De dynamiek in verslaving

Verslaafden zijn zich vaak terdege bewust van de negatieve gevolgen van hun gebruik. Niettemin is het heel moeilijk om er mee te stoppen. Van de andere kant blijkt uit onderzoek dat een aanzienlijk perWetenschap

centage verslaafden

De dynamiek in verslaving

Gerard M. Schippers

spontaan herstelt – al dan niet tijdelijk. Ter verklaring van

dekt werd voorts dat de acute Het fenomeen van menselijk dit soort tegenstrijdigheden bepleit Gerard werking van een drug kan worverslavingsgedrag kenmerkt Schipper in zijn oratie als bijzonder hoogleraar den beschouwd als de som van zich door een aantal tegensteleen positief a-proces en een tralingen. Een eerste tegenstelling Verslavingsgedrag en zorgevaluatie, het geger negatief b-proces, met als schuilt in het bewust doorgaan bruik van de dynamische systeemtheorie. netto-effect eerst een affectieve met gebruik ondanks kennis positieve werking, gevolgd door van de negatieve gevolgen. Het regelmatig overmatig gebruik van psychoactieve stoffen, een negatieve reactie. Dit is onder meer verantwoordelijk voor zoals heroïne en cocaïne, maar vooral ook alcohol en tabak, het verschijnsel tolerantie. Verder blijkt dat herhaald gebruik is schadelijk voor het lichaam. Het ontbreekt de gebruikers leidt tot een toenemende, blijvende gevoeligheid voor de stof, niet aan kennis daarover; vrijwel iedereen is zich bewust van een effect dat bekend staat als sensitisatie. Verder blijken de negatieve gevolgen. Toch volharden veel mensen. bepaalde farmaca, zoals acamprosaat en naltrexon, een Ofschoon men zou denken dat dit het gevolg is van de aan- bescheiden, maar onmiskenbare gunstige werking op het gename, positieve effecten van de stoffen, kan dit niet de gehe- voorkomen van terugval te hebben (Garbutt et al., 1999). De le verklaring zijn. Zeker heeft het gebruik van alcohol en ande- genoemde hersenprocessen lijken de verschillende paden re drugs een aangename, stimulerende of verdovende wer- bloot te leggen waarlangs craving kan ontstaan (Verheul, Van king. Voor de gewoontegebruiker geldt echter dat die effecten den Brink & Geerlings, 1999). Craving is een sleutelbegrip bij vaak zo groot niet meer zijn. Veel verslaafden melden dat het verslaving en duidt op het lichamelijk gevoelde verlangen of gebruik lang niet altijd leidt tot de gezochte kick of het genot. de hunkering naar de stof. Het is van belang in het oog te houVaak is het wegnemen van de onthoudingsverschijnselen het den dat deze bevindingen voornamelijk vrucht zijn van dierbelangrijkste positieve effect. Waarom blijven mensen vol- onderzoek en nog nauwelijks bij mensen zijn vastgesteld. Mede daarom zal onze onderzoekgroep van de Universiteit harden in zulk gedrag? Een tweede tegenstelling zit in de moeite die het kost de van Amsterdam, in samenwerking met dierexperimentele en gebruiksgewoonte voorgoed af te zweren. Want de neiging neurofysiologische onderzoekers van de Vrije Universiteit, op om opnieuw te beginnen, verdwijnt niet geheel, ook al lukt experimentele wijze trachten bij verslaafden in de kliniek de het te stoppen met gebruik. Terugval, het opnieuw beginnen veronderstelde verschillende vormen van craving te identifimet gebruik, is een belangrijk kenmerk van verslaving (Hunt, ceren. Barnett & Branch, 1971). Kan men, op grond van deze bevindingen, concluderen dat verslaving een hersenziekte is, en zo ja, is het dan een ziekte Is verslaving een hersenziekte? die vergeleken kan worden met schizofrenie, dementie of Addiction is a brain disease, and it matters luidt de titel van andere chronische psychiatrische aandoeningen? Het anteen artikel in Science van enkele jaren geleden, geschreven woord is ja, maar tot op zekere hoogte, en wel om twee rededoor de directeur van het invloedrijke National Institute for nen. In de eerste plaats is voor de aandoening maar één remeDrug Abuse in Washington (Leshner, 1997). Kern van het die: het staken van de inname van de stof. Verslaving is gedrag betoog is dat verslaving een chronische, intermitterende ziek- – en wel functioneel gedrag dat, behalve door ‘lagere’ herte is, die veroorzaakt wordt door de langdurige effecten van sensystemen, in sterke mate wordt bepaald door persoonlijdrugs op de hersenen. Het artikel maakt gewag van belang- ke, interpersoonlijke, sociale en ecologische factoren. De rijke neurobiologische en gedragswetenschappelijke vorde- tweede reden is dat het een aandoening is met een relatief ringen. Zo zijn de neurale circuits die betrokken zijn bij de hoge herstelkans. effecten van psychoactieve drugs geïdentificeerd, en zijn de belangrijkste receptoren van vrijwel elke drug bekend. Ont-

Wetenschap april 2001

179

resultaat van een behandeling is echter zeer klein (Stichting Volksgezondheid en Roken, 1999). Wat alcohol betreft is er in het algemeen sprake van afnaMet herstelkans bedoelen we de kans dat patiënten ná een periode van afhankelijkheid het gebruik langdurig weten te sta- me van excessief gebruik in de levensloop. In de Verenigde ken of drastisch te verminderen. Hoe velen lukt dat eigenlijk? Staten bijvoorbeeld kan 8,5% van de volwassenen de diagnoOmdat er geen samengestelde gegevens beschikbaar waren, se alcoholmisbruik of alcoholafhankelijkheid opgeplakt krijzijn we die zelf gaan verzamelen uit de literatuur (Cramer & gen. Bij de groep van 18 tot 29 jarigen is dat aantal 23,7% Schippers, 1994). Uit samenvattingen van 52 studies naar ruim (Grant, 1994). Boyd, Howard en Zucker (1994) spreken van 30.000 verslaafden op tijdstip 0 konden wij de volgende ver- een ontwikkelingsgelimiteerde aandoening en menen dat excessief drinken een onderdeel kan zijn van een normale ontloopgrafiek opstellen na 5, 10, 15 en 20 jaar (zie Figuur 1.) wikkeling en individuatie. Van de alcoholafhankelijken wordt op de lange duur ongeveer eenderde abstinent, blijft eenderde doordrinken en sterft eenderde binnen tien jaar (Saunders, 1987). Ook alcoholverslaving gaat vaak spontaan over. Vaillant (1995) volgde enkele groepen voor de oorlog geboren probleemdrinkers gedurende tientallen jaren. Hij stelde vast dat 49 van de 110 drinkers, dus bijna de helft, een periode van ten minste één jaar kenden waarin ze, zonder enige vorm van professionele behandeling, in het geheel niet dronken. Herstel zonder behandeling kan niet alleen optreden bij het gebruik Figuur 1. Verloop gebruikcarrières bij circa 30.000 harddruggebruikers in percentages van tabak en alcohol, maar ook bij gebruik van zogenaamde hardUit de grafiek in Figuur 1 is af te leiden dat lang niet iedereen drugs. Cohen en Sass (1994) rapporteerden bijvoorbeeld dat die op een bepaald moment afhankelijk is van harddrugs, dat van 64 Amsterdamse cocaïnegebruikers vier jaar later bijna ook de rest van zijn of haar leven blijft. Ongeveer 40% weet de helft al drie maanden niet meer gebruikt had. Het geldt abstinent te worden. Aan de andere kant overlijden er ook veel zelfs voor heroïne. Robins, Davis en Goodwin (1974) stelden gebruikers, uiteindelijk ongeveer 20%. Een aantal verslaafden vast dat veel Vietnamsoldaten, mede op grond van het feit dat blijft vele jaren problematisch gebruiken. Verder is opvallend alcohol voor hen verboden was, aan de eenvoudig te verkrijdat er ook een flink aantal, tussen 10 en 15%, buiten deze cri- gen heroïne verslaafd raakten. Terug op vaderlandse bodem teria valt en dus wel gebruikt, maar niet-problematisch (‘straf- bleek slechts 12% van hen opnieuw te beginnen met gebruik. rechtlich unauffällig’ ). Ten slotte blijkt dat belangrijke veran- In ons land interviewden Driessen, Völker, Kregting en Van deringen zich vooral voordoen in de eerste tien jaar van de der Lelij (1999) met een tussenpoos van ongeveer twee jaar, een kleine 600 methadongebruikers die in zogenaamde geobserveerde periode. onderhoudsprogramma’s zaten, programma’s dus die de abstinentiedoelstelling hadden verlaten. In die periode bleek Herstel zonder behandeling Hoe komt herstel van verslaving tot stand? Het ligt voor de ongeveer 8% ten minste voor de duur van een half jaar te zijn hand te veronderstellen dat dit het gevolg is van adequate afgekickt. Nog sterker zijn de observaties in het Zwitserse behandeling. De gegevens in dit onderzoek zijn voor een experiment naar de effecten van de verstrekking van heroïne belangrijk deel (ofschoon niet allemaal) afkomstig van ver- in een medische context. Van de ruim duizend deelnemers, slaafden die in contact zijn geweest met de hulpverlening of aan wie gedurende een periode van ongeveer achttien maanmet justitie. De interventies die in dat contact plaatsvonden, den heroïne werd uitgereikt, bleek tussen de 6% en 8% in de zullen een rol hebben gespeeld in het herstel. Maar herstel is loop van de verstrekking vrijwillig en volledig af te kicken lang niet altijd een gevolg van behandeling. Er is namelijk veel (Uchtenhagen, Gutzwiller & Dobler-Mikola, 1997). Het is vannatuurlijk herstel van verslaving, zonder dat er een behande- zelfsprekend dat wij in het bijzonder nieuwsgierig zijn naar ling plaatsvindt. Neem bijvoorbeeld de verslaving aan tabak. de resultaten op dit punt van het thans lopende onderzoek Jaarlijks staken zo’n 3 tot 4% van de rokers hun gewoonten naar de medisch-experimentele verstrekking van heroïne in met succes (Cohen et al., 1982 ). Het aantal dat dat doet als Nederland, dat mede door onze groep wordt uitgevoerd. Het

Beloop en herstel van verslaving

180


met alcohol en drugs zijn over het algemeen weinig geneigd zich te laten behandelen. Van de alcoholverslaafden is dat hooguit 10 tot 15%. Dat is een beperkte selectie uit de populatie, en bepaald geen doorsneeselectie. De verslaafden die gezien worden in de gezondheidszorg en door justitie hebben vaker een slechte lichamelijke conditie, sociale en/of materiële problemen. Bovenal heeft menig patiënt naast zijn afhankelijkheid een andere psychiatrische stoornis (co-morbiditeit). De co-morbiditeit onder verslaafden die in contact staan met de zorg, is vele malen hoger dan de co-morbiditeit van verslaafden in de algemene bevolking. De grote mate van terugval die in onderzoek bij klinische populaties wordt waargenomen, zegt mogelijk meer over de toestand van verslaafden, dan over het wezen van verslaving (Heyman, 1998). Het gebrek aan zelfcontrole dat ten grondslag ligt aan de terugval kan andere gronden hebben dan het gebruik van de stof. Om er twee te noemen: allerereerst zou het een kenmerk kunnen zijn van de kwetsbaarheid die samengaat met de co-morbide stoornis. We kunnen in dit geval denken aan de anti-sociale persoonlijkheid en aan de aandachtstekortstoornis (ADHD). Onderzoek naar deze determinanten is dan ook een van de thema’s van onze onderzoeksgroep (Gunning, 1996). Een andere reden voor het samengaan van verslaving en andere psychiatrische stoornissen is dat de stoornis het gebruik van alcohol of drugs functioneel kan maken. De krachtige verdovende of stimulerende werking van verslavende stoffen kan voor mensen met een psychiatrische stoornis in het bijzonder aantrekkelijk zijn.

De functionaliteit van het gebruik van psychoactieve stoffen

Gerard Schippers

Foto: Ronald Sweering

is voor ons tevens aanleiding om aanvullend kwalitatief onderzoek te doen naar de veranderingen in de leefstijl, de dagstructuur, de regels en rituelen die zij bij hun heroïne- en overig middelengebruik hanteren en naar de functionaliteit en contextuele betekenis van het gebruik van heroïne. Verslaving en co-morbiditeit Hoe verhoudt zich nu het feit dat er blijkbaar wel degelijk herstel van verslaving mogelijk is, met de grote mate van terugval die we eerder noemden? Een gedeeltelijk antwoord is te vinden in de aard van de onderzochte verslaafden. Verreweg het meeste onderzoek naar het verschijnsel verslaving is gedaan in klinische populaties, dat wil zeggen bij verslaafden die zich onder behandeling hebben gesteld of met justitie in aanraking zijn gekomen. Maar mensen die problemen hebben


Het gebruik van alcohol, drugs en tabak is functioneel gedrag. De gewoonte-inname van psychoactieve stoffen is onderhevig aan cognitieve, persoonlijke en sociale factoren. Zo kunnen het gebruik en de effecten van een stof een belangrijke betekenis hebben, die de persoon geleerd heeft in zijn geschiedenis met het gebruik. Die betekenis kan rechtstreeks ontleend zijn aan de effecten van de stof: de positieve gevoelens die hij oplevert of de negatieve gevoelens die hij wegneemt. Onder invloed van sinaasappelsap Het hoeft niet alleen te gaan om feitelijke, farmacologische effecten, het kan ook gaan om illusoire effecten. Het duidelijkst is dat aangetoond in zogenaamde placebostudies. In een gebalanceerd design is het mogelijk om de psychologische, ofwel de verwachtingseffecten, onafhankelijk van de farmacologische effecten te bestuderen. In zulke experimenten geeft men de ene helft van de proefpersonen alcohol te drinken, de andere helft niet. De helft van elk van deze groepen wordt in de veronderstelling gebracht dat ze alcohol te drinken krijgen en de andere helft dat ze geen alcohol te drinken krijgen. Men doet dat door tonic of sinaasappelsap en echte of schijnbare wodka voor de ogen van de proefpersoon te mengen. Het klinkt verbazingwekkend, maar die manipulatie slaagt redelijk bij lage hoeveelheden. Vervolgens is het moge-

181

lijk de reacties van mensen te bestuderen ‘onder invloed’. Wij voerden een reeks van dergelijke experimenten uit, waarin we de invloed van alcohol op sociale angst nagingen. De proefpersonen moesten zich presenteren aan iemand van het andere geslacht, welk gedrag vervolgens werd gekeurd (De Boer, 1994; Schippers, De Boer, Van der Staak & Cox, 1997). Het blijkt dat sterke effecten kunnen worden bereikt, louter door de verwachting alcohol gedronken te hebben. Mensen geloven dat ze betere prestaties leveren als ze onder invloed zijn (of denken dat te zijn), terwijl hun gedrag tegenover de andere sekse in werkelijkheid duidelijk beter werd gewaardeerd als ze juist níet onder invloed van alcohol waren. Effecten van alcohol zijn blijkbaar deels op te vatten als een aangeleerde reactie.

Norcross, 1992; DiClemente & Prochaska, 1998). In dit model wordt gedragsverandering opgevat als een circulair proces waarin men de onderscheiden stadia vaker dan eens kan doorlopen. Het model maakt onderscheid tussen de feitelijke verandering van gedrag, dat uit de aard van de zaak discontinu is – men gebruikt wel of niet – en de mentale voorbereiding daarop, die continue in verandering is. Het betreft veranderingen in de waarneming en de waardering van de gevolgen van het gebruik, en veranderingen in de verwachtingen over de mate waarin men in staat is om daadwerkelijk te stoppen met gebruik.

De betekenis van lichamelijke effecten Het kan dus zo zijn dat een effect wordt ervaren, ook als er geen farmacologische werking is. Anderzijds blijken de ervaren effecten van een stof, als er wél ingenomen is, ook sterk onderhevig te zijn aan iemands leergeschiedenis. Bekend is dat prikkelingen, irritaties, druk en dergelijke verschillend kunnen worden ervaren. Als symptomen van een ziekte, bijvoorbeeld, maar ook als een emotionele reactie, of als het gevolg van de situatie (moeheid bijvoorbeeld). Spierspanning en ademtekort kunnen worden beleefd als angst voor een hartaanval; gevoelens van stress kunnen worden verward met ziek zijn; gevoelens van verveling en gebrek aan prikkels met depressie; enzovoort (Everaerd & Van den Hout, 1994). Dezelfde sensaties kunnen een positieve of een negatieve kleur krijgen. Lichamelijke opwinding bijvoorbeeld kan beleefd worden als agressiviteit óf als seksuele opwinding; dronkenschap als vrolijkheid of als droefenis. Dat mensen negatieve gevoelens, zoals angst, kunnen uitvergroten en versterken is ons vertrouwd, maar hetzelfde geldt voor positieve gevoelens, zoals genot, ontspanning, veiligheid en vreugde. Zo kunnen de lichamelijke effecten van het roken van tabak of het drinken van alcohol positiever beleefd worden dan voortvloeit uit hun farmacologische eigenschappen. De moeite die mensen hebben met het stoppen van roken en drinken hangt mogelijk vooral samen met de gekoppelde, voor een belangrijk deel illusoire positieve effecten. Het zelfhulpboek van Allan Carr (1987/1992) over het stoppen met roken is waarschijnlijk daarom zo succesvol, omdat het aandacht besteedt aan de illusoire functionaliteit van het roken en dat doen andere stopmethodieken niet (Schippers & Kampman, 1999).

In een aantal wetenschapsgebieden doet een theorie opgang die in staat lijkt te zijn bepaalde veranderingen in het menselijk gedrag beter begrijpelijk te maken, namelijk de dynamische systeemtheorie, ook wel aangeduid met de wat verwarrende naam chaostheorie (Kelso, 1995; Thelen & Smith, 1994; Carver & Scheier, 1998). Ik zal een schetsmatig overzicht geven van de mogelijkheid deze theorie toe te passen. De dynamische systeemtheorie beschouwt de mens, net als alle andere levende organismen, als een stabiele organisatie die zich voortdurend aanpast aan veranderingen in zijn externe en interne omgeving. Het menselijk organisme wordt gezien als systeem, dat wil zeggen als een samenhangende reeks componenten, zoals de biologische lichaamsfuncties, maar ook gevoelens, gedachten en gedragingen. Een systeem is in staat tot zelforganisatie, waarbij de componenten in een dynamisch evenwicht samenhangen en samenwerken. Een dynamisch systeem handhaaft zich dankzij de balans tussen tegengestelde krachten. Er treden krachten op die gericht zijn op stabiliteit en krachten die gericht zijn op variatie. Stabilisatie zorgt voor samenhang en integriteit, variatie voor groei en aanpassing. Een dynamisch systeem organiseert zichzelf bij voorkeur in bepaalde configuraties, de zogenaamde voorkeurstoestanden (attractor state). In zo’n voorkeurstoestand werken de componenten van het systeem op een vaste, vertrouwde manier samen. De surfer op zijn plank, die zich voortdurend aanpast aan wind, water, plank en zeil, handhaaft motorisch een voorkeurstoestand. Ook lopen en fietsen zijn voorbeelden van motorische voorkeurstoestanden van het menselijke organisme. Maar ook het uitvoeren van routineuze werkzaamheden, de wijze van omgang met de vaste partner of collega’s, de gebruikelijke manier van kwaad of angstig worden en gewoonten als tabak roken, alcohol drinken en heroïne spuiten, zijn op te vatten als voorkeurstoestanden. Voorkeurstoestanden die in het verleden vaak zijn ingenomen, zijn betrekkelijk stabiel, worden in tal van omstandigheden geactiveerd en vragen relatief veel energie om los te laten. Voorkeurstoestanden die minder vaak zijn ingenomen of die minder stabiel zijn, kunnen makkelijker worden ontregeld en dus makkelijker worden losgelaten. De huidige dynamiek en de mogelijkheden voor verandering van het systeem worden dus bepaald door de geschiedenis van het systeem. Verandering

Motivatie Dat verslavingsgedrag functioneel is, is een andere manier om te zeggen dat iemand gemotiveerd kan zijn om gedrag te vertonen – of te staken. Een lang gekoesterde verklaring voor het al dan niet optreden van herstel bij verslaving is het hebben van wel of geen voldoende motivatie. Motivatie moet niet gezien worden als iets statisch, maar als een proces dat kan wisselen, afhankelijk van de omstandigheden (Miller, 1985). Een model met redelijk wat empirische ondersteuning en veel invloed op de praktijk van de verslavingszorg, is ontwikkeld door Prochaska en DiClemente (Prochaska, DiClemente &

182

Dynamische systeemtheorie


van het systeem wordt gezien als een beweging tussen voorkeurstoestanden (Thelen & Smith, 1994). Die beweging wordt wel vergeleken met die van een knikker die rondrolt op een ongelijkmatig oppervlak tot hij stabiliteit vindt in een putje. Hoe dieper het putje, hoe vaster hij blijft liggen. Verandering wordt teweeggebracht door interne krachten, bijvoorbeeld als gevolg van groei, en door invloeden uit de omgeving. Stabiliserende krachten verwerken de verstoring zodat het systeem de ingenomen voorkeurstoestand niet hoeft los te laten. Een voorbeeld is de fietser die zich door het verkeer beweegt en zich voortdurend aanpast aan tal van interne en externe invloeden. Maar wanneer de op het systeem inwerkende krachten en informatiestromen toenemen tot een punt dat ze niet langer kunnen worden verwerkt, dan wordt het systeem instabiel en moet het voorkeursstadium worden losgelaten – de fietser valt of stapt af. Wanneer voor de nieuwe situatie geen voorkeurstoestand ontwikkeld is, zal een nieuw dynamisch patroon moeten worden gevonden of gemaakt. Een overgang naar een nieuwe organisatie wordt een faseverandering of bifurcatie genoemd. Na de overgang zullen de oude patronen om de voorrang strijden met de nieuwe. De knikker, losgeschud uit zijn oude putje, rolt, na aarzeling, in een nieuw. Zo is er een voortdurende ‘trial en error’ totdat een nieuw patroon gestabiliseerd raakt dankzij herhaling. Voorkeurstoestanden worden beschouwd als patronen die zich ontwikkelen of die geconstrueerd worden, en niet als producten van een vooraf ontworpen, ingebouwd, of aangeboren programma of schema. Gedragspatronen worden niet bepaald door een van de onderdelen van het systeem, maar zijn de vrij onvoorspelbare, zo men wil chaotische, resultante van een groot aantal vrijheidsgraden van samenwerkende of concurrerende deelsystemen. De theorie biedt een ontsnapping aan de valkuil van het lineaire denken over oorzaken van gedrag, namelijk dat gedrag veroorzaakt wordt door statische en neutrale mentale structuren. Verslaving als dynamisch evenwicht De dynamische systeemtheorie is met succes toegepast op de ontwikkeling van motorisch gedrag, op de cognitieve ontwikkeling, op de psychologie van de waarneming, op sociaal gedrag en op veranderingen in de loop van psychotherapie. Ook verslavingsgedrag kan worden begrepen als onderdeel van een voorkeurstoestand. Zo’n toestand is dan een op zichzelf goed georganiseerd dynamisch evenwicht van cognitieve, affectieve, gedragsmatige en somatische patronen. Deze patronen interfereren echter met het langetermijnwelzijn van het individu. De patronen kunnen zo hecht verankerd zijn dat ze een stabiele leefstijl vormen. Omdat ze structuur bieden aan het leven, worden ze gehandhaafd, ook al functioneert het systeem op de lange termijn niet optimaal. Het zijn mechanismen waarmee het systeem zichzelf beschermt, waarmee het overleeft en die het uitvoert omdat het geen andere voorkeurstoestanden heeft ontwikkeld. In geval van verslaving is doorgaan met gebruiken de enige manier die de persoon kent om zich te handhaven. Uit zelfbescherming, ook wel weerstand genoemd, verzet het systeem zich tegen verandering.


Zelfbescherming kan alleen verminderen in een veilige omgeving, als de persoon zijn sterke kanten voldoende kan aanspreken, genoeg zelfwaardering heeft en genoeg sociale steun krijgt. Om los te komen uit een voorkeurstoestand is verstoring nodig. Het systeem moet als het ware door elkaar geschud worden, zodat het gedwongen wordt zichzelf anders te organiseren. Er moet een faseovergang zijn. In die faseovergang zal sprake zijn van onrust, onzekerheid, kwetsbaarheid en het ontbreken van de zelfbescherming die de oude voorkeurstoestand bood. Die faseovergang moet worden aanvaard en bewust worden opgezocht. Dat kan bijvoorbeeld door te experimenteren met, en zich te oefenen in nieuw gedrag dat zich niet verdraagt met het gebruik. Men kan bijvoorbeeld gaan sporten, of een nieuwe woon- en/of werkomgeving opzoeken waarin het gebruik nog geen gewoonte is, of alleen in een bepaalde omgeving (de kelder bijvoorbeeld) roken, drinken enzovoort. In dat kader laten elementen uit de succesvol gebleken gedragstherapieën zich moeiteloos verenigen met de dynamische systeemtheorie, die daarmee een vernieuwende kijk biedt op het mechanisme van zelfcontrole. Maar de theorie gaat verder. Loslaten van zelfbescherming houdt het verlies in van iets vertrouwds en dierbaars. Elders hebben we het loslaten vergeleken met het verlies van een imaginaire vriend. We meenden zelfs de binding van een verslaafde aan zijn gebruik te kunnen vergelijken met die van een kind aan zijn tutlapje (Schippers & Kampman, 1999). Verlies betekent rouw, en het ervaren van rouw kan een belangrijk element zijn in de faseovergang naar een nieuwe, minder schadelijke voorkeurstoestand. De theorie benadrukt voorts dat elke voorkeurstoestand een toestand van het totale systeem is, waarbij dus zowel het somatische als het affectieve, gedragmatige en cognitieve functioneren betrokken is. Verandering van een gebruikgewoonte is derhalve nooit alleen maar het veranderen van gedrag, maar impliceert ook altijd veranderingen van de andere componenten van het systeem. De dynamische systeemtheorie is daarmee bij uitstek geschikt om invulling te geven aan het terecht benadrukte biopsychosociale karakter van verslaving. Een beschrijving van dit model blijft gewoonlijk beperkt tot de vaststelling dat de drie genoemde aspecten bij verslaving een rol spelen (Engel, 1997). De dynamische systeemtheorie geeft aan het model meer inhoud. Het toetsen van de dynamische systeemtheorie zal onder andere bestaan uit het nagaan of instabiele fasen (emotioneel, lichamelijk) voorkomen voorafgaand aan belangrijke veranderingen. Een eerste empirische studie op het gebied van de behandeling van depressie toont aan dat dergelijk onderzoek mogelijk is en de theorie ondersteunt (Hayes & Strauss, 1998). Is stoppen met gebruik een catastrofe? De dynamische systeemtheorie is in het bijzonder toe te passen op het onderbreken van verslavingsgedrag, het stoppen met gebruik. Daarvoor doen we een beroep op de catastrofetheorie, die als een onderdeel van de dynamische systeemtheorie beschouwd kan worden (Van der Maas & Molenaar,

183

1992). Bij het verschijnsel catastrofe moeten we niet zozeer denken aan een dramatische gebeurtenis, maar aan een ontwikkeling met een plotselinge omslag. Zo’n omslag treedt op wanneer een geleidelijke verandering in één factor een abrupte en meestal grote verandering in een andere factor teweegbrengt. Tweedimensionaal kan dit in een tekening zoals in Figuur 2 worden weergegeven.

Figuur 3. ‘Catastrofe’-theorie: relatie voor- en nadelenbalans en stoppen/gebruiken

Figuur 2. ‘Catastrofe’-theorie

Essentieel hier is dat de variabele op de x-as naar links of naar rechts geleidelijk verandert, terwijl de factor op de y-as plots verspringt. Tussen a en b is er een gebied van onzekerheid, waarin y twee waarden kan hebben. Welke waarde, hangt onder meer af van de richting waarin men zich begeeft op de x-as. Een voorbeeld van zo’n omslag in de natuur is de verandering van water in ijs of stoom onder invloed van temperatuursverandering. Voorbeelden van catastrofes in de psychologie zijn er op het gebied van de waarneming. Men denke aan ambigue plaatjes, zoals die van twee gezichten en een vaas. Verder zijn er voorbeelden aan te wijzen op het gebied van de psychotherapie (Hayes & Strauss, 1998), de cognitieve en motorische ontwikkeling (de ‘groeisprongen’) en op het gebied van de sociale psychologie (Carver & Scheier, 1998). Gottman (1993) beschrijft het aangaan en beëindigen van een liefdesrelatie in termen van de catastrofetheorie. Hij plaatst op de x-as de verliefdheidgevoelens die, als ze toenemen, kunnen leiden tot de beslissing om een vaste relatie aan te gaan. In de loop van de tijd handhaaft men de relatie, ook als geleidelijk de verliefdheid afneemt. Pas wanneer, naar links gaande, opnieuw het omslagpunt is gepasseerd verandert alles en wordt de relatie verbroken. Ik meen dat de catastrofetheorie toe te passen is op verslavingsgedrag, in het bijzonder op het staken versus het continueren van de gebruiksgewoonte. Op de x-as kunnen daartoe de afweging van positieve en negatieve gevolgen geplaatst worden en op de y-as het al dan niet onderbreken van de verslaving. In Figuur 3 is op de x-as de balans tussen voor- en nadelen geplaatst en op de y-as het al dan niet stoppen met gebruik. De kenmerken van een catastrofe zien we hier terug: gaande van links naar rechts is er sprake van een omslag van geen gebruik naar wél gebruik, en omgekeerd. In dat proces zit een vertraging. Er is een onzeker middengebied waarin het gebruik twee kanten op kan gaan. De catastrofetheorie wordt natuurlijk pas interessant wan-

184

neer we het verschil tussen verslaafd en niet-verslaafd zichtbaar kunnen maken. Daarvoor moeten we eerst bezien hoe verandering in haar werk gaat bij de niet-verslaafde gewoontegebruiker. Stel, iemand apprecieert een glaasje of een joint op zijn tijd, maar waardeert de positieve en de negatieve gevolgen als niet al te groot. Zo’n gebruiker zal zijn gewoonte betrekkelijk makkelijk kunnen stoppen. De samenhang tussen gebruik en de voor- en nadelenbalans is rechttoe rechtaan en kan er uitzien als in Figuur 4.

Figuur 4. Relatie voor- en nadelenbalans en stoppen/gebruiken bij niet-verslaafden Het verschil tussen verslaafd en niet-verslaafd zijn heeft, veronderstel ik, te maken met de omvang, de ernst of de intensiteit van de voor- en nadelen. Ik heb, analoog aan andere modellen die in dit kader zijn gemaakt, in het x-z-vlak de eerder genoemde balans tussen positieve en negatieve gevolgen van stoppen, respectievelijk doorgaan weergegeven door de gevolgen in twee vectoren niet loodrecht op elkaar, maar onder een hoek van 45º met de x-as, te plaatsen. Wanneer er veel positieve gevolgen zijn en weinig negatieve, bevindt het systeem zich links van de omslagplooi, en andersom rechts daarvan. Wanneer ze elkaar in evenwicht houden, bevindt het systeem zich in het midden, in het bifurcatiegebied. Het verband tussen richting en grootte van de voor- en nadelen laat zich zoals in Figuur 5 in een tweedimensionaal vlak weergeven. Ook in Figuur 5 geeft de x-as de voor- en nadelenbalans van gebruik aan, de z-as geeft de omvang van de voor- en nadelen aan. Die omvang is, absoluut gezien, voor een ver-


Figuur 5. Relatie grootte en richting (balans) voor/nadelen gebruik psychoactieve stoffen slaafde veel groter dan voor de niet-verslaafde gewoontegebruiker. Bij niet-verslaafden is z klein, bij verslaafden groot. Deze verbanden laten zich grafisch combineren. Het in Figuur 5 gepresenteerde vlak kan dienen als basis voor een driedimensionale weergave van de samenhang tussen de voor- en nadelenbalans, de absolute grootte van de voor- en nadelen en de tendens tot stoppen/gebruiken (Figuur 6).

Figuur 6. ‘Catastrofe’theorie: verbreken van verslavingsgedrag

van de richting van verandering. Ook dat kunnen we vaststellen bij het stoppen met gebruik: als men verslaafd is, gaat men immers door, ook al zijn de voordelen van stoppen groter dan de nadelen. Maar, eenmaal gestopt kan de ex-verslaafde ook weerstand bieden in het geval van verleidingssituaties, waarin de voordelen van gebruik sterk aanwezig zijn. Een vierde voorwaarde is dat er sprake is van een lineaire verandering in de controlevariabele, in dit geval de voor- en nadelenbalans. Die is voorwerp van nader onderzoek: men kan immers beweren dat er bij het waarnemen van positieve en negatieve gevolgen geen sprake hoeft te zijn van geleidelijke toename, van voortschrijdend inzicht, maar van een plotselinge inval. Ineens beseft men dat het roken of drinken leidt tot schade aan de gezondheid of het sociale leven. Er zijn echter aanwijzingen dat deze cruciale factor geleidelijk verloopt. Bij de introductie van hun model van verandering publiceerden Prochaska en DiClemente (1986) onder meer gegevens over de waargenomen voor- en nadelen in het verloop over twee jaar bij 886 rokers die hun gewoonte opgaven. In Figuur 7 ziet men dat daarbij eerder sprake is van een geleidelijke dan van een plotselinge overgang.

In het achtervlak van Figuur 6 is de overgang bij niet-verslaafden weergegeven, in het voorvlak die van verslaafden in de vorm van een ‘catastrofeovergang’. Daarmee hebben we de overgang van verslaafd naar niet-verslaafd (en omgekeerd) gevisualiseerd in de vorm van een gevouwen oppervlak, waaruit de relatie tussen gebruik en de waargenomen voor- en nadelen af te leiden valt. Is er bij het onderbreken van een verslavende gewoonte nu werkelijk sprake van een ‘catastrofe’, van een discontinue omslag op basis van continue variabelen? Welke eigenschappen moet een verschijnsel hebben om zo’n beschrijving te rechtvaardigen? Van der Maas en Molenaar (1992) noemen een reeks van die kenmerken. Er moet in de eerste plaats sprake zijn van bimodaliteit. Er moet sprake zijn van een duidelijk onderscheid tussen wel en niet verslavend gebruik. Dat is bij gebruik van psychoacvoordelen tieve stoffen vrijwel steeds het geval. Is iemand ooit verslaafd geweest dan is de tussenpositie (matig of gecontroleerd gebruik) weliswaar niet onmogelijk, maar wel zeldzaam. Zeker kort na het breken met verslavingsgedrag lijkt voor ex-verslaafden matig gebruik erg moeilijk te realiseren te zijn. In de tweede plaats moet er sprake zijn van een plotselinge, discontinue overgang van verslaafd naar niet-verslaafd nadelen gebruik. Is dat het geval bij stoppen met verslaving? Men kan zich afvragen of dit zo is bij de aanloop naar verslavingsgedrag, omdat velen daarbij een geleidelijk oplopend patroon laten zien. Bij herstel zien we echter vrijwel altijd een plotselinge overgang. Vrijwel stoppen met roken niemand staakt zijn verslavende gewoonte geleidelijk, door steeds minder te gebruiken. Er moet, wil men van een catastrofe kunnen spreken, in de derde Figuur 7. Waargenomen voor- en nadelen roken in diverse stadia van plaats sprake zijn van vertraging, die afhankelijk is verandering (bron: Prochaska et al., 1986 (N=886))


185

Ten slotte moet er bij een catastrofe divergentie optreden, dat wil zeggen dat een kleine verandering in de controlevariabele, in dit geval dus de kosten-batenbalans, een belangrijke verandering in gedrag betekent. Het lijkt in de praktijk inderdaad voor te komen. Ex-verslaafden, geïnterviewd over hun beleving van het herstelproces, rapporteren vaak dat onbeduidende voorvallen aan de wieg van de veranderingen stonden. Knupfer (1972) noemde deze ‘strangely trivial’. Het omgekeerde komt ook voor. Marlatt en Gordon (1985) stelden vast dat terugval lijkt voor te komen naar aanleiding van zogenaamde schijnbaar irrelevante beslissingen, die de persoon in situaties brengen die nauwelijks verschillen van die waarin men wél weerstand kon bieden. Het lijkt erop dat toepassing van de catastrofetheorie op het veranderen van gewoontegebruik van psychoactieve stoffen niet direct hoeft te worden verworpen. Maar wat is het nut van deze voorstelling van zaken? De dynamische systeemtheorie, met de catastrofetheorie als onderdeel, is een hecht geheel waarmee samenhangen zichtbaar te maken zijn en waaruit hypothesen zijn af te leiden. Het aantrekkelijke is dat voor de theorie mathematische modellen beschikbaar zijn, die het mogelijk maken om zulke hypothesen te toetsen. De belangrijkste hypothese is wel dat er in het beloop van verslaving als stoornis discrete stadia of fasen voorkomen. Dat is overigens een vraag die niet slechts bij het beloop van verslaving speelt, maar ook bij aandoeningen als depressie, schizofrenie en posttraumatische stressstoornissen, om enkele, niet toevallige, voorbeelden te noemen. Het is goed mogelijk om een catastrofetheorie te ontwerpen met andere dan de hier gepresenteerde variabelen. De catastrofetheorie kan bijvoorbeeld houvast geven bij het verklaren van het verschijnsel dat een dramatische verandering van verslavingsgedrag, ten goede of ten kwade, het gevolg kan zijn van kleine veranderingen in andere controlefactoren. Het optreden van een hulpverlener op het juiste moment bijvoorbeeld kan zo’n kleine verandering zijn, mits toegepast in een gevoelige bifurcatiefase van het verslaafde systeem. Hetzelfde optreden kan op een ander moment geheel zonder effect blijven. De dynamische systeemtheorie zou ten slotte inzicht kunnen geven in de onontkoombare samenhang tussen lichamelijke, psychologische en sociale factoren bij het ontstaan en herstel van verslaving: het biopsychosociale model. De theorie zou kunnen helpen om begrijpelijk te maken hoe impulsen met een verschillend aangrijpingspunt (farmaca, psychologische én sociale interventies) tot hetzelfde resultaat kunnen leiden. De bevinding dat sterk uiteenlopende behandelingen dezelfde effecten kunnen hebben op het helpen onderbreken van verslavingsgedrag, wordt daarmee minder merkwaardig. De dynamische systeemtheorie zou daarmee een bijdrage kunnen leveren aan een beter begrip van de merkwaardige tegenstellingen die verslavingsgedrag kenmerken.

186

Prof. dr. Gerard M. Schippers is bijzonder hoogleraar Verslavingsgedrag en zorgevaluatie van de afdeling Psychiatrie van het AMC/UvA en als senioronderzoeker verbonden aan het Amsterdam Institute for Addiction Research (AIAR), samenwerking tussen Jellinek, Amsterdam, de Brijder Stichting, Alkmaar en het AMC/UvA. Correspondentie: Amsterdam Institute for Addiction Research, Keizersgracht 818, 1017 EE Amsterdam. E-mail: <[email protected]>.

Noot 1.

2.

Rede in verkorte vorm uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Verslavingsgedrag en Zorgevaluatie aan de Universiteit van Amsterdam op 18 mei 2000. De fiiguren zijn ontleend aan G.M. Schippers (2000).De dynamiek in verslaving. Amsterdam: Vossiuspers.

Literatuur Boer, M.C. de (1994). Alcohol: expectancy of effect and effect of expectancy. Academisch proefschrift, Katholieke Universiteit Nijmegen. Boyd, G., Howard, J. & Zucker, R. (Eds.). (1994). Alcohol problems among adolescents. Hillsdale: Lawrence Erlbaum. Carr, A. (1987/1992). Stoppen met roken. Amsterdam: De Boekerij. Oorspronkelijke editie 1987, The easy way to stop smoking. Hammondsworth: Penguin. Carver, C.S. & Scheier, M.F. (1998). On the self-regulation of behavior. New York: Cambridge University Press. Cohen, S. et al. (1982). Debunking myths about self-quitting: evidence from 10 prospective studies of persons who attempt to quit smoking themselves. American Psychologist, 44, 1355-1365. Cohen, P. & Sas, A. (1994). Cocaine use in Amsterdam in non deviant subcultures. Addiction Research, 2, 71-94. Cramer, E.A.S.M. & Schippers, G.M. (1994). Zelfcontrole en ontwenning van harddrugs. Eindrapport van een onderzoek naar de ontwikkeling en evaluatie van een zelfcontrole-programma voor druggebruikers. Nijmegen: Universiteitsdrukkerij KUN. DiClemente, C.C. & Prochaska, J.O. (1998). Toward a comprehensive, transtheoretical model of change: stages of change and addictive behaviors. In W.R. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors (2nd ed., p. 3-24). New York: Plenum Press. Driessen, F.M.H.M.,Völker, B.G.M., Kregting, J. & Van der Lelij, B. (1999). De ontwikkeling van de situatie van methadoncliënten gedurende twee jaar. Den Haag/Utrecht: Bureau Driessen. Engel, G.L. (1997). From biomedical to biopsychosocial. Being scientifiic in the huma domain. Psychosomatics, 38, 521-528. Everaerd, W. & Van den Hout, M. (1994). Lichamelijke sensaties: waarnemen en klagen. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 49, 240-246. Garbutt, J.C., West, S.L., Carey, T.S., Lohr, K.N. & Crews, F.T. (1999). Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review of the evidence. Journal of the American Medical Association, 281, 1318-1325. GGZ Nederland (1998). Resultaten scoren. Kwaliteit en innovatie in de verslavingszorg. Utrecht: GGZ Nederland. Gottman, J.M. (1993). A theory of marital dissolution and stability. Journal of Family Psychology, 7, 57-75. Grant, B.F. (1994). Alcohol consumption, alcohol abuse and alcohol dependence: the United States as an example. Addiction, 89, 1357-1365. Gunning, W.B. (1996). Aanpak van kwetsbaarheid? Oratie Universiteit van Amsterdam. Hayes, A.M. & Strauss, J.L. (1998). Dynamic systems theory as a paradigm for the study of change in psychotherapy: an application to cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 939-947. Heyman, G.M. (1998). On the ‘Science of substance abuse’. Science, 279, letter to the Editor. Hunt, W.A., Barnett, L.W. & Branch, L.G. (1971). Relapse rates in addiction programs. Journal of Clinical Psychology, 27, 455-456. Kelso, J.A.S. (1995). Dynamic patterns: the self-organization of brain and behavior. Cambridge, MA: MIT Press. Knupfer, G. (1972). Ex-problem drinkers. In M. Roff, L. Robins & H. Pollack (Eds.), Life history research in psychopathology (Vol. 2, p. 256-280). Minneapolis: University of Minnesota Press. Leshner, A.I. (1997). Addiction is a brain disease, and it matters. Science, 278, 45-47.


Maas, H.L.J. van der & Molenaar, P. (1992). Stagewise cognitive development: an application of catastrophe theory. Psychological Review, 99, 395-417. Marlatt, G.A. & Gordon, J.R. (1985). Relapse prevention: maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press. Miller, W.R. (1985). Motivation for treatment: a review with special emphasis on alcoholism. Psychological Bulletin, 98, 84-107. Miller, W.R. & Heather, N. (Eds.). (1998). Treating addictive behaviors (2nd ed.) New York: Plenum Press. Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C. (1986). Toward a comprehensive model of change. In W.R. Miller & N. Heather (Eds.). Treating addictive behaviors (p. 3-28). New York: Plenum Press. Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. & Norcross, J.C. (1992). In search of how people change. American Psychologist, 47, 1102-1114. Project Match Research Group (1997). Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 58, 7-29 Robins, L.N., Davis, D.H. & Goodwin, D.W. (1974). Drug use by U.S. army enlisted men in Vietnam: a follow-up of their return home. American Journal of Epidemiology, 99, 235-249. Saunders, R. (1987). The WHO Project on early detection and treatment of harmful alcohol consumption. Australian Drug and Alcohol Review, 6, 303-308. Schippers, G.M. & Kampman, M. (1999). Motivatie: wat we van verslaafden kunnen leren. In C.P.F. van der Staak & C.A.L. Hoogduin, (red.), Motivering voor gedragsverandering (p. 72-88). Houten: Bohn Staflleu Van Loghum. Schippers, G.M., Boer, M. de, Staak, C.P.F. van der & Cox, W.M. (1997). Effects of alcohol and expectancy on self-disclosure and anxiety in male and female social drinkers. Addictive Behaviors, 22, 305-314. Stivoro (1999). Roken, de harde feiten: volwassenen ’98. Den Haag: Stichting Volksgezondheid en Roken. Thelen, E. & Smith, L.B. (1994). A dynamic systems approach to the development of cognition and action. Cambridge, MA: MIT Press. Uchtenhagen, A., Gutzwiller, F. & Dobler-Mikola, A. (1997). Versuche für eine ärtzliche Verschreibung van Betäubungsmitteln. Synthesebericht. Zürich: Institut für Suchtforschung. Vaillant, G.E. (1995). The natural history of alcoholism revisited. Cambridge: Harvard University Press. Verheul, R., Brink, W. van den & Geerlings, P.J. (1999). A three pathway psychobiological model of craving for alcohol. Alcohol and Alcoholism, 34, 1-20.


Summary

Dynamics in the addictions G.M. Schippers Addiction is characterized by contradictories, like the continuing of drug consumption despite its negative consequences. Such phenomena can only be explained partly by neurobiological theories on addiction, although recently important developments have been made in this respect. In the course of addiction careers the prevalence of spontaneous recovery is surprisingly high. Further, excessive consumption habits are psychologically functional, as is exemplified by drug placebo effects and by the role of motivation in changing addiction behaviors. It seems fair to model elements of addiction in terms of the catastrophe theory, a branch of nonlinear dynamic system theories. Addiction can be seen as element of a dynamic system’s balance. A cusp catastrophe concerns discontinuities in behavioral variables, like quitting and relapsing addictive behaviors, as a function of continuous variation in the control variables, such as the gradual changing balance of perceived consequences of addictive behavior. Consequences of this modelling are mentioned.

187

De dynamiek in verslaving

Recommend Documents