BUPATI SIDOARJO PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 33 TAHUN 2013 TENTANG

BUPATI SIDOARJO PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 33 TAHUN 2013 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SIDOARJO, Menimbang

: a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo, perlu dilakukan pengaturan kembali tarif pelayanan kesehatan; b. bahwa Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 13 Tahun 2009 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo Yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo, sudah tidak sesuai dengan perkembangan saat ini; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan mencabut Peraturan Bupati sebelumnya;

Mengingat

: 1. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah–daerah Kabupaten/ Kotamadya dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto UndangUndang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730); 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 4. Undang–Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 5. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 6. Undang–Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044); 7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1165/Menkes/ SK/X/2007 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum; 14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah; 2

MEMUTUSKAN : Menetapkan

:

PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH.

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan : 1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo. 2. Bupati adalah Bupati Sidoarjo. 3. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Satuan Kerja yang menangani urusan kesehatan. 4. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disebut BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah yang menerapkan Pola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. 5. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Rawat Darurat yang memberikan pelayanan kesehatan jangka pendek dan jangka panjang, terdiri observasi, diagnostik, terapeutik dan rehabilitatif untuk orang-orang yang menderita sakit, cidera dan melahirkan. 6. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, pelayanan kesehatan lainnya. 7. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di rumah sakit, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima. 8. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan Rumah Sakit, yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya Rumah Sakit. 9. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas layanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. 10. Jasa Pelayanan Keperawatan/kebidanan adalah imbalan yang diterima oleh perawat/bidan pelaksana pelayanan atas layanan keperawatan/kebidanan yang diberikan kepada pasien. 11. Jasa Konsultasi adalah imbalan jasa dari tarif tertanggung yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas saran atau konsul yang dilaksanakan baik di Rawat Darurat, Rawat Jalan maupun Rawat Inap. 12. Jasa Visite adalah imbalan jasa dari tarif yang tertanggung yang diterima oleh tenaga medis atas pemeriksaan, saran dan konsultasi yang dilaksanakan di Rawat Inap dan Rawat Darurat. 13. Jasa Sarana adalah imbalan jasa yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian sarana, fasilitas, obat-obatan dasar, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai dasar yang digunakan langsung dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, observasi, pengobatan, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya. 3

14. Pendidikan dan Penelitian adalah penyelenggaraan pendidikan, pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan dan penelitian serta pengembangan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan di rumah sakit. 15. Sewa Lahan/ Ruangan adalah pemanfaatan/ pemakaian lahan atau ruangan yang ada di Rumah Sakit yang dikenakan tarif sesuai dengan kesepakatan. 16. Pelayanan Medical Check Up adalah pelayanan diagnostik terpadu yang meliputi pemeriksaan dasar dan pemeriksaan penunjang. 17. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit yang dilakukan di poli spesialis. 18. Pelayanan Poliklinik Eksekutif adalah pelayanan kesehatan spesialis yang dilakukan di Poli Rawat Jalan Paviliun. 19. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kegawatdaruratan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah /menanggulangi risiko kematian atau cacat. 20. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di Rumah Sakit. 21. Pelayanan Intensif adalah pelayanan untuk penderita yang mengancam nyawa akibat penyakit, pembedahan atau trauma di ruang perawatan intensif terpadu dan perawatan observasi intensif Instalasi Rawat Darurat. 22. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat) jam. 23. Tindakan Medik Dasar Rawat Jalan adalah tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah. 24. Tindakan Medik Dasar Rawat Darurat adalah tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah, injeksi, dan pemasangan infus. 25. Tindakan Medik Dasar Rawat Inap adalah semua tindakan keperawatan di Rawat Inap. 26. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan lokal atau pembiusan umum; Pada suatu pertimbangan khusus (indikasi medis) tindakan medik operatif yang dilakukan di pelayanan rawat jalan atau poliklinik eksekutif dapat dilakukan di kamar operasi. 27. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. 28. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan medik pembiusan umum, regional atau lokal. 29. Tindakan Medik Emergensi adalah tindakan medik yang dilakukan kepada penderita yang datang ke Rumah Sakit dalam keadaan gawat dan atau darurat yang karena penyakitnya perlu pertolongan secepatnya. 30. Bahan dan Alat Habis Pakai (BAHP) adalah bahan dan alat dasar yang digunakan untuk pelayanan kesehatan dalam rangka menegakkan diagnosa, observasi, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya sebagai komponen yang dihitung dalam tarif pelayanan. 31. Bahan adalah Obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. 32. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. 33. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain administrasi, laundry dan lain-lain. 4

34. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya. 35. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Rumah Sakit. 36. Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan terdiri dari pelayanan reproduksi wanita, perinatal resiko tinggi, serta pelayanan pada wanita yang menderita penyakit dan tumor kandungan. 37. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi adalah pelayanan tindakan medik operatif atau non operatif untuk mengurangi resiko kematian bagi ibu dan bayi (neonatus). 38. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung berdasarkan selisih antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar atau tanggal meninggal, apabila tanggal masuk dan tanggal keluar atau tanggal meninggal adalah sama, maka dihitung 1 (satu) hari rawat. 39. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi, farmasi dan konsultasi lainnya. 40. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi kegiatan perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. 41. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau tanpa makan di rumah sakit. 42. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap. 43. Penjamin adalah Orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang atau sekelompok orang yang menggunakan / mendapat pelayanan di Rumah Sakit. 44. Biaya Administrasi Rekam Medis adalah Biaya atas penyelenggaraan pelayanan administrasi rekam medis. 45. Dokter Tamu adalah dokter yang bukan tenaga tetap di Rumah Sakit Umum Daerah, tetapi mendapat izin/ diberi wewenang oleh Direktur Rumah Sakit untuk merawat atau melakukan tindakan medis. 46. Peserta Pendidikan Dokter Spesialis yang selanjutnya disingkat PPDS adalah dokter yang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Perguruan Tinggi Negeri, diperkenankan melakukan tindakan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo atas pengawasan Dokter Spesialis Rumah Sakit. 47. Ambulance Resque adalah mobil transportasi untuk pasien kasus gawat darurat dengan tenaga medis dan Paramedis tujuan menjemput pasien/ merujuk ke rumah sakit lain. 48. Joint Operation adalah suatu tindakan operasi yang dilakukan bersama oleh dua atau lebih spesialisasi berbeda pada satu penderita baik direncanakan maupun tidak direncanakan. 49. Dokter Spesialis Konsultan adalah dokter Spesialis dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya yang memiliki keahlian tertentu, keikutsertaannya dalam suatu tindakan atas konsultasi dari dokter spesialis di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo. 50. Dokter Spesialis Anak Pendamping adalah Dokter Spesialis Anak yang mengikuti saat tindakan operasi Caesar. 5

BAB II PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF

Pasal 2 Pelayanan yang dikenakan tarif adalah : a. Pelayanan Medik meliputi : 1. Rawat Jalan ; 2. Rawat Darurat ; 3. Rawat Inap ; 4. Rawat Intensif Terpadu ; 5. Rawat One Day Care ; 6. Pelayanan Obstetri Neonatus Emergency Komprehensif (PONEK) ; 7. Tindakan Medik Operatif ; 8. Tindakan Medik Non Operatif ; 9. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut ; 10. Pelayanan Hemodialisa ; 11. Pelayanan Endoskopi ; 12. Pelayanan Bedah sentral ; 13. Pelayanan Medical Check Up ; b. Pelayanan penunjang medik meliputi : 1. Laboratorium Patologi Klinik ; 2. Laboratorium Patologi Anatomi ; 3. Laboratorium Mikrobiologi; 4. Radiologi ; 5. Diagnostik Elektromedik ; 6. Rehabilitasi Medik ; 7. Akupuntur ; 8. Pengobatan Tradisional (BATRA) ; 9. Farmasi ; 10. Konsultasi khusus ; c. Pelayanan penunjang Non Medik meliputi : 1. Pusat Sterilisasi ; 2. Kedokteran Forensik ; 3. Gizi ; 4. Pemulasaran/Perawatan Jenazah ; 5. Ambulance rescue ; 6. Mobil jenazah ; 7. Pelayanan Medico legal ; 8. Bank Darah ; d. Pelayanan Non Medik meliputi : 1. Sewa lahan/ ruangan dan perparkiran ; 2. Pendidikan dan pelatihan ; 3. Penelitian dan pengembangan ; 4. Laundry ; 5. Promosi dan Pemasaran ; 6. Pembakaran sampah medis. Pasal 3 Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 1 meliputi : a. Klinik Bedah Umum; b. Klinik Bedah Urologi; c. Klinik bedah plastik, rekonstruksi, dan estetika; d. Klinik Bedah Syaraf; e. Klinik Bedah Orthopedi; f. Klinik Kesehatan Anak; g. KlinikNeonatal (Tumbuh Kembang Anak); 6

h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x.

Klinik Hamil/ KB; Klinik Kandungan; KlinikAndrologi dan Infertil; Klinik Penyakit Dalam; Klinik Syaraf; Klinik Jantung; Klinik Psikiatri; Klinik Psikologi; Klinik THT; Klinik Mata; Klinik Kulit dan Kelamin; Klinik Gigi dan Mulut; Klinik Paru; Klinik Konsultasi Gizi; Klinik VCT HIV-AIDS(Mawar Merah) ; Klinik Rehabilitasi Medik; Klinik Medical Check Up dan Akupuntur. Pasal 4

Rawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 2 adalah layanan kesehatan di Instalasi Gawat Darurat meliputi : a. Triage ; b. Tindakan Kegawatdaruratan ; c. Resusitasi Kegawatdaruratan ; d. Operasi Kegawatdaruratan ; e. Rawat Observatif Intensif (ROI). Pasal 5 Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 3 terdiri dari Rawat Inap yang dilaksanakan di : a. Rawat Inap Kelas III (Mawar Kuning, Mawar Merah Putih) ; b. Rawat Inap Kelas II (Teratai) ; c. Rawat Inap Kelas I (Tulip) ; d. Rawat Inap Paviliun (Anggrek, Bougenvile, Alamanda, Dahlia). Pasal 6 Rawat Intensif Terpadu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 4 meliputi: a. Intensive Care Unit (ICU); b. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU); c. Neonatal Intensive Care Unit – Pediatric Intensive Care Unit (NICU - PICU); d. Emergency Care Unit (ECU). Pasal 7 Pelayanan Obstetri Neonatus Emergency Komprehensif (PONEK) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 6 meliputi : Pelayanan Kebidanan terdiri atas : a. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi : 1. Pelayanan Antenatal ; 2. Persalinan normal ; 3. Persalinan dengan tindakan berupa persalinan dengan Tindakan Pervaginam dan Persalinan Operatif. b. Pelayanan Bayi Baru Lahir (Neonatus) berupa Pelayanan Bayi Baru Lahir Normal dan Pelayanan Bayi Baru Lahir dengan Kelainan (Pelayanan Neonatus Intensive Care Unit/NICU). 7

Pasal 8 (1) Pelayanan Tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 7 ditetapkan dalam 5 (lima) kelompok berdasarkan kompleksitas operasi dengan mengacu pada Perhitungan Unit Cost, International Class of Diagnosis (ICD) yang berlaku, serta memperhatikan pengelompokan operasi yang diterbitkan perhimpunan profesi. (2) Pengelompokan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari : a. Tindakan operatif Kelompok I; b. Tindakan operatif Kelompok II; c. Tindakan operatif Kelompok III; d. Tindakan operatif Kelompok Khusus I; dan e. Tindakan operatif Kelompok Khusus II. Pasal 9 Tindakan Medik Non Operatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 8 yaitu suatu tindakan yang dilakukan di luar kamar operasi oleh Tenaga Medis berdasarkan kompleksitas tindakan.

Pasal 10 (1) Pelayanan Medik Gigi dan Mulut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 9 terdiri atas : a. Pelayanan medik dasar ; b. Pelayanan medik spesialistik. (2) Jenis pelayanan medik gigi dan mulut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas : a. Pemeriksaan dan atau tindakan medik gigi dan mulut ; b. Pemeriksaan dan atau tindakan bedah mulut ; c. Pemeriksaan dan atau tindakan rehabilitasi medik gigi dan mulut. Pasal 11 Pelayanan Haemodialisa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 10 meliputi : a. Pelayanan Haemodialisa elektif ; b. Pelayanan Haemodialisa emergency. Pasal 12 Pelayanan Endoskopi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 11 meliputi : a. Gastroskopi; b. Colonoskopi; c. Bronkoskopi; d. Laringoskopi. Pasal 13 Pelayanan Bedah Sentral sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 12 meliputi : a. Bedah Umum ; b. Bedah Ortopedi; c. Bedah Syaraf ; d. Bedah Urologi ; e. Bedah Kebidanan dan Kandungan ; 8

f. Bedah Mata ; g. Bedah THT ; h. Bedah Plastik. Pasal 14 Pelayanan Medical Check Up sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 13 meliputi : a. Pemeriksaan fisik; b. Pemeriksaan Gigi & Mulut; c. Pemeriksaan Jantung; d. Pemeriksaan Radiologi; e. Pemeriksaan Laboratorium; f. Pemeriksaan kebidanan dan Kandungan ; g. Pemeriksaan THT ; h. Pemeriksaan Psikologi ; i. Pemeriksaan Medik dan Penunjang lainnya. Pasal 15 Pelayanan Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b angka 6 meliputi : a. Fisioterapi ; b. Terapi okupasional ; c. Terapi wicara ; d. Ortotik dan atau prostetik. Pasal 16 Pelayanan Farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b angka 9 meliputi : a. Layanan Farmasi (YanFar) ; b. Pemberian Informasi Obat (PIO) ; c. Konseling. Pasal 17 Pelayanan Kedokteran Forensik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c angka 2 meliputi : a. Visum et Repertum atau surat keterangan medik berdasar forensik orang hidup (forensik klinik), pemeriksaan psikiatrik forensik atau pemeriksaan jenazah ; b. Jenis pelayanan jenazah terdiri atas pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam (otopsi). Pasal 18 Pelayanan pemulasaran atau perawatan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c angka 4 meliputi : a. Perawatan jenazah ; b. penyimpanan jenazah ; c. Pemakaman jenazah Mr. X. Pasal 19 Pelayanan Bank Darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c angka 8 meliputi : a. Pelayanan permintaan darah; b. Pemeriksaan golongan darah. 9

BAB III BESARAN TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

Pasal 20 (1) Besaran tarif pelayanan ditetapkan berdasarkan unit cost dengan memperhitungkan biaya satuan, biaya investasi, biaya operasional dan biaya pemeliharaan tetapi tidak termasuk biaya obat. (2) Selain berdasar unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) penetapan besaran tarif tetap mempertimbangkan/memenuhi kriteria kontinuitas pengembangan pelayanan, azas keadilan dan kepatutan, kompetisi yang sehat dan daya beli masyarakat. (3) Besaran tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan yang proporsinya sesuai dengan kebutuhan masing - masing Rumah Sakit, sesuai azas kepatutan. (4) Besaran Tarif Sewa Lahan/Ruangan/Promosi dan Pemasaran ditetapkan berdasarkan Perjanjian Kerja Sama atau Kesepakatan Bersama dengan pihak lain dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur. (5) Besaran Tarif Pendidikan/Pelatihan/Penelitian dan Pengembangan dihitung secara Unit Cost dengan mempertimbangkan kepatutan dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur. Pasal 21 (1) Tarif Tindakan Medik Operatif meliputi tarif jasa sarana dan jasa pelayanan. (2) Apabila terjadi 2 (dua) atau lebih Tindakan Medik Operatif dalam waktu yang bersamaan terhadap pasien yang sama oleh satu operator, maka paket Tindakan Operatif pertama dihitung 100% (seratus persen) atau tarif yang tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua dan seterusnya dihitung masingmasing 60% (enam puluh persen) dari tarif tersebut. (3) Tindakan Medik Operatif yang melibatkan lebih dari satu dokter spesialis operator (joint operation), maka pasien dikenakan tambahan tarif 85%dari tarif operasi kedua dan seterusnya. (4) Tindakan Sectio Caesaria, jika saat tindakan operasi melibatkan Dokter Spesialis Anak Pendamping, maka pasien dikenakan tambahan tarif jasa dokter spesialis pendamping. (5) Tindakan Medik Operatif, jika saat tindakan operasi melibatkan konsultan dokter spesialis operator dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya, maka pasien dikenakan tambahan tarif jasa konsultan. (6) Dalam hal tindakan operatif dengan tingkat kesulitan yang tinggi dan waktu operasi lebih dari 5 (lima) jam, maka dikenakan tarif kelompok operasi satu tingkat lebih tinggi; (7) Tindakan medik operatif jika dilakukan dengan teknik laparascopy maka tindakan tersebut masuk dalam kelompok khusus I. Pasal 22 (1) Pelayanan Intermediate (ruang isolasi, combustio, tetanus, gangren) dikenakan tarif pelayanan kelas II. (2) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir dengan rawat gabung di rumah sakit ditetapkan sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif kelas perawatan ibu. (3) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir tanpa rawat gabung di rumah sakit ditetapkan sesuai dengan Tarif kelas perawatan bayi yang ditempati.

10

Pasal 23 Besaran tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 tertuang dalam lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini, dengan rincian sebagai berikut : a. Lampiran I tentang Tarif RSUD ; b. Lampiran II tentang Rincian Komponen Biaya Pelayanan Kesehatan RSUD ; c. Lampiran III tentang Tarif Paviliun RSUD ; d. Lampiran IV tentang Rincian Komponen Biaya Pelayanan Kesehatan Paviliun RSUD ; e. Lampiran V tentang Tindakan Medik Operatif berdasarkan ICD 9 CM.

BAB IV KETENTUAN PENUTUP Pasal 24 Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 13 Tahun 2009 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo Yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2009 Nomor 13) dan Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 1 Tahun 2012 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2012 Nomor 1), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 25 Peraturan Bupati ini mulai berlaku 1 (satu) bulan sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo.

Ditetapkan di Sidoarjo pada tanggal 12 Agustus 2013 BUPATI SIDOARJO, ttd H. SAIFUL ILAH Diundangkan di Sidoarjo pada tanggal 12 Agustus 2013 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SIDOARJO ttd

VINO RUDY MUNTIAWAN

BERITA DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2013 NOMOR 33

11

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 33 TAHUN 2013 TANGGAL : 12 AGUSTUS 2013

TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

I.

II.

TARIF RAWAT JALAN NO KEGIATAN A. POLI KLINIK SPESIALIS B. KONSUL ANTAR KLINIK

TARIF (Rp) 30.000 30.000

TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF DI RAWAT JALAN A. KLINIK NON BEDAH DAN BEDAH NO 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4

JENIS TINDAKAN Klinik Anak Mantoux Test Injeksi Nebulizing 1 kali tindakan Pasang Sonde Klinik Andrologi Injeksi Analisis Sperma (SA) Klinik Bedah Ortho Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Angkat K. Wire Multiple Angkat K. Wire Simple Buka Gips Besar Buka Gips Kecil Pasang Backslab/ Foreslab Buka Backslab / Foreslab Pasang Mitella Pasang Collu Inculf Pasang Gips Pasang Gips Hemispica Pasang Ransel Verband Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa reposisi Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa reposisi Pasang Spalk Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Pungsi Hematom Pungsi Hematros Elastic Band Klinik Bedah Saraf Pungsi Hematom pada kepala Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil 12

TARIF (Rp) 100.000 23.400 43.000 55.000 23.400 100.000 25.000 39.000 45.000 73.000 70.000 54.000 65.000 48.000 78.000 48.000 40.000 50.000 54.000 300.000 97.500 150.000 200.000 50.000 75.000 50.000 35.000 100.000 200.000 35.000 100.000 75.000 50.000 35.000

NO 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 1 2 3 4 5

JENIS TINDAKAN Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Reheacting Pasang Chateter Lepas Chateter Pasang/lepas Nasal Sonde / Maagslang Injeksi Nekrotomi Klinik Bedah Umum Rawat Luka besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Atheroma Besar Atheroma Kecil Eksisi Clavus Pungsi Hematom Insisi Ekstraksi Kuku Ekstraksi Kuku dengan Penyulit Tindik Rectal Touche Injeksi Nekrotomi Ganggren Rehecting Ekstraksi Corpus Alienum Ekstraksi Corpus dengan penyulit Bullectomy <10% Bullectomy 11-20% Bullectomy 21-30% Bullectomy >30% Cross incise Ekstirpasi Nevus Ekstirpasi Papiloma Ekstirpasi Veruca Ekstirpasi Lipoma Ekstirpasi Fibroma Ekstirpasi Granuloma Ekstirpasi Mucocele Ekstirpasi Keloid Rawat Luka Combustio < 20% Rawat Luka Combustio > 20% Fiksasi Fraktur Costa AFF Wire Arcbarr Klinik Bedah Urologi Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 13

TARIF (Rp) 25.000 39.000 45.000 73.000 60.000 55.000 30.000 55.000 23.400 70.000 75.000 50.000 35.000 25.000 39.000 45.000 73.000 260.000 146.000 260.000 100.000 75.000 76.000 174.000 50.000 27.000 23.400 100.000 60.000 73.000 130.000 56.000 100.000 123.000 193.000 80.000 520.000 520.000 520.000 520.000 520.000 520.000 520.000 260.000 76.000 171.000 51.000 295.000 75.000 50.000 35.000 25.000 39.000

NO 6 7 8 9 10 11 12 13 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JENIS TINDAKAN Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Pasang Catheter Uretra Circumsisi Rectal Touche Ekstraksi Batu Uretra Pasang Catheter Systostomy Lepas Catheter Uretra Klinik Gizi Konsultasi Gizi Klinik MCU EEG EMG EMG + Jarum Treadmil Electro Cardio Grafi (ECG) Echocardiografi Klinik Hamil Rectal Touche Pasang IUD Lepas IUD Pasang Inplant Lepas Inplant Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Pasang Chateter Uretra Lepas Chateter Uretra Lepas vaginal tampon Perawatan Payudara Swab Cervix/Swab Vagina NST USG Hamil Klinik Jantung Electro Cardio Grafi (ECG) Klinik Kandungan Injeksi Rawat luka besar Rawat luka Sedang Rawat luka kecil Inspeksi Visual Asetat (IVA) Oles albotyl Pasang Pesarium Lepas Pesarium USG Kandungan USG Transvaginal Kolpos Copy Incisi Bartolin Marzupialisasi Bartolin Estirpasi Tumor P. Tampon Panjang Lepas vaginal tampon Biopsi Biopsi + Tampon Panjang Vaginal Touche Kandungan 14

TARIF (Rp) 45.000 73.000 55.000 300.000 27.000 270.000 65.000 30.000 20.000 300.000 350.000 550.000 275.000 64.000 280.000 27.000 125.000 125.000 175.000 200.000 75.000 50.000 35.000 55.000 30.000 100.000 40.000 26.000 75.000 100.000 64.000 23.400 75.000 50.000 35.000 50.000 30.000 60.000 60.000 100.000 125.000 400.000 250.000 260.000 260.000 100.000 100.000 160.000 175.000 45.000

NO 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JENIS TINDAKAN VT + Hapusan Lendir Vagina Lepas IUD Angkat benda asing vagina Pasang Chateter Uretra Lepas Chateter Uretra Rectal Touche Klinik Kulit dan Kelamin Injeksi Injeksi Keloid Larva Migrant (Obat dari RS) Larva Migran (Obat bawa sendiri) Perawatan Condiloma Rawat Luka kecil Rawat Luka sedang Rawat Luka besar Rawat Luka khusus (akibat penyakit kulit) Ekterpasi Hyfrecouter (NON Komestik) Hyfrecouter Kosmetik Insisi Bartolin Ekskockleasi 1 - 5 lesi Ekskockleasi > 5 - 20 lesi Ekskockleasi > 20 lesi Bullectomy <10% Bullectomy 11-20% Bullectomy 21-30% Bullectomy >30% Rawat luka pos operasi Extraksi kuku Ekstraksi Kuku dengan Penyulit Incici Biopsi Swab Cervix/Swab Vagina Inspecullo vagina Eksisi milia (Tind. Kosmetik) Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Atheroma Besar Atheroma Kecil Perawatan Xanthelasma ( Tind. Kosmetik) Bedah Cryo Exsitie Fibroma Klinik Bedah Plastik Insisi Pelepasan Pinning Ekstirpasi Lipoma Eksisi Clavus Excisi / Eksterpasi Nevus Excisi / Eksterpasi Veruca Buka Flap Lobulo Plasty (Dawir) pelepasan Suspensi Wire Exterpasi Atheroma Besar 15

TARIF (Rp) 55.000 125.000 70.000 55.000 30.000 27.000 23.400 98.000 123.000 76.000 58.000 35.000 50.000 75.000 236.000 260.000 135.000 260.000 250.000 100.000 135.000 167.000 56.000 100.000 123.000 193.000 37.000 76.000 174.000 75.000 160.000 26.000 28.000 135.000 25.000 39.000 45.000 73.000 260.000 146.000 64.000 137.000 520.000 75.000 100.000 520.000 260.000 520.000 520.000 300.000 250.000 168.000 260.000

NO 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JENIS TINDAKAN Exterpasi Atheroma Kecil Excisi / Eksterpasi Keloid Excisi Tatto Rawat Luka Combustio < 20% Rawat Luka Combustio > 20% Pelepasan Pinning Besar Rawat luka besar Rawat luka sedang Rawat luka kecil Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Angkat K. Wire multiple Angkat K. Wire simple Bullectomy <10% Bullectomy 11-20% Bullectomy 21-30% Bullectomy >30% Necrotomy Pelepasan Arch Bar Perawatan Decubitus Grade 3-4 Ekstraksi kuku Ekstraksi kuku dengan Penyulit Injeksi Triamcinolon Konsul Kecantikan Klinik Mata Refraksi Slit Lamp Paket fluresin test Paket Katarak Paket Glaucoma Irigasi / Spooling Bola Mata Ekstraksi Corpus Alienum Ekstraksi Corpus dengan penyulit Insisi Abses Palpebra Ekstraksi Pteregium Injeksi Sub Konjungtiva Simblepharon Funduscopy Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Tes buta warna Tonometri Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Incisi Chalazion / Hordeolum Ekstraksi Granuloma Incisi Lithiasis Hecting Palpebra ≤ 3 Auto Refrakto Keratometer Biometri 16

TARIF (Rp) 146.000 260.000 750.000 76.000 171.000 150.000 75.000 50.000 35.000 25.000 39.000 45.000 73.000 70.000 54.000 56.000 100.000 123.000 193.000 70.000 75.000 75.000 76.000 174.000 50.000 30.000 35.000 29.000 32.000 48.000 32.000 53.000 73.000 130.000 200.000 300.000 48.000 300.000 29.000 75.000 50.000 35.000 29.000 29.000 25.000 39.000 45.000 73.000 200.000 520.000 140.000 300.000 50.000 75.000

NO 29 30 31 32 33 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3

JENIS TINDAKAN USG Mata Canggih Epilasi Ekstraksi Pterygium + Graft Ekstraksi nevus Pemeriksaan perimetri Klinik Mawar Merah Konseling Kasus Sederhana < 1 jam Konseling Kasus Sederhana ≥ 1 jam Klinik Paru Pungsi Pleura Nebulizing 1 kali tindakan Faal Paru Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Tindakan oksigenasi Oksigen Nasal ≤ 12 jam Klinik Penyakit Dalam Injeksi Injeksi Intra Artikular Khusus Oksigen Nasal ≤ 12 jam Edukasi Diabetes Mellitus Klinik Psikiatri Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) dewasa dan remaja Injeksi dan oral Other Psychiatric Drug therapy Konseling Psikiatri <60 menit Konseling Psikiatri ≥60 menit Drug Addiction Counseling / Konseling Adiksi NAPZA < 60 menit Drug Addiction Counseling / Konseling Adiksi NAPZA ≥ 60 menit Konseling Perkawinan Tindakan Psychotherapy (60 menit) Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit) Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit) Play Psychotherapy / Terapi bermain (30 menit) Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi suportif (10-15 menit) Family Therapy / Terapi Keluarga <60 menit Family Therapy / Terapi Keluarga ≥60 menit Surat Keterangan Kesehatan Jiwa Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA Skala penilaian perilaku anak hiperaktif Sexsual Counselling < 60 menit Sexsual Counselling ≥ 60 menit Klinik Psikologi Konseling Kasus Sederhana ( < 1 jam) Konseling Kasus Kompleks ( > 1 jam) Skrining Test Kasus Sederhana ( <1 jam ) di dalam RSUD 17

TARIF (Rp) 300.000 52.000 500.000 520.000 125.000 28.000 55.000 250.000 43.000 150.000 75.000 50.000 35.000 25.000 39.000 45.000 73.000 75.000 40.000 23.400 60.000 40.000 100.000 130.000 23.400 25.000 30.000 75.000 30.000 75.000 75.000 50.000 30.000 30.000 30.000 25.000 30.000 75.000 15.000 15.000 15.000 30.000 75.000 40.000 75.000 50.000

NO 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JENIS TINDAKAN Skrining Test Kasus Sederhana ( <1 jam ) di luar (min 10 anak) Skrining Test Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di dalam RSUD Skrining Test Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di luar (min 10 anak) Play Therapy Kasus Sederhana ( < 1 jam ) Play Therapy Kasus Kompleks ( > 1 jam ) Tes Kepribadian sederhana di dalam RSUD Tes Kepribadian komplek di dalam RSUD Tes IQ Anak Individual di dalam Tes IQ Anak Individual di luar Tes IQ Anak Kolektif di dalam ( min. 5 anak ) Tes IQ Anak Kolektif di luar ( min. 10 anak ) Tes Bakat-Minat Individual di dalam ( beasiswa ) Tes Bakat-Minat Individual di luar ( beasiswa ) Tes Bakat-Minat Individual di dalam RSUD Tes Bakat-Minat Kolektif di dalam ( min. 5 orang ) Tes Bakat-Minat Kolektif di luar ( min. 10 orang ) Tes IQ Dewasa Individual di dalam Tes IQ Dewasa Individual di luar Tes IQ Dewasa Kolektif di dalam ( min. 10 orang ) Tes IQ Dewasa Kolektif di luar ( min. 10 orang ) Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam RSUD Klinik Saraf Injeksi Intra Artikular Injeksi intra artikular khusus Funduscopy Lumbal pungsi Pemeriksaan kognitif Injeksi Klinik THT Angkat jahitan < 5 Angkat jahitan 6-10 Angkat Jahitan 11-20 Angkat Jahitan > 20 Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit Ekstraksi di THT Ekstraksi Polip Hidung Ekstraksi Polip Mae Ekstirpasi Tumor Jinak Extirpasi Keloid Audiometri Biopsi Nasofaring Biopsi Tonsil Biopsi Cavum Nasal Tindakan Epitaksis Berat Tindakan Epitaksis Sedang Tindakan Epitaksis Ringan Transiluminasi Atheroma Besar Atheroma Kecil 18

TARIF (Rp) 75.000 80.000 100.000 45.000 75.000 65.000 80.000 100.000 120.000 50.000 100.000 120.000 150.000 115.000 80.000 140.000 100.000 150.000 60.000 85.000 100.000 120.000 200.000 50.000 60.000 29.000 100.000 35.000 23.400 25.000 39.000 45.000 73.000 73.000 130.000 70.000 800.000 200.000 260.000 260.000 50.000 200.000 200.000 200.000 150.000 125.000 100.000 33.000 260.000 146.000

NO 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 1 2 3

JENIS TINDAKAN Incisi abses Mastoiditis Insisi Abses Peritonsil insisi Abses Preaucuricula Insisi Abses Septum Nasi Irigasi Sinus Irigasi Telinga (Oor Spooling) Kaostik suction THT Pemeriksaan dengan Monitor Parasintesis Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga Lepas Tampon Hidung Incisi Othaematom Pungsi Abses di THT Pungsi Peritonsiler Abses Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Reposisi Nasal Tampon Burowi Tampon Epedrin Tes Garputala Rhinoscopy Posterior Lepas Gips Telinga Tes Bisik Tindik Telinga Laringoscopi Direkta / Indirekta Injeksi Kenacort Oor Leyl / Labuloplasty Klinik Tumbuh Kembang Imunisasi Tindik Pijat Bayi Screening Test Sederhana – Kompleks Screening Test Sederhana Relaktasi ASI Konsultasi ASI Rawat Luka Tali Pusat Oral Higiene Release Tounge Tie Klinik Akupunktur Akupunktur Terapi Tanpa Jarum Akupunktur Terapi Dengan Jarum Akupunktur Kecantikan Klinik Geriatri Electro Cardio Grafi (ECG) Nebulizing 1 kali tindakan Injeksi intra artikular

B. KLINIK GIGI & MULUT NO JENIS TINDAKAN TINDAKAN MEDIK DASAR 1 Tumpatan Amalgam 2 Foto Periapikal 3 Scaling per rahang 19

TARIF (Rp) 200.000 200.000 200.000 200.000 350.000 45.000 50.000 35.000 35.000 200.000 150.000 25.000 150.000 30.000 70.000 75.000 50.000 35.000 300.000 25.000 35.000 35.000 25.000 35.000 35.000 50.000 60.000 23.400 350.000 38.000 50.000 47.000 35.000 15.000 25.000 25.000 38.000 15.000 125.000 64.000 70.000 61.000 64.000 43.000 50.000

TARIF (Rp) 95.000 30.000 80.000

NO 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 1 2 3 4 5 6 7

JENIS TINDAKAN Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Pengobatan Dry Socket Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi Sulung dengan Topical Anastesi Pencabutan Gigi Sulung Injeksi Pencabutan Gigi Permanen tanpa Komplikasi Trepanasi Pulpa Pembukaan Wire Splint Reposisi Mandibula (Dislokasi) Pengobatan Pendarahan Splinting dengan Komposit TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI Tumpatan Komposit 1,2 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 Tumpatan gigi sulung ( GIC ) Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar (SA Tunggal) Perawatan Sal Akar per Kunjungan Pengisian Sal Akar Tunggal Pulpektomi One Visit per Akar Endodontic One Visit per Akar Mumifikasi Kunjungan Ke-1 Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3 Mumifikasi Kunjungan Terakhir Pemasangan Pasak Unimetric Bleaching Externa Bleaching Interna Per Kunjungan Pengisian Sal Akar Ganda Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar (SA Ganda) Fissure Sealant per Gigi Topical Aplikasi Fluor per Rahang Direct Veneer Composite Pulp Capping Apeksifikasi SA Tunggal dengan Ca(OH)2 per Kunjungan Apeksifikasi SA Ganda dengan Ca(OH)2 per Kunjungan Apeks Reseksi per Akar Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA Bicuspidisasi per Gigi Reinsersi Mahkota Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary perkunjungan TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT Pencabutan Gigi Permanen (Komplikasi) Odontectomy (1 gigi) Ringan Odontectomy (1 gigi) Sedang Odontectomy (1 gigi) Berat Extirpasi Mucocele Eksisi Epulis Upperculectomy 20

TARIF (Rp) 25.000 39.000 45.000 73.000 50.000 150.000 40.000 50.000 50.000 30.000 36.000 150.000 50.000 400.000 125.000 100.000 75.000 100.000 100.000 150.000 250.000 250.000 50.000 70.000 90.000 160.000 2.000.000 80.000 200.000 150.000 100.000 150.000 250.000 50.000 50.000 90.000 150.000 800.000 90.000 75.000 150.000 150.000 600.000 750.000 1.100.000 520.000 300.000 150.000

NO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 2 3 4 5

JENIS TINDAKAN Gingivectomy Enukleasi/Marsupialisasi Kista Alveolectomy Freenulectomy Fraktur Processus Alveolaris Splinting + wire per rahang Squesterectomy Operasi Torus Besar Operasi Torus Kecil Pencabutan Gigi Permanen dengan Jahitan Insisi Ekstra Oral Surgical Exposure Frenektomi Biopsi Jaringan Buka Arch Bar Penutupan Oro antral fistula TINDAKAN SPESIALIS ORTHODONSI Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang Kontrol Peranti Lepas Plat Akrilik Jumping The Bite Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite Peranti Cekat RA - RB ( non extraction case ) Tunai Peranti Cekat RA - RB ( non extraction case ) Angsuran ke-1 Peranti cekat RA - RB ( extraction case ) Tunai Peranti cekat RA - RB ( extraction case ) Angsuran ke-1 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Angsuran ke-1 Kontrol Orto Cekat Retainer Lepas ( pasang pertama ) per Rahang Retainer cekat per rahang Pemasangan buccal tube dan molar band pengganti Pemasangan direct bonding buccal tube baru Pemasangan breket baru pengganti Peranti Cekat RA-RB (non extraction case) angsuran ke-2/3/4/5/6 Peranti Cekat RA-RB (extraction care) angsuran ke2/3/4/5/6 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang. Angsuran ke 2/3/4/5/6 Retainer Lepas (penggantian) per Rahang Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator lain) Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator lain TINDAKAN LAB. PROTETIK Mahkota Porcelain Fused to Metal (tanpa biaya laboratorium) Mahkota dan jembatan porcelain / 2 unit Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic 1 unit Mahkota dan jembatan Acrylic / 2 unit Gigi tiruan cekat porcelain tanpa reparasi/ Mary land 21

TARIF (Rp) 200.000 750.000 300.000 200.000 300.000 700.000 900.000 750.000 450.000 250.000 250.000 1.000.000 300.000 250.000 150.000 600.000 650.000 750.000 50.000 300.000 50.000 5.250.000 2.625.000 6.000.000 3.500.000 5.250.000 2.625.000 75.000 650.000 750.000 150.000 150.000 100.000 525.000 500.000 525.000 350.000 175.000 4.725.000

550.000 1.100.000 350.000 700.000 700.000

NO 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JENIS TINDAKAN tri compo / unit Crown Veneer - pelapisan gigi anterior dengan veneer porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium) Mahkota Sementara (tanpa biaya laboratorium) Cetak dengan Double Impression per Quadran Pembuatan Piranti Peninggian Gigit Gigi tiruan lengkap lepasan acrylic / Full Denture 1 rahang Gigi tiruan lengkap rangkap logam FULL FRAME DENTURE Gigi tiruan sebagian lepasan Acrilyc / Partial Denture 1 gigi Gigi tiruan lepasan sementara / Immediate Denture 1 unit Penambahan gigi tiruan tiap elemen Cetak dengan Alginate per Rahang Reparasi / Relining / Rebasing Partial Denture Reparasi / Relining / Rebasing Full Denture Obturator Maxilo Facial Prothesa / 1 unit Penambahan Gigi selanjutnya (Maxilo Facial) Valplast 1 gigi + plat Penambahan 1 gigi berikutnya Inlay Porcelain I, II, IV (Tanpa Biaya Laboratorium) Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium) Feeding aid / plat palatal - alat bantu Implant Full Cast Crown Porcelain / All Ceramic

C. REHABILITASI MEDIK NO JENIS TINDAKAN 1 Exercise alat gymnasium 2 Cold Pack 3 EMG 4 Fibrator 5 Injeksi Intraartikuler/para artikuler 6 Injeksi Intraartikuler khusus (tanpa obat) 7 LASER 8 Massage Bayi 9 Massage ringan 10 Nebulizing 1 kali tindakan Terapi Latihan Tidak Khusus : Mc.Kenzy, Neck cailliet, 11 Pelvic floor, dan sejenisnya 12 Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan) 13 Stretching/strenithenning/ROM exercises Terapi latihan khusus : CVA, manipulasi, CP, TBI, dan 14 sejenisnya 15 Terapi wicara 16 Tindakan electrical stimulasi 17 Tindakan infra merah general 18 Tindakan Infra merah local 19 Tindakan micro wave diathermy 22

TARIF (Rp) 1.000.000 100.000 100.000 150.000 3.200.000 4.200.000 350.000 375.000 100.000 60.000 150.000 200.000 800.000 200.000 600.000 150.000 300.000 200.000 150.000 150.000 400.000 9.000.000 2.500.000

TARIF (Rp) 20.000 20.000 550.000 20.000 50.000 60.000 35.000 35.000 20.000 43.000 20.000 20.000 20.000 35.000 35.000 35.000 35.000 20.000 35.000

NO 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

III.

JENIS TINDAKAN Tindakan short wave diathermy Tindakan ten's/ interferensi Tindakan traksi leher/pinggang Tindakan ultra sound diathermy Terapi Ocupational MLDV Taping dan Straping (tanpa bahan habis pakai) Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis pakai) Injeksi shof tissue (termasuk obat) Dry Needling (termasuk bahan habis pakai)

TARIF (Rp) 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 75.000 35.000 75.000 50.000 75.000

TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) A. TARIF PELAYANAN DASAR NO VISITE/KONSUL 1 Pelayanan IGD dengan Tindakan Dasar 2 Pelayanan IGD tanpa Tindakan / Observasi 3 Konsul dr. Spesialis Datang 4 Konsul dr. Spesialis Via Telpon

TARIF (Rp) 55.000 40.000 50.000 25.000

B. TARIF OBSERVASI LEBIH DARI 6 JAM (ONE DAY CARE) KEGIATAN NO 1 One Day Care

TARIF (Rp) 165.000

C. TARIF TINDAKAN MEDIK IGD NO TINDAKAN 1 Atropinisasi 2 Bandage 3 Cukur Plontos 4 Cukur Pubis 5 Darmbuis 6 GDA 7 Lavement 8 Oorthoilet 9 Rectal touché 10 Resusitasi 11 Ekstraksi kuku 12 Ekstraksi kuku dengan Penyulit 13 Ekstraksi Corpus Alienum 14 Ekstraksi Corpus dengan penyulit 15 Gastric coling 16 Pasang Gips Hemispica 17 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas atas tanpa reposisi 18 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas bawah tanpa reposisi 19 Hecting < 5 20 Hecting 6-10 21 Hecting 11-20 22 Hecting > 20 23 Oksigen nasal ≤ 12 jam 23

TARIF (Rp) 200.000 111.000 57.000 31.000 31.000 29.000 29.000 44.000 34.000 75.000 95.000 217.500 92.000 162.000 71.000 375.000 187.000 250.000 121.000 145.000 218.000 239.000 50.000

NO 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

TINDAKAN Oksigen nasal ≥ 12 jam/hari Oksigen masker ≤ 12 jam Oksigen masker ≥ 12 jam/hari Pasang Catheter Pasang Nasal Sonde/maagslang Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Rawat Luka Besar Reposisi sendi bahu Reposisi sendi panggul Slym suiker Pasang Spalk Tampon epedrin Backslab/foorslab Catheter dengaan lubricatie Catheter dengan spanner Collar & Cuff Cross Incise Electro Cardio Grafi (ECG) Fiksasi Fr Costae Pasang Gips Irigasi mata Long Arm Cast (LAC) Long Leght Cast (LLC) Nebulizer/respul Ransel verband Reposisi mandibula Skin traksi USLAP Velpo Repair amputasi dengan local anasthesi Tindakan Defibrilator/Cardioversi (DC Shock) Monitor ECG Circumsisi Perawatan/pasang WSD Paket insulin Pungsi Hematom Bullectomy <10% Bullectomy 11-20% Bullectomy 21-30% Bullectomy >30% Reposisi tanpa anastesi Reposisi hemoroid Pemasangan ETT Fluid Warmer Tendon Rapi Rehydrasi Visum Hidup irigasi hidung 24

TARIF (Rp) 94.000 94.000 187.000 69.000 69.000 44.000 68.000 94.000 65.000 45.000 45.000 63.000 45.000 97.000 144.000 109.000 68.000 100.000 80.000 68.000 68.000 68.000 180.000 33.000 54.000 122.000 150.000 68.000 122.000 68.000 148.000 213.000 214.000 375.000 500.000 125.000 112.500 70.000 126.000 154.000 241.000 98.000 53.000 500.000 29.000 100.000 55.000 150.000 150.000

NO 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

TINDAKAN irigasi telinga Angkat jahitan Blood warmer per jam Potong cincin Regulasi Cepat Insulin Pasang CVP Close Cystostomi Intra Vena Osseus Iv Vena Femoralis Pungsi Pleura Crico Throoidotomi

D. TARIF RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI) URAIAN No. 1 Sewa Kamar 2 Biaya Makan 3 Jasa Pelayanan Keperawatan 4 BAHP Dasar JUMLAH 

TARIF (Rp) 47.500 56.000 18.000 44.100 125.000 600.000 180.000 150.000 150.000 312.500 250.000

TARIF (Rp) 340.000 60.000 100.000 100.000 600.000

Catatan :  Tarif tidak termasuk Visite Dokter  Tarif termasuk sebagai berikut : 1. Biaya Sewa Kamar 2. Biaya Makan 3. Tindakan Perawatan Dasar 4. Tindakan Monitoring 5. Tindakan Syringe Pump 6. Tindakan Infus Pump 7. Tindakan Suction 8. Oksigenasi 9. Incubator 10. Fototerapy 11. Pasang NGT, GC, SONDE, dan Mayo 12. Infant Warmer 13. Trombolitik

D.1 TARIF VISITE DOKTER DI RUANG ROI NO URAIAN 1 Visite dokter

TARIF (Rp) 100.000

D.2

TARIF PEMAKAIAN ALAT DI RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI) TARIF (Rp) SEWA NO NAMA ALAT PERHARI 1 CPAP 250.000 2 Neopuff 100.000 3 Ventilator 500.000 4 Water Sealed Drainage (WSD) 150.000

D.3 TARIF DILUAR PAKET KAMAR RUANG OBSERVASI INTENSIF (ROI) NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Atropinisasi 150.000 2 Blood Gas Analysa (BGA) 180.000 25

NO 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 IV.

JENIS TINDAKAN Electro Cardio Grafi (ECG) Hemodialisa Injeksi Intra Articular Khusus Jasa Visite diluar Dokter Penanggung Jawab Pertama (DPJP) Pemasangan ETT Pemeriksaan GDA Pungsi Pleura Regulasi Cepat Insulin Resusitasi Sitostatika Tindakan Defibrilator/Cardioversi USG Vena Sectie Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Rawat Luka Besar Blood warmer per jam Pasang CVP Tracheostomy Penggantian Tracheostomy

TARIF (Rp) 64.000 1.000.000 60.000 100.000 500.000 20.000 250.000 125.000 60.000 150.000 213.000 300.000 300.000 35.000 50.000 75.000 18.000 500.000 350.000 150.000

TARIF RAWAT INAP KELAS III, KELAS II & KELAS I A. TARIF PAKET KAMAR No. URAIAN KELAS III KELAS II 1 Sewa Kamar 35.000 60.000 2 Biaya Makan 25.000 35.000 3 Jasa pelayanan keperawatan 45.000 45.000 4 BAHP Dasar 20.000 25.000 JUMLAH 125.000 165.000 Paket Tidak Termasuk :  Tindakan Medik  Visite Dokter

KELAS I 90.000 40.000 45.000 25.000 200.000

B. TARIF VISITE / KONSUL DOKTER NO 1 2 3 4 5

VISITE/KONSUL Visite dokter spesialis Visite dokter umum Konsul ahli gizi Visite Apoteker Konsul dr.spesialis di luar jam kerja datang

KELAS III 40.000 20.000 10.000 15.000

KELAS II 45.000 25.000 10.000 15.000

KELAS I 50.000 30.000 10.000 15.000

45.000

50.000

55.000

C. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF RAWAT INAP JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) NO 1 Pungsi percobaan 25.000 2 Atropinisasi 200.000 3 Blader Training 25.000 4 Buka Gips Besar 52.000 5 Buka Gips Kecil 41.000 6 Cek GDA 20.000 7 Electro Cardio Grafi (ECG) 64.000 26

NO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 V.

JENIS TINDAKAN Elektrik Couter Gastric Cooling Infuse Pump Syringe Pump Insisi Lumbal pungsi Mantoux Test Nebulizing 1 kali tindakan Nekrotomi Oksigen nasal ≤ 12 jam Oksigen nasal ≥ 12 jam/hari Oksigen masker ≤ 12 jam Oksigen masker ≥ 12 jam/hari Regulasi cepat insulin Parawatan Tracheostomy Pasang Foreslab/backslab Pasang Gips Body Jaket Pasang Gips Hemispica Pasang NGT Pasang Ransel Verband Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa reposisi Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa reposisi Pasang Skin Traksi Pasang WSD Pemberian Kemoterapi Perawatan Colostomy Pleurodesis Pungsi Acites Pungsi Pleura Rawat Luka Sedang Rawat Luka Combustio > 20% Rawat Luka Combustio < 20% Rawat Luka Gangren Berat Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 - 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Reposisi manual haemoroid Resusitasi Spooling Empiema Suction Pump

TARIF PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI) A. TARIF PELAYANAN DI KAMAR BERSALIN No. URAIAN 1 Sewa Kamar 2 Biaya Makan 3 Jasa pelayanan Kebidanan 4 BAHP Dasar JUMLAH B. TARIF VISITE DOKTER DI KAMAR BERSALIN NO URAIAN 1 Visite dokter 27

TARIF (Rp) 226.000 60.000 50.000 50.000 75.000 100.000 100.000 43.000 70.000 40.000 75.000 75.000 150.000 100.000 25.000 78.000 450.000 300.000 55.000 97.500 150.000 200.000 30.000 400.000 50.000 25.000 100.000 250.000 250.000 50.000 171.000 76.000 70.000 25.000 35.000 45.000 73.000 20.000 60.000 175.000 34.000

TARIF (Rp) 60.000 35.000 60.000 25.000 180.000

TARIF (Rp) 50.000

C. TARIF RAWAT INAP BERSALIN URAIAN KELAS III No. 1 Sewa Kamar 35.000 2 Biaya Makan 25.000 3 Jasa pelayanan Kebidanan 45.000 4 BAHP Dasar 20.000 JUMLAH 125.000

KELAS II 60.000 35.000 45.000 25.000 165.000

KELAS I 90.000 40.000 45.000 25.000 200.000

Paket Tidak Termasuk :  Tindakan Medik  Visite Dokter D. TARIF TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 700.000 1 Partus Normal tanpa hecting 900.000 2 Partus Normal dengan hecting I, II 1.000.000 3 Partus Normal dengan hecting III, IV 300.000 4 Heacting Ruptur PerineumTK I dan TK II 400.000 5 Hecting Ruptur Perineum TK III 500.000 6 Hecting Ruptur Perineum TK IV 800.000 7 Partus Sungsang Spontan 900.000 8 Partus Sungsang Manual Aid 1.100.000 9 Partus abnormal Vacum Ekstraksi 1.100.000 10 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi 500.000 11 Eksplorasi karena robekan jalan lahir 160.000 12 Biopsi 75.000 13 Rawat luka laparatomi 260.000 14 Marsupialisasi kiste bartolin 250.000 15 Incisi Bartolin 500.000 16 Pemasangan Stift Laminaria 100.000 17 P. Tampon Panjang 60.000 18 Pasang Pesarium 27.000 19 Rectal Touche 125.000 20 Pasang IUD 300.000 21 Oksitosin Drip 150.000 22 Visum kandungan dan kebidanan 500.000 23 Manual Placenta 55.000 24 Pasang Maag slang 500.000 25 Heacting Strudle Injury 50.000 26 Syringe Pump 50.000 27 Infuse Pump 213.000 28 Continous NST 75.000 29 NST/CTG 64.000 30 Electro Cardio Grafi (ECG) 100.000 31 USG E. TARIF TINDAKAN NON OPERATIF NEONATUS DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Foto Terapi 40.000 2 Resusitasi 60.000 3 Inkubator 40.000 4 Suction 34.000 5 IV Umbilikal 42.000 28

NO 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JENIS TINDAKAN Oral Higiene Transfusi Tukar Rawat Luka Colostomi Jasa Konseling Menyusui (1 X selama perawatan) Tindik Pijat Bayi Relaktasi ASI Pemakaian Metode Kanguru Oksigen nasal ≤ 12 jam Oksigen nasal ≥ 12 jam/hari Oksigen masker ≤ 12 jam Oksigen masker ≥ 12 jam/hari

TARIF (Rp) 15.000 220.000 25.000 25.000 50.000 47.000 25.000 25.000 40.000 75.000 75.000 150.000

F. TARIF PERAWATAN BAYI DI RUANG ISOLASI NO URAIAN 1 Ruang Isolasi

TARIF (Rp) 165.000

Paket Kamar termasuk :  Biaya Sewa Kamar  Biaya Makan  Biaya Pelayanan Dasar  Biaya BAHP Dasar Paket Tidak Termasuk :  Tindakan Medik  Visite Dokter VI.

TARIF OPERASI NO 1 2 3 4 5

VII.

JENIS TINDAKAN Kelompok I Kelompok II Kelompok III Khusus I Khusus II

KELAS III 2.250.000 3.750.000 6.000.000 7.500.000 11.250.000

KELAS II 2.700.000 4.500.000 7.200.000 9.000.000 13.500.000

TARIF JASA DOKTER SPESIALIS KONSULTAN KELOMPOK KELOMPOK No URAIAN III KHUSUS I Dokter Spesialis 1 2.125.000 1.875.000 Konsultan

KELAS I 3.300.000 5.500.000 8.800.000 11.000.000 16.500.000

KELOMPOK KHUSUS II 2.375.000

VIII. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA TINDAKAN SECTIO CAESARIA URAIAN No KELAS III KELAS II KELAS I Dokter Spesialis Anak 1 80.000 90.000 100.000 Pendamping IX.

TARIF INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT) A. TARIF DI RUANG INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT). No. URAIAN TARIF (Rp) 1 Sewa Kamar 340.000 2 Biaya Makan 60.000 3 Jasa pelayanan Keperawatan 100.000 29

4

BAHP Dasar

100.000 600.000

JUMLAH 

Catatan :  Tarif tidak termasuk Visite Dokter.  Tarif termasuk sebagai berikut : 1. Biaya Sewa Kamar 2. Biaya Makan 3. Tindakan Perawatan Dasar 4. Tindakan Monitoring 5. Tindakan Syringe Pump 6. Tindakan Infus Pump 7. Tindakan Suction 8. Oksigenasi 9. Incubator 10. Fototerapy 11. Pasang NGT, GC, SONDE, dan Mayo 12. Infant Warmer 13. Trombolitik

B. TARIF VISITE DOKTER DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT) NO URAIAN TARIF (Rp) 1 Visite dokter 100.000 C. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT) TARIF (Rp) SEWA NO NAMA ALAT PERHARI 1 CPAP 250.000 2 Neopuff 100.000 3 Ventilator 500.000 4 Water Sealed Drainage (WSD) 150.000 D. TARIF DILUAR PAKET KAMAR INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT) NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Atropinisasi 150.000 2 Blood Gas Analysa (BGA) 180.000 3 Electro Cardio Grafi (ECG) 64.000 4 Hemodialisa 1.000.000 5 Injeksi Intra Articular Khusus 60.000 6 Pemasangan ETT 500.000 7 Pemeriksaan GDA 20.000 8 Pungsi Pleura 250.000 9 Regulasi Cepat Insulin 125.000 10 Resusitasi 60.000 11 Sitostatika 150.000 Tindakan Defibrilator/Cardioversi 12 213.000 USG 13 300.000 14 Vena Sectie 300.000 15 Rawat Luka Kecil 35.000 16 Rawat Luka Sedang 50.000 17 Rawat Luka Besar 75.000 18 Blood warmer per jam 18.000 30

NO 19 20 21 22 X.

JENIS TINDAKAN Regulasi Cepat Insulin Pasang CVP Tracheostomy Penggantian Tracheostomy

TARIF HIGH CARE UNIT (HCU) A. TARIF DI RUANG HIGH CARE UNIT (HCU) URAIAN No. 1 Sewa Kamar 2 Biaya Makan 3 Jasa pelayanan Keperawatan 4 BAHP Dasar JUMLAH  Catatan :  Tarif tidak termasuk Visite Dokter  Tarif termasuk sebagai berikut : 1. Biaya Sewa Kamar 2. Biaya Makan 3. Tindakan Perawatan Dasar 4. Tindakan Monitoring 5. Tindakan Syringe Pump 6. Tindakan Infus Pump 7. Tindakan Suction 8. Oksigenasi 9. Incubator 10. Fototerapy 11. Pasang NGT, GC, SONDE, dan Mayo 12. Infant Warmer 13. Trombolitik

TARIF (Rp) 100.000 500.000 350.000 150.000

TARIF (Rp) 170.000 50.000 50.000 30.000 300.000

B. TARIF VISITE DOKTER DI RUANG HIGH CARE UNIT (HCU) NO URAIAN TARIF (Rp) 1 Visite dokter 60.000

XI.

TARIF TINDAKAN INSTALASI HEMODIALISA A. TINDAKAN HEMODIALISA NO 1 2

JENIS TINDAKAN Tindakan Hemodialisa Tindakan Hemodialisa Emergency

TARIF (Rp) 800.000 1.100.000

B. TINDAKAN MEDIK DILUAR TINDAKAN HEMODIALISA NO 1 2 3 4 5 6 7 XII.

JENIS TINDAKAN Perawatan Doble Lumen Perawatan CAPD Pungsi Ascites Resusitasi Electro Cardio Grafi (ECG) Nebulizer Monitor ECG + saturasi Oksigen

TARIF (Rp) 485.500 50.000 225.000 60.000 64.000 43.000 213.350

TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI NO JENIS TINDAKAN 1 Esofagogastroduodenoskopi/EGD 31

TARIF (Rp) 950.000

NO 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

JENIS TINDAKAN Colonoskopi Bronkoskopi Laringoskopi Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Biopsi Colonoskopi + Biopsi Bronkoskopi + Biopsi Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Skleroterapi Esofagus/STE Colonoskopi + Injeksi Hemoroid Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Ligasi Varises Esofagus/LVE Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Polypectomy Colonoskopi + Polypectomy Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Extraksi Corpus Alineum Colonoskopi + Extraksi Corpus Alineum Bronkoskopi + Extraksi Corpus Alineum Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Klip Fixing Colonoskopi + Klip Fixing Esofagogastroduodenoskopi + Hemostatik dengan Epineprin Colonoskopi + Hemostatik dengan Epineprin Bronkoskopi + Hemostatik dengan Epineprin Biopsi Hepar Aspirasi Abses Hepar Pasang Infus Lavement

TARIF (Rp) 1.150.000 1.000.000 950.000 1.050.000 1.250.000 1.100.000 1.150.000 1.350.000 1.150.000 1.150.000 1.250.000 1.050.000 1.250.000 1.100.000 1.150.000 1.350.000 1.150.000 1.350.000 1.200.000 192.600 127.300 65.000 101.700

XIII. PENUNJANG MEDIS A. TARIF OBAT DI INSTALASI FARMASI Harga jual Apotek terendah = Harga Obat setelah PPN+PPH kali 1,05 Harga jual Apotek Tertinggi = Harga Obat setelah PPN +PPH kali 1,30 B. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp.) 1 Ag Salmonella 80.000 2 Albumin 20.000 3 Alfa Feto Protein/AFP 120.000 4 Alkali Fosfatase 32.000 5 Amilase 73.000 6 Amphetamine 50.000 7 ANA TEST 175.000 8 Analisa Batu 100.000 9 ANTI HAV 150.000 10 ANTI HBc 150.000 11 ANTI HBe 200.000 12 ANTI HBs ELISA 88.000 13 ANTI HCV 150.000 14 Asam Folat 70.000 32

NO 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

JENIS PEMERIKSAAN ASTO BBS/LED Benzidine Test Benzodiazephine Berat Jenis Urine Beta HCG Bilirubin Urine Billirubin Direct Billirubin Indirect Billirubin Total BJ Plasma Bleeding Time Blood gas C Peptide Ca 125 Ca 19-9 Calsium Cannabinoid CEA CEA Rapid Chlorida Chol-APOA-1 Chol-APOB Cholesterol CKMB Clearence Creatinine Clotting Time CMV IgG Avidity CPK Creatinine CRP Kuantitatif Darah Lengkap (Cell Counter) Diff Eosinophil Erythrosyt Esbach Faeces Lengkap FDP/D-Dimer Fibrinogen Filaria Free PSA FT3 FT4 Feritin Gama GT Globulin Glucose Tolerant Test Glukosa Reagen kering Gol Darah A, B, O 33

TARIF (Rp.) 50.000 7.000 15.000 50.000 12.000 175.000 15.000 20.000 20.000 20.000 16.000 8.000 180.000 170.000 225.000 280.000 36.000 50.000 200.000 100.000 31.000 140.000 110.000 30.000 70.000 42.000 8.000 200.000 40.000 20.000 115.000 50.000 13.000 15.000 13.000 15.000 13.000 150.000 80.000 22.000 400.000 150.000 150.000 150.000 36.000 20.000 50.000 20.000 13.000

NO 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112

JENIS PEMERIKSAAN Gula Darah 2 jam PP Gula Darah Acak Gula darah Puasa H Pylori Haemoglobine Hapusan Darah Tepi HbA1c HBe ANTIGEN HBsAg ELISA HBsAg Rapid HDL-Cholesterol Direck HIV ELISA HIV Rapid Homocystein ICT Malaria IgE IgG Cytomegalo (CMV) IgG DHF IgG Helicobacter IgG HSV 1 IgG HSV 2 IgG Pylori IgG Rubella IgG Thypoid/ Salmonella IgG Toxo IgM ANTI HAV IgM ANTI HBc IgM Cytomegalo (CMV) IgM DHF IgM HCV IgM Helicobacter IgM Herpes Simplex (HSV) IgM Rubella IgM Thypoid/ Salmonella IgM Toxo Kalium Keton KPPT Kultur Automatic Kultur CSF Kultur Darah Kultur Diphteri Kultur Faeces Kultur Gaal Kultur PUS Kultur Sputum Kultur TB dan Sensitifitas Kultur Urine LDH 34

TARIF (Rp.) 16.000 16.000 16.000 120.000 12.000 50.000 120.000 200.000 60.000 35.000 26.000 130.000 95.000 250.000 145.000 110.000 145.000 150.000 270.000 136.000 136.000 175.000 130.000 160.000 150.000 160.000 195.000 145.000 150.000 450.000 270.000 170.000 150.000 160.000 155.000 31.000 12.000 40.000 350.000 175.000 175.000 175.000 175.000 150.000 175.000 175.000 250.000 175.000 45.000

NO 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161

JENIS PEMERIKSAAN LDL-Cholesterol Direck LE Sel LED LED dengan Alat Leucocyte Lipase Lipoprotein A (LPa) Magnesium Malaria Mikro Albumin Urine Morphine Natrium None NS 1 Ag NT Pro BNP Pandy PCV Pengecatan Gram Pengecatan ZN (BTA) Pengecetan Neisser PH Phospor PPT Prep Jamur KOH Prep Secret Procalcitonin Protein Urine PSA Reduksi Reticulosit Rhesus Rheumatoid Factor Rivalta SGOT SGPT SI Small Dense LDL T3 T4 TB DOT/ICT TB Tes Kehamilan Tes Kehamilan Dini TIBC Total Lipid Total Protein Toxo IgG Avidity TPHA Trigliserida Trombosit 35

TARIF (Rp.) 27.000 30.000 10.000 15.000 12.000 98.000 200.000 31.000 22.000 100.000 50.000 31.000 25.000 200.000 300.000 25.000 12.000 25.000 20.000 22.000 11.000 31.000 40.000 22.000 22.000 375.000 11.000 175.000 11.000 20.000 13.000 50.000 15.000 24.000 24.000 55.000 170.000 90.000 90.000 95.000 27.000 35.000 60.000 26.000 20.000 220.000 35.000 30.000 12.000

NO 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174

JENIS PEMERIKSAAN Troponin I Troponin T TSH TSHS Ureum/ BUN Uric Acid Urine Lengkap Urine Lengkap Automatic Urine Sedimen Urine Sedimen Automatic Urobilin VDRL Widal

TARIF (Rp.) 210.000 165.000 120.000 163.000 20.000 25.000 20.000 45.000 11.000 25.000 11.000 35.000 30.000

C. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp.) NO 1 Pap Test 50.000 2 Test Getah Paru 50.000 3 Sitologi Cairan Tubuh 200.000 4 Sitologi > 1 bahan 298.000 5 Jaringan Biosi THT, Skin, Mata, Cervix 175.000 6 Jaringan Biopsi THT, Skin > 1 bahan 250.000 7 Jaringan Kuret 195.000 8 Jaringan FAM 150.000 9 Jaringan FAM > 1 200.000 10 Jaringan Lymphadenopati 170.000 11 Jaringan Appendix 170.000 12 Jaringan Biopsi Organ Dalam 175.000 13 Jaringan Prostat 175.000 14 Jaringan Prostat > 1 bahan 225.000 15 Jaringan Kandungan 175.000 16 Jaringan Kandungan > 1 bahan 225.000 17 Jaringan Thyroid 225.000 18 Jaringan Thyroid > 1 bahan 275.000 19 FNAB tanpa pasien 175.000 20 FNAB dengan pasien 285.000 21 Jaringan TAH /SVH BSO 285.000 22 Jaringan Reseksi Usus 285.000 23 Jaringan Radikalitas Tumor 285.000 24 Jaringan Mastektomi 300.000 25 Jaringan Tulang 250.000 26 FNAB Guiding 420.000 27 Histokimia 290.000 28 Jaringan Axilla 200.000 29 Jaringan FAM kanan dan kiri 300.000 30 Jaringan Fibrolipoma Bursitis 175.000 31 Jaringan Nephrectomy 300.000 32 Jaringan Ginggiva 150.000 33 Observasi Tanpa Tindakan 50.000 36

NO 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

JENIS PEMERIKSAAN Jaringan Biopsi Buli-buli Jaringan Biopsi Pipi Jaringan Biopsi Kepala Jaringan Biopsi Anus Jaringan Soft Tissue Tumor Jaringan Lymphangioma Jaringan Inguinal Jaringan Otak Jaringan Bibir Jaringan Kulit Jaringan Mata Tindakan Kecil Khusus Tindakan Sedang Khusus Tindakan Besar Khusus Jaringan Buli-buli Thin Prep Pap Test

D. TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI NO JENIS PEMERIKSAAN 1 Ankle AP / Lateral 2 Antebrachii AP / Lateral 3 Apendicografi 4 Axial Projection Foramen 5 Barium Follow troough 6 Barium Usophagus 7 Basis Cranii AP / Submentovertical 8 Basis Cranii PA / Verticosubmental 9 Bipolar Uretrocistografi 10 BOF ½ Duduk 11 BOF AP 12 BOF Lateral 13 BOF LL (Latero Lateral) 14 BOF LLD 15 Calcaneus AP / Lateral 16 Caldwell 17 C Arm 18 Cervical AP & Lateral(2posisi) 19 Cervical AP/Lat/Oblique(4posisi) 20 Cervical AP/Lateralsaja(1posisi) 21 Chepalometri 22 Clavicula PA / AP 23 Colon In Loop + Tindakan memasang Cateter 24 Columna Femoris AP 25 Coxae AP / Pelvis AP 26 Coxae Oblique (2 posisi) 27 Cranium AP & Lateral(2 posisi) 28 Cranium Lateral / AP saja(1 posisi) 29 Cruris AP / Lateral 30 CT Scan Abdomen + kontras 37

TARIF (Rp.) 150.000 175.000 175.000 175.000 285.000 285.000 285.000 285.000 250.000 250.000 250.000 350.000 400.000 500.000 285.000 150.000

TARIF (Rp) 70.000 72.500 345.000 80.000 546.000 400.000 71.000 68.000 500.000 76.000 76.000 76.000 76.000 93.000 71.000 71.000 450.000 80.000 200.000 71.000 80.000 68.000 650.000 76.000 99.800 124.000 100.000 67.000 95.000 1.600.000

NO 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

JENIS PEMERIKSAAN CT Scan Abdomen atas + kontras CT Scan Abdomen bawah + kontras CT Scan Ekstremitas atas dan bawah tanpa kontras CT Scan Guiding CT Scan Kepala + kontras CT Scan Kepala tanpa Kontras CT Scan Sinus tanpa kontras CT Scan small part + kontras CT Scan Thorax + kontras CT Scan Thorax tanpa kontras CT Scan Vertebrae tanpa kontras CT Scan Whole body + kontras Cubiti AP / Lateral Cystografi Digiti Manus AP / Lateral Digiti Pedis AP / Lateral Eisler Femur AP / Lateral Fistulografi Foramen Opticum AP Foramen Opticum Lateral Foramen Opticum Oblique Genu AP / Lateral Humeri AP / Lateral IVP Lopografi Lumbal AP Lumbal AP & Lateral Lumbosacral AP & Lateral Lumbosacral Lateral Lumbosacral oblique Dextra & Sinistra. Mandibula AP saja/ Lateral saja (1 posisi ) Mandibula AP&Lat/2 posisi Manus AP / Oblique Mastoid Dex & Sin /2 posisi Mastoid Dex saja/Sin saja /1 posisi Nasal Lateral Orbita Lateral Orbita Oblique Orbita PA Patella / sky line Pedis AP / Oblique Ro photo gigi Panoramic Sacrum AP Sacrum Lateral Scapula PA / AP Sella Tursica Shoulder AP Dextra – Sinistra Shoulder Exo – Endo 38

TARIF (Rp) 1.600.000 1.600.000 450.000 705.700 650.000 450.000 450.000 1.383.100 1.600.000 600.000 450.000 1.555.000 73.000 350.000 75.000 75.000 80.000 145.000 300.000 67.000 67.000 67.000 92.000 70.000 700.000 500.000 93.200 109.000 109.000 93.200 109.000 67.000 90.000 73.000 100.000 67.000 67.000 53.000 53.000 53.000 89.950 71.000 85.000 93.000 93.000 75.000 71.000 73.000 73.000

NO 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103

JENIS PEMERIKSAAN Thoracal AP Thoracal AP & Lateral Thoracolumbal AP Thoracolumbal AP & Latreral Thorax AP & Lateral (2posisi) Thorax Lordotic Thorax PA / AP/Lat saja (1posisi) TMJ PA Dextra & Sinistra (2 posisi) TMJ PA Sinistra/ Dextra saja (1 posisi) Towne UGI Urethrografi USG Abdomen bawah USG Abdomen Upper USG Mamma USG Prostat USG Testis USG Thyroid USG Upper & Lower Water’s PA / Sinus PA Wrist Join AP / Oblique Zygoma Axial Zygoma PA Zygoma Tangensial

E. TARIF BANK DARAH JENIS PEMERIKSAAN NO 1 Pemeriksaan golongan darah ABO, AB 2 Pemeriksaan golongan darah Rhesus Pemeriksaan Reaksi Silang (cross macth) darah 3 kembali 4 Darah dan Komponen Darah

TARIF (Rp) 95.000 109.000 93.000 109.000 109.000 53.000 71.000 100.000 90.000 68.000 517.000 500.000 250.000 225.000 250.000 250.000 250.000 250.000 300.000 71.000 73.000 71.000 71.000 71.000

TARIF (Rp) 28.000 50.000 140.000 280.000

XIV. PENUNJANG NON MEDIS A. TARIF PETI DAN SEWA SARANA INSTALASI KAMAR JENAZAH NO URAIAN TARIF (Rp) 1 Peti mayat standar 950.000 2 Peti mayat standar plus 2.000.000 3 Sewa ruang upacara per 2 jam 100.000 4 Sewa Almari Pendingin Jenazah per-hari 100.000 B. TARIF TINDAKAN KAMAR JENAZAH NO URAIAN 1 Pemulasaran Jenazah 2 Pemulasaran Jenazah Balita 3 Pemulasaran Jenazah HIV/AIDS 4 Pengawetan Jenazah

TARIF (Rp) 300.000 125.000 750.000 1.750.000

C. TARIF TINDAKAN KEDOKTERAN KEHAKIMAN NO URAIAN

TARIF (Rp)

39

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

TARIF (Rp) 675.000 725.000 150.000 200.000 250.000 200.000 130.000 105.000 150.000

URAIAN Otopsi Otopsi dari Rumah Sakit luar Visum et repertum hidup Visum et repertum mati Pemeriksaan toksikologi per organ Rekonstruksi Berat Rekonstruksi Sedang Rekonstruksi Ringan Pemeriksaan Luar

D. ADMINISTRASI REKAM MEDIS NO URAIAN 1 Surat Keterangan Rekam medik 2 Surat Keterangan Kematian/Kelahiran apabila hilang 3 Surat KK4

TARIF (Rp) 25.000 50.000 50.000

E. TARIF INSTALASI AMBULANCE RESCUE DAN MOBIL JENAZAH NO URAIAN TARIF (Rp) Pelayanan Mobil Jenazah Per-km 1 6.000 (Kilometer perjalanan dihitung Pulang - Pergi) Pelayanan Ambulance Resque Per-km 2 12.000 (Kilometer perjalanan dihitung Pulang - Pergi) 3 Sewa Ambulance Resque per-jam 250.000 4 Sewa Ambulance Resque per-hari 2.500.000 5 Sewa Ambulace Resque dengan Dokter 3.000.000

XV.

TARIF MEDICAL CHECK UP NO URAIAN 1 Paket Dasar I : a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : foto Toraks c. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 2 Paket Dasar II : a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : foto Toraks c. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati : SGOT, SGPT 4. Fungsi Ginjal : BUN, Serum Creatin, Asam Urat 5. Lemak Darah/Profil Lemak : Cholesterol Total, Trigliserida, HDL, LDL 6. Gula Darah : Gula Darah Puasa, 2 Jam PP 3 Paket Eksekutif I : a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : foto Toraks c. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 40

TARIF (Rp) 213.000

487.000

830.000

NO

4

TARIF (Rp)

URAIAN 3. Fungsi Hati : SGOT, SGPT 4. Fungsi Ginjal : BUN, Serum Creatin, Asam Urat 5. Lemak Darah/Profil Lemak : Cholesterol Total, Trigliserida, HDL, LDL 6. Gula Darah : Gula Darah Puasa, 2 Jam PP 7. Hepatitis : HBsAg, Anti HBs, Anti HCV Paket Eksekutif II a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : 1. Foto Toraks 2. USG Abdomen c. Pemeriksaan Jantung 1. ECG 2. Treadmill d. Pemeriksaan Saraf : EEG e. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati : SGOT, SGPT, Alkali Phosphatase, Gamma GT, Bilirubin Total+Direct, Protein Total) 4. Fungsi Ginjal : BUN, Serum Creatin, Asam Urat 5. Lemak Darah/Profil Lemak : Cholesterol Total, Trigliserida, HDL, LDL 6. Gula Darah : Gula Darah Puasa, 2 Jam PP 7. Hepatitis : HBsAg, Anti HBs, Anti HCV

1.700.000

BUPATI SIDOARJO, ttd H. SAIFUL ILAH SELESAI

41

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 33 TAHUN 2013 12 AGUSTUS 2013 TANGGAL :

RINCIAN KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

NO

JENIS PELAYANAN

1

2

1 2 3

Poli Spesialis Gawat Darurat Tindakan Medik Non Operatif Tindakan Medik Operatif Laboratorium Patologi Klinik Radiologi Laboratorium Patologi Anatomi Tindakan Kamar Jenazah Tindakan Kedokteran Kehakiman Ambulance Jenazah Ambulance Resque Hemodialisa Rehabilitasi Medik Persalinan Visite/Konsul Pelayanan Keperawatan / Kebidanan Pelayanan Farmasi Administrasi Rekam Medik Penyediaan Makan Pasien

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

PERSENTASE KOMPONEN JASA BHP+JASA JASA RS PELAYANAN 3 4 % % 30 70 30 70

JUMLAH 5 % 100 100

50

50

100

55 75 70

45 25 30

100 100 100

60

40

100

70

30

100

70

30

100

85 70 80 50 40 5

15 30 20 50 60 95

100 100 100 100 100 100

30

70

100

97,5 80 80

2,5 20 20

100 100 100

BUPATI SIDOARJO, ttd H. SAIFUL ILAH

SELESAI

42

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 33 TAHUN 2013 TANGGAL : 12 AGUSTUS 2013

TARIF PAVILIYUN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

VI. TARIF AKOMODASI RUANG PERAWATAN RAWAT INAP PAVILIUN A. TARIF PAKET KAMAR No.

1 2 3 4

URAIAN

Sewa Kamar Biaya Makan Jasa pelayanan Keperawatan BAHP Dasar JUMLAH

DAHLIA

ALAMANDA

BOUGENVILE

ANGGREK

100.000 60.000

200.000 60.000

290.000 70.000

340.000 70.000

70.000

70.000

70.000

70.000

30.000 260.000

30.000 360.000

30.000 460.000

30.000 510.000

Paket Tidak Termasuk :  Tindakan Medik  Visite Dokter B. TARIF VISITE / KONSUL DOKTER NO VISITE/KONSUL 1 Visite dokter spesialis 2 Visite dokter umum 3 Konsul ahli gizi 4 Visite Apoteker 5 Konsul Dokter di Luar Jam Kerja Via telepon C. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF RAWAT INAP NO JENIS TINDAKAN 1 Pungsi percobaan 2 Atropinisasi 3 Blader Training 4 Buka Gips Besar 5 Buka Gips Kecil 6 Cek GDA 7 Electro Cardio Grafi (ECG) 8 Elektrik Couter 9 Gastric Cooling 10 Infuse Pump 11 Syringe Pump 12

Insisi

13 14 15 16 17 18 19

Lumbal pungsi Mantoux Test Nebulizing 1 kali tindakan Nekrotomi Oksigen nasal ≤ 12 jam Oksigen nasal ≥ 12 jam/hari Oksigen masker ≤ 12 jam

TARIF (Rp) 100.000 60.000 25.000 25.000 35.000

TARIF (Rp) 32.500 200.000 32.500 67.600 53.300 26.000 83.200 293.800 78.000 65.000 65.000 97.500 130.000 130.000 55.900 91.000 52.000 97.500 97.500

43

NO 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

JENIS TINDAKAN Oksigen masker ≥ 12 jam/hari Regulasi cepat insulin Parawatan Tracheostomy Pasang Foreslab/backslab Pasang Gips Body Jaket Pasang Gips Hemispica Pasang NGT Pasang Ransel Verband Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa reposisi Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa reposisi Pasang Skin Traksi Pasang WSD Pemberian Kemoterapi Perawatan Colostomy Pleurodesis Pungsi Acites Pungsi Pleura Rawat Luka Sedang Rawat Luka Combustio > 20% Rawat Luka Combustio < 20% Rawat Luka Gangren Berat Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Reposisi manual haemoroid Resusitasi Spooling Empiema Suction Pump

TARIF (Rp) 195.000 130.000 32.500 101.400 585.000 390.000 71.500 126.750 195.000 260.000 39.000 520.000 65.000 32.500 130.000 325.000 325.000 65.000 222.300 98.800 91.000 32.500 45.500 58.500 94.900 44.200 78.000 227.500 44.200

VII. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF POLIKLINIK EKSEKUTIF A. TARIF POLIKLINIK EKSEKUTIF NO KEGIATAN TARIF (Rp) A. POLI KLINIK EKSEKUTIF 75.000 B. TARIF TINDAKAN KLINIK NON BEDAH DAN BEDAH NO JENIS TINDAKAN Klinik Anak 1 Mantoux Test 2 Injeksi 3 Nebulizing 1 kali tindakan 4 Pasang Sonde Klinik Andrologi 1 Injeksi 2 Analisis Sperma (SA) Klinik Bedah Ortho 1 Angkat Jahitan < 5 2 Angkat Jahitan 6 – 10 3 Angkat Jahitan 11 – 20 44

TARIF (Rp) 130.000 30.400 55.900 71.500 30.400 130.000 32.500 50.700 58.500

NO 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JENIS TINDAKAN Angkat Jahitan > 20 Angkat K. Wire Multiple Angkat K. Wire Simple Buka Gips Besar Buka Gips Kecil Pasang Backslab/ Foreslab Buka Backslab / Foreslab Pasang Mitella Pasang Collu Inculf Pasang Gips Pasang Gips Hemispica Pasang Ransel Verband Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa reposisi Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa reposisi Pasang Spalk Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Pungsi Hematom Pungsi Hematros Elastic Band Klinik Bedah Saraf Pungsi Hematom pada kepala Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Reheacting Pasang Chateter Lepas Chateter Pasang/lepas Nasal Sonde / Maagslang Injeksi Nekrotomi Klinik Bedah Umum Rawat Luka besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Atheroma Besar Atheroma Kecil Eksisi Clavus Pungsi Hematom Insisi Ekstraksi Kuku Ekstraksi Kuku dengan Penyulit Tindik Rectal Touche Injeksi Nekrotomi Ganggren 45

TARIF (Rp) 94.900 91.000 70.200 84.500 62.400 101.400 62.400 52.000 65.000 70.200 390.000 126.750 195.000 260.000 65.000 97.500 65.000 45.500 130.000 616.800 45.500 130.000 97.500 65.000 45.500 32.500 50.700 58.500 94.900 78.000 71.500 39.000 71.500 30.400 91.000 97.500 65.000 45.500 32.500 50.700 58.500 94.900 338.000 189.800 338.000 130.000 97.500 98.800 226.200 65.000 35.100 30.400 130.000

NO 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JENIS TINDAKAN Rehecting Ekstraksi Corpus Alienum Ekstraksi Corpus dengan penyulit Bullectomy <10% Bullectomy 11-20% Bullectomy 21-30% Bullectomy >30% Cross incise Ekstirpasi Nevus Ekstirpasi Papiloma Ekstirpasi Veruca Ekstirpasi Lipoma Ekstirpasi Fibroma Ekstirpasi Granuloma Ekstirpasi Mucocele Ekstirpasi Keloid Rawat Luka Combustio < 20% Rawat Luka Combustio > 20% Fiksasi Fraktur Costa AFF Wire Arcbarr Klinik Bedah Urologi Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Pasang Catheter Uretra Circumsisi Rectal Touche Ekstraksi Batu Uretra Pasang Catheter Systostomy Lepas Catheter Uretra Klinik Gizi Konsultasi Gizi Klinik MCU EEG EMG EMG + Jarum Treadmil Electro Cardio Grafi (ECG) Echocardiografi Klinik Hamil Rectal Touche Pasang IUD Lepas IUD Pasang Inplant Lepas Inplant Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Pasang Chateter Uretra Lepas Chateter Uretra Lepas vaginal tampon 46

TARIF (Rp) 78.000 94.900 169.000 72.800 130.000 159.900 250.900 104.000 676.000 676.000 676.000 676.000 676.000 676.000 676.000 338.000 98.800 222.300 66.300 383.500 97.500 65.000 45.500 32.500 50.700 58.500 94.900 71.500 390.000 35.100 351.000 84.500 39.000 26.000 390.000 455.000 715.000 357.500 83.200 364.000 35.100 162.500 162.500 227.500 260.000 97.500 65.000 45.500 71.500 39.000 130.000

NO 12 13 14 15 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JENIS TINDAKAN Perawatan Payudara Swab Cervix NST USG Hamil Klinik Jantung Electro Cardio Grafi (ECG) Klinik Kandungan Injeksi Rawat luka besar Rawat luka Sedang Rawat luka kecil Inspeksi Visual Asetat (IVA) Oles albotyl Pasang Pesarium Lepas Pesarium USG Kandungan USG Transvaginal Kolpos Copy Incisi Bartolin Marzupialisasi Bartolin Estirpasi Tumor P. Tampon Panjang Lepas vaginal tampon Biopsi Biopsi + Tampon Panjang Vaginal Touche Kandungan VT + Hapusan Lendir Vagina Lepas IUD Angkat benda asing vagina Pasang Chateter Uretra Lepas Chateter Uretra Rectal Touche Klinik Kulit dan Kelamin Injeksi Injeksi Keloid Larva Migrant (Obat dari RS) Larva Migran (Obat bawa sendiri) Perawatan Condiloma Rawat Luka kecil Rawat Luka sedang Rawat Luka besar Rawat Luka khusus (akibat penyakit kulit) Ekterpasi Hyfrecouter (NON Komestik) Hyfrecouter Kosmetik Insisi Bartolin Ekskockleasi 1 - 5 lesi Ekskockleasi > 5 - 20 lesi Ekskockleasi > 20 lesi Bullectomy <10% Bullectomy 11-20% Bullectomy 21-30% Bullectomy >30% Rawat luka pos operasi Extraksi kuku 47

TARIF (Rp) 52.000 52.000 97.500 130.000 106.800 30.400 97.500 65.000 45.500 65.000 74.400 78.000 78.000 300.000 162.500 520.000 325.000 338.000 338.000 130.000 130.000 208.000 227.500 58.500 71.500 162.500 91.000 71.500 39.000 35.100 30.400 127.400 159.900 98.800 75.400 45.500 65.000 97.500 306.800 338.000 175.500 338.000 325.000 130.000 175.500 217.100 72.800 130.000 159.900 250.900 48.100 98.800

NO 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JENIS TINDAKAN Ekstraksi Kuku dengan Penyulit Incici Biopsi Swab Vagina Inspecullo vagina Eksisi milia (Tind. Kosmetik) Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Atheroma Besar Atheroma Kecil Perawatan Xanthelasma ( Tind. Kosmetik) Bedah Cryo Exsitie Fibroma Klinik Estetika DERMATOLOGI KOSMETIK Bedah listrik (Hefrycauter) Kecil Bedah listrik (Hefrycauter) Sedang Bedah listrik (Hefrycauter) Besar Bedah listrik (Hefrycauter) Kosmetik Bedah kimiawi superficial, menengah, dalam Glycolic acid Bedah kimiawi superficial, menengah, dalam Salisilic acid / Jessner Bedah kimiawi superficial, menengah, dalam TCA (Vivant) Injeksi kortikosteroid intralesi I Injeksi kortikosteroid intralesi II Injeksi kortikosteroid intralesi III Injeksi kortikosteroid intralesi IV Facial (Havital) (300) Basic / regular Facial (Havital) (300) Brightening blue series Facial (Havital) (375) HA+collagen blue series Facial (Havital) (365) Pure HA serum blue series Facial (Havital) (175) Eye treatment Facial (Havital) (375) Whitening treatment+serum Facial (Havital) (225) Whitening treatment Mikrodermabrasi Mikrodermabrasi + serum&O2 Mikrodermabrasi + LED Eksisi I Eksisi II Eksisi III Injeksi botox Injeksi filler DERMATOLOGI UMUM Biopsi (punch) Insisi I Insisi II Insisi III Excholeasi Kecil (1-5) Excholeasi Sedang (>5-20) Excholeasi Besar (>20) TCA / podophilin Rawat luka Kecil Rawat luka Sedang Rawat luka Besar 48

TARIF (Rp) 226.200 97.500 208.000 33.800 36.400 175.500 32.500 50.700 58.500 94.900 338.000 189.800 83.200 178.100 676.000 260.000 300.000 450.000 600.000 250.000 150.000 350.000 70.000 120.000 170.000 220.000 300.000 350.000 425.000 415.000 225.000 425.000 275.000 280.000 70.000 30.000 450.000 700.000 1.000.000 100.000 / unit 3.000.000 300.000 250.000 300.000 350.000 150.000 250.000 350.000 100.000 44.000 62.000 94.000

NO 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JENIS TINDAKAN Rawat luka Kosmetik Angkat Jahitan Marsupialisasi / insisi abses bartholin Swab vagina Ekstraksi kuku Cryotherapy Klinik Bedah Plastik Insisi Pelepasan Pinning Ekstirpasi Lipoma Eksisi Clavus Excisi / Eksterpasi Nevus Excisi / Eksterpasi Veruca Buka Flap Lobulo Plasty (Dawir) pelepasan Suspensi Wire Exterpasi Atheroma Besar Exterpasi Atheroma Kecil Excisi / Eksterpasi Keloid Excisi Tatto Rawat Luka Combustio < 20% Rawat Luka Combustio > 20% Pelepasan Pinning Besar Rawat luka besar Rawat luka sedang Rawat luka kecil Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Angkat K. Wire multiple Angkat K. Wire simple Bullectomy <10% Bullectomy 11-20% Bullectomy 21-30% Bullectomy >30% Necrotomy Pelepasan Arch Bar Perawatan Decubitus Grade 3-4 Ekstraksi kuku Ekstraksi kuku dengan Penyulit Injeksi Triamcinolon Konsul Kecantikan Klinik Mata Refraksi Slit Lamp Paket fluresin test Paket Katarak Paket Glaucoma Irigasi / Spooling Bola Mata Ekstraksi Corpus Alienum Ekstraksi Corpus dengan penyulit Insisi Abses Palpebra Ekstraksi Pteregium Injeksi Sub Konjungtiva 49

TARIF (Rp) 400.000 48.000 250.000 32.000 95.000 250.000 97.500 130.000 676.000 338.000 676.000 676.000 390.000 325.000 218.400 338.000 189.800 338.000 975.000 98.800 222.300 195.000 97.500 65.000 45.500 32.500 50.700 58.500 94.900 91.000 70.200 72.800 130.000 159.900 250.900 91.000 97.500 97.500 98.800 226.200 65.000 39.000 45.500 37.700 41.600 62.400 41.600 68.900 94.900 169.000 260.000 390.000 62.400

NO 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9

JENIS TINDAKAN Simblepharon Funduscopy Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Tes buta warna Tonometri Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Incisi Chalazion / Hordeolum Ekstraksi Granuloma Incisi Lithiasis Hecting Palpebra ≤ 3 Auto Refrakto Keratometer Biometri USG Mata Canggih Epilasi Ekstraksi Pterygium + Graft Ekstraksi nevus Pemeriksaan perimetri Klinik Mawar Merah Konseling Kasus Sederhana < 1 jam Konseling Kasus Sederhana ≥ 1 jam Klinik Paru Pungsi Pleura Nebulizing 1 kali tindakan Faal Paru Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Tindakan oksigenasi Oksigen Nasal ≤ 12 jam Klinik Penyakit Dalam Injeksi Injeksi Intra Artikular Khusus Oksigen Nasal ≤ 12 jam Edukasi Diabetes Mellitus Klinik Psikiatri Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) dewasa dan remaja Injeksi dan oral Other Psychiatric Drug therapy Konseling Psikiatri <60 menit Konseling Psikiatri ≥60 menit Drug Addiction Counseling / Konseling Adiksi NAPZA < 60 menit Drug Addiction Counseling / Konseling Adiksi NAPZA ≥ 60 menit Konseling Perkawinan Tindakan Psychotherapy (60 menit) 50

TARIF (Rp) 390.000 37.700 97.500 65.000 45.500 37.700 37.700 32.500 50.700 58.500 94.900 616.800 676.000 182.000 390.000 65.000 97.500 390.000 67.600 650.000 676.000 162.500 36.400 71.500 600.000 67.200 195.000 97.500 65.000 45.500 32.500 50.700 58.500 94.900 97.500 52.000 30.400 78.000 52.000 130.000 169.000 30.400 32.500 39.000 97.500 39.000 97.500 97.500 65.000

NO JENIS TINDAKAN 10 Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit) 11 Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit) 12 Play Psychotherapy / Terapi bermain (30 menit) Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi suportif (1013 15 menit) 14 Family Therapy / Terapi Keluarga <60 menit 15 Family Therapy / Terapi Keluarga ≥60 menit 16 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 17 Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA 18 Skala penilaian perilaku anak hiperaktif 19 Sexsual Counselling < 60 menit 20 Sexsual Counselling ≥ 60 menit Klinik Psikologi 1 Konseling Kasus Sederhana ( < 1 jam) 2 Konseling Kasus Kompleks ( > 1 jam) 3 Skrining Test Kasus Sederhana ( <1 jam ) di dalam RSUD Skrining Test Kasus Sederhana ( <1 jam ) di luar (min 10 4 anak) 5 Skrining Test Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di dalam RSUD Skrining Test Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di luar (min 10 6 anak) 7 Play Therapy Kasus Sederhana ( < 1 jam ) 8 Play Therapy Kasus Kompleks ( > 1 jam ) 9 Tes Kepribadian sederhana di dalam RSUD 10 Tes Kepribadian komplek di dalam RSUD 11 Tes IQ Anak Individual di dalam 12 Tes IQ Anak Individual di luar 13 Tes IQ Anak Kolektif di dalam ( min. 5 anak ) 14 Tes IQ Anak Kolektif di luar ( min. 10 anak ) 15 Tes Bakat-Minat Individual di dalam ( beasiswa ) 16 Tes Bakat-Minat Individual di luar ( beasiswa ) 17 Tes Bakat-Minat Individual di dalam RSUD 18 Tes Bakat-Minat Kolektif di dalam ( min. 5 orang ) 19 Tes Bakat-Minat Kolektif di luar ( min. 10 orang ) 20 Tes IQ Dewasa Individual di dalam 21 Tes IQ Dewasa Individual di luar 22 Tes IQ Dewasa Kolektif di dalam ( min. 10 orang ) 23 Tes IQ Dewasa Kolektif di luar ( min. 10 orang ) 24 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD 25 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD 26 Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam RSUD Klinik Saraf 1 Injeksi Intra Artikular 2 Injeksi intra artikular khusus 3 Funduscopy 4 Lumbal pungsi 5 Pemeriksaan kognitif 6 Injeksi Klinik THT 1 Angkat jahitan < 5 2 Angkat jahitan 6-10 3 Angkat Jahitan 11-20 4 Angkat Jahitan > 20 5 Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana 6 Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit 7 Ekstraksi di THT 51

TARIF (Rp) 39.000 39.000 39.000 32.500 74.400 97.500 19.500 19.500 19.500 39.000 97.500 52.000 97.500 65.000 97.500 104.000 130.000 58.500 97.500 84.500 104.000 130.000 156.000 65.000 130.000 156.000 195.000 149.500 104.000 182.000 130.000 195.000 78.000 110.500 130.000 156.000 260.000 65.000 78.000 37.700 130.000 45.500 30.400 32.500 50.700 58.500 94.900 94.900 169.000 91.000

NO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JENIS TINDAKAN Ekstraksi Polip Hidung Ekstraksi Polip Mae Ekstirpasi Tumor Jinak Extirpasi Keloid Audiometri Biopsi Nasofaring Biopsi Tonsil Biopsi Cavum Nasal Tindakan Epitaksis Berat Tindakan Epitaksis Sedang Tindakan Epitaksis Ringan Transiluminasi Atheroma Besar Atheroma Kecil Incisi abses Mastoiditis Insisi Abses Peritonsil insisi Abses Preaucuricula Insisi Abses Septum Nasi Irigasi Sinus Irigasi Telinga (Oor Spooling) Kaostik suction THT Pemeriksaan dengan Monitor Parasintesis Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga Lepas Tampon Hidung Incisi Othaematom Pungsi Abses di THT Pungsi Peritonsiler Abses Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Reposisi Nasal Tampon Burowi Tampon Epedrin Tes Garputala Rhinoscopy Posterior Lepas Gips Telinga Tes Bisik Tindik Telinga Laringoscopi Direkta / Indirekta Injeksi Kenacort Oor Leyl / Labuloplasty Klinik Tumbuh Kembang Imunisasi Tindik Pijat Bayi Screening Test Sederhana - Kompleks Screening Test Sederhana Relaktasi ASI Konsultasi ASI Rawat Luka Tali Pusat Oral Higiene Release Tounge Tie Klinik Akupunktur 52

TARIF (Rp) 1.040.000 260.000 338.000 338.000 65.000 260.000 260.000 260.000 195.000 162.500 130.000 42.900 338.000 189.800 260.000 260.000 260.000 260.000 566.400 58.500 65.000 45.500 45.500 616.800 195.000 32.500 195.000 39.000 91.000 97.500 65.000 45.500 600.000 43.200 58.800 58.800 43.200 45.500 58.800 65.000 78.000 82.800 566.400 49.400 65.000 61.100 45.500 19.500 32.500 32.500 49.400 19.500 162.500 -

NO JENIS TINDAKAN 1 Akupunktur Terapi Tanpa Jarum 2 Akupunktur Terapi Dengan Jarum 3 Akupunktur Kecantikan Klinik Geriatri 1 Electro Cardio Grafi (ECG) 2 Nebulizing 1 kali tindakan 3 Injeksi intra artikular C. KLINIK GIGI & MULUT NO JENIS TINDAKAN TINDAKAN MEDIK DASAR 1 Tumpatan Amalgam 2 Foto Periapikal 3 Scaling per rahang 4 Angkat Jahitan < 5 5 Angkat Jahitan 6 – 10 6 Angkat Jahitan 11 – 20 7 Angkat Jahitan > 20 8 Pengobatan Dry Socket 9 Insisi Intra Oral 10 Pencabutan Gigi Sulung dengan Topical Anastesi 11 Pencabutan Gigi Sulung Injeksi 12 Pencabutan Gigi Permanen tanpa Komplikasi 13 Trepanasi Pulpa 14 Pembukaan Wire Splint 15 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 16 Pengobatan Pendarahan 17 Splinting dengan Komposit TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI 1 Tumpatan Komposit 1,2 2 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 3 Tumpatan gigi sulung ( GIC ) 4 Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar (SA Tunggal) 5 Perawatan Sal Akar per Kunjungan 6 Pengisian Sal Akar Tunggal 7 Pulpektomi One Visit per Akar 8 Endodontic One Visit per Akar 9 Mumifikasi Kunjungan Ke-1 10 Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3 11 Mumifikasi Kunjungan Terakhir 12 Pemasangan Pasak Unimetric 13 Bleaching Externa 14 Bleaching Interna Per Kunjungan 15 Pengisian Sal Akar Ganda 16 Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar (SA Ganda) 17 Fissure Sealant per Gigi 18 Topical Aplikasi Fluor per Rahang 19 Direct Veneer Composite 20 Pulp Capping 21 Apeksifikasi SA Tunggal dengan Ca(OH)2 per Kunjungan 22 Apeksifikasi SA Ganda dengan Ca(OH)2 per Kunjungan 23 Apeks Reseksi per Akar 24 Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA 53

TARIF (Rp) 83.200 91.000 79.300 83.200 55.900 65.000

TARIF (Rp) 118.750 37.500 100.000 31.250 48.750 56.250 91.250 62.500 187.500 50.000 62.500 62.500 37.500 45.000 187.500 62.500 500.000 156.250 125.000 93.750 125.000 125.000 187.500 312.500 312.500 62.500 87.500 112.500 200.000 2.500.000 100.000 250.000 187.500 125.000 187.500 312.500 62.500 62.500 112.500 187.500 1.000.000

NO JENIS TINDAKAN 25 Bicuspidisasi per Gigi 26 Reinsersi Mahkota 27 Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary perkunjungan TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT 1 Pencabutan Gigi Permanen (Komplikasi) 2 Odontectomy (1 gigi) Ringan 3 Odontectomy (1 gigi) Sedang 4 Odontectomy (1 gigi) Berat 5 Extirpasi Mucocele 6 Eksisi Epulis 7 Upperculectomy 8 Gingivectomy 9 Enukleasi/Marsupialisasi Kista 10 Alveolectomy 11 Freenulectomy 12 Fraktur Processus Alveolaris 13 Splinting + wire per rahang 14 Squesterectomy 15 Operasi Torus Besar 16 Operasi Torus Kecil 17 Pencabutan Gigi Permanen dengan Jahitan 18 Insisi Ekstra Oral 19 Surgical Exposure 20 Frenektomi 21 Biopsi Jaringan 22 Buka Arch Bar 23 Penutupan Oro antral fistula TINDAKAN SPESIALIS ORTHODONSI 1 Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang 2 Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang 3 Kontrol Peranti Lepas 4 Plat Akrilik Jumping The Bite 5 Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite 6 Peranti Cekat RA - RB ( non extraction case ) Tunai 7 Peranti Cekat RA - RB ( non extraction case ) Angsuran ke-1 8 Peranti cekat RA - RB ( extraction case ) Tunai 9 Peranti cekat RA - RB ( extraction case ) Angsuran ke-1 10 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai 11 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Angsuran ke-1 12 Kontrol Orto Cekat 13 Retainer Lepas ( pasang pertama ) per Rahang 14 Retainer cekat per rahang 15 Pemasangan buccal tube dan molar band pengganti 16 Pemasangan direct bonding buccal tube baru 17 Pemasangan breket baru pengganti Peranti Cekat RA-RB (non extraction case) angsuran ke18 2/3/4/5/6 19 Peranti Cekat RA-RB (extraction care) angsuran ke-2/3/4/5/6 20 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang. Angsuran ke 2/3/4/5/6 21 Retainer Lepas (penggantian) per Rahang 22 Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator lain) 23 Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator lain 54

TARIF (Rp) 112.500 93.750 187.500 187.500 750.000 937.500 1.375.000 676.000 375.000 187.500 250.000 937.500 375.000 250.000 375.000 875.000 1.125.000 937.500 562.500 312.500 312.500 1.250.000 375.000 312.500 187.500 750.000 812.500 937.500 62.500 375.000 62.500 6.562.500 3.281.250 7.500.000 4.375.000 6.562.500 3.281.250 93.750 812.500 937.500 187.500 187.500 125.000 656.250 625.000 656.250 437.500 218.750 5.906.250

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JENIS TINDAKAN TINDAKAN LAB. PROTETIK Mahkota Porcelain Fused to Metal (tanpa biaya laboratorium) Mahkota dan jembatan porcelain / 2 unit Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic 1 unit Mahkota dan jembatan Acrylic / 2 unit Gigi tiruan cekat porcelain tanpa reparasi/ Mary land - tri compo / unit Crown Veneer - pelapisan gigi anterior dengan veneer porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium) Mahkota Sementara (tanpa biaya laboratorium) Cetak dengan Double Impression per Quadran Pembuatan Piranti Peninggian Gigit Gigi tiruan lengkap lepasan acrylic / Full Denture 1 rahang Gigi tiruan lengkap rangkap logam FULL FRAME DENTURE Gigi tiruan sebagian lepasan Acrilyc / Partial Denture 1 gigi Gigi tiruan lepasan sementara / Immediate Denture 1 unit Penambahan gigi tiruan tiap elemen Cetak dengan Alginate per Rahang Reparasi / Relining / Rebasing Partial Denture Reparasi / Relining / Rebasing Full Denture Obturator Maxilo Facial Prothesa / 1 unit Penambahan Gigi selanjutnya (Maxilo Facial) Valplast 1 gigi + plat Penambahan 1 gigi berikutnya Inlay Porcelain I, II, IV (Tanpa Biaya Laboratorium) Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium) Feeding aid / plat palatal - alat bantu Implant Full Cast Crown Porcelain / All Ceramic

D. REHABILITASI MEDIK NO JENIS TINDAKAN 1 Exercise alat gymnasium 2 Cold Pack 3 EMG 4 Fibrator 5 Injeksi Intraartikuler/para artikuler 6 Injeksi Intraartikuler khusus (tanpa obat) 7 LASER 8 Massage Bayi 9 Massage ringan 10 Nebulizing 1 kali tindakan Terapi Latihan Tidak Khusus : Mc.Kenzy, Neck cailliet, 11 Pelvic floor, dan sejenisnya 12 Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan) 13 14 15

Stretching/strenithenning/ROM exercises Terapi latihan khusus : CVA, manipulasi, CP, TBI, dan sejenisnya Terapi wicara 55

TARIF (Rp) 687.500 1.375.000 437.500 875.000 875.000 1.250.000 125.000 125.000 187.500 4.000.000 5.250.000 437.500 468.750 125.000 75.000 187.500 250.000 1.000.000 250.000 750.000 187.500 375.000 250.000 187.500 187.500 500.000 11.250.000 3.125.000

TARIF (Rp) 25.000 25.000 687.500 25.000 62.500 75.000 43.750 43.750 25.000 53.750 25.000 25.000 25.000 43.750 43.750

NO 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

JENIS TINDAKAN Tindakan electrical stimulasi Tindakan infra merah general Tindakan Infra merah local Tindakan micro wave diathermy Tindakan short wave diathermy Tindakan ten's/ interferensi Tindakan traksi leher/pinggang Tindakan ultra sound diathermy Terapi Ocupational MLDV Taping dan Straping (tanpa bahan habis pakai) Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis pakai) Injeksi shof tissue (termasuk obat) Dry Needling (termasuk bahan habis pakai)

VIII. TARIF PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI) PAVILIYUN A. TARIF PELAYANAN DI KAMAR BERSALIN No. URAIAN 1 Sewa Kamar 2 Biaya Makan 3 Jasa pelayanan Kebidanan 4 BAHP Dasar JUMLAH

TARIF (Rp) 43.750 43.750 25.000 43.750 43.750 43.750 43.750 43.750 43.750 93.750 43.750 93.750 62.500 93.750

TARIF (Rp) 200.000 60.000 75.000 30.000 365.000

B. TARIF VISITE DOKTER DI KAMAR BERSALIN NO URAIAN 1 Visite dokter

TARIF (Rp) 100.000

C. TARIF RAWAT INAP BERSALIN No. URAIAN 1 Sewa Kamar 2 Biaya Makan 3 Jasa pelayanan Kebidanan 4 BAHP Dasar JUMLAH

TARIF (Rp) 200.000 60.000 70.000 30.000 360.000

Paket Tidak Termasuk :  Tindakan Medik  Visite Dokter D. TARIF TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Partus Normal tanpa hecting 900.000 2 Partus Normal dengan hecting I, II 1.170.000 3 Partus Normal dengan hecting III, IV 1.300.000 4 Heacting Ruptur PerineumTK I dan TK II 390.000 5 Hecting Ruptur Perineum TK III 520.000 6 Hecting Ruptur Perineum TK IV 650.000 7 Partus Sungsang Spontan 1.040.000 8 Partus Sungsang Manual Aid 1.170.000 9 Partus abnormal Vacum Ekstraksi 1.430.000 10 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi 1.430.000 11 Eksplorasi karena robekan jalan lahir 650.000 56

NO 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JENIS TINDAKAN Biopsi Rawat luka laparatomi Marsupialisasi kiste bartolin Incisi Bartolin Pemasangan Stift Laminaria P. Tampon Panjang Pasang Pesarium Rectal Touche Pasang IUD Oksitosin Drip Visum Kandungan dan Kebidanan Manual Placenta Pasang Maag slang Heacting Strudle Injury Syringe Pump Infuse Pump Continous NST NST/CTG Electro Cardio Grafi (ECG) USG

TARIF (Rp) 208.000 97.500 338.000 325.000 650.000 130.000 78.000 35.100 162.500 390.000 200.000 650.000 71.500 650.000 65.000 65.000 276.900 97.500 83.200 130.000

IX. TARIF TINDAKAN NON OPERATIF NEONATUS DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Foto Terapi 52.000 2 Resusitasi 78.000 3 Inkubator 52.000 4 Suction 44.200 5 IV Umbilikal 54.600 6 Oral Higiene 19.500 7 Transfusi Tukar 286.000 8 Rawat Luka Colostomi 32.500 9 Jasa Konseling Menyusui (1 X selama perawatan) 32.500 10 Tindik 65.000 11 Pijat Bayi 61.100 12 Relaktasi ASI 32.500 13 Pemakaian Metode Kanguru 32.500 14 Oksigen nasal ≤ 12 jam 52.000 15 Oksigen nasal ≥ 12 jam/hari 97.500 16 Oksigen masker ≤ 12 jam 97.500 17 Oksigen masker ≥ 12 jam/hari 195.000 X. TARIF PERAWATAN BAYI DI RUANG ISOLASI No. URAIAN 1 Sewa Kamar 2 Makan 3 Jasa pelayanan Keperawatan 4 BAHP Dasar JUMLAH Paket Tidak Termasuk :  Tindakan Medik  Visite Dokter 57

TARIF (Rp 60.000 40.000 70.000 30.000 200.000

XI. TARIF OPERASI PAVILIYUN ANGGREK /BOGENVIL 4.125.000 6.875.000 11.000.000 13.750.000 20.625.000

ALAMANDA/DAHL IA 3.795.000 6.325.000 10.120.000 12.650.000 18.975.000

XII. TARIF JASA SPESIALIS KONSULTAN KELOMPOK KELOMPOK No URAIAN III KHUSUS I 1 Spesialis Konsultan 2.343.750 2.656.250

KELOMPOK KHUSUS II 2.968.750

NO 1 2 3 4 5

JENIS TINDAKAN Kelompok I Kelompok II Kelompok III Khusus I Khusus II

XIII. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA TINDAKAN SECTIO CAESARIA ANGGREK ALAMANDA URAIAN No /BOGENVIL /DAHLIA 1 Dokter Spesialis Anak Pendamping 300.000 250.000 XIV. TARIF TINDAKAN INSTALASI HEMODIALISA PAVILIYUN A. TINDAKAN HEMODIALISA NO 1 2

JENIS TINDAKAN Tindakan Hemodialisa Tindakan Hemodialisa Emergency

B. TINDAKAN MEDIK DILUAR TINDAKAN HEMODIALISA NO JENIS TINDAKAN 1 Perawatan Doble Lumen 2 Perawatan CAPD 3 Pungsi Ascites 4 Resusitasi 5 Electro Cardio Grafi (ECG) 6 Nebulizer 7 Monitor ECG + saturasi Oksigen XV. TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI PAVILIYUN NO JENIS TINDAKAN 1 Esofagogastroduodenoskopi/EGD 2 Colonoskopi 3 Bronkoskopi 4 Laringoskopi 5 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Biopsi 6 Colonoskopi + Biopsi 7 Bronkoskopi + Biopsi Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Skleroterapi 8 Esofagus/STE 9 Colonoskopi + Injeksi Hemoroid Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Ligasi Varises 10 Esofagus/LVE 11 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Polypectomy 12 Colonoskopi + Polypectomy Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Extraksi Corpus 13 Alineum 58

TARIF (Rp) 1.000.000 1.375.000

TARIF (Rp) 606.875 62.500 281.250 75.000 80.000 53.750 266.600

TARIF (Rp) 1.187.500 1.437.500 1.250.000 1.187.500 1.312.500 1.562.500 1.375.000 1.437.500 1.687.500 1.437.500 1.437.500 1.562.500 1.312.500

NO 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

JENIS TINDAKAN Colonoskopi + Extraksi Corpus Alineum Bronkoskopi + Extraksi Corpus Alineum Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Klip Fixing Colonoskopi + Klip Fixing Esofagogastroduodenoskopi + Hemostatik dengan Epineprin Colonoskopi + Hemostatik dengan Epineprin Bronkoskopi + Hemostatik dengan Epineprin Biopsi Hepar Aspirasi Abses Hepar Pasang Infus Lavement

XVI. PENUNJANG MEDIS PAVILIYUN F. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK NO JENIS PEMERIKSAAN 1 Ag Salmonella 2 Albumin 3 Alfa Feto Protein/AFP 4 Alkali Fosfatase 5 Amilase 6 Amphetamine 7 ANA TEST 8 Analisa Batu 9 ANTI HAV 10 ANTI HBc 11 ANTI HBe 12 ANTI HBs ELISA 13 ANTI HCV 14 Asam Folat 15 ASTO 16 BBS/LED 17 Benzidine Test 18 Benzodiazephine 19 Berat Jenis Urine 20 Beta HCG 21 Bilirubin Urine 22 Billirubin Direct 23 Billirubin Indirect 24 Billirubin Total 25 BJ Plasma 26 Bleeding Time 27 Blood gas 28 C Peptide 29 Ca 125 30 Ca 19-9 31 Calsium 32 Cannabinoid 33 CEA 34 CEA Rapid 59

TARIF (Rp) 1.562.500 1.375.000 1.437.500 1.687.500 1.437.500 1.687.500 1.500.000 240.750 159.125 81.250 127.125

TARIF (Rp.) 100.000 25.000 150.000 40.000 91.250 62.500 218.750 125.000 187.500 187.500 250.000 110.000 187.500 87.500 62.500 8.750 18.750 62.500 15.000 218.750 18.750 25.000 25.000 25.000 20.000 10.000 225.000 212.500 281.250 350.000 45.000 62.500 250.000 125.000

NO 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

JENIS PEMERIKSAAN Chlorida Chol-APOA-1 Chol-APOB Cholesterol CKMB Clearence Creatinine Clotting Time CMV IgG Avidity CPK Creatinine CRP Kuantitatif Darah Lengkap (Cell Counter) Diff Eosinophil Erythrosyt Esbach Faeces Lengkap FDP/D-Dimer Fibrinogen Filaria Free PSA FT3 FT4 Feritin Gama GT Globulin Glucose Tolerant Test Glukosa Reagen kering Gol Darah A, B, O Gula Darah 2 jam PP Gula Darah Acak Gula darah Puasa H Pylori Haemoglobine Hapusan Darah Tepi HbA1c HBe ANTIGEN HBsAg ELISA HBsAg Rapid HDL-Cholesterol Direck HIV ELISA HIV Rapid Homocystein ICT Malaria IgE IgG Cytomegalo (CMV) IgG DHF IgG Helicobacter IgG HSV 1 60

TARIF (Rp.) 38.750 175.000 137.500 37.500 87.500 52.500 10.000 250.000 50.000 25.000 143.750 62.500 16.250 18.750 16.250 18.750 16.250 187.500 100.000 27.500 500.000 187.500 187.500 187.500 45.000 25.000 62.500 25.000 16.250 20.000 20.000 20.000 150.000 15.000 62.500 150.000 250.000 75.000 43.750 32.500 162.500 118.750 312.500 181.250 137.500 181.250 187.500 337.500 170.000

NO 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132

JENIS PEMERIKSAAN IgG HSV 2 IgG Pylori IgG Rubella IgG Thypoid/ Salmonella IgG Toxo IgM ANTI HAV IgM ANTI HBc IgM Cytomegalo (CMV) IgM DHF IgM HCV IgM Helicobacter IgM Herpes Simplex (HSV) IgM Rubella IgM Thypoid/ Salmonella IgM Toxo Kalium Keton KPPT Kultur Automatic Kultur CSF Kultur Darah Kultur Diphteri Kultur Faeces Kultur Gaal Kultur PUS Kultur Sputum Kultur TB dan Sensitifitas Kultur Urine LDH LDL-Cholesterol Direck LE Sel LED LED dengan Alat Leucocyte Lipase Lipoprotein A (LPa) Magnesium Malaria Mikro Albumin Urine Morphine Natrium None NS 1 Ag NT Pro BNP Pandy PCV Pengecatan Gram Pengecatan ZN (BTA) Pengecetan Neisser 61

TARIF (Rp.) 170.000 218.750 162.500 200.000 187.500 200.000 243.750 181.250 187.500 562.500 337.500 212.500 187.500 200.000 193.750 38.750 15.000 50.000 437.500 218.750 218.750 218.750 218.750 187.500 218.750 218.750 312.500 218.750 56.250 33.750 37.500 12.500 18.750 15.000 122.500 250.000 38.750 27.500 125.000 62.500 38.750 31.250 250.000 375.000 31.250 15.000 31.250 25.000 27.500

NO 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174

JENIS PEMERIKSAAN PH Phospor PPT Prep Jamur KOH Prep Secret Procalcitonin Protein Urine PSA Reduksi Reticulosit Rhesus Rheumatoid Factor Rivalta SGOT SGPT SI Small Dense LDL T3 T4 TB DOT/ICT TB Tes Kehamilan Tes Kehamilan Dini TIBC Total Lipid Total Protein Toxo IgG Avidity TPHA Trigliserida Trombosit Troponin I Troponin T TSH TSHS Ureum/ BUN Uric Acid Urine Lengkap Urine Lengkap Automatic Urine Sedimen Urine Sedimen Automatic Urobilin VDRL Widal

TARIF (Rp.) 13.750 38.750 50.000 27.500 27.500 468.750 13.750 218.750 13.750 25.000 16.250 62.500 18.750 30.000 30.000 68.750 212.500 112.500 112.500 118.750 33.750 43.750 75.000 32.500 25.000 275.000 43.750 37.500 15.000 262.500 206.250 150.000 203.750 25.000 31.250 25.000 56.250 13.750 31.250 13.750 43.750 37.500

G. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp.) 1 Pap Test 62.500 2 Test Getah Paru 62.500 3 Sitologi Cairan Tubuh 250.000 4 Sitologi > 1 bahan 372.500 62

JENIS PEMERIKSAAN Jaringan Biosi THT, Skin, Mata, Cervix Jaringan Biopsi THT, Skin > 1 bahan Jaringan Kuret Jaringan FAM Jaringan FAM > 1 Jaringan Lymphadenopati Jaringan Appendix Jaringan Biopsi Organ Dalam Jaringan Prostat Jaringan Prostat > 1 bahan Jaringan Kandungan Jaringan Kandungan > 1 bahan Jaringan Thyroid Jaringan Thyroid > 1 bahan FNAB tanpa pasien FNAB dengan pasien Jaringan TAH /SVH BSO Jaringan Reseksi Usus Jaringan Radikalitas Tumor Jaringan Mastektomi Jaringan Tulang FNAB Guiding Histokimia Jaringan Axilla Jaringan FAM kanan dan kiri Jaringan Fibrolipoma Bursitis Jaringan Nephrectomy Jaringan Ginggiva Observasi Tanpa Tindakan Jaringan Biopsi Buli-buli Jaringan Biopsi Pipi Jaringan Biopsi Kepala Jaringan Biopsi Anus Jaringan Soft Tissue Tumor Jaringan Lymphangioma Jaringan Inguinal Jaringan Otak Jaringan Bibir Jaringan Kulit Jaringan Mata Tindakan Kecil Khusus Tindakan Sedang Khusus Tindakan Besar Khusus Jaringan Buli-buli Thin Prep Pap Test

TARIF (Rp.) 218.750 312.500 243.750 187.500 250.000 212.500 212.500 218.750 218.750 281.250 218.750 281.250 281.250 343.750 218.750 356.250 356.250 356.250 356.250 375.000 312.500 525.000 362.500 250.000 375.000 218.750 375.000 187.500 62.500 187.500 218.750 218.750 218.750 356.250 356.250 356.250 356.250 312.500 312.500 312.500 437.500 500.000 625.000 356.250 187.500

H. TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI NO JENIS PEMERIKSAAN 1 Ankle AP / Lateral

TARIF (Rp) 87.500

NO 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

63

NO 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

JENIS PEMERIKSAAN Antebrachii AP / Lateral Apendicografi Axial Projection Foramen Barium Follow troough Barium Usophagus Basis Cranii AP / Submentovertical Basis Cranii PA / Verticosubmental Bipolar Uretrocistografi BOF ½ Duduk BOF AP BOF Lateral BOF LL (Latero Lateral) BOF LLD Calcaneus AP / Lateral Caldwell C Arm Cervical AP & Lateral(2posisi) Cervical AP/Lat/Oblique(4posisi) Cervical AP/Lateralsaja(1posisi) Chepalometri Clavicula PA / AP Colon In Loop + Tindakan memasang Cateter Columna Femoris AP Coxae AP / Pelvis AP Coxae Oblique (2 posisi) Cranium AP & Lateral(2 posisi) Cranium Lateral / AP saja(1 posisi) Cruris AP / Lateral CT Scan Abdomen + kontras CT Scan Abdomen atas + kontras CT Scan Abdomen bawah + kontras CT Scan Ekstremitas atas dan bawah tanpa kontras CT Scan Guiding CT Scan Kepala + kontras CT Scan Kepala tanpa Kontras CT Scan Sinus tanpa kontras CT Scan small part + kontras CT Scan Thorax + kontras CT Scan Thorax tanpa kontras CT Scan Vertebrae tanpa kontras CT Scan Whole body + kontras Cubiti AP / Lateral Cystografi Digiti Manus AP / Lateral Digiti Pedis AP / Lateral Eisler Femur AP / Lateral Fistulografi Foramen Opticum AP 64

TARIF (Rp) 90.625 431.250 100.000 682.500 500.000 88.750 85.000 625.000 95.000 95.000 95.000 95.000 116.250 88.750 88.750 562.500 100.000 250.000 88.750 100.000 85.000 812.500 95.000 124.750 155.000 125.000 83.750 118.750 2.000.000 2.000.000 2.000.000 562.500 882.125 812.500 562.500 562.500 1.728.875 2.000.000 750.000 562.500 1.943.750 91.250 437.500 93.750 93.750 100.000 181.250 375.000 83.750

NO 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

JENIS PEMERIKSAAN Foramen Opticum Lateral Foramen Opticum Oblique Genu AP / Lateral Humeri AP / Lateral IVP Lopografi Lumbal AP Lumbal AP & Lateral Lumbosacral AP & Lateral Lumbosacral Lateral Lumbosacral oblique Dextra & Sinistra. Mandibula AP saja/ Lateral saja (1 posisi ) Mandibula AP&Lat/2 posisi Manus AP / Oblique Mastoid Dex & Sin /2 posisi Mastoid Dex saja/Sin saja /1 posisi Nasal Lateral Orbita Lateral Orbita Oblique Orbita PA Patella / sky line Pedis AP / Oblique Ro photo gigi Panoramic Sacrum AP Sacrum Lateral Scapula PA / AP Sella Tursica Shoulder AP Dextra – Sinistra Shoulder Exo – Endo Thoracal AP Thoracal AP & Lateral Thoracolumbal AP Thoracolumbal AP & Latreral Thorax AP & Lateral (2posisi) Thorax Lordotic Thorax PA / AP/Lat saja (1posisi) TMJ PA Dextra & Sinistra (2 posisi) TMJ PA Sinistra/ Dextra saja (1 posisi) Towne UGI Urethrografi USG Abdomen bawah USG Abdomen Upper USG Mamma USG Prostat USG Testis USG Thyroid USG Upper & Lower Water’s PA / Sinus PA 65

TARIF (Rp) 83.750 83.750 115.000 87.500 875.000 625.000 116.500 136.250 136.250 116.500 136.250 83.750 112.500 91.250 125.000 83.750 83.750 66.250 66.250 66.250 112.438 88.750 106.250 116.250 116.250 93.750 88.750 91.250 91.250 118.750 136.250 116.250 136.250 136.250 66.250 88.750 125.000 112.500 85.000 646.250 625.000 312.500 281.250 312.500 312.500 312.500 312.500 375.000 88.750

NO 100 101 102 103

JENIS PEMERIKSAAN Wrist Join AP / Oblique Zygoma Axial Zygoma PA Zygoma Tangensial

TARIF (Rp) 91.250 88.750 88.750 88.750

I. TARIF BANK DARAH NO JENIS PEMERIKSAAN 1 Pemeriksaan golongan darah ABO, AB 2 Pemeriksaan golongan darah Rhesus 3 Pemeriksaan Reaksi Silang (cross macth) darah kembali 4 Darah dan Komponen Darah

TARIF (Rp) 35.000 62.500 175.000 350.000

BUPATI SIDOARJO, ttd H. SAIFUL ILAH

66

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 33 TAHUN 2013 TANGGAL : 12 AGUSTUS 2013

RINCIAN KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PAVILIUN RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

NO

JENIS PELAYANAN

1

2

1

Poli Spesialis Eksekutif Tindakan Medik Non Operatif Tindakan Medik Operatif Laboratorium Patologi Klinik Radiologi Laboratorium Patologi Anatomi Visite/Konsul Pelayanan Rawat Inap Penyediaan Makan Pasien

2 3 4 5 6 7 8 9

PERSENTASE KOMPONEN JASA BHP+JASA JASA RS PELAYANAN 3 4 % % 15 85

JUMLAH 5 % 100

40

60

100

35 75 70

65 25 30

100 100 100

60

40

100

5 10 80

95 90 20

100 100 100

BUPATI SIDOARJO, ttd H. SAIFUL ILAH

67

LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 33 TAHUN 2013 TANGGAL : 12 AGUSTUS 2013 TINDAKAN MEDIK OPERATIF BERDASARKAN KODE ICD 9 CM (INTERNATIONAL CLASS OF DIAGNOSIS 9 CM) Kelompok Operasi Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I

No 1 2 3 4 5

Kelompok I

6

Kelompok I Kelompok I

7 8

Kelompok I

9

Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I

10 11 12 13 14

Kelompok I

15

Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Kelompok I

27

Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I Kelompok I

28 29 30 31 32 33

Kelompok I

34

Kelompok I Kelompok I

35 36

Tindakan Angkat jahitan dengan general anastesi Aspirasi massa lensa Businasi / dilatasi uretra Circumcision Closed reduction of separated epiphysis Debridemen dan nekrotomi dekubitus, local anastesi Dilatation on curretage (of uterus) Dilation of cervical canal Excision of lesion of muscle, tendon, fascia and bursa, general anastesi Excision or destruction of lelsion of uterus Ekstraksi nevus Ekstraksigigi dg ga ( pasienhipersensitif oral) Ektraksi pterigium dengan graft Excision of chalazion (eksisi/insisi chalazion) Incisiabses extra oral (deep space abses, ex. Phlegmon, submandibular abses), general anastesi Incision of chest wall and pleura Incision of muscle, tendon, fascia and bursa (a) Incision of muscle, tendon, fascia and bursa (b) Insisi abses perineum, general anastesi Insisi abses skrotum, general anastesi Iridektomi Kauterisasi Kauterisasi lesi kulit jinak, local anastesi Kauterisasi papiloma kulit, local anastesi Meatoplasti Meatotomi Other bilateral destruction or occlussion of fallopian tubes Nekrotomi sedang Pasang kateter dengan mandrain Pasang water sealed drainage Repair of vulva and perineum Reposisi iol Reposisi iris Simple advancement flap (flap kulit sederhana), local anastesi Vasectomy Vena sectie

Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II

1 2 3 4 5

Ankylotomy Appendectomy Batu buli/vesicolithotomy Bulectomy dengan geberal anastesi Cabut dj stent 68

Kode ICD 9 CM 97.39 13.65 58.6 64.0 79.40 86.28 69.02 67.0 83.39 68.29

11.32 H.001

34.0 83.0 83.0 71.09 61.0 12.1 49.39 86.3 86.3

66.39 86.22 59.9 71.71 13.9 12.83 86,7 63.72 38.00

47.19 57.19 86.22

Kelompok Operasi Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II

No 6 7 8 9 10 11

Kelompok II

12

Kelompok II

13

Kelompok II Kelompok II

14 15

Kelompok II

16

Kelompok II

17

Kelompok II

18

Kelompok II

19

Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II

20 21 22 23

Kelompok II

24

Kelompok II

25

Kelompok II

26

Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II Kelompok II

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Kelompok II

42

Kelompok II

43

Kelompok II Kelompok II Kelompok II

44 45 46

Kelompok II

47

Kelompok II Kelompok II

48 49

Tindakan Cystoscopy/aff dj stent Cystostomy Ekstirpasi tumor jinak kulit wajah, local anastesi Eksisi sialolith Eksisi intrakeloidal+jahit primer, local anastesi Eksisi nevus wajah simple, local anastesi Excision varicocele and hydrocele of spermatic cord Extra capsular extraction with iol local anestesi (insert of intra lens prosthesis at time of cataract) (ecce + iol non phaco) Ektirpasi aterom wajah, local anastesi Ektirpasi lipoma wajah, local anastesi Extracapsular extraction dengan local anestesi (other extracapsular extraction of lens) Hemorrhoidectomy Incisi abses disertai extraksi gigi penyebab (deep space abses) Incisi khalazion / hordeolum dengan general anastesi Local excision or destruction of ovary Localexcision of lesion of breast Marsupialisasi, general anastesi Nekrotomy luas, general anastesi Odontektomi 1 gigi dengan general anastesi (pasienhipersensitif oral) Open reduction of fracture with internal fixation (dengan diagnosis orif cruris, ankle dan aff plate) Other extracapsular extraction of lens with general anasthesi Other operations on testis Pencabutan plate & screw Pengambilan gigi dalam sinus maxillaris Repair of anus Repair of inguinofemoral hernia Repair of testis Repair of umbilical hernia Replantasigigi&fiksasi (arch bar) Simple advancement flap, local anastesi Sachze/bladder neck incisi/evakuasi blood clot Sectio alta / vesikolithotomi Sequesterectomiluas ( osteomyelitis rahang) Sistoskopi Sistostomi perkutan Sistostomi terbuka Small incision cataract surgery with iol local anestesi Surgical debridement/sharp debridement, general anastesi Toilet of open fraktur site Temporary Tracheostomy Reconstruction of muscle, tendon and fascia Removal of internal fixation appliance (dengan diagnosis aff plate femur tibia) Unilateral oophorotomy Uretroskopi / uretrosistoskopi 69

Kode ICD 9 CM 57.32 57.18 86.2 86.2 86.3 63.1 13.2 86.21 86.3 H.270 49.46

08.21 85.21 60.3 86.22

79.36 13.59 62.99

49.99 53.00 62.69 53.49 86,7 56.2 57.19 57.3 57.17 57.17 13.42 86,22 79.64 31.1 83.82 78.65 65.31 58.22

Kelompok Operasi Kelompok II

No Tindakan 50 Varikokelektomi(palomo)

Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III

1 2 3 4 5 6

Kelompok III

7

Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Kelompok III

24

Kelompok III

25

Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III

26 27 28 29 30 31 32

Kelompok III

33

Kelompok III Kelompok III Kelompok III

34 35 36

Kelompok III

37

Kelompok III

38

Kelompok III

39

Kelompok III

40

Kelompok III

41

Kelompok III

42

Kelompok III Kelompok III

43 44

Amputation and disarculation of fingers Amputation and disarculation of foot Amputation of forearmcand hand Anastomosis end to end ureter Anastomosis, small to large intestine Bilateral repair of inguinofemoral hernia Bilateral repair of inguinofemoral hernia with graft Cholecystectomy Classical cesarean section Closure of intestinal stoma Complete thyroidectomy Divertikulum uretra Eksisi torus palatinus / torus besar Eksisi webbed penis Eksisiluas tumor odontogen Eksisi intrakeloidal wajah , local anastesi Eksisi nevus wajah multiple, local anastesi Ekstraksi batu Enukleasikistaodontogen / non odontogen (besar) Eviseration of eye ball Excision of thyroglossal tract Excision or destruction of peritoneum Extended simple mastectomy Full thickness skin graft (ftsg)daerah diluar wajah, local anastesi Full thuckness skin graft (ftsg) pada wajah, local anastesi Fistulektomi/ repair fistel uretra Insersi dj stent Ioid+archbarr fraktur 1 sisi, general anastesi Ioid+archbarr fraktur 2 sisi, general anastesi Ioid+imf (eyelet)fraktur 1 sisi, general anastesi Johansen Johansen i Jahit luka di wajah daerah estetik unit, local anastesi Lithotripsi Labioplasty Other operation on appendix Open reduction of fracture with internal fixation (frakturmandibula) dg miniplate Open reduction of fracture with internal fixation (dengan diagnosis orif clavicula) Open reduction of fracture with internal fixation (dengan diagnosis orif digiti (manus/pedis)) Open reduction of fracture with internal fixation (dengan diagnosis orif humeri antebrachii) Open reduction of fracture with internal fixation (fraktur maxilla, 1/3 wajah) dg miniplate Opened reduction of maxillary and mandibular fracture Operasi repair buli trauma Orkhidopeksi (torsio testis) 70

Kode ICD 9 CM 63.1 84.01 84.02 84.05 56.79 45.93 53.10 53.17 51.22 082.0 46.50 06.4

64.2 86.2 86.3

16.39 06.7 54.4 85.43 86.63 86.63 58.43 59.8 76.73 76.73 76.73 58.46 86.59 51.49 47.09

79.30 79.3 73.33

76.74 57.81 62.5

Kelompok Operasi Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III

No 45 46 47 48 43 50 51 52 53 54

Kelompok III

55

Kelompok III

56

Kelompok III

57

Kelompok III

58

Kelompok III

59

Kelompok III

60

Kelompok III

61

Kelompok III

62

Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompok III

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kelompok Khusus I

12

Kelompok Khusus I

13

Kelompok Khusus I

14

Kelompok Khusus I

15

Tindakan Other free skin graft Other hernia repair Other operation on fallopian tubes Other operation on nose Other repair of stomach Prostatektomi retropubik Prostatektomi terbuka/open prostatectomy Prostatektomi terbuka dan sectio alta Pyelotomy and pyelostomy Radikal mastectomi Rekonstruksi dengan skin flap lokal, local anastesi Rekonstruksi dengan skin flap komplek, local anastesi Removal of internal fixation appliance (dengan diagnosis antebrachii, digiti) Repair of intestinal Repair of laceration involving lid margin, partial tickness (repair palpebra partial thicknes, termasuk lid margin) Repair of inguinofemoral hernia with graft or prosthesis Revision of amputation stump Rekonstruksi dengan skin flap grafting, local anastesi Repair trauma telinga simple, local anastesi Subtotal abdominal hysterectomy Subtotal thyroidectomy Suture of corneal laceration Suture of corneosclera laceration general anestesi Suture of laseration of sclera Total nephrectomy Total abdominal hysterectomy Unilateral thyroid lobectomy Ureterolithotomi proksimal Ureterolithotomy Vasciotomy Blepharospasty atas, local anastesi Blepharospasty atas, local anastesi Chordee excision, general anastesi Circumferental wiring+archbarr, general anastesi Close reduction + archbarr, general anastesi Close reduction + imf (eyelet), general anastesi Colostomy Condilectomi Cranial puncture Devision of intraspinal nerve root Double rotation skin flap, general anastesi Eksisi haemangioma dengan skingrafting, general anastesi Eksisi keloid+skin grafting komplek, general anastesi Eksisi keloid+skin grafting revisi dengan simple advancement, general anastesi Eksisi polidactili simple dewasa, general anastesi 71

Kode ICD 9 CM 86.60 59.9 66.99 21.99 60.4 60.2 60.69 55.12 85.46 86,7 86,7 78.63 46.40 08.82 53.05 84.3 86,6 18,4 68.3 06.50 11.51 11.51 12.81 55.51 68.4 06.2 56.2 89.14

64.42 24.7 76.7 76.7 46.10 02.34 03.09 86.74 38.6 86.2 701.4+86.66 82.39

Kelompok Operasi

No

Kelompok Khusus I

16

Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I

17 18 19

Kelompok Khusus I

20

Kelompok Khusus I

21

Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I

22 23 24 25

Kelompok Khusus I

26

Kelompok Khusus I

27

Kelompok Khusus I

28

Kelompok Khusus I

29

Kelompok Khusus I

30

Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I

31 32

Kelompok Khusus I

33

Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I

34 35 36 37 38 39 40 41 42

Kelompok Khusus I

43

Kelompok Khusus I

44

Kelompok Khusus I

45

Kelompok Khusus I

46

Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I

47 48 43 50 51

Kelompok Khusus I

52

Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I

53 54 55 56 57 58

Tindakan Ekstirpasi tumor jinak kulit wajah, general anastesi Excision of large intestine, partial Extended pyelolithotomy Extraoranial ventricular shunt Full thickness skin graft (ftsg)daerah diluar wajah, general anastesi Full thuckness skin graft (ftsg) pada wajah, general anastesi Hipospadia subkoronal Ileostomy Insisi posterior urethral valve Intra-abdominal manipulation of intestine Jahit luka di wajah daerah estetik unit, general anastesi Jahit luka di wajah dengan kerusakan komplek, general anastesi Jahit luka di wajah dengan kerusakan komplek, local anastesi Jahit luka di wajah dengan kerusakan sedang, general anastesi Jahit luka di wajah dengan kerusakan sedang, local anastesi Johansen ii Koreksi horseshoe kidney Labioplasty unilateral dengan nasoplasty, general anastesi Laparotomy Litholapaksi Nefrektomi parsial Open rekonstruksi : wajah, local anastesi Operasi rekonstruksi : hidung, local anastesi Operasi rekonstruksi : telinga, local anastesi Operasi sistokel Operasi trauma ginjal Operasi urakhus / reseksi urakhus Ops. Rekonstruksi : defek/kelainan muka, local anastesi Orif + titanium mini plate approach ektra oral 1 sisi, general anastesi Orif dengan 1 approach, general anastesi Orif dengan 1 ginggivo-bucal approach, general anastesi Orif dengan 2 approach, general anastesi Orif dengan infraciliar approach, general anastesi Orif untuk fraktur le fort i, general anastesi Orif untuk fraktur le fort ii, general anastesi Other operations on skull, brain and meninges Other plastic operation on muscle, tendon and fascia Other operation on liver Pcnl pnl Per (primary endoscopic realignment) Pielokalikotomi Railroading ruptur uretra Rekonstruksi dengan skin flap grafting, general 72

Kode ICD 9 CM 86.2 45.79 55.11 02.99 86.63 86.63 58.45 46.22 58.0 46.80 86.59 86.59 86.59 86.59 86.59 58.46 27.54+21.87 54.11 57.0 76.0+86.0 21.87 18.4+18.71 70.51 55.99 57.51 27.9 76,79 76,79 76,79 76,79 76,79 76,74 76,74 03.4 83.87/83.88/83.89 50.69 55.03

86,6

Kelompok Operasi

No

Kelompok Khusus I

59

Kelompok Khusus I

60

Kelompok Khusus I

61

Kelompok Khusus I

62

Kelompok Khusus I

63

Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I

64 65 66 67

Kelompok Khusus I

68

Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I

69 70

Kelompok Khusus I

71

Kelompok Khusus I

72

Kelompok Khusus I

73

Kelompok Khusus I

74

Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I

75 76 77 72

Kelompok Khusus I

79

Kelompok Khusus I

80

Kelompok Khusus I

81

Kelompok Khusus I

82

Kelompok Khusus I

83

Kelompok Khusus I

84

Kelompok Khusus I

85

Kelompok Khusus I

86

Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I

87 88 89 90 91 92 93

Kelompok Khusus II

1

Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II

2 3 4

Tindakan anastesi Rekonstruksi dengan skin flap komplek, general anastesi Rekonstruksi dengan skin flap lokal, general anastesi Release ektropion, general anastesi Release kontraktur dengan skingraft, general anastesi Release kontraktur dengan z plasty, general anastesi Release kontrakturlinier, local anastesi Repair fistel enterovesika Repair of liver Reseksi-anastomosis uretra Reseksirahang (maxilla / mandibula) danrekonstruksi Rhinoplasty with silicone implant, local anastesi Rpg/urs Semi open reduction (gillies procedure), general anastesi Separasi complete syndacttly, general anastesi Single rotation/transposition skin flap, general anastesi Single rotation/transposition skin flap, local anastesi Sistektomi parsial / sistoplasti reduksi Skin flap lokal komplek, general anastesi Skin flap lokal sederhana, general anastesi Skin flap sederhana, local anastesi Skin grafting dengan luas sedang, general anastesi Skin grafting yang sederhana, general anastesi Small incision cataract surgery with iol general anastesi Soft tisuue rekonstruksi, local anastesi Split thickness skin graft (stsg) luas dengan perawatan khusus, general anastesi Split thickness skin graft (stsg) luas, general anastesi Split thickness skin graft (stsg) sederhana, general anastesi Split thickness skin graft (stsg) sederhana, local anastesi Tur prostat / tuip /bni Tur tumor buli Ureterokutaneostomi Ureterolithotomi distal Ureterouretostomi Urs Vasoepididimostomi Abdomin opelvic amputation and disarculation at hip Cranioplasty Craniotomy Epispadia 73

Kode ICD 9 CM 86,7 86,7 8,44 86.84+86.6 3 86,84 86,84 57.83 50.61 56.79

/57.83 21,87 86,85 86,7 86,7 57.89 86.71+86.7 4 86.71+86.7 4 86.71+86.7 4 86,69 86,69 13.42 86,8 86,69 86,69 86,69 86,69 60.2

56.2 56.75 57.83 63.92 03.1 01.59 02.06 58.45

Kelompok Operasi Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II

No Tindakan 5 Eswl 6 Excision of lesion of skull Excision or destruction of spinal cord and 7 meninges 8 Explorasi of spinal canal 9 Freeing of adhesions of ovary and fallopian tube 10 Incision of brain and meninges 11 Kontraktur tangan dari jari, general anastesi 12 Koreksi horseshoe kidney 13 Medial/lateral canthoplasty, general anastesi 14 Nefroureterektomi Open reduction with wire/titanium implant, 15 general anestesi 16 Open rekonstruksi : wajah, general anastesi 17 Operasi rekonstruksi : hidung, general anastesi 18 Operasi rekonstruksi : palpebra, general anastesi 19 Operasi rekonstruksi : telinga, general anastesi Operation for multiple fracture and injuries not 20 elsewhere Ops. Rekonstruksi : defek/kelainan muka, general 21 anastesi Orif + orbital wall recoxtruction dengan ribs bone 22 graft, general anastesi Orif + titanium mini plate approach ektra oral 2 23 sisi, general anastesi 24 Orif dengan 3 approach, general anastesi Orif untuk fraktur le fort iii bicoronal approach, 25 general anastesi Other excision or destruction of brain and 26 meninges Other operation of uterus, cervix and supporting 27 structure Phacoemulsification and aspiration cataract 28 (phacoemulsifikasi) 29 Prostatektomi radikal 30 Psoas hitch / boari flap Rekonstruksi soft tissue yang lain, general 31 anastesi Release kontraktur dengan skin flap, general 32 anastesi 33 Repair creeple hypospadia, general anastesi 34 Repair fistel vesikovagina kompleks 35 Repair palpebra komplek, general anastesi 36 Repair trauma telinga komplek, general anastesi 37 Skin grafting yang luas, general anastesi 38 Uretroplasti hipospadia 37 Ventriculostomy

Kode ICD 9 CM 98.5 01.09

BUPATI SIDOARJO, ttd H. SAIFUL ILAH

74

01.24 01.6 65.89 02.2 86.84 8.59 55.51 76.74 76.0+86.0 21.87 08.01+08.02 18.4+18.71

27.9 16,01 76,79 76,79 76,74 01.31 69.29 13.41 60.5 83,99 86.84+86.7 1+86.74 58,45 57.84 8,73 18,72 86,69 56.89 69.29