odborný článek prim. MUDr. Jaroslav Kraus ORL oddělení Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a. s. as. MUDr. Jan Plzák, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK, FN v Motole, Praha
Chrápání a obstrukční syndrom spánkové apnoe Souhrn: Chrápání může být příznakem syndromu spánkové apnoe, který se projevuje opakovanými epizodami zástavy dechu ve spánku s poklesem saturace kyslíku. Příčinou je vznik překážky v dýchacích cestách. Onemocnění je spojeno s významnou morbiditou a mortalitou, může však mít i potenciálně nebezpečné celospolečenské následky. Před indikací léčby je nezbytné řádné vyšetření včetně monitorace spánku ve spánkové laboratoři. Terapie začíná vždy režimovými opatřeními, zejména redukcí tělesné hmotnosti. Zlatým standardem léčby je CPAP. Nevhodná indikace chirurgického zákroku může pacienta trvale poškodit. Úvod
prim. MUDr. Jaroslav Kraus
as. MUDr. Jan Plzák, Ph.D.
primární ronchopatie (prosté chrápání)
Ronchopatie (česky nejčastěji hovoříme o chrápání) je častým steskem pacientů či jejich partnerů. Zvukové fenomény jsou většinou spojovány s chvěním tkáně oblasti měkkého patra. Obecně však jde o epizody obstrukce (uzávěru či zúžení) horních dýchacích cest během spánku, kde jisté oblasti mají zvýšenou tendenci kolabovat. Nejčastěji jsou to oblasti měkkého patra a hltanové úžiny, kořene jazyka, případně nosu. Většinou je však překážka lokalizována na více místech. Normální průchodnost dýchacích cest je udržována napětím hltanových svalů, které se během spánku snižuje. Závisí samozřejmě i na rozměrech hltanu a poddajnosti tkání. Při nádechu dochází k podtlaku v horních cestách dýchacích a při kolapsu stěn může dojít k jejich uzavření. Tento proces pak bývá doprovázen známým zvukovým fenoménem. Jestliže dochází „pouze“ k vyluzování nepříjemných zvuků bez dalších souvislostí, lze tento problém považovat více méně za kosmetický. Mluvíme o tzv. primární ronchopatii nebo čistém chrápání. Ale chrápání může být hlavním příznakem tzv. obstrukčního syndromu spánkové apnoe (OSAS = angl. obstructive sleep apnea syndrome).
Definice OSAS obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSAS)
22
Slovo apnoe pochází z řečtiny a znamená bez dechu. Obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSAS = obstructive sleep apnea syndrome) je charakterizován opakovanými epizodami obstrukce horních cest dýchacích během spánku, které jsou obvykle doprovázeny poklesem saturace kyslíku v krvi (1). Příčinou je patologicky zvýšená tendence extratorakálních dýcha-
cích cest kolabovat. Prevalence OSAS ve věkové kategorii 30–60 let činí 4 % mužů a 2 % žen (2). Primární ronchopatie není doprovázena poklesem saturace a změnami fyziologických funkcí během epizod chrápání, je však považována za jakýsi předstupeň OSAS.
Příčina OSAS může být způsoben anatomickou abnormalitou v horních cestách dýchacích, která je zužuje nebo obturuje. Nejčastěji bývá postižena retrolinguální oblast a krajina měkkého patra, zřídka však nacházíme obstrukci lokalizovanou pouze do jednoho místa. Normální průchodnost trubice horních cest dýchacích je spoluudržována mnoha anatomickými i fyziologickými faktory. Během nádechu vzniká v dýchacích cestách podtlak. Otevřené lumen dýchací trubice je udržováno jinými mechanismy v různých etážích. V oblasti nosu je to kostěný skelet nosu, v hrtanu, průdušnici a dále kaudálně skelet chrupavčitý. Proti kolapsu jeho stěn působí klidový tonus hltanového svalstva (nazývaného souhrnně dilatátory hltanu) a hlubokého svalstva jazyka. Během spánku se tyto svaly stávají hypotonickými a stabilita dýchacích cest je závislá na rozměru hltanu a poddajnosti jeho měkkých tkání. Jestliže se stane poddajnost tkání neadekvátní negativnímu intraluminálnímu tlaku v dýchacích cestách během nádechu, dochází k jejich obstrukci. Centrální nervový systém následně upraví hloubku spánku (změlčí, případně dojde až k probuzení), zvýší tak napětí hltanového svalstva. To vede k opětnému znovuotevření dýchacích cest a poté je zahájen další spánkový cyklus.
Příznaky Příznaky OSAS jsou odvozené od obstrukce
practicus 8/2008
odborný článek
CZ.ZOL.08.02.01
horních dýchacích cest, přerušovaného spánku a respiračních a kardiovaskulárních následků poruchy dýchání. Nadměrná denní spavost, způsobená fragmentací spánku, je klíčovým rysem OSAS. Pacienti si stěžují na časté záchvaty usínání během dne, například při řízení auta, čtení, sledování televize, monotónní práci. Toto může být pro pacienty samotné i pro jejich okolí nebezpečné v případě strojové manipulace s těžkými náklady či při řízení dopravních prostředků. Chronická denní ospalost může také vést ke snížené pracovní výkonnosti. Dalším téměř vždy přítomným příznakem je chrápání různé intenzity. Partneři jsou svědky lapání po dechu, dočasné zástavy dechu a opakovaného probouzení pacientů s OSAS. V mnoha případech to pro ně bývá dostatečný důvod ke spaní v jiné místnosti. Samotný pacient si ráno často nebývá frekvence nočního probouzení ani zástav dechu vědom. Mezi další stížnosti patří pocit nevyspání navzdory celonočnímu spánku, suchost v ústech, bolest hlavy, absence snů, únava, pokles libida a příznaky deprese. Respirační následky OSAS závisí na míře hypoxemie a hyperkapnie, které vznikají jako důsledek poruchy dýchání. U pokročilých případů OSAS se setkáváme s plicní hypertenzí, cor pulmonale, polycytemií. Kardiovaskulární následky zahrnují hypertenzi, poruchy srdečního rytmu,
infarkt myokardu, cévní mozkové poruchy. To jsou též příčiny zvýšené mortality pacientů trpících OSAS ve srovnání s ostatní populací. Nejen z důvodů subjektivních obtíží pacientů, ale i vzhledem k faktu, že se jedná o potenciálně život ohrožující stav, je důležitá řádná diagnostika a léčba pacientů s OSAS. Shrnutí příznaků, následků a rizik OSAS přináší tabulka 1.
Diagnóza Klíčové jsou, jak vyplývá z předešlého, odpovědi pacienta na dvě otázky: Chrápete hlasitě? Máte obtíže zůstat vzhůru, jestliže provádíte nějakou neaktivní činnost (při sledování televize, čtení, při řízení auta atd.)? Zazní-li dvakrát ano, je možno vyslovit vážné podezření na OSAS. Anamnéza by měla být doplněna otázkami typu: Pozoruje váš partner přechodné zástavy dechu během spánku? Usínáte během potenciálně nebezpečných situací? Pozorujete snížení své pracovní výkonnosti? Zhoršuje se vaše koncentrace, paměť či nálada? Vhodné je využití dotazníku Epworthské škály spavosti (tabulka 4). Jestliže anamnestická data podporují diagnózu OSAS, měl by být pacient odeslán do spánkové laboratoře, kde je provedeno noční kompletní polysomnografické (PSG) vyšetření, případně jiná jednodušší metoda monitorace dechových událostí během spánku. Ke stanovení diagnózy
Příznaky OSAS: záchvaty usínání během dne chronická denní ospalost chrápání různé intenzity příznaky deprese
Důsledky OSAS: plicní hypertenze cor pulmonale polycytemie hypertenze arytmie infarkt myokardu cévní mozkové poruchy
JISTOTA ORIGINÁLU … když hypnotikum, tak Stilnox®
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU STILNOX ® Léčivá látka: zolpidemi hydrogenotartras 10 mg. Indikace: Krátkodobá léčba nespavosti tam, kde nespavost zneschopňuje nebo vede k těžkému stresu nemocného. Dávkování a způsob podávání: Zolpidem působí rychle, a proto se podává bezprostředně před ulehnutím nebo po ulehnutí. Přípravek by měl být užíván pouze v případě, že lze zajistit dostatečnou délku spánku (7–8 hodin). Doporučená denní dávka pro dospělé je 10 mg. Starší nebo oslabení nemocní mohou být k účinkům zolpidemu zvláště citliví, v těchto případech se doporučuje podání pouze 5 mg. Celková dávka zolpidemu nemá překročit 10 mg, doba léčby nemá překročit 4 týdny. Kontraindikace: přecitlivělost na zolpidem nebo ostatní složky přípravku, obstrukční spánková apnoe, myastenia gratis, těžká jaterní nedostatečnost; akutní nebo těžká respirační nedostatečnost. Z důvodu nedostatečných údajů je Stilnox kontraindikován u dětí, v těhotenství a během kojení. Zvláštní upozornění: Tam, kde je to možné, se má před podáním hypnotika stanovit a léčit příčina nespavosti. Zvláštní skupiny nemocných: starší nemocní – viz doporučené dávkování. Dechová nedostatečnost – zolpidem je třeba předepisovat opatrně pacientům se sníženou respirační funkcí. Psychotická onemocnění – hypnotika nejsou doporučena k primární léčbě psychotických onemocnění. Deprese- zolpidem se má podávat opatrně pacientům s příznaky deprese. Jaterní nedostatečnost – viz doporučené dávkování. Interakce: Nedoporučuje se: současné podávání s alkoholem. Při podání léčiva v kombinaci s alkoholem může být zvýšen sedativní účinek. Nežádoucí účinky: Jsou prokázány nežádoucí účinky zolpidemu závislé na dávce, zejména některé CNS projevy. Jsou to: ospalost během dne, snížená bdělost, zmatenost, amnezie, psychiatrické a paradoxní reakce, deprese, únava, bolesti hlavy, točení hlavy, svalová bolest, poruchy chůze nebo diplopie. Závislost: Při podávání zolpidemu v souladu s doporučeními (dávkování, doba podávání a upozornění) je riziko abstinenčních příznaků nebo opětovné objevení příznaků minimální. Uchovávání: Při teplotě do 25 °C. Velikost balení: 10 nebo 20 potahovaných tablet. Držitel registračního rozhodnutí: sanofi-aventis, s.r.o., Praha, Česká republika. Registrační číslo: 57/887/92-C. Datum poslední revize textu: 15. 11. 2006. Pouze na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podrobnější informace jsou obsaženy v SPC nebo jsou dostupné na adrese: sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 2590/33c, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 086 111, fax: +420 233 086 222, www.sanofi-aventis.cz.
practicus 8/2008
23
odborný článek Tabulka 1: Příznaky, následky, rizikové faktory OSAS Příznaky •hlasité, nepravidelné chrápání •únava, nutkání usnout během dne •snížená psychická i fyzická výkonnost •ztráta koncentrace •nervozita, podrážděnost •bolest hlavy •„noční můry“ •sexuální dysfunkce, impotence •noční pomočování u dětí •závrať •pocit deprese •změny osobnosti •noční pocení •a další…
kompletní polysomnografické (PSG) vyšetření
apnoe-hypopnoe index (AHI)
mnoho pacientů s OSAS není obézních
24
Možné následky •hypertenze •srdeční arytmie •ICHS •srdeční selhání •náhlá smrt •mozková mrtvice •polycytemie •noční epistaxe •deprese •zvýšené riziko dopravních nehod
OSAS je nutné, aby přístroj registroval dýchací pohyby a proudění vzduchu nosem. Při kompletní PSG jsou sledovány následující údaje: chrápání, saturace kyslíku v krvi, srdeční frekvence (EKG), respirační pohyby hrudníku a břicha, vzduchové proudění při dýchání, pohyb dolních končetin, EEG, poloha těla (na zádech, břichu, boku), krevní tlak atd. (3). Vzhledem k celosvětové nedostatečné dostupnosti PSG jsou však pro diagnostiku OSAS používány i jednodušší vyšetřovací metody. Jedná se o vícekanálové monitorace spánku, které jsou schopny zaznamenat a zhodnotit dýchací poruchy během spánku, tzv. limitovaná PSG či polygrafie. Hlavním rozdílem proti PSG je absence EEG. Neumožňují tedy hodnotit výskyt probouzecích reakcí a eventuální fragmentaci spánku. Opakovaně však byla ověřena dostatečná specificita i senzitivita pro vyšetření poruch dýchání ve spánku. Výhodou je pak možnost i ambulantního (rozuměj doma provedeného) vyšetření spánku a menší dyskomfort pro pacienta. Domácí monitorace spánku bude nejspíše trendem dalších let, zatím se jedná o vysoce nadstandardní službu. Nejdůležitější proměnnou, kterou získáme z PSG, je apnoe-hypopnoe index (AHI). Apnoe je definována jako přerušení dechového proudění na dobu nejméně 10 vteřin, hypopnoe bývá definována různě, nejčastěji jako 30–50% redukce dechového proudění po dobu alespoň 10 vteřin. AHI udává součet apnoí a hyponoí za průměrnou hodinu. Hodnoty pod 10 jsou považovány za normu, 10–20 signalizuje lehkou formu OSAS, 20–40 středně těžkou a AHI větší než 40 formu těžkou (3). Apnoe index (AI) udává počet apnoí za hodinu spánku, norma je stanovena do 5. Důležité je odlišení obstrukční apnoe, kdy je přerušeno dechové proudění, ale jsou zachovány dechové pohyby, od centrální apnoe, při které je také nulové dechové proudění, ale nejsou přítomny žádné dechové pohyby. Mezistupněm je smíšená apnoe, při které jsou dechové pohyby výrazně omezeny. Závažnější stupně onemoc-
Rizikové faktory •nadváha •konzumace nadměrného množství potravy před spaním •příjem alkoholu před spaním •kouření •užívání hypnotik •nepravidelný spánek (práce na směny) •OSAS v rodinné anamnéze •mužské pohlaví
nění bývají spojeny s epizodami poklesu saturace kyslíku k 80 % i hlouběji, za normu jsou považovány desaturace do 90 %. Dalším sledovaným parametrem je index poklesu saturace (ODI – oxygen desaturation index). Udává počet desaturací (poklesů saturace o více než 4 %) za hodinu, norma do 10. Typická je také porucha struktury spánku, apnoičtí pacienti stráví většinu spánku v prvním a druhém stadiu spánku, na hluboký spánek (třetí a čtvrté stadium) a REM fázi často připadá pouze 10–20 %. Před stanovením léčby je nutné i řádné klinické, případně zobrazovací vyšetření dýchacích cest a skeletu lebky. Nejspolehlivější metodou k určení místa obstrukce dýchacích cest je flexibilní endoskopie dýchacích cest během farmakologicky navozeného spánku. Jedná se však o metodu experimentální, nepovažovanou za základní. Schéma viz tabulku 2.
Léčba Strategie léčby je závislá na závažnosti OSAS a pacientově subjektivním stavu. Adekvátní vyšetření před zahájením jakékoli léčby, zejména chirurgické, je samozřejmostí. Naopak zjednodušené postupy, kdy je pacient často bez řádného vyšetření indikován k chirurgickému zákroku, je nutno považovat za postup non lege artis a může pacienta trvale poškodit.
Konzervativní léčba V mnohých případech jsou postačující opatření upravující životosprávu pacientů, zejména redukce nadměrné váhy, omezení příjmu alkoholu, kouření a sedativ, dodržování pravidelného spánkového rytmu. Pacienti trpící těžším stupněm OSAS však mají obvykle problémy s redukcí váhy, protože nadměrná denní spavost a únava brání zvýšení fyzické aktivity a cvičení. Alespoň v první fázi je nutná pomoc jiných způsobů léčby. Je však důležité zdůraznit, že mnoho pacientů s OSAS není obézních. Zlatým standardem léčby OSAS je nCPAP (nasal
practicus 8/2008
odborný článek continuous positive airway pressure), první úspěšné použití u pacientů s OSAS bylo popsáno v roce 1981. Přístroj udržuje během spánku prostřednictvím masky, vzduchotěsně nasazené na nos, trvalý lehký přetlak (cca 5–15 mBar) v dýchacích cestách, a tak zabraňuje kolapsu tkání dýchací trubice. Compliance pacientů této velmi účinné léčby je cca 60 %, vzhledem k dyskomfortu, který způsobuje maska, hlučnosti přístroje, vysychání úst a nosu, iritace kůže maskou a úniku vzduchu podél netěsnící masky. V posledních letech však nastal velký pokrok ve vývoji přístrojů s tendencí k zmenšování velikosti, snižování hlučnosti, zavedení zvlhčovačů atd. Byly zavedeny i přístroje malých rozměrů, které lze označit jako cestovní a lze je používat např. na služebních cestách. Přistupují však i důvody společenské – pacienti se často stydí spát vedle partnera „s chobotem“. Při nutnosti použít vyšších tlaků k dosažení terapeutického efektu je alternativou BiPAP (bilevel positive airway pressure), který udržuje potřebný tlak při inspiriu a při exspiriu již výdech neprobíhá proti protitlaku. S úspěchem se poslední dobou využívají automatické přístroje, tzv. Auto-CPAP nebo Auto-BiPAP, které dokážou samy vytitrovat optimální tlak k udržení volných dýchacích cest. Celková účinnost obou metod, jestliže jsou pacienty dobře snášeny, se udává kolem 90 % (3). Mezi další možnosti nechirurgické léčby patří ústní aplikátory. Jedná se o individuálně vytvarované pomůcky, podobné chráničům zubů pro boxery, které udržují protrahovanou dolní čelist, táhnou oblast kořene jazyka dopředu a uvolňují obstrukci dýchacích cest. Jejich použití je úspěšné zejména u pacientů s AHI menším než 30 a spících převážně na zádech. Nežádoucími účinky mohou být bolesti v temporomandibulárním kloubu či dislokace zubů. K redukci zvýšené nosní rezistence mohou být vyzkoušeny vnitřní nebo zevní nosní dilatátory, které však většinou významně neovlivní hodnoty AHI. Korelují-li apnoické a hypopnoické epizody výhradně s polohou na zádech, je vhodné pokusit se ovlivnit polohu ve spánku (používají se kupříkladu vesty, které tvoří na zádech „hrb“). Přestože bývají k terapii poruch spánku používány různé skupiny farmak, např. tricyklická antidepresiva, agonisté serotoninu (tryptofan), kyslík či nejčastěji používaný theofylin, jehož přesný účinek na noční respiraci není znám, nedovolují dosavadní poznatky žádné exaktní doporučení ohledně použití medikamentů v léčbě OSAS.
Chirurgická léčba Před indikací chirurgické léčby je třeba opět vždy začínat režimovými opatřeními. Důležitá je zejména redukce tělesné hmotnosti, neboť i úspěšnost chirurgické léčby je nepřímo úměrná hodnotě BMI. Chirurgické postupy se snaží
practicus 8/2008
Tabulka 2: Vyšetřovací metody OSAS Vyšetření Základní •anamnéza (nejlépe formou dotazníku) •klinické ORL vyšetření, včetně endoskopického (event. Müllerův manévr) •polysomnografie •body mass index •rinomanometrie •vyloučení psychiatrického, neurologického nebo interního onemocnění •u dětí pediatrické vyšetření
Výběrová •stomatologické vyšetření (okluze) •boční měkký rtg snímek lebky (cefalometrie) •tracheobronchoskopie •objektivní testy únavy, bdělosti •alergologické vyšetření •zobrazovací vyšetření VDN •flexibilní endoskopie během spánku
Tabulka 3: Schéma možností léčby OSAS Léčba Konzervativní •redukce nadváhy •úprava hygieny spánku (omezení alkoholu, kouření, sedativ, pravidelný spánek) •úprava polohy při spaní •ústní a nosní aplikátory •CPAP (BiPAP)
Chirurgická •chirurgie nosu (např. septoplastika, FESS, mukotomie) •adenotomie a/nebo tonzilektomie •UPPP s/bez tonzilektomie (ev. RFITT) •chirurgie jazyka (např. radiofrekvenční ablace kořene jazyka, závěs jazylky, předsun začátku m. genioglossus) •maxilomandibulární předsun •tracheotomie jako ultima ratio
operativně řešit lokální obstrukci dýchacích cest. Postupně jsou stručně probrány jednotlivé používané metody. a) Nosní chirurgie Je-li přítomna zjevná patologie zvyšující nosní rezistenci (polypy, deformace septa, hypertrofie dolní skořepy), je jistě její řešení namístě. Je nutno ale konstatovat, že nosní chirurgie pozitivně ovlivňuje zejména zhoršené dýchání nosem, OSAS (hodnotu AHI) však ovlivní pouze ve 20 % případů (5). Volné dýchání nosem je ovšem i předpokladem úspěšné léčby pomocí nCPAP, proto jsou tyto zákroky často prováděny i před zahájením léčby trvalým přetlakem. b) Uvulopalatofaryngoplastika (UPPP) UPPP zavedl do léčby chrápání Ikematsu v roce 1952, v léčbě OSAS ji začal používat Fujita v roce 1981 (3). Metoda podstoupila mnohé méně či více radikální modifikace, „radikální“ zde znamená stupeň destrukce svaloviny patra a odstranění uvuly. Výkon zahrnuje tonzilektomii, nástřih zadního patrového oblouku, zkrácení uvuly a suturu předního a zadního patrového oblouku s tonzilárním lůžkem. Následkem je pak zkrácení měkkého patra, zvětšení jak vertikálního, tak horizontálního rozměru úžiny hlta-
nCPAP = nasal continuous positive airway pressure
25
odborný článek
základem je úprava životosprávy, snížení tělesné hmotnosti
zlatým standardem terapie je CPAP
chirurgické metody jsou vhodné zejména pro pacienty s normální tělesnou hmotností
26
nové s odstraněním nadbytečné „plandající“ tkáně zejména zadního patrového oblouku (webbing). Na zdejším pracovišti obvykle používáme modifikaci s uvulárním lalokem dle Hörmanna. Úspěšnost samotné UPPP je udávána kolem 50 %. Výkon je spojen s nepříjemnými bolestmi v pooperačním období, komplikací může být pooperační krvácení, velofaryngeální insuficience (proto je nutné šetření svalstva měkkého patra). c) Radiofrekvenční termoterapie (RFITT = Radiofrequency Induced Thermotherapy) je poměrně novou a velmi ceněnou metodou (6). Princip metody RFITT (též někdy nazývána somnoplastikou) spočívá v zavedení aplikátoru do hypertrofické tkáně. Na konci aplikátoru je bipolární elektroda. Vysokofrekvenční (500 Hz) proud prochází z generátoru na konec aplikátoru mezi dva póly elektrody. Po vpíchnutí hrotu aplikátoru do ošetřované tkáně a spuštění aplikace je zahřát přesně definovaný objem tkáně až na 80 °C, tkáň je denaturována, dochází k jejímu jizvení a následnému zmenšení objemu. Aplikace trvá pouze několik sekund. Přístroj automaticky ukončí koagulaci po dosažení přesně definovaného prahu impedance tkáně, tak je zabráněno nežádoucímu termickému poškození. Jedná se o minimálně invazivní metodu, tzv. nekrvácivou, jednoduchou, bezpečnou. Je uskutečnitelná i aplikace v lokální anestezii. Používá se v oblasti kořene jazyka, při hypertrofii dolní nosní skořepy, hypertrofii tonzil i v oblasti měkkého patra a uvuly. d) Laserem asistovaná uvuloplastika (LAUP) Výhodou tohoto výkonu je, že může být prováděn v lokální anestezii. Různí autoři se liší v názorech na jeho účinnost na snížení patologických hodnot AHI. Dle standardů Americké společnosti poruch spánku není tento výkon u pacientů s OSAS indikován (7). Výkon není vhodný k léčbě OSAS, ale má své jisté místo v léčbě primární ronchopatie. Alternativou je použití radiofrekvenční termoterapie (RFITT). e) Zákroky v oblasti kořene jazyka Značná hypertrofie linguální tonzily může být řešena perorální laserovou resekcí (3). Výhodnou metodou je radiofrekvenční ablace kořene jazyka – RFITT (6). Vzhledem k riziku vzniku zánětlivé komplikace je nutné výkon pokrýt ATB clonou. Oblasti za kořenem jazyka nebyla v prvních letech výrazného zájmu o léčbu OSAS věnována taková pozornost jako úžině hltanové, jejíž
rozměry bylo možno poměrně úspěšně chirurgicky ovlivnit pomocí UPPP. Poslední dobou se, zejména vzhledem k velmi dobrým výsledkům, minimálním rizikům a malé zátěži pacienta při radiofrekvenční ablaci kořene jazyka, dostává do popředí zájmu chirurgů i retrobazilinguální region. Závěs jazylky (hyoid suspension) spočívá v předsunutí a pevné fixaci jazylky ke chrupavce štítné. Tahem za musculus hyoglossus tak dochází k ovlivnění pozice kořene jazyka. Obdobně působí i předsun začátku musculus genioglossus. Vytvoří se kostěné okénko v oblasti symphysis menti v místě připojení šlachy tohoto svalu, posune se ventrálně a otočením o 90° se zafixuje v předsunuté poloze. f) Čelistní chirurgie Jednou z nejúspěšnějších (až 90 %) chirurgických technik v terapii OSAS je maxilomandibulární předsun – maxilomandibulární osteotomie a předsunutí periferního segmentu. Principem je zde opět tah za měkké struktury jazyka a hltanu směrem vpřed umožněné posunem části horní a dolní čelisti. Na základě pečlivé diagnostiky, zejména zhodnocení bočního rtg snímku lebky, může být tento postup doporučen asi 40 % pacientů trpících závaznějšími formami OSAS, zvláště je-li přítomna retrognacie či jiná deformita obličejového skeletu. Nepříznivým faktorem ale zůstává, že po výkonu je výrazně změněn obličejový typ pacienta. g) Tracheotomie Tracheotomie byla první úspěšnou chirurgickou metodou v léčbě OSAS, její použití v této indikaci je datováno do počátku 70. let minulého století (3). Ještě dnes zůstává poslední možností, jestliže všechny předešlé léčebné pokusy selhávají. Celkovou strategii léčby lze shrnout do následujících bodů. Základem je úprava životosprávy, u pacientů s nadváhou snížení tělesné hmotnosti. U těchto pacientů (BMI ≥ 30 kg/m2) rozhodně není indikována jako léčba prvé volby chirurgie (3). Zlatým standardem terapie OSAS je CPAP, bohužel však vzhledem k výše uvedeným důvodům (dyskomfort…) není pro téměř polovinu nemocných přijatelný. Chirurgické metody jsou vhodné zejména pro pacienty s normální tělesnou hmotností a lehčí formou OSAS. Zaměřují se na oblasti vykazující patologickou tendenci k obstrukci. V současné době je věnována pozornost koncepci vícestupňové chirurgie vzhledem k poznatkům, které nasvědčují tomu, že obstrukce dýchacích cest nebývá obvykle způsobena zúžením pouze v jedné lokalitě. Příkladem je následující postup: 1) UPPP + radiofrekvenční ablace kořene jazyka (+ eventuální korekce nosní patologie) v celkové anestezii, 2) závěs jazylky, 3) maxilomandibulární advancement, 4) tracheotomie jako ultima
practicus 8/2008
odborný článek ratio. K dalšímu kroku se přistoupí, když PSG vyšetření hodnotící úspěšnost předešlého stupně léčby nevykazuje dostatečný pokles AHI (8, 9). Souhrn léčby je uveden v tabulce 3.
Závěr OSAS je poruchou dýchání během spánku spojenou s významnou morbiditou i mortalitou. Proto je velmi důležité, aby byli lékaři řádně seznámeni s možnými klinickými příznaky, diagnostickými postupy a léčebnými možnostmi. Lze očekávat, že se stoupající informovaností lékařské obce bude zároveň stoupat i počet diagnostikovaných pacientů trpících OSAS. To by pak mělo vést k odpovídajícímu léčení a způsobit pokles morbidity i mortality u OSAS. Nutné je zejména rozlišení pacientů trpících primární ronchopatií od apnoiků. Léčba nerozpoznaného apnoika pomocí LAUP bez kontroly monitorace spánku po výkonu může vést k odstranění jednoho ze základních příznaků OSAS – chrápání. Tak může neznalý lékař přispět k vzniku tzv. „tichého“ apnoika, který je i nadále vystaven závažným zdravotním rizikům souvisejícím s dechovou poruchou během spánku, i když subjektivně bude pacient spokojen s ovlivněním chrápání. Zároveň pooperační změny v oblasti měkkého patra mohou být příčinou i jen diskrétní velofaryngeální insuficience, která dokáže kompromitovat případné použití CPAP. Proto je takový důraz kladen na PSG vyšetření pacientů stěžujících si na chrápání. Dle údajů různých autorů je mezi pacienty, kteří přijdou za lékařem s jediným příznakem – chrápáním, kolem 50 % pacientů s OSAS. Praktický lékař je nejčastěji prvním, který se setká s pacientem trpícím OSAS. Měl by být schopen základního vyšetření a při podezření na OSAS odeslat pacienta do příslušného centra s možností spánkové monitorace a návazné léčby. Většinou se jedná o ORL, plicní nebo neurologické lůžkové pracoviště, případně multioborové centrum v rámci nemocnice. Literatura: 1. American Sleep Disorder Association: The international classification of sleep disorders, revised: diagnostic and coding manual. American Sleep Disorder Association, Rochester, 1997, s. 52-58. 2. Young, T., Palta, M., Dempsey, J., Skatrud, J., Weber, S., Badr, S.: The occurrence of sleep-disordered breathing in middle-aged adults. N. Engl. J. Med., 1993, 328, s. 1230-1235. 3. Kryger, M.H., Roth, R., Dement, W.C.: Principles and Practice of Sleep Medicine, 3rd ed. W. B. Sounders Company, Philadelphia, 2000. 4. Plzák, J., Klozar, J., Betka, J.: Obstrukční sleep apnoe syndrom: diagnóza a léčba. Otorinolaryng. a Foniatr. /Prague/, 2002, 51, s. 216-220. 5. Verse, T., Maurer, J.T., Pirsing, W.: Effect of nasal surgery on sleep-related breathing disorders. Laryngoscope, 2002, 112, s. 64-68. 6. Steward, D.L., Weaver, E.M., Woodson, B.T.: A comparison of radiofrequency treatment schemes for obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 2004, 130, s. 579-585. 7. Standards of Practice Committee of the ASDA. Practice parameters for the use of laser-assisted uvuloplasty. Sleep, 1994, 17, s. 744-748. 8. Verse, T., Pirsing, W.: New developments in the therapy of obstructive sleep apnea. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2001, 258, s. 31-37. 9. Šonka, K., a kol.: Apnoe a další poruchy dýchání ve spánku, 1. vyd., Grada, Praha, 2004.
practicus 8/2008
Tabulka 4: Epworthská škála spavosti Dřímáte nebo usínáte v situacích popsaných níže? (Nejedná se o pocit únavy). Tato otázka se týká Vašeho běžného života v poslední době. Jestliže jste následující situace neprožil, zkuste si představit, jak by Vás mohly ovlivnit. Vyberte v následující škále číslo nejvhodnější odpovědi ke každé níže uvedené situaci. 0 = nikdy bych nedřímal, neusínal 1 = slabá pravděpodobnost dřímoty, spánku 2 = střední pravděpodobnost dřímoty, spánku 3 = značná pravděpodobnost dřímoty, spánku Situace
Číslo odpovědi
Četba vsedě Sledování televize Nečinné sezení na veřejném místě Při hodinové jízdě v autě jako spolujezdec Při odpoledním ležení, když to okolnosti dovolují Při hovoru vsedě Vsedě, v klidu, po jídle, bez alkoholu V automobilu stojícím několik minut v dopravní zácpě Součet celkem Děkujeme za Vaši spolupráci
prim. MUDr. Jaroslav Kraus – do roku 1999 působil na ORL oddělení FN Bulovka. Poté přešel na Kliniku ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol. 2001–2002 pracoval v Evropském institutu onkologie v italském Miláně se zaměřením na onkologickou a rekonstrukční chirurgii hlavy a krku. Z motolské kliniky, kam se vrátil ze zahraničí a podílel se na výuce, odešel na místo primáře ORL oddělení Nemocnice Benešov, kde působí od roku 2005 dodnes. Po získání erudice somnologa vede spánkovou laboratoř. Je autorem mnoha odborných sdělení v tuzemsku i zahraničí.
cca 50 % pacientů s chrápáním má současně OSAS
as. MUDr. Jan Plzák, Ph.D. – od roku 1998 pracuje jako odborný asistent na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole. Věnuje se zejména onkologii hlavy a krku (klinická problematika i aplikovaný výzkum) a problematice poruch dýchání ve spánku. Absolvoval zahraniční stáže v Německu, Norsku, Španělsku a Řecku. Je autorem 36 publikací, z toho 24 zahraničních. Je členem různých odborných společností, např. České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu, European Sleep Research Society, European Academy of Sleep Medicine.
27
