Commentaar op richtlijn Orale mucositis met reacties van de werkgroep

Commentaar op richtlijn Orale mucositis met reacties van de werkgroep Leeswijzer: In totaal hebben 34 respondenten commentaar gegeven op de conceptrichtlijn Orale mucositis. Zij deden dit middels de digitale enquête, die tussen 13 november 2014 en 15 januari 2015 heeft open gestaan. De enquête is door nog eens 21 mensen wel geopend, echter zonder inhoudelijk iets in te vullen. Per e-mail is 1x commentaar gegeven. In onderstaande tabel is het commentaar geanonimiseerd weergegeven, met de bijbehorende reacties van de werkgroep.

1

Commentaar op richtlijn Orale mucositis met reacties van de werkgroep M1 Algemeen Nr. 1

2

3

Commentaar

Verwerken ja/nee

Reactie werkgroep

- Pagina 3, regel 69: er staat ‘Samenvatting literatuur (EB 2007 + CB 2014)’. Niet duidelijk is waar EB 2007 + CB 2014 voor staat. Dit komt vaker terug in het stuk.

Nee

- Pagina 4, regel 122: mijn suggestie is om ‘In het algemeen’ weg te laten. - Pagina 4, regel 125: Referenties 2014. Niet duidelijk is wat dat betekent? De referenties komen niet uit 2014. Dit komt vaker terug in het stuk.

Ja Nee

Staat voor consensus en evidence based. Bij de presentatie op Oncoline zal dit helderder gemaakt worden. Verwijderd zoals voorgesteld. Dit staat op het voorblad van de richtlijn toegelicht. Bij de presentatie op Oncoline zullen de referenties anders worden weergegeven.

- p7: "wordt een factor geactiveerd die een aantal genen aciveert" is wel heel algemeen gezegd, zeg het niet, of noem de betreffende factoren/genen

nee

- frequentietabel op p3 wel erg algemeen zonder percentages en niet conform ervaringen wat betreft bijv cisplatin; cyclo

nee

- R 120 -121 is het niet zo dat taai slijm en niet kunnen doorslikken ook een indicatie is voor sondevoeding? - r 472 kan een verpleegkundige dit? - r 478 nagaan van voedingsgewoonten is vaag, wat moet hier gecheckt worden? Of er kauwklachten/slikklachten /gewichtsverlies zijn/pijnlijke mond/vieze smaak Is hier niet beter op zijn plaats om de voedingstoestand te screenen verwijzen naar IKNL richtlijn ondervoeding bij kanker

nee

- R 514 waaruit bestaat dit advies dan? Is dit advies goede voeding of advies bij slikklachten of smaakveranderingen of een droge mond of voeding bij trismus - R 617: verpleegkundige moet ook kijken naar klachten op voedingsgebied bij mucositis en zo nodig doorverwijzen naar diëtist

nee

- R 672: ook geen voedingsmiddelen die erg zuur zijn adviseren (frisdranken, vruchtensappen) - R 1879 Klopt de verwijzing? http://www.oncoline.nl/richtlijn/item/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=840 - R 1994: Ned ver diëtisten NVD - R 1971 Moet LWDO ook bij toch?

ja

2

nee nee

nee

nee ja nee

De werkgroep is van mening dat deze gedetailleerde informatie niet in deze richtlijn past. De tabel is overgenomen uit de genoemde bron. Dit is niet een uitgangsvraag in deze richtlijn. Inderdaad. Het gaat hier om voedingsgewoonte, niet om voedingstoestand. Op deze plaats wordt niet verwezen naar de richtlijn ondervoeding. Dit wordt gedaan in module 5.4. Deze informatie komt terug in module mondverzorging. Het gaat hier om mondzorg. De richtlijn is afgebakend. Tz.t. komt er eventueel een addendum over voeding Voedingsmiddelen toegevoegd zoals voorgesteld. Ja, de verwijzing klopt. Afkorting toegevoegd De LWDO is betrokken geweest in de commentaarfase, maar is niet als

Commentaar op richtlijn Orale mucositis met reacties van de werkgroep

autoriserende partij betrokken. De werkgroep kent geen studies die deze stelling onderbouwen. De opmerking is niet geheel duidelijk voor de werkgroep. Verstrooiing is niet aan de orde bij het gebruik van genoemde spoelmiddelen in deze richtlijn (morfinedrank 2%).

- Nb orale mucositis tgv van chemo lijdt mi tot meer opname in ziekenhuis dan tot radio therapie geïnduceerde mucositis. - R vanaf 1461 bij pijn behandeling. Bij het gebruik van spoelmiddelen altijd overleg met de arts ivm verstrooiing (niet effectief kunnen zijn van de RT) nog opnemen? Bij orale pijnbestrijding.

nee

4

in de tekst wordt niet aangegeven hoeveel nieuwe patiënten per jaar hier mee worden geconfronteerd. Graag prevalentie en incidentie aangeven

nee

In inleidende tekst is beschreven hoe vaak (in percentages) orale mucositis zich voordoet. Er zijn geen concrete incidentiecijfers in Nederland beschreven, omdat dit niet in Nederland wordt geregistreerd.

7 8

Eens met tekst. 256-259 verschuiven na stukje 261-265. Vind ik persoonlijk logischer lezen. - Op pagina 4 in figuur 2 staat achter de afkorting conventional RT 'conventionele chemotherapie', ik denk dat daar radiotherapie zou moeten staan. - Op pagina 10 regel 327-332 staat een onderzoek beschreven, maar ik kan uit dit stukje tekst niet opmaken welke groepen met elkaar vergeleken zijn. Mag wat mij betreft iets verder uitgewerkt worden. - 466-521 en 565-686: Ik ben benieuwd in hoeverre verpleegkundige bekwaam genoeg zijn om deze handelingen uit te voeren. Verpleegkundigen "vergeten" over het algemeen vaak de mondverzorging of het inspecteren van de mond. Zij vinden dit vaak niet belangrijk en schuiven deze handelingen vaak voor zich uit, waardoor uiteindelijk inspectie en verzorging niet uitgevoerd worden. Wij als mondhygienisten in het ziekenhuis kunnen niet alle zorg voor alle patienten op ons nemen en het is daarom belangrijk dat verpleegkundigen ons erbij helpen. Ik denk dat er meer gericht moet worden op onderwijs bij de verpleegkundigen op de afdelingen zodat zij ook bekwaam genoeg zijn om de handelingen uit te voeren zoals beschreven in de richtlijn. - Er kan als opmerking bij worden geplaatst, als het nodig is (bij ernstige mucositis of moeilijk schoon te maken mond) zij een tandheelkundige professional inschakelen.

ja ja

De zin is verplaatst zoals voorgesteld. Is aangepast zoals voorgesteld.

nee

Het beschreven onderzoek betreft een review.

nee

Mondzorg is ook verpleegkundige zorg. Inderdaad kan (bij)scholing wel wenselijk zijn. Hier moet aandacht voor zijn bij de implementatie richtlijn van de richtlijn.

ja

Dit wordt in de hele richtlijn al aangegeven. Deze module beschrijft de zorg vóór de behandeling, op dat moment is er nog geen sprake van

9

3

nee


11

12

ernstige mucositis. Wel is de rol van de mondhygiënist toegevoegd bij de moeilijk schoon te maken mond. De tekst is aangepast zie regel 480. Aangepast zoals voorgesteld.

- 606: ijsblokje zuigen is niet aan te raden, wel kan ijswater of ijsschaafsel gebruikt worden ivm pijnverlichting - ik vind het in het algemeen een volledig, maar ook zeer lijvig document waar behoorlijke overlap in staat (bv par 2.2 en 2.3, ook par 5.4 wordt in hfst 4 al genoemd). Verdere samenvatting/inkorting zou de leesbaarheid van de richtlijn ten goede komen.

ja

- Daarbij vraag ik me af waarom de Ned Ver Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie niet owrdt genoemd in de lijst van betrokken verenigingen, noch bevindt zich in de lijst van geraadpleegde experts een MKA-chirurg.

nee

- Regel 76 en 77: mucositis komt bij 80-100% van de patiënten met hoofd-halskanker die worden behandeld met radiotherapie voor. Dit is prevalentie. - Regel 78 en 79: 75-100% krijgt last van mucositis: ontstaan ----> incidentie. - Regel 80-81: er is sprake van prevalentie, incidentie en kanscijfers - Regel 81: In figuur staan prevalentiecijfers? Met andere woorden incidentie en prevalentie wisselen. De titel van de paragraaf aanpassen?

nee

- Regel 84: Is capecitabine een middel dat het meeste wordt voorgeschreven? Volgens het schema geven cyclofosmamide, cytrabine en dactinomyce immers ook vaak mucositis. - Regel 113 tot en met regel 123. Zie hier nog een argument voor deze richtlijn. Als mucositis snel wordt herkend en behandeld, zal mogelijk een maagsonde niet noodzakelijk zijn en zal de duur van een ziekenhuisopname ook mogelijk verkort worden.

nee nee

Dit is inderdaad een mogelijkheid maar kan niet als bewezen argument worden aangehaald.

- Regel 126: Vaak zal er bij deze patiëntengroepen ook sprake zijn van hyposalie en xerostomie. Deze kunnen de symptomen van mucositis mogelijk ook verergeren.

nee

- Regel 155 en 156: welke andere interactieve niet-biologische processen?

nee

Er is geen evidence voor een relatie tussen orale mucositis en hyposalie en xerostomie. De werkgroep verwijst voor de gedetailleerde biologische processen

4

nee

nee nee ja/ja

De definitieve tekst zal in het Oncolineformat worden gepresenteerd waardoor de gemeende overlap niet meer aan de orde is. Een samenvatting volgt indien de definitieve tekst beschikbaar is. De werkgroep en expertgroepleden zijn betrokken op basis van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep uit 2007.

De titel van de figuur is aangepast zoals voorgesteld. De modulenaam is aangepast: Definitie, incidentie, prevalentie en kanscijfers.


naar Sonis 2004 - Regel 165: ontwikkelen van mogelijke therapeutische interventies. Begrijpen hoe de therapeutische interventies werken? - Regel 167 en 168. en zowel chemo- als radiotherapie: deze zin loopt niet goed. - Regel 219: Welke symptomen en klachten?

ja

- Regel 222: Orale mucositis is te herkennen aan een aantal symptomen. Ergo: Orale mucositis is dus een syndroom! - Regel 224: Voor zover ik het goed heb gelezen staat trombocytopenie niet beschreven als symptoom of in de fase van het biologisch proces van mucositis.

nee nee

Staat goed in de tekst beschreven. Trombocytopenie is niet een symptoom van orale mucositis.

- Regel 226: gevoeligheid toevoegen: verhoogde sensibiliteit of verhoogde gevoeligheid voor...

ja

- Regel 227: door toegenomen gevoeligheid is het uitvoeren van de 'normale' mondhygiëne (tandenpeotsen) vaak ook lastig! heet? Wordt hier bedoeld (te) heet/opgewarmd voedsel? - Regel 229: klachten die vaak gelijktijdig optreden bij mucositis zijn ook hyposialie en xerostomie.

ja

De zin is aangepast: Daarnaast gaat orale mucositis (…) zoals pijn en gevoeligheid voor….. Heet is aangepast in pittig.

- Regel 242: Een meer klinische beschrijving met fasering wordt gemist: Door het effect van de ioniserende straling op de gezonde snel delende epitheel cellen ontstaat eerst een ontstekingsreactie, waarna, door het geleidelijk te kort schieten van de aanmaak van nieuwe cellen, een defect van de mucosa ontstaat. Aan het einde van de eerste week van bestraling ontstaat vaak een witte verkleuring van de mucosa (reactive hyperkeratose), die al snel overgaat in een hyperemisch beeld (vasodilatie, verhoogde doorbloeding). Na ongeveer 3 weken van bestralingstherapie kunnen de meer ernstige vormen van mucositis ontstaan, waarbij de mucosa geheel defect raakt en zich ulceraties ontwikkelen, bedekt met een fibrineus beslag. Dit wordt een pseudomembraneuze mucositis genoemd. Na het staken van de bestralingsbehandeling genezen de laesies meestal rest-loos binnen twee tot drie weken. Door de ernst en de uitgebreidheid van de laesies ontstaan bij 30% ban de patiënten voedingsproblemen. Wanneer de patiënt, zelfs jaren na de behandeling, in een verminderde conditie geraakt, kan een 'recall' mucositis optreden. Dit risico blijft levenslang bestaan. De

nee

5

ja ja

nee

De zin is aangepast. Titel aangepast, in de module wordt immers ook over klachten gesproken. Dat is niet het geval.

Er is geen evidence voor de relatie tussen mucositis en hyposalie en xerostomie. Doel van deze module is een korte beschrijving van de verschijnselen, de overige onderwerpen worden in andere modules van de richtlijn besproken.


ontwikkeling van mucositis bij CT verloopt onder invloed van het chemotherapeuticum via een directe en indirect weg: 1. door het directe effect van sommige chemotherapeutica wordt de celdeling in de basaalmembraan van de mucosa geremd, waardoor de mucosa atrofieert en een defect kan ontstaan. 2. Via de indirecte route wort het effect op de mucosa veroorzaakt door de beenmergdepressie als gevolg van het chemotherapeuticum. Door de zich ontwikkelende neutropenie ontstaat een verstoorde ontstekingsreactie, met verergering van het muosa-effect als gevolg. Bij deze vorm van mucositis ontbreekt meestal het witte/rode stadium. Meestal atrofieert in eerste instantie de mucosa, waarna tussen de zevende en elfde dag na de start van de chemokuur een pseudomembraneuze ulceratieve mucositis ontstaat. - Regel 251: in plaats van het woord last het woord gevolgen gebruiken.

ja

De zin is aangepast zoals voorgesteld.

- Regel 252: in plaats van het woord serieus beïnvloeden, de woorden ernstig negatief gebruiken. - Regel 253: Zorgverleners percipiëren de mondholte als intiem gebied. Hier is dat woord dus niet op zijn plaats. Hier zou belangrijk moeten staan. - Regel 253, in de opsomming eten, drinken en spreken is kauwen vergeten. Graag toevoegen. Intimiteit wordt overgeslagen. Ook zoenen is vaak lastig. - Regel 254: bewaren van de waardigheid en het welzijn van de patiënt. Naast dat mucositis erg pijn lijk is, ziet het er ook gewoon niet goed uit. - Regel 256 en 257: dit geldt natuurlijk voor ELKE behandeling en niet specifiek voor orale mucositis. Hier wordt ook waarschijnlijk de RT of CT (oncologische behandeling) bedoeld en niet de behandeling van de mucositis? - Regel 261: Voorafgaande aan de oncologische behandeling?... - Regel 261 patiënt e/o diens wettelijke vertegenwoordiger in geval van wilsonbekwaamheid

ja

De zin is aangepast zoals voorgesteld.

nee

De WG beschouwt de mondholte wel als een intiem gebied. Zin aangepast zoals voorgesteld.

- Regel 264: Dat is absoluut waar, maar dit komt op deze plek uit de lucht vallen. De behandeling/therapie is immers nog niet besproken in dit hoofdstuk.

nee

- Regel 264: orale complicaties. Welke zijn dat dan? Ook dit is (nog) niet besproken in deze paragraaf.

nee

6

ja nee nee

ja nee

Dit is inderdaad voor elke behandeling van belang en wordt om die reden vermeld. Zinnen aangepast zoals voorgesteld. Dat is inderdaad het geval, maar reikt te ver om dit te specificeren in deze richtlijntekst. Indien de definitieve richtlijn in het Oncoline-format wordt gepresenteerd is de volgordelijkheid van de teksten niet meer van belang. Orale complicaties is een algemene term die in deze context voldoende duidelijk is.


- Regel 267: professionals gaan bevragen: gaat iedere betrokkenen naar de patiënt en vragen? Ik zou gek worden als er elke dag meerdere zorgverleners aan mijn bed zouden staan en vragen naar hetzelfde. Op blz 4 staat: ‘De termen stomatitis en orale mucositis werden voorheen vaak door elkaar gebruikt, terwijl het twee verschillende begrippen zijn. Stomatitis is een naam die gegeven wordt aan een algemene ontsteking van de mondslijmvliezen. De oorzaak van stomatitis kan van zeer uiteenlopende aard zijn of onbekend.’ Opmerking: Gezien het feit dat stomatitis geassocieerd wordt met targeted therapy, en gezien het verschil tussen beide bijwerkingen, zou het wenselijk zijn dat ook blz 4 reeds vermeld wordt dat targeted therapy een van de uiteenlopende oorzaken van stomatitis kan zijn, dat beide bijwerkingen qua uiting en behandeling van elkaar verschillen en dat stomatitis verder in deze richtlijn buiten beschouwing wordt gelaten, net als dit helemaal aan het einde van het document gedaan wordt. De Nederlandse Vereniging voor Hematologie wil de richtlijnwerkgroep complimenteren met het resultaat van haar werk. De richtlijn orale mucositis is een uitgebreide en goed met literatuur onderbouwde richtlijn. Echter voor de dagelijkse hematologische praktijk is het document wat minder geschikt. De Nederlandse Vereniging voor Hematologie zou behoefte hebben aan een samenvatting met praktische aanbevelingen die in een oogopslag te vinden zijn. Een dergelijke toevoeging zou de implementatie van de aanbevelingen in deze richtlijn sterk verbeteren.

nee

ja

Een samenvatting zal ontwikkeld worden n.a.v. de definitieve tekst.

16

- Eens; ik ben verbaasd dat bleomycine 'vaak' mucositis geeft, is dat echt waar??? - Verder zou ik in het laatste stuk van deze inleiding nog krachtiger voorstellen om de term stomatitis in dit verband te vermijden.

nee

Zie referentie. De werkgroep meent het (verschil tussen) de begrippen stomatatis en orale mucositis duidelijk te hebben beschreven.

17

In de tabel met chemotherapeutica en hun risico op orale mucositis worden maar een aantal chemotherapeutica genoemd. Deze lijst is uiteraard niet compleet. Ik vraag me af waarom hier voor gekozen is. Is dit wat bekend/beschreven is in de literatuur?

nee

De richtlijnwerkgroep heeft de tabel gebaseerd op de genoemde referentie.

23

Regel 108/109 Conventional RT moet m.i. zijn conventionele radiotherapie i.p.v.chemotherapie.

ja

Zin is aangepast

24

Momenteel wordt er onderzoek verricht m.b.t. het gebruik van caphosol t.v.v. orale mucositis. Kan er al iets gezegd worden over de plaats van dit middel binnen de richtlijn orale mucositis? http://www.caphosol.com/NL/PAT/about-caphosol.aspx

nee

Er is geen evidence beschikbaar en wat beschikbaar staat is in de tabellen weergegeven (calciumfosfaat)

27

Grote dank voor de enorme hoeveelheid werk die in deze richtlijn zit. Het is een goed

ja

Een samenvatting zal ontwikkeld worden

13

14

7

ja

De patiënt wordt bevraagd volgens de rolverdeling en afspraken die in de richtlijn beschreven zijn. Zin toegevoegd zoals voorgesteld.


32

naslagwerk voor degene die alles wil weten over mucositis. Wat ik mis in de richtlijn is een samenvatting van 1 of maximaal 2 bladzijdes, waarin de aanbevelingen van de commissie in staan. Dat zou voor alle behandelaren (waarvoor denk ik deze richtlijn is gemaakt) een welkome aanvulling zijn. regel 263; voor start van chemotherapie: inspectie mondholte, hoe is staat van dentitie, zijn er al zichtbare ontstekingen, candidose etc?> Waarom beperkt tot chemotherapie en radiotherapie? EGFRI-behandelingen toevoegen?

34

Ik mis de mucostis die gezien wordt bij de targeted therapies bv everolimus

29

M2 Mondzorg Nr. 1

n.a.v. de definitieve tekst.

nee nee

nee

Dit is beschreven in hoofdstuk Mondzorg. Targeted therapy heeft een andere werking en bijwerkingen en deze patiëntengroep wordt om deze reden in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. De richtlijn richt zich specifiek op orale mucositis: klachten van de mond als gevolg van chemo- en/of radiotherapie. idem

Commentaar

Verwerken ja/nee

Reactie werkgroep

- Pagina 10, regel 311: Deze richtlijn verwijst regelmatig naar de richtlijn hoofd-halskanker in ontwikkeling. Mijn suggestie is om die richtlijn eerst af te maken en daarna de richtlijn mucositis te presenteren. - Pagina 13, 478: is verwijzing naar ‘de negen anatomische gebieden van de mond’ een gebruikelijke manier om de mond te beschrijven? Is er een duidelijke referentie beschikbaar (anders dan de gebruikte website)? - Pagina 15, regel 554: ‘Meestal treedt er met de huidige bestralingstechnieken.... herstel op van de speekselproductie’. Is er referentie beschikbaar waarin dat herstel wordt beschreven? - Pagina 17, regel 661: Mijn suggestie is om deze zin te veranderen in ‘Eventueel optredende bruine verkleuring aan

nee

Hierop hebben we geen invloed. De richtlijn hoofdhalskanker is inhoudelijke gereed, de richtlijn bevindt zich op dit moment in de autorisatiefase.

nee

de negen anatomische gebieden van de mond’ zijn een gebruikelijke manier om de mond te beschrijven . de website is de enig en juiste referentie

ja

Referenties die deze stelling onderbouwen zijn toegevoegd.

ja

Zin aangepast zoals voorgesteld.

8


het gebit kan na de therapie over het algemeen door een mondhygienist worden verwijderd.’ - Pagina 19, regel 699: wat zijn de complicaties op lange termijn? Hier beschrijven met referenties?

2

7

ja

- Pagina 19, regel 723: Mijn suggestie is deze zin aan te passen tot ‘ Invasieve ingrepen vinden plaats in overleg met de radiotherapeut vanwege het risico op osteoradionecrose om toe te voegen en de eventueel benodigde preventieve maatregelen zoals antibioticaprofylaxe en/of hyperbare zuurstof behandeling.’ - Pagina 19, regel 725: Mijn suggestie is om ‘Patienten waarbij de speekselklieren’ te veranderen in ‘Patienten met een (rest)dentitie waarbij de speekselklieren’. duidelijk beschjrijven wat mondzorg allemaal inhoudt; nu wordt er veel verwezen, maar in hoofdstuk zelf staat het niet uitgelegd - 409 wat is de afweging om wel of niet focusonderzoek te doen? waar is deze afweging op gebaseerd? - 412-423 Ook nog regel over afdrukken tbv fluoridekappen?

ja

Referenties zijn toegevoegd. Smaakverandering (Zheng et al.: Taste dysfunction in irradiated patients with head and neck cancer. Fukuoka Igaku Zasshi 93 (4): 64-76, 2002) en Droge mond (Bos-den Braber, Oral complaints and dental care of haematopoietic stem cell transplant patients: a qualitative survey of patients and their dentists. Support Care Cancer. 2015 Jan;23(1):13-9.) Zin aangepast zoals voorgesteld.

ja


nee

Bewuste keuze van werkgroep om richtlijn compact te houden.

ja

- 482 zou gebitsprothese/frame opschrijven. daarna implantaten. - In dit stukje anamnese nog vragen of men last heeft van bloedend tandvlees? - 557 ritterspray behandeling nog benoemen? - 596 elektrische borstel met extra soft borstelkopje nog een idee? - 603 interdentaal zonder het tandvlees te beschadigen of

nee nee

De afweging is genuanceerder beschreven. Regel 413 is aangepast. Het gebruik van fluorkappen wordt beschreven in module 2.3.1 en 2.4.2. De werkgroep is van mening dat de tekst voldoende duidelijk is. Er wordt al gevraagd of de patiënt mondklachten heeft.

nee nee

Er is geen evidence voor het gebruik van ritterspray. Staat al voldoende in richtlijn beschreven

ja


9

nee


misschien beter; zonder dat het gaat bloeden. Beschadiging is denk ik niet voor een ieder duidelijk te zien. - 607 waar mee spoelen? Water? Er zijn ook mensen die liever met bv limonade spoelen ivm lekkere smaak....... - 609 weer; waarmee spoelen - 614 wij laten altijd spoelen met NaCl0,9%, standaard fles in ziekenhuis aanwezig Misschien ook wel iets aangenamer dan 1,4%? - 649 lippen verzorgen; Hoe en waarmee? Tijdens radiotherapie mag er niks op lippen

ja ja nee

ja

In de tekst is aangegeven dat gespoeld kan worden met water of fysiologisch zout. In de tekst is aangegeven dat gespoeld kan worden met water of fysiologisch zout. Natriumbicarbonaat 1.4% wordt aanbevolen. Zin aangepast: Ook is het van belang de lippen te verzorgen met vette zalf (vaseline), dit dient ná de radiotherapie aangebracht te worden. Tijdens radiotherapie mag er niets op de lippen zitten. Er is geen evidence bekend over de relatie tussen candida en orale mucositis. het kan daarentegen wel tegelijkertijd optreden.

- 727 om de dag neutrale fluoride appliceren? Mis iets over candida. mucositis geeft vaak minder goede mondhygiene, meer kans op candida

nee

11

naar mijn mening is het goed dat de verpleegkundige een groet rol speelt in de dagelijkse mondverzorging van de patient met mucositis, maar ik vind de de consultering van de mondhygieniste (eenmaal per week) te mager. In het LUMC worden de patienten veel frequenter door de mondhygieniste beoordeeld. Zo nodig kijkt er een kaakchirurg mee.

nee

De frequentie is individueel bepaald.

12

- Regel 305: mondhygiënist, en eventueel een ergotherapeut wanneer er bijvoorbeeld aanpassingen aan een tandenborstel moet plaatsvinden of adviezen te geven wanneer er ook (lichte) cognitieve beperkingen zijn. - Regel 320: andere gevolgen. Ook deze orale gevolgen kunnen een negatieve invloed hebben op de algemene gezondheid. - Regel 346 en 347. Omdat het veel wordt gebruikt en verder. Dit vind ik een uiterst dubieuze redenering! Blijkbaar zijn de leden van de werkgroep er van overtuigd dat er toch aanwijzingen zijn dat het spul effectief is en dat de

nee

De werkgroep is van mening dat deze niet standaard in het multidisciplinaire team aanwezig dient te zijn. Indien nodig staat de werkgroep zeker achter het betrekken van een ergotherapeut. De werkgroep is van mening dat de zin voldoende duidelijk is.

nee

nee

10

Dit is opgenomen in de beschrijving van de literatuur. In de review waarnaar wordt verwezen [McGuire 2013] wordt het mondzorgprotocol op basis van expert opinion aanbevolen.


bijwerkingen meevallen? - Regel 346: expert opinion. Leden an de werkgroep? - Regel 351: het gebruik van een voor deze doelgroep ontwikkeld mondzorgprotocol. - Regel 365: door patiënt zelf bepaald. Dat is dus per definitie subjectief. - Regel 366 uitkomstmaat veranderen in objectieve uitkomstmaat.

nee nee nee nee

Zoals bovenstaand. Het mondzorgprotocol zoals dat is beschreven in de vermelde referenties. Dat klopt.

- Regel 374: waarom staat deze hier op de tweede plek, terwijl in regel 365 wordt gezegd dat het de patiënt ZELF is die bepaald?

nee

- Regel 377: bewijs voor mondzorg veranderen in bewijs voor de effectiviteit van ...... waarbij effectiviteit slaat op vermindering van objectieve en subjectieve symptomen bij orale mucositis. - Regel 378: meer onderzoek naar de effectiviteit van mondzorg op de verschillende symptomen van orale mucositis - Regel 381: multidisciplinair: wat is dan ieders rol? Wie is hoofd verantwoordelijk? Wordt er een individueel mondzorgplan gemaakt? Zo ja, door wie? - Regel 383: betrokken te zijn. als spreken moeilijk wordt, waarom geen logopedist. Als de orale intake is bemoeilijkt en er is een risico op een maagsonde, waarom dan geen diëtist betrokken? - Regel 406, 407 en 408: Wat gaat die dan doen? Waarom is dat nodig? Ook voor edentaten? Voor individuen met een oraal implantaat specifieke aandacht? Er wordt gesproken van DE tandarts. Wordt hier de huistandarts bedoeld? Die moet dan ook worden geïnformeerd!! Uit ander onderzoek weten we dat dit over het algemeen niet of slecht gebeurd! - Regel 410: verwezen. Naar wie? en door wie?

ja

Deze uitkomstmaat betreft ook een interpretatie. De buitkomstmaat is gedefinieerd als ‘ernst orale mucositis', die door de zorgverlener is bepaald. Het gaat op deze plaats om de prioritering van de uitkomstmaten voor het literatuuronderzoek en het is geen stellingname door wie de ernst het beste kan worden bepaald. Zin aangepast zoals voorgesteld.

ja


nee

Zie verdere beschrijving in het hoofdstuk mondzorg voor de rol- en taakverdeling van de verschillende disciplines.

ja/nee

Diëtist is toegevoegd. Logopedist wordt niet ingeschakeld bij klachten als gevolg van mucositis.

ja

Doel tandartsbezoek is gespecificeerd in de richtlijn. De tekst is aangepast.

ja

De tandarts. De tekst is aangepast.

11


- Regel 414: naar gespecialiseerd tandheelkundig team. in het ziekenhuis? - Regel 414: naar gespecialiseerd tandheelkundig team te gaan. Patiënten gaan vaak niet vanzelf. Ze moeten worden verwezen! - Regel 415: Tandheelkundig professional: tandarts of mondhygiënist? of maakt niet uit? - Regel 417: reinigt de mond door de orale biofilm en tandsteen e verwijderen. - Regel 418: beschrijf factoren, bijvoorbeeld verwijdert in de mond, gebitsprothese. - Regel 419: geeft voorlichting en advies over mondzorg. Mondzorg omvat de preventie, de diagnostiek, de behandeling en de nazorg van ziekten en problemen in het orofaciale systeem in de ruimste zin van de gehanteerde begrippen M O N D V E R Z O R G I N G Mondverzorging omvat de dagelijkse, door de cliënt zelf of zijn verzorgers te verrichten verzorgende en preventie gerichte actieve maatregelen die nodig zijn om het orofaciale systeem gezond te maken of gezond te houden P R O F E S S I O N E L E M O N D Z O R G Professionele mondzorg omvat de preventie, de diagnostiek, de behandeling en de nazorg van ziekten en problemen in het orofaciale systeem, uitgevoerd door professionals op het gebied van de mondzorg, te weten de tandarts, de mondhygiënist en de tandprotheticus. - Regel 432 patiënten die risico lopen. Dat is toch iedereen?

nee

- Regel 440: gingivitis, parodontitis. Is (wortel)cariës niet belangrijk? En als er een andere aandoening is: andere slijmvlies ontstekingen zoals bv candida infectie? En periimplantitis niet? - Regel 442 en 443. Het lijkt of de edentate patiënt met een volledige prothese niet naar de tandarts hoeft?

nee

ja

ja nee

Zin is aangepast, tandarts en mondhygiënist zijn toegevoegd. Gebruikelijke term is tandplak i.p.v. biofilm.

ja

Gebitsprothese als voorbeeld toegevoegd.

nee

Dit past niet in de aanbevelingen van deze module en dit wordt elders in de richtlijn beschreven.

nee

Bijna iedereen inderdaad, in meer of mindere mate, zie ook figuur 1 in hoofdstuk Algemeen. Tekst is duidelijk.

nee

12

Te veel detail, de werkgroep is van mening dat dit niet gespecifieerd hoeft te worden. Tekst aangepast zoals voorgesteld.

De verwijzing niet duidelijk. In de richtlijn wordt geen onderscheid gemaakt tussen edentate en dentate


- Regel 448: medische afwijkingen anders omschrijven! aanwezig co-morbiditeit en voorgeschreven medicatie. Denk bv ook aan de patiënt met Diabetes Mellitus. Die kunnen door de behandeling zelf en door de (gevolgen) van mucositis worden ontregeld. - Regel 451: Het is raadzaam. Waarom is het raadzaam? - Regel 452: tandheelkundige controle. Door tandarts of mondhygiënist? Voorkeur lijkt de laatste te zijn. - Regel 457: Wat is dan de aanbeveling als er een potentiele infectie haard aanwezig is in relatie tot mucositis? - Regel 486: Een poetsobservatie is ook wel verstandig. Weten hoe het moet, betekent nog niet dat men doet zoals het moet! - Regel 488: Vraag aan de patiënt of er kauw- of slikproblemen zijn. - Regel 496: ook extra-oraal onderzoek! - Regel 504: Mondinspectie. Palpatie moet ook worden gedaan!

Ja

patiënten. Iedereen wordt geacht naar de tandarts te gaan. Aangepast zoals voorgesteld.

nee nee

Dit is evident. Hier doet de werkgroep geen uitspraak over.

nee

Dit is afhankelijk van de individuele observatie

nee

Dit is niet relevant voor de richtlijn.

nee

Dit valt onder mondklachten.

ja nee

Tekst aangevuld: inclusief de lippen. Dit is niet de rol van de verpleegkundige en dat wordt in deze module beschreven

- Regel 505: ook extra-oraal onderzoek is nodig!, niet alleen mond, tandvlees en gebit.

ja

Tekst aangevuld: naast de 9 anatomische gebieden van de mond dienen de lippen ook te worden bekeken.

- Regel 510: slijmvliesveranderingen veranderen in slijmvliesafwijkingen. - Regel 510: droge mond veranderen in hyposialie.

ja

Aangepast zoals voorgesteld.

nee

- Regel 515: Voorlichting en verder: De zorgafhankelijke patiënt wordt in dit hoofdstuk gemist. -Regel 534: speekselklieren in het bestralingsveld liggen. Dit heeft vooral ook gevolgen voor de speekselsecretie. Er zal waarschijnlijk ook hyposialie optreden waardoor de mondgezondheid ook op andere gebieden is bedreigd. Graag

nee

Geen gebruikelijke term. Hyposialie is verminderd speeksel, dit dekt niet precies de lading. De zorg wordt individueel bepaald.

nee

13

De achtergrond staat al in de samenvatting van de literatuur beschreven


vermelden. Ik neem aan dat hyposalivatie ook wordt opgenomen in de richtlijn hoofd-halskanker die in ontwikkeling is? - Regel 534: aanvullend fluoride. Toevoegen aanvullend aan de mondverzorging. - Regel 541: Wat te doen bij de edentate patient met/zonder Volledige Prothese? Wat te doen met de Orale implantaten bv bij een zgn klik-prothese! Denk aan risico voor peri-implantitis! - Regel 543: (ernst) van mucositis en ernst van hyposalialie. - Regel 544: speekselproductie moet speekselsecretie zijn! - Regel 545: wat de invloed is van een verminderde speekselsecretie op kwalitatieve aspecten van speeksel is nooit goed vastgesteld. Bij een verminderde speekselsecretie is een patiënt minder in staat zuuraanvallen goed te bufferen. Dit komt omdat het langer duurt (door de verminderde hoeveelheid) dat het speeksel door de speeksel uitgangen komt. Door een verminderde bufferwerking ontstaat (wortel)cariës! - Regel 545: bestralingscariës bestaat niet. - Regel 546: Dentate patiënten. Ter voorkoming van (wortel)cariës kan fluoride worden gebruikt. Niet voor Candida infecties! - Regel 547: Neutrale fluoride. pH 7,4? - Regel 548: wat is hier het bijbehorende bewijs? - Regel 555: speekselproductie moet speekselsecretie zijn. Graag dan verwijzing naar de literatuur. Betekent dan dat de speekselsecretie (rust, kauw en zuurgestimuleerd speeksel) boven de afkapwaarden van hyposialie liggen (0.20 en 0.50 ml/min)? - Regel 557: Hieronder staat een advies, geen overweging.

nee

Dit is beschreven in het hoofdstuk mondzorg.

nee

Dit is geen uitgangsvraag in de richtlijn.

nee

Er zijn meerdere bijwerkingen van bestraling, deze worden niet uitputtend beschreven. Aangepast zoals voorgesteld. Dit is geen uitgangsvraag in de richtlijn

ja nee

14

nee nee

Deze uitspraak is met een referentie onderbouwd.

nee nee

Niet duidelijk wat er bedoeld worden. Dit is op basis van expert opinion. Nee, alhier wordt speekselproductie bedoeld.

nee

Dit is vermeld bij de overwegingen omdat het een mening van de werkgroep betreft, waarop de aanbeveling gebaseerd is.


- Regel 558: Het is raadzaam veranderen in de werkgroep beveelt aan. - Regel 559: worden gezien en zo nodig aanvullend worden behandeld of aanvullende adviezen? - Regel 572, 573, 574: Dit geldt voor iedereen ook voor nietkanker patiënten. - Regel 574: trauma?????? - Regel 580: De verpleegkundige voert gedurende de .... Het is meer van belang dat dezelfde verpleegkundige(n) de inspectie doet. Dit ivm het vergelijken van vorige situaties.

nee

- Regel 581, bij voorkeur op hetzelfde tijdstip. Waarom is dit noodzakelijk? Een keer genoeg? - Regel 585: complicaties en mogelijke gevolgen voor algemene gezondheid. - Regel 587: spoelen met?

nee

- Regel 591: adviezen hoe een oraal implantaat gereinigd moet worden, worden hier gemist.

ja

- Regel 595: Dentaten: 2 maal daags zal ivm hyposalivatie onvoldoende zijn. Gebitsprothese 2x daags goed poetsen met een gebitsprothese borstel en zachte (hand)zeep. Daarna droog bewaren in een schoon gebitsprothese bakje. De slijmvliezen en tong poetsen met een zachte tandenborstel. - Regel 597: soort tandpasta en verder: alleen bij natuurlijke gebitselementen. - Regel 603: Interdentale reiniging en verder...Als een patiënt dat niet gewend is, moet een mondhygiënist de patiënt leren te rageren of te flossen!!! De mondgezondheid is door de bestraling ernstig bedreigd! Dit is nu juist de rol van de mondhygiënist. De mondhygiënist moet ook de verpleegkundige goed leren bij een ander de

nee

15

ja

Dit is (op deze plaats) een overweging en geen aanbeveling. Aangepast zoals voorgesteld.

nee

Inderdaad.

nee nee

De wens is begrijpelijk, maar geen realistische toevoeging. Door het gebruik van instrumenten en afspraken kan er uniformiteit gerealiseerd worden t.a.v. inspectie.

ja


ja

De zin is aangevuld: Spoelen met water of fysiologisch zout Tekst aangevuld: implantaten reinigen zoals mondhygiënist voorschrijft Wijze van mondzorg is op een andere plaats in de richtlijn beschreven.

nee nee

Vanwege bloedingsgevaar is het niet raadzaam te beginnen met flossen.


rageren/stoken/flossen! - Regel 608: soms enige verlichting. om tanderosie en cariës te voorkomen. - Regel 608: droge mond is Xerostomie. Let op: doet dus NIETS tegen de hyposalivatie! Voor hyposalivatie gelden andere adviezen. Die worden dus gemist. - Regel 611: Prothese droog bewaren. EERST POETSEN! - Regel 618: of deze neem de mondzorg over.... of deze geeft aanwijzingen of neemt de mondzorg geheel of gedeeltelijk over en roept hierbij ....... - Regel 624: mondhygiënist begrijp ik niet. Wat gaat die dan anders doen? Dat wordt hieronder niet beschreven. - Regel 631 en 632: niet alleen bij de behandeling van kanker! Deze richtlijn richt zich voornamelijk op de mucositis die ontstaat tijdens de behandeling IN het ziekenhuis. Zou deze Richtlijn niet verder moeten gaan? Wat te doen als orale mucositis in de thuissituatie ontstaat? - Regel 636: svp overal tandplaque wijzigen in orale biofilm. - Regel 637: orthodontische apparatuur??? svp even anders benoemen. - Regel 648: zie eerdere opmerkingen over xerostomie en hyposialie etc. - Regel 661: CHX bestaat ook zonder alcohol. Welke CHXconcentratie wordt aangeraden? (0-12%)? - Regel 661: bruinkleuring aan het gebit. Kan ook op tong. - Regel 667 en 668: Daarom gaat toch een patiënt VOORAF naar een mondzorgverlener? Om de patiënt DAT te leren. Als een patiënt wordt opgenomen en er wordt een mondinspectie door een verpleegkundige gedaan, kan die simpel nagaan om er sprake is van gingivitis. Is er sprake van gingivitis dan mondhygiënist in consult! Dan in overleg hoe de mond verzorgt gaat worden tijdens de behandeling - Regel 669: prothesedragers: Maar ook zij moeten de

nee nee

Het gaat hier om orale mucositis en dit zijn lange termijn klachten. Wordt niet nader gespecificeerd

nee

nee nee n

Inderdaad. Het onderwerp van de richtlijn is op deze manier afgebakend.

nee nee

De term tandplaque wordt gehanteerd in de richtlijn. Dit is een verwijzing naar de literatuur

nee nee nee nee

nee

16

De zin is verplaatst en concentratie wordt niet vermeld.

Interdentaal reinigen kort voor de behandeling is niet gewenst.


slijmvliezen poetsen! En wat als er ook nog implantaten zijn? Die moeten ook echt goed worden verzorgd. - Regel 673: geen hete dranken?

14

16

17

nee

- Regel 677 Conclusies: Is er enig bewijs dat als deze aanbevelingen worden opgevolgd dat dit een positieve invloed heeft op de ernst en duur van de mucositis? Zo ja, svp vermelden wat dan het effect is. - Regel 679: het gebit: van de mond, de gebitselementen, evt aanwezige orale implantaten. Ook de gebitsprothese moet adequaat worden gereinigd. - Regel 696: chronische orale complicaties. en als die er al zijn??? Niets doen? Lijkt me niet. Er zal dan toch ook wat gedaan moeten worden?! - Regel 698: tandheelkundige professional. Hopelijk blijven ze ook het belang van een goede mondhygiëne benadrukken! Ook moeten deze patiënten meerdere keren per jaar door een mondhygiënist worden gezien. - Regel 701: bij voorkeur schriftelijk - Regel 708 en 709: Ook de huisarts dient geïnformeerd te worden! svp meer aandacht voor samenwerking in de eerste lijn: huisarts – huistandarts - Regel 733 tot en met regel 739: zie eerdere commentaren.

nee

Dit is geen uitputtende opsomming van oorzaken van slijmvliesbeschadigingen. Zie gebruikte referenties.

nee

Dit wordt niet verder gespecificeerd.

nee

Inderdaad.

nee

Inderdaad

nee nee

Dit is evident. Huisartsen krijgen al informatie van de behandelend arts.

- regel 345: waarom zout spoelen als het niet meer dan een gewoonte is? Waarom niet gewoon weglaten? - regel 406:evidence hiervoor ontbreekt.

nee

Dit is een samenvatting van de literatuur.

ja

De onderbouwing is opgenomen bij de overwegingen: Uit praktische overwegingen is een bezoek aan de tandarts 34 weken voor de behandeling noodzakelijk.

Ik ben het er wel mee eens, maar ik mis de levels of evidence en grades of recommendations; nu is het vooral een gebabbel met allemaal verdedigbare aanbevelingen. Of komt dat aan het einde van de richtlijn nog? - 406-408: Bij patiënten die een hematopoïetische

nee

De teksten zijn opgesteld conform de GRADE-methodiek.

nee

De werkgroep bedoelt alleen de HSCT.

17


stamceltransplantatie (HSCT) ondergaan, dient een bezoek aan de tandarts zo mogelijk 3-4 weken of langer voor de start van de behandeling plaats te vinden. Bedoelen jullie met behandeling uitsluitend de HSCT of de inductietherapie? Want indien dit laatste, dan is dit haast onmogelijk in een aantal situaties vanwege het acute noodzaak van behandeling - 437: moet verder gedefinieerd worden wat focusonderzoek inhoudt/waar dat uit bestaat? - 597: mag ook kindertandpasta geadviseerd worden? Een aantal patienten hebben in de praktijk aangegeven dat dit fijner, minder scherp is om mee te poetsen. - 599: wat is regelmatig? meestal wordt geadviseerd 1x 3 maanden. Is dat ook in dit geval? Regelmatig zegt mij niet zoveel. - 647: zuigen op ijsblokjes: is daar evidence voor of wordt dit geadviseerd vanuit patientenervaringen? - 705: wat zijn de chronische orale complicaties? Benoemen?

nee

Tandartsen weten wat dat is.

nee

De samenstelling van de aanbevolen tandpasta is al in de richtlijn beschreven

nee

De frequentie van vervanging is volgens het protocol van het ziekenhuis.

ja

Dit is op basis van patiëntenervaringen. Dit is in de tekst aangepast. Voorbeelden zijn toegevoegd.

ja

20

regel 377-379: u zegt dat het literatuuronderzoek zwak wetenschappelijk bewijs oplevert en vervolgt dan dat meer onderzoek verricht dient te worden naar wat de beste wijze van mondzorg is. Hierin mis ik de vraag of mondzorg uberhaupt in deze effectief is en daarna wat is de beste behandeling.

nee

Deze onderzoeksvragen zijn tegenwoordig niet te beantwoorden door de bijkomende ethische dilemma’s. De werkgroep heeft gebruik gemaakt van de beschikbare literatuur bij het beantwoorden van de vragen.

29

regel 406Bij patiënten die een hematopoïetische stamceltransplantatie (HSCT) ondergaan, dient een 407 bezoek aan de tandarts zo mogelijk 3-4 weken of langer voor de start van de behandeling plaats. Praktisch: stamcel transplantatie is bijna altijd een afsluiting van eerdere behandelingen met hoge dosis chemotherapie. Het verdient aanbeveling om voor deze behandeling te saneren/beoordelen, of, bij spoed zo snel als veilig en mogelijk is, beoordeling te laten plaatsvinden. Praktisch; is dit kaakchirurgie, of tandarts? Beoordelingen OPG etc.

nee

Hier is geen wetenschappelijke onderbouwing voor, maar dit is op basis van expert opion.

18


M3 Scoren Nr.

Commentaar

Verwerken ja/nee

Reactie werkgroep

4

deze gegevens lijken zich te lenen voor het opstellen van SMART-geformuleerde indicatoren. Vanuit verzekeraarsperspectief zijn dat punten die meegenomen kunnen worden in het traject van kwaliteitsmeting en bevordering. Dat kan weer gebruikt worden in het zorginkoop traject.

nee

Inderdaad.

12

- Regel 747: beperkt kan worden door ... Is daar dan bewijs voor? Zie eerdere opmerkingen. - regel 747: Scoren: van wat? ernst mucositis, anders? - Regel 749: uitkomsten veranderen in effectiviteit? - Regel 752: Waarom hier niet gerefereerd aan Potting? - Regel 756: Mondinspectie geschiedt door het systematisch bekijken. - Regel 757: slijmvliezen niet vergeten! - Regel 760: subjectieve en functionele factoren. Aanwezigheid of ernst of beide? - Regel 768: deze richtlijn moet nu juist aangeven welke instrumenten dat zijn! - Regel 771: geef aan welke instrumenten er volgens de internationale literatuur is en welke gevalideerd zijn voor deze patiëntengroep! Als er meerdere zijn geef dat dan aan en geef dan een rangorde aan welke goed en minder goed zijn of meest / minder gebruikersvriendelijk oid. - Regel 774: de situatie. Welke?

ja ja ja ja ja

Gebaseerd op Quinn 2008. De referentie is aan tekst toegevoegd Aangepast zoals voorgesteld. Aangepast zoals voorgesteld. Referentie toegevoegd. Aangepast zoals voorgesteld.

ja ja

Aangepast zoals voorgesteld. Aangepast zoals voorgesteld.

nee

Zie aanbeveling hoofdstuk 3.2

nee

Een overzicht van instrumenten is weergegeven in de bijlage (bijlage 5/6). De werkgroep is van mening dat de keus, met de gegeven aanbevelingen, ligt bij de professional.

- regel 774: risico. en hoe bepaal je die dan. Is daar ook een score lijst voor? - Regel 776: alleen scoren bij mucositis? Wat is volgens de schrijvers van deze richtlijn de aanbeveling hoe vaak er gescoored moet worden bij aanwezigheid van orale mucositis.

nee

19

ja

Zin aangepast. Zorg voor regelmaat in het scoren, afhankelijk van de klinische danwel poliklinische situatie van de patiënt en het risico voor het ontwikkelen van orale mucositis. Er is geen instrument bekend om het risico in te schatten. De risicofactoren en het beloop worden in H1 en 2 beschreven. Zie module ‘Frequentie’. Hier is nog explicieter aangegeven dat in de klinische situatie 1 maal daags gescoorde moet worden en bij poli en dagbehandeling bij ieder bezoek.


Dagelijks? - Regel 777: Graag anders opschrijven. - Regel 778: Welke DE pijnscore? Welke dan? VAS? DOLOPLUS? REPOS?

ja nee

- Regel 779: functionele veranderingen, maar ook subjectieve. Veranderingen of symptomen van mucositis?

ja

- Regel 781: lijkt me logisch. Maar welke zijn dat dan?

nee

- Regel 782. jaarlijks Opnemen in jaarlijks scholingsprogramma voor verpleegkundigen. Hierdoor borging. - Regel 784. Hnadhaaf dit. O? En als dit een niet gevalideerd instrument is? Hierboven wordt gesteld dat juist daarmee gewerkt moet worden. - Regel 788: responsiviteit en verder....He... nog meer vereisten!

nee

- Regel 797: Er is meer onderzoek nodig......... even nog een zin waarin wordt uitgeled waarom meer onderzoek nodig is. Geen gevalideerde meetinstrumenten? Geen vergelijkende studies? - Regel 838: De OMDQ. is deze ook vertaald in het Nederlands en in NL ook gevalideerd? - Regel 851: De OMDQ niet aanbevelen??? - regel 880: Er kan wel worden aanbevolen echter er is geen meetinstrument wat superieur is tov een ander meetinstrument? of omdat.... - Regel 917: mondscore? of ernst mucositis?

nee

- Regel 935 en 936. Dat snap ik even niet. Een verpleegkundige moet wel eenmaal daags in de mond kijken. Waarom kan die dan niet gelijk scoren?

ja

20

ja

ja

Zin aangepast: Noteer de score in de patiëntenrapportage. Zie aanvullende aanbeveling: Meet pijn met behulp van een Numeric Rating Scale (NRS) (bijvoorbeeld de VAS (Visual Analogue Scale)) Zin aangepast: Betrek fysieke symptomen in de mucosa en functionele symptomen maar ook subjectieve symptomen van orale mucositis in de beoordeling. Een overzicht van instrumenten is weergegeven in de bijlage (bijlage 5/6). Inderdaad, maar heeft geen plaats in deze reeks aanbevelingen. Zin aangepast: Indien al wordt gewerkt met een valide en betrouwbaar instrument voor het scoren van orale mucositis: handhaaf dit instrument. Eerst zin aangepast: Gebruik een valide, betrouwbaar, responsief en hanteerbaar instrument voor het scoren, passend bij het doel dat men heeft: De onderbouwing hiervoor staat beschreven in de ‘samenvatting literatuur’ en ‘conclusies’.

ja

Ja, de OMDQ is gevalideerd en vertaald. Aan tekst is toegevoegd dat het instrument vertaald is.

nee nee

Er wordt geen specifiek instrument aanbevolen. Zie argumentatie in daarop volgende zin.

ja

Uitgangsvraag aangepast: Hoe vaak dient bij patiënten de ernst van orale mucositis te worden bepaald Zin aangepast: De experts zijn ook van mening dat dagelijks scoren wenselijk is. Patiëntencontact kan echter niet dagelijks gegarandeerd worden voor patiënten die onder behandeling zijn middels dagbehandeling, polikliniek of radiotherapie-afdeling.


14 16

26

32

geen opmerkingen Misschien moet nog duidelijker gesteld worden welke patiëntengroepen zo vaak beoordeeld moeten worden (KNO en hoge dosis hematologische patienten); terecht wordt gesteld dat dagelijkse scoring (wie dat dan ook zou moeten doen) niet haalbaar is. 919 aanbeveling. Mijns inziens ontbreekt het belangrijkste: de anamnese. Wanneer een patiënt klachten ontkent is scoren m.i. niet zinvol regel 750: waarom klinische patienten? mi geldt dit protocol ook voor de patienten die een poliklinische behandeling ondergaan

21

nee

Bedoeld wordt alle patiënten die risico lopen op orale mucositis.

nee

Deze specifieke module gaat alleen in op de vraag hoe vaak een score bepaald moet worden. Het belang van de anamnese wordt in het hoofdstuk Mondzorg beschreven. Dat klopt inderdaad, de poliklinische patiëntengroep staat derhalve ook beschreven.

nee


M4 Preventie Nr.

Commentaar

Verwerken ja/nee

Reactie werkgroep

1

Pagina 37, regel 1448: mijn suggestie is om aan de tabel bij Povidon het risico op hyperthyreoidie toe te voegen.

ja

Tabel aangepast zoals voorgesteld. Bij overwegingen staat vermeld: Gebruik leidt tot een risico op hyperthyreoïdie.

7 8

interessant. 1009 type fout: 2 x worden Ik had gehoopt iets te lezen over het voorkomen en de preventie van scattering. Ik weet niet of ik de juiste term gebruik. Iom onze radiotherpeut verwijderen we soms bijv tijdelijk een steg omdat dit soms de ernst van de mucositis lijkt te verergeren door scattering. Reflectie van de RT straing? Lijkt ook wel eens voor te komen bij grote amalgaam vullingen.

ja nee

Zin is aangepast. Niet relevant voor deze richtlijn orale mucositis.

22


12

- Regel 946: voorkomen veranderen in voorkómen - Regel 949: Module is hetzelfde als Hoofdstuk ? - Regel 950: ernstig. alleen bij ernstige? of kan dit weg? - Regel 952: natuurlijke (alternatieve) interventies. Wat wordt hier precies mee bedoeld? Homeopathie? Kruidengeneeskunde? Anders? Medicamenten vinden hun basis / grondstoffen namelijk ook veelal uit de natuur. - Regel 970 worden veranderen in werden - Regel 986: Uitkomsten. Er zijn dus geen studies die primaire preventie als uitkomstmaat hebben? Zo ja, dit dan zo vermelden svp. Zo niet, daar dan ook iets over schrijven. - Regel 990: Module is hetzelfde als Hoofdstuk ? - Regel 1000: Epub 2014/03/13. Dit is niet gebruikelijk om te vermelden in een referentie. Weglaten. - Regel 1021: hoge dosis. weet iedereen wat een hoge dosis is? - Regel 1043 en 1044: Vanaf er werden geen significante verschillen gevonden. Is in deze studie de 60 minuten vergeleken met 30 minuten ijsschaafsel in de mond of is 60 minuten ijsschaafsel in de mond helemaal niet effectief? Dit wordt niet duidelijk uit deze passage. - Regel 1064: minder mucositis ontwikkelen. Minder in frequentie of minder in ernst?

ja nee ja ja

Zin aangepast. Ja, met module wordt hoofdstuk bedoeld. Zin aangepast zoals voorgesteld. Zin aangepast, als volgt: ‘Daarnaast komt er steeds meer aandacht voor mogelijke effecten van niet-medicamenteuze interventies en voor lasertherapie’.

ja nee

Zin aangepast. Klopt, er zijn geen studies die primaire preventie als uitkomstmaat hebben.

nee ja

Ja, met module wordt hoofdstuk bedoeld. Toevoeging verwijderd.

nee nee

Dit is voor de professional voldoende duidelijk. In de regel voorafgaand wordt vermeld dat het effect wordt vergeleken tussen 60 en 30 minuten ijsschaafsel.

ja

- Regel 1066: Review Worthington 2011 en 2006. Blijkbaar een review gedaan in 2006 en 2011 door Worthington? - Regel 1068: Study Group review. Zat daar de studie van Worthington dan niet in? - Regel 1071: het bewijs werd beperkt en verder... Deze zin zou iets anders opgeschreven kunnen worden. Er is dus wel bewijs maar de resultaten van deze studie moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd omdat een goede controle groep in deze studie

nee

Zin aangepast, als volgt: ‘Ook is in een onderzoek aangetoond dat patiënten die een hoge dosis melfalan krijgen, als onderdeel van een hematopoëtische stamceltransplantatie, minder vaak en minder ernstige mucositis ontwikkelen als lokale koeling wordt toegepast [Stokman 2009].’ Inderdaad.

nee

Inderdaad.

Ja

Zin toegevoegd zoals voorgesteld.

23


ontbreekt. Nieuw onderzoek is niet mogelijk gezien de medische ethische aspecten waardoor deze studie niet opnieuw dubbelgeblindeerd gerandomiseerd kan worden uitgevoerd. - Regel 1071 hoge dosis. Wat is hoog? - Regel 1079: Geen effect had op orale mucositis. Effect op duur of ernst?

2

ja ja

Dosis aan de zin toegevoegd: 200mg/m Uitkomst maat is graad mucositis dus het betreft een effect op ernst. Dit toegevoegd aan de zin.

- Regel 1081: Verwijzingen. Verwijzingen in deze richtlijn vindt overigens op verschillende manieren plaats. Er is dus geen eenduidigheid op dit punt. - Regel 1086: twee aanbevelingen. Van deze richtlijn!

ja

Aangepast.

ja

- Regel 1092: geen aanbeveling mogelijk. Waarom dan? Wel studies maar geen of onvoldoende bewijs voor effectiviteit. Of gewoon geen studies gedaan?

ja

- Regel 1092: andere behandelingen. CT/RT? Anders? Wat wordt hiermee bedoeld? - Regel 1097 tot en met 1102: Waarom zie ik deze aanbeveling (hierboven) niet meer terug? - Regel 1142: preventieve werking van benzydamine. Het is toch allemaal secundaire preventie? Dus dan moet er mi bij elke aanbeveling geschreven worden waarop het middel effectief is. Dus ernst, duur, ernst vd pijnklachten etc. - Regel 1154: Maar wel beschikbaar en kan dus off-label worden voorgeschreven? En als het in een richtlijn komt dan is het niet meer off-label. - Regel 1225: preventief effect. Gaf dus een VERMINDERING op de ernst? Hoe groot was het effect dan? - Regel 1226: vijf studies onderzochten verschillende mogelijke bijwerkingen. En wat kwam hieruit?

ja

ja

Zin aangepast (niet van deze richtlijn, maar aanbevelingen in deze studie) Zin aangepast, als volgt: De review stelt dat er geen aanbeveling mogelijk is met betrekking tot het gebruik van LLLT bij andere behandelingen of andere soorten lichttherapieën zoals lichtgevende dioden, omdat hier geen studies naar zijn gedaan [Migliorati 2013]. Zin aangepast zodat duidelijk is dat het andere behandelingen betreft dan HSCT en de behandeling van hoofd-halskanker. In de overwegingen staat: Benzydamine is in Nederland niet geregistreerd voor het gebruik bij orale mucositis. Aan alle conclusies is ‘op de ernst van’ toegevoegd.

nee

Benzydiamine wordt niet aanbevolen.

nee

In de tekst wordt voldoende duidelijk gemaakt dat het gaat om een significant effect. Zin toegevoegd: ‘In alle andere studies werden geen extra bijwerkingen gerapporteerd’.

24

nee

ja


- Regel 1227: meer braken. Hoe is dit te verklaren? Toevalsbevinding? Slechte hygiëne in die studie? - regel 1236: significante effecten. Wel effect, maar niet significant? Effect op wat?

14

nee ja

Regel 1245: De resultaten zijn beschreven in de bijlage. Kan er geen overall resultaat worden gegeven? Kunnen de bevindingen / conclusies van Worthington worden beschreven? - Regel 1347: povidon jodiumoplossing. Is dit middel wel verkrijgbaar in NL? - regel 1348: preventief effect. Ik snap even niet goed waarom dit dan staat dus de NIET zinvolle middelen. - Regel 1393: ophoping van tandplaque. CHX haalt echt geen plaque weg, maar 'dood' de bacteriën in de orale biofilm waardoor de mondgezondheid minder wordt bedreigd. Dus minder cariës, minder gingivitis. Let op: Niet bij iedereen waar de mondhygiëne te kort schiet zo maar CHX gebruiken. Altijd in overleg met mondzorgprofessional (bij voorkeur de mondhygiënist). - Regel 1396: vieze smaak. Hier zou nog wel een uitdaging voor de industrie liggen om dit te veranderen als dit middel wel effectief zou zijn. - Regel 1448: In tabel. Natuurlijke interventies (o.a. vitamines). In nogal wat studies naar wondgenezing (bv decubitus en parodontitis) geeft vitamine C (= anti-oxidant) een positief effect op de genezing. Dit zou mogelijk ook voor Mucositus een bijdrage kunnen leveren in de genezing ervan. - regel 1046 ev: er is geen peer-reviewed evidence voor ijsschaafsel bij melfalan. - De verder aangehaalde referentie van Stokman en Spijkervet 2009 is niet in PubMed beschikbaar en ook niet in de referentielijst van de richtlijn zelf. Het is o.i. een mooi onderzoek

25

Dit staat niet in de studie beschreven. De werkgroep ziet niet het verband tussen slechte hygiëne en braken Zin toegevoegd: De andere vier studies tonen geen significante effecten ten aanzien van de ernst van orale mucositis.

ja

Zin toegevoegd: ‘De algemene conclusie is dat chloorhexidine geen effect heeft op de ernst en de duur van orale mucositis’.

nee

Ja, is wel verkrijgbaar in Nederland.

ja

Tekst is aangepast.

ja

Zin aangepast: ‘Er is wel een indicatie voor het gebruik van alcoholvrije chloorhexidine bij patiënten waarbij de mondhygiëne tekort schiet. Chloorhexidine doodt de bacteriën in de tandplaque waardoor de mondgezondheid minder wordt bedreigd.

nee

Jodium wordt niet geadviseerd.

nee

Hier zijn geen studies over bekend bij de werkgroep en de genoemde interventies worden i.v.m. ontbreken van evidence niet opgenomen in de richtlijn.

nee

In de tekst is de uitkomst van de studie van Migliorati (2006) beschreven. De referentie is bij de betreffende module opgenomen.

nee


16

waard waar we graag aan mee werken. - Ik vind het onoverzichtelijk: de oude richtlijn, de nieuwe, de conclusies, de aanbevelingen - ik mis echt een overzicht. - Ook vind ik dat de aanbeveling voor ijsschaafsel wel erg gesteld is, ik ben mij er niet van bewust dat mensen dat doen.

ja

Samenvatting volgt

nee

.

17

In de hele richtlijn kom ik geen informatie tegen over het gebruik van caphasol, klopt dat?

nee

Caphosol is een Calciumfosfaat middel en dat staat weldegelijk in de richtlijn beschreven.

24 26

Zie eerdere opmerking m.b.t. Caphosol Zijn er gegevens over kosten-baten afweging bij bv. LLLT? Zijn er studies die een goede pijnstiller vergelijken met LLLT? Het lijkt me veel gedoe voor relatief weinig resultaat voor iets dat met de tijd ook overgaat.

nee nee

idem De werkgroep is niet bekend met gegevens over kosten-baten afweging bij bv. LLLT. De richtlijn besteed geen aandacht aan de kosten/baten over pijnstilling, er zijn geen studies bekend die deze vraag beantwoorden.

29

palifermin: bewijslast is laag, ik weet de beschikbaarheid in NL niet, volgens mij alleen nog voor radio/chemo in studie. In de vigerende protocollen wordt palifermin niet meer ingezet. Financien / vergoeding moet ik nog nakijken.

nee

-

26


M5 Behandeling Nr.

Commentaar

Verwerken ja/nee

Reactie werkgroep

2

p41: fentanyl wordt snel opgenomen en heeft een korte werkingsduur ONZIN welke toediening wordt hier bedoeld? met een pleister duurt het 12 uur voor er een plasmaspiegel is opgebouwd; bij het verwijderen duurt het 12-24u voor de pleister geen werkzame spiegels meer geeft; pleisters zijn dus moeilijk te sturen en zijn ieder geval in acute situaties niet bruikbaar of wordt parenteraal bedoeld? maar dat wordt niet als zodanig gezegd; ook dan is de half-waarde tijd nog lang; in de literatuur worden geen verschillen tussen opioiden gevonden: logisch, want dat geldt ook in het algemeen voor pijn bij kanker; waarom niet-medicamenteuze interventies toepassen, wanneer geen effect is aangetoond??

ja

Tekst is aangepast.

nee

Er is geen nieuwe evidence beschikbaar.

Voorstel tot aanpassing van de bestaande tekst: 1642 Voor snelwerkende fentanylpreparaten (oromucosaal of intranasaal) is er geen goed bewijs dat het werkt. In de 1643 registratietekst van de oromucosale middelen wordt beschreven dat men voorzichtig moet zijn bij het gebruik 1644 hiervan bij orale mucositis. Theoretisch zou er door de beschadigingen aan het mondslijmvlies (dus 1645 niet bij neusspray) een nog veel snellere opname kunnen plaats vinden. Of dit in de praktijk ook zo is, 1646 is niet bekend. Hier wordt verder onderzoek naar gedaan met verwijzing naar de SmPC-tekst van Instanyl

ja

Tekst is aangepast zoals voorgesteld.

nee

- Regel 1563: bepaalde pijnstiller. Wel toch? Er is geen voorkeur voor een bepaald morfine preparaat. Wel moet worden opgemerkt dat sommige individuen (10%) ongevoelig zijn voor morfine preparaten en anderen zijn allergisch voor

nee

In de richtlijn worden geen verwijzingen opgenomen naar teksten die door fabrikanten van specifieke medicijnen zijn opgesteld. Het klopt van de bijwerkingen, maar dit is niet beschreven in de reviews en is ook niet relevant.

5

12

27


morfine. Wat dan te doen? Bij ouderen: hoog gedoseerd (dwz fentanyl boven de 50 geeft vaak sufheid en/of delier. Voor pijnstilling bij zorgafhankelijke ouderen kan het beste verwezen worden naar de richtlijn Pijn van Verenso.

nee

De richtlijn wordt niet gespecificeerd naar specifieke patiëntengroepen. Pijnstilling dient altijd op individueel niveau bepaald te worden.

- Regel 1717: Goede mondzorg. Wat is goed? Graag vervangen door adequaat. - Regel 1736 tot en met regel 1742. Waarom niet opgenomen in het lijstje hierboven?

ja


nee

De genoemde middelen zijn niet in de opsomming opgenomen om het geen antimicrobiële middelen betreft.

16

Geweldige hoeveelheid referenties, goed ook dat expliciet genoemd wordt wat NIET effectief is, maar ik raak ook hier het spoor helemaal duister tussen de literatuur, conclusies, aanbevelingen en overwegingen, aanvullingen. Misschien wordt dat in de definitieve richtlijn heel duidelijk maar nu vind ik het erg moeizaam lezen.

nee

Samenvatting volgt en presentatie van definitieve tekst in Oncoline-format.

17

In de hele richtlijn kom ik niks tegen over het gebruik van caphasol, klopt dat?

nee

Calciumfosfaat is in de reviews niet meegenomen bij de behandeling van orale mucositis.

23

Goed dat er aandacht wordt besteed aan aanpassing van de voeding in paragraaf 5.4 regel 1874 t/m 1880. Al zou dit m.i. prima passen bij regel 1685 en verder, paragraaf 5.2.2. Pijnbestrijding: niet medicamenteus. Doel van de voedingsinterventie is o.a. het verminderen of niet doen toenemen van de pijnklachten door voeding (zie Handboek Voeding bij kanker). Zie eerdere opmerking m.b.t Caphosol

nee

Een aparte module doet recht aan het belang van het onderwerp voeding in het algemeen.

nee

idem

geen opmerkingen per regel, Algemeen; mucositis en CMVulcera kunnen som erg op elkaar lijken. Bij typisch uitgeponste lesies, etc, overweging van virale swab, dan is aciclovir erg effectief. Eens. Advies is om zeer voorzichtig te zijn met het gebruik van KGF (palifermin): leverfunctiestoornissen, toename van

nee

Aciclovir is als antiviraal middel effectief bij HSV-infectie, een kweek moet bij patiënten met orale mucositis ook zeker overwogen worden. Aciclovir is geen middel ter behandeling van orale mucositis. Palifermin is niet genoemd als middel bij behandeling orale mucositis, maar alleen als mogelijk middel bij de preventie van

24 29

31

28

nee


32

plaques in de mond, slechts 1 gerandomiseerde trial, mogelijk stimulerend als iemand een solide maligniteit heeft. Wij gebruiken het niet om die redenen. plaats van Caphosol?

M6 Bijlagen Nr.

Commentaar

Verwerken ja/nee

Reactie werkgroep

8

Ik vond bijlage 3 mbt poetsinstructie erg summier, mag wat mij betreft uitgebreider. In de tekst wordt het echter wel duidelijk beschreven en is ook benoemd waar je meer informatie kunt vinden.

nee

Is inderdaad voldoende duidelijk in de richtlijn beschreven.

12

- Regel 2037. Deze zin is nogal vaag. Welke praktijk? Welke zorgverleners? Artsen, verzorgenden, mondhygiënisten, tandartsen...? Multi/monodisciplinair? - Regel 2043: herkend veranderen in gediagnosticeerd?

nee

De doelgroep staat beschreven in de richtlijn.

nee

- Regel 2044: Het is mogelijk en verder... Wat wordt hiermee bedoeld? Brede patiënten populatie/ alle individuen met mucositis? Of wordt wat anders bedoeld? - Regel 2045: De richtlijn kan door de professional gebruikt worden.... Het is een richtlijn, geen protocol en geen individueel behandelplan. Van een richtlijn kan gemotiveerd afgeweken worden. - Regel 2047: keuzes bij de behandeling van mucositis in samenspraak maken. - Regel 2060: alle professionals. Waarom worden diëtisten en logopedisten hier niet genoemd? - Regel 2063 en regel 2064: laatste zin bij doelgroep. Dubbele informatie. Staat hierboven ook al.

ja

Orale mucositis is geen diagnose, maar moet als bijwerking worden herkend en behandeld. ‘In een individueel geval’ veranderd in ‘bij een specifieke patiënt’.

Op blz 51 staat vermeld, dat: ‘Deze richtlijn is níet bedoeld voor mondklachten ten gevolge van targeted therapie en gaat niet in op 2056 Graft versus Host Disease (GvHD).’ Het

13

nee

orale mucositis bij patiënten die behandeld worden met myeloablatieve hematopoïetische stamceltransplantatie (HSCT). idem

nee

Inderdaad.

nee

Dat is evident.

ja

Diëtisten en logopedisten toegevoegd aan de doelgroep.

ja

Zin verwijderd.

ja

Is toegevoegd op bladzijde 4.

29


16

zou wenselijk zijn als deze opmerking ook al eerder in het document aan bod zou komen, bijvoorbeeld op blz 4 waar heel kort mondklachten tgv targeted therapy genoemd worden. In elk geval begrijp ik nu de methodologie, al vind ik het onhandig om af te wijken van de systematiek die voor alle andere IKNL richtlijnen wordt gebruikt (zover ik weet).

nee

Er wordt niet afgeweken.

2293: Gekke zin; Onderaan de vragenlijst staat er : Is er medicatie tegen mondpijn. Leg de link niet met de vragenlijst en is ook niet iets wat een patient zou moeten beantwoorden. Hierin mis ik de benoeming van het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie

nee

Informatief om te weten van de patiënt of deze de medicatie inneemt en zich daarvan bewust is. De vraag is standaard onderdeel van deze vragenlijst.

ja

KNGF toegevoegd.

Ja, is er nog onderzoek gedaan naar het spoelen van de mond met zout water? 1/2 theelepel op een kopje water?

nee

Water en fysiologisch zout is in studies vaak gebruikt als placebo. Op basis van die resultaten is de werking van fysiologisch zout bekend.

- het leest moeilijk door steeds eerst richtlijn uit 2007 te noemen en dan de gereviseerde; - waarom geen pijnspecialist en internist-oncoloog betrokken? zoals aangegeven: graag de stap maken naar SMRTgeformuleerde proces-, structuur- of (nog beter) uitkomst indicatoren

nee

Samenvattingskaart en presentatie in Oncoline-format zal uitkomst bieden. Revisie van huidige tekst met beperkte middelen. Werkgroep is samengesteld op basis van samenstelling richtlijnwerkgroep 2007. Er wordt gewerkt aan het ontwikkelen van indicatoren die kunnen worden toegevoegd aan de NKR.

6

De NVZ mist in de concept-richtlijn een organisatorische/financiële paragraaf. Zicht op de impact vd richtlijn ontbreekt daardoor. Het is van belang organisatorische en financiele aspecten al vanaf het begin vd richtlijnontwikkeling in beeld te hebben, zodat deze worden meegewogen bij de te maken keuzes.

nee

De revisie is enkel gericht geweest op actualisering van de bestaande teksten en niet op het toevoegen van nieuwe onderwerpen.

10

Wij hebben het verzoek bij de leden uitgezet om de enquête in te vullen. Wij kunnen niet met zekerheid stellen dat wij een

nee

Okay.

18

20 33

Aanvullingen/algemene opmerkingen 2

4

nee ja

30


volledig overzicht hebben van het door onze leden aangedragen commentaar doordat zij zelf de enquête invullen. Wij hebben van één van onze leden vernomen dat zij commentaar hebben aangedragen (Novartis), wij vragen u dan ook om hun commentaar in beschouwing te nemen. 12

- Aanvullende opmerkingen: In de richtlijn is er totaal geen rekening gehouden met de kwetsbare, zorgafhankelijke ouderen. Überhaupt niet met andere zorgafhankelijke groepen. In deze richtlijn wordt er veelal vanuit gegaan dat een patiënt, naast de kanker, geen comorbiditeit heeft of zelfs maar een graatje zorgafhankelijkheid van de mondzorg. - Een andere opmerking is dat de richtlijn niet sterk geformuleerd is. Er zitten heel veel slordigheidjes in. - Deze Richtlijn is tegen de AGREE richtlijn gehouden. Deze richtlijn scoort op vrijwel alle domeinen een 6, behalve op Domein Methodologie, Domein Helderheid en Domein Toepassing 1. Er is geen duidelijke omschrijving welke systematische methoden zijn gebruikt voor het zoeken naar wetenschappelijk bewijsmateriaal. Welke zoektermen zijn gebruikt? Welke databases zijn geraadpleegd? 2. Het is niet duidelijk welke criteria zijn gebruikt voor het selecteren van het wetenschappelijk bewijsmateriaal. De beschrijving kan beter. 3. De gezondheidswinst, bijwerkingen en risico’s zijn matig beschreven bij de aanbevelingen 4. Een procedure voor herziening van de richtlijn heb ik niet kunnen vinden. Overheen gelezen? 5. Veel aanbevelingen zijn vaag geformuleerd en zouden meer specifiek en ondubbelzinnig moeten zijn. 6. Kernaanbevelingen zijn NIET gemakkelijk te herkennen. Schema’s, kaders e.d. ontbreken (nog?) 7. De richtlijn beschrijft GEEN bevorderende en belemmerende factoren bij het toepassen van de richtlijn. 8. De richtlijn geeft ONVOLDOENDE advies en hulpmiddelen voor toepassen van de aanbevelingen t.a.v. disseminatie- en implementatie

nee

De revisie is enkel gericht geweest op actualisering van de bestaande teksten en niet op het toevoegen van nieuwe onderwerpen/specificeren van doelgroepen.

ja

Aangepast.

nee

1) er is geen systematische search uitgevoerd omdat het een consensus based revisie betreft. 2) idem. 3) beschreven voor zover bekend. 4) zie ‘actualisatie’. 5) sterk geformuleerd voor zover de literatuur dat toelaat. 6) samenvatting volgt 7) implementatieplan volgt 8) idem 9) de revisie is enkel gericht geweest op actualisering van de bestaande teksten en niet op het toevoegen van nieuwe onderwerpen. 10) er wordt gewerkt aan het ontwikkelen van indicatoren die kunnen worden toegevoegd aan de NKR.

31


13

18

20

materialen in de praktijk 9. Er zijn nauwelijks passages over kosten. Hierdoor zijn de mogelijke implicaties van het toepassen van de aanbevelingen voor de kosten en benodigde middelen onvoldoende overwogen. 10. De richtlijn geeft geen of onvoldoende criteria om te toetsen of de richtlijn daadwerkelijk in de praktijk wordt gevolgd Totaal oordeel: Kwaliteit van de richtlijn: 5. Aanbevelen voor gebruik: Ja met bijbehorende aanpassingen. Verenso hoopt dat de richtlijncommissie deze aanbevelingen overneemt en dat de richtlijn op een flink aantal punten wordt aangepast. Dat komt de kwaliteit van de richtlijn zeer ten goede. Het zou zeer wenselijk zijn om naast de bespreking van orale mucositits tgv chemo- en radiotherapie ook een hoofdstuk te wijden aan mondklachten tgv targeted therapy. Dit is een relevante bijwerking, en er bestaat nu nog te weinig eenduidige en/of evidence-based informatie over de verschillen tussen stomatitis en orale mucositis en de behandeling ervan. Dit is iets waar artsen en verpleegkundigen wel dringend behoefte aan hebben. Het opstellen van een nieuwe richtlijn voor orale mucositis, is een mooie gelegenheid om deze vergelijkbare maar onderscheidende bijwerking ook aandacht te geven. Immers, de gevolgen van onvoldoende begrip, behandeling en begeleiding zijn hoog. Dit document leent zich in ieder geval voor een kort overzicht van de overeenkomsten en verschillen, ook in etiologie, presentatie maar met name in preventie en behandeling. Ik mis een beetje het verpleegkundige aspect van het signaleren van andere problematiek DOOR de mucositis. oa; ondervoeding, sociale problematiek, emoties moeilijk uiten door pijnlijk of niet kunnen praten. In de verwijzingsvorm zitten vele fouten. Na het benoemen

nee

De richtlijnwerkgroep is het ermee eens dat het van belang is om een module toe te voegen t.a.v. mondklachten tgv targeted therapy. Echter is de revisie enkel gericht geweest op actualisering van de bestaande teksten en niet op het toevoegen van nieuwe onderwerpen.

nee

Dit komt in diverse onderdelen van de richtlijn terug.

nee

De verwijzingsvorm die binnen richtlijn op Oncoline wordt gehanteerd is

32


25

26 33

van de 1e auteur dient et al. geschreven te worden met direct een verwijzing naar het desbetreffende artikel. Wanneer et al. gebruikt wordt dient dan dus ook de werkwoordsvorm in het meervoud weergegeven te worden. Verwijzingen zijn niet overal gelijk. Wanneer een review besproken wordt, wordt bijv. gesproken over twee grote studies... zonder verwijzing, bij het benoemen van al deze gebruikte studies binnen de reviews dient de bronvermelding weergegeven te worden. Verder is drs. Braunius niet gepromoveerd; zodoende vervalt mijns inziens dr. Misschien is het nog goed om een hoofdstuk op te nemen over voeding bij mucositis, wanneer sondevoeding te starten etc. PM: Samenvatting op een A-4tje Welke adviezen bij een droge mond? Sprayen met zout water en steriele vaseline. Zijn er nog andere interventies?

anders zoals voorgesteld.

ja

Aangepast. De revisie is enkel gericht geweest op actualisering van de bestaande teksten en niet op het toevoegen van nieuwe onderwerpen/specificeren van doelgroepen.

ja nee

33

Samenvatting volgt Dit is niet als uitgangsvraag in de richtlijn opgenomen.

Commentaar op richtlijn Orale mucositis met reacties van de werkgroep

Recommend Documents