Režimová opatření při výskytu
Clostridium difficile Matoušková I. Ústav preventivního lékařství LF UP v Olomouci 20. mezinárodní konference Nemocniční epidemiologie a hygiena 24. - 25. září 2013 Brno
historie • •
Bacillus difficilis = Clostridium difficile Gram pozitivní, spory tvořící anaerobní bakterie
•
Hall a O´Toole r. 1935 – první popsali a identifikovali jako součást střevní flóry novorozenců – produkce toxinů, letální pro králíky a morčata po subkutánním podání
•
r. 1978 dvě pracovní skupiny prokázaly spojení mezi užitím ATB (clindamycin) a klostridiovou infekcí – Cl. difficile infection (CDI)
epidemiologické trendy • r. 1990 ribotypizace - epidemiologie Cl. difficile • r. 2004 standardizována nomenklatura toxinů Cl. difficile • 7-17 % dospělých hospitalizovaných pacientů kolonizováni Cl. difficile, více u starších dlouhodobě hospitalizovaných jedinců • vysoce virulentní kmeny Cl. difficile nastupují od r. 2002/3, zejména ribotyp 027 • celosvětové rozšíření, spojené se zvýšenou závažností, vysokou návratností a významnou mortalitou, zvýšená produkce toxinu A a B, R na fluorochinolony, zejména význam u pacientů nad 65 let v domovech důchodců a pečovatelských ústavech
Epidat 2008-2012 Dg A04 agens = „Cl.difficile“
• r. 2008 celkem 303 případů, nemocnost 2,9 /100 000 • r. 2012 celkem 2241 případů, nemocnost 21,3/100 000 • Nejvíce případů v roce 2012 Středočeský kraj – 340 • Nejméně případů v roce 2012 Karlovarský kraj - 14
Infekce vyvolané Clostridium difficile a jiné gastrointestinální infekce jako procento všech NN zemí ECDC
Důkaz, že kontaminované prostředí hraje roli v přenosu Clostridium difficile • Mikrobiologické rysy Clostridium diffcile, které napomáhají v přežívání a šíření v prostředí: – stabilní v prostředí po dlouhou dobu (bakterie tvořící spory) – nízká inokulační dávka (studie na zvířatech) – relativně rezistentní ke germicidním látkám (antiseptika, dezinfekční přípravky) – hojná kontaminace prostředí – kontinuální kontaminace prostředí navzdory léčbě symptomatických pacientů – fekálně-orální přenos
• Přežívání v prostředí – vegetativní formy Cl. difficile přežívají pouze 15 min. na površích exponovaných vzduchu pokoje – na vlhkém povrchu přežívají 6 hodin při pokojové teplotě – bakteriální spory jsou vysoce rezistentní na vysušení, teplo a chemické látky – inokulované Cl. difficile na podlahu, přežívání 5 měsíců – uchovávání při 4°C nebo opakované zmražování a rozmražování bez efektu na viabilitu Cl. difficile vegetativní formy nebo spory
• Frekvence a hladina kontaminace prostředí – McFarland et al. N Engl J med 1989; 320:204-10. • 49 % pokojů se symptomatickými pacienty bylo kontaminováno • 29 % pokojů s asyptomatickými pacienty bylo kontaminováno
– kontaminace povrchů v pokojích pacientů s CDI v rozmezí 9,3 % - 27 % – kontaminace povrchů v pokojích pacientů bez CDI nebo kolonizace podstatně nižší – Sethi AK et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31:21-7. • vyšší frekvence kontaminace před léčbou, zůstává vysoká v době dg. (37 %), nižší na konci léčby (14 %), ale opět vzrůstá 1- 4 týdny po léčbě (50 %)
• Cl. difficile prokázáno z lékařského i sesterského pokoje včetně telefonu a klávesnice • spory Cl. difficile ve vzduchu – přenos do prostředí, kde infekční nebo kolonizovaný pacient není přítomen
• frekvence a intenzita kontaminace povrchů souvisí s průběhem CDI a léčbou pacienta
• kontaminace pokoje je pravděpodobně obrazem obojího – jak přežívání spor, tak neadekvátní konečné dekontaminace a dezinfekce • zdravotnické prostředky – sono sonda, elektrokardiogram, pulsní oximetr, tlakoměr –manžeta, stetoskop atd.
Povrchy v prostředí a mechanismus přenosu infekčního agens Rutala WA, Weber DJ. In: SHEA Practical Healthcare Epidemiology. (Lautenbach E, Woeltje KF, Malani PN, eds). 3rd ed, 2010.
Doba přežívání infekčních agens na površích ve ZZ Pathogen
Survival Time
S. aureus (including MRSA)
7 days to >12 months
Enterococcus spp. (including VRE)
5 days to >46 months
Acinetobacter spp.
3 days to 11 months
Clostridium difficile (spores)
>5 months
Norovirus (and feline calicivirus)
8 hours to >2 weeks
Pseudomonas aeruginosa
6 hours to 16 months
Klebsiella spp.
2 hours to >30 months
Kontaminované prostředí hraje roli při přenosu infekčního agens z pacienta na pacienta • intenzívní kontaminace povrchů v pokoji pacienta s CDI • izolační pokoje + WC • nevytvářet kohorty pacientů s CDI, riziko reinfekcí • • intenzívní kontaminace zdravotnických prostředků v pokoji pacienta s CDI • kontaminace může být prokázána i v pokoji pacienta bez CDI • intenzívní kontaminace rukou nebo rukavic zdravotnického pracovníka ošetřující pacienta s CDI • intenzita kontaminace rukou zdravotnického pracovníka koreluje s intenzitou kontaminace prostředí
Kontaminované prostředí hraje roli při přenosu infekčního agens z pacienta na pacienta • incidence CDI koreluje s intenzitou kontaminace prostředí • průkaz přenosu Cl. difficile z osoby na osobu v době epidemie – metody molekulární biologie • příjem pacienta do pokoje, kde předchozí pacient měl CDI – relativní riziko 2,4 vzniku CDI • zvýšit dezinfekci prostředí (chlornan) • kvalitní dezinfekce pokoje – pokles incidence CDI
Frekvence kontaminace rukou pacienta a zdravotnických pracovníků • Cl. difficile běžně isolováno z kůže a rukou infekčních pacientů – Sethi AK et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31:21-7. • frekvence kontaminace kůže pacientů s CDI podobná jako frekvence detekce bakterie ze stolice
• Cl. difficile na rukou zdravotnických pracovníků ošetřujících pacienty s CDI • kontaminace rukou silně koreluje s intenzitou kontaminace povrchů v prostředí • izolace Cl. difficile z rukou zdravotnických pracovníků bez kontaktu s pacientem s CDI
Prevence přenosu C. difficile • redukce vyvolávajících ATB • bariérová ošetřovací technika • dokonalá dezinfekce pokoje sporicidním dezinfekčním přípravkem
• hlavní mechanismus přenosu patogenů při poskytování zdravotní péče je cesta rukou těmi, kdo poskytují péči • více než 10 let posiluje vědomí, že kontaminované prostředí – povrchy a zařízení v pokoji pacienta důležitě přispívá k šíření NN MRSA, VRE, norovirů, Acinetobacter spp. a Cl. difficile.
Dezinfekční přípravky • redukce Cl. difficile cca 4 log
Hygiena rukou při poskytování zdravotní péče. Věstník MZ ČR 2012, částka 5.
Cl. difficile – hygiena rukou • alkoholové dezinfekční přípravky nejsou sporicidní • mytí rukou mýdlem a vodou • jednorázové ručníky • Barbut F et al. Current Opinion in Inf Dis 2011; 24: 370-376.
Technologie pro zkvalitnění dezinfekce povrchů v prostředí ZZ • “No touch” konečná dezinfekce – UV záření UV-C – Hydrogen peroxide systems - plynný nebo aerosol
•
“Self disinfecting” surfaces – kovem opracovaný povrch - stříbro, měď – impregnace povrchů germicidními látkami Triclosan
Nové metody dezinfekce pokojů „No Touch“ Weber et al. Am J Infect Control 2013; 41:S105-S110.
Nové metody dezinfekce pokojů „No Touch“ Weber et al. Am J Infect Control 2013; 41:S105-S110.
• Metody • UV záření – Trud-D Smart UVC (254 nm), řízené počítačem – Xenex Health care Services (UV radiace 200 - 320 nm) – plastový povrch kontaminovaný sporami Cl. difficile – UVC působení 50 min. – paprsek UVC v přímé linii – pokles > 4 log – paprsek UVC v nepřímý – pokles 2,43 log
• Hydrogen Peroxide Vapour (HPV) – Bio-dekontaminace – mikrokondensační film na površích
TRUD – D SmartUVCTM PHILIPS • mobilní UV dezinfekční systém • pouze 50 % povrchů na OP a pokojích pacientů - efektivně dezinfikováno • UVC emise do 360° • doba působení 20 - 30 min. • poškození DNA • UVC neprochází okenním sklem • redukce vegetativních forem bakterií – MRSA, VRE, Acinetobacter baumannii
PATHOGONTM UV Disinfection System Steris • použití po ručním úklidu • UVC energie • změna DNA, redukce nebo usmrcení bakterií • Účinek na: spory Clostridium difficile redukce 2,9-3,97 log vegetativní bakterie – MRSA, VRE atd. virus chřipky A, norovirus
PATHOGONTM UV Disinfection System Steris
„Sterinis“ robot • Produkce suchého aerosolu – 5% H2O2 – < 50 ppm kationtu Ag – < 50 ppm orto-fosforečná kyselina
VaproQuipTM Decontamination Room Steris
• dekontaminační pokoj – odpařování 35%H2O2 při nízké teplotě
BIOQUELL
• BIO-DEKONTAMINACE je dosaženo při vytvoření vrstvy micro-kondensátu HPV (hydrogen peroxide vapour) na všech površích • Mikro-kondensace – definována jako mikroskopický film HPV sub-mikronové vrstvy - neviditelná pouhým okem – optimální podmínky pro biologickou inaktivaci • Bioquell i Steris systém - vykazují vysokou sporicidní účinnost, redukce > 6 log
• Závěrem - metody „No Touch“ – – – – – –
jejich přínos - jednotlivé studie finanční výhody nepublikovány určené pouze pro konečnou dezinfekci personál a pacient nesmí být přítomni – prostoje snížena obložnost každé uvedené zařízení musí být validováno před uvedením do běžného provozu
– Weber et al. Am J Infect Control 2013;41:S105-S110.
Self-disinfecting surface • povrchová vrstva mědi – redukce Cl. difficile • usmrcuje > 6 log vegetativních bb/30 min. • Triclosan ????????
• antimikrobiální účinek stříbra
Kontrola mikrobiální kontaminace prostředí – povrchy (vzduch) • Metody – Mikrobiologické – otisky < 2,5 CFU/cm2 stěry
– Biochemické ATP – 250-500 RLU
Kontrola mikrobiální kontaminace prostředí – povrchy (vzduch)
• různé práce udávají různé počty prokázaných kolonií na površích 1-1300 • záleží na době odběrů – doba léčby • způsobu odběru • výtěrovky x houbička
Měření kontaminace povrchů - ATP biomarker živých mikroorganismů
• provedení stěru - aktivace - měření bioluminiscence • metoda není v současné legislativě • paralelní šetření kultivační a stanovení ATP literární odkazy početně malé
závěr • Globálně 5 infekcí – CVC – INFECKCE S MOČOVÝM KATETREM – SSI - INFEKCE V MÍSTĚ CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU
– CDI – PNEUMONIE SPOJENÁ SE ZDRAVOTNÍ PÉČÍ • JSOU ODPOVĚDNÉZA 85 % NEMOCNIČNÍCH NÁKAZ V PRŮMYSLOVÝCH ZEMÍCH Sreeramoju P. Am J Med Sci 2012; 20:20.
• CDI je 12-14 krát častější než bakteriémie vyvolaná MRSA Jones AM et al. J Infect 2013;66:115-128.
Děkuji za pozornost
