CHRONICKÁ INSUFICIENCE A SELHÁNÍ LEDVIN

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Univerzita Palackého v Olomouci

CHRONICKÁ INSUFICIENCE A SELHÁNÍ LEDVIN Doc. MUDr. Květoslava Dostálová, CSc. Ústav patologické fyziologie LF UP

Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na Lékařské fakultě a Fakultě zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci.

Registrační číslo: CZ.1.07/2.2.00/15.0313. http://pfyziol_klin.upol.cz.

Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky



SELHÁNÍ LEDVIN – Základní pojmy

 SELHÁNÍ LEDVIN – patologický stav, ledviny nedovedou udržovat normální složení vnitřního prostředí

ani za bazálních podmínek

 ASL

- náhlý, často reversibilní pokles exkrečně metabolické funkce ledvin - ve své těžší formě spojen s výrazným poklesem diurézy (oligo-/anurie)

 OLIGURIE – tvorba moči menší než 500 ml/24 hod. ANURIE – tvorba moči menší než 100 ml/24 hod



RENÁLNÍ NEDOSTATEČNOST A URÉMIE  RENÁLNÍ NEDOSTATEČNOST (insuficience) ledviny jsou schopny udržovat složení vnitřního prostředí za bazálních podmínek, nikoliv při mimořádné zátěži (trauma, infekce, operace, nadměrný přívod bílkovin, vody, natria)

 URÉMIE – klinický syndrom – příznaky gastrointestinální, nervové, respirační, kardiální, kožní a biochemické. Je způsoben selháním ledvin, ale nemusí jej vždy provázet.  Výskyt ASL: 75 % případů u chirurgicky nemocných, popálenin a traumat, především při MODS.



SPRÁVNÁ FUNKCE LEDVIN – PODMÍNKY 1.

Dostatečná perfúze ledvinné tkáně okysličenou krví (pro zachování glomerulárních a tubulárních funkcí)

2.

Anatomická a funkční integrita renálního parenchymu

3.

Volná pasáž vývodnými močovými cestami



AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN (ASL) – Mechanismy

1. 2. 3. 4.

Pokles průtoku krve kortikální vrstvou ledviny (význam autoregulace průtoku krve ledvinou) Změna propustnosti glomerulární membrány Tubulární reflux filtrátu Tubulární obstrukce Tyto faktory samostatně nebo ve vzájemné kombinaci mohou vést k ASL


Klasifikace ASL podle příčin ASL – je způsobeno vždy renálním poškozením. Základní příčiny mohou ležet i mimo ledviny. Zjednodušené dělení – příčiny: prerenální renální postrenální



ASL Z PRERENÁLNÍCH PŘÍČIN -

-

40 – 80 % všech ASL náhlé snížení funkce ledvin v důsledku renální hypoperfúze reverzibilita časově omezená protrahovaná ischémie – akutní tubulární nekróza (ATN)




Prerenální stavy vedoucí k ASL (1) 1.

Snížení efektivního intravaskulárního objemu: a) objemová deplece – krevní ztráty, GIT ztráty, hypoalbuminémie, ranné plochy popálenin, renální ztráty – diuretika, polyurické stavy. b) objemová redistribuce – přesun tekutin do třetího prostoru – pankreatitida, peritonitida, popáleniny, nefrotický syndrom, periferní vazodilatace – sepse, hypotenziva, anafylaxe.



Prerenální stavy vedoucí k ASL (2) 2. Snížený srdeční výdej – nemoci myokardu, perikardu, plicní embolizace, umělá ventilace

3. Poruchy intrarenální hemodynamiky – inhibitory syntézy prostaglandinů (NSA, kys. acetylosalicylová), vazodilatátory eferentní arterioly (inhibitory ACE), vazokonstrikční léky (alfaadrenergní látky, angiotenzin II), cyklosporin, hepatorenální syndrom

4. Renovaskulární obstrukce – aterosklerotické, fibromuskulární stenózy a uzávěry, trombózy, disekující aneurysma, vaskulitidy, zevní komprese.



Působení hemodynamických poruch • Malý pokles arteriálního TK → není zatím snížení průtoku krve ledvinami → uplatní se autoregulace průtoku krve ledvinami • Snížení středního arteriálního TK → aktivace sympatiku → už narušení autoregulace průtoku krve → hypoperfúze ledvin → snížení glomerulární filtrace + poškození ledvin z nutričních důvodů (nedostatečný přívod kyslíku)

• Ischémie ledvin → sekundární poškození ledvinného parenchymu → až zánik ledvinných tubulů


ASL Z RENÁLNÍCH PŘÍČIN a) b)

Glomerulární postižení Tubulointersticiáloní poškození



ASL Z RENÁLNÍCH PŘÍČIN – GLOMERULÁRNÍ

POSTIŽENÍ (1) Glomerulární postižení – 10 % všech ASL Rychle progredující glomerulonefritida s antirenálními protilátkami pro BM glomerulů, buď izolovaná nebo spojená s postižením alveolárních kapilár (Goodpastureův sy)

Primární systémové vaskulitidy: Wegenerova vaskulitida, mikroskopická polyarteritida, idiopatická rychle progredující glomerulonefritida a polyarteriitis nodosa



Glomerulární postižení – příčiny (1) a) systémové choroby - systémový lupus erytematodes - esenciální smíšená kryoglobulinemie - Henochova-Schönleinova purpura - relapsující polychondritida - Bechçetův sy - revmatoidní artritida




Glomerulární postižení – příčiny (2) b) primární glomerulonefritidy - mezangiokapilární glomerulonefritida - mezangiální IgA nefropatie - membranózní nefropatie

d) postinfekční glomerulonefritidy: - poststreptokoková a ostatní formy akutní proliferativní glomerulonefritidy – Akutní poststreptokoková GM ve své incidenci klesla (antibiotika) – proto ASL z tohoto důvodu vzácně

e) paraneoplastické glomerulopatie: karcinomy a lymfomy f) maligní hypertenze: esenciální a sekundární g) lékové postižení


Diagnostické markery • Diagnostický význam mají specifické protilátky proti BM glomerulů (antirenální GN, Goodpastureův sy) • ANCA protilátky (vaskulitidy)

• Pozitivní anti - ds DNK protilátky v kombinaci se snížením C3 jsou specifické pro SLE.




ASL Z RENÁLNÍCH PŘÍČIN – TUBULOINTERSTICIÁLNÍ POŠKOZENÍ (TIP) Akutní TIP – charakteristika: Je poškození renálních tubulů různé intenzity spojené se zánětlivými změnami intersticia.



Tubulointersticiální poškození (TIP) – výskyt Toto TIP vedoucí k ASL nejčastěji následuje po: šok, sepse, nefrotoxiny endo- i exogenní, patologicky zvýšená hladina látek normálně přítomných v organismu (hyperkalcemie, krevní barviva apod.), toxoalergický účinek léků, bakteriální nebo virové infekce.


Tubulointersticiální poškození (TIP) – lokalizace primárního poškození Z hlediska lokalizace příčiny: a) primárně tubulární b) primárně intersticiální




Primárně tubulární poškození (1) Ad a) Předpoklady pro vznik ASL z příčin primárnětubulárních (1) -

vulnerabilita tubulů k účinku toxinů je velká nepoměr k průtoku krve v oblasti dřeně a kůry a jeho obrácení při poklesu perfúzního tlaku zvýšení koncentrace toxických látek v tubulech (zpětná resorpce vody, elektrolytů a močoviny)



Primárně tubulární poškození (2) Ad a) Předpoklady pro vznik ASL z příčin primárnětubulárních (2) -

tubulární sekrece nebo resorpce toxických látek koncentrační gradient směrem k renální papile stoupá náhlé změny pH moči močové koncentrace tubulárních enzymů

Poškození tubulů se může projevit až

akutní tubulární nekrózou (ATN).



Primárně intersticiální poškození • Ad b) Primárně (tubulo-)intersticiální poškození – léky (antibiotika, analgetika, NAS, diuretika, antikonvulziva a řada dalších specifických léků) – infekce (bakterie, spirochety, ricketsie), viry – infiltrace maligními buňkami – systémová onemocnění (SLE, sarkoidóza, – Sjögrenův sy) – intersticiální rejekce po transplantaci ledviny



Primárně intersticiální poškození – patogeneze

a) imunitní mechanismy (protilátky proti BM tubulů při alergické formě polékové nefritidy) b) depozice imunokomplexů při systémových chorobách



Klinický průběh akutní polékové intersticiální nefritidy • • • • • • • • • •

rozvoj několik dnů až týdnů nezávislost na podávané dávce zvýšená teplota kožní exantém artralgie jaterní léze hematurie eosinofilie různý stupeň snížené funkce ledvin mírný stupeň proteinurie (pod 1 g/24 hod.) a mikroskopická hematurie jsou vždy



Akutní infekční intersticiální nefritis (1) je stále aktuálním onemocněním. Příčina: • Přímý průnik infekčního agens • Imunitní odpověď na systémovou infekci • Poškození následkem alergické reakce na podaná antibiotika

Infekční agens: Bakterie, viry, toxoplazma, mykoplazma, leishmanie Bakteriální průnik do renálního parenchymu se děje: • per continuitatem (při anatomických překážkách) • při septikemii hematogenní cestou (mykoticko-embolizovaná ložiska)


Akutní infekční intersticiální nefritis (2) Predispoziční faktory • • • • •

Vyšší věk Imunodeficience Metabolické choroby (diabetes) Prolongované podávání cytostatik a kortikoidů NSA



Akutní infekční intersticiální nefritis (3) Klinický obraz odpovídá akutní pyelonefritidě: • • • •

horečka bolesti v bedrech a při močení zimnice s třesavkou, celková zchvácenost močový nález: bakteriurie a leukocyturie



Další příčiny postižení intersticia (1 - bez pyelonefritidy)

• u hemoblastóz • u systémových chorob • u hepatorenálního syndromu

• u nefrotického syndromu • u diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC)



Další příčiny postižení intersticia (2) Akutní pyelonefritida vede vzácně k ASL, může se však objevit u takto predisponovaných nemocných: – – – – – – – – – –

s primárně sníženou funkcí ledvin se solitární ledvinou s blokádou v močových cestách imunodeficitu u diabetiků u infekcí leptospirami (Weilova choroba) u hemoragické horečky (hantaviry) při salmonelóze shigelóze u cholery a jiných typů průjmových onemocnění




Přehled příčin tubulárního poškození vedoucího k ASL Akutní tubulární nekróza: • • • • •

ischemická prolonogovaná hypoperfúze při prerenálním ASL při septických stavech (toxoinfekčně hypovolemický šok) při multiorgánovém postižení nefrotoxická: antibiotika, cytostatika a imunosupresiva, organická rozpustidla, glykoly, houby, jedy, těžké kovy, radiokontrastní látky



ASL Z POSTRENÁLNÍCH PŘÍČIN Obstrukce močových cest: • • • • • • • • •

Konkrementy Prostata Nekróza papily (analgetika, DM, TBC) Ligatura močovodu (gynekologické a chirurgické komplikace) Retroperitoneální hematom (trauma, operace) Urologické vyšetření (edém sliznice, kontrastní látky) Velká krevní koagula Nekrotická tkáň (biopsie, operace) Atonie a ruptura močového měchýře


ASL z postrenálních příčin – působení obstrukce Každá překážka může obecně způsobit: Vzestup tlaku nad obturací (nebezpečí i u krátkodobé překážky). Je nutno zjistit: - zda není oboustranná obstrukce - zda ledvina není solitární - zda není na druhé ledvině reflexní anurie při renální kolice

Při dlouhodobé obstrukci je nebezpečí hydronefrózy a těžké refluxové nefropatie (spojené s infekcí).




Schéma aktuního poškození ledvin šok

ischémie

nefrotoxiny

sepse

akutní poškození ledvin léze intrarenální hemodynamiky glomerulární

 renální

permeabilita

průtok krve

tubulární léze

obstrukce

 glomerulární filtrace

zpětný reflux glomerulárního

filtrátu


Změny vnitřního prostředí v průběhu ASL (vyvíjejí se několik dnů)

V plazmě: • • • • • •

Hyperkalemie Retence vody Zvýšená koncentrace močoviny, kyseliny močové Kreatininu Aminokyselin aj. Metabolická acidóza (snížené vylučování H+ iontů, zdrojem jsou anorganické i organické kyseliny vznikající v metabolismu)




Důsledky změn při ASL pro organismus Hyperkalemie vyšší než 7 mmol/l narušuje stav buněk

srdečního převodního systému a kardiomyocytů → arytmie srdeční

Retence vody → zvýšení plazmatického objemu → objemové přetížení, hypertenze (= tlakové přetížení) → překrvení až edém plic

Další příjem tekutin + metabolická voda → zředění

tělesných tekutin, snížení osmolality intracelulárně i extracelulárně → hyponatremie, zvýšení tělesné hmotnosti, zvýšení objemu jednotlivých orgánů i mozku → zvýšení intrakraniálního tlaku, mozková ischemie a hypoxie: bolesti hlavy, nauzea, zvracení, různé stupně poruch vědomí


Důležitá opatření V průběhu ASL je důležité

- Měření krevního i centrálního žilního tlaku (dehydratace) - Zavedení močového katetru - Bilanční monitorování



Funkce tubulů u ASL U jednotlivých příčin ASL může a nemusí být zachována funkce tubulů • • • • •

Zachovaná je nejčastěji: U prerenálních příčin U případů intrarenální vazokonstrikce Postižení renálních kapilár A u některých poruch odtoku moči

Většinou jde o oligurické ASL




Zachovaná funkce tubulů – důsledky Při ASL z prerenálních přičin je zpravidla snížená GF, ale dobrá funkce tubulů způsobí: • Zvýšení poměru koncentrace močoviny ke kreatininu v plazmě (10:1 až 15:1 na 20:1 až 30:1) Vysvětlení: snížené množství profiltrované močoviny (snížená GF) vede ke zvýšené zpětné resorpci funkčními tubuly • Je sníženo množství profiltrovaného kreatininu (snížená GF), kreatinin se vyloučí, ale přes tubuly se jeho část vyloučí ještě exkrecí (při jeho zvýšené hladině v plazmě) • Ověřit zachovanou funkci tubulů lze stanovením koncentrace kreatininu v plazmě a moči


ASL s porušenou funkcí tubulů V tubulech

je nedostatečně resorbováno natrium → zvětšený objem moči (poškozena funkce tubulů) Neoligurická forma akutního renálního selhání → polyurie nebo normální diuréza, snížená GF

Další nálezy: - Osmolalita moči nižší než 350 mosm/kg - Koncentrace natria v moči vyšší než 40 mmol/l - Frakční exkrece natria je vyšší než 1%




Kompenzační reakce a funkce tubulů Klinicky: Hypotenze, snížení průtoku krve ledvinami → zvýšení sekrece reninu → tvorba angiotenzinu II → zvýšený aldosteron → pak zvýšení resorpce natria v dist. tubulu ledvin (toto ovšem pouze tam, kde tubuly jsou schopny zareagovat), a potom → v moči nízké natrium, ztráta kalia a H+; zvýšená resorpce vody, zvýšené ADH, vysoká osmolarita moči, močovina převažuje.


Průběh ASL 1. 2. 3. 4.

Fáze počátečního poškození (oligoanurie x neoligoanurie) Fáze časné diurézy Fáze pozdní diurézy Fáze reparace




Průběh ASL: 1. Fáze oligourie Ad 1) Fáze oligurie: 1 – 2 týdny hyperhydratace (retence vody včetně metabolické, zvýšení tělesné hmotnosti) hyperkalemie (vyšší než 7mmol/l → arytmie srdeční) těžká acidóza (anorganické i organické kyseliny z metabolismu), zvýšení NPN


Průběh ASL: 2. Fáze časné diurézy Ad 2) Fáze časné diurézy: Diuréza je větší než 300 ml/24 hod., zatím je snížena glomerulární filtrace + porucha tubulárních funkcí. NPN stále vysoké hodnoty. Od 2. týdne se mohou objevit uremické komplikace.



Průběh ASL: 3. Fáze pozdní diurézy Ad 3) Pozdní diuréza Polyurie, pokles NPN, normalizuje se GF, dlouhodobě zůstává porucha tubulárních funkcí (porucha koncentrační schopnosti 3 – 12 měsíců) Prognóza závisí na včasné diagnóze základního onemocnění a jeho léčení. Pozor na komplikace v průběhu nemoci (sepse, krvácení apod.)




Orgánové komplikace ASL Uremie – Postižení GIT: krvácení, stresový vřed, erozivní gastritida, uremický GIT syndrom

– Uremická perikarditida, dýchací systém – Hematologické komplikace: normochromní, normocytární anemie (hemodiluce, hemolýza, krvácení). Poruchy hemokoagulace mohou být způsobeny trombocytopenií, trombocytopatií i poruchou koagulačních faktorů (sepse, léky, toxiny, DIC apod.)

– Neurologické poruchy: CNS, letargie, somnolence nebo naopak zvýšenád dráždivost, zmatenost, křeče

– Kosterní a svalový systém:

osteomalacie, osteitis fibrosa, osteoporóza („renální osteodystrofie“), svalová slabost, dna

– Kůže: svědění, žlutá pigmentace



Rizikové faktory vzniku ASL • • • • • • • • • • •

Sepse Akutní pankreatitida Rabdomyolýza Hemolýza Jaterní isnuficience Antibiotika Cytostatika Umělá ventilace při respiračním selhání Rychlé odvodnění diuretiky – terapeutická hypovolemie Podání kontrastních látek Paraproteinemie


Akutní indikace k dialýze Absolutní: • • • • •

Hyperkalemie větší než 6 mmol Hyperhydratace se srdečním selháním Těžká metabolická acidóza Klinicky vyjádřená uremie (perikarditis, GIT, neuropatie apod.) Intoxikace dialyzovatelným jedem

Nutná: • • •

Hyperazotemie (urea > 35 mmol/l, kreatinin > 500-600 µmol/l Hyperkalcemie > 4 mmol/l, hyperurikemie těžkého stupně Oligoanurie > než 3 dny




Základy terapie při ASL 1. 2. 3. 4.

Zvládnutí život ohrožujících stavů a komplikací ASL Odstranění vyvolávající příčiny Úprava konzervativními prostředky (tekutiny, natrium, kalium, kalcium, fosfor, magnezium) Dialýza



CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN (CHSL) CHSL je stav, kdy funkce ledvin je snížena natolik, že ledviny nejsou schopny udržet normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních dietních a medikamentózních opatření a při vyrovnané metabolické situaci organismu.



Chronická renální insuficience (CHRI) Chronická renální insuficence (CHRI) je stadium chronických renálních onemocnění, kdy funkce ledvin klesne na takovou úroveň, že dochází k výrazným změnám ve složení extracelulární tekutiny. Současně se projevují změny: a) Metabolické (nedostatečná exkrece) b) Metabolicko-endokrinní (vystupňované zejména při zátěži)

Jde o postupný zánik ledvinných funkcí.



Renální funkční rezerva, CHRI a CHSL Snížení glomerulární filtrace (GF) o 1/4 fyziologické GF nevede ke změnám ve složení vnitřního prostředí, nebo způsobí jen přechodné krátkodobé změny.

Je to stadium snížení renální funkční rezervy. Ale: GF rovnající se pouze 1/4 – 1/5 normální GF lze považovat za hranici ledvinného selhání – s trvalým zvýšením zplodin metabolismu.

Renální insuficience je tedy rozmezí mezi 3/4 až 1/4 normální funkce ledvin.


Nejčastější příčiny CHRI a CHSL      

Diabetická nefropatie Hypertenze Glomerulonefritida Intersticiální nefritidy Nefroskleróza Polycystická ledvina



Důsledky CHRI a CHSL       

Hromadění zplodin tělesného metabolismu Převodnění organismu (nebo dehydratace) Hypo-, hyperkalemie Anemie Kostní choroba Hypertenze Polyneuropatie



CHRI a CHSL – hlavní biochemické změny  Snížení clearance (kreatinin)  V plazmě – změny hladin: urea, kreatinin, kyselina močová, kalium, fosfáty, homocystein, β2-mikroglobulin  Metabolická acidóza  Zvýšeny lipidy, hlavně triglyceridy (TG)  Zvýšen parathormon (↑ kalcium)  Anemie  Oxidační stres, mikrozánět, AGEs  a další látky, považované za uremické toxiny




CHRI a CHSL – Kreatinin a močovina • Koncentrace kreatininu a močoviny v séru (při dietním omezení příjmu bílkovin) a při vyrovnaném metabolickém stavu organismu

postupně stoupá (sledujeme v čase) zejména při snížení GF na 20 – 25 % normálních hodnot



CHRI – adaptivní změny a glomeruloskleróza CHRI = postupný zánik funkčních nefronů (vyvolaný základním patologickým procesem) vede k

adaptivním změnám v reziduálních nefronech AZ krátkodobé umožní přechodnou stabilizaci vnitřního prostředí AZ dlouhodobě působící → další poškození glomerulů i tubulů – na konci je skleróza glomerulů



CHRI – adaptivní změny a funkce tubulů Funkční přestavba reziduálních nefronů spočívá v celkovém poklesu GF, vzestupu sérového kreatininu (S-Kr) a ten může být kompenzován změnou intenzity tubulárních procesů – resorpce i sekrece – sledujeme v čase.

Intenzitu tubulárních transportních procesů lze zjišťovat frakční exkrecí jednotlivých sledovaných látek.


CHRI a CHSL – metabolické změny Chronické onemocnění ledvin (CHOL) tak přechází v CHRI a ta pak přechází plynule (individuálně různě rychle) do CHSL. V tomto vývoji dochází často k hlubokým metabolickým změnám.




Dyslipidemie, hyperlipidemie (u pacientů bez nefrotického syndromu) se projevují:  Zvýšenou hodnotou TG  Zvýšenou hodnotou VLDL, částečně i LDL  Sníženou hodnotou HDL  Sníženou hodnotou HDL-cholesterol  Celkový cholesterol normální (n) nebo zvýšen Hyperlipoproteinemie není v korelaci s úbytkem ledvinné tkáně, souvisí s poruchou exkreční funkce ledvin a s biochemickými změnami, které s tím souvisí. Na hyperlipoproteinemii se podílí jejich porušené odbourávání, lipoproteino-lipázový systém je u nemocných převážně snížen (je možná také současná porucha tvorby apoproteinů).



Příčiny zvýšené hladiny TG  Zvýšení tvorby  Snížené odbourávání (inzulinemie nalačno – zvýšená syntéza TG v játrech – i zvýšená lipolýza tukové tkáně)  V tukových buňkách i plazmě je zvýšená hladina volných mastných kyselin (↑ hladina katecholaminů ?, parathormonu a růstového hormonu ?)

 V plazmě je normální hladina MK, ↓ hladina albuminu ?



Kardiovaskulární komplikace u CHRI a CHSL (1) Změny v metabolismu lipidů u CHRI vedou k akceleraci arteriosklerózy → zvýšení počtu kardiovaskulárních chorob, je vysoký výskyt rizikových faktorů:  Arteriální hypertenze  Hyperlipoproteinemie  DM  Poruch glycidové tolerance  Hyperurikemie  Stres  Po transplantaci: imunosuprese



Kardiovaskulární komplikace u CHRI a CHSL (2) Karnitin – patří k lipidům – hladiny v průběhu CHON jsou nestabilní Hyperhomocysteinemie, -urie: ↑ v průběhu CHON v závislosti na poklesu renální funkce Homocystein (Hcy): ↓ biologickou dostupnost NO, což vede ke ↓ vazodilatace – dysfunkce endotelu – začátek aterosklerózy – kardiovaskulární komplikace. Hcy působí také přímo toxicky na endotel – stimuluje buňky hladké svaloviny (přes tromboxan ) – agregace destiček, zvýšení Lp(a) – oxidace LDL, akcelerace aterogeneze.



Kardiovaskulární komplikace u CHRI a CHSL (3) CHRI – leptin ↑ adekvátně se snižováním renálních funkcí (příčina anorexie a nízkého kalorického příjmu)



Poruchy metabolismu proteinů u CHRI a CHSL Posuzujeme: • Celkovou hladinu sérových bílkovin (relativně málo citlivý indikátor), nemá klesnout pod 60 g/l • Sérovou hladinu albuminu (citlivější indikátor), nemá klesnout pod 35 g/l • Sérovou hladinu transferinu (rovněž citlivější indikátor) nemá klesnout pod 2 g/l.


Malé proteiny – indikátory činnosti tubulů Typickým nálezem pro sníženou exkreční činnost ledvin jsou zvýšené hladiny menších bílkovinných molekul: – – – –

α-, β-mikroglobulinů lysozomů α1-glykoproteinu fibrin-degradačních produktů



Aminokyseliny v plazmě u CHRI a CHSL • Zásadně se při CHRI mění spektrum aminokyselin (AMK) takto: • ↓ plazmatické koncentrace AMK esenciálních • ↑ koncentrace AMK neesenciálních




Důsledky změn metabolismu proteinů u CHSL Znalost profilu proteinového metabolismu má význam pro dietoterapii.

Důsledky poruch metabolismu bílkovin souvisí s poruchami metabolismu: • Lipidů • Sacharidů • Kalciofosfátového metabolismu • Magnesia, natria, kalia • Stopových prvků


Endokrinní abnormality u CHRI a CHLS Metabolismus bílkovin a AMK ovlivňuje i některé endokrinní abnormality: • ↑ hladina PTH, insulinu, STH, prolaktinu, LTH, gastrinu, TSH • ↓ hladina erytropoetinu • ↓ 1,25-cholekalciferolu • ↓ somatomedinu




Změny GIT u CHRI a CHSL Porucha spektra AMK a bílkovin – odraz na GIT traktu: – enzymové defekty v buňkách tenkého střeva i změny mikroflory – ovlivnění resorpce, metabolismu urey, amoniaku, kyseliny mléčné, kreatininu, dimethyl- a trimethylaminů, indolových látek apod.



CHRI a CHSL – porucha metabolismu sacharidů ↑ glykemie nalačno až „prediabetický typ“ křivky ↑ hladina inzulinu (periferní tkáňová rezistence postreceptorového typu) ↓ schopnost ledvin katabolizovat inzulin

↑ inhibitor utilizace glukózy (hippurát) ve svalu a kůži – svalová slabost)


Glukóza a hyperglykémie u CHRI a CHSL Důsledky hyperglykemie u CHRI • Zvýšení glykovaného hemoglobinu – ovlivňuje BM

ve svalech a ledvinách - ↑ syntézy TG • PTH participuje na metabolismu glukózy přes ionty kalcia - ↓ produkce inzulinu v Langerhansových ostrůvcích.




CHRI a CHSL – voda a ionty sodíku Základní znalost: • velikost diurézy a příjem tekutin Je tendence buď k retenci vody a sodíku – otoky, ↑ tělesné hmotnosti: • u nefrotického syndromu (aktivace RAAS) – retence sodíku a vody je proporcionální, plazmatická hladina sodíku se nemění. U nemocných s větší žízní (více vody než natria) plazmatický sodík ↓ na dolní hranici normy: • hyponatremie diluční


Pokročilá CHRI – polyurie (1) Pokročilé stadium CHRI – retence natria – hodnoty natria v moči jsou nižší.



Pokročilá CHRI – polyurie (2) CHRI může být také spojena s polyurií – nebezpečí rozvoje dehydratace: Příčina: narušení tubulárních funkcí (polycystické ledviny, tubulointersticiální nefritidy). Celkové ztráty natria močí mohou být vysoké – polyurická izostenurie.



Pokročilá CHRI – depleční hyponatremie Za tohoto stavu omezení soli v dietě (ztráty natria močí trvají) → závažná dehydratace (↓ GF, ↑ SKr a Surea), natrium v moči ↑ - depleční hyponatremie.

Podobná situace: u nemocných s retencí natria + nekontrolovaná léčba diuretiky (furosemid) → rozvoj dehydratace ↓ extracelulární tekutiny ↓ pokles TK, ↑ puls, slabost, svalové křeče.



Ionty K+ při CHRI a CHSL Kalium kolísá: Nemocní s polyurií – hypokalemie Přijímání kalia (ovoce) – hyperkalemie. Hladina kalia má vztah k metabolické acidóze. Acidóza: kalium z buněk do ECT – hyperkalemie (opak metabolická alkalóza).



Ionty K+ u CHRI a CHSL – ztráty střevem U CHRI je zvýšené vylučování kalia střevem (kompenzace snížení renální funkce + uvolňování kalia z buněk) např. z ery: hematomy, krvácení z GIT z buněk tkání při katabolických procesech.




CHRI, CHSL a acidobazická rovnováha CHRI – rozvoj metabolické acidózy: snižuje se pH krve, HCO3 a PCO2. Těžká acidóza: obtíže dechové – velké acidotické (Kussmaulovo dýchání). Důsledky acidózy: uvolňování kalcia z kostí – renální osteopatie Acidóza u nemocných s CHRI zvyšuje intenzitu katabolických procesů.



Příčiny acidózy u CHRI a CHSL

↓ exkrece aniontů (fosfátů, sulfátu, urátu), ↓ tubulární resorpce HCO3 (proximální tubulární acidóza); Také je porucha v sekreci vodíkových iontů, jakož i v udržování protonového gradientu v distálních úsecích nefronu (distální tubulární acidóza).


CHRI a CHSL - porucha kalcia a fosfátů ↓ kalcia (není tetanie !) – není pokles frakce ionizovaného kalcia při současné acidóze. Pozor na příliš urgentní alkalizační terapii – může se objevit tetanický záchvat ! ↑ anorganických fosfátů




Mechanismy vzniku hypokalcemie 1. ↓ střevní resorpce Ca++ (nedostatek aktivní formy vitaminu D – vázne jeho konečná hydroxylace v ledvinách). 2. ↑ plazmatické hladiny fosfátů (↓ vylučování fosfátů). Důsledky: je stimulace ke zvýšenému výdeji PTH (sekundární hyperparathyreóza) → zvýšená mobilizace Ca++ z kostí, je snížena tubulární resorpce fosfátů.

Jsou zvýšené nároky na sekreci PTH → příštitná tělíska → hyperplazie → adenomy (až autonomní) → terciární hyperparathyreóza → závažné změny v kostním metabolismu → renální osteopatie.


Renální osteopatie Renální osteopatie je kombinací patologických procesů: a. Snížení aktivního vitaminu D → rozvoj osteomalacie (u dětí rachitis) b. Zvýšení PTH → rozvoj osteodystrofie → osteoporóza

Laboratorně: ↓ plazmatické hladiny Ca++ ↑ alkalické i kyselé fosfatázy RTG – charakteristický nález: poslední články prstů ruky (roztřepení), klavikula, páteř, dlouhé kosti. Sledování hladin PTH laboratorně a jednotlivých složek vitaminu D



CHRI a CHSL - poruchy hemokoagulace Zvýšení protrombotických faktorů, fibrinogen, PA1-1 V reziduálních nefronech hromadění destiček – mikrotromby Hemoragická diatéza, primární defekt hemostázy.



CHRI a CHSL – kyselina močová CHRI – kyselina močová (KM) se podílí na rozvoji CHRI tubulointersticiálním poškozením (mikrotofy) lokalizované v oblasti dřeně a papily. Typický nález – stopová proteinurie nebo mikroalbuminurie. Krystaly KM v Addisově sedimentu. Mikroskopická hematurie, snížení koncentrační schopnosti ledvin.




CHRI, CHSL a oxidační a karbonylový stres Působí modifikaci biologických struktur – odtud možná tvorba protilátek proti vlastním tkáním

Porucha oxidoredukční rovnováhy má příčinu: a. v nedostatku clearance reaktivních forem O2 a N. b. snížená antioxidační ochrana (enzymy a jejich kofaktory, antioxidační vitaminy, deplece thiolů, hypalbuminemie – vztah k malnutrici) c. Modifikace biologických struktur, odkrytí nových epitopů – možná autoimunitní odpověď (vztah k arterioskleróze).



Markery oxidačního stresu Markery: konečné produkty vzniklé vlivem oxidačního a karbonylového stresu: AOPP (Advanced Oxidation Protein Product) AGEs (Advanced Glycation End Products) ALEs (Advanced Lipoperoxidation End Products)


Progrese a průběh CHRI a CHSL Postupný zánik nefronů až k terminálnímu selhání Funkce ledvin. Různá rychlost progrese: posuzuje se na základě rychlosti poklesu renálních funkcí: ↓ reziduální GF – nepřímý ukazatel zániku zbývajících nefronů a zde záleží na ZÁKLADNÍM PATOLOGICKÉM PROCESU.




Dynamika změn u CHRI a CHSL - zánik významného množství fungujících nefronů – v nich funkční změny – ty podmiňují další zánik nefronů: po určitém maxim. výkonu - aktivace glomerulárního mesangia – skleróza glomerulů – kritické omezení dalších fungujících nefronů – další zánik nefronů probíhá už autonomním mechanismem – ten není závislý na primárním patologickém procesu v ledvině. Na rozvoji glomerulosklerózy se uplatňují také růstové faktory – hypertrofie glomerulů (podmínka glomerulární sklerózy).



Fáze progrese chronických renálních onemocnění Základní patologický proces Redukce počtu fungujících nefronů Skleróza glomerulů

Poškození glomerulů

Růstové faktory působící na intaktní glomeruly

Glomerulární hypertrofie a zmnožení mezangiální matrix

Terminální selhání ledvin

1. Fáze (proces závislý na základním onemocnění)

2. Fáze (proces nezávislý na základním onemocnění)


Aktivace růstových faktorů Aktivaci růstových faktorů působí: cytokiny, hyperlipidemie, makromolekulární depozita v mesangiu, zvýšení metabolismu v glomerulech – hemodynamické změny, narušení tubulárních funkcí, dehydratace – snížení GF - CHSL. V průběhu rozvoje CHSL se mohou objevit některé uremické příznaky.




Vliv selhání ledvin na extracelulární složky

NPN = neproteinový dusík.

Podle: AC Guyton a JE Hall, Textbook of Medical Physiology, 2000


Terapie CHSL Terapie CHSL: Konzervativní – dieta Medikamentózní Náhrada funkce ledvin:

Hemodialýza (HD) Peritoneální dialýza (PDL) Transplantace ledvin Indikace absolutní i relativní k HD i PDL jsou stejné jako při ASL.




Hemodialýza – komplikace (1) Komplikace při HD: 1. Hypotenze (nadměrná ultrafiltrace, arytmie, vzduchová embolie, perikardiální tamponáda) 2. Křeče – pruritus 3. Disekvilibrační syndrom – hypo-, hypernatremie, totéž kalium, hyperkalcemie, hypermagnezemie 4. Akutní alergická reakce – anafylaxe 5. Horečka (pyrogeny – bakterie, dialyzát) 6. Bolest hlavy – neklid, porucha čichu, demence 7. Hypertenze – změny iontů, vody 8. Krvácivé příhody – GIT, intrakraniální, retroperitoneální, oční

Kontraindikace HD: Hypotenze a čerstvé krvácení



Dialýza – komplikace (2) 1. Kardiovaskulární – hypertenze, ICHS, srdeční selhání 2. Infekční – porucha buněčné i humorální imunity 3. Anemie – poruchy koagulace 4. Nervové – polyneuropatie, dialyzační demence 5. Kožní – svědění 6. Kostní a kloubní 7. Endokrinní a metabolické poruchy 8. GI poruchy 9. Maligní nemoci 10. Oční 11. Psychosociální problematika



Transplantace ledvin Transplantace ledvin (T- ledvin) Náhrada funkce vlastních ledvin Dárcovství

Základní problém: imunitní reakce příjemce na T-ledvinu. Předcházení komplikacím příjemce: a) Kompatibilita AB0 krevních skupin b) Vždy negativní křížová zkouška (sérum příjemce x lymfocyty dárce) c) Fenotyp HLA systému d) Titr cytotoxických protilátek (optim. co nejnižší až nulový)


Děkuji za pozornost


CHRONICKÁ INSUFICIENCE A SELHÁNÍ LEDVIN

Recommend Documents