BPPV, krónikus szubjektív szédülés, vertebrobasilaris stroke
Dr. Mike Andrea Pécs, 2013. november 28.
Etiológia: 1. Belszervi kórképek (50%): • Preszinkopés szédülés
• Hematológiai okok
ortoszatikus hipotenzió, vazovagalis preszinkope szívbetegségek, arritmiák
anémia, policitémia
• Intoxikáció gyógyszerek
• Metabolikus zavar
alkohol
hipoglikémia
• Multiszenzoros utazási betegség
hiperventilláció
elektrolitzavar
multi-infarkt encefalopátia
2. Vesztibuláris lézió (25%) 3. Pszichiátriai kórkép: szorongásos kórkép (pánik, fóbia, generalizált szorongás), OCD
4. Egyéb betegségek
akut szédülés, 3.3%
VB stroke, <5%
belszervi ok, 40-50%
Szédüléses esetek előfordulási gyakorisága neurológiai sürgősségi ambulancián (PTE Neurológiai Klinika): 100/423= 23.64% Szédülés diagnosztikus spektruma és előfordulási gyakorisága sürgősségi ambulancián: vascular encephalopathy: 5% vestibular neuritis: 4% BPPV; 21% Meniere's disease: 2% vesztibuláris migrén; 10%
multiple sclerosis relapse: 2%
pszichiátriai betegség; 15%
VB stroke/TIA; 20%
belszervi ok; 17%
unknown: 2%
brainstem metastasis: 1% traumatic brain and labyrinth injury: 1%
Szédülés diagnosztikus spektruma és előfordulási gyakorisága a sürgősségi ellátásban sürgősségi osztály
neurológiai konzílium sürgősségi osztályon
pszichogén vertigo; 14% vestibularis belszervi ok 41%
stroke/TI A 4%
otovestibular 33%
csak tüneti dg. 22%
Newman-Toker et al., Mayo Clin Proc 2008
presyncope; 17%
neuritis; 12%
egyéb; 11% ischemiás stroke/TIA; 22%
BPPV; 24%
Royl et al., Eur Neurol 2011
Vesztibuláris paroxysmia; 3% akut hallásvesztés; 1% KIR-I gyulladásos betegség4% intracranialis tumor; 2% antikonvulzív szer intoxikáció; 1%
Különböző vertigo szindrómák relatív előfordulási gyakorisága specializált járóbeteg szédülés ambulancián (n= 14790) Előfordulási gyakoriság Vesztibuláris szindróma
n
%
BPPV
2618
17.7
Szomatoform szédülés
2157
14.6
Centrális vesztibuláris szédülés
1798
12.2
Vesztibuláris migrén
1662
11.2
Meniere betegség
1490
10.1
Vesztibuláris neuritisz
1198
8.1
Bilaterális vesztibulopátia
1067
7.2
Vesztibuláris paroxysmia
569
3.9
Egyéb pszichogén vetrigo
453
3.1
Perilimfa fisztula
83
0.6
Ismeretlen vesztibuláris szindróma
408
2.8
Egyéb betegségek
1287
8.8
Összes betegszám
14790
73.9%
Különböző vertigo szindrómák relatív előfordulási gyakorisága specializált járóbeteg szédülés ambulancián (n= 14790) Előfordulási gyakoriság Vesztibuláris szindróma
n
%
BPPV
2618
17.7
Szomatoform szédülés
2157
14.6
Centrális vesztibuláris szédülés
1798
12.2
Vesztibuláris migrén
1662
11.2
Meniere betegség
1490
10.1
Vesztibuláris neuritisz
1198
8.1
Bilaterális vesztibulopátia
1067
7.2
Vesztibuláris paroxysmia
569
3.9
Egyéb pszichogén vetrigo
453
3.1
Perilimfa fisztula
83
0.6
Ismeretlen vesztibuláris szindróma
408
2.8
Egyéb betegségek
1287
8.8
Összes betegszám
14790
81.1%
I. Benignus perifériás paroxizmális vertigo (BPPV) Epidemiológia: • prevalencia: 10.7-64/100.000 lakos Patomechanizmus: • canalolithiasis (ritkán cupulolithiasis) • 60-90%: hátsó félkörös ívjárat Klinikai megjelenés: • rövid, átmeneti szédüléses rohamok (forgó): <30 sec • a szédülést fej-, testhelyzet-változtatás váltja ki (ágyban felülés, ágyban megfordulás, fej hátrahajtása, előrehajlás)
BPPV Diagnózis: • helyezési manőver: Dix-Hallpike manőver
horizonto-rotatoros, az alul lévő fül irányába ütő nisztagmus rövid latenciával kezdődik <30 sec-en belül megszűnik
BPPV Kezelés: • canalolith repozíciós manőverek: Epley manőver
Prognózis, kiújulás: • Epley manőver: elsőre 80%-ban sikeres • kiújulás: sikeres repozíciós manőver után 15-37%
II. Centrális vesztibuláris szédülés • Vesztibuláris magok vagy összeköttetéseik léziója • Etiológia: 1.Vaszkuláris kórképek: (90-95%) a) vertebrobasilaris ischemia b) agytörzsi, cerebellaris vérzések 2.Sclerosis multiplex 3.Kisagy-híd szögleti tumorok
a) vesztibuláris schwannoma (=akusztikus neuroma) b) metasztatikus tumorok
1.Vaszkuláris kórképek: a) Vertebrobasilaris ischemia • akut kezdetű, folytonos szédülés, napokon át • 75-83%: vesztibuláris + egyéb agytörzsi/cerebellaris tünet • életkor ≥65 év, stroke rizikófaktorok jelenléte, 2/3 férfi, korábbi stroke az anamnézisében • 17% (?): akut vesztibuláris szindróma +/- nystagmus és nincs egyéb agytörzsi vagy cerebellaris tünet
4-lépés teszt/HINTS
a)Vertebrobasilaris ischemia • cerebellaris ischemia összes akut stroke kb. 2.3%-a cerebellaris ischemia/vérzés:
10-20%-ban térfoglaló hatásúvá válhat agytörzsi és IV. kamra kompresszió hidrokefalusz beékelődés maximum ált. az akut stroke 3. napján
az első heten intenzív o.-on kell monitorozni (progresszív tudatállapot-romlás) térfoglaló hatás esetén sebészi kezelés: külső kamradrén, suboccipitalis craniectomia izolált akut vesztibuláris szindróma 10%-ban; hibás dg. emeli a komplikációk kialakulásának rizikóját és a mortalitást
a)Vertebrobasilaris ischemia • képalkotó dg.: 1. koponya CT: vérzés kizárása cerebellaris infarctus >24 óra múlva látható agytörzsi infarktus detektálásához szenzitivitása csontműtermékek miatt alacsony
2. koponya MRI: szenzitivitása magasabb
diffúzió-súlyozott MRI mérés (DWI): szenzitivitása 80-95% az akut stroke utáni első 24 órában
a)Vertebrobasilaris stroke
• VB stroke prognózisa: általában kedvező: • 30 napos követés: mortalitás: 3.6% halál vagy súlyos rokkantság: 21% tünetmentes vagy enyhe rokkantság: 79% • 3 éves követés:
tünetmentes: 37%
tünetmentes vagy csak enyhe rokkantság: 89% legkedvezőtlenebb prognózis: AB embolizáció okozta okklúziója, 58%-ban súlyos deficit kedvezőtlen kimenettel társuló fakotorok: tudatzavar, pupillaeltérés agytörzsi vérzés: gyakran jár progresszív tudatzavarral, letális lehet Caplan LR et al. New England Medical Center Posterior Cicrulation Registry. Ann Neurol 2004 407 cases with posterior circulation stroke/TIA
a)Vertebrobasilaris stroke
• VB stroke prognózisa: általában kedvező: • sürgősségi ambulancián szédülés miatt vizsgált betegek hosszmetszeti utánkövetése: Kim et al., 2011: nagyobb cerebrovascularis esemény csak 0.93%-ban alakult ki; általában a sürgősségi ellátást követően 1 hónapon belül
a)Vertebrobasilaris ischemia • VB-TIA: halmozott előfordulás gyakori átmeneti rövid szédüléses epizód, egyensúlyzavar (dőlés), homályos látás, járási ataxia 10%-ban 3 hónapon belül VBI stroke követi, melyből 50% az első 48 órán belül következik be (hamarabb, mint elülső területi stroke-ban) VBI stroke-ot 48%-ban előzi meg VB-TIA napokkal vagy hetekkel visszatérő izolált vertigo epizódok hónapokon át VB-TIA ellen szól
1.Vaszkuláris kórképek: a) Vertebrobasilaris ischemia • a. vertebralis disszekció ritka, fiatal korban (<45 év) spontán (>50%) vagy nyaki traumát követően (sport, csontkovács), postpartum időszakban, gyakran jelentéktelen kis trauma szédülés, erős fejfájás, nyaki fájdalom, ~5090%-ban hátsó skála tünetek dg.: CTA, MRA prognosis: jó, 63-90%-ban nincs vagy minor maradványtünetek, rossz kimenetel (BA érintettség, idős kor) 10%-ban terápia: nincs konszenzus. Antikoaguláció 3-6 hónapon át vagy trombocita-aggregációgáltlás • az a. vertebralis mechanikai kompressziója nyakfordításakor vagy a nyak hátrahajtásakor nagyon ritka!
Centrális vesztibuláris szédülés 2.Sclerosis multiplex • első relapszusnál szédülés: 5% • szédülés a betegség lefolyása során: 50% • SM-es plakk a n. vesztibuláris belépési zónájában: féloldali akut perifériás vesztibuláris léziót utánozhat 3.Kisagy-híd szögleti tumorok a)vesztibuláris schwannoma (=akusztikus neuroma) • ritka! incidencia: 1/100.000/év • lassú progresszív féloldali halláscsökkenés, féloldali fülzúgás • szédülés: <20% b)tumormetasztázis
III. Krónikus szubjektív szédülés (= Fóbiás posturális vertigo; Szomatoform szédülés) • Tartama, lefolyása: Krónikus, >3 hónap, folytonos vagy periodikusan visszatérő egyensúlybizonytalanság-érzés, szédülékenység (általában nem forgó), szinte minden nap jelentkezik • Szomatoform: nincs a hátterében aktívan zajló neuro-otológiai kórfolyamat, kardiális ok, vagy más belszervi folyamat, traumás agyi sérülés; előfordulhat azonban megelőző lezajlott organikus vesztibularis inzultus • Trigger: mozgással szemben hiperszenzitivitás: saját mozgás, környezetben mozgás szédülést vált ki vizuális vertigo: összetett vizuális ingerkörnyezet provokálja/rontja a panaszokat (bevásárlóközpont, esőben autóvezetés, komputermonitor olvasása)
Krónikus szubjektív szédülés (= Fóbiás posturális vertigo; Szomatoform szédülés) • Pszichiátriai ko-morbiditás: szorongásos kórkép (pánik, fóbiás kórkép, generalizált szorongás, minor szorongás) depresszió neurotikus, vagy obszcesszív-kompulzív személyiségtípus • Típusai: Otogén, Pszichogén, Interaktív • Megelőzés, kezelés:
akut szédüléses rohamhoz társuló szorongás megfelelő pszichoterápiája, pszichoeducation SSRI
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
