BORANG PERMOHONAN TABUNG KEBAJIKAN KPJB ( KHAIRAT KEMATIAN ) BUTIR-BUTIR SI MATI

KOPERASI PELABUHAN JOHOR BERHAD PENGUSAHA STESEN MINYAK CALTEX PASIR GUDANG, SEWAAN RUMAH KEDAI, WAKIL INSURANS, PEMBEKAL PEKERJA DAN BARANG, PINJAMAN NO.14, JALAN 10/17, KEDAI PERJIRANAN 8, 81707 PASIR GUDANG, JOHOR. EMAIL: [email protected]

BORANG PERMOHONAN TABUNG KEBAJIKAN KPJB ( KHAIRAT KEMATIAN ) Tel: 07-2510819 / Fax : 07-2517714

90CM

No. Ahli :

BUTIR-BUTIR PEMOHON (1) NAMA PENUH

(2) NO. KAD PENGENALAN (3) NO.KAKITANGAN (4) TARIKH KEAHLIAN (5) JANTINA

LELAKI

PEREMPUAN

(6) AGAMA

(7) BANGSA

(8) NO.TEL / HP

(9) JABATAN

(10) ALAMAT RUMAH

BUTIR-BUTIR SI MATI (1) NAMA PENUH

(2) JANTINA

LELAKI

PEREMPUAN

(3) TARIKH LAHIR

(4) TARIKH MATI

(5) NO. KAD PENGENALAN (6) ALAMAT RUMAH

(7) PERHUBUNGAN DENGAN PEMOHON : …………………………………………………………………………….

PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku maklumat diatas adalah lengkap, betul dan benar. Pihak koperasi berhak untuk menolak permohonan saya jika terdapat salahlaku dalam mengisi borang ini,

Tandatangan Pemohon : …………………………………………

Tarikh : …………………………………

(SEMAKAN LAMPIRAN) Sila a. Kad Pengenala pemohon dan si mati b. Surat Beranak Ahli : * Jika kematian ibu bapa ahli * Jika kematian ahli bujang, pemohon adalah ibu/bapa c. Surat Beranak Anak (jika kematian anak) d. Sijil Kematian KOPERASI PELABUHAN JOHOR PORT

di kotak


BORANG PERMOHONAN TABUNG KEBAJIKAN KPJB ( ANUGERAH KECERMELANGAN PENDIDIKAN ) Tel: 07-2510819 / Fax : 07-2517714

NAMA PEMOHON : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. NO. K.P : ………………………………………………………. NO. ANGGOTA KOPERASI : …………………………………………………….. NO.KTGN : …………………………………….. JABATAN : …………………………………… NO.TEL : ………………………………………… ALAMAT RUMAH : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. BUTIR MENGENAI PEPERIKSAAN NAMA PELAJAR/ANAK : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. NAMA PEPERIKSAAN TERAKHIR : ……………………………………………….. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN : ………………………………………………..

TANDATANGAN : ………………………………………………….. PEMOHON

TARIKH : ………………………………………..

Setiap tuntutan anugerah hendaklah dilampirkan bersama-sama salinan dokumen berikut :1) Salinan Kad Pengenalan (depan/belakang)

a) Anggota Koperasi b) Anak Anggota Koperasi 2) Salinan Surat Beranak (bagi kanak-kanak berumur 12th) 3) Slip Peperiksaan Yang Telah Disahkan Oleh Pihak Sekolah

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh terima : ……………………………………… Diluluskan/Tidak Diluluskan : ……………………………………………… Jumlah : RM ………………………………

…………………………………….. Pengerusi

…………………………………….. Timb. Pengerusi

…………………………………….. Setiausaha Kht

KOPERASI PELABUHAN JOHOR PORT

…………………………………….. Bendahari Kht


BORANG PERMOHONAN PINJAMAN BERJAMIN / 80% Tel: 07-2510819 / Fax : 07-2517714

BUTIR-BUTIR PEMOHON

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN 1. Salinan K/Pengenalan Pemohon 2. Penyata Gaji Terakhir Pemohon 3. Salinan K/Pengenalan Penjamin (3 org)

NAMA NO. K/PENGENALAN NO. KAKITANGAN JABATAN NO.TEL RUMAH/HP ALAMAT RUMAH

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….. STATUS PERKAHWINAN …………………………. ………………………………………………………….. NO. ANGGOTA …………………………………………. ………………………………………………………….. JAWATAN …………………………………………. ………………………………………………………….. TARIKH LAHIR …………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tuan Setiausaha / Bendahari Kht, Sukacita saya memohon pinjaman berjamin / 80% simpanan caruman RM ………………………………………... bagi maksud ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Saya bersetuju bayar balik dalam tempoh ………………. tahun ( 1 hingga 5 tahun ). 3. Gaji saya ialah RM ………..……………… sebulan dan caruman bulanan tetap saya ialah RM ……………………… sebulan. 4. Saya kemukakan penjamin-penjamin seperti di borang pinjaman / bon penjamin.

PENGAKUAN PEMOHON Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa :1. Saya bersetuju untuk mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dalam PERATURAN PINJAMAN Koperasi Pelabuhan Johor Berhad. 2. Saya tidak akan berhenti dari menjadi anggota Koperasi ini sebelum hutang saya belum selesai dijelaskan. 3. Sekiranya permohonan saya diluluskan saya bersetuju membenarkan Majikan memotong gaji bulanan saya atau membayar mengikut cara yang telah dipersetujui oleh Anggota Lembaga Koperasi untuk bayaran balik pinjaman saya sehingga selesai. 4. Bahawa semua keterangan diatas adalah benar.

Tandatangan Pemohon : …………………………………………..

Tarikh : …………………………………….

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh Terima : Penerima :

CATATAN



BORANG PENJAMIN / BON PENJAMIN - PINJAMAN BERJAMIN / 80% MAKLUMAT PENJAMIN 1 NAMA NO. K/PENGENALAN NO.TEL RUMAH/HP JABATAN ALAMAT RUMAH

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….. NO. ANGGOTA …………………………………………. ………………………………………………………….. NO. KAKITANGAN …………………………………………. ………………………………………………………….. GAJI/P.SEBULAN …………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

MAKLUMAT PENJAMIN 2 NAMA NO. K/PENGENALAN NO.TEL RUMAH/HP JABATAN ALAMAT RUMAH






BORANG PENJAMIN / BON PENJAMIN - PINJAMAN BERJAMIN / 80% PENGAKUAN PENJAMIN 1. BAHAWA kami yang menjadi penjamin-penjamin kepada Encik/ Puan ………………………..…… yang bertandatangan di bawah ini sama-sama mengaku dan bersetuju sekiranya penjamin tersebut gagal untuk membayar balik pinjaman atau sebarang ansuran tersebut beserta faedah-faedah yang belum dan seterusnya dengan cara yang tercatit, kami akan sama-sama dan tidak syak lagi apabila diminta membayar atau ansuran tersebut kepada Koperasi Pelabuhan Johor Berhad. 2. BAHAWA kami bersetuju sekiranya kami gagal membayar pinjaman atau sebarang ansuran beserta faedah yang belum jelas maka Anggota Lembaga Koperasi boleh terus mendapatkan jumlah itu dari kami dengan memotong gaji kami sebagaimana yang telah ditetapkan bagi mendapatkan balik pinjaman-pinjaman dan lain-lain di bawah UndangUndang Kecil Koperasi. Penjamin

Saksi-saksi

Tandatangan penjamin (1) : …………………………………………. Nama : …………………………………………………………………………. Tarikh : ………………………………………………………………………… Penjamin

Nama : …………………………………………………………………………… No.Anggota : …………………… No.K/P : …………………………….. No.K/tangan : ………………….. Jabatan : ……………………………. Saksi-saksi



Tandatangan penjamin (3) : …………………………………………. Nama : …………………………………………………………………………. Tarikh : …………………………………………………………………………

Nama : …………………………………………………………………………… No.Anggota : …………………… No.K/P : …………………………….. No.K/tangan : ………………….. Jabatan : …………………………….



BORANG PERMOHONAN PINJAMAN KECEMASAN Tel: 07-2510819 / Fax : 07-2517714

BUTIR-BUTIR PEMOHON



…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….. STATUS PERKAHWINAN …………………………. ………………………………………………………….. NO. ANGGOTA …………………………………………. ………………………………………………………….. JAWATAN …………………………………………. ………………………………………………………….. TARIKH LAHIR …………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tuan Setiausaha / Bendahari Kht, Sukacita saya memohon pinjaman kecemasan RM ………………………………………… (TIDAK MELEBIHI RM500.00) bagi maksud ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Saya bersetuju bayar balik dalam tempoh ………………. bulan ( 1 hingga 6 bulan ). 3. Gaji saya ialah RM ………..……………… sebulan dan caruman bulanan tetap saya ialah RM ……………………… sebulan. 4. Saya kemukakan penjamin-penjamin seperti di borang pinjaman / bon penjamin.



Tarikh : …………………………………….


CATATAN



BORANG PENJAMIN / BON PENJAMIN - PINJAMAN KECEMASAN MAKLUMAT PENJAMIN 1 NAMA NO. K/PENGENALAN NO.TEL RUMAH/HP JABATAN ALAMAT RUMAH




PENGAKUAN PENJAMIN 1. BAHAWA kami yang menjadi penjamin-penjamin kepada Encik/ Puan ………………………..…… yang bertandatangan di bawah ini sama-sama mengaku dan bersetuju sekiranya penjamin tersebut gagal untuk membayar balik pinjaman atau sebarang ansuran tersebut beserta faedah-faedah yang belum dan seterusnya dengan cara yang tercatit, kami akan sama-sama dan tidak syak lagi apabila diminta membayar atau ansuran tersebut kepada Koperasi Pelabuhan Johor Berhad. 2. BAHAWA kami bersetuju sekiranya kami gagal membayar pinjaman atau sebarang ansuran beserta faedah yang belum jelas maka Anggota Lembaga Koperasi boleh terus mendapatkan jumlah itu dari kami dengan memotong gaji kami sebagaimana yang telah ditetapkan bagi mendapatkan balik pinjaman-pinjaman dan lain-lain di bawah UndangUndang Kecil Koperasi.

Penjamin

Saksi-saksi







BORANG PERMOHONAN PINJAMAN PERNIAGAAN AM Tel: 07-2510819 / Fax : 07-2517714

BUTIR-BUTIR PEMOHON



…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….. STATUS PERKAHWINAN …………………………. ………………………………………………………….. NO. ANGGOTA …………………………………………. ………………………………………………………….. JAWATAN …………………………………………. ………………………………………………………….. TARIKH LAHIR …………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tuan Setiausaha / Bendahari Kht, 1. Jumlah pinjaman dipohon : RM ……………………………………………. 2. Saya bersetuju bayar balik dalam tempoh ………………. tahun ( 1 hingga 5 tahun ). 3. Gaji saya ialah RM ………..……………… sebulan dan caruman bulanan tetap saya ialah RM ……………………… sebulan. 4. Saya kemukakan penjamin-penjamin seperti di borang pinjaman / bon penjamin.



Tarikh : …………………………………….


CATATAN



BORANG PENJAMIN / BON PENJAMIN - PINJAMAN PERNIAGAAN AM MAKLUMAT PENJAMIN 1 NAMA NO. K/PENGENALAN NO.TEL RUMAH/HP JABATAN ALAMAT RUMAH








BORANG PENJAMIN / BON PENJAMIN - PINJAMAN PERNIAGAAN AM PENGAKUAN PENJAMIN 1. BAHAWA kami yang menjadi penjamin-penjamin kepada Encik/ Puan ………………………..…… yang bertandatangan di bawah ini sama-sama mengaku dan bersetuju sekiranya penjamin tersebut gagal untuk membayar balik pinjaman atau sebarang ansuran tersebut beserta faedah-faedah yang belum dan seterusnya dengan cara yang tercatit, kami akan sama-sama dan tidak syak lagi apabila diminta membayar atau ansuran tersebut kepada Koperasi Pelabuhan Johor Berhad. 2. BAHAWA kami bersetuju sekiranya kami gagal membayar pinjaman atau sebarang ansuran beserta faedah yang belum jelas maka Anggota Lembaga Koperasi boleh terus mendapatkan jumlah itu dari kami dengan memotong gaji kami sebagaimana yang telah ditetapkan bagi mendapatkan balik pinjaman-pinjaman dan lain-lain di bawah UndangUndang Kecil Koperasi. Penjamin

Saksi-saksi









BORANG PERMOHONAN PINJAMAN INSURANS / CUKAI JALAN KENDERAAN Tel: 07-2510819 / Fax : 07-2517714

BUTIR-BUTIR PEMOHON



…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….. STATUS PERKAHWINAN …………………………. ………………………………………………………….. NO. ANGGOTA …………………………………………. ………………………………………………………….. JAWATAN …………………………………………. ………………………………………………………….. TARIKH LAHIR …………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tuan Setiausaha / Bendahari Kht, 1. No. Pendaftaran Kenderaan : ………………………………………….. 2. Pinjaman Cukai Jalan RM : ………………………………………….. 3. Perlindungan Insurans RM : ………………………………………….. 4. Perlindungan Cermin RM : ………………………………………….. 5. Nama Pemandu Kedua & No. K/P : ………………………………………………………… 6. Nama Pemandu Ketiga & No. K/P : ………………………………………………………… 7. Saya bersetuju membayar balik dalam tempoh ……………………………. bulan ( 1 hingga 6 bulan) 8. Gaji saya ialah RM ………..……………… sebulan dan caruman bulanan tetap saya ialah RM ……………………… sebulan. 9. Saya kemukakan penjamin-penjamin seperti di borang pinjaman / bon penjamin.



Tarikh : …………………………………….


CATATAN



BORANG PENJAMIN / BON PENJAMIN - PINJAMAN INSURANS / CUKAI JALAN KENDERAAN MAKLUMAT PENJAMIN 1 NAMA NO. K/PENGENALAN NO.TEL RUMAH/HP JABATAN ALAMAT RUMAH




PENGAKUAN PENJAMIN 1. BAHAWA kami yang menjadi penjamin-penjamin kepada Encik/ Puan ………………………..…… yang bertandatangan di bawah ini sama-sama mengaku dan bersetuju sekiranya penjamin tersebut gagal untuk membayar balik pinjaman atau sebarang ansuran tersebut beserta faedah-faedah yang belum dan seterusnya dengan cara yang tercatit, kami akan sama-sama dan tidak syak lagi apabila diminta membayar atau ansuran tersebut kepada Koperasi Pelabuhan Johor Berhad. 2. BAHAWA kami bersetuju sekiranya kami gagal membayar pinjaman atau sebarang ansuran beserta faedah yang belum jelas maka Anggota Lembaga Koperasi boleh terus mendapatkan jumlah itu dari kami dengan memotong gaji kami sebagaimana yang telah ditetapkan bagi mendapatkan balik pinjaman-pinjaman dan lain-lain di bawah UndangUndang Kecil Koperasi.

Penjamin

Saksi-saksi






BORANG PERMOHONAN TABUNG KEBAJIKAN KPJB ( KHAIRAT KEMATIAN ) BUTIR-BUTIR SI MATI

Recommend Documents