Neuropathie Diabetes, werkt suiker op je zenuwen? Herkenning en erkenning van diabetische neuropathie Samenvatting van de lezing door Dr. Ronald Erdtsieck, als internist verbonden aan het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven/Veldhoven, gehouden op maandag 19 maart 2012 voor de Diabetesvereniging Nederland, Regio Peel & Kempen. door J. Kerssen
Voorkomen van neuropathie bij diabetes: 50% van de oudere patiënten met diabetes type 2 heeft enige vorm van neuropathie. 25% van de patiënten heeft neuropatische pijn. 40% van de patiënten met neuropatische pijn heeft nooit enige behandeling gekregen. 30% is alleen behandeld met ineffectieve middelen zoals NSAID’s en paracetamol. Oorzaken polyneuropathie bij 1230 bezoekers van een neurologische polikliniek: % Diabetes 38 Idiopathisch (= oorzaak onbekend) 23 Alcoholmisbruik 8 Hereditair (= erfelijk) 6 Inflammatoir (= door ontsteking) 6 Toxisch (giftig) (m.n. cytostatica, chemokuur) 4 Nierfunctiestoornis 3 Maligniteit (kwaadaardige ziekte) 3 Paraproteïnemie (een eiwit afwijking) 2 HIV 2 De neuroloog kan met EMG (elektromyografie) beschadiging van zenuwen meten. Het zenuwstelsel (Plaatjes, zie bijv. Wikipedia) Men onderscheidt het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) en het perifere stelsel (alle andere zenuwen). Een ander onderscheid is: Het willekeurige stelsel waarmee de bewuste handelingen vanuit de hersenschors worden gestuurd en: Het onwillekeurige of autonome stelsel, waarmee de onbewuste acties (zoals ademhaling, hartslag, darmwerking etc.) gestuurd worden vanuit de ruggenmerg, de hersenstam en de middenhersenen. Het autonome zenuwstelsel reageert anders in rust, parasympathisch stelsel, dan in een stress situatie (bijv. bij gevaar), sympathisch stelsel. De overgangen van een zenuw op een andere heten synapsen. Bij het doorgeven van signalen in die overgangen spelen diverse stofjes, neurotransmitters, een rol. (Zoals adrenaline nodrenaline, serotine, glutamaat, gamma-aminoboterzuur, acetylcholine) Zenuwen gaan in bundels door het lichaam. Die bundels worden omgeven, geïsoleerd door een schede van myeline. Bij diabetes kan die schede beschadigd raken waardoor de zenuwen er in problemen krijgen. Neuropathie Neuropathie kan een bont spectrum van onbegrepen klachten en verschijnselen geven: --- Mononeuropathie: één zenuw aangetast. --- Polyneuropathie: meerdere zenuwen aangetast. 1
De langste zenuwen die aangetast zijn geven het eerst symptomen. Dat zijn dus meestal de zenuwen naar de voeten. Vaak is het zo dat als de schade van voet, via enkel en kuit ‘opkruipt’ tot kniehoogte, dat dan ook problemen bij de handen beginnen. Verschijnselen bij neuropathie: Motorisch (beweging): • Kracht wordt minder • Dunne spieren (atrofie) • Reflexen worden minder • Coördinatiestoornissen • Standsverandering (bijv. scheef gezicht) Sensorisch (gevoel) • Gevoelloosheid • Paresthesieën (storing in de gevoelswaarneming) • Neuropathische pijn – Tintelingen – Hyperalgesie (verhoogde gevoeligheid voor pijn) – Allodynie (anders voelen) – Hyperesthesie • Vele uitingsvormen zoals een continu branderig gevoel, plotselinge stekende of schietende pijnen die zonder aanleiding ontstaan, of een gevoel van elektrische schokken. Oorzaken neuropathie Mononeuropathie: • Mechanisch: bijv. druk, beklemming, doorsnijding • Ischemisch (doorbloedingprobleem): bijv. infarcering (stoppen van de bloedstroom door een stolsel), vaatschade • Infecties: bijv. ziekte van Lyme, gordelroos Polyneuropathie: • Voedingsdeficiënties: bijv. vitamines B1, B12, foliumzuur (alcoholisme) • Toxisch (giftig): bijv. zware metalen, bestrijdingsmiddelen, oplosmiddelen, geneesmiddelen (cytostatica, antimicrobiële middelen) • Metabool (stofwisseling): bijv. diabetes mellitus, nierinsufficiëntie • Endocrien (hormoonklieren): bijv. hypothyreoïdie (tekort aan schildklierhormonen) • Immunologisch: bijv. vasculitis (ontsteking bloedvaten), Guillain-Barré (een aandoening van de zenuwen aan de buitenzijde van het lichaam) • Paraneoplastisch: indirect gevolg van kanker, bijv. longkanker Oorzaken diabetische neuropathie • Hyperglykemie (te hoge bloed suiker) gedurende lange tijd • Ischemie (onvoldoende doorbloeding) • Gevolgen van neuropathie, o.a.: Diabetische voet (niet genezende en/of zwerende wonden) Mechanismen achter het ontstaan: • Verminderde schokdemping: • Abnormaal looppatroon: veranderde krachten op de voet – vicieuze cirkel met eeltvorming • Verminderde zweetsecretie (autonome neuropathie) maakt huid kwetsbaar • Arterioveneuze shunts (autonome neuropathie): warme voet (met neiging tot oedeem) maar geen doorbloeding en dus ischemie van subcutane (onderhuidse) weefsels • Atherosclerotisch vaatlijden (ischemie) • Verminderde pijnsensatie (schade niet opgemerkt) 2
•
Vertraagde wondgenezing
Bij aanwijzingen neuropathie vragen naar of letten op: • Verandering van het gevoel in handen en voeten • Tintelingen • Een verminderd of doof gevoel • Neuropathische pijn • Krachtsverlies • Algemene ‘onhandigheid’ • Lopen in het donker • Koude voeten Onderzoek voeten: • Bekijken • Met ‘stemvork’ 128 Hz: testen van het ‘diepe’ gevoel • Met monofilament (dun draadje): testen van oppervlakkig gevoel • Reflexen Laboratoriumtests: • Glucose/HbA1c • Vitamine B12? • TSH? (schildklierfunctie) • Creatinine? (nierfunctie) • Ureum? • … Diabetes en neuropathie Distale (ver van de romp) symmetrische polyneuropathie: • Voornamelijk sensorisch (gevoel) • Gevoelsverlies • Vaak ook paresthesie: tintelingen, doof gevoel • Oorzaak schade door hyperglykemie • Progressief beloop • Soms pijn, die na verloop van tijd weer afneemt Voetzorg bij verhoogd risico: • Dagelijks eigen voeten controleren: letten op roodheid, blaren, wondjes, eelt, kloven. Kan de patiënten dat zelf? Zo niet oplossing zoeken! • Dagelijks voeten wassen, niet te koud, niet te warm • Voeten inwrijven met olie of crème (niet tussen de tenen) • Geen kruik in bed • Nagels recht afknippen • Eelt, likdoorns enz. laten behandelen (pedicure) • Schoenen aan, zowel binnens- als buitenshuis • Controleren schoenen op steentjes, stiknaden en pasvorm • Geen gaasjes, watjes, verbandjes of likdoornringetjes • Schoenen kopen aan het eind van de dag en geleidelijk inlopen; vraag vooraf advies aan de behandelaar Het autonome zenuwstelsel bedient vele functies Schade aan dat zenuwstelsel kan die functies negatief beïnvloeden: Cardiovasculair • Aanhoudende sinustachycardie (versnelde hartslag in rust, > 100/min) of soms bradycardie (verlaagde hartslag < 60/min) • Hartritmevariabiliteit ↓ 3
• • • •
Ritmestoornissen: risico plotselinge dood Inspanningstolerantie ↓ Orthostatische hypotensie (plotselinge bloeddrukdaling) Stille ischemie /stil infarct
Vasomotoriek (vernauwing of verwijding van de bloedvaten) • Gestoorde vasomotoriek • Orthostatische hypotensie • Duizeligheid,syncope (flauwvallen) kunnen variëren van dag tot dag of geleide van de maaltijd of insulinetoediening • Hyperemie (overmatig bloedgehalte van een orgaan of lichaamsdeel), oedeem • Botdemineralisatie • Gestoorde zweetsecretie • Toename vaatschade De maag • Maagontlediging ↓(gastroparese) • Snelle verzadiging • Gebrek aan eetlust • Opgeblazen gevoel • Misselijkheid & braken (soms in episoden) Maagontledigingsstoornissen kunnen een goede regulatie van de glucosespiegel hinderen De darmen • Motiliteit (vermogen tot actieve beweging ) van de darm ↓ • Obstipatie (verstopping) • Bacteriële overgroei → paradoxale diarree • Sfinctertonus (afknelling)↓→ incontinentie • Verhoogd kans ileus (darmverstopping) • Lediging van de galblaas gestoord → toename kans op galstenen Urogenitaal • Registratie vullingsgraad blaas ↓ • Detrusoractiviteit (blaasspier) ↓ • Urineretentie (blaas niet geheel kunnen ledigen) • Overgevoelige blaas • Incontinentie,versterkt door glycosurie (suiker in de urine) • Erectiestoornissen / verminderde seksuele respons • Verlies libido (geslachtsdrift) Pijn • •
Gezonde pijn (nociceptief): Nociceptief: ‘gezonde’ pijn die schade aan het lichaam registreert of er voor waarschuwt Neuropathische pijn: ‘zinloze’ chronische pijn veroorzaakt door schade aan het zenuwstelsel
Neuropathische pijn • Branderig gevoel • Plotselinge, stekende of schietende pijn • ‘Elektrische’ schokken, speldenprikken • Gevoel op “kussens” te lopen • Pijn bij warmte of kou • Doof gevoel • Gevoel alsof er mieren over en onder de huid lopen Top drie: tintelingen, jeuk, kougevoel 4
Behandeling van neuropathische pijn Klassieke pijnstillers niet effectief Middelen die de prikkeloverdracht beïnvloeden: • Anti-neuropathica: o.a. pregabaline • Anti-epileptica: o.a. carbamazepine • Antidepressiva: o.a. amitriptyline Middelen: • Amitriptyline 2 • Valproaat 2,5 • Tramadol 2-4 • Pregabaline 3 • Gabapentine 4 • Duloxetine 4 • Paroxetine 5 • Capsaïcinecrème 6 • Topiramaat 7 (Het getal geeft het aantal te behandelen mensen aan om bij één van hen 50% resultaat te krijgen. Dus hoe lager het getal, hoe effectiever het middel)
Samenvatting • Diabetische neuropathie treft alle lichaamsdelen en orgaansystemen. • Neuropathie kan veel onverklaarbare klachten bij diabetes verklaren. • Bij veel patiënten met diabetes type 2 is al in een vroeg stadium sprake van enige vorm van neuropathie. • Veel patiënten hebben Neuropathische pijn. • Dit wordt vaak niet herkend en veel te weinig behandeld. • Neuropathische pijn is met een gestructureerde aanpak en hulpmiddelen goed te herkennen. - Anamnese (verhaal van de patiënt) - Pijnalgoritme/pijnvragenlijst (DN4) - Lichamelijk onderzoek - Aanvullend onderzoek, bijv. laboratoriumonderzoek • De behandeling vergt een adequate aanpak. Sinds 2005 is er medicatie op de markt, die specifiek geregistreerd is voor neuropatische pijn. • Diabetespatiënten zijn - mede door de neuropathie - kwetsbaar. Vooral bij hen moet rekening worden gehouden risico’s van interacties en cardiale (betr. het hart) bijwerkingen.
-0-0-0-0-0-0-0-0-
5
Enkele notities uit het vragenuurtje: - Leidt neuropathie wel eens tot amputatie van handen? Geen gevallen bekend. - Kun je een diabetische voet verminderen/voorkomen door te lopen? Het risico kun je verminderen door lopen (betere doorbloeding). Voor genezing is rust nodig. - Beïnvloedt artrose diabetes? Artrose komt voornamelijk door toenemende leeftijd. - Is er verband tussen reuma en diabetes, beide hebben te maken met het auto-immuunsysteem. Dat laatste is waar, maar deze ziekten staan los van elkaar. - Hebben krampen in handen en voeten met neuropathie te maken? Dat kan, maar als er geen gevoelsverlies in de voeten is, is het verband onwaarschijnlijk. - Is vermindering van het lichaamsgewicht gunstig voor het genezen van voetwonden? Is nooit slecht, maar als de wond niet geneest moet er een gipsverband worden aangelegd dat de druk op de wond wegneemt. - Gaat bij de behandeling met cortizon van een slijmbeursontsteking de bloedsuiker omhoog? Klopt, cortizon (en prednison) werkt insuline tegen. - Speelt polyneuropathie mee in een genezingsproces van ‘frozen shoulder’? Frozen shoulder heeft ongeveer een jaar nodig om te genezen, neuropathie speelt daar niet zo’n rol in, wel diabetes. - Beïnvloedt het dragen van schoenen met hoge hakken de kans op neuropathie in voeten en onderbenen? Geen invloed op neuropathie; wel meer risico van drukplekken. - Hangt de kans op neuropathie af van de HbA1c waarde? Hoe hoger de HbA1c, hoe hoger de kans op neuropathie. Maar een lage HbA1c geeft geen garantie dat men het niet krijgt. - Is het zinvol om preventief foliumzuur te nemen tegen myeline-schade? Neen. Kan neuropathie psychische klachten veroorzaken? Geen relatie bekend. - Genezen operatiewonden langzamer bij neuropathie? Neen. - Als neuropathie zo vaak voorkomt, waarom geeft men dan niet een preventief geneesmiddel hiervoor? Zo’n middel is niet bekend.
-0-0-0-0-0-0-0-0-
6
