Diabetes mellitus v adolescenci
Diabetes mellitus v adolescenci J. Lebl, E. Feigerlová, Š. Průhová Klinika dětí a dorostu 3. lékařské fakulty UK a FN Královské Vinohrady, Praha, přednosta prof. MUDr. Jan Lebl, CSc.
Souhrn: Adolescence je pro pacienty s diabetes mellitus 1. typu obtížným obdobím. K rizikovým faktorům pro zhoršení metabolické kontroly patří: 1. hormonální změny provázené vzestupem inzulinové rezistence, 2. vysoké energetické nároky vyvíjejícího se organizmu spojené s nárůstem chuti k jídlu a 3. změna způsobu myšlení a přirozená touha po nezávislosti. Průběh potřeby inzulinu a metabolické kontroly byl longitudinálně hodnocen u 108 dětí a dospívajících (43 chlapců, 65 dívek), u kterých trval diabetes mellitus 1. typu více než 1 rok. Bylo posouzeno celkem 1 134 časových bodů. Dávka inzulinu v celé skupině činila 0,82 ± 0,25 IU/kg/den (medián 0,80; rozmezí 0,04–1,61) a nelišila se mezi chlapci a dívkami. Denní potřeba inzulinu u obou pohlaví vrcholila ve 14 letech (u dívek průměr 1,04 IU/kg, u chlapců průměr 0,94 IU/kg) a poté mírně klesala. Hladina glykosylovaného hemoglobinu HbA1C (hodnocená dle škály DCCT platné v ČR do 31. 12. 2003) byla v celé skupině 7,65 ± 1,46 % (medián 7,4; rozmezí 4,1–14,1). Dívky dosahovaly nejvyšších hodnot ve 13 letech (průměr 8,26 %). Poté se jejich kompenzace již mírně zlepšovala. U chlapců docházelo v celém období dospívání k progresivnímu zhoršení kompenzace diabetu s maximem v 17 letech (průměr 9,39 %). Tyto výsledky dokumentují nejen odlišné časování puberty u obou pohlaví, ale zřejmě také pozdější dosažení psychosociální zralosti u chlapců. U mladých mužů právě předaných do péče ambulancí pro dospělé tedy může hrozit další zhoršování metabolické kontroly. Klíčová slova: diabetes mellitus – adolescence – metabolická kontrola – dávka inzulinu Diabetes mellitus in adolescence Summary: Adolescence represents a difficult period for subjects with Type 1 diabetes mellitus. Risk factors for deterioration of metabolic control include 1. hormonal changes associated with increased insulin resistance, 2. high energetic demand of the developing organism leading to increased food intake and 3. changes in way of thinking and natural desire for independence. The insulin dosage and metabolic control was evaluated on a longitudinal basis in 108 children and adolescents (43 males, 65 females) with diabetes duration over 1 year. Totally, 1134 time points were included into analysis. The insulin dose in the whole group was 0.82 ± 0.25 IU/kg/day (median 0.80; range 0.04–1.61) and did not differ between males and females. Daily insulin dose peaked in both sexes at 14 years (girls: mean 1.04 IU/kg; boys: mean 0.94 IU/kg) and slightly declined thereafter. The level of glycosylated haemoglobin HbA1C (according to DCCT scale valid until 31. 12. 2003 in the Czech Republic) was 7.65 ± 1.46% in the whole group (median 7.4; range 4.1–14.1). Girls reached highest levels at 13 years (mean 8.26%). Thereafter, their metabolic control moderately improved. In males, metabolic control worsened during the whole period of adolescence and reached a maximum at 17 years (mean 9.39%). These results document not only different timing of puberty in both sexes but probably also the later achievement of psychosocial maturity in males. A further deterioration of metabolic control may occur in young men immediately after their transfer to adult clinics. Key words: diabetes mellitus – adolescence – metabolic control – insulin dose
Úvod Adolescence je obdobím přerodu dítěte v dospělého člověka. Je obtížnou fází vývoje jak pro dospívajícího, tak i pro jeho rodiče. Klinická zkušenost ukazuje, že v dospívání je léčení diabetes mellitus náročné, bývá provázeno zhoršením metabolické kontroly, absolutním i relativním vzestupem dávek inzulinu, výkyvy v kompenzaci a v některých případech i stoupající četností akutních komplikací diabetu [9]. Proto se v posledních le-
S56
tech začíná v rámci dětské diabetologie věnovat diabetu v adolescenci mimořádná pozornost.
Hormonální systémy v dospívání Během dospívání se mění funkce několika významných hormonálních systémů. Za počátek dospívání bývá považována aktivace osy hypotalamus-hypofýza-gonády (schéma 1). Hypotetický „gonadostat“ v hypotalamu, který je pod kontrolou neuroendokrinních regulací, zahajuje na
prahu dospívání sekreci gonadotropin-releasing hormonu (GnRH). Ten indukuje v gonadotrofních buňkách hypofýzy postupně narůstající pulzatilní sekreci folikulostimulačního hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH). Gonády, které byly po celé dětství prakticky afunkční, se pod vlivem pulzů FSH a LH aktivují a začínají produkovat testosteron, resp. estrogeny. První klinickou známkou dospívání je u chlapců zvětšení testes (objem testes nad 3 ml) a u dí-
Vnitø Lék 2005; 51(S2)
Diabetes mellitus v adolescenci
„gonadostat“ hypotalamus GnRH
růstový hormon ↑
hypofýza FSH LH
IGF-I ↑
nadledviny gonády
testosteron estrogeny
IGF-I ↑
adrenální androgeny
Schéma 1. Hlavní hormonální systémy, zodpovědné za nástup a průběh dospívání.
Tab. 1. Základní fyzické a psychické komponenty dospívání, jejichž důsledkem může být nepříznivý vliv na léčbu a kompenzaci diabetu. • aktivace a zrání gonád • vývoj genitálu • vývoj sekundárních pohlavních znaků • pubertální růstový výšvih • rozvoj svalové (M) a tukové (Ž) hmoty • akumulace vrcholné kostní hmoty • vysoké energetické nároky → přirozená vysoká chuť k jídlu • zrání CNS, změna způsobu myšlení
vek zduření základu mléčné žlázy (stadium „prsního poupěte“). K tomu dochází u chlapců v průměrném věku 12,5 roku, u dívek v 10,5 letech, s rozptylem u obou pohlaví ± 2 roky (95% interval spolehlivosti). Ještě před aktivací osy hypotalamus-hypofýza-gonády zraje zóna reticularis nadledvin a aktivují se její enzymatické systémy. Tento proces je nezávislý na gonadotropinech a je zřejmě řízen prostřednictvím adrenokortikotropního hormonu (ACTH). Důsledkem je sekrece adrenálních androgenů. V období dospívání se zvyšuje pulzatilní sekrece růstového hormonu v somatotrofních buňkách hypofýzy. Současně také postupně stoupá výroba růstového faktoru-I podobného inzulinu (insulin-like growth
www.vnitrnilekarstvi.cz
factor-I – IGF-I) v játrech a zřejmě také roste jeho autokrinní a parakrinní produkce v růstových zónách dlouhých kostí. Růstový hormon a IGFI dosahují v období dospívání svých celoživotních maxim. V dospělosti poté jejich sekrece trvale mírně klesá, přibližně o 10 % za každou dekádu lidského života. Z uvedených hormonálních změn je pro léčení diabetu nejpodstatnější vliv zvýšené sekrece růstového hormonu na vzestup inzulinové rezistence [3,7,8]. Pohlavní hormony mají z tohoto hlediska zřejmě pouze okrajový vliv.
Fyzické zrání Hormonální změny ve vzájemné souhře vedou k charakteristickým fyzickým projevům dospívání (tab. 1) [5].
Patří mezi ně aktivace a zrání gonád (vliv FSH a LH), vývoj genitálu (vliv testosteronu, resp. estrogenů), vývoj sekundárních pohlavních znaků (vliv testosteronu, resp. estrogenů a adrenálních androgenů), pubertální růstový výšvih (současný vliv růstového hormonu, IGF-I, testosteronu resp. estrogenů, snad za mírného přispění adrenálních androgenů), rozvoj svalové hmoty (především u chlapců) a tukové hmoty (především u dívek) a akumulace vrcholné kostní hmoty (současný vliv růstového hormonu, IGF-I a testosteronu, resp. estrogenů). Plné pohlavní zralosti (menarché u dívek, první ejakulace u chlapců) je dosaženo přibližně 2,5 roku po prvních známkách aktivace osy hypotalamus-hypofýza-gonády. V té době také vrcholí pubertální růstový výšvih. Lineární růst definitivně končí za další 2 roky (v průměru v 15 letech u dívek a v 17 letech u chlapců). Právě ukončení lineárního růstu bylo donedávna považováno za závěr fyzického dospívání [4]. Výzkumy posledního desetiletí prokázaly, že fyzické zrání pokračuje i po ukončení lineárního růstu. Jeho hlavními projevy jsou akumulace vrcholné svalové a kostní hmoty. Trvá zřejmě do 20–25 let. Proto byl původní koncept tří vývojových období tělesného zrání (infantilního, dětského a pubertálního) doplněn o období čtvrté, závěrečné, ale z hlediska budování definitivní podoby lidského těla neméně významné (graf 1) [10]. Většina dějů spojená s fyzickým zráním je energeticky velmi náročná. Proto je období dospívání provázeno vysokou chutí k jídlu, která má za cíl zajistit pro organizmus dostatek živin a energie. Vývoj spontánní potřeby jídla nejlépe dokumentují jídelní plány diabetických pacientů tak, jak si je ve spolupráci se svými rodiči a diabetickým týmem sami sestavili (tab. 2). Zatímco energetická potřeba dívek vrcholí ve 12 letech
S57
Diabetes mellitus v adolescenci
Tab. 2. Denní příjem sacharidů ve výměnných jednotkách (1 výměnná jednotka = 12 g sacharidů) dle údajů pacientů, resp. jejich rodičů od 5 do 19 let. Zatímco u dívek energetický příjem vrcholí ve 12 letech a poté klesá, u chlapců dále stoupá a zůstává vysoký do 19 let. Tento energetický příjem pravděpodobně obráží skutečnou potřebu příjmu stravy během dospívání u obou pohlaví [6].
a poté klesá, u chlapců zůstává vysoká nejméně do 19 let [6]. Právě vysoký příjem potravy je dalším významným rysem dospívání, který je nutné respektovat při léčení diabetu.
Zmìny myšlení v dospívání Během dospívání dochází k významnému zrání myšlení, nejvyšší funkce centrálního nervového systému. Není jasné, zda podkladem tohoto vývoje jsou morfologické či funkční změny mozku, ani jakým způsobem k němu přispívají pohlavní hormony. Všechny významné vývojové teorie lidského chování vyčleňují dospívání jako samostatnou etapu (tab. 3) [1]. Dle Ericksona je pro období dospívání typický rozpor mezi hledáním vlastní identity a „zmatením rolí“ (role confusion). Adolescent je vysta-
S58
dívky: 10,5 roku chlapci: 12,5 roku
formování vrcholné svalové a kostní hmoty
chlapci
pubertální
10–16 12–16 14–17 16–18 16–20 16–20 17–22 17–23 14–20 20–24 13–20 17–27 13–20 18–27 13–16 20–26 11–17 18–24 9–19 18–24 9–16 20–26
50 %
dětské
dívky
5 let 6 let 7 let 8 let 9 let 10 let 11 let 12 let 13 let 14 let 15 let 16 let 17 let 18 let 19 let
30 %
infantilní infantilní
věk
20 %
do 20–25 let 4–5 roků
Graf 1. Čtyři fáze růstu a zrání lidského jedince. Během rychlé fáze infantilního růstu (fáze 1), která zahrnuje prenatální a postnatální komponentu, získává dítě asi 50 % své budoucí dospělé výšky. Klidné dětské růstové období (fáze 2) přináší dalších cca 30 % budoucí dospělé výšky. Pubertální období (fáze 3) začíná dříve u dívek (v průměru v 10,5 letech) než u chlapců (v průměru ve 12,5 letech), trvá u obou pohlaví 4–5 let, vrcholí dosažením plné pohlavní zralosti (menarché; první ejakulace) a přináší závěrečných asi 20 % tělesné výšky. Tím je longitudinální růst člověka ukončen. Do 20–25 let poté pokračuje období akumulace vrcholné svalové a kostní hmoty („trojrozměrný růst“; fáze 4). Obě závěrečná období lidského zrání (fáze 3 a 4) jsou energeticky náročná a jsou spojena s fyziologicky vysokou chutí k jídlu, zejména u jedinců mužského pohlaví [4,10].
Tab. 3. Období dospívání v kontextu tří základních vývojových teorií lidského chování. Freudova teorie je založena na formě uspokojování libida, Ericksonova teorie na řešení základního vývojově specifického problému a Piagetova teorie na formě vyšší nervové činnosti v souladu s vývojem mozku [1,2]. věk 12–17 let
Freud genitální
Erickson identita vs. zmatení rolí
ven opětnému problematizování dřívějších vývojových kroků, jako vývoje individuality a nezávislosti, tentokrát ale v novém kontextu svého překotně rostoucího a dospívajícího těla a rychle se měnících kognitivních schopností [2]. V souladu s Piagetovou teorií dosahuje lidský jedinec v adolescenci vrcholného způsobu myšlení – stadia formálních operací [1]. Při řešení problémů začíná mladý člověk uva-
Piaget formálně operativní
žovat především abstraktně. Plně chápe vztah příčiny a následku. Postupně domýšlí vztah svého momentálního počínání a jeho dlouhodobých důsledků. Egocentrizmus ve vztahu ke druhým lidem ustupuje do pozadí. Dospívající je schopen vnímat stanovisko jiného člověka nejen citem, ale i rozumem. Do stadia formálních operací však dozrává v první fázi dospívání jen velmi málo adolescentů. Myšlení vět-
Vnitø Lék 2005; 51(S2)
Diabetes mellitus v adolescenci
potřeba většího množství jídla
vzestup inzulinové rezistence vlivem růstového hormonu
horší spolupráce při léčení
zvýšená potřeba inzulinu
obava ze zvýšených dávek inzulinu
vzestup glykémií
vzestup HbA1C
Schéma 2. Hlavní příčiny zhoršené kompenzace diabetu u dospívajících.
šiny ostatních je naopak rigidní a egocentrické. Někteří ještě nedokážou vnímat budoucí důsledky svého momentálního jednání a nejsou schopni pojmového myšlení. V rozhovoru často odpovídají jednoslovně a neumějí déle diskutovat o problému. Na vrcholu dospívání začíná abstraktně myslet již většina adolescentů. Vývoj abstraktního myšlení je ale postupný a kontroverzní proces. Začíná introspekcí, která je opět další variantou egocentrizmu. Dospívající přemýšlejí o svém vlastním myšlení a jednání a bývají na ně pyšní. Mají však sklon přezírat ostatní, zvláště dospělé, protože se u nich právě vyvinula schopnost kritizovat myšlenkové procesy druhých a jsou touto schopností přechodně opojeni. Teprve v pozdní adolescenci či v časné dospělosti se obvykle ustálí dospělé normy chování. Ustupuje egocentrismus a objevuje se skutečná empatie ve vztahu k ostatním. Rigidita myšlení je vystřídána flexibilitou, díky čemuž mladý člověk lépe akceptuje ty, kteří jsou v určitém směru odlišní. Ztráta impulzivity, kontrola vlastního jednání, přiměřená spolupráce a vnímání dlouhodobých důsledků jednání usnadňují v této fázi akceptování léčebné péče.
www.vnitrnilekarstvi.cz
Někteří adolescenti však nedosáhnou fáze zralosti dříve než v časné dospělosti, určití jedinci psychosociální zralosti nedosáhnou nikdy. Všechny tyto změny myšlení se promítají do kompenzace diabetu, jehož úspěšné léčení závisí na schopnosti analytického a syntetického myšlení a na uvědomělé spolupráci. Stadium formálních operací poprvé v lidském životě umožňuje analyzovat a syntetizovat řadu proměnných, které jsou pro rozhodovací procesy spojené s léčením diabetu nejdůležitější. Z tohoto hlediska působí dospívání na léčení diabetu pozitivně. Naopak kritické postoje k názorům dospělých oslabují potenciálně příznivý vliv rodičů na kompenzaci diabetu. V extrémním případě dochází až ke ztotožnění revolty proti dospělým s revoltou proti léčení diabetu.
Pøíèiny zhoršené kompenzace diabetu u dospívajících Zhoršená kompenzace diabetu u dospívajících je tedy podmíněna nejméně třemi faktory (schéma 2). Hormonální změny (především celoživotní maximum v sekreci růstového hormonu) zvyšují inzulinovou rezistenci. K dosažení téhož účinku
je tedy zapotřebí vyšších dávek inzulinu [3,8]. Přirozená vysoká chuť k jídlu, která je projevem vysokých energetických nároků dospívajícího organizmu, dále stupňuje potřebu inzulinu [6]. Stoupající potřebě inzulinu se zdráhají vyhovět někteří lékaři – a z obav před hypoglykemií někdy i samotní pacienti a jejich rodiče. Zákonitým důsledkem nepřizpůsobení dávek inzulinu metabolickým potřebám je vzestup glykemií a HbA1C. Řídit vědoucím způsobem inzulinovou léčbu u adolescenta patří tedy k nejtěžším úkolům dětského diabetologa. Nespolupráce při léčení v době narůstající nezávislosti a samostatnosti, která dosud není spojena s plnou zodpovědností, k obtížné kompenzaci diabetu dále přispívá [1,2]. Ukazuje se však, že v rodinách, v nichž byly vztahy mezi dítětem a rodiči po celé dětství harmonické, v nichž panovala vzájemná důvěra a vstřícnost, ale také kde práva a povinnosti dítěte byly jasně pojmenovány a respektovány, tam ve většině případů dospívání nepřinese problémy ani ve vztazích mezi rodiči a dítětem, ani pro léčení diabetu.
S59
Diabetes mellitus v adolescenci
Potøeba inzulinu a kompenzace diabetu v dìtství a dospívání
S60
dívky
1,4
dávka inzulinu (IU/kg)
1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0
p < 0,0001 (ANOVA) 1
2
3
4
5
6
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
věk (let)
Graf 2. Vývoj denní dávky inzulinu u dívek s diabetem v dětství a dospívání. Dívky dosahují nejvyšších dávek inzulinu ve 14 letech (průměr 1,04 IU/kg/den).
chlapci
1,4 1,2 dávka inzulinu (IU/kg)
Potřebu inzulinu a kompenzaci diabetu (vyjádřenou hladinou glykozylovaného hemoglobinu HbA1C) jsme posoudili u 108 dětí a dospívajících s diabetem mellitus 1. typu (DM1T), z nichž bylo 43 chlapců a 65 dívek. Diabetes u nich byl diagnostikován v letech 1997–2002, trval déle než 1 rok a pacienti byli po celou dobu sledováni na jednom pracovišti dětské diabetologie. Všichni byli léčeni vícečetnými denními injekcemi inzulinu (3–4krát denně) nebo inzulinovou pumpou. HbA1C a dávka inzulinu byly zjišťovány každé 3 měsíce, posuzovali jsme celkem 1 134 časových bodů. Průměrná dávka inzulinu v celé skupině činila 0,82 ± 0,25 IU/kg/den (medián 0,80; rozmezí 0,04–1,61) a nelišila se mezi chlapci a dívkami (chlapci: průměr 0,81 ± 0,27 IU/kg, medián 0,81, rozmezí 0,10–1,61; dívky: průměr 0,82 ± 0,24 IU/kg, medián 0,80, rozmezí 0,04–1,56). Průměrná hladina glykozylovaného hemoglobinu HbA1C (hodnocená dle škály DCCT platné v ČR do 31. 12. 2003) byla v celé skupině 7,65 ± 1,46 % (medián 7,4; rozmezí 4,1–14,1). Byla nevýznamně nižší u chlapců (průměr 7,58 ± 1,45 %, medián 7,4, rozmezí 4,1–12,7) než u dívek (průměr 7,70 ± 1,47 %, medián 7,5, rozmezí 4,2–14,1). Vývoj denní dávky inzulinu u dívek a u chlapců v průběhu dětství a dospívání ukazují schéma 2 a 3. Po relativně plynulém vzestupu denní dávka inzulinu u obou pohlaví vrcholila ve 14 letech (u dívek v průměru 1,04 IU/kg, u chlapců v průměru 0,94 IU/kg) a poté mírně klesala. Odlišný průběh však ukázala hladina HbA1C, nejspolehlivější indikátor kompenzace diabetu. Dívky dosahovaly nejvyšších hodnot ve 13 letech (průměr 8,26 %; hodnoceno ve škále DCCT). Poté se jejich kompenzace již nezhoršovala, spíše mírně zlepšovala (graf 4). U chlapců dochá-
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0
p < 0,0001 (ANOVA) 1
2
3
4
5
6
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
věk (let)
Graf 3. Vývoj denní dávky inzulinu u chlapců s diabetem v dětství a dospívání. Chlapci dosahují nejvyšších dávek inzulinu ve 14 letech (průměr 0,94 IU/kg/den).
zelo v celém období dospívání k progresivnímu zhoršení kompenzace diabetu s maximem v nejzazším hodnoceném věku, tj. v 17 letech (průměr 9,39 %; hodnoceno dle škály DCCT) (graf 5). Tyto výsledky dokumentují nejen odlišné časování puberty u obou pohlaví, ale zřejmě také pozdější dosa-
žení psychosociální zralosti u chlapců. U mladých mužů právě předaných do péče ambulancí pro dospělé tedy může hrozit další zhoršování metabolické kontroly. Vzhledem k přesahu adolescence do časné dospělosti by nejen pediatři, ale i diabetologové dospělých měli dobře rozumět zákonitostem
Vnitø Lék 2005; 51(S2)
Diabetes mellitus v adolescenci
pacientů v kritickém věkovém období mezi dětstvím a dospělostí.
dívky
12
Literatura
HbA1C (%; DCCT)
10 8 6 4 2 0
p < 0,0008 (ANOVA) 1
2
3
4
5
6
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
věk (let)
Graf 4. Hladiny HbA1C (ve stupnici dle DCCT) u dívek s diabetem. Dívky jsou nejhůře kompenzovány ve 13 letech (průměr 8,26 %).
chlapci
12
HbA1C (%; DCCT)
10 8 6 4 2 0
p < 0,0001 (ANOVA) 1
2
3
4
5
6
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
věk (let)
Graf 5. Hladiny HbA1C (ve stupnici dle DCCT) u chlapců s diabetem. Chlapci jsou nejhůře kompenzováni v 17 letech, na samém prahu dospělosti (průměr 9,39 %).
dospívání a jeho vlivu na potřebu jídla, inzulinu i na specifika metabolické kontroly v této věkové skupině. Tato znalost nejen pomůže navodit
www.vnitrnilekarstvi.cz
vzájemný respekt a souznění mezi diabetology dětského a dospělého věku, ale především prospěje léčbě a metabolické kontrole diabetických
1. Eisenberg L. Experience, brain and behavior: The importance of a head start. Pediatrics 1999; 103: 1031–1035. 2. Erikson EH. Childhood and society. 2. ed. New York: WW Norton 1963. 3. Gerich JE. Glucose counterregulation and its impact on diabetes mellitus. Diabetes 1988; 37: 1608–1617. 4. Karlberg J. Modeling of human growth. 1. ed. Göteborg: Göteborg University Press 1987. 5. Lebl J, Krásničanová H. Růst dětí a jeho poruchy. 1. ed. Praha: Galén 1996. 6. Lebl J, Průhová Š. Abeceda diabetu. 2. ed. Praha: Maxdorf 2004. 7. Lebl J, Schober E, Frisch H et al. Urinary growth hormone excretion in diabetic children: Relation to nocturnal course of blood glucose levels. Horm Res 1993; 40: 204–208. 8. Press M, Tamborlane WV, Sherwin RS. Importance of raised growth hormone levels in mediating the metabolic derangements of diabetes. N Engl J Med 1984; 310: 810–815. 9. Swift PGF. ISPAD Guidelines 2000. 1. ed. Zeist: Medical Forum International 2000. 10. Shalet SM, Shavrikova E, Cromer M et al. Effect of growth hormone (GH) treatment on bone in postpubertal GHdeficient patients: A 2-year randomized, controlled, dose-ranging study. J Clin Endocr Metab 2003; 88: 4124–4129.
prof. MUDr. Jan Lebl, CSc. www.fnkv.cz e-mail:
[email protected]
Doručeno do redakce: 30. 7. 2004 Přijato k otištění: 30. 7. 2004
S61