Coeliakia mint szisztémás autoimmun betegség?!
Sónyi Mária, Dr Szarka Katalin Bács-Kiskun megyei Önkormányzat Kórháza Kecskemét
MOLSZE kongresszus 2009.augusztus 29
Történelmi áttekintés A lisztérzékenységet már az ókorban is ismerték, Aretaeus híres görög gyermekorvos írta le elıször a kórképet az I. században. Az elnevezés is tıle származik a coeliakia a „koilia” /has/ görög szóból ered. 1888-ban Londonban Samuel Gee foglalta össze részletesen a jellegzetes klinikai tünetegyüttest gyermekeknél. Az elsı tudományos felfedezés Van Dicke holland gyermekorvos nevéhez főzıdik, aki 1950-ben Van de Kammer biológus társával együtt publikálta, hogy a coeliakia kialakulásáért glutén a felelıs.
Definíció A coeliakia, magyarul lisztérzékenység / glutenszenzitív enteropathia, nem trópusi sprue / genetikai adottság esetén a kalászos gabonafélékben levı glutén egyik fehérjefrakciója a gliadin által provokált autoimmun betegség, melynek során a vékonybél és más szervek immunmediált károsodása alakul ki. A glutén megvonása után a kórfolyamat magától leáll, a tünetek teljesen megszüntethetık. Az autoimmun betegségek közül a coeliakia azért kivételes, mert ismerjük a kiváltó környezeti tényezıt a glutént, és a fı autoantigént, vagyis azt enzimet, ami ellen az ellenanyagok termelıdnek, a szöveti transzglutaminázt. Mivel ez az enzim mindenütt jelen van a kötıszövetben, a betegség bármely szervben jelentkezhet.
A betegség kialakulása Az immunfolyamatok következtében a vékonybél károsodik, a bélbolyhok helyén sima felszín alakul ki, a felszívó felület csökkenése miatt a tápanyagok, vitaminok, és ásványi anyagok felszívódása zavart szenved, létfontosságú anyagok nem kerülnek be a szervezetbe, hiánybetegségek alakulnak ki, és ennek nyomán különbözı szövıdmények lépnek fel. Attól függıen hogy egy, néhány vagy valamennyi anyag felszívódása szenved zavart, a klinikai tünetek igen változatosak lehetnek. A tünetek idıközben változhatnak elmúlhatnak, helyi kezelésre javulhatnak, de az alapbetegség mindig ugyanaz marad.
Bırtünetekben megjelenı formája 1884-ben Louis Duhring és Brocq írta le a dermatitis herpetiformis bırbetegséget, ami hólyagképzıdéssel, erıs viszketéssel jár, jellegzetesen a könyök, térd, fartáji részeken és a háton a gerincoszlop vonalában. A dermatitis herpetiformis Duhring a coeliakia bırtünetekben megjelenı formája.
A diagnózis felállítása A vékonybél szövettani vizsgálata boholyatrófiát igazol
normál vékonybél
boholyatrófia
A vérben coeliakia specifikus antitestek mutathatók ki A klinikai tünetek, és a gluténmentes diétára való javulás támogatja a diagnózist Dermatitis herpetiformisban bırbiopsziás mintából granuláris IgA csapadék mutatható ki
A diagnózis felállításához elengedhetetlen a részletes anamnézis, külön kitérve a családtagokra is
Coeliakia specifikus szerológiai vizsgálatok laboratóriumunkban Anti-tissueTranszglutamináz IgA: diagnosztikus értékő pozitivitása megbízható jele a betegségnek human rekombináns antigén diéta myomonkövetésére alkalmas Anti-tissueTranszglutamináz IgG: jelentısége IgA hiányos állapotokban van Anti-Gliadin IgA, IgG: korai antitest, más bélbeteségekben, nutritív ételallergiában is pozitív lehet
A betegség elıfordulása, megoszlása nem és kor szerint
Pozitív anti-transzglutamináz és szerológiai eredmények egyezése Anti-transzglutamináz IgA
Anti-transzglutamináz IgA
Pozitív 20-200 felett
Gyengén pozitív /25,30/
88 esetben
2 esetben
Szerológia Marsh III-a, III-b, III-c
Szerológia nem igazolta a betegséget
Társuló autoimmun betegségek Kezeletlen betegség esetén, vagy ha a beteg nem tartja a diétát gyakoribb lesz a társuló autoimmun betegségek elıfordulása. A legnagyobb veszélyt a vékonybél daganatának kockázata jelenti. saját beteganyag
elıfordulhat
I.Típusú diabetes mellitus /4/
Sjögren syndroma
Autoimmun thyreoiditis /3/
Rheumatoid arthritis
Myasthenia gravis /1/
SLE, egyéb kötıszöveti betegség
A coeliakia tünetei saját betegeinken Kisdedkor Hasmenés,hasfájás Haspuffadás, elıdomborodó has Hányás Súlyfejlıdés leállása Visszatérı fertızések
Gyermekkor Hasmenés,bizonytalan hasi fájdalom Vashiányos anaemia Fejfájás Viselkedési zavar Menstruáció elmaradása Száraz bır
A coeliakia tünetei saját betegeinken Felnıttkor Haspuffadás,idıszakos hasmenés,hirtelen fellépı hasi görcsök Kóros fogyás, fáradékonyság,soványság Vashiányos anaemia Fejfájás, hajhullás, körmök töredezése Dermatitis herpetiformis Oszteoporozis, csontfájdalmak Gyakori vetélések, meddıség, nıgyógyászati problémák Pszichés zavarok: kevert szorongásos depresszió Visszatérı hólyagok, afták a szájban Transzaminázemelkedés,ismeretlen eredető májbetegség Tejcukor emésztési zavar, másodlagos laktázhiány Növekedés elmaradása, alacsony termet Idegrendszeri betegségek Vérzékenység,végtagokon ödéma
A felnıttkori coeliakia diagnózisának buktatói A coeliakia diagnózisa sokszor a már klasszikusnak számító jéghegy elmélet szerint tengerbe merülı tünetmentes latens és csendes formái miatt, máskor a jéghegy csúcsát jelentı forma rendkívül szerteágazó tünetei, esetenként tünetszegény megjelenése miatt jelent nehéz feladatot az orvosok számára. A fel nem ismerhetı tünetek miatt a beteg hosszas kivizsgáláson esik át, és sokszor 10-15 év is eltelik, amíg megszületik a diagnózis. A betegség felismerése attól függ, hogy az extraintesztinális tünetek esetén gondolunk-e a háttérben meghúzódó coeliakia lehetıségére.
Esetbemutatás 1. eset: 60 éves nıbeteg 1994. nagyfokú fáradékonyság miatt, szívpanaszok miatt vizsgálják /Alb:28.1 1997.április.emelkedett májenzimek, szívpanaszok miatt vizsgálják csontritkulásmérés eredményt hoz /-3.2 oszteoporozis/, tünetei között szerepel sápadt, sovány, elıdomborodó has benne kevés ascites 1997. július. térdizület csontjai mészszegények 1997. december. izomgyengesége hátterében hipokalémia áll 1998.április. nagyfokú csonttörékenység lép fel 2004. súlyos anaemiájára derül fény 2005. csontritkulásmérés rosszabbodást mutat 2007. augusztus: vérzékenység miatt kerül felvételre /Ca: 1. 85, Hgb: 94, Alb: 27, 0, INR:15 felett, 2007. szeptember: nem tisztázott eredető májbetegsége miatt indult kivizsgálás,az évtizedek óta fennálló oszteoporozis, anaemia, steatosis hepatis hátterében a lisztérzékenység igazolódott. Diéta hatására májfunkciós értékei normalizálódtak és általános közérzete javult.
Esetbemutatás 2. eset 24 éves nıbeteg 1997. visszatérı fejfájások miatt vizsgálják 2000. karon, combokon, fartájékon viszketı vesikulák 2001. alhasi fájdalmak, nıgyógyászaton, urológián vizsgálják 2002. gyengeség, boka körüli vizenyı /vas:2,3, Hgb:85.0, öf: 56 / 2005. mővi abortusz ismeretlen fejlıdési rendellenesség miatt 2006. spontán vetélés 2007. görcsös hasi fájdalmak miatt kerül kivizsgálásra, felmerül a kikkk lisztérzékenység gyanúja, 13 éve fennálló tünetek mögött kkkkkiigazolódott a coeliakia. kkkkikEkkor terhességét ismét elveszti. 2008. Gluténmentes diéta után egészséges gyermeknek ad életet
Összefoglalás A gluténszenzitivitás sok esetben extraintesztinális tünetekben nyilvánul meg, ezért a coeliakiát ma már szisztémás betegségnek tartjuk ezért fennállására • • • • • • • •
I.tip. Diabetes mellitus Autoimmun thyreoiditis Autoimmun kórképek /SLE, Sjögren, RA/ Oszteoporozis Ismétlıdı vetélések, meddıség esetén Mással nem magyarázható májenzimemelkedés Tisztázatlan eredető máj és vesebetegség Vashiányos anaemia esetén is gondolni kell.
KÖSZÖNET Gasztroenterológiai osztály és Bırgyógyászati osztály orvosainak
Köszönöm a megtisztelı figyelmet
