FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ
Studijní program: Specializace ve zdravotnictví B5345
Markéta Čížková
Studijní obor: Radiologický asistent 5345R010
DIAGNOSTIKA A LÉČBA HLUBOKÉ ŽILNÍ TROMBÓZY
Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. Jindřiška Adámková, DiS.
Plzeň 2014
Prohlášení: Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichţ jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu pouţité literatury.
V Plzni dne 20.3.2014
Markéta Číţková
Poděkování: Chtěla bych poděkovat Mgr. Jindřišce Adámkové a MUDr. Petru Schmiedhuberovi za pomoc a vedení bakalářské práce.
Anotace: Tato bakalářská práce se zabývá problematikou hluboké ţilní trombózy, její diagnostikou a léčbou. Cílem praktické části je zmapování historického vývoje diagnostických metod hluboké ţilní trombózy, zjištění dominantní terapie invazivních výkonů hluboké ţilní trombózy a vytvoření edukačního materiálu pro pacienty se zaměřením na přehled diagnostických a terapeutických metod. Příjmení a jméno: Číţková Markéta Katedra: Katedra záchranářství a technických oborů Název práce: Diagnostika a léčba hluboké ţilní trombózy Vedoucí práce: Mgr. Jindřiška Adámková, DiS. Počet stran: 75 Počet příloh: 4 Počet titulů použité literatury: 17 Klíčová slova: hluboká ţilní trombóza, diagnostika, léčba, ţilní onemocnění, výpočetní tomografie, magnetická rezonance, ultrasonografie, invazivní výkony, prevence Souhrn: Tato bakalářská práce se zabývá problematikou hluboké ţilní trombózy.
Abstract: This bachelor’s thesis deals with the problematics of deep vein thrombosis, its diagnosis and treatment. The aim of the practical part is to map the historical evolution of deep vein thrombosis diagnostic methods, to detect the dominant invasive therapy for the treatment of deep vein thrombosis, and to create educational material for patiens focused on diagnostic and therapeutic methods overview Surname and name: Číţková Markéta Department: Department of Paramedical rescue work and Technical studies Title of thesis: Diagnosis and treatment of deep vein thrombosis Consultant: Mgr. Jindřiška Adámková, DiS. Number of pages: 75 Number of appendices: 4 Number of literature items used: 17 Key words: deep vein thrombosis, diagnosis, treatment, venous disease, computer tomography, magnetic resonance, ultrasonography, invasive therapy, prevention Summary: This bachelor’s thesis deals with the problematics of deep vein thrombosis.
OBSAH ÚVOD ................................................................................................................ 1 TEORETICKÁ ČÁST ....................................................................................... 2 1 HLUBOKÁ ŢILNÍ TROMBÓZA ................................................................. 2 1.1
ŢILNÍ TROMBÓZA - INCIDENCE, VZNIK........................................ 2 1.1.1 POSTTROMBOTICKÝ SYNDROM, BÉRCOVÉ VŘEDY A PHLEGMASIA DOLENS.............................................................. 2
1.2
ANATOMIE............................................................................................ 3 1.2.1 ŢÍLY HORNÍ KONČETINY ......................................................... 3 1.2.2 VENA CAVA SUPERIOR ............................................................ 4 1.2.3 ŢÍLY DOLNÍ KONČETINY ......................................................... 4 1.2.4 VENA CAVA INFERIOR ............................................................. 5
1.3
KLINICKÉ PROJEVY ŢILNÍCH ONEMOCNĚNÍ .............................. 5 1.3.1 ROZDĚLENÍ DLE LOKALIZACE .............................................. 7 1.3.2 ONEMOCNĚNÍ NEUROLOGICKÁ, KLOUBNÍ, KOSTNÍ........ 8
1.4
RIZIKOVÉ FAKTORY .......................................................................... 9
2 DIAGNOSTIKA .......................................................................................... 11 2.1
ANAMNÉZA ........................................................................................ 11
2.2
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ .................................................................. 11
2.3
VYŠETŘOVACÍ METODY – NEPŘÍMÉ ........................................... 12 2.3.1 IMPEDANČNÍ PLETYZMOGRAFIE ........................................ 12 2.3.2 D – DIMERY ............................................................................... 12
2.4
VYŠETŘOVACÍ METODY PŘÍMÉ ................................................... 13 2.4.1 RENTGENOVÁ VENOGRAFIE ................................................ 13 2.4.2 RADIOIZOTOPOVÉ METODY ................................................. 13
2.5
VYŠETŘOVACÍ METODY NEINVAZIVNÍ ..................................... 14 2.5.1 ULTRAZVUK .............................................................................. 14
2.6
VYŠETŘOVACÍ METODY S ŢILNÍM PŘÍSTUPEM ....................... 17 2.6.1 VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE .................................................... 17 2.6.2 CT – ANGIOGRAFIE .................................................................. 20
2.6.3 MAGNETICKÁ REZONANCE .................................................. 23 2.6.4 MR – ANGIOGRAFIE................................................................. 28 3 LÉČBA ........................................................................................................ 30 3.1
ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE ......................................................... 30 3.1.1 HEPARINY .................................................................................. 30 3.1.2 ANTAGONISTÉ VITAMÍNU K ................................................. 30 3.1.3 PŘÍMÉ INHIBITORY TROMBINU ........................................... 31 3.1.4 PŘÍMÉ IHIBITORY AKTIVOVANÉHO FAKTORU X ........... 31
3.2
KOMPRESIVNÍ TERAPIE .................................................................. 31 3.2.1 INDIKACE ................................................................................... 31
3.3
TROMBOLÝZA ................................................................................... 32
3.4
PERKUTÁNNÍ MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE ........................ 33
3.5
KAVÁLNÍ FILTR................................................................................ 34
3.6
CHIRURGICKÁ LÉČBA – TROMBEKTOMIE ................................. 34
PRAKTICKÁ ČÁST ........................................................................................ 36 4 CÍLE............................................................................................................. 36 5 VÝZKUMNÉ OTÁZKY ............................................................................. 36 6 METODOLOGIE ........................................................................................ 36 7 KAZUISTIKY ............................................................................................. 37 7.1
KAZUISTIKA 1 .................................................................................... 37
7.2
KAZUISTIKA 2 .................................................................................... 39
7.3
KAZUISTIKA 3 ................................................................................... 44
7.4
KAZUISTIKA 4 ................................................................................... 49
8 STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ ............................................................. 55 DISKUZE ......................................................................................................... 57 ZÁVĚR............................................................................................................. 60 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY ............................................................. 61 SEZNAM OBRÁZKŮ ..................................................................................... 63 SEZNAM TABULEK ...................................................................................... 64 SEZNAM ZKRATEK ...................................................................................... 65 SEZNAM PŘÍLOH .......................................................................................... 67
PŘÍLOHY......................................................................................................... 68
ÚVOD Ţilní trombóza se stává stále častějším ţilním onemocněním. Její včasná diagnostika a léčba je jedním z podstatných problémů současné medicíny, protoţe počet pacientů s tímto onemocněním neustále stoupá a nemoc se objevuje i v niţších věkových kategoriích. Cílem této práce je zmapovat historický vývoj diagnostických metod hluboké ţilní trombózy, zjistit dominantní terapii invazivních výkonů tohoto onemocnění v současnosti a vytvořit edukační materiál pro pacienty, zaměřený na přehled diagnostických metod. V teoretické části se snaţíme objasnit problematiku hluboké ţilní trombózy, zabýváme se incidencí, anatomickým popisem, klinickými projevy a rizikovými faktory onemocnění. Zvláštní pozornost je věnována samotné diagnostice. Diagnostické metody se neustále vyvíjí, i v současné době dochází k velkým změnám v pouţívaných postupech. Popíšeme konkrétní vyšetření jako je USG, duplexní a izotopová flebografie, CT, MR, venografie, CT angiografie a další. Budeme se snaţit objasnit jejich principy, přínos v diagnostice, ale i limity a moţná rizika. Nedílnou součástí práce bude i popis léčby trombózy, budeme se věnovat těmto metodám – kavální filtr, trombolýza, chirurgická terapie a antikoagulační terapie. V praktické části předkládáme soubor několika kazuistik vybraných pacientů postiţených tímto onemocněním, na kterých se snaţíme nastínit diagnostické a terapeutické moţnosti současnosti. Dále předkládáme přehled intervenčních výkonů ve vybraném zdravotnickém zařízení k ozřejmení, jaké postupy se v současné době preferují. Nezbytnou přílohou a součástí praktické části této bakalářské práce je také jiţ zmíněný edukační materiál pro pacienty.
1
TEORETICKÁ ČÁST 1 HLUBOKÁ ŢILNÍ TROMBÓZA 1.1
ŢILNÍ TROMBÓZA - INCIDENCE, VZNIK Ţilní trombóza vzniká tak, ţe se v ţíle vytvoří krevní sraţenina tzv. trombus, který
znemoţní krevní průtok ţilou. Krev se koncentruje nad krevní sraţeninou, tím vznikají příznaky, především bolest a otok. Nejčastěji ke vzniku trombu dochází v dolních končetinách, ale můţe vzniknout i v ţilách horních končetin, ţilách pánevních a hrudních. Trombózu lze rozdělit na akutní, subakutní a chronickou. Za akutní je povaţována trombóza do 14 dní po svém vzniku, subakutní do 28 dní a chronická nad 28 dní. Roční incidence je 1-2 nemocní na 1000 obyvatel. Velmi závisí na věkové kategorii, u mladých lidí kolem 20 let je onemocnění mimořádně vzácné, ale u sedmdesátiletých lidí se incidence pohybuje kolem 1%. Onemocnění se vyskytuje přibliţně stejně u můţu i u ţen. Velmi nebezpečnou komplikací je vznik plicní embolie, která vzniká zanesením trombu do plicních ţil. Plicní embolie můţe mít různý průběh, někdy můţe proběhnout velmi rychle, projeví se akutní dušností a bolestí na hrudi, můţe skončit aţ smrtí nemocného. Vznik plicní embolie závisí na řadě faktorů, především na místě vzniku trombu, čím blíţe k srdci, tím větší pravděpodobnost vzniku. Nejvíce rizikové jsou pánevní ţíly. Pokud se onemocnění neléčí, můţe dojít i k dalším komplikacím jako je vznik bércových vředů a posttrombotický syndrom.
1.1.1 POSTTROMBOTICKÝ SYNDROM, BÉRCOVÉ VŘEDY A PHLEGMASIA DOLENS Posttrombotický syndrom se postupně vyvíjí 1–2 roky po vzniku trombózy. Je typický bolestí, koţními změnami a otokem. Posttrombotický syndrom vzniká v důsledku ţilní insuficience nebo obstrukce. K diagnostice se pouţívá ultrazvukové vyšetření, které musí prokázat ţilní reflux nebo obstrukci. Léčba je postavena především na uţívání venofarmak, doporučuje se nošení kompresivních punčoch, nicméně nebylo zcela 2
prokázáno, ţe pravidelné nošení těchto punčoch opravdu působí jako efektivní prevence. Jednou z moţností je i chirurgická léčba, která má ovšem omezený úspěch. Mezi chirurgické zákroky patří transplantace ţilních chlopní, transpozice ţil, valvuloplastika a další. Vředy na podkladě ţilních onemocnění mohou mít různou velikost, mohou být mnohočetné a lokalizované na jedné nebo obou končetinách. Nacházejí se obvykle v blízkosti vnitřního kotníku. Vředy mají různá stádia, z počátku jsou ohraničené a povrchové, pokud se správně neléčí, tak se prohlubují. Léčba se pouţívá kompresivní a chirurgická. Velmi důleţité je odstranění ţilní hypertenze. Pokud kompresivní a chirurgická terapie není účinná, je moţné vyuţít koţní štěpy. Vředy člověka omezují v běţném ţivotě, jejich léčba je často zdlouhavá a náročná. Vzácnou komplikací je phlegmasia dolens, kdy dochází k zastavení odtoku krve z končetiny a následně dochází k nekróze. Výskyt této komplikace můţe souviset s dalšími závaţnými stavy jako je maligní onemocnění nebo pankreatitida. Vyskytuje se ve dvou variantách. První je phlegmasia alba dolens vznikající při těţké trombóze ţil pánve, stehna a dalších, které mají funkční kolaterální ţilní systém. Jedná se o méně váţnou formu. Druhou variantou je phegmasia coerulea
dolens, která je velmi váţná, zde dochází
k narušení kolaterálního oběhu. Tuto variantu provází otok, cyanóza a ischemická bolest. Můţe dojít k amputaci končetiny nebo dokonce aţ ke smrti pacienta. Diagnostika je většinou rychlá a jednoznačná, metody jako např. výpočetní tomografie a ultrazvuk se vyuţívají ke stanovení rozsahu a závaţnosti. Léčba je antikoagulační, vyuţívá se i trombolýza a chirurgická trombektomie. Někdy je nutná amputace, na kterou navazuje dlouhá rehabilitace.
1.2 ANATOMIE 1.2.1 ŢÍLY HORNÍ KONČETINY Ţíly horní končetiny se rozdělují na povrchové a hluboké. Ţíly povrchové mají začátek na ruce a pokračují na hřbet ruky. Ţíly přecházejí na hřbet, protoţe strana dlaně je více vystavena tlaku. Tím dochází ke vzniku rete venosum dorsale manus a rete carpi dorsale. Vena cephalica a basilica vznikají z venosum dorsale manus. Vena cephalica se nachází na radiální straně, vena basilica na straně ulnární. „Vena cephalica přechází na radiální stranu palmární plochy předloktí, a tudy po fascii pokračuje do loketní krajiny a 3
odtud po anterolaterální straně paže do trigonum deltoideopectorale, kde se zanořuje skrze povrchovou a klavipektorální fascii do axily a vstupuje do v. axillaris“ ( str. 141, 142 Anatomie 3, Čihák). „Vena basilica přechází na ulnární stranu palmární plochy předloktí, tudy pokračuje do loketní krajiny a na paži do sulcus bicipitalis medialis; v dolní polovině paže proráží povrchovou fascii v otvoru zvaném hiatus basilicus a vstupuje do v. brachialis“ (str. 142, Anatomie 3, Čihák) Hluboké ţíly horní končetiny se nacházejí v blízkosti tepen. Tzv. neúplné oblouky jsou tvořeny vv. digitales palmares a vv. metacarpales dorsales. Tyto ţíly vytvářejí vv. radiales a vv. ulnares. Vzniknou vv. brachiales, které pokračují do v.axilaris.
1.2.2 VENA CAVA SUPERIOR Vzniká z vena brachiocephalica dextra a sinistra, ústí do pravé srdeční síně. Má tenkou stěnu, uvnitř vena cava superior se nenacházejí chlopně. V oblasti před ţilou se v dětském věku nachází thymus, v dospělosti jeho pozůstatky, nalevo nalezneme aortu ascendent a truncus brachiocephalicus, za ţilou se nachází pravý bronchus. Do vena cava superior ústí: v. brachiocephalica dextra et sinistra, v. thoracica interna dextra, ţíly z oblasti mediastina a v. azygos.
1.2.3 ŢÍLY DOLNÍ KONČETINY Ţíly dolní končetiny se dělí na povrchové a hluboké. Povrchové a hluboké ţíly jsou propojeny spojkami, v místě těchto spojek často vznikají varixy. V obou typech se nacházejí chlopně, ţíly mají konec ve v. femoralis. Vena femoralis pokračuje do v. iliaca externa. Ţíly začínají ţilní sítí chodidla, která pokračuje jako rete venosum dorsale pedis, kde vzniká arcus venosus dorsalis pedis. V prstech se nacházejí vv. digitales dorsales pedis, které přecházejí ve vv. metatarsales dorsales. Důleţité povrchové ţíly v. saphena parva a magna vznikají z v. marginalis medialis a v. marginalis lateralis. „Vena saphena magna pokračuje z mediální marginální žíly nohy před vnitřním kotníkem a vzestupuje v podkoží ventromediální strany bérce (tam ji provází n. saphenus- větev z n. femoralis) za vnitřní epikondyl femuru; stoupá po ventromediální straně stehna; v hilus saphenus stehenní 4
fascie prochází do fossa iliopectinea a ústí do v. femoralis“ (str. 156, Anatomie 3, Čihák). Do v. saphena magna
ústí: vv. pubendae externae, v. epigastrica superficialis, v.
circumflexa ilium superficialis. Ve v. saphena magna se nacházejí chlopně. „Vena saphena parva pokračuje ze zevní marginální žíly nohy za zevním kotníkem a dále v podkoží středem zadní strany bérce (provází jí n. suralis) do fossa poplitea, kde proráží fascií a vstupuje do v. poplitea; přijímá přítoky ze žilní sítě zadní a zevní strany lýtka“ (str.156, Anatomie 3,Čihák). . Hluboké ţíly na noze mají stejné názvy jako tepny. Začínají vv. metatarsales plantares, které jsou tvořeny z vv. digitales plantares a pokračují
do arcus venosus
plantaris. Ţíly planty se utvářejí ve vv. tibiales posteriori. Ve hřbetu se nacházejí vv. tibiales anteriores a vv. fibulares. Z těchto ţil vzniká v. poplitea a v. femoralis.
1.2.4 VENA CAVA INFERIOR „Dolní dutá žíla je uložena vpravo podél břišní aorty, kaudálně těsně při ní, kraniálně se od ní doprava vzdaluje a její průsvit se rozšiřuje (ze 2 na 3 cm); probíhá za játry, vtištěna do nich v sulcus venae cavae, prochází bránicí ve foramen venae cavaevpravo skrze centrum tendineum – a zdola vstupuje do perikardu a do pravé síně srdeční“ ( str. 149 Anatomie 3, Čihák). Do vena cava inferior teče krev z: břišní aorty - dolních končetin, břišních orgánů, pánve, z bederní krajiny a břišní stěny. Parietální přítoky – vv. iliacae, vv. lumbales, v. lumbalis ascendens, vv. phrenicae inferiores, v. sacralis mediana. Viscerální přítoky – v. testicularis/ v. ovarica, v.renalis, v. suprarenalis dextra,vv. hepaticae.
1.3 KLINICKÉ PROJEVY ŢILNÍCH ONEMOCNĚNÍ Nejčastějšími příznaky ţilních onemocnění jsou křeče, otoky, trofické změny kůţe, pocit těţkých nohou, bolesti. Bolest můţe být různá, často je pálivá a tlaková. Končetina můţe být mírně cyanotická nebo červená, s mírně zvýšenou lokální teplotou. Samotný edém někdy můţe být jediným příznakem vzniku trombózy, především u pacientů se zhoršenými moţnostmi pohybu. Bolesti se mohou zhoršovat v závislosti na denní době a 5
fyzické aktivitě, typicky se zhoršují při delším stání, dlouhodobém sezení např. v sedavém zaměstnání nebo v odpoledních a večerních hodinách. Příznaky se odlišují i v závislosti na pohlaví, u ţen se objevují často v období těhotenství, po porodu a během menstruace. Ţilní nemoci se mohou projevit téţ atypickými příznaky jako je svalová obrna, dysfagie, ztráta a změny chuti. Příčinou těchto symptomů je postiţení hlavových nervů (IX,X,XI a XII nerv). Někdy mohou být ţilní onemocnění i zcela bez příznaků. „Otoky, které mají souvislost se žilní trombózou, se obvykle rozvíjejí rychle, typicky během dvou až tří dnů. Otok lze definovat jako nahromadění intersticiální tekutiny v mezibuněčném prostoru. V případě žilního otoku je důvodem hromadění intersticiální tekutiny nadměrná filtrace plazmy z krevních kapilár do intersticia
při zvýšeném
intrakapilárním hydrostatickém tlaku“ (str. 17, Žilní nemocnění v klinické praxi, Herman; Musil ). Otoky lze popsat jako relativně bez problémů stlačitelné a měkké. Edémy můţeme téţ rozdělit na oboustranné a jednostranné. Pokud se obáváme otoku souvisejícího se ţílami, je třeba vyloučit i další moţnosti, které mu mohou být podobné: Jednou z moţností můţe být lipedém, který je málokdy diagnostikovaný a velmi často je povaţován za obezitu. Lze se s ním setkat především u ţen. Vyskytuje se často v kombinaci s lymfedémem. Charakteristikou lipedému je, ţe se nachází rovnoměrně na obou končetinách, od kotníků aţ po třísla, a vyznačuje se bolestivostí vzniklou při tlaku na dané místo např. při ultrazvukovém vyšetření. Vyskytuje se spolu s dalšími nemocemi jako je artróza kloubů a ţilní insuficience. Na nohou, rukou a obličeji se můţe vyskytnout myxedém, jeho příčinou je hypotyreóza. Projevuje se hrubou, suchou pokoţkou, někdy mírně zaţloutlé barvy. Vzniká podráţděním koriových vláken. Můţe být různého rozsahu. Asymetrickým poškozením je hypertrofie koţní tkáně, která se projeví vţdy jen na jedné noze nebo pouze její části. Objevuje se u Klipper – Trenaunayova a Parkesova – Weberova syndromu. Souvisí se ţilními malformacemi a varixy. Lymfedém se můţe nacházet na dolních i horních končetinách. Vznikne většinou na prstech, nártech kotníkách a hřbetu ruky. Pokud se vyskytne na ruce, tak je jen jednostranný, nohy můţe postihnout obě. Lze odlišit určitá stádia, v časných stádiích často mizí, později na daném místě kůţe změní barvu, ztuhne a je hrubší na dotek chladnější. Nemoc se šíří proximálně a mívá zhoršující se charakter, v extrémním případě se můţe vyvinout aţ v trvalé deformity jako je např. sloní noha. Pod vlivem alergie můţe vzniknout 6
angioneurotický edém. Je typický poměrně rychlým rozvojem a velmi často se vrací. Nachází se obvykle v obličeji, ale můţe se vyskytnout i na končetinách.
1.3.1 ROZDĚLENÍ DLE LOKALIZACE 1. hlava a krk Typickým příznakem trombózy venózních splavů je bolest hlavy. Objevuje se v kombinaci s nauzeou, zvracením, záchvaty podobné epileptickým a neurologickými bolestmi. Příčinou trombózy venózních splavů můţe být uţívání hormonální antikoncepce, ale i zánět v okolí mozkových ţil, který je provázen vysokými teplotami. Můţe dojít i k tzv. syndromu horní duté ţily, který je typický otokem hrudníku, krku, hlavy a cyanózou s výraznými jugulárními ţílami. 2. hrudník Tromboflebitida můţe být důvodem bolestí v hrudníku. V případě zánětu podkoţní ţíly v oblasti prsou je třeba odlišit toto onemocnění od moţného karcinomu mléčné ţlázy. 3. břicho V oblasti břicha se můţe vyskytnout trombóza jaterních ţil, označovaná jako Buddův – Chiariho syndrom, trombóza ilických ţil a trombóza mezenterických ţil, která je typická kolikovitými bolestmi, nauzeou, zvracením a průjmy. Dalšími příznaky mohou být distenze břicha, horečky, paralytický ileus, staţení břišních svalů, hemateméza, meléna a projevy typické pro peritonitidu. 4. horní končetiny Trombóza horních končetin je poměrně vzácným jevem. Onemocnění ţil horních končetin můţe mít velice závaţné následky z mnoha důvodů, např. znemoţnění aplikace léků do rukou v léčbě cytostatiky, antibiotiky a mnohými dalšími. Typickým příznakem je neurčitá bolest a otok, které značí trombózu axilární ţíly. Příznaky se zhoršují při pohybu, dochází k narůstání vnitřního tlaku. Povrchová tromboflebitida se vyznačuje přesně určenou bolestí, zčervenáním a otokem. Kůţe nad místem trombózy bývá velmi bolestivá. Otok můţe vzniknout náhle, např. při trombóze nadklíčkové nebo axilární ţíly, nebo postupně při malignitách, abscesech, syndromu horní duté ţíly a syndromu horní hrudní apertury, při kterém se většinou vyvine rozsáhlý kolaterální oběh, coţ zpomalí průběh trombózy. 5. dolní končetiny 7
Výraznými příznaky se vyznačuje proximální flebotrombóza, jedná se o prudce vzniklé bolesti, pocit těţkosti a napětí. Můţe se vyvinout téţ distální flebotrombóza, které nemá zdaleka tak výrazné symptomy, můţe se projevit jen bolestí při chůzi v oblasti bérce. Někdy můţe být úplně asymptomatická. Lze rozpoznat podle několika znamení: bolest plosky nohy (Peyerův bod), pocit tlaku mezi Achillovou šlachou a kotníkem (Bisgaardův prostor) a bolest při dorzální flexi (Homansovo znamení). Trombózu podkolenní ţíly nebo malé sapheny můţeme poznat při bolesti v podkolenní jamce a při bolesti v tříslech lze předpokládat trombózu v. femoralis a v. profunda femoris. Tyto příznaky mají však v současné diagnostice malou důleţitost pro svou nízkou specifitu a senzitivitu. Otok obou dolních končetin je typický při syndromu dolní duté ţíly, jehoţ příčinou bývá trombóza ilických ţil. Někdy můţe dojít i k zasaţení ledvin a vzniku nefrotického syndromu. Otok pouze jedné končetiny souvisí s trombózou kyčelních ţil a ţil dolní končetiny.
1.3.2 ONEMOCNĚNÍ NEUROLOGICKÁ, KLOUBNÍ, KOSTNÍ Při diagnostice cévních onemocnění je vţdy třeba odlišit postiţení ţil od kloubních, kostních a neurologických. Onemocnění kostí se vyznačují tupou bolestí, tlakem a otokem na jednom místě, čímţ se odlišují od onemocnění neurologických a ţilních, které mají tendenci vyzařovat do dalších částí těla. Kloubní postiţení jsou často spojena s problémy při chůzi, které se mohou projevit různě, obvykle bolestí a pocitem slabosti v končetině. Bolesti se často objevují v noci. Na cévní onemocnění mohou ukazovat i další příznaky, jedním z nich jsou koţní změny. V místě vysokého tlaku dochází ke krvácení, po kterém zůstávají hnědé hyperpigmentace. Tyto skvrny se objevují hlavně na nártech, kotnících a bércích. Velmi váţným poškozením je bércový vřed, méně váţné bývají záněty a ekzémy. Dalším projevem mohou být sekundární varixy, které se objevují u posttrombotického syndromu, často u pacientů po trombóze kyčelních ţil.
8
1.4 RIZIKOVÉ FAKTORY Jedním z hlavních rizikových faktorů u vzniku ţilní trombózy je věk, její výskyt v dětství a dospívání je mimořádně vzácný, výjimku představují mladé ţeny uţívající hormonální antikoncepci, kde se toto riziko zvyšuje. Záleţí ovšem na řadě dalších věcí jako je konkrétní typ preparátu, nadváha či obezita dotyčné ţeny, kouření a v neposlední řadě genetická zátěţ. Proto by vţdy předepsání antikoncepce mělo předcházet důkladné vyšetření gynekologem, případně dalšími lékaři a celkové zhodnocení zdravotního stavu pro eliminaci velké části rizik. Samozřejmostí v průběhu uţívání by měly být pravidelné kontroly krevního tlaku a konzultace s gynekologem, aby se zamezilo rozvoji vzniku rizik a případně došlo k včasnému ukončení uţívání. Za nejrizikovější období v uţívání lze povaţovat první rok, antikoncepce by se neměla uţívat je–li ţena starší 35 let a zvláště pokud je kuřačka trpící obezitou. Značným rizikovým faktorem jsou velké operace a váţné úrazy, operace zejména břišní a ortopedické, kdy dochází ke zpomalení průtoku krve a znehybnění části těla, hlavně končetin. Ke vzniku trombózy můţe přispět i maligní onemocnění, které můţe zapříčinit kompresi ţil, srdeční selhání, kdy dochází ke zvýšení krevní sráţlivosti a cévní mozková příhoda z důvodu omezeného průtoku krve. Dále patří mezi rizika i střevní onemocnění na zánětlivém podkladě jako je Crohnova choroba, při které dochází ke změnám sráţlivosti a poruchám průtoku krve. Crohnova choroba je nemoc postihující celý trávicí trakt, objevuje se obvykle jen v jedné části, ale danou oblast zasáhne do hloubky. Minimálně se nachází v jícnu a ústech, její typický výskyt je v terminálním ileu a asi třetina všech případů je lokalizována do konečníku. Nemoc je dále charakterizována tvorbou abscesů a píštělí. Příznaky této nemoci mohou být velmi různorodé, od nenápadných celkových symptomů jako je zvýšená teplota, bolest kloubů, neurčité bolesti břicha, obvykle na pravé straně, aţ po těţké střevní neprůchodnosti nebo záněty slepého střeva s nutností okamţité operace. Velmi varovným příznakem je téţ dlouhodobé bezdůvodné hubnutí, které můţe mít řadu příčin a vţdy je nutné podrobné vyšetření, aby se vyloučily všechny váţné příčiny. Nemoc nemá úplně objasněný původ a není známá ani léčba, která by vedla k vymizení onemocnění. V praxi je vyuţívána řada chirurgických zákroků, jako je resekce části střeva, pro zmírnění příznaků, je ovšem více neţ pravděpodobné, ţe se nemoc vţdy po nějaké době vrátí. Pro úspěšnost symptomatologické léčby je nezbytné dodrţování trvalého reţimu, vyloučení alkoholu a 9
některých typů jídel. Onemocnění je pro člověka velice nepříjemné, zasahuje do všech aspektů ţivota, vyţaduje mnohá omezení a nezřídka je nutná i pomoc psychologa. Rizikem je i diabetes mellitus, zvláště pokud je spojen s nadváhou. Příčinou diabetes mellitus je nedostatek inzulinu nebo jeho nedostatečná účinnost v cílové tkáni. Diabetes rozdělujeme na I. a II. typu. Nemoc má řadu rizik, mezi významné patří poškození zraku, ledvin, nervů a především ţilního systému. V případě nedodrţení léčby můţe docházet k postupnému odumírání tkáně, zhoršování krevního průtoku, vzniku opakovaných trombóz aţ po nutnost amputace končetiny. V nemocničním prostředí je třeba uváţit všechny kanyly, katétry a další vstupy zavedené např. do horní duté ţíly a srdce. V běţném ţivotě je vhodné zváţit cesty na delší vzdálenost, především lety. Riziko se zvyšuje asi 2x, netýká se kaţdého, především osob s Leidenskou mutací, vyšších 190 cm, obezitou (BMI nad 30) a uţivatelek hormonální antikoncepce. Vţdy je třeba poradit se s lékařem a nasadit vhodná preventivní opatření. Mezi účinná preventivní opatření patří kompresivní podkolenky, dostatečná hydratace a jednoduché cviky v průběhu letu.
10
2 DIAGNOSTIKA 2.1 ANAMNÉZA Anamnézu můţeme rozdělit na rodinnou, osobní, pracovní a lékovou. U rodinné anamnézy se zajímáme především o nejbliţší příbuzné. Podstatné jsou informace o amputacích, předčasných porodech, spontánních potratech a náhlých úmrtích do 50 let. Je třeba se zaměřit na trombózy na neobvyklých místech jako např. mozkové splavy nebo horní končetina. Lidé tyto informace často nepovaţují za podstatné. Osobní anamnéza se zaměřuje na všechny prodělané trombózy, velké úrazy a operace. Důleţitou součástí jsou údaje o malignitách, kde můţe trombóza představovat paraneoplastický příznak např. u karcinomu ţaludku. V pracovní anamnéze se zaměřujeme na konkrétní typ práce, kterou pacient vykonává. Trombózy se častěji vyskytují u lidí, kteří tráví většinu pracovní doby v jedné pozici např. sezením v kanceláři nebo stáním v obchodě. Pracovní anamnéza má význam především u rizika trombóz končetin. U lékové anamnézy se zajímáme o všechny léky, které dotyčný uţívá. Z hlediska rizika vzniku trombózy mají význam hyperosmolární roztoky podávané intravenózně, substituční hormonální terapie a psychiatrické léky.
2.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Základní fyzikální vyšetření probíhá poslechem (auskultací), pohmatem (palpací), pohledem (inspekcí) a funkčními testy. Končetiny vyšetřujeme vţdy srovnáním s kontralaterální končetinou. Nohy se vyšetřují vleţe i vestoje. Pohledem můţeme zjistit otok, zarudnutí, koţní změny, místa vpichů, ţilní kolaterály, jizvy a další. Pohmatem zjišťujeme teplotu, přítomnost pulzace, edém, citlivost a stav lymfatických uzlin. Poklepem ověřujeme stav a průběh podkoţních ţil, vyuţívá se především u malé a velké safény. Šelesty u cévních malformací vyšetřujeme poslechem. Pro vyšetření reflexů z hlubokého do povrchového systému se pouţívají funkční testy např. Thomayerův, Prattův, Schwartzův test. V současné diagnostice testy nahradil ultrazvuk.
11
2.3 VYŠETŘOVACÍ METODY – NEPŘÍMÉ Protoţe se přesnost diagnózy pomocí anamnézy a fyzikálního vyšetření pohybuje okolo 30%, je nezbytné vyuţívání vyšetřovacích metod, které se dělí na přímé a nepřímé. Nepřímé přímo nezobrazí trombus, jen mohou poukázat na známky jeho existence. Přímé zobrazí trombus včetně jeho rozsahu a okolních tkání.
2.3.1 IMPEDANČNÍ PLETYZMOGRAFIE Jedná se o neinvazivní metodu na principu měření změn elektrického odporu. Pokud dojde ke vzniku trombózy, dojde k poklesu elektrického odporu v dané končetině. V současné době se tato metoda jiţ nevyuţívá, byla plně nahrazena ultrazvukem.
2.3.2 D – DIMERY „Představují konečný produkt degradace fibrinové mřížky. Vznikají proteolýzou fibrinu působením plazminu. Zvýšené hladiny D–dimerů svědčí o aktivaci zevního a vnitřního systému koagulace a také fibrinolýzy. Všechny diagnostické metody stanovující D–dimery jsou založené na monoklonálních protilátkách“ (str. 25, 26 Žilní onemocnění v klinické praxi, Herman; Musil ). V klinické praxi se dělí tyto postupy na tři základní, kvantitativní latexovou aglutinaci a aglutinaci plné krve, obě tyto metody nejsou příliš senzitivní. V diagnostice jsou nejvíce vyuţívány imunoenzymové metody. Vyvíjejí se nové postupy na principu značení protilátek techneciem. Mnoţství D–dimerů ukazuje rozsah trombu, dobu trvání symptomů a vyuţití léčby. Nízké D–dimery svědčí pro menší trombus, pouţití léčby, ale delší trvání symptomů. Vysoká hladina je ukazatelem rozsáhlého trombu, minimálních příznaků nezavedení léčby. D-dimery lze vyuţít k diagnostice tromboembolické nemoci za nízkého a středního rizika vzniku. Pokud se jedná o vysoké riziko, je nezbytné pouţití ultrazvuku.
12
2.4 VYŠETŘOVACÍ METODY PŘÍMÉ 2.4.1 RENTGENOVÁ VENOGRAFIE Jedná se o často vyuţívané vyšetření, většinou prováděné společně s trombolytickou léčbou. Za nevýhody lze povaţovat invazivnost, radiační zátěţ, cenu, aplikaci kontrastní látky, která můţe vyvolat alergii a diskomfort pro pacienta i vyšetřujícího lékaře. Ţíly na noze lze vyšetřovat ascendentně nebo descendentně. Při
ascendentní
flebografii se aplikuje kontrastní látka do povrchových ţil z okolí palce, zaškrtí se povrchové ţíly a tím se nasměruje kontrastní látka do hlubokých ţil. Lze provádět i flebografii katetrizačně Seldingerovou technikou, pokud je nutné vyšetřit ţíly ve velké vzdálenosti od místa punkce. Jedná se především o horní, dolní dutou ţílu a kyčelní ţíly. Tato technika se vyuţívá i při intervenčních zákrocích a odběru ţilní krve. V oblasti rukou se ţíly vyšetřují aplikací kontrastní látky do nejperifernější povrchové
ţíly nebo do ţíly na hřbetu ruky. Indikací bývá posouzení stavu ţil u
hemodialyzovaných pacientů nebo syndrom horní duté ţíly.
2.4.2 RADIOIZOTOPOVÉ METODY Jednou z radioizotopových metod je radioizotopová venografie, která se téměř nepouţívá. Postupuje se tak, ţe se do ţíly na jedné končetině aplikuje látka (makroagregát albuminu). Tato látka je značená techneciem. Můţe se dostat aţ do plic, kde je moţné provést perfuzní sken a spolu s dalším vyšetřením lze prokázat plicní embolii. Je moţné vyšetřit ţíly obou končetin. Metoda má diagnostikou hodnotu jen v případě pozitivního nálezu. Další metodou je vizualizace trombu značenými trombocyty nebo fibrinogenem. V naší zemi je tato metoda zakázána. Vyšetření probíhá tak, ţe se aplikuje radioizotop a během hodiny se zobrazí trombus. Kontraindikací je těhotenství, kojení a nesmí se provádět u dětí.
13
2.5 VYŠETŘOVACÍ METODY NEINVAZIVNÍ 2.5.1 ULTRAZVUK Ultrazvuk patří mezi nejčastěji pouţívané zobrazovací techniky. Ve srovnání s CT a MR je podstatně levnější, rychlejší a pacienta nijak nezatěţuje. Ultrazvuk se v průběhu let rozšířil do řady lékařských specializací, jednotlivé přístroje jsou přizpůsobeny pracovištím, kde se nacházejí např. kardiologické, oftalmologické, neurologické a další přístroje. Ultrazvuková vyšetření se velmi rychle rozvíjejí, vyvíjejí se stále nové postupy, čím dál častější je kontrastní US a US elastografie.
Princip „Ultrazvukové diagnostické zobrazování je zcela odvozeno ze samotných principů a definic známého mechanického vlnění. Jde o podélné mechanicko – elastické kmity šířící se prostředím, vlnění, jehož nositelem jsou samotné molekuly prostředí“ (str. 38 Zobrazovací metody pro radiologické asistenty, Vomáčka; Nekula). Fungování ultrazvuku se řídí těmito pravidly: odráţí se v prostředí o různé hustotě, rozptyluje se, ohýbá se pokud nemá kolmý dopad a při průchodu tělem se část energie vstřebává. Frekvence ultrazvuku je nad 20kHz. Ve vakuu ultrazvuk nefunguje. Zdrojem pro ultrazvuk jsou krystaly, na kterých můţe při stlačení vzniknout elektrický potenciál např. niobát olova. Obecně jde o materiály s piezoelektrickými schopnostmi. Dochází k deformaci povrchu krystalu, po ukončení přívodu proudu se krystal rozkmitá. K vyšetření se vyuţívá kontaktní gel, hlavice se přiloţí k vyšetřované části těla pokryté tímto gelem a ultrazvuk pronikne do organismu. Existují dva typy ultrazvukového vyšetření a to dopplerovské zobrazování a zobrazení konvenční, tj. zobrazení v reálném čase. Konvenční ultrasonografie Jedná se o dvourozměrné zobrazení v reálném čase, dochází ke snímání bodů z echotomografické plochy, tzv. B mode. Na obrazovce vznikne hned pohyblivý obraz. Čím je odraz silnější, tím je světlost větší. K vyšetření se vyuţívají speciální hlavice, které zobrazují lineárně nebo konvexně. Například při vyšetření srdce se vyuţívají další mody, např. M mode.
14
Dopplerovská ultrasonografie Základním principem dopplerovského zobrazení je, ţe se frekvence vlnění mění při odrazu od objektu, který je v pohybu. Dopplerovská sonografie se vyuţívá ke zjištění stavu prokrvení a v diagnostice cévních onemocnění. V lékařství jsou pohyblivým objektem obvykle červené krvinky. Při vzniku obrazu dochází k rozptylu vlnění (RayleighůvTyndallův), ne k odrazu, protoţe velikost erytrocytů je daleko menší neţ velikost vlnové délky vlnění. Směry toku krve jsou označovány barvami, směr k sondě má červenou (ţlutou) barvu, směr od sondy bývá zelený nebo modrý. Frekvenční posun je rozdíl mezi přijímanou a vysílanou frekvencí vlnění, jeho velikost přímo souvisí s krevním tokem. V duplexní sonografii se k barevnému zobrazení krevního toku přidává B mode. Lze současně přidat i spektrální záznam, tato metoda se nazývá triplexní sonografie. Typy zobrazení 1.Barevný Barevné zobrazení ukazuje krevní tok a jeho rychlost ve více cévách. Jde o tvz. semikvantitativní postup. 2.Spektrální Zobrazuje závislost krevního průtoku na čase. 3.Akustický Principem akustického záznamu je převod frekvencí na frekvence řeči. Tento typ záznamu je praktický pro lékaře, který vyšetření provádí. Složení přístrojů Přístroj se skládá ze třech částí – monitoru, sond a elektrotechnické jednotky vlastního ultrasonografu. Nákup konkrétního přístroje je nutné podřídit oddělení, na kterém bude vyuţíván. Přístroj musí být schopen přemístění, např. na operační sál, měl by být stabilizován proti kolísání zdroje. Monitor stroje by měl být umístěn na polohovatelném rameni a měl by mít dostatečnou velikost. Sondy jsou širokopásmové, mohou být lineární, konvexní nebo sektorové. Pro konkrétní vyuţití sondy je klíčová její frekvence, např. končetiny se vyšetřují v rozmezí 7-15 MHz, břicho od 1 do 6 MHz, děti od 3 do 6 MHz.
15
Vyšetřovna Vyšetřovna by měla být dobře osvětlená, dostatečně velká, měla by být vybavena polohovatelným lehátkem pro pacienty, polohovatelnou ţidlí pro vyšetřujícího a pracovním stolem. Dále je nezbytný nábytek na uloţení zdravotnického materiálu pouţívaného při vyšetřeních, především kontaktní gely a ubrousky. V místnosti musí být umyvadlo s mýdlem. Vzhledem k vlastnostem ultrazvuku není nutné stínění ani další opatření radiační ochrany. Moderní trendy v diagnostice V současné době dochází k velkému rozvoji ultrazvukových vyšetření. Jednou z technických inovací je automatická optimalizace obrazů a různé úpravy výsledných obrázků jako vyhlazení a zjemnění. Dále je moţné jednotlivé části těla vyšetřovat pod určitými úhly např. v porodnictví nebo moţnost panoramatického zobrazení především v oblasti krku. Zavádějí se do praxe ultrazvuková vyšetření, při kterých se pouţívají mikrobublinové kontrastní látky pro zjištění loţiskových přeměn. Nová je také US elastografie, která funguje na dvou principech. Jedním je měření rychlosti vln, které se šíří vyšetřovanou částí těla a druhý princip je stlačení povrchové části tkání hlavicí. Postup vychází z faktu, ţe např. tumory mají podstatně menší elasticitu neţ okolní struktury, játra zasaţená cirhózou jsou o hodně tuţší neţ jejich zdravé okolí. Rozdílná úroveň elasticity je vyjadřována barevně.
Indikace Indikace k ultrazvukovým vyšetřením jsou
velmi variabilní. Jeho nespornou
výhodou je moţnost častého opakování a minimální zátěţ pacienta. Značný význam má ultrazvuk při vyšetřování břicha, ledvin, pánve, hlavy a krku. Velice důleţitý je v gynekologii a pediatrii. Vyuţívá se téţ v diagnostice cévních onemocnění. Popis vyšetření hlubokého žilního systému Pro správný průběh vyšetření je velmi důleţitá poloha pacienta, u dolních končetin se v poloze na zádech provádí vyšetření ţil kolenních, na břiše se hodnotí ţíly z oblasti podkolenní a lýtkové, vsedě ţíly z bérce a ve stoje hodnocení ţilní insuficience. Vyšetření probíhá v B – modu. Vyšetřovat se začíná v tříslech a pokračuje se směrem do periferních ţil,vyuţívají se příčné řezy. Provádí se komprese, která je riziková v proximálních částech 16
vzniklé trombózy z důvodu rizika odtrţení trombu a následného vzniku plicní embolie. Místa soutoku ţil je vhodné zobrazovat podélně dopplerovským zobrazováním. Je důleţité zobrazit celý hluboký systém dané končetiny. Vyšetření ţil horních končetin se provádí vleţe na zádech s rukou v přibliţně šedesátistupňovém úhlu. Vyšetření začíná na vv. brachiales, pokračuje v. basilica a v.cephalica a následují v.axillaris a v.subclavia. Můţeme provést i vyšetření radiální a ulnární ţíly, v. jugularis interna a externa. Pro důkaz vzniku trombózy se opět provádí komprese,je vhodné porovnat nálezy na obou končetinách. Pro zhodnocení hůře dostupných míst se vyuţívá dopplerovská technika. Při diagnostice hluboké ţilní trombózy posuzujeme především velikost ţíly, přítomnost trombu, kompresivnost ţíly sondou, změny ţilního toku a patologie v náplni v dopplerovském zobrazení. V případě trombózy bývá ţíla dilatována, ale není to úplně nezbytné. U trombu popisujeme rozsah, echogenitu a mobilitu. Znakem trombózy je téţ nemoţnost stlačení dané ţíly z důvodu patologické náplně. U dopplerovského zobrazení nacházíme změněný krevní tok v ţíle nebo se tok nevyskytuje vůbec. Celkově lze ultrazvukové vyšetření ţil v diagnostice hluboké ţilní trombózy povaţovat za velmi senzitivní a specifické, bez nutnosti provádění dalších testů. Pokud dojde v průběhu vyšetření ke komplikacím ve správném provedení například z důvodu špatné spolupráce pacienta nebo horší dostupnosti ţil, pak je nutné vyšetření zopakovat, případně provést další jako je např. flebografie.
2.6 VYŠETŘOVACÍ METODY S ŢILNÍM PŘÍSTUPEM 2.6.1 VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE „Výpočetní tomografie se stala v posledních desetiletích běžnou diagnostickou metodou. Jde o dynamickou metodu s excelentní prostorovou
rozlišovací schopností
umožňující provádět virtuální 3D nebo dynamická 4D vyšetření např. v cévní diagnostice“ (str. 42, Zobrazovací metody pro radiologické asistenty, Vomáčka; Nekula).
Princip Princip CT vychází z vlastností rentgenového záření, zejména z faktu, ţe rentgenové záření se dokáţe různě absorbovat v tkáních různého typu. Intenzita absorpce se udává v Hounsfieldových jednotkách, které mohou být od -1000 aţ po +3096. Výsledný obraz 17
vyšetřované části těla bývá v odstínech šedi. Lidský zrak vidí 16 odstínů šedi. Pro různá vyšetření se pouţívají jednotlivá „okna“ v závislosti na tom, jakou strukturu vyšetřujeme např. jiné „okno“ pouţijeme pro plíce a jiné pro skelet nebo mozek. Ke standardním „oknům“ v běţných protokolech se někdy přidávají další. Vyšetřovna Základní části vyšetřovny jsou tyto: gantry s posuvným stolem, obsluţný a vyhodnocovací stůl, PASCová a pracovní stanice a přídatné zařízení např. tlakový injektor. Rentgenka a detektory se nachází v gantry. Multidetektorová a multi-slice výpočetní tomografie V moderní diagnostice se vyuţívají tomografy s více prstenci detektorů, které jsou umístěny vedle sebe v axiálním směru (MDCT – multi detector CT ), coţ umoţní snímání více transverzálních řezů vedle sebe. Dochází k vyšetření více tenkých vrstev najednou. Jedná se o tvz.multi–slice přístroje. Průběh vyšetření Před samotným vyšetřením je nutné odebrat anamnézu, v anamnéze se zaměřujeme především na onemocnění pacienta, alergie a ledvinné funkce. Pokud pacient trpí alergiemi, předchází vyšetření premedikace. Pokud jde o vyšetření s kontrastní látkou, měl by být pacient 6 hodin na lačno. Nezbytnou součástí je podpis informovaného souhlasu. Ve specifických případech, pokud se jedná o rizikové pacienty, je přítomen i anesteziolog. Pokud se bude aplikovat kontrastní látka, je nutné zavést kanylu (16-20G) a následně pacienta připojit na přetlakový injektor. Pacient se poloţí na vyšetřovací stůl, je třeba zajistit vyšetřovanou část proti pohybu, především oblast hlavy. Poté se nastaví parametry na tlakovém injektoru. Samotné skenování začíná topogramem. Následně je zvolen rozsah vyšetření, aby se zabránilo zbytečnému ozařovaní nevyšetřovaných částí, poté se volí kolimace, rychlost posunu stolu, expozice a rychlost otáčky rotoru gantry. K vytvoření rekonstrukcí se pouţívají tvz. hrubá data. Výsledky vyšetření a rekonstrukce se odesílají do systému PACS.
18
Postprocessing, vyšetřovací protokol K dokončení vyšetření a celkové tvorbě obrazů se pouţívají pracovní stanice. Při běţných vyšetřeních se jedná o multiplanární rekonstrukce nebo různá doplnění při postprocessingu. Lze vytvořit i 3D a 4D obrazy. Sloţité úpravy často vytváří lékař radiolog. Příkladem takového vyšetření mohou být cévní rekonstrukce, 3D rekonstrukce kostí, virtuální CT kolonoskopie a 4D
vyšetření srdce. Jednotlivé postupy mají své
vyšetřovací protokoly a většinou se jednotlivé části zpracovávají dodatečně. Vyšetřovací protokoly můţeme rozlišit na základní a specializované, které se odvíjejí od těch základních. Mezi základní části vyšetřovacího protokolu patří: indikace např. krvácení, základní strategie vzhledem k podání KL např. nativní sken, topogram např. bočný, rozsah vyšetřované oblasti např. od báze ke klenbě lební, vyšetřovací např. orientace shodná s bází lební, směr skenování např. kaudokraniální a skenovací parametry jako je šíře vrstvy, interval a rekonstrukční algoritmus.
Indikace Vyšetření CT se vyuţívá v celé řadě indikací. Jednou z nejčastějších jsou velké úrazy a traumata např. CT páteře. CT vyšetření se často provádějí za účelem rozpoznání krvácení, abscesů a nejrůznějších malignit včetně metastáz. K diagnostice malignit se ve velké míře pouţívá téţ hybridní PET-CT. U některých vyšetřovacích postupů je nezbytné uţití kontrastní látky např. dvoufázové vyšetření břicha. Kontrastní látka se u specializovaných vyšetření podává per os. K vyšetřením střeva se vyuţívá CT enterografie a virtuální CT kolonoskopie. 2D a 3D rekonstrukce se pouţívají u kloubů. Při podezření na urolitiázu se provádí nativní vyšetření ledvin.
Kontraindikace Vyšetření nesmí být provedeno v případě alergie na jodovou kontrastní látku. V těchto případech smí být vyšetření provedeno pouze z vitální indikace nebo za specifických okolností: těhotenství, těţké alergie, renální insuficience, silná hypertyreóza a feochromocytom. Vţdy je nutné pečlivě uváţit, jestli přínos vyšetření převaţuje rizika.
19
Rizika CT Rizika se velice podobají ostatním rentgenovým vyšetřením, ale narozdíl od běţného rentgenového snímku na pacienta dopadá podstatně vyšší dávka záření. Určité riziko představuje podání kontrastní látky, můţe se dostavit nevolnost, zvracení, pocení, svědění kůţe a v extrémním případě můţe dojít ke vzniku anafylaktického šoku.
2.6.2 CT – ANGIOGRAFIE CT angiografie umoţňuje zobrazení velkých cév, lze ji rozdělit na CT angiografii tepen nebo ţil tzv. CT flebografii. Jedná se o neinvazivní metodu na principu helikální akvizice dat. Ve specifických případech můţe nahradit běţné CT vyšetření. K CT angiografii je nutné CT s následujícími parametry – minimálně 16 detektorových řad, malá tloušťka vrstvy a značná rotační rychlost rentgenky. K vyšetření se pouţívá jodová kontrastní látka, kterou je třeba podat v přesný čas a v určitém mnoţství, proto se pouţívá přetlakový injektor. Z dat získaných během samotného vyšetření se tvoří postprocessingem výsledné obrazy a rekonstrukce. „Dvoudimenzní (2D) rekonstrukce zobrazují cévy ve stupních šedi, základem jsou tvz. multiplanární rekonstrukce (MPR), při nichž lze zobrazit cévu v jakékoliv úhlu pohledu a průřezu a posoudit i stěnu tepny a jejího okolí. Tvz. MIP rekonstrukce zvýrazňují kontrastní cévní náplň při potlačení okolní tkáně. Volume rendering technice (VRT) rekonstrukce vytvářejí plastické barevné obrazy lumina cév ,nevýhodou je sumace s vápníkem ve stěně u ateroskleroticky změněných cév a sumace s okolními kostěnými strukturami“ (str. 219, Radiologie pro studium i praxi, Seidl ) Provádí se CTA plicnice, aorty a jejích větví, renálních tepen, splanchnických tepen, věnčitých tepen a angiografie končetin. CTA plicnice se provádí pro vyloučení plicní embolie. CTA aorty se vyuţívá při hodnocení typu a délky aneuryzmat. CTA nohou se indikuje v případě uzavření břišní aorty nebo pánevního řečiště. Pro zjištění patologií na truncus coelicus a arteria mesenterica se provádí CTA splanchnických tepen. CTA věnčitých tepen hodnotí průchodnost a stenózy u věnčitých tepen. Pokud se jedná o závaţnou diagnózu, CTA se neprovádí a je indikován intervenční zákrok.
20
CT flebografie a portografie Jedná se o velmi rychlé vyšetření, při kterém se vyuţívá vícevrstevné přístroje obvykle se 64 řadami detektorů. Vyšetření dokáţe ukázat řadu cévních anomálií a patologií současně s dalšími strukturami např. metastázami, které tlačí na cévy. Při vyšetření se pouţívá značné mnoţství kontrastní látky a dochází k velké radiační zátěţi, proto by se mělo provádět jen v odůvodněných případech. Po dokončení vyšetření můţeme výsledné obrazy sledovat ve kterékoliv projekci. Základem pro úspěšné zobrazení je shromáţdění dat ve správnou chvíli po aplikaci kontrastní látky, čehoţ se dosáhne kontrolováním nárůstu denzity v závislosti na mnoţství kontrastní látky. Metoda se dá aplikovat společně s CT plicní angiografií za účelem vyloučení embolie.
Portografie „Vyšetření se provádí v arteriální, portální případně i hepatické fázi. Při CT portografii dobře zobrazíme vlastní portální řečiště a velice přesně přítomnost portosystémových kolaterál, průchodnost dolní duté žíly, renálních a jaterních žil. Zhodnotíme možnou přítomnost ascitu, játra, slezinu a další orgány dutiny břišní“ (str. 30, 31 Žilní onemocnění v klinické praxi,Herman; Musil). Angiografie velkých tepen (Arteriografie) Arteriografií lze zobrazit tepny v celém těle. Provádí se např. arteriografie mozkových tepen, plicních, aorty a mnohých dalších. Někdy se metoda vyuţívá i jako kontrola po různých, nejčastěji chirurgických zákrocích.
2.6.2.1 CT AG plicnice – protokol PARAMETRY : Tabulka 1: CT AG plicnice - protokol
Čas – 160 mSA
Napětí – 100 kV
Scan time – 6,52 s
Slice 2,0 mm
Akvizice - 64x 0,6 mm 21
premonitoring – delay 2s
S kontrastem-
monitoring – delay 4s
-
průtok 5 ml/s
Rekonstrukce – axiální: -
1. window – mediastinum : slice 2 mm,kernel – B31f medium smooth
-
2. window – angio: slice 0,75 mm, kernel - B 20 f smooth,image order – craniocaudal
-
3. window – lung: slice 1,5 mm, kernel – B70 f very sharp
2.6.2.2 CTA dolní končetiny + aorta PARAMETRY Tabulka 2: CTA Dolní končetiny + aorta - protokol
Čas – 36 mSA
Napětí – 120 Kv
Scan time – 15,5 s
Slice – 0,6 mm
Topogram length – 1536 mm
Tube position – top
Bez kontrastu
Premonitoring : 100 mAS, 120 kV, scan time 0,33 s, delay 2 s, slice 10 mm, akvizice 1x 10,0 mm, bez kontrastu
Monitoring: 100 mAS, 120 kV, scan time 0,33s, delay 10s, slice 10,0 mm, akvizice 1x 10,0 mm, s kontrastem – 80 ml
Rekonstrukce – axiální : -
1. window – abdomen: slice 3,0 mm, kernel - B 30 f medium smooth
-
2. window – angio: slice 0,75 mm, kernel – B 20 f smooth
-
3. window – lung: kernel B 70 f very sharp 22
2.6.3 MAGNETICKÁ REZONANCE Fyzikální základy Magnetická rezonance patří mezi nejdokonalejší zobrazovací techniky. Hlavními výhodami magnetické resonance jsou: velmi detailní zobrazení měkkých tkání, vyšetření tepen mozku bez kontrastu, ţádná radiační zátěţ a zobrazení ve třech rovinách. „Pacient je uložen do velmi silného magnetického pole, poté je vyslán krátký radiofrekvenční impulz a po jeho skončení se snímá magnetický signál, který vytvářejí jádra atomů vodíku v pacientově těle. Signál se potom měří a využívá k rekonstrukci obrazu“ ( str.47, Zobrazovací metody pro radiologické asistenty, Vomáčka; Nekula) Velmi důleţitý je vektor, který udává začátek, směr a velikost magnetického pole. V samotném atomovém jádře se nacházejí protony a neutrony, pohyb protonů kolem vlastní osy je spin. V blízkosti elektrického pole v pohybu se nachází magnetický moment, který vykazují jádra s lichým počtem protonů, například vodík, jehoţ magnetický moment má značnou sílu a je dobře zjistitelný. V těle se jednotlivé momenty navzájem ruší, proto je výsledný moment nula. Protony se uskupí rovnoběţně se siločárami, pokud se nacházejí ve statickém magnetickém poli. Tesla je jednotkou intenzity statického magnetického pole. V současné medicíně se převáţně vyuţívají přístroje o intenzitě 1,5 nebo 3,0 T. Jednou z vlastností statického magnetického pole je tzv. precese, coţ je rotační pohyb v transverzální rovině. Protoţe jsou protony rozfázované, nachází se kaţdý na jiném místě ve stejné chvíli na stejné dráze. Jedná se o nekoherentní pohyb. Frekvence je závislá na gyromagnetické konstantě a velikosti statického magnetického pole. Tento vztah matematicky vyjadřuje Larmorova rovnice. Největší frekvenci má vodík. Pro detekci magnetického momentu je třeba odlišit jeho směr od směru siločar, čehoţ lze dosáhnout změnou uspořádání protonů. Ke změně uspořádání se vyuţívá vysokofrekvenční elektromagnetický impulz, který poskytne protonu energii a dojde k excitaci. Tím dojde k překlopení spinu. Aby protony energii přijaly, musí Larmorova frekvence korespondovat s frekvencí vysokofrekvenčního elektromagnetického impulzu. Tento děj se jmenuje rezonance. Po ukončení vysokofrekvenčního impulzu nastává relaxace, která trvá delší dobu neţ excitace. Protony se vrátí na svá původní místa. V tkáních se pohltí elektromagnetická 23
energie vyzářená protonem. K poklesu intenzity energie dochází exponenciálně. Měřitelná je elektrická energie, která se převedla v cívce na těle z energie elektromagnetické. V relaxaci zaznamená přísun elektromagnetického momentu echo. Hlavním základem zobrazení magnetickou rezonancí je odlišnost v relaxačních časech u jednotlivých tkání. Dlouhý relaxační čas vykazují tkáně s větším obsahem vody, krátký naopak tkáně tukové. Při vyšetřeních se vyuţívají gradientní pole pro prostorovou lokalizaci jednotlivých protonů v 3D prostoru. Tato přídatná pole se přidávají do centrálního statického pole v kolmých rovinách. Na přídatných cívkách je závislá rovina řezu a šířka vrstvy. Délku vyšetření ovlivňuje rychlost přídatného pole. Síla souvisí s rychlejší registrací dat a vysokou rozlišovací schopností. Základní vyšetřovací postupy Základním vyšetřovacím způsobem je určování relaxačních časů, které se označují jako T1 a T2. Řada impulzů, které jsou vysílány mezi jednotlivými relaxacemi, je sekvence. Elementární vyšetření je spin – echo sekvence. Protoţe mají různé tkáně různé intenzity signálu a různé relaxační časy, bude i finální zobrazení v různých odstínech šedi. Světlé části jsou hypersignální, tmavé hyposignální a černé asignální. Při spin–echo sekvencích jsou postupně vyslány dva radiofrekvenční impulzy. První vychýlí protony o 90 stupňů, druhý je dostane do antiparalelního postavení (180 stupňů). Tím dojde k pohybu, který je v obráceném postavení, takţe se stane měřitelným. T2 váţené obrazy se uplatňují především u vyhledávání různých patologií, je pro ně charakteristická dlouhá relaxace a excitace. T1 váţené obrazy se vyznačují kratší dobou relaxace, vyuţívají se co k nejpřesnějšímu zobrazení. Proton–denzitní obrazy jsou typické dlouhou relaxací. Dále se provádějí mimořádné sekvence, kde dochází ke změně pořadí impulzů a kde je nutné zablokovat signál vody a tuku. Jak vzniká MR obraz Obraz závisí na dvou faktorech. První je výběr vrstvy, který je závislý na cívce. Druhým je kódování souřadnic, které můţe být horizontální nebo spirálovité. Obraz se tvoří tak, ţe se převádí signály z těla, coţ je trojrozměrný prostor do dvourozměrného prostoru. Místo, kde se nacházejí všechny signály se nazývá K prostor. Definitivní podoba obrazu závisí na řadě vnějších a vnitřních podmínek. 24
Vnitřní podmínky představuje například počet protonů vodíku, čím více je protonů vodíku, tím dostáváme větší signál. Největší počet protonů vodíku je ve vodě a tuku. Další vnitřní podmínkou je moţnost konkrétní tkáně být magnetickou. Látky můţeme rozdělit na diamagnetické, které nevytváří magnetické pole, paramagnetické, které ho dokáţí vytvořit jen dočasně a feromagnetické s moţností vytvořit stálé magnetické pole. Vnější podmínkou je například velikost magnetického pole, velikost matice a šířky vrstvy a počet excitací. S rostoucím počte excitací roste doba vyšetření, ale zkvalitňuje se tím obraz. Vyšetření s jedinou excitací (single-shot) se vyuţívá např. u srdce.
Artefakty Jedná se o změny signálu, které nejsou způsobeny patologií, ale došlo k nim v průběhu vytváření obrazu. Mohou být pohybové, chemického posunu a nehomogenity magnetického pole. Pohybové artefakty jsou například dýchání, činnost srdce, střev a krevní tok. Některé lze odstranit například rychlým provedením vyšetření a zadrţením dechu nebo pomocí EKG. Změnou signálu se projevují signály chemického posunu. Jedná se o změnu signálu u tkání s větším obsahem vody nebo tuku. Nehomogenity magnetického pole mohou způsobit střepiny a kovové předměty. Stavba přístroje „Přístroj pro magnetickou rezonanci má tyto základní části: 1. homogenní stacionární magnet B0 s napájecím a chladícím zařízením. Součástí je i korekční systém na zlepšení homogenity. 2. Gradientní cívky a jejich elektrické zdroje. 3. Vysokofrekvenční vysílač a cívka na výrobu excitačního magnetického pole B1. 4. Vysokofrekvenční přijímač a jiné druhy přijímacích cívek. 5. Počítačový systém na zpracování signálu, rekonstrukci a archivaci obrazu. 6. Vysokofrekvenční magnetické stínění. 7. Vyšetřovací stůl magnetu přístroje. 8. Doplňky (monitorace EKG , dýchání apod.)“ (str. 52, Zobrazovací metody pro radiologické asistenty,Vomáčka; Nekula)
25
Dělení magnetů Magnety dělíme do třech skupin. V nových strojích jsou především supravodivé magnety, které jsou ponořeny do helia. Cena helia je vysoká, a proto se obměňuje přibliţně jednou ročně. Dále mohou být permanentní magnety, kde se provádí chlazení vzduchem, tyto magnety jsou velice těţké. A poslední skupinou jsou rezistivní magnety, které se chladí vodou. Cívky Cívky mohou být permanentně zabudované, ty se nacházejí v gantry přístroje. Dalším typem jsou cívky povrchové, které mohou být různých tvarů a jsou uzpůsobeny na jednotlivé části těla např. hlavové, krční, ramenní a kolenní. Tyto cívky přijímají signál, je velmi důleţitá jejich geometrie a naléhání závitů. Existují cívky speciálně vytvořené tak, aby mohly být pouţity na delší části těla např. páteř. Jedná se o několik cívek spojených za sebou. Pro vyšetření ramene, nohy, zápěstí a lokte můţeme pouţít univerzální flexibilní cívku. Protoţe se jedná o velice drahé vybavení, na kaţdém pracovišti mají jen některé typy v závislosti na konkrétním zaměření daného pracoviště. V případě poškození cívek by došlo k zásadnímu zhoršení výsledného obrazu. Stínění Vyšetřovna musí být velmi důsledně stíněna. Stínění lze rozdělit na aktivní a pasivní. Aktivní stínění jsou cívky v blízkosti gantry, které vytvářejí pole v obráceném směru. Pasivní stínění je na principu Faradayovy klece a je tvořeno z ocelových bloků a mědi. Protoţe magnetické pole působí i kdyţ vyšetření právě neprobíhá, je třeba velmi důsledně dbát na to, aby se do jeho okolí nedostaly ţádné kovové předměty jako jsou mobilní telefony nebo kreditní karty, mohlo by dojít k jejich zničení. Biologické účinky Při standardním vyšetření je pravděpodobnost vzniku vedlejších účinků minimální. Mezi moţné vedlejší účinky patří teplota, změny nervových vzruchů, změny v enzymech a genové mutace. Časté excitace by mohly způsobit potíţe se srdcem a křeče ve svalech. Magnetická rezonance je často vyuţívána v době těhotenství jako alternativa CT vyšetření. Neprovádí se pouze v prvním trimestru, pouze pokud by se jednalo o velmi 26
závaţné důvody, především v případě ohroţení ţivota matky. Pokud se vyšetření provádí v průběhu těhotenství, nepouţívají se kontrastní látky, protoţe by došlo k jejímu hromadění v plodové vodě. Velmi váţné důsledky můţe mít interakce kovových implantátů s magnetickým polem. Vysoce nebezpečné můţe být zničení kardiostimulátoru, které by mohlo pacienta akutně ohrozit na ţivotě. Kovové chlopně a svorky by mohly značně poškodit srdce. V současné době se chlopně a svorky vyrábějí z materiálů, které jsou kompatibilní s vyšetřením magnetickou rezonancí. Je třeba vţdy před vyšetřením zjistit všechny detaily o pacientově zdravotním stavu a všech implantátech, pokud se nemůţeme plně ujistit, ţe je vše v pořádku a nehrozí nebezpečí, pak je nutné vyšetření neprovést. Vyšetření provází poměrně značný hluk, proto před vyšetřením pacientovi nasazujeme sluchátka pokud je to vzhledem k typu vyšetření moţné. Určitý problém představuje magnetická rezonance pro pacienty trpící klaustrofobií, pokud je to vzhledem k situaci nutné, je moţné vyšetření provést v celkové anestezii.
Kontraindikace 1. Absolutní Mezi
absolutní
kontraindikace
vyšetření
magnetickou
rezonancí
patří:
kardiostimulátor, kovy v oku, cévní svorky z feromagnetického materiálu, elektronické implantáty. Příkladem takového implantátu můţe být kochleární implantát, který je finančně velice nákladný. Dalším rizikem mohou být infuzní pumpy, které ale většinou lze odebrat před vyšetřením. Je třeba provádět opakované kontroly před vyšetřením, důkladně se pacienta na vše zeptat a zkontrolovat ţádanku. Pracoviště musí být vybaveno lékárnou. 2. Relativní Relativními kontraindikacemi jsou: první tři měsíce těhotenství, klaustrofobie, stenty, kava filtry, svorky a cizí tělesa z kovu, které mohou způsobovat artefakty. Průběh vyšetření Před samotným vyšetřením nejsou nutná ţádná specifická omezení. Před vstupem do vyšetřovny je pacient poţádán o sundání všech věcí, které by mohly znehodnotit vyšetření, jako jsou například sponky ve vlasech, nevhodné je i líčení. Je nutné se pacienta důsledně vyptat na všechny kontraindikace, především přítomnost kardiostimulátoru a kovu v těle, která by mohla mít smrtelné následky. Nutností je podepsání informovaného souhlasu. 27
Pokud se jedná o pacienta trpícího klaustrofobií, můţe lékař podat tlumící léky (anxiolytika). Pacient je uloţen na vyšetřovací stůl,vyšetření je provázeno poměrně velkým hlukem, proto je vhodné pacientovi nasadit speciální sluchátka, pokud to umoţní typ vyšetření. Pacient dostane do ruky balónek, který plní funkci signalizačního zařízení. Vyšetření trvá 15 aţ 45 minut. Pacient by se neměl v průběhu vyšetření hýbat. U dětí je moţná přítomnost rodiče ve vyšetřovně. Vyšetření je zcela nebolestivé, pouze můţe dojít k subjektivnímu pocitu nepohodlí z důvodu dlouhého leţení a v některých případech pacient můţe cítit teplo. U některých typů vyšetření se podává nitroţilně gadoliniová kontrastní látka, coţ je zakázáno u těhotných ţen. Kojící ţeny musí kojení přerušit na nejméně 24.hod. Gadoliniová kontrastní látka můţe způsobit pocit chladu. Vyšetření spočívá ve dvou aţ šesti sekvencích, které trvají různě dlouho, zpravidla od 2 do 6 minut. Po vyšetření, pokud se pacient cítí dobře, můţe odejít a výsledky jsou přeposlány do nemocničního systému příslušnému rentgenovému lékaři. Krvácení Pokud dojde k úniku krve mimo cévu, nastává její rozklad. Části krve se stávají zdrojem signálu. Krev se mění na oxyhemoglobin, desoxyhemoglobin, který je nejlépe poznat v prvních hodinách, methemoglobin značící subakutní krvácení a hemosiderin, který lze diagnostikovat aţ 2 roky po proběhlém krvácení.
2.6.4 MR – ANGIOGRAFIE Při MR angiografii se pouţívají postupy na principu zvýraznění krevního toku proti okolním tkáním. Na nativním zobrazení je krev asignální. Při MR angiografii se pouţívá kontrastní látka, která se podává intravenózně. MR angiografie se dělí na 3 základní. 1. Vtokové – TOF Jedná se o přítok neexcitovaných spinů, které mají zachovalou podélnou magnetizaci. 2D TOF se pouţívá u venogramu, coţ je pomalý tok, a 3D TOF, který se vyuţívá u arteriogramu. Pouţívá se u vyšetření ţil pánve. 28
2. Fázový kontrast – PC Na spinech, jejich rychlostech a gradientních polích, závisí změny fáze. Pouţívá se u vyšetřování pomalejších toků. Odlišuje tok krve a subakutní trombus, umoţňuje určit směr toku. 3. Kontrastní, KL i.v. – CE MRA Základem je správné načasování začátku skenování s průchodem kontrastní látky. S vyuţitím MR skiaskopie lze sledovat průchod kontrastní látky do vyšetřované části těla, následně se spouští angiografická sekvence. Na výsledném obraze se podílí řada faktorů, velmi významný je samotný tok krve. V arteriích se nachází dva druhy proudění krve. Po stranách je turbulentní, které je pomalé a uprostřed arterií je proudění laminární, které je podstatně rychlejší s větší intenzitou signálu. Tento fakt představuje potíţe při diagnostice. MR portografie Jedná se o vyšetření portálního systému v arteriální i portální fázi. Pouţívá se gadoliniová kontrastní látka. Umoţňuje zobrazit tok v portální ţíle. Lze zobrazit i další patologie jako je ascites, nebo další orgány např. játra, ledviny.
29
3 LÉČBA Cíle léčby můţeme rozdělit do dvou základních kategorií. První jsou krátkodobé, které zahrnují zabránění bolesti, postup nemoci a vznik embolie. Dlouhodobé se zaměřují na prevenci posttrombotického syndromu a návrat tromboembolické nemoci.
3.1 ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE Antikoagulační léčba je vyuţívána od 40. let minulého století. Zabraňuje rozvoji trombu, sniţuje riziko plicní embolie a omezuje moţnost návratu onemocnění. Léčba se aplikuje perorálně, subkutánně a intravenózně. Pouţívají se hepariny, přímé inhibitory trombinu, antagonisté vitamínu K a přímé inhibitory aktivovaného faktoru X.
3.1.1 HEPARINY Terapie heparinem začíná podáním bolusu a poté pokračuje kontinuální léčba. Efektivita léčby je pravidelně kontrolována. Spolu s heparinem se nasazuje i warfarin. Rizikem podávání heparinu je velké krvácení, v takovém případě je nutné podat protamin sulfát. Dalším rizikem je moţnost vznik trombocytopenie, proto jsou prováděny pravidelné kontroly krevních destiček. V současné medicíně se velmi vyuţívají nízkomolekulární hepariny.
3.1.2 ANTAGONISTÉ VITAMÍNU K Přesto, ţe existují dva druhy antagonistů vitamínu K, kumariny a indanediony, pouţívá se jen kumarin warfarin. Warfarin se nasazuje aţ po podání heparinu pro eliminaci rizika vzniku koţní nekrózy. Účinek warfarinu nastupuje za 4 aţ 5 dní. S podáním warfarinu souvisí mnohá omezení, především dietní a nutnost pravidelných kontrol protrombinového času pomocí např. Quick testu.
30
3.1.3 PŘÍMÉ INHIBITORY TROMBINU Existuje několik skupin těchto léčiv. Jednou z nich jsou syntetické deriváty hirudinu– lepirudin, bivalirudin a desirudin. U koronárního syndromu se vyuţívá lepirudin s kyselinou acetylsalicylovou. Bivalirudin se vyuţívá u koronárního syndromu po PTCA. Při totální endoprotéze kyčelního kloubu se pouţívá desirudin.
3.1.4 PŘÍMÉ IHIBITORY AKTIVOVANÉHO FAKTORU X Podávají se jednou nebo dvakrát denně, parenterálně (Otamixaban) nebo perorálně (Rivaroxaban). Vyuţívají se po ortopedických operacích.
3.2 KOMPRESIVNÍ TERAPIE Kompresivní terapie je efektivní metoda, která zabraňuje ţilnímu městnání. Komprese redukuje nebezpečí vzniku trombózy a zrychluje krevní tok, nejvyšší tlak komprese má být v místě hlezna a klesat směrem nahoru, tzv. graduovaná komprese. Kompresivní terapii můţeme rozdělit na dvě základní fáze. První je fáze terapeutická, kdy se pouţívají neelastická obinadla. Neelastická obinadla více působí na hluboké ţíly a přes noc se nesundávají. Na terapeutickou navazuje fáze udrţovací, v udrţovací fázi se pouţívají elastická obinadla, která je třeba sundat na noc a mají menší tlak. Jedním ze základních prvků kompresivní terapie jsou kompresivní punčochy. Punčochy mohou
mít různé délky, jsou se zavřenou nebo otevřenou špicí a musejí
souhlasit s přesnými normami. Obsah punčoch tvoří elastan, bavlna, polyamid, viskóza, mikrovlákna a elastodien.
3.2.1 INDIKACE Kompresivní terapie má velmi široké vyuţití. Jedno z hlavních vyuţití je u hluboké ţilní trombózy, kdy je léčba na lůţku nahrazena kompresí a chůzí s vyuţitím antikoagulační terapie. Zabraňuje i vzniku posttrombotického syndromu. Komprese se vyuţívají také při tromboflebitidě, kdy zmírňují bolesti a otok. Známé je vyuţívání 31
kompresivní terapie v letecké dopravě a v těhotenství, kdy se zvyšuje riziko vzniku tromboembolické nemoci aţ 6x. Další moţná vyuţití jsou po operaci varixů, kdy se punčochy aplikují asi týden, aktivní vředové ulcerace, které lze vyléčit pouze bandáţemi, dále u koţních změn ţilního původu, ţilní otoky, ţilní varixy, lymfatické otoky.
3.3 TROMBOLÝZA Trombolýza se dělí na lokální a systémovou. Systémová má menší účinnost a je více riziková, především hrozí moţnost krvácení. Lokální trombolýze musí předcházet vyšetření hematokritu, krevního obrazu, fibrinogenu a dalších. Nutné je zjištění rozsahu trombu, coţ je podstatné pro rozhodnutí, jestli trombolýzu provést. Je třeba důsledně vybírat pacienty, pro které je trombolýza vhodná jako léčba. Jednou z indikací je phlegmasia cerulea dolens, pokud hrozí velké riziko krvácení, je pouţívána chirurgická trombektomie. Další indikací je akutní nebo subakutní trombóza dolní duté ţíly, především jako prevence plicní embolie, akutní ileofemorální trombóza, která mívá bolestivé symptomy a hrozí značné riziko recidivy. Jednou z moţností, kdy se vyuţívá lokální trombolýza, je i femoropopliteální trombóza u pacientů s velkou bolestí a vysokou pravděpodobností na vyléčení. Trombolýza bývá někdy indikována i u pacientů se subakutní a chronickou trombózou ileofemorální pro zabránění vzniku posttrombotického syndromu. Kontraindikace trombolýzy jsou velmi široké. Jedná se především o stavy spojené s rizikem krvácení. Absolutními kontraindikacemi jsou vnitřní krvácení, neurochirurgický zákrok, CMP, intrakraniální trauma a další. Za relativní kontraindikace lze povaţovat těhotenství, porod,
operace očí, tumor,
trombocytopenie,
renální selhání,
jaterní
selhávání a řada dalších, vţdy je třeba pečlivě zváţit celkový stav pacienta. Ve večerních hodinách před výkonem se podává kyselina acetylsalicilová, před zavedením stentu antibiotika. Samotná trombolýza probíhá tak, ţe je pod ultrazvukovou kontrolou provedena punkce ţíly, následně je zavedeno pouzdro, poté je umístěn katétr, který se ponechává a upravuje se jeho umístění pro správné podávání trombolytika, u nás se pouţívá tkáňový aktivátor plazminogenu. V průběhu léčby se podává i heparin, jeho dávky jsou přesně stanovené. Léčba trvá dva i více dní, pokud ovšem nedojde během 24.hod. ke změně stavu pacienta, má být skončena. Je nutné pacienty důsledně monitorovat, provádí se flebografie a laboratorní testy na koagulační parametry jako je 32
hematokrit a počet trombocytů. Sleduje se i hladina fibrinogenu. Pokud po rozpuštění trombu dojde ke vzniku stenózy, vyuţívá se PTA nebo se zavádí stent. Hlavní komplikací trombolýzy je riziko závaţného krvácení. Smyslem léčby je obnova krevního průtoku, eliminace příznaků a trombu, prevence recidivy a vzniku plicní embolie, záchrana končetiny a dalších orgánů. Provádí se trombolýza dolních končetin, která tvoří naprostou většinu, dále trombolýza horních končetin a trombolýza v případě trombózy mozkových splavů u pacientů se špatnou prognózou.
3.4 PERKUTÁNNÍ MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE Vyuţívá se společně s lokální trombolýzou. Společná aplikace obou metod zmenšuje riziko komplikací a zkracuje dobu léčby. Pokud pacientovi není podáno trombolytikum z důvodu kontraindikace, zvyšuje se riziko plicní embolie, pro zabránění se někdy aplikuje kavální filtr. Velmi podstatnou součástí prevence je správný postup při zavádění léčebného zařízení. Indikací perkutánní mechanické trombektomie je akutní trombóza, především u pacientů, kde nemůţe být provedena trombolýza. K léčbě se vyuţívá více typů zařízení, jedním typem jsou hydraulická zařízení, která fungují jako vodní pumpa, fyziologický roztok je nasměrován retrográdně, tím se vytvoří negativní tlak a dojde k nasátí trombu do zařízení. Nedochází ke styku zařízení se stěnou ţíly a tím nedojde k jejímu poškození. Dalším typem je rotační recirkulační zařízení, kde dochází ke fragmentaci trombu vírem. Vír je vytvářen košíčkem, spirálou (bez víru) nebo rotorem. Nejpouţívanějším typem je Hydrolyzér, který je tvořen ze 2 lumen, kde jedno lumen slouţí jako přívod fyziologického roztoku, ze kterého vznikne vír a druhým se odvádějí fragmenty trombu. Košíček funguje na principu rozdělení trombu na malé části. Existují i zařízení vyuţívaná pro aspirační trombektomii. Dochází k zavedení katétru, který má široké lumen, vytvoří se podtlak stříkačkou a dojde k aspiraci trombu. Komplikace se po perkutánní mechanické trombektomii vyskytují zcela minimálně, můţe dojít k hemolýze, hemoglobinurii nebo změnám tekutinového stavu, proto je nutné pacienty po výkonu sledovat.
33
3.5 KAVÁLNÍ FILTR Kavální filtry mohou být dočasné, odstranitelné a permanentní. Permanentní filtry nelze odstranit, k dočasným je umoţněn přístup perkutánně. Kavální filtry jsou filtry určené pro dolní dutou ţílu, existují různé velikosti a typy. Jsou velice efektivní, plicní embolie se vyskytne v méně neţ 7% případech. Indikací pro zavedení filtru je kontraindikace antikoagulační léčby a riziko embolie z důvodu místa trombu např. proximální trombus. Otázkou jsou relativní indikace, existuje řada studií, které se zabývají profylaktickým zaváděním filtrů, výsledky jsou ovšem zatím nejasné. Kontraindikacemi jsou špatný cévní přístup, těţká koagulopatie a sepse. Filtr se nesmí odstranit pokud trvá riziko plicní embolie a dokud není pacientovi nasazena antikoagulační terapie. Problémem je správné určení doby, jak dlouho má být filtr ponechán v ţíle, často je nutné spoléhat na odhad. Někdy jiţ po delší době filtr nelze odstranit. Implantace filtru probíhá s vyuţitím Seldingerovy techniky přes jugulární nebo femorální ţílu. Implantaci předchází kavografie dolní duté ţíly. Kavografie dolní duté ţíly ukazuje její stavbu, průměr a další podstatné parametry. Filtry se umísťují pod ústí renálních ţil. Odstranění filtru předchází kavografie pro zjištění, jestli se ve filtru nenachází trombus, pokud ano, filtr se ponechává z důvodu rizika embolie. Po vyjmutí opět následuje další kavografie pro zhodnocení stavu. Komplikace spojené se zaváděním filtrů mohou být časné a pozdní. Časnými komplikacemi mohou být hematomy, infekce, cévní poranění. Mezi pozdní komplikace patří sepse, migrace filtru, uzávěr dolní duté ţíly, stenóza, trombus zachycený ve filtru a můţe vzniknout i nová trombóza.
3.6 CHIRURGICKÁ LÉČBA – TROMBEKTOMIE Chirurgické léčba je indikována jen u velmi rozsáhlých trombóz neřešitelných jiným způsobem např. likofemorální trombóza. Vyuţívá se pokud nelze aplikovat léčba trombolytická např. těhotných nebo u pacientů po operaci. Maximální efekt má chirurgická léčba 3 aţ 5 dní po vzniku trombu. Samotné operace se provádějí v celkové anestezii nebo s místním znecitlivěním, trombus se např. z pánevních ţil odstraňuje tvz. Fogartyho 34
katétrem. V průběhu operace se pro lepší efekt léčby zakládá AV píštěl z velké safeny nebo jejích větví. V průběhu operace se provádí kontrolní flebografie pro ověření úspěšnosti. Po operaci následuje antikoagulační léčba, během operace a po ní se podává heparin a následuje warfarin. Antikoagulační léčba trvá nejméně půl roku. Trombektomie dokáţe velmi účinně zabránit komplikacím, především plicní embolii.
35
PRAKTICKÁ ČÁST 4 CÍLE Cílem práce bylo zmapovat historický vývoj diagnostických metod hluboké ţilní trombózy, dále zjistit dominantní terapii invazivních výkonů hluboké ţilní trombózy v současnosti a vytvořit edukační materiál pro pacienty s hlubokou ţilní trombózou zaměřený na přehled diagnostických a terapeutických metod.
5 VÝZKUMNÉ OTÁZKY Dopplerovská ultrasonografie je metodou první volby v diagnostice hluboké ţilní trombózy v současnosti. Mezi nejčastější terapeutické invazivní výkony HŢT na angiografickém pracovišti patří mechanické odstranění trombu.
6 METODOLOGIE Šetření se uskutečnilo ve FN Plzeň v období odborné praxe. Byly vyuţity kazuistiky pacientů s hlubokou ţilní trombózou a statistické údaje z angiografického pracoviště (souhlas s nahlíţením do WinMedicalc součástí příloh).
36
7 KAZUISTIKY 7.1 KAZUISTIKA 1 Rodinná anamnéza: Matka: zdráva, alergie 0, otec: v rodném listě neuveden, údajně zdráv Osobní anamnéza: Muţ 17 let, 1/2012 - povrchová tromboflebitis v podkolení LDK - bez známek hluboké ţilní trombózy, 11/2012 - hluboká ţilní trombóza pravé dolní končetinyv. tib. post., susp. i v. fibulares, alergie: pyly, ovoce (třešně, jablka), ATB snáší, léky: trvale neuţívá Vedlejší diagnózy : K510 Ulcerozní kolitida dle anamnézy K830 Primární sklerozující cholangoitis dle anamnézy Nynější onemocnění: Od 17.9. Zvýšená únava, menší příjem tekutin. 18.9. Tlaková bolest v podkolení, výraznější otok a tuhost PDK. Na DUSG potvrzena rozsáhlá hluboká ţilní trombóza v rozsahu stehna, podkolenní a lýtka. 18.9 Pacient přijat k provedení lokální trombolýzy pro hlubokou ţilní trombózu pravé dolní končetiny v rozsahu stehenní, popliteální a lýtkových ţil s krátkou anamnézou od vzniku. 18.9 Zahájení kontinuální ţilní trombolýzy. Zavedení sheatu do podkolenní ţíly pod sonografickou kontrolou. Nástřik potvrzuje hlubokou ţilní trombózu pravé dolní končetiny, končí pod tříslem, výtok do pánevního řečiště volný. Dále zavedení katétru pro lokální trombolýzu do trombozovaného úseku femorální ţíly. Fixace sheatu stehem. Průběh bez komplikací.
37
Zdroj: FN Plzeň
Obrázek 1: Hluboká žilní trombóza PK
19.9 CT AG plicnice S kontrastní látkou i.v., pro velmi rychlý oběh je nasycení plicnice méně kontrastní a hodnocení periferie je tak limitované.
38
Zdroj: FN Plzeň Obrázek 2: CT AG plicnice
Závěr: Známky embolizace do segmentární větve plicnice vpravo. 19.9 DSA kontrolní nástřik. Femorální ţíla zprůchodněná, reziduální tromby pod chlopněmi. Pánevní ţíla volná. 20.9 Odstranění původně zavedeného katetru, odstranění sheatu, krytí přístupu. Ukončení aplikace heparinu, převedení na antikoagulační terapii. Závěr: Během 24 hodin kontinuální trombolýzy došlo ke kompletní rekanalizaci, pacient předán na hemato-onkologické oddělení.
7.2 KAZUISTIKA 2 Rodinná anamnéza: Rodiče i sourozenci /bratr+sestra/ ţijí, všichni zdrávi, trombofilní stav v rodině neguje, bezdětná, svobodná Osobní anamnéza: Ţena 25 let, dosud bez interního stonání,abusus: 10 cig/den, léky: hormonální antikoncepce Cilest – uţívá 6 let 39
Diagnoza : I802
Ileofemorální trombóza LDK.
Z018 Stav po lokální trombolýze 13.-16.8. 2013. I260
Plicní embolie klinicky malá aţ submasivní, radiologicky masivní. Nikotinismus.
Nynější onemocnění: 6.8. 25-letá pacientka, kuřačka, uţívající HAK, dosud bez interního stonání byla přijata překladem z nemocnice Cheb ke zváţení systémové lokální trombolýzy. Pacientka anam. udává 3-4 dni bolesti v LDK, bez předchozího úrazu či imobilizace, bez dechových obtíţí, bez bolestí na hrudi. Cca před měsícem měla bolesti mezi lopatkami, uzavíráno jako prochladnutí. Poté jiţ bez bolestí. Dle DUSG popsána akutní ileofemorální trombóza vlevo. Dle CTAG oboustranná masivní plicní embolie s defekty embolů v kontrastní náplni obou plicních tepen v oblasti bifurkace na lobární větve, dosahují k segmentálním a subsegmentálním větvím všech 3 plicních laloků vpravo, 2 vlevo, zdrojem popsaná levostranná ileofemorální trombóza, která kraniálně dosahuje k bifurkaci DDŢ na spol.ilické ţíly, trombus se polokulovitě vyklenuje zleva do lumina DDŢ., dále popsáno počínající akutní cor pulmonale s lehkým rozšířením pravostranných oddílů. Dle ECHO LKS bez klidových poruch kinetiky, EF 60%. PKS v normě, velikost PKS 25mmHg. TR detekovatelná do 1/2 PS s gradientem 35mmHg. 7.8. Vzhledem k počínající menstruaci, která je kontraindikací k podání trombolýzy, je trombolýza objednaná na pondělí 12.8., které je v terapeutickém okně 14 dnů. 13.8 Punkce ţíly v podkolenní jamce vlevo pod kontrolou USG. Nástřikem prokázána rozsáhlá okluze pánevní a stehenní ţíly vlevo, zaveden PST katetr Fontaine 30/135cm, zavedení okluzního vodiče, aplikace 5000j. Heparin do instrumentaria. Pacientka předána na oddělení.
40
Zdroj: FN Plzeň Obrázek 3: Punkce žíly
14.8 Kontrolní flebografie LDK. Došlo k částečnému uvolnění systému v dolní a střední třetině femorální ţíly, dále v obl. třísla a navazujícím krátkém segmentu v pánevním úseku. Distální úsek pánevní ţíly bez jednoznačného průtoku. Provedena mírná úprava pozice TL katetru, převaz a fixace, další kontrolní flebografie následující den.
41
Zdroj: FN Plzeň Obrázek 4: Kontrolní flebografie LDK
15.8 Kontrolní flebografie 48 H po zahájení LTL: Dochází k rekanalizaci uzávěru stehenní a pánevní ţíly, ještě s nástěnnými trombotickými nálety, provedena úprava pozice katetru do stehenního úseku, LTL ještě pokračuje do dalšího dne.
16.8 Flebografie - kontrola po LTL: Provedena kontrola - poměrně štíhlý, ale volný ţilní systém v rozsahu stehna a pánve vlevo. Odstranění instrumentaria, ukončení výkonu.
42
Zdroj: FN Plzeň Obrázek 5: Flebografie - kontrola po LTL
20.8 Propuštění. Lokální nález LDK je v regresi, dle kontrolního DUSG vyšetření byla popsaná rekanalizace pánevních ţil a inkompletní femorální-popliteo-crurální trombóza LDK. U nemocné byl zahájen převod na Warfarin, zatím bez dosaţení účiného INR. Nemocná v uspokojivém stavu propuštěna do domácí péče. Poučena, aplikaci podkoţních injekcí zvládá. 30.9 Ambulantní kontrola. Rekanalizace ţil LDK dle DUSG. Závěr: Po lokální trombolýze rekanalizace.
43
7.3 KAZUISTIKA 3 Rodinná anamnéza: Matka, děti, sestra bez váţnějších onemocnění, otec CA plic Osobní anamnéza: Ţena 45 let, BDN, v mládí váţněji nestonala, uterus myomatosus, operace: po TEP P kyčelního kloubu v r. 2006, následná provok. HŢT PDK, stav po CHCE v r. 1996, stav po rekonstrukční operaci L kyčle v dětství, úrazy: 0 Diagnoza: I802 Ileo-femoro-popliteo-krurální flebotrombóza LDK s přesahem do dolní části DDŢ.16.7.2012. Lokální trombolýza (actilysa) 18. - 21.7.2012. Implantace stentu do VIC sin. 20.7.2012. Kavalní filtr Optease subrenálně zaveden 20.7.2012. St. po extrakci kaválního filtru 24.7. 2012. Z048 St. p. TEP levého kyčelního kloubu 9.5.2012. St. p. TEP pravého kyčelního kloubu s následnou HŢT PDK (Nem. Písek) v r. 2001. St. p. cholecystektomii v r. 1996. St. p. rekonstrukční operaci levého kyčelního kloubu v dětství. Uterus myomatosus Nynější onemocnění: 17.7 45letá pacientka, v minulosti po provokované HŢT PDK po TEP P kyčle, jinak doposud interně nestonající, přijata pro sonograficky prokázanou ileo-femoro-popliteokrurální trombózu LDK staršího data (anamnesticky v den před přijetím bolestivost s rozvojem masivního otoku LDK, jiţ ale týden otoky perimaleol.), nejspíše provokovaná při dlouhodobé imobilizaci po recentní TEP L kyčelního kloubu, bez dušnosti, palpitací, stenokardií. Po přijetí pacientka se sinus. tachykardií, normosaturovaná, subjektivně zcela bez obtíţí, kardiospecif. lab. negativní, vzhledem ke zvaţované lokální trombolýze doplněna kavografie s CT AG ţil dolních končetin a CT AG plicnice bez průkazu PE, s popisem přesahu flebotrombózy aţ na dolní část DDŢ. Zahájeno podání LMWH, sek. onkoscreening neplánován.
44
17.7.CT AG CT pneumoangiografie: Provedeno po podání kontrastní látky i.v.: Plicní embolizace neprokázána. V plicním parenchymu subpleurálně dorzobazálně plošné adheze bilat., pozánětlivá adheze v lingule vlevo, pleurální a perikardiální dutiny bez tekutiny. Normální velikost srdečních oddílů. Závěr: Bez průkazu plicní embolizace. CT venografie DDŢ a pánevních ţil: Patrná náplň k.l. v DDŢ aţ do oblasti krátce nad bifurkaci (asi 2,5 cm), kde se objevuje centrální hypodenzní defekt svědčící pro trombus zasahující z levé pánevní ţíly, která je kompletně vyplněná trombem (zachycen rozsah po tříslo). Vpravo se pánevní ţíla normálně plní, je volná. Aorta je štíhlá, odstupy viscerálních tepen jsou volné. St. p. CHE, jinak normální nález na parenchymatózních orgánech dutiny břišní. Artefakty v pánvi, st.p. TEP kyčelního kloubu bilat. V přehledném rozsahu bez volné tekutiny v dutině břišní. V retroperitoneu jsou paraaortáoně vícečetné drobné uzliny. Závěr: Trombóza v celém rozsahu levé pánevní ţíly, přesahující do dolního úseku DDŢ. 18.7 DSA: USG lokalizace podkolení ţíly, přístup zajištěn 5F sheathem, který fixován koţním stehem. Kontrolním nástřikem potvrzen volný průnik do DDŢ, přes pánevní a tříselné hlub. ţil. řečiště zaveden 4F spray katetr s prac. úsekem 30cm. Do sheathu a do katétru byl aplikován heparin v celkové dávce 5 tis. j. 19.7 Proti min. vyš. zlepšení průtoku v oblasti levého třísla, společná pánevní ţíla však uzavřena, pokračování v TL. 20.7 Kontrolní flebografie: hluboký ţilní systém LDK je zprůchodněn, na dist. a prox. stehně susp. 2 stenozy s objemnými nasedajícími tromby, další stenoza v.s. v rámci dolního louskáč. fenomenu. Zavedení kaválního filtru: Z pravého třísla byl subrenálně zaveden kavální filtr Optease, bez komplikací. 45
Zdroj: FN Plzeň Obrázek 6: Kontrolní flebografie
Stentáţ VIC sin: Konverze ţilního vstupu v podkolení na 10 F sheath, implantace stentu 24x60 s dobrým efektem. Fixace sheathu koţním stehem, heparin. zátka 1 tis.j. Dopor. pokračovat v TL do sheathu.
46
Zdroj: FN Plzeň Obrázek 7: Stentáž VIC sin
21.7 Hluboké ţilní řečiště LDK je volné, bez průkazu org. stenozy. Sheath moţno odstranit po úpravě hemokoagul. parametrů po TL, kavální filtr bude odstraněn následující týden.
47
Zdroj: FN Plzeň Obrázek 8: Hluboké žilní řečiště LDK
24.7 DSA - flebografie levé pánve, extrakce kaválního filtru: přístup z levého třísla, extrakce filtru, výkon bez komplikací. 30.7 Propuštění Ve stabilizovaném stavu propuštěna do domácího ošetřování, v den propuštění účinná antikoagulace (INR 2,1).
18.9 LDK - kontrola: Proximální úseky (VIE, VFC, VFS) jsou volné, distální polovina VP dilatována s cca polovinu lumen obturujícím nást. starým trombem + uzávěr jedné přední tib. ţíly proximálně, ostatní hlub. ţil. systém se jiţ zdá volný. Dop.: účinná antikoagulační léčba jako dosud, kontrolní DUSG za půl roku . Závěr : Úspěšná léčba.
48
7.4 KAZUISTIKA 4 Rodinná anamnéza: Matka 62 let, zdráva, otec + 52 let, perforace ţaludečního vředu, kardiak, babička - TEN ve stáří Osobní anamnéza: Ţena 37 let, BDN, nikdy váţněji nestonala, operace: stav po LSK operaci pro adnexitis, úrazy: subluxace L kolene, stav po 2x punkci kolene LDK hemarthros 10/2012
Diagnoza: I802
Hluboká ţilní trombóza ileo-femoro-poploteální l. sin. Syndrom "louskáčku" - komprese v. iliaca com. l. sin. v oblasti LS přechodu a junkce s v. iliaca com. l. dx. Stav po úspěšné lokální trombolytické terapii 6.- 8.11.2012. Stav po implantaci Jostentu do VIC sin. a PTA VIE sin. dne 8.11.2012. Recidiva trombozy po ukončení trombolýzy dle AG 9.11.12
D509 Mikrocytární anemie, sideropenická. K900 Celiakie v.s. Hypokalemie. Tyreopatie v minulosti anamnesticky. Distorze kolene LDK 10/2012. Hemarthros, stav po punkci kolene LDK 10.10. a 16.10. Stav po LSK pro adnexitis. Nikotinismus. Nynější onemocnění 1.11. 37- letá nemocná, přijata pro vysokou HŢT LDK verif. sonograficky na spádové angiologické ambulanci. Od 10.10. pacientka mobilní o 2 francouzských holích s fixací LDK (ortéza) pro distorzi kolene LDK, následně s punkcí krvavého výpotku (10.10. a 16.10., 2x30ml), nyní od 27.10. s rozvojem bolestivosti a otoku LDK, zejména v oblasti třísla a při došlapu se stupňující se tendencí, dle DUSG LDK HŢT v. femoralis s přesahem přes ingvin. vaz 7cm proximálně (vv. iliacae jiţ volné, v dist. části stehna detekovatelný tok, junkce s VSM volná, lýtko nepopsáno). Vzhledem k hemarthros 10/2012 a přítomné 49
mikrocitární anémii t.č. trombolýza neindikována, definitivní rozhodnutí o ev. odloţeném podání po základním přešetření anémie a po dohodě s ortopedem. Pacientka bez zn. flegmazie, bez klin. i lab. známek PE, HD stabilní, zahájena stand. léčba LMWH.
1.11 RTG plic Parenchym bez loţisek, výraznější plicní
kresba
bazálně, drobná obliterace zevního
bránič. úhlu vpravo dif. dg drobným výpotkem nebo adhesí, levý je volný. Srdce a mediastinum nezvětšené.
5.11 CT AG PneumoAG: Bez průkazných známek plicní embolizace, plíce rozvinuty, bez patologickýc loţisek, pleurální recesy bez výpotku, srdce normálního tvaru a velikosti. CTAG pánevních ţil: Nitrobřišní orgány bez průkazu patol. změn, zn. trombozy levostranné pánevní ţíly jejímţ podkladem je v.s. příznak " louskáčku " při kompresi v obl. LS přechodu a junkce s druhostrannou pánevní ţilou..
Zdroj : FN Plzeň Obrázek 9: CT AG pánevních žil
6.11 Trombolýza ţilní trombóza stehna a pánve vlevo Pod USG kontrolou zaveden 8F sheat do FP přechodu vlevo, nález potvrzuje ileofem. trombozu a příznak louskáčku na společné pánevní ţíle. Uzávěr překonán vodičem a rekanalizován systém Aspirex s velmi pěkným efektem, dosaţeno spontánního toku včetně úzké společné pánevní ţíly, s reziduálními trombot. hmotami. Podáno 5000j. heparinu. Fixace přístupu. Pacientka předána na oddělení k lokální trombolýze.
50
7.11 kontrola LTL po 20 hod. Dobrá rekanalizace femorální ţíly, reziuda trombot. hmot nad koncem sheathu a zejména pod tříslem, v pánvi ještě výraznější reziduální trombot. hmoty, kolaterální odtok masivní ţilou nad symfýzou do pravostranného pánevního řečiště. Katetr vyměněn za spray katetr s pracovním úsekem 10cm k pokračování LTL na oddělení. Bez komplikací.
Zdroj: FN Plzeň Obrázek 10: Kontrola LTL po 20 hod.
8.11 Kontrola ţilní TL levé pánve + PTA a stentáţ: Kontrolní nástřik do sheathu v levé VP zobrazuje volnou prox. VP, VFS pouze s drobnými nástěnnými tromby. VFC volná. VIE průchodná, s nástěnnými tromby. Trombus uzavírající zúţené ústí VIC sin. do VCI. Kolaterální oběh převáţně v pubické úrovni do VIE dx.. Provedena predilatace -PTA VIC sin. balonkem 8x60 mm. Poté implantace Jostentu 4-9x48 navlečeného na balonek 10x60 mm do VIC sin. s velmi dobrým efektem. Doplněna PTA VIE sin. 10x60 mm. Ponechán sheath v levé VP, heparinová zátka do sheathu. Bez komplikací. 9.11. Kontrolní nástřik do sheathu ve VP sin. prokazuje reokluzi VFS, VFC, VIE a VIC sin. trombotickými hmotami. Kolaterální oběh směřuje do široké ţíly probíhající nad symfýzou a směřující do pravostranného pánevního ţilního řečiště, tato ţilní drenáţ byla významná jiţ před okluzí VIC et VIE sin. 51
Po volném průchodu hydrofilním vodičem zaveden TL katetr s prac. délkou 20 cm, nástřik prokazuje úzký průchodný kanál v levostranném pánevním řečišti aţ do VCI, konec pracovní č. katetru umístěn k dolnímu okraji stentu ve VIC sin., dolní konec prac. č. katetru je pod úrovní třísla. Fixace, krytí v levém podkolení. Pac. odeslána k další TL na odd.Actilyse do katetru, heparin do sheathu. 10.11 Kontrolní nástřiky prokázaly inkompletní zprůchodnění pánevního řečiště a reziduální trombózu stehenního řečiště ( s částečným obtékáním). Pánevním řečištěm byl proloţen samoexp. stent Everflex 8x200 s následnou PTA remodelací 8x80, spray katétr zaveden do stehenního úseku k pokračování TL. 11.11 Kontrola LTL stehna a pánve vlevo Nástřik sheathu - na stehně hlavní kmen povrchové stehenní ţíly zúţen nepravidelnými trombot. hmotami, hlavní směr ţilního odtoku směřuje do kolaterál. Pánevní řečiště se stenty je volné. Vzhledem k lab. hodnotám koagulace výkon ukončen - odstraněn katétr, sheath bude odstraněn na oddělení.
52
Zdroj: FN Plzeň Obrázek 11: Kontrola LTL stehna a pánve vlevo
Po 6-ti dnech LT ukončena a dále nemocná převedena na plnou antikoagulační terapii LWMH. V oběhově a ventilačně stabilním stavu přeloţena zpět na standardní lůţko I.IK. Zde pokračováno v zavedené antikoagulační léčbě, pacientka edukována k aplikaci podkoţních injekcí. Kontrolní sonografické vyšetření ţil LDK před dimisí potvrzuje rekanalizaci pánevního řečiště a rezid. trombózu femoro-popliteálně. V dobrém stavu, KP poučená, propuštěna do domácí péče 15.11
53
komp., mobilní,
30.11 Kontrola Subj. chodí na RHC, mívá spíš potíţe s kolenem, přetrvává otok LDK Obj. LDK objemnější, lividní, tuţší, nebolestivá palpace, bez trof. změn, bez defektů. Mírná serosní sekrece z místa po vpichu katétru k LKTL, okolí vpichu klidné, bez fluktuace Závěr: Úspěšná léčba.
54
8 STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ Tabulka 3: Přehled intervenčních výkonů v FN Plzeň 2012-2013
1.
Trombolýza- zavedení
2.
Stent,pta
3.
Trombolýza
4.
Trombolýza – zavedení
5.
Trombolýza- zavedení
6.
Pta,stent
7.
Trombolýza
8.
Trombolýza- zavedení
9.
Kontrola TL,pta
10.
Trombolýza ,zavedení
11.
Kontrola TL,pta
12.
Trombolýza – zavedení
13.
Pta,stent
14.
Kontrola TL
15.
Trombolýza – zavedení
16.
Trombolýza – zavedení
17.
Trombolýza – zavedení
18.
Odběr vzorku
19.
Trombolýza
20.
Odběr vzorku
21.
Trombolýza – zavedení
22.
Pta,trombolýza
23.
Kontrola TL,Pta
24.
Trombolýza
25.
Trombolýza – zavedení
55
Přehled intervenčních výkonů ve FN Plzeň 1 6
16
4 3
Obrázek 12 : Počty jednotlivých výkonů
56
Trombolýza Stent Kontrola PTA Odběr vzorku
DISKUZE V průběhu šetření byl zjišťován historický vývoj diagnostických metod hluboké ţilní trombózy, bylo zjištěno, ţe dominantní vyšetřovací metodou se v současné době stal ultrazvuk, který plně nahradil řadu vyšetření, která byla prováděna v minulosti. Zcela se potvrdila výzkumná teze, ţe je dopplerovská ultrasonografie metodou první volby v diagnostice hluboké ţilní trombózy.
Mezi vyšetření, která byla nahrazena, patří
například impedanční pletyzmografie, která se zcela přestala vyuţívat. Vzhledem k nepřesnosti se taktéţ upustilo od diagnostiky na základě pouze fyzikálního vyšetření, anamnézy a vyuţívání funkčních testů. Veškeré tyto metody byly vystřídány ultrazvukem, který je ve srovnání s flebografií zcela neinvazivní vyšetřovací metodou se stejnou spolehlivostí. V současné době se ultrazvuk stal zlatým standardem v diagnostice hluboké ţilní trombózy především pro své zřejmé výhody jako je nenáročnost, nízká cena, vyšetření lze dle potřeby opakovat a vyuţívat i u pacientů, kde by jiný diagnostický postup představoval vysokou zátěţ, např. u těhotných ţen. V diagnostice hluboké ţilní trombózy se vyuţívá především dopplerovská ultrasonografie, která dokáţe zobrazit prokrvení jednotlivých oblastí, změněný krevní tok nebo jeho úplné chybění. Vyšetření dopplerovskou ultrasonografií je velice senzitivní a specifické, pro stanovení diagnózy nejsou nutná ţádná doplňující vyšetření. V ojedinělých případech, kdy pacient například nespolupracuje, se vyšetření ultrazvukem doplňuje flebografií pro upřesnění nálezu. K vyloučení komplikací hluboké ţilní trombózy jako je především plicní embolie se v klinické praxi vyuţívá CT flebografie a CT plicní angiografie. Jedná se o vyšetření, která pacienta zatěţují vysokou radiací a velkým mnoţstvím kontrastní látky, proto jsou prováděna jen v odůvodněných případech. Ve velmi specifických případech se v diagnostice hluboké ţilní trombózy provádí i magnetická rezonance, vhodná je především v oblasti pánve nebo u mozkových splavů, taková vyšetření jsou výrazně finančně i časově náročnější neţ vyšetření CT a provádějí se v běţné praxi i přes některé výhody, jako je například absence artefaktů, jen velmi ojediněle. Součástí práce jsou čtyři kazuistiky, které reprezentují rozdílné pacienty s diagnostikovanou hlubokou ţilní trombózou. Z uvedených kazuistik vyplývá, ţe dopplerovská ultrasonografie je metodou první volby v diagnostice hluboké ţilní trombózy. 57
První z kazuistik popisuje mladého muţe s opakovaným výskytem trombóz. Důvodem, proč uvádíme právě tuto kazuistiku, je pravděpodobná souvislost opakovaného výskytu onemocnění s nedodrţováním léčby a léčebného reţimu. Nezletilý pacient nedochází na pravidelné kontroly a s lékaři víceméně nespolupracuje. Předchozí léčby si ukončil sám bez dohody s lékařem. Současná léčba trombolýzou proběhla bez komplikací úspěšně, pacient byl převeden na antikoagulační terapii, došlo k rekanalizaci ţil. Tato kazuistika je ukázka důleţitosti spolupráce s lékařem a respektování odborných doporučení, pokud má být léčba trvale úspěšná. Ve druhé kazuistice vystupuje mladá ţena uţívající dlouhodobě hormonální antikoncepci v kombinaci s kouřením. Tuto kazuistiku jsme zařadili z důvodu ukázání moţné souvislosti vzniku onemocnění u jinak zdravé ţeny s rizikovými faktory, v tomto případě s hormonální antikoncepcí a kouřením. Pacientce byla indikována trombolýza. Léčba u pacientky proběhla úspěšně, byla převedena na Warfarin, naučila se zvládat aplikaci podkoţních injekcí. Bylo dosaţeno úspěšné rekanalizace ţil. Třetí pacientka je 45-letá ţena, bez významnější rodinné anamnézy, přijata do nemocnice pro trombózu staršího data, bez průkazu plicní embolizace. Narozdíl od předchozích pacientů bylo indikováno zavedení kaválního filtru Optease, proto jsme tuto kazuistiku zařadili do naší práce. Léčba byla bez komplikací, pacientka byla propuštěna v dobrém stavu z nemocnice, pacientce bylo doporučeno pokračování v antikoagulační léčbě. Čtvrtá kazuistika popisuje 37–letou ţenu s rozsáhlou osobní anamnézou. Rodinná anamnéza nevýznamná. Pacientce diagnostikována hluboká ţilní trombóza bez plicní embolizace a indikována lokální trombolýza. Následně převedena na antikoagulační terapii, indikovány aplikace podkoţních injekcí. Pacientka v dobrém stavu propuštěna do domácího léčení. Součástí šetření bylo téţ zjištění dominantní terapie invazivních výkonů hluboké ţilní trombózy v současnosti. Ze statistických dat pocházejících z FN Plzeň z období posledních dvou let bylo porovnáním četností jednotlivých výkonů zjištěno, ţe nejčastěji prováděným invazivním výkonem na angiografickém pracovišti je trombolýza. Nepotvrdila se výzkumná teze, ţe mezi nejčastější terapeutické invazivní výkony HŢT na angiografickém pracovišti patří mechanické odstranění trombu. Trombolýzu lze provádět ve dvou variantách – lokální nebo systémovou. V klinické praxi se provádí především trombolýza lokální. Trombolýza systémová s sebou přináší 58
větší riziko krvácení a bývá méně efektivní. Lokální trombolýza bývá pro větší účinnost kombinována s dalšími léčebnými postupy. Takovými metodami jsou například mechanická trombektomie nebo fragmentace trombu balónkovým katétrem. Nezbytnou součástí trombolýzy v praxi jsou pravidelné kontroly, při kterých se provádí flebografie za účelem zjišťování účinnosti a případného zastavení trombolýzy. Přesto, ţe je flebografie spojená s určitou invazivností, nepohodlím, radiační zátěţí a podáním kontrastní látky, jedná se o nezbytná vyšetření v průběhu lokální trombolýzy. V klinické praxi bývá lokální trombolýza někdy doplněna o implantaci stentu nebo PTA. Indikací k implantování stentu a PTA je stenóza. Stenty se v praxi uplatňují v případě nedostatečnosti PTA. Bývá vyuţívána i aplikace kaválních filtrů. V praxi se vyuţívají například u pacientů se špatnými srdečními funkcemi a před provedením trombolýzy. Dalším výkonem, se kterým bývá lokání trombolýza někdy spojena, je perkutánní mechanická trombektomie, která se někdy provádí i samostatně, pokud není moţné provést lokální trombolýzu. V praxi bývá spojením lokální trombolýzy a perkutánní mechanické trombektomie dosahováno velmi uspokojivých výsledků a zkrácení celkové doby léčby. Jedním z cílů bakalářské práce je téţ vytvořit edukační materiál pro pacienty s hlubokou ţilní trombózou. Edukační materiál je zaměřen především na přehled terapeutických a diagnostických metod. Smyslem tohoto materiálu je především přiblíţit pacientům jednotlivé diagnostické a terapeutické postupy zjednodušenou formou, přístupnou běţnému pacientovi bez zdravotnického vzdělání.
59
ZÁVĚR Práce na základě odborné literatury popisuje vznik hluboké ţilní trombózy, související rizikové faktory, klinické projevy a její moţné komplikace. V dalších částech je pozornost věnována diagnostice, moderním diagnostickým postupům, ale i jejich rizikům a limitům. Teoretická část práce zahrnuje i kapitolu věnovanou léčbě, zaměřenou na intervenční léčebné metody, ale i farmakologickou a kompresivní terapii. Stěţejní součástí práce je její praktická část, jejíţ hlavním smyslem je ověřit teoretické informace z literatury v reálné, klinické praxi, v prostředí FN Plzeň. Pozornost je věnována vyšetřovacímu algoritmu u pacientů s hlubokou ţilní trombózou v současnosti, kazuistiky popisují vyšetřovací postupy, včetně moţných komplikací a léčbu jednotlivých pacientů. Přehled jednotlivých intervenčních výkonů na angiografickém pracovišti ve FN Plzeň podává obraz o jejich četnosti v průběhu posledních dvou let. Výstupem celé bakalářské práce pro praxi je vzdělávací materiál, určený pacientům s hlubokou ţilní trombózou. Tento edukační materiál je sestaven jako přehled diagnostických a terapeutických metod. Cílovou skupinou, pro kterou je určen, jsou pacienti s diagnózou hluboká ţilní trombóza, bez ohledu na vzdělání, materiál je sepsán tak, aby byl přístupný i pacientům bez zdravotnických znalostí. Text má být přístupný pro co nejširší spektrum pacientů, proto je sepsán laickou formou, bez zbytečných podrobností a odborných souvislostí. V průběhu psaní práce lze narazit na řadu dalších souvislostí a aspektů, kterým bohuţel nebyl dán prostor a nebo jsou zmiňovány pouze okrajově. Jedním takovým aspektem je otázka prevence vzniku hluboké ţilní trombózy, které nebyla věnována hlavní pozornost, ale jedná se o velmi podstatnou část léčby kaţdého onemocnění, pokud se nemá v budoucnu opakovat. Řada pacientů s tímto onemocněním se vrací do nemocnice opakovaně, jejich stav se zlepší, vţdy jen dočasně. Je velkou otázkou, kolik toho můţe kaţdý nemocný pro sebe udělat sám, aby zabránil návratu nemoci. Velká část preventivních opatření spočívá v rukou lékaře, nicméně značný podíl zodpovědnosti je v kaţdém pacientovi a ne kaţdý si chce tuto odpovědnost přiznat.
60
SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY [1]
ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. 2., upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2004, 673 s. ISBN 80-247-1132X.
[2]
HERMAN, Jiří a kol. Ţilní onemocnění v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011, 262 s., [16] s. obr. příl. ISBN 978-802-4733-357.
[3]
VOMÁČKA, Jaroslav a kol. Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. 1. vyd. V Olomouci: Univerzita Palackého, 2012, 153 s. ISBN 978-80-244-3126-0.
[4]
SEIDL, Zdeněk. Radiologie pro studium i praxi. Vyd. 1. Praha: Grada, 2012, 368 s., iv s. obr. příl. ISBN 978-80-247-4108-6.
[5]
STEFFEN, Hans-Michael. Diferenciální diagnostika ve vnitřním lékařství. 1. české vyd. Překlad Petr Sedláček. Praha: Grada, 2010, xxii, 391 s. ISBN 978-802-4727-806.
[6]
ZUNA, Ivan a kol. Úvod do zobrazovacích metod v lékařské diagnostice I. Vyd. 2. V Praze: Nakladatelství ČVUT, 2007c2000, 76 s. ISBN 978-80-01-03779-9.
[7]
Ţilní trombóza. Ţilní trombóza [online]. 2007 [cit. 2013-11-10]. Dostupné z: http://www.zilnitromboza.cz/laicka.html
[8]
Crohn.cz. Crohn.cz [online]. [cit. 2013-11-10]. Dostupné z: http://www.crohn.cz/category/informace-o-onemocnenich/crohn/
[9]
Diabetes mellitus. Diabetes mellitus [online]. 2013 [cit. 2013-11-10]. Dostupné z: http://www.diabetes-mellitus.cz/
[10]
Nemocnice Na Homolce. Nemocnice Na Homolce [online]. 2003-2012 [cit. 2013-11-10]. Dostupné
z:
http://www.homolka.cz/cs-CZ/oddeleni/radiodiagnosticke-oddeleni-rdg/nase-
sluzby/ct.html
[11]
IKEM. IKEM [online]. 2006-2011 [cit. 2013-11-10]. Dostupné z: http://www.ikem.cz/www?docid=1003760
[12]
NOVOTNÝ, Karel a kol. Kardiologická revue. In: Kardiologická revue [online]. 2002 [cit. 2013-1110]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/pdf?ida=kr_02_04_03s.pdf
[13]
Ţilní poradna. Ţilní poradna [online]. 2010 [cit. 2013-11-10].
61
Dostupné
z:
http://www.zilniporadna.cz/zanet-zil/hluboka-zilni-tromboza-clanek-mudr-t-
klimovice.htm
[14]
Radiologieplzen.eu. Radiologieplzen.eu [online]. 2007-2013 [cit. 2013-11-10]. Dostupné z: http://radiologieplzen.eu/zakladni-informace-mr/
[15]
VÍTOVEC, M. a kol. Doporučení pro duplexní ultrazvukové vyšetření končetinových ţil. In: Doporučení pro duplexní ultrazvukové vyšetření končetinových ţil [online]. [cit. 2013-11-10]. Dostupné z: http://www.krecove-zily.cz/dokumenty/DP_DUS.pdf
[16]
KRAJINA, Antonín a kol. Intervenční radiologie: miniinvazivní terapie. 1. vyd. Editor Anton Valavanis. Hradec Králové: Olga Čermáková, 2005, VIII, 196 s., fotogr. Medical Radiology. ISBN 80-867-0308-8.
[17]
HÁJEK, Milan a kol. Texture analysis for magnetic resonance imaging. Prague: Med4publishing, c2006, 234 s. ISBN 80-903660-0-7 (váz.).
62
SEZNAM OBRÁZKŮ OBRÁZEK 1: HLUBOKÁ ŢILNÍ TROMBÓZA PK ..................................................................................... 38 OBRÁZEK 2: CT AG PLICNICE ................................................................................................................... 39 OBRÁZEK 3: PUNKCE ŢÍLY ....................................................................................................................... 41 OBRÁZEK 4: KONTROLNÍ FLEBOGRAFIE LDK ..................................................................................... 42 OBRÁZEK 5: FLEBOGRAFIE - KONTROLA PO LTL ............................................................................... 43 OBRÁZEK 6: KONTROLNÍ FLEBOGRAFIE .............................................................................................. 46 OBRÁZEK 7: STENTÁŢ VIC SIN ................................................................................................................ 47 OBRÁZEK 8: HLUBOKÉ ŢILNÍ ŘEČIŠTĚ LDK ......................................................................................... 48 OBRÁZEK 9: CT AG PÁNEVNÍCH ŢIL ...................................................................................................... 50 OBRÁZEK 10: KONTROLA LTL PO 20 HOD. ............................................................................................ 51 OBRÁZEK 11: KONTROLA LTL STEHNA A PÁNVE VLEVO ................................................................ 53 OBRÁZEK 12 : POČTY JEDNOTLIVÝCH VÝKONŮ ................................................................................ 56 OBRÁZEK 13: KATÉTR ................................................................................................................................ 73 OBRÁZEK 14: ŢILNÍ FILTR ......................................................................................................................... 73 OBRÁZEK 15:ŢILNÍ KATÉTR ..................................................................................................................... 74 OBRÁZEK 16:KATÉTR - DETAIL ............................................................................................................... 74
63
SEZNAM TABULEK TABULKA 1: CT AG PLICNICE - PROTOKOL ........................................................................................... 21 TABULKA 2: CTA DOLNÍ KONČETINY + AORTA - PROTOKOL ......................................................... 22 TABULKA 3: PŘEHLED INTERVENČNÍCH VÝKONŮ V FN PLZEŇ 2012-2013 ................................... 55
64
SEZNAM ZKRATEK LDK
Levá dolní končetina
LT
Lokální trombolýza
HŢT
Hluboká ţilní trombóza
PTA
Perkutánní transluminální angioplastika
RHC
Rehabilitace
DUSG
Dopplerometrická ultrasonografie
DDŢ
Dolní dutá ţíla
PDK
Pravá dolní končetina
PE
Plicní embolie
CT
Výpočetní tomografie
MR
Magnetická rezonance
CTA
CT Angiografie
MRA
MR angiografie
CMP
Cévní mozková příhoda
EKG
Elektrokardiograf
KL
Kontrastní látka
MD CT
Multidetektorové CT
BMI
Body mass index
USG
Ultrasonografie
PET/CT
Pozitronová emisní tomografie
PACS
Picture archiving and communicating systém
HDŢ
Horní dutá ţíla
CA
Karcinom
PKS
Pravá komora srdeční
LKS
Levá komora srdeční
HAK
Hormonální antikoncepce
ATB
Antibiotika
PTCA
Perkutánní transluminální koronární angioplastika
EF
Ejekční frakce
ECHO
Echokardiografie
FN
Fakultní nemocnice 65
VFC
Vena femoralis communis
VIE
Vena iliaca externa
VP
Vena poplitea
VFS
Vena femoralis superficialis
VIC
Vena iliaca communis
LTL
Lokální trombolýza
DSA
Digitální substrakční angiografie
66
SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA 1: POVOLENÍ SBĚRU INFORMACÍ VE FN PLZEŇ ................................................................ 68 PŘÍLOHA 2: INFORMOVANÝ SOUHLAS S ANGIOGRAFIÍ..................................................................... 69 PŘÍLOHA 3: ŢILNÍ INSTRUMENTÁRIUM .................................................................................................. 73 PŘÍLOHA 4: EDUKAČNÍ MATERIÁL .......................................................................................................... 75
67
Příloha 1: Povolení sběru informací ve FN Plzeň
PŘÍLOHY Vážená paní Markéta Čížková Studentka oboru Radiologický asistent, Západočeská univerzita v Plzni, Fakulta zdravotnických studií, Katedra záchranářství a technických oborů
Povolení sběru informací ve FN Plzeň Na základě Vaší ţádosti Vám jménem Útvaru náměstkyně pro ošetřovatelskou péči FN Plzeň uděluji souhlas se sběrem informací ve FN Plzeň, na Klinice zobrazovacích metod, v souvislosti s vypracováním Vaší bakalářské práce s názvem „Diagnostika a léčba hluboké žilní trombózy“, za níţe uvedených podmínek. Podmínky, za kterých Vám bude umoţněna realizace Vašeho šetření ve FN Plzeň: • • •
Vrchní radiologický asistent osloveného pracoviště a ing. Bc. Hana Humlová souhlasí s Vaším postupem. Osobně povedete svoje šetření. Vaše šetření nenaruší chod pracoviště ve smyslu provozního zajištění dle platných směrnic FN Plzeň, ochrany dat pacientů a dodrţování Hygienického řádu FN Plzeň. Vaše šetření bude provedeno za dodržení všech legislativních norem, zejména s ohledem na platnost zákona č. 372 / 2011 Sb., § 65, odst. 3. Údaje ze zdravotnické dokumentace, pokud budou uvedeny ve Vaší bakalářské práci, musí být anonymizovány. Sběr informací budete provádět pod přímým vedením oprávněného pracovníka FN Plzeň, kterým je Ing. Bc. Hana Humlová, zaměstnankyně KZM a pouze v době Vašich, školou schválených, praktik. Po zpracování Vámi zjištěných údajů poskytnete zdravotnickému oddělení / klinice či organizačnímu celku FN Plzeň závěry Vašeho šetření, pokud o ně projeví oprávněný pracovník ZOK / OC zájem.
Toto povolení nezakládá povinnost zdravotnických pracovníků s Vámi spolupracovat, pokud by spolupráce s Vámi narušovala plnění pracovních povinností zaměstnanců. Spolupráce zaměstnanců FN Plzeň na Vašem šetření je dobrovolná a je vyjádřením ochoty ke spolupráci oslovených zaměstnanců FN Plzeň s Vámi. Přeji Vám hodně úspěchů při studiu. Mgr., Bc. Světluše Chabrová manažerka pro vzdělávání a výuku NELZP zástupkyně náměstkyně pro oš. péči Útvar náměstkyně pro oš. péči FN Plzeň tel.. 377 103 204, 377 402 207 e-mail:
[email protected]
31. 10. 2013 68
Příloha 2: Informovaný souhlas s angiografií
69
70
71
72
Příloha 3: Žilní instrumentárium
Zdroj: Vlastní Obrázek 13: Katétr
Zdroj: Vlastní Obrázek 14: Žilní filtr
73
Zdroj: Vlastní Obrázek 15:Žilní katétr
Zdroj: Vlastní Obrázek 16:Katétr - detail
74
Příloha 4: Edukační materiál
75
