Diabetes en ziek zijn Dr. Frank Nobels endocrino-diabetologie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst 22 maart 2013
olv
Diabetes en ziek zijn • type 1 diabetes • type 2 diabetes • medicatie • hospitalisatie • vaccinatie
1
Diabetes en ziek zijn • type 1 diabetes • type 2 diabetes • medicatie • hospitalisatie • vaccinatie
Ziekte bij type 1 diabetes Marleen heeft type 1 diabetes. Ze spuit Novorapid 14-6-12-0 E en Lantus 0-0-0-14 E. Ze belt u op omdat ze zich “grieperig” voelt. Ze voelt zich wat misselijk en heeft keelpijn. Vanmorgen staat ze 323 mg/dl.
olv
Welke risico’s? Wat raadt u aan?
2
Ziekte, chirurgie, trauma vrijstellen van "stress-hormonen" • pancreas: glucagon • bijniermerg: catecholamines • bijnierschors: cortisol • hypofyse: groeihormoon
→ insuline resistentie (voor glycemieverlagend effect) olv
Diabetische ketoacidose vetzuren
β-OHB -
glucose
water
nieren
Na+, K+, Mg++
+ H+
HCO3-
nieren
H2O + CO2
olv
3
Ziekte bij DM1: principes • blijf insuline spuiten: doorgaans meer en frequenter • meet glycemie ≥ 4x /d • spuit agressiever bij (bvb. algoritme x 2, extra tussendoor) • drink veel • blijf koolhydraten innemen (banaan, pudding, yoghurt, gewone frisdrank, …) • leg log-boek aan: glycemie, insuline, voeding • overleg met het diabetesteam olv
Paradox in educatie • klassiek:
insuline steeds met maaltijd
• "sick days": toch of zelfs meer insuline zonder of bij kleine maaltijd
olv
4
Ziekte bij type 1 diabetes Marleen heeft type 1 diabetes. Ze spuit Novorapid 14-6-12-0 E en Lantus 0-0-0-14 E. Ze belt u op omdat ze zich “grieperig” voelt. Ze heeft koorts, rilt en heeft rugpijn. Vanmorgen staat ze 323 mg/dl.
olv
Welke risico’s? Wat raadt u aan?
Ziekte bij type 1 diabetes Marleen heeft type 1 diabetes. Ze draagt een insulinepompje. Ze belt u op omdat ze zich “grieperig” voelt. Ze voelt zich wat misselijk en heeft keelpijn. Vanmorgen staat ze 323 mg/dl.
olv
Welke risico’s? Wat raadt u aan?
5
Ziekte bij type 1 diabetes Marleen heeft type 1 diabetes. Ze spuit Novorapid 14-6-12-0 E en Lantus 0-0-0-14 E. Ze belt u op omdat ze zich “grieperig” voelt. Ze braakt en kan niets meer binnenhouden. Vanmorgen staat ze 323 mg/dl.
Welke risico’s? Wat raadt u aan?
olv
Ziekte bij DM1: telefonisch advies ? Welke informatie nodig? • • • • • •
hoe ziek, braken, andere symptomen eetlust glycemie evt. ketonen meten welke behandeling (pomp, spuitjes) zwanger
Hoe aanpakken?
olv
• telefonisch advies • dringende consultatie • spoedopname
6
Ketonen: meetmethoden Triglycerides
Fatty Acids
Acetoacetic Acid 13-23 %
ß-Hydroxybutyric Acid
Acetone
75-85 %
±2%
olv
Ketonen: meetmethoden Triglycerides
Fatty Acids
Urine measurement Acetoacetic Acid 13-23 %
ß-Hydroxybutyric Acid
Acetone
75-85 %
±2%
olv
7
Ketonen: meetmethoden Triglycerides
Fatty Acids
Urine measurement Acetoacetic Acid 13-23 %
olv
olv
ß-Hydroxybutyric Acid
Acetone
75-85 %
±2%
Blood measurement
Working group UK
8
Ziekte bij type 1 diabetes
Overleg bij hoge glycemie en ziekte
Braken = bellen (naar diabetesteam)
olv
Diabetes en ziek zijn • type 1 diabetes • type 2 diabetes • medicatie • hospitalisatie • vaccinatie
9
Ziekte bij type 2 diabetes Leo is 75 j en heeft type 2 diabetes. Hij neemt metformine 850 mg 1-0-1, gliclazide 80 mg 2-0-1 en NPH insuline 10 E voor het slapengaan. Hij voelt zich sinds enkele dagen “grieperig” en hoest. Hij heeft geen eetlust. Hij is goed geregeld, maar gisteren toonde zijn wekelijkse dagkurve: 268 - 324 - 279 - 311 mg/dl.
olv
Welke risico’s? Wat raadt u aan?
Hyperosmolair hyperglycemish coma vetzuren
glucose
aceton
water
nieren
olv
10
Ziekte bij DM2: advies • veel drinken • insuline opdrijven: vb. tijdelijk 2 injecties • dagelijkse opvolging – logboek aanleggen • bij zeer hoge bloedsuiker, deshydratatie: urgent specialistisch advies (opname)
olv
Ziekte bij type 2 diabetes Leo is 75 j en heeft type 2 diabetes. Hij neemt metformine 850 mg 1-0-1 en gliclazide 80 mg 2-0-1. Hij voelt zich sinds enkele dagen “grieperig” en hoest. Hij heeft geen eetlust. Hij doet geen glycemiezelfcontrole.
Welke risico’s? Wat raadt u aan? olv
11
Ziekte bij type 2 diabetes
Overleg bij ziekte
Braken = bellen (naar huisarts)
olv
Ziekte bij type 2 diabetes Leo is 75 j en heeft type 2 diabetes. Hij neemt metformine 850 mg 1-0-1 en gliclazide 80 mg 2-0-1. Hij voelt zich sinds enkele dagen “grieperig” en heeft diarree. Hij doet geen glycemiezelfcontrole.
Welke risico’s? Wat raadt u aan? olv
12
Metformine en nierinsufficiëntie Oppassen voor lactaatacidose ! • zeer zeldzaam (3/100.000 pat.jaren), maar 30-50 % • gevaar beperken door:
MDRD (ml/min)
maximale dosis (mg/d)
– nierfunctie volgen: dosis aanpassen – stop tijdelijk in alle acute situaties – stop tijdelijk 24 u voor iv-contrast en voor heelkunde
> 60
3x 850
40-60
2x850
30-40
2x500
< 30
niet
Nathan D et al. Diabetes Care 2009;32:193–203 Shaw J et al.Diabet Med 2007;24:1160–1163 Herrington W, Levy J. Int Urol Nephrol 2008;40:411–417
olv
Diabetes en ziek zijn • type 1 diabetes • type 2 diabetes • medicatie • hospitalisatie • vaccinatie
13
Corticoïden Jean heeft enorm veel last van frozen shoulder. De orthopedist wil een locale corticoïd-injectie toedienen, maar Jean heeft diabetes. Hij wordt behandeld met Minidiab 2-0-1 en Humuline30/70 12-0-15 E
Wat raadt u aan ?
olv
Corticoïden • glycemieverhogend effect - ook bij locale toediening van depot-preparaat - niet (nauwelijks) als via inhalatie • vooral stijging overdag, minder ‘s nachts
olv
14
Corticoïden patiënt op insuline • insuline onmiddellijk ↑: -
overdag ± 50%, ‘s avonds ± 20%. volgende dagen aanpassen ~ glycemiemetingen.
• vb. Insuman Rapid 12-6-12 E en Basal 20 E → Insuman Rapid 18-9-18 E en Basal 24 E • vb. Humuline30/70 12-0-15 E → Humuline30/70 18-0-18 E olv
Corticoïden patiënt op OAD • controleer glycemie: OAD ↑ en/of + insuline • vb. Metformine 850 1-0-1 en Minidiab 1-0-½ → Metformine 850 1-1-1 en Minidiab 2-0-1 • vb. staat al op max. OAD: → toevoegen 30/70 mengsel 8-0-4 E
olv
15
Corticoïden patiënt niet bekend met diabetes
• controleer glycemie na 2 dagen: -
bij korte kuur: licht hoge waarden door vingers zien.
-
Bij lange behandeling: OAD opstarten, voorkeur: metformine ± gliptine (geen hypoglycemie)
olv
Corticoïden bij afbouwen: • in volgorde verminderen: -
1. insuline
-
2. SU-glinide (hypo)
-
3. andere OAD (geen hypo)
olv
16
Farmaca → glycemie ↑ •
corticoïden
++++
tabletten, injecties, infiltraties,… •
β2-mimetica
++
•
niet-selectieve β-blokkers
+
•
diuretica
+
•
orale contraceptiva
+
olv
Diabetes en ziek zijn • type 1 diabetes • type 2 diabetes • medicatie • hospitalisatie • vaccinatie
17
Hospitalisatie = “glycemie-onvriendelijk” • acute ziekte : – infectie, trauma, chirurgie, … • farmaca : – glucose-infusen, corticoïden, diuretica, … – OAD vaak (tijdelijk) gecontraïndiceerd • ∆ voeding : – nuchter, eetlust, sondevoeding,… olv
• ∆ lichaamsbeweging
Een dag in het leven van een diabetoloog/diabeteseducator
olv
18
Voorkom ontevredenheid
olv
effect on lenght of stay Introduction of diabetes nurse advisor p < 0.001
12
11
10
p < 0.001
8
8
8 5
6 4 2 0 before
after
medecine
olv
before
after
surgery Cavan et al. Diabet Med 98;18:162-4
19
CABG: glycemie en sternitis % diepe sternitis % diepe sternitis
5.5-8 (100-150)
olv
8-11 (150-200)
11-14 (200-250)
14-17 (250-300)
gem. glykemie d1-2 postop. mmol/l (mg/dl)
Zerr, Ann Thorac Surg 97;67:356-61
I N T R A N E T olv
20
OLV Aalst insuline-infusie protocol
olv
Nobels F et al. Best Pract Res Clin Anaesth 2010;23:461-472
Nuchter blijven geen ontbijt, (misschien) geen lunch
olv
21
Standaard sc/po schema
olv
Standaard sc/po schema G850 1, Glicl 2
G850 1, Glicl 2
286
olv
22
Standaard sc/po schema G850 1, Glicl 2
G850 1, Glicl 2
286 12 AR
12 AR
8 Ist
6 AR
olv
Standaard sc/po schema G850 1, Glicl 2
G850 1, Glicl 2
8,8
261
162
12 AR +5
6 AR +1
286
190
12 AR
8 Ist
0,9
125
olv
23
Standaard sc/po schema G850 1, Glicl 2
G850 1, Glicl 2
261
162
286
190
12 AR
8 Ist
8,8
0,9
8,8
0,9
125 G850 1, Glicl 2
12 AR +5
olv
6 AR +1
16 Hum30
G850 1, Glicl 2
↓↓
10 Hum30
Standaard sc/po schema G850 1, Glicl 2
G850 1, Glicl 2
261
162
286
190
12 AR
8 Ist
125 G850 1, Glicl 2
12 AR +5
olv
6 AR +1
16 Hum30
G850 1, Glicl 2
10 Hum30
↓↓
24
chirurgie 917 interventions (not ICU) • BG 70-200 mg/dl (3.9-11.1 mmol/l): 89.7% • BG < 50 mg/dl (2.8 mmol/l): 0.1% • BG > 300 mg/dl (16.7 mmol/l) : 1.2%
olv
Nobels F, et al. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009;23:461–472
olv
25
olv
olv
26
olv
Diabetes en ziek zijn • type 1 diabetes • type 2 diabetes • medicatie • hospitalisatie • vaccinatie
27
Diabetes: vaccinaties •
Griepvaccin : jaarlijks (terugbetaald)
•
Pneumokokkenvaccinatie (Pneumo 23®): vanaf 50j om de 5 jaar (± 30 Euro)
olv
Diabetes en ziek zijn • type 1 diabetes • type 2 diabetes • medicatie • hospitalisatie • vaccinatie
28
Sleutels voor succes • preventie: vaccinatie • bewustmaking: educatie • wees zelf voorbereid: kennis afspraken in het team protocollen in het ziekenhuis olv
Dank voor aandacht
olv
29