DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus • Nedostatečné inzulínové působení - Absolutní nedostatek inzulínu - Snížená citlivost periferních tkání k inzulínu • Chronická hyperglykémie (event. glykozurie) 1. Diabetes mellitus 1. typu (dříve IDDM) 2. Diabetes mellitus 2. typu (dříve NIDDM) 3. Specifické typy diabetu jako součást jiných chorob Porucha glukózové homeostázy - přechod mezi normálním stavem a diabetem – zahrnuje: -zvýšená glykémie na lačno – IFG - (5,6 – 6,9 mmol/l) -porurušená glukózová tolerance -IGT (pozitivní oGTT)
Diabetes mellitus 1. typu • Absolutní chybění inzulínu • Vyžaduje podávání exogenního inzulínu, vzniká často v dětství nebo mladém věku • Autoimunitní onemocnění • Dědičnost: HLA B8, Dr3, B15, B18, Dr4,DQ • Zevní faktory: spouštěcím faktorem autoimunitního procesu často virová infekce, předchází řadu let manifestaci DM • Při destrukci asi 80% B buněk může dojít k manifestaci diabetu • Bezprostřední spouštěcí faktory: infekce, stres, trauma
Diabetes mellitus 2. typu • Relativní nedostatek inzulínu • Přibližně 92% všech diabetiků, střední až starší věk • Dědičnost: polygenní, asi v 80% spojen s obezitou + faktory zevního prostředí • Patofyziologickým podkldem je inzulínová rezistence, postreceptorová porucha transportu glukózy • Porucha sekrece inzulínu – pozdní sekrece na podnět, neschopnost reagovat na zvýšené nároky na sekreci inzulínu při IR • Výskyt diabetu má narůstající trend – zvyšující se prevalence nadváhy, obezity, nedotatek fyzické aktivity, nyní asi 8% diabetiků v ČR
Specifické typy diabetu • S genetickým defektem B-bb. manifestující se u dětí a mladistvých (MODY – maturity onset diabetes of young) – monogenně podmíněný diabetes s autozomálně dominantním přenosem • Choroby pankreatu • Endokrinní onemocnění- Cushingův syndrom, akromegalie, thyreotoxikóza, feochromocytom • Léky: kortikoidy, thiazidová diuretika, • Genetické defekty působení inzulínu – IR typu A • Imunologicky podmíněný diabetes – IR typu B • Geneteické sy provázené diabetem: Downův, Klinefelterův, Turnerův, sy polycystických ovarií
Diabetes v těhotenství – gestační diabetes • Vzniká v průběhu těhotenství a po šestinedělí mizí • Rizikové faktory pro vznik gestačního DM: - DM v rodinné anamnéze - obezita - věk nad 35 let - porod dítěte nad 4000 g - hypertenze
• Klinický obraz: • DM1: polyurie, nykturie, polydipsie, hubnutí, slabost, únavnost, infekce – vznikají náhle, neostré vidění • DM2: pozvolna, často zjištěn až při orgánových komplikacích, nejčastěji AS (infarkt myokardu, CMP, ICHDK, mikroangiopatie..) • Objektivní nález: facies diabetica, Charvátův příznak, Dupuytrenova kontrakura, hepatomegalie, hyporeflexie, známky orgánových komplikací
Diagnóza diabetes mellitus • Glykémie na lačno ≥ 7 mmol/l (venosní plasma)naměřeno alespoň 2x • Při lačné glykémii 5,6 – 6,9 mmol/l provést oGTT • Perorální glukózový toleranční test Ve 2. hodině: <7,8 mmol/l – norma 7,8-11,0 mmol/l – porušená glukózová tolerance (IGT) >11 mmol/l – diabetes mellitus
Laboratorní vyšetření u DM • • • • • • • • • • • •
Moč –cukr, glykosurie, aceton, bílkovina, moč.sediment glykemie na lačno, glykemický profil glykovaný hemoglobin (HbA1c)- do 120 dnů Selfmonitoring – z kapilární krve C-peptid, insulin, proinsulin mikroalbuminurie 20-200 ug/min nebo 30-300 mg/24 hod, proteinurie >0,5 g/24 hod vyšetření frakcí lipidů, kyseliny močové, jaterní testy urea, kreatinin, eGFR, ionty, acidobazická rovnováha u DM1 protilátky anti GAD, ICA, ICSA TK, EKG Vyšetření DKK Oční pozadí
Akutní komplikace diabetu hypoglykémie Příčiny: • nadměrná dávka inzulínu • nedostatečný příjem potravy • nadměrná fyzická zátěž • vzácně po pAD • excesivní příjem alkoholu Klinický obraz: hlad, chvění, neklid, slabost, pocení, palpitce, desorientace, křeče, parézy, agresivita, bezvědomí • rychlý ústup po podání glukózy p.o. nebo i.v. (20-40% glukózy i.v.) event. 1 mg glukagonu i.m.
Diabetické kóma hyperglykemické s ketoacidózou • • • • •
hyperglykémie, osmotická diuréza dehydratace, hyperosmolarita ztráta vody, Na, K hypovolemie, hypotenze ↑ tvorba ketolátek, hyperketonemie, ketonurie, ketoacidóza, hyperventilace • poškození mozku – hyperosmolarita, porucha utilizace glukózy Klinický obraz: polurie, polydipsie, slabost, nechutenství, nauzea, zvracení, bolesti břichapseudoperitonitidadehydratace, hypovolémie, oliguie, acidóza, somnolence –kóma, dech páchne po acetonu
Neketoacidotické hyperosmolární diabetické kóma • • • •
hyperglykémie 40-90 mmol/l hyperosmolarita bez ketoacidózy dehydratace příčiny: infekce, diuretika, kortikoidy, nedostatečný příjem vody
Laktacidotické kóma • nadměrná tvorba kyseliny mléčné, ↓ pH • léčba biguanidy –metformin, nejsou-li respektovány kontraindikace: - porucha funkce ledvin- nenasazovat nově při CKD 3. st, snížit dávku, v pokročilejších st. kontraindikováno - těžká porucha funkce jater - těžká tkáňová hypoxie - nadměrná konzumace alkoholu
Chronické komplikace DM • • • •
1. Specifické: Diabetická mikroangiopatie Retinopatie: neproliferativní, prolifertivní Nefropatie: latentní stadium → mikroalbuminurie → proteinurie → nefrotický syndrom → ztráta funkce → konečné selhání • Neuropatie (vasa neurorum)
Chronické komplikace DM Nespecifické Makroangipattie: akcelerovaná AS • ICHS, CMP, • Diabetická noha (komb. s mikroangiopatií a neuropatií)-malé i velké amputace DKK • Oční komplikace: retinopatie, katarakta, glaukom • Renální komplikace: chronická pyelonefritida, nekrotizující papilitida, vaskulární nefroskleróza
Terapie diabetu-dieta • Normalizace tělestné hmotnosti • Bílkoviny asi 15% celkové energetické spotřeby, 1-1,5g/1 kg tělesné hmotnosti • Tuky maximálně 30 (35)% celkové energetické spotřeby • Maximálně 10% nasycených tuků, 10% polynenasycených tuků, 1015% mononenasycených tuků • Cholesterol pod 300 mg/den • Sacharidy: 150g, 175g, 225g, 275g, 325g,/24 hod (55-60% celkové energetické spotřeby), nepodáváme sacharózu ani jiné mono- a disacharidy • Vláknina-dostatek zeleniny a ovoce • Jídlo 5-6x denně v malých porcích, zejména u DM1 • DM2-typická dieta 5000 KJ/den, 150 g sacharidů
Perorální antidiabetika Biguanidy ↑ citlivost tkání k inzulínu, ↑ utilizaci glukózy v periferii – v současné době doporučován pouze metfomin: snižuje nadváhu, lipidy (TG), zlepšení IR, ↓ hladinu inzulínu Deriváty sulfonylmočoviny ↑ sekreci inzulínu • Gliklazid • Glimepirid Glinidy (nateglinid, repaglinid) Thiazolidindiony-glitazony : ovlivňují PPAR-gama r.- pioglitazon Inhibitory alfa-glukozidáz: akarbóza-inhibují enzymy dokončující trávení polysacharidů Inkretinová analoga -podobná přirozenému inkretinu GLP-1-liraglutid Inhibitory enzymu DPP4, který odbourává GLP-1: sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin Antiobezitika
Další terapie diabetu • Hypolipidemika - základem statiny, možná kombinace statin + fibrát, snižují výskyt makroangiopatií, na které umírá 75% všech diabetiků, fibráty snižují progresi mikroangiopatie-snižují potřebu malých amputací DKK, laserových očních operací
• Antihypertenziva – lékem volby jsou ACE-I, event. sartany, do kombinace vhodné Ca blokátory
Taktika inzulínové léčby • Konvenční režim – 1-2 dávky denně středně dlouho působícího inzulínu nebo s prodlouženým účink
• Intenzifikovaný režim – nejméně 3 dávky krátkodobě působícího inzulínu + 1-2 dávky s prodlouženým účinkemem
• Inzulínové pumpy – bazál-bolus; pumpy s analyzátorem glykémie-uzavřený systém
• Nové léčebné technologie – transplantace slinivky břišní (nutná imunosuprese); transplantace ledviny; transplantace slinivky břišní a ledviny; perspekt. izolovaná transplantace Langerhansových ostrůvků
Základní typy inzulínů a jejich charakteristiky Trvání účinku (hod)
Skupina
Typ inzulínu
Nástup účinku (min/h)
Krátce působící
Insulin HM-R Humulin R Insuman Rapid Humalog Novorapid
15-30 min 15-30 min 15-30 min 15-30 min 10-15 min 10-15 min
5-7 5-7 5-7 5-7 2-3 2-3
Středně dlouho působící
Insulin-HM NPH Monotard HM Insulatard HM Humulin N Insuman Basal
1-2 hod
8-12 hod
Dlouho působící
Ultratard HM Humulin U Lantus Detemir
25-36 hod 4-5 hod
20-30 18-20
Hyperglykemické ketoacidotické koma • Léčba na JIP • Inzulín –bolus 8-10j rychle působícího inzulínu i.v. • Kontinuální infuze rychle působícího inzulínu navazuje v dávce 2-4j/hod pumpou, řídí se dle aktuálních glykémií co 1 hod
• Hydratace – fyziologický roztok (NaCl 0,9%) 1000 ml/1-2 hod, dále 500 ml za 2 hodiny, celkové množství podle centrálního žilního tlaku, celkem většinou zapotřebí alespoň 5 litrů/den (individuální)
• Při poklesu glykémie na 15 mmol/l se nahrazuje FR roztokem 5% glukózy
• Úprava acidobazické rovnováhy- po dodání inzulínu se ketolátky samy metabolizují, upravujeme roztokem NaHCO3 pouze při poklesu pH pod 7,1 • Úprava Kalia : KCl 7,5% (10 ml = 10 mmol Kalia) – vždy jen do infuze základního roztoku (FR nebo G5%) – max 20 mmol/hod • Léčba vyvolávající příčiny – ATB dle stavu
Léčba hyperosmolárního neketoacidotického kómatu • Extrémní zvýšení glykémií nad 50 mmol/l – není ketoacidóza, výrazná hyperosmolarita a dehydratace • Inzulín s pomalejší úpravou glykémií a rehydratace podobně jako u keroacidotického komatu (nutné měřit CŽT), sledovat bilanci tekutin • Profylakticky nízkomolekulární heparin • Léčba vyvolávající příčiny – často infekce, pak ATB
Léčba laktacidotického kómatu • • • • •
Těžká acidóza, pH často pod 7, Glykémie nemusí být výrazně zvýšená Samotný NaHCO3 většinou neúčinný Hydrogenuhličitanová dialýza Letalita obvykle vysoká
The Fifth Joint Task Force: Doporučení pro léčbu diabetiků Ukazatel
Cíl
Class
HbA1c
<53 mmol/mol
pro prevenci KVO
<5,3% IFCC
HbA1c
<48 mmol/mol IIb
při čerstvě dg. DM
<4,8% IFCC
Vyhnout se hypoglykémiím
Individální přístup (cíle i výběr léků)
a exces. ↑ váhy,
Metformin -lék první volby pokud tolerován a není kontraindikován
I
Level
Grade
A
Strong
B
I
B
Strong
IIa
B
Strong
ESC/EAS; The Fifth Joint Task Force
Doporučení pro léčbu diabetiků Doporučení
Léčba statiny ke snížení KV rizika
Class
I
Level
Grade
A
Strong
ESC/EAS; Doporučení pro léčbu diabetiků 2. typu Doporučení
Cíl
Primární cíl: DM 2. typu s KVO nebo CKD LDL-C <1,8 nebo bez KVO + >40 let a ≥1 RF Sekundární cíle: nebo Non-HDL-C <2,6 s poškozením cílových org. ApoB <0,8 g/l
Class
Level
I IIb*
B
Primární cíl: LDL-C < 2,5 Všichni DM2 bez KVO a dalších RF
* The Fifth Joint Task Force
I Sekundární cíle: IIb* Non-HDL-C < 3,3 ApoB < 1,0
B
ESC/EAS: Doporučení pro léčbu diabetiků 1. typu
Doporučení
Cíl
Všichni s DM 1. typu s MAB a renálním onemocněním by měli být léčeni statiny (event. kombinací) bez ohledu na LDL-C
↓LDL-C nejméně o 30%
Class
I
Level
C
The Fifth Joint Task Force: Doporučení pro léčbu diabetiků tradičně Doporučení
Class
Level
Grade
IIb
B
Week
III
A
Strong
Tlak krevní <140/80 Protidestičková léčba aspirinem u osob s diabetem bez klinických známek AS není indikována