09.27
Bőrpatológiai Metszetszeminárium 2013. szeptember 27.
9. eset Bemutatja: Kocsis Lajos
Klinikai adatok 1 • 33 éves férfi • Gyermekkora óta szaporodó bőrszínű, halvány sárgásbarna 3-5mm-es csoportos orr körüli, áll tájéki papulák • Egy papula diagnosztikus kimetszése történt • Klinikai diagnózis: Trichoepithelioma
Differenciál diagnosztikai lehetőségek • • • • • • •
1. Fibroepithelialis polyp (acrochordon, skin tag) 2. Fibroma 3. Pleiomorf fibroma 4. Angiofibroma 5a. Fibrofolliculoma/Trichodiscoma 5b. Perifollicularis fibroma 5c. Infundibulo-folliculosebaceus cysticus hamartoma
Fibroepithelialis polyp • • • •
Axilla, nyak lateralis felszíne, inguinális hajlat Többnyire pedunkulált, bőr színű Kapilláris teleangiectasia lehet Nincs multipolaris, kétmagvú, többmagvú stromális sejt • Gyakran seborreás keratosis szerű hyperkeratózis
Fibroma • Fibroepithelialis polyp denz stromával: „Fibroma durum” • Fibroepithelialis polyp zsírsejtekkel: „Fibroma molle”, „Lipofibroma”
Pleiomorf fibroma • • • • • • • •
Kamino és mtsai 1989 Polypoid, fibroepithelialis polyp szerű lézió Lehet subungualis Orsósejtes, változó cellularitás Kifejezett nuclearis pleomorfizmus Alacsony mitotikus aktivitás „Degeneratív atípia”, „Ancient degeneration” CD34 pozitív (Faktor XIIIa+/-)
Angiofibroma • • • • • • • •
Soliter vagy multiplex Sárgás-vörhenyes vagy bőr színű Laza kollagenosus stroma Periadnexalis hagymalevél szerű rostok Rácsrostozat hiányzik Tág, szabálytalan kapillárisok Orsó alakú, dentritikus, többmagvú sejtek Nukleáris atypia nincs
Fibrofolliculoma/Trichodiscoma • • • •
Arc, nyak, törzs, karok Soliter vagy multiplex Sárgás-bőr színű papulák Mantle sejt kötegek, fenestrált struktúra változó fokú sebaceus differenciációval • Hám kötegekre merőleges kollagénrostok • Kollagenosus-mucinosus stroma (Trichodiscomában expanzív) • Stromalis dentriticus sejt, többmagvúság nem jellemző
Perifollikuláris fibroma • • • • • •
Fölnőtt korban jelentkezik Fej-nyak régió, törzs Gyakran multiplex Bőrszínű papulák Centralis follicularis structura Perifollikuláris, hagymalevél szerű fibrosusmucinosus stroma • Dentritikus, többmagvú stromális sejt nem jellemző
Infundibulo-folliculosebaceus cysticus hamartoma • Arc, orr • Félgömb szerű papula • Cysticus infundibulumhoz kapcsolódó sebaceus lobulusok, torz folliculusok • Fibromucinosus stroma zsírsejtekkel • Fokalisan, perifériásan dentritikus, többmagvú stromalis sejtek lehetnek • (Trichofolliculoma variáns?)
• Diagnózisunk: ANGIOFIBROMA • Megjegyzés: „ Tekintettel a lézió multiplex jellegére illetve lokalizációjára az Adenoma sebaceumnak felel meg. Morbus Pringle (Sclerosis tuberosa) irányába történő kivizsgálás javasolt.”
Angiofibroma 1 Szöveti struktúra, stroma • • • •
Félgömbszerű vagy polypoid Laza kollagenózus stroma Kapilláris teleangiektázia Felszínre merőleges, periadnexalis, ritkábban perivasculáris kollagén rostok „hagymalevél szerű struktúra” • Rácsrostozat hiányzik • Gyakran lentiginosus melanocyta proliferatio a junctioban
Angiofibroma 2 Cytomorfológia • Változóan sejtdús • Orsó alkú, dentritikus (ganglion szerű) vagy többmagvú stromalis sejtek • Nuclearis pleomorfia nincs • Mitózis ritka • Enyhe lobsejtes infiltráció (hízósejtek!)
VIMENTIN
Immunhisztokémia • • • •
Stromalis dentritikus, többmagvú sejtek: Vimentin pozitív XIIIa faktor pozitív Von Willebrand faktor pozitív
• CD34 negatív (+/-) • S-100 negatív
Angiofibroma 3 • Klinikai megjelenés: Soliter: Fibrosus papula „Pearly penile papules” Peri-, Subungualis fibroma (Koenen tumor) Akralis fibrokeratoma Multiplex: - Tuberosus sclerosis complex / TSC / Bourneville-Pringle kór (Adenoma sebaceum) -MEN1 -NF2
Fibrosus papula • • • • •
Arc, többnyire orr Soliter Félgömb szerű, néha pedunculált Beutaló diagnózis általában: ID nevus Gyakran hyperpláziás sebaceus mirigyek a bázison • Lentiginosus junctionalis melanocyta proliferatio (CAVE! Nem in situ MM!)
Sub-, periungualis fibroma • Sclerosis tuberosa komplex részjelensége (Koenen tumor) • Gyakran többszörös • Megnyúlt • Hyperkeratotikus lehet
Akralis fibrokeratoma • • • •
Ujjakon, periungualis, ritkán tenyéri, talpi Felszíne hyperkeratotikus Fibrovaskuláris stróma Felszínre merőlegesen futó kollagén rostok
• Akralis fibrokeratoma: inkább gyűjtő fogalom,ami a periungualis fibrómát is magában foglalja
Pearly penile papules • Glans sulcus coronarius mentén gyönyfüzér szerü 1-2 mm bőr színű papulák • Pubertás körül keletkezik • Klinikailag egyértelmű • Spontán regresszió
Klinikai adatok II/1 • 6 éves korban kezdődő, szaporodó orr körüli, áll tájéki papulák • Kisgyermek korban kezdődő hypertonia, hyperurikaemia • 2006. profúz haematuria kapcsán felfedezett kétoldali polycystás vese (adult Mpus → autosomalis, domináns) • 2010. Haematuria, septicaemia miatt kétoldali nephrectomia, HD programba, transplantatios programba vétel
Klinikai adatok II/2 • • • • • • • •
Centrofacialisan nagy számú papula Lábujjakon periungualis fibromák Törzsön ovális hypopigmentált foltok B.o. VI. bordán 2.5 cm-es cysta Májban multiplex cysta Retinán „achromaticus, hypopigmentált foltok” Hypokinetikus, echodenz kamrai septum Agyi MR 2006. : „j.o. frontalisan-parasagitalisan a konvexitáson vastagabb gyrusok… a fehér állományban ezen területeken gliosis jelei…”
Sclerosis tuberosa complex/ Bourneville-Pringle kór • Autosomalis domináns öröklődésű genetikai rendellenesség magas sporadikus mutációs aránnyal • Embryonalis fejlődés során jelentkező sejt differenciációs, migrációs és proliferációs zavar. • Hamartomák képződése valamennyi szervrendszerben: Neurocutan syndroma/Phakomatosis • Esetenként változó szervi érintettség.
Történeti háttér • 1880. Désiré-Magloire Bourneville Mentalis retardáció, epilepszia és az agyfelszín elváltozásának első leírása (sclerose tubereuse) és azok összefüggésbe hozása • 1890. John James Pringle Adenoma sebaceum leírása • 1908. Heinrich Vogt Mentalis retardatio, epilepsia, adenoma sebaceum (Vogt) triász leírása
Molekuláris genetikai háttér 1 • • • • •
9q34 -TSC1 16p13 -TSC2 TSC1 gén terméke: Hamarin TSC2 gén terméke: Tuberin Hamarin+Tuberin komplex: GTP-ase aktiváló komplex Tumor szupresszor
Molekuláris genetikai háttér 2 TSC1/TSC2 mutáció Mutáns neuralis progenitor sejt (subependymalis germinativ matrix) Kóros leánysejt migráció (subcorticalis-corticalis régió) Tuber, Subependymalis nodulus
Szervi manifesztáció 1 • Központi idegrendszer: – Corticalis tuber – Subependymalis nodulus – Óriássejtes astrocytoma
• Szövődmények: Mentalis retardáció,Epilepszia, Autizmus, Obstrukciós hydrocephalus internus (foramina Monro-i occlusio)
Szervi manifesztáció 2 • Bőr: • Adenoma sebaceum: multiplex centrofacialis angiofibroma • Koenen tumor: peri-, subungualis angiofibromák főleg lábujjakon • • • • •
Hypopigmentált foltok („kőrisfa levél”) „Konfetti” foltok „Café au lait” foltok „Shagreen”: kötőszöveti naevus Poliosis
Hypopigmentált foltok („kőrisfa levél”)
Forrás: internet
„Konfetti” foltok
Forrás: internet
„Café au lait” foltok
Forrás: internet
„Shagreen”: kötőszöveti naevus
Forrás: internet
Poliosis
Forrás: internet
Szervi manifesztáció 3 • Vese: • Angiomyolipoma (60-80%) Szövődmény: mikro-, makrohematuria, fatalis retroperitonealis vérzés • Soliter, multiplex vesecysták (20-30%) • Autosomalis domináns polycystás vese (2%) Szövődmény: hypertonia, vese elégtelenség, infectio • Vesesejtes carcinoma (1%)
Szervi manifesztáció 4 • Szív: • Rhabdomyoma: (újszülött:90%, felnőtt:20%) Szövődmény: ritmuszavar
• Tüdő: • Lymphangioleiomyomatosis: Szövődmény: pneumothorax, chylothorax, légzési elégtelenség
Szervi manifesztáció 5 • Szem: retina „astrocytomák”-phakoma (50-80%) • Fogzománc kráterek • Fogíny fibromák • Gyomor-bél traktus: hamartomatosus polypok
Diagnosztikus kritériumok Tuberous Sclerosis Consensus Conference 1998. (Diagnostic Criteria Committee of the National Tuberous Sclerosis Association (USA)) • Major kritériumok • Minor kritériumok J. of Child Neurology, 13 (12): 624-628
TSC diagnosztikus kritériumai • Definitív diagnózis : 2 major vagy 1 major és 2 minor kritérium • Valószínű diagnózis: 1 major és 1 minor kritérium • Lehetséges diagnózis: 1 major kritérium vagy 2 vagy több minor kritérium
Major kritériumok • Facialis angiofibromák • Nem traumás angiofibromák • Hypopigmentált foltok • Kötőszöveti nevus • Többszörös retina nodularis hamartoma • Corticalis tuber
• Subependymalis nodulus • Subependymalis óriás sejtes astrocytoma • Szív rhabdomyoma • Tüdő lymphangio• leiomyomatosis • Vese angiomyolipoma
Minor kritériumok • Fogzománc kráterek • Hamartomatosus rectalis polypok • Csont cysta • Cerebralis fehér állomány radialis vonalak ( 3)
• • • • •
Gingiva fibromák Vesén kívüli hamartoma „Confetti „ hypopigmentált foltok bőrön Multiplex vesecysta
Tuberosus Sclerosis Complex/Morbus BournevillePringle kór (TSC2/PKD1 contiguous gene syndrome?) 3 major kritérium és 2 minor kritérium alapján
Désiré-Magloire Bourneville 1840-1909
John James Pringle 1855-1922
Heinrich Vogt 1875-1957
