De ouder wordende diabetespatiënt Karin Daemen, internist Tergooiziekenhuizen, locatieHilversum
Allerlei typen ouderen
Getallen in Nederland • • • •
2,3 miljoen mensen ouder dan 65 jaar 800.000 mensen ouder dan 75 jaar dubbele vergrijzing ( 30 % toename) 33% van de mensen boven de 65 jaar is eenzaam • 200.000 extreem eenzaam
• Begin vorige eeuw infectieziektes • Nu chronische ziektes – hart-en vaatziekten – kanker – COPD – diabetes – gewrichtsaandoeningen
• Gemiddelde leeftijd in Europa 38 jaar • 2050: – gemiddelde leeftijd: 49 jaar – 60% van de populatie in Europa ouder dan 65 jaar
• 85% van de 65+ woont zelfstandig – 40% leeft alleen • 50% van de 85+ woont zelfstandig – 55% leeft alleen • 20% van de ouderen viert geen kerst • 60% van de ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen krijgt nooit bezoek
1
• Armoede: 25% >65+ • Criminaliteit: 14% • Ouderenmishandeling: 5-10%
Diabetes type 1 door de jaren heen…
• Ernstige depressie: 15 % >85+ ( driekwart niet herkend) • dementie: 175.000 • rijbewijs 15% > 65 jaar • 70 % van de ouderen kan geen deksel van een potje krijgen zonder hulpmiddel!!
levensverwachting
• DM2 ontdekt na 65 jaar: 4-5 jaar kortere overleving • DM2 ontdekt na 75 jaar: geen effect op overleving, maar wel op morbiditeit!! • Infarcten!
2
pathofysiologie • Genetische factoren • leeftijdsgerelateerde veranderingen in het koolhydratenmetabolisme • lifestyle veranderingen • dieet • depressie
• Nuchter glucoseproductie is anders – bij patiënten tot 70 jaar: toename van de nachtelijke glucoseproductie – bij patiënten boven de 75 jaar: normale nachtelijke glucoseproductie, zowel bij magere als obese patiënten
Klachten • Hyperglycemie • hypoglycemie • lange termijn complicaties – retinopathie – nefropathie – voetproblemen – cardiovasculaire problemen – depressie – gewricht en spierproblemen – autonome neuropathie – sociale problemen
• Veranderingen in het glucose induced insulinerelease • Veranderingen het grootst na orale glucoseintake – afname van GLP1, incretinehormonen
• hogere resistentie – lifestyle – intrinsieke afwijking
• Bij slanke ouderen: enkel een secretieprobleem • Zelfs bij een LADA (antistoffen GAD en/of eilandjes): jongeren eerder insuline, bij ouderen nog een SU
Hyperglycemie • Milde klachten • vaak toegeschreven aan normaal verouderingsproces – incontinentie – moe
3
Hypoglycemieen
Veranderde respons op hypo
• Ouderen meer en ernstigere hypo’s – andere symptomen – verlaagde glucagonrespons – verminderde psychomotore performance gedurende hypo
• Meer neuroglycopenische klachten – duizeligheid, zwakte, delier, verward – soms verward door hypo – verhoogd risico op cardiovasc complicaties
• overstap v dierlijke naar humane insuline: toename van hypoglycemia unawareness. Niet in studies bevestigd
Hypo-gerelateerde complicaties
Behandeling hypoglycemie • In eerste instantie glucose toedienen
• Vallen en fractuur!! • 20% overlijdensrisico binnen een jaar.
Diabetische retinopathie • Prevalentie stijgt met de duur van diabetes • wisselende studieresultaten • retinopathie na 70 jaar: 14-21% • zeer slechte visus na 70jaar: 4-10%
– bij ouderen liever yoghurt met suiker of vla – cave verslikken
• Glucagoninjecties alleen bij vitale ouderen zinvol • Anders glucoseinfusies
Diabetische nefropathie • Frequenter bij DM 2 dan DM 1 • toename mortaliteit • Diab nefropathie leidt tot nierinsufficientie en nierfunctievervangende therapie
• toename cataract: 38% vs 16% • toename glaucoom: 11% vs 3%
4
• • • •
Preventie: bloeddruk, glucose start ACE, A2 antagonist cave NSAID, contrast, metformine bij achteruitgang nierfunctie overstappen op insuline
Diabetische voet • Toename van ulcera en diabetische voet • neuropathie, atherosclerosis, visusprobl, loopstoornissen, verminderde beweging
• Preventie • goede schoenen (binnen en buiten!), roken stoppen, bloeddruk en lipiden behandelen • pedicure
• behandeling: op tijd!
loopstoornissen • Womens health and Aging Study: – 1002 vrouwen > 65 jaar – DM: meer cardiovasculaire ziekten, perifere neuropathie, visusstoornissen, obesitas en depressie
• • • •
Mobiliteitsproblemen: 1.8x ADL problemen: 1.6x ernstige loopstoornissen: 2.3x in follow up: sterkere progressie!!
DM en cognitieve achteruitgang • DM heeft ook effect op de hersenfunctie – met name verbale geheugen – informatie proces – 2 x verhoogd risico op Alzheimer en vaculaire dementie – vaak niet onderkend
5
• Denk aan dementie indien – non-compliance – frequente hypo’s – verlechtering van glycemische instelling zonder duidelijke oorzaak
• Risicofactoren liggen met name in de jaren ervoor!! – Relatie tussen HT tijdens 40-60 jaar en cognitieve achteruitgang – Geen duidelijke relatie tussen HT bij 85+ en cognitieve achteruitgang
depressie • Ernstige depressie: 15 % >85+ ( driekwart niet herkend) • geassocieerd met slechte instelling • toename sterfte
Hart- en vaatziekten niet-diabeten > 75 jaar
Hart- en vaatziekten
6
Behandeling
Management goals
• Polyfarmacie! • 15% van de opnames mede als gevolg van medicijnbijwerkingen • 2.6%: medicijn onveilig • 13% medicijn onzinnig • te weinig ACE remmer, ASA, antistolling en statines
• Zelfstandigheid is belangrijk! • Let op co-morbiditeit, financiën, sociale omgeving en depressie
Glucose – cave hypo’s – Glucose nuchter < 7.8 mmol/l, glucose postprandiaal < 11 mmol/l
Insuline • • • •
Kijk naar de persoon liever kortwerkende insuline pas op hypo’s Let op relatie eetpatroon en insuline – verpleeghuis – zelfstandige senioren
• Vaste regelmaat bij cognitieve achteruitgang
Orale medicatie • • • •
SU: kortwerkende middelen, bv gliclazide metformine: cave lever- en nierfunctie Acarbose: langzaam ophogen TZD: oppassen voor vochtretentie
Secundaire preventie 1. RR – 130/85 – ACE/A2-remmer – cave thiazide (Na/K stoornissen) – Calciumantagonisten – --> pas op orthostase
7
2. Lipiden – toch starten! • Effect treedt al op na 6 maanden • CARE en HPS: LDL reductie even effectief bij ouderen als bij jongeren • streef LDL< 2.2 mmol/l
5. Dieet – vaak te veel verzadigd vet – vaak deficiënt aan Mg, Zink – toename van vrije radicalen
3. Aspirine? – Nut is hoogst bij DM, > 65 jaar en diastolische hypertensie 4. Roken – stoppen!
bewegen • Bewegen is essentieel voor ouderen. • Aanpassen aan persoon! • Ook dieet aan passen!
8
