Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon

Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon

INITIATIEF Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

IN SAMENWERKING MET Nederlandse Internisten Vereniging Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen Nederlandse Vereniging voor Radiologie Nederlandse Vereniging voor Technology Assessment in de Gezondheidszorg Nederlandse Vereniging van Diëtisten

MET ONDERSTEUNING VAN Orde van Medisch Specialisten

FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Colofon RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING ACUTE DIVERTICULITIS VAN HET COLON © 2010 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Postbus 20061 3502 LB UTRECHT Tel. 030 - 282 33 27 Email: [email protected] Website: http://nvvh.artsennet.nl/Home.htm

Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.

Samenvatting van de aanbevelingen Onderstaande is een samenvatting van de aanbevelingen uit de multidisciplinaire klinische richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’. Deze richtlijn is tot stand gekomen met de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) methodiek. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie en de overige aanbevelingen verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners.

1. Wat is het natuurlijk beloop van een acute diverticulitis? •

Voorlichting over het verhoogde risico op het krijgen van een diverticulitis bij transplantatie patiënten is geindiceerd.

•

Screening op diverticulosis bij immuungecompromitterde patiënten om eventueel een profylactische colonresectie te verrichten, is niet geïndiceerd.

•

Het is raadzaam de patiënt die een episode van diverticulitis heeft doorgemaakt uitleg te geven over de recidiefkans, waarbij aannemelijk is dat ongeveer een kwart van de patiënten een recidief krijgt.

•

Het oude dogma dat naarmate het aantal recidieven toeneemt het beloop van acute diverticulitis gecompliceerder wordt, is achterhaald. Het valt niet aan te bevelen beslissingen over een electieve operatie hierop te baseren.

2. Welke klinische en laboratorium parameters zijn het meest betrouwbaar voor het stellen van de diagnose diverticulitis coli? •

Bij driekwart van de patiënten is de combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoek onvoldoende betrouwbaar om de diagnose acute diverticulitis te stellen en is beeldvorming geïndiceerd.

•

Patiënten die zich presenteren op de SEH met de trias: pijn links onder in de buik bij lichamelijk onderzoek, de afwezigheid van braken en een CRP waarde van meer dan 50 mg/l hebben waarschijnlijk acute diverticulitis. Voor het stellen van de diagnose kan bij deze categorie patiënten aanvullende beeldvorming achterwege worden gelaten, als er geen verdenking is op een gecompliceerde diverticulitis.

3

3. Met behulp van welke beeldvorming kan de diagnose diverticulitis coli het best gesteld worden bij patiënten met de klinische verdenking op een acute diverticulitis? •

Indien beeldvorming is geïndiceerd bij de diagnostiek van patiënten met klinische verdenking op acute diverticulitis, dan is echografie het onderzoek van eerste keuze. Bij een negatieve of inconclusieve echografie is een CT scan geïndiceerd.

•

Bij ernstig zieke patiënten en bij patiënten met de verdenking op een gecompliceerde diverticulitis is een CT scan het beeldvormend onderzoek van eerste keuze.

4. Is bij elke patiënt met een diverticulitis van het colon een coloscopie geïndiceerd? •

In de acute fase van diverticulitis is er geen plaats voor het verrichten van een coloscopie ter bevestiging van de diagnose.

•

De werkgroep is van mening dat een coloscopie alleen geïndiceerd is bij patiënten met persisterende klachten ter uitsluiting van een carcinoom of inflammatoir darmlijden. Er is geen indicatie voor routinematig endoscopisch onderzoek na een doorgemaakte diverticulitis.

5. Preventie •

Voorlichting over risicofactoren voor het krijgen van een diverticulosis moet een vast onderdeel uitmaken van de behandeling.

6. Behandeling •

Naar de mening van de werkgroep kan bij patiënten met acute diverticulitis zonder passagestoornissen normale voeding worden geadviseerd.

•

Conform de prestatie-indicator ‘Ondervoeding’ moeten patiënten binnen 3 dagen een voldoende calorische en eiwitintake bereikt hebben.

•

Naar de mening van de werkgroep zijn laxantia en vezelpreparaten niet geïndiceerd in het acute stadium.

•

Antibiotica dienen niet routinematig gegeven te worden bij de behandeling van patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis coli.

•

Het is aan te bevelen antibiotica te starten indien het klinische beloop hiertoe aanleiding geeft nl. bij een beeld van gegeneraliseerde infectie (temperatuur >38,50C, zieker worden of klinische verdenking op bacteriemie/sepsis), bij immuungecompromitteerde patiënten en bij NSAID gebruik

•

De werkgroep is van mening dat er geen aanwijzingen zijn om bedrust te adviseren bij een acute, ongecompliceerde diverticulitis.

4

•

De werkgroep is van mening dat bij patiënten die chronisch NSAID’s gebruiken deze bij een acute diverticulitis beter gestaakt kunnen worden in verband met de kans op perforatie of bloeding.

•

Patiënten met acute diverticulitis coli dienen adequate pijnstilling te krijgen vanaf de initiële presentatie, volgens vigerende protocollen voor pijnstilling bij volwassenen. Bij patiënten met diverticulitis en passagestoornissen dient terughoudendheid betracht te worden ten aanzien van het voorschrijven van morfinomimetica.

•

Een abces ten gevolge van een acute diverticulitis kleiner dan 4-5 cm kan primair conservatief met antibiotica behandeld worden.

•

Een abces ten gevolge van een acute diverticulitis groter dan 4-5 cm kan het best percutaan gedraineerd worden.

•

Bij een abces ten gevolge van een acute diverticulitis groter dan 4-5 cm dat niet percutaan gedraineerd kan worden, heeft conservatieve behandeling met antibiotica de voorkeur boven chirurgische interventie, indien de algemene toestand van patiënt dit toelaat.

•

Operatieve therapie wordt beschouwd als de standaardbehandeling bij patiënten met een gecompliceerde acute diverticulitis Hinchey III en IV.

•

Bij hemodynamisch stabiele patiënten met een acute diverticulitis waarvoor een operatieve behandeling is geïndiceerd, heeft resectie en primaire anastomosering de voorkeur boven een Hartmann procedure.

•

Het aanleggen van een deviërend ileostoma kan de gevolgen van een eventuele naadlekkage verminderen, echter alleen als het colon ontledigd is.

•

Bij patiënten met een acute gecompliceerde diverticulitis (Hinchey III) kan overwogen worden te behandelen met laparoscopische peritoneale lavage gecombineerd met intraveneuze antibiotica.

•

Het verdient aanbeveling patiënten die op deze manier behandeld worden in studieverband te vervolgen.

7. Hoe kan een recidief diverticulitis het best worden voorkomen? •

De werkgroep beveelt aan lifestyleadviezen te geven aan patiënten die een diverticulitis hebben doorgemaakt, die zijn gericht op gewichtsvermindering, stoppen met roken en meer lichaamsbeweging.

•

De werkgroep adviseert een vezelverrijkt dieet aan patienten die een diverticulitis hebben doorgemaakt.

5

•

De werkgroep is van mening dat bij patiënten met recidiverende diverticulitis of patiënten met persisterende klachten na een diverticulitis, waarbij andere oorzaken van de klachten zoals stenose of carcinoom zijn uitgesloten, een proefbehandeling met een combinatie van probiotica en Mesalazine gedurende 3 maanden te overwegen is.

8. Is er een indicatie voor operatie na een succesvolle conservatieve behandeling van een acute diverticulitis? •

De werkgroep beveelt aan leeftijladviezen te geven aan patiënten die een diverticulitis hebben doorgemaakt, die zijn gericht op gewichtsvermindering, stoppen met roken en meer lichaamsbeweging.

•

De werkgroep adviseert een vezelverrijkt dieet aan patienten die een diverticulitis hebben doorgemaakt.

•

De werkgroep is van mening dat bij patiënten met recidiverende diverticulitis of patiënten met persisterende klachten na een diverticulitis, waarbij andere oorzaken van de klachten zijn uitgesloten, een proefbehandeling met Mesalazine al dan niet in combinatie met een oraal toegediend niet resorbeerbaar antibioticum of een probioticum overwogen moet worden.

9. Indicatie voor operatie na een succesvolle conservatieve behandeling. •

Indicaties voor een electieve sigmoïdresectie zijn obstructie, fistelvorming, persisterende klachten na een doorgemaakte episode van diverticulitis of blijvende twijfel over de mogelijkheid van een coloncarcinoom.

•

Bij iedere patiënt dient een individuele inschatting gemaakt te worden voor het wel of niet verrichten van een sigmoidresectie. Hierbij dienen met name patiëntgebonden factoren een rol te spelen en niet zo zeer het aantal eerdere episodes van diverticulitis.

•

Indien er een indicatie bestaat voor een electieve operatie na een doorgemaakte diverticulitis dan bestaat geen voorkeur voor een open of laparoscopische resectie. De keuze hangt af van de wens van de patiënt en de ervaring van de chirurg.

•

Indien patiënten electief worden geopereerd vanwege gecompliceerde diverticulosis coli is het raadzaam het distale resectievlak te plaatsen ter hoogte van het proximale rectum en het proximale resectievlak zo beperkt mogelijk te houden.

6

Samenstelling van de werkgroep •

Prof. dr. R.P. Bleichrodt, chirurg, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen (VZ)

•

Dr. M.A. Boermeester, chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

•

Dr. R.J.F. Felt-Bersma, MDL-arts, VU Medisch Centrum, Amsterdam

•

Prof. dr. J. Stoker, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

•

Prof. dr. G.J. van der Wilt, Health Technology Assessment, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

•

Drs. C.S. Andeweg, chirurg, Ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk

•

Drs. N. de Korte, chirurg, Kennemer Gasthuis, Haarlem

•

Dr. A. Verbon, Internist/Infectioloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam.

•

H. Smit, dietist/beleidsmedewerker, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Houten

•

Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

•

Drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

•

Drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

7

Inhoudsopgave Samenvatting van de aanbevelingen.................................................................................................................. 3 Samenstelling van de werkgroep........................................................................................................................ 7 Hoofdstuk 1

Algemene inleiding .............................................................................................................. 10

1.1

Inleiding ............................................................................................................................................. 10

1.2

Definitie en doelstelling van de richtlijn ....................................................................................... 10

1.3

Richtlijngebruikers............................................................................................................................ 11

1.4

Samenstelling werkgroep ................................................................................................................. 11

1.5

Werkwijze werkgroep ...................................................................................................................... 11

1.6

Methode richtlijnontwikkeling........................................................................................................ 12

1.7

Implementatie ................................................................................................................................... 14

1.8

Juridische betekenis van richtlijnen ............................................................................................... 15

1.9

Herziening ......................................................................................................................................... 15

Hoofdstuk 2

Achtergrond ......................................................................................................................... 16

2.1

Inleiding ............................................................................................................................................. 16

2.2

Definities............................................................................................................................................ 16

2.3

Epidemiologie ................................................................................................................................... 19

2.4

Etiologie ............................................................................................................................................. 20

2.5

Pathofysiologie diverticulitis ........................................................................................................... 21

2.6

Literatuur ........................................................................................................................................... 22

Hoofdstuk 3

Het natuurlijk beloop van een (recidief) acute diverticulitis ......................................... 24

3.1

Recidief op basis van klinische verdenking zonder beeldvorming ........................................... 24

3.2

Recidief op basis van klinische verdenking en aanvullende beeldvorming ............................. 27

3.3

Acute gecompliceerde diverticulitis als eerste uiting van diverticulitis ..................................... 28

3.4

Diverticulitis bij bijzondere patiëntengroepen. ............................................................................ 30

3.4.1

De jonge patiënt ........................................................................................................................... 30

3.4.2

De immuungecompromitteerde patiënt ................................................................................... 32

3.4.3

Screening op diverticulosis coli .................................................................................................. 33

3.4.4

De patiënt met obesitas ............................................................................................................... 35

Hoofstuk 4

Diagnostiek .............................................................................................................................. 39

4.1

Klinische en laboratoriumparameters ........................................................................................... 39

4.2

Beeldvorming .................................................................................................................................... 45

4.3

Coloscopie ......................................................................................................................................... 59

Hoofdstuk 5

Preventie en behandeling .................................................................................................. 64

5.1 Preventie ....................................................................................................................................................... 64 5.1.1.

Dieet en leefstijl ............................................................................................................................ 64

8

5.2 Behandeling. ................................................................................................................................................. 66 5.2.1

Ongecompliceerde diverticulitis (Hinchey 0 en Ia)................................................................. 66

5.2.1.1

Dieet ............................................................................................................................................... 68

5.2.1.2

Antibiotica ..................................................................................................................................... 70

5.2.1.3

Bedrust ........................................................................................................................................... 75

5.2.1.4

Pijnstilling bij acute diverticulitis coli. ....................................................................................... 75

5.2.2

Gecompliceerde diverticulitis ..................................................................................................... 78

5.2.2.1

Hinchey Ib en II ........................................................................................................................... 78

5.2.2.2

Hinchey III en IV ........................................................................................................................ 84

5.2.3

Operatieve therapie...................................................................................................................... 89

5.2.4

Hartmann procedure of resectie met primaire anastomose? ................................................. 89

5.2.5

Laparoscopische lavage en drainage .......................................................................................... 95

5.3

Voorkomen van recidief ...................................................................................................................... 98

5.3.1

Dieet en leefstijlfactoren ............................................................................................................. 98

5.3.2

Medicamenteuze behandeling van recidiverende diverticulitis ........................................... 102

Hoofdstuk 6

Indicatie voor operatie na een succesvolle conservatieve behandeling..................... 106

6.1

Indicatie voor operatie ................................................................................................................... 106

6.2

Laparoscopische of open sigmoidresectie bij acute diverticulitis............................................ 111

6.3

Laparoscopische of open sigmoidresectie in de electieve situatie........................................... 111

Bijlage 1

Definities ..................................................................................................................................... 117

Bijlage 2

Zoekstrategieën .......................................................................................................................... 119

Bijlage 3

Belangenverklaring ..................................................................................................................... 127

Bijlage 4

Evidence tabellen ....................................................................................................................... 129

Bijlage 5

Indicatoren .................................................................................................................................. 204

9

Hoofdstuk 1

1.1

Algemene inleiding

Inleiding

Acute diverticulitis komt vaak voor en wordt zowel door de huisarts als in het ziekenhuis behandeld. De literatuur is uitgebreid en niet consistent. Deze richtlijn vat de belangrijkste literatuur over acute diverticulitis samen en geeft een leidraad voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van acute diverticulitis van het colon. In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op de definities van de verschillende ziektebeelden zoals die in deze richtlijn gebruikt worden. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de epidemiologie, etiologie en pathofysiologie van acute diverticulitis. In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op het natuurlijk beloop van een acute diverticulitis. Deze informatie is onontbeerlijk bij het maken van keuzes over de beste behandeling en om patiënten met een hoog risico op complicaties te identificeren. In hoofdstuk 4 wordt aandacht besteed aan de diagnostiek. Zowel op het gebied van de klinische-, laboratorium- en beeldvormende diagnostiek is hoogwaardig onderzoek verricht die het formuleren van evidence based richtlijnen mogelijk maakte. In hoofdstuk 5 wordt de behandeling van ongecompliceerde en gecompliceerde diverticulitis beschreven. De behandeling van ongecompliceerde diverticulitis in Nederland wijkt af van die van andere landen, vooral op het gebied van het gebruik van antibiotica. Ondanks het feit dat in de ons omringende landen vrijwel altijd antibiotica worden voorgeschreven heeft de richtlijncommissie gemeend het huidige beleid, waarbij alleen op indicatie antibiotica worden gegeven, te moeten voortzetten. Voor het al dan niet routinematig behandelen van acute diverticulitis met antibiotica bestaat geen wetenschappelijk bewijs. In hoofdstuk 6 wordt ingegaan op maatregelen die een recidief diverticulitis zouden kunnen voorkomen zoals leefstijlfactoren, dieet, laxantia, antibiotica, probiotica, gewichtreductie en operatief ingrijpen.

1.2

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

10

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken, betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

1.3

Richtlijngebruikers

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

1.4

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen wat betreft de diagnostiek en behandeling van acute diverticulitis van het colon (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

1.5

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende (concept)richtlijn. De werkgroep heeft uitgebreid stilgestaan bij het betrekken van patiënten bij de totstandkoming van de richlijn. Het bleek niet mogelijk een representatieve focusgroep samen te stellen vanwege de grote diversiteit in het beeld en het verloop van diverticulitis. Deelname van een patiëntenvertegenwoordiger in de werkgroep was niet mogelijk omdat een patientenvereniging ontbreekt en overkoepelende organisaties dit niet tot hun taak rekenen. Er zijn plannen ontwikeld om een onderzoek te doen naar de kwaliteit van leven van patiënten die een acute diverticulitis hebben doorgemaakt, maar dat onderzoek is nog niet uitgevoerd.

11

1.6

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Strategie voor zoeken naar literatuur De literatuurspecialist van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten heeft alleen literatuur gezocht voor de uitgangsvragen 4 en 5. Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID) (uitgangsvraag 5) en Embase (Embase.com) (uitgangsvragen 4 en 5). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en RCTs werd gebruik gemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html). Voor de uitgangsvragen m.b.t. de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek werden search resultaten beperkt tot exp Epidemiologic studies/ (fig. 1) en/of gelimiteerd tot de publicatietypen: clinical trial, all or comparative study or controlled clinical trial or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or "review" or "scientific integrity review". De searches werden verricht in februari 2010.

Beoordeling van de kwaliteit van studies Na selectie op relevantie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1. De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Voor de onderwerpen van de verschillende hoofdstukken waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidencetabellen gemaakt (zie bijlage 4). Het

12

wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 1.2). Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Bewijs

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen,

niveau

onderzoek

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken

etiologie, prognose

van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd

Onderzoek tov een referentietest

Prospectief cohort onderzoek van

dubbelblind

(‘gouden standaard’) met tevoren

voldoende omvang en follow-up,

vergelijkend klinisch

gedefinieerde afkapwaarden en

waarbij adequaat gecontroleerd is

onderzoek van goede

onafhankelijke beoordeling van

voor ‘confounding’ en selectieve

kwaliteit van

resultaten, met voldoende grote serie

follow-up voldoende is

voldoende omvang

van opeenvolgende patiënten die allen

uitgesloten.

de index- en referentietest hebben gehad

B

Vergelijkend

Onderzoek tov een referentietest, maar

Prospectief cohort onderzoek,

onderzoek, maar niet

niet met alle kenmerken die onder A2

maar niet met alle kenmerken als

met alle kenmerken als

zijn genoemd

genoemd onder A2 of

genoemd onder A2

retrospectief cohort onderzoek of

(ook patiënt-controle

patiënt-controle onderzoek

onderzoek, cohortonderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

13

Tabel 1.2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C (Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen (De werkgroep is van mening dat…)

Formuleren van aanbevelingen Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

1.7

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

14

De richtlijn zal alleen beschikbaar zijn in een digitale versie en is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen (SEH’s en betrokken specialismen). Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de websites van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.

1.8

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

1.9

Herziening

Uiterlijk in 2014 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

15

Hoofdstuk 2

2.1

Achtergrond

Inleiding

De zorg voor patiënten met diverticulitis is de laatste jaren steeds meer in de belangstelling komen te staan door de groeiende incidentie van de aandoening en de verscheidenheid aan klinische presentatie- en behandelmogelijkheden. Een specifiek onderscheid moet daarbij gemaakt worden tussen diverticulitis van het rechter en linker colon. Rechtszijdige diverticulitis wordt beschouwd als een apart ziektebeeld waarbij de divertikels beperkt zijn tot het rechter colon. Daar waar in westerse landen de voorkeurslokalisatie voor het krijgen van een diverticulitis het sigmoid is, komt een rechtszijdige diverticulitis frequenter voor bij de Aziatische bevolking (Lo & Chu, 1996; Ngoi, 1992; Markham & Li, 1992). Deze richtlijn beschrijft uitsluitend patiënten met een acute linkszijdige diverticulitis, daar waar diverticulitis staat wordt acute linkszijdige diverticulitis van het colon bedoeld. Omdat de gebruikte terminologie in de literatuur niet consistent is, heeft de werkgroep definities opgesteld voor de in de richtlijn besproken ziektebeelden.

2.2

Definities

In deze richtlijn worden de volgende definities gebruikt:

Divertikel: Uitstulping van de darmwand. De divertikels in het geval van diverticulosis coli gaan uit van de mucosa, submucosa en serosa en worden daarom ook wel pseudo-divertikels genoemd. Ware divertikels zijn divertikels uitgaande van de gehele darmwand, bijvoorbeeld een Meckel’s divertikel. In de praktijk, Angelsaksische literatuur en deze richtlijn noemen wij pseudodivertikels kortweg divertikels. Diverticulosis coli: De aanwezigheid van divertikels in het colon zonder symptomatologie. Gecompliceerde diverticulosis coli: Onder gecompliceerde diverticulosis coli wordt het volledige spectrum van klachten en symptomen verstaan zoals die veroorzaakt worden door diverticulosis coli. Hieronder vallen (chronische) pijnklachten, diverticulitis en divertikelbloedingen.

16

Diverticulitis coli: Ontsteking van divertikels van het colon. Diverticulitis coli kent een ongecompliceerd en een gecompliceerd beloop. Ongecompliceerde diverticulitis coli: Er is sprake van een ongecompliceerde diverticulitis wanneer de ontsteking van één of meerdere divertikels leidt tot een ontstekingsproces zonder abcedering of perforatie. Gecompliceerde diverticulitis coli: Er is sprake van een gecompliceerde diverticulitis wanneer de ontsteking leidt tot een abces, perforatie of fistelvorming. Een perforatie kan ontstaan door perforatie van een divertikel of door ruptuur van een peridiverticulair ontstekingsproces. Recidiverende diverticulitis kan resulteren in (chronische) pijnklachten, strictuurvorming en obstructie. Al deze verschijnselen vallen onder het begrip gecompliceerde diverticulitis. Divertikelbloeding: Bloeding uit een divertikel veroorzaakt door erosie vanuit de luminale zijde van het divertikel van de vasa recta resulterend in een arteriële bloeding met ernstig rectaal bloedverlies.

Voor het classificeren van acute diverticulitis werd door Hinchey et al in 1978 een indeling gemaakt waarvan nu in de praktijk de gemodificeerde versie wordt gebruikt (Wasvary et al, 1999). Deze werd in 1999 gepubliceerd door Wasvary et al (1999). De voornaamste verandering die Wasvary maakte was de toevoeging van stadium 0, een klinisch milde diverticulitis en het onderscheid in stadium I tussen een beperkte pericolische inflammatie en flegmoneuze ontsteking (stadium Ia) en abcesvorming kleiner dan 5 cm in de nabijheid van het primaire ontstekingsproces (stadium Ib) (zie tabel 2.1).

Tabel 2.1

Gemodificeerde Hinchey classificatie van acute

Begeleidende CT bevindingen naar Kaiser et al.

diverticulitis Stadium 0

Klinisch milde diverticulitis

Divertikels met of zonder wandverdikking van het colon

17

Stadium Ia

Beperkte pericolische ontsteking en

van het pericolische vetweefsel

flegmoneuze ontsteking Stadium Ib

Wandverdikking van het colon met veranderingen

Abcesvorming (<5 cm) in de

Veranderingen zoals bij stadium Ia + pericolische

nabijheid van het primaire

of mesocolische abcesvorming

ontstekingsproces Stadium II

Intra-abdominaal abces, abces in kleine bekken of retroperitoneaal gelegen abces op afstand van het

Veranderingen zoals bij stadium Ia + abcesvorming op afstand (meestal in het kleine bekken of interloop abcessen

primaire ontstekingsproces Stadium III

Gegeneraliseerde purulente peritonitis

Vrije lucht met lokaal of gegeneraliseerd vrij vocht en mogelijke verdikking van het peritoneum

Stadium IV

Faecale peritonitis

Zelfde bevindingen als bij stadium III

Na het invoeren van de CT-scan voor het diagnosticeren van acute diverticulitis van het colon deden ook verscheidene radiologische classificaties hun intrede. Kaiser et al (2005) hebben CT-bevindingen bij acute diverticulitis gecorreleerd aan de verschillende gemodificeerde Hinchey scores om daarmee tot het uniformeren van verslaglegging van CT-bevindingen te komen. Een andere veel gebruikte score om CT-bevindingen bij acute diverticulitis te rapporteren is het score systeem van Ambrosetti et al (2002). Zij verdelen acute diverticulitis in milde diverticulitis en ernstige diverticulitis en beschrijven de begeleidende CT-bevindingen. Deze benadering kan naast het schatten van de ernst van de diverticulitis ook gebruikt worden als prognostisch hulpmiddel om de kans op het ontstaan van complicaties van een conservatief behandelde episode van diverticulitis te bepalen (zie tabel 2.2). Tabel 2.2 CT-bevindingen naar Ambrosetti et al. Milde diverticulitis

Wandverdikking van het colon (<5mm) Veranderingen van het pericolische vet

Ernstige diverticulitis

Abcesvorming Vrije lucht Extraluminaal contrast

18

2.3

Epidemiologie

Prevalentie diverticulosis coli Prevalentie in de bevolking is moeilijk te bepalen omdat de meeste mensen met diverticulosis coli geen klachten hiervan ondervinden. Divertikels van het colon komen in westerse landen met name voor in het sigmoïd en het colon descendens. Het sigmoïd is altijd aangedaan en van daaruit breidt de diverticulosis naar proximaal uit (Morson, 1975a; Hughes, 1969; Parks, 1968). In obductiestudies uit de jaren ’60 werd bij meer dan 50% van de onderzochte mensen ouder dan 80 jaar diverticulosis coli gevonden (Hughes, 1969; Parks, 1968). De prevalentie van diverticulosis coli is afhankelijk van leeftijd en neemt toe van ongeveer 5% rond het 40e levensjaar tot 30% rond het 60e levensjaar en 65% rond het 85e levensjaar (Painter & Burkitt, 1975; Parks, 1975). Er is geen duidelijk verschil in prevalentie tussen mannen en vrouwen waargenomen.

Incidentie gecompliceerde diverticulosis coli In de afgelopen jaren is een sterke stijging in Nederland te zien van het aantal opnames vanwege gecompliceerde diverticulosis coli. In 2009 werden 18.355 patiënten opgenomen terwijl in 2006 13.655 patiënten werden opgenomen met gecompliceerde diverticulosis coli. Deze stijging is ook terug te zien in andere landen. Een recente Amerikaanse studie vond een stijging van het aantal ziekenhuis opnames in de periode van 1998 tot 2005 van 26% waarbij de grootste stijging zichtbaar was bij de patiënten in de leeftijd tussen 18 en 44 jaar (Etzioni et al, 2009). In Nederland was in dezelfde periode een daling van de gemiddelde verpleegduur van 6,6 dagen in 2006 naar 4,6 dagen in 2009 zichtbaar (figuur 2.1). Aantal opnames per jaar

gemiddelde opnameduur 7

20000

6,6 6

15822

16000

4,6

4 3 2

aantal opnames

5,2 5 aantal dagen

18355

18000

6

14000

13655

14419

12000 10000 8000 6000 4000

1 0 opnameduur

2000 0

2006

2007

2008

2009

6,6

6

5,2

4,6

Aantal opnames

2006

2007

2008

2009

13655

14419

15822

18355

Figuur 2.1 Gemiddelde opnameduur en aantal opnames voor patiënten met divertikelziekte in de jaren 2006 t/m 2009

19

Van alle opgenomen patiënten met gecompliceerde diverticulosis in Nederland in 2008 was 60% vrouw (KiwaPrismant, 2011). Verschillen in het voorkomen van gecompliceerde diverticulosis tussen mannen en vrouwen is door meerdere auteurs aangehaald. In een studie van Rodkey et al (1984) over chirurgische behandelde patiënten met diverticulitis waren mannen jonger dan 50 jaar vaker aangedaan dan vrouwen, was er een kleine meerderheid van vrouwen in de leeftijdsgroep 50 tot 70 jaar en waren in de leeftijdsgroep van 70 jaar en ouder beduidend meer vrouwen dan mannen met diverticulitis. In een prospectieve cohort studie van Ambrosetti et al (1994a), met een gemiddelde follow-up duur van 32 maanden waren significant meer mannen dan vrouwen aangedaan in de leeftijdsgroep jonger dan 50 jaar. Van de patiënten die acute diverticulitis voor hun 40e levensjaar krijgen is het merendeel man (Schauer et al, 1992; Lahat et al, 2006; Acosta et al, 1992). Diverticulitis kent een grote variatie aan klinische presentaties variërend van mild tot ernstig. Een patiënt met milde (recidief) diverticulitis wordt meestal door de huisarts of poliklinisch behandeld, waardoor incidentie en recidiefpercentages niet nauwkeurig te bepalen zijn. Geschat wordt dat ongeveer 10 tot 25% van de mensen met diverticulosis coli een diverticulitis ontwikkelt, maar de beschikbare gegevens hierover zijn beperkt (Schoetz, 1999).

2.4

Etiologie

Divertikels ontstaan daar waar de vasa recta de darmwand penetreren en de mucosa van bloed voorzien. Dit zijn van nature zwakke plekken in de wand van het colon. In pathologische preparaten zijn veranderingen van het collageen, toegenomen deposities van elastine en verdikking van de wand van het colon gevonden bij patiënten met diverticulosis coli (Wess et al, 1995; Whiteway et al, 1985). Wandverdikking resulteert in verkleining van het intraluminale volume met als gevolg een toename van de intraluminale druk wat vermoedelijk een predisponerende factor is voor het ontstaan van divertikels (Morson, 1963; Morson, 1975b). De bevindingen van Hughes (1969) bevestigen dit, maar hij

beschrijft

ook

uitgebreide

diverticulosis

coli

zonder

wandveranderingen

en

ook

wandveranderingen van het colon zonder diverticulosis. Een andere verklaring voor het ontstaan van diverticulosis coli is neurogeen van aard. In een studie van Golder et al (2003) werd een toegenomen sensitiviteit voor exogeen toegediend acetylcholine in de

circulaire

spierlaag

waargenomen

en

werd

een

toename

van

de

activiteit

van

cholineacetyltransferase en up-regulatie van M3 receptoren in beide spierlagen gezien. Dit mechanisme wordt gezien wanneer de spierlaag verminderde motorische cholinerge innervatie heeft en wordt beschouwd als een compensatiemechanisme. Dit kan ongecoördineerde contracties en abnormale motiliteit van het colon tot gevolg hebben resulterend in verhoging van de intraluminale druk met als gevolg het ontstaan van divertikels.

20

Veel onderzoek is gedaan naar de relatie van voedingsvezels en het ontstaan van diverticulosis coli. Voedingsvezels geven geen voedingsstoffen af aan het lichaam, maar zijn belangrijk voor de spijsvertering. Doordat voedingsvezels voor grote delen niet worden verteerd stimuleren en activeren ze de peristaltiek en ontstaat volumineuze en brijige ontlasting. Het colon krijgt een groter volume ontlasting te verwerken en wordt wijder met minder segmentatie, met als gevolg een daling van de intraluminale druk. Een prospectieve cohort studie in de Verenigde Staten volgde 4 jaar lang 47.000 mannelijke gezondheidsmedewerkers in de leeftijd van 40 tot 75 jaar en vond een gunstig effect van vezels op het ontstaan van symptomatische diverticulosis coli (Aldoori et al, 1994).

In hetzelfde cohort werd eveneens een gunstig effect gezien van lichaamsbeweging. De groep patiënten die intensieve aan lichaamsbeweging deed, bijvoorbeeld hardlopen, bleek significant minder vaak een gecompliceerde diverticulosis coli te hebben doorgemaakt (Aldoori et al, 1995). Er is wel vaker beschreven dat lichaamsbeweging een gunstig effect zou hebben op een goed en gezond functioneren van het darmstelsel. Dit effect wordt toegeschreven aan een verhoging van de motiliteit en passagetijd van het colon en wordt ook in relatie gebracht met vermindering van de kans op het ontstaan van diverticulosis coli (Oettle, 1991; Koffler et al, 1992).

Uit het eerder genoemde cohort mannelijke gezondheidsmedewerkers werd gekeken naar de relatie tussen obesitas en het ontstaan van gecompliceerde diverticulosis. Na correctie voor dieet (vezelgebruik) en lichaamsbeweging, bleek obesitas een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van een acute diverticulitis. Na 18 jaar follow-up ontwikkelden 801 gezondheidsmedewerkers een diverticulitis en 383 een divertikelbloeding. Bij een BMI >30 was er sprake van een significant verhoogd risico op het ontwikkelen van gecompliceerde diverticulosis. De verhoogde kans op gecompliceerde diverticulosis bij obesitas wordt in een andere kwalitatief goede studie bevestigd. In een prospectieve cohort studie uit Zweden (Rosemar et al, 2008) werden 7.500 mannen 28 jaar vervolgd. Bij 1.5% trad een diverticulitis op, waarbij na correctie voor co-variabelen er een onafhankelijk risico bleek te bestaan bij een BMI > 22,5. In deze studie was roken eveneens een onafhankelijke risicofactor.

2.5

Pathofysiologie diverticulitis

Diverticulitis kent een grote variatie aan klinische verschijnselen, variërend van een milde ontsteking met minimale klachten tot een perforatie met een gegeneraliseerde peritonitis tot gevolg. Over de onderliggende oorzaak van een diverticulitis zijn een aantal theorieën waarvan er geen één

21

onomstotelijk is bewezen. Van oudsher was de gedachte voor het ontstaan van een diverticulitis die van obstructie van de hals van het divertikel door een faecoliet. Hierdoor kan een verhoogde druk en necrose van de wand van het divertikel ontstaan, resulterend in micro- of macroperforatie van het divertikel. Vanwege de lokalisatie van de divertikels aan de mesenteriale zijde van de darm, geeft dit aanleiding tot pericolische ontsteking van het mesenteriale vet. Waarom dit dan slechts bij een klein gedeelte van de patiënten met diverticulosis coli leidt tot een diverticulitis is niet opgehelderd. De laatste tijd wordt er meer gedacht in de richting van verandering van de colonflora en het ontstaan van een lokale chronische laaggradige infectie (Floch & White, 2006). Deze laaggradige infectie zou een verklaring zijn voor de veelal nog bestaande ontstekingsverschijnselen bij histologisch onderzoek bij patiënten met een electieve resectie na een doorgemaakte diverticulitis. Daarnaast kan dit het voorkomen van episodes van symptomatische diverticulosis coli, vergelijkbaar met perioden van exacerbatie en remissie bij patiënten met IBD, verklaren.

2.6

Literatuur

Acosta, J.A., Grebenc M.L., Doberneck R.C., McCarthy J.D., Fry D.E. (1992). Colonic diverticular disease in patients 40 years old or younger. Am.Surg.;58, 605-7. Aldoori, W.H., Giovannucci, E.L., Rimm, E.B., Wing, A.L., Trichopoulos, D.V., Willett, W.C. (1994). A prospective study of diet and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Am.J.Clin.Nutr.;60, 757-64. Aldoori, W.H., Giovannucci, E.L., Rimm, E.B., Ascherio, A., Stampfer, M.J., Colditz, G.A. (1995). Prospective study of physical activity and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Gut;36, 276-82. Ambrosetti, P., Robert, J.H., Witzig, J.A., Mirescu, D., Mathey, P., Borst, F. (1994). Acute left colonic diverticulitis in young patients. J.Am.Coll.Surg.;179, 156-60. Etzioni, D.A., Mack, T.M., Beart, R.W. Jr., Kaiser, A.M. (2009). Diverticulitis in the United States: 19982005: changing patterns of disease and treatment. Ann.Surg.;249, 210-7. Floch, M.H.,.White, J.A. (2006). Management of diverticular disease is changing. World J.Gastroenterol.;12, 3225-8. Golder, M., Burleigh, D.E., Belai, A., Ghali, L., Ashby, D., Lunniss, P.J. (2003). Smooth muscle cholinergic denervation hypersensitivity in diverticular disease. Lancet.;361, 1945-51. Hinchey, E.J., Schaal, P.G., Richards, G.K. (1978). Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv.Surg.;12, 85-109. Hughes, L.E. (1969). Postmortem survey of diverticular disease of the colon. I. Diverticulosis and diverticulitis. Gut.;10, 336-44.

KiwaPrismant. http://cognosserver.prismant.nl/cognos7/cgi-bin/ppdscgi.cgi?DC=Q&E=/PrismaLandelijke-LMR/Landelijke+LMR-informatie+-+Diagnosen (september 2011).

22

Koffler, K.H., Menkes, A., Redmond, R.A., Whitehead, W.E., Pratley, R.E., Hurley, B.F. (1992). Strength training accelerates gastrointestinal transit in middle-aged and older men. Med.Sci.Sports Exerc.;24, 415-9. Lahat, A., Menachem, Y., Avidan, B., Yanai, H., Sakhnini, E., Bardan, E. (2006). Diverticulitis in the young patient--is it different ? World J.Gastroenterol.;12, 2932-5. Lo, C.Y.,.Chu, K.W. (1996). Acute diverticulitis of the right colon. Am.J.Surg. ;171:244-6. Markham, N.I.,.Li, A.K. (1992). Diverticulitis of the right colon--experience from Hong Kong. Gut;33, 547-9. Morson, B.C. (1975). Pathology of diverticular disease of the colon. Clin.Gastroenterol.;4, 37-52. Morson, B.C. (1963). The muscle abnormality in diverticular didease of the colon. Proc.R.Soc.Med.;56, 798800. Ngoi, S.S., Chia, J., Goh, M.Y., Sim, E., Rauff, A. (1992). Surgical management of right colon diverticulitis. Dis.Colon Rectum.;35, 799-802. Oettle, G.J. (1991). Effect of moderate exercise on bowel habit. Gut.;32, 941-4. Painter, N.S. ,Burkitt, D.P. (1975). Diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin.Gastroenterol.;4, 3-21. Parks, T.G. (1975). Natural history of diverticular disease of the colon. Clin.Gastroenterol.;4, 53-69. Parks, T.G. (1968). Post-mortem studies on the colon with special reference to diverticular disease. Proc.R.Soc.Md.;61, 932-4. Rodkey, G.V., Welch, C.E. (1984). Changing patterns in the surgical treatment of diverticular disease. Ann.Surg.;200, 466-78. Rosemar, A., Angerås, U., Rosengren, A. (2008). Body mass index and diverticular disease: a 28-year follow-up study in men. Dis. Colon Rectum;51, 450-5. Schauer, P.R., Ramos, R., Ghiatas, A.A., Sirinek, K.R. (1992). Virulent diverticular disease in young obese men. Am.J.Surg.;164, 443-6. Schoetz, D.J. Jr. (1999). Diverticular disease of the colon: a century-old problem. Dis.Colon Rectum.;42, 7039. Wasvary, H., Turfah, F., Kadro, O., Beauregard, W. (1999). Same hospitalization resection for acute diverticulitis. Am.Surg.;65, 632-5. Wess, L., Eastwood, M.A., Wess, T.J., Busuttil, A., Miller, A. (1995). Cross linking of collagen is increased in colonic diverticulosis. Gut.;37, 91-4. Whiteway, J.,.Morson, B.C. (1985). Elastosis in diverticular disease of the sigmoid colon. Gut.;26, 258-66.

23

Hoofdstuk 3

Het natuurlijk beloop van een (recidief) acute diverticulitis

Inleiding Kennis over het natuurlijk beloop van een acute diverticulitis is van belang voor de behandeling. Tot voor kort werd bij patiënten met een recidief diverticulitis een resectie van het aangedane deel van het colon geadviseerd. Kennis over het natuurlijk beloop van de ziekte maakt dat tegenwoordig bij het merendeel van de patiënten een meer conservatief beleid wordt gevolgd. Op basis van de literatuur wordt aangenomen dat 20 tot 25% van de patiënten met een diverticulosis coli één of meer episoden van diverticulitis doormaakt. Patiënten hebben na een conservatief behandelde acute diverticulitis ongeveer 25% kans op een recidief. Daarbij is het van belang te weten of de kans op ernstige complicaties toeneemt met het aantal recidieven en of er factoren zijn aan te wijzen die de kans op recidief of een gecompliceerd beloop verhogen. In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraag: Wat is het natuurlijk beloop van een acute diverticulitis en van een recidief diverticulitis?

Samenvatting van de literatuur Onderzoek naar het natuurlijk beloop van diverticulitis wordt bemoeilijkt door een aantal factoren. Er is geen registratiesysteem voor patiënten met een diverticulitis om het natuurlijk beloop te bestuderen. In het verleden was het advies om na twee klinische episodes van diverticulitis een electieve sigmoïdresectie te verrichten waardoor het natuurlijk beloop van patiënten met recidiverende diverticulitis moeilijk te bepalen is (Stollman & Raskin, 1999). Omdat de incidentie van een recidief diverticulitis afhangt van de gehanteerde definitie en de wijze waarop een recidief wordt vastgesteld, zal in het volgende literatuur overzicht onderscheid gemaakt worden tussen studies die een recidief diverticulitis alleen baseren op basis van klinische verdenking en studies die gebruik maken van beeldvorming voor het aantonen van een recidief. Daarnaast wordt ingegaan op patiënten met een gecompliceerde acute diverticulitis, jonge patienten en immuungecompromitteerde patiënten.

3.1

Recidief op basis van klinische verdenking zonder beeldvorming

De meest geciteerde studie die het natuurlijk beloop van patiënten met een diverticulitis beschrijft is de studie van Parks (1969). Hij volgde 455 patiënten met een diverticulitis voor een duur van minimaal één tot maximaal zestien jaar. Van de 317 patiënten met een diverticulitis die niet werden geopereerd, kreeg 24,6% een eerste recidief, 4% een tweede recidief en 1,6% een derde recidief. Dit suggereert dat de kans op een recidief constant is (25%). De mortaliteit nam toe van 4,7% bij de eerste aanval naar 7,8% tijdens daaropvolgende opnames. De oorzaak van overlijden wordt niet

24

verder beschreven en het is dan ook onduidelijk welke patiënten daadwerkelijk aan de complicaties van diverticulitis zijn overleden. Een definitie voor een recidief wordt in deze studie niet gegeven en slechts 55% van de patiënten hadden afwijkingen op de colon-inloopfoto passend bij diverticulitis. De postoperatieve mortaliteit na electieve resectie was 11%. Het risico van een electieve sigmoïdresectie woog daarom niet op tegen het risico op een recidief. Desondanks werden resultaten uit deze studie veelvuldig gebruikt om een electieve resectie na een tweede aanval van diverticulitis te rechtvaardigen. Een veel geciteerde zin uit het artikel van Parks is “medical treatment of recurrent disease was less rewarding than treatment of the presenting attack” en is pas na lange tijd ter discussie komen te staan. Larson et al (1976) beschreven voor de eerste maal dat na een eerste aanval van diverticulitis een recidief diverticulitis over het algemeen geen aanleiding geeft tot een gecompliceerder beloop. Zij beschrijven 132 patiënten met acute diverticulitis. Driekwart van de patiënten met een eerste aanval kon conservatief worden behandeld, waarna 73% geen klachten of een recidief ontwikkelde. Een kwart van de patiënten werd geopereerd waarna 79% geen klachten of een recidief ontwikkelde. In totaal kregen 29% van de patiënten een tweede episode van diverticulitis waarvan eenderde acuut werd geopereerd. Zeventien procent van de patiënten met een niet operatief behandelde diverticulitis ontwikkelden een derde episode en 11% een vierde episode.

Een soortgelijke studie is verricht door Haglund et al (1979). Zij beschrijven 392 patiënten met acute diverticulitis, waarvan 25% bij de eerste aanval werd geopereerd vanwege gecompliceerde diverticulitis met een mortaliteit van 20%. Van de 295 overgebleven patiënten die niet operatief werden behandeld kreeg 25% een recidief tijdens 12 jaar follow-up. Alle recidieven konden conservatief worden behandeld. Het risico op een recidief was 10% in het eerste jaar en daalde daarna naar 3% per jaar. Een gecompliceerde diverticulitis kwam vaker voor bij een eerste aanval. Recidieven hadden veelal een goedaardig beloop. De resultaten van de studie van Anaya et al (2005), een retrospectieve cohort studie, sluiten hierbij aan. In dit cohort van 25.058 patiënten met diverticulitis werd aangetoond dat 5,5% van de patiënten na een episode van acute diverticulitis later een gecompliceerde diverticulitis, waarvoor een spoedoperatie noodzakelijk is, doormaakt. In een Finse studie (Makela, 1998) met een gemiddelde follow-up van 10 jaar werd het merendeel van de patiënten met een eerste aanval van diverticulitis conservatief behandeld. Bijna een derde van de patiënten werd geopereerd, waarvan ruim de helft acuut. De mortaliteit in deze groep was 4%. In totaal kreeg 22% van de patiënten die in eerste instantie conservatief was behandeld, een recidief. In

25

de groep geopereerde patiënten kwamen geen recidieven voor. Vierentachtig procent van de patiënten werd één keer opgenomen voor diverticulitis, 5% drie keer en slechts 3% vier keer. Tijdens follow-up werd geen mortaliteit gezien door een recidief diverticulitis en bij 12% van de patiënten met een recidief was een acute ingreep noodzakelijk. In deze studie werd onderscheid gemaakt tussen verschillende leeftijdsgroepen. Patiënten jonger dan 50 jaar hadden significant vaker recidieven dan patiënten ouder dan 50 jaar. Ook in deze studie wordt een recidief niet duidelijk gedefinieerd. Recidiefpercentages kunnen daarom een onder- of overschatting van de werkelijkheid zijn. Daarnaast zijn in deze studie veel patiënten acuut geopereerd die uiteindelijk een Hinchey stadium I bleken te hebben en dus in principe conservatief behandeld hadden kunnen worden. In een grote retrospectieve cohort studie van Broderick-Villa et al (2005) werden 3.165 patiënten met acute diverticulitis op basis van ICD-9 codering geïdentificeerd. Een recidief diverticulitis werd gebaseerd op heropname gegevens en ICD-9 codering. Driekwart van de patiënten met een acute diverticulitis kon conservatief worden behandeld. Een kwart werd na de eerste aanval geopereerd waarvan 77% acuut. Van de conservatief behandelde patiënten kregen 9,4% een eerste en 3,9% een tweede recidief. Het totale recidief percentage bedroeg 13,3%. Geen van de patiënten met een recidief werden operatief behandeld. Zij concluderen dat het recidief percentage na een conservatief behandelde acute diverticulitis laag is. Een leeftijd onder de 50 jaar en het optreden van een recidief diverticulitis verhoogden de kans op een hernieuw recidief. De kracht van deze studie ligt in de grootte van het cohort en de complete follow-up (99%). De enige prospectieve studie in deze groep werd gepubliceerd door Lahat et al (2006). In deze beschrijvende cohort studie werden 207 patiënten met een acute diverticulitis jaarlijks telefonisch geïnterviewd. De gemiddelde follow-up bedroeg 30 maanden. De follow-up was compleet bij 180 patiënten (87%). Een recidief werd gedefinieerd als heropname vanwege pijn links onder in de buik met een leucocytose waarvoor antibiotische therapie werd gestart. Het merendeel van de patiënten kon bij de eerste behandeling conservatief worden behandeld (85%), terwijl bij 15% een percutane interventie of een operatie (2,8%) werd uitgevoerd. In totaal ontwikkelden 12% van de niet operatief behandelde patiënten een recidief diverticulitis.

Concluderend krijgt 9–29% van de patiënten met een acute diverticulitis een klinisch recidief. Deze resultaten zijn gebaseerd op grotendeels retrospectieve studies die geen strikte criteria hanteren voor een recidief diverticulitis. Wanneer beeldvorming achterwege wordt gelaten, kunnen buikklachten ten onrechte geclassificeerd worden als een recidief diverticulitis resulterend in een overschatting van de werkelijke recidief percentages.

26

3.2

Recidief op basis van klinische verdenking en aanvullende beeldvorming

Er zijn twee studies waarin een recidief diverticulitis werd aangetoond door middel van beeldvormend onderzoek. De eerste studie is van Ambrosetti et al (1997) waarin 226 patiënten met acute diverticulitis worden beschreven en prospectief gevolgd. Het recidief percentage na een ongecompliceerd verlopen eerste aanval van diverticulitis was 5% binnen twee jaar, met een gemiddelde follow-up duur van 25 maanden. Na een gemiddelde follow-up van 46 maanden had 9% een recidief (Ambrosetti et al, 1997). In de studie van Biondo et al (2002) werden in een periode van vijf jaar 327 patiënten met een acute diverticulitis gevolgd. Primair doel was een vergelijking tussen patiënten met een acute diverticulitis jonger en ouder dan 50 jaar. Een recidief diverticulitis werd radiologisch of histologisch bewezen, waarbij dit niet verder wordt gedefinieerd. Van de 327 patiënten werd 69% conservatief behandeld na een episode van diverticulitis en 31% geopereerd, waarvan 77% acuut. In totaal kreeg 23% van de patiënten een recidief en deden zich geen recidieven voor in de groep geopereerde patiënten. Concluderend krijgt 9–23% van de patiënten met een acute diverticulitis een radiologisch bewezen recidief. Het is belangrijk om te realiseren is dat genoemde recidief percentages betrekking hebben op een geselecteerde groep patiënten (patiënten met diverticulitis ernstig genoeg voor opname in het ziekenhuis) en dus een onderschatting van de werkelijkheid kunnen zijn. Immers patiënten met een recidief die door de huisarts zijn behandeld worden niet meegerekend. Met een recidief wordt dus over het algemeen een klinisch relevant recidief bedoeld, waarvoor opname in het ziekenhuis noodzakelijk is.

Conclusies Het recidiefpercentage na een ongecompliceerde diverticulitis varieert tussen de 9% en 29%. Niveau 3 C

Ambrosetti 1997, Biondo 2002, Parks 1969, Larson 1976, Haglund 1979, Makela 1998, Broderick-Villa 2005, Lahat 2006, Anaya 2005.

27

Er zijn aanwijzingen dat een recidief na een ongecompliceerde acute diverticulitis meestal ongecompliceerd verloopt. Niveau 3 C

Parks 1969, Larson 1976, Haglund 1979, Ambrosetti 1997, Makela 1998, Biondo 2002, Broderick-Villa 2005, Lahat 2006.

Er zijn aanwijzingen dat de kans op een recidief diverticulitis het grootst is in het eerste jaar (ongeveer 10%), daarna wordt de kans op een recidief geschat op ongeveer 3% per Niveau 3

jaar.

C Haglund 1979.

3.3

Acute gecompliceerde diverticulitis als eerste uiting van diverticulitis

Bij het merendeel van de patiënten die worden opgenomen vanwege acute gecompliceerde diverticulitis, is dit de eerste uiting van het ziektebeeld. In de studie van Nylamo et al (1990) werden 48 patiënten beschreven die een spoedoperatie vanwege gecompliceerde diverticulitis hadden ondergaan. Slechts 4% van de patiënten had een eerdere episode van diverticulitis doorgemaakt. Lorimer et al (1997) beschrijven retrospectief 392 patiënten met een gecompliceerde diverticulitis. Bij 90% betrof het een eerste presentatie van de ziekte. In de studie van Somasekar et al (2002), Andeweg et al (2008) en Klarenbeek et al (2010) hadden respectievelijk 74%, 80% en 80% van de patiënten met een gecompliceerde diverticulitis, die operatief werden behandeld, nooit eerder een diverticulitis doorgemaakt. In de studie van Chapman et al (2005) had meer dan de helft van de 337 patiënten met een gecompliceerde diverticulitis nooit eerder een diverticulitis doorgemaakt. De overall mortaliteit in die studie bedroeg 6,4%, waarvan 86,4% overleed aan een geperforeerde diverticulitis. Bij 90% van deze patiënten was de perforatie de eerste uiting van de ziekte. In een cross-sectionele studie van Hart et al (2000) was bij 78% een perforatie de eerste uiting van de ziekte. Er zijn een tweetal studies waarin het effect van een recidief diverticulitis op het klinische beloop wordt beschreven en waarin de specifieke vraag wordt gesteld of de kans op een gecompliceerd beloop toeneemt naarmate het aantal recidieven toeneemt. Pittet et al (2009) onderzochten retrospectief 271 patiënten met acute diverticulitis. Bij 202 patiënten was er sprake van een eerste

28

episode en bij 69 patiënten van een recidief diverticulitis. Een recidief werd in deze studie duidelijk gedefinieerd en werd, net als de primaire diagnose, gesteld op basis van CT. In de groep met een eerste aanval van diverticulitis werden significant meer (16%) patiënten geopereerd dan in de recidief groep (6%; p = 0,04). Er werden geen verschillen gevonden tussen beide groepen met betrekking tot het slagen van conservatieve behandeling (90% vs. 89%) en percentage van patiënten dat uiteindelijk na conservatieve behandeling alsnog werd geopereerd (5 % vs. 8%). Er was geen mortaliteit in de groep patiënten met een recidief diverticulitis. In de groep patiënten met een eerste presentatie diverticulitis was de mortaliteit 3%. Wanneer alleen gekeken werd naar patiënten met een acute diverticulitis waarvoor een operatie noodzakelijk was, dan had 89% van de patiënten niet eerder een episode van diverticulitis doorgemaakt en was de uiteindelijke kans op een acute resectie drie keer zo groot in de groep patiënten met een eerste presentatie van diverticulitis. In een andere studie van Chapman et al (2006), waarin gebruik wordt gemaakt van dezelfde patiëntgegevens als de eerder genoemde studie, werden uit een groep van 330 patiënten met een gecompliceerde diverticulitis, 150 patiënten geselecteerd die eerder een episode van diverticulitis hadden doorgemaakt. Hiervan hadden 118 patiënten één of twee eerdere episodes doorgemaakt en 32 patiënten meer dan twee episodes. Het doormaken van meerdere episodes van diverticulitis bleek niet geassocieerd met een toename van de mortaliteit of een toename in het risico op een gecompliceerde diverticulitis. Alle bovengenoemde studies zijn retrospectief en het vergelijken van de studies onderling wordt bemoeilijkt door verschillen in patiënten groepen, methodologie en diagnostische criteria. Echter op basis van bovengenoemde studies wordt het aannemelijk dat gecompliceerde diverticulitis in veel gevallen een eerste uiting van de ziekte is.

Conclusie Er zijn aanwijzingen dat voor de meeste patiënten een acute gecompliceerde diverticulitis de eerste uiting van de ziekte is. Niveau 3 C

Chapman 2005, Nylamo 1990, Lorimer 1997, Somasekar 2002, Andeweg 2008, Hart 2000, Pittet 2009, Klarenbeek 2010.

29

3.4

Diverticulitis bij bijzondere patiëntengroepen.

3.4.1

De jonge patiënt

Diverticulosis coli komt voor bij 5-10% van de mensen jonger dan 40 jaar (Painter & Burkitt, 1975; Parks, 1975). De definitie van de jonge patiënt is niet eenduidig in de literatuur. Sommige artikelen definiëren de jonge patiënt als jonger dan 40 jaar (Acosta et al, 1992) en anderen hanteren een leeftijdsgrens van 50 jaar (Anderson et al, 1997) en sommigen nemen het gemiddelde hiervan (Lahat et al, 2006). Van de patiënten die worden opgenomen met acute diverticulitis is 18-34% jonger dan 50 jaar (Schweitzer et al, 2002; Guzzo & Hyman, 2004). In sommige studies is gesuggereerd dat het klinisch beloop bij jonge patiënten ernstiger is dan bij oudere patiënten, hetgeen een argument zou zijn jongere patiënten sneller te opereren (Ouriel & Schwartz, 1983; Schauer et al, 1992; Freischlag et al, 1986; Rothenberger & Wiltz, 1993). Deze conclusie is echter gebaseerd op verouderde studies waarin bij operatie 48-88% van de patiënten geen diverticulitis bleek te hebben. Uit de recente literatuur blijkt de kans op een ernstiger beloop bij jonge patiënten niet verhoogd te zijn. In de studie van Ambrosetti et al (1994b) waarin alleen CT bewezen patiënten met diverticulitis werden geïncludeerd, was het risico op een niet succesvolle conservatieve behandeling zelfs groter bij patiënten ouder dan 50 jaar. De studie van Kotzampassakis et al (2010) ondersteunt dit. Zij beschreven 271 patiënten met een acute diverticulitis, waarvan 71 patiënten jonger waren dan 50 jaar. Jonge leeftijd was geen voorspellende factor voor een slechte uitkomst van conservatieve behandeling van een (recidief) diverticulitis en patiënten ouder dan 50 jaar ondergingen vaker een spoedoperatie. In de studie van Anaya et al (2005), een grote retrospectieve cohort studie van 25058 patiënten met diverticulitis, werden weinig verschillen gevonden in het klinisch beeld tussen patiënten jonger dan 40 jaar en de patiënten tussen de 40 en 50 jaar. Een recidief diverticulitis kwam significant vaker voor bij patiënten jonger dan 40 jaar (27%) dan bij patiënten tussen de 40 en 50 jaar (17%; p<0,01). Ook was het aantal heropnames vanwege recidief diverticulitis waarvoor een spoedoperatie werd verricht groter (7,5% vs. 5%, p<0,01). Echter, driekwart van de patiënten jonger dan 50 jaar kreeg nooit een recidief. In totaal was bij ongeveer één op de 14 patiënten jonger dan 50 jaar een spoedoperatie noodzakelijk. In de studie van Broderick-Villa et al (2005) werd bij patiënten jonger dan 50 jaar een significant hoger recidief percentage gevonden (16,2%) dan bij oudere patiënten (12,2%, p=0,02), echter zonder een toename van het aantal spoedoperaties. Ook Makela et al (1998) vonden een hoger recidief percentage bij patiënten jonger dan 50 jaar (26% vs. 9%, p=0,03).

30

In de studie van Nelson et al (2006) werden 411 patiënten jonger dan 50 jaar beschreven met een CT bewezen diverticulitis. Van deze patiënten hadden 335 patiënten een ongecompliceerde en 76 een gecompliceerde diverticulitis. Bij 29% van de patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis trad een recidief op. Bij 2% was een acute operatie noodzakelijk. Van de patiënten met een gecompliceerde diverticulitis werd 80% geopereerd en werd 20% conservatief behandeld. In deze groep kreeg de helft van de patiënten een recidief. Zij concluderen dan ook dat jonge patiënten (<50 jaar) goed reageren op conservatieve behandeling en een recidief zelden leidt tot een spoedoperatie. Zowel in de studie van Biondo et al (2002) en Schweitzer et al (2002) was geen sprake van een gecompliceerder beloop van een acute diverticulitis bij jonge patiënten en was de recidief kans voor jonge en oudere patiënten gelijk. Janes et al 2009 publiceerden een overzicht van alle studies die zijn gepubliceerd over jonge patiënten met acute diverticulitis. In deze publicatie wordt een volledig overzicht gegeven van alle studies die diverticulitis in relatie tot leeftijd beschrijven. Zij concluderen dat het risico op complicaties voor de jonge patiënt niet groter is dan voor de oudere patiënt en dat de grotere kans op recidief, waarvan in sommige studies melding wordt gemaakt, voornamelijk veroorzaakt wordt door een hogere levensverwachting.

Conclusies Er zijn aanwijzingen dat jonge patiënten (<50 jaar) waarschijnlijk een iets grotere kans op een recidief hebben dan oudere patiënten (>50 jaar). Dit wordt toegeschreven aan een groter life-time risico op een recidief en niet aan een agressiever beloop van de Niveau 3

diverticulitis.

C Makela 1998, Broderick-Villa 2005, Anaya 2005, Janes 2009.

Er is onvoldoende bewijs om aan te nemen dat jonge patiënten (<50 jaar) meer kans hebben op een gecompliceerder beloop van een acute diverticulitis dan oudere patiënten (>50 jaar). Niveau 3 C

Makela 1998, Broderick Villa 2005, Anaya 2005, Nelson 2006, Ambrosetti 1994b, Biondo 2002, Schweitzer 2002, Guzzo 2004, Janes 2009.

31

Er zijn aanwijzingen dat een jonge patiënt (<50 jaar) met diverticulitis niet anders hoeft te worden behandeld dan de oudere patiënt (>50 jaar). Niveau 3 C Anaya 2005, Nelson 2006, Biondo 2002, Schweitzer 2002, Guzzo 2004, Janes 2009.

3.4.2

De immuungecompromitteerde patiënt

Patiënten met een gestoorde immunologische afweer hebben een grotere kans op infectieuze complicaties. Welke implicaties dit heeft voor de immuungecompromitteerde patiënt met een acute diverticulitis is nog onduidelijk. Epidemiologie Patiënten met nierfalen hebben een verhoogd risico op het krijgen van complicaties van een diverticulosis. Diverticulosis coli komt vaak voor bij patiënten met nierfalen, waarbij percentages tot 42% zijn gerapporteerd (Helderman & Goral, 2002). In een systematic review van Hwang et al. (2010) worden epidemiologie, klinisch beloop en uitkomst van behandeling beschreven in een immuungecompromitteerde patiëntenpopulatie, voornamelijk bestaande uit patiënten na orgaantransplantatie en patiënten met corticosteroïdgebruik (Hwang et al., 2010). In deze patiëntenpopulatie kwam diverticulitis voor bij 0,4-9%, met een gemiddelde van 1%, duidelijk vaker dan in de algemene populatie. Ontwikkeling van diverticulits bij patiënten met een reeds gekende diverticulosis varieert in de literatuur. In de studie van McCune et al. (1992) kreeg geen van de 20 niertransplantatiepatiënten bekend met diverticulosis coli een acute diverticulitis, tegenover 57% (7 patiënten) in een andere studie (Sawyer et al., 1978). Van de patiënten zonder diverticulosis coli kreeg niemand een diverticulitis (Hwang et al., 2010). In een retrospectieve studie werd bij 1,1% van 1137 patiënten na niertransplantatie en daarbij behorend gebruik van immunosuppressiva een gecompliceerde diverticulitis gediagnosticeerd. Gecompliceerde diverticulitis kwam significant vaker voor bij patiënten met polycysteuze nierziekte, maar was niet geassocieerd met immunosuppressieve medicatie zoals cyclosporine (Lederman et al., 1998). In een andere retrospectieve studie (Dalla et al., 2005) werd histologisch bewezen diverticulitis met perforatie gevonden bij 0,9% (n=8) bij 875 patiënten na niertransplantatie, waarvan 2 van de 8 patiënten >20 mg steroïden per dag gebruikten en 3 in het geheel geen steroïden. Diverticulitis werd vanaf 25 dagen tot 15 jaar na niertransplantatie aangetoond (Lederman et al., 1998; Dalla et al., 2005). In de retrospectieve studie van Qasabian et al. (2004) was bij patiënten na hart- en/of longtransplantatie de OR 22,2 (95%CI 9,9-50,0) ten opzichte van de algemene populatie voor gecompliceerde diverticulitis. Diverticulitis kan jaren na de transplantatie optreden (Qasabian et al., 2004).

32

Er is geen literatuur die een verhoogd risico op diverticulitis bij HIV aantoont (Sachar, 2008). Gecompliceerde diverticulitis lijkt ook niet vaker voor te komen ten opzichte van ongecompliceerde diverticulitis bij patienten met diabetes mellitus, chemotherapie, maligniteit of AIDS (Lorimer & Doumit, 2007).

3.4.3

Screening op diverticulosis coli

In het verleden werd gescreend op de aanwezigheid van divertikels bij transplantatiepatiënten om eventueel patiënten profylatisch te opereren. Dit werd gedaan omdat het klinische beloop van diverticulitis bij immuungecompromitteerde patiënten een ernstiger verloop kent dan in de normale populatie (zie hierboven). Onderzoek van het colon bij 1019 patiënten, ouder dan 50 jaar, voorafgaand aan niertransplantatie bleek niet efficiënt voor het voorspellen van diverticulitis rond of na transplantatie (McCune et al., 1992). Hwang et al. (2010) deden een systematische review naar het optreden van diverticulitis bij transplantatiepatiënten en patiënten die chronisch corticosteroiden kregen. Op basis van de geïncludeerde studies werden geen argumenten gevonden voor het uitvoeren van een coloscopie voor transplantatie om een diverticulosis uit te sluiten, omdat het risico op overlijden ten gevolge van een diverticulitis na transplantatie (25%) vergelijkbaar is met de kans op overlijden na een electieve sigmoidresectie (23%).

Klinische verschijnselen en mortaliteit De klinische symptomatologie bij immuungecompromitteerde patiënten wijkt niet af van die bij de niet-immuungecompromitteerde patiënten. In patiëntenpopulaties, bestaande uit een mix van geperforeerde en niet geperforeerde diverticulitis, kwam buikpijn bij ongeveer 90% van de patiënten voor; leucocytose bij 75% en koorts bij 61% (Hwang et al. 2010). Morris et al (2008) onderzochten de factoren die geassocieerd zijn met een verhoogde mortaliteit bij een geperforeerde diverticulitis. De overall mortaliteit bedroeg 24,3%. Risicofactoren voor een verhoogde kans op overlijden waren een hoge leeftijd (OR 3,5 [95%CI 1,9-6,1]), pre-existente nierziekten (OR 18,7 [95%CI 1,6-211,4]) en NSAID-gebruik (OR 3,1 [95%CI 1,3-7,3]).

Conclusies Bij patiënten met nierfalen, na orgaantransplantatie en bij gebruik van corticosteroiden komt diverticulitis significant vaker voor vergeleken met de algemene populatie. Niveau 3 C Helderman 2002, Hwang 2010

33

Als diverticulitis voorkomt bij patiënten met nierfalen, na hart- en/of longtransplantatie of bij gebruik van steroïden of NSAID’s, is er significant vaker sprake van een Niveau 3

gecompliceerde diverticulitis.

C

Qasabian 2005, Lorimer & Doumit 2007, Lederman 1998, Dalla 2005 Hwang 2010

Er is geen bewijs dat patiënten met HIV infectie, Diabetes Mellitus, een maligniteit of Niveau 3

met chemotherapie meer risico hebben op een gecompliceerde diverticulitis. Geen bewijs

Er zijn aanwijzingen dat het risico van screenen op diverticulosis bij patiënten die een transplantatie moeten ondergaan en het verrichten van een profylactische sigmoidresectie in geval van diverticulosis coli niet opweegt tegen de eventuele risico’s Niveau 3

van een aanval van acute diverticulitis bij deze groep patiënten.

C

Hwang 2010, McCune., 1992

Aanbevelingen Voorlichting over het verhoogde risico op het krijgen van een diverticulitis bij transplantatie patiënten is geindiceerd.

Screening op diverticulosis bij immuungecompromitterde patiënten om eventueel een profylactische colonresectie te verrichten, is niet geïndiceerd.

34

3.4.4

De patiënt met obesitas

Overgewicht vormt in toenemende mate een probleem in de gezondheidszorg. Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met overgewicht een verhoogd risico bestaat op het krijgen van een diverticulitis (zie 2.4). De vraag is of het klinisch beloop bij deze patiënten categorie anders is dan bij patiënten met een “normaal”gewicht.

Er zijn twee studies gepubliceerd over het beloop van een acute diverticulitis bij patiënten met overgewicht. Sorser et al (2009) beschrijft een retrospectieve studie bij 424 patiënten met een gecompliceerde diverticulitis uit de V.S. over de periode 1997-2006. Er kon geen verband aangetoond worden tussen een gecompliceerd beloop en BMI (p= 0,394) of geslacht (p=0,096). Zaidie et al (2008) beschrijven een retrospectieve studie uit de USA bij 104 volwassenen die een CT hadden ondergaan in verband met de verdenking op een diverticulitis. Zij concluderen dat acute diverticulitis vaker dan voorheen voorkomt bij de leeftijds groep ≤50 jaar (53%) en dat in deze groep meer obesitas voorkomt dan bij patiënten >50 jaar. Een controlegroep ontbreekt echter. Dobbins et al (2006) beschrijft een retrospectieve case control studie bij 61 patiënten die opgenomen waren met een (gecompliceerde) diverticulitis. De patiënten werden opgedeeld in 4 groepen: perforatie of abces, recidief, eerste periode diverticulitis en ongecompliceerde diverticulose. De patiënten met een perforatie (p=0,001) of een recidief diverticulitis (p=0,002) bleken een significant hogere BMI te hebben dan de overige patiënten.

Conclusies De resultaten met betrekking tot de invloed van obesitas op het natuurlijk beloop van een acute diverticulitis zijn tegenstrijdig. Niveau 3

B Sorser 2009 C Zaidie 2006, Dobbins 2006

Aanbevelingen Het is raadzaam de patiënt die een episode van diverticulitis heeft doorgemaakt uitleg te geven over de recidiefkans, waarbij aannemelijk is dat ongeveer een kwart van de patiënten een recidief krijgt. Het oude dogma dat naarmate het aantal recidieven toeneemt het beloop van acute diverticulitis gecompliceerder wordt, is achterhaald. Het valt niet aan te bevelen beslissingen over een electieve operatie hierop te baseren.

35

Literatuur Acosta, J.A., Grebenc, M.L., Doberneck, R.C., McCarthy, J.D., Fry, D.E. (1992). Colonic diverticular disease in patients 40 years old or younger. Am.Surg.;58, 605-7. Ambrosetti, P., Grossholz, M., Becker, C., Terrier, F., Morel, P. (1997). Computed tomography in acute left colonic diverticulitis. Br.J.Surg.;84, 532-4. Ambrosetti, P., Robert, J.H., Witzig, J.A., Mirescu, D., Mathey, P., Borst, F. (1994b). Acute left colonic diverticulitis in young patients. J.Am.Coll.Surg.;179, 156-60. Anaya, D.A.,.Flum, D.R.. (2005). Risk of emergency colectomy and colostomy in patients with diverticular disease. Arch.Surg.;140, 681-5. Anderson, D.N., Driver, C.P., Davidson, A.I., Keenan, R.A. (1997). Diverticular disease in patients under 50 years of age. J.R.Coll.Surg.Edinb.;42, 102-4. Andeweg, C., Peters, J., Bleichrodt, R., van GH. (2008). Incidence and risk factors of recurrence after surgery for pathology-proven diverticular disease. World J.Surg.;32, 1501-6. Biondo, S., Pares, D., Marti, R.J., Kreisler, E., Fraccalvieri, D., Jaurrieta, E. (2002). Acute colonic diverticulitis in patients under 50 years of age. Br.J.Surg.;89, 1137-41. Broderick-Villa, G., Burchette, R.J., Collins, J.C., Abbas, M.A., Haigh, P.I. (2005). Hospitalization for acute diverticulitis does not mandate routine elective colectomy. Arch.Surg.;140, 576-81. Chapman, J., Davies, M., Wolff, B., Dozois. E,, Tessier, D., Harrington, J. (2005). Complicated diverticulitis: is it time to rethink the rules? Ann.Surg.;242, 576-81. Chapman, J.R., Dozois, E.J., Wolff, B.G., Gullerud, R.E., Larson, D.R. (2006). Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favorable outcomes? Ann.Surg.;243, 876-30. Dalla, V.R., Capocasale, E., Mazzoni, M.P., Busi, N., Benozzi, L., Sivelli, R. (2005). Acute diverticulitis with colon perforation in renal transplantation. Transplant.Proc.;37, 2507-10. Dobbins, C., Defontgalland, D., Duthie, G., Wattchow, D.A. (2006). The relationship of obesityto the complications of diverticular disease. Colorectal Dis.Jan;8(1), 37-40. Freischlag, J., Bennion, R.S., Thompson, J.E., Jr. (1986). Complications of diverticular disease of the colon in young people. Dis.Colon Rectum;29, 39-43. Guzzo, J. & Hyman, N. (2004). Diverticulitis in young patients: is resection after a single attack always warranted? Dis.Colon Rectum;47, 1187-90. Haglund, U., Hellberg, R., Johnsen, C., Hulten, L. (1979). Complicated diverticular disease of the sigmoid colon. An analysis of short and long term outcome in 392 patients. Ann.Chir Gynaecol.;68, 41-6. Hart, A.R., Kennedy, H.J., Stebbings, W.S., Day, N.E. (2000). How frequently do large bowel diverticula perforate? An incidence and cross-sectional study. Eur.J.Gastroenterol.Hepatol.;12, 661-5. Helderman, J.H. & Goral, S. (2002). Gastrointestinal complications of transplant immunosuppression. J.Am.Soc.Nephrol.;13, 277-87.

36

Hwang, S.A., Cannom, R., Abbas, M.A., Etzioni, D. (2010). Diverticulitis in Transplant patients and patients on chronic corticosteroid therapy. Dis Colon Rectum.;53,1699-707. Janes, S., Meagher, A., Faragher, I.G., Shedda, S., Frizelle, F.A. (2009). The place of elective surgery following acute diverticulitis in young patients: when is surgery indicated? An analysis of the literature. Dis.Colon Rectum;52, 1008-16. Klarenbeek, B.R., Samuels, M., van der Wal, M.A., van der Peet, D.L., Meijerink, W.J., Cuesta, M.A. (2010). Indications for elective sigmoid resection in diverticular disease. Ann.Surg.;251, 670-4. Kotzampassakis, N., Pittet, O., Schmidt, S., Denys, A., Demartines, N., Calmes, J.M. (2010). Presentation and treatment outcome of diverticulitis in younger adults: a different disease than in older patients? Dis.Colon Rectum.;53, :333-8. Lahat, A., Menachem, Y., Avidan, B., Yanai, H., Sakhnini, E., Bardan, E. (2006). Diverticulitis in the young patient--is it different? World J.Gastroenterol.;12, 2932-5. Larson, D.M., Masters, S.S., Spiro, H.M. (1976). Medical and surgical therapy in diverticular disease: a comparative study. Gastroenterology;71, 734-7. Lederman, E.D., Conti, D.J., Lempert, N., Singh, T.P., Lee, E.C. (1998). Complicated diverticulitis following renal transplantation. Dis.Colon Rectum;41, 613-8. Lorimer, J.W. (1997). Is prophylactic resection valid as an indication for elective surgery in diverticular disease? Can.J.Surg.;7, 40:445-8. Lorimer, J.W., Doumit, G. (2007). Comorbidity is a major determinant of severity in acute diverticulitis. Am.J.Surg.;193, 681-5. Makela, J., Vuolio, S., Kiviniemi, H., Laitinen, S. (1998). Natural history of diverticular disease: when to operate? Dis.Colon Rectum;41, 1523-8. McCune, T.R., Nylander, W.A., Van Buren, D.H., Richie, R.E., MacDonell, R.C. Jr., Johnson, H.K. (1992). Colonic screening prior to renal transplantation and its impact on post-transplant colonic complications. Clin.Transplant.;6, 91-6. Morris, C.R., Harvey, I.M., Stebbings, W.S., Hart, A.R. (2008). Incidence of perforated diverticulitis and risk factors for death in a UK population. Br.J.Surg.;95, 876-81. Nelson, R.S., Velasco, A., Mukesh, B.N. (2006). Management of diverticulitis in younger patients. Dis.Colon Rectum;49, 1341-5. Nylamo, E. (1990). Diverticulitis of the colon: role of surgery in preventing complications. Ann.Chir Gynaecol.;79, 139-42. Ouriel, K. & Schwartz, S.I. (1983). Diverticular disease in the young patient. Surg.Gynecol.Obstet. ;156:1-5. Painter, N.S. & Burkitt, D.P. (1975). Diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin.Gastroenterol.;4, 3-21. Parks, T.G. (1969). Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases. Br.Med.J.;4, 639-42. Parks, T.G. (1975). Natural history of diverticular disease of the colon. Clin.Gastroenterol.;4, 53-69.

37

Pittet, O., Kotzampassakis, N., Schmidt, S., Denys, A., Demartines, N., Calmes, J.M. (2009). Recurrent left colonic diverticulitis episodes: more severe than the initial diverticulitis? World J.Surg.;33, 547-52. Qasabian, R.A., Meagher, A.P., Lee, R., Dore, G.J., Keogh, A. (2004). Severe diverticulitis after heart, lung, and heart-lung transplantation. J.Heart Lung Transplant.;23, 845-9. Rothenberger, D.A. & Wiltz, O. (1993). Surgery for complicated diverticulitis. Surg.Clin.North Am.;73, 97592. Sachar, D.B. (2008). Diverticulitis in immunosuppressed patients. J.Clin.Gastroenterol.;42, 1154-5. Sawyer, O.I., Garvin, P.J., Codd, J.E., Graft, J., Newton, W.T., Willman, V.L. (1978). Colorectal complications of renal allograft transplantation. Ann Surg 1978;188,109-113. Schauer, P.R., Ramos, R., Ghiatas, A.A., Sirinek, K.R.. (1992). Virulent diverticular disease in young obese men. Am.J.Surg.;164, 443-6. Schweitzer, J., Casillas, R.A., Collins, J.C. (2002). Acute diverticulitis in the young adult is not "virulent.". Am.Surg.;68, 1044-7. Somasekar, K., Foster, M.E., Haray, P.N. (2002). The natural history diverticular disease: is there a role for elective colectomy? J.R.Coll.Surg.Edinb.47, 481-2, 484. Sorser, S.A., Hazan, T.B., Piper, M., Maas, L.C. (2009). Obesity and complicated diverticular disease: is there an association? South Med J. Apr;102(4), 350-3. Stollman, N.H. & Raskin, J.B. (1999). Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am.J.Gastroenterol.;94, 3110-21.

Zaidi, E. & Daly, B. (2006). CT and clinical features of acute diverticulitis in an urban U.S. population: rising frequency in young, obese adults. AJR Am J Roentgenol. Sep;187(3), 689-94.

38

Hoofstuk 4

4.1

Diagnostiek

Klinische en laboratoriumparameters

Inleiding Bij patiënten met pijn links onder in de buik, koorts en verhoogde ontstekingsparameters staat een acute diverticulitis hoog in de differentiaal diagnose. Het diagnosticeren van diverticulitis op basis van klinische parameters is moeilijk. In 34% tot 68% van de patiënten met de verdenking op acute diverticulitis wordt met beeldvormende diagnostiek een andere diagnose gesteld (Farag et al, 2004; Pradel et al, 1997). De vraag is welke klinische- en laboratorium parameters het meest betrouwbaar zijn voor het stellen van de diagnose diverticulitis coli?

Samenvatting van de literatuur De diagnose diverticulitis is gebaseerd op anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoeken. Er zijn geen systematische reviews over dit onderwerp beschikbaar, daarom worden de resultaten van relevante originele artikelen samengevat. In de Zweedse studie van Laurell et al (2007) werden over een periode van ruim 3 jaar alle patiënten die werden opgenomen met maximaal een week buikklachten prospectief onderzocht. Doel van deze studie was het vergelijken van de klinische presentatie van acute diverticulitis met niet nader omschreven buikklachten (NNOB). Gegevens over anamnese, lichamelijk- en laboratoriumonderzoek werden verzameld en een vermoedelijke diagnose werd genoteerd. Deze werden gecorreleerd aan de ontslagdiagnose. Er werden 3.349 patiënten geïncludeerd waarvan 3.073 beschikbaar waren voor follow-up. Hiervan hadden 145 patiënten een diverticulitis en 1142 NNOB. Diverticulitis werd gedefinieerd als buikpijn, koorts en/of een verhoging van het CRP en de aanwezigheid van divertikels op basis van beeldvorming of coloscopie. Vier procent van de patiënten met ongecompliceerde diverticulitis en 36% van de patiënten met een gecompliceerde diverticulitis ondergingen een CT scan, waarvan de bevindingen of die van andere beeldvorming niet worden gespecificeerd. De uiteindelijke diagnose na één jaar follow-up werd gebruikt in de statistische analyses. Patiënten met diverticulitis hadden statistisch significant langer klachten, vaker een eerdere episode van buikpijn doorgemaakt en obstipatie. Misselijkheid en braken kwamen significant vaker voor in de NNOB-groep. Pijn links onder in de buik, loslaatpijn, défense en opstootpijn kwamen significant vaker voor in de diverticulitisgroep, terwijl pijn rechts onder in de buik vaker voorkwam in de NNOB-groep. Het optreden van diffuse buikpijn was niet verschillend voor beide groepen. Patiënten met een diverticulitis hadden gemiddeld een wat hogere lichaamstemperatuur (37,7 [95% betrouwbaarheidsinterval (CI) 37,6–37,9] vs. 37,2 [95%CI 37,1–37,3]), een hoger leucocytengetal

39

(12,1 [95%CI 11,4 - 12,8] vs. 10,1 [95%CI 9,8-10,5]) en een hoger CRP (73 [95%CI 63 – 84] vs. 20 [95%CI 17–22]). In deze studie was de sensitiviteit voor het diagnosticeren van diverticulitis op basis van gegevens van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium uitslagen 64%. De specificiteit was 97%. Een nadeel van deze studie is het gebrek aan duidelijke definities waarop de uiteindelijke diagnose diverticulitis werd gesteld. Het is dus maar de vraag of alle patiënten met de ontslagdiagnose diverticulitis ook daadwerkelijk een diverticulitis hadden. De kwaliteit van deze studie is daarom matig en de bevindingen moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Een soortgelijke studie is verricht in Nederland door Toorenvliet et al (2010). Alle patiënten die zich presenteerden op de Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) met buikklachten werden geïncludeerd. Een waarschijnlijkheidsdiagnose werd gemaakt op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium uitslagen, indien nodig aangevuld met een buikoverzichtsfoto of thoraxfoto. Hierna werd een behandelplan geformuleerd en werd besloten of een echografie of abdominale CT-scan noodzakelijk was. De radioloog mocht beslissen welk onderzoek het meest geëigend was. In geval van een inconclusieve echo, maar niet bij een negatieve echo, werd alsnog een CT gemaakt. Na beeldvorming werd de klinische diagnose opnieuw geëvalueerd en waar nodig aangepast.. De uiteindelijke diagnose was gebaseerd op operatieve bevindingen en histologie in geval van operatie of op basis van klinisch beeld en eventuele beeldvorming tijdens follow-up in geval van niet operatieve behandeling. Alle patiënten met een eerste episode van diverticulitis die niet werden geopereerd, ondergingen na zes weken een coloninloopfoto of coloscopie. In totaal werden 802 patiënten geïncludeerd, waarvan 580 patiënten (73%) aanvullend echografie en/of CT ondergingen. Zestig patiënten werden op basis van eerste klinische evaluatie verdacht van diverticulitis waarvan 95% aanvullende beeldvorming onderging. Bij 43 patiënten werd de einddiagnose diverticulitis gesteld, wat neer komt op een sensitiviteit van 72%. Sensitiviteit van de klinische diagnose diverticulitis voor de gehele groep bedroeg 68%. Specificiteit in deze studie bedroeg 98% maar is kunstmatig hoog door de grote groep terecht negatieven ten opzichte van de kleine groep fout positieven, en dus geen relevante uitkomst. In totaal werd 57 keer de einddiagnose diverticulitis (prevalentie 7%) gesteld en 14 keer werd niet gedacht aan deze diagnose. Het merendeel van de patiënten (n=51; 89%) met diverticulitis onderging aanvullende beeldvorming. In 7% van de gevallen resulteerde aanvullende beeldvorming in een verandering van het beleid en slechts in 3% tot een significante beleidsverandering (operatieve ingreep). Alle patiënten met diverticulitis, op één patiënt na, hadden een verhoging van de ontstekingsparameters (leucocyten >12x109/l, CRP >8 mg/l of BSE >15 mm/uur) of een temperatuur >38 graden Celsius. De auteurs concluderen dat de klinische evaluatie van patiënten met diverticulitis een onvoldoende positief voorspellende waarde heeft. De studie geeft geen informatie over de waarde van de klinische-en laboratorium parameters afzonderlijk. Een zwakte van de studie is dat in bijna 30% van de patiënten (het merendeel met een andere diagnose dan diverticulitis) geen aanvullende diagnostiek is verricht en dus een adequate referentietest ontbreekt.

40

Laméris et al (2010) onderzochten in een groot prospectief cohort de diagnostische accuratesse van aanvullende beeldvorming na klinische evaluatie van patiënten met acute buikpijn. Voor deze studie werden prospectief verzamelde gegevens van alle patiënten met acute buikpijn die zich presenteerden op de SEH uit de OPTIMA studie gebruikt. Van 1.021 patiënten met acute buikklachten hadden 112 patiënten de einddiagnose diverticulitis (prevalentie 11%). Van alle patiënten werden bevindingen van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium uitslagen (bloedbeeld en CRP) en de vermoedelijke klinische diagnose genoteerd. Daarna werd bij alle patiënten een uitgebreid studieprotocol van beeldvorming verricht (thoraxfoto, X-BOZ, abdominale echografie en abdominale CT-scan met intraveneus contrast). De einddiagnose werd gesteld door een expertpanel na 6 maanden follow-up op basis van alle beschikbare gegevens. Bij 126 patiënten werd op basis van klinische evaluatie de diagnose diverticulitis gesteld. Bij 80 patiënten bleek deze diagnose correct (63%). Bij 32 van de 112 patiënten werd de diagnose diverticulitis gemist bij eerste klinische evaluatie (sensitiviteit van 71%). De belangrijkste variabelen met de hoogste AUC waren leeftijd, subacuut ontstaan van de klachten, afwezigheid van braken, pijn links onder in de buik (LOB) zonder pijn in een ander kwadrant en het CRP en werden gebruikt voor multivariabele analyse. Het discriminerende vermogen van het multivariabele model, bij de patiënten met de klinische verdenking op diverticulitis, was 85%. De combinatie van de drie belangrijkste klinische parameters bij multivariabele analyse, pijn LOB (zonder pijn in een ander kwadrant), de afwezigheid van braken en een CRP >50 kwam bij 30 van de 126 patiënten voor, waarvan 29 een diverticulitis hadden (Positief Voorspellende Waarde (PVW) 97%). Van de 96 patiënten met de klinische verdenking diverticulitis, zonder de combinatie van deze drie parameters, bleken 45 patiënten geen diverticulitis te hebben (Negatief Voorspellende Waarde (NVW) 47%). Sensitiviteit van de beslisregel was 36% en de specificiteit 89%. De auteurs concluderen dat de diagnose diverticulitis op basis van klinische gronden moeilijk te stellen is, maar dat met het gebruik van de beslisregel ongeveer een kwart van de patiënten met een hoge waarschijnlijkheid van de diagnose diverticulitis geselecteerd kunnen worden. In deze groep is de diagnose met een grote zekerheid te stellen en zou beeldvorming achterwege gelaten kunnen worden. In de groep patiënten met de klinische verdenking diverticulitis zonder de aanwezigheid van de drie parameters van de beslisregel is beeldvorming voor verdere beslisvorming noodzakelijk. Wanneer de beslisregel wordt toegepast op de gehele groep patiënten met acute buikpijn wordt de PVW 88%. De resultaten van deze studie zijn te gebruiken in een groep patiënten met een matige tot hoge verdenking op een intra-abdominale aandoening, patiënten met milde buikklachten waarbij geen beeldvorming is verricht zijn niet geïncludeerd. Externe validatie van de beslisregel is nog niet verricht. Een vergelijkbare vraagstelling is door Andeweg et al (2010) onderzocht in een retrospectief vergelijkende cohort studie. In deze studie werd de diagnostische waarde van verschillende parameters van anamnese, lichamelijk- en laboratoriumonderzoek onderzocht in een groep patiënten

41

met de klinische verdenking op een linkszijdige diverticulitis. Bij 1290 patiënten die zich presenteerden met acute buikklachten op de SEH en werden opgenomen in het ziekenhuis, werd een abdominale CT scan verricht. Op basis van de CT scan aanvragen en opnamediagnose in het medisch dossier, werden 287 patiënten geselecteerd met de klinische verdenking op een linkszijdige diverticulitis. Bij 124 patiënten (PVW 43%) werd de diagnose diverticulitis juist gesteld en bij 163 patiënten werd een andere oorzaak voor de buikpijn gevonden. Leeftijd, geslacht, eerdere episodes van diverticulitis, duur van de klachten, lokalisatie van de buikpijn, vervoerspijn, anorexie, braken, lokalisatie van buikpijn bij lichamelijk onderzoek, loslaatpijn, défense, lichaamstemperatuur, leucocytengetal en CRP werden genoteerd. Significante voorspellers voor het hebben van een linkszijdige diverticulitis waren: leeftijd >50 jaar (OR 3,99 [95%BI 1,99-8,03]), één of meerdere doorgemaakte episodes van diverticulitis (OR 7,60 [95%BI 3,72-15,52]), lokalisatie van pijn LOB anamnestisch (OR 3,43 [95%BI 1,98-5,92]) en vervoerspijn (OR 2,97 [95%BI 1,83-4,83]). Braken bleek een negatieve voorspeller voor de aanwezigheid van diverticulitis te zijn (OR 0,49 [95%BI 0,590,86]). Van de bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn lokalisatie van pijn links onder in de buik (OR 5,36 [95%BI 3,18-9,04]), loslaatpijn (OR 2,92 [95%BI 1,80-4,74]) en lichaamstemperatuur ≥38,5 (OR 2,00 [95%BI 1,06-3,78) significante voorspellers voor de aanwezigheid van diverticulitis. Van de laboratoriumonderzoeken waren een leucocytose en een CRP ≥50 (OR 3,78 [95%BI 1,92-7,43]) significante voorspellers voor het hebben van een diverticulitis. De diagnostische accuratesse voor de verschillende parameters afzonderlijk was laag behoudens voor pijn LOB bij anamnese (AUC=0,73) en bij lichamelijk onderzoek (AUC=0,70). In een multivariabele analyse waren leeftijd, een eerdere episode van diverticulitis, pijn LOB (anamnestisch en bij lichamelijk onderzoek), vervoerspijn, de afwezigheid van braken en een CRP ≥50 onafhankelijke voorspellers voor het hebben van een acute diverticulitis. Het discriminerende vermogen van het multivariabele model was 86%. Op basis van deze onafhankelijke voorspellers werd een beslismodel gemaakt waarmee een voorspelling op de kans van het hebben van een diverticulitis kan worden gemaakt. Optimale sensitiviteit en specificiteit van het beslismodel waren respectievelijk 75% en 84%. De auteurs concluderen dat, wanneer er sprake is van een hoge kans op het hebben van een diverticulitis op basis van het beslismodel, beeldvorming achterwege kan worden gelaten. Niet alle patiënten die zich normaliter presenteren op de SEH met acute buikpijn en de verdenking op een diverticulitis zijn opgenomen in deze studie. Patiënten met milde klachten zonder beeldvorming en behandeling op poliklinische basis en de patiënten met een acute buik waarbij direct een operatie werd verricht zijn niet geïncludeerd.

42

Conclusies Het is aannemelijk dat de klinische diagnose acute diverticulitis, gesteld op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek, in 43% tot 68% van de patiënten juist is. Niveau 2 B

Laméris 2010, Andeweg 2010

C Laurell 2007, Toorenvliet 2009

Het is aannemelijk dat sterke onafhankelijke individuele voorspellers voor het hebben van een acute linkszijdige diverticulitis pijn links onder in de buik bij lichamelijk Niveau 2

onderzoek, de afwezigheid van braken en een CRP >50 mg/l zijn.

B

Laméris 2010, Andeweg 2010

Er zijn aanwijzingen dat de combinatie van pijn links onder in de buik bij lichamelijk onderzoek, de afwezigheid van braken en een CRP >50 mg/l een zeer hoge voorspellende waarde (PVW 97%) heeft voor het hebben van een acute linkszijdige Niveau 3

diverticulitis. Deze trias komt voor bij een kwart van de patiënten.

B

Laméris 2010

Overwegingen De diagnostische waarde van de bovenstaande klinische trias is onderzocht in een validatie cohort. De PVW daalde van 97% naar 81%. De specificiteit daalde van 98% naar 93%. Van de 11 patiënten die met de trias vals-positief als diverticulitis werden aangemerkt hadden er 5 patiënten een belangwekkende andere diagnose. Deze daling in de accuratesse is goed verklaarbaar, aangezien het validatie cohort bestond uit patiënten waarbij een indicatie voor ziekenhuisopname was gesteld door de behandelende dokter. De incidentie van urgente diagnosen was daarom hoger dan in het derivatie cohort met patiënten met acute buikpijn op de SEH. Naar alle waarschijnlijkheid is de trias goed bruikbaar voor patiënten die zich presenteren met acute buikpijn op de SEH of door de huisarts worden verwezen naar de SEH vanwege acute buikpijn. Bij patiënten met klinische verdenking op een abces of perforatie is er altijd indicatie voor beeldvorming (zie hoofdstuk over beeldvorming voor verdere aanbevelingen).

43

Aanbevelingen Bij driekwart van de patiënten is de combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoek onvoldoende betrouwbaar om de diagnose acute diverticulitis te stellen en is beeldvorming geïndiceerd. Patiënten die zich presenteren op de SEH met de trias: pijn links onder in de buik bij lichamelijk onderzoek, de afwezigheid van braken en een CRP waarde van meer dan 50 mg/l hebben waarschijnlijk acute diverticulitis. Voor het stellen van de diagnose kan bij deze categorie patiënten aanvullende beeldvorming achterwege worden gelaten, als er geen verdenking is op een gecompliceerde diverticulitis.

Literatuur Andeweg, C.S., Knobben, L., Bleichrodt, R.P., van Goor, H. (2010). How to diagnose acute colonic diverticulitis. Proposal for a clinical scoring system. Ann Surg. 2011 Feb 21. [Epub ahead of print] Farag, S.M., Wustner, M., Sturm, J., Werner, A., Diehl, S.J., Duber, C. (2004). Primary diagnostics of acute diverticulitis of the sigmoid. Ultraschall Med.;25, 342-7. Lameris, W., van Randen, A., van Gulik, T.M., Busch, O.R., Winkelhagen, J., Bossuyt, P.M. (2010). A clinical decision rule to establish the diagnosis of acute diverticulitis at the emergency department. Dis.Colon Rectum;53, 896-904. Laurell, H., Hansson, L.E., Gunnarsson, U. (2007). Acute diverticulitis--clinical presentation and differential diagnostics. Colorectal Dis.;9, 496-501. Pradel, J.A., Adell, J.F., Taourel, P., Djafari, M., Monnin-Delhom, E., Bruel, J.M. (1997). Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Radiology;205, 503-12. Toorenvliet, B.R., Bakker, R.F., Breslau, P.J., Merkus, J.W., Hamming, J.F. (2010). Colonic diverticulitis: a prospective analysis of diagnostic accuracy and clinical decision-making. Colorectal Dis.;12, 179-86.

44

4.2

Beeldvorming

Inleiding Van oudsher wordt de diagnose acute linkszijdige diverticulitis gesteld op basis van het klinisch beeld en laboratorium onderzoek, te weten pijn links onder in de buik gecombineerd met koorts en leucocytose (Wexner & Dailey, 1986; Bordeianou & Hodin, 2007). Een terugkerend probleem bij het diagnosticeren van patiënten met acute diverticulitis op basis van klinische verdenking alleen is het percentage foutieve diagnosen. Studies uit de jaren ‘60 rapporteren in 34% en 67% van de gevallen een andere diagnose bij patiënten die geopereerd werden vanwege de verdenking diverticulitis (Morson, 1963; Dawson et al, 1965). De oorzaak hiervan is gelegen in het feit dat pathognomonische symptomen ontbreken. Een juiste diagnose is essentieel voor het instellen van de juiste behandeling. In het verleden werden patiënten na een op klinische gronden vastgestelde diverticulitis geopereerd met morbiditeit en mortaliteit tot gevolg. Vanwege de discrepantie tussen de perioperatieve en klinische bevindingen ontstond de vraag naar betere diagnostiek om de diagnose acute diverticulitis te stellen. Tegenwoordig is de algemene opvatting dat beeldvormend onderzoek onontbeerlijk is bij het stellen van de diagnose acute diverticulitis (Balfe et al, 2000; Schechter et al, 1999; Munikrishnan et al, 2006). De belangrijkste reden voor beeldvorming is het onderscheiden van patiënten met diverticulitis van patiënten met een andere abdominale aandoening. Tevens kunnen met behulp van beeldvorming de uitgebreidheid en complicaties van de diverticulitis worden vastgesteld en bieden echografie en CT de mogelijkheid tot therapeutische interventies zoals abcesdrainage. De vraag is met welke vorm van beeldvormende diagnostiek de diagnose acute diverticulitis het best gesteld kan worden bij patiënten die op klinische gronden verdacht worden van een acute diverticulitis.

Samenvatting van de literatuur Conventionele röntgenopnames Onder conventionele röntgenopnames worden de thoraxfoto (X-thorax) en de buikoverzicht foto (XBOZ) verstaan. De X-thorax en X-BOZ hebben geen waarde bij het stellen van de diagnose acute diverticulitis; ook wanneer complicaties zoals een perforatie of een obstructie worden vermoed, geeft conventionele beeldvorming niet of nauwelijks informatie (Balfe et al, 2000; Stoker et al 2009; Laméris et al, 2009).

45

Colon inloop foto In het verleden was een coloninloop foto met barium contrastmiddel het standaard onderzoek. Verschillende studies hebben aangetoond dat een enkel contrast foto (barium of waterig contrastmiddel) of een dubbel contrast foto (barium of waterig contrastmiddel en luchtinsufflatie) veilig uitgevoerd kunnen worden tijdens een episode van acute diverticulitis, mits er geen tekenen zijn van perforatie (Balthazar et al, 1990; Cho et al, 1990; Hulnick et al, 1987; Johnson et al, 1987). Een coloninloop foto met barium contrastmiddel werd meestal pas na twee weken gemaakt, om zo de kans op een barium peritonitis door perforatie van een divertikel zo klein mogelijk te maken (Greif et al, 1980; Almy & Howell, 1980; Berk, 1980). Een nadeel hiervan is dat nauwkeurige beoordeling van de uitgebreidheid van de diverticulitis minder goed mogelijk is. In de meeste studies die barium contrastmiddel vergelijken met CT, varieert dit delay tussen 1 tot 17 dagen (Balthazat et al, 1990; Cho et al, 1990; Johnson et al, 1987). Het gebruik van barium als contrast middel kan de interpretatie van andere noodzakelijke beeldvorming bemoeilijken. Vanwege het risico op lekkage van barium contrastmiddel in de buikholte wordt door sommigen geadviseerd alleen wateroplosbaar contrastmiddel te gebruiken (Wexner & Dailey, 1986; Hiltunen et al, 1991). De sensitiviteit van een coloninloop foto voor de diagnose diverticulitis van het sigmoid varieert tussen de 61% en 93% (Cho et al, 1990; Johnson et al, 1987; Ambrosetti et al, 2000; Moll et al, 2002; Smith et al, 1990; Shrier et al, 1991). In drie vergelijkende studies (Cho et al, 1990; Ambrosetti et al, 2000; Stefansson et al, 1997) is aangetoond dat CT superieur is ten opzichte van een coloninloop foto voor het diagnosticeren van acute diverticulitis. De beperking van een coloninloop foto is gelegen in het feit dat een diverticulitis voornamelijk een extramuraal proces is. Met een coloninloop foto zijn alleen de secundaire effecten van de extramucosale ontsteking zichtbaar waardoor een goede inschatting van de uitgebreidheid van de ziekte moeilijk te maken is (Kircher et al, 2002). Vanwege deze beperkingen wordt de coloninloop foto voor het diagnosticeren van acute diverticulitis niet meer gebruikt.

Echografie Sinds het midden van de jaren ’80 is het stellen van de diagnose diverticulitis met behulp van echografie sterk verbeterd, door de komst van betere transducers en echografie met compressie techniek. Vooral door de publicatie van Schwerk et al (1992), waar bij 130 patiënten met de klinische verdenking diverticulitis een echografie werd verricht en een sensitiviteit en specificiteit van 98% werd behaald, heeft de echografie aan populariteit gewonnen. Algemeen bekende voordelen van echografie zijn beschikbaarheid, lage kosten en het niet-invasieve karakter van het onderzoek. Een veel beschreven nadeel van echografie is dat ervaring van de echografist een grote rol speelt in het stellen van de juiste diagnose. Daarnaast zijn echobeelden niet reproduceerbaar en interpreteerbaar voor andere specialisten en kan obesitas een beperking zijn. Studies die de rol van echografie bij het

46

diagnosticeren van diverticulitis bestuderen, komen alleen uit Europa. In twee surveys (Schechter et al, 1999; Munikrishnan, 2006) gehouden onder chirurgen in Groot Brittannië (GB) en de Verenigde Staten (VS), werden de verschillende keuzes in initiële diagnostiek bij patiënten met de verdenking diverticulitis duidelijk. Van de ondervraagde chirurgen in GB die beeldvorming noodzakelijk vonden, koos 33% van de chirurgen voor echografie en 43% voor CT. In de VS koos het merendeel van de chirurgen voor CT en slechts 7% voor echografie. Dit heeft vooral te maken met het feit dat in de VS echografie wordt verricht door een “Ultrasound Technician” en niet door een radioloog of radioloog in opleiding. Deze geografische verschillen zijn bepalend voor de diagnostische work-up van de patiënt met de verdenking diverticulitis. De richtlijn van de American College of Radiology (ACR) appropriateness criteria (Balfe et al, 2000) waarin CT van het abdomen en kleine bekken gesteld wordt als het onderzoek van keus bij patiënten met pijn links onder in de buik en een klinische verdenking op diverticulitis, ondersteunt deze bevinding. In de Europese literatuur varieert de sensitiviteit van echografie met compressie voor de diagnose diverticulitis tussen de 49% en 98% (Moll et al, 2002; Schwerk et al, 1992; Ripolles et al, 2003; Hollerweger et al, 2001; Hollerweger et al, 2000; Zielke et al, 1997; Verbanck et al, 1989). De meest gebruikte criteria voor de echografische diagnose diverticulitis zijn verdikking van de wand van het colon (≥5 mm), infiltratieve veranderingen van het pericolische vet (toegenomen echogeniteit van het pericolische vet en vermindering van de mogelijkheid tot compressie) en de aanwezigheid van divertikels rondom het geinfiltreerde gebied (echogene uitstulpingen van de wand van het colon). Fout-positieve bevindingen worden vooral veroorzaakt door het niet specifieke karakter van segmentale wandverdikking van het colon en infiltratieve veranderingen van het pericolische vet. Wanneer diverticulitis wordt gediagnosticeerd op basis van deze afwijkingen moet dit onderscheiden worden van aandoeningen die een zelfde soort echografisch beeld kunnen geven, bijvoorbeeld de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, infectieuze colitis, ischemische colitis, coloncarcinoom en lymfomen (Hollerweger et al, 2001; Yacoe & Jeffrey, 1994). In een studie van Hollerweger et al (2001) werd gekeken naar de voorspellende waarde van echografische bevindingen in het diagnosticeren van acute diverticulitis. De aanwezigheid van ontsteking van een divertikel, had een sensitiviteit van 77% en een specificiteit van 99% en een PVW van 99%. De meeste patiënten bij wie deze bevinding niet werd gevonden, bleken een gecompliceerde diverticulitis te hebben. In geval van gecompliceerde diverticulitis zijn de divertikels onderdeel van het pericolische ontstekingsproces of abcesvorming en kunnen niet altijd als aparte entiteit echografisch worden waargenomen. Wanneer alleen gekeken werd naar de aanwezigheid van inflammatie van een divertikel bij patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis, dan was de sensitiviteit 96%. De specificiteit varieert in de literatuur tussen de 67% en 98% (Schwerk et al, 1992; Hollerweger et al, 2001; Hollerweger, 2000; Zielke et al, 1997; Verbanck et al, 1989; Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004). Fout-negatieve bevindingen kunnen ontstaan doordat het aangedane segment zich laag in het kleine

47

bekken bevindt en lastig middels transabdominale echografie in beeld gebracht kan worden. Hollerweger et al (2000) beschrijven daarom transrectale echografie voor het diagnosticeren van linkszijdige diverticulitis als aanvulling op transabdominale echografie. Zij vonden met een combinatie van beide technieken een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 94% en 83%. De gevonden sensitiviteit en specificiteit worden over het algemeen overschat in studieverband omdat echografie geprotocolleerd wordt uitgevoerd en veelal door ervaren echografisten. Ripollès et al (2003) beoordeelden retrospectief de statussen van 208 patiënten met een spoed echografie en de klinische verdenking diverticulitis en vonden een sensitiviteit van 94%. Indien alleen gekeken werd naar de groep met een histologisch bewezen diverticulitis, was de sensitiviteit van 86%. De spoedecho’s werden uitgevoerd door echografisten met wisselende ervaring en zijn daarom een reële weergave van de situatie op de werkvloer. In de studie van Zielke et al (1997) werden soortgelijke resultaten gevonden bij een groep chirurgen in opleiding met een beperkte training in echografie. De sensitiviteit en specificiteit in deze studie waren respectievelijk 84% en 93%.

CT Begin jaren ’80 deed de CT scan zijn intrede en werden de mogelijkheden van CT voor het diagnosticeren van acute diverticulitis onderzocht. In de wetenschappelijke literatuur werden de eerste studies gepubliceerd die CT met de tot dan toe geldende standaard, coloninloop foto met barium of waterig contrastmiddel, vergeleken. Hulnick et al (1987) vergeleken 43 CT scans met 37 colon inloop foto’s van dezelfde patiënten. De meest voorkomende CT bevindingen waren pericolische inflammatie (98%), divertikels (84%), verdikking van de wand van het colon (70%) en abcesvorming (47%). De detectie van divertikels verschilde niet tussen de coloninloopfoto en CT (89%), echter in 41% van de gevallen werd de ernst van de diverticulitis onderschat op de coloninloopfoto. Zij adviseerden CT als diagnosticum van eerste keus vanwege de betere mogelijkheden die CT biedt voor het beoordelen van de uitgebreidheid van het extramurale ziekteproces. Cho et al (1990) rapporteerden een sensitiviteit van CT van 93% en een specificiteit van 100%. Een coloninloop foto had een sensitiviteit van 80% in deze studie. Tevens werd bij 29 patiënten die geen diverticulitis hadden met behulp van CT de definitieve diagnose gesteld, terwijl met een coloninloop dit bij slechts 3 patiënten het geval was. Zij concludeerden dat CT het onderzoek van eerste keus was vanwege de goede sensitiviteit, specificiteit en het vinden van alternatieve diagnoses. Door de studie van Ambrosetti et al (2000) werd, met behulp van verbeterde CT techniek (spiraal CT) definitief aangetoond dat CT, wat betreft sensitiviteit superieur was ten opzichte van een coloninloop foto (sensitiviteit 98% vs. 92%, p=0.01). CT was superieur in het diagnosticeren van abcessen, die gevonden werden in 16% van de patiënten. Een bijkomend voordeel is dat deze veelal direct behandeld konden worden met behulp van percutane drainage. In een andere studie waarin

48

spiraal-CT, coloninloop en laparoscopie met elkaar werden vergeleken had CT een sensitiviteit van 69% en een specificiteit van 100%. Het grote voordeel van CT in deze studie was het ontbreken van fout-positieve uitslagen en de mogelijkheid tot het beoordelen van de uitgebreidheid van het extramurale ziekteproces en het diagnosticeren van alternatieve diagnoses (Stefansson et al, 1997). In 1998 bestudeerden Rao et al 150 patiënten met de klinische verdenking diverticulitis die een CT ondergingen in een prospectieve studie. De sensitiviteit was 97% en de specificiteit was 100% met een diagnostische accuratesse van 98%. Twee andere studies (Werner et al, 2003; Tack et al, 2005) waar ook gebruik werd gemaakt van spiraal CT vonden een vergelijkbare specificiteit en sensitiviteit. Er zijn twee studies (Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004) waarin echografie en CT met elkaar vergeleken worden. In deze studies waren de beoordelaars geblindeerd voor de testuitslag van het andere onderzoek en werden echo en CT binnen 24 uur na elkaar verricht. Pradel et al (1997) bestudeerden 64 patiënten met minder dan 2 uur tijdsinterval tussen beide onderzoeken. Sensitiviteit en specificiteit voor CT in deze studie waren respectievelijk 91% en 77%, en verschilden niet significant met de sensitiviteit en specificiteit van echografie (respectievelijk 85 % en 84%). In de studie van Farag et al (2004) waren de sensitiviteit en specificiteit voor CT 98% en 100% en waren zowel de sensitiviteit als de specificiteit voor echografie 100%. Beide studies hanteerden dezelfde criteria voor de diagnose diverticulitis. Ondanks het feit dat beide studies verschillende waardes van sensitiviteit en specificiteit vonden voor echografie en CT, concludeerden beiden dat de diagnostische accuratesse van echografie en CT niet significant verschilden. Een mogelijke verklaring voor de betere sensitiviteit en specificiteit die gevonden werden in de studie van Farag, is het verschil in inclusiecriteria tussen beide studies. Farag includeerde alleen patiënten die werden opgenomen terwijl in de studie van Pradel iedereen met de verdenking op een diverticulitis werd geïncludeerd. De sensitiviteit en specificiteit van CT voor het diagnosticeren van diverticulitis variëren in de literatuur tussen respectievelijk de 69% en 99% en 75% en 100% (Ambrosetti et al 2000; Stefansson et al, 1997; Kircher et al, 2002; Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004; Rao et al, 1998; Werner et al, 2003; Tack et al, 2005; Doringer & Ferner, 1990; Hachigian et al, 1992). CT technieken zijn de afgelopen jaren sterk verbeterd, met als gevolg dat de meest recente studies niet goed te vergelijken zijn met de studies die gebruik maken van de verouderde CT techniek. Door middel van verbeterde technieken zijn kleinere afwijkingen die kunnen passen bij het begin stadium van diverticulitis op te sporen die voorheen niet zichtbaar waren. Moderne CT techniek biedt de mogelijkheid om op een hoge resolutie afbeeldingen te verkrijgen met een onderzoeksduur van minder dan 15 minuten. Een groot nadeel van CT is uiteraard de stralenbelasting. Patiënten met diverticulitis hebben ongeveer 25% kans op een recidief waardoor de kans op het ondergaan van meerdere CT scans aanwezig is. Gezien het toenemende gebruik van CT scans bij de verdenking diverticulitis is stralenbelasting en het ontstaan van radiatie geïnduceerde maligniteiten een reële zorg (Stoker et al, 2009).

49

Om optimaal gebruik te maken van de mogelijkheden van CT wordt het gebruik van contrastmiddelen geadviseerd (Balfe et al, 2000). Er wordt in verschillende studies wisselend gebruik gemaakt van oraal, rectaal en intraveneus contrast of een combinatie. In de studie van Rao et al (1998) werd alleen gebruik gemaakt van rectaal contrast en was de CT 97% sensitief en 100% specifiek. Deze techniek bleek veilig en patiënten werden niet blootgesteld aan de risico’s van intraveneus contrastmiddel en de ongemakken van het drinken van oraal contrastmiddel. In de acute setting wordt over het algemeen alleen gebruik gemaakt van oraal en intraveneus contrastmiddel. Een CT met intraveneus en oraal contrastmiddel is 93% sensitief en 100% specifiek (Cho et al, 1990). Voor het diagnosticeren van acute appendicitis heeft de spiraal CT inmiddels bewezen te kunnen volstaan zonder oraal of intraveneus contrastmiddel (Lane et al, 1999). Of dit voor acute diverticulitis ook geldt, is nog niet beschreven. In een studie van Lee et al (2006) werd bij 118 patiënten met acute buikklachten, waarvan 32% met diverticulitis, gescand met een spiraal CT met en zonder oraal contrast. In deze studie was bij 79% overeenstemming tussen de scanuitslagen en bleek het merendeel van het gebrek aan overeenstemming toe te schrijven aan beoordelaar afhankelijke verschillen. Vanuit praktisch oogpunt en minder belasting voor de patiënt, lijkt het dan ook haalbaar om alleen gebruik te maken van intraveneus contrast. In de OPTIMA studie werd, bij ruim 1000 patiënten, een scanprotocol met alleen intraveneus contrast gebruikt zonder dat dit afbreuk deed aan beoordeling van de CT afbeeldingen (Laméris et al, 2009). Een terugkerende zwakte van alle bovengenoemde studies is de referentietest. In de studies wordt wisselend gebruik gemaakt van operatieve bevindingen en histologie, coloscopie, colon inloop foto en het klinisch beloop. In principe is de referentie standaard voor het wel of niet hebben van een diverticulitis, een operatieve ingreep met histologische bevestiging of een coloscopie met biopten. In alle studies is een groot deel van de diagnose diverticulitis gebaseerd op het klinische beloop, wat een subjectieve interpretatie is en de kans op overschatting van de aandoening geeft. Dit kan lijden tot een onderschatting van het aantal fout-positieve uitslagen en daarmee het overschatten van het diagnostische onderscheidingsvermogen van de test. Tevens is er sprake van incorporatie bias omdat de uiteindelijke diagnose is gebaseerd op informatie uit de indextest. Een ander probleem is het gebrek aan uniformiteit in de definitie van het wel of niet aanwezig zijn van een diverticulitis. In vier studies (Cho et al, 1990; Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004, Tack et al, 2005) was verdikking van de wand van het colon met pericolische vetinfiltratie diagnostisch voor het hebben van acute diverticulitis, terwijl in vier andere studies (Stefansson et al, 1997; Rao et al, 1998; Werner et al, 2003; Doringer & Ferner, 1990) deze bevindingen alleen als diagnostisch werden beschouwd wanneer een divertikel in het geïnfiltreerde vet zichtbaar was. Een recent verschenen meta-analyse (Laméris, 2008) die echografie met compressie vergelijkt met CT voor het diagnosticeren van acute diverticulitis komt tot de volgende conclusies. Er werd geen significant verschil gevonden tussen het diagnostische onderscheidingsvermogen van echo en CT. Sensitiviteit

50

en specificiteit voor CT waren hoger dan voor echografie met compressie, maar het verschil was niet significant. Gepoolde sensitiviteit voor echografie was 92% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 80%97%) en voor CT 94% (95% BI 87%-97%). Gepoolde specificiteit voor echografie was 90% (95% BI 82%-95%) en voor CT 99% (95% BI 90%-100%). Een belangrijk voordeel van CT was het vinden van alternatieve diagnoses ten opzichte van echografie met compressie. Voor het vinden van alternatieve diagnoses varieerde de sensitiviteit voor echografie tussen de 33% en 78% en voor CT tussen de 50% en 100%. De resultaten van de twee artikelen (Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004) die echografie met compressie en CT direct met elkaar vergelijken, en die ongeveer 20% van de studiepopulatie vormen, ondersteunen deze conclusie. Er was sprake van heterogeniteit van de studiegroepen maar dit beïnvloedde de resultaten niet. Een systematische review van Liljegren et al (2007) beschrijft de verschillende modaliteiten voor het diagnosticeren van acute diverticulitis. Zij concluderen dat er weinig studies van methodologische goede kwaliteit zijn en daarom werd een meta-analyse achterwege gelaten. Ook zij concluderen dat wanneer alleen de methodologisch beste studies (van level 1b-2b bewijs op basis van de Centre for Evidence-Based Medicine criteria) beoordeeld worden, er geen duidelijk verschil waarneembaar is tussen de diagnostische accuratesse van echografie en CT.

MRI en MRI-colografie De mogelijkheden van MRI in het diagnosticeren van inflammatoire darmaandoeningen is in opkomst. Na veelbelovende resultaten van MRI in het diagnosticeren van acute appendicitis (sensitiviteit 97% en specificiteit 100%) (Incesu et al, 1997), werden de eerste resultaten van MRI voor het diagnosticeren van diverticulitis gepubliceerd. MRI heeft een beter wekedelen contrast dan CT en heeft als voordeel dat er geen gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling of intraveneus contrastmiddel. Criteria voor het diagnosticeren van diverticulitis op MRI zijn beschreven door Heverhagen et al (2001), te weten aanwezigheid van divertikels, pericolische inflammatie en oedeem en wandverdikking van het colon. De bevindingen segmentele vernauwing en ascites ondersteunen de diagnose diverticulitis. Er zijn twee artikelen die de sensitiviteit en specificiteit van MRI onderzochten in patiënten met de klinische verdenking diverticulitis. Heverhagen et al (2008) maakten bij 55 patiënten een MRI. Bij 57% van de patiënten werd ook een CT gemaakt als referentiestandaard. De MRI’s werden door twee radiologen beoordeeld die blind waren voor de uitslagen van klinische parameters en andere beeldvorming, maar wel op de hoogte waren van het studieprotocol. De sensitiviteit in deze studie varieerde tussen de 94% en 96% en de specificiteit was 88% voor beide beoordelaars. MRI bleek in deze serie niet beoordelaar afhankelijk te zijn met een kappa van 0.68. Halpenny et al (2009) verrichtten eveneens een prospectief vergelijkend onderzoek bij 26 patiënten en vonden MRI 100% sensitief en specifiek. Zij concluderen dat met behulp van MRI de diagnose

51

diverticulitis adequaat kan worden gesteld en dat MRI als alternatief voor CT kan worden gebruikt wanneer er contra-indicaties zijn voor CT. Ondanks de duidelijke voordelen van MRI, speelt het gebruik ervan nog geen belangrijke rol in de diagnostiek van patiënten met diverticulitis. Dit is vooral toe te schrijven aan de hogere kosten en de relatief beperkte beschikbaarheid. Daarnaast kent MRI relatieve contra-indicaties zoals claustrofobie en metalen implantaten die het beeld kunnen beïnvloeden en echte contra-indicaties zoals een pacemaker. Het beperkte bewijs dat nu beschikbaar is geeft aan dat de mogelijkheden van MRI voor het diagnosticeren van een acute diverticulitis verder uitgezocht moet worden. MR-colografie (virtuele coloscopie) is een techniek die voornamelijk in opkomst is geraakt voor de detectie van (voorlopers van) colorectaal carcinoom. Er zijn twee artikelen (Ajaj et al, 2005; Schreyer et al, 2004) die het gebruik van MR-colografie beschrijven in het diagnosticeren van patiënten met diverticulitis. De studie van Schreyer et al (2004) is een haalbaarheidsstudie waarin, in een geselecteerde groep van 14 patiënten met CT bewezen diverticulitis, een gelijkwaardige diagnostische accuratesse met MR-colografie werd behaald als met CT. In deze studie werd gebruik gemaakt van intraveneus, oraal en rectaal contrast. De studie van Ajaj et al (2005) vergelijkt MR-colografie met conventionele coloscopie. Zij beschrijven 40 patiënten met de klinische verdenking diverticulitis die binnen 72 uur na de MR-colografie een coloscopie ondergingen. Sensitiviteit en specificiteit van MRcolografie waren respectivelijk 86% en 92%. Het voordeel van MR-colografie ten opzichte van de standaard MRI is nog niet aangetoond.

Conclusies Gepoolde sensitiviteit en specificiteit van echografie voor het diagnosticeren van acute diverticulitis zijn respectievelijk 92% en 90%. Niveau 1 A1

Laméris 2008

Gepoolde sensitiviteit en specificiteit van CT voor het diagnosticeren van acute diverticulitis zijn respectievelijk 94% en 99%. Niveau 1 A1

Laméris 2008, Liljegren 2007

52

Echografie met compressie en CT zijn niet significant verschillend wat betreft sensitiviteit en specificiteit voor het stellen van de diagnose acute diverticulitis. Niveau 1 A1

Laméris 2008, Liljegren 2007

De sensitiviteit voor het vinden van alternatieve diagnoses varieert voor echografie tussen de 33% en 78% en voor CT tussen de 50 en 100%. De diagnostische accuratesse voor het vinden van alternatieve diagnoses en complicaties van diverticulitis is hoger Niveau 1

voor CT dan voor echografie.

A1

Laméris 2008

A2

Cho 1990

Een coloninloop foto voor het diagnosticeren van acute diverticulitis is niet geïndiceerd. Niveau 2 A2 Cho 1990 B

Ambrosetti 2000

Op basis van kleine aantallen patiënten lijken sensitiviteit en specificiteit van MRI voor het diagnosticeren van diverticulitis te variëren tussen respectievelijk 86% en 100% en 88% en 100%. Niveau 3 B Halpenny 2009, Heverhagen 2008 C Ajaj 2005, Schreyer 2004

Overige overwegingen In de meta-analyse van Laméris et al (2008) werden geen verschillen gevonden in de diagnostische accuratesse van echografie met compressie en CT in het diagnosticeren van acute diverticulitis. Ondanks het feit dat de sensitiviteit, specificiteit, positieve- en negatieve likelihoodratios voor CT hoger waren, verschilden deze niet significant van die van echografie. Betekent dit nu dat bij iedere

53

patiënt met de verdenking op een diverticulitis kan worden volstaan met een echografie? In de OPTIMA studie van Nederlandse bodem (Laméris, 2009) werden verschillende diagnostische strategieën getoetst bij patiënten die zich presenteren op de SEH met acute buikklachten. Van de 1021 geïncludeerde patiënten hadden 118 patiënten een diverticulitis. Het verrichten van een CT na een negatieve of niet conclusieve echografie had een hogere sensitiviteit dan de klinische diagnose zonder beeldvorming (94% vs. 88%, p<0.001). Deze conditionele strategie leidde tot een significante vermindering van gemiste diagnoses dan met CT alleen: 6% versus 11%, een hogere sensitiviteit (P<0.001) maar een lagere specificiteit. (P<0.001). De strategie van het verrichten van een CT scan na een negatieve of niet conclusieve echografie, leverde het beste resultaat op in termen van sensitiviteit en stralenbelasting. Een groep patiënten die apart genoemd moet worden is de kritiek zieke patiënten. Bij ernstig zieke patiënten of patiënten met de verdenking op een gecompliceerde diverticulitis, zal echografie geen aanvullende waarde hebben en resulteren in onnodig tijdsverlies. Omdat de opmerking kritiek zieke patiënt impliceert dat deze groep patiënten eenduidig te herkennen is, dringt de vraag zich op over welke groep patiënten dit in de praktijk gaat. In het artikel van Bone et al (1992) over sepsis en orgaanfalen, wordt het begrip sepsis gedefinieerd. Belangrijk hierin is dat sepsis en de gevolgen hiervan verschillende stadia van dezelfde ziekte vertegenwoordigen. Onder kritiek zieke patiënten in deze richtlijn worden alle patiënten verstaan met tekenen van sepsis, ernstige sepsis, septische shock, orgaan falen en sepsis geïnduceerde hypotensie, zoals beschreven door Bone et al (1997). Op basis van de gegevens uit de literatuur lijkt een step up approach voor het diagnosticeren van acute diverticulitis dus het beste. Bij de klinische verdenking diverticulitis wordt een echografie gemaakt. Indien er sprake is van een negatieve of inconclusieve echografie wordt een CT scan gemaakt. Bij een kritiek zieke patiënt vervalt de indicatie voor een echografie en wordt een CT scan gemaakt, zo nodig na resuscitatie op de Intensive Care. Voor het gebruik van MRI (inclusief MRcolografie) is nog weinig onderbouwing. Daarnaast zijn op dit moment de beschikbaarheid en met name de ervaring te beperkt om dit onderzoek in de algemene praktijk aan te bevelen.

Aanbevelingen Indien beeldvorming is geïndiceerd bij de diagnostiek van patiënten met klinische verdenking op acute diverticulitis, dan is echografie het onderzoek van eerste keuze. Bij een negatieve of inconclusieve echografie is een CT scan geïndiceerd.

Bij ernstig zieke patiënten en bij patiënten met de verdenking op een gecompliceerde diverticulitis is een CT scan het beeldvormend onderzoek van eerste keuze.

54

Literatuur Ajaj, W., Ruehm, S.G., Lauenstein, T., Goehde, S., Kuehle, C., Herborn, C.U. (2005). Dark-lumen magnetic resonance colonography in patients with suspected sigmoid diverticulitis: a feasibility study. Eur Radiol;15(11), 2316-2322. Almy, T.P. & Howell, D.A. (1980). Medical progress. Diverticular disease of the colon. N Engl J Med;302(6), 324-331. Ambrosetti, P., Jenny, A., Becker, C., Terrier, T.F., Morel, P. (2000). Acute left colonic diverticulitis-compared performance of computed tomography and water-soluble contrast enema: prospective evaluation of 420 patients. Dis Colon Rectum;43(10), 1363-1367. Balfe, D.M., Levine, M.S., Ralls, P.W., Bree, R.L., DiSantis, D.J., Glick, S.N. (2000). Evaluation of left lower quadrant pain. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology;215 Suppl, 167-171. Balthazar, E.J., Megibow, A., Schinella, R.A., Gordon, R. (1990). Limitations in the CT diagnosis of acute diverticulitis: comparison of CT, contrast enema, and pathologic findings in 16 patients. Am J Roentgenol;154(2), 281-285. Berk, R.N. (1980). Radiographic evaluation of spastic colon disease, diverticulosis, and diverticulitis. Gastrointest Endosc;26(2 Suppl), 26S-30S. Bone, R.C., Sprung, C.L., Sibbald, W.J. (1992). Definitions for sepsis and organ failure. Crit Care Med;20(6), 724-726. Bone, R.C., Grodzin, C.J., Balk, R.A. (1997). Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest;112(1), 235-243. Bordeianou, L. & Hodin, R.. (2007). Controversies in the surgical management of sigmoid diverticulitis. J Gastrointest Surg;11(4), 542-548. Cho, K.C., Morehouse, H.T., Alterman, D.D., Thornhill, B.A. (1990). Sigmoid diverticulitis: diagnostic role of CT--comparison with barium enema studies. Radiology;176(1), 111-115. Dawson, J.L., Hanon, I., Roxburgh, R.A. (1965). Diverticulitis coli complicated by diffuse peritonitis. Br J Surg;52, 354-357. Doringer, E. & Ferner, R. (1990). Computed tomography of colonic diverticulitis. Rofo;152(1), 76-79. Farag, S.M., Wustner, M., Sturm, J., Werner, A., Diehl, S.J., Duber, C. (2004). Primary diagnostics of acute diverticulitis of the sigmoid. Ultraschall Med;25(5), 342-347. Greif, J.M., Fried, G., McSherry, C.K. (1980). Surgical treatment of perforated diverticulitis of the sigmoid colon. Dis Colon Rectum;23(7), 483-487. Hachigian, M.P., Honickman, S., Eisenstat, T.E., Rubin, R.J., Salvati, E.P. (1992). Computed tomography in the initial management of acute left-sided diverticulitis. Dis Colon Rectum;35(12), 1123-1129.

55

Halpenny, D.F., McNeil, G., Snow, A., Geoghegan, T., Torreggiani, W.C. (2009). Prospective evaluation of the value of magnetic resonance imaging in suspected acute sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum;52(5), 1030-1031. Heverhagen, J.T., Zielke, A., Ishaque, N., Bohrer, T., El Sheik, M., Klose, K.J. (2001). Acute colonic diverticulitis: visualization in magnetic resonance imaging. Magn Reson Imaging;19(10), 1275-1277. Heverhagen, J.T., Sitter, H., Zielke, A., Klose, K.J. (2008). Prospective evaluation of the value of magnetic resonance imaging in suspected acute sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum;51(12), 1810-1815. Hiltunen, K.M., Kolehmainen, H., Vuorinen, T., Matikainen, M. (1991). Early water-soluble contrast enema in the diagnosis of acute colonic diverticulitis. Int J Colorectal Dis;6(4), 190-192. Hollerweger, A., Rettenbacher, T., Macheiner, P., Brunner, W., Gritzmann, N. (2000). Sigmoid diverticulitis: value of transrectal sonography in addition to transabdominal sonography. AJR Am J Roentgenol; 75(4), 1155-1160. Hollerweger, A., Macheiner, P., Rettenbacher, T., Brunner, W., Gritzmann, N. (2001). Colonic diverticulitis: diagnostic value and appearance of inflamed diverticula-sonographic evaluation. Eur Radiol;11(10), 1956-1963. Hulnick, D.H., Megibow, A.J., Balthazar, E.J. (1987). Diverticulitis: evaluation by CT and contrast enema. Am J Roentgenol;149(3), 644-646. Incesu, L., Coskun, A., Selcuk, M.B., Akan, H., Sozubir, S., Bernay, F. (1997). Acute appendicitis: MR imaging and sonographic correlation. AJR Am J Roentgenol;168(3), 669-674. Johnson, C.D., Baker, M.E., Rice, R.P., Silverman, P., Thompson, W.M. (1987). Diagnosis of acute colonic diverticulitis: comparison of barium enema and CT. Am J Roentgenol;148(3), 541-546. Kircher, M.F., Rhea, J.T., Kihiczak, D., Novelline, R.A. (2002). Frequency, Sensitivity, and Specificity of Individual Signs of Diverticulitis on Thin-Section Helical CT with Colonic Contrast Material: Experience with 312 Cases. Am J Roentgenol;178(6), 1313-1318. Lameris, W., Randen, A. van., Bipat, S., Bossuyt, P.M., Boermeester, M.A., Stoker, J. (2008). Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: metaanalysis of test accuracy. Eur Radiol;18(11), 2498-2511. Lameris, W., van Randen, A., van Es, H.W., van Heesewijk, J.P., van Ramshorst, B., Bouma, W.H. (2009). Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ;338:b2431. Lane, M.J., Liu, D.M., Huynh, M.D., Jeffrey, R.B. Jr., Mindelzun, R.E., Katz, D.S. (1999). Suspected acute appendicitis: nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients. Radiology;213(2), 341-346. Lee, S.Y., Coughlin, B., Wolfe, J.M., Polino, J., Blank, F.S., Smithline, H.A. (2006). Prospective comparison of helical CT of the abdomen and pelvis without and with oral contrast in assessing acute abdominal pain in adult Emergency Department patients. Emerg Radiol;12(4), 150-157. Liljegren, G., Chabok, A., Wickbom, M., Smedh, K., Nilsson, K. (2007). Acute colonic diverticulitis: a systematic review of diagnostic accuracy. Colorectal Dis;9(6), 480-488.

56

Moll, R., Mittelkotter, U., Reith, H.B., Schindler, G., Thiede, A. (2002). Which imaging in case of sigmoid diverticulitis?

The

value

of

ultrasound

(Conventional

B-mode

in

combination

with

hydrocolonsonography and colour flow Doppler) in comparison to the well-established modalities like contrast enema and helical computertomography. Zentralbl Chir;127(4), 297-301. Morson, B.C. (1963). The muscle abnormality in diverticular disease of the colon. Proc R Soc Med;56, 798800. Munikrishnan, V., Helmy, A., Elkhider, H., Omer, A.A. (2006). Management of acute diverticulitis in the East Anglian region: results of a United Kingdom regional survey. Dis Colon Rectum;49(9), 13321340. Pradel, J.A., Adell, J.F., Taourel, P., Djafari, M., Monnin-Delhom, E., Bruel, J.M. (1997). Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Radiology;205(2), 503-512. Rao, P.M., Rhea, J.T., Novelline, R.A., Dobbins, J.M., Lawrason, J.N., Sacknoff, R.. (1998). Helical CT with only colonic contrast material for diagnosing diverticulitis: prospective evaluation of 150 patients. AJR Am J Roentgenol;170(6), 1445-1449. Ripolles, T., Agramunt, M., Martinez, M.J., Costa, S., Gomez-Abril, S.A., Richart, J. (2003). The role of ultrasound in the diagnosis, management and evolutive prognosis of acute left-sided colonic diverticulitis: a review of 208 patients. Eur Radiol;13(12), 2587-2595. Schechter, S., Mulvey, J., Eisenstat, T.E. (1999). Management of uncomplicated acute diverticulitis: results of a survey. Dis Colon Rectum;42(4), 470-475. Schreyer, A.G., Furst, A., Agha, A., Kikinis, R., Scheibl, K., Scholmerich, J. (2004). Magnetic resonance imaging based colonography for diagnosis and assessment of diverticulosis and diverticulitis. Int J Colorectal Dis;19(5), 474-480. Schwerk, W.B., Schwarz, S., Rothmund, M. (1992). Sonography in acute colonic diverticulitis. A prospective study. Dis Colon Rectum;35(11), 1077-1084. Shrier, D., Skucas, J., Weiss, S. (1991). Diverticulitis: an evaluation by computed tomography and contrast enema. Am J Gastroenterol 1991; 86(10):1466-1471. Smith, T.R., Cho, K.C., Morehouse, H.T., Kratka, P.S. (1990). Comparison of computed tomography and contrast enema evaluation of diverticulitis. Dis Colon Rectum;33(1), 1-6. Stefansson, T., Nyman, R., Nilsson, S., Ekbom, A., Pahlman, L. (1997). Diverticulitis of the sigmoid colon. A comparison of CT, colonic enema and laparoscopy. Acta Radiol;38(2), 313-319. Stoker, J., Kipp, J.B., Geleijns, K., van der Molen, A.J., Venema, H.W. (2009). Radiation exposure in computed tomography in the Netherlands: risk-benefit analysis. Ned Tijdschr Geneeskd;153(8), 348352. Stoker, J., van Randen, A., Lameris, W., Boermeester, M.A. (2009). Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology;253(1), 31-46. Tack, D., Bohy, P., Perlot, I., De Maertelaer, V, Alkeilani, O., Sourtzis, S. (2005). Suspected acute colon diverticulitis: imaging with low-dose unenhanced multi-detector row CT. Radiology;237(1), 189-196.

57

Verbanck, J., Lambrecht, S., Rutgeerts, L., Ghillebert, G., Buyse, T., Naesens, M. (1989).. Can sonography diagnose acute colonic diverticulitis in patients with acute intestinal inflammation? A prospective study. J Clin Ultrasound;17(9), 661-666. Werner, A., Diehl, S.J., Farag-Soliman, M., Duber, C. (2003). Multi-slice spiral CT in routine diagnosis of suspected acute left-sided colonic diverticulitis: a prospective study of 120 patients. Eur Radiol;13(12), 2596-2603. Wexner, S.D. & Dailey, T.H. (1986). The initial management of left lower quadrant peritonitis. Dis Colon Rectum;29(10), 635-638. Yacoe, M.E. & Jeffrey, R.B. Jr. (1994). Sonography of appendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North Am;32(5), 899-912. Zielke, A., Hasse, C., Bandorski, T., Sitter, H., Wachsmuth, P., Grobholz, R. (1997). Diagnostic ultrasound of acute colonic diverticulitis by surgical residents. Surg Endosc;11(12), 1194-1197. Zielke, A., Hasse, C., Nies, C., Kisker, O., Voss, M., Sitter, H. (1997). Prospective evaluation of ultrasonography in acute colonic diverticulitis. Br J Surg;84(3), 385-388.

58

4.3

Coloscopie

Inleiding Over de toepassing van coloscopie in het acute stadium en na een episode van acute diverticulitis wordt wisselend gedacht. Tijdens de acute fase wordt de diagnose veelal gesteld door middel van echografie of CT scan. De bijdrage van de coloscopie bij het stellen van de diagnose is onduidelijk en de kans op een iatrogene perforatie is aanwezig. Ook over de indicaties voor coloscopie om andere diagnosen uit te sluiten bestaat onduidelijkheid. In deze paragraaf wordt ingegaan op de vraag of bij patiënten met een diverticulitis van het colon een coloscopie geïndiceerd is.

Samenvatting van de literatuur Indicaties voor coloscopie bij acute diverticulitis Sakhnini et al (2004) beschrijven in een observationele pilot studie de klinische relevantie van vroege en late coloscopie bij acute diverticulitis. 107 Patiënten (m/v: 47/60; mediane leeftijd: 63 (30-89) jaar) die verdacht werden van acute diverticulitis (acute lage buikklachten, koorts >38˚C en leukocytose > 12.000) werden geïncludeerd. Zij ondergingen een CT scan. Indien de CT divertikels, antimesenteriale wandverdikking van het colon en vet infiltratie liet zien werden de patiënten geïncludeerd, als er extraluminaal gas of een perforatie werd gezien werd de patiënt geëxcludeerd. 14 patiënten kwamen niet in aanmerking voor een coloscopie vanwege extraluminaal gas of perforatie. Bij de overige 93 patiënten werd binnen 4-12 dagen na ziekenhuisopname een coloscopie uitgevoerd. Bij 75 patiënten werd een volledige coloscopie uitgevoerd, bij 18 lukte dit niet vanwege een stenose (10 patiënten), pijn (5 patiënten), maligne obstructie (1 patiënt) of slechte darmvoorbereiding (2 patiënten). Na 6 weken werd opnieuw een coloscopie verricht bij patiënten waar de eerste scopoie mislukt was. In tweede instantie was de coloscopie bij 16 van de 18 patiënten compleet. Bij 87 van de 91 patiënten werden divertikels gezien. Bij één patiënt werd een maligne obstructie gevonden, bij 9 patiënten poliepen (waarvan één maligne), en bij één werd een kippenbotje uit een divertikel verwijderd. Bij één patiënt werd na de coloscopie een perforatie geconstateerd, die chirurgisch werd behandeld. De auteurs concluderen dat een vroege coloscopie invloed kan hebben op de diagnose en het beleid en daarom van therapeutische waarde kan zijn, maar dat er vanwege de grotere kans op onvolledigheid en complicaties een goede indicatie moet zijn voor het verrichten van een coloscopie. De resultaten van deze studie moeten met enige terughoudendheid bekeken worden aangezien het een beschrijvend niet-vergelijkend onderzoek is van methodologisch matige kwaliteit. Gebruik makend van een deel van dezelfde data uit de pilotstudie van Sakhini et al beschreven Lahat et al in respectievelijk 2007 en 2008 de resultaten van een RCT waarin een vroege met een late coloscopie vergeleken werd. Het doel van de RCT van Lahat et al uit 2007 was tweeledig. Ten eerste

59

onderzoek naar de risico’s van vroege (tijdens of direct na opname) of late (na minimaal 6 weken) coloscopie. Ten tweede onderzoek naar de bereidwilligheid van patiënten om een coloscopie te ondergaan. De inclusiecriteria waren gelijk aan die van de pilot studie (door CT bevestigde diverticulitis). In totaal werden 86 patiënten geïncludeerd. Bij 45 patiënten werd een vroege coloscopie verricht na een mediane periode van 5,2 dagen (spreiding 3-11 dagen), bij 41 patiënten een late coloscopie na een mediane periode van 7,8 weken (spreiding 6–19 weken) na ziekenhuisopname. In de vroege groep ondergingen significant meer patiënten een coloscopie (93% vs. 76%; p=0,033). Er traden in beide groepen geen complicaties op. Het onderzoek in de vroege groep was vaker onvolledig (18%) dan in de late groep (7%). Poliepen werden even vaak in de vroege (7%) als in de late groep (12%) gevonden. Coloscopie had geen toegevoegde waarde ten opzichte van de CT-scan. In 2008 publiceerden Lahat et al de resultaten van een studie naar de toegevoegde waarde van een vroege of late coloscopie bij patiënten met een persisterende diverticulitis ondanks adequate conservatieve therapie met breedspectrum antibiotica. Het betrof patiënten uit de hierboven genoemde RCT. Een persisterende diverticulitis werd gedefinieerd als het ontstekingsproces langer dan 1 week aanhield of als de symptomen recidiveerden binnen 1 maand na ontslag uit het ziekenhuis. In totaal hadden 23 van de 224 patiënten een persisterende acute diverticulitis. Bij 14 van de 23 patiënten werd tijdens opname coloscopie verricht en bij 9 patiënten 6 weken na opname. Bij 4 (17,4%) patiënten werden afwijkingen aangetoond. Drie patiënten hadden een coloncarcinoom en bij 1 patiënt werd een kippenbotje in een divertikel gevonden. Geconcludeerd werd dat vroege coloscopie overwogen zou moeten worden bij alle patiënten met aanhoudende klachten na een episode van acute diverticulitis. De 3 bovenstaande publicaties beschrijven één patiëntengroep. Het zijn methodologisch zwakke studies, omdat niet wordt beschreven hoe gerandomiseerd werd, of en hoe er geblindeerd werd en of beide groepen vergelijkbaar waren. De conclusies moeten dan ook met terughoudendheid geinterpreteerd worden. Hjern et al (2007) beschrijven een prospectieve studie waarbij coloscopie en CT-colografie (CTC) werden vergeleken bij 50 patiënten (26 mannen en 24 vrouwen), die een diverticulitis hadden doorgemaakt. De gemiddelde leeftijd was 56 (29-79) jaar. Beide onderzoeken werden verricht na gemiddeld 58 (29-103) dagen. Het doel van de studie was de haalbaarheid en de acceptatie door de patiënt te onderzoeken en de uitkomsten van beide onderzoeken te vergelijken. Bij 88% van de patiënten die een coloscopie ondergingen, werd het coecum bereikt. Bij 12% lukte dit niet, wegens pijn en het niet verdragen van het onderzoek. Bij geen van de patiënten werd een coloncarcinoom aangetroffen. Wel werden bij enkele patiënten één of meer benigne poliepen van <8 mm aangetroffen. Bij 96% van de patiënten werden bij CT-colografie divertikels aangetroffen, bij coloscopie in 90% van de gevallen. Met een CT-colografie werd bij 21 en bij coloscopie bij 7 van de 50 patiënten een vernauwd lumen aangetroffen. Een wandverdikking werd bij CT-colografie bij 16

60

patiënten aangetoond, waarvan 12 ook een stenose hadden. De ervaren belasting door de patiënten was iets lager voor de CT-colografie dan voor coloscopie. Een nadeel bij deze studie is dat de chirurg de indicatie voor coloscopie stelde, waarna de patiënten in de studie geïncludeerd werden. Hierdoor kan er sprake zijn van selectiebias, met als mogelijk gevolg een onderschatting van het voorkomen van afwijkingen.

Diverticulitis en coloncarcinoom Coloscopie is een betrouwbare methode om poliepen en coloncarcinomen te diagnosticeren. Bij groepen met een verhoogd risico wordt poliepsurveillance middels coloscopie verricht. Het “life time risk” voor het krijgen van coloncarcinoom, bedraagt ongeveer 5%. Dit risico lijkt in de meeste studies naar diverticulitis niet verhoogd (Meurs-Szojda et al, 2008; Krones et al, 2006; Stefansson et al, 2004). Het lijkt onwaarschijnlijk dat patiënten met een doorgemaakte diverticulitis, een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een coloncarcinoom. Periodieke controle is daarom niet noodzakelijk.

Risico op complicaties van een coloscopie bij diverticulitis In een review artikel van Hale et al (2008) over de plaats van coloscopie bij de diagnostiek van diverticulitis stellen zij dat coloscopie vermeden moet worden vanwege het gevaar op perforatie. Deze conclusie wordt echter niet ondersteund door de beschikbare literatuur. Verder wordt uitgebreid ingegaan op de waarde van coloscopie bij segmentele colitis op basis van diverticulitis (SCAD) en divertikelbloedingen. Het algehele risico op complicaties tijdens een coloscopie is laag. In een studie van Crispin et al (2009) werd in Duitsland bij 236.087 poliklinische coloscopieën bij 0,31% een complicatie (bloedingen na poliepectomie, perforatie) gezien. Deze complicaties komen voornamelijk voor door instrumentatie (poliepectomie, biopten). In een eerdere experimentele studie kwamen Brayko et al (1984) tot dezelfde conclusie. Zij maakten aannemelijk dat iatrogene perforaties van het colon eerder het gevolg zijn van mechanische schade door de colonoscoop dan door perforatie van divertikels door de geïnsuffleerde lucht. Een literatuurstudie van Panteris et al (2009) laat zien dat in recente studies het risico op perforaties bij coloscopie gedaald is, maar wel een toename vertoont bij de gespecialiseerde interventie-endoscopieën. Het risico op perforatie voor alle coloscopieën wordt aangegeven als 0,07% en voor therapeutische coloscopieën als 0,1%. Diverticulitis zou een twee maal zo hoog risico geven. Het lijkt daarom dat een voorzichtig uitgevoerde coloscopie waarbij wel lucht geïnsuffleerd wordt maar niet uitgebreid geduwd of geïnstrumenteerd wordt, veilig is.

61

Conclusies Er is onvoldoende bewijs dat coloscopie zinvol is bij het stellen van de diagnose acute diverticulitis. Niveau 3 B

Lahat 2007

C

Sahknini 2004

Er is onvoldoende bewijs dat het routinematig verrichten van een coloscopie na een acute diverticulitis zinvol is bij asymptomatische patiënten om andere diagnoses uit te Niveau 2

sluiten.

B

Hjern 2007; Lahat 2007; Lahat 2008

Er zijn geen aanwijzingen dat patiënten met een doorgemaakte diverticulitis een verhoogd risico hebben op het ontstaan van coloncarcinoom. Niveau 2 B

Krones 2006; Stefanson 2004

C Meurs 2008 Overige overwegingen De werkgroep is van mening dat er geen reden is voor een routinematige coloscopie (noch in de acute fase, noch in de fase na ziekenhuisopname). Indien de patiënt klachten blijft houden na adequate behandeling van de diverticulitis, kan naar de mening van de werkgroep een coloscopie geïndiceerd zijn ter uitsluiting van een carcinoom of van inflammatoir darmlijden. Als er toch een coloscopie verricht wordt, dan is de kans op complicaties klein. Aanbevelingen In de acute fase van diverticulitis is er geen plaats voor het verrichten van een coloscopie ter bevestiging van de diagnose. De werkgroep is van mening dat een coloscopie alleen geïndiceerd is bij patiënten met persisterende klachten ter uitsluiting van een carcinoom of inflammatoir darmlijden. Er is geen indicatie voor routinematig endoscopisch onderzoek na een doorgemaakte diverticulitis.

62

Literatuur Brayko, C.M., Kozarek, R.A., Sanowski, R.A., Howells, T. (1984). Diverticular rupture during colonoscopy. Fact or fancy? Dig Dis Sci;29, 427-31. Crispin, A., Birkner, B., Munte, A., Nusko, G., Marsmann, U. (2009). Process quality and incidence of acute complications in a series of more then 230.000 outpatient colonoscopies. Endoscopy;41, 101825. Hale, W.B. (2008). Colonoscopy in the diagnosis and management of diverticular disease. J Clin Gastroenterol;42, 1142-4. Harpaz, N., Sachar, D.B. (2006). Segmental colitis associated with diverticular disease and other IBD lookalikes. J Clin Gastroenterol.:40 Suppl 3, S132-5. Hjern, F., Jonas, E., Holmstrom, B., Josephson, T., Mellgren, A., Johansson, C. (2007). CT colonography versus colonoscopy in the follow-up of patients after diverticulitis - a prospective, comparative study. Clin Radiol;62, 645-50. Krones, C.J., Klinge, U., Butz, N., Junge, K., Stumpf, M., Rosch, R., Hermanns, B., Heussen, N., Schumpelick, V. (2006). The rare epidemiologic coincidence of diverticular disease and advanced colonic neoplasia. Int J Colorectal Dis. Jan;21(1), 18-24. Lahat, A., Yanai, H., Menachem, Y., Avidan, B., Bar-Meir, S. (2007). The feasibility and risk of early colonoscopy in acute diverticulitis: a prospective controlled study. Endoscopy;39, 521-4. Lahat, A., Yanai, H., Sakhnini, E., Menachem, Y., Bar-Meir, S. (2008). Role of colonoscopy in patients with persistent acute diverticulitis. World J Gastroenterol;14, 2763-6. Meurs-Szojda, M.M., Terhaar sive Droste, J.S., Kuik, D.J., Mulder, C.J., Felt-Bersma, R.J. (2008). Diverticulosis and diverticulitis form no risk for polyps and colorectal neoplasia in 4,241 colonoscopies. Int J Colorectal Dis;23, 979-84. Panteris, V., Haringsma, J., Kuipers, E.J. (2009). Colonoscopy perforation rate, mechanism and outcome: from diagnostic to therapeutic colonoscopy. Endoscopy;41, 941-951. Sakhnini, E., Lahat, A., Melzer, E., Apter, S., Simon, C., Natour, M., Bardan, E., Bar-Meir, S. (2004). Early colonoscopy in patients with acute diverticulitis: results of a prospective pilot study. Endoscopy;36, 504-7. Stefánsson, T., Ekbom, A., Sparèn, P., Påhlman, L. (2004). Association between sigmoid diverticulitis and left-sided

colon

cancer:

a

nested,

population-based,

case

control

study.

Scand

J

Gastroenterol.Aug;39(8), 743-7.

63

Hoofdstuk 5

Preventie en behandeling

5.1 Preventie De incidentie van diverticulitis neemt toe en lijkt gerelateerd aan de levensstijl in de westerse geïndustrialiseerde landen. Uit grote epidemiologische studies is aannemelijk dat een eetpatroon met weinig vezels, overgewicht en onvoldoende beweging predisponeren voor een diverticulitis.

5.1.1

Dieet en leefstijl

Leefstijlgerelateerde risicofactoren die in de literatuur genoemd worden zijn: vezelarme voeding, hoge inname van rood vlees, en weinig lichaamsbeweging. Ook zijn roken en alcoholgebruik (meer dan 30 g per dag) geassocieerd met een grotere kans op een diverticulitis (Aldoori & Rayan-Harshman, 2002, Aldoori et al., 1994). Dat roken een risicofactor is, wordt tevens aannemelijk gemaakt in een retrospectief onderzoek van Turunen et al (2010) bij 261 patiënten die electief werden geopereerd. Rokers ondergingen significant eerder een sigmoidoscopie dan niet-rokers (p=0,001), hadden meer perforaties (p=0,040) en vaker een recidief diverticulitis(p=0,019).

Er zijn aanwijzingen dat mensen met een gezond levenspatroon gekenmerkt door voldoende lichaamsbeweging, een vezelrijkdieet met weinig rood vlees en matig alcoholgebruik (<30 g/dag), minder kans op een diverticulitis hebben. Niveau 3 C

Aldoori et al., 1994

B

Aldoori & Rayan-Harshman, 2002

Aanbevelingen Voorlichting over risicofactoren voor het krijgen van een diverticulosis moet een vast onderdeel uitmaken van de behandeling.

64

Literatuur Aldoori W.H., Giovannucci E.L., Rimm E.B., Wing A.L., Trichopoulos D.V., Willett W.C. (1994). A prospective study of diet and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Am J Clin Nutr. Nov; 60(5):757-64. Aldoori, W., Ryan-Harshman, M. (2002). Preventing diverticular disease. Review of recent evidence on high-fibre diets. Canadian Family Physician Oct;48, 1632-7. Turunen P, Wikström H, Carpelan-Holmström M, Kairaluoma P, Kruuna O, Scheinin T. (2010). Smoking increases the incidence of complicated diverticular disease of the sigmoid colon. Scand J Surg. 99(1):14-7.

65

5.2 Behandeling. 5.2.1

Ongecompliceerde diverticulitis (Hinchey 0 en Ia)

Inleiding De meeste patiënten met een acute diverticulitis presenteren zich met een ongecompliceerde diverticulitis waarbij de pathologie zich beperkt tot een klinisch milde diverticulitis met beperkte pericolische flegmoneuze ontsteking (Hinchey 0 of Ia). Dit beeld kan verergeren door pericolische abcedering (Hinchey Ib) of het ontstaan van abcessen op afstand (Hinchey II). Ook kan op basis van perforatie van een abces of het colon een gegeneraliseerde purulente (Hinchey III) of fecale peritonitis (Hinchey IV) ontstaan. De meeste patiënten met een ongecompliceerde acute diverticulitis kunnen conservatief behandeld worden. De conservatieve behandeling van patiënten met een acute diverticulitis bleek in 93,2% – 100% van de gevallen succesvol (tabel 5.1). De mortaliteit wordt niet in alle artikelen expliciet genoemd, maar is te verwaarlozen klein. De conservatieve behandeling werd in vrijwel alle studies ondersteund door middel van antibiotica. Andere maatregelen die worden vermeld zijn carentie en bedrust. Tabel 5.1. Resultaten van de conservatieve behandeling van een acute diverticulitis. Alle studies zijn afkomstig uit landen waar de behandeling van patiënten met antibiotica de standaard behandeling is (zie ook 5.1.1). Auteur

Jaar

Studie-

n

opzet 1

Hinchey 0 en 1a

CT /US bewezen

Succes 3,4

Bewijs niveau

2

Kaiser et al, 2005

2005

R

511

394

+

93,2 %

C

Alonso et al, 2009

2005

P

70

70

+

100 %

C

Al Sahaf, 2008

2008

P

42

296

+

100 %

C

Tursi et al, 2008

2008

P

39

39

+

100 %

C

Schug-Pass et al,

2010

P

106

106

+

98,2 %

C

Ribas et al, 2010

2010

P

44

44

+

100 %

C

Elington et al, 2010

2010

R

502

337

+

99 %

C

2010

1.

R= retrospectief. P= prospectief.

2.

+ betekent dat niet in alle gevallen de diagnose door middel van CT of echografie aangetoond is.

66

3.

Succes is als de behandeling gedurende follow-up periode succesvol was, dat wil zeggen dat het beeld van acute diverticulitis opklaarde. Dit houdt niet in dat patiënten geen recidief hebben gekregen op een later tijdstip.

4.

Elington et al. behandelden 337 patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis. 320 werden met succes conservatief behandeld. Zeventien patiënten ondergingen een diagnostische operatie (laparoscopie of laparotomie). Bij allen werd een Hinchey I of 2 vastgesteld. Bij vier werd een sigmoidresectie verricht. Deze vier patiënten zijn als “failures” van de conservatieve behandeling geclassificeerd.

5.

In de studie van Kaiser et al werd bij 98 patiënten de diagnose gesteld op klinische gronden en bij 296 patiënten door middel van CT.

6.

Inclusief patiënten met Hinchey IIb.

7.

CT, US of tijdens operatie bewezen acute diverticultis

Literatuur Alonso, S., Pera, M., Parés, D., Pascual, M., Gil, M.J., Courtier, R., Grande, L. (2009). Outpatient treatment of patients with uncomplicated acute diverticulitis. Colorectal Dis., Nov 10. [Epub ahead of print]. Al-Sahaf, O., Al-Azawi, D., Fauzi, M.Z., El-Masry, S., Gillen, P. (2008). Early discharge policy of patients with acute colonic diverticulitis following initial CT scan. Int J Colorectal Dis.;23(8), 817-20. Eglinton, T., Nguyen, T., Raniga, S., Dixon, L., Dobbs, B., Frizelle, F.A. (2010). Patterns of recurrence in patients with acute diverticulitis. Br J Surg. 2010 Jun;97(6), 952-7. Kaiser, A.M., Jiang, J.K., Lake, J.P., Ault, G., Artinyan, A., Gonzalez-Ruiz, C., Essani, R., Beart, R.W. Jr. (2005). The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol.Apr;100(4), 910-7. Ribas, Y., Bombardó, J., Aguilar, F., Jovell, E., Alcantara-Moral, M., Campillo, F., Lleonart, X., SerraAracil, X. (2010). Prospective randomized clinical trial assessing the efficacy of a short course of intravenously administered amoxicillin plus clavulanic acid followed by oral antibiotic in patients with uncomplicated acute diverticulitis. Int J Colorectal Dis., 25(11), 1363-70. Schug-Pass, C., Geers, P., Hügel, O., Lippert, H., Köckerling, F. (2010). Prospective randomized trial comparing short-term antibiotic therapy versus standard therapy for acute uncomplicated sigmoid diverticulitis. Int J Colorectal Dis.Jun;25(6), 751-9. Tursi, A., Brandimarte, G., Giorgetti, G., Elisei, W., Maiorano, M., Aiello, F. (2008). The clinical picture of uncomplicated versus complicated diverticulitis of the colon. Dig Dis Sci.Sep;53(9), 2474-9.

67

5.2.1.1 Dieet Inleiding Zestig jaar zijn voorbijgegaan sinds de publicatie van de voedingsvezelhypothese van Carlson & Heolzel (1949) in ratten. Vele studies daarna hebben de relatie tussen vezels, vezelbronnen en andere dieetmaatregelen onderzocht in relatie tot gecompliceerde diverticulosis coli bij mensen. Deze onderzoeken richten zich zowel op de invloed op het ontstaan van diverticulitis, als op het beloop. Potentiële risicofactoren voor het ontwikkelen van een diverticulitis zijn voeding en niet-voeding gerelateerd. Ondanks het gebrek aan evidentie zijn aanpassingen in het dieet van oudsher onderdeel van de behandeling van diverticulitis. Daarnaast worden in veel ziekenhuizen carentie en laxantia gebruikt in (de acute fase) van diverticulitis. Omdat dieet, carentie en laxantia nog vaak deel uitmaken van de behandeling van patiënten met een diverticulitis, werd de volgende vraag gesteld: hebben dieet, carentie en laxantia effect op het beloop van een acute diverticulitis coli?

Samenvatting van de literatuur Dieet. Er is geen onderzoek bekend over dieetmaatregelen bij de behandeling van acute diverticulitis coli. Er is om die reden ook geen wetenschappelijk bewijs over het effect van dieetmaatregelen op het beloop van acute diverticulitis coli.

Carentie In de praktijk wordt regelmatig carentie toegepast in de acute fase van diverticulitis coli. Er is geen evidentie gevonden in de literatuur dat deze behandeling geïndiceerd is in de acute fase. Met het oog op (een dreigende) ondervoeding, is het van belang dat patiënten snel volwaardige voeding krijgen.

Laxantia In de literatuur is er geen bewijs gevonden voor de invloed van laxantia op het beloop van diverticulitis.

68

Conclusies Er is geen bewijs dat carentie, dieetmaatregelen (zoals vezels), en laxantia een positieve bijdrage leveren aan de behandeling van acute diverticulitis.

Geen bewijs

Overige overwegingen Bij patiënten die onvoldoende orale voeding verdragen, verdient het aanbeveling met parenterale voeding te starten als te verwachten is dat de patiënt niet binnen 3 dagen volwaardig gevoed kan worden, conform de prestatie-indicator ‘Ondervoeding’ (IGZ/Prestatie-indicatoren ziekenhuizen Basisset 2010). Sinds 2008 is de screening op ondervoeding voor ziekenhuizen opgenomen in de Basisset Prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De indicator bestaat uit twee onderdelen: -

screening op ondervoeding bij opname;

-

snelle en adequate voedingsinterventie bij ondervoede patiënten.

Onder patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding wordt bij volwassen verstaan een SNAQ ≥3 punten of MUST ≥2 punten. De prestatieindicator kijkt naar het percentage patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding dat op de vierde dag na opname een voldoende calorische en eiwitintake heeft. Het betreft een doorlopende registratie van de gegevens, die eens per kwartaal verzameld worden. Indien de maag-darmpassage niet gestoord is, dan zijn er geen beperkingen wat betreft de soort voeding. In overleg met de patiënt kan de samenstelling van de voeding vastgesteld worden.

Aanbevelingen Naar de mening van de werkgroep kan bij patiënten met acute diverticulitis zonder passagestoornissen normale voeding worden geadviseerd.

Conform de prestatie-indicator ‘Ondervoeding’ moeten patiënten binnen 3 dagen een voldoende calorische en eiwitintake bereikt hebben.

Naar de mening van de werkgroep zijn laxantia en vezelpreparaten niet geïndiceerd in het acute stadium.

69

Literatuur Carlson, A.J., Hoelzel, F. (1949). Relation of diet to diverticulosis of the colon in rats. Gastroenterology, 12(1), 108-15. IGZ, Prestatie-indicatoren ziekenhuizen Basisset 2010, Utrecht, september 2009, binnengehaald op 27 oktober 2010 van http://www.igz.nl/zoekresultaten.aspx?q=indicatoren+bassiset+ondervoeding.

5.2.1.2 Antibiotica Alle internationale richtlijnen adviseren het gebruik van antibiotica bij de behandeling van diverticulitis coli (Köhler et al, 1999; Stollman & Raskin, 1999; worldgastroenterology.org; SSAT, 1999; Rafferty et al, 2006). Hiervoor ontbreekt echter elk bewijs. In Nederland stelt de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) dat antibiotica niet primair geïndiceerd zijn bij de behandeling van diverticulitis (swab.nl). Daarom werden de volgende vragen geformuleerd: 1. Zijn antibiotica geïndiceerd bij een acute diverticulitis? 2. Indien een indicatie bestaat voor antibiotica, op welke wijze kunnen deze dan het beste worden toegediend?

Samenvatting van de literatuur Antibiotica versus observatie Er zijn twee studies die onderzoek hebben gedaan naar de effectiviteit van antibiotica bij diverticulitis coli (Hjern 2007, Chabot 2010). Hjern et al (2007) vergeleken retrospectief een groep patiënten die werd behandeld met antibiotica met een groep die geen antibiotica kreeg voorgeschreven. De groepen waren vergelijkbaar wat betreft leeftijd, geslacht en comorbiditeit. Alle diagnosen werden bevestigd met CT scan. De ernst van de ziekte werd gekwantificeerd middels ontstekingsparameters en de Ambrosetti CT classificatie (Ambrosetti et al, 1997). Echter, de groep die antibiotica kreeg, had een ernstiger vorm van diverticulitis op basis van de bevindingen op de CT scan en de ontstekingsparameters. De primaire uitkomstmaat was succes van de behandeling. Er was hierin geen significant verschil tussen de antibioticagroep (115 van 118, 97%) en de groep die geen antibiotica kreeg (186 van 193, 95%). De OR was 1,44 (95%BI 0.37-5.69) ten faveure van antibiotica. De tijd tot volledig herstel verschilde ook niet tussen beide groepen. Het ziekenhuisverblijf was wel significant korter in de groep die geen antibiotica kreeg (3 versus 5 dagen; p<0,001). Tijdens de follow-up werd het risico op een recidief niet beïnvloed door het gebruik van antibiotica (OR 1,03, BI 95% 0,611,74). De studie van Hjern et al (2007) is retrospectief en de resultaten moeten derhalve voorzichtig worden geïnterpreteerd.

70

Dezelfde groep heeft een multicenter gerandomiseerde trial verricht bij patiënten met ongecompliceerde diverticulitis, in voornamelijk Zweedse centra (Chabot et al (2010)). De resultaten werden gepubliceerd in een abstract. Een aantal van 615 patienten met een CT diagnose van ongecompliceerde diverticulitis werd gerandomiseerd voor behandeling met of zonder antibiotica. Follow-up duur was 1 jaar en uitkomstmaten waren complicaties en recidief diverticulitis. In beide groepen werd een recidiefpercentage van 16% gevonden. Ook het optreden van abcessen of perforaties en de opnameduur in het ziekenhuis verschilden niet.

Toedieningwijze antibiotica Ridgeway et al (2008) voerden een prospectief gerandomiseerd onderzoek uit, waarbij de effectiviteit van antibiotica per os (N=41) werd vergeleken met intraveneus toegediende antibiotica (N=38) bij patiënten met een milde diverticulitis coli. Er werd een combinatie van clindamycine en metronidazol gebruikt. De diagnose diverticulitis werd gesteld op klinische gronden. De twee groepen waren vergelijkbaar wat betreft demografische kenmerken en ontstekingsparameters. De primaire uitkomstmaat was genezing. Verdwijnen van buikpijn (gemeten met de Wexford tenderness score), de opnameduur en het noodzakelijk worden van intraveneuze toediening van de antibiotica, werden gebruikt als surrogaatmarkers voor de primaire uitkomstmaat. Na 3 dagen was er geen verschil in Wexford score tussen de groep behandeld met orale antibiotica en de groep behandeld met intraveneuze antibiotica (1.26 versus 1.20, P=0,79). Ook de opnameduur verschilde niet significant tussen beide groepen (5,5 versus 6,6 dagen; P=0,12). Er was een 100% succespercentage van beide behandelingen. Hoewel de studie van Ridgeway et al (2008) goed uitgevoerd is, werd de diagnose alleen gesteld op klinische gronden, wat het gevaar meebrengt dat patiënten met andere diagnosenn geïncludeerd zijn, wat de generaliseerbaarheid van de studie beperkt. Shug-Pass et al (2010) vergeleken de werkzaamheid van een 4 dagen durend regime met een 7 daags regime van intraveneuze antibiotica (Ertapenem), bij patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis coli. De diagnose werd gesteld met behulp van CT scan. Er werd geen significant verschil in succespercentage gevonden tussen de 4 dagen groep en de 7 dagen groep (47 van 50 (94%) versus 54 van 56 (96,2%)). De opname duur was wel significant korter in de 4 dagen groep (7,8±2,8 versus 9,7±3,2 dagen; P=0,002). De auteurs vermelden geen powerberekening. De power van de studie is waarschijnlijk te laag om tot een zekere conclusie te komen. De resultaten moeten dus voorzichtig worden geïnterpreteerd.

Indicaties voor het geven van antibiotica Er zijn geen studies in de literatuur die de indicaties voor het geven van antibiotica bij diverticulitis coli adequaat onderzoeken. De studie van Hjern et al (2007) is de eerste en tot nog toe enige studie

71

die de effectiviteit van antibiotica onderzoekt bij patiënten met diverticulitis. Aangezien er in de studie van Hjern et al (2007) in de groep die met antibiotica werd behandeld significant meer patiënten met een ernstige vorm van diverticulitis (volgens de Ambrosetti CT classificatie) zaten, welke bovendien significant hogere ontstekingsparameters en temperatuursverhoging hadden, kan hieruit niet de conclusie getrokken worden dat bij deze subgroep antibiotica achterwege gelaten kan worden. Bovendien faalt bij patiënten met een gecompliceerde diverticulitis het conservatieve beleid vaker, dan bij patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis (Ambrosetti et al, 1997).

Conclusies Er is geen bewijs dat het routinematig geven van antibiotica effect heeft op het beloop van ongecompliceerde diverticulitis coli. Niveau 3 B

Hjern 2007

Als antibiotica worden voorgeschreven bij een ongecompliceerde diverticulitis coli lijken orale antibiotica even effectief als intraveneuze antibiotica. Niveau 3 B

Ridgeway 2007

Als antibiotica intraveneus worden gegeven bij een ongecompliceerde diverticulitis coli lijkt 4 dagen therapie even effectief als 7 dagen. Niveau 3 B

Shug-Pass 2010

Overige overwegingen Gezien de potentiële bijwerkingen, de kosten en het steeds groter wordende probleem van antibioticaresistentie, is de werkgroep van mening dat men in zijn algemeenheid terughoudend moet zijn met het geven van antibiotica. Dit wordt ondersteund door het prospectief gerandomiseerde onderzoek van Chabot et al (2010) dat echter alleen als abstract is gepubliceerd. In individuele gevallen kan het klinische toestandsbeeld van een patiënt met ongecompliceerde diverticulitis coli er aanleiding toe geven toch te starten met antibiotica. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden bij een beeld van gegeneraliseerde infectie (temperatuur >38,50C, zieker worden of klinische verdenking op

72

bacteriemie/sepsis) en bij immuungecompromitteerde patiënten. Er bestaat geen literatuur om onderbouwd richting te geven aan deze adviezen. Het besluit tot het geven van antibiotica zal afhangen van de inschatting van de behandelend arts. In de literatuur over diverticulitis wordt aangetoond dat bepaalde immuungecompromitteerde patiënten (na orgaan transplantatie, gebruik van corticosteroiden en bij nierfalen) en patiënten met NSAID gebruik een hoger risico op een gecompliceerd beloop en perforatie hebben (Perkins et al, 1984; Piekarek & Israelsson, 2008; Qasabian et al, 2004; Tyau et al, 1991; Yoo et al, 2008; Morris et al, 2003; Fenton & Cicale, 1997; Lederman et al, 1998, Hwang 2010). Voor andere groepen immuungecompromitteerde patiënten is dit echter niet aangetoond (Lorimer en Doumit, 2007) Op theoretische gronden kan echter worden verondersteld dat alle immuungecompromitteerde patienten baat hebben bij het geven van antibiotica wanneer zij zich presenteren met een ongecompliceerde diverticulitis. Als antibiotische therapie is geïndiceerd dan verdient het aanbeveling deze zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 1 uur na presentatie toe te dienen. Voor het type antibiotica wordt verwezen naar lokaal vigerende protocollen ten aanzien van behandeling van intra-abdominale infecties of de SWAB richtlijn (swab.nl).

Aanbevelingen Antibiotica dienen niet routinematig gegeven te worden bij de behandeling van patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis coli.

Het is aan te bevelen antibiotica te starten indien het klinische beloop hiertoe aanleiding geeft nl. bij een beeld van gegeneraliseerde infectie (temperatuur >38,50C, zieker worden of klinische verdenking op bacteriemie/sepsis), bij immuungecompromitteerde patiënten en bij NSAID gebruik

Literatuur Ambrosetti, P., Grossholz, M., Becker, C., Terrier, F., Morel, P. (1997). Computed tomography in acute left colonic diverticulitis. Br J Surg,Apr;84(4), 532-4. Chabot, A., Pa°hlman, L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh, K. No value of antibiotics for acute

uncomplicated diverticulitis: a randomized study. Colorectal disease 2010; 12, 1. Fenton, J.J., Cicale, M.J. (1997). Sigmoid diverticular perforation complicating lung transplantation. J Heart Lung Transplant,Jun;16(6), 681-5.

73

Hjern, F., Josephson, T., Altman, D., Holmström, B., Mellgren, A., Pollack, J., Johansson, C. (2007). Conservative treatment of acute colonic diverticulitis: Are antibiotics always mandatory? Scand J Gastroenterol,Jan;42(1), 41-7. Hwang, S.A., Cannom, R., Abbas, M.A., Etzioni, D. (2010). Diverticulitis in Transplant patients and patients on chronic corticosteroid therapy. Dis Colon Rectum.;53,1699-707. Köhler, L., Sauerland, S., Neugebauer, E. (1999). Diagnosis and treatment of diverticular disease: Results of a consensus development conference. The scientific committee of the european association for endoscopic surgery. Surg Endosc,Apr;13(4), 430-6. Lederman, E.D., Conti, D.J., Lempert, N., Singh, T.P., Lee, E.C. (1998). Complicated diverticulitis following renal transplantation. Dis Colon Rectum,May;41(5), 613-8. Lorimer, J.W., Doumit, G. (2007). Comorbidity is a major determinant of severity in acute diverticulitis. Am.J.Surg.;193, 681-5. Morris, C.R., Harvey, I.M., Stebbings, W.S., Speakman, C.T., Kennedy, H.J., Hart, A.R. (2003). AntiInflammatory drugs, analgesics and the risk of perforated colonic diverticular disease. Br J Surg,Oct;90(10), 1267-72. Perkins, J.D., Shield, C.F., Chang, F.C., Farha, G.J. (1984). Acute diverticulitis. Comparison of treatment in immunocompromised and nonimmunocompromised patients. Am J Surg,Dec;148(6), 745-8. Piekarek, K. & Israelsson, L.A. (2008). Perforated colonic diverticular disease: The importance of nsaids, opioids, corticosteroids, and calcium channel blockers. Int J Colorectal Dis,Dec;23(12), 1193-7. Qasabian, R.A., Meagher, A.P., Lee, R., Dore, G.J., Keogh, A. (2004). Severe diverticulitis after heart, lung, and heart-lung transplantation. J Heart Lung Transplant,Jul;23(7), 845-9. Rafferty, J., Shellito, P., Hyman, N.H., Buie, W.D. (2006). Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum,Jul;49(7), 939-44. Ridgway, P., Latif, A., Shabbir, J., Ofriokuma, F., Hurley, M.J., Evoy, D. (2008). Randomised controlled trial of oral versus intravenous therapy for clinically diagnosed acute uncomplicated diverticulitis. Colorectal Dis., 11(9), 941-6. Schug-Pass, C., Geers, P., Hügel, O., Lippert, H., Köckerling, F. (2010). Prospective randomized trial comparing short-term antibiotic therapy versus standard therapy for acute uncomplicated sigmoid diverticulitis. Int J Colorectal Dis,Jun;25(6), 751-9. Stollman, N.H. & Raskin, J.B. (1999). Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad hoc practice parameters committee of the american college of gastroenterology. Am J Gastroenterol,Nov;94(11), 3110-21. Surgical treatment of diverticulitis. Patient care committee of the society for surgery of the alimentary tract (SSAT). J Gastrointest Surg 1999;3(2), 212-3. Tyau, E.S., Prystowsky, J.B., Joehl, R.J., Nahrwold, D.L. (1991). Acute diverticulitis. A complicated problem in the immunocompromised patient. Arch Surg,Jul;126(7), :855-8; discussion 858-9. www.swab.nl

74

www.worldgastroenterology.org Yoo, P.S., Garg, R., Salamone, L.F., Floch, M.H., Rosenthal, R., Longo, W.E. (2008). Medical comorbidities predict the need for colectomy for complicated and recurrent diverticulitis. Am J Surg,Nov;196(5), 710-4.

5.2.1.3 Bedrust Bedrust wordt veelal gepropageerd bij een diverticulitis. Bij de ernstige zieke patiënt gebeurt dit vanzelf, over het mildere beloop is echter weinig bekend. Omdat bedrust nog vaak onderdeel uit maakt van de behandeling van patiënten met een diverticulitis, werd de volgende vraag gesteld: Heeft bedrust een effect op het beloop van een acute diverticulitis coli?

Samenvatting van de literatuur Er is geen literatuur gevonden over de invloed van bedrust op het beloop van (milde) diverticulitis.

Conclusies Er is geen onderzoek naar de waarde van bedrust bij de behandeling van een acute diverticulitis. Geen bewijs

Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat er geen aanwijzingen zijn om bedrust te adviseren bij een acute, ongecompliceerde diverticulitis.

5.2.1.4 Pijnstilling bij acute diverticulitis coli. Pijnstilling maakt deel uit van de behandeling van patiënten met diverticulitis. In hoeverre pijnstillers van invloed zijn op het beloop en de prognose van een acute diverticulitis wordt in onderstaande paragraaf beschreven.

Samenvatting van de literatuur Paracetamol Er zijn geen studies die het effect van paracetamol op het beloop van een acute diverticulosis coli onderzoeken.

75

NSAID’s In meerdere studies is een verhoogd risico op perforatie geassocieerd met het gebruik van NSAID’s (Wilson et al, 1990; Morris et al, 2003; Lorimer & Doumit, 2007; Goh & Bourne, 2002; Corder, 1987). Deze studies hebben echter betrekking op patiënten die zich presenteren met een perforatie. Het is niet onderzocht of het starten van NSAID’s bij patiënten die zich presenteren met een ongecompliceerde diverticulitis ook leidt tot meer complicaties (abcedering en/of perforatie).

Morfinomimetica Een aantal oude studies van zeer matige kwaliteit suggereren dat er mogelijk een relatie is tussen het gebruik van morfine en een hogere kans op perforatie (Painter & Truelove, 1963; Painter, 1965; Painter et al, 1965). Eén recente studie toonde ook een verhoogde kans op perforatie bij patiënten met diverticulosis coli (Morris et al, 2003). Of deze resultaten te extrapoleren zijn naar het voorschrijven van morfine bij patiënten die zich presenteren met acute diverticulitis coli is onduidelijk. Ten aanzien van het geven van adequate pijnstilling in de initiële fase bij patiënten die zich presenteren met acute buikklachten, hebben twee recente meta-analyses laten zien dat dit niet van invloed is op de diagnostische accuratesse (Manterola et al, 2007; Ranji et al, 2006).

Conclusies Er is geen bewijs dat paracetamol, NSAID’s of morfinomimetica een negatief effect hebben op het beloop van acute diverticulitis coli. Niveau 4 Geen bewijs

Er is geen bewijs dat het geven van pijnstilling (waaronder morfinomimetica) bij patiënten met acute buikpijn leidt tot een lagere diagnostische accuratesse. Niveau 1 A2

Ranji 2006, Manterola 2007

Overige overwegingen De werkgroep is van mening dat gezien het feit dat in meerdere associatiestudies het chronisch gebruik van NSAID’s leidt tot een hogere kans op perforatie, het op theoretische gronden zinvol lijkt

76

deze te stoppen bij patiënten die zich presenteren met een acute diverticulitis. Morfinomimetica kunnen waarschijnlijk veilig voorgeschreven worden bij patiënten met acute diverticulitis zonder passagestoornissen. Op theoretische gronden adviseert de commissie hier terughoudend mee te zijn bij patiënten met passageproblemen.

Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat bij patiënten die chronisch NSAID’s gebruiken deze bij een acute diverticulitis beter gestaakt kunnen worden in verband met de kans op perforatie of bloeding.

Patiënten met acute diverticulitis coli dienen adequate pijnstilling te krijgen vanaf de initiële presentatie, volgens vigerende protocollen voor pijnstilling bij volwassenen. Bij patiënten met diverticulitis en passagestoornissen dient terughoudendheid betracht te worden ten aanzien van het voorschrijven van morfinomimetica.

Literatuur Corder, A. (1987). Steroids, non-steroidal anti-inflammatory drugs, and serious septic complications of diverticular disease. Br Med J (Clin Res Ed),Nov 14;295(6608), 1238. Goh, H., Bourne, R. (2002). Non-Steroidal anti-inflammatory drugs and perforated diverticular disease: A case-control study. Ann R Coll Surg Engl,Mar;84(2), 93-6. Lorimer, J.W., Doumit, G. (2007). Comorbidity is a major determinant of severity in acute diverticulitis. Am J Surg,Jun;193(6), 681-5. Manterola, C., Astudillo, P., Losada, H., Pineda, V., Sanhueza, A., Vial, M. (2007). Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev(3), CD005660. Morris, C.R., Harvey, I.M., Stebbings, W.S., Speakman, C.T., Kennedy, H.J., Hart, A.R. (2003). AntiInflammatory drugs, analgesics and the risk of perforated colonic diverticular disease. Br J Surg,Oct;90(10), 1267-72. Painter, N.S., Truelove, S.C., Ardran, G.M., Tuckey, M. (1965). Effect of morphine, prostigmine, pethidine, and probanthine on the human colon in diverticulosis studied by intraluminal pressure recording and cineradiography. Gut 1965, Feb;6, 57-63. Painter, N.S., Truelove, S.C. (1963). Potential dangers of morphine in acute diverticulitis of the colon. Br Med J 1963, Jul 6;2(5348), 33-4. Painter NS. Effect of morphine on diverticula of the colon. (1965). Dis Colon Rectum;8, 40-1. Ranji, S.R., Goldman, L.E., Simel, D.L., Shojania, K.G. (2006). Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA,Oct 11;296(14), 1764-74.

77

Wilson, R.G., Smith, A.N., Macintyre, I.M. (1990). Complications of diverticular disease and non-steroidal anti-inflammatory drugs: A prospective study. Br J Surg,Oct;77(10), 1103-4.

5.2.2

Gecompliceerde diverticulitis

Inleiding De meeste patiënten met een acute diverticulitis kunnen conservatief behandeld worden. Deze behandeling is meestal succesvol en de mortaliteit is laag. Door het optreden van complicaties neemt de kans op overlijden toe (John et al, 2007; Chapman et al, 2005; Alvarez et al, 2009). De behandeling van patiënten met een (dreigende) sepsis of orgaanfalen ten gevolge van een acute diverticulitis, moet conform de richtlijn van de “Surviving Sepsis Campaign” zo snel mogelijk worden gestart met resuscitatie, het geven van breed spectrum antibiotica en het opsporen en elimineren van de bron van (dreigende) sepsis (Dellinger, 2008; Richtlijn behandeling van ernstige sepsis en septische shock; Rivers et al, 2001; Lin et al, 2006). In deze gevallen is altijd een CT scan van de buik geïndiceerd om de diagnose te stellen en de problemen in de buik in kaart te brengen. Het is aangetoond dat bij patiënten met een peritonitis met een (dreigende) sepsis de resultaten van de behandeling sterk verbeteren als in een vroeg stadium gestart wordt met de behandeling die bestaat uit resuscitatie, intraveneuze antibiotica en eradicatie van het septisch focus (Rivers et al 2001; Linn et al, 2006; Dellinger, 2008). De vraag waar deze paragraaf op in gaat is: op welke wijze moet een gecompliceerde acute diverticulitis worden behandeld?

5.2.2.1 Hinchey Ib en II Samenvatting van de literatuur Over de behandeling van patiënten met abcesvorming ten gevolge van een acute diverticulitis (Hinchey stadium Ib en II) bestaat geen consensus. Ambrosetti et al (2005) deden in de periode 1986-1997 een prospectief onderzoek bij 465 patiënten met een acute diverticulitis (zie tabel 5.2.2.1). De gemiddelde leeftijd was 64 jaar (spreiding 24–97 jaar). Bij alle patiënten werd de diagnose met behulp van een CT scan gesteld. Tachtig (17,2%) patiënten hadden een abces, hiervan hadden 47 patiënten een pericolisch abces dat bij 29 patiënten was gelokaliseerd in het kleine bekken. Vier patiënten met een abces elders in de buik werden direct geopereerd. De overige 76 patiënten werden conservatief behandeld met breedspectrum antibiotica. Indien het klinisch beeld niet verbeterde, dan werd de indicatie voor percutane drainage gesteld, indien de radioloog dit technisch mogelijk achtte.

78

In totaal werden 56 patiënten alleen conservatief behandeld, waarvan 14 (25%) alsnog geopereerd moesten worden. Bij 20 patiënten werd het abces percutaan gedraineerd, waarvan 3 (15%) alsnog geopereerd moesten worden. Het abces bij patiënten die alleen conservatief werden behandeld was significant kleiner (3,9 cm (spreiding 0,5–8 cm)) dan bij de percutaan gedraineerde groep (6,8 cm (spreiding 3,5–13 cm)). De conservatieve behandeling was succesvol bij 31 van de 36 patiënten (86%) met een pericolisch abces en bij 9 van de 20 (45%) met een abces in het kleine bekken. De overall mortaliteit was 7% en verschilde niet per groep. De lange termijn resultaten werden door Ambrosetti et al in 2005 gepubliceerd. Drie van de 76 patiënten konden niet worden getraceerd voor follow-up terwijl 18 tijdens de eerste opname waren geopereerd. Van de overige 55 patiënten werden alsnog 25 patiënten geopereerd vanwege persisterende of recidief klachten (n=20), een sigmoid perforatie (n=1), een stenose (n=1) en in 3 gevallen om andere redenen. Van de patiënten met een pericolisch abces, die uiteindelijk zonder operatie werden ontslagen uit het ziekenhuis, bleken 22 (58%) geen operatie meer nodig te hebben, terwijl dit het geval was bij 8 (47%) patiënten met een abces in het kleine bekken. Tabel 5.2.2.1 Korte termijn resultaten van de behandeling van 76 patiënten met een door een abces gecompliceerde acute diverticulitis (Ambrosetti et al, 2002).

Localisatie

Aantal

Conservatief

Percutane drainage

patiënten

+ antibiotica

+ antibiotica

Succes

Falen

Succes

Falen

Mortaliteit

Pericolisch

47

31

5

9

2

2

Kleine

29

11

9

8

1

3

76

42

14

17

3

5 (7%)

bekken TOTAAL

Hamy & Paineau (2001) onderzochten retrospectief een groep van 12 patiënten waarbij een pericolisch abces percutaan werd gedraineerd in de periode 1993 tot 2000 (zie tabel 5.2.2.2). Alle patiënten kregen ook antibiotica. In 10 van de 12 gevallen was de behandeling succesvol op de korte termijn. Eén patiënt verslechterde klinisch ondanks drainage en werd acuut geopereerd, de andere patiënt ontwikkelde een colocutane fistel en werd ook acuut geopereerd. Er traden geen procedure gerelateerde complicaties op en geen van de patiënten overleed.

79

Tabel 5.2.2.2 Resultaten van de behandeling van 12 patiënten met een abces ten gevolge van een acute diverticulitis (Hamy & Paineau, 2001).

Lokalisatie

Aantal

Percutane drainage

patiënten

Pelvien

12

Mortaliteit

+ antibiotica Succes

Falen

10

2

0%

Kaiser et al (2005) onderzochten retrospectief de resultaten van de behandeling van 99 patiënten met een pericolisch (Hinchey Ib; n=74) of een bekken (Hinchey II; n=25) abces bij een acute diverticulitis, die in de periode 1999 tot 2003 werden behandeld (zie tabel 5.2.2.3). Van de 99 patiënten werden 77 (78%) conservatief behandeld met breed spectrum antibiotica en 16 (22%) door middel van percutane drainage. De indicatie voor percutane drainage werd gesteld op klinische gronden en als de radioloog dit technisch mogelijk achtte. De mediane grootte van de abcessen in de conservatief behandelde groep ( 3,6 + 2,3 cm) was significant kleiner dan in de percutaan gedraineerde groep (6,5 + 2,2 cm Hinchey Ib; 8,3 + 6 cm Hinchey II). De conservatieve behandeling was bij 49 van de 83 (59%) patiënten succesvol, terwijl bij 34 patiënten de behandeling niet leidde tot genezing. Bij 16 patiënten werd een poging gedaan het abces te draineren. Bij 1 patiënt mislukte drainage en deze patiënt werd acuut geopereerd. Bij de overige 15 patiënten was de behandeling succesvol tijdens de opname. De mortaliteit bij de 130 patiënten met een stadium hoger dan Hinchey Ia was 2,3%. Bij follow-up na ontslag uit het ziekenhuis hadden 5 patiënten een recidief diverticulitis (Hinchey Ia, n=2; Hinchey Ib en 2 , n=2). Eén van deze patiënten met een recidief abces ontwikkelde een colovesicale fistel.

80

Tabel 5.2.2.3. Resultaten van de behandeling van 99 patiënten met een abces ten gevolge van een acute diverticulitis (Kaiser et al, 2005)

Lokalisatie

Aantal

Spoedoperatie

patiënten

Conservatief

Percutane

+ antibiotica

drainage

Mortaliteit

+ antibiotica Succes

Falen

Pericolisch

74

14

43

23

Pelvien

25

8

6

11

Totaal

99

22

49

34

Succes

Falen ?

15

1

15

?

1

?

Brandt et al (2006) onderzochten retrospectief de resultaten van de behandeling van abcessen in het kleine bekken (Hinchey II) bij patiënten met een acute diverticulitis die in de periode 1993 tot 2005 werden opgenomen in het ziekenhuis. Van de 66 patiënten werden 32 (49%) conservatief behandeld met breed spectrum antibiotica en 34 (51%) door middel van percutane drainage in combinatie met breed spectrum antibiotica (tabel 5.2.2.4). Abcessen werden niet gedraineerd als de radioloog dit technisch niet mogelijk achtte, als de patiënt weigerde of als het klinisch beeld snel verbeterde na het geven van antibiotica. De mediane grootte van de abcessen in de conservatief behandelde groep ( 4cm; spreiding 3–10 cm) was significant kleiner dan in de percutaan gedraineerde groep (6 cm; spreiding 3–18cm). De conservatieve behandeling was bij 26 van de 32 (81%) succesvol, terwijl percutane drainage bij 23 van de 34 patiënten (68%) succesvol was. Van de 6 patiënten bij wie de conservatieve behandeling faalde werden er 5 acuut geopereerd, 1 van deze patiënten overleed. Van de 11 patiënten bij wie de behandeling met percutane drainage faalde werden er 10 acuut geopereerd. Drie van deze patiënten overleden. Sterfte trad alleen op na een acute operatie. De overall mortaliteit bedroeg 6%. Tabel 5.2.2.4. Resultaten van de behandeling van 66 patiënten met een abces (Hinchey II) ten gevolge van een acute diverticulitis (Brandt et al 2006).

Lokalisatie

Aantal patiënte

Conservatief

Percutane drainage

+ antibiotica

+ antibiotica

Mortaliteit

n

Bekken

66

Succes

Falen

Succes

Falen

26

6

23

11

4 (6%)

81

Siewert et al (2006) onderzochten retrospectief de resultaten van de behandeling van 30 patiënten met 31 abcessen bij een acute diverticulitis, die in de periode 2000 tot 2001 werden behandeld. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 54,2 jaar (spreiding 30–91 jaar), de gemiddelde diameter van de abcessen was 2,3 cm (spreiding 0,9–6,7 cm). Een conservatief beleid werd gevolgd bij 26 patiënten. Deze patiënten werden poliklinische of klinisch met antibiotica behandeld. Bij 4 patiënten werd het abces percutaan gedraineerd, bij één van hen moest twee maal een drainage worden uitgevoerd. Bij geen van de patiënten was een acute operatie noodzakelijk. Alle patiënten met een abces < 3 cm werden conservatief met succes behandeld. Bij 4 van de 8 patiënten met een abces ≥ 3 cm werd een conservatief beleid gevolgd omdat deze niet percutaan te draineren waren. De gemiddelde grootte van het abces was 3,9 cm (spreiding 3,4-4,1 cm). Bij alle patiënten was de behandeling succesvol. Bij 4 patiënten die een abces hadden met een gemiddelde grootte van 5,9 cm (spreiding 4,9-6,7 cm), werd het abces percutaan gedraineerd. Bij 1 patiënt werd een tweede drainage verricht, omdat de drainage onvoldoende was. Al deze abcessen werden succesvol behandeld. Bij geen van de patiënten was een acute operatie noodzakelijk. Geen van de patiënten overleed. Gedurende een mediane follow-up van 393 dagen (spreiding 50–758 dagen), ondergingen 13 van de 30 (43%) patiënten een electieve colonresectie, 6 (20%) van de 30 patiënten hadden milde klachten en de overige 10 patiënten (33%) waren symptoomvrij. Singh et al (2008) onderzochten retrospectief de resultaten van percutane drainage van abcessen bij 16 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 73 jaar met een acute diverticulitis in de periode 1999 tot 2007. Het totaal aantal abcessen bedroeg 26, waarvan 31% was gelokaliseerd in het mesocolon en 69% in het kleine bekken. Indien patiënten meer dan 1 abces hadden dan werd het grootste abces gedraineerd. Bij veertien patiënten had de percutane drainage het gewenste resultaat. Twee (13%) patiënten werden binnen 1 maand geopereerd omdat het proces niet tot rust kwam. Op de lange termijn ontwikkelden 6 patiënten respectievelijk een colovesicale (n=4), een colovaginale (n=1) of colocutane (n=1) fistel. Uiteindelijk was de behandeling bij 8 van de 16 (50%) patiënten succesvol. Geen van de 5 patiënten die overleden na een mediane periode van 7 maanden (1-44 maanden) overleed ten gevolge van een abces. Soumian et al publiceerden in 2008 een review over de behandeling van Hinchey II diverticulitis. Zij concludeerden uit de door hen gerefereerde literatuur dat abcessen kleiner dan 5 cm een grotere kans hebben op succesvolle conservatieve behandeling met antibiotica alleen, dan grotere abcessen

82

(Antolovic et al, 2009). Hoewel het gezonde verstand deze conclusie ondersteund, is er voor deze conclusie onvoldoende bewijs te vinden in de literatuur op het gebied van acute diverticulitis. Concluderend zijn de resultaten van de antibiotische behandeling van een peridiverticulair abces en die van antibiotica met percutane drainage succesvol in respectievelijk 72,6% (95%-BI 66,3-78,9%) en 81,4% (95%-BI 73,7-89,1%) van de gevallen (zie tabel 5.2.2.5). Over het algemeen zijn de percutaan gedraineerde abcessen gemiddeld groter dan de niet gedraineerde abcessen. Tabel 5.2.2.5 Cumulatieve resultaten van de conservatieve behandeling met antibiotica en de percutane abcesdrainage met antibiotica.

Auteur

Conservatief

Percutane drainage

Bewijs niveau

Ambrosetti et al,

Totaal

Succes

Totaal

Succes

n

n

n

n

56

42

20

17

C

12

10

C

2005 Hamy et al, 2001 Kaiser et al, 2005

83

49

16

15

C

Brandt et al, 2006

32

26

34

23

C

Siewert et al, 2007

26

26

4

4

C

-

-

16

14

C

197

143

102

83

Singh et al, 2008 Totaal

72,6%

81,4%

95% BI: 66,3-78,9

95% BI: 73,7-89,1

Conclusie Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een acute diverticulitis met een abces meestal succesvol conservatief behandeld kunnen worden met behulp van antibiotica. Niveau 3 C Ambrosetti 2005;2002, Hamy 2001, Kaiser 2005, Brandt 2006, Siewert 2007, Singh 2008

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een acute diverticulitis met een abces kleiner dan 4-5 cm de kans op een succesvolle conservatieve behandeling zonder drainage Niveau 3

groter is dan bij patiënten met een acute diverticulitis met grotere abcessen. C Ambrosetti 2005;2002, Hamy 2001, Kaiser 2005, Brandt 2006, Siewert 2007, Singh 2008

83

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een acute diverticulitis met een abces die niet of onvoldoende reageren op conservatieve therapie het best behandeld kunnen worden Niveau 3

door middel van percutane drainage van het abces.

C Ambrosetti 2005;2002, Hamy 2001, Kaiser 2005, Brandt 2006, Siewert 2007, Singh 2008

5.2.2.2 Hinchey III en IV Samenvatting literatuur Een peritonitis is de ernstigste complicatie van een acute diverticulitis met een mortaliteit van 14,3% (95%BI:12,1-16,6) (zie tabel 5.2.3.2). Deze kan het gevolg zijn van een perforatie van het colon of van een abces naar de vrije buikholte. Het is een relatief zeldzame complicatie. In een recent onderzoek uit Groot Brittannië werd een incidentie gevonden van 3,5 per 100.000 per jaar met een vrouw/man ratio van 1,3 (95 %-BI: 1,1 to 1,5) (Morris et al, 2008). In een andere studie uit de Verenigde Staten van Ricciardi et al (2009) bleek slechts 1,5% van de 685.390 onderzochte patiënten die werden opgenomen voor een diverticulitis een perforatie te hebben terwijl bij 9,6% in 2005 een abces gediagnosticeerd werd. Een peritonitis is meestal een progressief ziekteproces dat tot algemene ziekteverschijnselen, zich uitend in orgaandysfunctie of -falen, leidt als gevolg van bacteriaemie en sepsis. De primaire behandeling is gericht op het voorkomen van sepsis en multiorgaanfalen. Snelle resuscitatie gericht op adequate weefselperfusie en -oxygenatie, het onmiddellijk toedienen van intraveneuze antibiotica en het elimineren van het ziekteproces zijn de hoekstenen van de behandeling conform de richtlijnen van de “Surviving Sepsis Campaign” en “Diagnosis and Management of Complicated Intraabdominal Infection in Adults and Children” van de Surgical Infection Society en de Infectious Diseases Society van Amerika (Dellinger, 2008; Richtlijn behandeling van ernstige sepsis en septische shock; Ricciardi et al, 2009).

84

Tabel 5.2.2.2 Mortaliteit van operaties voor acute diverticulitis met perforatie en risicofactoren voor overlijden. Auteur

Jaar

Studieopzet

n

Mortaliteit

Factoren geassocieerd met verhoogde

n (%)

mortaliteit

Prospectief Antolovic et al

2009

Case series

55

7 (12,7%)

Vermeulen et al

2007

Case series

200

54 (27,0%)

Hinchey IV Leeftijd, ASA, MPI1

2010

Case series

111

27 (24,3%)

Charlson Comorbidity Index, ASA

Retrospectief Pasternak et al

Retro- en prospectief Mäkelä et al

2009

Case series

240

12 (5%)

Leeftijd > 50 jaar

Alvarez et al

2009

Case series

55

4 (7,3%)

Leeftijd > 70 jaar, vrouwelijk geslacht, co-morbiditeit, laag serum albumine, ASA, MPI > 21

Chapman et al

2005

Case series

150

12,6

Corticosteroïden, Diabetes mellitus, collagen-vascular disease, verminderde immunologische afweer en vrouwelijk geslacht

Chandra et al

2004

Case series

138

9,4

Leeftijd > 70 jaar, comorbiditeit, obstipatie, corticosteroïd gebruik, perioperatieve sepsis

Totaal 1

949

136 (14% (95%BI: 8-21%))

MPI = Mannheim Peritonitis Index

Figuur 5.1. Proportionele meta-analyse van de mortaliteit van operaties voor acute diverticulitis.

De heterogeniteit van de studies is echter groot, dus de cumulatieve uitkomst moet met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.

85

Indicatie voor operatie De indicatie voor operatie bij gegeneraliseerde peritonitis, door geperforeerde diverticulitis hangt af van meerdere factoren waaronder het klinisch beeld, de leeftijd, de conditie en comorbiditeit van de patiënt. Er bestaan geen onderzoeken die een conservatieve behandeling vergelijken met een operatieve behandeling bij een peritonitis door geperforeerde diverticulitis. Wel is bekend uit de zeer oude literatuur dat de mortaliteit van een onbehandelde secundaire peritonitis vrijwel 100% is. Deze getallen komen echter uit de tijd dat nog geen antibiotica beschikbaar waren. Omdat een onbehandelde peritonitis frequent leidt tot een bacteriaemie en sepsis en de mortaliteit zeer hoog is zonder operatie, wordt algemeen aangenomen dat er geen plaats is voor conservatieve therapie. Vooral patiënten op hogere leeftijd, met ernstige co-morbiditeit (diabetes mellitus, preexistent nierfalen, cardiovasculaire aandoeningen, stoornissen in de immunologische afweer, NSAID of corticosteroïd gebruik) hebben een verhoogde kans op overlijden (zie tabel 5.2.3.2 ). Vanuit de literatuur kunnen geen “evidence based” adviezen gegeven worden over de indicaties voor operatie bij patiënten met een Hinchey III en IV acute diverticulitis, maar de indicatie lijkt selfevident. Conclusies De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een gecompliceerde acute diverticulitis Hinchey III of IV, een indicatie bestaat voor operatief ingrijpen. Niveau 4 Expert opinion

Aanbevelingen Een abces ten gevolge van een acute diverticulitis kleiner dan 4-5 cm kan primair conservatief met antibiotica behandeld worden. Een abces ten gevolge van een acute diverticulitis groter dan 4-5 cm kan het best percutaan gedraineerd worden. Bij een abces ten gevolge van een acute diverticulitis groter dan 4-5 cm dat niet percutaan gedraineerd kan worden, heeft conservatieve behandeling met antibiotica de voorkeur boven chirurgische interventie, indien de algemene toestand van patiënt dit toelaat.

86

Operatieve therapie wordt beschouwd als de standaardbehandeling bij patiënten met een gecompliceerde acute diverticulitis Hinchey III en IV.

Literatuur Alvarez, J.A., Baldonedo, R.F., Bear, I.G., Otero, J., Pire, G., Alvarez, P., Jorge, J.I. (2009). Outcome and prognostic factors of morbidity and mortality in perforated sigmoid diverticulitis. Int Surg.JulSep;94(3), 240-8. Ambrosetti, P., Becker, C., Terrier, F. (2002). Colonic diverticulitis: impact of imaging on surgical management -- a prospective study of 542 patients. Eur Radiol.May;12(5), 1145-9. Epub 2001 Nov 8. Ambrosetti, P., Chautems, R., Soravia, C., Peiris-Waser, N., Terrier, F. (2005). Long-term outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left colon: a prospective study of 73 cases. Dis Colon Rectum.Apr;48(4), 787-91. Antolovic, D., Reissfelder, C., Koch, M., Mertens, B., Schmidt, J., Büchler, M.W., Weitz, J. (2009). Surgical treatment of sigmoid diverticulitis--analysis of predictive risk factors for postoperative infections, surgical complications, and mortality. Int J Colorectal Dis.May;24(5), 577-84. Brandt, D., Gervaz, P., Durmishi, Y., Platon, A., Morel, P., Poletti, P.A. (2006). Percutaneous CT scanguided drainage vs. antibiotherapy alone for Hinchey II diverticulitis: a case-control study. Dis Colon Rectum.Oct;49(10), 1533-8. Chandra, V., Nelson, H., Larson, D.R., Harrington, J.R. (2004). Impact of primary resection on the outcome of patients with perforated diverticulitis. Arch Surg. Nov;139(11), 1221-4. Chapman, J., Davies, M., Wolff, B., Dozois, E., Tessier, D., Harrington, J., Larson, D. (2005). Complicated diverticulitis: is it time to rethink the rules? Ann Surg.Oct;242(4), 576-81; discussion 581-3. Dellinger, R.P. (2008). Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med;36, 296-327. Hamy, A. & Paineau, J. (2001). Société de chirurgie viscérale de l'ouest (SCVO). Percutaneous drainage of perisigmoid abscesses of diverticular origin. Ann Chir.Mar;126(2), 133-7. French. John, S.K.P., Teo, N.B., Forster, A.L. (2007). A prospective Study of Acute admissions in a surgical unit due to diverticular diasease. Digestive surgery;24, 186-190. Kaiser, A.M., Jiang, J.K., Lake, J.P., Ault, G., Artinyan, A., Gonzalez-Ruiz, C., Essani, R., Beart, R.W. Jr. (2005). The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol.Apr;100(4), 910-7. Lin, S.M., Huang, C.D., Lin, H.C., Liu, C.Y., Wang, C.H., Kuo, H.P. (2006). A modified goal-directed protocol improves clinical outcomes in intensive care unit patients with septic shock: a randomized controlled trial. Shock.Dec;26(6), 551-7.

87

Mäkelä, J.T., Kiviniemi, H.O., Laitinen, S.T. (2009). Acute sigmoid diverticulitis in young patients. Hepatogastroenterology.Sep-Oct;56(94-95), 1382-7. Morris, C.R., Harvey, I.M., Stebbings, W.S.L., Hart, A.R. (2008). Incidence of perforated diverticulitis and risk factors for death in a UK population. BJS,95, 876–881. Pasternak, I., Dietrich, M., Woodman, R., Metzger, U., Wattchow, D.A., Zingg, U. (2010). Use of severity classification systems in the surgical decision-making process in emergency laparotomy for perforated diverticulitis. Int J Colorectal Dis.Apr;25(4), 463-70. Ricciardi, R., Baxter, N.N., Read, T.E., Marcello, P.W., Hall, J., Roberts, P.L. (2009). Is the decline in the surgical treatment for diverticulitis associated with an increase in complicated diverticulitis? Dis Colon Rectum.Sep;52(9), 1558-63. Richtlijn behandeling van ernstige sepsis en septische shock. http://www.112emergency.com/files/Behandeling%20sepsis1a.pdf Rivers, E., Nguyen, B., Havstad, S., Ressler, J., Muzzin, A., Knoblich, B., Peterson, E., Tomlanovich, M., Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. (2001). Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med.Nov 8;345(19), 1368-77. Siewert, B., Tye, G., Kruskal, J., Sosna, J., Opelka, F., Raptopoulos, V., Goldberg, S.N. (2006). Impact of CT-guided drainage in the treatment of diverticular abscesses: size matters. AJR Am J Roentgenol. Mar;186(3), 680-6. Erratum in: AJR Am J Roentgenol. 2007 Sep;189(3), 512. Raptopoulos, Vassilios [added]; Goldberg, S Nahum [added]. Singh, B., May, K., Coltart, I., Moore, N.R., Cunningham, C. (2008). The long-term results of percutaneous drainage of diverticular abscess. Ann R Coll Surg Engl.May;90(4), 297-301. Soumian, S., Thomas, S., Mohan, P.P., Khan, N., Khan, Z., Raju, T. (2008). Management of Hincey II diverticulitis. World Journal Gastroenterol.14, 7163-7169. Vermeulen, J., Akkersdijk, G.P., Gosselink, M.P., Hop, W.C., Mannaerts, G.H., van der Harst, E., Coene, P.P., Weidema, W.F., Lange, J.F. (2007). Outcome after emergency surgery for acute perforated diverticulitis in 200 cases. Dig Surg.;24(5), 361-6.

88

5.2.3

Operatieve therapie

Er zijn verschillende opties bij de operatieve behandeling van patiënten met een Hinchey III en IV peritonitis: deviërend stoma, Hartmann procedure of resectie met primaire anastomose en laparoscopische lavage met drainage van de buikholte.

Deviërend stoma In 2001 vergeleken Jimenez et al de resultaten van een drie-staps procedure (deviërend colostoma, partiële colonresectie en opheffen van het stoma) met een procedure in twee tempi (Hartmann procedure, opheffen stoma). De twee-staps procedure met Hartmann procedure, gevolgd door het opheffen van het stoma, ging gepaard met een lagere overall mortaliteit. De risico reductie was 10,3 % (OR 2,06 (95%BI 1,22-3,48)) (Jimenez & Marschall, 2001).

5.2.4

Hartmann procedure of resectie met primaire anastomose?

Inleiding Het optreden van een perforatie, met als gevolg een gegeneraliseerde peritonitis, is de gevaarlijkste complicatie van een diverticulitis, en is reden voor acuut chirurgisch ingrijpen. Veelal bestaat deze operatie uit een Hartmann-procedure (HP), waarbij het aangedane deel van het colon wordt verwijderd, de distale stomp wordt gesloten en een eindstandig colostoma aangelegd. In een tweede fase kan het stoma worden opgeheven, welke operatie ook risico’s met zich meebrengt en in de praktijk bij veel patiënten niet gebeurt. Een alternatief voor deze ingreep is het doen van een resectie met primaire anastomose (RPA), al dan niet gecombineerd met het aanleggen van een ontlastend (ileo- of colo)stoma of een lavage van het colon. Het voordeel van een RPA is dat maar één operatie nodig is, tenzij ook een ontlastend stoma wordt aangelegd. Een potentieel nadeel is de kans op lekkage van de anastomose. Het aanleggen van een beschermend dubbelloops stoma kan de gevolgen van een naadlekkage verminderen (Salem & Flum, 2004). De Hartmann procedure heeft als voordeel dat geen naadlekkage kan optreden. Het nadeel is echter dat bij een herstel van de continuïteit van het colon alsnog een kans op naadlekkage bestaat. Daarnaast is de kans aanzienlijk dat continuïteitsherstel niet wordt uitgevoerd en de patiënt blijvend een stoma houdt. De vraag is welke strategie het beste is wat betreft de (cumulatieve) morbiditeit en mortaliteit.

Samenvatting van de literatuur Abbas (2007) includeerde 16 retrospectieve en 2 prospectieve vergelijkende studies (1996-2003) in een systematische review. Het betreft onderzoeken bij patiënten met acute gecompliceerde diverticulitis waarbij een indicatie voor acute operatie bestond, waarin RPA (met of zonder ontlastend

89

stoma) werd vergeleken met een HP. Er werden geen significante verschillen gevonden met betrekking tot mortaliteit binnen 30 dagen na de operatie (9% in de RPA-groep vs 19% in de HPgroep), morbiditeit (29% vs 33%), wondcomplicaties (14% vs 23%), operatieduur en antibiotische behandeling. De minste complicaties werden gezien na RPA met een deviërend stoma (RPA-DS). Abbas concludeert dat RPA voordelen heeft ten opzichte van HP, vooral wat betreft de perioperatieve morbiditeit. Een belangrijke kanttekening is echter de selectiebias. De patiënten zijn niet gerandomiseerd en er is niet vermeld of de beide groepen vergelijkbaar zijn wat betreft samenstelling en ernst van de diverticulitis. Het is aannemelijk dat de keuze van de operatie is beïnvloed door de toestand van de patiënt en de bevindingen bij operatie. Een andere systematische review (Constantinides et al, 2006) beschrijft 13 retrospectieve en 2 prospectieve vergelijkende studies (1984-2004) waarvan er 8 overeenkomen met de review van Abbas. Primair eindpunt was postoperatieve mortaliteit binnen 30 dagen. Secundaire eindpunten waren morbiditeit, duur van de operatie en opnameduur. De overall mortaliteit was significant lager voor RPA (4,9% vs. 15,1%, ; OR 0,41; 95%-BI 0,22–0,77). Ook hier bleek een duidelijke selectiebias: RPA werd veel vaker uitgevoerd bij patiënten met Hinchey I en II diverticulitis en HP bij patiënten met Hinchey III en IV diverticulitis. Echter, na correctie voor de ernst van de peritonitis (Hinchey >II) werd geen verschil in mortaliteit gevonden (14,1 vs. 14,4%; odds ratio 0,85, 95%BI 0,36–2,01). In de RPA-groep traden postoperatief minder wondinfecties en intra-abdominale infecties op. Indien alleen patiënten met Hinchey III en IV werden bekeken dan bleek alleeen het aantal wondcomplicaties minder in de RPA groep. Salem & Flum (2004) beschrijven 98 artikelen die gepubliceerd zijn tussen 1957 en 2003, waarin resultaten van RPA en/of HP worden beschreven. Alleen resultaten bij patiënten met Hinchey III en IV worden betrokken in de analyse. In de RPA-groep was de mortaliteit 9,9% vs 19,6% in de HPgroep inclusief hersteloperatie (18,8% voor de primaire operatie (198 van de 1051 patiënten) en 0,8% voor de hersteloperatie (6 van de 787 patiënten). Het percentage wondinfecties was respectievelijk 9,6% en 29,1%. In de HP-groep werd bij 10,3% van de patiënten stomacomplicaties gezien. Naadlekkage trad op in 13,9% in de RPA groep en 4,3% in de HP-groep. Mortaliteit en morbiditeit waren lager wanneer de primaire anastomose werd gecombineerd met een stoma of colonlavage. Hoewel de analyses alleen patiënten met Hinchey III en IV betreft, is het toch waarschijnlijk dat ook hier de resultaten worden beïnvloed door een selectiebias, omdat de keuze voor een type operatie vaak samenhangt met de toestand van de patiënt en bevindingen bij operatie. Vermeulen et al (2007) onderzochten de postoperatieve mortaliteit (30 dagen), het aantal heroperaties of aanvullende interventies en de opnameduur in relatie tot leeftijd, geslacht, Hinchey score, ASA score, Mannheim Peritonitis Index (MPI), ervaring van de chirurg, verblijf op IC en de operatieduur.

90

In totaal werden 200 patiënten (HP n= 139; RPA n= 45; RPA + DI (deviërend ileostoma) n=16) geïncludeerd die een HP of RPA ondergingen voor een acute diverticulitis tussen 1995 en 2005. De totale postoperatieve mortaliteit bedroeg 27%; 47 patiënten (34%) overleden na een HP en 7 (11%) patiënten na RPA al dan niet met stoma (p < 0,01). Er bleek een relatie tussen mortaliteit en type operatie (p<0,01), leeftijd (p<0,01), ASA score (p<0,01), Hinchey score (p=0,012), MPI (p<0,01) en de ervaring van de chirurg (p=0,046). Ook in deze studie is sprake van bias. Patiënten die een HP ondergingen bleken significant ouder, een hogere Hinchey score, hogere ASA score en een hogere MPI te hebben. Tevens bleek RPA vaker te worden gedaan door een chirurg die gespecialiseerd was in de colorectale chirurgie. Na correctie voor deze factoren was er geen significant verschil in mortaliteit tussen HP en RPA (OR 2,1; 95% BI 0,8–4,8; p = 0,15). Leeftijd (<0,01), ASA score (<0,01) en MPI (<0,01) bleken na correctie nog steeds geassocieerd te zijn met een hogere mortaliteit. Het aanleggen van een deviërend stoma na RPA bleek geen significant voordeel te hebben. In totaal werden bij 24 patiënten heroperaties verricht ( 27%). Heroperaties werden significant vaker uitgevoerd bij patiënten die een HP (n= 46; 33%) ondergingen in vergelijking met RPA (n= 8; 13%) (p < 0,01). Er bleek een relatie te bestaan tussen de frequentie van heroperaties en het type operatie (<0,01), ASA score (<0,01), Hinchey score (0,012), MPI (<0,01) en de ervaring van de chirurg (<0,01). De mediane postoperatieve opnameduur na HP was 22 dagen ( SD 22; spreiding 6–120) en na PA 13 dagen (SD 18; spreiding 6–112), met uitzondering van overleden patiënten. De mediane opnameduur na HP is significant langer dan na RPA (p < 0,001). De mediane opnameduur op de IC was tevens significant langer voor HP (2 dagen ± 10; spreiding 0–61) dan voor RPA (1 dag ± 8; spreiding 0–56) (p =0,002). In de studie van Vermeulen et al (2009) werd ook gekeken naar het percentage patiënten waarbij uiteindelijk het stoma werd opgeheven na HP en RPA +DI en werden factoren geëvalueerd die geassocieerd zijn met morbiditeit na het opheffen van het stoma. Patiënten die een spoedoperatie ondergingen voor een geperforeerde diverticulitis en overleefden werden geïncludeerd in de analyse. In totaal werden 291 patiënten geïncludeerd (HP, n= 139; RPA, n= 64 waarvan 19 RPA+DI). Bij 74% van de patiënten (gem. leeftijd 63 (38-82) die RPA+DI ondergingen werd het stoma opgeheven hetgeen significant vaker was dan na een HP (45% (n= 63; gem. leeftijd 61 (23-85) jaar)) (P= 0,027). De gemiddelde duur tussen RPA en opheffen van het ileostoma was 3,9 maanden (spreiding 0,7-7,5 maanden) en was significant korter dan na de HP (9,1 (0,4-25) maanden) (P<0,001). Ook de cumulatieve morbiditeit (15%) en mortaliteit (0%) na RPA +DI waren significant lager dan na de HP, waarbij de cumulatieve morbiditeit en mortaliteit respectievelijk 44% en 5% waren (P < 0,001).

91

Zingg et al (2010) vergeleken in een gedeeltelijk retrospectieve (2001-2004) en gedeeltelijk prospectieve (2005-2006) studie, RPA en HP na correctie voor selectiebias via een “propensity score model”. In totaal werden 111 patiënten (HP n= 65 (58,6%); RPA n= 46 (41,4%) waarvan n=11 (23,9%) RPA+DI) die een spoed laparotomie ondergingen voor geperforeerde diverticulitis van het linker colon tussen 2001 en 2006 geïncludeerd. De primaire uitkomstmaten waren mortaliteit en morbiditeit. Morbiditeit werd geclassificieerd als intra-operatieve en postoperatieve. Postoperatieve morbiditeit was verder gesubclassificeerd in operatief en niet-operatief. Als secundaire uitkomstmaat werd gekeken naar de opnameduur. De mortaliteit tussen de HP groep (n = 19 (29,2%)) verschilde niet significant van de RPA groep (n= 8 (17,4%)(P = 0,182). Echter de beide groepen verschilden significant van elkaar wat betreft leeftijd (p=0,002) en BMI (p= 0,030). De intra-operatieve morbiditeit verschilde niet tussen de HP (n= 7 (10,8%) en de RPA groep (n=8; 17,8%) (P = 0,398)). De postoperatieve morbiditeit in HP en RPA groep verschilden alleen significant wat betreft het optreden van intra-abdominale bloedingen (n= 0 in de HP vs. n= 4 (8,7%) RPA; p= 0,027). Bij ongecorrigeerde uitkomsten was de niet-operatiegerelateerde morbiditeit na HP significant hoger dan na RPA + DI (OR 3,26 (95% BI: 1,26-8,43); P = 0,015 Er trad echter geen significant verschil op in morbiditeit en mortalitiet (incl. intra-operatieve, postoperatieve overall en operatief) of verlengde opnameduur (ruwe data). Na correctie voor de ‘propensity score’ bleek de opnameduur na HP korter dan na RPA + DI (OR 0,19 (95% BI: 0,05–0,75); P = 0,015). Concluderend waren de resultaten van RPA + DI niet beter dan die van HP. Alle auteurs pleiten voor het opzetten van goede gerandomiseerde trials waarin beide operatiestrategieën worden vergeleken. Omdat dergelijke trials niet voorhanden zijn, voerde Constantinides et al (2007) een beslissingsanalyse uit, gebaseerd op 12 studies gepubliceerd tussen 1980 en 2005 (één RCT, 3 prospectieve niet-gerandomiseerde studies, 7 retrospectieve studies, één systematische review). Doel was om de optimale operatiestrategie te bepalen (primaire resectie en anastomose met stoma (RPA+DS) of zonder stoma (RPA) of Hartmann procedure (HP). Hiervoor werden vergelijkende studies gebruikt, waarin gematched was voor preoperatieve risicofactoren en ernst van de peritonitis, en waarin resultaten van HP, HP hersteloperatie en RPA met of zonder ontlastend stoma werden beschreven. De literatuur gegevens werden aangevuld met gegevens uit twee databases: die van de Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI, 539 patiënten verzameld in 42 Britse ziekenhuizen in 2003-2004) en die van The Cleveland Clinic Foundation (CCF, 1069 patiënten verzameld in de periode 1981-2003). Bovendien werden vijf experts geraadpleegd voor de schatting van de kansen op bepaalde uitkomsten. Utilities werden gebruikt om Quality Adjusted Life Years (QALY’s) te bepalen. Utiliteiten werden gebaseerd op

92

enkele bestaande studies naar colorectale aandoeningen en op de mening van de experts. Een utiliteit van 0 werd toegekend aan de uitkomst ‘dood’, een utiliteit van 1 aan volledig herstel zonder heroperatie en zonder permanent stoma. Als uitgangspatiënt werd gekozen een 65-jarige patiënt (ASA II-III) met een Hinchey III tot IV. Uitkomst van de analyse was dat een primaire anastomose met ontlastend stoma (RPA+DS) een voordeel had van 0,54 QALY ten opzichte van een Hartmann procedure, met name omdat na een HP de kans op een permanent stoma en de kans op complicaties na een hersteloperatie groter zijn. Geconcludeerd werd dat RPA+DS de voorkeur heeft als de kans op complicaties (van RPA+DS) kleiner is dan 44%, en dat anders een HP de voorkeur heeft (mits de kans op complicaties daarvan niet groter is dan 30%). Conclusies Het is aannemelijk dat een primaire resectie met anastomose vergelijkbare resultaten geeft als een Hartmann procedure bij patiënten met een acute gecompliceerde diverticulitis. Niveau 2

Het aantal complicaties is lager als de primaire resectie met anastomose gecombineerd wordt met een lavage van het colon en/of een ontlastend stoma.

B

Abbas 2007, Constantinides 2006, Salem 2004

Overige overwegingen Een andere afweging geldt naar alle waarschijnlijkheid voor de kritiek zieke patiënt. In algemene zin is hemodynamische instabiliteit een relatieve contra-indicatie voor een primaire anastomose. Hierbij moet vooral worden gedacht aan de patiënt die hoge doseringen inotropica nodig heeft om de bloeddruk op peil te houden omdat dit een verminderde doorbloeding van het splanchnicus gebied tot gevolg kan hebben, waardoor de kans op problemen bij de genezing van de anastomose toeneemt. Hiervoor is geen specifieke bewijsvoering bij diverticulitis, maar wel talloze (voornamelijk dierexperimentele) studies bij chirurgische naden in algemene zin. Fecale contaminatie op zich is waarschijnlijk geen contra-indicatie voor een primaire anastomose. Het aanleggen van een deviërend stoma kan de gevolgen van een naadlekkage beperken. Echter een deviërend stoma helpt niet als het colon vol zit met faeces. Daarom moet bij het leggen van een primaire naad altijd overwogen worden om het colon te ontledigen cq te laveren om faecale spill bij naadlekkage zoveel mogelijk te voorkomen. Procedures waarbij het ziekteproces in situ wordt gelaten en alleen een deviërend stoma wordt aangelegd worden ontraden omdat het risico op complicaties na primaire resectie kleiner is. De risicoreductie bedraagt 10,3 % (OR 2,06 (95%BI 1,22-3,48)) (Jimenez & Marschall, 2001).

93

Aanbevelingen Bij hemodynamisch stabiele patiënten met een acute diverticulitis waarvoor een operatieve behandeling is geïndiceerd, heeft resectie en primaire anastomosering de voorkeur boven een Hartmann procedure. Het aanleggen van een deviërend ileostoma kan de gevolgen van een eventuele naadlekkage verminderen, echter alleen als het colon ontledigd is.

Literatuur Abbas, S. (2007). Resection and primary anastomosis in acute complicated diverticulitis, a systematic review of the literature. Int J Colorectal Dis;22, 351-7. Constantinides, V.A., Tekkis, P.P., Athanasiou, T., Aziz, O., Purkayastha, S., Remzi, F.H., Fazio, V.W. (2006). Primary resection with anastomosis vs. Hartmann's procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum;49, 966-81. Constantinides, V.A., Heriot, A., Remzi, F., Darzi, A., Senapati, A., Fazio, V.W. (2007).. Operative strategies for diverticular peritonitis. A decision analysis between primary resection and anastomosis versus Hartmann’s procedures. Ann Surg;245, 94-103. Gooszen, A.W., Gooszen, H.G., Veerman, W., Van Dongen, V.M., Hermans, J., Klein Kranenbarg, E. (2001). Operative treatment of acute complications of diverticular disease: primary or secondary anastomosis after sigmoid resection. Eur J Surg;167, 35-39. Jimenez, M.F. & Marschall, J.C. (2001). International Sepsis Forum. Source control in the management of sepsis. Int Care Med;27, S49-S62. Salem, L. & Flum, D.R. (2004). Primary anastomosis or Hartmann's procedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum;47, 1953-64. Vermeulen, J., Akkersdijk, G.P., Gosselink, M.P., Hop, W.C., Mannaerts, G.H., van der Harst, E., Coene, P.P., Weidema, W.F., Lange, J.F. (2007). Outcome after emergency surgery for acute perforated diverticulitis in 200 cases. Dig Surg.;24, 361-6. Vermeulen, J., Gosselink, M.P., Hop, W.C., Lange, J.F., Coene, P.P., van der Harst, E,, Weidema, W.F., Mannaerts, G.H. (2009). Ziekenhuissterfte na een spoedoperatie vanwege geperforeerde diverticulitis. Ned Tijdschr Geneeskd.;153, 1209-14. Zingg, U., Pasternak, I., Dietrich, M. Seifert, B., Oertli., D., Metzger, U. (2010). Primary anastomosis vs Hartmann’s procedure in patients undergoing emergency left colectomy for perforated diverticulitis. Colorectal Disease, 12, 54–60.

94

5.2.5

Laparoscopische lavage en drainage

Inleiding De gebruikelijke chirurgische behandeling van een acute gecompliceerde diverticulitis, is resectie van het aangedane deel van het colon gevolgd door het aanleggen van een colostoma (Hartmann procedure) of primaire anastomosering van de darmuiteinden eventueel met een devierend (ileo)stoma. Deze operaties kunnen zowel via een open procedure als laparoscopisch worden verricht. Beide operaties gaan gepaard met een hoge morbiditeit (20-40%) en mortaliteit (10-20%). Een alternatief voor deze strategie is de laparoscopische lavage met drainage van de buikholte, waarbij het aangedane deel van het colon in situ wordt gelaten. Deze procedure lijkt een aantrekkelijk alternatief voor de acute behandeling van gecompliceerde diverticulitis met mogelijk een lagere morbiditeit en mortaliteit. De vraag die in deze paragraaf aan de orde komt is: Wat is de rol van laparoscopische lavage bij een acute diverticulitis?

Samenvatting van de literatuur In twee recente systematische reviews worden de resultaten van laparoscopische lavage bij acute gecompliceerde diverticulitis beschreven. Alamili et al (2009) beschrijft 8 observationele studies (patiëntenseries, 7 retrospectief, 1 prospectief) gepubliceerd tussen 1996 en 2008, waarin in totaal 213 patiënten waren opgenomen. Inclusiecriteria waren chirurgisch bevestigde acute gecompliceerde diverticulitis met gelokaliseerde of gegeneraliseerde peritonitis en inclusie van minimaal 5 patiënten. Het aantal patiënten per studie varieerde van 7 tot 92. Patiënten waren gemiddeld 59 jaar en hadden een Hinchey classificatie van II (n=43), III (n=162) of IV (n=8). In alle studies kregen de patiënten in de acute fase een laparoscopische peritoneale lavage gecombineerd met intraveneuze toediening van antibiotica. Bij één patiënt werd geconverteerd naar een open procedure. Bij vijf patiënten werd later alsnog een laparotomie verricht wegens complicaties. Bij 22 patiënten (10,3%) traden postoperatieve complicaties op (met name cardiopulmonaal of gastro-intestinaal), 3 patiënten (waarvan 2 immuungecompromitteerd) overleden (1,4%). De gemiddelde opnameduur was 9 dagen. De followup periode na de ingreep is niet in alle studies vermeld maar in de studies waarvan deze bekend is varieerde deze van 2-96 maanden (gemiddeld 38 maanden). De getallen met betrekking tot secundaire resectie lopen erg uiteen, omdat het beleid in de verschillende studies verschilt. In 4 studies werd in principe bij alle patiënten een electieve resectie verricht, tenzij er contra-indicaties waren, in één studie werd geopereerd op basis van leeftijd, ernst van de diverticulitis of recidiverende milde episoden van diverticulitis, en in 3 studies werd een conservatief beleid gevoerd: alleen opereren als dat bij een heropname nodig bleek of bij het bestaan van een carcinoom. Van de 105 patiënten in deze studies werd er één geopereerd vanwege een carcinoom. In totaal kregen 78 patiënten (38%) een electieve

95

colonresectie. Hoewel de resultaten van de laparoscopische lavage in de acute fase dus gunstig lijken, geven de auteurs aan dat de beschreven patiëntengroepen een selectie kunnen zijn (gespecialiseerde centra, inclusiecriteria voor laparoscopie niet duidelijk). De leeftijd van de patiënten was relatief laag, en de studies verschilden wat betreft inclusiecriteria. Gerandomiseerde studies ontbreken. In een tweede systematische review van Toorenvliet et al (2010) worden dezelfde studies beschreven, samen met 2 case-reports, één serie van 4 patiënten en één extra serie die in 2009 gepubliceerd werd (totaal 231 patiënten). De resultaten komen dan ook grotendeels overeen met de resultaten van Alamili (morbiditeit 10,4%; mortaliteit 1,7%; conversie naar laparotomie 0,4%; lavage failure 4,3%; stoma 1,7%, secundaire resectie 37,7%). Van de 10 patiënten bij wie de behandeling faalde hadden er 5 een abces in het kleine bekken.

Conclusies In een relatief kleine patiëntengroep lijkt laparoscopische peritoneale lavage gecombineerd met intraveneuze antibiotica een effectieve en veilige behandeling voor een acute gecompliceerde diverticulitis van het colon (Hinchey graad III). Niveau 3 C Alamili et al 2009 D

Toorenvliet et al 2010

Er is onvoldoende bewijs voor laparoscopische peritoneale lavage bij patiënten met Hinchey graad IV. Niveau 4 D

Toorenvliet et al 2010

Aanbevelingen Bij patiënten met een acute gecompliceerde diverticulitis (Hinchey III) kan overwogen worden te behandelen met laparoscopische peritoneale lavage gecombineerd met intraveneuze antibiotica.

Het verdient aanbeveling patiënten die op deze manier behandeld worden in studieverband te vervolgen.

96

Literatuur Alamili, M., Gögenur, I., Rosenberg, J. (2009). Acute complicated diverticulitis managed by laparoscopic lavage. Dis Colon Rectum.Jul;52(7), 1345-9. Toorenvliet, B.R., Swank, H., Schoones, J.W., Hamming, J.F., Bemelman, W.A. (2010). Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review. Colorectal Dis.Sep;12(9), 862-7 .

97

5.3

Voorkomen van recidief

Inleiding De kans op een recidief acute diverticulitis is ongeveer 25%. Het geven van dieetadviezen is de meest gangbare maatregel ter voorkoming van een recidief. De laatste jaren zijn echter meerdere nieuwe therapieën in opkomst, zoals probiotica, antibiotica en ontstekingsremmers. De vraag die in deze paragraaf aan de orde komt is: hoe kan (een recidief) diverticulitis het best worden voorkomen?

5.3.1

Dieet en leefstijlfactoren

Hoewel wetenschappelijk onderzoek over levensstijl en het voorkomen van een recidief diverticulitis ontbreekt, is het aannemelijk dat de preventieve maatregelen genoemd in paragraaf 5.1 ook van toepassing zijn op patiënten die een diverticulitis hebben doorgemaakt.

Vezels Brodribb voerde in 1977 de eerste gerandomiseerde dubbel-blind gecontroleerde trial uit bij patiënten met symptomatische diverticulitis. De diagnose symptomatische diverticulitis was gebaseerd op een samengestelde symptoomscore bij patiënten met radiologisch bevestigde diverticulitis. Hoe dit radiologisch werd bevestigd werd niet uitgelegd. De symptomen werden verzameld door middel van een gedetailleerde vragenlijst. Deze richtte zich op dyspepsie, buikpijn, defecatieproblemen en het gebruik van laxantia. De 18 geïncludeerde patiënten werden gerandomiseerd in 2 groepen. Groep 1 kreeg dagelijks 0,6 g vezels, groep 2 6,7 g per dag. De patiënten werden 3 maanden gevolgd en maandelijks geïnterviewd. De patiënten die vezelrijke voeding kregen hadden significant minder symptomen dan de andere groep. De groep die vezelrijke voeding kreeg had significant minder pijn, maar dyspeptische klachten kwamen in beide groepen even vaak voor. Een andere gerandomiseerde, cross-over, dubbel-blind gecontroleerde trial, gepubliceerd in 1981 (Ornstein et al), includeerde 58 patiënten met symptomatische, ongecompliceerde diverticulitis. De diagnose werd gesteld met een X-coloninloop. De patiënten werden at random verdeeld over 3 groepen die respectievelijk 7, 9 of 2,3 (placebogroep) gram vezels per dag kregen gedurende 16 weken. De patiënten hielden maandelijks een vagenlijst bij en verzamelden gedurende 7 dagen faeces aan het einde van elke behandelperiode. Er werden geen verschillen gevonden tussen de verschillende groepen wat betreft buikpijn, defeacatie, samenstelling van de faeces en dyspeptische klachten. Leahy et al (1985) evalueerde 72 patiënten die in de periode 1972-1981 opgenomen waren. 56 patiënten werden conservatief behandeld. Dertien van de 56 patiënten kregen geen voedingadvies bij

98

ontslag uit het ziekenhuis, 43 kregen een vezelverrijkt dieet met een minimaal 25 gram vezels per dag voorgeschreven. 31 patiënten volgden dit advies op, 12 niet. De 31 patiënten die een vezelverrijkt dieet volgden werden vergeleken met de 25 die een vezelarm dieet volgden. De groep met het vezelverrijkte dieet had significant minder complicaties en onderging minder operaties (p <0,05). Tijdens de follow-up bleek de groep met het vezelverrijkte dieet ook significant minder buikklachten te hebben (P <0,05). De enige twee gepubliceerde gerandomiseerde studies over een vezelverrijkt dieet bij patiënten met diverticulitis lieten inconsistente resultaten zien. Brodribb (1977) vonden een significante daling in pijn en een vermindering van klachten, terwijl Ornstein et al (1981) geen verbetering vonden behalve minder obstipatie. Ondanks het gebrek aan wetenschappelijk bewijs, wordt een vezelverrijkt dieet als behandeling voor symptomatische diverticulitis, aanbevolen in verschillende richtlijnen (Stollman & Raskin, 1999; Köhler et al, 1999; Rafferty et al, 2006; worldgastroenterology.org). (Table 5)

Overgewicht Overgewicht vormt in toenemende mate een probleem in de gezondheidszorg. Er zijn aanwijzingen dat patiënten met overgewicht een verhoogd risico hebben op een acute diverticulitis. Om die reden zou gewichtsreductie wellicht gunstig kunnen zijn bij het voorkomen van een diverticulitis. Dobbins et al (2006) beschrijft een retrospectieve, case control studie bij 61 patiënten die opgenomen waren met een (gecompliceerde) diverticulitis. De patiënten werden opgedeeld in 4 groepen: perforatie of abces, recidief, eerste periode diverticultis en ongecompliceerde diverticulose. De patiënten met een perforatie (p=0,001) of een recidief diverticulitis (p=0,002) bleken een significant hogere BMI te hebben dan de overige patiënten. Roken Roken worden ook als riscofactoren genoemd, wellicht is om die reden stoppen met roken gunstig bij het verminderen van de kans op diverticulitis. Turunen et al (2010) beschrijft een retrospectieve studie bij 261 patiënten die electief geopereerd werden gedurende een periode van 5 jaar in het ziekenhuis van Helsinki. Rokers ondergingen significant eerder een sigmoidoscopie dan niet rokers (p=0,001), hadden meer perforaties (p=0,040) en recidief diverticulitis(p=0,019).

99

Conclusie Er zijn aanwijzingen dat gewichtsreductie de kans op het krijgen van een recidief diverticulitis vermindert. Niveau 3 B

Dobbins 2006

Er zijn aanwijzingen dat roken een risicofactor vormt voor het ontstaan van diverticulitis en mogelijk op een ernstiger beloop. Niveau 3 B

Turunen 2010

Er is geen bewijs dat een vezelverrijkt dieet een recidief diverticulitis voorkomt.

Overige overwegingen Er zijn geen studies die gewichtsreductie, meer lichaamsbeweging of stoppen met roken hebben onderzocht om een recidief diverticulitis te voorkomen. Epidemiologische studies maken een verband tussen deze factoren en de kans op diverticulitis echter aannemelijk. De werkgroep is daarom van mening dat een advies voor gewichtsvermindering bij overgewicht, stoppen met roken en meer lichaamsbeweging op zijn plaats is. Uit epidemiologische studies is aannemelijk gemaakt dat mensen die een vezelrijke voeding gebruiken minder kans hebben om een diverticulitis te krijgen. De werkgroep adviseert daarom patiënten die een diverticulitis hebben doorgemaakt een vezelverrijkt dieet voor te schrijven.

Aanbevelingen De werkgroep beveelt aan leeftijladviezen te geven aan patiënten die een diverticulitis hebben doorgemaakt, die zijn gericht op gewichtsvermindering, stoppen met roken en meer lichaamsbeweging.

De werkgroep adviseert een vezelverrijkt dieet aan patienten die een diverticulitis hebben doorgemaakt.

100

Referenties Köhler, L., Sauerland, S., Neugebauer, E. (1999). Diagnosis and treatment of diverticular disease: Results of a consensus development conference. The scientific committee of the european association for endoscopic surgery. Surg Endosc,Apr;13(4), 430-6. Leahy, A.L., Ellis, R.M., Quill, D.S., Peel, A.L. (1985). High fibre diet in symptomatic diverticular disease of the colon. Ann R Coll Surg Engl.;67(3), 173-4. Ornstein, M.H., Littlewood, E.R., Baird, I.M. (1981). Are fibre supplements really necessary in diverticular disease of the colon? A controlled clinical trial. BMJ;282, 1353-1356. Rafferty, J., Shellito, P., Hyman, N.H., Buie, W.D. (2006). Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum,Jul;49(7), 939-44. Stollman, N.H. & Raskin, J.B. (1999). Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad hoc practice parameters committee of the american college of gastroenterology. Am J Gastroenterol, Nov;94(11), 3110-21. Turunen, P., Wikstrom, H., Carpelan-Holmstrom, M., Kairaluoma, P., Kruuna, O., Scheinin, T. Smoking increases the incidence of complicated diverticular disease of the sigmoid colon. (2010). Scand J surg; 99 91, 14-7. WHO. World Health Organisation Life Expectancy Statistics. 2008. http://www.who.int/infobase/report.aspx?rid=114&iso=KEN&ind=DIE World Gastroenterology Organisation. Http://www.worldgastroenterology.org. Accessed 26 octobre 2010.

101

5.3.2

Medicamenteuze behandeling van recidiverende diverticulitis

Samenvatting van de literatuur Antibiotica Porta et al (1994) onderzochten retrospectief de invloed van intermitterend toegediende antibiotica na een episode van acute diverticulitis op het het klinisch beloop. Eén groep kreeg elke maand 1 week oraal niet resorbeerbare, antibiotica (Neomycine en Bacitracine of Paromomycine of Rifaximine) toegediend, de andere groep niet. In totaal werden 550 patiënten in de studie geïncludeerd. Orale antibiotica bleken de kans op heropname met 50% en een recidief diverticulitis met 73% te verkleinen.

5-aminosalicylzuur Er zijn geen placebogecontroleerde studies naar het effect van 5-aminosalicylzuur op het voorkomen van een recidief acute diverticulitis onderzoeken. Er is wel indirect bewijs dat deze preparaten van waarde kunnen zijn bij het voorkomen van een recidief diverticulitis. Tursi et al (2002) behandelden 218 patiënten (131 mannen, 87 vrouwen; gem. leeftijd 64,3 jaar, spreiding 51-79 jaar), met een doorgemaakte diverticulitis. Zij werden gerandomiseerd in twee groepen. Groep A van 109 patiënten werd behandeld met een combinatie van Rifaximine 400 mg en Mesalazine 800 mg gedurende 7 dagen. Deze behandeling werd gedurende 1 jaar, elke maand herhaald. Groep B van ook 109 patiënten kregen alleen Rifaximine zonder toevoeging van Mesalazine. Een controle coloscopie werd uitgevoerd na 3, 6 en 12 maanden. Aan het einde van de follow-up hadden 193 patiënten de therapie volledig gevolgd. Twee patiënten overleden tijdens de studie (1 uit groep A, en 1 uit groep B) en bij 4 patiënten was de follow-up incompleet (1 uit groep A (0,91%) en 3 uit groep B (2,75%)). De enige gerapporteerde bijwerkingen waren voorbijgaande urticaria (1 uit groep B; 0,91%) en epigastrische pijn (9 in groep A; 8,25%). De klachten waren in groep A significant minder ernstig dan in groep B na respectievelijk 3 (p<0,005) , 6 (p<0,001), 9 (p< 0,0001) en 12 maanden (p<0,0005). Ook het defaecatiepatroon was significant beter na 3, 6, en 12 maanden (p≤0,005). Een symptomatisch recidief kwam significant minder voor in groep A (n=3) dan in groep B (n=13; p<0,005). Tursi et al (2007) deden een pilot studie bij 30 patiënten (19 mannen, 11 vrouwen, gem. leeftijd 60,1 jaar (spreiding 47–75 ), die recent een ongecompliceerde diverticilitis doormaakten. Zij vergeleken een

102

combinatie van Balsalazide en/of VSL#3 (een probioticamix van voornamelijk Lactobacillus en de Bifidobacteriën) ter preventie van een recidief diverticulitis. Groep A werd behandeld met Balsalazide 2,25 g per dag gedurende 10 dagen per maand en VSL#3 gedurende 15 dagen per maand. Groep B kreeg alleen VSL#3 gedurende 15 dagen per maand. Het primaire eindpunt was het aantal recidieven binnen 1 jaar. Secundair eindpunt waren de klachten van patiënten. In beide groepen viel na 6 maanden één patiënt uit. Eén patiënt uit groep A (7%) had een recidief na 10 maanden follow-up. Aan het einde van de follow-up waren in groep A 11 patiënten volledig symptoomvrij (73%), terwijl 2 patiënten klaagden over milde intermitterende klachten (13%). In groep B hadden twee patiënten (13%) een recidief in respectievelijk de 5e en 8ste maand. Aan het einde van de follow-up waren 8 patiënten volledig symptoomvrij (60%), 2 patiënten hadden milde intermitterende klachten (13%), 1 patiënt (7%) had milde aanhoudende klachten. Geen van de patiënten had bijwerkingen. De auteurs concludeerden dat de combinatie van probiotica en ontstekingsremmende medicatie de voorkeur heeft boven probiotica alleen ter preventieve van aanvallen van ongecompliceerde diverticulitis van het colon.

Probiotica Dughera et al (2004) voerden een prospectief gerandomiseerde studie uit onder 83 patiënten (31 mannen, 52 vrouwen; gem. leeftijd 64,3 jaar (spreiding 49-78) die tenminste twee maal een recidief diverticulitis hadden gehad binnen één jaar. De diagnose diverticulitis was bevestigd door middel van colonscopie en/of een dubbel contrast colon-inloop foto. De diagnose diverticulitis was gebaseerd op klachten als buikpijn, koorts en/of diarree geassocieerd met verhoogde ontstekingsparameters (leukocytose >7500/mm2; BSE > 20 mm/uur en/of een CRP > 3 mg/l). Tijdens de acute fase werden alle patiënten behandeld gedurende 7-14 dagen met rifaximine of ciprofloxacine per os, totdat de klachten verdwenen of de ontstekingsparameters normaliseerden. Na herstel werden 43 patiënten (Groep A) behandeld met Colifagina S 2 maal daags 5 ml, gedurende 2 weken. Deze behandeling werd twee maal herhaald na respectievelijk 2 en 3 maanden. Colifagina S is een polybacterieel lysaat dat 80x109 Escherichia coli (strains 01, 02, 055, 0111) en 1x109 Proteus vulgaris bevat. De controle groep bestond uit 40 patiënten (groep B) die geen verdere behandeling kregen. Alle patiënten ontvingen adequate dieetmaatregelen. Zeven van de totaal 83 patiënten (8,4%) hadden een recidief binnen 3 maanden na start van de studie, 2 patiënten uit groep A (4,6%) en 5 uit groep B (12,5%) (p<0,05). Er werden geen bijwerkingen waargenomen.

103

Conclusies Een combinatie van 5-aminosalicylzuur en rifaximin geeft een kleinere kans op recidief diverticulitis in vergelijking met rifaximin alleen. Niveau 2 A2 Tursi 2002 B

Tursi 2007

Een combinatie van probiotica en ontstekingsremmende medicatie heeft de voorkeur boven probiotica alleen ter voorkoming van recidieven van diverticulitis van het colon. Niveau 2 A2 Dughera 2004

Niet-absorbeerbare enterale antibiotische therapie lijkt de kans op een recidief Niveau 3

diverticulitis te verkleinen. B

Porta 1994

Overige overwegingen Restklachten na een diverticulitis komen vaak voor. In de literatuur zijn aanwijzingen dat Mesalizine een gunstige uitwerking zou kunnen hebben op deze klachten in combinatie met hetzij een probioticum of een niet-resorbeerbaar antibioticum. Omdat de behandeling weinig risico’s met zich meebrengt en bij een deel van de patiënten verlichting van de klachten kan geven lijkt het geven van een proefbehandeling aantrekkelijk, temeer daar de mortaliteit en morbiditeit van een operatieve behandeling aanzienlijk zijn.

Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat bij patiënten met recidiverende diverticulitis of patiënten met persisterende klachten na een diverticulitis, waarbij andere oorzaken van de klachten zijn uitgesloten, een proefbehandeling met Mesalazine al dan niet in combinatie met een oraal toegediend niet resorbeerbaar antibioticum of een probioticum overwogen moet worden..

104

Literatuur Dughera, L., Serra, A.M., Battaglia, E., Tibaudi, D., Navino, M., Emanuelli, G. (2004). Acute recurrent diverticulitis is prevented by administration of a polybacterial lysate suspension. Minerva Gastroenterol Dietol 50, 49-53. Porta, E., Germano, A., Ferrieri, A., Koch, M. (1994). The natural history of diverticular disease of the colon: a role for antibiotics in preventing complications? A retrospective study. Riv Eur Sci Med Farmacol., 16(1-2), 33-9. Tursi, A., Brandimarte, G., Daffina, R. (2002). Long-term treatment with mesalazine and rifaximin versus rifaximin alone for patients with recurrent attacks of acute diverticulitis of colon. Digest Liver Dis34, 510-5. Tursi, A., Brandimarte, G., Giorgetti, G.M., Elisei, W., Aiello, F. (2007). Balsalazide and/or high-potency probiotic mixture (VSL#3) in maintaining remission after attack of acute, uncomplicated diverticulitis of the colon. Int J Colorectal Dis22, 1103–1108.

105

Hoofdstuk 6

Indicatie voor operatie na een succesvolle conservatieve behandeling

6.1

Indicatie voor operatie

Inleiding Indicaties voor een electieve sigmoidresectie bij patiënten die een acute diverticulitis hebben doorgemaakt, zijn stenosering, fistelvorming en verdenking op maligniteit. Een relatieve indicatie is het persisteren van (pijn)klachten. Een recidiverende diverticulitis wordt door velen ook gezien als een indicatie voor een partiële colonresectie. Daarvoor worden in de literatuur meerdere argumenten genoemd zoals de grotere kans op ernstige complicaties naarmate het aantal recidieven toeneemt. Electieve resecties zouden acute operaties, die een hogere morbiditeit en mortaliteit hebben, kunnen voorkomen en de kans op een recidief (gecompliceerde) diverticulitis verkleinen. Een electieve resectie heeft echter ook nadelen zoals mortaliteit, morbiditeit, de kans op een stoma terwijl alsnog een recidief kan optreden of patiënt klachten kan houden. De vraag is dan ook of en wanneer er een indicatie voor operatie is na een succesvolle conservatieve behandeling van een acute diverticulitis?

Samenvatting van de literatuur Janes et al waren de eersten die in 2005 in een review artikel het oude dogma ter discussie stelden dat na 2 klinische episodes van acute diverticulitis een indicatie bestaat voor een electieve operatie. De richtlijn voor de behandeling van linkszijdige diverticulitis van de American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) (Roberts et al, 1995) en Wong et al (2000) gaf deze aanbeveling. Deze was gebaseerd op de publicatie van Parks (1969), die beschreef dat 7-45% van de patiënten met een acute diverticulitis een recidief krijgt en dat de kans op een succesvolle conservatieve behandeling afnam naarmate het aantal recidieven toenam. De kans op een succesvolle behandeling van een eerste episode werd geschat op 70%, na de derde aanval op 6%. Janes et al (2005) beschrijven dat op basis van het artikel van Parks (1969), een electieve resectie na een tweede aanval 17 heropnames zou voorkomen tegen de prijs van 61 onnodige operaties. De postoperatieve mortaliteit in de studie van Parks was 11% waaruit geconcludeerd kan worden dat het potentiele voordeel van een electieve resectie na twee aanvallen niet opweegt tegen de nadelen. Het verrichten van een electieve resectie is ook gebaseerd op de aanname dat na elk recidief de kans op complicaties toeneemt. Als deze aanname juist is dan zou dit betekenen dat het patiënten met een gecompliceerde diverticulitis meestal al eerder aanvallen van acute diverticulitis hebben doorgemaakt. Uit de literatuur blijkt dat dit niet het geval is. Janes et al (2005) concluderen dan ook dat er onvoldoende bewijs is voor het routinematig verrichten van een electieve resectie na twee episodes van acute diverticulitis. In 2006 hebben deze

106

inzichten geleid tot een verandering van de richtlijn van de ASCRS waarin het eerdere advies van een electieve resectie na twee doorgemaakte episodes van diverticulitis is veranderd in een meer geïndividualiseerde en meer conservatieve aanpak (Rafferty et al, 2006). De meest recente evidence based review over de rol van electieve sigmoid resectie na twee episodes van diverticulitis is verschenen in 2008 van Collins et al. De eerste vraag die zij zichzelf stellen is of één of meerdere episodes van acute diverticulitis de kans vergroten op complicaties? Dit bleek niet het geval. De geschatte kans op een recidief diverticulitis is ongeveer 2% per jaar (Broderick-Villa et al, 2005) met een geschat risico op een Hartmann procedure na een episode van milde diverticulitis van ongeveer 1 patiënt per 2000 patiëntjaren follow-up (Janes et al, 2005). Over het algemeen heeft een acute diverticulitis dus een goedaardig beloop met een kleine kans op complicaties. De tweede vraag die in het artikel wordt beantwoord is of een electieve resectie een gecompliceerde diverticulitis kan voorkomen? In de Westerse populatie neemt de incidentie van geperforeerde diverticulitis toe en wordt geschat op 4 op de 100,000 mensen (Mäkelä et al, 2002). Wanneer electieve resectie de kans op gecompliceerde diverticulitis doet afnemen dan ligt een stijging van de incidentie van geperforeerde diverticulitis niet voor de hand. In de studie van Chapman et al (2006) had meer dan de helft van de patiënten met gecompliceerde diverticulitis nooit eerder een episode van diverticulitis doorgemaakt. Wanneer alleen werd gekeken naar de patiënten met een geperforeerde diverticulitis, dan had bijna 90% nooit eerder een episode van diverticulitis gehad. Een recidiverende diverticulitis lijkt zelfs de kans op een geperforeerde diverticulitis te verkleinen, mogelijk door adhesies ten gevolge van het ontstekingsproces. Een derde aspect dat in het artikel wordt belicht zijn de risico’s van een electieve resectie. De mortaliteit varieert in de literatuur van 1,0% - 2,3%, de morbiditeit (minor en major morbidity) van 25%-55%. De kans op een stoma is 10%-14%.(Pessaux et al, 2004; Oomen et al, 2006). Een extra argument om terughoudend te zijn met een electieve resectie is dat de kans op een recidief diverticulitis 2,6%- 10% is (Leigh et al, 1962; Benn et al, 1986). Daarnaast heeft 22%-27% van de patiënten persisterende pijnklachten, ondanks een technisch geslaagde operatie (Egger et al, 2008; Munson et al, 1996). Uit de studies van Janes (2005) en Collins (2008) blijkt dat het bepalen van de meest optimale strategie bij patiënten met recidiverende diverticulitis afhankelijk is van veel factoren. De overweging om een operatieve of niet operatieve behandeling te kiezen moet een zorgvuldige afweging zijn tussen morbiditeit en mortaliteit, kosten en kwaliteit van leven van beide behandelingsstrategiën. Er zijn een tweetal studies die met behulp van een Markov-analyse, een zo goed mogelijk antwoord hierop proberen te geven. Een Markov-analyse wordt over het algemeen toegepast in situaties wanneer er meer dan één behandelstrategie voorhanden is en wanneer er geen gegevens beschikbaar zijn uit gerandomiseerde vergelijkende studies. In de Markov-analyse van Salem et al (2004) werd geconstateerd dat het verrichten van een electieve colectomie na de vierde episode in plaats van na de

107

tweede episode van diverticulitis bij patiënten ouder dan 50 jaar resulteerde in 0,5% minder mortaliteit, 0,7% minder colostoma’s en 1035 dollar per patiënt bespaarde. Bij jongere patiënten resulteerde een colectomie na de vierde episode in plaats van na de tweede episode in 0,1% minder mortaliteit, 0,1% minder colostoma’s en werd 5429 dollar per patiënt bespaard. Een kleinere studie van Richards & Hammitt (2002) vergelijkt met behulp van een Markov-model 3 verschillende strategieën, namelijk een electieve resectie na 1, 2 of 3 episodes van ongecompliceerde diverticulitis. Er werd een hypothetisch cohort samengesteld van 60 jarige patiënten die werden gevolgd tot hun overlijden. Uit deze studie bleek dat een electieve resectie na de derde episode het meest kosten effectief was. Opereren na de derde episode van diverticulitis leverde meer gewonnen levensjaren en quality adjusted life years op tegen lagere kosten dan de andere 2 strategieën. De resultaten van de Markov-analyses zijn erg afhankelijk van de gebruikte data en moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Ondanks dat de aannames voor de Markov-analyse in beide studies zijn gebaseerd op de best beschikbare literatuur zijn dit nog steeds voornamelijk retrospectieve studies van matige kwaliteit.

De meest recente studie die de indicaties voor een electieve sigmoid resectie beschrijft bij patiënten met diverticulitis is afkomstig uit Nederland. Klarenbeek et al (2009) beschrijven retrospectief een cohort van 291 patiënten met diverticulitis waarvan 38% conservatief en 62% operatief werd behandeld. Van de patiënten die een acute operatie ondergingen had 20% een eerdere episode van diverticulitis in de voorgeschiedenis. Een acute operatie ging gepaard met een morbiditeit van 56% en een mortaliteit van 13%. Tevens werd bij risicoanalyse een 5 keer zo grote kans op een perforatie gezien bij een recidief diverticulitis bij immuun gecompromitteerde patiënten, patiënten met een chronisch nierfalen en patiënten met een auto-immuunziekte. Zij concluderen dan ook dat de indicatie voor een electieve sigmoid resectie niet afhangt van het aantal eerder doorgemaakte episodes. Duidelijke indicaties voor een electieve resectie zijn klachten van stenose, fisteling of recidiverende divertikelbloedingen of wanneer na een doorgemaakte episode van diverticulitis er sprake is van persisterende chronische buikklachten, wat bij ongeveer 30% van de patiënten voorkomt. Een electieve resectie is mogelijk wel een goed alternatief bij patiënten die tot één van de eerder genoemde risicogroepen behoren. Een nadeel van deze studie is dat de diagnose diverticulitis werd gesteld op basis van de ontslag diagnose zonder dat bevestiging van de diagnose diverticulitis of van eerdere episodes van diverticulitis met behulp van beeldvorming heeft plaatsgevonden.

108

Conclusies Het is aannemelijk dat de voordelen van een electieve resectie niet opwegen tegen de nadelen. Niveau 3 C

Janes 2005, Collins 2008, Chapman 2006, Broderick-Villa 2005, Klarenbeek 2010, Richards

2002, Salem 2004

Een risicofactor voor een gecompliceerd beloop van een recidief diverticulitis is immuundeficiëntie (waaronder chronisch nierfalen of een auto-immuunziekte). Niveau 3 C Klarenbeek 2010, Chapman 2006, Broderick-Villa 2005, Janes 2005

Een perforatie van een diverticulitis is vaak de eerste presentatie van de ziekte en wordt niet voorkomen door een electieve sigmoidresectie. Niveau 3 C Janes 2005, Collins 2008, Chapman 2006

Overige overwegingen Algemeen geaccepteerde indicaties voor een electieve resectie zijn obstructie, fistelvorming persisterende klachten na een doorgemaakte episode van diverticulitis of blijvende twijfel over de mogelijkheid van een coloncarcinoom. Het wel of niet overgaan tot een electieve sigmoid resectie, na bijvoorbeeld persisterende klachten of recidiverende episodes van diverticulitis, blijft een individuele afweging per patiënt. In een dergelijke situatie dienen de voor-en nadelen van een resectie zorgvuldig met de betreffende patiënt besproken te worden om tot een weloverwogen besluit te komen.

Aanbevelingen Indicaties voor een electieve sigmoïdresectie zijn obstructie, fistelvorming, persisterende klachten na een doorgemaakte episode van diverticulitis of blijvende twijfel over de mogelijkheid van een coloncarcinoom. Bij iedere patiënt dient een individuele inschatting gemaakt te worden voor het wel of niet verrichten

109

van een sigmoidresectie. Hierbij dienen met name patiëntgebonden factoren een rol te spelen en niet zo zeer het aantal eerdere episodes van diverticulitis.

Literatuur Benn, PL., Wolff, BG., Ilstrup, DM. (1986). Level of anastomosis and recurrent colonic diverticulitis. Am J Surg. Feb;151(2), 269-71. Broderick-Villa, G., Burchette, RJ., Collins, JC., Abbas, MA., Haigh, PI. (2005). Hospitalization for acute diverticulitis does not mandate routine elective colectomy. Arch Surg. Jun;140(6), 576-81; discussion 581-3. Chapman, JR., Dozois, EJ., Wolff, BG., Gullerud, RE., Larson, DR. (2006). Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favorable outcomes? Ann Surg. Jun;243(6), 876-830; discussion 880-3. Collins, D., Winter DC. (2008). Elective resection for diverticular disease: an evidence-based review. World J Surg. Nov;32(11), 2429-33. Egger, B., Peter, MK., Candinas, D. (2008). Persistent symptoms after elective sigmoid resection for diverticulitis. Dis Colon Rectum. Jul;51(7), 1044-8. Janes, S., Meagher, A., Frizelle, FA. (2005) Elective surgery after acute diverticulitis. Br J Surg. Feb;92(2), 133-42. Klarenbeek, BR., Veenhof, AA., Bergamaschi, R., van der Peet, DL., van den Broek, WT., de Lange, ES., et al. (2009). Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized control trial: short-term results of the Sigma Trial. Ann Surg. Jan;249(1), 39-44. Leigh, J.E., Judd, E.S., Waugh, J.M. (1962). Diverticulitis of the colon. Recurrence after apparently adequate segmental resection. Am J Surg., 103, 51-4. Mäkelä, J., Kiviniemi, H., Laitinen, S. (2002). Prevalence of perforated sigmoid diverticulitis is increasing. Dis Colon Rectum. Jul;45(7), 955-61. Munson, KD., Hensien, MA., Jacob, LN., Robinson, AM., Liston, WA. (1996). Diverticulitis. A comprehensive follow-up. Dis Colon Rectum. Mar;39(3), 318-22. Oomen, JL., Engel, AF., Cuesta, MA. (2006). Outcome of elective primary surgery for diverticular disease of the sigmoid colon: a risk analysis based on the POSSUM scoring system. Colorectal Dis. Feb;8(2), 91-7. Parks, TG. (1969). Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases. Br Med J. Dec 13;4(5684),639-42. Pessaux, P., Muscari, F., Ouellet, JF., Msika, S., Hay, JM., Millat, B., et al. (2004). Risk factors for mortality and morbidity after elective sigmoid resection for diverticulitis: prospective multicenter multivariate analysis of 582 patients. World J Surg. Jan;28(1), 92-6.

110

Rafferty, J., Shellito, P., Hyman, NH., Buie, WD. (2006). Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. Jul;49(7), 939-44. Richards, RJ. & Hammitt, JK. (2002). Timing of prophylactic surgery in prevention of diverticulitis recurrence: a cost-effectiveness analysis. Dig Dis Sci. Sep;47(9), 1903-8. Roberts, P., Abel, M., Rosen, L., Cirocco, W., Fleshman, J., Leff, E., et al. (1995). Practice parameters for sigmoid diverticulitis. The Standards Task Force American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum. Feb;38(2), 125-32. Salem, L., Veenstra, DL., Sullivan, SD., Flum, DR. (2004). The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J Am Coll Surg. Dec;199(6), 904-12. Wong WD, Wexner SD, Lowry A, Vernava A, Burnstein M, Denstman F, et al. (2000). Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis--supporting documentation. The Standards Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum. Mar;43(3), 2907.

6.2

Laparoscopische of open sigmoidresectie bij acute diverticulitis

Er zijn geen studies gevonden die een laparoscopische, met een open sigmoidresectie vergelijken bij acute diverticulitis.

6.3

Laparoscopische of open sigmoidresectie in de electieve situatie

Er zijn twee prospectief gerandomiseerde studies waarin een laparoscopische sigmoidresectie (LSR) wordt vergeleken met een open sigmoid resectie (OSR) bij patiënten met gecompliceerde diverticulosis coli (Klarenbeek et al, 2009; Klarenbeek et al, 2010; Gervaz et al, 2010). In de Sigma studie van Klarenbeek et al (2009, 2010) waren indicaties voor een electieve sigmoid resectie conform de tot dan toe vigerende richtlijn, namelijk resectie na een conservatief behandelde episode van diverticulitis (Hinchey I of II diverticulitis) bij patiënten jonger dan 50 jaar of na 2 episodes bij patiënten ouder dan 50 jaar of resectie ingeval van persisterende klachten op basis van stenosevorming of recidiverende divertikelbloedingen. De diagnose diverticulitis werd bevestigd middels beeldvorming of coloscopie en er werd geopereerd tenminste 3 maanden na de laatste episode van diverticulitis. Patiënten en medisch personeel werden geblindeerd tot de vijfde dag na de operatie (of tot ontslag als dat eerder was). Over de blindering van de beoordelaars na ontslag wordt geen informatie gegeven. Primaire eindpunten van de studie waren 30 dagen mortaliteit en postoperatieve complicaties die werden onderverdeeld in “minor” en “major”. Naadlekkage, intraabdominale abces vorming, ernstige postoperatieve bloeding waarvoor transfusiebehoefte en reoperaties werden geclassificeerd als majeure complicaties.

111

In totaal werden 104 patiënten geïncludeerd. De groepen waren vergelijkbaar wat betreft comobirditeit, leeftijd, ASA classificatie en indicatie voor chirurgie. Bij alle patiënten werd de toegewezen operatie verricht met een conversiepercentage van 19% in de LSR groep. In de eerste 6 weken na operatie werden in de LSR-groep 15,4% minder majeure complicaties gezien, hadden patiënten minder postoperatieve pijn, was er sprake van een kortere opnameduur en scoorden patiënten een betere kwaliteit van leven (SF-36 vragenlijst), wat resulteerde in een significante reductie (p=0,038) van overall morbiditeit van 25% (OSR) naar 9.6% (LSR) Hiertegenover stond een langere operatieduur in de LSR groep. Wanneer gekeken werd naar de periode van 6 weken tot 6 maanden dan werden geen significante verschillen meer gezien in overall morbiditeit (complicaties, reinterventies kwaliteit van leven en opheffen van stomata) tussen de LSR-groep (13.5%) en de OSRgroep (23.1%). De conclusie die de auteurs aan het einde van het artikel trekken, namelijk dat er een reductie van 27% van de overall morbiditeit is ten faveure van LSR groep na 6 maanden is juist, maar wordt voornamelijk bepaald door het significante verschil in overall morbiditeit in de eerste 6 weken. Een laparoscopische sigmoidresectie voor patiënten met gecompliceerde diverticulosis coli lijkt dus vooral een korte termijn voordeel op te leveren, terwijl er op de lange termijn geen verschillen zijn tussen beide benaderingen. In de studie van Gervaz et al (2010) werden 113 patiënten gerandomiseerd tussen LSR en OSR bij patiënten met diverticulitis en waren patiënt en ziekenhuispersoneel geblindeerd voor de chirurgische behandeling. Indicaties voor electieve sigmoid resectie waren 2 episodes van ongecompliceerde diverticulitis waarvan één tenminste gedocumenteerd met CT scan of één episode van gecompliceerde diverticulitis met een pericolisch abces (Hinchey I) of een pelvien abces (Hinchey II) waarvoor percutane drainage noodzakelijk was. Patiënten en medisch personeel werden geblindeerd tot de vierde dag na de operatie (of tot ontslag als dat eerder was). Over de blindering van de beoordelaars na ontslag wordt geen informatie gegeven. Primaire eindpunten van de studie waren; postoperatieve pijn, duur van de postoperatieve ileus en analgetica (morfinomimetica) behoefte. Secundaire eindpunten van de studie waren duur van de operatie, duur van de ziekenhuisopname en postoperatieve morbiditeit (heroperatie en/of mortaliteit). Patiënten die een OSR ondergingen waren significant ouder dan patiënten die een LSR ondergingen. Beide groepen waren vergelijkbaar wat betreft geslacht, ASA classificatie, BMI, eerdere abdominale ingrepen en indicaties voor chirurgie. Het conversie percentage bedroeg 8,5%. In de LSR groep hadden patiënten minder pijn dan in de OSR groep, maar dit waren kleine niet significante verschillen. Op dag 4 werd er een significant verschil gemeten in posoperatieve pijnbeleving (VAS mean 1,3 (LSR) vs. mean 1,9 (OSR), p=0,019) wat correleerde aan het significante minder gebruik van morfinomimetica (mean 8.9 (LSR) vs. mean 16.6 (OSR), p=0.006). Wanneer patiënten werd gevraagd naar de maximale pijnbeleving dan was deze significant lager in de LSR groep (VAS mean 3,9 (LSR) vs. mean 4,5 (OSR), p=0,055). De duur van de operatie in de LSR groep was significant langer dan in de OSR groep. De duur van de postoperatieve ileus, gemeten vanaf zowel het moment van eerste flatus

112

(p<0,001) als vanaf het moment van peristaltiek (p<0,001) was significant korter in de LSR groep. De mediane opname duur was significant lager in de LSR groep (5 (LSR) vs. 7 (OSR), p<0,001). In beide groepen was er geen mortaliteit en er traden geen naadlekkages op. De morbidiet in de LSR groep was 13,5% complicaties (minor en major) en 9% in de OSR groep (p=0,56). De auteurs concluderen dat LSR in vergelijking met OSR gepaard gaat met een kleine, maar niet significante vermindering van postoperatieve pijn, een significante reductie van de postoperatieve ileus en een verkorting van de opnameduur van ongeveer 2 dagen. Daar tegenover staat een langere operatieduur en iets verhoogde kans op complicaties, alhoewel dat laatste niet significant was. In beide genoemde studies is geen gebruik gemaakt van een “enhanced recovery after surgery” (ERAS) protocol zoals tegenwoordig gebruikelijk is bij colonchirurgie. Wanneer gebruik wordt gemaakt van deze principes in de OSR groep dan zouden de verschillen tussen LSR en OSR wel eens dichter bij elkaar kunnen komen te liggen. Er zijn verschillende meta-analyses gepubliceerd van observationele onderzoeken waarin LSR en OSR vergeleken worden. De meest complete zijn de meta-analyses van Siddiqui et al (2010). Deze meta-analyses betreffen alleen electieve sigmoidresecties na Hinchey I en II diverticulitis. Ook de korte-termijnresultaten van de Sigma-trial zijn meegenomen. De ene meta-analyse (Siddiqui et al, 2010) beschrijft de operatiegerelateerde uitkomst. In deze analyse zijn 22 onderzoeken opgenomen met in totaal 10.898 patiënten (1538 LSR en 9360 OSR). In de LSR-groep was de operatieduur langer, maar de overall morbiditeit lager. Functioneel herstel (tijd tot normaal dieet, tijd tot defaecatie, opnameduur) was sneller in de LSR-groep. Er werden geen verschillen gevonden in aantallen “major” en “minor” complicaties. Overall morbiditeit werd in veel meer onderzoeken gerapporteerd (16) dan de onderverdeling in major (4) en minor (3). De tweede meta-analyse van Siddiqui (2010) betreft complicaties. Hierin zijn 19 onderzoeken opgenomen met in totaal 2.383 patiënten (1.014 LSR en 1.369 OSR). Deze 19 studies maakten ook deel uit van de andere meta-analyse. In de LSR-groep werden minder chirurgische complicaties gevonden (wondinfecties, bloedtransfusies, ileus). Het aantal interne complicaties, heropnames en heroperaties verschilde niet. Siddiqui concludeert dat voor electieve resecties LSR een goede optie lijkt, maar dat meer RCT’s nodig zijn. De meta-analyse van Purkayastha et al (2006) beschrijft 12 observationele onderzoeken (19.608 patiënten, 1.192 LSR en 18.416 open). Negen hiervan zitten ook in de meta-analyses van Siddiqui et al. Zowel electieve als acute ingrepen zijn in deze studie opgenomen. Ook nu was de operatieduur langer in de LSR-groep. Er werden geen belangrijke verschillen gevonden in de chirurgische uitkomstmaten. In de LSR-groep werden minder (wond-)infecties gezien, minder pulmonale, gastrointestinale en cardiovasculaire complicaties, maar meer naadlekkages. Functioneel herstel (voeding, defaecatie, ontslag) was sneller in de LSR-groep.

113

Zowel in de eerste analyse van Siddiqui et al (2010) als in deze van Purkayastha et al (2006) is één onderzoek opgenomen met meer dan 18.000 patiënten, dat de resultaten voor een groot deel bepaald zal hebben.

Conclusies Een electieve laparoscopische sigmoïdresectie bij patiënten met een doorgemaakte Hinchey I of II diverticulitis geeft minder kans op complicaties en een sneller functioneel herstel dan een open sigmoïdresectie. Niveau 2 A2 Klarenbeek 2009 B

Siddiqui 2010a;2010b, Purkayastha 2006

De operatieduur van een laparoscopische sigmoidresectie voor diverticulitis is significant langer dan van een open procedure. Niveau 2 A2 Klarenbeek 2009, Gervaz 2010 B

Siddiqui 2010a;2010b, Purkayastha 2006

De lange termijn voordelen van een laparoscopische sigmoidresectie zijn nog niet duidelijk. Mogelijk dat er in mindere mate kans is op littekenbreuken, adhesies en dunne darmobstructie, maar dit moet verder worden onderzocht. Niveau 2 A2 Gervaz 2010 B

Siddiqui 2010a;2010b; Purkayastha 2006

Overige overwegingen De uitgebreidheid van de resectie bij een operatie voor gecompliceerde diverticulosis is onderdeel van discussie. Het door diverticulitis aangedane colon segment is veelal eenvoudig te herkennen. Echter hoeveel “gezond” colon proximaal en distaal van het aangedane segment meegereserceerd moet

114

worden, is onduidelijk. Het distale resectievlak is in enkele studies belangrijk gebleken voor het verminderen van een recidief diverticulitis. De kans op een recidief diverticulitis na een sigmoidresectie is ongeveer 10% (Benn et al, 1986; Andeweg et al, 2008; Wollf et al, 1984; Thörn et al, 2002). Wanneer de distale resectie marge gelegen is ter hoogte van het proximale rectum, daar waar de taenia coli overgaan in de longitudinale spierlaag van het rectum, is de kans op een recidievef het kleinst (Thaler at al, 2003; Benn et al, 1986; Thaler et al, 2003). Criteria voor de uitgebreidheid van de proximale resectiemarges zijn veel minder duidelijk omschreven. Het merendeel van de patiënten zal naast het aangedane colonsegement proximaal hiervan ook divertikels hebben. Overal het algemeen wordt aangeraden de resectie zo beperkt mogelijk te houden maar hierover ontbreken literatuur studies. Vergelijking van laparoscopische en open chirurgie bij patienten met een doorgeaakte diverticulitis lijkt een voordeel op te leveren voor de laparoscopische benadering. Echter, de perioperatieve zorg in de gerefereerde studies voldoet niet meer aan de eisen van de huidige tijd, waarin de perioperatieve zorg is gestructureerd volgens het ERAS principe. Dit heeft de kans op complicaties en de opnameduur na open chirurgie sterk gereduceerd. Daarbij komt dat laparoscopische chirurgie veelal gedaan wordt door “dedicated”chirurgen, terwijl de open chirurgie door een veel grotere groep chirurgen wordt uitgevoerd, hetgeen de resultaten kan beïnvloeden. Er is daarom dringend behoefte aan een prospectief gerandomiseerd mulicenter onderzoek waarbij beide technieken worden vergeleken en waarbij aan beide bovengenoemde aspecten aandacht is besteed.

Aanbevelingen Indien er een indicatie bestaat voor een electieve operatie na een doorgemaakte diverticulitis dan bestaat geen voorkeur voor een open of laparoscopische resectie. De keuze hangt af van de wens van de patiënt en de ervaring van de chirurg.

Indien patiënten electief worden geopereerd vanwege gecompliceerde diverticulosis coli is het raadzaam het distale resectievlak te plaatsen ter hoogte van het proximale rectum en het proximale resectievlak zo beperkt mogelijk te houden.

Literatuur Andeweg, C., Peters, J., Bleichrodt, R., van Goor, H. (2008). Incidence and risk factors of recurrence after surgery for pathology-proven diverticular disease. World J Surg. Jul;32(7), 1501-6.

115

Gervaz, P., Inan, I., Perneger, T., Schiffer, E., Morel, P. (2010). A prospective, randomized, single-blind comparison of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis. Ann Surg. Jul;252(1), 38. Klarenbeek, BR., Veenhof, AA., Bergamaschi, R., van der Peet, DL., van den Broek, WT., de Lange, ES., et al. (2009). Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized control trial: short-term results of the Sigma Trial. Ann Surg. Jan;249(1), 39-44. Klarenbeek, BR., Bergamaschi, R., Veenhof, AA., van der Peet, DL., van den Broek, WT., de Lange, ES. (2010). Laparoscopic versus open sigmoid resection for diverticular disease: follow-up assessment of the randomized control Sigma trial. Surg Endosc. Sep 25. (Epub ahead of print) Purkayastha, S., Constantinides, VA., Tekkis, PP., Athanasiou, T., Aziz, O., Tilney, H., et al. (2006) Laparoscopic vs. open surgery for diverticular disease: a meta-analysis of nonrandomized studies. Dis Colon Rectum. Apr;49(4), 446-63. Siddiqui MR, Sajid MS, Khatri K, Cheek E, and Baig MK. Elective open versus laparoscopic sigmoid colectomy for diverticular disease: a meta-analysis with the Sigma trial. World J Surg. 2010, Dec;34(12):2883-901. Siddiqui MR, Sajid MS, Qureshi S, Cheek E, and Baig MK. Elective laparoscopic sigmoid resection for diverticular disease has fewer complications than conventional surgery: a meta-analysis. Am J Surg. 2010, Jul;200(1):144-61. Thaler K, Baig MK, Berho M, Weiss EG, Nogueras JJ, Arnaud JP, et al. Determinants of recurrence after sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2003, Mar;46(3):385-8. Thaler K, Weiss EG, Nogueras JJ, Arnaud JP, Wexner SD, and Bergamaschi R. Recurrence rates at minimum 5-year follow-up: laparoscopic versus open sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003, Oct;13(5):325-7. Thörn M, Graf W, Stefànsson T, and Påhlman L. Clinical and functional results after elective colonic resection in 75 consecutive patients with diverticular disease. Am J Surg. 2002, Jan;183(1):7-11. Wolff BG, Ready RL, MacCarty RL, Dozois RR, and Beart RW. Influence of sigmoid resection on progression of diverticular disease of the colon. Dis Colon Rectum. 1984, Oct;27(10):645-7.

116

Bijlage 1

Definities

Divertikel (diverticula): Uitstulping van de darmwand. De divertikels in het geval van diverticulosis coli gaan uit van de mucosa, submucosa en serosa en worden derhalve ook wel pseudo-divertikels genoemd. Ware divertikels zijn divertikels uitgaande van de gehele darmwand, bijvoorbeeld een Meckel’s divertikel. In de praktijk, in de Angelsaksische literatuur en in deze richtlijn worden pseudodivertikels kortweg divertikels genoemd. Diverticulosis coli (diverticulosis coli): De aanwezigheid van divertikels in het colon zonder symptomatologie. Gecompliceerde diverticulosis coli (diverticular disease): Onder gecompliceerde diverticulosis coli wordt het volledige spectrum van klachten en symptomen verstaan zoals die veroorzaakt worden door diverticulosis coli. Hieronder vallen (chronische) pijnklachten, diverticulitis en divertikel bloedingen. Diverticulitis coli (colonic diverticulitis): Ontsteking van divertikels van het colon. Diverticulitis coli kent een ongecompliceerd en een gecompliceerd beloop. Ongecompliceerde diverticulitis coli (uncomplicated colonic diverticulitis): Er is sprake van een ongecompliceerde diverticulitis wanneer de ontsteking van een of meerdere divertikels leidt tot een ontstekingsproces zonder abcedering. Gecompliceerde diverticulitis coli (complicated colonic diverticulitis): Er is sprake van een gecompliceerde diverticulitis wanneer de ontsteking leidt tot een abces, perforatie of fistelvorming. Een perforatie kan ontstaan door perforatie van een divertikel of door ruptuur van een peridiverticulair ontstekingsproces. Recidiverende diverticulitis kan resulteren in (chronische) pijnklachten, strictuurvorming en obstructie. Al deze verschijnselen vallen onder het begrip gecompliceerde diverticulitis. Divertikel bloeding (diverticular hemorrhage): Bloeding uit een divertikel veroorzaakt door erosie vanuit de luminale zijde van het divertikel van de vasa recta resulterend in een arteriële bloeding met ernstig rectaal bloedverlies.

117

Voor het classificeren van acute diverticulitis werd door Hinchey (1978) een classificatie voorgesteld waarvan nu veelal een gemodificeerde versie wordt gebruikt. Hinchey classificatie van acute diverticulitis: Stadium I:

pericolisch abces of flegmoneuze ontsteking

Stadium II:

intraabdominaal abces, abces in kleine bekken of retroperitoneaal gelegen abces

Stadium III:

gegeneraliseerde purulente peritonitis

Stadium IV:

gegeneraliseerde faecale peritonitis

Gemodificeerde Hinchey classificatie van acute diverticulitis overgenomen naar Wasvary et al.(Wasvary et al., 1999) Gemodificeerde Hinchey classificatie van acute diverticulitis: Stadium 0:

klinisch milde diverticulitis

Stadium Ia:

beperkte pericolische inflammatie en flegmoneuze ontsteking

Stadium Ib:

abcesvorming (<5 cm) in de nabijheid van het primaire ontstekingsproces

Stadium II:

intra-abdominaal abces, abces in kleine bekken of retroperitoneaal gelegen abces op afstand van het primaire ontstekingsproces

Stadium III:

gegeneraliseerde purulente peritonitis

Stadium IV:

faecale peritonitis

118

Bijlage 2

Zoekstrategieën

Onderwerp

Database

Zoektermen

Aantal hits

natuurlijk beloop

Pubmed,

“Diverticulitis” [MesH] OR “Diverticulitis, Colonic” [MeSH]

EMBASE

AND

3403

en Medline

“Natural history” [MesH]

0

“Natural history” vrije tekst

30

“Uncomplicated” vrije tekst

140 3403

natuurlijke

Pubmed,

“Diverticulitis” [MesH] OR “Diverticulitis, Colonic” [MeSH]

beloop

EMBASE

AND

immuungecompr

en

omitteerde

Medline,

patiënt

“Young” vrije tekst

89

“Recurrence” [MesH]

203

“diabetes mellitus” [MesH]

7

“transplantation” [MesH]

0

“immunosuppression” [MesH]

10

“AIDS or HIV” [MesH]

0

“neoplasms” [MesH]

11

Pubmed,

(“Diverticulitis” OR “diverticular disease”) and

679

en

“colonoscopy”

vanaf 1960

coloscopie

EMBASE vanaf 1970

(“Diverticulitis” OR “Diverticular disease”) AND (“Colon

1295

carcinoma” OR “colon cancer”) “Diverticulitis” OR “Diverticular disease” AND “IBD”

47 3403

klinische en

Pubmed,

“Diverticulitis” [MesH] OR “Diverticulitis, Colonic” [MeSH]

laboratorium

EMBASE

AND

119

parameters

en

Clinical parameters

20

Medline, vanaf januari 1980 t/m januari 2010 beeldvorming

Pubmed,

“Diverticulitis” [MesH] OR “Diverticulitis, Colonic” [MeSH] 3403

EMBASE,

AND

Medline en Cochrane database

“contrast enema”

78

“Ultrasonography”

[MeSH]

OR 150

“ultrasonography”[subheading]

Vanaf 1980

“Tomography,

Spiral

Computed”

[MeSH]

OR 360

“Tomography,

X-Ray

Computed”

[MeSH]

OR

“Tomography Scanners, X-Ray Computed” [Mesh] “Magnetic Resonance Imaging” [Mesh] OR “Colonography, 38 Computed Tomographic” [Mesh] ongecomliceerde diverticulitis hinchey 0 en 1a

Pubmed

“uncomplicated diverticulitis” over de periode 2005- 2010, 88 zonder verdere restricties.

antibiotica

Pubmed

PUBMED:

("Diverticulitis"[Mesh]

OR

"Diverticulitis, 221

Colonic"[Mesh]) AND ("Anti-Bacterial Agents"[Mesh] OR "Anti-Bacterial Agents "[Pharmacological Action]))

bedrust

EMBASE:

“Diverticulitis" AND "Anti-Bacterial Agents”

320

Pubmed

(("diverticulitis"[MeSH Terms] OR "diverticulitis"[All

47

vanaf

Fields]) AND ("intestines"[MeSH Terms] OR

1975

"intestines"[All Fields] OR "bowel"[All Fields]) AND ("rest"[MeSH Terms] OR "rest"[All Fields])) OR (("diverticulitis"[MeSH Terms] OR "diverticulitis"[All Fields]) AND ("bed rest"[MeSH Terms] OR ("bed"[All

120

Fields] AND "rest"[All Fields]) OR "bed rest"[All Fields] OR "bedrest"[All Fields])) obesitas

Pubmed

(("diverticulitis"[MeSH Terms] OR "diverticulitis"[All

vanaf

Fields]) AND ("overweight"[MeSH Terms] OR

1975

"overweight"[All Fields])) OR (("diverticulitis"[MeSH

82

Terms] OR "diverticulitis"[All Fields]) AND BMI[All Fields]) OR (("diverticulitis"[MeSH Terms] OR "diverticulitis"[All Fields]) AND adipositas[All Fields]) OR (("diverticulum"[MeSH Terms] OR "diverticulum"[All Fields] OR ("diverticular"[All Fields] AND "disease"[All Fields]) OR "diverticular disease"[All Fields]) AND adipositas[All Fields]) OR (("diverticulum"[MeSH Terms] OR "diverticulum"[All Fields] OR ("diverticular"[All Fields] AND "disease"[All Fields]) OR "diverticular disease"[All Fields]) AND BMI[All Fields]) OR (("diverticulum"[MeSH Terms] OR "diverticulum"[All Fields] OR ("diverticular"[All Fields] AND "disease"[All Fields]) OR "diverticular disease"[All Fields]) AND ("overweight"[MeSH Terms] OR "overweight"[All Fields])) dieet,

Pubmed,

leefstijlregels,

januari

carentie en

1975

laxantia

3

Diverticulitis, Colonic/

2539

4

Diverticulitis, Colonic/dh [Diet Therapy]

20

6

Vegetables/

12845

7

Fruit/

17370

8

Starvation/

7807

9

Laxatives/

180

10

or/4-9

38245

11

3 and 10

33

12

diverticulitis.m_titl.

2120

13

"diverticula*".m_titl.

3377

121

14

12 or 13

5477

15

(diet* or fib* or probiotic* or vegetable* or

348532

fruit*).m_titl. 16

14 and 15

60

17

11 or 16

86

18

(laxatives or starvation).ab,ti.

17993

19

3 or 14

6380

20

18 and 19

6

21

17 or 20

92

22

meta-analysis – zoekfilter

1

51

randomized controlled trial – zoekfilter

15

52

review

12

Gecompliceerde diverticulitis Hinchey Ib en II

PubMed en Medline

Hinchey III en

PubMed

IV

en Medline

"Diverticulitis, Colonic"[Mesh] en "Abscess"[Mesh:NoExp]

62

Limits: Humans, English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years, published in the last 20 years

"Diverticulitis, Colonic/mortality"[Mesh]

31

Limits: Humans, English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years, published in the last 10 years Series > 50 patiënten "Diverticulitis, Colonic"[Mesh] AND "Intestinal

38

Perforation"[Mesh] Or the following keywords Hinchey III, Hinchey 4, Diverticulitis and perforation

122

Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, English, French, German, Dutch, All Adult: 19+ years, published in the last 10 years laparoscopische

PubMed,

lavage en

Medline

drainage

en Cochrane:

1

Diverticulitis, Colonic

2643

2

diverticulitis.m_titl.

2269

3

"diverticula*".m_titl.

3527

4

1 or 2 or 3

6708

5

Laparoscopy

46168

6

Laparoscop*.ti.

40624

7

Surgical Procedures, Minimally Invasive

12635

8

5 or 6 or 7

66182

9

4 and 8

341

38

filter SR

10

40

limit 9 to (yr="1970 -Current" and (dutch or english or

295

german)) 64

filter RCT

65

"Acute Disease"

168652

66

acute.ti,ab.

701729

67

65 or 66

738434

71

Emergencies

31549

72

emergenc*.ti,ab.

170655

73

perforat*.ti,ab.

52874

74

71 or 72 or 73

233366

123

75

67 or 74

936453

76

40 and 75

100

77

Filter RCTs

10

78

exp epidemiologic studies/

1287845

79

76 and 78

43

80

41 or 77

17

81

79 not 80

36

'diverticulitis'/exp OR diverticulitis:ab,ti OR 'diverticular disease':ab,ti) AND ('laparoscopy'/exp OR 'laparoscopic surgery'/exp OR 'laparoscope'/exp OR 'minimally invasive surgery'/exp OR laparoscop*:ab,ti OR laparascop*:ab,ti OR (minimal*:ab,ti AND adj:ab,ti AND invasive:ab,ti)) AND ('acute disease'/exp OR 'emergency'/exp OR acute:ab,ti OR emergenc*:ab,ti OR 'colon perforation'/exp OR (perforat*:ab,ti AND [1970-2011]/py)) Filter SR (niet beperkt tot acuut) (17); Filter RCT(36) ; Major Clinical study (43) voorkomen van recidief, antibiotica

Medline Tussen

"Diverticulitis, Colonic"[Mesh] AND "Recurrence"[Mesh] AND "Therapeutics"[Mesh]

januari 1966 en maart 2010 EMBASE

Termen: diverticulitis and recurrence and therapeutics.

CINAHL

(“Diverticulitis” AND “Recurrence” AND “Therapy”)

database Cochrane

Diverticular disease and recurrence.

Total 123

database

124

vezels

Medline Tussen

("Diverticulum,

Colon"[Mesh])

AND

(("Diet

Therapy"[Mesh]) OR ("Dietary Fiber"[Mesh])).

januari 1966 en november 2009 EMBASE

diverticulosis and fiber diet.

CINAHL

(MM "Diverticulum, Colon") AND (MM "Dietary Fiber") or

database

(MM "Diet Therapy")).

Cochrane

Diverticular disease and fiber diet.

Total 195

(("diverticulitis"[MeSH Terms] OR "diverticulitis"[All

82

database obesitas

Pubmed

Fields]) AND ("overweight"[MeSH Terms] OR "overweight"[All Fields])) OR (("diverticulitis"[MeSH Terms] OR "diverticulitis"[All Fields]) AND BMI[All Fields]) OR (("diverticulitis"[MeSH Terms] OR "diverticulitis"[All Fields]) AND adipositas[All Fields]) OR (("diverticulum"[MeSH Terms] OR "diverticulum"[All Fields] OR ("diverticular"[All Fields] AND "disease"[All Fields]) OR "diverticular disease"[All Fields]) AND adipositas[All Fields]) OR (("diverticulum"[MeSH Terms] OR "diverticulum"[All Fields] OR ("diverticular"[All Fields] AND "disease"[All Fields]) OR "diverticular disease"[All Fields]) AND BMI[All Fields]) OR (("diverticulum"[MeSH Terms] OR "diverticulum"[All Fields] OR ("diverticular"[All Fields] AND "disease"[All Fields]) OR "diverticular disease"[All Fields]) AND ("overweight"[MeSH Terms] OR "overweight"[All Fields])) roken

Pubmed

( ("diverticulitis"[MeSH Terms] OR "diverticulitis"[All

26

Fields]) AND ("smoking"[MeSH Terms] OR "smoking"[All Fields]) ( ("diverticular disease"[MeSH Terms] OR "diverticular disease"[All Fields]) AND ("smoking"[MeSH Terms] OR "smoking"[All Fields])

125

lichamelijke

Pubmed

(("diverticulitis"[MeSH Terms] OR "diverticulitis"[All

inspanning

vanaf

Fields]) AND ("exercise"[MeSH Terms] OR "exercise"[All

1975

Fields] OR ("physical"[All Fields] AND "exercise"[All

38

Fields]) OR "physical exercise"[All Fields])) OR (("diverticulum"[MeSH Terms] OR "diverticulum"[All Fields] OR ("diverticular"[All Fields] AND "disease"[All Fields]) OR "diverticular disease"[All Fields]) AND ("exercise"[MeSH Terms] OR "exercise"[All Fields] OR ("physical"[All Fields] AND "exercise"[All Fields]) OR "physical exercise"[All Fields])) OR (("diverticulitis"[MeSH Terms] OR "diverticulitis"[All Fields]) AND ("physical therapy modalities"[MeSH Terms] OR ("physical"[All Fields] AND "therapy"[All Fields] AND "modalities"[All Fields]) OR "physical therapy modalities"[All Fields] OR "physiotherapy"[All Fields])) OR (("diverticulum"[MeSH Terms] OR "diverticulum"[All Fields] OR ("diverticular"[All Fields] AND "disease"[All Fields]) OR "diverticular disease"[All Fields]) AND ("physical therapy modalities"[MeSH Terms] OR ("physical"[All Fields] AND "therapy"[All Fields] AND "modalities"[All Fields]) OR "physical therapy modalities"[All Fields] OR "physiotherapy"[All Fields])) indicatie voor

Pubmed,

“Diverticulitis” [MesH] OR “Diverticulitis, Colonic” [MeSH]

operatie

EMBASE

AND

3403

en Medline database.

Elective sigmoid resection

92

Elective colectomy

116

vanaf januari 1980

www.diverticulitis.nl 3D collaborative Group

126

Bijlage 3

Belangenverklaring

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’ op initiatief van de ‘Nederlandse Vereniging voor Heelkunde’ ontwikkeld met ondersteuning van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten Utrecht, 24 november 2009 Betreft: Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’ Geachte heer, mevrouw, In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen. In de wetenschappelijke wereld heerst sedert enkele jaren de opvatting dat belangenverstrengeling niet steeds valt te vermijden. De Orde van Medisch Specialisten vindt het derhalve van belang hierover openheid van zaken te geven. U wordt daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’. Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten opvraagbaar zijn. Embargo Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn. Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidence-tabellen te verstrekken aan derden. Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande. ..................................................................................................................................... (naam) ................................................................. ..................................................................... (plaats, datum) (handtekening) Formulier belangenverklaring Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen? Ja / Neen* Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke organisaties/ bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in consultatie/

127

advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek. 1. ........................................................................................................................................................................ 2. ........................................................................................................................................................................ 3. ........................................................................................................................................................................ Bij meer dan deze drie vermeldingen graag een extra blad bijvoegen. Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter en secretaris van de werkgroep: Betreft: richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon’ Naam: ................................................................................................................................................................ Afgevaardigde namens: ................................................................................................................................... ................................................................. ..................................................................... (plaats, datum) (handtekening)

Negen werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

128

Bijlage 4

Evidence tabellen

Natuurlijk beloop ongecompliceerde diverticulitis Referentie

Mate

Studie type

n

Follow-up

van

Patiënten en kenmerken en

Eerste opname

Tweede opname

Overige

inclusiecriteria

opmerkingen

bewijs conservatief

operatief

Recidief (%)

Aantal acute operaties (%)

Parks, 1969

C

Beschrijvende

455

cohort studie

1-16 jaar

Opgenomen patiënten met

(spreiding)

de klinische verdenking

(retrospectief)

diverticulitis

n=317 (69%) hiervan werden nog 20 patiënten geopereerd

n=138 (31%) waarvan merendeel acuut geopereerd

Diagnose gebaseerd op




klinische verdenking en/of: radiologische bevestiging of pathologie verkregen bij

n=20 (25.6%)

n=78 (78/317) 25%

“Medical treatment was

Mort: n=6 (7.6%)

vanwege recidiverende aanvallen

Tweede episode

mortaliteit: n=5 (1.7%)

operatie of obductie

n=158

treatment of the presenting attack and

jaar en 91%<5 jaar)

more than half of the patients continued to

Follow-up compleet in 99.6% en gedetailleerde beschrijving artikel

have symptoms after

recidief diverticulitis dus totaal operatief

resultaten minder valide maakt

less rewarding than

(46% heropname <1 n=20 geopereerd na

Recidief niet gedefinieerd wat

Derde episode

discharge form hospital”

Beschrijft opgenomen patiënten en recidieven die geen opname

12 (12/317) 4%

behoefden zijn niet Recidief niet gedefinieerd

mortaliteit: n=17 (10.7%)

meegenomen Vierde episode 5 (5/317) 2%

NB “other patients had less severe episodes for which admission was not required”

Larson, 1976

132

9.2 jaar (gem)

Diagnose gebaseerd op klinische verdenking en/of:

n=99 (75%)

n=33 (25%)

73% geen verdere

79% geen verdere

Tweede episode

n=9 (31%)

Referentie

Mate

Studie type

n

Follow-up

van

Patiënten en kenmerken en

Eerste opname

Tweede opname

Overige

inclusiecriteria

opmerkingen

bewijs conservatief

operatief

Recidief (%)

Aantal acute operaties (%)

radiologische bevestiging of

klachten of recidief

klachten of recidief

pathologie verkregen bij

n=29 (29%) Mort:

operatie of obductie

Derde episode n=17 (17%)

Vierde episode n=11 (11%)

Haglund,

C

392

6 jaar (gem)

Diagnose gebaseerd op

n=295

n=97 (25%) allemaal

n=73 (25%)

n=0

acuut geopereerd

klinische verdenking en/of:

1979

Recidief trad op in 10% in het eerste jaar daarna was de kans

radiologische bevestiging of

op recidief 3% per jaar

pathologie verkregen bij operatie of obductie

mortaliteit n=20%

Ambrosetti, 1994

C

Prospectief observationele studie

226

25 maanden (mediaan)

Diagnose gebaseerd op klinische verdenking en operatieve bevindingen en pathologie uitslagen, CT en coloninloop foto

n=160 (71%) waarvan

stadium werd geopereerd waarvan n=31 werden

radiologische bevestiging (CT

patiënten follow-up mortaliteit n=2 (3%)

van 3 maanden zonder operatie

geopereerd in de eerste

Recidief gedefinieerd als

n=7 (5%) uitgaande van 160-31= 129

n=42 (26%) in later

drie maanden na de aanval

zelfde klachten met

n=66 (29%)

totaal operatief n=108

n=0 n=3 electieve operatie, n=3 unfit en n=1 weigerde operatie

van de 4 niet geopereerde patienten kregen 2 een

mortaliteit: n=0

recidief

In totaal hebben 114 patiënten (71%) geen complicaties of operaties met een gemiddelde FU duur van 25 maanden

Referentie

Mate

Studie type

n

Follow-up

van

Patiënten en kenmerken en

Eerste opname

Tweede opname

Overige

inclusiecriteria

opmerkingen

bewijs conservatief

operatief

Recidief (%)

Aantal acute operaties (%)

of coloninloop foto)

Ambrosetti,

C

Prospectief

423

observationele

1997

46 maanden

Diagnose gebaseerd op

(mediaan)

klinische verdenking en

studie

operatieve bevindingen en

(vervolgdata)

pathologie uitslagen, CT en

n=311 (74%)

n=112 (26%)

n=27 (9%)

Niet beschreven

n=265 (72%)

n=101 (28%) waarvan

n=57 (22%)

n=7 (12%)

coloninloop foto

Recidief gedefinieerd als zelfde klachten met radiologische bevestiging (CT of coloninloop foto)

Makela, 1998

C

Beschrijvende cohort studie (retrospectief)

366

10 jaar

Computer database search

(mediaan)

identificeren patiënten met

Opheffen colostoma bij alle patiënten jonger dan 50 jaar, 2/3

55% acuut

ontslag diagnose diverticulitis

van de stoma’s 50-70 jaar en 1/3

of operatie vanwege

hiervan werden nog 19

diverticulitis

patiënten geopereerd vanwege late complicaties

geen recidieven in de Mort: n=4 (4%)

van de stoma’s >70 jaar

groep geopereerde patiënten Meer recidief bij patiënten jonger dan 50 jaar

Diagnose gebaseerd op coloninloop, coloscopie of

recidieven verdeeld

operatieve bevindingen

over leeftijdsgroepen

Recidief gedefinieerd als heropname voor acute diverticulitis of complicaties hiervan, wel of geen

Referentie

Mate

Studie type

n

Follow-up

van

Patiënten en kenmerken en

Eerste opname

Tweede opname

Overige

inclusiecriteria

opmerkingen

bewijs conservatief

operatief

Recidief (%)

Aantal acute operaties (%)

beeldvorming wordt niet genoemd

Biondo,

C

2002

Prospectief

24-90

Diagnose gebaseerd op

observationele

327

maanden

klinische verdenking en

studie

(spreiding)

operatieve bevindingen en

n=226 (69%)

n=101 (31%) waarvan

n=52 (23%)

n=4 (8%)

Gemiddelde duur tot recidief was 7.4 maanden in de groep

77% acuut

patiënten jonger dan 50 en 8.4 geen recidieven in de

33 patiënten electief

maanden in de groep ouder dan

coloninloop foto en

groep geopereerde

geopereerd vanwege toen

50

coloscopie

patenten

geldende richtlijn

Recidief gedefinieerd als

recidieven verdeeld

heropname voor acute

over leeftijdsgroepen

pathologie uitslagen, CT en

Mort: 0.4%

Overall mortaliteit: n=23 (7%) In totaal werden 141 patiënten geopereerd 101 primair en 40 in

diverticulitis met

tweede instantie (electief of

radiologische bevindingen,

acuut)

niet verder gespecificeerd

Mortaliteit: n=23 (16.3%) Mortaliteit electief: n=(1/58) 1.7% Mortaliteit acuut: n=(22/83) 26.5%

Mueller, 2004

C

Beschrijvende cohort studie (retrospectief)

336

Twee FU

Patiënten met de opname

momenten

diagnose diverticulitis

1) mediaan 7 jaar en 2 maanden 2) mediaan 13 jaar en 4

waarvan het medisch dossier werd opgevraagd en daarna op twee tijdstippen een questionnaire werd verricht

n=252 (69%) waarvan bij eerste followup moment 85 patiënten waren overleden waarvan

n=111 (31%) waarvan

n=78 (47%) recidief

48% acuut

klachten obv

mediaan 160 maanden. Voor

telefonische

analyse 167 -13 (geopereerde

anamnese

patiënten) = 154

n=1 divertikelbloeding Mort: 0.4%

Niet beschreven

Tweede FU moment na

Waarvan 55% compleet heropname n=16

Referentie

Mate

Studie type

n

Follow-up

van

Patiënten en kenmerken en

Eerste opname

Tweede opname

Overige

inclusiecriteria

opmerkingen

bewijs conservatief

operatief

Recidief (%)

Aantal acute operaties (%)

maanden

Diagnose gebaseerd op klinische verdenking en coloninloop, CT of operatieve bevindingen

Recidief gebaseerd op

(10%) n=167 voor verdere

n=31 (37%) recidief klachten waarvan 17 heropname (20%)en

waarvan n=13

analyse

12 patiënten hadden operatie

werden geopereerd

ondergaan (14%)

(8%) Mortaliteit: n=1

Overzicht:

anamnese van patiënten niet met beeldvorming bewezen

Mortaliteit conservatieve groep: n=2 (0.8%) 36% had recidief klachten, onduidelijk of dit ook daadwerkelijk recidief is Electieve chirurgie in 10% Recidief totaal 34%

Broderick

C

Beschrijvende

de Villa,

cohort studie

2005

(retrospectief)

3165

8.9 jaar (gem) 6-12 jaar (spreiding)

Patiënten in de Kaiser permanente Discharge Abstract Database werden geselecteerd obv ICD-9 codering

n=2366 (75%) waarvan n=35 (1.5%) een

n=799 (25%) waarvan

Tweede episode

Niet bekend van de

Follow-up compleet in 98.8% en

77% acuut

n=222(9.4%)

gehele groep, van de 92

gedetailleerde beschrijving

patiënten met een re

artikel

percutane abcesdrainage had ondergaan

recidief werd niemand er is niet gekeken naar

geopereerd

recidieven in de

Oudere leeftijd (>50 jaar) ging

geopereerde groep

gepaard met een lagere recidief kans (12.2%)_ vergeleken met

Recidief gebaseerd op

jongere patiënten (16.2%)

heropname gegevens, geen verdere informatie of

Derde episode of

beeldvorming is verricht om

meer, n=92 (3.9%)

recidief aan te tonen

Het cumulatieve risico op een derde episode (29.3%) In totaal hadden

diverticulitis is significant hoger

Referentie

Mate

Studie type

n

Follow-up

van

Patiënten en kenmerken en

Eerste opname

Tweede opname

Overige

inclusiecriteria

opmerkingen

bewijs conservatief

operatief

Recidief (%)

Aantal acute operaties (%)

n=314 (13.3%) een

dan op een eerste recidief

recidief

(p<0.001) waarbij de enige voorspeller op een re-recidief een eerste recidief is

Jaarlijkse recidief kans is 2%

Lahat et al. 2006

C

Beschrijvende

30 ± 14

Diagnose gebaseerd op

cohort studie

207

maanden

klinische verdenking en CT

(prospectief)

(spreiding 6 -

n=175 (85%) waarvan uiteindelijk n=28 werden geopereerd

60 maanden) FU (telefonische vragenlijst) twee keer per jaar in eerste

electief (16%)

n=32 (15%) waarvan

n=22 van 180

n=6 abces waarvan

patiënten met

n=3 percutane

complete follow-up

drainage, geen van behoefde operatie

Leeftijd <45 jaar man vrouwverhouding 3:1 Leeftijd >45 jaar man vrouwverhouding 1:2

deze patiënten

jaar en daarna jaarlijks

Niet bekend

12% Overall complicatie percentage

n=6 (2.8%) vrij lucht Recidief gedefinieerd als

op CT waarvoor

heropname vanwege pijn

operatie

LOB en leucocytose en

hoger in de jonge leeftijd groep maar wanneer complicaties apart werden bekeken geen zijn er geen significante verschillen zichtbaar

antibiotische behandeling n=2 overleden, mortaliteit (0.1%)

Kwalitatief matige studie. Tabellen kloppen niet.

n=20 peridiverticulair lucht op CT geen interventie noodzakelijk

Percentage persisterende klachten n=32, onduidelijk over welke groep dit gaat.

Referentie

Mate

Studie type

n

Follow-up

Patiënten en kenmerken en

van

Eerste opname

Tweede opname

Overige

inclusiecriteria

opmerkingen

bewijs conservatief

operatief

Recidief (%)

Aantal acute operaties (%)

Anaya et al.

C

Beschrijvende cohort studie

2005

25058

Periode 1987

Patiënten die in database

tot 2001

waren opgenomen met de

n=20136 (80%)

n=4022 (20%)

n=3826 (19%)

n=693 (18.1%)

significant slechter outcome wanneer gekeken werd naar

ICD 9 codering diverticulitis,

(retrospectief)

Spoed operaties hadden een

waarbij patiënten onder de 19

n=1507 (39.4%)

colostomie als uitkomst maat

patiënten met

electieve resectie na

(56% vs 15% (P<0.01)

coloncarcinoom als diagnose

recidief

werden geëxludeerd mortaliteit 3.1% acute operaties n=1626 (42.5%) geen Recidief gedefinieerd als ICD

mortaliteit 1.1% electieve

operatieve interventie

operaties (P<0.01)

9 codering diverticulitis

In totaal resulteert 5.5% van de conservatief behandelde ongecompliceerde diverticulitis in een spoedoperatie.

Natuurlijk beloop ongecompliceerde diverticulitis in de jonge patiënt Referentie

Mate van

Studie type

n

Follow-up

Patiënten en kenmerken en

Eerste opname

Tweede opname

Overige

inclusiecriteria

opmerkingen

bewijs conservatief

operatief

Recidief (%)

Aantal acute operaties (%)

Referentie

Mate

Studie type

n

Follow-up

van

Patiënten en kenmerken en

Eerste opname

Tweede opname

Overige

inclusiecriteria

opmerkingen

bewijs conservatief

operatief

Recidief (%)

Aantal acute operaties (%)

Nelson, 2006

C

Beschrijvende cohort

5499

studie (retrospectief)

Periode 1990

Patiënten met CT bewezen

OD: n= 335

OD: n=101

OD: n=67 (29%) OD

Patiënten met

Jonge patiënten met CT bewezen

tot 2003

diverticulitis

conservatief beleid

(30%) electief

recidief en n=10 (4%) met

CD n=5

diverticulitis reageren goed

(70%) waarvan

geopereerd

CD

acute operatie

conservatieve therapie en hebben

(2%)

maar zelden een acute ingreep

Mediane follow-up 4 jaar

n=101 electief 962 patiënten < 50 jaar waarvan

werden geopereerd

n=411 een CT bewezen

(30%)

nodig. CD: n=61 (80%)

diverticulitis waarvan 335

waarvan 38%

ongecompliceerde diverticulitis

hartmann en 63%

(OD) en 76 gecompliceerde diverticulitis (CD)

CD: n=15 waarvan 47% een recidief

Jonge patiënten moeten hetzelfde

primaire

worden behandeld als oudere

anastomose

patiënten

kreeg

Anaya, 2005

C

Beschrijvende cohort studie (retrospectief)

25058

Periode 1987

Patiënten die in database waren

tot 2001

opgenomen met de ICD 9 codering diverticulitis, waarbij

<40 jaar

<40 jaar

<40 jaar

<40 jaar

n=963 (77.4%)

n=281 (22.6%)

n=267 (27.7%)

n=42 (16%)

patiënten onder de 19 patiënten met coloncarcinoom als diagnose werden geëxludeerd

Recidief gedefinieerd als ICD 9 codering diverticulitis

Het percentage spoedoperaties was hoger in de groep patiënten jonger dan 40 jaar en in de groep patienten tussen de 40 en 50 jaar

40-50 jaar

40-50 jaar

n=2096

n=630 (23.1%)

(76.9%)

40-50 jaar n=547 (26.1%)

40-50 jaar n= 122 (22%)

Jongere patienten hadden een hoger percentage heropnames en meerdere opnames

Jongere patienten (jonger dan 50 n=1244 <40 jaar n=2726 40-50 jaar n=16166 >50 jaar

jaar) hadden meer kans op een spoedoperatie dan patienten ouder dan 50 jaar maar de 30 dagen mortaliteit was lager

Referentie

Mate

Studie type

n

Follow-up

van

Patiënten en kenmerken en

Eerste opname

Tweede opname

Overige

inclusiecriteria

opmerkingen

bewijs conservatief

operatief

Recidief (%)

Aantal acute operaties (%) De kans voor recidief diverticulitis met heropname was 46% groter in de patienten jonger dan 50 jaar en de kans op spoedoperatie was 39% groter

De kans op een spoedoperatie verdubbelde bij elke heropname vanwege een recidief en met name in de eerste jaren na de eerste ziekenhuisopname en werd daarna minimaal

Ambrosetti, 1994

B

Beschrijvende cohort

32 maanden

Alle patiënten met klinische

studie (prospectief),

61

(spreiding 3-

verdenking diverticulitis en CT of

n=52 (85%)

n=9 (15%)

gedefinieerd als

Poor outcome

vergelijking tussen

70 maanden)

coloninloop foto >72 uur

persisterende diverticulitis,

0

Significant meer mannen in leeftijdsgroep >50 jaar

patiënten jonger en

recidief, symptomatische

ouder dan 50 jaar

stenose, fistel en

Patiënten ouder dan 50 jaar hadden

persisterend abces

statistisch vaker een operatie

n=12 (23%) Wanneer alleen gekeken werd naar geen significante verschillen tussen beide groepen

mannen dan hadden mannen jonger dan 50 jaar statistisch vaker kans op een poor outcome na een conservatieve behandeling dan mannen ouder dan 50 jaar

Referentie

Mate

Studie type

n

Follow-up

van

Patiënten en kenmerken en

Eerste opname

Tweede opname

Overige

inclusiecriteria

opmerkingen

bewijs conservatief

operatief

Recidief (%)

Aantal acute operaties (%) Power van de studie (kleine groep jonger dan 50 jaar)

Schweitzer, 2002

C

Beschrijvende cohort

46

-

studie

Alle patiënten met ontslag

n=30, 65%

n=16, 35%

diagnose diverticulitis

waarvan een patient

waarvan slechts

patiënten voor aantonen van juiste

werd behandeld

19% een correcte

preoperatieve diagnose

met percutane

diagnose had!!

(retrospectief)

-

-

Met name belang van CT bij jonge

drainage Virulentie van de ziekte bij jonge patiënten blijkt mee te vallen

Kotzampassakis,

C

Beschrijvende cohort

71

studie

2010

Periode 2001-

Alle patiënten met klinische

2004

verdenking diverticulitis CT bewezen

(retrospectief)

<50 jaar n=64 (90%)

<50 jaar

-

-

(acute operatie)

jonge groep en percentage acute operaties was lager tijdens de eerste

n=3 (5.5%)

episode

>50 jaar n=152 (76%)

Conservatieve therapie had een significant betere uitkomst in de

>50 jaar n=22.4%

P=0.009

Guzzo, 2004

C

Beschrijvende cohort studie

762

Periode 1990-

Alle patiënten met opname

2001

diagnose diverticulitis gebaseerd

≤ 50 jaar

≤ 50 jaar

≤ 50 jaar

≤ 50 jaar

50 jaar of jonger hoger vanwege besluit tot electieve resectie

op ICD 9 codering

(retrospectief)

n=196 (76%) Gemiddeld 5.2 jaar

Recidief gebaseerd op heropname vanwege zelfde klachten waarvan

Incidentie voor operatie in de groep

n=63 (24%)

n=41 (21%) werden allemaal, behalve een patiënt, electief

n=1(2.4%) Geen andere advies voor patiënten jonger dan 50 jaar dan voor oudere

Referentie

Mate

Studie type

n

Follow-up

van

Patiënten en kenmerken en

Eerste opname

Tweede opname

Overige

inclusiecriteria

opmerkingen

bewijs conservatief

operatief

Recidief (%)

Aantal acute operaties (%)

geopereerd

het merendeel van de patiënten bevestiging van de diagnose had middels CT scan > 50 jaar n=391 (78%) n=118 ≤ 40 jaar

n=503 ≤ 50 jaar

C

Beschrijvende cohort studie (retrospectief)

1081

Periode 1986-

Alle patiënten met opname

2006

diagnose diverticulitis werden geïdentificeerd uit een database

Patienten werden ingedeeld in ongecompliceerde diverticulitis (OD) en gecompliceerde diverticulitis (CD) en naar leeftijd, jonger en ouder dan 50 jaar

Klinische en laboratorium parameters

> 50 jaar

n=112 (22%)

n=22 (6%) werden allemaal electief geopeerd

n=259 ≤ 50 jaar

Makela, 2009

> 50 jaar

< 50 jaar OD: 81%

patiënten

Referentie

Mate

Studie type

n

van

C

Inclusie criteria

Studie opzet en uitkomstmaten

Resultaten

Overige opmerkingen

kenmerken

bewijs

Laurell , 2007

Patiënten

Prospectief observationeel onderzoek van patiënten met buikpijn op de spoedeisende hulp.

1287

n=145 (divert.) ♀: 88

Beschrijven van de klinische presentatie van patiënten met

♂: 57

Alle patiënten tussen Februari

Diverticulitis op basis van pijn, koorts en verhoogd

Uiteindelijke diagnose aspecifieke

Diagnose gebaseerd op de

1997 en Juni 2000 met

CRP en de aanwezigheid van divertikels voor

buikpijn: n=1142

aanwezigheid van

buikpijn en follow-up van 1-3

opname of tijdens follow-up op X-ray of

jaar

colonoscopie. Definitieve diagnose bepaald 1 jaar na opname

OD: 134 n=1142 (aspec.

CT bevestigd Uiteindelijke diagnose diverticulitis:

Gem lft: 62

diverticulitis en aspecifieke buikpijn

divertikels en niet echo of

n=145

Significante verschillen tussen bijna alle parameters van diverticulitis en aspecifiek

buikpijn) ♀: 672

Diverticulitis:

♂: 470

Klinische presentatie:

Gem lft: 37

Duur: gem 49 uur (BI 42-55) Pijn links: n=54 (37%)

buikklachten

Geen correlatie tussen CRP, leucocytose of temperatuur en de duur van de klachten.

Pijn rechts: n=10 (7%) Pijn diffuus: n=17 (12%) Loslaatpijn: n=66 (45%) Defense: n=53 (36%)

Bij CD initiele CRP hoger dan bij OD (p<0.001) maar geen verschil in lichaamstemperatuur of leucocytose

Rectal tenderness: n=50 (34%) Nausea: n=63 (43%) Vomitus: n=21 (14%) Diarrhee: n=25 (17%)

histologische bevestiging of CT

CD: 11 (gebaseerd op klinisch beeld)

Enkele patiënten

10% van de patiënten met diverticulitis werden op genomen met de werkdiagnose appendicitis

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

Studie opzet en uitkomstmaten

Resultaten

Obstipatie: n=38 (26%)

Deel van de diverticulitis patiënten

Overige opmerkingen

kenmerken

bewijs

Eerdere episode: n=79 (54%) Temperatuur: 37.7 (37.6-37.9)

heeft laboratorium parameters binnen het zelfde BI als aspecifieke buikpijn en heeft dus geen goed onderscheidend vermogen

Laboratorium parameters: CRP: gem 73 (BI 63-84) Leucocytose: 12.1 (11.4-12.8) Sensitiviteit 64% en specificiteit 97% van klinische en laboratorium parameters bij opname

Sensitiviteit 83% en specificiteit 99% van klinische en laboratorium parameters bij ontslag

Toorenvliet

Colorectal Disease 2009

C

Evalueren van diagnostische accuratesse van klinische presentatie en aanvullende beeldvorming

57

♀: 31 ♂: 26

Gem lft: 60

Alle patiënten met

Eerste evaluatie bestond uit een klinische diagnose

Verdenking diverticulitis in 60 van

buikklachten op de

en een behandel voorstel op basis daarvan werd

de 802 en definitieve diagnose in

spoedeisende hulp tussen

aanvullende beeldvorming verricht (US of CT)

57 patiënten.

Juni 2005 en Juli 2006

daarna werd de werkdiagnose zo mogelijk bijgesteld. Correlatie met definitieve ontslagdiagnose obv operatie en histologie, klinisch beloop in combinatie met US of CT

Duur (dagen): 5.4 (SD 8.3) Nausea: n=29 (51%) Vomitus: n=14 (25%)

Diverticulitis indeling obv Hinchey

Anorexie: n=28 (49%) Dysurie: n=3 (6%)

-

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

Studie opzet en uitkomstmaten

Resultaten

Overige opmerkingen

kenmerken

bewijs

Diarrhee: n=8 (14%) Loslaatpijn: n= 23 (40%) Defense: n=5 (9%) Pijn ROK: n=20 (35%) Pijn LOK: n=45 (79%) Suprapubisch pijn: n=13 (23%) Pols: n=86.6 (SD 14.4) Temperatuur: n=37.1 (SD 0.8) Leucocyten: 11.4 x109/l (SD 3.3) CRP 72.4 mg/l (SD 56.6) BSE 37.6 mm/hr (SD 23.7)

Infectieuze parameters: Leucytose >12x109/l of BSE > 15mm/hr of temperatuur >38: n=56 (98%) bij 56 patiënten

Lameris, 2010 (in press

B

Alle patiënten met acute

1101 patiënten ondergingen na het noteren van

n=126 op basis van eerste

Diagnose diverticulitis op

buikpijn klachten op SEH

(geprotocolleerd) bevindingen van anamnese,

evaluatie diverticulitis, bij n=80

basis van kliniek alleen

waarvan n=112 met acute

lichamelijk onderzoek en laboratorium uitslagen

correct

moeilijk maar met behulp

diverticulitis en n=126 met

volledige beeldvorming (X-thorax, X-BOZ echo

van beslisregel in ongeveer

Identificeren van patiënten bij wie de

klinische verdenking

en CT)

kwart van de patiënten met

diagnose diverticulitis met een hoge

diverticulitis op basis van

n=32 gemist bij eerste klinische

mate van zekerheid gemaakt kan

eerste klinische evaluatie

evaluatie, sensitiviteit 71%

Retrospectief vergelijkende studie, prospectieve data verzameling

DCR)

worden op basis van het klinisch beeld en deze patiënten te

1021

♀: 177 ♂: 110

grote zekerheid te stellen

Definitieve diagnose werd bepaald na 6 maanden Wellicht beeldvorming in

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

Studie opzet en uitkomstmaten

Resultaten

Overige opmerkingen

door een expert panel

Discriminerend vermogen

deze groep niet nodig

kenmerken

bewijs

onderscheiden van patiënten bij wie

verschillende parameters zwak

aanvullende beeldvorming noodzakelijk is

Externe validatie moet nog

Leeftijd, geslacht, locatie van de pijn, koorts, duur van de klachten, acuut of subacuut begin van de

drukpijn LOB LR+ 3.4 wanneer

klachten, progressie van pijnklachten,

dit alleen in de LOB werd

misselijkheid, braken, aanwezigheid en locatie van

gevonden dan LR+ 10.4

geschieden van beslisregel

buikpijn, loslaatpijn, defense, peristaltiek, lichaamstemperatuur, CRP en leucocytengetal werd genoteerd

79% van de patenten met diverticulitis CRP>50

De combinatie van pijn LOB (zonder pijn in ander kwadrant), de afwezigheid van braken en een CRP >50 belangrijkste parameters multivariabele model

AUC multivariabele model 85%

PPV van deze trias 97%

Andeweg

B

Retrospectief vergelijkende studie

(unpublished

287

♀: 177 ♂: 110

data)

Alle patiënten met de

Beoordelen van de diagnostische waarde van

Uiteindelijke diagnose

Externe validatie moet nog

klinische verdenking

verschillende parameters in het diagnosticeren van

diverticulitis:

geschieden

diverticulitis en CT

acute diverticulitis.

Vaststellen van de diagnostische accuratesse van klinische en laboratorium parameters in patiënten met de verdenking diverticulitis

Gem lft: -

n=124 (43%) Bij hoge a priori kans op

Exclusie patiënten die direct geopereerd werden

Alternatieve diagnose:

diverticulitis op basis van beslisregel kan

Referentie

Mate van bewijs

Studie type

n

Patiënten

Inclusie criteria

Studie opzet en uitkomstmaten

Resultaten

Overige opmerkingen

n=163 (57%)

beeldvorming mogelijk

kenmerken

achterwege worden gelaten

Leeftijd, geslacht, eerdere episodes, duur van de klachten, lokalisatie van de symptomen, vervoerspijn, misselijkheid, braken, algehele

PPV klinische diagnose 44%

indruk, lokalisatie van de buikpijn, loslaatpijn, defense, lichaams-temperatuur, CRP en leucocytengetal werden genoteerd

Onafhankelijke voorspellers voor diverticulitis: Leeftijd, eerdere episode, lokalisatie van pijn LOK (anamnese en LO), vervoerspijn, braken en CRP

AUC van verschillende variabelen laag behoudens lokalisatie van symptomen anamnese 73% en lichamelijk onderzoek 70%

AUC van multivariabele model 86%

Beeldvorming Colon inloop

Referentie

Mate

Studie type

n

van

C

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

Hiltunen,

Patiënten

Diagnostische test

Controle

(Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

maten

verige opmerkingen

gouden standaard)

Niet vergelijkend onderzoek

53

1991

♀= 27 ♂= 26

Klinische verdenking

Coloninloop met

n=26 diagnose

Diagnostische accuraatheid van

Coloninloop met

diverticulitis

waterig contrast

diverticulitis obv

-

klinische verdenking is 26/53 =

Gastrografin® binnen

colon inloop

49%

48 uur

Beoordelen van de diagnostische

(5 patiënten na 3-4

waarde van een colon inloop met

Gem lft:

waterig contrast

geen referentietest

63

Diagnose obv klinische

dagen)

verdenking in meer dan de helft van de gevallen foutief.

Vroege coloninloop met waterig contrast is veilig.

Wexner,

C

Retrospectieve cohort studie

1986

71

♀= 37 ♂= 19

peritonitis verschijnselen links onder in de buik

Coloninloop met

lokale peritonitis

waterig contrast,

-

-

met pijnklachten en locale

Beschrijven van groep patiënten

verschijnselen links onder in

n=18, 25%

peritonitis links onder in de buik.

Coloninloop met

Coloninloop met waterig contrast

barium contrast,

veilig uitvoerbaar

de buik.

Beoordelen van beste diagnostische modaliteit in patiënten met pijn en

Patiënten met pijnklachten en

Gem lft: 63

n=23, 33% Minder frequent foutieve

Colon inloop vs CT

Geen beeldvorming,

diagnosen in groep met

n=30, 42%

coloninloop foto

-

Referentie

Mate

Studie type

n

van

B

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

Ambrosetti,

Patiënten

Diagnostische test

Controle

(Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

maten

Overige opmerkingen

gouden standaard)

Prospectief vergelijkend onderzoek

420

2000

♀= 219 ♂= 201

Klinische verdenking

Coloninloop met

CT of coloninloop

diverticulitis

waterig contrast en

n=284

CT scan

CT: Sens: 0.98 Spec:

Vergelijken van performance van coloninloop foto met waterig

Resectiepreparaat en

Gem lft: 63

contrast vs CT

histologische bevestiging diverticulitis n=136

Interpretatie van beoordelend

TP: 130

CT 1200 SX type, Picker

patiënten (5%)

International, Highland, OH

Coloninloop niet conclusief in 53 patiënten

FN: 2

beeld Coloninloop:

en sinds 1994 een spiraal CT 8mm coupes

(13%) Contrast rectaal, oraal en iv

FP: 4

TN: -

radiologen blind voor klinisch

CT niet conclusief in 18

CT significant hogere

op indicatie

sensitiviteit CT meer diagnostische

Coloninloop met

informatie over abces-

Gastrografin®

vorming (n=69, 16%)

Beeldvorming <72 uur

Sens: 0.92 TP: 121 FP: 4

Aanvullende rol van coloninloop bij verdenking op maligniteit

FN: 11 TN: -

p=0.01

Shrier, 1991

B

Vergelijkend onderzoek

228

-

Patiënten met ontslag-

Colon inloop met

Tweetal groepen

Chirurgische

Coloninloop foto met

CT General Electric 8800 of

diagnose diverticulitis

barium contrast

conservatief en

diagnose:

contrast veranderde het

9800, 10mm coupes, interval

(BE)

operatief behandelde

beleid in 5 patiënten, CT

10-20mm

diverticulitis

Beoordelen van de sensitiviteit van

in 1 patiënt

Sens: 0.69

coloninloop foto met barium contrast en CT bij patiënten met

CT:

CT Operatie en histologie:

Spec:-

Wisselend gebruik van oraal,

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

Diagnostische test

Controle

(Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

Overige

maten

opmerkingen

BE:

rectaal en iv contrast

gouden standaard)

n= 111

diverticulitis

Sens: 0.90 Klinisch beeld: n= 117

Spec: -

Klinische diagnose: CT: Sens: 0.62 Spec:BE: Sens: 0.32 Spec: -

Balthazar,

B

Vergelijkende studie (retrospectief)

1990

16

♀= 37 ♂= 19

bevindingen op een coloninloop

diverticulitis met

CT

Coloninloop met contrast

twijfelachtige CT

Gem lft: 63

-

CT 11% (150) twijfel over

CT GE 8800 of 9800

de diagnose diverticulitis.

standaard-technieken oraal en

BE bevestigd in 10/13

diagnose

Twijfelachtige CT bevindingen bij patiënten correleren aan de

Klinische verdenking

Coloninloop: n=13, 81%

foto met bariumcontrast en met

gevallen diagnose diverticulitis en in 3/13

Operatie en histologie: n=12, 75%

luchtinsufflatie. (5/10 mm)

gevallen een maligniteit.

operatieve en pathologische bevindingen.

iv contrast met rectaal

Coloninloop met waterig CT eerste keus, BE voor

contrast (n=8), of

aanvullende informatie

dubbelcontrast (barium en lucht) (n=5).

Klinisch beeld: n=4,

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

Diagnostische test

Controle

(Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

maten

Overige opmerkingen

gouden standaard)

25%

Interval tussen opname en coloninloop 5- 14 dagen

Smith, 1990

C

Vergelijkende studie (retrospectief

31

-

deel prospectief waarschijnlijk data

Pathologie en

Coloninloop en CT

radiologie verslagen

(n=31)

Operatie: n=20, 65%

Sens: (19/31)

in overlap met artikel Cho) Radiologische Definities waaraan een

Coloninloop:

Vergelijkbare sensitiviteit

CT GE 9800 en 8800 10mm

tussen coloninloop en CT

coupes, rectaal contrast met luchtinsufflatie en oraal

0.61

contrast

bevindingen en klinisch

Suggestief in

Verandering van beleid

beeld: n=11, 35%

(9/31) 29%

obv CT in (9/31) 29%

diverticulitis op basis van

Interval tussen coloninloop,

FN: 3%

coloninloop en CT moet voldoen

CT en opname niet

en dit grotendeels retrospectief

Coloninloop onderzoek

beoordelen

van eerste keus, CT bij

CT:

(8 patienten hadden een

beschreven

inconclusieve coloninloop.

Sens: ( 20/31)

prospectieve analyse)

0.65 Suggestief in (7/31) 23% FN: 10%

Johnson,

B

Vergelijkende studie (retrospectief)

1987

102

♀= 43 ♂= 59

Klinische verdenking

Coloninloop met

diverticulitis en

contrast (BE),

verdenking op basis

n=63, 62%

BE: n=63, 62%

Sens: (70/91)

Retrospectieve analyse ter

van operatieve

Operatie en histologie:

beoordeling van de sensitiviteit van

bevindingen

n=34, 54%

CT versus coloninloop foto

Lft: 30-84 jr

Coloninloop:

CT: n=11, 11%

Vergelijkbare sensitiviteit

CT GE 8800 of 8900, iv

van coloninloop en CT

contrast tenzij bekende allergie, oraal contrast 100%,

0.77 Spec: -

rectaal met luchtinsufflatie Geen complicaties van

43% (10/20mm coupes)

coloninloop met barium contrast in acute setting.

n=42 op basis

Klinisch beeld: n=29,

Interval tussen opname en

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

Diagnostische test

Controle

(Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

Overige

maten

opmerkingen

CT:

coloninloop 7-17 dagen

gouden standaard)

van klinische

BE en CT: n= 28,

ontslag

27%

46%

diagnose

Sens: (31/39)

CT veranderde het beleid

0.79

in een patiënt.

Spec: n=60 op basis

BE onderzoek van eerste

van operatieve ontslag

CT:

diagnose

keus

(stricte criteria) Sens: (16/39) 0.41

Hulnick,

B

Vergelijkende studie (retrospectief)

1984

43

♀= 18 ♂= 25

Patiënten met

Coloninloop met

Operatie en histologie:

diverticulitis niet

contrast (barium of

n=35, 81%

verder verduidelijkt

wateroplosbaar)

zichtbaar zijn op CT en deze

Sens:Spec:-

Retrospectieve analyse ter beoordeling van de afwijkingen die

Coloninloop:

Gem lft: 61

correleren aan coloninloop foto

diagnose diverticulitis,

met contrast

waarvan n=43 CT en n=37 colon inloop

Interval tussen opname en

pericolische vet in 42/43

coloninloop wordt niet

patiënten. (op basis van

beschreven

deze gegevens wordt de sensitiviteit berekend)

Klinisch beeld: n=8, 43 patienten met de

Inflammatie van het

19% CT: Sens: (42/43) 0.98 Spec: -

CT eerste keus met name vanwege de mogelijkheid tot beoordeling van extramurale process.

Coloninloop onderschat ernst van de diverticulitis in 41% van de gevallen

Echografie Referentie

Mate

Studie type

n

van

2003

C

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

Ripollès,

Patiënten

Diagnostische test

Controle

(Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

maten

Overige opmerkingen

gouden standaard)

Retrospectief status onderzoek

Rol van US te bepalen in het diagnosticeren van diverticulitis

208

♀= 18 ♂= 25

Operatie: n= 77,

Uiteindelijke diagnose

Sensitiviteit van 94% wat

Echo uitgevoerd door

37%

diverticulitis, n=203

vergelijkbaar is met

opleidings-assistenten of

klinische verdenking

(98%) en maligniteit,

sensitiviteit van CT in

door gespecialiseerde

diverticulitis (n=248)

n=5

andere studies

radiologen

US:

Weerspiegelt de actuele

US: Sonolayer SSH-

werksituatie waarin ervaren

140AA 3.5 of lineraire 5-

en minder ervaren

MHz transducer

Alle patiënten met een spoed echo en de

US

Coloninloop:

Gem lft: 61

n=13, 6% Geëxcludeerd werden: n=13, direct operatief geen US voorhanden

CT: n=35, 17%

Sens totale groep: (192/203), 0.94 Spec: -

n= 22 klinische diagnose diverticulitis maar geen afwijkingen op de echo

CT en coloninloop: n=30, 14%

TP: 192 FP:3 FN: 11

Klinisch beeld: n=54, 26%

TN: PPV: 0.98

echoscopisten echo’s beoordelen CT: PQ 2000S helicoidal system (Picker International) 10mm/8mm na contrast iv en rectaal Gastrografin®

NPV: Indien zowel US als CT US: Sens chirurgische groep: (65/77), 0.86 Spec: TP: 65

interval niet langer dan 48 uur

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

Diagnostische test

Controle

(Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

maten

Overige opmerkingen

gouden standaard)

FP: 2 FN: 10 PPV: 0.97

CT en US: n=67, 33% overeenstemming 87% n=7 werd gecompliceerde diverticulitis wel gezien op CT en niet met US

Moll, 2002

C

Prospectieve studiepopulatie van patiënten met verdenking

247

♀= ♂=

Klinische verdenking

235 patiënten

Operatie en

Uiteindelijke diagnose

Echografie onderzoek van

Sonoline SI450 (Siemens,

diverticulitis

ondergingen een

histologie: n=33,

diverticulitis, n=88

eerste keus bij patienten met

Erlangen) 3.5 – 5.0 MHz

abdominale echografie

38%

(35,6%)

de verdenking diverticulitis

diverticulitis,

om gynaecologische of

vanwege goede specificiteit,

retrospectieve data

urologische pathologie uit

de slechte sensitiviteit wordt

Hydrocolosono-grafie,

analyse.

Gem lft: 65

te sluiten en aanvullend

Klinische beeld,

Conventionele

verklaard door

Sonoline SI 350 (Siemens,

een hydrocolosono-grafie

n=55, 62%

echografie:

onervarenheid echografisten

Erlangen) 3.5 – 5.0 MHz

in combinatie met een Wat is de waarde van de

kleurendoppler onderzoek

echografie,

verricht

Sens: (43/88) 0.49 Spec: (154/159) 0.97

Duplexsono-grafie,

hydrocolonoscopie en

Angiodynographen

kleurendoppler en

Quantum 2000 (Siemens,

coloninloop foto in het

Bij 26 patiënten werd op

Combinatie drie

diagnosticeren van

verdenking van een abces

modaliteiten:

patiënten met de

een CT gemaakt

verdenking diverticulitis

Sens: (65/86) 0.76

Erlangen)

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

Diagnostische test

Controle

(Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

maten

Overige opmerkingen

gouden standaard)

Spec: (145/149) 0.97

Coloninloop foto: Sens: (82/88) 0.93 Spec: (154/159) 0.97

CT: Sens: (25/25) 1.00 Spec: 1.00

Diagnostische waarschijnlijkheid: Echo: 79.8% Combinatie: 89.4% Coloninloop: 95.6% CT: 96.2%

Hollerweger,

2001

C

Retrospectief beschrijvende studie

Beschrijven van de

175

♀= 109 ♂= 66

Alle patiënten met klinische verdenking diverticulitis ondergingen echografie

US

CT: n=57,

n= 175

Uiteindelijke diagnose

Overall sensitiviteit 0.94 en

diverticulitis, n=102

specificiteit 0.97

(58%), n=47 alternatieve Colonoscopie:

diagnose (27%) en n=

n=48 waarvan 21

26 (15%) aspecifieke

US: HDI 3000, Advanced Technology Laboratories, Bothell, 2-4 MHz convex en 4-7 MHz of 5-10 MHz

Opgesplitst naar

lineraire multifreqentie

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

Diagnostische test

Controle

(Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

maten

Overige opmerkingen

gouden standaard)

Gem lft: 61

echografische

evt aangevuld met

met biopten

buikpijn

transrectale echografie

bevindingen en het

Coloninloop foto:

inflammatoire Controle groep n=40

divertikels bij patiënten

met alleen divertikels

transducers

Inflammatie divertikel: Sens:

voorkomen van veranderingen van

echografische bevinding

n=27

US: Sens: (96/102), 0.94 Spec: (71/73), 0.97

met de klinische Definitieve

verdenking diverticulitis.

diagnose: Operatie: n=39, 22%

TP: 96

evt aanvullende beeldvorming:

Spec: (72/73), 0.99

Graded compression techniek

NPV: 0.76 PPV: 0.99

FP: 2 TN: 71 FN: 6

Klinisch beeld met

(79/102), 0.77

PPV: 0.98

Wanneer deze bevinding alleen werd bekeken voor de groep ongecompliceerde diverticulitis verbeterde de sensitiviteit naar 96%

NPV: 0.92

n=146, 83%

Indien er sprake is van gecompliceerde diverticulitis geniet CT de voorkeur

Hollerweger, 2000

B

Prospectief vergelijkende studie tussen transabdominale en

86

♀= 27 ♂= 19

Alle patiënten met klinische verdenking diverticulitis ondergingen

Transabdominale (US) en transrectale

n=46 ondergingen

Uiteindelijke diagnose

Transrectale echografie

US: 2-4 MHz convex en

beide onderzoeken

diverticulitis in n=50

verschaft additionele

4-7MHz of 5-10 MHz

(58%) van de 86

informatie in 59% van de

lineaire, multifrequentie

patiënten, n=23 (27%)

patiënten met diverticulitis

transducers (HDI 3000;

echografie

transrectale echografie in

transabdominale

patiënten met de

echografie en indien

Histologie: n=19,

alternatieve diagnose en

en diagnosticeerde

Advanced Technology

negatieve of

42% middels

n=13 aspecifieke

diverticulitis in 18% van de

Laboratories, Bothell),

twijfelachtige diagnose

operatie (n=16) en

buikpijn (15%)

patiënten waarbij op de

graded compression

werd aanvullend

biopt bij

Bepalen hoe vaak

transrectale echografie

colonoscopie

transrectale echografie het

verricht

(n=3)

verdenking diverticulitis

detecteren van linkszijdige

Gem lft: 63

transabdominale echografie de diagnose werd gemist US:

Transrectale echografie:

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

Diagnostische test

Controle

(Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

maten

Overige opmerkingen

gouden standaard)

5-9MHz endfiring

Sens: (26/34) 0.76

diverticulitis verbeterd als aanvulling op

Klinisch beeld:

transabdominale

n=27, 58%

echografie

waarvan elke patiënt een vorm

endocavitary probe

Spec: (8/13) 0.67 NPV: 0.50

Geen blinde evaluatie

PPV: 0.87

index test en referentietest

van aanvullende beeldvorming onderging

Transrectaal:

CT (n=21),

Sens: (30/43) 0.88

coloninloop (n=11) of colonoscopie (n=9)

Spec: (10/12) 0.83 NPV: 0.71 PPV: 0.94

US en transrectaal: Sens: (32/34) 0.94 Spec: (10/12) 0.83

Zielke, 1997

C

Prospectief observationele studie

57

♀= 31 ♂= 26

Alle patiënten met

US

Operatie en

klinische verdenking

histologie: n=21

diverticulitis

(37%)

US: Sens: (48/57), 0.84 Spec: -

Beoordelen van sonomorfologie van acute diverticulitis en beoordelen diagnostic accuracy van US door chirurgen in opleiding

Gem lft: ♀ 64.9 ♂ 55.6

Klinisch beeld: n=

TP: 48

36 (63%) waarvan:

FP:

Coloninloop n= 29

TN: -

(51%), colonoscopie n=6

FN: 9

In de handen van getrainde chirurgen in opleiding is echografie een aanvulling in

US: Siemens SL 100 Erlangen

het diagnosticeren van acute

3.5 en 5.0 MHz

diverticulitis

transducers

Accuracy voor klinische diagnose diverticulitis is 51%

Referentie

Mate

Studie type

n

Patiënten

van

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

Diagnostische test

Controle

(Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

maten

Overige opmerkingen

gouden standaard)

(11%) en CT n=1

Non diagnostic: 3

(2%)

CT Referentie

Mate

Studie type

n

van

Ambrosetti,

C

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

2008

Patiënten

Diagnostische

Controle

test (Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

maten

Overige opmerkingen

gouden standaard)

Prospectieve observationele studie

Beoordelen van de waarde

355

Patiënten zijn

Klinische verdenking

onderdeel van

diverticulitis, alle patiënten

een prospectie-

ondergingen een CT scan

ve studie met

behoudens de acuut

542 patiënten

geopereerde patiënten

van CT in het diagnosticeren

(n=355)

Operatie en histologie: n=132

CT: Operatie en pathologie Sens: (123/132) 0.97

♀= 290 ♂= 252

FP: 5 TN:FN: 4

Gem lft: 64

Initiele CT scan is voorspellend in secundaire complicaties na conservatieve behandeling

Spec: TP: 123

van patiënten met diverticulitis

CT

NPV: PPV: (123/128) 0.96

Incidentie van late complicaties is het hoogst in de groep jonge patiënten met op CT scan een ernstige diverticulitis en het laagst in de oudere groep patiënten met op CT een matige diverticulitis

-

Referentie

Mate

Studie type

n

van

C

2005

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

Lohrmann,

Patiënten

Diagnostische

Controle

test (Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

maten

Overige opmerkingen

gouden standaard)

Retrospectieve analyse van

30

ontslagdiagnose en radiologie

♀= 14 ♂= 16

verslagen

Analyse ontslag diagnose en

CT

Operatie en histologie:

radiologie verslagen

28 van de 30 patiënten

CT speelt een belangrijke rol

(93%) was het Hinchey

in het bepalen van de

stadium juist

uitgebreidheid van

-

diverticulitis Gem lft: 60

n=137 CT met vermoedelijkediagnose

12 van de 14 (86%)

in patienten met acute

waarvan n=30 geopereerd en

perforaties werden juist

geperforeerde diverticulitis

histologie bevestigde

geïdentificeerd

gecorreleerd aan de Hinchey

diverticulitis

Evalueren van waarde van CT

classificatie 1 van de 17 (6%) patiënten werd discontinuïteit van de

Binde evaluatie CT scan

darmwand gezien passend bij perforatie en bevestigd tijdens operatie

6 van de 17 (35%) patiënten met perforatie tijdens operatie werd extravasatie van contrast gezien op CT

Kircher, 2002

C

Bepalen van de sensitiviteit en specificiteit van spiraal CT en beoordelen van de

312

♀= 190 ♂= 122

Klinische verdenking

CT (spiraal

diverticulitis

CT)

Operatie en histologie: n=28 (14%)

Definitieve diagnose

Meest frequente

Spiraal CT

diverticulitis n=114,

bevindingen zijn

(HiSpeed

verdikking van de wand

Advantage; General

Referentie

Mate

Studie type

van

n

Patiënten

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

Diagnostische

Controle

test (Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

maten

Overige opmerkingen

gouden standaard)

37%

sensitiviteit en specificiteit van specifieke bevindingen voor het diagnosticeren van diverticulitis

Gem lft: 58

Klinische parameters zijn duidelijk omschreven

Klinisch beeld: n=86 (75%)

diverticulitis, n=192

n=23 (12%)

Spec: (192/192) 0.99 TP: 113

TN: 191 FN: 1

Klinisch beeld: n= 169 (88%)

Systems)

CT:

FP: 1 Operatie en histologie:

Electric Medical

tussen 70 en 100%

Sens: (113/114) 0.99 Exclusie van

van het colon, fat stranding en diverticula varierend

NPV: (191/192)) 0.99 PPV: (113/114) 0.99

CT per bevinding: Verdikking colon wand Sens: (109/114) 0.96 Spec: (174/192) 0.90 Fat stranding Sens: (108/114) 0.95 Spec: (173/192) 0.90 NPV: PPV:

rectaal contrast Aanvullend zijn verdikking van de fascie, hypertrofie van de spierlaag,

5mm collimation,

inflammatie van een

7.5mm coupes

divertikel en arrowhead sign. 55 patienten hebben oraal en iv contrast gehad

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

kenmerken

bewijs

Diagnostische

Controle

test (Indextest)

(referentietest/

Uitkomst

Resultaten

maten

Overige opmerkingen

gouden standaard)

Diverticula: Sens: (104/114) 0.91 Spec: (129/192) 0.67

Inflammatie van een divertikel Sens: (49/114) 0.43 Spec: (192/100) 1.00

Hachigan, 1992

C

Prospectieve evaluatie van CT

59

♀= 32 ♂= 37

Klinische verdenking diverticulitis niet verder

CT

Klinisch beeld: n=59

CT was niet

Studie van matige kwaliteit

General Electric

100%

diagnostisch in 24%,

vanwege alleen correlatie

9800 CT scanner

sensitiviteit dus 76%

met klinisch beeld en geen

gespecificeerd

TN Gem lft: 63

Er zijn wel patiënten CT binnen 7 dagen na

geopereerd maar er

symptomen

wordt niet genoemd of

Coupes 10mm, Spec:-

interval 20mm

histologie de preoperatieve diagnose

Wateroplosbaar

bevestigd of uitsluit

contrast oraal

Iv contrast behoudens 1 patiënt

US versus CT Referentie

Mate

Studie type

n

van

2007

A1

Inclusie criteria

Controle (referentietest/

Uitkomst

gouden standaard)

maten

US:

Klinische

Alle RCT of observatio-nele

Coloninloop

Zelfde studies als in evidence

diagnosticeren van

verdenking

studies met informatie over

(BE)

tabel benoemd

acute diverticulitis met

diverticuli-tis

diagnostische accuratesse van

Systematic review over

-

Diagnostische test (Indextest)

kenmerken

bewijs

Liljegren,

Patiënten

US, CT, coloninloop

coloninloop, US, CT of MRI

foto en MRI

werden geïncludeerd Artikelen gezocht van

Beoordeeld middels

1966 tot

CEBM criteria

november 2005

Echografie

dus ip geen nieuwe bevindingen

(US) CT MRI

Level 1b – 2b studies

Resultaten

Overige opmerkingen

Weinig studies van

Gebruiken CEBM standaard

methodologische goede

(andere indeling dan wij nu

kwaliteit derhalve hebben zij

gebruiken)

geen meta-analyse verricht

Sens: 0.84 Referentiestandaard per studie

0.85

verdeelt in operatie en

Spec: 0.80 -

histologie, klinisch beeld met

0.93

eventueel aanvullende beeldvorming (coloninloop, colonoscopie)

Studie van Farag, Doringer Geen duidelijk verschil tussen

en Tack worden niet

performance van US en CT wat

gebruikt terwijl dit toch te

betreft sensitiviteit en

includeren studies zijn

NPV: 0.84 -

specificiteit gekeken naar de

0.88

methodologisch beste studies

PPV: 0.76 -

(level 1b-2b)

Tov van meta-analyse Lameris worden wel

0.93

Eggesbo, Federmann, Slechts een US studie van

Heistermann en Moll

goede kwaliteit behaalde een

geincludeerd met matige

LR>10 en een aantal level 4

beschrijving referentiestan-

Level 1b

studies. Deze studies zijn dus

daard

studie

potentieel misleidend

CT:

(Pradel) Sens: 0.91 Spec: 0.77 NPV: 0.89

Gebrek aan referentiestandaard grootste probleem in deze studies (Interpretatie van gegevens mbv indextest)

PPV: 0.81 US eerste keus, meer Coloninloop:

onderzoek voordat een onderzoek tot

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

test (Indextest)

kenmerken

bewijs

Diagnostische

Controle (referentietest/

Uitkomst

gouden standaard)

maten

Resultaten

Overige opmerkingen

Alleen level 4

referentiestandaard wordt

studies

uitgeroepen

Sens: 0.29 – 0.93 Spec: 0.50 – 1.00 NPV: 0.42 – 0.96 PPV: 0.76 – 1.00

MRI: Level 2b studie (Ajaj) Sens: 0.83 Spec:0.81 NPV: 0.76 PPV: 0.87

Laméris, 2008

A1

Systematic review en

-

Klinische

meta-analyse naar de

verdenking

diagnostische accuratesse

diverticuli-tis

Prospectieve studies

Resultaten meta-analyse:

Studies naar de van US en CT in patiënten

US en CT criteria voor

diagnosticeren van acute

diagnose diverticulitis vermeld Gezocht tussen Jan. 1966 en Jan.

Referentiestandaard:

diagnostische accuratesse

van US en CT in het diverticulitis

US en CT

US: 4 studies n=503

Referentiestandaard

Histopathologie: n=41

US: Gepoolde sensitiviteit: 0.92 (BI 0.87-0.97)

Operatie en histopathologie:

Gepoolde specificiteit: 0.90 (BI 0.82-0.95)

verdacht van diverticulitis zijn van methodologisch matige kwaliteit

Referentie

Mate

Studie type

van

n

Patiënten

Inclusie criteria

test (Indextest)

kenmerken

bewijs

12 mono-center studies.

2007

Diagnostische

gedefinieerd

♀ gem 51,5%

Controle (referentietest/

Uitkomst

gouden standaard)

maten

n=238

gem leeftijd 61 630 pat. US (6 studies) 684 pat. CT (8 studies)

TP, TN, FP, FN beschreven

prevalentie

in artikel zodat sensitiviteit,

diverticulitis

specificiteit berekend kan

52%

worden

in studies: 36%-68%. Gem. prevalentie: 22% US 24% CT Niet significant

CT Klinische follow-up: n-555

Gepoolde sensitiviteit: 0.94 (BI 0.87-0.97)

prevalentie

Endoscopie: n=5 Geïncludeerde studies Expert panel: n=110

US: 1) Verbanck 1989 - prospectieve observationele studie, n=123 - referentietest histologie n=10, ander radiologisch

51%

onderzoek n=43 en colonoscopie n=5 - definitieve diagnose diverticulitis n=52, 42%

US vs CT:

- Sens: (44/52) 0.85 Spec: (57/71) 0.80

2 studies

TP: 44, FP: 14, TN:57, FN:8, NPV: 0.88, PPV: 0.76

gem leeftijd 63

diverticulitis 60%

CT maar niet significant verschillend dan US

met de bevindingen van de twee vergelijkende studies (methodologisch beste

diverticulitis

prevalentie

LR+ en LR- zijn hoger voor

Dit is in overeenstemming Niet significant verschillend

n=557

gem leeftijd 63

opmerkingen

Gepoolde specificiteit: 0.99 (BI 0.90-1.00)

CT:

♀ gem 63%

Overige

De sensitiviteit, specificiteit,

Coloninloop: n=43

6 studies Prevalentie diverticulitis

Resultaten

2) Schwerk 1993 - prospectieve observationele studie, n= 130 - referentietest operatie en histologie n=14, klinisch beeld n=38 waarvan n=25 radiologische bevestiging en n=13 colonoscopie

studieontwerp)

Referentie

Mate van bewijs

Studie type

n

Patiënten kenmerken

Inclusie criteria

Diagnostische test (Indextest)

Controle (referentietest/

Uitkomst

gouden standaard)

maten

Resultaten

- definitieve diagnose diverticulitis n=52 (40%) - Sens: (51/52) 0.98, Spec: (76/78) 0.98 TP: 51, FP: 2, TN: 76, FN:1, NPV: (76/77) 0.98 PPV: (51/53) 0.96

3) Zielke 1997 - prospectieve observationele studie, n= 187 - referentietest operatie en histologie n=32, coloninloop n=24, klinisch beeld n=14, colonoscopie of CT n=4 -definitieve diagnose diverticulitis n=74 (52%) - Sens: (62/74) 0.84, Spec: (64/69) 0.93 TP: 62, FP: 5, TN: 64, FN: 12, NPV: 0.84, PPV: 0.93

4) Garcia-Aguayo 2002 - prospectief observationele studie, n=76 - referentietest operatie en histologie n=10, klinisch beeld n= 66 - definitieve diagnose diverticulitis n=42 (55%) -Sens: (42/52) 0.81, Spec: (42/52) 0.79 TP: 42, FP: 5, TN:19, FN: 10, NPV: 0.65, PPV: 0.89

Overige opmerkingen

Referentie

Mate van bewijs

Studie type

n

Patiënten kenmerken

Inclusie criteria

Diagnostische test (Indextest)

Controle (referentietest/

Uitkomst

gouden standaard)

maten

Resultaten

CT: 1) Cho 1990 - prospectief vergelijkende studie (CT vs coloninloop), n=56 - referentietest coloninloop n=38, operatie en histologie n=11, klinisch beeld n=16 - definitieve diagnose diverticulitis, n=27 (48%) - CT: Sens: (25/27) 0.93, Spec: (27/27)1.00 NPV: (27/29) 0.93, PPV: (25/25) 1.00 - Coloninloop: Sens: (20/25) 0.80, Spec: (25/25) 1.00, NPV: (25/30) 0.83, PPV: (20/20) 1.00

2) Doringer 1990 - prospectief, n=33 - referentietest operatie en histologie n=9, klinisch beeld n=24 - definitieve diagnose diverticulitis, n=20 (61%) - Sens: (20/21) 0.95, Spec: (9/12) 0.75, TP: 20, FP: 3, TN 9, FN: 1, NPV: 0.90, PPV: 0.87

3) Stefansson 1997 - prospectieve evaluatie van contrast studie, CT en laparoscopie - referentietest operatie en histologie n=30, klinisch

Overige opmerkingen

Referentie

Mate van bewijs

Studie type

n

Patiënten kenmerken

Inclusie criteria

Diagnostische test (Indextest)

Controle (referentietest/

Uitkomst

gouden standaard)

maten

Resultaten

beeld n=58 - CT: Sens: (36/52) 0.69, Spec: (36/36) 1.00 TP:36, FP:0, TN:36, FN:16, NPV: (36/52) 0.69, PPV: (36/36) 1.00

4) Rao 1998 - prospectieve evaluatie van CT met rectaal contrast - referentietest operatie en histologie n=11, klinisch beeld n=53 - definitieve diagnose diverticulitis n=64,43% - Sens: (62/64) 0.97, Spec: (86/86) 1.00, TP: 62 FP: 0, TN: 86, FN: 2, NPV: 0.97, PPV: 1.00

5) Werner 2003 - prospectieve evaluatie van multislice spiraal CT in het diagnosticeren van acute diverticulitis, n=120 - referentietest operatie en histologie, n= 49, klinisch beeld n=71 - definitieve diagnose diverticulitis n=65, 54% - CT: Sens: (65/67) 0.97, Spec: (52/53) 0.98 TP: 65, FP: 1, TN: 52, FN: 2, NPV: (52/54) 0.96, PPV: (65/66) 0.98

Overige opmerkingen

Referentie

Mate van bewijs

Studie type

n

Patiënten kenmerken

Inclusie criteria

Diagnostische test (Indextest)

Controle (referentietest/

Uitkomst

gouden standaard)

maten

Resultaten

6) Tack 2005 - prospectief vergelijkende studie (twee verschillende CT regimes) in het diagnosticeren van diverticulitis, n=110 - referentietest operatie en histologie n=19, colonoscopie en histologie n=55, verhoogd CRP n=89 - definitieve diagnose diverticulitis n=29, 34% - CT: Sens: (36/39) 0.92, Spec: (70/71) 0.99 TP: 36, FP:1, TN:70, FN: 3, NPV: (70/73) 0.96, PPV: (36/37) 0.97

US vs CT 1) Pradel 1990 - prospectief vergelijkende studie, n= 64 - referentietest operatie en histologie n= 18, klinisch beeld en/of colonoscopie en/of coloninloop n=15 - definitieve diagnose diverticulitis n=33, 52% - US: Sens: (28/33) 0.85, Spec: (26/31) 0.84, TP: 28, FP: 5, TN: 26, FN: 5, NPV: (26/31) 0.84, PPV: (28/33) 0.85 - CT: Sens: (30/33) 0.91, Spec: (21/31) 0.77 TP: 30, FP:7, TN: 24, FN: 3, NPV: (24/27) 0.88 PPV: (30/37) 0.81

Overige opmerkingen

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

test (Indextest)

kenmerken

bewijs

Diagnostische

Controle (referentietest/

Uitkomst

gouden standaard)

maten

Resultaten

Overige opmerkingen

2) Farag Soliman 2004 - prospectief vergelijkende studie, n=63 - referentietest operatie en histologie n= 34, klinisch beeld n=29 - definitieve diagnose diverticulitis n= 43, 68% - US Sens: (43/43) 1.00, Spec: (43/43) 1.00 TP: 43, FP: 0, TN: 20, FN: 0, NPV: 1.00, PPV: 1.00 - CT: Sens: (42/43) 0.98, Spec: (20/20) 1.00 TP: 42, FP: 0, TN: 20, FN: 1, NPV: 0.95 , PPV: 1.00

MRI Referentie

Mate

Studie type

n

van

2009

B

Inclusie criteria

Prospectieve vergelijking van CT en MRI in het diagnosticeren van acute

26

♀= 15 ♂= 11

Diagnostische test (Indextest)

kenmerken

bewijs

Halpenny,

Patiënten

Patiënten met CT bewezen diverticulitis

diveticulitis

MRI

Controle (referentietest/

Uitkomst

gouden standaard)

maten

CT

MRI:

CT diagnose diverticulitis obv de volgende criteria:

Gem lft:

MRI <48 uur na CT

Aanwezigheid van

Sens: 1.00

Resultaten

Overige opmerkingen

Met MRI kan de diagnose acute

Scantijd MRI 10-15 minuten

diverticulitis adequaat gesteld worden

Spec: 1.00

MRI heeft hoge contrast resolutie en kan daarom MRI kan als alternatief voor CT

gebruikt worden in het

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

(Indextest)

kenmerken

bewijs

Diagnostische test

58

Author reply, studie zelf nog niet gepubliceerd

Heverhagen, 2008

B

Prospectieve studie voor het bepalen van de sensitiviteit en specificiteit van MRI in

55

♀= 26 ♂= 29

Uitkomst

gouden standaard)

maten

59

Overige opmerkingen

divertikels, verdikking

worden gebruikt bijvoorbeeld

aantonen van inflammatoire

van de wand van het

wanneer geen contrast gebruikt

darmaandoe-ningen

colon en pericolische vet

kan worden of bij verdenking op

inflammatie

een maligniteit

MRI (informatie

Operatie en histologie:

Definitieve

Sensitiviteit 94-96% en

MRI 1.0T (Magnetom Expert,

diverticulitis

werd niet gebruikt

n=16 (29%)

diagnose

specificiteit 88%

Siemens Erlangen)

Blinde evaluatie beoordelaars

diverticulitis

voor klinische beslissing)

Gem lft:

Resultaten

Klinische verdenking

het diagnosticeren van acute diverticulitis

Controle (referentietest/

n=47 (85%)

Patiënt kenmerken

Klinisch beeld: n=39

MRI is niet beoordelaar

duidelijk genoemd in

(71%), waarvan CT

afhankelijk

studie

n=31

Beoordelaar 1: Sens: (45/47) 0.96

voor alle uitslagen (klinische en beeldvormende bevindingen)

Weinig TN in deze studie en 14% diagnose obv klinisch beeld

Wel op de hoogte van studieontwerp

Spec: (7/8) 0.88 TP: 45 FP: 1 TN: 7 FN: 2 NPV: (7/9) 0.77 PPV: (45/46) 0.98

Beoordelaar 2: Sens: (44/47) 0.94

In de toekomst meer onderzoek naar effecten van radiatie van CT en recidiverende diverticulitis en kosten aspect.

MRI criteria worden genoemd

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

(Indextest)

kenmerken

bewijs

Diagnostische test

Controle (referentietest/

Uitkomst

gouden standaard)

maten

Resultaten

Overige opmerkingen

Spec: (7/8) 0.88 TP: 46 FP: 1 TN: 7 FN: 3 NPV: (7/10) 0.70 PPV: (46/47) 0.98

Kappa 0.68

Ajaj, 2005

C

Vergelijkende studie tussen MRI colonografie (MRC) en conventionele

40

♀= 24 ♂= 16

Klinische verdenking

MRI colonografie

diverticulitis

(dark lumen)

diverticulitis

MRC: Sens: 0.86

CC bevestigde in 4 patiënten milde

Gem lft: 64

Darmvoorbereiding

ontstekingsverschijn-selen die gemist werden met MRC MRI 1.5T (Magnetom Sonata,

Spec: 0.92

colonoscopie (CC) voor het diagnosticeren van

CC

Alle patiënten

Siemens Medical Systems)

ondergingen een CC

MRC identificeerde verdikking van

binnen 72 uur na de

Geen

de wand en contrast opname van het

MRC

complicaties van

sigmoid correct in alle patiënten met

Twee beoordelaars (>5 jaar

CC of MRC

diverticulitis.

ervaring) blind voor bevindingen van CC

CC niet

In 3 patiënten waren deze

compleet in 4

verschijnselen fout positief, MRC

patiënten

classificeerde inflammatie als

vanwege stenose

diverticulitis bij CC en histopathologie coloncarcinoom

Referentie

Mate

Studie type

n

van

Patiënten

Inclusie criteria

(Indextest)

kenmerken

bewijs

Diagnostische test

Controle (referentietest/

Uitkomst

gouden standaard)

maten

Resultaten

Overige opmerkingen

MRC ontdekte verdere relevante afwijkingen in de rest van het colon en kon worden voltooid in gevallen waarin CC inconclusief was

MRC kan worden beschouwd als een waardevol alternatief voor CC in het diagnosticeren van diverticulitis

Heverhagen,

C

2001

Prospectieve observationele

20

studie, bepalen van

♀= 11 ♂= 9

diagnostische criteria en de

Klinische verdenking

MRI

diverticulitis en

Operatie en histologie: 4

Alle patiënten

Alleen sensitiviteit te berekenen,

MRI 1.0T (Magnetom Expert,

(20%)

diverticulitis

geen TN

Siemens Erlangen)

Kleine groep patiënten

Scantijd MRI 15 minuten

Feasibility studie voor het

Echo door ervaren echografist

beoordelen van diagnostische

niet verder gespecificeerd

echografische

waarvan een

bevestiging

sensitiviteit van MRI

rechtszijdig CT: n=15 (75%)

Gem lft: 55

Echo criteria worden

Sens: (19/20)

beschreven

Endoecho: n=1 (5%)

0.95

criteria voor diverticulitis op MRI MRI beoordeeld door een radioloog blind voor alle andere uitslagen maar wel een van te voren vastgelegd protocol

Schreyer, 2004

C

Feasibility study van MRI colonografie in het diagnosticeren van

14

♀= 5 ♂= 9

14 patiënten waarvan

MRI

3D rendered models en virtuele

MRI 1.5T (Somatom 4 plus,

56 darmsegmenten

MRI

Spiraal CT

colonografie liet

colonoscopie kunnen worden

Siemens Medical Systems)

werden beoordeeld

dezelfde

uitgevoerd

afwijkingen zien

Mate

Referentie

n

Studie type

van

Patiënten

Inclusie criteria

(Indextest)

kenmerken

bewijs

Diagnostische test

Controle (referentietest/

Uitkomst

gouden standaard)

maten

Resultaten

Overige opmerkingen

als CT

diverticulitis Gem lft:

CT bevestigde

58

diverticulitis

Geselecteerde patientengroep

Colonscopie Referentie

Mate

Studie type

Aantal patiënten

van

C

Inclusie criteria

Diagnostische test

Controle

Uitkomstmaten

Resultaten

(referentietest/

kenmerken

bewijs

Hale WB,

Patiënten

Overige opmerkingen

gouden standaard)

artikelen over rol van

Review

2008

Niet gespecificeerd

onvolledig literatuur

coloscopie

coloscopie bij bij

overzicht, geen

verschillende vormen

relevante bijdrage

van diverticulair lijden

Lahat A, 2008

B

RCT

306 patienten met

Leeftijd/geslacht?

Tussen juli 2000 en december

acute diverticulitis,

2006 in ZH (Israel) voor acute

waarvan 224

lage buikklachten, koorts >38˚C

patiënten een

en leukocytose > 12000


coloscopie

verdacht op acute diverticulitis

ondergingen en waarvan er 23 aan de criteria voldeden van ‘hardnekkig beloop van acute

Vroege coloscopie:

Late colonscopie:

tijdens ZH verblijf

Minstens 6 weken

bij symptomatische

na ziekenhuis

patiënten of binnen

ontslag, als pat. a-

6 wk

symptomatisch

Het aantal patiënten dat voordeel ondervindt van een

Vroege coloscopie

Niet beschreven:

4 personen (17,4%) hier voordeel

− Randomisatie

bij

− Blindering − Vergelijkbaarheid

van beide

groepen 1. Vroegtijdig ontdekken van

CT scan
resultaat voldeed aan diverticulitis ; in de studie

een adeno-carcinoom 2. Voorkomen noodoperatie

De patiënten zijn deels al beschreven

maar verrichten van geplande

in de studies van

operatie

2007 en 2004 van

3. Tijdig verwijderen van de

Referentie

Mate

Studie type

Aantal patiënten

van

Patiënten

Inclusie criteria

Diagnostische test

Uitkomstmaten

Resultaten

(referentietest/

kenmerken

bewijs

Controle

Overige opmerkingen

gouden standaard)

diverticulitis’

colon sigmoid

CT criteria: − aanwezigheid van colon

de klachten veroorzaakte

diverticuli

14 pat. vroege colonscopie

− Verdikte colonwand aan

9 pat. late

− Peri-colon vet infiltratie

dezelfde groep.

4. Verwijderen kippenbotje dat

diverticulikant

Late coloscopie

colonscopie

Geen voordeel

Behandeld met i.v. antibiotica
indien symptomen na 1 wk behandeling of als de symptomen terugkomen na 1 maand (na ontslag); hardnekkige acute diverticulitis (in studiegroep)

Lahat A, 2007

B

RCT

154 patiënten met acute diverticulitis opgenomen

Vroege coloscopie: ♂/♀: 14/31 Leeftijd: 60,5 (± 11,4)

Exclusie: 35 lucht, 18 eerder colo Weigering 15

Opname: 4,2 ± 1,9 dg

Tussen januari 2004 en juni 2006

Vroege coloscopie

in ZH (Israel) voor acute lage

:

buikklachten, koorts >38˚C en leukocytose > 12000
verdacht op acute diverticulitis

1,1 g/dl Witte bloedcellen: 11,3

CT scan
resultaat voldeed aan diverticulitis ; in de studie

86 patiënten Waarvan: 45 pat. vroege

Exclusie: vrij of lokaal lucht Late coloscopie: ♂/♀: 14/27

weken (mediaan 7,8

dagen (mediaan 5,2

weken) na

dagen) na

ziekenhuis opname

Vgl vroege en late coloscopie - No show - Onvolledig onderzoek - Aantal polypen - Complicaties

Vroege colonscopie :

Niet beschreven:

No show, n (%)

− Randomisatie

3 (7)

− Blindering

onvolledig onderz. n(%)

aanwezig bij CT, coloscopy ,<1 jr

Concludeert dat het veilig is, maar geen

8 (18) Aantal poliepen 3

± 2,9 .103 cellen/mm3 Inclusie:

tussen 6 en 19

tussen 3 en 11

ziekenhuis opname

Hemoglobine: 13,2 ±

Late coloscopie:

Complicaties geen

toegevoegde waarde t.o.v. verrichte CT

Referentie

Mate

Studie type

Aantal patiënten

van

Patiënten

Inclusie criteria

Diagnostische test

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige

(referentietest/

kenmerken

bewijs

Controle

opmerkingen

gouden standaard)

coloscopie

Leeftijd: 60,3 (± 14,7)

CT criteria:

41 pat. late

Opname: 5,2 ± 1,8 dg

−

coloscopie

Late colonscopie: No show, n (%)

aanwezigheid van colon diverticuli

Hemoglobine: 13,1 ±

10 (24)

1,2 g/dl

−

Verdikte colonwand aan diverticulikant

onvolledig onderz. n(%)

Witte bloedcellen: 11,4

−

Peri-colon vet infiltratie

3 (7)

± 2,3 .103 cellen/mm3

Aantal poliepen 5 Complicaties geen

Hjern F, 2007

B

Prospectief,

50 zowel coloscopie

vergelijkend

als CT-coloscopie onderzoeken

57 patiënten m/v: 26/31 mediaan leeftijd 56 (2979) jaar

Tussen juli 2002 en augustus

Ct colonografie

2004 in ZH (USA) voor acute

(CTC)

diverticulitis. Inclusie - klinisch (3)

coloscopie

-Haalbaarheid

- 43 (88%) complete colo (pijn,

Inclusie niet

beide onderzoeken

niet verdragen)

gespecificeerd en

- bevindingen

- darm goed schoon

- acceptatie patiënt

- colonca geen - poliepen alleen <8mm

- CT (51) - operatie (3) Beslissing voor indicatie colo scopie bij de chirurg Gemm na 58 (29-153( dagen onderzoek

Diverticulitis bevindingen: - divertikels: -

48/50 (96%) CTC

-

45/50 (90%) colo

- vernauwd lumen: -

21/50 CTC

-

7/50 colo

wat incompleet betrouwbaarheid poliepen screening niet benoemd.

Referentie

Mate

Studie type

Aantal patiënten

van

Patiënten

Inclusie criteria

Diagnostische test

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige

(referentietest/

kenmerken

bewijs

Controle

opmerkingen

gouden standaard)

Geen coloncarcinoom Enkele poliepen?

-wandverdikking CTC 16 (waarvan 12 vernauwd lumen)

acceptatie patiënten CTC iets beter verdragen

Sakhnini E, 2004

C

Observationele prospectieve pilot studie

Fase 1:

107 patiënten

Tussen juli 2000 en januari 2003

relevantie van

buikklachten, koorts >38˚C en

coloscopie

♂/♀: 47/60

inclusie :

Mediaan leeftijd: 63

leukocytose > 12000
verdacht

(30-89) jaar

op acute diverticulitis

58 patienten, inclusie :

− coloscopie binnen 4-12 dagen na ziekenhuisopname − Volledig uitgevoerd onderzoek bij 75 patiënten − Redenen van het niet volledig uitgevoerd onderzoek:

Exclusie: colo< 1 jr Fase 2:

Klinische

in ZH (Israel) voor acute lage

49 patienten,

39 pat. colonscopie

coloscopie

o

vernauwing van de

Fase 1: exclusie als

doorgang van het colon

peridiverticulair vocht of lucht

aan de kant van diverticulitis (10

Fase 2: exclusie als alleen peridiverticulair lucht

patiënten) o o

54 pat. colonscopie

pijn (5 patiënten) maligne obstructie (1 patiënt)

CT scan
resultaat voldeed aan diverticulitis ; in de studie

o

slechte darm voorbereiding (2 patiënten)

CT criteria:

veilig onderzoek (1 perforatie

Vergelijking tussen groepen niet aanwezig

Referentie

Mate

Studie type

Aantal patiënten

van

Patiënten

Inclusie criteria

Diagnostische test

Uitkomstmaten

Resultaten

(referentietest/

kenmerken

bewijs

Controle

Overige opmerkingen

gouden standaard)

−

bij pt met al perforatie)

aanwezigheid van colon diverticuli

−

Verdikte colonwand aan Klinische relevatie coloscopie

diverticulikant −

Peri-colon vet infiltratie

− Vroegtijdig opsporen van carcinomen − kippenbot weghalen dat klachten veroorzaakte

Abbas 2007

B

Syst review van 16

884 (6 - 119

retrospectieve en 2

per studie)

Onbekend

primaire

Hartmann’s

resectie en

procedure

prospectieve

anastomose met of

anastomose

lekkage anastomose, abdominaal

vergelijkende studies

zonder stoma met

met of zonder

abces, duur procedure, abdominal

Hartmann’s procedure

stoma

collection(?), stomacomplicaties

diverticulitis met

Prim anast vs Hartmann:

Selectiebias in veel

wondcomplicaties,opnameduur,

Mortaliteit: 9 vs 19%

studies: bij ernstiger

Morbiditeit: 29 vs 33% Abd abces: 4 vs 8% Lekkage anast 5,5 vs 8%

peritonitis vaker Hartmann. Meeste uitkomstmaten in individuele studies niet sign verschillend.

Wondcompl 14 vs 23%

indicatie voor acute operatie

opmerkingen

mortaliteit, over-all morbiditeit incl.

bij acute gecompliceerde

Overige

Resultaten

Uitkomstmaten

Follow-up duur

controle

Interventie

Vergelijking van primaire resectie en

1996-2003

>18 jaar

Inclusie criteria

kenmerken

Patiënten

Aantal patiënten

Studietype

Referentie

Mate van bewijs

Hartmann procedure of resectie met primaire anastomose

Minste complicaties bij primaire anastomose met ontlastend stoma

B

et al. 2006

opmerkingen

Overige

Resultaten

Uitkomstmaten

Follow-up duur

controle

Interventie

Inclusie criteria

kenmerken

Patiënten

Aantal patiënten

Studietype

Mate van bewijs

Referentie Constantinides

Syst review van 13

963 (6-214

Vergelijking van

Primaire

Hartmann’s

Niet

Primair: postoperatieve mortaliteit

Overall mortaliteit sign lager voor

Studies deels dezelfde

retrospectieve en 2

per studie)

primaire resectie en

resectie met

procedure

vermeld

binnen 30 dgn.

primaire resectie (4.9 vs. 15.1%, ;

als in Abbas (9 studies).

prospectieve

anastomose met of

anastomose

(HP)

vergelijkende studies

zonder stoma met

(PRA)

1984-2004

Secundair: morbiditeit, duur operatie, opnameduur

Hartmann’s procedure bij acute

odds ratio = 0.41). Als gematcht voor ernst peritonitis (Hinchey >2) geen verschil in mortaliteit (14.1 vs. 14.4%, odds ratio = 0.85).

gecompliceerde

Secundair: in PRA-groep minder

diverticultis met

Niet gerandomiseerd: selectiebias. Hinchey III veel meer PRA, Hinchey III-IV veel meer HP.

wondinfectie, postoperatieve

indicatie voor acute

peritonitis/abces. Als gematcht

operatie

voor Hinchey: alleen verschil wondinfectie/dehiscentie. Duur opname en operatie: geen verschil

Salem en Flum

B

2004

Syst review van 98

1620

Hinchey III en IV

studies 1957-2003

Beschrijving van

Primaire

Hartmann’s

resultaten van primaire

resectie met

procedure

resectie ofwel

anastomose

(HP)

Hartmann procedure

(PRA) n=569

n=1051

Mortaliteit

PRA vs HP (incl reversal):

Wondinfectie

Mortaliteit 9,9 vs 19,6%

Stomacomplicaties en anast lekkage

Wondinfectie 9,6 vs 29,1%

M.n. kans op slectiebias en publicatiebias.

(niet alleen Stomacompl HP: 10,3

vergelijkende studies) bij geperforeerde

Anast lekkage 13,9 vs 4,3

diverticulitis met Mortaliteit en morbiditeit minder

peritonitis.

bij PA met stoma of lavage.

Constantinides 2007

B

Beslissingsanalyse

6879:

gebaseerd op 12 studies* (1980-2005), twee databases (539

135 PRA, 125 PADS,

* 1 RCT, 3 prosp

Inclusie: Engelse taal,

Primaire

Hartmann’s

Langetermijnuitkomst: Quality-

PADS voordeel van 0,54 QALY

Selectiebias in de

vergelijkende studies

resectie met

procedure

adjusted life years (QALY).

tov HP.

onderliggende studies en

gematched voor preop.

anastomose

(HP)

ris.fact en ernst

(PRA)

Utilities gebaseerd op studies bij

Als kans op postop complicaties

peritonitis, resultaten

resp 1069 pt) en expert opinion (n=5)

Hinchey III en IV

studies, 1 SR

experts

6619 HP of

van HP, HP reversal en

reversal

PRA met/zonder

Primaire

oper.

stoma.

anastomose

studies, 7 retrosp Exclusie: <10 operaties, geen specifieke indicatie

andere (colorectale) aand en mening

met defunctioning stoma (PADS)

<44% PADS

1e

keus.

Als kans bij PADS >44% en bij HP <30%: HP eerste keus. Kans op complicaties afwegen tegen noodzaak voor hersteloperatie

databases beïnvloedt schatting complicatierates.

opmerkingen

Overige

Resultaten

Uitkomstmaten

Follow-up duur

controle

Interventie

Inclusie criteria

kenmerken

Patiënten

Aantal patiënten

Studietype

Mate van bewijs

Referentie

diverticular disease, geen onderscheid tussen PRA en PADS, exclusie fecale peritonitis, outlier outcomes.

Vermeulen et

B

al., 2009

Retrospectieve

291

Hinchey III en IV

vergelijkende studie HP n= 139 PA n= 64 waarvan PA

patiënten die een

Primaire

Hartmann’s

Tot en

-percentageverschil tussen het

N = 14 opheffing DI (74%), sig.

spoedoperatie

anastomose +

procedure

met juli

opheffen van een stoma bij HP en PA

hoger dan opheffen HP (45%) (P=

ondergingen voor acute

diverting loop

2007

+ DI

0,027).

perforatie van het

ileostomie

-evaluatie factoren geassocieerd met

Gem. tijd tussen PA en opheffen

morbiditeit na het opheffen stoma.

DI was 3,9 (0,7-7,5) maand, sig.

colon door

+ DI n= 19

diverticulitis en deze

(HP)

(PA+ DI)

Kans op selectie bias

korter dan opheffing HP (9,1 (0,4-

overleefden.

25) maand) (P<0,001). opheffen door specialist ’colorectal

4 verschillende NL

surgen’ bij HP vs. DI, 76% vs.

ziekenhuizen.

43%, respectievelijk (P=0,022). HP cumulatieve postoperatieve morbiditeit 44%, postoperatieve mortaliteit 5%, bij DI postoperatieve morbiditeit 15%, geen postoperatieve motaliteit. Postoperatieve morbiditeit na opheffen DI sig. lager vergeleken met opheffing HP (P < 0,001).

Vermeulen et al., 2007

B

Retrospectieve

200

Generalized

Patiënten die een HP

Primaire

Hartmann’s

Niet

Postoperatieve mortaliteit (30 dagen)

27% mortaliteit postoperatief; n=

vergelijkende studie

patiënten

peritonitis HP 95x

of PA ondergingen

anastomose

procedure

vermeld

en incidentie van her-operaties of

47 overleden na HP vergeleken

(PA)

aanvullende interventies en

met n= 7 na PA (34 % vs. 11%,

HP n= 139


Hinchey III

voor acute sigmoid

1995-2005

n=62; IV n= 33

diverticulitis

opnameduur

respectievelijk; p < 0,01).

(HP)

PA n= 61
n=16 (26%) ‘diverting

PA 26x
Hinchey

In relatie tot leeftijd, geslacht, Hinchey score, ASA score, MPI score, ervaring

Selectie bias HP Patiënten: sig. ouder + hogere Hinchey + hogere ASA score en hogere MPI.

III n=21; IV n= 5

84 x door colorectal specialist surgeon 116 x general surgeon

4 verschillende NL

van de chirurg, verblijf op IC en

ziekenhuizen.

operatietijd.

opmerkingen

Overige

Resultaten

Uitkomstmaten

Follow-up duur

controle

Interventie

Inclusie criteria

kenmerken

Patiënten

Studietype

Mate van bewijs

Referentie

Aantal patiënten ileostomy’

Mortaliteit gerelateerd met: Type operatie: <0.01 Leeftijd: <0.01 ASA score: <0.01 Hinchey score: 0.012

‘colorectal specialist surgeon’ sig. vaker PA dan HP. Relatie operatietijd + operatie procedure (p=0,66)

MPI: <0.01 Ervaring chirurg: 0.046 Er is gecorrigeerd voor selectie bias Na correctie selectie bias:Mortalitiet verschilde niet sig. tussen HP en PA (OR 2.1; 95% CI 0.8–4.8; p = 0.15) Leeftijd: <0.01 ASA score: <0.01 MPI: <0.01 nog steeds geassocieerd met hogere mortaliteit.

Een stoma in de PA groep; geen sig. voordeel t.o.v. geen stoma in PA groep.

27% (n=54) her-operaties postoperatief; (n= 46; 33% HP vergeleken met n= 8; 13% PA; p < 0,01).

Type operatie: <0.01 ASA score: <0.01 Hinchey score: <0.01 MPI: <0.01 Ervaring chirurg: <0.01

Na correctie selectie bias: HP werd sig. vaker toegepast in heroperatie dan PA (OR 2.4; 95% CI 1.2–5.7; p< 0.05).

Opnameduur mediane postoperatieve opnameduur overlevende HP: 22 dagen ( ± 22; spreiding 6– 120) PA: 13 dagen (± 18; spreiding 6– 112) Mediane opnameduur sig. langer na HP vergeleken met PA (p < 0.001). Mediane opnameduur IC was tevens sig. langer voor HP (2 dagen ± 10; spreiding 0–61) dan voor PA (1 dag ± 8; spreiding 0– 56) (p =0.002).

opmerkingen

Overige

Uitkomstmaten

Follow-up duur

controle

Interventie

Inclusie criteria

kenmerken

Patiënten

Aantal patiënten

Studietype

Mate van bewijs

Referentie

Resultaten Incidentie heroperaties gerelateerd met:

2008

B

Retrospectieve (2001-

111 patiënten

2004) en gedeeltelijk prospectieve (20052006) vergelijkende single ziekenhuis studie.

HP n= 65 (58,6%) PA n= 46

Patiënten die een

Indications for

Primaire

Hartmann’s

Niet

spoed laparotomy

emergency laparotomy

anastomose

procedure

vermeld

ondergingen voor

were: clinical

(PA)

geperforeerde diverticulitis van het

Primair Mortaliteit en morbiditeit

(HP)

N = 19 (29.2%) uit HP groep overleed vergeleken met n= 8 (17.4%) uit de PA groep (P = 0,182).

diagnosis of generalized peritonitis,

(41,4%)


linker colon tussen

n=11 (23,9%)

2001 en 2006 in het

‘protective

Triemli ziekenhuis in

free air on plain x-rays,

verschilde niet; n= 7 (10.8%) HP

ileostomy’

Zurich

uncontained or

vs. N=8

opnameduur

contained perforation in triple contrast computed tomography (CT) scan with localized peritonitis. Peritonitis was defined as abdominal pain with guarding and rebound tenderness. An

(17.8%) PA groep (P = 0,398). N= 4 (6.2%) in HP groep milt schade. ‘Splenectomy’ moet gebeuren bij 1 patient (1,5%). N = 3 (4.6%) had dunne darm beschdigingen, allen een geschiedenis van een voorgaande operatie, van deze patienten (1,5%) ‘required an additional small bowel’

as a procedure,

within 6 h, once the decision to operate was made.

opmerkingen

HP Patiënten: sig. ouder + BMI + meer patiënten

Intra-operatieve morbiditeit

emergency was defined

which was undertaken

Selectie bias;

immunosuppresed

Secundair

perforation with

Overige

Resultaten

Uitkomstmaten

Follow-up duur

controle

Interventie

Inclusie criteria

kenmerken

Patiënten

Aantal patiënten

Studietype

Mate van bewijs

Referentie Zingg et al.,

Postoperatieve morbiditeit in HP en PA groep (ellen significant verschil opgenomen in ET). Intra-abdominal haematoma HP: 0 PA: 4 (8,7) p= 0,027 Nonsurgical morbidity HP: 24 (36,9) PA: 7 (15,2) p= 0,017

De verdeling van de ASA score en Hinchey verschide significant tussen beide groepen, net als de CCI, CRPOSSUM en MPI resultaten.

HP: 16 (24,6) PA: 4 (8,7) p= 0,044

Bij ongecorrigeerde uitkomsten hadden patiënten sig. hogere ‘probability’ op het hebben van niet operatiegerelateerde morbiditeit bij HP [OR 3,26 (95% CI: 1,26– 8,43); P = 0,015] Er werd echter geen sig. verschil in morbiditeit (incl. intra-operatieve, postoperatieve overall en operatief ) of verlengde opnameduur gevonden. Na correctie voor de ‘propensity score’, patiënten die HP onderhingen hadden minder vaak een verlengde opnameduur .[OR 0,19 (95% CI: 0,05–0,75); P = 0,015].

opmerkingen

Overige

Resultaten

Uitkomstmaten

Follow-up duur

controle

Interventie

Inclusie criteria

kenmerken

Patiënten

Aantal patiënten

Studietype

Mate van bewijs

Referentie

Laparoscopische lavage en drainage

opmerkingen

Overige

Resultaten

Uitkomstmaten

Follow-up duur

controle

Interventie

Inclusie criteria

kenmerken

Patiënten

Aantal patiënten

Studietype

Mate van bewijs

Referentie

Pneumonia

studie)

Hinchey

peritoneale lavage, geen

(gem 38

colonresectie of

mnd)

studies (7 retrospectief, 1 prospectief)

complicated

2 (n=43),

diverticulitis with

3 (n=162)

localized or

of 4

generalized

(n=8)

Mortaliteit Opnameduur

colostomie. I.v.

Morbiditeit n=22

*Studies kenden verschillende strategieën mbt

(10,3%):

secundaire resectie:

cardiopulmonaal, gastro-intestinaal, overig.

antibiotica en vocht

Conversie naar

perioperatief.

laparotomie

Mortaliteit n=3 (1,4%)

peritonitis.

opmerkingen

observationele

Morbiditeit

Overige

maanden

Resultaten

2-96

laparoscopische

Uitkomstmaten

Acute fase:

confirmed acute

Follow-up duur

surgically

59 jr,

controle

Gem lft

92 per

Interventie

213 (7-

review: 8

Inclusie criteria

Patiënten

Systematische

kenmerken

Aantal patiënten

C

Studietype

Mate van bewijs

Referentie Alamili 2009

Secundaire resectie Opnameduur gem 9

- Alle pt secundair electief opereren (4 studies, 53/62 ptn geopereerd) - Gecompliceerde ptn secundair electief opereren (1 studie, 24/40 ptn geopereerd) - Conservatief: alleen opereren als bij heropname nodig of bij colonca (3 studies, 1/105 ptn)

dagen (1-35) Conversie n=6

Geen informatie over follow-upduur per studie.

(2,8%), 1 direct, 5 na dagen/weken Resectie n=78 (38%)*

Toorenvliet 2009

D

Systematische review van 11 observationele studies (2 prospectief, 9 retrospectief, 2 case reports)

231

♂142;♀8

Acute colonic

Laparoscopic peritoneal

Niet van alle

4

divericulitis

lavage, i.v. antibiotica

studies

gem lft 60 (26-

bekend

Morbiditeit Mortaliteit Lavage failure

Morbiditeit n=24

Alle studies uit review van Alamili zitten ook in deze

(10,4%) niet nader

review.

gedefinieerd. Mortaliteit n=4

99)

Colostomie

(1,7%)

Hinchey

Conversie

Lavage failure n=10

1 (n=1),

Secundaire resectie

2 (n=44), 3

(4,3% Colostomie n=4 (1,7%)

(n=178),

Conversie n=1

4 (n=8)

(0,4%) Resectie n=87 (37,7%)* Recidief diverticulitis bij niet-geopereerde patiënten 5/128.

World J Surg

1 RCT en 21 obs

2010;34:2883-2901

Operatieduur,

sigmoidresectie

tussen jan ’91 en mrt ’09.

sigmoid colectomy

sigmoid

mortaliteit en

opnameduur,

(LSR)

colectomy

complicaties:

(OSR)

30 dagen

(1538 lap, 9360 open)

s bij diverticular

studies

disease

- Lap vs conv colectomie bij diverticular disease sigm colectomie bij div disease - Alle electieve cases

studies)* - Bloedverlies: LSR minder (n=9)*

geschat bloedverlies,

- Splenic fl mob (n=10): geen verschil*

splenic flexure

- Lengte verwijderde segment (n=7):

mobilization,

- Lap vs conversions bij

- Operatieduur: OSR korter (n=16

LSR korter* Uitkomst maagsonde niet vermeld in resultaten.

segment,

- Recidief (n=6): geen verschil

maagsonde,

- Tijd tot vloeibaar dieet (n=5): LSR korter* - Tijd tot vast dieet (n=6): LSR korter*

tijd tot vloeibaar en vast

- Tijd tot flatus (n=3): LSR korter*

dieet,

- Tijd tot faeces (n=4): LSR korter*

tijd tot passage flatus en

Hinchey 3 en 4

disease (m.n. Hinchey I en II).

- Pijnstilling (n=4): geen sign verschil*

pijnstilling (parenteraal),

- Emergency cases of

sigmoidresecties bij diverticular

lengte verwijderd

- Alle talen

- HALS

Betreft alleen electieve

- Opnameduur (n=19): LSR korter*

- Alle leeftijden, m/v

Exclusie:

opmerkingen

Voor

Overige

Open

Resultaten

Laparoscopische

Uitkomstmaten

Vergelijking lap vs open

Interventie

Electieve

Inclusie criteria

10.898

kenmerken

Follow-up duur

meta-analyse van

controle

Syst review en

Patiënten

B

Aantal patiënten

Siddiqui 2010

Studietype

Referentie

Mate van bewijs

Laparoscopie vs open chirurgie

faeces,

- Case series/reports - Reviews

overall morbiditeit

- Meta-analyses

(minor en major),

* Significante statistische heterogeniteit

- Morbiditeit (n=16): LSR minder*

Conclusie: LSR veilig voor

- Minor compl (n=3): geen verschil

electieve operaties. Maar meeste

- Major compl (n=4): geen verschil*

studies retrospectief en niet

- Mortaliteit (n=16): geen verschil

gerandomiseerd (selectiebias). Meer RCT’s nodig.

mortaliteit, recidief.

Siddiqui 2010 Am J Surg 2010;200:144-161

B

Syst review en

2.383 (1.014 lap,

Electieve

Zie Siddiqui World J

Laparoscopische

Open

meta-analyse van

1.369 open)

sigmoidresectie

Surg 2010

sigmoid colectomy

sigmoid

(LSR)

colectomy

1 RCT en 18 obs

s bij

studies

diverticular

(OSR)

Lekkage anastomose,

- Lekkage anastomose (n=14): geen verschil

Strictuur anastomose,

- Strictuur anastomose (n=4): geen

Enterotomie,

- Enterotomie (n=5): geen verschil

verschil

disease Bloedtransfusie,

Bloeding, Wondhernia

sigmoidresecties bij diverticular disease (m.n. Hinchey I en II).

- Bloedtransfusie (n=4): LSR minder - Intra-abdominaal abces (n=8): geen

Intra-abdominaal abces,

Betreft alleen electieve

verschil, - Bloeding (n=7): geen verschil,

Veel variabelen en diagnostische criteria niet duidelijk omschreven in de studies.

- Wondhernia (n=7): LSR minder - Ileus (n=8): LSR minder, - Dunnedarmobstructie (n=4): geen

Geen significante heterogeniteit

Dunnedarmobstructie Wonddehiscentie,

Myocardinfarct,

- Wondinfectie (n=15): LSR minder, - Myocardinfarct (n=3): geen verschil, - Longembolie (n=4): geen verschil, - Urineweginfectie (n=8): geen verschil, - Heropname (n=5): geen verschil,

Pneumonie,

opmerkingen

verschil - Wonddehiscentie (n=4): geen verschil,

- Pneumonie (n=6): geen verschil, Wondinfectie,

Overige

Resultaten

Uitkomstmaten

Follow-up duur

controle

Interventie

Inclusie criteria

kenmerken

Patiënten

Aantal patiënten

Studietype

Mate van bewijs

Referentie

Ileus,

Conclusie: na LSR minder chirurgische complicaties. Maar meeste studies retrospectief en niet gerandomiseerd (selectiebias). Meer RCT’s nodig.

- Heroperatie (n=8): geen verschil

Longembolie, Urineweginfectie, Heropname, Heroperatie.

Purkayastha 2006

B

Syst review en

19.608 (1.192 lap,

Zowel electieve

meta-analyse van

18.416 open)

als spoed

12 observationele studies

- 1996-2004 - Vergelijking open vs laparoscopische ingreep

Een studie leverde

- Resectie ivm div disease

18.444 ptn (95%)

- Min 1 uitkomstmaat gerapporteerd - Techniek goed

Laparoscopische

Open

chirurgie (LSR)

chirurgie (OSR)

Chirurgisch:

Chirurgisch (aantal studies/ptn):

Bloedverlies

Bloedverlies (5/564): geen verschil

Lengte verwijderd

Lengte verwijderd segment (2/219):

segment

LSR korter

Operatieduur

Operatieduur (7/875): LSR langer*

Splenic flexure

Splenic flexure mobilization (3/413):

mobilization

geen verschil

geïdentificeerd - Reden voor ingreep goed beschreven Exclusie: - Data niet te extraheren - Overlap tussen verschillende studies

Kosten (dollars) Adverse events

Kosten (2/286): geen verschil Adverse events

Mechanische

Mechanische wondcomplicaties

wondcomplicaties

(4/18.796): geen verschil

Infectie

Infectie (10/19.272): LSR minder

Urineweg

Wondinfecties (8/801): LSR minder

Long (incl pneumonie

Urineweg (5/18.747): geen verschil

en embolie)

Long (7/18.934): LSR minder

Betreft grotendeels electieve ingrepen. Hinchey classificatie meestal niet beschreven.

Conversion rates 5-65%

* Significante statistische heterogeniteit

Resultaten sterk bepaald door één grote studie

Waarschijnlijk selectiebias want geen gerandomiseerde studies.

anastomose)

opmerkingen

Overige

Resultaten

Uitkomstmaten

Follow-up duur

controle

Interventie

Inclusie criteria

kenmerken

Patiënten

Aantal patiënten

Studietype

Mate van bewijs

Referentie

GI (incl lekkage

GI (8/19.272): LSR minder Lekkage anastomose (5/433): LSR

Conclusie: lap lijkt veilig en

Cardiovasculair

meer

haalbaar bij electieve ingreep en

Systemisch

Cardiovasculair (5/18.723): LSR

Intra-operatief Mortaliteit Functioneel Tijd tot normaal dieet Tijd tot vloeibaar dieet Tijd tot defaecatie Opnameduur

minder

ervaren chirurg. Meer RCT’s nodig.

Systemisch (2/18.486): geen verschil Intra-operatief (5/18.950): geen verschil Mortaliteit (4/19.022): geen verschil Functioneel Tijd tot normaal dieet (2/103):LSR korter Tijd tot vloeibaar dieet (2/194): LSR korter* Tijd tot defaecatie (2/236): LSR korter Opnameduur (8/19.319): LSR korter*

Klarenbeek 2009

A2

RCT (Sigma-

104 (52 LSR, 52

trial)

OSR)

LSR 45% man Lft 62 (31-85)

Symptomatische diverticulitis van sigmoïd. Hinchey I en II (a en b)

Comorb 58%

LSR

OSR

6 weken

LSR vs OSR Operatieduur

Operatieduur 183 vs 127 min (p 0,0001)

Geschat bloedverlies

Bloedverlies 100 vs 200 (p 0,033)

Splenc flexure

Splenic flexure mob 31 vs 36 (ns)

mobilization Exclusie: OSR 41% man Lft 63 (30-84) Comorb 53%

Eerdere colonresectie Eerdere laparotomie (niet-gyn) Hinchey III en IV

Conversion rate

Conversion rate 19,2% (9,6% nr OSR, 9,56% naar HALS)

Ptn geblindeerd tot dag 5 (of ontslag)

Conclusie: LSR 15,4% minder major complications, minder pijn, kortere opnameduur, betere KvL maar langere operatieduur.

Lengte verwijderd segment Lengte verw segment 19 vs 19 (ns) Suggestie dat LSR voorkeur Opnameduur

Opnameduur 5 vs 7 (p 0,046)

Pijnstilling

Syst anelgesie (dgn) 2 vs 2 (p 0,029)

VAS pijn dag 1-4

Orale pijnstilling geen verschil

heeft bij electieve operaties.

door CT en/of rö, en coloscopie.

Tijd tot normaal dieet

VAS LSR gem 1,6 pt lager (p 0,003)

KvL na 6 weken

Tijd tot nl dieet 4 vs 4 (p0,084)

opmerkingen

Overige

Resultaten

Uitkomstmaten

Follow-up duur

controle

Interventie

Inclusie criteria

kenmerken

Patiënten

Aantal patiënten

Studietype

Mate van bewijs

Referentie

Diverticulitis bevestigd

Overall morbiditeit 22 vs 28 (p 0,239) Minor compl 19 vs 20 (p 0,839) Major compl 5 vs 13 (p 0,038) Reoperatie <30 dgn 4 vs 7 Mortaliteit 0 vs 1 (p 0,315) KvL LRS op 4 vd 9 items beter

Klarenbeek 2010

A2

RCT (Sigma-

104 (52 LSR, 52

trial)

OSR)

LSR 45% man Lft 62 (31-85)

Symptomatische diverticulitis van sigmoïd. Hinchey I en II (a en b)

Comorb 58% Exclusie: OSR 41% man

Eerdere colonresectie Eerdere laparotomie

LSR

OSR

6 maanden

Primair:

LSR vs OSR

Mortaliteit

Mortaliteit 30-180 dgn: 2 vs 0 (p 0,153)

Complicaties

Complicaties 7 vs 12 (p 0,205)

Wondhernia

Wondhernia 1 vs 2 (ns)

Dunnedarmobstructie

Obstructie 1 vs 4 (ns)

Recidief diverticulitis

Recidief 1 vs 2 (ns)

Enterocutane fistel

Fistel 2 vs 2 (ns)

Ptn geblindeerd tot dag 5 (of ontslag)

Conclusie: LSR vergelijkbaar met OSR mbt late complicaties, mortaliteit en KvL. Totale postoperatieve morbiditeit 27%

Lft 63 (30-84)

(niet-gyn)

Strictuur anastomose

Strictuur 1 vs 1 (ns)

Comorb 53%

Hinchey III en IV

Abces

Abces 1 vs 0 (ns)

Reoperatie

Reoperatie 4 vs 5 (ns)

Diverticulitis bevestigd

Totale major morbiditeit 0-180 dgn 9 vs

door CT en/of rö, en

23 (p 0,003)

coloscopie. Secundair KvL Opheffen stoma

KvL: geen verschil Opheffen stoma: geen verschil

minder bij LRS.

Suggestie dat LSR voorkeur heeft bij electieve operaties.

Leeftijd

Schauer, 1992

B

Prospectief cohort

238

Totaal

N= 61 (26%)

Nevendiagnose

Nevendiagnose ≤ 40 jaar

Leeftijd spreiding: 20 tot 84

Morbiditeit en

Obesitas :84%

jaar

mortaliteit

Diverticulitis en operatief behandels Van Spaanse afkomst: 72%

N= 177 (74%)

Leeftijd 40 jaar of

Leeftijd ouder dan

jonger

40 jaar

Hypertensie: 3% Ontsteking nier/nierbekken: 3% Diabetes: 3% Astma: 2%

Leeftijd 40 jaar of jonger

HVZ: 2%

Gem. lfd: 32 jaar Ratio man:vrouw: 2:1 Van Spaanse afkomst: 78% (p <0.05; vergeleken met % oudere groep).

Leeftijd ouder dan 40 jaar Gem. lfd: ? Ratio man:vrouw: 1,5:1 Van Spaanse afkomst: 67%

Morbiditeit en mortaliteit In de groep ≤ 40 jaar waren er 5 keer meer complicaties dan in de groep > 40 jaar.

≤ 40 jaar 26% gelijke complicaties 28% fistelvorming 38% ontwikkelde diverticulitis 0% overleden van de personen met diverticulitis

Overige

opmerkingen

Resultaten

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

kenmerken en

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

Voorkomen recidief

obees Hogere prevalentie obesitas in deze groep vergeleken met de oudere groep en de hele Spaanse populatie van San Antonio en New Mexico.

>40 jaar 3% gelijke complicaties 15% ontwikkelde diverticulitis 3% overleden van de personen met diverticulitis

Schweitzer, 2002

C

Retrospectieve studie

46

-Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center -Januari 1997- Juli 2001

n.v.t.

n.v.t.

Er werd gekeken naar

-Mediaan. lftd: 35 jaar

de management van

(spreiding 24-40)

de ziekte

-mannen: 76% (35/46)

-Acute diverticulitis

-latino: 65% (30/46)

-leeftijd ≤ 40 jaar

-obesitas (BMI≥30kg/m2): 72% (33/46) -operatie: 35% (16/46)
19% hiervan bleek de juiste diagnose te hebben (3/16) -meest is linkszijdig diverticulitis -met succes niet-operatief behandelde patienten: 65%

Overige

opmerkingen

Resultaten

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

kenmerken en

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

82 % waren obees of morbide

Overige

opmerkingen

Resultaten

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

kenmerken en

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

(30/46)

Overgewicht

Rosemar, 2008

C (niet vergelijkend onderzoek)

Prospectieve cohort studie

7.494

Algemene populatie van mannen uit Göteborg, Sweden. Leeftijd: 47 tot 55 jaar

n.v.t.

n.v.t.

Primair -Complicaties van

-Diverticulitis (42,9 % van de

Diverticulitis was defined as

gevallen)

abdominal painand tenderness

‘diverticular disease’

-Perforaties en bloedingen

wat tot ziekenhuis

(beide 14,3%)

opname leidde. Warden gevolgd vanaf

the presence of diverticula found at coloscopy or x-ray,

minder frequent.

as well as fever or raised inflammatory parameters. CT

1970 tot 1973 (max. 28 jaar)

met de

lower abdomen, in addition to

Andere complicaties waren

baseline in

Ontslagen uit het ziekenhuis

around the left side of the

-BMI -risicofactoren at

Mannen met BMI tussen 20

baseline voor

en 22,5 kg/m2 hadden het

‘diverticular disease’

laagste risico (=ref.groep)

(gecorrigeerd voor

diagnose ‘diverticular

leeftijd, roken,

disease according

bloeddruk)

-BMI < 20 kg/m2
HR 3,0 (95% CI, 0,7–12,5) N.S.

to the Swedish hospital discharge register was

-BMI 25 – 27,5 kg/m2
HR 3,0 (95% CI 1,2–7,6)

measured’

-BMI 27,5 - 30 kg/m2
3,2 Follow-up 28 jaar

(95% CI, 1,2–8,6) -BMI ≥ 30 kg/m2
HR 4,4 (95% CI, 1,6–12,3)

Diastolische bloeddruk (per

scans were not part of the routine workup for these patients.

Overige

opmerkingen

Resultaten

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

kenmerken en

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

mmHg) HR 1,02 (95% CI, 1,01–1,04) p 0,002

Roken Ja: referentie Nee: HR 1,6 (95% CI, 1,1–2,3) p 0,02

Dobbins, 2005

B

Studie gebasseerd op ‘retrospective case

61

Tussen 1-7-1998 en 30-62003

Groep 1(n= 16) Perforaties door diverticulitis of

note review’ Groep 1

Gem. lftd: 63,4 jaar (95% CI; 56,5-70,32)

ongecompliceerde diverticulosis.

Primair

Totaal

Gemiddelde BMI

31% normaal BMI, zaten m.n. in de controle groep.

abscesvorming Follow-up

Vrouw: 10 Man: 6

Groep 4 (n=18)

Groep 2(n= 11) Periodieke diverticulitis

Vrouw: 9 Man: 2 Gem. lftd: 63,85 jaar (95% CI; 54,88–72,82)

Groep 3 (n=16) Een enkele episode van diverticulitis

de 25 kg/m2 werden gezien als patiënten met overgewicht, BMI boven de 30 kg/m2 als

69% overgewicht waarvan

obees, en BMI boven de 35

32% obees.

kg/m2 als morbide obees.

n.v.t. Groep 1 87,5% had overgewicht waarvan 50% morbide

Groep 2

Patiënten met een BMI boven

obesitas. Gem. BMI (kg/m2) 32,53 (95% CI; 29,02–36,03) sig. hoger BMI i.v.m. controle p< 0,001; i.v.m. groep 3 p<0,002

Groep 2

Vrouw: 11

100% overgewicht waarvan

Overige

opmerkingen

Resultaten

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

kenmerken en

Groep 3

73% obees.

Man: 5

Gem. BMI (kg/m2)

Gem. lftd: 62,85 jaar

31,91 (95% CI; 29,17–34,64)

(95%CI; 55,02–69,98)

sig. hoger BMI i.v.m. controle p= 0,01; i.v.m. groep 3 p<0,01

Groep 4 (controles) Vrouw: 6

Groep 3

man: 12

56% overgewicht waarvan

Gem. lftd: 67,6 jaar (95%

25% obees.

CI; 62,67–72,53)

Gem. BMI (kg/m2) 25,60 (95%CI; 23,46–27,75)

Groep 4 (controles) 44% overgewicht waarvan 11 % obees. Gem. BMI (kg/m2) 25,56 (23,97–27,14)

Strate, 2009

B

prospectieve cohort studie

47.228

1986-2004 (inclusie tijd)

BMI <21 kg/m2

BMI ≥30 kg/m2

Primair

In totaal

Mannelijke professionals in

Middelomtrek

Middelomtrek

Incidentie

Incidentie diverticulitis= 801

≥40,25 inches

diverticulitis en

de gezondheidszorg Lftd: 40–75 jaar

< 34,25 inches Middel-heup ratio

Middel-heup ratio

diverticulaire bloeding

Incidentie diverticulaire bloedingen = 383

Individuals who reported a new diagnosis of diverticular disease were classified as having diverticulitis if they reported

Anthropometrische

‘diverticular disease’

metingen

At baseline 3,7%
BMI <21 kg/m2 29,8%
BMI 23-25kg/m2

Mediche gegevens werd elke middelheup omtrek werden in 1987 en in 1996 verzameld. Dieetinformatie

8,1%
BMI ≥30 kg/m2

18 jaar

diverticular disease and one of the following: 1) Complications of fistula, abscess, perforation or obstruction; 2) Treated with antibiotics, hospitalization, or

Follow-up Gecorrigeerde analyse voor leeftijd

werd elke 4 jaar ge-update d.m.v. vragenlijsten.

Overige

abdominal pain attributed to

≥0,98)

At baseline (1986): geen

2 jaar bijgehouden,

opmerkingen

Resultaten

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

kenmerken en

< 0,89

Diverticulitis

surgery; 3) Categorized as severe or acute; presenting with fever, requiring medication, or

BMI < 21 kg/m2
1,0

evaluated with computed

(referentie)

tomography. Diverticular bleeding was

Exclusie criteria BMI ≥30 kg/m2
RR 2,02 -Mannen met at baseline de

(95% CI 1,23-3,33)p<0,001

diverticulitis of

Diverticulaire bloeding

diverticulaire bloedingen,

BMI < 21 kg/m2
1,0

kanker (m.u.v. non-

(referentie)

melanoma huid kanker), of inflammatory bowel disease.

defined as rectal bleeding attributed to diverticular

diagnose diverticulosis,

disease and one of the following: 1) Requiring hospitalization,

BMI ≥30 kg/m2
RR 3,46

intravenous fluids, blood

(95% CI 1,58-7,57)p<0,001

transfusions, angiography, nuclear

-Mannen met een gem. dagelijkse inname buiten de

medicine scanning or surgery;

range van 800 – 4.300 kcal,

Indien mannen >45 pond

en mannen die de food

2) Described as profuse

gewicht aan gekomen waren

frequency questionnaire niet

bleeding; or 3) Without other

sinds de leeftijd van 21 jaar RR

invulde of terugstuurde.

potential


1,66 (95% CI 1,28–2,16) voor diverticulitis en 2,44

gastrointestinal, rectal or anal

(95% CI 1,62–3,66) voor

sources in men whose

diverticulaire bloedingen

bleeding was not evaluated as

Overige part of a

routine endoscopy or barium enema.

Middelomtrek Gecorrigeerde analyse voor leeftijd Diverticulitis ≤34,25 inches
1,0 (referentie) ≥40,25 inches
RR 1,72 (95% CI 1,31-2,26)p<0,001 Diverticulaire bloeding ≤34,25 inches
1,0 (referentie) ≥40,25 inches
RR 2,01 (95% CI 1,35-3,00)p<0,001

Middel-heup ratio Gecorrigeerde analyse voor leeftijd Diverticulitis <0,98
1,0 (referentie) >0,98
RR 1,81 (95% CI 1,37-2,38)p<0,001

opmerkingen

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

kenmerken en

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

Resultaten vergeleken met gewichtstoename <5 pond.

Overige

opmerkingen

Resultaten

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

kenmerken en

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

Diverticulaire bloeding <0,98
1,0 (referentie) >0,98
RR 2,20 (95% CI 1,45-3,32)p<0,001

Kim, 2008

B

Redtrospectieve studie

70

-Acute diverticulitis

N=53

N=17

-Behandeld in het Severance

Rechter kant van

Linkerkant van het

Ziekenhuis in Korea tussen

het colon

colon

jan. 2000- december 2006

Assosiatie tussen de

Gem. lftd van de rechterkant

De studie wordt gedaan onder

ziekte locatie en leeftij,

patiënten was sig. lager dan de

Koreanen. De resultaten

obesitas en

linkerkant patiënten (p<0,01)

kunnen om die reden niet 1 op 1 overgenomen worden op

complicaties.

de NL situatie.

-diagnose diverticulitis door

Bij obese patiënten was

CT werd bepaald met de

diverticulitis aan de

aangepaste Hinchey

rechterkant was meer

BMI≥25kg/m2 wordt

classificatie.

aanwezig dan aan de linker

obesitas genoemd, in de

kant (p< 0,05).

andere studies is dat BMI≥30kg/m2

Rechterkant Vrouw (n): 35 Man (n): 18

Het totale percentage aan complicaties was hoger aan de linker kant (p<0,05).

Gem. lftd: 42,8 jaar ± 15,3 Obestias (BMI≥25kg/m2):

In een multivariate analyse

19

bleek dat leeftijd <40 jaar (p=

Gesch. met diverticulitis (n): 5

0,025), BMI ≥25kg/m2 (p=0,045) en ‘abdominal rebound ternderness’ (p=0,011) een groter

Linkerkant Vrouw (n): 5

risicofactor is voor rechtszijdige diverticulitis dan voor linkszijdige diverticulitis.

Overige

opmerkingen

Resultaten

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

kenmerken en

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

Man (n): 12 Gem. lftd: 58,8 jaar ± 16,5 Obestias (BMI≥25kg/m2): 1 Gesch. met diverticulitis (n): 0 Lichamelijke inspanning

Oliveira, 2009

C/D

Overzichtsartikel; niet geschikt voor in een evidence tabel.

Simren, 2002

C/D

Overzichtsartikel; niet geschikt voor in een evidence tabel.

Heaton, 1995

D

Commentaar van auteur op studie van Aldoori et al 1995; niet geschikt voor evidence tabel

Aldoori, 1995

B

Prospectief cohort

47.678

1986-2004 (inclusie tijd) Mannelijke professionals in de gezondheidszorg Lftd: 40–75 jaar

Categorie 1 (=

Categorie 8 (=

laagste; Total MET:

hoogste; Total

0,9 ) voor

MET: 46,8) voor

lichamelijke

lichamelijke

inspanning

inspanning

Prinair Incidentie a-

Incidentie a-symptomatische

symptomatische

diverticulitis= 118

diverticulitis en symptomatische diverticulitis

Exclusie criteria

In totaal

Incidentie symptomatische diverticulitis = 382

Total MET=sum of the average time/wk spent in each activity x MET value of each activity

Lichamelijke

dagelijkse inname buiten de

inspanning (RR)

range van 800 – 4.300 kcal

Overige

opmerkingen

Resultaten

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

kenmerken en

-Mannen met een gem.

Totaal lich. Insp. RR Categorie 1= 1,0

-mannen die de food

(=referentie)

frequency questionnaire niet invulde of terugstuurde of

Follow-up

70 of meer vragen blank

4 jaar

lieten.

RR Categorie 5= 0,57 (95% CI 0,41-0,79) Lichte lich. Insp.

-mannen die eerder kanker

RR Categorie 1= 1,0

hadden gehad m.u.v. non-

(=referentie)

melanoma huid kanker),

RR Categorie 5= 0,93 (95% CI

colon of rectaal polyp,

0,67-1,30)

ulcerative colitis en diverticular disease voor

Zware lich. Insp.

1988.

RR Categorie 1= 1,0 (=referentie) RR Categorie 5= 0,53 (95% CI 0,37-0,75) Televisie en video kijken RR Categorie 1= 1,0 (=referentie) RR Categorie 5= 1,38 (95% CI 0,98-1,93)

Strate, 2009

B

prospectieve cohort studie

47.228

1986-2004 (inclusie tijd) Mannelijke professionals in de gezondheidszorg

Quintiles of total

Quintiles of total

activity in MET-

activity in MET-

h/week:

h/week:

Q1 ≤ 8,2; (n=152)

Q5 ≥ 57,4 (n= 124)

Primair

Incidentie diverticulitis= 800

Definitie diverticulitis en

Incidentie

Incidentie diverticulaire

diverticular bleeding zie

diverticulose,

bloedingen = 383

andere studie van Strate.

diverticulitis en

Incidentie diverticulose=

At baseline (1986): geen ‘diverticular disease’

diverticulaire bloeding

Total MET=sum of the

vigorous activity in

average time/wk spent in each

MET-h/week:

MET-h/week: Q5 ≥ 28,1(n= 82)

werd elke 2 jaar

Quintiles of non-

Quintiles of non-

bijgehouden d.m.v.

vigorous activity:

vigorous activity:

Q1 0-2,9 (n= 149)

Q5 ≥ 30 (n= 171)

Risico diverticulitis en lichamelijke inspanning

Follow-up

total activity in MET-h/week:

activity

RR Q5 = 0,68 (95% CI 0,54-

Quintiles of total activity in

0,86)

MET-h/week:

P<0,001

Q1 ≤ 8,2;

18 jaar

Q2 8.3-19.0

h/week: Quintiles of

Quintiles of

-Mannen met at baseline de

sedentary behavior:

sedentary behavior:

diagnose diverticulosis,

Q1 0-15,9(n= 141)

diverticulaire bloedingen, kanker (m.u.v. non-

Q5 ≥ 51.8 (n= 138)

RR Q1 = 1,0 (referentie) RR Q5 = 0,57 (95% CI 0,440,74) P<0,001

melanoma huid kanker), of inflammatory bowel disease. -Mannen met een gem. dagelijkse inname buiten de range van 800 – 4.300 kcal,

Q3 19,1-33,5 Q4 33.6-57.3 Q5 ≥ 57,4 Quintiles of vigorous activity in MET-h/week: Q1 0 Q2 0,1-4

non-vigorous activity METh/week: RR Q1 = 1,0 (referentie)

en mannen die de food

RR Q5 = 1,0 (95% CI 0,81-

frequency questionnaire niet

1,26)

invulde of terugstuurde.

activity x MET value of each

RR Q1 = 1,0 (referentie)

vigorous activity in MET-

diverticulitis of

Overige

Quintiles of

vigorous activity in

Lichamelijke inspanning

Exclusie criteria

opmerkingen

Resultaten 1515

Quintiles of

Q1 0 (n= 207)

vragenlijsten

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

kenmerken en

Lftd: 40–75 jaar

P=0,91

Q3 4,1-10 Q4 10,1-28 Q5 ≥ 28,1 Quintiles of non-vigorous activity: Q1 0-2,9

sedentary behavior in h/week:

Q2 3-7,9 Q3 8-15,9

Overige

opmerkingen

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

kenmerken en

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

Resultaten RR Q1 = 1,0 (referentie)

Q4 16-29,9

RR Q5 = 1,02 (95% CI 0,80-

Q5 ≥ 30

1,29) P=0,83

Quintiles of sedentary behavior: Q1 0-15,9 Q2 16-26,9 Q3 27-38

RR = gecorrigeerd voor leeftijd

Q4 38,1-51,7 Q5 ≥ 51.8

Mannen die lichte lichamelijke inspanning hadden waren jonger dan mannen die dat niet deden. Roken

Turunen, 2010

B

Retrospectieve studie

261

Inclusie criteria -Patiënten die electieve sigmoid resection voor ‘diverticular Disease’ ondergaan.

N= 63 Rokende patiënten

N= 198

Primair

Niet rokende

Associatie tussen

patiënten

roken en gecompliceerde diverticulitis.

University Central Hospital

verzameld d.m.v. patiënten

verschilde niet tussen rokers

statussen, een telefonisch

en niet-rokers (p = 0,644,

interview (183/261 patiënten)

Student’s t test).

of er werd een vragenlijst

ziek dan niet-rokers (45,1% vs. 28,6% p = 0,004, X2 test)

Gastroenterological and Follow-up 5 jaar

Data werd retrospectief

= 0,063, X² test), BMI

Rokers meer cardiovasculair

-1994–2005; Department of

General Surgery, Helsinki

Geen verschil in ASA score (p

-geen significant verschil w.b. de incidentie van diabetes incidence of diabetes mellitus

(88/261 patiënten) naar de patiënten gestuurd.
Dit kan enige bias veroorzaken; bij een telefoon gesprek kun je doorvragen, dat is niet mogelijk geweest bij de vragenlijst dan wel patiënten

of longziekte.

Overige

opmerkingen

Resultaten

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

kenmerken en

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

-Indicatie voor

statussen.

sigmoidectomy
gecompliceerde ziekste, bijv. aanwezig zijn van een

Complicaties van

versperring, fistel of gezwel,

diverticulitis
ernstiger bij

of geschiedenis met

rokers;

minstens 1 episode van

-meer preoperatieve

diverticulitis tijdens opname

vernauwingen (25,4 vs. 11,1 %

in het ziekenhuis bij

p = 0,008, χ² test)

patiënten jonger dan 50 jaar.

-percentage van perforaties (histopathologisch monster) Rokers:

was hoger bij rokers (25,4 vs. 10,6 %, p = 0,040, χ² test).

Gem. lftd. 52,2 (spreiding 32,2–77,0) jaar

- 3 rokers kregen een beschermende stoma; bij de nier- rokers was dit er een. (p

Niet- rokers:

=

Gem. lftd. 59,7 (28,5–90,0)

0,011, χ² test).

jaar (p = 0,001,

-Bij rokers waren er meer

t‑test).

postoperatieve diverticulitis episodes (p = 0,019, χ² test).

Papagrigoriadis, 1999

B

Retrospectieve studie

80

Groep 1

Groep 1

Groep 2

Primair

Medicatie

Man (n):19

N= 45

N= 35

Risicofactoren

NS

Vrouw (n): 26

Complicaties die

a-symptomatische

ziekenhuisopname

diverticulitis of

vereiste of een

lichte symptomen

Gem. lftd: 67,9 jaar

voorafgaand aan

Gegevens werden gedeeltelijk prospectief en gedeeltelijk retrospectief verzameld (clinische, opertie en

complicaties Meest voorkomende neven

verpleeging aantekeningen, radiologische en

operatie

Constipatie (n): 11

Follow-up

medische condities

?

NS

Groep 2

Rokers

Man (n):11

Groep 1: 24/45

Vrouw (n): 24

Groep 2: 10/35

Gem. lftd: 70,4 jaar

OR 2,9; 95% CI 1,1-7,3

Obees (n): 8

P=0,028

Constipatie (n): 10 Alcohol (21 eenheden/week) Groep 1: 16/45 Groep 2: 6/35 OR 2,7; 95% CI 0,9-7,7 P=0,072 5 patiënten uit groe1 dronken meer dan 40 eenheden/week; geen in groep 2

Roken en alcoholgebruik waren met elkaar gecorreleerd (p= 0,004)

Aldoori, 1995

B

Prospectief cohort

47.678

1988-1992 Mannelijke professionals in

Alcohol gebruikers

Niet-alcohol gebruikers

Prinair Associatie tussen

Incidentie symptomatische diverticulitis = 382

Overige

opmerkingen

Resultaten

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

kenmerken en

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

Obees (n): 11

colonscopische en hisopathologische rapporten en telefonisch contact)

Rokers

-Mannen met een gem.

en de risico op symptomatische diverticulitis.

Cafeïne gebruikers Exclusie criteria

Alcohol (>30g/dag) Gecorrigeerd voor leeftijd

RR 1,4 (95% CI 0,95-2,07)

Niet-cafeïne gebruikers

dagelijkse inname buiten de

Bier (≥2-3/dag):

range van 800 – 4.300 kcal -mannen die de food frequency questionnaire niet invulde of terugstuurde of

Follow-up

RR 0,75 (95% CI 0,40-1,41)

4 jaar

Wijn (≥2-3/dag): RR 1,01 (95% CI 0,51-1,98)

70 of meer vragen blank lieten.

Gedestilleerd (≥2-3/dag):

-mannen die eerder kanker

RR 1,65 (95% CI 1,16-2,35

hadden gehad m.u.v. nonmelanoma huid kanker), Roken colon of rectaal polyp, ulcerative colitis en diverticular disease voor

Gecorrigeerd voor leeftijd

RR 1,55 (95% CI 0,94-2,55)

1988. Cafeïne Gecorrigeerd voor leeftijd

RR 1,23 (95% CI 0,87-1,73)

Koffie (≥4 koppen/dag): RR 0,95 (95% CI 0,65-1,38)

Overige

opmerkingen

Resultaten

Follow-up

alcohol, roken, cafeïne Niet-rokers

Lftd: 40–75 jaar

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

kenmerken en

de gezondheidszorg

RR 1,04 (95% CI 0,42-2,54) Decafe (≥4 koppen/dag): RR 1,12 (95% CI 0,62-2,02)

Yoo, 2008

B

Retrospectieve studie

112

-West Haven VA Medical

N= 26 (23,2%)

Center

Colectomy

-diagnose diverticulitis met of zonder perforatie, abscess, obstructie, phlegmon, fistel, of bloeding.

Gem. lfdt 1e aanval: 63,3 (spreiding 35,2–90,1) jaar Man: 97,3% (n= 109) Ras Donker 4,4% (n= 5) Spaans 2,7% (n= 3) Blank 92,9% (n=104) Overig

Morris, 2001

C/D

Overzichtsartikel; niet geschikt voor in een evidence tabel.

N= 86 (76,8) Geen colectomy

Risico factoren voor

Geen verschil in tabakgebruik

recidief of

tussen beide groepen

gecompliseerde diverticulitis die colectomy vereist

(41 pack-years vs. 36 packyears; P =0,06).

Overige

opmerkingen

Resultaten

Follow-up

Uitkomstmaten

Controle

Interventie

inclusie criteria

Patiënten

kenmerken en

n

Studie type

Mate van bewijs

Referentie

Thee (≥4 koppen/dag):

Bijlage 5

Indicatoren

Inleiding Om te kunnen monitoren in hoeverre de aanbevelingen uit de richtlijn worden gevolgd, kunnen indicatoren worden gebruikt. Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorgverlening. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Een aanbeveling in een richtlijn geeft aan wat gedaan moet (of kan) worden om de beste zorguitkomst te kunnen krijgen. Aanbevelingen in een richtlijn geven dus ‘norm’ aan het zorgproces en aan de zorgstructuur. Een indicator dient in het algemeen aan een aantal eisen te voldoen: •

relevant zijn voor het proces van klinisch handelen;

•

verband hebben met de uitkomst van patiëntenzorg;

•

kunnen leiden tot verbeteracties;

•

specifiek en sensitief genoeg zijn voor het beoogde doel;

•

zo gemakkelijk mogelijk meetbaar zijn;

•

beschikbaar zijn voor directe feedback;

•

zo breed mogelijk toepasbaar zijn.

Voor het monitoren van de kwaliteit van zorgverlening is een meetsysteem noodzakelijk. Ook dit systeem moet valide en betrouwbaar zijn. Een meetsysteem vereist: •

definitie(s) van teller en (meestal) noemer van de indicatoren;

•

procedure(s) voor meting van de indicatoren;

•

procedure voor interpretatie van gegevens;

•

procedure voor terugrapportage naar diegenen die maatregelen kunnen treffen;

•

systematisch gebruik van indicatoren voor initiatief tot en evaluatie van verbeteracties;

•

continu meetsysteem.

Het ontwikkelen van een meetsysteem valt buiten de ‘scope’ van de richtlijnwerkgroep.

204

Werkwijze ontwikkeling indicatoren op basis van de richtlijn De door de werkgroep ontwikkelde indicatoren hebben tot doel om de eigen zorgverlening te kunnen meten en zo verbetermogelijkheden op te sporen. Het zijn dus indicatoren die gebruikt kunnen worden door een individuele arts of een maatschap of afdeling. De indicatoren zijn niet opgesteld ter externe verantwoording. Aanbevelingen die processtappen beschrijven die het meest relevant zijn voor de uitkomst van de patiëntenzorg en daarnaast berusten op voldoende wetenschappelijk bewijs, zijn geschikt om indicatoren te ontwikkelen. Verder moet de aanbeveling uit te drukken zijn in meetbare termen (bijvoorbeeld: een percentage). De werkgroep heeft een selectie gemaakt uit de aanbevelingen. Daarbij heeft de vraag centraal gestaan of op de betreffende onderdelen ‘winst’ is te behalen ten opzichte van de uitgangssituatie. De volgende stap in de indicatorontwikkeling is het benoemen van de concrete indicator uit de gekozen aanbevelingen. Tot slot moeten praktijktests uitwijzen hoe betrouwbaar de ontwikkelde indicatoren zijn: leiden herhaalde metingen tot dezelfde resultaten en ondersteunen de resultaten de evaluatie en besluitvorming in het kwaliteitsbeleid?

De werkgroep heft vastgesteld dat er maar 1 indicator te extraheren is uit deze richtlijn. De moeilijkheid zit hem met name in het acuut zijn van de diverticulitis. Aanbeveling: •

Indien beeldvorming is geïndiceerd bij de diagnostiek van patiënten met klinische verdenking op acute diverticulitis, dan is echografie het onderzoek van eerste keuze. Bij een negatieve of inconclusieve echografie is een CT scan geïndiceerd.

•

Bij ernstig zieke patiënten en bij patiënten met de verdenking op een gecompliceerde diverticulitis is een CT scan het beeldvormend onderzoek van eerste keuze.

Indicator: Het percentage patiënten dat geopereerd wordt vanwege acute diverticulitis zonder voorafgaande beeldvorming (echo en/of CT).

205