LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : TAHUN 2016 TANGGAL : 2016
DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH YANG DITERIMA NO. 1. 2. 3. 4. Dst
NAMA PENERIMA
ALAMAT PENERIMA
JUMLAH (Rp)
GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : TAHUN 2016 TANGGAL : 2016
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) ANTARA
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG DENGAN
.......................................................( PIHAK KEDUA ) NOMOR :...........PIHAK PERTAMA NOMOR :...........PIHAK KEDUA Pada hari ini, ...........tanggal...............bulan..............tahun ..........yang bertanda tangan di bawah ini : I
Nama
Jabatan
: ..............................................................
: ......................................................................
Unit Kerja : ......................................................................
Dalam jabatannya yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Kepulauan Bangka Belitung, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II Nama
Jabatan Alamat
: ............................................................... : ......................................................... : .........................................................
Dalam jabatannya yang bertindak untuk dan nama..................................................., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
atas
Dengan ini kedua belah pihak menyatakan sepakat mengadakan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut : Pasal 1 MAKSUD DAN TUJUAN Perjanjian ini diadakan dengan maksud dan tujuan untuk memberikan bantuan hibah dalam bentuk uang kepada ..................................................................................................... dalam rangka.................................................................................................................. (diisi sesuai dengan maksud dan tujuan pemberian hibah daerah)
Pasal 2 LINGKUP PERJANJIAN
1. PIHAK PERTAMA memberikan hibah dalam bentuk uang kepada PIHAK KEDUA
sebesar ...............................(...................................................................) dan PIHAK KEDUAmenerima pemberian hibah tersebut. 2. Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan perincian sebagai berikut: a. ................................................ b. .................................................... c. .........................dst.......................
Pasal 3 PEMBIAYAAN Pemberian hibah dalam bentuk uang dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Tahun Anggaran ............ dengan kode rekening ......................................(bantuan Hibah kepada ......................................). Pasal 4 CARA PEMBERIAN Pemberian hibah dalam bentuk uang oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA diberikan berdasarkan permohonan tertulis yang dilengkapi dengan proposal yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA kepada Gubernur Kepulauan Bangka Belitung dengan melampirkan rincian penggunaannya dan fakta integritas. Pasal 5 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan
2. 3. 4. 5.
dana bantuan hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan hibah kepada Gubernur melalui Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD) dengan tembusan Sekretaris Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung cq. Biro Kesejahteraan Rakyat dan Inspektorat Provinsi Kepulauan Bangka Belitung. Dalam menggunakan hibah, PIHAK KEDUA berpedoman kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku. PIHAK KEDUA bersedia diaudit oleh lembaga auditor yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA bersedia menerima sanksi pengembalian/penggantian hibah berupa uang yang disetor ke kas daerah apabila berdasarkan hasil audit ditemukan bukti-bukti penyimpangan. PIHAK KEDUA wajib mempunyai rekening bank atas nama Badan/lembaga/organisasi. Pasal 6 PERUBAHAN PENGGUNAAN DANA
Apabila terjadi perubahan dalam penggunaan dana Hibah oleh PIHAK KEDUA, maka harus mengusulkan revisi penggunaan dana tersebut, dan mendapat persetujuan PIHAK PERTAMA.
Pasal 7 KETENTUAN LAIN-LAIN Hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan ditetapkan kemudian atas dasar kesepakatan kedua belah pihak yang akan dituangkan dalam bentuk perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini. Pasal 8 KETENTUAN PENUTUP Perjanjian ini dibuat secara sadar dengan itikad baik untuk dipatuhi serta dilaksanakan oleh kedua belah pihak, dibuat dalam rangkap 4 (empat), 3 (tiga) diantaranya bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
..................................................
...................................................... Pangkat/golongan/Nip
(Nama Pimpinan/Ketua organisasi)
GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : TAHUN 2016 TANGGAL : 2016
PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH A. HIBAH BERUPA UANG
PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Nomor Hp
:
Nomor Identitas/ KTP
:
Alamat
:
Bertindak untuk Dan atas nama
:
Jabatan
:
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini; 3. Akan menggunakan dana Hibah sesuai dengan usulan proposal Hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundraturan Perundang- Undangan yang berlaku. ( tempat, tanggal, bulan, tahun) Penerima Hibah
Materai/ttd/cap (Nama Lengkap )
B. HIBAH BERUPA BARANG
PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Nomor Hp
:
Nomor Identitas/ KTP
:
Alamat
:
Bertindak untuk Dan atas nama
:
Jabatan
:
Dalam rangka pemberian hibah berupa barang dari Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Akan menggunakan barang dimaksud sesuai sesuai dengan usulan proposal Hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku; 2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundraturan Perundang- Undangan yang berlaku. ( tempat, tanggal, bulan, tahun) Penerima Hibah
Materai/ttd/cap (Nama Lengkap ) GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : TAHUN 2016 TANGGAL : 2016
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENERIMA HIBAH
A. HIBAH BERUPA UANG
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Nomor Hp
:
Nomor Identitas/ KTP
:
Alamat
:
Bertindak untuk Dan atas nama
:
Jabatan
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Penerima Dana Hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) serta pelaksanaannya telah mematuhi perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap pernggunaan dana hibah tersebut. Apabila dikemudian hari diketahui ada penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran serta rasa tanggung jawab sebagai salah satu syarat/lampiran pertanggungjawaban atas penerimaan dana hibah dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ( tempat, tanggal, bulan, tahun) Penerima Hibah
Materai/ttd/cap
(Nama Lengkap )
B. HIBAH BERUPA BARANG
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Nomor Hp
:
Nomor Identitas/ KTP
:
Alamat
:
Bertindak untuk Dan atas nama
:
Jabatan
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Penerima Dana Hibah berupa barang telah menggunakan barang tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) serta pelaksanaannya telah mematuhi perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap pernggunaan dana hibah tersebut. Apabila dikemudian hari diketahui ada penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran serta rasa tanggung jawab sebagai salah satu syarat/lampiran pertanggungjawaban atas penerimaan dana hibah dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ( tempat, tanggal, bulan, tahun) Penerima Hibah Materai/ttd/cap
(Nama Lengkap )
GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LAMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : TAHUN 2016 TANGGAL : 2016
FORMAT KONVERSI DAN PENGUNGKAPAN HIBAH BERUPA BARANG DAN/ATAU JASA SERTA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG I. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN SKPD: PEMERINTAH PROVINSI …… SKPD ……………… LAPORAN REALISASI ANGGARAN UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER…. Nomor Urut 1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 2 2.1 2.1.1 2.2 2.2.1 2.2.2
2.2.3
(Dalam Rupiah)
Uraian Pendapatan Pendapatan Asli Daerah Pendapatan pajak daerah Pendapatan retribusi daerah Pendapatan hasil pengelolaan Kekayaan daerah yang Dipisahkan Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Jumlah Belanja Belanja Tidak Langsung Belanja Pegawai Belanja Langsung Belanja Pegawai Belanja Barang dan Jasa - Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat - Bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat - Barang/jasa selain hibah dan bantuan sosial Belanja Modal Jumlah Surplus / (Defisit)
Anggaran Setelah Realisasi Perubahan
Lebih (Kurang)
II. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD: PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER…. (Dalam Rupiah)
No Urut
1 1.2 1.2.1 1.2.1. 1 1.2.1. 2 1.2.2 1.2.3 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.2.3 3. 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.3
Uraian Pendapatan Dana Perimbangan Dana Bagi Hasil Dana Bagi Hasil Pajak Dana Bagi Hasil Bukan Pajak/ Sumber Daya Alam Dana Alokasi Umum Dana Alokasi Khusus Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah Pendapatan Hibah Dana Darurat Dana Bagi Hasil Pajak dariProvinsi dan Pemerintah Daerah Lainnya Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemerintah Daerah lainnya Jumlah Pendapatan Belanja Belanja Tidak Langsung Belanja Pegawai Belanja Bunga Belanja subsidi Belanja Hibah Belanja Bantuan Sosial Belanja Bagi Hasil Belanja Bantuan Keuangan Belanja Tidak Terduga Belanja Modal Jumlah Belanja SURPLUS/(DEFISIT) Pembiayaan Daerah Penerimaan Pembiayaan Daerah Penggunaan SiLPA Pencairan Dana Cadangan Hasil Penjualan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan Penerimaan Pinjaman Daerah Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman Penerimaan Piutang Daerah Jumlah Penerimaan Pengeluaran Pembiayaan Daerah Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah Pembayaran Pokok Utang Pemberian Pinjaman Daerah Jumlah Pengeluaran Pembiayaan Neto Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA)
Anggaran Setelah Perubahan
Realisasi
Lebih (Kurang )
III. FORMAT KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH A. KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN KEUANGAN PEMERINTAH DAERAH No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12. 1 12. 3 12. 4 12. 5 12. 6 13
14 15 16 17 18 19 20
Uraian Pendapatan Pendapatan Asli Daerah Pendapatan pajak daerah Pendapatan retribusi daerah Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan Lain-lain PAD yang sah Jumlah Pendapatan Asli Daerah Dana perimbangan Lain-lain pendapatan yang sah Jumlah pendapatan Belanja Belanja Tidak Langsung Belanja Pegawai
SATKER 1
SATKER 2
xxx xxx
xxx xxx
Xxx Xxx
xxx
xxx
Xxx
xxx xxx
xxx xxx
Xxx Xxx
PPKD
Gabungan
xxx xxx
Xxx Xxx
xxx
xxx
xxx
Xxx
xxx xxx
xxx xxx
xxx xxx
Xxx Xxx
Bunga
xxx
Xxx
Subsidi
xxx
Xxx
Hibah
xxx
Xxx
Bantuan Sosial
xxx
Xxx
Belanja Langsung Belanjapegawai Belanja Barang dan Jasa 1) Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 2) Bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 3) Barang/jasa selain hibah dan bantuan sosial Belanja modal Jumlah belanja Surplus / defisit Pembiayaan daerah Penerimaan pembiayaan Pengeluaran pembiayaan Pembiayaan neto Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan ( SILPA )
xxx xxx xxx xx
xxx xxx xxx xx
Xxx Xxx Xxx
xx
xx
xx
xx
xx
xx
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx
xxx xxx
Xxx Xxx Xxx
xxx xxx xxx xxx
Xxx Xxx Xxx Xxx
B. KONVERSI HIBAH BARANG DAN/ATAU JASA DALAM LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH No
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 12. 1 12. 3 12. 4 12. 5 12. 6 13
14 15 16 17 18 19 20
Uraian
Pendapatan Pendapatan Asli Daerah Pendapatan pajak daerah Pendapatan retribusi daerah Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan Lain-lain PAD yang sah Jumlah Pendapatan Asli Daerah Dana perimbangan Lain-lain pendapatan yang sah Jumlah pendapatan Belanja Belanja Tidak Langsung Belanja Pegawai
Gabunga n xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Bunga
xxx
Subsidi
xxx
Hibah Bantuan Sosial Belanja Langsung Belanjapegawai Belanja Barang dan Jasa 1) Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 2) Bantuan sosial barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 3) Barang/jasa selain 1) dan 2) Belanja modal Jumlah belanja Surplus / defisit Pembiayaan daerah Penerimaan pembiayaan Pengeluaran pembiayaan Pembiayaan neto Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan (SILPA)
Uraian
Pendapatan Pendapatan Asli Daerah Pendapatan pajak daerah Pendapatan retribusi daerah Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan
Pemd a xxx xxx xxx
Lain-lain PAD yang sah Jumlah Pendapatan Asli Daerah Dana transfer Lain-lain pendapatan yang sah
xxx xxx
Jumlah pendapatan Belanja Belanja Operasi Belanja Pegawai
xxx
xxx xxx
xxx xxx
Belanja Barang
xxx
xxx
Bunga
xxx
xxx
Subsidi
xxx
xxx xxx xxx xx
Hibah Bantuan Sosial Belanja Modal
xxx xxx xxx
Jumlah belanja Surplus / defisit Pembiayaan daerah Penerimaan pembiayaan Pengeluaran pembiayaan Pembiayaan neto Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan (SILPA)
xxx xxx
xx xx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx
GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LAMPIRAN VI PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : TAHUN 2016 TANGGAL : 2016
DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI BANTUAN SOSIAL YANG DITERIMA NO. 1. 2. 3. 4. Dst
NAMA PENERIMA
ALAMAT PENERIMA
JUMLAH (Rp)
GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LAMPIRAN VII PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR: TAHUN 2016 TANGGAL : 2016
PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN SOSIAL A. BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Nomor Hp
:
Nomor Identitas/ KTP
:
Alamat
:
Bertindak untuk Dan atas nama
:
Jabatan
:
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Bantuan Sosial, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuansosial ini; 3. Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal Hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundraturan Perundang- Undangan yang berlaku. ( tempat, tanggal, bulan, tahun) Penerima Bantuan Sosial
Materai/ttd/cap (Nama Lengkap )
B. BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG
PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Nomor Hp
:
Nomor Identitas/ KTP
:
Alamat
:
Bertindak untuk Dan atas nama
:
Jabatan
:
Dalam rangka pemberian bantuan sosial berupa barang dari Pemerintah Provinsi Kepualauan Bangka Belitung, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Akan menggunakan barang dimaksud sesuai sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan PerundangUndangan yang berlaku; 2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundraturan Perundang- Undangan yang berlaku. ( tempat, tanggal, bulan, tahun) Penerima bantuan sosial Materai/ttd/cap (Nama Lengkap )
GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LAMPIRAN VIII PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : TAHUN 2016 TANGGAL : 2016
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENERIMA BANTUAN SOSIAL
A. BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Nomor Hp
:
Nomor Identitas/ KTP
:
Alamat
:
Bertindak untuk Dan atas nama
:
Jabatan
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Penerima Dana bantuan sosial telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) serta pelaksanaannya telah mematuhi perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap pernggunaan dana hibah tersebut. Apabila dikemudian hari diketahui ada penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran serta rasa tanggung jawab sebagai salah satu syarat/lampiran pertanggungjawaban atas penerimaan dana hibah dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ( tempat, tanggal, bulan, tahun) Penerima bantuan sosial
Materai/ttd/cap
(Nama Lengkap )
B. BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Nomor Hp
:
Nomor Identitas/ KTP
:
Alamat
:
Bertindak untuk Dan atas nama
:
Jabatan
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Penerima Dana bantuan sosial berupa barang telah menggunakan barang tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) serta pelaksanaannya telah mematuhi perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap pernggunaan dana hibah tersebut. Apabila dikemudian hari diketahui ada penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran serta rasa tanggung jawab sebagai salah satu syarat/lampiran pertanggungjawaban atas penerimaan dana hibah dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ( tempat, tanggal, bulan, tahun) Penerima bantuan sosial
Materai/ttd/cap
(Nama Lengkap )
GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
