BORANG PPYA : SESI PENGAMBILAN 17/18 No. Siri :
BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN PENDIDIKAN YAYASAN ANGKASA BAGI PENGAJIAN DI INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI DALAM NEGARA Sila tandakan X dalam kotak berkenaan : 1. Kategori Pusat Pengajian : IPTA 2. Mod Pengajian : Sepenuh masa 3.
Peringkat :
IPTS Separuh Masa
Gambar Bersaiz Pasport
Lain-lain (Sila Nyatakan):…………………………….
Ijazah Sarjana Muda
BAHAGIAN 1 – MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON Nama Penuh : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (Seperti dalam kad pengenalan) Tarikh Lahir : …………………………………………………….................... Umur : …………………… Tahun Tempat Lahir : ………………………………………………………………………. Laman Facebook : …………………………………………………………………….. Taraf Perkahwinan :
B – Bujang
K – Kahwin
Kewarganegaraan : ……………………………..
No. Kad Pengenalan (Baru) :
-
-
(Lama) :
L – Lain-lain (sila nyatakan) : ………………………………………………
Agama : ……………………………..
Keturunan : …………………………………..
Alamat Tetap
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………......................... Alamat Surat Menyurat : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… No. Tel : …………………………………….………… (Rumah) ……………………..….……………….…… (Tel. Bimbit) Emel : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. BAHAGIAN 2 – MAKLUMAT PENGAJIAN Nama Universiti Alamat Universiti Fakulti Kursus Yang Diambil Tempoh Pengajian Pengecualian Kredit Semester Sept 2017 Tarikh Kemasukan Kemudahan Asrama
: …………………………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………… : ……………………… (Tahun) / ……………………… (Semester) (seperti dalam surat tawaran) : ……………………… (Tahun) / ……………………… (Semester) (jika ada) : ……………………… (Semester ) Setahun Berapa Semester : ( 1 / 2 / 3 ) : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… BAHAGIAN 3 – KELULUSAN AKADEMIK (SPM Hingga Terkini)
Sekolah / Maktab / Universiti
Dari
Hingga
Kelulusan
Keputusan
BAHAGIAN 4 – BIASISWA / PINJAMAN / BANTUAN PELAJARAN YANG DIPEROLEHI Bil
Biasiswa / Pinjaman
Organisasi
Tarikh Diperolehi
Tempoh
Jumlah
BAHAGIAN 5 – AKTIVITI KO-KURIKULUM Bil
Kelab / Persatuan / Sukan
Tempoh
Jawatan
Peringkat
BAHAGIAN 6 – PENGLIBATAN DALAM KOPERASI ( PEMOHON ) Bil
Nama Koperasi
Tempoh
Jawatan
Peringkat
BAHAGIAN 7 – MAKLUMAT PEKERJAAN ( UNTUK PELAJAR PJJ SAHAJA ) Bil
Nama dan Alamat Majikan
Tempoh
Jawatan
Gaji Kasar
BAHAGIAN 8 – MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA A) Maklumat Ibu / Penjaga Nama Penuh No. Kad Pengenalan Majikan Alamat Majikan
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. No. Tel : …………………………………….………… (Pejabat) ……………………………………………… (Tel. Bimbit) Jawatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Pendapatan Kasar : (RM) …………………………………….………… Hubungan dengan Pemohon : ………………………………………………………………………………………………………………………. B) Maklumat Bapa / Penjaga Nama Penuh No. Kad Pengenalan Majikan Alamat Majikan
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. No. Tel : …………………………………….………… (Pejabat) ……………………………………………… (Tel. Bimbit) Jawatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Pendapatan Kasar : (RM) …………………………………….………… Hubungan dengan Pemohon : ………………………………………………………………………………………………………………………. **sila sertakan salinan kad pengenalan, slip gaji dan borang LHDN (borang cukai pendapatan EA Form / E-Filing / EC) terkini **jika tiada maklumat ibubapa/penjaga sila sertakan sijil kematian
(SEMAKAN LHDN)
BAHAGIAN 9 – MAKLUMAT ADIK – BERADIK TERMASUK PEMOHON Bil
Nama Adik - Beradik
Darjah / Tingkatan / Universiti / Bekerja
Umur
BAHAGIAN 10 – SENARAI BILANGAN TANGGUNGAN PEMOHON (Bagi Pemohon Yang Berkahwin Sahaja) Bil
Nama Tanggungan
Darjah / Tingkatan / Universiti / Bekerja
Umur
BAHAGIAN 11 – MAKLUMAT PASANGAN A) Maklumat Pasangan (Suami / Isteri) Nama Penuh No. Kad Pengenalan Majikan Alamat Majikan No. Tel Jawatan Pendapatan Kasar
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. : …………………………………….………… (Pejabat) ……………………………………………… (Tel. Bimbit) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. : (RM) …………………………………….…………
**sila sertakan salinan kad pengenalan, slip gaji dan borang LHDN (borang cukai pendapatan EA Form / E-Filing / EC) terkini **jika tiada maklumat pasangan sila sertakan sijil kematian
(SEMAKAN LHDN)
BAHAGIAN 12 – KEAHLIAN KOPERASI ( IBUBAPA / PENJAGA ) Nama Ahli Koperasi Nama Koperasi No. Anggota Koperasi Jawatan Alamat Koperasi No. Tel Tarikh Mula Menjadi Anggota Hubungan dengan Pemohon
: ………………………………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. : …………………………………….………… (Pejabat) …………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………………………….
MAKLUMAN PENTING LAMPIRAN 1. Borang permohonan ini hendaklah dipenuhkan dengan menggunakan HURUF BESAR (kecuali emel) 2. Sila cetak senarai SEMAK DOKUMEN yang perlu disertakan bersama borang permohonan ini di laman web rasmi : www.angkasa.coop 3. Senarai pendek pemohon yang berjaya untuk sesi temuduga akan dimaklumkan 4. Permohonan yang tidak lengkap tidak akan dipertimbangkan 5. Borang permohonan dan dokumen yang diterima tidak akan dikembalikan sekiranya tidak berjaya TARIKH PERMOHONAN – 01 Jun 2017 sehingga 15 September 2017 YAYASAN ANGKASA NO. 402, BLOK C, GLOMAC BUSINESS CENTRE, NO. 10, JALAN SS6/1, KELANA JAYA, 47301 PETALING JAYA, SELANGOR NO. TELEFON : 03 – 7880 5358 / 03 – 7880 6358 / 03 – 7880 9358 NO. FAKS : 03 – 7886 3357
MAKLUMAN - Pemohon yang tidak menerima sebarang jawapan selepas 3 bulan daripada tarikh tutup permohonan dianggap tidak berjaya. PERAKUAN - Adalah diakui bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar. Sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, pembiayaan pendidikan ini boleh ditarik balik atau diberhentikan dengan serta-merta.
PPYA : SESI PENGAMBILAN 17/18
SENARAI SEMAK DOKUMEN PENTING YANG PERLU DISERTAKAN BERSAMA BORANG PERMOHONAN (A) PEMOHON Sila Tandakan ( √ ) Dokumen Di Lampirkan Salinan Kad Pengenalan Salinan Sijil Kelahiran Salinan Bukti Keahlian Koperasi Salinan Surat Tawaran Pengajian Yang Dipohon Salinan Kesemua Sijil Dan Keputusan Peperiksaan Beserta Transkrip (Bermula Dari SPM Sehingga Yang Terkini) Salinan Keputusan MUET (Malaysian University English Test) Salinan Sijil - Sijil Pencapaian Tertinggi Ko-Kurikulum (Bermula Dari SPM Sehingga Yang Terkini) Salinan Slip Keputusan Peperiksaan Pengajian Semasa (Jika Semester Ke-2 Dan Ke Atas Semasa Tarikh Tutup Permohonan) Salinan Struktur Yuran Pengajian Sehingga Tamat Pengajian (B) TAMBAHAN DOKUMEN BAGI PEMOHON YANG BEKERJA (SEPARUH MASA) Sila Tandakan ( √ ) Dokumen Di Lampirkan Salinan Slip Gaji Terkini Pemohon Salinan Borang Cukai Pendapatan Terkini (EA Form / E-Filing / EC) - Pemohon Salinan Kad Pengenalan Pasangan (Jika Sudah Berkahwin) Salinan Slip Gaji Terkini Pasangan (Jika Sudah Berkahwin) (C) MAKLUMAT IBU DAN BAPA/PENJAGA KEPADA PEMOHON Sila Tandakan ( √ ) Dokumen Di Lampirkan Salinan Kad Pengenalan Ibu/Penjaga Salinan Kad Pengenalan Bapa/Penjaga Salinan Sijil Kematian (Jika Ibu Dan Bapa/Penjaga Telah Meninggal Dunia) Salinan Slip Gaji Terkini Ibu/Penjaga Salinan Slip Gaji Terkini Bapa/Penjaga Salinan Borang Cukai Pendapatan Terkini (EA Form / E-Filing / EC) - Ibu/Penjaga Salinan Borang Cukai Pendapatan Terkini (EA Form / E-Filing / EC) - Bapa/Penjaga Salinan Surat Pemberian Taraf Pekerja Berpencen Dan Penyata Akaun Bank Yang Menunjukkan Kemasukan Duit Pencen Bulanan - Bagi Ibu Dan Bapa/Penjaga Yang Telah Berpencen Salinan Bukti Keahlian Koperasi Ibubapa/Penjaga ** Sila susun mengikut urutan seperti di atas. **
Kesemua dokumen yang disenaraikan di atas perlu disahkan terlebih dahulu sebelum dihantar kepada pihak pengurusan Yayasan ANGKASA.
