, homogenitu barvy a změřit velikost (pravidlo „A,B,C,D“ – viz výše). Asymetrie tvaru, nepravidelné okraje či neostré ohraničení, barevná nevyváženost projevu a průměr větší než 0,6 cm signalizuje superficiálně se šířící melanom, nejčastější typ melanomu. Tato fáze melanomu trvá velmi dlouho (řadu let), nádorové buňky nepronikají do hloubky do dermis. Pokud je viditelná papule nebo nodule v okraji původně plošného projevu, jedná se o invazi nádorových buněk do hloubky. Nodulární melanom má relativně krátkou dobu plošného růstu a rychle penetruje do hloubky. Díky novotvořeným cévám se stává zranitelným a často krvácí, na povrchu se tvoří krusty a celý projev nabývá „zánětlivého“ charakteru. Melanomy vznikají z gigantických pigmentových névů mají nejčastěji nodulární variantu melanomu. Akrální lentiginózní melanom je u dětí velmi vzácný. Tento agresivní nádor je lokalizován na dlaních, ploskách a sliznicích a má velmi krátké období plošného růstu před růstem vertikálním. Čtvrtou variantu melanomu, lentigo maligna, u dětí nepozorujeme; je doménou starších lidí, u kterých vzniká jako prekanceróza na sluncem exponovaných partiích. Histologické vyšetření: je velmi důležité vzhledem k prognóze onemocnění, která má přímý vztah k hloubce invaze melanomu do kůže. Clark poprvé zpozoroval, že pokud je zasažena pouze papilární vrstva dermis, má nádor dobrou prognózu na rozdíl od nádoru postihujícího i retikulární část dermis. Nyní jsou stanovena histologická kritéria Clark I–V podle hloubky postižení a Breslow podle celkové tloušťky melanomu (nádor menší než 0,76 mm má dobrou prognózu, 0,76–3,65 střední prognózu a silnější než 3,65 mm velmi špatnou prognózu). Nepříznivou známkou je ulcerace na povrchu a metastázování do spádových lymfatických uzlin. Doba přežívání je statisticky 90–93 % u tumorů do 1 mm, 85 % u tumorů do 1,5 mm, 70–77 % u tumorů mezi 1,5–4 mm
16
a 35–40 % u tumorů silnějších než 4 mm (týká se 5letého přežití), ale i nádory s velmi dobrou prognózou mohou metastázovat i později než za 15 let po odstranění primárního nádoru. Diferenciální diagnóza zahrnuje: • ostatní pigmentové névy • mastocytom • seborhoické keratózy • dermatofibrom • iritované bradavice • juvenilní xantogranulom • pyogenní granulom • traumatické ekchymózy Pokud je podezření na melanom, je třeba provést extirpaci celého projevu, pokud to pro rozsah není možné, provádí se excize nodulární projevu. Histologické hodnocení má provádět zkušený histopatolog. Nedoporučuje se odstraňování projevů laserem, elektrokoagucí nebo kryoterapií (histologické vyšetření není možné). Léčba: je chirurgická, velikost excize se řídí typem melanomu – podle typu se doporučuje lem 1–2 cm do zdravé kůže. Rutinní odstraňování spádových lymfatických uzlin se nedoporučuje, novou metodou je selektivní odstranění sentinelových postižených uzlin pomocí nových diagnostických technik při operaci v celkové narkóze. Zdá se však, že tento postup nemá přínos terapeutický, ale pouze prognostický. V případě solitárních metastáz se provádění chirurgické odstranění, pokud dojde k metastázování, provádí se léčba na specializovaných pracovištích (interferonem, chemoterapií).
3. Acantosis nigricans Acantosis nigricans (AN) je charakterizována hyperpigmentacemi a ztluštěním kůže v kožních záhybech po stranách krku a v axilách. Může být i na jiných místech – v tříslech, na loktech, areolách mammae, nad kloubky prstů. Projevy jsou časté, postihují asi 7 % dětí v pubertě. Rodiče si často stěžují, že kůže je špinavá a nelze umýt. Hypetrofická kůže je sametového povrchu. Občas vznikají v záhybech pendulující fibromky. Onemocnění se vyskytuje při obezitě, ale i při některých endokrinologických onemocněních, především hyperinsulinemii a u insulinové resistence, méně často u lipodystrofií, hirsutizmu, hypogonadizmu, Cushingova syndromu, u léčby estrogeny, při akromegálii, Addisonově nemoci a hypothyreoidizmu (viz tab. č. 5). Tab. č. 5 Endokrinní a metabolická onemocnění spojená s acantosis nigricans Obezita Insulin – resistentní syndromy Leprechaunismus Rabson-Mendenhallův syndrom Generalizovaná lipodystrofie Parciální lipodystrofie Polycystický ovariální syndrom Ostatní endokrinologická onemocnění Hyperandrogenní syndrom Akromegálie, gigantizmus Cushingův syndrom Léčba glukokortikoidy Perorální antikoncepce Hypogonádové syndromy s insulino-resistencí (Prader-Willii) Addisonova nemoc Hypothyreoidizmus Crouzonův syndrom Ataxia teleangiectatica
17 1
Termín acantosis nigricans je zavádějící – v histologickém obraze není ani akantóza ani hyperpigmentace, primární je papilomatóza epidermis s ortokeratotickými šupinami, bez poruch pigmentace. Obviňuje se vysoká hladina cirkulujícího insulinu, který přímo stimuluje epidermální proliferaci; přesný mechanizmus není znám. Diferenciální diagnóza: není obtížná, projevy jsou jen těžko zaměnitelné (např. s lichenoidní dermatitidou). Léčba: samotných kožních projevů není možná. Pokud není přítomna obezita, může se jednat o první varovný příznak metabolického nebo endokrinního onemocnění. Rodiče je třeba poučit, že se nejedná o špinavou kůži.
4. Difuzní hyperpigmentace Difuzní hyperpigmentace je u dětí vzácná, může se vyskytnout ve spojitosti s endokrinním onemocněním (viz tab. č. 6). Tab. č. 6 Diferenciální diagnóza difuzních hyperpigmentací Addisonova nemoc (adrenokortikální insuficience) Akromegálie Cushingův syndrom Thyreotoxikóza Léčba mineralokortikoidy Subakutní bakteriální insuficience Lymfomy a leukémie Sklerodermie, dermatomyositida Renální insuficience Hemochromatóza Familiární progresivní hyperpigmentace Chronický arsenizmus Argyrie
Addisonova nemoc (adrenokortikální insuficience) se projevuje generalizovanou hyperpigmentací, která může předcházet ostatním symptomům onemocnění. Postižené děti mají výraznější barvu kůže s bronzových nádechem, který je patrnější v intertrigách a v dlaňových rýhách. Pigmentované jsou často i sliznice, jazyk a prsní bradavky. V dutině ústní jsou modrohnědé makuly na gingivách, na patře, na jazyku a na bukální sliznici. Za změny je patrně zodpovědný ACTH a b-lipotropní pituitární hormon, které mají melanotropní účinky. Adekvátní léčba zeslabuje hyperpigmentace a u dětí se barevné změny mohou úplně upravit. Akromegálie je vzácné onemocnění, které začíná obvykle v pubertě. Obě pohlaví jsou postižena stejně. Současně s generalizovanou hyperpigmentací se rozvíjejí trofické změny kůže, potních a mazových žláz. Hemochromatóza je u dětí velmi vzácná, začíná u mužů ve věku kolem 40 let. Jedná se o onemocnění jater s depozity železa, vyúsťující v cirhózu. Hyperpigmentace je generalizovaná, barva bronzová. Ve 20 % případů jsou pigmentace na sliznicích. Jaterní cirhóza u dětí souvisí nejčastěji s extrahepatální biliární atresií nebo jinými vrozenými vadami – cystickou fibrózou, s intoxikacemi, infekcemi, metabolickými a autoimunními nemocemi. U chronických onemocnění jater je barva kůže tmavě hnědá, u žloutenky žlutá. Sklerodermie jako morfea nebo atrophodermia Passini-Pierini často způsobuje hyperpigmentaci. Renální insuficience, především u hemolyzovaných dětí, způsobuje difuzní hyperpigmentaci, způsobenou změnami v množství lipochromů, melaninu, hemoglobinu a karotenoidů. Protože řada pacientů má svědění, je zesílení pigmentace patrné v místech největší traumatizace – na předloktích a dolních končetinách.
1 18
Přílohy
Vitiligo
Hypomelanosis Ito – Blaschkovy linie
Tuberózní skleroza – bílé makuly
Café au lait skvrny
Ephelides
Mongolské skvrny
Lentigines v solární lokalizaci
20
Naevus spilus
Smíšený (compound) névus
Dysplastický névus – uprostřed zad
Modrý névus
Névus Spitzové
Halo névus
21
Beckerův névus
Otův névus
22
Melanom – povrchově se šířící
Acanthosis nigricans
