HOOFDSTUK 7
CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN
7.1 Inleiding
In dit laatste hoofdstuk keren we terug naar de onderzoeksvragen die in hoofdstuk één zijn
geformuleerd. Voordat we dat doen zijn enkele opmerkingen op zijn plaats over de reikwijdte en pretenties van deze studie.
Er worden met enige voorzichtigheid conclusies getrokken uit deze studie. Hoofdstuk 5 is gebaseerd op exploratief onderzoek. Bij een explorerende benadering bestaat gevaar voor
het kapitaliseren van toeval. Bedoeld wordt dat het materiaal alleen door deze onderzoeker,
in die situatie op dat tijdstip kan worden waargenomen287. Bij dit type benadering kunnen vertekeningen optreden door voorkeuren en vooropgezette meningen van de onderzoeker.
Er is op verschillende manieren geprobeerd om deze vertekeningen te voorkomen: door de empirische bevindingen te contrasteren met theorie, door bevindingen voor te leggen aan
panels, door het bereiken van inhoudelijke verzadiging, door het trianguleren van onderzoeksbronnen en onderzoeksmethoden, door verschillende andere maatregelen om willekeur en toevalligheden terug te dringen. Een belangrijke toets in dit type onderzoek is
het overtuigend inzichtelijk verband288. Met het oog hierop zijn de conclusies in deze dissertatie logisch getoetst door de premissen en conclusies als volgt om te keren:
De productie van zorgvermijding en zorgverlamming kan tot ontwikkeling komen in een omgeving waar signalen uit de bevolking over verkommering en overlast geen weg vinden naar de hulpverlening; waar verantwoordelijkheden diffuus zijn; waar hulpverleners discretionaire ruimte missen en waar zich een moreel
kader kan ontwikkelen waarin afstandelijkheid, afzijdigheid, onverschilligheid en cynisme gedijen; waar afspraken die de vorming van de continuïteit van zorg en het ontstaan van routines mogelijk maken, niet van de grond komen; waar de betrokkenheid van voorzieningen vrijblijvend is. Dergelijke condities belemmeren
dat professionals proberen vanuit begrip en acceptatie contact te zoeken met mensen die verzeild geraakt zijn in anomische processen; het vertrouwen komt niet op gang omdat professionals en voorzieningen het vertrouwen niet waard zijn. Professionals die het vermogen missen om contact te maken en vertrouwen te winnen; die de ruimte niet weten te
benutten tussen vrijwillige hulp en dwang; die
te snel naar
dwangmaatregelen grijpen; die de omgeving rond sociaal kwetsbare mensen niet weten te betrekken bij de
zorg; die mensen niet in beeld houden als dat nodig is; die geen gelegenheid bieden voor identiteitsontwikkeling; die zelf veel nodig hebben (aan erkenning, aan retourgiften); die afstandelijk,
ongeduldig, pessimistisch of star zijn, die snel de moed opgeven en zich bovendien sterk identificeren met
287 288
Swanborn: p135
Zie van Strien 1986: p199 Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
189
hun professie en de voorziening waar ze werken; die onvoldoende (kunnen) reflecteren op hun persoonlijke eigenschappen, die missen het vermogen om vertrouwen en initiatief op gang te brengen.
Toch determineren deze factoren niet noodzakelijkerwijs een toestand van zorgvermijding
en zorgverlamming; competente actoren (bestuurders, leidinggevenden, hulpverleners, sleutelfiguren) kunnen door reflectie en herdefiniëring immers ketens van nieuwe, verwachtingen, processen en structuren op gang kunnen brengen die (op kleine schaal) zorgen voor de reproductie van vertrouwen en initiatief.
De hier ontwikkelde praktijktheorie bestaat in essentie uit vier spiralen. Twee opwaartse
spiralen die de productie van vertouwen en initiatief laten zien (zie hoofdstuk 5, afbeelding
5.7 en verderop in dit hoofdstuk, afbeelding 7.1) en twee neerwaartse spiralen die de productie van zorgvermijding en zorgverlamming in beeld brengen (zie hoofdstuk 2,
afbeelding 2.1 en hoofdstuk 6, afbeelding 6.4). De opwaartse spiralen wordt aangedreven
door de interactie tussen normatieve professionals en normatieve praktijken. In deze
normatieve praktijk komt een perpetuum mobile op gang waarin routines en disposities uit de tweede natuur op reflexief niveau worden gebracht, resulterend in een praktijk waar herdefiniëringen en betekenissen worden gereproduceerd die vertrouwen en initiatief aanjagen.
De ontwikkelde praktheorie vindt inmiddels zijn weg naar bijscholingen en trainingen in de OGGz. We hebben de indruk dat de theorie aanknopingspunten biedt voor het handelen van
hulpverleners, docenten, leidinggevenden en bestuurder in verschillende regionale
omstandigheden. Dit vermoeden wordt met terughoudendheid en voorzichtigheid naar
voren gebracht omdat de ontwikkelde praktijktheorie niet is onderworpen aan een vorm van toetsingsonderzoek. Wel is er indirecte empirische evidentie voor de stijl van werken die in
het handelen en in de competenties tot uitdrukking word gebracht: het aansluiten bij en het
afstemmen op cliënten, het werken vanuit acceptatie, het zoeken naar mogelijkheden voor
bevestiging en het markeren van resultaten; in dit boek kortweg getypeerd als waarderende
interacties in tegenstelling tot normerende. Dit type gedragingen komt ook terug in het
onderzoek naar Expressed Emotions en Motivational Interviewing. De empirische evidentie
van deze beide onderzoeksrichtingen heeft echter betrekking op specifieke categorieën:
verslaafden, mensen met psychotische stoornissen en mensen met stemmingstoornissen,
terwijl de OGGz doelgroep in zekere zin amorf en diffuus is. De typering van de doelgroep die we in paragraaf 1.1 hebben gemaakt laat echter zien dat verslavingen en psychotische
190
Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
stoornissen een aanzienlijk deel uitmaken van de totale groep. We komen hier op terug in de aanbevelingen.
7.2 Theoretische opbrengst
In deze studie is gekozen voor een systemische analyse, dat wil zeggen dat zorgvermijding
niet los gezien wordt van zorgverlamming, dat competenties niet los gezien worden van
condities, dat het ontstaan van vrijplaatsen niet los gezien wordt van een overweldigend institutioneel kader in het werkveld. Daarbij is gebruik gemaakt van drie niveaus van
theorieën: concrete theorieën van hulpverleners over concrete gevallen en situaties, zogenaamde idionome theorie (C niveau); de hier in deze dissertatie ontwikkelde
praktijktheorie (B niveau); en Giddens’ structuratietheorie, een algemene sociologische theorie (A niveau). Deze drie niveaus bleken elkaar aan te vullen en op elkaar in te grijpen.
De interactie tussen praktijk en theorie is als het ware bekeken door de bril van Giddens. ‘Bekijken’
is
echter
een
vaag
begrip.
Met
‘bekijken’
wordt
bedoeld
dat
hulpverleningsprocessen en institutionaliseringsprocessen geherdefinieerd zijn in termen van structuur, hulpbronnen, structuratie en van (re)productie van systemen. De
ontwikkelingsgang van identiteiten, structuren, instituties en de wisselwerking ertussen, kon zo met zijn theorie in beeld gebracht worden. De waarde van het gebruik van deze omvattende theorie bewees zich bijvoorbeeld in de beschrijving van de ogenschijnlijke tegenstellingen in paragraaf 5.3.4.2. De thematisering was al gemaakt in het voorjaar van
1999. De analyse vanuit Giddens die we hiervan onlangs maakten, liet zien hoe relevant
deze thema’ s zijn voor de verdere ontwikkeling van de praktijktheorie. Voordat we de analyse vanuit Giddens maakten was niet duidelijk dat juist het omgaan met deze
ogenschijnlijke tegenstelling het vakmanschap verraadt dat ervaren hulpverleners bezitten. In
deze
ogenschijnlijke
tegenstelling
wordt
van
hulpverleners
gevraagd
om
tegenstrijdigheden werkbaar te maken in concrete cases, terwijl maatgevende voorbeelden
niet voorhanden zijn. Het reflexief beoordelen van de resultaten van het eigen handelen, het
bijstellen van de eigen opvattingen op grond van deze beoordelingen, de reflectie op stilzwijgende kennis en routine, blijkt in deze praktijken van bijzondere betekenis. Zonder
dit vermogen kunnen deze hulpverleners geen positie bepalen en zich niet staande houden in turbulente omstandigheden zoals de OGGz. Deze navigerende kwaliteiten zijn ook nodig
om een stijl van werken op te bouwen. De geportretteerde hulpverleners hebben een
geschiedenis opgebouwd van reflectie op routines, op het eigen handelen, op persoonlijke eigenschappen, op de resultaten daarvan in concrete cases. De wisselwerking tussen Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
191
handelen (doen), identiteiten (zijn) en condities heeft een praktijk doen ontstaan waar het creëren van ruimte voor sociaal kwetsbare mensen die ‘het gehad hebben’
met de
samenleving in het algemeen en met de hulpverlening in het bijzonder, de boventoon voert.
Het is deze wisselwerking die door een analyse met behulp van Giddens’ structuratietheorie
zichtbaar wordt. De praktijktheorie die in deze dissertatie is ontvouwd is ontstaan uit een
pendel tussen concrete en algemene theorie (zie afbeelding 7.1). Giddens structuratietheorie wordt niet alleen in de sociologie gebruikt maar ook in de planologie, de landbouwkunde, de bestuurskunde en in de economische wetenschappen. Voor de analyse van een werkveld als de OGGz blijkt hij dus ook nuttig.
Analyse van concrete cases en ad hoc theorieën
(Tentatieve) formulering van een praktijktheorie
Analyse en toetsing m.b.v een algemene theorie
Afbeelding 7.1 Theoretische analyse: de wisselwerking tussen niveaus
Het gebruik van Giddens’ theorie heeft echter ook beperkingen laten zien. Zijn theorie bleek
niet zoveel verklarende kracht te hebben dat anderen theorieën niet nodig waren. Zo zegt
zijn theorie bijvoorbeeld weinig over leren289 of over morele praktijken. Juist in de analyse
van een normatief geladen praktijk als de OGGz bleek dit laatste een forse beperking. In deze dissertatie zijn daarvoor andere theorieën gezocht en ook gebruikt, met name MacIntyre’s moraaltheorie. Structuratie geeft zicht op wisselwerking, op transformatie op
productie en reproductie; wat echter de ‘normatieve vulling’ is van die structuraties is, blijft buiten beeld. Giddens’ structuratietheorie is op dit punt sociologisch en sociaal filosofisch aangevuld met inzichten van MacIntyre.
Een andere beperking is dat zijn theorie over het onbewuste zwak is uitgewerkt. Het lijkt er
op dat hij het voluntaristisch karakter van zijn theorie niet wilde aantasten door een zwaar accent op het onbewuste te leggen. Toch laten deze en ook andere studies zien dat de habitus of de tweede natuur een sterke navigerende en integrerende functie heeft en dat
289
Overigens besteedt Giddens wel aandacht aan identiteitsvorming, dit kan ook opgevat worden als leren.
192
Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
sociale situaties er nadrukkelijk door gestempeld worden. Ook op dit punt is zijn theorie aangevuld met theorie van anderen.
Wat hebben de onderzoeksactiviteiten in deze dissertatie opgeleverd en voor wie? En voor
wie is deze praktijktheorie relevant? Doets290 maakt onderscheid tussen de relevantie voor de
onderzoeksgemeenschap en voor de praktijkgemeenschap. Deze dissertatie lijkt relevant voor
beide
gemeenschappen.
We
beginnen
met
de
relevantie
voor
de
onderzoeksgemeenschap. Onderzoekers die zich bezighouden met onderzoek naar
casemanagementpraktijken in de (O)GGz vinden in deze dissertatie een beschrijving van een empirisch gefundeerde praktijktheorie over
de wisselwerking tussen condities en
competenties in de OGGz. Hiaten in de kennis hierover zijn opgevuld. Ook is er kennis
ontstaan over een werkwijze waarin niet zozeer het bereiken van doelen als wel het markeren
van resultaten voorop staat. Anders dan veel onderzoek naar casemanagement in de (O)GGz
is dit onderzoek niet zozeer gericht op uitkomsten en structuurkenmerken maar op
hulpverleningsprocessen. Met dit onderzoek is er ook methodologische kennis beschikbaar
gekomen over de wijze waarop dit aangepakt kan worden.
Dan de relevantie voor de praktijkgemeenschap. Tot deze gemeenschap rekenen we hulp- en dienstverleners, leidinggevenden en bestuurders, maar ook docenten die trainingen gaan
geven in ongevraagde hulp, bemoeizorg, drang en dwangpreventie. Voor al deze geledingen is kennis van belang over de wijze waarop zorgvermijding zorgverlamming elkaar aanjagen
en versterken. Voor docenten liggen er aanwijzingen om niet opnieuw in de valkuil te
stappen waar de ontwikkelaars van de OGGz cursus in stapten, maar ruimte te scheppen voor een eigen, lokale scholingsagenda. Voor leidinggevenden en bestuurders liggen er mogelijkheden om de zeven condities die onderdeel uitmaken van de praktijktheorie te vergelijken met de condities in de eigen regio. Voor hen liggen er bovendien aanwijzingen voor het selecteren op competenties van personeel dat gaat werken in de OGGz. Voor hulp-
en dienstverleners zijn er ten slot aanwijzingen te vinden om aan te sluiten bij mensen ‘die het gehad hebben met de hulpverlening’ en hun vertrouwen te winnen.
290
Doets: 1982, p189 Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
193
7.3 Conclusies
De vraagstellingen uit hoofdstuk één worden nu teruggehaald en beantwoord.
Hoe kunnen de verschijnselen zorgvermijding en zorgverlamming verklaard worden?
Professionals in de OGGz zien zich geplaatst voor de taak om lotsverbetering op gang te
brengen bij mensen die de hulp daartoe uit de weg gaan. Ook moeten zij vertrouwen zien te winnen terwijl begrenzing van gedrag en het opleggen van keuzes, soms tegelijkertijd nodig
zijn. Deze vorm van hulp wordt bovendien gegeven aan mensen die weliswaar hulp krijgen in de samenleving maar er verder nauwelijks deel van uitmaken. Mensen die nauwelijks deel uitmaken van de samenleving en die weinig perspectieven hebben om hun lot te
verbeteren, verliezen gemakkelijk het vertrouwen in de samenleving en in de instituties die
daar bij horen en dus ook in de hulpverleners die deze instituties vertegenwoordigen.
Verklaringen voor zorgvermijding worden in deze dissertatie gezocht in een toestand van anomie waar OGGz cliënten in verzeild kunnen raken. Waar sociaal cultureel geïntegreerde
mensen greep op hun leven en hun omstandigheden hebben, ervaren anomische mensen machteloosheid en zien zij hun bestaan juist als zinloos en onvoorspelbaar. De gevoelens van onvoorspelbaarheid en onzekerheid leiden tot het krachtig omarmen van een wereldbeeld waarin sprake is van een negatieve zichzelf waarmakende voorspelling (zie je wel, de wereld
deugt niet, de hulpverlening deugt niet). Door antisociale gedragingen worden afwijzingen
uitgelokt die nieuw bewijs leveren voor een wereldbeeld waarin de instituties en de
hulpverleners die daarin acteren, niet deugen. Een vast en haast onwrikbaar wereldbeeld
lijkt de gevoelens van onzekerheid, onvoorspelbaarheid en chaos terug te dringen die
gepaard gaan met extreme marginalisering. Een bestaan in de marge waar de druk om mee te doen in de opwaartse mobiliteit is ingewisseld voor retraite en de daarmee gepaard gaande zorgvermijding; een bestaan waarin routines, vaste beelden van de binnen- en buitenwereld, zorgen voor basisveiligheid.
Hulpverleners op hun beurt kunnen verzeild raken in een proces dat gelijkenis vertoont met het anomische proces dat hierboven beschreven staat. Door verregaande differentiatie en
verkaveling van het werkveld, door verzakelijking en rationalisering van de dienstverlening, door een toename van regels en een afname van handelingsruimte, kunnen zij gescheiden
raken van hun creativiteit en hun morele bronnen en ontstaat er vervreemding. Het onvermogen om de kluwenproblematiek van OGGz-cliënten te overzien voedt bovendien de machteloosheid 194
van
hulpverleners.
Een
lauwe
Zorgvermijding & Zorgverlamming
betrokkenheid, Gert Schout
cynisme
en
afwentelingsgedrag kunnen het gevolg zijn. Als vervreemding en anomie samenkomen in hulpverleningssituaties, ontstaat er gemakkelijk een mengsel van zichzelf waarmakende
voorspellingen (‘zie je wel, de cliënt is niet gemotiveerd’ cq. ‘zie je wel, de hulpverlening deugt niet’). In deze context kunnen zorgvermijding en zorgverlamming uitgroeien tot
hardnekkige verschijnselen. Centrale these bij dit onderdeel is dat zorgvermijding zorgverlamming uitlokt en omgekeerd.
Welke competenties stellen professionals in de OGGz in staat om zorgvermijding en zorgverlamming terug te dringen?
Professionals
in
de
OGGz
hebben
competenties
nodig
om
zorgvermijding
en
zorgverlamming te doorzien maar ook om de zichzelf waarmakende voorspellingen te ontlopen die cliënten uitlokken. Het gaat daarbij om een mix van vakkennis, intermediaire
vaardigheden (doen), morele oriëntaties en persoonlijke eigenschappen (zijn) die het mogelijk maken om opwaartse spiralen van wederkerigheid en vertrouwen op gang te brengen met OGGz-cliënten maar ook met collegae van voorzieningen in het eigen
werkgebied. Deze professionals kunnen vanuit acceptatie contact maken en vertrouwen winnen; kunnen de ruimte benutten tussen vrijwillige hulp en dwang; kunnen de omgeving rond sociaal kwetsbare mensen betrekken bij de zorg als dat nodig is; kunnen mensen in beeld houden als dat nodig is en kunnen gelegenheid bieden voor identiteitsontwikkeling.
In deze dissertatie is naar voren gekomen dat een aantal morele en identitaire eigenschappen constituerend zijn voor deze competenties.
Niet zozeer het stellen van doelen, als wel het markeren van resultaten is de
verschijningsvorm van deze werkwijze. De volgende morele en identitaire eigenschappen werden naar voren gebracht als constituerend voor deze competenties: compassie, trouw, betrokkenheid, vasthoudendheid, een kritische houding tot de mainstream, flexibiliteit,
optimisme, diplomatie, geduld, creativiteit, stressbestendigheid. Een zekere mate van
altruïsme hoort ook in deze opsomming thuis omdat de retourgiften die de hulpverlening
aan OGGz-cliënten biedt, soms karig zijn of zich pas veel later aandienen. Niet iedere professional beschikt (voortdurend) over al deze eigenschappen. Het is aannemelijk dat het
vermogen om te reflecteren op (het ontbreken van) deze eigenschappen belangrijker is dan het bezit ervan. De opsomming van deze eigenschappen kan niet opgevat als een uitputtend
en vastomlijnd rijtje, en het is zeker geen profiel van een prototypische professional. Giddens ziet identiteit als een reflexief project waaraan mensen continu werken. Door
betekenisverlening, feedback, ontstaan nieuwe verwachtingen en veranderen structuren, Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
195
maar ook identiteiten. Ook personen die bijvoorbeeld (tijdelijk) minder gezegend zijn met eigenschappen als creativiteit of flexibiliteit kunnen zorgvermijding en zorgverlamming terugdringen in de OGGz. Giddens volgend is het vermogen om te reflecteren op de eigen persoonlijke eigenschappen en zich te verhouden tot beperkingen, met name belangrijk.
Een terugblik op de analyses in deze dissertatie vanuit Giddens’ structuratietheorie maakt dat we de analyse van zorgverlamming in hoofdstuk twee op één punt aanvullen.
Zorgverlamming heeft niet alleen een verschijningsvorm van partijen die het initiatief van
andere partijen afwachten, afwentelingsgedrag en onnodige doorverwijzingen, maar heeft ook een subtiele gedaante: ‘ik mag me niet met uitkeringen bemoeien van mijn baas’, ‘ik kan
niks met borderliners’, ‘door de no show financiering291 kunnen we ons niet meer met zorgmijders bezighouden’. De betekenisverlening die in deze zinnen doorklinkt verlamt de eigenaar van dit taalgebruik. Het reflecteren op aannames, definiëringen, beelden, doet
routines veranderen en schept ruimte om vooruitgang te zien, om te helpen vanuit een
acceptatie van wat er is. Deze reflexieve competentie duiden we in navolging van Kunneman aan als normatieve professionaliteit. Vertrouwen en initiatief - het tegendeel van
zorgvermijding en zorgverlamming – kan ontstaan als de hulpverlening vertrekt vanuit acceptatie.
Welke condities maken het terugdringen ervan mogelijk?
In deze dissertatie wordt het probleem van zorgvermijding en zorgverlamming opgevat en
onderzocht als een onderling samenhangend en elkaar beïnvloedend systeem van condities. Onder de lokale bevolking, de hulpverleners uit de OGGz en de voorzieningen kan een systemische reproductie van vertrouwen en initiatief ontstaan, maar ook het omgekeerde. Zorgvermijding en zorgverlamming kunnen niet gedijen onder een zestal condities.
De eerste conditie: geringe afstand tussen de lokale bevolking en voorzieningen. Condities waar zorgvermijding en zorgverlamming worden teruggedrongen zijn condities waar signalen over verkommering en overlast uit de lokale bevolking makkelijk hun weg vinden naar de
hulpverlening. Dit impliceert dat de lokale bevolking weet waar de hulpverlening te bereiken is en dat de bevolking erop vertrouwt dat de signalen worden opgepikt. Dit
impliceert een zekere kleinschaligheid waardoor sleutelfiguren uit de lokale bevolking en professionals van voorzieningen elkaar kunnen kennen. Daaraan vooraf hebben de partijen 291
Instellingen ondervinden problemen om voor bemoeizorg kenmerkende activiteiten als casefinding, netwerkcontacten en ‘no
show-contacten’ gedeclareerd te krijgen. Zie de brief van staatsecretaris Clémence Ross-van Dorp aan de tweede kamer, kenmerk GVM 2544696 Plan van aanpak verloedering en overlast 2005-2007. 196
Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
kennelijk een geschiedenis kunnen opbouwen waarin het vertrouwen zich kon ontwikkelen. Als dit vertrouwen sterk is dan durven sleutelfiguren uit de lokale bevolking om omstanders
zich makkelijker in te laten met sociaal kwetsbare mensen. Wetend dat de hulpverlening bereikbaar en initiatiefrijk is, durven de actoren een rol te spelen in signalering, toezicht en informele steun. Het omgekeerde helaas ook. Een paar incidenten waarin overlast of
verkommering in een woonomgeving voortduren, kan een beeld produceren van afzijdigheid, lage reactiesnelheid, bureaucratische opstelling. Het verlies van vertrouwen gaat te paard, het terugwinnen ervan te voet.
De tweede conditie bestaat uit een lokaal zorgnetwerk waar signalen en acties verbonden kunnen
worden. In de beantwoording van de vorige onderzoeksvraag is naar voren gekomen dat de
retourgiften die de hulpverlening aan OGGz-cliënten biedt, soms karig zijn of zich pas veel
later aandienen. Bovendien is het boeken van vooruitgang in het terugdringen van
verkommering of overlast op een bijzondere manier afhankelijk van de medewerking van en de samenwerking met voorzieningen. Het vinden van erkenning voor de inspanningen die
professionals leveren kan dus niet altijd uit het werk met cliënten zelf worden gehaald. Steun en erkenning zullen voor een deel gevonden moeten worden in de omgang met
collegae in en om het lokale zorgnetwerk. Onderlinge steun, erkenning, medewerking en samenwerking komen echter niet zomaar tot stand. Sterker nog, de doelen en deelnamestructuur van lokale zorgnetwerken zijn sterk in beweging. Deze wisselende
medespelers en wisselende doelstellingen kunnen een vertrouwelijke omgang in het zorgnetwerk in de weg staan. In hoofdstuk drie is echter ook naar voren gekomen dat als
het lokale zorgnetwerk resultaten boekt, dit nieuwe ambities en nieuw onderling vertrouwen genereert. Dit onderlinge vertrouwen wordt bevorderd door een derde conditie:
afspraken die de continuïteit en het ontstaan van routines mogelijk maken. Als er afspraken komen
over de inzet van medewerkers van verschillende voorzieningen in een lokaal zorgnetwerk, als er bovendien een coördinator wordt aangewezen, dan kan er continuïteit van zorg geboden worden. De OGGz is een turbulente en veranderlijke omgeving. Giddens heeft
gewezen op de rol van routines bij het ontstaan van veiligheid in sociale praktijken. Een vaste voorzitter, een vaste agenda, een vaste vergaderruimte kan bijdragen aan de beoogde
veiligheid. We hebben in hoofdstuk drie naar voren gebracht dat deze derde conditie geen noodzakelijke voorwaarde is voor het terugdringen van zorgvermijding en zorgverlamming. Informele netwerken (06 netwerken en ad hoc georganiseerde zorgconferenties) kunnen immers ook effectief zijn. Deze netwerken zijn echter kwetsbaar als institutionalisering (bestendiging) uitblijft.
Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
197
Handelingsruimte voor medewerkers om initiatieven te nemen is een vierde conditie. Als
medewerkers vrijheid krijgen (of nemen) om contacten te leggen met sleutelfiguren uit de
lokale bevolking, om vergaderingen te beleggen met collegae uit andere voorzieningen, om
delen van hun tijd naar eigen inzichten in te vullen, ontstaat er ruimte voor creativiteit. Deze
creativiteit is nodig omdat het werk met OGGz-cliënten zich niet in kantoorsjablonen laat
persen. In dit boek zijn voorbeelden naar voren gebracht waarbij het nodig is om ’s avonds
bij iemand langs te gaan, om eerst via de brievenbus contact te leggen, om van alles om een cliëntsysteem heen te regelen dat niet op de geijkte formulieren van de voorziening weggeschreven kan worden enz. In deze dissertatie zijn hulpverleners geportretteerd die
deze vrijheid deels krijgen maar ook deels nemen; ze gaan soepel om met regels en creëren daarmee ruimte. Het commitment van voorzieningen bij de OGGz is een vijfde conditie. OGGz-
cliënten hebben instellingsoverstijgende zorg nodig. Zonder commitment van voorzieningen lopen individuele medewerkers vast in de instellingsoverstijgende zorg. Om dit mogelijk te
maken zijn samenwerkingsafspraken nodig, is er bestuurlijk overleg nodig, zijn er formele
afspraken nodig over de inzet van medewerkers, over de coördinatie, een vergaderruimte, de beoogde doelen en de registratie. Als afspraken uitblijven dan bestaat het gevaar dat
professionals in de OGGz opbranden, omdat er voortdurend creativiteit en pioniersgeest wordt gevraagd en omdat bestendiging uitblijft. De bedoelde bestendiging vraagt om een orgaan dat optreedt als initiatiefnemer, als coördinator en als regisseur. Onder het regime van de WMO worden met name de gemeente en de VNG geacht deze rollen op zich te
nemen. We zien op dit moment dat brancheorganisaties van voorzieningen zoals AEDES,
GGD Nederland, de Federatie Opvang en GGZ Nederland ook initiatieven nemen die zorgen voor coördinatie en bestendiging292. De OGGz kan niet alleen op pioniersgeest en
creativiteit drijven, bestendiging in de vorm van routine, afspraken, beleid en regie is evenzeer nodig.
De laatste en zesde conditie is de minst tastbare; een moreel kader. Een omgeving waar
zorgvermijding en zorgverlamming geen voet aan de grond krijgt is een omgeving waar
onverschilligheid ter discussie wordt gesteld, waar bestuurders, leidinggevenden en hulpverleners breukvlakken in de zorg (onnodige doorverwijzing en fragmentatie)
vermijden en waar de vaste wil is dat burgers toegang krijgen tot zorg. Ideeën uit voorhoedepraktijken in binnen- en buitenland die zorgen voor nieuwe impulsen en inspiratie, maken onderdeel uit van dit normatieve kader. We hebben gezien dat de 292
Mooi voorbeeld hiervan is de totstandkoming van de ‘Handreiking gegevensuitwisseling in het kader van
bemoeizorg’ . GGD Nederland, GGZ Nederland, KNMG, 2005 198
Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
Groningse OGGz praktijk onderdeel uitmaakt van een internationaal systeem van
praktijkontwikkeling dat ‘the right to rot’ en de afzijdigheid van de hulpverlening bij verkommering, verloedering en overlast ter discussie stelt. De normatieve praktijk die hier
gestalte krijgt bouwt (voort) aan tradities, geeft zicht op relevante doelen, kanaliseert verlangens en behoedt de werkers daarmee voor morele uitglijders. We stuiten hierbij op de grenzen van het competentiebegrip. Competenties zijn vanuit dit gezichtspunt geen
individuele aangelegenheid meer maar een conditie die werkers de gelegenheid biedt om
steeds het juiste midden te zoeken van de persoonlijke eigenschappen die we in hoofdstuk 5
aantroffen, zie de illustratie hieronder. We hebben in dit boek hulpverleners aan het werk gezien die risico’s nemen en die daarvan leren. Die risico’s durven ze te nemen omdat er
steun is, ze kunnen een potje breken; maar belangrijker nog, ze worden behoedt voor uitglijders door deugden en tradities. Competenties zijn vanuit dit gezichtspunt geen
persoonlijke eigenschappen, maar eigenschappen die aangesproken worden, ruimte krijgen
of afgeremd worden; kortom een zaak die anderen aangaat. Deze ‘persoonlijke’
eigenschappen in de afbeelding hieronder zijn feitelijk een verschijningsvorm van klassieke deugden als wijsheid, mededogen, moed, rechtvaardigheid; deugden die al een lange traditie van uiteenlopende toepassingen achter de rug hebben. afstandelijkheid
afzijdigheid eenzelvig
defaitistisch volgzaam rigide
pessimisme onhandig
ongeduld
voorspelbaar vermoeid egoïsme
compassie trouw
vereenzelviging
symbiose
betrokkenheid
identificatie
vasthoudendheid
drammerig
kritisch ten opzichte van
opstandig
de mainstream flexibiliteit
optimisme
diplomatiek geduld
creativiteit
stressbestendigheid altruïsme
toegeeflijk
onkritisch, eufoor strategisch
lethargie
onbezonnenheid
jezelf voorbij lopen
jezelf wegcijferen
Afbeelding 7.2 De positionering van persoonlijke eigenschappen in het ‘juiste’ midden.
Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
199
Het juiste midden in dit schema is niet bedoeld als een gefixeerd eindpunt of een autoritaire
aanwijzing. Ook is het geen tijdloze, boven contexten verheven wijsheid, maar juist het
vertrekpunt van een dialoog. Door bevraging en door leerzame wrijving wordt het juiste midden steeds opnieuw gevonden, bijgestuurd en geherdefinieerd.
Wat is de vorm en inhoud van een leertraject dat professionals in staat stelt om zich deze competenties en vaardigheden eigen te maken?
Een leertraject dat professionals voorbereidt op het werken in de OGGz (1) sluit aan bij de leerbehoefte van de verschillende deelnemers, (2) biedt gelegenheid voor het produceren van een gedeelde praktijk en (3) sluit nauw aan bij de leerbehoefte en lokale
omstandigheden van het team. Met aansluiten bij lokale leerbehoeften wordt bedoeld: het verbeteren van de onderlinge samenwerking, het verbeteren van de samenwerking met de lokale samenleving, het verbeteren van de samenwerking met voorzieningen, het beter
combineren van toegeleiding met ontwikkelingsgericht werken. De vorm en inhoud van een leertraject biedt bovendien gelegenheid om te werken aan een optimale cognitieve afstand
tussen teamleden; groot genoeg om elkaar iets nieuws te vertellen en klein genoeg voor
wederzijds begrip. Tot slot laat een leertraject voor de OGGz deelnemers reflecteren op hun tweede natuur, op hun eigen generositeit en biedt hen de gelegenheid de retourgiften van deze praktijk, onder ogen te zien.
Dan de vorm van het leertraject. In de analyse zijn verschillende aspecten over de vorm naar
voren gebracht. Het programma zou uitgesmeerd moeten worden over een langere tijd en er zouden onderwijsleersituaties gecreëerd moeten worden naar aanleiding van en aansluitend
op het werk zelf. De vorm zou bovenal open moeten zijn; in die zin dat de deelnemers hun stempel kunnen drukken op de vorm en inhoud ervan. De vorm van het ideale leertraject is
daarmee flexibel en maakt wisselwerking mogelijk tussen condities en praktijk, tussen professional en het netwerk en binnen de persoon tussen het doen en het zijn (zie afbeelding
7.1). Het leertraject creëert zodoende niet alleen voorwaarden voor normatieve
professionaliteit, maar ook voor een normatieve praktijk. Idealiter helpt een leertraject om een perpetuum mobile op gang te brengen waarin routines en disposities uit de tweede
natuur op reflexief niveau worden gebracht, resulterend in een praktijk waar herdefiniëringen en betekenissen worden geproduceerd die vertrouwen en initiatief
aanjagen. Dit type leertraject gaat in de tijd door, ook als de docent van het toneel
verdwenen is, en gaat over in een configuratie die Wenger aanduidt als een community of practice. We hebben echter ook gezien dat Wenger’s community als richtinggevend kader
200
Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
beperkingen kent. Professionals hebben te maken met turbulente omstandigheden en moeten wisselende normatieve claims en tegenstrijdige belangen werkbaar maken in
concrete cases. Navigeren in deze veranderlijke omstandigheden vraagt om een innerlijk kompas en een context die werkers behoedt voor morele uitglijders. Een leertraject kan er
aan bijdragen dat er niet alleen gedeelde praktijk ontstaat maar ook een goede praktijk, een praktijk die deugden realiseert, die morele navigatie ondersteunt. Om die reden zijn de ideeën van Wenger aangevuld met ideeën van MacIntyre.
~ Tot zover de beantwoording van onderzoeksvragen. In essentie komt de beantwoording er
op neer dat vertrouwen en initiatief in de OGGz worden aangejaagd door reflectieve
professionals die zichzelf reproducerende ketens op gang brengen van acceptatie en contact.
Deze professionals weten ruimte te creëren waarin sociaal kwetsbare mensen hun perspectieven kunnen articuleren. De praktijktheorie die hier naar voren wordt gebracht bestaat uit een normatieve praktijk die normatieve professionaliteit produceert en visa versa.
De condities die de competenties schragen laten in zeker opzicht verwantschap zien met het
programma van de World Health Organisation (WHO) voor zogenaamde healthy cities293. Twee citaten uit het Europese programma hiervan wijzen hierop.
[….] ‘ building institutional capacity by setting up mechanisms to facilitate cooperation and coordination and the training of staff in interdisciplinary methods;’ (p38)
‘strengthening environmental health services; and establishing and maintaining city networks for collaboration and exchange of models of good practice (p41).’
De conclusies in deze dissertatie zijn evenals het healthy cities program een pleidooi voor
secundaire en tertiaire preventie. Er zijn, weliswaar op een minder abstract niveau dan in
het healthy cities programma, vergelijkbare aanwijzingen terug te vinden om natuurlijke
hulpbronnen als omstanders, familie, buren, vrienden en arbeid beter te benutten, om de toegankelijkheid van voorzieningen te verbeteren. Andere aanwijzingen voor deze
verwantschap hebben betrekking op vroegsignalering, casefinfing294, voorkomen van 293
World Health Organisation (WHO). Sustainable development and health: Concepts, principles and framework for action for
European cities and towns. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen 1997. 294
Casefinding verwijst hier naar het opzoeken van mensen die gezondheidsrisico’s lopen, naar de zorg voor moeilijk
bereikbare groepen of het aanbieden van diensten op plaatsen waar sociaal kwetsbare mensen zich ophouden. Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
201
huisuitzettingen, voorkomen van psychiatrische crises, voorkomen van dwang, de inzet van
lichte generalistische hulp om daarmee zware specialistische hulp te voorkomen. De conclusies verschillen daarmee van het G4 programma ‘kwetsbaarheid in de grote stad’ dat
sterk uitgaat van de rol van voorzieningen. Het G4 programma heeft een curatief accent, een accent dat gezien kan worden als een reactie op decennia prevaleerde.
waarin the ‘right to rot’
Het ideaal van MacIntyre, de inclusieve samenleving, is in de ogen van Bauman
ondenkbaar. Voor Bauman is uitsluiting verbonden met modernisering en in zekere
onvermijdelijk (alleen chaos sluit allen in). Naar verwachting zullen overbodigheid en uitsluiting de samenleving inderdaad nog lang vergezellen. Toch is voorstelbaar dat
intensieve interacties tussen normatieve professionals en normatieve praktijken er toe leiden dat de OGGz minder nodig is, dat ze in omvang en betekenis afneemt. In dat geval zijn er
duurzame en vertrouwelijke relaties ontstaan tussen sociaal kwetsbare mensen en hun
omstanders, tussen sociaal kwetsbare mensen en hulpverleners, tussen lokale bevolking en
voorzieningen, en hebben de voorzieningen de werkwijze van de OGGz geïncorporeerd. Integrale multidisciplinaire teams die gericht zijn op een vast werkgebied, zijn de
verschijningsvorm daarvan. In dat laatste geval is er geen sprake meer van ketenzorg of van
een vangnet, maar van natuurlijke en permanente support. Macramézorg295 is daarvoor wellicht een goede term; zorg die aansluit op een gemeenschap die sociaal kwetsbare
mensen in een weefsel vasthoudt en behoedt voor uitglijders. Zorg en mededogen zijn dan
niet meer voorbehouden aan medewerkers van een vangnet, maar zijn onderdeel geworden van een traditie die is doorgedrongen tot de samenleving en haar instituten. Hierin ligt
misschien de synthese tussen Bauman (empirie) en MacIntyre (moraaltheorie): het hoge
levenstempo en de overbodigheid en uitsluiting die daarmee gepaard gaan zullen ons
misschien nog lang vergezellen, maar de vaste wil om meer te bieden dan een stoplap voor
falende systemen, kan een ideaal zijn dat een ander burgerschapsmodel produceert. Een
vorm van burgerschap296 waarin zorg en mededogen vanzelfsprekend zijn. Daarmee zijn we
weer terug bij de anomietheorie waar dit boek mee aanvangt: anomie ontstaat uit de
dissociatie van de culturele en sociale structuur. Het omgekeerde echter ook: integratie
ontstaat uit de associatie met de culturele en sociale structuur. De bemiddelende rol die een praktijk daarbij kan spelen, hebben we geprobeerd in dit boek te beschrijven.
295 296
G. Schout, C. Drost & F. Jongsma. Van pech onderweg naar een supportorganisatie: naar een OGGz zonder breukvlakken. VNG, 2006
Vgl. de discussie die Doortje Kal naar voren brengt over kwetsbaar burgerschap in Kwartiermaken, p 155-157.
202
Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
Een normatieve praktijk Condities Geringe afstand tussen burgers en voorzieningen. Mogelijkheden voor burgers om signalen van zorg of overlast te melden. De aanwezigheid van een lokaal zorgnetwerk waar signalen en acties verbonden kunnen worden. Handelingsruimte voor medewerkers om initiatieven te nemen. Borging van afspraken die enerzijds het commitment van voorzieningen en anderzijds de continuïteit waarborgen als: een coördinator, een vergaderruimte, afspraken over de inzet van mensen en de beoogde doelen, registratie. Een moreel kader: ambities en taboes. Een zekere kleinschaligheid.
De reproductie van vertrouwen & initiatief
Competenties Doen Zijn Contact maken en Een zekere mate van: vertrouwen winnen Motiveren; Compassie Ruimte benutten Trouw tussen vrijwillige Betrokkenheid hulp en dwang Vasthoudendheid Versterken van Geduld Stressbestendigheid sociale netwerken
Gelegenheid geven voor hechting en identiteitsontwikkeling Welwillendheid en wederkerigheid creëren tussen instellingen en professionals
Kritische houding tot de mainstream Creativiteit Optimisme Flexibiliteit Diplomatie Altruïsme
Kunnen reflecteren op de eigen persoonlijke eigenschappen
Een normatieve professional
Afbeelding 7.1: Terugdringen van zorgvermijding en zorgverlamming: een praktijktheorie.
7.4
Uit
Aanbevelingen
deze
dissertatie
kunnen
een
drietal
aanbevelingen
afgeleid
worden;
beleidsontwikkeling, voor de praktijk van de OGGz en voor verder onderzoek.
voor
Aanbeveling 1 Beleidsontwikkeling
Bij de keten van signaleren, aanmelden, opzoeken, inventariseren, doorverwijzen en het tot
stand brengen van langdurige therapeutische relaties zijn verschillende professionals, diensten en voorzieningen betrokken. Deze keten is storingsgevoelig en er ontstaan gemakkelijk breuken. Het idee van casefinding en doorgeleiding lijkt juist bij OGGz-cliënten
averechts te werken. De uiteenzettingen in dit boek over anomie maken het aannemelijk dat
cliënten de doorgeleiding opvatten als ‘zie je wel, ze moeten me niet’. De inhoudelijke spanning, doorgeleiden of verder vertrouwen winnen, kan niet op de werkvloer opgelost worden. Is de OGGz een doorgeleidingsinstituut? Kan de OGGz hulpverlening Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
203
georganiseerd worden zonder breukvlakken, bijvoorbeeld in multidisciplinaire lokale zorgnetwerken?
Wie
houdt
cliënten
in
beeld
en
wie
gaan
er
werken
aan
ontwikkelingsgerichte doelstellingen? Een hulpverlening zonder breukvlakken impliceert
een zekere kleinschaligheid in de OGGz; een situatie waarin cliënten, hulpverleners en
sleutelfiguren uit de bevolking elkaar kunnen kennen, waarin vaste hulpverleners cliënten blijven volgens ook als zij in detentie gaan of opgenomen zijn in de GGZ en weer terugkomen. We hebben gezien dat kleinschaligheid echter ook knellend kan worden. In
verschillende kleinere gemeenten (<20.00 inwoners) blijkt het moeilijk om een lokaal zorgnetwerk in de lucht te houden omdat er niet voldoende aanmeldingen zijn. Welke
schaalgrootte vertrouwen en initiatief kan produceren is onduidelijk. Kortom, de missie van de OGGz en de werkverhouding tussen de OGGz en de voorzieningen vraagt verdere studie. De vraag hoe sleutelfiguren uit de lokale bevolking en uit de voorzieningen kunnen
worden betrokken worden bij een OGGz zonder breukvlakken en welke schaalgrootte daarbij dienstbaar is, zou uitgangspunt kunnen zijn voor een dergelijke studie.
Sommige lokale zorgnetwerken houden zich bezig met een omlijnde doelgroep, bijvoorbeeld
alleen zorg voor zorgwekkende zorgmijders (minimale synergie). Andere netwerken richten
zich op een integrale aanpak voor bijvoorbeeld jeugd, volwassenen, ouderen, multiproblem
gezinnen, huiselijk geweld, illegale asielzoekers, straatprostituees en zorgwekkende zorgmijders (maximale synergie). Uit een notitie van het Ministerie van Justitie valt op te
maken dat ‘huiselijk geweld’ zal worden opgenomen in een vervolgconvenant OGGz297.
Beide modaliteiten hebben voor- en nadelen. Maximale synergie heeft als voordeel dat de adressen in de gemeente waar zich een opstapeling van problemen voordoet, gemakkelijk in
beeld komen. De betrokken hulpverleners kunnen de hulp efficiënt in het netwerk op elkaar afstemmen. Huiselijk geweld, verslaving, pedagogische problemen, problemen met
uitkeringen komen vaak samen voor. Maximale synergie heeft echter als nadeel dat er een groot aantal hulpverleners rond de tafel zit en dat een deel van hen verhalen over cases moet aanhoren waarbij ze zelf niet betrokken zijn. De slagkracht van het lokale zorgnetwerk kan afnemen door de omvang van het gezelschap. Dit komt vooral naar voren als het
verzorgingsgebeid groot is en als er niet gewerkt wordt met kern- en schilpartners. Welke vormen van synergie er in Nederland zijn en wat dit betekent voor de slagkracht van de
OGGz, is echter niet bekend. Het ontbreekt dus aan kennis over de aard en de mate van synergie. Steun voor gemeenten om verder te komen met dit vraagstuk, lijkt aangewezen.
297
Uit: ‘Privé Geweld – Publieke Zaak’ Voortgangsbericht over de aanpak van huiselijk geweld. Min.v.Justitie, 2003
204
Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
Aanbeveling 2 De praktijk van de OGGz
De professionals in de OGGz zijn in essentie generalisten die grensoverschrijdende zorg leveren,
waarbij
hun
opleidingsachtergrond
en
hun
instellingsachtergrond
van
ondergeschikt belang zijn geworden. De aard van de opgegraven laat kennis zien dat dit
complex en inventief werk is waar de persoon en het reflectief vermogen van de professional
er op een bijzondere manier toe doet. De praktijkontwikkeling kan niet aangejaagd worden
door de toekenning van specialisaties of andere statusverhogende middelen. De aantrekkingskracht in dit werk zit hem in de handelingsruimte van een vrijplaats, in de
ongebaande wegen van een onorthodoxe praktijk, in het zien en waarderen van kleine
successen, in het verder ontwikkelen van persoonlijke eigenschappen. De vakontwikkeling bestaat in de OGGz, naast vakkennis, uit de ontwikkeling van normatieve professionaliteit en het verder ontwikkelen van het vermogen om vanuit acceptatie contact te zoeken. Via de
beroeps- en brancheorganisaties zou aandacht gevraagd moeten worden voor een vakontwikkeling die deze kenmerken heeft. Aanbeveling 3 Verder onderzoek in de OGGz
Deze dissertatie komt voort uit een praktijkonderzoek met een exploratief en theorievormend karakter. In dit onderzoek is veel aandacht besteed aan de interne validiteit
van de theorie. Het ligt voor de hand om hierna de overdraagbaarheid van de ontwikkelde
praktijktheorie naar andere praktijken te onderzoeken. Op deze manier kan de externe validiteit worden nagegaan. Bij voorkeur vindt dit onderzoek plaats in praktijken die nog ver af staan
van het normatieve kader en de normatieve professionaliteit die in de
praktijktheorie naar voren komen. Het is zaak de introductie van de praktijktheorie in dit
geval niet ten koste te laten gaan van het aansluiten bij de praktijk waar de
overdraagbaarheid wordt onderzocht. De bedoelingen van de praktijktheorie zouden niet
strijdig moeten zijn met de aard van de implementatie. Congruentie tussen theorie, methodologie en de bedoelingen van het programma verdient in dit geval speciale aandacht. De beoogde verandering in competenties zouden geëvalueerd kunnen worden met
responsief evaluatieonderzoek298. De beoogde veranderingen in de condities die naar
verwachting zullen optreden zouden geëvalueerd kunnen worden met een gemengd evaluatieonderzoek299.
298 299
Abma, T. Responsief evalueren. Delft: Eburon, 1996
Caracelli, V & J.C. Greene. Crafting Mixed-Method Evaluation Designs. New Directions For Evaluation. No.74, p19-
32, 1997
Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
205
7.5
Tot slot
Zorg c.q. hulp is in handen gekomen van professionals. De natuurlijke betrokkenheid van
familieleden en geliefden staat in schril contrast tot de gedifferentieerde, verkavelde, en soms ontzielde hulp, die in de wereld van zorg, welzijn, wonen en veiligheid, gegeven wordt. In dit boek wordt zorgvermijding verklaard als een ultieme poging om controle te
krijgen op een bestaan dat ervaren wordt als doelloos en onvoorspelbaar. Waar OGGz-
cliënten behoefte hebben aan snelle, praktische en integrale hulp van betrokken hulpverleners, treffen zij meer dan eens personen aan die weinig handelingsruimte hebben,
die vastzitten aan regels, procedures en wachtlijsten, die bovendien moeite hebben om mensen te helpen die maar ten dele problemen hebben op het terrein van de instelling waar
zij werken. Sommige professionals lukt het niettemin om contact te maken, om zorgvermijding en zorgverlamming terug te dringen. Deze personen lijken te beschikken
over een empathisch vermogen en over dieperliggende persoonlijke eigenschappen die in deze dissertatie nader onderzocht zijn. Zij weten ruimte te creëren waarin sociaal kwetsbare mensen hun perspectieven kunnen articuleren. Deze competenties ontstaan niet vanzelf,
onder condities die we in deze dissertatie hebben aangeduid als een normatieve praktijk kunnen ze tot ontwikkeling komen.
206
Zorgvermijding & Zorgverlamming
Gert Schout
