Diagnostiek en behandeling van borstkanker
Inleiding Deze folder geeft u een globaal overzicht over de diagnostiek en de behandeling van borstkanker. Onze behandeling is geheel in overeenkomst met de landelijke richtlijnen zoals vastgelegd in diverse protocollen en richtlijnen van de beroepsvereniging voor heelkunde ofwel de door hen geautoriseerde landelijke overlegorganen. Het is goed u te realiseren dat bij het vaststellen van een aandoening de situatie bij iedereen weer anders kan zijn.
Algemeen Elke vrouw die te maken krijgt met borstkanker heeft haar eigen vragen en problemen. Deze informatie is bedoeld als algemene voorlichting; een inleiding voor een vervolggesprek met uw chirurg, de nurse practitioner of de mammacareverpleegkundige. Ongetwijfeld heeft u na het lezen van deze folder nog vragen. Het is verstandig die op te schrijven, zodat u in het gesprek met de nurse practitioner en/ of de chirurg uw vragen niet vergeet.
Het eerste bezoek De verwijzing naar de mammapolikliniek kan geschieden naar aanleiding van de resultaten van het bevolkingsonderzoek waar u recentelijk aan heeft deelgenomen of omdat u of uw huisarts hier een reden toe had. Het eerste bezoek aan de mammapolikliniek maakt u kennis met de chirurg en/of de nurse practitioner mammapathologie. Beiden zullen u enkele vragen stellen naar aanleiding van uw al dan niet aanwezige klachten. Aansluitend wordt u onderzocht om vast te stellen of bij lichamelijk onderzoek van uw borsten een afwijkende bevinding kan worden vastgesteld.
2
Vervolgens word u doorverwezen naar afdeling radiologie voor het uitvoeren van een mammografie en/of een echografie. Op indicatie van de radioloog wordt er een borstpunctie gedaan. Soms wordt de oksel nagekeken met de echograaf. Na de radiologische onderzoeken krijgt u nog een gesprek met de nurse practitioner. Met de chirurg krijgt u een gesprek bij het stellen van de definitieve diagnose al dan niet op het dezelfde dag. Lichamelijk onderzoek in combinatie met mammogram kunnen reeds een idee geven of dat er bij u sprake is van borstkanker. Soms is er een borstpunctie nodig om tot een definitieve diagnose te komen. Tijdens het eerste bezoek wordt een voorlopige diagnose gesteld door de nurse practitioner of chirurg. Tevens wordt u voorgelicht over mogelijke behandelopties.
Het tweede bezoek Binnen 3 werkdagen komt u terug bij de nurse practitioner en de chirurg. De nurse practitioner bespreekt met u de uitslagen van de onderzoeken en de diagnose, die vooraf is vastgesteld in samenspraak met de chirurg. Zij begeleidt u in het nemen van een beslissing tot keuze van behandeling. De chirurg bespreekt ook met u de diagnose en daarnaast uw behandelingskeuze waardoor u samen met de chirurg tot een definitief beleid kunt komen. Tevens zal aan u worden uitgelegd of er na de operatie een nabehandeling volgt, zoals bijvoorbeeld bestraling. Een eventuele aanvullende behandeling met chemotherapie of hormonenremmers is afhankelijk van de definitieve weefseluitslag die ongeveer 1 week na de operatie bekend is. Bovendien worden mogelijke gevolgen, bijwerkingen en complicaties van de ingreep met u besproken door uw chirurg en de nurse practitioner. Een speciaal hiervoor opgeleide verpleegkundige, de mammacareverpleegkundige, is vaak ook bij het gesprek aanwezig en zal u vervolgens begeleiden tijdens de periode voor en na de operatie. Er is tevens een speciaal spreekuur ingesteld waar uw chirurg en/ of de nurse practitioner u indien nodig, met de mammacare verpleegkundige tussentijds controleert. 3
De uitslag van het definitieve weefselonderzoek, de weefseluitslag (PA), van het tijdens de operatie verwijderde borstklierweefsel en lymfeklier(-en) is meestal pas 8 werkdagen na de operatie bekend. Dit wordt met u door uw chirurg besproken op het controlespreekuur bij de mammacareverpleegkundige. U bent op dat moment dan al weer enkele dagen thuis na een korte opname in het ziekenhuis.
Opname in het ziekenhuis Meestal, maar zeker in geval van een okselsparende operatie wordt u opgenomen op de dag voorafgaand aan de operatiedag. Na de ingreep kunt u indien gewenst dezelfde dag weer naar huis. Meestal echter blijft u een nacht in het ziekenhuis en gaat u de ochtend volgend op de operatiedag weer naar huis. Het ontslag naar huis wordt voor u geregeld door de mammacareverpleegkundige. Als u naar huis gaat kan het zijn dat er in de wond nog een wonddrain met daaraan een vacuümflesje zit. U krijgt in dit geval instructies voor de verzorging door de mammacare-verpleegkundige.
4
De behandeling De lymfeklieren in de oksel kunnen op twee manieren behandeld worden. Terwijl de tumor in de borst op drie manieren behandeld kan worden. Dit is onafhankelijk van elkaar. Behandeling van de lymfeklieren: Als borstkanker zich uitzaait, gebeurt dat in verreweg de meeste gevallen in eerste instantie via het afvloeiende lymfevocht vanuit de borst naar de lymfeklieren in de oksel. De lymfeklieren fungeren als het ware als een soort eerste filter van zich uitzaaiende borstkankercellen, met als doel ze tegen te houden. Het weghalen van deze klieren uit de oksel is niet alleen raadzaam in geval van aantasting door uitzaaiing maar levert bovendien belangrijke informatie op, op basis waarvan tot eventuele nabehandeling (bestraling van de oksel, chemotherapie, hormonenremmers) wordt besloten. In het verleden werden direct alle lymfeklieren uit de oksel verwijderd: het zogenaamd volledig okselkliertoilet. Tegenwoordig wordt in eerste instantie begonnen met het opzoeken en verwijderen van de lymfeklier die als eerste het lymfevocht uit de borst en dus ook een eventuele uitzaaiing ontvangt; de zogenaamde schildwachtklier (sentinel node). Immers, als deze geen uitzaaiing bevat hoeven de andere lymfeklieren niet te worden verwijderd waardoor u middels een kleinere ingreep in de oksel kunt worden behandeld. Er zijn dus twee verschillende behandelingen van de okselklieren mogelijk. Op de volgende bladzijden beschrijven we deze behandelingen: Behandeling 1: Sentinel node procedure Behandeling 2: Okselkliertoilet
5
Behandeling 1; Sentinel node procedure: Hierbij wordt met behulp van een gecombineerde opsporingstechniek (combinatie van inspuiting van lage dosis radioactiviteit, daags voor de operatie, en inspuiting van een blauwe kleurstof rond de tepel, tijdens narcose) de lymfeklier opgezocht via een snee in de oksel. Deze okselsparende operatie heeft als groot voordeel dat het herstel sneller verloopt en minder hinderlijke bijwerkingen kent. (Zie patiëntenfolder: sentinel node) Behandeling 2; Okselkliertoilet: Bij een volledig okselkliertoilet worden via een aparte snee (incisie) in de oksel alle lymfeklieren die lymfe draineren vanuit de borst verwijderd. In geval van gelijktijdige verwijdering van de gehele borst wordt de incisie meestal verlengd. De lymfeklieren liggen ingebed in vetweefsel wat in zijn totaliteit wordt verwijderd waarbij belangrijke bloedvaten en zenuwen worden gespaard. Na wegnemen van het okselvet met lymfeklieren ontstaat een grote holte. Een vacuümdrain zuigt na sluiten van de wond overtollig wondvocht (bloed en lymfe) af. De huid vergroeit met de onderlaag. De lymfeklieren die het vocht draineren vanuit de arm, en hier dus niets mee te maken hebben worden ongemoeid gelaten. Om het vele lymfevocht dat soms tot 1 - 2 weken na de operatie nog in de wond kan stromen op te vangen en te verwijderen plaatst de chirurg een vacuümdrain die zo lang als nodig in de wond blijft en te zijner tijd (soms pas na 1 à 2 weken) wordt verwijderd op het spreekuur van de mammacareverpleegkundige.)
6
Wanneer komt u voor een okselsparende behandeling (sentinel node) in aanmerking? Voor de operatie wordt een echografie van de okselklieren gemaakt. In het geval dat er sprake is van een verdenking op uitzaaiing of een aangetoonde uitzaaiing door middel van een punctie kan deze tussenstap worden overgeslagen. U komt dan direct in aanmerking voor een volledig okselkliertoilet. Om in aanmerking te komen voor de sentinel node procedure moet er met inachtneming van het bovenstaande, aan meerdere voorwaarden worden voldaan. De tumor mag niet te groot zijn en er mag niet recent een operatie of bestraling in dezelfde borst zijn verricht (verstoring van lymfe-afvloed) en de tumor mag niet op meerdere plaatsen tegelijk in de borst voorkomen. Als er naderhand echter uit het weefselonderzoek blijkt dat er in de schildwachtklier een uitzaaiing is gevonden dient in 2e instantie middels een nieuwe operatie een volledig okselkliertoilet te worden uitgevoerd.
De behandeling van de borst: Er zijn drie verschillende behandelingen van de borst mogelijk: Behandeling 1: Gedeeltelijke verwijdering; borstsparende operatie Behandeling 2: Gehele verwijdering van de borst; borstamputatie of ablatie Behandeling 3: Voorafgaand aan operatie beginnen met chemotherapietherapie, Neo adjuvante therapie Op de volgende bladzijden bespreken we de verschillende behandelingen.
7
Behandeling 1; Gedeeltelijke verwijdering; borstsparende operatie: Het gezwel wordt ruim uit de borst weggenomen. Bestraling (radiotherapie) is na deze operatie altijd noodzakelijk om de kans op neiging tot hernieuwde tumorvorming in het achtergebleven borstklierweefsel te verkleinen. Opmerking: Als de tumor niet te voelen is, laat de chirurg voorafgaand aan de operatie een stalen "aanwijsdraadje" met een klein weerhaakje in de borst plaatsen. Dit laatste wordt gedaan door de radioloog op de röntgenafdeling. Zodoende weet de chirurg precies tijdens de operatie welk stukje borstklier hij moet verwijderen.
Wanneer komt u voor een borstsparende behandeling in aanmerking? De borstsparende behandeling is niet geschikt als het gezwel te groot is in verhouding tot de grootte van de borst. Als bovengrens wordt over het algemeen een diameter van ongeveer 3 cm aangehouden. Bij grotere gezwellen is het meestal niet raadzaam te kiezen voor een borstsparende behandeling omdat dan de kans op terugkomst (locaal recidief) ondanks aanvullende bestraling te groot is en bovendien is in dat geval het cosmetisch resultaat teleurstellend. Als er meer dan één gezwel in de borst is of als er uitgebreide uitlopers van borstkankercellen zijn, dan is er een verhoogd risico dat na borstsparende behandeling het gezwel weer in de borst uitgroeit. De groeiwijze van de tumor is soms ook een reden om niet tot een borstsparende behandeling over te gaan. Wordt wel aan alle voorwaarden voldaan dan is de keuze van behandeling uiteindelijk aan u. De nurse practitioner zal u voorlichten over de mogelijke behandelopties en u begeleiden in het nemen van een beslissing tot behandeling. Daarbij kunt u ook gebruik maken van de volgende website: www.chirurgenoperatie.nl/behandeling en/of www.kiesbeter.nl. Samen met de nurse practitioner en de chirurg komt u tot een behandelingsovereenkomst. 8
Behandeling 2; Gehele verwijdering van de borst; borstamputatie of ablatie: Als alleen de borstklier wordt verwijderd (bijvoorbeeld in combinatie met een okselsparende ingreep) spreekt men van een "ablatie". Indien ook alle lymfeklieren meteen worden verwijderd spreekt men van een "borstamputatie". De gehele borstklier wordt verwijderd. Meestal kan de bestraling achterwege blijven. Echter wanneer bij onderzoek na de operatie blijkt dat het gezwel toch te dicht is genaderd tot de randen van het weggenomen weefsel, is bestraling heel soms alsnog nodig. Behandelingen 1 en 2 hebben een gelijke kans op genezing. Het voordeel van de borstsparende behandeling is dat de borst behouden blijft. De vorm en kleur van de borst kunnen door de intensieve behandeling wel enige verandering vertonen, in vergelijking met de andere borst. Bij een amputatie of ablatie, waarbij radiotherapie in het algemeen niet nodig is, is de gehele behandelingsduur korter.
9
Behandeling 3; Voorafgaand aan operatie beginnen met chemotherapietherapie, Neo adjuvante therapie: In het geval van een “lokaal voortgeschreden” borstkanker kan er besloten worden om voorafgaand aan de operatie te starten met chemotherapie. De indicatie is afhankelijk van de grootte van de tumor. De therapie is dan bedoeld om de tumor eerst kleiner te maken. Daarnaast start u met de therapie als het voor de specialist reeds voor de operatie vaststaat dat aanvullende chemotherapie noodzakelijk is. Als de tumor kleiner is op moment van opereren, is de kans groter dat deze volledig kan worden verwijderd. Of hierdoor in de toekomst een kleinere kans bestaat op terugkomst van de ziekte elders in het lichaam is (nog) niet aangetoond en blijft onderwerp van studie. Het geven van chemotherapie voor de operatie heeft als bijkomend voordeel dat de arts kan vaststellen of de tumor inderdaad gevoelig is voor de toegediende medicijnen. In geval dat de tumor niet afneemt in grootte of zelfs groter wordt kan worden besloten om de kuur te wijzigen of zelfs te staken om vervolgens direct over te gaan tot een operatieve ingreep. Afname van tumorgrootte is echter het bewijs dat de tumorcellen gevoelig zijn voor de medicijnen en dat dus eventueel niet-aantoonbare cellen elders in het lichaam eveneens worden aangepakt. Een bijkomend voordeel hiervan is dat er op deze manier na de behandeling een grotere kans bestaat dat er een borstsparende operatie in plaats van een borstamputatie kan plaatsvinden. Niet elke voorbehandelde borstkanker komt overigens in aanmerking voor een borstsparende operatie. Indien een tumor kleiner wordt doordat ze "in delen uiteen valt" of wanneer er zich op meerdere plaatsen verspreid in de borst kankercellen aanwezig zijn kan een borstamputatie een betere keuze zijn. Uw chirurg zal in samenspraak met de internist-oncoloog en radiotherapeut u hierover kunnen adviseren. Ook na een borstamputatie zal in deze gevallen nabestraling van het operatiegebied noodzakelijk zijn om de kans op plaatselijke terugkomst te verkleinen. 10
Aansluitende plastische chirurgische behandeling Na een borstamputatie of ablatie kunt u een reconstructie van de borst overwegen. Er zijn verschillende manieren waarop de plastisch chirurg de reconstructie kan uitvoeren. U kunt altijd via uw chirurg advies vragen aan de plastisch chirurg. Indien gewenst, kan een afspraak worden gemaakt op de polikliniek van de plastisch chirurg zodat hij de mogelijkheden met u kan bespreken. (Zie patiëntenfolder: borstreconstructie) Als u vooraf weet dat u een reconstructie wil kan de chirurg proberen zoveel mogelijk huid te behouden om het cosmetisch resultaat van een reconstructie te verbeteren. Het is zelfs mogelijk om een reconstructie gelijktijdig tijdens dezelfde operatie waarbij de borstklier wordt weggehaald te laten uitvoeren. Deze operatie wordt gezamenlijk uitgevoerd door de chirurg en de plastisch chirurg.
Mogelijke complicaties Geen enkele ingreep is vrij van de kans op complicaties. Zo zijn er ook bij borstoperaties de normale risico's op complicaties van een operatie zoals trombose, longontsteking, nabloeding, wondinfectie. Een operatie voor borstkanker is lichamelijk gezien geen zware operatie. Ook vrouwen op hogere leeftijd kunnen de operatie veilig doorstaan. Vermoeidheid na de operatie of bestraling doet zich wel vaak voor. Over het algemeen ervaart u weinig nadelige gevolgen van bestraling. De borst kan echter wel wat harder/stugger worden wat in de loop van de tijd vermindert. Soms treedt een heftige bestralingsreactie op (rode verbranding van de huid zoals zonnebrand). Ook deze vervelende bijwerking vermindert met locale behandeling (bijvoorbeeld talkpoeder) na verloop van tijd. Uw radiotherapeut zal u hierover informeren.
11
Indien een sentinel node procedure is uitgevoerd kan de blauwe kleurstof die in de borst wordt gespoten tijdens narcose een blijvende blauwe verkleuring veroorzaken rond de tepel die in de loop van de tijd iets vervaagd tot een blauwe zweem. De radioactieve opsporingsstof leidt niet tot nadelige gevolgen. Contra-indicatie voor sentinel node procedure is zwangerschap. Doordat de gevoelszenuwen die dwars door de oksel lopen soms moeten worden weggenomen, kunt u na de operatie aan de binnenkant van de bovenarm een gevoelloos gebied ervaren. Dit 'dove' gevoel is blijvend. Om bloed en wondvocht weg te zuigen zijn er één of twee dunne slangetjes (drains) in het operatieterrein aangebracht. De okseldrain is ongeveer 1 a 2 weken nodig. Daarna kan toch nog wondvochtophoping (seroomvorming) ontstaan. Met behulp van een spuit kan het vocht over het algemeen pijnloos worden verwijderd. Een enkele maal is de wondgenezing vertraagd door een infectie. Indien de behandeling bestaat uit voorafgaand chemotherapie te doen voor operatie, dan kunnen er complicaties optreden die gerelateerd zijn aan de chemotherapie, zoals misselijkheid, haaruitval etc. De internist en oncologieverpleegkundigen zullen u daarin veder begeleiden.
12
Na de operatie Stijve arm: Door de operatie kan de arm aan de kant van de geopereerde borst stijf zijn geworden. Dit treedt vooral op indien een volledig okselkliertoilet is verricht. U wordt geadviseerd uw arm te oefenen. Het is van belang dat u de armoefeningen die u in het ziekenhuis leert, thuis voortzet. Probeer een aantal keren (een tot vier) per dag te oefenen. Forceer u zelf niet. Meestal is de functie van de arm en de schouder na enige maanden weer vrijwel normaal. Dikke arm: Bij de okseloperatie zijn een of meerdere lymfeklieren verwijderd. Deze klieren hebben de taak om het lymfevocht af te voeren. Tegenwoordig worden bij een volledig okselkliertoilet de lymfeklieren die nodig zijn voor het afvoeren van lymfe van de arm ongemoeid gelaten. Soms kan er vanuit de arm toch een verminderde afvloed van het lymfevocht ontstaan. Dit laatste kan ook ontstaan op een later tijdstip indien de oksel moest worden nabestraald. Er ontstaat extra lymfevocht als u te veel zwaar werk doet met uw arm of wanneer u aan uw arm of hand een ontsteking krijgt. U dient daarom goed op te letten voor eventuele wondjes en alert te zijn op infecties. Ontzie in dit geval uw arm en draag handschoenen bij huishoudelijk werk en bij het werken in de tuin. De kans op een hinderlijke dikke arm is vijf tot tien procent. Dat wil zeggen dat meer dan 90% van alle vrouwen geen dikke arm heeft en normaal kan functioneren. Als uw arm toch dikker of gezwollen wordt, raadpleeg uw specialist of huisarts.
13
De uitslag en aanvullende behandelingen De uitslagen van het microscopisch onderzoek van het verwijderd borstklierweefsel en de lymfeklieren zijn na ongeveer een week bekend en worden met u besproken. Naar aanleiding van deze bevindingen kan een aanvullende behandeling zoals radiotherapie, hormonale therapie of chemotherapie worden geadviseerd. In dat geval ontvangt u nadere informatie.
Lotgenotencontact Hebt u tijdens uw opname behoefte om met iemand te praten die eenzelfde borstoperatie heeft ondergaan, geeft u dat dan door aan de verpleegkundige. Ook kunt u contact opnemen met een lotgenote als u weer thuis bent. Dit kan eventueel via de Borstkanker Vereniging Nederland (BVN).
Hoe nu verder? Reeds in het ziekenhuis wordt u geïnformeerd over de mogelijkheden (indien nodig) van prothesevoorziening. Tevens krijgt u desgewenst de adressen van informatiecentra, lotgenotencontact en professionele begeleiding. Een ander gevolg van de behandeling van borstkanker is dat u vele jaren onder controle te blijven. Deze controles is bedoeld om de ziekte, in het geval dat deze weer terugkomt, vroegtijdig te signaleren en te ingrijpen. Voor u wil dat zeggen: steeds weer wat spanning voor iedere controle (gelukkig meestal ook weer de opluchting daarna), maar ook de mogelijkheid vragen te bespreken.
14
Ruimte voor eigen aantekening en vragen voor specialist
15
Heeft u nog vragen? Deze folder is niet bedoeld als vervanging van de mondelinge informatie, maar als aanvulling hierop. Hierdoor is het mogelijk alles nog eens rustig na te lezen. Deze folder werd samengesteld door de maatschap algemene chirurgie van het St. Anna Ziekenhuis zoals toegepast in dit ziekenhuis. Hierbij werd gebruik gemaakt van de folder van de Commissie Voorlichting van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Heeft u nog vragen, neem dan contact op met: polikliniek chirurgie, telefoon 040- 286 4872 Met medische vragen kunt u terecht bij uw behandelend specialist. © 2008
Opmerkingen Bent u van mening dat in deze brochure bepaalde informatie ontbreekt, onjuist of onduidelijk is, dan vernemen wij dit graag. U kunt uw opmerkingen, suggesties of aanvullingen op de brochure kenbaar maken bij patiëntenvoorlichting Patiëntenvoorlichting is geopend van maandag t/m donderdag van 9.0016.00 uur en vrijdag van 9.00-12.30 uur. Telefoon: 040 - 286 4874 Email: patië
[email protected] Website: www.st-anna.nl
