Samenvatting ‘De puzzel is het grootst bij allochtonen’. Een verkennend onderzoek naar culturele diversiteit in de tbs. Inleiding Niet-westerse allochtonen zijn oververtegenwoordigd in de tbs. Van de totale Nederlandse bevolking is 6% niet in een westers land geboren; in de tbs-populatie is dit minimaal 20% (van 7% is het geboorteland onbekend). Zowel in de psychiatrie als in de strafrechtsketen bestaan er verschillen tussen etnische groepen. Uit zowel Nederlands als internationaal onderzoek blijkt dat niet-westerse allochtonen in vergelijking met autochtonen een verhoogd risico hebben om psychotische stoornissen te ontwikkelen (zie Ingleby, 2008). Zij worden langer en vaker vastgehouden in een politiecel en worden gemiddeld vaker gedwongen opgenomen in de psychiatrie. Diverse rapporten wijzen op de noodzaak om zorg op maat te bieden aan allochtonen (Raad voor Volksgezondheid en Zorg, 2000; Commissie Visser, 2006). Onduidelijk is echter wat daarvoor nodig is. Dit onderzoek is daarom een eerste, verkennende inventarisatie naar de rol van cultuur in de tbs en poogt inzicht te bieden in crossculturele dilemma’s in diagnostiek, behandeling en risicotaxatie bij forensisch psychiatrische patiënten. Dit gebeurt door de dagelijkse praktijk in twee instellingen te bestuderen: de Van der Hoeven Kliniek en het Pieter Baan Centrum. Theoretisch kader Het theoretisch kader bestaat uit een aantal thema’s die op verschillende momenten in het proces van de tbs-maatregel van belang zijn: culturele aspecten in het strafrecht, diagnostiek in crosscultureel perspectief, risicotaxatie in crosscultureel perspectief en culturele competenties van behandelaren. Eerst worden echter verschillende opvattingen over het concept cultuur besproken. Opvattingen over cultuur Over de definitie van cultuur bestaat geen consensus: het begrip wordt op verschillende manieren gebruikt. Traditionele opvattingen benadrukken de statische aspecten van cultuur, waarbij cultuur vooral wordt gezien als een keurslijf dat het gedrag en de beleving van mensen bepaalt. In de hedendaagse culturele antropologie wordt cultuur als fundamenteel dynamisch geïnterpreteerd: een proces van betekenisgeving dat voortdurend in beweging is en waarvan de uitkomst moeilijk te voorspellen valt. Cultuur en het strafrecht In het strafrecht zijn culturele opvattingen van belang. In het strafrecht is immers verankerd wat een samenleving beschouwt als goed en kwaad, net zoals de DSM-IVTR (APA, 2000) en andere diagnostische systemen beschrijven wat als gezond en gestoord gedrag wordt beschouwd. In het tbs-stelsel komen deze twee soorten culturele invloed samen (delict en pathologie). Rechters beschikken over mogelijkheden om rekening te houden met de culturele achtergrond van de verdachte (bijvoorbeeld door een cultureel verweer te accepteren); de mate waarin dit gebeurt is mede afhankelijk van de tijdgeest.
Diagnostiek In de psychiatrie bestaat nog steeds weinig consensus over de cross-culturele validiteit van de gangbare diagnostische instrumenten. Psychiaters die zich in de transculturele psychiatrie gespecialiseerd hebben, wijzen op de grote culturele variaties in de begrippen die gehanteerd worden om psychische problemen aan te duiden, alsmede de manier waarop klachten worden geuit. Anderen vinden dat deze verschillen weinig gevolgen hebben voor de bruikbaarheid van instrumenten zoals de DSM-IV-TR. Vooralsnog bestaat er geen onderzoek dat deze discussie kan beslechten. Aangezien foutieve diagnoses in de forensische psychiatrie grote gevolgen kunnen hebben, zowel voor betrokkenen als de rest van de samenleving, dient men serieus rekening te houden met de mogelijke valkuilen van culturele bias en extra zorgvuldigheid te besteden aan diagnostische procedures bij allochtonen. Risicotaxatie Er zijn verschillende manieren om een risicotaxatie uit te voeren: het ongestructureerde professionele oordeel, de actuariële methode en het gestructureerde professionele oordeel. In de internationale literatuur zijn weinig studies bekend waarin de validiteit van deze methoden specifiek bij verschillende etnische groepen wordt onderzocht. Van geen enkele methode is de crossculturele betrouwbaarheid in Nederland onderzocht. Culturele competenties van behandelaren Om zorg op maat te verlenen is het nodig om ‘cultureel competent’ te zijn. Opvattingen over wat dit inhoudt hebben de afgelopen decennia een evolutie ondergaan, evenals opvattingen over cultuur. Terwijl de hulpverlener aanvankelijk geacht werd vooral kennis over de kenmerken van verschillende groepen te vergaren, wordt ‘culturele competentie’ nu veel breder opgevat in termen van vaardigheden, attitudes en kennis. Daarnaast is interculturalisatie niet alleen een taak voor de individuele hulpverlener geworden, maar voor de instelling als geheel. Methode De centrale vraag van dit onderzoek luidt: welke rol spelen culturele factoren tijdens de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel met dwangverpleging? Om deze vraag te beantwoorden wordt de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in drie hoofdfases verdeeld, elk bestaand uit een aantal subfases: 1. Voorbereiding (waarin de tbs met dwangverpleging wordt geadviseerd door pro justitia rapporteurs, gevorderd door de officier van justitie en opgelegd door de rechter); 2. Behandeling (tenuitvoerlegging door de fpc’s en verlenging van de maatregel door de rechter op basis van advies van de kliniek en zesjaarlijks mede op basis van advies van pro justitia rapporteurs); 3. Beëindiging van de maatregel (voorwaardelijke beëindiging van de verpleging; proefverlof; beëindiging van de terbeschikkingstelling). Op drie verschillende manieren is in deze fases onderzocht op welke manier culturele factoren een rol spelen: door middel van dossieronderzoek, interviews en focusgroepdiscussies. In totaal zijn 39 dossiers bestudeerd (tien in fase één, negentien in fase twee en tien in fase drie); 28 interviews zijn afgenomen met zowel
professionals als patiënten en vijf focusgroepdiscussies hebben plaatsgevonden. De analyse van de verzamelde data is gedaan op basis van een grounded theory benadering. Dit is een cyclische werkwijze waarin de categorieën die gebruikt worden om de gegevens te ordenen, zijn ontwikkeld op basis van de verzamelde data. Aan alle transcripten van interviews en focusgroepdiscussies, evenals de bestudeerde dossiers is een code (een samenvatting van dat fragment in één woord) toegekend. Op basis van die codes is het rapport opgebouwd en zijn de hoofdstukken ingedeeld. Resultaten Algemeen: opvattingen over cultuur Cultuur is volgens de respondenten een breed begrip: het is een gemene deler die mensen met elkaar verbindt en van elkaar scheidt. Sommige respondenten wijzen erop dat cultuur iets is dat ‘vaststaat’ voor een bepaalde groep mensen. Anderen wijzen op de gelaagdheid van cultuur en de verschillende aspecten die ermee samenhangen (niet uitsluitend etniciteit). Algemeen: verschillen allochtone en autochtone patiënten Uit de interviews en focusgroepdiscussies blijkt dat men verschillen ervaart tussen het werken met allochtone en autochtone patiënten. Ten eerste spelen taalproblemen in alle fases van de tbs-maatregel een rol. Hiervoor lijkt niet altijd voldoende aandacht te zijn. Daarnaast signaleren de respondenten dat allochtone patiënten, in tegenstelling tot autochtonen, op een andere manier omgaan schuld en schaamte, meer moeite hebben met het geven van openheid en andere ideeën hebben over genderverhoudingen en hiërarchie. Zeker in een forensische setting zijn dit relevante thema’s. Daarnaast wordt gesignaleerd dat allochtonen vaker hun delicten ontkennen. Rechters geven aan dat een ontkennende houding van invloed kan zijn op de strafmaat. De interviews, focusgroepdiscussies en het dossieronderzoek vullen elkaar over het algemeen aan. Opvallend is dat migratie- en acculturatieproblematiek nauwelijks expliciet wordt benoemd in de interviews, terwijl het in de dossiers regelmatig wordt beschreven. Fase één: pro justitia rapportages Om de rechter te adviseren over de mate van toerekeningsvatbaarheid van een verdachte, is het noodzakelijk om kennis te hebben van de sociaal-culturele achtergrond van de verdachte. Alleen in deze context kan het gedrag (c.q. pathologie en delict) van de verdachte beoordeeld worden en krijgt het betekenis. Het Pieter Baan Centrum beschikt hiervoor over diverse voorzieningen. Het gebruik hiervan is afhankelijk van de inzet van individuen en nog niet structureel ingebed in de organisatie. Uitgaan van het individu is noodzakelijk om generalisering te voorkomen en de invloed van cultuur de juiste waarde toe te kennen. Fase één: officieren van justitie In drie dossiers wordt enige vorm van motivering van de officier van justitie gevonden voor de tenlastelegging.1 In twee daarvan refereert de officier van justitie naar culturele aspecten: eenmaal lijkt het geloof in winti te worden aangehaald als 1
In 21 casussen is expliciet naar het oordeel van de officier van justitie gezocht en naar de motivatie voor de vordering; in drie dossiers is dit gevonden.
extra factor die vrijwillige behandeling in de weg staat; in een tweede casus wordt ervoor gepleit geen cultureel verweer te voeren. Fase één: rechters Rechters geven aan zich vooral te beroepen op het oordeel van de gedragsdeskundigen wanneer het gaat om de mate van toerekeningvatbaarheid van de verdachte. Cultuurgebonden delicten beoordelen zij volgens Nederlandse rechtsopvattingen. Rechters stellen bovendien autonoom tot hun oordeel te komen en de publieke opinie niet mee te wegen. Fase twee: diagnostiek en risicotaxatie in de kliniek Zowel biologische, psychologische als sociaal-culturele factoren worden meegenomen in het beoordelen van patiënten. Hoewel wordt erkend dat in verschillende samenlevingen verschillende opvattingen bestaan over goed en kwaad en ziek en gezond, geldt de Nederlandse norm als uitgangspunt. Op basis daarvan komen de diagnostici tot hun oordeel. Uitgangspunt is immers dat het gedrag van de patiënt tot een ernstig delict heeft geleid; behandeling van dit gedrag is nodig om recidive te voorkomen. Andere opvattingen over ziekte en geweld moeten vooral in de behandeling worden meegenomen, zijn de geïnterviewde diagnostici van mening. Opgemerkt wordt dat dit lastig is, omdat cultuur zich moeilijk laat scheiden van andere relevante factoren, zoals psychische problematiek, lage intelligentie en verslaving. Fase twee: behandeling In het beoordelen van de persoon wordt door zowel diagnostici als rechters aangegeven dat het Nederlandse vertoog over pathologie en delict dominant is. In de behandeling van patiënten is het echter van wezenlijk belang om aan te sluiten bij de intrinsieke motivatie van patiënten en rekening te houden met het perspectief dat patiënten hebben op hun leven. Algemene behandelmethodieken en organisatiekenmerken dragen daaraan bij, zoals de ‘What works’ principes en het hebben van een multidisciplinair en divers personeelsbestand. Daarnaast zijn er speciale initiatieven, zoals het cultureel interview. Deze worden vooral gewaardeerd, omdat het mensen voortdurend bewust maakt van de mogelijke invloed van etnische verschillen. Door behandelaren wordt, evenals door pro justitia rapporteurs, aangegeven dat het van groot belang is om uit te gaan van het individu en zorg op maat te verlenen. Fase drie: beëindiging Op basis van bestudering van tien casussen kunnen geen verstrekkende uitspraken gedaan worden over de rol van culturele factoren in deze fase. Desalniettemin blijkt dat in deze kleine steekproef twee patiënten hun delict ontkennen en toch zijn uitgestroomd. Dat is een opvallend gegeven. Conclusies In dit onderdeel wordt de theorie met de praktijk vergeleken, worden sterke en zwakke punten van het onderzoek benoemd en worden aanbevelingen voor vervolgonderzoek gedaan. Kennis over cultuur is nodig om het gedrag van een individu te begrijpen. Daarbij dient het begrip cultuur als een dynamisch en fluïde fenomeen te worden begrepen.
Dit is in het strafrecht van belang, maar ook in het psychodiagnostisch onderzoek en de risicotaxatie. Het strafrecht biedt ruimte om rekening te houden met culturele verschillen, blijkt uit de literatuur. Rechters geven aan zich vooral te beroepen op Nederlandse rechtsopvattingen en op het oordeel van de forensisch gedragsdeskundigen in het bepalen van de mate waarin een verdachte toerekeningsvatbaar is. De cross-culturele betrouwbaarheid van de instrumenten die de diagnostici daarvoor gebruiken, is echter nooit vastgesteld. Ook lijken twijfels over de rol van cultuur op het diagnostisch onderzoek vooral in de voorbereidende fase te worden geuit. In de behandelingfase lijkt een pragmatische benadering de boventoon te voeren: gedrag dat kan leiden tot potentieel risicovolle situaties moet immers hoe dan ook behandeld worden. Om de behandeling te laten slagen is het van wezenlijk belang om aan te sluiten bij de belevingswereld van de patiënt en dus bij zijn culturele achtergrond. Door uit te gaan van het individu (‘zorg op maat’) en het belang van sociale context te benadrukken geven respondenten blijk van een genuanceerde opvatting over diversiteit. Dit sluit goed aan bij recente inzichten over dynamische aspecten van cultuur en culturele competentie. Andere aspecten die samenhangen met culturele competentie dienen verder ontwikkeld te worden in de praktijk. Daarbij gaat het met name om de invloed van taalbarrières, het belang van een divers personeelsbestand en de noodzaak van de ‘whole organisation approach’. Discussie Doelstelling van dit onderzoek is het verwerven van inzicht in crossculturele dilemma’s in de diagnostiek en behandeling van allochtone patiënten in de forensische zorg. Daarvoor zijn interviews en focusgroepdiscussies afgenomen en is dossieronderzoek uitgevoerd. Deze brede aanpak bleek een duidelijke meerwaarde te hebben. Door middel van interviews werd duidelijk welke thema’s belangrijk zijn voor professionals en patiënten. Focusgroepdiscussies hebben dit inzicht verdiept. Dossieronderzoek gaf de mogelijkheid om te controleren in hoeverre de bevindingen uit interviews en focusgroepdiscussies overeen kwamen met de schriftelijke verslaglegging over diagnostiek en behandeling. Over het algemeen werden de thema’s uit de interviews herkend in de dossiers, al werden de thema’s (bijvoorbeeld een andere omgang met gender of hiërarchie) daar niet in verband gebracht met cultuur of etniciteit. Waar wel naar cultuur of etniciteit wordt verwezen, gebeurt dit vaak weinig concreet. Hoewel de combinatie van onderzoeksmethoden tot een beter resultaat heeft geleid, is het evenwel een feit dat het onderzoek in slechts twee instellingen is uitgevoerd. Vervolgonderzoek is daarom noodzakelijk om te onderzoeken in hoeverre de resultaten van dit onderzoek representatief zijn voor het forensische veld. Op basis van dit onderzoek is niet duidelijk in hoeverre de effectiviteit van de tbs-maatregel wordt beïnvloed door knelpunten als gevolg van culturele diversiteit. Feit is wel dat de professionals en patiënten die wij hebben gesproken, het belangrijk vinden dat er meer specifieke en structurele aandacht uitgaat naar interculturalisatie in de forensische zorg. Evenwel is er voor zover ons bekend geen (lopend) onderzoek naar gestandaardiseerde en gevalideerde instrumenten in praktijk en beleid, die interculturalisatie tot doel hebben. Het verdient derhalve aandacht om: 1. de waarde van diagnostische procedures en risicotaxatieinstrumenten voor allochtone patiënten in beeld te brengen en de instrumenten zo nodig aan te passen;
2. als gevolg hiervan de behandelplannen voor allochtone patiënten meer cultuurspecifiek op te stellen en daarin specifiek aandacht te schenken aan taalproblematiek; 3. de recidive onder allochtone patiënten meer specifiek in beeld te brengen, gerelateerd aan de recidive in de totale tbs-populatie. Tot besluit ‘De puzzel is het grootst bij allochtonen’, zo omschreef een van de geïnterviewden zijn ervaringen met het verlenen van forensische zorg aan een cultureel diverse patiëntenpopulatie. Een tbs-behandeling is altijd een puzzel die bestaat uit verschillende onderdelen. Volgens ons dient de culturele achtergrond van de verdachte dan wel de patiënt niet te worden beschouwd als een extra stuk aan deze puzzel – veel meer is het een extra dimensie aan alle reeds bestaande onderdelen. Cultuur is immers geen op zichzelf staande realiteit; het geeft betekenis aan de werkelijkheid en kleurt daarmee alle facetten van de tbs-maatregel. Met dit onderzoek hebben we geprobeerd die complexiteit inzichtelijk te maken.
