INTERNÍ MEDICÍNA VE ZKRATCE
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA ARTRITIDY MUDr. Martina Olejárová Revmatologický ústav, Praha Revmatická onemocnění představují poměrně nesourodou skupinu chorob různého původu, které mohou mít podobné klinické projevy, z nichž nejčastější jsou artralgie a artritidy. KLASIFIKACE REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ 1. Celková (difúzní) onemocnění pojivové tkáně
4. Infekční artritidy
revmatoidní artritida juvenilní idiopatická artritida systémový lupus erythematosus progresivní systémová skleróza idiopatické zánětlivé myopatie (polymyozitida, dermatomyozitida) vaskulitidy Sjögrenův syndrom jiná vzácnější onemocnění
5. Metabolické, endokrinní a tologické choroby spojené s revmatickými stavy
2. Spondylartritidy
6. Nádory
ankylozující spondylitida (Bechtěrevova nemoc) psoriatická artritida reaktivní artritida enteropatické artritidy entezitický syndrom nediferencovaná spondylartropatie
7. Neurovaskulární choroby
krystalové artropatie (dnavá artritida, chondrokalcinóza aj.) amyloidóza hemofilie vrozené poruchy metabolizmu endokrinopatie (diabetes mellitus, tyreopatie, akromegalie) imunodeficientní stavy
8. Choroby kostí a chrupavky 9. Mimokloubní revmatizmus
3. Degenerativní kloubní choroby (osteoartróza) primární (lokalizovaná, generalizovaná) sekundární Diagnostika jednotlivých onemocnění je založena obvykle na charakteristických klinických projevech, laboratorních vyšetřeních a často také na rentgenovém nálezu. U většiny chorob byla vypracována diagnostická kritéria, která jsou v praxi vodítkem pro stanovení a potvrzení určité diagnózy. Diagnostika zánětlivých revmatických onemocnění obvykle spadá do kompetence revmatologa, nicméně v praxi je nutné, aby byla základní diferenciálně-diagnostická rozvaha provedena co nejdříve a vedla k potvrzení diagnózy a včasnému zahájení adekvátní léčby. Při prvním vyšetření je také třeba zhodnotit naléhavost situace, neboť i mezi revmatickými chorobami se vyskytují situace vyžadující neodkladnou péči (septická artritida, akutní exacerbace SLE, akutní polymyozitida, vaskulitidy aj.). Dalším důvodem nutnosti včasné diferenciálně-diagnostické rozvahy je skutečnost, že někdy bývá v praxi zahájena terapie ještě před stanovením diagnózy, což může zkreslit některé klinické projevy i výsledky některých pomocných vyšetření, nezbytných pro stanovení diagnózy. Definitivní diagnostika onemocnění je v těchto případech značně ztížena. Je také třeba zmínit problém opačný, kdy je zahájení adekvátní léčby oddalováno až do získání výsledků všech vy-
182
www.prakticka-medicina.cz
šetření (včetně časově náročnějších, např. biopsie apod.), což může zhoršit průběh choroby i event. poškodit pacienta. Charakteristickým projevem zánětlivých revmatických onemocnění je artritida, zánět kloubu, charakterizovaný periartikulárním či intraartikulárním zduřením, bolestivostí, lokálním zvýšením teploty a v některých případech i zarudnutím kůže nad kloubem. Přestože je artritický syndrom poměrně nespecifickým příznakem a klinický obraz ke stanovení diagnózy obvykle nestačí, je možné se alespoň do určité míry orientovat o možné diagnóze pomocí typu artritidy, lokalizace artritidy, věku a pohlaví nemocného, přítomnosti celkových projevů, přítomnosti mimokloubních příznaků a podle toho zacílit další diagnostický postup. Diferenciální diagnostika monoartritidy je z praktického hlediska nejobtížnější, neboť lékaři poskytuje nejméně klinických informací. Pro některé choroby je zánětlivé postižení jednoho kloubu velmi charakteristické (např. akutní dnavý záchvat, septická artritida, hemarthros, trauma apod.), nicméně monoartritida může být také méně častým nebo počínajícím projevem onemocnění, pro něž je typičtější oligoartikulární či polyartikulární postižení (např. spondylartropatie, revmatoidní artritida aj.).
Interní medicína pro praxi 2001 / 4
INTERNÍ MEDICÍNA VE ZKRATCE
NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY MONOARTRITIDY Zánětlivé
Nezánětlivé
akutní dnavý záchvat septická artritida juvenilní idiopatická artritida psoriatická artritida reaktivní artritida revmatoidní artritida systémový lupus erythematosus chondrokalcinóza lymeská borelióza sarkoidóza revmatická horečka
aktivovaná osteoartróza osteonekróza hemarthros trauma neuropatický kloub kloubní myška osteom paraneoplastické syndromy
Oligoartritida je charakterizovaná zánětlivým postižením 2–5 kloubů, obvykle bývá asymetrická. NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY OLIGOARTRITIDY
Diferenciálně diagnostická rozvaha u polyartritidy je nejužší. Polyartritický syndrom je typickým projevem revmatoidní artritidy, může být projevem také některých spondylartropatií.
psoriatická artritida reaktivní artritida enteropatické artritidy ankylozující spondylitida revmatická horečka dnavá artritida lymeská borelióza Behçetova nemoc
NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY POLYARTRITIDY revmatoidní artritida systémový lupus erythematosus psoriatická artritida (polyartikulární forma) reaktivní artritida enteropatické artritidy chronická dnavá artritida
Důležitou úlohu hraje také symetrie postižení a lokalizace artritidy. Např. pro revmatoidní artritidu je typické symetrické, polyartikulární postižení drobných ručních kloubů s výjimkou distálních interfalangeálních kloubů, u re-
aktivní artritidy (i jiných spondylartritid) je častá asymetrická oligoartritida s postižením kloubů dolních končetin. Akutní dnavý záchvat probíhá v 70 % případů na metatarzofalangeálním skloubení palce nohy.
LOKALIZACE ARTRITIDY U NĚKTERÝCH REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ
revmatoidní artritida SLE ankylozující spondylitida psoriatická artritida reaktivní artritida akutní dnavý záchvat chronická dnavá artritida septická artritida lymeská artritida revmatická horečka osteoartróza trauma sekundární artritidy osteonekróza periartritidy
SC
rameno
loket
RC
MCP
PIP
+
+
+ +
+++ +
+++ +
+++ + ++
+
+ +
+ ++
DIP
kyčel
koleno
hlezno
noha
+
++ + ++ + ++ + + + ++ + +++ + +
++ + + + ++ +
++ +
++ ++
+ +
+
+
+ +
+ + +
+
++ +
+ +++
+
+
++
+
+ + +
+ ++ +
+ +++ +
+ ++ + +
Vysvětlivky: SC – sternoklavikulární skloubení, RC – radiokarpální skloubení, MCP – metakarpofalangeální skloubení, PIP – proximální interfalangeální skloubení, DIP – distální interfalangeální skloubení, SLE – systémový lupus erythematosus
Interní medicína pro praxi 2001 / 4
www.prakticka-medicina.cz
183
INTERNÍ MEDICÍNA VE ZKRATCE
U většiny revmatických onemocnění zůstává i přes nepochybné zánětlivé postižení kloub bledý (revmatoidní artritida, artritida při SLE, spondylartropatie). Zarudnutí kloubu obvykle doprovází akutně až perakutně probíhající
artritidy a představuje alarmující příznak, jenž je typický pro následující choroby: dnavá artritida septická artritida sekundární artritidy
Při klinickém vyšetření může pomoci širší diferenciální rozvaze také věk a pohlaví pacienta. MANIFESTACE NĚKTERÝCH REVMATICKÝCH CHOROB V JEDNOTLIVÝCH VĚKOVÝCH SKUPINÁCH věk < 16 let
věk 20–30 let
věk 30–50 let
věk > 50 let
juvenilní idiopatická artritida revmatická horečka revmatoidní artritida systémový lupus erythematosus ankylozující spondylitida reaktivní artritidy infekční artritidy dnavá artritida osteoartróza Důležitým vodítkem je také pohlaví pacienta, neboť některé choroby jsou výrazně vázány nebo se častěji vyskytují u určitého pohlaví. NĚKTERÉ REVMATICKÉ CHOROBY S NEROVNOMĚRNOU MANIFESTACÍ U ŽENSKÉHO A MUŽSKÉHO POHLAVÍ Ženské pohlaví
Mužské pohlaví
revmatoidní artritida (3-4 : 1) systémový lupus erythematosus (10 : 1) juvenilní idiopatická artritida (2-3 : 1) chondrokalcinóza (2-7 : 1) osteoartróza rukou (4 : 1) gonartróza (4-5 : 1)
ankylozující spondylitida (5-10 : 1) reaktivní artritida dnavá artritida (2-7 : 1)
Dále je třeba zdůraznit vyšetření dalších kloubních obtíží a mimokloubních příznaků, které mohou doprovázet jednotlivá revmatická onemocnění.
184
www.prakticka-medicina.cz
Interní medicína pro praxi 2001 / 4
INTERNÍ MEDICÍNA VE ZKRATCE
NĚKTERÉ DALŠÍ DŮLEŽITÉ MUSKULOSKELETÁLNÍ A MIMOKLOUBNÍ PŘÍZNAKY A PROJEVY A JEJICH DIFERENCIÁLNĚ DIAGNOSTICKÝ VÝZNAM U ARTRITIDY Další muskuloskeletální projevy
bolesti zad zánětlivého typu entezopatie tendinitidy, burzitidy tofy ranní ztuhlost kloubů
spondylartritidy spondylartritidy revmatoidní artritida, spondylartritidy aj. chronická tofózní dna < 30 minut: osteoartróza > 60 minut: revmatoidní artritida polymyozitida, dermatomyozitida, SLE
myozitida Celkové příznaky
febrilie
septická artritida, SLE, revmatická horečka, juvenilní idiopatická artritida zánětlivá revmatická onemocnění difúzní onemocnění pojiva dnavá artritida aj. zánětlivá revmatická onemocnění difúzní onemocnění pojiva aj.
subfebrilie hubnutí Kožní a slizniční projevy
psoriáza jiné psoriasiformní exantémy keratoderma blenorrhagicum motýlovitý erytém diskoidní exantém vaskulitida heliotropní exantém Gottronovy skvrny erythema marginatum (anulare) erythema nodosum acrodermatitis chronica atrophicans podkožní uzly sklerodermie
psoriatická artritida reaktivní artritidy reaktivní artritidy SLE SLE SLE, revmatoidní vaskulitida, jiné nekrotizující vaskulitidy dermatomyozitida dermatomyozitida revmatická horečka reaktivní artritida, sarkoidóza, aj. lymeská borelióza revmatoidní artritida, revmatická horečka aj. progresivní systémová skleróza
Kardiopulmonální projevy
karditida polyserozitida pneumonitida
revmatická horečka SLE, revmatoidní artritida SLE, revmatoidní artritida (revmatická plíce) aj. difúzní onemocnění pojiva
Gastrointestinální projevy
ulcerace v dutině ústní xerostomie infekční průjmová onemocnění Crohnova choroba, ulcerózní kolitida
reaktivní artritidy, SLE, vaskulitidy Sjögrenův syndrom reaktivní artritidy enteropatické artritidy
Urogenitální projevy
genitourinární infekce urolitiáza proteinurie, hematurie, renální insuficience
reaktivní artritida dnavá artritida SLE
Oční projevy
konjunktivitida episkleritida iridocyklitida, uveitida keratokonjunctivitis sicca
reaktivní artritida revmatoidní artritida spondylartritidy, juvenilní idiopatická artritida Sjögrenův syndrom
Interní medicína pro praxi 2001 / 4
www.prakticka-medicina.cz
185
INTERNÍ MEDICÍNA VE ZKRATCE
Lymfadenopatie
SLE revmatoidní artritida reaktivní artritida lymeská borelióza Sjögrenův syndrom sekundární artritidy (hematoonkologická on.)
Neuropsychiatrické projevy
psychóza, kognitivní poruchy afektivní poruchy záchvatovité poruchy meningomyeloradiokuloneuritida kraniální neuropatie periferní neuropatie chorea minor
SLE SLE, revmatoidní artritida SLE lymeská borelióza lymeská borelióza, SLE revmatoidní artritida, lymeská borelióza, SLE, vaskulitidy revmatická horečka
Anamnestické údaje a klinický obraz a první diferenciálně-diagnostická rozvaha by měly být podkladem dalšího racionálního vyšetřovacího postupu. PŘEHLED INDIKACÍ POMOCNÝCH VYŠETŘENÍ PŘI PODEZŘENÍ NA NEJČASTĚJŠÍ REVMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ Základní vyšetření u artritidy
FW, KO, CRP, základní biochemická vyšetření a vyšetření moči vyšetření synoviální tekutiny (počet leukocytů, přítomnost krystalů, event. bakteriologická, serologická a molekulární vyšetření)
Osteoartróza
RTG postižených kloubů (snímkovat oba klouby)
Revmatoidní artritida
latex fixační test, RTG postižených kloubů (snímkovat oba klouby)
Systémový lupus erythematosus
antinukleární protilátky, anti-dsDNA protilátky, imunoblotting, hladiny komplementu C3,C4, echokardiografie, RTG plic a postižených kloubů, vyšetření proteinurie, hematurie, ledvinných funkcí
Reaktivní artritida
bakteriologická a serologická vyšetření, event. molekulární metodiky, HLA B27
Ankylozující spondylitida
RTG páteře, resp. sakroiliakálních kloubů, HLA B27
Dnavá artritida
urikemie, odpady kyseliny močové v moči / 24 hodin, sonografie ledvin
Lymeská artritida
serologická vyšetření, event. molekulární vyšetření
Revmatická horečka
ASLO opakovaně, echokardiografie aj.
Závěrem lze shrnout, že při prvním kontaktu lékaře s artritickým syndromem je třeba odebrat anamnézu, fyzikálně vyšetřit pacienta včetně kloubů a páteře a na základě širší diferenciálně-diagnostické rozvahy zvážit naléhavost
186
www.prakticka-medicina.cz
situace, racionálně naplánovat v rámci možností pracoviště další vyšetřovací postup a včas odeslat pacienta ke specialistovi pro pohybové ústrojí.
Interní medicína pro praxi 2001 / 4
