Clostridium difficile antibiotica geassociëerde diarree (CDAD)
R.Joseph LJYZ Ieper
Inleiding |
| | |
Meest frequente oorzaak nosocomiale infectieuze diarree Diarree → pseudomembraneuze colitis Duur hospitalisatie neem toe Hoge kost per geval.
LJYZ Ieper
Inleiding |
| |
|
Meeste gevallen in-hospitalen, verzorgingstehuizen (0.25-0.60 / 1000 ligdagen in USA) > 80 % gehospitaliseerden > 65 j C.difficile is waarschijnlijk endemisch in RVT’s en rusthuizen In 1995 geschat op 15 – 20 % in België. Thans prevalentiecijfers van 33 tot 47 % in RVT’s en rusthuizen in Canada. LJYZ Ieper
Risikofactoren In het ziekenhuis Predisposerend tot dragerschap en infectie
de hoge leeftijd, | de daling van de spiegel van Ig G anti toxine antistoffen bij ouderen. | druk bezette diensten, | suboptimale verhouding tussen aantal bedden en aantal toiletten, | onvoldoende hygiënische maatregelen (6). | voorafgaande chirurgie, |
LJYZ Ieper
Risikofactoren In het ziekenhuis Predisposerend tot dragerschap en infectie
voorafgaande gastrointestinale procedures | sondevoeding, | lang verblijf in het ziekenhuis, | verblijf op IZ, | immunogecomprommiteerden, | onderliggende ziektes, | het gebruik van zuurremmers(17). |
LJYZ Ieper
Risikofactoren In het ziekenhuis Predisposerend tot dragerschap en infectie
Colitis due to Clostridium difficile toxins: underdiagnosed, highly virulent, and nosocomial John S. Fordtran, MD LJYZ Ieper Proc (Bayl Univ Med Cent) 2006;19:3–12
Risikofactoren : antibiotica |
|
hoog risico : clindamycine, cefalosporines, breed spectrum penicillines + quinolones cefalosporines z
40 x meer cdad > smal spectrum penicillines Aronsson et al, journal of infectious diseases, 1985; 5885 pt’n
z
1/20 breed spectrum cefalo → cdad Golledge et al, journal of a.m. chemoth., 1989
z
3de generatie > 1 ste generatie LJYZ Ieper
Epidemiologie In het ziekenhuis | |
|
|
De sporen van Clostridium difficile kunnen zeer lang aanwezig zijn in de omgeving. De overdrachtswegen zijn legio. Met als voornaamste de handen van de gezondheidswerkers. Het grootste reservoir zijn de asymptomatische dragers (permanent of intermittent o.i.v. antibiotica) aanwezig in elk hospitaal. Via orale weg kunnen ze in de darm geraken en zich daar terug omzetten in een vegetatieve vorm. LJYZ Ieper
Epidemiologie In het ziekenhuis | |
|
Infectie treedt gemiddeld op 12 tot 21 dagen na opname en contaminatie. De diarree zelf ontstaat als gevolg van een toxineproductie door bepaalde stammen van Clostridium difficile. De twee voornaamste reservoirs in een ziekenhuis zijn: z geïnfecteerde personen (sympt. of asympt.) z en objecten uit hun omgeving.
LJYZ Ieper
Epidemiologie In het ziekenhuis |
Hoe hoger het aantal klinische gevallen, hoe groter de kans dat er zich nog meer gevallen voordoen. Het risico op het verwerven van een infectie neemt toe met de lengte van het verblijf in de instelling (15). 1 à 2 weken 4 weken
|
13 % 50 %
Verblijven ook langer in het ziekenhuis (39)
LJYZ Ieper
Epidemiologie in Belgische ziekenh. | |
|
In september 2005 eerste isolatie in Ieper België Hetzelfde patroon werd teruggevonden in 3 outbreaks in Brussel in de periode 2003 – 2004. Tot juli 2006 is het type 027 teruggevonden in 11 ziekenhuizen in België.
Is Europe prepared for the New Emerging Clostr. diff. PCR Ribotype 027? Escmid News 2 2006 Dr.E.J.Kuijper
LJYZ Ieper
Epidemiologie in Belgische ziekenh. Belgium ref.center 2006
LJYZ Ieper
LJYZ Ieper
Epidemiologie in Belgische ziekenh.
LJYZ Ieper
Epidemiologie in Belgische ziekenh.
LJYZ Ieper
Epidemiologie in Belgische ziekenh.
LJYZ Ieper
Epidemiologie in Belgische ziekenh.
LJYZ Ieper
Epidemiologie in Belgische ziekenh.
LJYZ Ieper
JYZ Ieper – Chronologie 1 |
10/09/2005 tot 17/09/2005 3 + 1 gevallen van Clos.diff. diarree op G1 op KZZ
|
Daaropvolgende weken Instellen van de maatregelen. Indijken van de epidemie door hygiënemaatregelen en correcte therapie en bevestiging dat het in ¾ gevallen om type 027 gaat. 1 pat.overlijdt
|
November 2005 Optreden van een epid.verhoging in camp. OLV, die verder loopt in december 2005 jan. en mei-juni 2006. LJYZ Ieper
JYZ Ieper – Chronologie 2 |
28 december 2005 Vergadering rond maatregelen i.v.m. epidemische verheffing op die dienst. Er wordt beslist tot cohorteren en het zo snel als mogelijk melden van alle essentiële maatregelen aan alle artsen en verpleegkundigen. Er wordt ook op gewezen dat naast hygiënemaatregelen ook drastische maatregelen, dienen genomen te worden rond het gebruik van antibiotica in het ziekenhuis. LJYZ Ieper
JYZ Ieper – Chronologie 3 |
|
29 december 2005 Brief met maatregelen rond het beheersen van CDAD gericht aan alle artsen 30 december 2005 Engagement verpleegkundig departement rond de bestaffing verpleegkunde en onderhoud en werkwijze bij opnames via spoed. Wijziging in screeningssprocedure voor stalen van diarreepatiënten in het labo LJYZ Ieper
JYZ Ieper – Chronologie 4 |
| |
|
Jan 2006 Regelmatig terugkoppeling, waardoor isolatietechniek steeds meer efficiënter werd. Er wordt overgegaan tot cohortverpleging op D4 Elektronische opvolging van uit GLIMS. Vergelijking van procedures met collega in Ned. 26 jan 2006 vergadering van de AB-ca commissie met uitwerken van een AB-beleid in dit verband en rondsturen brief aan alle artsen 28 jan 2006 IHE meldt dat zij vanaf nu de CDAD zullen opvolgen in België (nat.geg.: zie hoger). LJYZ Ieper
JYZ Ieper Cas d’infection à C. difficile hospitalisés, par semaine et type de cas, Nord Pas de Calais, janvier à décembre 2006 (n=425)
LJYZ Ieper
JYZ Ieper
LJYZ Ieper
JYZ Ieper Het opduiken van Clos.diff. 027 in het noorden van Frankrijk zou kunnen in verband staan met gelijkaardige clusters in Noord Europa. Ons onderzoek heeft echter geen enkele evidentie gevonden om deze hypothese te ondersteunen (zoals bvb. transfert van patiënten over onze landsgrenzen heen). Emergence of Clostridium difficile toxinotype III, PCR ribotype 027 associated disease, France, 2006 Eurosurveillance Weekly 2006;11(9):060914.1. B Coignard (
[email protected])1, F Barbut2, K Blanckaert3, JM Thiolet1, I Poujol1, ACarbonne3, JC Petit4, JCDesenclos1 LJYZ Ieper
JYZ Ieper Analyse eigen cijfers |
|
In de periode 10/09/2005 tot en met 17/09/2005 heeft zich een epidemische verheffing met 4 gevallen met Clostridium difficile diarrhee voorgedaan op de afdeling geriatrie 1 op KZZ. De eerste serie van de door ons opgestuurde stammen waren: z ciprofloxacine R z clindamycine en metronidazole gevoelig
LJYZ Ieper
JYZ Ieper Eigen cijfers Periode sept 2005 – jan 2006
Leeftijdsstatistiek Gemiddelde Standaarddeviatie Kurtosis Minimum Maximum
72,9 16,4 2,1 24,0 95,0
Bij ons 17/28 = 63 % V
= 81 % V
Vergelijking met cijfers Agence de Santé publique du Canada (50) 1847 patiënten met CDAD: verhouding/mannen vrouwen 829/1018 (50) Gemiddelde leeftijd: 69 +/- 17 jaar (50) LJYZ Ieper
JYZ Ieper Eigen cijfers Vooraf gebruikte AB-ca periode sept 2005 – jan 2006 JYZ Klasse Andere
Beta lactam ( 17)
Quinolone (8)
AB –cum Geen Onbekend Tiberal Augmentin Meronem Tazocin Glazidim Negabam Cefecidal Zinacef Maxepime Ciproxine Tarivid Avelox
Frequentie 4 3 1 5 4 4 2 1 1 1 1 6 1 1 LJYZ Ieper
JYZ Ieper Eigen cijfers Cumulatieve grafiek van de leeftijd van de verschillende C. difficile PCR-ribotype O27 patiënten
100
100
80
80
Relative frequency (%)
Relative frequency (%)
Cumulatieve grafiek van de leeftijd van de verschillende C.difficile patiënten
60
40
20
0
60
40
20
0 0
20
40
60
80
leeftijd
100
120
140
40
60
80
100
120
Leeftijd_O27
LJYZ Ieper
JYZ Ieper Eigen cijfers Periode sept 2005 – jan 2006 40 vermoedelijke CDAD in de periode okt 2005 - jan 2006
7 neg
23 noscomiaal 4 in rusthuis 4 thuis ? 2 onbekend
33 pos 17 vanco 3 flagyl 4 flagyl + vanco 1 vanco + targocid 87 geen of onbekend
LJYZ Ieper
JYZ Ieper Eindresultaat behandeling periode sept 2005 - jan 2006 JYZ
vanco
overleden einde infectie onbekend flagyl overleden einde infectie onbekend flagyl + vanco overleden einde infectie onbekend vanco + targo overleden einde infectie onbekend geen overleden einde infectie onbekend onbekend totaal
1 12 4 1 1 1 0 2 2 0 1 0 0 1 3 4 33
LJYZ Ieper
JYZ Ieper Eigen cijfers Recidief JYZ periode sept 2005 – jan 2006 |
5 x recidief:
|
- 3 x onder vanco z - 1 x flagyl + vanco z - 1 x onbekend Dus 5/33 = 15,2 % z
|
Recurrence in de literatuur van 5 % over 2025-30 tot zelfs 50 %. LJYZ Ieper
JYZ Ieper Eigen cijfers CDAD incidentie per 1000 opnames JYZ 2005 8,00 7,00 incidentie
6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 j
f
m
a
m
j
j
a
s
o i
o
n i
n
d i
d
a
e
a
p
e
u
u
u
e
k m
k n
o m
o n
e m
e n
n
b
r
r
i
n
l
g
p
t p
t o
v p
v o
c p
c o
o
s
o
s
o
s
/
/
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 r
0 o
0 r
0 o
0 r
0 o
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5 t
5
5 t
5
5 t
5
m aand LJYZ Ieper
JYZ Ieper Eigen cijfers CDAD incidentie per 1000 opnames JYZ 2006 12,00
incidentie
10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 jan-06 feb-06 mrt-06 apr-06 mei-06 jun-06 jul-06 aug-06 sep-06 okt-06 nov-06 dec-06 maand
import
noso
LJYZ Ieper
JYZ Ieper Verhouding O27/rest relatief aandeel O27 t.o.v. andere Clos. diff. bij gehospit. in JYZ in 2006
relatief aandeel 027 t.o.v. Clos.diff. bij pat. in JYZ in 2005
16 14
aantal
10 8 6 4 2
ja n/ 06
0
se p/ 05 ok t/0 5 no v/ 05 de c/ 05
aantal
12
16 14 12 10 8 6 4 2 0 feb- mrt- apr- mei- jun06 06 06 06 06
jul06
aug- sep- okt- nov- dec06 06 06 06 06
maand
m aand
ander
O27
ander
O27
LJYZ Ieper
JYZ Ieper Eigen cijfers Heropnames ex Clos.diff.
30 25 20 15 10 5 0 mrt/06
apr/06
mei/06
jun/06
jul/06
aug/06
sep/06
okt/06
nov/06
dec/06
jan/07
feb/07
maand
LJYZ Ieper
JYZ Ieper Aanpak Restrictief AB-beleid JYZ | | |
| |
Behandel naar de meest verwachte pathogenen CHANGE A WINNING TEAM !!!’ Anaeroben moeten niet altijd in eerste instantie gedekt worden Behandel zo kort mogelijk. Wanneer na 3-5 dagen behandeling geen oorzakelijke kiem gevonden wordt, gelieve te stoppen. LJYZ Ieper
JYZ Ieper Aanpak Restrictief AB-beleid JYZ |
Enkele antibiotica gaan in tweede lijn.
Het gaat over: • • • • •
Meronem, Glazidim, Vancomycine, Targocid, Zyvoxid,
•Ciproxine, •Avelox, •Tavanic, •VFend, •Cancidas •Ambisome.
Bij problemen kan men altijd iemand van de antibioticacommissie contacteren.
LJYZ Ieper
JYZ Ieper Aanpak Clos.diff infectie | | |
|
Best wordt bij deze patiënt alle overige antibiotherapie gestaakt. Naast een vochtondersteuning , wordt er een (°) aangepaste antibiotherapie ingesteld. Binnen de 48 uur moeten de patiënten reageren op de gepaste therapie. Na 4 tot 7 dagen zou alles terug normaal moeten zijn. Bij ernstige infecties kan dit iets langer duren. Indien licht tot matig : z enkel stop antibiotica en supportieve therapie
LJYZ Ieper
JYZ Ieper Aanpak Clos.diff infectie AB therapie |
Bij ernstige diarree z 1e episode : Flagyl 3 x 500 mg /d per os (kan eventueel IV), Zo na 2-3 dagen geen beterschap : Vancocin 4 x 250-500 mg/d oraal gedurende 10-14 dagen. 2e episode : z Idem als eerste maar direct Vancocin starten. z
LJYZ Ieper
JYZ Ieper Aanpak Clos.diff infectie AB therapie |
2e recidief (= 3e episode) z
Tapering: • • • • •
|
Vanco 125 mg qid week 1 Vanco 125 mg bid week 2 Vanco 125 mg /d week 3 Vanco 125 mg om de 2 dagen week 4 Vanco 125 mg om de 3 dagen week 5-6.
3e recidief z
Vancocin 4 x 500 mg /d + Enterol Of Vancocin tapering dose + Questran 2 x 4 g/d .
z
Ieper Of Vancocin 4 x 500 mg/d + Rifampicin 2 x 600 mg/dLJYZ(7d).
z
JYZ Ieper Aanpak Clos.diff. Infectie hygiënemaatregelen |
In isolatie z Op dienst screenen • Indien pos: dispatch naar isolatieafdeling • 3 x kamer ontsmetten • Indien Clostr. diff. pos. maar toxine neg.: contactisolatie z Van uit thuissituatie nu screening op spoed en • Indien pos: dispatch naar isolatieafdeling • Indien Clostr. diff. pos. maar toxine neg.: contactisolatie LJYZ Ieper
JYZ Ieper Aanpak Clos.diff. Infectie hygiënemaatregelen |
Uit isolatie z De patiënt mag uit isolatie, 72 uur nadat de diarrhee gestopt is (vaste stoelgang), Hij kan op dat moment nog drager zijn. Een negatieve toxinetest bij nacontrole kan eventueel dragerschap niet uitsluiten. Op dat moment wordt in het ziekenhuis overgestapt op gewone contact-isolatie z Kamer 3 x ontsmetten LJYZ Ieper
JYZ Ieper Aanpak Besluit De epidemische verheffing kon onder controle worden gebracht, door een combinatie van: | wijziging in de detectiemethode in het labo. | het intensifiëren van hygiënische maatregelen, met nadruk op: het reinigen en ontsmetten van de omgeving z opleiding z handen wassen z cohorteren van de patiënten voor isolatie; z
|
Opstarten van een meer restrictief AB-cabeleid. LJYZ Ieper
