1
Borderline 1. A borderline fogalmát a pszichoanalitikus Adolf Stern használta először 1938-ban a betegek egy olyan csoportjának jellemzésére, akik betegebbnek tűntek, mint a neurotikusok, de kevésbé betegnek, mint a pszichotikusok. A fogalmat sokáig alig használták, majd a 70-es években egy másik pszichoanalitikus, a Freudot újraértelmező Otto Kernberg bevezette a „borderline személyiségszerveződés” fogalmát, melyet az eredeti definícióhoz hasonlóan a neurózis és a pszichózis határmezsgyéjén elhelyezkedőként határozott meg. Ez a besorolás mára érvényét vesztette, de még mindig nagy hatással van a gondolkodásra, a diagnózisra és a kezelésre. Noha mára inkább a sokféle személyiségzavar egyikeként tekintik a borderline tünetegyüttest, melyet az együtt jelentkező tünetek jellegzetes kapcsolódási módja tesz más zavaroktól elkülöníthetővé, a kiváltó okok pszichoanalitikus megközelítése sokat segít a tünetek megértésében.
A tünetek összefoglalása A legszélesebb körben használt mentális megbetegedésekre vonatkozó kritériumrendszer, a DSM IV az alábbiakban foglalja össze a BPD-t. Borderline személyiségzavarban szenved valaki, ha kapcsolatai instabilak, állandóan változik az énképe, ingadozik a hangulata, és nem tudja impulzusait ellenőrzése alatt tartani. Ezt a mintázatot az alábbiak közül lagalább 5 maladaptív vonás megléte fejezi ki: Identitászavarok: 1) A valós vagy elképzelt elhagyatás elkerülése érdekében tett kétségbe esett erőfeszítések. 2) Állandó ürességérzés. 3) Állandóan változó érzések azzal kapcsolatban, hogy ki ő és miben hisz. Hangulati zavarok:
4) Érzelmi labilitás, hangulati ingadozás, intenzív szomorúság, ingerlékenység és szorongás váltakozásával. 5) Intenzív és erősen hullámzó kapcsolatok másokkal, melyeket az idealizálás és a leértékelés szélsőségei közti váltakozás jellemez. 6) A harag mértéke gyakran nincs arányban a kiváltó körülményekkel, düh kontrollálása nehézségekbe ütközik.
Észlelési zavarok:
7) Stressz hatására paranoid gondolatok (úgy érzi, üldözik, megvetik, kinevetik, hülyének nézik, nem szeretik, csak elviselik) vagy súlyos disszociatív tünetek megjelenése (úgy érzi, elkülönül önmagától, mintha álomban lenne).
Viselkedési zavarok:
8) Az esetlegesen önromboló impulzusok (túlköltekezés, óvatlan autóvezetés, falásrohamok, szex, alkohol, drog) ellenőrzés alatt tartásának nehézségei. 9) Visszatérő öngyilkossági kísérletek vagy önsebzés, öncsonkítás.
2
Diagnosztikus nehézségek A borderline személyiségzavar nagyon sokoldalú problematikával rendelkezik, és a diagnózissal és kezeléssel kapcsolatos gondok nagyrészt a mai napig megoldatlanok. Azt írja az egyik cikk, hogy fiatalok betegsége, rendszerint serdülő- vagy fiatalkorban kezdődik. Egy másik, agressziókutatással foglalkozó szerző pedig azt írja, hogy az antiszociális személyiségzavar, a viselkedési zavar, a borderline személyiségzavar és az ellenkező-kihívó magatartás az agresszióval járó rendellenességeknek egy külön típusa. Ezeket a zavarokat az az ellenséges viszony köti össze, amely ezeket az embereket a társadalomtól és környezetüktől elválasztja. Az antiszociális személyiségzavar és a viselkedészavar közötti kapcsolat már a leírásból nyilvánvaló; ugyanannak az embernek a diagnózisa „viselkedészavar”, amíg 15 évesnél fiatalabb, ill. „antiszociális személyiségzavar”, ha már elmúlt 15 éves. Bár vannak kis eltérések, lényegében a BPD az antiszociális zavar enyhébb formájának tekinthető, és nagyjából ugyanez a viszony áll fenn a viselkedészavar és az ellenkező-kihívó magatartás között. Ez az összes rendellenesség kora gyermekkorban kezdődik és áthúzódik a felnőttkorba. Kevés szerencsés kivételtõl eltekintve a borderline-személyiségzavarban szenvedõk tulajdonképpen nem szoktak benn maradni a terápiában. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság a legfrissebb BPD-vel kapcsolatos terápiás irányelveiben úgy fogalmaz, hogy ez az egyik legbonyolultabb és legnehezebb probléma, amellyel a pszichoterapeuták találkoznak. Azt, hogy nagyon nehezen kezelhetõek, nagyrészt éppen borderlineszemélyiségvonásaiknak „köszönhetik”. Fõbb jellemvonásaik erõsen változóak, akár egy személyen belül is. Egy borderline-ember nem rendelkezik az összes, a szindrómára jellemzõ tünettel - egyúttal attól, hogy valakiben több borderlineszemélyiségvonás megtalálható, még nem feltétlenül szenved ebben a betegségben. A borderline-ok helyzete leginkább a szerencsétlen „állatorvosi lóéhoz” hasonlítható, aki majdnem minden nehezen kezelhetõ vagy visszataszító pszichiátriai betegség tüneteit mutatja. Emiatt a gondok már a diagnózis felállításánál kezdõdnek. Sok borderline-beteget más diagnózis alapján kezelnek. Amely vonások viszont általánosságban jellemzik mindannyiukat, az a szélsõséges emocionális instabilitás, állandóan változó énkép, az ellentmondásosság, bizonytalanság, és a maga- és mások felé irányuló agresszió. A valósággal, önmagukkal és más emberekkel való kapcsolataikban bizonytalanok. A borderline-ember a körülötte levõket tükörként használva önmagához akar eljutni, ugyanis csak a visszajelzéseken keresztül képes érzékelni önmagát és megbizonyosodni létezésérõl. Ezért folyton kapcsolatok kiépítésén fáradozik, képtelen elviselni az egyedüllétet, és minden igyekezetével azon van, hogy elkerülje a fizikai egyedüllétet és a magányt, amiben a visszajelzés hiányával elveszik õ maga is. A másoktól kapott visszajelzések viszont olyan változatosak és ellentmondásosak, mint a borderline-személyiség maga; a másokban való csalódás önmagában való csalódás is. Ennek veszélyét hordozza magában minden kapcsolat: retteg a kapcsolattól magától is, és annak elvesztésétõl is. Másokra vetíti ki önmagát – így bármirõl beszél is, tulajdonképpen önmagáról van szó. Az ellentmondásos visszajelzésekbõl fakadóan is jellemzõ a bizalom és az önbizalom hiánya, valamint a hajlam mások manipulálására, amelyet néha mindent felülmúló érzékenységük és
3 fogékonyságuk tesz lehetõvé. Sokszor üresnek érzik magukat, unatkoznak, nem bírják önmaguk társaságát.Túl korán vonódnak be mélyen egy kapcsolatba: kiadják magukat és könnyen függővé, sőt tapadóvá válnak. Ez gyakorta elijeszti a reménybeli partnert, és épp a kezdetektől rettegett visszautasításhoz vezethet. Elkeseredett, impulzív cselekedetekhez folyamodhat a fájdalmas, végtelennek tűnő érzelmek, mint a magányosság, düh gyors megoldására. Ilyen viselkedés lehet az alkohol vagy más tudatmódosító szerek fogyasztása, falásrohamok, impulzív szexuális viselkedés, szerencsejáték, vásárlási láz és más önromboló cselekedetek, melyek újabb és újabb fájdalmas érzelmekhez vezetnek. Ilyenkor a dühe elűzi azokat, akik a leginkább képesek lennének megnyugtatni. Az intenzív, szélsőséges érzések gyakorta változnak dühvé, mely mások felé kirohanások, tettlegesség, önmaga felé öngyilkossági kísérletek, vagy szándékos önsebzés, öncsonkítás formájában nyilvánulhat meg. Az önmegsebzés és az öncsonkítás a BPD legveszélyesebb és legijesztőbb jellemzője, de nem jelenik meg mindenkinél. Jellemzõ rájuk a bûnbak keresése, és hogy saját hibáikat másokra vetítik ki – így gyûlölt énjüket pusztítják másokban is. Sõt, agresszivitásuk elsõ védelmi vonaluk is egyben, az ütést megelõzõ védekezés. Ilyen kitöréseik miatt nem képesek tartós, jó kapcsolat kialakítására, bármennyire szeretnék is azt. A biztonságot keresik, gyakran egy teljesen ismeretlen ember képe köré csoportosítják az összes általuk vágyott jót, e kép köré rakódik le minden pozitív tulajdonság. E maguk által felépített képekben szinte az elsõ adandó alkalommal csalódnak, s új „megváltó” keresésébe és megfestésébe fognak. Ennek a folyamatnak az ellenkezõje is jellemzõ: a képzeletükben a legkülönfélébb tulajdonsággal felruházott ismeretlen lesz a minden rossz tulajdonsággal felruházott bûnbak, minden szenvedés forrása. E két személy lehet egy és ugyanaz. Ez a végletes idealizálás és leértékelés jellegzetes borderlinevonás, amely irányulhat egyidejûleg ugyanarra a személyre is, vagy éppen önmagára. A terápiás kapcsolat megnehezítõje ez: a terapeutától csodát várnak és õ a minden fájdalomért felelõs bûnbak is egyben. Tehát a borderline-személyiség viselkedésével maga akadályozza meg azt, amit minden erejével elérni próbál: a biztonságot nyújtó kapcsolat kiépítését.
Kötődéskutatások A kötődésviselkedés ismerete és mélyebb megértése nélkül nem lehet a BPD kialakulását értelmezni. A kötődésviselkedés az érzelmi élet legfőbb szabályozója, és központi szerepet játszik a normális neurofiziológia kialakulásában. Az anya és a csecsemő az érzelmek cseréjén keresztül befolyásolják egymás belső struktúráját. Ezek a korai élmények az implicit memóriában tárolódnak, és így hosszú távon képesek hatni a viselkedésre, a fontos személyekhez való kapcsolódás milyenségére. Mindezen túl, terápiás szempontból is fontos ismerni a kötődéselméletet. Kutatások sora alapozza meg azt a hipotézist, hogy léteznek analógiák az anyagyerek, ill. a terapeuta-páciens kapcsolat között. Ezek az analógiák az érzelmek cseréjén, a kötődés típusán alapulnak és befolyásolják a személyiség alakulását.
4 A terápiás gyakorlatban ma a mentalizációs deficit felől közelítik meg a BPD-t, a mentalizáció mélyebb megértéséhez pedig a kötődéskutatások adták a leglényegesebb hozzájárulást. A borderline-betegek kötõdési rendszere torzult. A korai deprivációs és szeparációs vizsgálatok hatása, az angol John Bowlby pszichiáter kötődéselmélete a mai napig hatással van arra a szemléletünkre, hogy az anyai szeretet olyan fontos a mentális egészséghez, mint a vitaminok és a fehérjék a testi erőnléthez. Az anyával való kapcsolat minden későbbi szociális kapcsolat prototípusa, a gyerek itt tanulja meg, hogy mit várhat el másoktól, ill. hogy neki mit kell nyújtania. Bowlby eredetileg pszichoanalitikus képzettségű volt, elmélete történetileg a pszichoanalitikus tárgykapcsolati elméletek alternatívájaként jött létre. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1950-ben arra kérte fel Bowlby-t, hogy végezzen vizsgálatokat az intézetben nevelt gyerekek mentális problémáival kapcsolatban. 1969-ben megfogalmazott, máig érvényes elméletét a kötődés etológiai-evolúciós elméletének is szokták nevezni. Ennek főbb pontjai a következők: •
• •
a kötődési viselkedés velünk született késztetés, vagyis a csecsemő születésétől kezdve rendelkezik olyan viselkedési mintázatokkal, amelyek elősegítik a közelséget és a kontaktust az anyával (pl. sírás, nevetés, kapálózás, stb.). fontos az anya válaszkészsége a csecsemőnek erre a viselkedésére a gyerek életének korai szakaszában létezik egy érzékeny szakasz, amikor ennek a kötődésnek ki kell alakulnia.
A kötődés elmélet alapelve, hogy a közelség fenntartása az evolúciós alkalmazkodás szempontjából a túlélést szolgálja. Bowlby szerint két alapfeltétele van a veszélynek; az egyik az életet közvetlenül veszélyeztető dolgokra vonatkozik. A másik maga a szeparáció akár van konkrét veszély, akár nincs, mivel a biztonságos bázistól való távolság, a kapcsolat, a segítség lehetőségének a hiánya önmagában veszélyforrás. Ezért a konkrét veszély és a szeparáció is reális veszély. Evolúciós szempontból a kötődési viselkedési rendszer növeli a túlélés esélyeit, a funkciója a túlélés elősegítése. Abban a természeti környezetben, melyben kialakultunk, a csecsemő gyámoltalan és sérülékeny, anyjához közel kell maradnia az életben maradás érdekében. Ez ellen hat a gyerek késztetése, hogy felderítse a környezetét, vagyis mindazok a tevékenységek, amelyek eltávolítják az anyjától. Bowlby azt feltételezte, hogy létezik valamilyen mechanizmus, amely egyensúlyt teremt a gyerek biztonsági szükséglete és a változatos tanulási tapasztalatok igénye között. Ezt a mechanizmust nevezte el kötődésnek. Azt mondja, hogy a kötődés egy jól fejlett szabályozó rendszer, amely normálisan az első életév folyamán fejlődik ki. Amikor az anya és a gyerek közötti távolság túlságosan megnő, egyik vagy másik nyugtalankodni kezd, és a távolság csökkentésére törekszik. Ugyanúgy, ahogy a csecsemők izgalomba jönnek, ha az anyjuk otthagyja őket, az anyák is nyugtalankodni kezdenek, ha a gyerekek a látóterükön kívülre kóborolnak. A kötődés a gyereknek a biztonság érzetét biztosítja. Először az anya viseli a nagyobb felelősséget a kötődési
5 rendszer egyensúlyának a fenntartásáért, mert a csecsemők csak nagyon kevésre képesek. Később, ahogy a gyerek egyre több időt tölt távolt az anyjától, az anya – gyerek pár egy átmeneti állapotba jut, ahol a rendszer egyensúlya fenntartásának felelősségében osztoznak. Ez az átmeneti fázis évekig tart. A pótanyával nevelt kismajmok későbbi sérült társas viselkedése a kutatók figyelmét arra irányította, hogy jelentős szerepe van az anyai válaszkészségnek a normális társas interakciók fejlődéséhez. Azt vizsgálták, hogy milyenfajta kötődési rendszer, anya-gyerek interakció szolgáltatja a leghatékonyabb alapot az emberi társas kapcsolatok fejlődéséhez. Ainsworth dolgozott ki egy eljárást az anya-gyerek kapcsolat biztonságosságának mérésére, amelyet idegen helyzetnek nevezett el. Ennek az eljárásnak a fő célja annak megfigyelése volt, mennyire különbözően reagálnak a csecsemők az idegenekre, amikor az anyjukkal vannak, amikor egyedül hagyják őket, és amikor újra találkoznak az anyjukkal. Ainsworth szerint a különböző válaszminták különböző fajta kapcsolatot tükröznek. Úgy találták, hogy az idegen helyzet tesztben az anya visszatérésére adott reakció a kulcsmozzanat. A nélkül, hogy további részletekbe mennék ezzel kapcsolatban, csak felsorolom, hogy lényegében biztonságosan és bizonytalanul kötődő kategóriákat állítottak fel a kutatók, ezeket aprólékosan leírták. Megállapították, hogy a gyerek tulajdonságai is hozzájárulnak a kötődés minőségéhez. Ami minket a BPD szempontjából érdekel az az, hogy az utóbbi években gyakran használnak egy további kategóriát, a zavarodott, dezorientált gyerekek csoportját is, akiknél az idegen helyzetben nem találnak koherens viselkedési mintázatot. A dezorientált/dezorganizált kötődési viselkedést okozó hatások a szülõk közti rendszeres és súlyos konfliktusok, a mellõzöttség, az elhúzódó, ismételt szeparációs élmények, a bántalmazás és a szexuális zaklatás. Ilyen környezetben és élmények hatására a gyerek kötõdési rendszere olyan módon formálódik, ami megnehezíti vagy egyenesen lehetetlenné teszi később az emberekhez való adekvát, kielégítő kapcsolódását. Mivel sokkal több gyermeket érnek ilyen negatív hatások, mint ahányan késõbb borderline-személyiséggé válnak, és mivel ezen gyermekkori élmények késõbb kiküszöbölõdhetnek, a gyermekkori dezorientált/dezorganizált kötõdési viselkedésminta és a fenõttkori borderline-kórkép megjelenése közt nincs lineáris kapcsolat. A tények azt mutatják viszont, hogy az összefüggés tagadhatatlan, csak éppen a borderline-embereket ezek a negatív hatások halmozottan érték. A betegség kialakulásában rengeteg egyéb tényezõ is szerepet játszik, amelyeknek egy része máig nem tisztázott. (Különös figyelmet kapnak például a biológiai, esetlegesen genetikai háttér felderítésére irányuló kutatások.) A borderline érzelmi instabilitása, kapcsolataiban való bizonytalansága a kötõdési rendszer kialakulásakor, fejlődésekor átélt élmények eredménye. A borderline-beteg létének tragikuma abból a kötõdési viselkedésbõl fakad, amit a bizonytalanság ellen védekezésül fejlesztett ki, s amely viselkedés a biztonságot nyújtó kapcsolat létrehozására és fenntartására alkalmatlan!
6
Mentalizáció, reflektív funkció Az utolsó tíz évben a fejlõdés-lélektani kutatók felhívták a figyelmet arra, hogy a kisgyermekek már egész korán rendelkeznek azzal a figyelemreméltó képességgel, hogy a maguk és mások viselkedését mentális állapotok, például vágyak és vélekedések függvényében értelmezzék. Reflektív funkciónak azt a képességet nevezzük, amelynek segítségével a gyermek nemcsak a másik személy felszíni viselkedésére tud reagálni, hanem saját magának a másik vélekedéseirõl, érzéseirõl, vágyairól vagy terveirõl alkotott elképzeléseire is. A reflektív funkció avagy mentalizációs képesség teszi lehetõvé a gyermek számára más személyek gondolatainak "olvasását". A tudati állapotok tulajdonításával a gyermekek más személyek viselkedését értelmessé és elõvételezhetõvé teszik. Mások cselekvéseinek jelentését vizsgálni így egy olyan képesség, mely elõfutára annak a késõbbi képességnek, melynek segítségével a gyerek címkézi, illetve értelmet tulajdonít saját pszichológiai élményeinek. Ez a képesség alapját képezi az érzelemregulációnak, az impulzuskontrollnak, a szelf-monitorozásnak és a szelf-ágenciának, melyek a szelf-szervezõdés építõkövei. Úgy gondoljuk, hogy a mentalizációs képesség minõsége egyben fontos meghatározója a szelf-szervezõdésben megjelenõ azon individuális különbségeknek is, amelyek az én-tudatosság, az autonómia, a szabadság és a felelõsség területén tapasztalhatók. Az intencionális hozzáállás nemcsak a másik személy, hanem az egyén saját viselkedésének magyarázatára is szolgál, ily módon létrehozva a szelf-élmény folyamatosságát, amely a koherens szelfstruktúra alapját képezi. A gyermeknek a szüleihez fűződő érzelmi kapcsolata döntő szerepet játszik az interakciók mentális értelmezésének kialakulásában. A tudati állapotok megismerésének alapját a társas világ komplex és sokszor érzelmileg erõsen fûtött interakciói képezik. Erre utalnak azok a tanulmányok, amelyek kimutatták, hogy a családi interakciók természete, a szülõi kontroll minõsége az érzelmekrõl szóló szülõi beszéd mennyisége, illetve az érzelmek megbeszélésének színvonala mind befolyással van az intencionális hozzáállás kialakulására. A családi kapcsolatoknak a tudatelmélet elsajátításában betöltött fontos szerepére utal az is, hogy a testvérek jelenléte pozitívan hat az úgynevezett "hamis vélekedés" feladatokban mutatott teljesítményre. A fő kérdés, vajon hogyan kezd a gyermek a saját mentális állapotairól érzések, vélekedések, vágyak stb. terminusaiban gondolkodni. Egy tanulmányban arra próbáltak a kutatók választ keresni, hogy hogyan befolyásolják a szülõ-gyermek kapcsolatok a mentális állapotok reflektív megértésének kialakulását. A reflektív funkció csecsemõkori gyökerei A gondozó már a gyermek születésekor nem verbális módon közvetíti a gyermek felé, hogy felismeri gyermeke intencióit. A születéstõl öt hónapos korig a csecsemõ és a gondozója közötti közvetlen érzelmi jelzések játsszák a kulcsszerepet a gyermek érzelemreprezentációs képességének fejlõdésében.
7 Ezek az interakciók azonban még nem nevezhetõek szimbolikusnak vagy mentalizálónak: a csecsemõ még nem reprezentálja a gondozó vágyait és gondolatait. Mindazonáltal, az elsõ év második felében a csecsemõ már képes a másik viselkedését jövõbeli helyzetek, azaz célok szempontjából értelmezni. Hat és tizennyolc hónapos kor között a gyermek kommunikációja ilyenkor már szándékosnak tûnik, amennyiben a gyermek ebben a fázisban már erõfeszítéseket tesz arra, hogy a kommunikáció - sikertelen gesztusok következtében megszakadt - folyamatát helyreállítsa, és így bizonyos mértékben képes felismerni a saját és a másik érzelmi állapotait, észleléseit, intencióit. A szorongás például elõször csupán a fiziológiai állapotok változásainak, viselkedéseknek és gondolatoknak zavaros keveréke lehet a csecsemõ számára. Amikor az anya visszatükrözi a csecsemõ szorongását, ennek percepciója megszervezi a gyermek élményét, és így már mintegy "tudni" fogja, mit érez. A tükrözés csak akkor éri el adaptív célját, ha a csecsemõ élményéhez nem áll sem túl közel, sem túl távol. Amennyiben a tükrözés túlontúl hû, annak észlelése maga is félelmet kelthet, s így elveszítheti szimbolikus potenciálját. Amennyiben a szülõi tükrözés teljesen elmarad, vagy a szülõi válaszreakciókat uralják az anya önmagába forduló érzései, a szelf-fejlõdés folyamatai súlyosan károsulhatnak. Azok az anyák tudták pl. oltás után legsikeresebben megnyugtatni nyolc hónapos gyermeküket, akik az injekció beadását követõen rögtön visszatükrözték a csecsemõ negatív érzelmi állapotát, de ugyanakkor ez a tükrözött érzelem más affektusokkal vegyítve jelent meg viselkedésükben (például mosolygással, kérdezéssel vagy mókázó kifejezéssel keverve). Az ilyen úgynevezett "összetett érzelmi kifejezésekbe" ágyazott érzelemtükrözés (Fonagy és Fonagy, 1987) biztosítja, hogy a csecsemõ egy - a saját érzelmi állapotával analóg, de azzal nem azonos - érzelmet észlel, s így a szimbólumalkotás folyamata megindulhat. Ily módon a szelf affektusai és a szülõ érzelmei közötti reprezentációs illesztés az érzelmi kommunikáció során sajátos információs forrással szolgál a csecsemõ számára saját belsõ állapotainak természetét illetõen. Tehát a szülõi érzelemtükrözéses reakciók központi szerepet játszanak az érzelmi állapotok tudatosításában és az affektív kontroll kialakulásában. A tükrözéses interakciók ugyancsak hozzájárulnak a mentális világ megértésének kialakulásához, melynek következtében a csecsemõ vágyak és érzelmi állapotok tulajdonításával kezdi értelmezni mások, illetve saját cselekedeteit. Véleményünk szerint a csecsemõ érzelmei és a gondozó kontingens tükrözéses reakciói közötti reprezentációs illesztés központi tényezõje az érzékeny gondozói attitûdnek, mely elõsegíti mind a biztonságos kötõdés kialakulását, mind pedig a mentalizációs képesség kifejlõdését. Általánosan elfogadott, hogy mivel a szelf csak a másik kontextusában létezik, a szelf fejlõdése egyenértékû a szelf kapcsolati élményeinek összességével. Az eredmények azt sugallják, hogy a csecsemõ a kötõdési viszonyokra vonatkozóan független modelleket, szelf-másik sémákat alakít ki az egyes gondozókkal (az apával, illetve az anyával) való elmúlt interakciók története alapján. Másfelõl úgy tûnik, hogy ezeknek az interakciós élményeknek a
8 minõsége kapcsolatban áll a gondozó saját kötõdési történetének reprezentációival. A csecsemõkori kötõdés és a fejlõdõ szelf Elgondolkodhatunk mindezen tényezõk hatásáról a csecsemõ szelf-érzésének fejlõdésére nézve is. Tudjuk, hogy az "elkerülõ", A-típusú csecsemõ a szeparáció hatására nem mutat negatív affektusait kifejezõ viselkedéses jegyeket, holott számottevõ fiziológiai stresszreakciót él át. Crittenden arról számol be, hogy bántalmazott kisgyermekek hamis pozitív érzelmeket mutatnak, amelyek nem felelnek meg valódi érzéseiknek. Szélsõséges esetben a gondozó védekezéseinek internalizációja nem csak az aktuális emocionális élmények adekvát reprezentációjának és kimutatásának hiányához vezet, hanem a hamis internalizáció köré épülõ szelf-élmény kialakulásához is . A biztonságos csecsemõ "mentalizáló" gyermekké válik A kötõdés biztonsága szignifikánsan kapcsolódik a szimbolikus képességekhez általában, és ezen belül a korai mentalizációs képességhez. Azok a gyerekek, akik harmadik életévükben könnyedebben vesznek részt kooperatív interakciókban, különösen a közös mintha-játékokban , fejlett mentalizációs képességet és érzelemmegértést mutatnak. Longitudinális kutatások megfigyelései azt mutatják, hogy csecsemõkorban az anyjukhoz biztonságosan kötõdõ gyerekek, óvodáskorukban sokkal inkább vonódnak bele fantáziajátékokba, mint az elkerülõ gyerekek, akiknek az ilyen típusú játéka kevesebb és szegényesebb is. Arra is vannak bizonyítékok, hogy biztonságosan kötõdõ gyerekek könnyebben használják felnõttek segítségét játékuk elmélyítése céljából. Biztonságosan kötõdõ gyerekek nagyobb valószínûséggel vonódnak bele olyan aktivitásokba, amelyek feltételezik a bizalom egy olyan fokát, amelyben a gyerek képes a másik valóságészlelésére támaszkodni. Kísérleti eredmények szerint az érzelmekrõl és az emberek viselkedései mögött húzódó indokokról való társalgás összefüggésben van a reflektív funkció korai fejlõdésével. Azok a háromévesek, akiknek az édesanyja spontán módon megmagyarázta érzelmeit egy feladat elvégzése során, fejlettebb érzelemmegértést mutattak tizenöt hónappal késõbb. Egy biztonságos anya-gyerek diád olyan interakciós mintái, mint a közös játék, a nyugtatás vagy a mókázás szintén olyan helyzetek, melyekben az anya mentális állapotokra vonatkozó értelmezése különösen elõsegíti a reflektív funkció fejlõdését . A biztonságos kötõdés a gondozó és a gyermek között olyan verbális interakciós mintázatot teremthet meg a késõbbiekben, amely segíti az érzésekrõl és szándékokról való gondolkodást. A beszédnek központi szerepe van a mentalizáció fejlődésében. A társalgásba bevonódás élménye már önmagában is azt modellálja a gyermekek számára, hogy az emberek információk adói és fogadói. Az informatív társalgás szerkezete (például amikor valaki elmesél egy eseményt a másiknak, amelynek az nem volt tanúja, vagy a véleményegyeztetés, vagy információs hiányok pótlása) magában
9 hordozza azt az információt, hogy a társalgási partnerek eltérnek egymástól abban, amit tudnak és hisznek a társalgás témájáról. A hatékony kommunikációhoz szükséges, hogy a közös tudás és vélekedések hiányai felismertek és megbeszéltek legyenek. A testvérekkel folytatott interakció javítja a tudatelméleti feladatokon mutatott teljesítményt. Független kutatások alátámasztják a csecsemõkori biztonságos kötõdés és a kortárscsoportban mutatott kompetencia - például a szociális orientáció, a reciprocitás, a népszerûség, az empátia - közötti erõs kapcsolatot. A kortársakkal való interakció növeli annak a lehetõségét, hogy a gyereknek szimulálni kell vagy el kell képzelni, hogy mit látna, gondolna vagy érezne, ha saját maga lenne a másik helyzetében. A szociális világ a gyerek saját mentális szelf-érzését segíti elõ komplex nyelvi és interakciós folyamatokon keresztül, ami oda vezet, hogy a csecsemõ végül maga is osztani kezdi azt a feltételezést, hogy saját és a másik viselkedése (szimuláció vagy a gondozó és mások közötti hasonló helyzetek megfigyelése segítségével) mentális állapotok terminusaiban megérthetõ (Fonagy és Target, 1996; Target és Fonagy, 1996). A gyermekek kulturális aktivitásokban való részvételen keresztül sajátítják el az emberi viselkedés kultúrájukra jellemzõ megértését. Amennyiben tényleg létezik egy olyan kritikus "tanoncidõ" a fejlõdésben, melynek során a kortársakkal és a gondozókkal való interakciók elõsegítik a mentális fogalmak használatának elsajátítását, akkor a biztonságos kötõdés ennek a tanulási folyamatnak a katalizátora lehet. A biztonságosan kötõdõ gyerekek könnyedebben fedezik fel a szociális világot és inkább készek részt venni benne, ami ily módon megmagyarázhatja a jobb mentalizálási készségeiket. Elõször is idézzük fel Fonagy (1997) eredményeit, melyek azt mutatták, hogy az anyának a kötõdési interjú alapján még a gyermek születése elõtt megállapított kötõdési típusa jól elõre jelezte a gyermek ötéves kori tudatelméleti feladatokon mutatott teljesítményét. Úgy gondoljuk, hogy van arra bizonyíték, hogy a gondozó valami olyannal járul hozzá a késõbbi szülõ-gyerek kapcsolathoz, amely már a gyerek születése elõtt megvolt, s amely kritikus lehet a gyermek kötõdési biztonsága és mentalizációs képessége szempontjából. Mi lehet ez a képesség? Azt biztosan tudjuk, hogy csecsemõkorban a biztonságosan kötõdõ gyermek édesanyja érzékenyebb a gyermek szükségletei iránt. A szülõ azon képessége, hogy saját szüleinek mentális állapotait elképzelje, jól megjósolja a csecsemõje kötõdési biztonságát vele. Az anya mentalizáló képessége mind közvetlen, mind pedig közvetett módon is kapcsolatban állt a gyerek tudatelméletével. Így a gyerek kötõdési biztonsága csak az egyik tényezõ, az anya azon képessége, hogy az embereket (beleértve a gyereket is) mentális lénynek tekinti, szintén fontosnak látszik. Összefoglalva tehát a fenti adatok azt sugallják, hogy a gondozó és a csecsemõ kötõdésének szervezõdését és a gyerek mentalizációs képességének korai megjelenését egy közös mechanizmus támasztja alá. Reflektív szülõi attitûd és a mentalizáció kialakulása Elképzelésünk szerint a tudatelmélet elsajátítása a csecsemõ és gondozója közötti interszubjektív folyamat része.
10 Az érzékeny gondozó a síró gyermeket látva arra gondol: "Szeretnéd, hogy tisztába tegyelek?", "Jó lenne, ha felvennélek?" Így tehát nem csupán a gyermek fizikai állapotára reagál, azaz nem azt a kérdést teszi fel magában, hogy "Nedves lett a feneked?" vagy "Hosszú ideje álldogálsz már itt?". Így az érzékeny szülõ képes áthidalni a gyermek számára a fizikai valóságra, illetve a belsõ állapotokra irányuló figyelem közötti szakadékot úgy, hogy a csecsemõ azonosítani tudja a belsõ és a külsõ élmények közötti megfeleléseket. Ennek következtében a gyermek végül is arra a belátásra jut, hogy a szülõ iránta tanúsított reakcióit úgy képes leginkább racionális magatartásként értelmezni, ha feltételezi, hogy saját magának belsõ mentális állapotai, vágyai és vélekedései vannak, amelyekre a szülõ viselkedése irányul. Anélkül, hogy ezt tudatosan tenné, reakcióival a gondozó mentális állapotokat tulajdonít a csecsemõnek, úgy kezeli, mint tudattal bíró személyt. Ez mindennapi és nem tudatos attitûd, amely rutinszerûen érvényesül a szülõ-gyermek interakciók során. A szülõk azonban nem egyformán látják el ezt a tudatépítõ természetes funkciót. Egyesek mintegy kiélezett érzékenységgel reagálnak még a legkisebb és legkorábbi intencionalitást sugalló viselkedéses jegyekre is, míg mások csupán jóval egyértelmûbb indikációk esetén tulajdonítanak mentális állapotokat a csecsemõnek. Megint mások szisztematikusan félreértelmezik a gyermek belsõ állapotait, s ennek megfelelõen reagálnak rá, ennek következtében pedig a gyermek kialakuló szelfreprezentációja eltorzul. A gyermek fejlõdése és a saját és a másik mentális állapotainak észlelése így gondozója mentális világának megfigyeléseitõl függ. Annyiban válik képessé mentális állapotok percepciójára, amennyiben a gondozó viselkedése implikálja az ilyen állapotok létezését. Ezt segíti elõ például a közös mintha-játékokban való részvétel (mint azt a mintha-játék és a korai mentalizáció közötti korreláció is mutatja), vagy a mindennapi interakciók (fizikai gondozás, nyugtatás, társalgás a kortársakkal), melyek szintén állapotok megosztását vonják maguk után. Ez az, ami az olyan, mentális állapotra vonatkozó fogalmakat, mint a gondolkodás, interszubjektívvá teszi; a mentális állapot fogalmak lényegi része az élmények megosztottsága. Így elmondható, hogy a szülõnek a gyermek pillanatonként változó mentális állapotainak megfigyelésére irányuló képessége áll az érzékeny szülõi magatartás középpontjában, amelyet a kötõdéselméleti szakemberek a biztonságos kötõdés elsõdleges elõfeltételének tekintenek. A biztonságos kötõdés pedig optimalizálja a tudatolvasás kialakulásának feltételeit. A biztonságosan kötõdõ gyermek biztonságban érzi magát, amikor mentális állapotokat tulajdonít gondozójának. Ezzel szemben az elkerülõ, A-kötõdési kategóriájú csecsemõk inkább elkerülik azt, hogy a szülõ mentális állapotaira gondoljanak, míg az ellenálló, C-kategóriájú gyermekeket annyira elfoglalja a saját szorongásukra való figyelés, hogy nem is nagyon jut el hozzájuk a gondozó esetleges interszubjektív reflexiója. Az úgynevezett dezorganizált/dezorientált D-kategóriájú csecsemõk egy sajátos profilt mutatnak: különleges figyelemmel monitorozzák a szülõ cselekedeteit prediktáló viselkedéses jegyeket, és így speciálisan érzékenyekké válhatnak a másik intencionális állapotaira. Noha ezek a gyerekek ily módon jobban képesek a szülõ viselkedésének mentalizációs magyarázatára, a náluk megjelenõ mentalizáció mindazonáltal nem játszik olyan központi és hatékony szerepet a
11 szelf-szervezõdésben, mint ahogy az a biztonságosan kötõdõ gyermekeknél tapasztalható. Úgy gondoljuk, hogy a mentalizáló szelf-szervezõdés kialakulása szempontjából a legfontosabb az, hogy a gyermek megfigyelhesse és biztonságosan explorálhassa az érzékeny és tükrözõ gondozó tudati állapotait, és így azokban felfedezhesse saját magának mint tudati állapotok (vélekedések, vágyak és érzések) által vezérelt személy képét. Sok adat támasztja alá azt a nézetet, hogy a biztonságos kötõdés elõsegíti a pozitív önértékelés és az autonómia kialakulását. A dezorganizált, D-kategóriájú gyermekek, még ha el is sajátítják a mentalizációs képességet, nem képesek azt szelf-szervezõdésükbe integrálni. Ennek több - egymással összefüggõ - oka is lehet: (a) A D-kategóriájú csecsemõ gondozójára kevésbé jellemzõek a gyermek belsõ állapotaira való megbízható és kontingens reakciók, viszont gyakran megfigyelhetõ náluk az ilyen állapotokat szisztematikusan torzító percepció és az ennek megfelelõ reflexió; (b) a szülõ mentális állapota gyakran vált ki intenzív szorongást a gyermekbõl vagy azáltal, hogy ijesztõ viselkedése rosszindulatot, illetve rosszakaratot sugall a csecsemõ iránt, vagy azáltal, hogy a szülõ félelemmel teli viselkedést mutat, ami megint csak félelmet indukálhat a gyermekben; és (c) a gyermek figyelmi kapacitásának túl nagy részét köti le az a próbálkozás, hogy megértse a szülõ viselkedése mögött húzódó indítékokat, s így kevés alkalma nyílik arra, hogy saját állapotaira reflektáljon. Elképzelhetõ, hogy a fenti okok kombinációjának eredményeként a dezorganizált gyermek bizonyos körülmények között igen érzékeny gondolatolvasójává válik gondozójának, de ugyanakkor saját mentális állapotainak ismeretében deficitet mutat. Traumatizált gyerekek esetében, intenzív érzelmek és konfliktusok a mentalizációs folyamat részleges zavarához vezethetnek, így a "minthamûködésmód" bizonyos aspektusai a realitásérzékelõ "pszichés valóság" részévé válhatnak. A háttérben állhat rossz bánásmód vagy a családban elõforduló trauma, mely miatt a környezet nem alkalmas arra, hogy a gondozó játékos módon fejezze ki a gyerek kínzó gondolatait, melyek gyakran ugyanolyan zavaróak és elfogadhatatlanok a felnõtt, mint a gyerek számára. Az óvodáskori merev, kontrolláló viselkedés hátterében dezorganizált kötõdés áll, tekinthetõ olyan részleges mûködési zavarnak, amelynek során a gyerek ugyanolyan intenzitással tapasztalja a belsõ érzéseit, mintha azok valóságos, külvilágban létezõ események lennének.
